19 • 5• 2009
Migréna v dûtství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie MUDr. Miroslava Muchová Klinika dûtské neurologie LF MU a FN Brno
Migréna je popisována jako chronické paroxysmální onemocnění benigního charakteru, mezi jednotlivými atakami nemoci zcela asymptomatické. Řadí se mezi primární bolesti hlavy. V dětství patří k častým diagnózám a výrazně negativně ovlivňuje kvalitu života postižených dětí. Dětský věk je specifický nejen průběhem vlastní migrenózní ataky a výskytem typických klinických jednotek, ale také léčbou. Vhodně zvolená terapie pak vede ke zlepšení kvality života dětí a nepřímo tak i jejich rodiny. Článek shrnuje klasifikaci, epidemiologii, specifika a vhodnou terapii dětských migrén.
Farmakoterapie
Souhrn Muchová M. Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie. Remedia 2009; 19: 355–361.
Klíčová slova: migréna – léčba – dětský věk – triptany – profylaxe.
Summary Muchova M. Migraine in childhood and adolescence – epidemiology, specific features, treatment. Remedia 2009; 19: 355–361. Migraine is a benign, chronic paroxysmal disorder, with the patients being completely asymptomatic between attacks. Classified into primary headaches, migraine is a common childhood diagnosis that has a significant negative impact on the quality of life of the affected children. Childhood migraine not only has a typical clinical course that matches a typical range of nosological units, but also requires specific treatment. Appropriate therapy results in improved quality of life in children and indirectly also in their families. This article reviews the classification, epidemiology, specific features and treatment of childhood migraine. Key words: migraine – treatment – childhood – triptans – prophylaxis.
Úvod Bolesti hlavy se u dûtí vyskytují velmi ãasto, 40 % dûtí ve vûku 7 let a aÏ 75 % dûtí ve vûku 15 let zaÏilo bolest hlavy [2]. Migréna je v dûtském vûku povaÏována za nejãastûj‰í typ bolesti hlavy, na rozdíl od dospûlosti, kde se jedná o tenzní cefaleu. Migréna je popisována jako chronické paroxysmální onemocnûní benigního charakteru, mezi jednotliv˘mi atakami nemoci zcela asymptomatické. Je fiazena mezi primární bolesti hlavy, tedy bolesti hlavy, které nemají Ïádn˘ znám˘ ãi prokazateln˘ organick˘ podklad, neohroÏují pacienta na Ïivotû, ale v˘raznû sniÏují jeho kvalitu. Dûtské migrény mají svá specifika, zejména co se t˘ãe lokalizace, denní doby ataky, doprovodn˘ch pfiíznakÛ a provokaãních faktorÛ, uÏívají se pro nû upravená diagnostická schémata a nelze uÏít rutinních terapeutick˘ch postupÛ vhodn˘ch pro léãbu dospûl˘ch pacientÛ.
Epidemiologie Migréna je v dûtství ãastou diagnózou se vzrÛstající prevalencí nemoci v prÛbûhu dospívání. Prevalence narÛstá od 3 % (vûk 3–7 let) ke 4–11 % (vûk 7–11 let) aÏ po 8–23 % (vûk 11–15 let). První záchvaty migrény se objevují vût‰inou v dûtství nebo v období dospívání, u 20 % pacientÛ jiÏ pfied desát˘m rokem a u 45 % pfied dvacát˘m rokem Ïivota. První záchvaty migrény se vyskytují dfiíve u chlapcÛ neÏ u dívek (prÛmûrn˘ vûk pfii prvním v˘skytu migrény je u chlapcÛ 7,2 let, zatímco u dívek 10,9 let), pfiiãemÏ první záchvat
migrény s aurou prodûlávají jedinci obou pohlaví dfiíve neÏ záchvat migrény bez aury. Prevalence migrény je pfied pubertou vy‰‰í u chlapcÛ neÏ u dívek, kolem puberty se pomûr vyrovnává a jiÏ ve vûku 20 let trpí Ïeny migrénou více neÏ dvakrát ãastûji neÏ muÏi, v pozdûj‰ím vûku pfievaÏují Ïeny s migrénou nad muÏi trpícími tímto onemocnûním aÏ trojnásobnû [14, 29, 30, 32].
Specifika dûtsk˘ch migrén Specifika dûtsk˘ch migrén se t˘kají pfiedev‰ím lokalizace; bolesti hlavy jsou ãastûji oboustranné, lokalizované frontálnû nebo temporálnû, ménû ãasto unilaterálnû (pouze 35 % oproti 60 % u dospûl˘ch). Migrenózní záchvat trvá rovnûÏ krat‰í dobu, 1–48 hodin (oproti 4–72 hodinám u dospûl˘ch pacientÛ), není dokonce v˘jimkou trvání nûkteré z atak i kolem 30 minut. U dûtí b˘vají více vyjádfieny doprovodné pfiíznaky; nevolnost a zvracení jsou intenzivnûj‰í a bolesti hlavy ãasto po masivním zvracení vymizí, ãastûji b˘vá pfiítomna fotofobie (pfiecitlivûlost na svûtlo) a fonofobie (pfiecitlivûlost na zvuky), mohou se v‰ak objevit i samostatnû; ãastá b˘vá bolest bfiicha, nechutenství, pocit závratí, bledost, pocení, polyurie, zmûny nálady, nûkdy mají dûti bûhem záchvatu migrény i zv˘‰enou tûlesnou teplotu. Zaãátek rozvoje ataky v prÛbûhu dne je rovnûÏ odli‰n˘ a posouvá se bûhem dûtství a dospívání. U mlad‰ích dûtí je nejãastûj‰í odpoledne, po ‰kole, u mlad‰ích adolescentÛ zaãíná bolest hlavy kolem poledne, v dobû obûda, ãasto je vyprovokována pobytem ve ‰kolní jídelnû. Star‰í
adolescenti získávají podobn˘ vzorec, jako je u dospûl˘ch, a nejãastûji trpí ranními atakami. Mezi provokaãní faktory patfií u dûtí ãasté blikavé svûtlo (televize, poãítaã), psychické podnûty (rozru‰ení, stres, konflikty v rodinû, ale velmi ãasto i pozitivní emoce), dÛleÏit˘m provokaãním faktorem je nedostatek spánku, únava a stravovací návyky (vynechání dávky jídla, potravinové triggery = spou‰tûãe). Vzhledem k bilaterální lokalizaci a odpolednímu v˘skytu atak dochází mnohdy k zámûnû migrény u dûtí za tenzní cefaleu, rozli‰ení jednotliv˘ch typÛ primárních bolestí hlavy má v‰ak v˘znam pro volbu správného léãebného postupu.
Klasifikace Pfii dûlení migrén v dûtském vûku lze vycházet z oficiální klasifikace ICHD-II (The International Classification of Headache Disorders 2nd edition) stanovené Mezinárodní spoleãností pro bolest hlavy (The International Headache Society, IHS) [5]. Dûlení primárních bolestí hlavy shrnuje tab. 1. Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z roku 1988, ICHD-I ani revidovaná ICHD-II z roku 2003 nejsou v‰ak pro dûtsk˘ vûk optimální, proto se uÏívá jin˘ch klasifikací nebo upraven˘ch diagnostick˘ch kritérií, zejména pro migrénu bez aury. Migrény dûtského vûku lze zjednodu‰enû rozdûlit na migrény s aurou, migrény bez aury, varianty migrény typické pro dûtsk˘ vûk (rovnûÏ oznaãované jako komplikované migrény) a periodické syndromy v dûtství, které obvykle pfiedcházejí rozvoj migrény. Migréna bez aury je v dûtském vûku nej-
Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie
355
19 • 5• 2009
Tab. 1 KLASIFIKACE PRIMÁRNÍCH BOLESTÍ HLAVY DLE ICHD-II 1. migréna 1.1 migréna bez aury 1.2 migréna s aurou
Farmakoterapie
1.3 periodické syndromy v dûtském vûku, které obvykle pfiedcházejí rozvoj migrény 1.3.1 cyklické zvracení 1.3.2 abdominální migréna 1.3.3 benigní paroxysmální vertigo v dûtství 1.4 retinální migréna 1.5 komplikace migrény 1.6 pravdûpodobnû migréna 2. tenzní bolest hlavy 3. cluster headache a dal‰í trigeminové autonomní bolesti hlavy 4. dal‰í primární bolesti hlavy ICHD-II – The international classification of headache disorders 2nd edition
tem, s rodiãi a jejich edukace o pfiíãinách bolesti hlavy, jejích moÏn˘ch zhor‰ujících faktorech a v‰ech moÏnostech léãby by mûly doplnit celkovou lékafiskou péãi. Léãba by mûla b˘t vÏdy nastavena individuálnû pro konkrétního pacienta a mûla by brát v úvahu jeho potfieby a pfiání. Léãba migrény v dûtství je tedy nefarmakologická i farmakologická, dále akutní (léãba jednotlivé ataky) a profylaktická (dlouhodobá). Strategii léãby volíme dle frekvence atak, podle délky trvání a intenzity migrenózní ataky, podle tolerance bolesti, celkové disability (ovlivnûní ‰kolních a mimo‰kolních aktivit), vûku a pfiání pacienta. V˘bûr vhodného preparátu u dûtsk˘ch pacientÛ na jedné stranû limituje moÏnost uÏití léãivé látky v dûtském vûku, na druhou stranu je v‰ak u dûtí pfiítomno daleko ménû pfiidruÏen˘ch onemocnûní a s nimi spojené trvalé medikace, na nûÏ je nutné také brát ohled pfii jeho volbû.
Nefarmakologická léãba Tab. 2 ZÁKLADNÍ PRINCIPY UÎITÍ ANALGETIK V LÉâBù MIGRÉNY U DùTÍ 1. uÏití dostateãné dávky (ãasto vy‰‰í, neÏ je antipyretická dávka) 2. uÏití vãas (na zaãátku ataky bolesti hlavy) 3. preparát dostupn˘ pacientovi (zejména ve ‰kole) 4. volba preparátu dle vûku pacienta 5. volba dávky dle hmotnosti pacienta 6. limitace uÏití analgetik [36]
ne více neÏ 10 tbl. analgetik za mûsíc u mlad‰ích dûtí ne více neÏ 20 tbl. analgetik za mûsíc u adolescentÛ ne více neÏ 2 akutní léãby za t˘den
tbl. – tableta
ãastûj‰ím typem, pfiedstavuje 60–85 % migrenózních bolestí hlavy [11]. Varianty migrény Jedná se o klinické jednotky vlastní dûtskému vûku; jsou charakteristické zaãátkem s fokálním neurologick˘m deficitem následovan˘m bolestí hlavy, která vût‰inou neb˘vá v popfiedí obtíÏí. Diagnóza je stanovena vÏdy per exclusionem neboli v˘lukou, tzn. ostatní moÏné choroby a poruchy musí b˘t vylouãeny, aby mohla b˘t diagnóza stanovena. Mezi varianty migrény lze zafiadit hemiplegickou migrénu (familiární, sporadickou), bazilární migrénu, aury bez bolesti hlavy, migrénu se stavem zmatenosti a syndrom „Alenka v fií‰i divÛ“. Periodické syndromy v dětství, které obvykle předcházejí rozvoj migrény U tûchto syndromÛ nejsou bolesti hlavy v popfiedí klinick˘ch potíÏí, je u nich ale pfiedpokládán obdobn˘ patofyziologick˘
356
mechanismus jako u migrény; tuto premisu podporuje vysoké procento v˘skytu migrény v rodinné anamnéze u pfiíbuzn˘ch prvního stupnû a pozitivní odpovûì na antimigrenózní léãbu. U tûchto dûtí je vysoká pravdûpodobnost v˘skytu nûkterého z typÛ migrenózní bolesti hlavy v pozdûj‰ím vûku. Revidovaná verze ICHD-II do této skupiny fiadí benigní paroxysmální vertigo, cyklické zvracení a abdominální migrénu, rovnûÏ je k této skupinû pfiifiazována benigní paroxysmální torticollis. Léčba migrény v dětském věku Migréna, i kdyÏ je sv˘m prÛbûhem benigní, v˘raznû zhor‰uje kvalitu Ïivota dûtí, podílí se na ‰kolních absencích, zhor‰eném ‰kolním prospûchu, ovlivÀuje i omezení zájmov˘ch aktivit a ãasto má negativní vliv na celou rodinu. VyÏaduje tedy adekvátní léãbu, která se skládá nejen z vhodnû nastavené farmakoterapie, ale její nedílnou souãástí jsou i nefarmakologické postupy. RovnûÏ pohovor s pacien-
Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie
Postup při akutní atace Vhodn˘ je odpoãinek v tmavé, klidné místnosti, chladn˘ obklad a spánek. Pokud dítû usne do 2 hodin od zaãátku ataky migrény, vût‰inou není nutné uÏití akutní analgetické medikace. Dlouhodobá profylaktická strategie U dûtsk˘ch pacientÛ se klade velk˘ dÛraz na nefarmakologické postupy v moÏnosti ovlivnûní pfiedev‰ím frekventních bolestí hlavy. Základem nefarmakologické léãby bolestí hlavy je jednak identifikace faktorÛ, které pfiímo spou‰tûjí nebo zhor‰ují bolest hlavy (nejlépe na základû zaznamenávání v kalendáfii bolestí hlavy), a jejich odstranûní. Dále pak se doporuãuje úprava Ïivotosprávy (spánková hygiena, vylouãení stresu, omezení expozice blikavému svûtlu a namáhání oãí, aerobní cviãení, redukce tûlesné hmotnosti, úprava jídelníãku, pitn˘ reÏim, omezení pfiíjmu kofeinu). Tato doporuãení lze v pfiípadû potfieby doplnit o psychoterapeutické postupy (relaxaãní trénink, behaviorální terapie, biofeedback). V˘hodou nefarmakologick˘ch postupÛ je i aktivní zapojení pacienta, nikoliv jen „pasivní léãení“ farmaky.
Farmakologická léãba 1. akutní léãba jednotliv˘ch záchvatÛ – nespecifická (analgetika a nesteroidní antiflogistika) – specifická (antimigrenika) 2. léãba profylaktická Léčba akutní Akutní léãba je zamûfiena na potlaãení jiÏ probíhajícího migrenózního záchvatu. Dûlíme ji dle pouÏit˘ch preparátÛ na nespecifickou a specifickou. Mezi nespecifické preparáty fiadíme jednoduchá a kombino-
19 • 5• 2009
Léčba akutní ataky – nespecifická (analgetická) léčba Nejãastûji uÏívan˘mi skupinami léãiv jsou nesteroidní antiflogistika a jednoduchá analgetika, která u dûtsk˘ch pacientÛ jednoznaãnû preferujeme pfied kombinovan˘mi preparáty. Analgetika dávkujeme vÏdy dle hmotnosti a vûku pacienta, je potfieba aplikovat je vãas a v dostateãné dávce. Akutní medikace by nemûla b˘t podávána ãastûji neÏ 2krát t˘dnû. Mezi nejuÏívanûj‰í preparáty patfií ibuprofen a paracetamol. U dûtsk˘ch pacientÛ jsou kontraindikována nûkterá analgetika bûÏnû uÏívaná v léãbû dospûl˘ch, jedná se zejména o kyselinu acetylsalicylovou (ASA) pro riziko vzniku Reyova syndromu u pacientÛ do 15 let vûku. RovnûÏ není vhodné pouÏití kombinovan˘ch analgetik, vût‰ina preparátÛ má stanovenu hranici uÏití nad 15 let vûku dítûte. Základní principy uÏití analgetik v léãbû migrény u dûtí shrnuje tab. 2. Nesteroidní antiflogistika Ibuprofen je nejãastûji uÏívan˘m NSA v léãbû akutní bolesti hlavy. Podává se ve formû tablet (200 mg, 400 mg, 600 mg) nebo suspenze (100 mg/5 ml), kterou lze pouÏít u dûtí jiÏ od 3 mûsícÛ vûku. Obvyk-
Tab. 3 NEJâASTùJI UÎÍVANÉ PREPARÁTY V AKUTNÍ TERAPII MIGRÉNY U DùTSK¯CH PACIENTÒ VâETNù DÁVEK, LÉKOVÉ FORMY A DOPORUâENÉ VùKOVÉ HRANICE úãinná látka
léková forma
dávka
doporuãená vûková hranice
ibuprofen
tbl. 200 mg, 400 mg, 600 mg
7,5–10 mg/kg t. hm. á 6 hodin
6 let
susp. 100 mg/5 ml
max. DD 20–30 mg/kg t. hm. (u dûtí s t. hm. < 30 kg max. DD 400–500 mg)
suspenze urãena pro dûti od 3 mûsícÛ
tbl. 125 mg, 500 mg
10–15 mg/kg t. hm. á 6 hodin max. DD 50 mg/kg t. hm.
dûti s t. hm. > 9 kg
250–500 mg á 6 hodin
dûti 6–15 let
0,5–1 g á 4–6 hodin max. DD 4 g
mladiství nad 15 let
tbl. eff. 500 mg
dávkování stejné jako u tbl.
dûti od 6 let
suspenze 120 mg/5 ml
10–15 mg/kg t. hm. á 6 hodin max. DD 50 mg/kg t. hm.
suspenze urãena pro dûti od 3 mûsícÛ s t. hm. > 5 kg
rct. supp. 100 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg
10–15 mg/kg t. hm. á 6 hodin max. DD 50 mg/kg t. hm
dûti s t. hm. > 7 kg
inf. sol. 10 mg/1 ml balení: 50 ml/500 mg, 100 ml/1 g
t. hm. < 10 kg: 7,5 mg/kg aÏ 4krát dennû max. DD 30 mg/kg/den t. hm. 10–33 kg: 15 mg/kg aÏ 4krát dennû max. DD 60 mg/kg (ne více neÏ 2 g) t. hm. 33–50 kg: 15 mg/kg aÏ 4krát dennû max. DD 60 mg/kg (ne více neÏ 3 g) t. hm. > 50 kg: 1 g aÏ 4krát dennû max. DD 4 g
inf. sol. od novorozeneckého vûku
gtt metamizol 500 mg + pitofenon 5 mg v 1 ml (= 27 kapek)
dûti 10–12 let: 15–20 kapek á 6–8 hodin max. DD 80 kapek dûti nad 12 let: 20–54 kapek á 6–8 hodin max. DD 216 kapek
10 let
supp. metamizol 1g + pitofenon 10 mg + fenpiverin 0,1 mg
1 ãípek á 6–8 hodin
14 let
inj. metamizol 500 mg + pitofenon 2 mg + fenpiverin 20 µg v 1 ml
kojenci 4–12 mûsícÛ: 0,2–0,3 ml dûti 1–6 let: 0,3–0,5 ml dûti 7–12 let: 0,6–1 ml i.m. nebo i.v. na dávku á 6–8 hodin
od 4 mûsícÛ
paracetamol
metamizol + pitofenon (Algifen)
Farmakoterapie
vaná analgetika a nesteroidní antiflogistika (NSA). Specifická antimigrenika rozdûlujeme dále na neselektivní a selektivní. Cílem akutní léãby je odstranûní bolesti hlavy do 1–2 hodin. Pokud není iniciální medikace zcela úspû‰ná, je tfieba zváÏit buì její opakování, nebo uÏití jiné „záchranné“ medikace s cílem odstranit v‰echny symptomy do 4 hodin [36]. V léãbû dospûl˘ch pacientÛ je doporuãována tzv. stratifikovaná terapie, kdy pfii volbû léãivého pfiípravku nejprve stanovíme intenzitu bolesti pfii záchvatu. Jednou z moÏností je empirická metoda, lépe v‰ak za pouÏití nûkter˘ch standardizovan˘ch dotazníkÛ, nejãastûji se jedná o dotazník MIDAS (the Migraine Disability Assessment); pro léãbu lehké migrény se pak uÏívají bûÏná nekombinovaná analgetika ãi nesteroidní antiflogistika, u stfiednû tûÏké a tûÏké migrény se preferují specifická antimigrenika, tzv. triptany. Pro dûtské pacienty je urãitou variantou k pouÏití dotazník PedMIDAS (the Pediatric Migraine Disability Assessment). Strafikovaná léãba migrény se ale ukazuje jako více pouÏiteln˘ model u dospûl˘ch neÏli u dûtsk˘ch pacientÛ, kde neb˘vá zcela úspû‰ná, protoÏe dûti nejsou schopny tak dobfie rozpoznat intenzitu bolesti na zaãátku ataky. U dûtí je doporuãována modifikovaná strategie „krok za krokem“, kdy se léãba zahajuje pomocí nesteroidních antiflogistik v dostateãné dávce pfii poãínající bolesti hlavy; v pfiípadû, Ïe léãba není úspû‰ná, je doporuãeno uÏití triptanu jako záchranné terapie [8].
tbl. – tableta, supp. – ãípek, susp. – suspenze, inj. – injekãní forma, max. DD – maximální celková denní dávka, t. hm. – tûlesná hmotnost
lá jednorázová dávka je 7,5–10 mg/kg tûlesné hmotnosti (t. hm.), celková denní dávka 20–30 mg/kg t. hm. Úãinnost a bezpeãnost ibuprofenu v léãbû dûtské migrény byla prokázána ve dvou dvojitû slep˘ch, placebem kontrolovan˘ch studiích [4, 12]. Z dal‰ích NSA lze uÏít diklofenak (pacientÛm od 6 let v dávce 0,5–1 mg/kg t. hm.), nimesulid (od 12 let v dávce 100 mg), naproxen (od 12 let v dávce 275 mg), pfiípadnû i indometacin (dûti s t. hm. > 50 kg v dávce 50 mg). Ketoprofen se v souãas-
né dobû hodnû vyuÏívá v léãbû migrény a tenzní cefaley u dospûl˘ch pacientÛ, dûtem se mÛÏe podávat aÏ od 15 let (dávka 50–100 mg). NeÏádoucí úãinky jsou u v‰ech NSA obdobné, mezi nejãastûj‰í patfií gastrointestinální obtíÏe, ménû ãasto se vyskytují bolesti hlavy (nejvíce u indometacinu), závratû, tinitus, koÏní reakce, bronchospasmus, poruchy krvetvorby, retence solí a tekutin s otoky, neuropatie, poruchy funkce jater a ledvin, pankreatitida, poruchy zraku. Ke kontraindikacím patfií pfie-
Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie
357
19 • 5• 2009
Farmakoterapie
citlivûlost na úãinnou látku, na ASA a jiná NSA, vfiedová choroba gastroduodena, postiÏení jater nebo ledvin, poruchy krvácivosti a krvetvorby. Jednoduchá analgetika Paracetamol pfiedstavuje analgetikum s dobrou gastrointestinální sná‰enlivostí, které neovlivÀuje krevní sráÏlivost ani glykemii, lze ho tedy podat diabetikÛm a osobám, u nichÏ jsou kontraindikovány salicyláty a NSA. Jeho v˘hodou je ‰iroké spektrum lékov˘ch forem: tablety (125 mg, 500 mg), suspenze (120 mg/5 ml), ãípky (100 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg), rychle rozpustné tablety (500 mg), infuzní roztok pro parenterální pouÏití (10 mg/1 ml roztoku). Jednotlivá dávka je 10–15 mg/kg t. hm., maximální denní dávka 50 mg/kg t. hm. Suspenzi mohou uÏívat dûti jiÏ od 3 mûsícÛ. Paracetamol se vyznaãuje dobrou sná‰enlivostí, málo ãast˘m v˘skytem neÏádoucích úãinkÛ, ke kter˘m patfií koÏní reakce, bronchospasmus, ojedinûle poruchy krvetvorby. Mezi kontraindikace fiadíme renální a hepatální insuficienci. Kombinovaná analgetika K zástupcÛm kombinovan˘ch spasmoanalgetik patfií Algifen (analgetikum metamizol a spasmolytikum pitofenon). Vyrábí se ve formû kapek (metamizol 500 mg + pitofenon 5 mg v 1 ml), ãípkÛ (metamizol 1 g + pitofenon 10 mg + fenpiverin 0,1 mg), tablet (metamizol 500 mg + pitofenon 5,25 mg + fenpiverin 0,1 mg v 1 tabletû) a v injekãní formû (metamizol 500 mg + pitofenon 2 mg + fenpiverin 20 µg/1 ml). Algifen je urãen jen ke krátkodobému uÏití pro moÏnost vzniku transformované bolesti hlavy a poruch krvetvorby. Dávky viz tab. 3. Injekãní formu lze pouÏít k léãbû tûÏké ataky migrény, je zde ale tfieba opatrnosti, protoÏe u rychlého i.v. podání hrozí nebezpeãí rychlého poklesu krevního tlaku aÏ ‰okov˘ stav. Intravenózní podání by se mûlo provádût za monitorace krevního tlaku a pulsu nebo v rychlé infuzi. NeÏádoucími úãinky Algifenu jsou kromû hypotenze také zv˘‰ené pocení, závratû, únava, bolesti hlavy, dyspeptické potíÏe, koÏní reakce, palpitace, bronchospasmy, poruchy zraku, sucho v ústech, zácpa, poruchy krvetvorby (moÏnost vzniku akutní agranulocytózy i vleklé neutropenie, je tfieba sledovat krevní obraz). Ke kontraindikacím patfií krevní dyskrazie, suprese kostní dfienû v anamnéze, pfiecitlivûlost na NSA a ASA (mÛÏe vést ke zkfiíÏené senzitivitû). V kombinaci s podáním ofloxacinu hrozí riziko vzniku kfieãí. U star‰ích pacientÛ je moÏné uÏít i preparáty kombinující analgetika a antiemetika, napfi. Migraeflux tbl (paracetamol 500 mg + dimenhydrinát 12,5 mg v 1 tabletû); dûtem star‰ím 10 let se podává
358
1 tableta, u dûtí star‰ích 14 let 2 tablety v úvodu migrény. Podobn˘m kombinovan˘m preparátem je Migränerton (paracetamol 500 mg + metoklopramid 5 mg v 1 tobolce), kter˘ se dûtem star‰ím 15 let podává v dávce 1–2 kapsle. Tyto kombinované preparáty jiÏ nejsou na trhu. Dal‰í kombinovaná analgetika, která se uÏívají v léãbû bolestí hlavy u dospûl˘ch pacientÛ, nejsou pro dûtsk˘ vûk pfiíli‰ vhodná a vzhledem k obsahu kofeinu nebo kodeinu hrozí i nejvy‰‰í riziko vzniku závislosti pfii naduÏívání medikace a v˘voji bolesti hlavy z naduÏívání analgetik. Patfií sem Korylan (paracetamol + kodein) – moÏno uÏít u dûtí star‰ích 12 let, Valetol (propyphenazon + paracetamol + kofein) – podání je moÏné u pacientÛ star‰ích 15 let, Acifein (ASA + paracetamol + kofein) – podání je moÏné u pacientÛ star‰ích 15 let, Ataralgin (paracetamol + guaifenesin + kofein) – podání je moÏné u pacientÛ star‰ích 15 let, Saridon (paracetamol + propyphenazon + kofein) – podání je moÏné u pacientÛ star‰ích 12 let. Nejãastûji uÏívané preparáty v akutní terapii migrény u dûtsk˘ch pacientÛ vãetnû dávek, lékové formy a doporuãné vûkové hranice shrnuje tab. 3. Antiemetika Antiemetika slouÏí jako adjuvantní léãba migrény u pacientÛ s v˘razn˘m doprovodn˘m zvracením. Metoklopramid je moÏné s úpravou dávkování pouÏít u dûtí od 2 let. U dospûl˘ch hojnû uÏívan˘ thiethylperazin limituje kontraindikace u dûtí do 15 let. V dûtském vûku se ãastûji neÏ u dospûl˘ch vyskytují extrapyramidové neÏádoucí úãinky, které vût‰inou odeznívají spontánnû, popfi. terapeuticky reagují velmi dobfie na anticholinergika – biperiden i.v., (jeho podávání není omezeno vûkem, pfiíp. alternativou je podání benzodiazepinÛ – diazepam i.v. nebo rektálnû). Léčba akutní ataky – specifická (antimigrenózní) léčba Neselektivní antimigrenika Derivát ergotaminu – dihydroergotamin – ‰irokospektr˘ serotoninergní agonista byl ve formû nosního spreje a injekãní formy (Dihydergot) uÏíván v akutní léãbû migrény. V âR jiÏ není na trhu. V podobû magistraliter pfiedepisovan˘ch kompozitních ãípkÛ se u dûtsk˘ch pacientÛ neuÏívá. Selektivní antimigrenika Selektivními antimigreniky jsou tzv. triptany, specifiãtí selektivní agonisté receptorÛ 5-HT1B/1D. V souãasné dobû pfiedstavují „zlat˘ standard“ v léãbû migrény dospûl˘ch pacientÛ. Jsou pouÏívány od roku 1991 (sumatriptan), v âR jsou dostupné od roku 1993. Pfii léãbû triptany mluvíme o tzv. kauzální léãbû migrenózního
Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie
záchvatu. V dûtském vûku limituje pouÏití sumatriptanu v âR vûková hranice 18 let pro tablety a 12 let pro nosní sprej (dle SÚKL). Triptany se uÏívají v léãbû stfiednû tûÏké aÏ tûÏké ataky migrény, aplikace se provádí co nejdfiíve ve fázi bolesti hlavy (nikoliv ve fázi aury). Po podání triptanÛ dochází k odeznûní i doprovodn˘ch symptomÛ (nauzea, fotofobie, fonofobie). Pro dûtské pacienty je doporuãováno jako nejbezpeãnûj‰í pouÏití sumatriptanu a zolmitriptanu, dobr˘ efekt a bezpeãnost byly u obou prokázány ve studiích na souborech dûtsk˘ch pacientÛ [1, 16–18, 20, 26, 31, 33, 34]. Major a kol. provedli souhrnnou anal˘zu 8 randomizovan˘ch prací kontrolovan˘ch placebem, které se t˘kaly akutní léãby migrény triptany u dûtí ve vûku 6–18 let (jedna práce posuzovala perorálnû podávan˘ sumatriptan, rizatriptan a zolmitriptan, tfii práce se vûnovaly nazálnímu sumatriptanu, dvû práce subkutánnímu sumatriptanu). Nejlep‰í úãinnost prokázal nazálnû podan˘ sumatriptan. NeÏádoucí úãinky byly zcela minimální, nejãastûji se vyskytovaly poruchy chuti. Pocity horka a stahování hrdla byly popisovány pouze po uÏití subkutánního sumatriptanu, nikoliv po nazální nebo perorální aplikaci [19]. Na základû prací potvrzujících bezpeãnost sumatriptanu v dûtském vûku byla posunuta vûková hranice pro podávání sumatriptanu ve spreji na 12 let vûku, coÏ umoÏÀuje zkvalitnûní léãby dûtsk˘ch pacientÛ s tûÏk˘mi atakami migrény, které dosud bylo moÏné fie‰it pouze akutní symptomatickou, event. profylaktickou léãbou. Relativním problémem zÛstává nedostupnost sumatriptanu 10 mg ve spreji (Imigran i Rosemig) v âR (tj. dávka doporuãovaná v˘robcem), i kdyÏ ve studiích je uvádûna úãinnost a bezpeãnost dávky 20 mg, dokonce s celkovû nejlep‰í úãinností (pfii srovnání s dávkami 5 mg, 10 mg a s placebem) [34]. Dávka 10 mg je doporuãena pro pacienty s tûlesnou hmotností niωí neÏ 40 kg [1]. Doporuãené dávky sumatriptanu jsou 10 mg ve formû nazálního spreje pro dûti s tûlesnou hmotností niωí neÏ 40 kg, 20 mg pro dûti s tûlesnou hmotností vy‰‰í neÏ 40 kg [1], pro tablety úvodní dávka 50 mg, jejíÏ podání lze podle potfieby opakovat po 2 hodinách tak, aby celková dávka nepfiesáhla 100 mg. Mezi nejãastûj‰í neÏádoucí úãinky triptanÛ patfií parestezie, poruchy chuti, nauzea, dále se mÛÏe vyskytnout zvracení, pocity horka, znecitlivûní, stahování hrdla a tzv. hrudní pfiíznaky (bolest ãi tlak na hrudníku, nûkdy s propagací do krku, ramene, paÏe), které jsou benigní. Frekvence závaÏn˘ch kardiovaskulárních komplikací, která byla stanovena u dospûl˘ch pacientÛ, je uvádûna v pomûru 1 : 1 milionu léãen˘ch atak [33]. V souborech dûtsk˘ch pacientÛ tyto závaÏné komplikace popsány nebyly.
19 • 5• 2009
Profylaktická léčba Profylaktická léãba se podává vût‰inou dlouhodobû. Cílem profylaxe je buì pfiedejít migrenóznímu záchvatu u pacientÛ se znám˘m triggerem, nebo sníÏit frekvenci a intenzitu ãetn˘ch migrenózních atak u pacientÛ, kde jiÏ nelze fie‰it léãbu pouze akutní medikací. Chronickou profylaxi potfiebuje 30 % mlad˘ch pacientÛ. Léãba je indikována u pacientÛ s více neÏ tfiemi atakami tûÏké migrény za mûsíc, s protrahovan˘m trváním ataky (déle neÏ 48 hodin), pfii ãastém uÏívání akutní medikace nebo pfii její nesná‰enlivosti ãi kontraindikaci, v úvahu bereme také pfiání pacienta nebo jeho rodiãÛ. Zásady profylaktické léãby jsou obdobné jako u dospûl˘ch pacientÛ, volíme monoterapii, postupnû stoupající dávky aÏ do dávky optimální (je-li dosaÏeno sníÏení poãtu a intenzity záchvatÛ minimálnû o 50 %), u vût‰iny profylaktick˘ch léãiv vystaãíme s niωími dávkami, neÏ jsou dávky pouÏívané v jejich základních indikacích. Léãivou látku volíme dle pfiítomné komorbidity (u anxiety, deprese se doporuãuje podat tricyklická antidepresiva, event. SSRI, u epilepsie nûkteré ze skupiny antiepileptik, a naopak se vyh˘báme tricyklick˘m antidepresivÛm, která sniÏují záchvatov˘ práh), dle kontraindikací vzhledem k pfiidruÏen˘m onemocnûním (v dûtském vûku zejména asthma bronchiale, alergie, diabetes mellitus I. typu), dále dle neÏádoucích úãinkÛ (pfiírÛstek tûlesné hmotnosti, sedace), podle vûku pacienta (vûková hranice uÏití, potenciální teratogenita valproátu) a pfiípadnû i s ohledem na mimo‰kolní aktivity dítûte (aktivní sport). Trvání profylaktické léãby u dûtí je krat‰í neÏ u dospûl˘ch pacientÛ, závisí na zvoleném preparátu, u antihistaminov˘ch preparátÛ postaãuje 6–8 t˘dnÛ kúry, del‰í dobu volíme zejména u antiepileptik. Léãba je vysazována vÏdy postupnû, aby se eliminovalo riziko vzniku tzv. rebound headache. V profylaktické léãbû se uÏívají následující skupiny lékÛ: antihistaminové a antiserotoninové látky (cyproheptadin, pizotifen), antiepileptika (kyselina valproová, topiramat, gabapentin), betablokátory, blokátory kalciov˘ch kanálÛ, antidepresiva a nesteroidní antiflogistika. Nûkteré preparáty uÏívané
v profylaxi u dûtsk˘ch migrenikÛ jsou shodné s léãbou dospûl˘ch pacientÛ, nûkteré jsou témûfi v˘hradnû pouÏívány u pacientÛ v dûtském vûku, napfi. cyproheptadin. Stejnû jako u dospûl˘ch je moÏná a v˘hodná kombinace profylaktik s magnesiem, které se u lehãích migrén mÛÏe uplatnit i jako samostatné profylaktikum. Vhodné dávky u vût‰iny uÏívan˘ch profylaktik nejsou pro dûtsk˘ vûk zcela jednoznaãnû stanoveny [36]. Údaje se v rÛzn˘ch publikacích li‰í; informace uvádûné v ãlánku pocházejí z vlastních zku‰eností a dostupn˘ch informaãních zdrojÛ. Jako lék první volby volíme u dûtsk˘ch pacientÛ vût‰inou cyproheptadin (Peritol), sedativní antihistaminikum s anticholinergním a antiserotoninov˘m efektem. Je vût‰inou dobfie tolerován, z neÏádoucích úãinkÛ b˘vá nejãastûj‰í pfiírÛstek hmotnosti a ospalost, která má obvykle pfiechodn˘ charakter, pfietrvává v prvních dnech podávání a mÛÏeme jí pfiedejít pomalej‰í titrací. Ménû ãasto se vyskytují závratû, nauzea, prÛjem, anticholinergní pfiíznaky, paradoxní reakce (excitace, euforie). Vzácnû se objevují tachykardie, parestezie, epileptické paroxysmy, poruchy krvetvorby, exantém. Mezi kontraindikace patfií glaukom, pylorostenóza, souãasná léãba IMAO. Opatrnosti je tfieba u pacientÛ s asthma bronchiale vzhledem k anticholinergním úãinkÛm cyproheptadinu, u osob s hypertyreózou, kardiovaskulárním onemocnûním, hypertenzí a u pacientÛ s renální insuficiencí. PfieváÏná ãást léãen˘ch odpovídá na dávky v rozmezí 4–12 mg/den [36]. U dûtí ve vûku 6–10 let je vhodná poãáteãní dávka 2 mg p.o. podaná v jedné veãerní dávce, kterou postupnû zvy‰ujeme dle tolerance na 2 mg 2–3krát dennû. U dûtí ve vûku 10–14 let zahajujeme léãbu poãáteãní dávkou 4 mg, postupnû navy‰ujeme dle tolerance na 2–3krát dennû 4 mg. Podáváme v kúfie 6–8 t˘dnÛ následované postupn˘m vysazováním. Pizotifen (Sandomigran) pfiedstavuje antimigrenikum s tlumiv˘m úãinkem na biogenní aminy (serotonin, histamin, tryptamin). U dûtí s tûlesnou hmotností do 40 kg podáváme 1 tabletu dennû, dûtem s tûlesnou hmotností vy‰‰í neÏ 40 kg podáváme 2 tablety dennû v jedné (veãerní) nebo ve dvou dílãích dávkách, obvykle ve 2–3mûsíãní kúfie. Z neÏádoucích úãinkÛ se mohou objevit sedace, zv˘‰ená chuÈ k jídlu, pfiírÛstek hmotnosti, zfiídka zaÏívací potíÏe, nauzea, závratû, u dûtí i excitace, pfiípadnû kfieãe. Je potfieba opatrnosti u pacientÛ s epilepsií. Antiepileptika jsou u dûtsk˘ch pacientÛ nejvíce vyuÏívanou skupinou profylaktik po cyproheptadinu. V profylaxi migrény se pouÏívají zejména kyselina valproová a valproáty, topiramat a gabapentin. UÏitím dal‰ích antiepileptik – pregabalinu, lamotrigi-
nu, vigabatrinu, tiagabinu i levetiracetamu – v profylaxi migrény se zatím zab˘valy pouze ojedinûlé práce s nejednoznaãn˘mi v˘sledky, rutinnû v‰ak nejsou tyto látky pouÏívány. Valproát sodný/kyselina valproová se ãasto uplatÀují v profylaxi migrény u dospûl˘ch pacientÛ. Obvykle se podávají niωí dávky neÏ pfii léãbû epilepsie. U dospûl˘ch pacientÛ, kde je víc zku‰eností s podáváním, jsou doporuãovány dávky 300–750 mg/ den [21, 27]. U dûtsk˘ch pacientÛ je doporuãována iniciální dávka 10 mg/kg/den, která se postupnû zvy‰uje na 15–40 mg/kg/ den [14, 36]. Na rozdíl od léãby epilepsie nejsou pro léãbu migrény stanovena terapeutická rozmezí hladiny valproátu v séru [36]. Valproáty mají ze skupiny antiepileptik nejvíce neÏádoucích úãinkÛ, jsou to gastrointestinální obtíÏe (nevolnost, zvracení, dyspepsie), pfiírÛstek hmotnosti, ospalost, hepatopatie, pankreatopatie, zmûny v krevním obraze (zejména trombocytopenie), poruchy krvácivosti a alopecie. V˘znamné jsou rovnûÏ zmûny menstruaãního cyklu, riziko vzniku polycystick˘ch ovarií a potenciální teratogenní efekt (defekty neurální trubice), proto je tato léãba nevhodná u dospívajících dívek. Topiramat patfií k novûj‰ím profylaktikÛm, v léãbû migrény se pouÏívá od poãátku tohoto tisíciletí. V souãasné dobû je preferován jako lék volby nejen u dospûl˘ch, ale i u dûtsk˘ch migrenikÛ zejména v USA. Jeho klinická úãinnost a bezpeãnost v léãbû migrény byla prokázána i ve studiích s dûtsk˘mi pacienty [7, 9, 35]. Dávka se volí také u topiramatu niωí neÏ antiepileptická, doporuãují se 2–3 mg/kg/den [36]. Dávkování je v‰ak individuální, vût‰inû dûtsk˘ch pacientÛ postaãuje 50–75 mg, nûkdy dokonce pouze 25 mg. Doporuãená dávka pro léãbu migrény u dospûl˘ch pacientÛ je stanovena na 100 mg dennû. Indikaãní omezení pro topiramat v léãbû migrény urãuje vûkovou hranici 18 let, v terapii epilepsie je v‰ak topiramat moÏné podávat dûtem jiÏ od 2 let. Terapie se podává dlouhodobû, nûkolik mûsícÛ aÏ rok, pfiípadnû lze kúru topiramatem opakovat po rÛznû dlouh˘ch „lékov˘ch prázdninách“, vût‰inou jiÏ v niωí, tzv. udrÏovací dávce [21]. Z nejvíce obávan˘ch neÏádoucích úãinkÛ se u dûtsk˘ch pacientÛ mÛÏe vyskytnout zhor‰ení kognitivních funkcí, které se ale ãastûji objevuje u pacientÛ léãen˘ch pro epilepsii, ménû ãasto v léãbû migrény. U dûtsk˘ch migrenikÛ se naopak ãastûji projevují bolesti bfiicha, které mohou vést i k ukonãení léãby. Dále byly popsány ãastûj‰í pfiípady parestezií, infekcí horních cest d˘chacích, nechutenství a poklesu hmotnosti. Váhov˘ úbytek mÛÏe b˘t i dost v˘razn˘, proto je tfieba hmotnost léãen˘ch dûtí sledovat a upozornit na tyto neÏádoucí úãinky rodiãe.
Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie
Farmakoterapie
I kdyÏ u dûtí je hlavním omezením pro uÏití triptanÛ vûková hranice, k dal‰ím moÏn˘m kontraindikacím patfií závaÏná kardiovaskulární onemocnûní, srdeãní arytmie, nekompenzovaná hypertenze, ischemická cévní mozková pfiíhoda v anamnéze, hemiplegická a bazilární migréna, uÏití jiného 5-HT agonisty nebo dihydroergotaminu bûhem pfiedchozích 24 hodin, uÏití inhibitorÛ monoaminooxidázy (IMAO) bûhem pfiedchozích 2 t˘dnÛ, tûωí onemocnûní jater a ledvin.
359
Farmakoterapie
19 • 5• 2009
pfiíznaky moÏné deprese (mohou b˘t pouze subtilní) zejména v prvních 4–8 t˘dnech léãby. Pln˘ efekt betablokátorÛ nastupuje aÏ za nûkolik t˘dnÛ léãby, posouzení efektu terapie je tedy moÏné nejdfiíve za 12 t˘dnÛ léãby adekvátní dávkou [36]. Antidepresiva jsou dal‰ími léky uÏívan˘mi v terapii bolestí hlavy. Doporuãována jsou zejména tricyklická antidepresiva (amitriptylin), ménû pak jsou uÏívána antidepresiva ze skupiny SSRI (v dûtském vûku sertralin, fluoxetin), jejichÏ efekt v profylaxi migrény nebyl jednoznaãnû prokázán. U amitriptylinu je pfied zahájením podávání nutno provést vy‰etfiení EKG (vylouãení syndromu dlouhého QT intervalu). U dûtí se kromû obvykl˘ch neÏádoucích úãinkÛ objevuje i kardiotoxicita a riziko kfieãí (sniÏují záchvatov˘ práh). V prÛbûhu léãby by se mûly pravidelnû provádût kontroly krevního obrazu, jaterních funkcí, EKG. Úãinnost amitriptylinu v léãbû migrény byla prokázána ve studiích u dûtí [6, 10]. U adolescentÛ se pouÏívá poãáteãní dávka 5–10 mg veãer, která je postupnû titrována po 4–6 t˘dnech aÏ do dávky 50–75 mg/den podávané v jedné veãerní nebo více dílãích dávkách. Dle vlastních zku‰eností staãí niωí dávka (25 mg), kterou lze podat v jedné veãerní dávce. U dûtí ve vûkovém rozmezí 5–10 let je dávka postupnû zvy‰ována od 0,25 mg/kg do 10 mg/den [14, 36]. PouÏití SSRI v léãbû dûtské migrény je sporné, nejsou spolehlivá data podporující jejich uÏití v této indikaci [36]. Také u dospûl˘ch pacientÛ se uvádí nízké analgetické pÛsobení a efekt zejména antidepresivní, vhodné je tedy pouÏití zejména u komorbid-
ní anxiety ãi deprese. Navíc pfii léãbû SSRI hrozí u dûtí a adolescentÛ zv˘‰ené riziko v˘skytu sebepo‰kozování, suicidiálních my‰lenek, hostility a v˘kyvÛ nálad, zejména na poãátku léãby [3]. Riziko tzv. serotoninového syndromu pohybÛ pfii souãasném uÏití triptanÛ a antidepresiv skupiny SSRI je uvádûno, ale nebylo prokázáno jako v˘znamné [22]. Blokátory kalciov˘ch kanálÛ nejsou u nás v profylaxi migrén pfiíli‰ ãasto pouÏívány. K nejúãinnûj‰ím patfií flunarizin (5 mg ve veãerní dávce [28]), dále lze uÏít verapamil nebo cinarizin. Ostatní látky z této skupiny (nimodipin a nifedipin) jsou neúãinné. Z neÏádoucích úãinkÛ se mohou objevit bradykardie, AV bloky, hypotenze, závratû, otoky, nauzea, rash, zácpa a slabost. Nesteroidní antiflogistika lze pouÏít ke krátkodobé profylaxi (napfi. perimenstruaãní migrény) nebo u pacientÛ, ktefií ‰patnû tolerují ostatní profylaktika. Pro moÏné neÏádoucí úãinky na gastrointestinální trakt a ledviny je uÏití limitováno na dobu 4–8 t˘dnÛ. PouÏíváme s v˘hodou nimesulid nebo naproxen.
[1] Ahonen K, Hämäläinen ML, Rantala H, Hoppu K. Nasal sumatriptan is effective in treatment of migraine attacks in children: A randomized trial. Neurology 2004; 62: 883–887.
[9] Lakshmi CV, Singhi P, Malhi P, Ray M. Topiramate in the prophylaxis of pediatric migraine: a double-blind placebo-controlled trial. J Chil Neurol 2007; 22: 829–835.
[16] Lewis DW, Winner P, Hershey AD, Wasiewski WW. Efficacy of zolmitriptan nasal spray in adolescent migraine. Pediatrics 2007; 120: 390–396.
[2] Bille B. A 40-year follow-up of school children with migraine. Cephalalgia 1997; 17: 488–491.
[10] Levinstein B. A comparative study of cyproheptadine, amitriptyline, and propranolol in the treatment of adolescent migraine. Cephalalgia 1991; 11: 122–123.
Gabapentin se v profylaxi migrény pouÏívá od roku 1996 [23]. Studie u pacientÛ v dûtském vûku nejsou ãetné, úãinnost léãivé látky byla prokázána i ve studii v âR [25]. V˘hodou gabapentinu je jeho dobrá tolerance. NeÏádoucí úãinky (zejména ospalost, závratû, únava) mají vût‰inou mírn˘ a pfiechodn˘ ráz, minimalizují se pomalej‰í titrací a vût‰inou do 2 t˘dnÛ mizí. Dávka se pohybuje v rozmezí 10–40 mg/kg/ den [14]. Betablokátory jsou lékem volby u migrény spou‰tûné stresem (tlumí vliv stresu, emocí a zevních podnûtÛ na aktivitu migrenózního centra v mozkovém kmeni). Nejvíce doporuãován v léãbû migrény je propranolol, neselektivní betablokátor, kter˘ v‰ak není v âR k dispozici. Jako alternativa se pouÏívá u dospûl˘ch pacientÛ selektivní betablokátor metoprolol, jehoÏ uÏití v‰ak u dûtí není doporuãeno. U dûtsk˘ch pacientÛ je alternativou neselektivní betablokátor metipranolol, kter˘ se uÏívá z kardiologické indikace i u mal˘ch dûtsk˘ch pacientÛ. Mezi neÏádoucí úãinky betablokátorÛ patfií bradykardie, slabost, únava, deprese, dûsivé sny, insomnie, nauzea, zvracení, prÛjem, bronchospasmy. Kontraindikacemi jsou asthma bronchiale, diabetes mellitus, ortostatická hypotenze, poruchy srdeãního rytmu (bradykardie). Opatrnosti je tfieba u sportovcÛ, protoÏe betablokátory zpÛsobují únavu, zhor‰ení vytrvalosti a v˘konu, a také u afektivních poruch a depresí, protoÏe mají vliv na náladu. Odstartování deprese je jedním z v˘znamn˘ch neÏádoucích úãinkÛ, kter˘ mÛÏe b˘t u adolescentÛ podcenûn, a je tfieba monitorovat
Závûr Migréna je v dûtství ãastou diagnózou, která zhor‰uje kvalitu Ïivota postiÏen˘ch dûtí. Dobfie zvolená terapie, kombinující nefarmakologické a farmakologické postupy, která je nastavena individuálnû pro potfiebu kaÏdého pacienta, vede ke sníÏení frekvence a intenzity migrenózních atak, a tím napomáhá zlep‰ení kvality Ïivota mal˘ch pacientÛ.
Literatura
[3] Drtílková I. Prospûch a rizika antidepresivní léãby u dûtí a adolescentÛ. Psychiatr prax 2005; 6: 78–79. [4] Hämäläinen ML, Hoppu K, Valkeila E, Santavuori P. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Neurology 1997; 48: 103–107. [5] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 9–160. [6] Hershey AD, Powers SW, Bentti AL, Degrauw TJ. Effectivness of amitriptyline in the prophylactic management of childhood headaches. Headache 2000; 40: 539–549. [7] Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al. Effectiveness of topiramate in the prevention of childhood headaches. Headache 2002; 42: 810–818. [8] Hershey AD, Winner PK. Pediatric migraine: recognition and treatment. J Am Osteopath Assoc 2005; 105 (Suppl. 4): 2–8.
360
[11] Lewis DW. Migraine headaches in the adolescent. Adolesc Med 2002; 13: 413–432. [12] Lewis DW, Kellstein D, Dahl G, et al. Children’s ibuprofen suspension for the acute treatment of pediatric migraine. Headache 2002; 42: 780–786. [13] Lewis D, Ashwal S, Hershey A, et al. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004; 63: 2215–2224.
[17] Linder SL. Subcutaneous sumatriptan in the clinical setting: the first 50 consecutive patients with acute migraine in a pediatric neurology office practice. Headache 1996; 36: 419–422. [18] Linder SL, Dowson AJ. Zolmitriptan provides effective migraine relief in adolescents. Int J Clin Pract 2000; 54: 466–469. [19] Major PW, Grubisa HS, Thie NM. Triptans for treatment of acute pediatric migraine: a systematic literature review. Pediatr Neurol 2003; 29: 425–429. [20] MacDonald JT. Treatment of juvenile migraine with subcutaneous sumatriptan. Headache 1994; 34: 581–582. [21] Mastík J. Antikonvulziva v terapii bolesti – mechanizmy úãinku. Neurol prax 2008; 9: 39–43. [22] Mathew NT, Tietjen GE, Lucker C. Serotonin syndrome complicating migraine pharmacoterapy. Cephalalgia 1996; 16: 323–327.
[14] Lewis DW, Yonker M, Winner P, Sowell M. The treatment of pediatric migraine. Pediatr Ann 2005; 34: 449–460.
[23] Mathew NT, Luckerm C. Gabapentin in migraine prophylaxis. A preliminary open label study. Neurology 1996; 46: (suppl.) A 169.
[15] Lewis DW, Pearlman E. The migraine variants. Pediatr Ann 2005; 34: 486–497.
[24] Muchová M, O‰lej‰ková H. Migréna v dûtském vûku. Neurol prax 2007; 3: 163–167.
Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie
19 • 5• 2009 [25] O‰lej‰ková H, Hadaã J, Junková E, Du‰ek L. Efekt kúry gabapentinem v profylaxi dûtsk˘ch migrén. Bolest 2003; 6 (Suppl.): 17. [26] Rothner AD, Winner P, Nett R, et al. One-year tolerability and efficacy of sumatriptan nasal spray in adolescents with migraine: results of multicenter, open-label study. Clin Ther 2000; 22: 1533–1546.
[28] Sorge F, Marano E. Flunarizine v. placebo in childhood migraine. Double-blind study. Cephalalgia 1985; 5 (Suppl. 2): 145–148. [29] Stewart WF, Linet MS, Celentano DD, et al. Ageand sex-specific incidence rates of migraine with
[30] Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine headache in the United States. Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA 1992; 267: 64–69. [31] Ueberall MA, Wenzel D. Intranasal sumatriptan for the acute treatmetnt of migraine in children. Neurology 1999; 52:1507–1510. [32] WaberÏinek G. Bolesti hlavy. Praha, Triton 2000: 25–26, 85–91. [33] Welch KM, Mathew NT, Stone P, et al. Tolerability of sumatriptan: clinical trials and post-marketing experience. Cephalalgia 2000; 20: 687–695.
[34] Winner P, Rothner AD, Saper J, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of sumatriptan nasal spray in the treatment of acute migraine in adolescents. Pediatrics 2000; 106: 989–997. [35] Winner P, Pearlman EM, Linder SL, et al. Topiramate for migraine prevention in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2005; 45: 1304–1312. [36] Winner P. Treatment of Migraine in Children and Adolescents in Lipton RB, Bigal ME. Migraine and other headache disorders. New York: Informa, 2006; 375–389. [37] www.aislp.cz
Migréna v dětství a adolescenci – epidemiologie, specifika, terapie
Farmakoterapie
[27] Silberstein SD. Divalproex sodium in headache: literature review and clinical guidelines. Headache 1996; 36: 547–555.
and without visual aura. Am J Epidemiol 1991; 134: 1111–1120.
361
