Úzkostné poruchy v dětství a adolescenci Úzkost, zrovna tak jako agrese, jsou důležité fyziologické fenomény pomáhající přežití a adaptaci jedince v prostředí, které je definováno jako bio-psycho-socio-ekologicko-spirituální jednota světa. Úzkost je tělesná a emoční reakce na hrozbu, která je nejasná a těžko identifikovatelná. Libigerová vidí problém v tom, že strach může být jak reálný, tj. postavený na rozumném předpokladu, logickém zdůvodnění a objektivním pozorování, tak nereálný, postavený na falešných předpokladech a špatných důvodech, nebo na hodnocení, které neodpovídá pozorovanému. Faktory vyvolávající úzkost u dětí U dětí to platí také, ale je mnoho dalších faktorů, které je nutné brát v úvahu při stanovování patologické úzkosti. Jednak faktor vývojový – kdy je mozek schopen určitého racionálního či iracionálního konstruktu hrozby vyvolávající úzkost nebo specifického kontextu, který vytváří ohrožující situace. Dále faktor maturační, kdy dítě musí zvládnout kategorie: známé versus neznámé – úzkost je zde důležitá pro přežití, živé versus neživé, kde je sociální úzkost dalším vývojovým krokem umožňujícím socializaci a akulturaci. Tranzitorní mírná sociální úzkost je vývojový fenomén aktivující archetypální složky příslušející určitému životnímu stadiu. Souvisí též s vývojovým konceptem finality smrti, s psychologickým a kognitivním věkem, určujícím schopnost dítěte pochopit obsah pojmu smrti. Děti mladší tří let nechápou smrt. Je to abstraktní pojem a jejich reakce pramení více ze zvědavosti než ze zájmu. Jejich bolest je reakcí na separaci. V předškolním věku (4–5 let) je smrt chápána jako odchod, usnutí, s možností návratu či probuzení. Smrt je považována za reverzibilní fenomén. Ve školním věku 8–10 let je smrt personifikována. Děti si ji představují jako kostru s kosou, která občas někomu usekne hlavu, ale de facto se lze před ní schovávat, občas ji lze i obelstít. Ve věku 9–12 let dochází již ke konečnému pochopení smrti jako jasné nevratnosti života, jako definitivního konce. Od tohoto konceptu se odvíjejí odlišné symptomy různých úzkostných poruch u dětí. Dalším faktorem je faktor komunikativní – kdy je zpočátku většina emocí komunikována převážně „somatickým kanálem“. Je zajímavé, že tato somatizace úzkosti přetrvává ve vysokém procentu do dospělého věku. Celých 87 % dospělých pacientů s úzkostí si stěžuje hlavně na tělesné potíže, jako jsou různé bolesti, únava, nespavost, a pouze 13,3 % udává jako primární psychické potíže. Další specifičností dětského věku je zvýšená vegetativní a emoční dráždivost se snadnou generalizací. V dětství je též přítomna daleko větší afektivní labilita s nízkou frustrační tolerancí, menším sebeovládáním a neschopností rychlé relaxace. Též je zvýšena různá lokální specificky orgánová dispozice, jako jsou bolesti břicha, ranní zvracení, tenzní bolesti hlavy, pocity na omdlení, zvýšená teplota, poruchy spánku, „noční můry“ atd. Dětská úzkost v návaznosti na úzkostné poruchy v dospělosti Více než polovina dospělých pacientů je léčena jen praktickými lékaři. Podle Bruce až 33 % ze všech pacientů praktického lékaře má zřetelné úzkostné příznaky a přibližně 15 % splňuje kritéria pro diagnózu některé úzkostné poruchy. Přitom jen 8 % z nich navštíví psychiatra, 5 % psychologa, 3 % zachytí sociální pracovník, 22 % pacientů léčí jiný lékař – nepsychiatr. Celoživotní prevalence úzkostných poruch v dospělosti se udává kolem 25 % s následujícími nejčastějšími projevy: somatické stížnosti a symptomy, záchvaty panické úzkosti, anticipační úzkost a obavy, vyhýbavé chování.
Specifické charakteristiky dětské úzkosti Plachost v dětství může být prediktorem poruchy sociální anxiety v dospělosti a může být spojená s narušením rozpoznávání faciální exprese emocí (Battaglia et al.). Longitudinálními studiemi se zjistilo, že specifická vulnerabilita je určena behaviorální inhibicí, která je rizikovým faktorem pro vznik neurotických poruch v adolescenci a dospělosti a zároveň temperamentově stálou charakteristikou. Neinhibované děti se dobře adaptují v cizím prostředí a mají bezpečný vztah k matce v útlém dětství. Jejich biologické markery jsou neměnné. Při kognitivních úkolech je stabilní tepová frekvence, stabilní hladiny kortisolu v krvi a katecholaminů v moči. Kdežto u dětí s behaviorální inhibicí jsou přítomny biologické markery, které odrážejí specifickou vulnerabilitu pro vznik neurotických poruch. U inhibovaných dětí se při kognitivním úsilí objeví dilatace zornic, zvýšená tenze v oblasti laryngu, zvýšená tepová frekvence, zvýšená hladina kortisolu ve slinách a katecholaminů v moči. V pozdějším věku mají podle Biedermana vyšší výskyt psychiatrických poruch, včetně poruch anxiózně-fobických. Separační úzkostná porucha v dětství má vztah k agorafobii a panické poruše v dospělosti, vyhýbavá a sociálně úzkostná porucha v dětství k sociální fobii a generalizované úzkostné poruše dospělých. Epidemiologie Separační anxieta v dětství se vyskytuje v 3,5 %, sociálně úzkostná porucha ve 2,5 %, specifické izolované fobie ve 2,4 %. Podle DSM IV budou fobická a sociální úzkostná porucha v dětství diagnostikovány jako sociální fobie nebo jako generalizovaná úzkostná porucha a tím se udávané procento zvýší na 11–12 % (tab. 1, tab. 2). V dětství a u mladších školáků jsou nejčastěji diagnostikovány separační anxieta, generalizovaná úzkostná porucha (GAD) a specifické fobie. U školních dětí je anxieta spojena se špatným školním výkonem a sociální maladaptací. Téměř 25 % dětí se symptomy anxiety má obtíže se čtením. GAD je charakterizována trvalou úzkostí, nepredikovatelnou, na nic nenasedající anxietou (floating anxiety). Úzkost z průběhu všedního dne, z nedostatečných vlastních schopností, z nevýznamných tělesných obtíží, úzkost z toho, že druzí budou kritizovat jejich vzhled a chování. Generalizovaná úzkostná porucha se projevuje podrážděností, neurovegetativní labilitou, insomnií a kognitivním zhoršením. Výsledkem je sociální maladaptace s behaviorální regresí. U adolescentů jsou nejčastěji diagnostikovány panická porucha, agorafobie a sociální fobie. Popis jednotlivých diagnostických jednotek Separační úzkostná porucha v dětství F93.0. Základním příznakem je nadměrná,vývojově nepřiměřená úzkost, která má za následek zhoršení všech funkcí včetně odpovídajícího sociálního, školního a pracovního zařazení. Celková prevalence se udává mezi 3,5–5,5 %, se stejným poměrem chlapců k dívkám. Časný začátek je v předškolním věku, ale může se objevit kdykoli po 6. roce. U dítěte při separaci od emočně významné, pečující osoby (nejčastěji matky) se objevuje velká úzkost s obavami, že se jí něco hrozného stane nebo jemu samému – bude uneseno,usmrceno. Dítě trpí trvalou úzkostí a strachem, že pečující odejde, že se nevrátí, že ono zůstane samo bez kohokoli nablízku, bude dáno do nemocnice nebo že se ztratí. Bojí se tmy, nechce chodit spát, v noci se často budí, obsahem nočních můr je téma separace. Někdy nechce odcházet do školy, aby nemuselo opustit matku. Vyžaduje její stálou přítomnost. Rodiče bývají ve výchově overprotektivní, matky trpí častěji panickou poruchou. Dítě úzkost somatizuje a i při anticipované separaci se objeví bolesti břicha, hlavy, nauzea, subfebrilie. Fobická úzkostná porucha v dětství (F93.1). Vývojově mezi 3.–4. rokem se objevuje určitý strach z konkrétních objektů, subjektů (zvířat a lidí) a situací. Fobie předškolního věku podle mého názoru
nejsou fobie, ale patří do vývojového procesu poznávání čili jde o kognitivní zpracování a zvládnutí kategorie známé versus neznámé, živé versus neživé. Je-li však strach nadměrný, iracionální a vývojově nepřiměřený, jde o F93.1. Školní fobie. Vyskytuje se v první třídě a pak mezi 9.–11. rokem. Dítě anticipuje (předjímá) nepříznivé situace ve škole a bojí se opustit osobu, na kterou je emočně vázáno. Ale i vazba dospělé osoby na dítě bývá abnormální. Často se objeví bolesti břicha, hlavy, ranní zvracení, poruchy sebehodnocení, relativní sociální izolace v kolektivu vrstevníků. Terapeuticky nejdůležitější je rychlé zařazení dítěte do školního prostředí. Etiologie školní fobie v preadolescenci je multifaktoriální a vlastně jde o odmítání chodit do školy, a ne o fobii, jak se někdy chybně diagnostikuje. Vyskytuje se u depresivní poruchy, poruchy adaptace, šikany, zneužívání psychoaktivních látek, ale i na začátku psychotických poruch. Sociální úzkostná porucha v dětství F93.2. U všech dětí, kde se teprve začínají formovat vztahy k lidem, je sociální interakce složitá a zatěžující. Při diagnostice poruchy musí být úzkost nadměrná s výrazně narušenou společenskou komunikací. Před 6. rokem věku je charakterizována strachem a vyhýbáním se cizím lidem, snahou omezovat styk s dospělými, vyhýbat se sociálním kontaktům. Děti trpí nereálnou obavou, že nejbližší osoby odejdou, přestanou o ně pečovat. Časté jsou projevy úzkosti, pláč, výbuchy vzteku, odmítání komunikace s mutismem, poruchy spánku, výskyt tělesných obtíží (bolesti hlavy, břicha, zvracení atd.), někdy regresivní reakce. Tyto příznaky vedou k narušení společenských aktivit. Velmi blízko k této poruše má diagnostická jednotka vyhýbavá porucha v dětství, která je charakterizována nepřiměřeným strachem z lidí, přecitlivělostí na kritiku a vyhýbavým chováním. Jsou přítomny stížnosti na únavu, somatizace a negativní sebehodnocení. Někdy i u dětí jsou již patrny anankastické rysy osobnosti. Objevuje se dříve než sociální úzkostná porucha, i když později jejich symptomy i komorbidní poruchy jsou shodné. Panická porucha F41.0 se může objevit již před 10. rokem, ale vrchol je kolem 15.–19. roku. Nárůst poruchy je dán sexuální maturací (vztaženo k vývoji sekundárních pohlavních znaků). U dívek je častější než u chlapců. Projevuje se opakovanými, nepredikovatelnými atakami masivní úzkosti. Suicidální myšlenky se vyskytují 3x častěji a počet sebevražedných pokusů je 2x vyšší (vztaženo k běžné populaci). Typické jsou somatické ekvivalenty úzkosti (tak jako jsou popsány u dospělých) s depersonalizací, derealizací a strachem ze ztráty sebekontroly. V mezidobí může být pouze lehká anticipační anxieta. Agorafobie je spíše spojena se separační anxietou v dětství a častou komorbidní depresivní a panickou poruchou v dospělosti. Jde o soubor strachů, kde základním problémem je nemožnost úniku z dané situace. Sociální fobie má začátek mezi 11.–15. rokem, je stejně častá u chlapců jako u dívek. Primární anxieta je vázána na sociální situace (např. strach z třesu, zvracení, z pohledů, kritiky, z hlasitého čtení ve škole, použití WC, stravování se ve školní jídelně a všude tam, kde je pozornost obrácena k výkonu, předvádění se atd. – tzv. performační anxieta). Porucha vede k vyhýbavému chování až sociální izolaci s nebezpečím suicidální aktivity a rozvojem závislosti na psychoaktivních látkách. Průběh bývá chronický. Důležité jsou specifické temperamentové charakteristiky a traumatické zážitky. Komorbidita s ostatními úzkostnými a afektivními poruchami je až 20 %. Generalizovaná úzkostná porucha F41.1 je charakterizována trvalou úzkostí, nepredikovatelnou, na nic nenasedající anxietou (floating anxiety). Úzkost z průběhu všedního dne, z nedostatečných vlastních schopností, z nevýznamných tělesných obtíží, úzkost z toho, že druzí budou kritizovat jejich vzezření a chování. Generalizovaná úzkostná porucha se projevuje podrážděností, motorickým napětím, neklidem, vrtěním se (příznak napětí – neklid), neurovegetativní labilitou,
točením hlavy, palpitacemi, závratěmi, zvýšenou unavitelností, insomnií, zlověstnými předtuchami a kognitivním zhoršením. U starších školáků se již vyskytují symptomy jako u dospělých, tzn. je přítomna derealizace, depersonalizace, pocity neskutečnosti, potíže se soustředěním nebo vynechávání paměti. Dále somatické projevy jako návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo snížená citlivost, pocity nedostatku vzduchu, bolesti na hrudi, senzace z GIT a urogenitálního traktu. Výsledkem je sociální maladaptace s behaviorální regresí, hlavně u dětí. Novější výzkumy behaviorální inhibice (plachosti) a úloha serotoninu Plachost v dětství je zřejmě prediktorem úzkostné poruchy – sociální fobie v dospělosti. Zjistilo se, že děti s většími projevy plachosti nebo ty, které mají kopie krátké alely genu pro promotor serotoninového transportéru, mají odlišné způsoby zpracování interpersonální hostility. Korové oblasti temporální, parietální, okcipitální, orbitofrontální, prefrontální, inzulární a oblasti cingula jsou důležitými uzly neuronálních sítí, které řídí anxiózní projevy u lidí. Amygdala hraje rozhodující úlohu ve vnímání emočních výrazů vztahujících se k ohrožení a nebezpečí, tj. při strachu a hněvu. Děti s vysokým indexem sociální anxiety nebo s behaviorální inhibicí, plachostí mají narušenou schopnost rozpoznat rozdíly mezi emočními výrazy neutrálními a hněvivými. U dospělých, kteří byli ve věku dvou let hodnoceni jako inhibovaní, se zjistila vyšší reaktivita amygdaly při prezentaci známých tváří oproti neznámým. Tyto odlišnosti vytvářejí temperamentové dispozice, které jsou kódovány geneticky, a to repetitivními sekvencemi polymorfismu promotoru (5-HTTLPR) serotoninového transportéru na chromozomu 17q11. Behaviorální inhibici je možné zjišťovat také sledováním mozkových evokovaných potenciálů. Dětí kolem 10. roku věku mají stejné komponenty jako dospělí – tzn. charakteristickou negativní vlnu, která se objeví přibližně po 400 ms (N 400) při kognitivním zpracování informace z lidských tváří bez slovní informace. Snížená amplituda N 400 byla nalézána u plachých dětí při odečítání výrazů hněvu, ale také i při rozpoznávání tváří s neutrálním výrazem. Zvýšená subkortikální a snížená kortikální aktivita je pak odpovědí na podněty se sociálním významem a je interpretována jako výrazové zapojení fylogeneticky „staršího“ systému do rozpoznání ohrožujících, nových nebo neurčitých podnětů. Caspi a kol. sledovali ve 12leté longitudinální studii u 800 dětí vztah mezi temperamentovými rysy a externalizovanými a internalizovanými poruchami (externalizované poruchy – delikvence, agrese vs. internalizované poruchy – anxieta, deprese, psychosomatické problémy s minimem sociálních kontaktů). Chlapci, kteří ve věku 5 let byli dychtiví prozkoumat nové situace, nevykazovali v době pozdního dětství a adolescence známky úzkosti. Dívky ve věku 3 let, které byly pasivní, plaché a bázlivé, měly v adolescenci různé úzkostné poruchy. Děti, které nejsou behaviorálně inhibované (tzn. dobře se adaptují v novém prostředí bez rodinných příslušníků), mají i protektivní biologické markery, tj. stabilní tepovou frekvenci, akceleraci tepu při kognitivních úkolech, bez zvýšení kortisolu a katecholaminů v krvi. Rovněž bylo zjištěno, že vystavení stresu v časné fázi života (rané dětství, ale i adolescence) je spojeno s trvalou centrální hypersekrecí neuropeptidu kortikotrofinu (CRF) a narušením regulace hypotalamo-hypofýzo-nadledvinové osy. Genetická dispozice dohromady s prožitkem stresu v rané, kritické vývojové fázi vytvářejí vulnerabilitu pro vznik úzkostných, ale i jiných neurotických poruch. Hlavním rizikovým faktorem pro vznik anxiózních poruch v útlém dětství je „málo bezpečný vztah“ k matce. Terapie úzkostných poruch
Léčba je vždy komplexní – psycho-, farmakoi socioterapeutická. Vytvoření léčebného plánu zahrnuje zpětnou vazbu a poučení rodičů o úzkosti specifické pro jejich dítě, konzultaci s pediatrem, školním psychologem a s vyučujícími. Psychoterapie. Při navrhování psychoterapie u úzkostných dětí a adolescentů mají celosvětově prioritu dvě základní psychoterapeutické metody. Jde o dynamickou a kognitivně-behaviorální terapii v kombinaci – zvláště u menších dětí – s rodinnou terapií. Specifické úzkosti mají své přesně vymezené terapeutické postupy (např. při školní fobii rychlý návrat do školy, u specifické fobie symptomatickou desenzitizaci atd.). Farmakoterapie. Indikace farmakologické intervence u dětí a adolescentů jsou všude tam, kde anxiózní symptomy vyvolávají trvalé zhoršování výsledků ve škole, ztrátu komunikace s vrstevníky, v rodině, kompenzatorní rizikové chování (zvláště v adolescenci), tam, kde selhává psychoterapeutické ovlivnění, nebo naopak kde je potřeba navázat psychoterapeutický kontakt. U předškolních dětí je nejdůležitější zjistit, zda pečující osoba je úzkostná a zda její léčba zlepší vztah mezi ní a dítětem a zvýší pocit odpovídající rodičovské kompetence a tím pocit jistoty a bezpečí u dítěte. V 60. letech min. st. se začalo s podáváním tricyklických antidepresiv. Později přibývaly články popisující užití benzodiazepinů, buspironu, SSRI i IMAO antidepresiv. Existují dvojitě slepé a placebem kontrolované studie o terapeutické úspěšnosti alprazolamu, clonazepamu, antidepresiv (SSRI – nejčastěji fluoxetin a sertralin). Protože neexistují kontrolované studie u jiných preparátů, je důležité referovat o off-label užití psychofarmak, která vedou k výraznému zlepšení symptomů. Naše zkušenosti U předškolních dětí a dětí mladšího školního věku je vhodné začít saturací organismu magneziem a úzkost redukovat hydroxyzinem (nenávykovým anxiolytikem), který mimo snížení anxiety ovlivňuje i zvýšenou impulzivitu, psychosomatické a depresivní symptomy a zlepšuje kognitivní funkce. Klinicky dobré výsledky jsou stále s opouštěnými tricyklickými antidepresivy – s dosulepinem. Při podání antidepresiv SSRI (nejčastěji fluoxetin, fluvoxamin a sertralin) je nutné rodiče informovat o behaviorální toxicitě, která je častější, než když jsou tyto léky podány v indikaci depresivních poruch. U komorbidní – u dětí tak časté diagnózy ADHD (hyperkinetické poruchy) – je vhodné začít léčbu atomoxetinem, který často významně ovlivní projevy úzkostné poruchy. U adolescentů, hlavně s ohledem na vyšší proporci dosažených remisí, může být lékem první volby venlafaxin (zvláště u sociální fobie, která v tomto věkovém období začíná). Úkoly pedopsychiatra při vedení léčby Prvním úkolem ošetřujícího lékaře je navázání terapeutického kontaktu s dítětem nebo adolescentem. Téměř nikdy tito pacienti nepřijdou sami, jsou k terapii donuceni, dotlačeni dospělými. Druhým krokem je podání bazálních informací rodině za přítomnosti dítěte nebo adolescenta. Třetím krokem je informace a vyžádání souhlasu s terapeutickými intervencemi. Při užití psychofarmak u dětských úzkostných poruch je nutno sdělit, že jde o užití off-label, ale že u mnohých z nich je uvolněna preskripce pro děti a adolescenty při jiných diagnózách. Čtvrtým krokem je vysvětlení strategie farmakoterapie. Pátým nezbytným krokem je vysvětlení, že druhou polovinou komplexní léčby je psychoterapie s rehabilitací, reedukací a resocializací, na které se musí podílet všechny „centrální“ osoby kolem nezletilého a pacient sám. Motivace k psychoterapii je klíčovou otázkou terciální prevence.
O autorovi: doc. MUDr. Eva Malá, CSc. Denní psychoterapeutické sanatorium Ondřejov a Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
