Slovenská lekárska spoloènos Spoloènos patologickej a klinickej fyziológie Slovenská pneumologická a ftizeologická spoloènos Sekcia spánkovej medicíny Spoloènos fyziológie a patológie dýchania Spolok lekárov v Martine Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine
Poruchy dýchania v spánku postgraduálny kurz pri príleitosti Svetového dòa spánku 21. marca
zborník abstraktov
Martin 19. marca 2003
Za obsahovú aj jazykovú stránku abstraktov ruèia ich autori
Zborník zostavili: prof. MUDr. Ján Hanáèek, CSc. prim. MUDr. Imrich Mucska doc. MUDr. Robert Vyehradský, PhD.
Vydanie zborníka sponzorovala spoloènos
Patofyziológia porúch dýchania v spánku M. Tatár Ústav patologickej fyziológie JLF UK v Martine Spánkové poruchy dýchania (SPD) môu by príèinou nevysvetlite¾ných kardiovaskulárnych ochorení. Zvyèajne sa nenájdu závanejie funkèné zmeny v respiraènom systéme. Samotný pacient si neuvedomuje túto poruchu a nevyh¾adáva lekára. Najèastejou formou SPD je syndróm obtrukèného spánkového apnoe (OSA), ktorého prevalencia v populácii je 1-4%. Najvyia prevalencia (4-8%) je u muov vekovej kategórie 40-60 rokov. Základnými poruchami sú hypopnoe, poèas ktorého sa dychový objem zniuje na 50-20 % hodnôt pokojného dýchania a apnoe s poklesom na 20-0 %. Klinicky relevantné hypopnoe a apnoe trvajú minimálne 10 s a vedú k poklesu saturácie arteriálnej krvi o 4 %. Najèastejšie sa vyskytuje obtrukèné apnoe s prítomnosou respiraèného úsilia poèas obtrukcie v horných dýchacích cestách (HDC). Centrálne apnoe vzniká zastavením aktivity dýchacieho centra. Podstatná èas apnoických páuz konèí prebudením a ich nahromadenie vedie k poruche architektoniky spánku s následnou dennou spavosou. SPD spravidla tvoria súvislý rad na seba nadväzujúcich porúch, ktoré sa v priebehu pribúdajúcich rokov postupne rozvíjajú od jednoduchých po stále závanejie formy. Zaèínajú ako jednoduché chrápanie v polohe na chrbte (asi 50 % populácie). Asi u 20 % chrápanie je prítomné kadý deò v kadej polohe. Syndróm zvýenej rezistencie HDC so saeným inspíriom a prebúdzaním sa vyvíja asi v 10 %. OSA s prítomnosou 10-20 hypopnoických a apnoických udalostí za jednu hodinu spánku trpí 5 %. Najaia forma SPD Pickwickov syndróm s extrémnou dennou spavosou, obezitou a KVS komplikáciami sa vyskytuje v 0,5 %. Príèiny centrálnych apnoických páuz mono zhrnú do dvoch skupín: 1. Zoslabenie funkcie respiraèného centra vzniká pri pokodení respiraèných neurónov v predåenej mieche (napr. encefalitídy, bulbárna poliomyelitída, fokálna ischémia) a prejavuje sa dlhodobými apnoickými pauzami. Najaí stupeò je Ondinina kliatba. Pacienti sú hyperkapnickí aj poèas dòa. 2. Z dôvodu nestability regulácie respiraèného centra dochádza ku vzniku hyperventilácie, najèastejie pri zaspávaní a v plytkej fáze spánku. Po poklese PaCO2 pod apnoický prah (asi 4,7 kPa) vzniká pauza. Apnoe sa ukonèí zobudením a celý cyklus sa opakuje. trukturálne zúenie HDC (napr. hypertrofia lymfatického tkaniva, kraniofaciálne abnormality) je èastou príèinou obtrukèných apnoických páuz. Ku kolapsu stien faryngu dochádza pri prehlbovaní negatívneho tlaku v HDC
vplyvom zvýenej inspiraènej aktivity, ktorý nie je v rovnováhe s aktivitou svalov dilatujúcich lúmen faryngu. L
Klinické prejavy a kardiovaskulárne následky syndrómu spánkového apnoe I. Mucska Klinika tuberkulózy a respiraèných chorôb FN a LFUK Bratislava Syndróm spánkového apnoe (SAS - sleep apnea syndrome) je porucha dýchania poèas spánku s epizódami apnoe a hypopnoe, ktorá vyvoláva nekvalitný spánok a fragmentáciu s následnou dennou hypersomniou. Patrí medzi spánkové poruchy dýchania a má závané kardiovaskulárne, neurologické a respiraèné komplikácie, ktoré môu vies k náhlej smrti u detí i dospelých. Diagnóza a lieèba spánkových porúch dýchania je interdisciplinárna a zasahuje viaceré medicínske odbory - neurológiu, pneumológiu, kardiológiu, otorinolaryngológiu, pediatriu a èiastoène i lekárov prvého kontaktu. Klinické prejavy OSAS (obtrukèný typ SAS) sú priamym patofyziologickým dôsledkom dvoch základných zmien tohto ochorenia: 1. Neuropsychiatrické a behaviorálne prejavy sú spôsobené opakujúcimi sa prebudeniami, ktorými konèí kadé apnoe, a tým sa naruí architektúra spánku. 2. Kardiovaskulárne a respiraèné prejavy sú výsledkom asfyxie poèas apnoe, ktoré môe vyústi do hypoxémie, hyperkapnie, acidémie a prehlbujúcich sa hemodynamických zmien. Hlavnými prejavmi OSAS sú neuropsychiatrické a behaviorálne prejavy s excesívnou dennou spavosou, ktorá je prítomná u 90% pacientov s OSAS. Je spôsobená fragmentáciou spánku s naruením jeho fyziologickej architektúry pri opakujúcich sa apnoických epizódach. Stupeò dennej spavosti je priamo úmerný redukcii spánku v noci. V úvode ochorenia sa spavos prejavuje pri pasívnej èinnosti - pacienti zaspávajú pri sledovaní televízora, pri èítaní. Pri progresii ochorenia sa hypersomnia roziruje i na vetky denné aktivity - napr. spánok poèas riadenia motorového vozidla, pri práci vo výškach a pod. Uvádza sa 7-krát vyšší výskyt automobilových nehôd u pacientov s OSAS. Hlavným noèným prejavom je intenzívne hlasité chrápanie preruované apnoickými pauzami. Chrápanie sa objavuje nieko¾ko rokov pred ostatnými prejavmi. Po urèitom èase nadobudne iný charakter. Z kontinuálneho
habituálneho chrápania sa stane chrápanie preruované periodickými epizódami ticha, ktoré korepondujú s apnoickými pauzami pri oklúzii HDC. Koniec apnoe je vdy charakteristický ve¾mi hlasitým chrápaním, ktoré je závislé aj od polohy tela. Pacient nemusí o týchto epizódach vedie. Môe sa saova na preruovaný spánok, pocit nedostatku vzduchu, nespavos. Väèina pacientov udáva rannú únavnos po spánku, nevyspanos, môu sa vyskytnú ranné bolesti hlavy lokalizované najmä frontálne. Závanejie sú kardiovaskulárne prejavy. Obtrukcia HDC, hypoventilácia, prebúdzanie sa zo spánku, ktoré sú charakteristické pre SAS, majú dôleitú úlohu v patogenéze artériovej hypertenzie, srdcových arytmií, kardiálnej insuficiencie a cievnych mozgových príhod. Viacerí autori povaujú OSAS za potenciujúci rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení, najmä v prítomnosti obezity, vyieho veku, fajèenia a konzumácie alkoholu. tatistiky potvrdzujú vysokú morbiditu a narastajúcu mortalitu súvisiacu s kardiovaskulárnymi komplikáciami OSAS. Kardiovaskulárne komplikácie mono rozdeli na: a) Akútne komplikácie: arytmie, náhla smr v spánku (napr. SIDS), ischémia myokardu (angina pectoris, akútny infarkt myokardu), ¾avokomorová srdcová slabos, cievna mozgová príhoda (CMP). b) Chronické komplikácie OSAS: systémová artériová hypertenzia, p¾úcna hypertenzia, chronické p¾úcne srdce. Klinické rozdiely v charakteristike pacientov s centrálnym a obtrukèným typom SAS. Centrálny typ SAS Obtrukèný typ SAS Normálny habitus Obezita Insomnia, hypersomnia moná Denná hypersomnia Èasto bdelý stav poèas spánku Bdelý stav poèas spánku zriedkavý Nevýrazné chrápanie Hlasné chrápanie Depresie Intelektuálne poruchy Minimálne sexuálne dysfunkcie Sexuálne dysfunkcie Ranné bolesti hlavy zriedkavé Ranné bolesti hlavy èasté Klinické prejavy sú typické pre syndróm spánkového apnoe a u plne klinicky rozvinutého ochorenia umoòujú stanovi diagnózu syndrómu spánkového apnoe u na podklade anamnézy a aspexie. Jednoznaèná verifikácia diagnózy syndrómu spánkového apnoe je vak nutná vyetrením v Spánkovom laboratóriu. L
Diagnostika spánkových porúch dýchania. R. Vyšehradský Klinika tuberkulózy a p¾úcnych chorôb JLF UK a MFN Zlatým štandardom diagnostiky spánkových porúch dýchania je polysomnografia (PSG). Ide o zväèa celonoèné sledovanie a hodnotenie minimálne nasledovných biologických signálov: Elektroencefalografia (EEG) minimálne z dvoch tandardných zvodov, elektrookulografia (EOG), elektromyografia (EMG), elektrokardiografia (EKG), prietok vzduchu dýchacími cestami, pohyby hrudníka a brucha, zvuk chrápania, saturácia krvi kyslíkom, pohyby dolných konèatín. Hodnotenie jedného záznamu skúsenému pracovníkovi trvá asi 2 hodiny. Na jeho konci je vak presné stanovenie typu a stupòa závanosti spánkových porúch dýchania. Èasovo, ekonomicky aj personálne menej nároèná je polygrafia kombinácia rôznych údajov z PSG okrem EEG, EOG a EMG. Polygrafické metódy poskytujú porovnate¾nú diagnostickú senzitivitu a pomerne dobrú špecificitu. Ïalie monosti diagnostiky vychádzajú z registrácie pohybov tela v spánku (pohybovo-senzitívne lôko, aktigrafia), alebo z hodnotenia aktivity sympatiku. Tieto metódy umoòujú v jednoznaèných prípadoch stanovi správnu diagnózu. Najjednoduchou monosou prístrojovej diagnostiky je celonoèné monitorovanie saturácie krvi kyslíkom pomocou pulzného oxymetra. Toto vyetrenie je pouite¾né na skríningové oddelenie pacientov so spánkovými poruchami dýchania, ktorých následne treba podrobi ïalej diagnostike, od tých, ktorí nemusia by ïalej vyetrovaní. Anamnéza vedie k vysloveniu podozrenia na spánkové poruchy dýchania. Pouitím tandardizovaných dotazníkov ju mono zjednodui a zároveò zvýi jej diagnostickú hodnotu. L
Komplikácie spánkových porúch dýchania J. Hanáèek Ústav patologickej fyziológie JLF UK v Martine Spánkové poruchy dýchania (SPD) nie sú z h¾adiska monosti vzniku komplikácií zanedbate¾ným patologickým procesom. Ak SPD trvajú dlhšiu dobu a manifestujú sa typickými symptómami a príznakmi, potom hrozí reálne riziko vzniku celého komplexu komplikácií nimi podmienených.
SPD sú nezávislým rizikovým faktorom vzniku artériovej hypertenzie, cievnych mozgových príhod, ischemickej choroby srdca a prispievajú ku vzniku a vývoju dysfunkcie ¾avej komory srdca. V dôsledku SPD sa mení aj tlak krvi v a. pulmonalis (zvyuje sa), èo vedie ku zvýeniu záae pravej komory s progresiou do jej zlyhania. V dôsledku opakovaných epizód hypoxémie sa zvyšuje u pacientov so SPD riziko vzniku noèných dysrytmií (najmä u pacientov trpiacich primárne artériovou hypertenziou). Poèas SPD sú aktivované patomechanizmy, ktoré môu vyvola vznik akútnej ischémie srdca a vznik infarktu myokardu. K èastým komplikáciám SPD patria aj zmeny hemopoetického systému, najmä vznik polycytémie a porúch koagulácie (hyperkoaguabilita krvi). Ak sú SPD intenzívne, potom takíto pacienti trpia aj neuropsychickou dysfunkciou, ktorá sa prejavuje poruchami pozornosti, poruchami pamäti, poruchami motorickej funkcie a ïalími formami dysfunkcie. Dôsledkom prítomnosti SPD je aj vznik porúch funkcie endokrinného systému a porúch metabolizmu. Nezanedbate¾nými sú aj spoloèenské, sociálne a ekonomické dôsledky SPD. Uvedené fakty jednoznaène ukazujú, e SPD sú významným rizikovým faktorom pre genézu celého radu chorôb, môu by zdrojom dysfunkcie spolunaívania v rodinách a môu vies k obmedzeniu spoloèenských aktivít jedinca. L
Monosti lieèby spánkových porúch dýchania V. Doniè Ústav patologickej fyziológie LF UPJŠ v Košiciach Pri výbere vhodnej lieèebnej metódy sa riadime typom poruchy dýchania poèas spánku (centrálny, obtrukèný, zmieaný typ, zvýená rezistencia horných dýchacích ciest), ïalej stupòom závanosti tejto poruchy, a tie berieme do úvahy jej bezprostrednú príèinu pokia¾ je nám známa. Lieèebné metódy je moné rozdeli v princípe do 5 základných skupín: 1. Ovplyvnenie ivotosprávy pacienta. 2. Chirurgická lieèba. 3. Neinvazívna ventilaèná lieèba nCPAP. 4. Medikamentózne. 5. Konzervatívna lieèba pomocou protéz. 1. Prvé èo musíme kadému pacientovi s poruchami dýchania poèas spánku doporuèi je zmena ivotosprávy. Zahàòa zníenie telesnej hmotnosti aspoò o 5 kg, zákaz pi alkoholické nápoje aspoò 3 hodiny pred spaním, obmedzi lieky tlmiace respiraèné reflexy (analgetiká, tranquilizéry, hypnotiká, drogy).
2.
3.
4.
5.
Poèas spánku udriava polohu tela, v ktorej je dýchanie naj¾ahie (najèastejie na boku, alebo na bruchu). Nespa v polohe na chrbte, kedy najèastejie dochádza k obtrukènému spánkovému apnoe zapadnutím koreòa jazyka vplyvom gravitácie. Pomáha zai tenisovú loptièku do vrecka, ktoré je priité na chrbte pyama. Nepríjemný tlak loptièky v polohe na chrbte núti pacienta zmeni polohu. Chirurgická lieèba predstavuje operácie ORL, (ako sú vyrovnanie nosovej prepáky, tonzilektómia, UPPP - uvulo-palato-pharyngo-plastika) a má slúi na odstránenie anatomických prekáok prúdenia vzduchu v horných dýchacích cestách. Maxilofaciálna chirurgia má za úlohu odstráni vývojové anomálie v èe¾ustnej oblasti, napr. mikrognátiu. U akých stavov je indikovaná neinvazívna ventilaèná lieèba pozitívnym tlakom aplikovaným cez nazálnu masku (nCPAP) a jej modifikácie ako sú BiPAP, AutoCPAP. V podstate sa jedná o vytvorenie pneumatickej dlahy udriavaním pozitívneho tlaku v horných dýchacích cestách, vháòaním vzduchu z CPAP prístroja prostredníctvom nazálnej masky. Tým sa odstráni chrápanie a zabráni monosti vzniku obtrukcie dýchacích ciest. Táto metóda je drahá, ale úèinná u vetkých typov porúch dýchania poèas spánku, vrátane centrálneho apnoe i syndrómu zvýenej rezistencie horných dýchacích ciest. Nie je ju moné poui v prípade nepriechodnosti nosa, alebo, ak pacient neznáa masku. Medikamentózna lieèba sa zameriava na stimuláciu respiraèného centra. Pouíva sa známe diuretikum acetazolamid, vo funkcii centrálneho acidifikans. Stimuluje dýchanie zvyovaním acidózy v oblasti respiraèného centra v mozgovom kmeni. Táto metóda sa pouíva pri centrálnom type spánkového apnoe. Konzervatívna lieèba pomocou protéz. Protézy sú vhodnou alternatívou v lieèbe obtrukèných porúch dýchania v spánku u pacientov, ktorí nie sú ochotní podstúpi chirurgickú lieèbu, ako aj u pacientov, ktorí neznáajú masku pri lieèbe nCPAP.. Protézy majú v základe tieto funkcie: Udriava dolnú èe¾us a bázu jazyka vpredu, alebo aktívne udriava mäkké podnebie a uvulu odtiahnuté od zadnej steny hltana. Fixácia dolnej èe¾uste je prevenciou pred otvorením úst v spánku, ktorou sa zabráni rotácii dolnej èe¾uste nadol, èo podmieòuje zvýenie aktivity m. genioglossus, ktorý zabezpeèuje rozírenie dýchacích ciest. Poznáme 4 základné typy protéz: mandibulárna protéza, jazykový driak, stimulátor jazykových svalov, protéza na ah mäkkého podnebia. L
Spánkové laboratórium v praxi J. Hronec Národný ústav tuberkulózy a respiraèných chorôb Podunajské Biskupice Spánková medicína patrí medzi najdynamickejie sa rozvíjajúce medicínske odvetvia, spánkové poruchy dýchania ako potenciálne smrte¾né ochorenie majú prekvapujúco vysoký výskyt v populácii. Spánkové laboratóriá, ktoré predstavujú základnú jednotku v procese diagnostiky a lieèby týchto ochorení, zaèali vznika na Slovensku v 90-tych rokoch minulého storoèia. Od svojho vzniku sa podie¾ali nielen na klinickej èinnosti, ale aj medializaènej èinnosti vo vzahu nielen k laickej a odbornej verejnosti. Práca spánkového laboratória musí by podloená personálne, priestorovo a materiálne. Kontakt pacienta so spánkovým laboratóriom je èoraz viac sprostredkovaný praktickými lekármi, v minulosti to boli prevane pecialisti (pneumológovia, neurológovia, otorinolaryngológovia, pediatri). Postupnos diagnostických procesov smeruje od skríningových cez semiexaktné a po zlatý diagnostický tandard polysomnografické vyetrenie. Následne je zo strany SL koordinovaná lieèba chirurgická (ORL), konzervatívna ako aj jej efekt a dispenzarizácia pacientov s SPD. L
Insomnia I. Mucska Klinika tuberkulózy a respiraèných chorôb FN a LFUK Bratislava Insomnia je jednou z najèastejie sa vyskytujúcich a lieèených porúch spánku. Insomnia nie je choroba, ale subjektívne hodnotenie spánku, ktorý je nedostatoène osvieujúci, buï v dôsledku neschopnosti zaspa napriek zjavnej únave, alebo sa jedná o ¾ahký a preruovaný spánok s pocitom nedostatoèného osvieenia po prebudení. Insomnia môe by prejavom menej závaných ochorení, alebo aj komplikáciou závanejích chorôb. Príèina insomnie je skoro vdy nieèím podmienená, prièom rozliujeme faktory vedúce k prechodnej a chronickej insomnii. Tranzientnú insomniu spôsobuje stres, únava, zlé pracovné podmienky, kofeín a alkohol pred spaním, lieky, enviromentálne faktory a zlé spánkové návyky. K chronickej insomnii môu vies zdravotné akosti (alergie, artralgie,
febrility, gastroezofageálny reflux, hypertyreóza a pod.), emocionálne poruchy, hormonálne zmeny (napr. u ien, v starobe), genetické faktory, syndróm nepokojných nôh, noèné kàèe, syndróm spánkového apnoe. Insomnia môe spôsobova závané zdravotné problémy: poruchy koncentrácie, naruenie pamäových schopností, zniova psychický výkon, narui emocionálny stav pacienta, vies k alkoholizmu, zvýenej nehodovosti, kardiovaskulárnym ochoreniam, bolestiam hlavy, má i ekonomické dôsledky. Nespavosou trpí asi jedna tretina celosvetovej populácie, z toho 10 20 % trpí závanou nespavosou, túdie v USA uvádzajú a 32%. Intenzitu insomnie rozde¾ujeme do troch stupòov: mierna, stredná a závaná. Rozdelenie je zaloené na anamnestických údajoch pacienta. Základným kritériom je miera zhorenia spoloèenských a pracovných schopností poèas dennej doby. Mierna insomnia takmer kadonoèná sanos na naruený spánok alebo pocit neoddýchnutia si spánkom. Stredná - kadonoèný nedostatoèný spánok alebo neoddýchnutie si spánkom sprevádzané u s miernym alebo stredným zhorením pracovného výkonu. Závaná insomnia kadonoèná sanos na nedostatoèné mnostvo spánku sprevádzané pocitom neoddýchnutia si, predrádenia, miernej anxiety a dennej únavnosti. Trvanie insomnie je rozdelené na akútnu (do 1 mesiaca), subakútnu (1-6 mesiacov) a chronickú insomniu (viac ako 6 mesiacov). Základom diagnózy je dôkladná anamnéza, spánkové kalendáre a dotazníky, aktinometria, somatické vyšetrenie, skríningové spánkové vyšetrenie a polysomnografia, ïalej testy na detekciu spavosti MSLT test – multisleep latency test. Lieèba nespavosti vyaduje komplexný prístup a aktívny postoj pacienta k rieeniu problému nespavosti. Dôkladnou anamnézou sa snaíme zisti príèinu nespavosti a následne túto príèinu lieèi. Ïalím nefarmakologickým krokom je dodriavanie základnej hygieny spánku, ktorá pozostáva z oddychu a k¾udu vo veèerných hodinách, vyhýbaniu sa konzumácie alkoholu, pravidelne sa zobúdza v rovnakú rannú dobu, ís spa len keï je pacient unavený a ak sa nedostaví spánok do 15 minút vsta a ís spa neskôr. Pri nedostatoènom efekte konzervatívnej nemedikamentóznej lieèby moderná medicína vyuíva u tretiu generáciu hypnotík, s úèinnou látkou zolpidem. Zolpidem navodzuje fyziologickú štruktúru spánku s malým rizikom návykovosti. LLL
http://www.zdravyspanok.sk/
