DISOCIATIVNÍ PORUCHY V PRŮŘEZU DISCIPLÍN

Neuropsychiatrické fórum Disociativní poruchy průřezu disciplín Děkanát 1. LF UK, Na Bojišti 3 120 00 Praha 2 16. února 2012, od 9.00 hod.

SYMPÓZIUM

DISOCIATIVNÍ PORUCHY V PRŮŘEZU DISCIPLÍN 16. února 2012, děkanát 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha


Milé kolegyně, milí kolegové, přijměte naše srdečné pozvání k účasti na sympóziu Disociativní poruchy v průřezu disciplín pořádaného ve velké zasedací místnosti děkanátu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy pod záštitou Neuropsychiatrického fóra (NPF), nové mezioborové platformy, která si klade za cíl umožnit efektivnější komunikaci lékařů a dalších zástupců neurovědních disciplín a podpořit tak jejich užší spolupráci. Disociace je zatím málo prozkoumaný fenomén, s nímž se však často setkáváme. Budeme se věnovat tématu diagnostiky a terapie disociativních projevů z hlediska neurologie, psychiatrie a psychologie. Těšíme se na setkání s Vámi, Organizační výbor NPF TERMÍN KONÁNÍ: 16. února 2012 MÍSTO: Praha, velké zasedací místnost děkanátu 1. LF UK, Na Bojišti 3, 120 00 Praha 2 JEDNACÍ JAZYK: Český jazyk a Slovenský jazyk SEKRETARIÁT: Neuropsychiatrické fórum o.s., Sokolská 26, 120 00 Praha 2, Tel.: 224 262 108, 224 262 110 Fax: 224 261 703, Kontaktní osoba: Martin Zein, Email: [email protected] PROGRAM: Psychoformní disociace 09.00 Kazuistiky (Štípek P., Raszka M.) 09.30 Diagnostika disociativních procesů (Soukup J.) 10.00 Disociácia ako následok psychotraumy (Vojtová H.) 10.30 přestávka 10.50 Podnety pre terapeutickú prácu s disociatívnymi klientmi z pohľadu psychotraumatológie poruch (Karaszová K.) 11.30 Kazuistiky s následnou panelovou diskusí 12.30 oběd Somatoformní disociace 13.45 Kazuistika (Dušek P., Nikolai T.) 14.00 Somatoformní disociace ve vztahu k vnímání bolesti a vnímání vlastního těla (Yamamotová A., Papežová H.) 14.30 Psychogenní poruchy hybnosti z pohledu neurologa (Roth J.) 15.00 přestávka 15.30 Somatizace a její terapie (Raszka M.) 16.00 Disociace a elektroencefalografie (Bob P.) 16.30 Neurofyziologické a funkčně zobrazovací studie u psychogenních poruch hybnosti (Serranová T.) 16.50 Asociace psychogenních poruch s konvergenčním spazmem (Dušek P.) 17.00 Kazuisitiky s následnou panelovou diskuzí 17.45 ukončení akce Diskuzní fórum na téma disociace 17.45 Diskuzní fórum pro zájemce 19.00 společenský program


PŘEDNÁŠKY

1. kontakt Jsem za sklem… …nemůžu se ho zbavit… Kazuistika pacientky s depersonalizačním syndromem

Upravená žena středního věku, zřetelně v tenzi, komunikativní

Dorazila se žádostí o individuální psychoterapii po absolvování denního stacionáře zaměřeným na terapii úzkostných poruch formou skupinové KBT

Hovoří o pocitu, že je za sklem, v bublině, oddělená od světa asi 2 roky…

Začalo to po návštěvě kamarádky, která jí v minulosti pomohla pomocí masáže a reiki – po jejím působení se začala cítit „jako tupoun, jakoby za tlustým sklem a v mé hlavě se spustil kolovrátek myšlenek, které mi tam naprosto nekontrolovaně létají… připadám si jaksi mimo“…

1. sezení hovoří o potížích v minulém manželství, úzkosti a depersonalizaci

MUDr. Michal Raszka, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha

Sympózium disociace, 16.2.2012, Praha

Anamnéza

42-letá žena, podruhé vdaná, 1 dcera (18 let) s bývalým manželem, nepracuje 2 roky, psychiatricky léčena od r.2001 RA: otec 70 let, ve st.důchodu, pracoval jako projektant, somatické potíže (HT, urologické), matka 68 let, st. důchod, v minulosti pracovala v administrativě, matky sestra se léčila na psychiatrii, její dcera dokonané suicidium ve 38 letech OA: rizikové těhotenství, porod 2 týdny před termínem, v dětství plastická operace ruky kvůli srostlým prstům, matka užívala talidomid, od r.2009 – nechutenství, bolesti břicha, bolesti hlavy GA: 2x UPT (18, 19 let), 1x porod Alergie, Abúzus: 0 SA: 2. manželství od r.2005, bydlí v bytě s manželem a dcerou, od VIII/2010 ID 1. st., zaměstnanecký poměr ukončila před měsícem

Psychiatrická anamnéza 7x hospitalizovaná: 1. PK VFN 6-8/2001 – deprese se stuporem a mutismem – po porodu 2. PK VFN 11/2001 – 1/2002 – lehká depresivní fáze u nezralé, astenické osobnosti, , stabilní na amitriptylinu 8/2006 – susp. lehce manická fáze – deprese – fluoxetin, mirtazapin s efektem 2 roky 12/2008 – deprese – mirtazapin + paraxetin, escitalopram, Li, zpět amitriptylin 3. PCP 9-10/2009 - v.s. bipolární afektivní porucha současná epizoda středně těžké deprese – noveril + quetiapin 4. ÚVN 5-7/2010 - olanzapin, klozapin, klomipramin + gabapentin + valproát – nedost.zlepšení 5. PLB 8-10/2010 – snížní klomipraminu + mirtazapin 6. PCP 9-10/2010 – venlafaxin, mirtazapin, Li, ECT + 1x – infekce HCD, odloženo 7. PCP 11/2010-1/2011 – ECT 10x, chvilkové zlepšení, ale poté nic… navýšení klomipraminu na 225 mg + mirtazapin 45 mg – částečný efekt. Denní stacionář PCP 3-4/2011 Dg: F31.3 Bipolární afektivní porucha, souč. epizoda stř. těžké deprese ? Dif.dg.: F33.1 periodická depresivní porucha, současná fáze stř. těžká ?

Psychologické vyšetření

Hodnocení stavu dle sebeposuzovacích škál 29.4.2011

8.2.2012

CDS (depersonalizace) DES (psychof. disociace) SDQ (somatof. disociace) BAI (úzkost)

195

191

27,3

27,5

39

36

23

19

BDI (deprese)

29

22

1) 29.-30.9.2010 doc. PhDr. Marek Preiss PhD. Osobnost - v rámci širší normy s akcentovanými rysy úzkostnosti značně úzkostná, přístupná a spíše submisivní, hůře se ovládající, dále jako emocionálně méně stabilní, citlivá, ostražitá, otevřená ke změnám a pružná. - dostatečně zacílená, dobře schopná spolupráce s druhými lidmi, dostatečně vytrvalá, pragmatická a realistická. Kognitivní funkce orientačně bez větší alterace. Má dostatečnou podporu současné i primární rodiny.

2) 23.7.2011 PhDr. Karolína Dvorská Ve všech testech zaměřených na paměťové schopnosti pacientky hovoří výsledky proti poklesu těchto schopností, v některých testech podává pacientka dokonce nadprůměrný výkon. Z hlediska hodnocení kognitivních funkcí je aktuálně problémem snížené psychomotorické tempo a pokles schopnosti přizpůsobit se novým situacím.

1

Psychoterapie

Popis příznaků „Jsem zmatená sama ze sebe, mé tělo mi připadá cizí, mám ze sebe někdy až strach a lidi kolem mi připadají také divní, nehmotní, nevím, jak to napsat. Pořád se snažím ztotožnit se svým tělem a dát dohromady mysl a tělo, ale zatím mi to stále nejde. Také mám pocit, že už jakoby nežiji, že za mě žije někdo jiný, jako by mi někdo ukradl identitu, sebevědomí, prostě moje já… Když např. procházím davem ve víru velkoměsta,připadám si tak zvláštně cizí, odtržená sama od sebe sama a od druhých lidí. Svět vám najednou připadá nehmotný a nereálný, tak jako je ve snu, a cítím se tak zvláštně mechanicky, podobně jako roboti. Trnu strachy, aby si toho nikdo nevšiml. Zažívám silné pocity cizosti, neskutečnosti či neexistence své vlastní osoby a svého nejbližšího okolí. Připadám si zautomatizovaně, jako bych byla stroj. Cítím se jaksi odtažena sama od sebe, jako bych byla vzdálený pozorovatel, jakoby jedna část jednala a druhá to pozorovala - možná bych to přirovnala ke sledování filmu, prostě nezúčastněná. Ten pocit vlastní neexistence je někdy natolik vystupňovaný, že se ptám sama sebe v zrcadle, kdo vlastně jsem, dívám se na své ruce a říkám si jestli jsou vůbec moje. Vnější svět se jeví jako vzdálený, plochý, podivně neznámý či neskutečný. Připadám si jak za tlustým sklem, jakoby mimo, jako bych prostorově nevnímala (proto se zříkám řízení auta, které jsem milovala), jako bych ztratila své vlastní já, jakoby mi někdo ukradl mou duši..

zezačátku téma bývalého manžela – submisivní chování, jeho nevěry, v souvislosti s rozvojem nemoci

výčitky, že 2 roky nefungovala jako matka

Téma dítě - potíže se objevily po svatbě s 2. manželem, kdy se chystali počít dítě - tabu

Manžel – podezírání z nevěry

Matka – chlad, neporozumění, bez empatie,emoční opomíjení, upřednostnění bratra

Čas vnímám rozdrobeně, skokově, nesouvisle a události, které se udály před chvílí, mi přijdou, že se staly už dávno. Také upírám svou pozornost ke svému tělu, zvýšeně se pozoruji…“

UPT 2x v 18,19 letech – nikdy se nesvěřila matce

Dcera (18 let) – úzkostná, bez zájmu, vidí závislé rysy

Zvraty v terapii

Článek v časopise o sebedůvěře (překonávání sebe sama) Chalupa Podání výpovědi v práci Jízda autem

Aktuální medikace: - klomipramin 225 mg/den - mirtazapin 45 mg/den - lamotrigine 200 mg/den (nasazeno před 2 měsíci) depersonalizace.info

2

Anamnéza Žena, 57 let, rodiče po smrti, psychiatrická heredita negativní, bratr 59 let – zdravý, dcera 24 let – zdravá, syn 21 let - zdravý, vdaná 24 let, profesí fyzioterapeutka.

Petr Štípek

Předchozí psychiatrická a psychoterapeutická léčba

Průběh psychoterapie 1/2010 •

Psychoterapeutická péče: • •

od r. 2008 střídavá psychoterapeutická péče, poprvé vysloveno podezření mnohočetné osobnosti (MUDr. Sgallová ve zprávě ambulantního psychiatra MUDr. Foitové).

Psychiatrická péče: • ambulantně léčena od r. 2006 pro agorafobii,

léčba panických atak a agorafobie převážně pomocí integrace KBT a Gestalt přístupu.

od 5/2010 – fáze II. léčba Disociativní poruchy identiry (DID) integrativním přístupem (prvky KBT, Gestalt terapie, hypnózy a dalších).

Průběh psychoterapie - fáze I. léčba PA a agorafobie

Průběh psychoterapie - fáze I. léčba PA a agorafobie

dopravní prostředky (nejtěžší metro, nejsnazší auto).

Panické ataky •

1-5/2010 – fáze I. •

panické ataky a depresi.

Agorafobie •

přijetí do individuální psychoterapie pro panické ataky a agorafobii.

masivní úzkost při mluvení o sobě, svých prožitcích, některých emocích (zejména vztek a lítost) a některých událostech svého života.

•

Při léčbě se stále více projevovala neschopnost prožívat emoce vzteku a lítosti, neschopnost pláče. Po vytvoření terapeutického vztahu pacientka zmiňuje neobvyklé výpadky paměti zahrnující časová období několika hodin (obvykle 1-2x týdně) - první podezřření na ně ěkterou z forem disociace. dvakrát při hyperventilaci přímo na sezení pacientka omdlévá. K vědomí přichází silně dezorientovaná, nepoznává místo ani terapeuta. Po druhé ztrátě vědomí tvrdí, že je jí sedm let, bydlí s rodiči (již po smrti) a bratrem v rodném městě. Uvádí jméno za svobodna.

Průběh psychoterapie - fáze II. léčba DID Na počátku pracováno paralelně s dvěma osobnostmi. Ani jedna neví o druhé. V další práci se představují nové osobnosti a objevuje se precizně propracovaný vnitřní svět, čítající více jak deset různých osobností (každá z nich má vlastní život, vlastní vzpomínky, emoce, různý věk, různé návyky, charakteristické pohyby, smysl pro humor, osobnosti jsou jak ženského, tak mužského pohlaví, některé píší pravou rukou, jiné levou atp.). Většina osobností ví o ostatních, některé mají velmi přesné a dobré znalosti toho, co se děje, méně jich je zcela odříznutých a ostatní vůbec neznají.

Shrnutí dosavadní léčby Postupně se projevilo celkem 17 různých osobností. Při příliš rychlé integraci se ukázalo, že celý “systém” je natolik nestabilní, že v průběhu psychoterapie vznikly nejméně dvě nové disociace. V současné době má pacientka 2 osobnosti.

Dě ěkuji za pozornost a přřeji přříjemný den!

Průběh psychoterapie - fáze II. léčba DID Postupně se vynořují okolnosti první disociace – trauma sexuálního zneužití ve věku 7 let pacientky. Práce spočívá v několika hlavních liniích: • • • • •

zpracování a odžití traumatu, poskytnutí náhledu na situaci, vytvoření terapeutického vztahu se všemi osobnostmi, zprostředkování komunikace mezi nimi, otázka možné integrace jednotlivých osobností.

Závěr - výhled do budoucnosti Nynějším prvořadým cílem je komunikace obou zbývajících osobností. Dalším stádiem by mohla být integrace v konečnou osobnost (jednotu všech). Posléze práce na stabilizaci a zamezení dalších disociací. Ty nyní fungují jako obrana organismu nikoli “jen” před závažnými traumaty (sexuální zneužití), ale i před běžným stresem či nechutí přijmout některé své vlastnosti či obavy. Předpoklad, že pacientka bude i do budocnosti mít silnou tendenci nevědomě řešit konfliktní situace mechanismy disociace.

Disociace – nápadné příklady z praxe Diagnostika disociativních poruch

pacientka sděluje, že se ocitla na vzdálené zastávce autobusu pozdě v noci, neví, jak se tam dostala

po hádce mezi členy komunity najdou pacientku schoulenou na zemi, projevuje se přitom jako malé dítě

Jan Soukup Klinika adiktologie VFN 16. únor 2012

Jak chápat disociaci

I v nejtěžších případech lze disociaci rozumět jako vývojové poruše, kdy selhávají mechanismy psychické integrace a různé psychické obsahy (myšlenky, vzpomínky, pocity, vjemy a jejich komplexy) zůstávají neintegrované do celku psychiky (nic se „neštěpí“). Při pohledu zvenčí se jeví např. jako nedostupnost určité kvality prožívání či jednání (omezený repertoár reakcí), při pohledu „zevnitř“ je neustále přítomný strach z intruzí těchto obsahů do vědomí (chování je pak často formou ochrany před nimi) Disociované obsahy mohou být různě komplexní, od jednotlivých jednoduchých izolovaných obsahů až po velmi komplexní, které mají i svůj vývoj v čase (tzv. identity)

pacienti často přítomnost disociativních prožitků často skrývají nebo se nezmíní protože je považují za normální

pořádání této konference na popud a ze zájmu neurologů – konverzní symptomy jsou vidět

klienta není možné probrat po relaxaci zpátky k vědomí; jiné nereagující stavy pacient tvrdí že je Jan, nikoli Jiří

nesrozumitelné či nepřiléhavé chování několik různých diagnóz, mezi nimi často poruchy osobnosti, BIP, SCH, schizoafektivní poruchy opakované léčby bez většího úspěchu (důvod pro přesnou diagnostiku!); farmakoresistence potíže s navázáním kontaktu; střídá terapeuty

konflikty v terap. týmu

nedokáže odpočívat, relaxovat (přijdou traum. obsahy)

změny ve vztahování k terapeutovi, různé kvality vztahu (agresivní, poddajná, depresivní, chladná...) ztrácí pozornost, ptá se o čem jsme mluvili

Diagnostický proces II

důležité pozorně sledovat reakce pacienta při vyšetření; stejně tak vlastní reakce komplexní disociativní poruchy (komplexní PTSD, DDNOS, DID) jsou častější než jednoduché/ohraničené formy

klient při rozhovoru na chvíli „vypne“; amnézie v rámci jednoho sezení

Diagnostický proces I Mnoho projevů disociace probíhá na úrovni prožívání (př. depersonalizace); nelze je odhalit jinak, než že o nich pacient lékaři poví – nezbytnost specifických otázek, dotazníků, klin. interview

klient komunity se projevuje značně odlišně v různých situacích: tichý a spolupracující; filosofující a dominantní; epizody výrazného sebepoškozování; nejistý a zmatený

Kdy zvažovat přítomnost disociace (nepřímé známky)

dívka se začne chovat velmi sexuálně vyzývavě k lékaři poté, co ji vzal do ordinace na vyšetření a zůstali v ní sami

Příklad: při dg. DID požadováno, aby byl lékař přítomen „přepnutí“ mezi identitami a pozoroval alespoň dvě odlišné identity. V realitě to je jev nesnadno pozorovatelný – jen je-li klient velmi nestabilní a nebo pokud získal velkou důvěru v terapeuta. Je běžné, když se další identity terapeutovi „ukážou“ až po měsících či letech terapeutické práce. vstupní interview by mělo zahrnovat také otázky na historii traumat, způsoby výchovy v původní rodině, reakce na trauma a screeningové dotazníky (DES, SDQ-20) – četnost výskytu traumatu u klin. populace je vysoká diagnostický proces často probíhá déle, ve více setkáních; pacienti otevřeně hovoří o svých dis.symptomech s těmi, koho to zajímá, jinak je ale běžné, že o nich nemluví – často také kvůli své zkušenosti (bezradnost, odmítnutí, zlehčování)

Charakteristiky disociovaných částí

Diagnostika disociace (Dell, 2011)

(Dellucci, 2011)

mají fobii (navzájem)

vždy obsahují trauma

příliš vyhýbavé/příliš těsně připoutané

uvízlé v určitých funkcích (útěk, poddajnost)

malá tolerance afektu, zahlcující emoce

amnézie

emoce: nechci být, žít

reakce zaměřené na přežití

existence a aktivita neintegrovaných (traumatizovaných) obsahů/stavů self způsobuje níže uvedené symptomy disociace zážitkové jádro komplexních dis. poruch: časté intruze do exekutivního fungování a pocitu self např. pacienti s DID tyto intruze často zažívají a výsledkem je velký zmatek - „kdo to cítí, když nemám pocit, že to jsem já (moje pocity, myšlenky, činy)?“ (schneideriánské symptomy) Rozlišení: částečná (disruptivní) a úplná patologická disociace (na úplnou je amnézie)

Disociativní symptomy I

Disociativní symptomy II

(Dell, 2006) Přímé disociativní symptomy: - 1) amnézie: -

pocit „ztráty času“,

-

fuga,

-

zpráva o chování, na které si pac. nepamatuje,

-

dočasná ztráta znalostí či dovedností (dobře zvládnutých),

(Dell, 2006) -

2) konverzní symptomy

-

3) hlasy

-

4) depersonalizace

-

5) stavy transu

-

6) změny pocitu self (pocit, že moje tělo, myšlenky nebo impulsy patří někomu jinému; chybí obecný pocit oddělení (detachmentu) a odcizení jako při depersonalizaci)

-

nalézání neznámých věcí mezi svými (př. oblečení),

-

amnézie na dětství

-

7) derealizace

-

amnézie na svoji identitu

-

8) vědomí přítomnosti jiných identit

-

znají mne lidé, které neznám

-

9) změna identity

-

nalézání důkazů o nedávném chování, na které si nepamatuji

-

10) flashbacky

Disociativní symptomy III

Diferenciální diagnostika DD/BPD

(Dell, 2006)

(Boon, 2009)

Disociativní symptomy, které připomínají symptomy psychotické: - 11) sluchové halucinace (možnosti: hlasy jiných identit (nejčastější); součást flashbacků; skutečné psychotické halucinace)

-

obecně: u komplexních dis. poruch přítomen celý trs disoc. symptomů, hlavně amnézie (ale častá komorbidita s PO): -

u BPD: amnézie přítomna na „negativní“ chování; žádné skutečné ztrácení času, fugy, zapomínání osobních informací; hovor o ní nevyvolává napětí ani pocit, že tím pac. trpí

-

zážitky vnímání „mimo tělo“ se nevyskytují v běžných každodenních situacích

-

zmatení identit: obvykle boj „dobra se zlem“, polarizace; vždy dvě identity

- 12) zrakové halucinace - 13) schneideriánské symptomy prvního řádu -

běžné: hlasy které se hádají či komentují; „vnucené“ („made“) myšlenky, pocity, chování; vkládání či vyjímání myšlenke;

-

není typické: vysílání myšlenek, slyšitelné myšlenky, bludné vnímání

-

zmatení ohledně toho, jak bych se měla chovat nebo měla chtít být

-

chybí přetrvávající známky dalších identit (resp. max. 2); skutečné dětské identity; pokud jsou hlasy, pak jen jeden, nikdy více; nezačnou disociovat když se jich na to zeptám, dtto při hovoru o citlivých věcech (ztrácení času, zmatení identit, sebepoškozování aj.)

-

nejsou patrné neverbální známky disociace, emoční reakce, rušení hlasy

Diferenciální diagnostika DD/SCH

Diagnostické nástroje (CZ)

(Boon, 2009) -

pro dg DD nutný trs disoc. symptomů (u SCH chybí, obzvláště amnézie)

-

u DD: testování reality je nenarušené (př. nemají pocit, že ostatní jejich hlasy slyší)

-

pro hlasy u DD (na rozdíl od SCH) typické: začátek před 18.rokem; stále přítomné; více než dva hlasy; dětské i dospělé zároveň; přicházejí zároveň zevnitř i zvenku (Moskowitz, Schafer, Dorahy, 2009)

-

Screeningové dotazníky:

DDD – děti do 12 let

A-DES – 11 – 20 let

DES – cca od 14 let

SDQ-20 – somatoformní disociace

dis. symptomy se nevyskytují jen při psychot. atace

-

bludy nejsou nesmyslné (jako př. sleduje mě CIA přes televizi)

-

u SCH: při rozhovoru nepozoruji projevy disociace

-

při rozhovoru o citlivých otázkách (projevy jiných identit) nepozoruji stres a napětí

-

reagují na medikaci chybí pocit, že halucinace nejsou reálné

-

Další možnosti vzdělávání a podpory

European Society for Trauma and Dissociation

konference Berlín, 29.-31.3.2012 (program)

stránky www.estd.org, národní stránky

18.-19.4.2013 konference v Praze ve spolupráci s NP fórem

International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD)

každoroční konference (USA)

velmi dobré stránky (www.isst-d.org)

online kurzy v diagnostice a terapii traumatu a DD

Slovenský Inštitút pre psychotraumatológiu a EMDR (SIPE)

Diagnostická interview:

IDDTS

SCID-D

DDIS

Literatura Boon, S.: Diagnosing Dissociative Disorders. Prezentace. Trenčín, 2009. Brand, B.L., Armstrong, J.G., Loewenstein, R.J., McNary, S.W.: Personality Differences on the Rorschach of Dissociative Identity Disorder, Borderline Personality Disorder, and Psychotic Inpatients. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 1, 2009, p.188-205 Dell, P.D.: A New Model of Dissociative Identity Disorder. Psychiatric Clinics of North America. 29, 2006, p.1-26. Dell, P.D., O‘Neil, J.A.: Dissociation and the Dissociative Disorders. DSM-V and beyond. New York, Routledge, 2009. Dellucci, H.: Prezentace na konferenci IETSP, Paříž, 3. 12. 2011. Moskowitz, A., Schafer, I., Dorahy, M.J. (Eds.): Psychosis, Trauma and Dissociation: Emerging Perspectives on Severe Psychopathology. Oxford, Wiley-Blackwell, 2009.

Disociácia ako následok psychotraumy

Teória štrukturálnej disociácie

Mgr. Hana Vojtová DPPS Trenčín Slovenský inštitút pre psychotraumatológiu a EMDR Centrum pro neuropsychiatrcký výzkum traumatického stresu Praha

Neuropsychiatrické fórum Disociativní poruchy v průřezu disciplín

Ellert Nijenhuis, Onno van der Hart, Kathy Steele, 2004, 2006

Praha 2012

Disociácia a trauma Disociácia = chýbanie integrácie (Janet)

Disociatívna štruktúra • Chýbanie integrácie na úrovni osobnosti

Traumatický stres naruší fungovanie CNS – Spracovanie informácií – Pamäťové funkcie

• vyvíja sa v ranom detstve

– Integratívne funkcie

• reakcia na traumatizáciu vo vzťahovej väzbe

Disociácia pri traumatizácii vo vzťahovej väzbe (A.Schore) • Traumatizácia v detstve (týrané, zneužívané deti) • Opatrovateľ je zdrojom traumy • Neurobiologická reakcia v traumatickej situácii bez úniku (imobilizácia) • Dlhodobý dopad na integratívne funkcie • Dezorganizovaná vzťahová väzba

Disociácia ako štruktúra • Teória štrukturálnej disociácie (Nijenhuis, van der Hart, Steele) • V osobnosti sa nachádzajú navzájom neintegrované disociatívne časti – komplexné systémy správania a prežívania zahŕňajúce vlastné spomienky, ako aj vlastné vedomie • Oddelené neuronálne siete, vzorce aktivácie

1

Štrukturálna disociácia

Štrukturálna disociácia ako následok traumy

• ANP =Apparently normal part of personality =Navonok normálna časť osobnosti Osobnosť ť pred traumou

– Neuronálne siete každodenného života

Traumatizovaná osobnosť ť

ANP Kaž ždodenný Trauma život

Posttraumatické rozdelenie na disociatívne časti osobnosti

Disociatívna bariéra Medzi časťami osobnosti (ANP, EP) • Udržiava disociáciu • Ochrana pred zaplavením traumatickými obsahmi • Rôzna miera flexibility a priepustnosti • Emócie hanby a strachu • Fóbie

• EP=Emotional part of personality =Emocionálna časť osobnosti – Traumatické neuronálne siete

ANP- Navonok normálna časť osobnosti • Zabezpečuje fungovanie v každodennom živote • Za cenu straty niektorých spomienok, funkcií, schopností, emócií etc. • Orientovaná k vonkajšiemu svetu • Vyhýba sa vnútornému svetu • Vynakladá energiu na udržanie disociácie • Neuronálne siete každodenného života • Akčné systémy prežitia druhu

Neurobiológia

EP- Emocionálna časť osobnosti • • • • • •

Uviaznutá v traume Reakcie (správanie a emócie) viazané na prežitie Uchováva spomienky na traumu V nespracovanej podobe Mimo čas a kontext, nemá kontakt s “tu a teraz“ Nemá prístup k učeniu sa z novej skúsenosti

• Traumatické neuronálne siete • Akčné systémy prežitia jedinca

EP

• • • •

Vzorce neuronálnej aktivácie/deaktivácie PTSP Recipročná inhibícia Zahrnuté štruktúry (Pamäť, stres) – Amygdala – Hipokampus – ACC – PFC (ventromediálny)

2

Disociatívna symptomatika Symptómy: dva póly vo vzťahu k traume • Odpojenie sa • Zaplavenie

Úrovne štrukturálnej disociácie Primárna štrukturálna disociácia • PTSP

– Negatívne: ochudobnenie, oploštenie, strnulosť, defenzívnosť – Pozitívne: intrúzie- cez bariéru preniknú traumatické obsahy

ANP

EP

„Č Čo bolo, bolo, život ide ďalej“

„Au!“

• Spúšťače, neovládateľné vôľou

Úrovne štrukturálnej disociácie

Úrovne štrukturálnej disociácie Terciárna štrukturálna disociácia

Sekundárna štrukturálna disociácia • Komplexná PTSP DES-NOS • DD-NOS ANP

• DID (DSM-IV) Disociatívna porucha identity

EP Submisia „Urobím, čo mi poviete“

EP Zamrznutie nereaguje

„Mám depresiu“ „Otec pil“ EP Útek „Nechajte ma“

EP Útok „Nedám sa“

ANP Obeť ť

EP Submisia

ANP Matka

• MPO (MKCH-10) Mnohopočetná porucha osobnosti

ANP Študentka

EP Útek

EP Zamrznutie Bábätko EP Útok EP Puberta Zamrznutie EP Útek 5 ročná

Disociatívna porucha identity (PET) (Reinders et al. 2006)

Porovnanie rozdielov v regionálnom prietoku krvi v mozgu (rCBF) pri aktivácii rôznych disociatívnych častí OBR.1 Zmeny v prietoku krvi v rôznych disociatívnych častiach Zelená: EP Červená: ANP

Ďakujem za pozornosť

OBR.2 Pri počúvaní scenára traumatickej spomienky Zelená: EP-ANP Červená: ANP-EP

3

Podnety pre terapeutickú prácu s disociatívnymi klientmi z pohľadu psychotraumatológie Mgr. Katarí Katarína Karaszová Karaszová, Slovenský inš inštitú titút pre psychotraumatoló psychotraumatológiu a EMDR, Trenč Trenčín Súkromná á psychoterpeutická kromn psychoterpeutická prax, Bratislava Praha, 16.februá 16.február 2012

Inšpirácia pochádza od: Helga Matthess (EMDR) Suzette Boon (Disoci ácia) (Disociá cia) Hélène Dellucci (Solution Focused Brief Therapy, EMDR) Andrew Seubert (EMDR, EgoEgostavy,poruchy prí príjmu potravy a vzť vzťahová ahová väzba, ná návrat k autentickej identite) Joany Spearings (EMDR a psychotraumatoló psychotraumatológia) gia) Jozej Haš Hašto Hanka Vojtová Vojtová

Andrew Seubert (Hamburg, 2009):

Pod vplyvom ranných zranení zranení sa skutoč skutočné pôvodné pôvodné Self trieš triešti a formuje sa „nepravá nepravá identita“ identita“ Časti, ktoré ktoré sa vplyvom neznesiteľ neznesiteľnej zá záťaže oddelili, ostá ostávajú vajú žiť so svojou bolesť bolesťou svojí svojím vlastným životom v minulosti a pri aktivizá aktivizácii v prí prítomnosti spôsobujú spôsobujú osobnosti problé problémy, lebo v nej nie sú sú integrované integrované. Otá Otázky ohľ ohľadne klienta: Ktoré Ktoré svoje časti než nežije, ktoré ktoré umŕ umŕtvuje? Čoho sa v sebe bojí bojí, čo ohľ ohľadne seba v ňom vyvolá vyvoláva odpor, hanbu, čo by tam najradš najradšej nemal...?

Časti vo svojej podstate chcú chcú byť byť videné videné, chcú chcú byť byť prijaté prijaté.

Terapia disociatí disociatívnych klientov na základe psychotraumatologickej optiky Kľúčové body Autentická Autentická identitaidentita- koneč konečný terapeutický cieľ cieľ Kontrola poč počas procesu v ruká rukách klienta Chá Chápanie ochrannej funkcie disociá disociácie Prá Práca s časť asťami, ami, facilitá facilitácia kontaktu medzi niminimi- odvaha cítiť tiť Ošetrovanie vzť vzťahovej vä väzby

Cieľ terapie Znovuobjavenie svojej pôvodnej identity, reintegrá reintegrácia osobnosti, znovunadobudnutie svojej pôvodnej celistvosti prostrední prostredníctvom nových zážitkov. itkov.

Návrh štruktúry liečby pre disociatívnych klientov, Hélène Dellucci, 2010

3 fázy terapie: Pierre Janet (1859–1947) 1. Stabilizačná fáza: 1.1. Vytvorenie stabilného vzťahu 1.2. Aktivovanie zdrojov a zvyšovanie schopnosti kontroly 1.3. « Psycho edukácia »: zdieľanie poznatkov s klientom a nechať ho vziať si, čo je pre neho relevantné 2. Fáza desenzitizácie a spracovávania 3. Sprievodné zmeny H. Dellucci - Korzybski - 2010

Ako sa môž môže prejavovať prejavovať disociatí disociatívne fungovanie poč počas terapie

27 roč ročný klient, sexuá sexuálne zneuž zneužívaný svojí svojím strýkom v trvaní trvaní 2 rokov od veku 5 rokov. Nedoká Nedokáže mať mať citovo sýtený vzť vzťah k partnerke. Keď Keď mu partnerka prejaví prejaví pozití pozitívne citycity- klient sexuá sexuálne zlyhá zlyháva, inak sebavedomý klient sa cí cíti ako bezmocný malý chlapec s hlbokými pocitmi strachu, hanby...zá hanby...zároveň roveň má chuť chuť ublí ublížiť jej...

H. Dellucci - Korzybski - 2010

Čo sa môže stať v terapii disociatívneho klienta (Hélène Dellucci, 2010)

ANP-navonok normálne fungujúca časť osobnosti

EP (Myers, 1916)-emočná časť osobnosti

T- trauma

Časť traumy, na ktorej chce pracovať ANP

Nadviazať Nadviazať spolupracujú spolupracujúci vzť vzťah s ANP bez znehodnocovania EP Keď Keď si klient protireč protirečí, keď keď nevie, čo chce, keď keď sám seba sabotuje a hnevá hnevá sa za to na sebaseba- terapeut by mal vyjadriť vyjadriť pochopenie, že v klientovi môž môžu byť byť rôzne časti a kaž každá chce nieč niečo iné iné Ak má má klient strach, že má má v sebe cudzorodé cudzorodé časti, terapeut by mal postupovať postupovať pomaly

Disociatívna bariéra Celá osobnosť

ANP „ Chcem sa naučiť fungova ť v intimite“

Úlohy terapeuta pri prá práci s disociatí disociatívnymi klientmi

Prekonať fóbiu z terapeutického vzťahu a strach zo straty terapeuta (1) Prekonať fóbiu z reakcií vzťahujúcich sa k traume (1) Prekonať fóbiu z disociovaných častí (1) Prekonať fóbiu z traumatických spomienok (2) Integrácia osobnosti a prekonanie každodenných fóbií (3)

„Nebezpečné!!“ Trauma

Strach

Časť traumy, ktorú nesie v sebe EP

EP-Hnev „Mám chuť ho zabiť“

EP EP-Hanba „Som poškodený“

Úlohy terapeuta pri prá práci s disociatí disociatívnymi klientmi Terapeut by sa mal dohodnú dohodnúť s ANP na cieľ cieľoch terapie a prekonať prekonať nerealistickú nerealistickú myš myšlienku, že je mož možné zbaviť zbaviť sa emoč emočných častí astí Prerá Prerámcovanie vnú vnútornej fragmentá fragmentácie na reflex zameraný na prež ž itie, hoci v pre prí prítomnosti spôsobuje problé problémy, v minulosti to bol mocný zdroj prež prežitia

Rôzne úrovne kontaktu ANP s EP podľa Hélène Delluci 2010 Sociálna úroveň „Viem,že si“

Úroveň emócií „Čo potrebuješ?“ úroveň traumy „Aký je tvoj príbeh?“

Emočná časť osobnosti

1. Kontakt s EP na sociá sociálnej úrovni Terapeut motivuje ANP, aby sa zozná zoznámila s emoč emočnými časť asťamiami- aby sa vzá vzájomne videli ANP je orientovaná orientovaná navonok, pokrač pokračuje v živote, chce napredovať napredovať ,a tak zabú zabúda, čo je vo vnú vnútri, vyhýba sa ťaživé ivému obsahu, ktorý si nesie v batohu T:“ T:“Ak sa pozriete do vnú vnútra, čo tam vidí vidíte?“ te?“ Niekedy sa emoč emočná časť asť môž môže javiť javiť ako zanedbá zanedbávané vané dieť dieťa, lebo ANP nebola schopná schopná sa o ňu postarať postarať.

T:“ T:“Ako vyzerá vyzerá?“ „Koľ Koľko má má asi rokov...?“ rokov...?“ „Ako reaguje na to, že je videná videná?“ Prerá Prerámcovanie: mcovanie: „Zatiaľ Zatiaľ, čo ANP pokrač pokračuje v živote, EP nesie vš všetko to ťaživé ivé tak, že ANP o tom ani nevie. Metafora: EPera s veľ EP- príš príšera veľkým srdcom, kto iný by za ná nás niesol vš všetky tieto negatí negatívne veci, aby ná nás ochrá ochránil?

Terapeut facilituje: facilituje: Zozná Zoznámenie ANP s EP utvorenie bezpeč bezpečného vzť vzťahu medzi nimi s perspektí perspektívou budú budúcej spoluprá spolupráce Vzá Vzájomný reš rešpekt medzi ANP a EP Mož Možnosť nosť identifiká identifikácie emó emócie, ktorú ktorú EP v sebe nesie bez toho, aby sme do nej šli Tento krok vedie k zniž znižovaniu fó fóbie ANP z EP a k tomu, aby ANP viac prijí prijímala fakt, že EP existuje a aby si ju cenila: napr: napr: “Viem, že si tam...“ ...““ tam...“ „Ďakujem, že toto pre mň mňa robíš robíš...

2. Kontakt s EP na emoč emočnej úrovni

Terapeut facilituje: facilituje: Aby ANP nač načúvala EP:“ EP:“Čo by si potrebovala?“ potrebovala?“ Neznamená Neznamená to, že vš všetky potreby musia byť byť okamž okamžite naplnené naplnené, ale ak je človeku umož umožnené nené aspoň aspoň ich vyjadriť vyjadriť, zniž znižuje to pocit nespravodlivosti ANP má má uznať uznať potreby EP

ANP je ako rodič rodič vo vzť vzťahu k EP, nakoľ nakoľko EP je vo veku, kedy sa trauma stala a má má potreby, strachy a spôsoby sprá správania, ktoré ktoré tomu veku zodpovedajú zodpovedajú. EP je uvä uväznená znená v minulosti. Ak sa EP na zá základe spúš spúšťťača dostane do popredia, nikdy nezaberá nezaberá 100% vedomia, vždy tam ostá ostáva aspoň aspoň malý priestor pre ANP ANP/pozoruj úce self je „tu a teraz“ ANP/pozorujú teraz“ aspoň aspoň s istým stupň stupňom prí prítomné tomného telesné telesného uvedomovania

Ak prí príde k zaplaveniu EP, použ používajú vajú sa uzemň uzemňujú ujúce techniky, ktoré ktoré zameriavajú zameriavajú klientovu pozornosť pozornosť na tu a teraz Je tiež tiež mož možnosť nosť desenzitizovať desenzitizovať samotné samotné emó emócie, bez toho, aby sme sa dotkli traumy

Terapeutický postoj ku klientom

3. Kontakt s EP na úrovni traumy Konfrontá Konfrontáciu s traumou, robí robíme iba vtedy, keď keď je klient na ňu pripravený a keď keď explicitne celý systé systém vyjadrí vyjadrí svoj sú súhlas Predtým utvorí utvoríme bezpeč bezpečný terapeutický rámec napr.: klienta nauč naučíme použ používať vať techniky na sebaseba-upokojenie a nadobudnutie primerané primeraného odstupu od traumy Kým tento rá rámec nie je utvorený nespracová nespracovávame traumu, ani ak by klient nástojilstojil- je lepš lepšie frustrovať frustrovať klienta, ako stratiť stratiť jeho dôveru.

s komplexnou traumou (Hélène Dellucci)

Spoločná zodpovednosť: terapeut je expert na terapiu vo všeobecnosti, je zodpovedný za bezpečný terapeutický rámec a za proces terapie klient je expert na svoj život, je zodpovedný za obsah a výsledky terapie (za zmeny vo svojom živote)

Kontrola v rukách klienta počas terapeutického procesu - ako protiklad straty kontroly počas traumatizácie (napr. imaginácii predchádza edukácia o význame a pod.).

Terapeutický postoj ku klientom s komplexnou traumou (Hélène Dellucci) Klienti potrebujú: • bezpečie • rešpektovanie ich tempa a smerovania • vyhnúť sa boju • vyhnúť sa škatuľkovaniu a prekoncepciám • trpezlivosť a prajnosť • aby boli všetka moc a riadenie terapie v ich rukách

K čomu sa chceme dopracovať?

H.Dellucci Trenchin 2009

láska po lá láskeske- dereck walcott Raz prí príde čas Keď Keď s radosť radosťou pozdravíš pozdravíš sám seba, Vchá Vchádzajú dzajúc do svojich vlastných dvier do svojho zrkadla a jeden na druhé druhého sa usmeje na priví privítanie a povie, tu si sadni. Jedz. Znovu budeš budeš milovať milovať toho cudzinca, ktorým si sá sám bol. Naleješ Naleješ vína. Ponú Ponúkneš kneš chleba. Vrá Vrátiš tiš svoje srdce samé samému sebe, Tomu cudzincovi, ktorý Ťa miloval celý Tvoj život, tomu, koho si nevidel pre iné iného, tomu, čo Ťa pozná pozná naspamä naspamäť. Odlož Odlož z polič poličky milostné milostné listy, fotky, zú zúfalé falé vety, Vyjmi svoj obraz zo zrkadla. Sadni si. Hoduj na hostine svojho života.

Ďakujem za pozornosť!

www.psychoterapia-emdr.sk

Psychogenní poruchy hybnosti • Psychogenní poruchy

• • • • •

Funkční poruchy Disociativní poruchy Neorganické poruchy Psychosomatické poruchy Lékařsky nevysvětlené obtíže

Jan Roth Centrum extrapyramidových onemocnění Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1.LFUK a VFN Praha

• Gastroenterologie: iritační tračník

Psychogenní poruchy v neurologii

• Pneumologie: astma, některý typ chronického kašle • Revmatologie: fibromyalgie, chronický únavový syndrom • Gynekologie: některý typ dysmenorhoe, bolestí malé pánve

• Vznikají poruchou funkcí mozku, ale bez průkazu zřejmého postižení mozku

• Kardiologie: některý typ palpitací, bolestí na hrudi • ORL: některý typ funkční dysfonie • Neurologie: non-epileptické paroxysmy, poruchy chůze, funkční parézy, určité typy extrapyramidových projevů, senzorické, senzitivní poruchy

Výskyt psychogenních poruch hybnosti

Výskyt psychogenních poruch v neurologii • Cca 50% všech ambulantních pacientů má nějaký psychogenní/funkční problém, který však nedominuje. • U cca 30% všech ambulantních pacientů je patrný překryv organických a funkčních obtíží • Cca 15% všech ambulantních pacientů má primární psychogenní obtíže (včetně bolesti, únavového syndromu) • Cca 5% všech ambulantních pacientů má klasickou psychogenní poruchu hybnosti (paroxysmy, slabosti, expy projevy, senzorické projevy) • Stone 2009

• Non-epileptické paroxysmy jsou příčinou cca 20% všech prvních záchvatů • Až 50% příjetí do nemocnice pro status epilepticus je ve skutečnosti non-epileptického původu • Funkční parézy mají cca stejnou incidenci jako RS 510:100000 • 5-10% všech konzultací na Expy centrech je pro psychogenní problémy

•

Stone 2009

Diagnostika • Nejde o dg. per exclusionem

Kritéria podporující diagnosu psychogenní poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006) • • • • • • • • • • •

Kritéria podporující diagnosu psychogenní poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006) • Klinické obtíže • Inkonzistentní projevy (frekvence, amplituda, distribuce, selektivita) • Hybná porucha je bizarní, mnohotná, anatomicko-fyziologicky těžko interpretovatelná • Nefyziologické projevy slabosti (falešná slabost), poruchy čití • Extrémní pomalost pohybových vzorců • Zmírnění obtíží po distrakci, zvýraznění po upření pozornosti • Schopnost spustit/zamezit obtížím pomocí nefyziologických manévrů • Tíže postižení neodpovídající objektivnímu nálezu • Paroxysmální výskyt • Inadekvátní bolest

Anamnesa: Náhlý počátek Spontánní remise Atypicky kolísavý průběh Malé trauma či psychické trauma na počátku Zřejmá psychiatrická porucha Mnohotné somatizace či nevysvětlitelné obtíže v minulosti Zdravotnická profese Řízení o odškodnění, nevyřízené soudní spory Přítomen sekundární zisk Mladý věk, ženské pohlaví

Kritéria podporující diagnosu psychogenní poruchy hybnosti (modifikováno dle Langa 2006) • Terapeutická odpověd: • Neodpovídavost na léčbu, která je symptomaticky adekvátní • Odpovídavost na placebo • Ústup po psychoterapii

Cave • Diagnostika je založena na splnění dg. kritérií a nikoliv na vyloučení všech příčin „organicity“

• 1. Bizarní pohybový projev neznamená psychogenní poruchu hybnosti! • 2. Nevěřte předchozím zprávám a vyšetřením, udělejte si vlastní nepředpojatý názor. • 3. Předchozí anamnéza deprese, úzkosti, psychiatrické dg. nemusí nic znamenat – nepodléhejte stigmatizačním tendencím ve Vás. • 4. Každý člověk, ať působí „sebenormálněji“, může vyvinout psychogenní poruchu • 5. Někteří pacienti „přehrávají, zesilují“ své obtíže a své emoční doprovody- to neznamená, že se jedná a priori o psychogenní poruchu

Diagnostické a klasifikační obtíže 1. Somatoformní porucha V klasifikaci MKN10 je pouze Somatoformní vegetativní dysfunce - imituje dysfunkci jednoho orgánu, jeden typ poruchy: KV, horní GI, dolní GI, resp., urog. systém 2. Somatizační porucha Min. 2 roky trvající nevědomé, mnohotné, proměnlivé somatické stesky v anamnéze. Pacient odmítá vysvětlení, je v zaujetí příznaky, které vedou k trvalým obtížím a vyhledávání opakovaného vyšetřování a užívání léků. Taxativní kritéria: pacient musí manifestovat min. 6 příznaků z min. 2 systémů (4 systémy-14 příznaků), mimo bolest neurologické projevy chybí!

Disociativní (konverzní) porucha Psychologický obranný mechanismus: Psychické trauma je odizolováno (disociováno) od vědomí a transformováno (konvertováno) do „přijatelnějšího“ somatického symptomu Disociace – primární zisk – ochrana před důsledky původního traumatu

Diagnostické a klasifikační obtíže

3. Disociativní (konverzní) porucha z neurologického hlediska: Dis.poruchy motoriky Dis. křeče Dis. poruchy citlivosti a senzoriky

Cave • Sexuální zneužívání, znásilnění a vystavení fyzickému násilí je sice u PPH častější než u běžné populace, ale nemusí být přítomno. • Není vhodné tyto věci explorovat již v prvních sezeních s pacientem, vyžaduje to čas a důvěru pacienta. • Ozřejmění těchto traumat nevede samo o sobě k úzdravě. • Hledat či dokonce vnucovat symbolické interpretace symptomů PPH je zavádějící.

Konverze – ventil s možnými symbolickými významy a sekundárními zisky

Diagnostické a klasifikační obtíže Faktitivní porucha předstírání příznaků, agravace, sebepoškozování, bez zjevné vnější motivace. Není vědomé cílem je získat lékařskou péči, o získání role nemocného (pozornost, podporu, soucit druhých). Jde o uspokojení potřeb závislosti na druhých. Simulace vědomé předstírání za účelem zisku (ekonomické výhody (finanční náhrada, invalidní důchod) nebo vyhýbání se něčemu nepříjemnému (zodpovědnosti, práci, trestu apod.).

Etiologie z hlediska biologických mechanismů • Zatím zcela nejasná, ale nacházejí se změny na funkčních zobrazovacích a elektrofyziologických metodách.

Základy práce s PPH

Základy práce s pacienty s PPH

• Banalizování obtíží vyplývajících z psychogenních poruch oproti organickým poruchám, interpretací psychogenních obtíží jako slabosti vůle, vada charakteru (stigmatizace)

• Pokud nejde o simulaci, pacient vždy trpí, symptomy snižují jeho kvalitu života a pacient hledá pomoc! • Podezření na psychogenní poruchu (a nemusí se jednat o simulaci či faktitivní poruchu) vyvolá u lékaře obvykle emočně negativní reakci, která se nevědomě či vědomě propaguje do jeho jednání s pacientem. Často také lékař reaguje vnitřním odmítnutím zabývat se obtížemi pacienta.

Sdělovat či nesdělovat diagnózu „Jediná poctivá a správná reakce“ je frontální konfrontace pacienta s realitou – Sleduje tím lékař zájem pacienta nebo řeší svůj vlastní problém? (neznalost, nezájem, neochota, bezmoc)

• Předchozí negativní zkušenosti z komunikace a z pokusů o terapii u tohoto druhu „obtížného“ pacienta

– Nevyzní to pro pacienta často jako „onálepkování hysterií“?

• Směšování PPH se simulací

– Sdělení pravdy expertem často nemá „katarzní účinek“ (neznamená následné vnitřní ztotožnění pacienta s názorem lékaře)

• Vzhledem k tomu, že lékař obvykle není specialista na řešení psychogenních poruch, ocitá se v roli bezmocného přihlížení, což opět budí negativní konotace a nevědomou agresi

– To jako, že jsem blázen!? – Tak je to psychogenní, dobře a co si s tím mám počít!?

Scénáře

Algoritmus

• „Co nevidím na MRI, to neexistuje“ – Všechno neorganické je simulace • Úzkost aneb „co když to není psychogenní?“ – Multiplicita vyšetřování, chronifikace problému • Po správné dg. a „pobaveném“ zájmu odborné autority následuje odmrštění – pacient „obtěžuje“ svými nároky

• Jak mu mám proboha pomoct?!

1. Při jasném podezření vyslovení suspekce na PPH jako na jednu z možných příčin již při první návštěvě vysvětlit pacientovi principy PPH v rámci dif.dg. 2. Konzultace se supervizorem či celým týmem po provedení základních vyšetření 3. Vnitřní přesvědčení oš. lékaře, – že obtíže u pacienta jsou psychogenní etiologie, ale současně, – že psychogenní poruchy jsou nemoci působící skutečné problémy a utrpení svým nositelům!

4. vysvětlení (soukromí, dostatek času, event. spoluúčast supervizora) + návrh dalšího postupu

5. Psycholog – ověření ochoty pacienta spolupracovat, motivace (cave: sekundární zisky)

Psychoterapie, fyzioterapie – tým Psychoterapie Psychodynamické směry psychoterapie KBT hypnóza Fyzioterapie Dlouhodobá inaktivita Kompenzační náhradní mechanismy Usnadnění přechodu do terapie díky práci s tělem Farmakologická léčba tricyklická antidepresiva či SSRI mohou mít význam i v nepřítomnosti zřetelné deprese

Pravidelná zpětná vazba s neurologem

Terapie

Nepravdy o PPH • PPH nejsou skutečnými nemocemi a pacienti ve skutečnosti netrpí • PPH jsou vzácné • Dg. PPH se provádí per exclusionem • Pro dg. PPH je esenciální psychiatrické a psychologické vyšetření • Přítomnost organické poruchy vylučuje možnost dg. PPH • Přítomnost jiné psychické poruchy vylučuje dg. PPH • Terapie PPH je výlučně psychoterapie

… Somatizace Hledání efektivní terapie

MUDr. Michal Raszka, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha

Co je to somatizace? Perspektivy pro novou diagnostiku Základní pravidla terapie Alexithymie a somatizace Schéma somatizace a terapeutické možnosti

Sympózium disociace, 16.2.2011, Praha

Somatizace

Přítomnost tělesných příznaků bez prokazatelných organických patologických změn Opakované stížnosti na tělesné příznaky, vyhledávání lékařské péče Vyloučena somatická příčina těchto potíží (při možnosti trpět somatickým onemocněním)

Dle MKN-10: F44.4 – 7 Dissociativní poruchy motoriky, křeče, poruchy citlivosti a senzorické poruchy, smíšené F45.X Somatoformní poruchy

Budoucnost v klasifikaci Porucha komplexního somatického symptomu (Complex somatic symptom disorder)

Tělesný projev: Přítomnost somatických příznaků (s možností souvislosti s mírnou strukturální lézí) Afektivní projev: Zvýšená úzkost Kognitivní projev.: katastrofizace mírných somatických příznaků, sebepojetí – jsem slabý Somatosenzorická amplifikace Chování: zvýšené vyhledávání lékařské péče, ujišťování Používání sebeposuzovacího dotazníku Patient Health Questionnaire (PHQ-15) Voigt et al. 2010

Cíle terapie

Předejít role nemocného a chronické invalidizace

Minimalizovat iatrogenní poškození a náklady

Léčit komorbidní onemocnění

Naučit pracovat s nemocí v širším kontextu

Základní postupy

Koordinace jedním lékařem Jasné a nepejorativní sdělení diagnózy CAVE! Možnost traumatizace → ošetřit Edukace Pravidelné kontroly u prakt. lékaře po 4-6 týdnech Krátké ambulantní kontroly Navázání spolupráce s psychiatrem

1

Bezpečí ve vztahu, terapeutické dopisy, přepis traumatu, pozor na alianci

Alexithymie

Somatizace v kontextu a terapie

Narušená vazba

„without words for emotion“

Narušené zpracovávání emocí

Komponenty:

(opomíjení, rušivé rodičovství)

(Silfneos 1973)

Potíže identifikovat pocity a odlišit od tělesných vjemů Potíže vyjádřit pocity Externě orientovaný kognitivní styl

TAS-20 (Bagby et al. 1994)

úzký vztah alexithymie a somatizace (De Gucht 2003, Mattila et al. 2008)

Vanheule et al.2010

Nenechat se odradit, trpělivost a pochopení, metakognice

↑ emoční gramotnost

Thorberg et al.2011

↓ vyjdřování emocí Antidepresiva , sport

Alexithymie

↑ úzkosti a deprese Relaxace, odvedení pozornosti

Narušené vztahy

(včetně terapeutického) Kogn. restrukturalizace Expozice v imaginaci Katastrofický scénář Expozice tělesným vjemům Katastrofizace

Ogrodniczuk et al.2011 Bailey et al. 2006

(afektivní dysregulace)

Zmapovat chování, omezit vyhýbání, ujišťování a lékařské prohlídky

Duddu et al. 2006

Somatosenzorická amplifikace

Nadměrné vyhledávání péče, ujišťování, vyhýbání Somatický příznak Edukace, alternativní vysvětlení symptomů

2

Neurofyziologické a zobrazovací techniky u psychogenních poruch hybnosti (PPH) I.

Neurofyziologické a zobrazovací studie u psychogenních poruch hybnosti Tereza Serranová, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN

Diagnostika

Klinická neurofyziologie pozitivní funkční známky > vyloučení organické příčiny poly EMG, akcelerometer, TMS, technika zpětného zprůměrnění (BP) Zobrazovací metody odlišení Parkinsonovy nemoci and psychogenního PS, třesu PET, SPECT

II.

Studium etiopatogenetických mechanismů a identifikace dysfunkčních neurálních sítí

Neurofyziologie EEG, event-related potentials, magnetoencephalografie, TMS, přímá elektrická stimulace kortexu Funkční zobrazení fMRI, PET, SPECT

Tremor

I. Neurofyziologie a zobrazování v diagnostice PPH

Hledání neurofyziol. známek specifických pro psychogenní třes

i přes nález jasných klinických známek funkčních symptomů, pomocná vyšetření jsou potřeba u řady pacientů

Akcelerometr Povrchové EMG

1. My si nejsme jistí diagnózou. 2. Pacient si není jistý diagnózou, přestože my jsme.

Deuschl et al., 1998

Psychogenní třes

Přejímání frekvence při rytmickém pohybu kontralaterální končetiny: Poly-EMG a ACC

Variabilita frekvence

akcelerometr EMG flexory

Odpověď na zátížení: kvantitativní analýza amplitudy třesu na ACC

LHK rytmický pohyb podle metronomu 3.5 Hz

Koaktivace EMG extensory

Parkinsonova nemoc

Psychogenní třes

Závaží na dorsu HK

Extensor L Extensor R

Parkinsonova nemoc

Flexor R

akcelerometr

500 g 1000 g

ACC R EMG flexory EMG extensory

Psychogenní třes na PHK Přejatá frekvence Spont. frekvence 5.8 Hz 3.5 Hz Deuschl et al., 1998

Snížení amplitudy Zvýšení amplitudy u organického třesu u psychogenního třesu Deuschl et al., 1998

Simultánní záznam akcelerometru z obou končetin Dual task interference: rychlý cílený pohyb zdravou rukou na podnět (IS)

Třes: EMG a akcelerometr Organický

Psychogenní

Frekvence

Charakteristická, minimální variabilita

Značně variabilní

Amplituda

Mírná variabilita

Značná variabilita

Koaktivace antagonistů

Ne

Ano

Koherence končetin

Disociace frekvencí

Stejné frekvence

Frekvence

Stabilní

Zvýšení

Amplituda

Snížení

Zvýšení

Rytmický pohyb

Ovlivnění třesu

Bez interference

Přejímání frekvence či vymizení třesu

Dual task interference

Ovlivnění volní motor. úlohy

Bez interference

Ovlivnění úlohy a přerušení třesu

Balistický pohyb

Ovlivnění třesu

Bez interference

Vymizení třesu

Třes

Psychogenní třes

Esenciální třes Bez úlohy

Postižená končetina bez třesu Zátížení končetiny 0.5-1kg

Prodloužení reakčního času

Kontralat. motorická úloha

Postižená končetina S třesem Přerušení třesu

Kumru et al., 2007

Myoklonus

Myoklonus

Hledání neurofyziol. známek specifických pro psychogenní myoklonus

Fyziologie myoklonu Poly EMG

Trvání záškubu

Epileptický 30-50 ms

Vztah antagonistů Synchronní

Poly EMG EEG (back-averaging)

Nábor svalů během záškubů

Non-epileptický > 50 ms

> 50 ms

Variabilní

Variabilní

Stereotypní Stereotypní Temporální Malá temporální Malá temporální variabilita variabilita variabilita

EEG EEG korelát Back-aver. přecházející záškub

20 ms změna voltáže

Reflexní myoklonus

Organický

Psychogenní

< 50 ms

>100 ms variabilní

Latence C-reflexu

1-2 s Bereitschaftspot

Žádný

Hallett M, 2010

Caviness JN and Brown P, 2004

Poly EMG: Stereotypní vzorec reflexního u kmenového myoklonu

Back-averaging EEG: Bereitschaftspotential u psychogenního myoklonu

Psychogenní

Psychogenní dystonie EMG: chybění koaktivace agonistů a antagonistů Párová asociativní stimulace: normální plasticita

(Quartarone et al., 2006)

EMG

Psychogenní parkinsonismus

EEG

PET, SPECT: zobrazení presynaptického nigrostriálního systému

premotorická kůra, SMA, prim. motor. kůra Esposito et al., 2009, MDJ

Normální psychogenní PH polékový PS esenciální třes dystonie

Abnormální Parkinsonova n. atypické PS neurodegenerace

II. Neurofyziologie a zobrazovací metody a patofyziologie PPH Jak a proč jsou specifické symptomy generovány? 1. Jak je narušena kontrola hybnosti (plánování, exekuce, inhibice)? 2. Existuje abnormální upstream proces, který interferuje s normální hybnou funkcí?

Neurofyziologie EEG, event-related potentials, magnetoencephalografie, TMS, přímá elektrická stimulace kortexu

PPH užívají tytéž dráhy a okruhy jako ty pro volní pohyby Normální aktivace of primárních sensorických a motorických drah

Proč je symptom vnímán jako mimovolní?

Neurofyziologie

1960-2009

Porucha modulace úlekové reakce emocionálními podněty u PPH Zdravé kontroly

Pacienti s PPH

Seuignourel et al., 2007

Zvýšená fční konektivita limbických a premotorických oblastí pro afektivní podněty u PPH = možné ovlivnění motorických příznaků emocionální podněty SMA

Iniciace pohybu Nevědomá inhibice odpovědí SM cortex

PPH kontroly Potenciální neurální mechanismus vysvětlující

fear - rest happy - rest

amygd. PPH

fear - neutr happy - neutr

kontroly

U PPH chybí fyziologický rozdíl v aktivaci P amygdaly averzivními >>pozitivními podněty.

Snížená habituace P amygdaly na afektivní podněty u PPH.

PPH

proč emocionální podněty nebo fyziologické stresory mohou spustit nebo zhoršit PPH.

kontroly Voon et al., Brain, 2010

Shrnutí 1. Neurofyziologie i zobrazovací metody mohou významně přispět ke stanovení dg. PPH 2. Nález charakteristických projevů PPH (ne přístup per exclusionem!) 3. Patofyziologie: posun od psychodynamického modelu vzniku PPH k neurobiologickému

Akomodační reakce Asociace psychogenních poruch s konvergenčním spazmem Petr Dušek

• Konvergence bulbů • Akomodace čočky (kontrakce m.ciliaris) • Mióza • Dráha akomodace zahrnuje: – Vizuální asociační oblasti – Frontální okohybné pole

Konvergenční spazmus • Intermitentní nebo trvalá aktivace akomodační reakce • Subj.: – Rozmazaný vizus (myopie), diplopie – cefalea, bolesti očí

• Obj.: – Mióza – Dyskonjugované oční pohyby (pseudoparéza n.VI) Fekete et al., 2011

Konvergenční spazmus jako příznak • Iritace ciliárních nervů způsobená vnitřní tenzí (Nagel, 1866) • Spastický hysterický konvergentní strabismus (Knapp, 1918) • Častý (někdy jediný) příznak hysterie (Bielschowsky, 1940) • Efekt placebových očních kapek (Moore, 1973; Christoff, 2002) • Konvergenční spazmus je téměř vždy funkční povahy (Crone, 1973)

Konvergenční spazmus jako biomarker

- Tardivní dystonie - PN, ET

x organická příčina Encefalitis, tabes dorsalis, ischemie mozkového kmene, RS, thyreopatie, metabolická encefalopatie, kraniotrauma Fekete et al., 2011

Hypotézy o patogenezi

Závěr • Konvergenční spazmus u mladého a jinak zdravého pacienta je suspektní z „psychogenní“ etiologie

• • • •

pretektální oblast stimulace BA 19, 22 FEF (BA 8) ? Abnormální sensorimotorická integrace okulomotoriky → Trait –marker predispozice ke konverzní reakci?

BA 19, 22

• Abnormální akomodační reakce může být příčinou zhoršeného vizu u pacientů s psychogenní poruchou • Zvýšená reaktivita konvergenční reakce může být biomarkerem psychogenní poruchy, ale její sensitivita i specificita jsou nízké

tectum

• http://www.neurosymptoms.org/

F A-DES Judith Armstrong, PhD, Frank W. Putnam, MD, Eve Bernstein Carlson, PhD

Datum:______________ Věk:______________ Instrukce: Tento dotazník zkoumá různé typy lidských prožitků. U každé otázky zakroužkujte číslo, které nejlépe vyjadřuje, jak častý je tento prožitek pro vás. „0“ zakroužkujte v případě, že se vám to neděje nikdy, „10“ v případě, že to zažíváte stále. Pokud popsaný prožitek máte občas, ale ne pořád, zvolte takové číslo mezi 1 a 9, které nejlépe vystihuje, jak častá tato zkušenost pro vás je. Všechny otázky se vztahují na vaše prožitky ve stavu, kdy NEJSTE pod vlivem alkoholu ani jiných drog. Příklad: 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

__________________________________________________________________________

1. Když se dívám na televizi, čtu si nebo hraji video hry, jsem tak zabrána do děje, že vůbec nevím, co se děje kolem. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

2. Ve škole mi učitelé vracejí moje testy nebo úkoly, o nichž nevím, že bych je kdy psala. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

7

8

9

10 (stále)

3. Mám silné pocity, které jako by nebyly moje. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

4. Někdy mi něco velmi dobře jde a jindy nejsem tu samou věc vůbec schopna udělat. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

5. Od známých se dozvídám, že dělám nebo říkám věci, na které si já vůbec nepamatuji. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

6. Připadám si jako v mlze nebo jako bych byla všemu vzdálena a věci kolem mě se zdají neskutečné. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

7. Nejsem si jista, jestli jsem určitou věc opravdu udělala, nebo jestli jsem jen myslela na to, že jí dělám. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

8. Podívám se na hodiny a uvědomím si, že uběhl nějaký čas a já si nemohu vzpomenout, co se dělo. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

7

8

9

10 (stále)

9. Slyším ve své hlavě hlasy, které nejsou moje. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

10. Když jsem někde, kde být nechci, umím se v duchu přenést někam jinam. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

7

8

9

10 (stále)

11. Tak dobře lžu a předstírám, že tomu sama věřím. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

12. Uprostřed nějaké činnosti se přistihnu jako bych se náhle „probudila“. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

5

6

7

8

9

10 (stále)

13. Nepoznávám sama sebe v zrcadle. 0 (nikdy)

1

2

3

4

14. Zjišťuju, že někam jdu nebo něco dělám a vůbec nevím proč. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

7

8

9

10 (stále)

6

7

8

9

10 (stále)

6

7

8

9

15. Někde se ocitnu a nepamatuju si, jak jsem se tam dostala. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

16. Mám myšlenky, které jako by nepatřily mně. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

17. Zjišťuju, že umím zahnat tělesnou bolest. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

10 (stále)

18. Nemůžu přijít na to, jestli se určité věci skutečně staly, nebo jestli jsem o nich jen snila či přemýšlela. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

19. Přistihnu se, že dělám něco, o čem vím, že je špatné, dokonce i když to opravdu dělat nechci. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

20. Lidé mi říkají, že se někdy chovám tak zvláštně, že to vypadá, jako bych byla někdo jiný. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

7

8

9

10 (stále)

21. Připadá mi, jako by uvnitř v mé mysli byly zdi. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

10 (stále)

22. Nacházím texty, kresby nebo dopisy, které jsem určitě napsala nebo udělala já, ale nevzpomínám si na to. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

23. Připadá mi, že něco uvnitř mě samé mě nutí dělat věci, které dělat nechci. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

24. Zjišťuju, že nejsem schopna rozlišit, jestli si na něco jenom vzpomínám, nebo jestli se mi to v té chvíli opravdu děje. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

25. Přistihnu se, že jsem mimo svoje tělo a pozoruju se, jako bych byla někdo jiný. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

26. Moje vztahy s rodinou a s mými kamarády se náhle mění a já nevím proč. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

27. Připadá mi, že moje minulost je skládačka, a některé díly v ní chybí. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

28. Tolik se vžívám do svých hraček nebo plyšových zvířátek, že mi připadají živé. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

29. Mám pocit, že uvnitř ve mně je několik různých lidí. 0 (nikdy)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (stále)

5

6

7

8

9

10 (stále)

30. Cítím, že mi moje tělo nepatří. 0 (nikdy)

1

2

3

4

Cambridžská škála depersonalizace JMÉNO: _________________________________ VĚK: ____________________________________ DOSAŽENÉ VZDĚLÁNÍ: ZÁKLADNÍ / VYUČENA / STŘEDOŠKOLSKÉ / VYŠSÍ NEBO VYSOKÉ (prosím vyplňte a zakroužkujte)

PROSÍME VÁS, ABYSTE SI POZORNĚ PŘEČETLA INSTRUKCE: Tento dotazník popisuje zvláštní a neobvyklé zkušenosti, které mohou lidé prožívat ve svém každodenním životě. Zajímá nás (a) jejich frekvence, to znamená, jak často jste měla tuto zkušenost BĚHEM POSLEDNÍCH 6 MĚSÍCŮ; a (b) jejich přibližné trvání. Pro každou otázku zakroužkujte odpověď, kterou považujete za nejvýstižnější. Pokud si nejste zcela jistá, proveďte nejbližší odhad.

1. Z čista jasna se cítím odcizena, jako bych nebyla skutečná nebo jako bych byla odříznuta od světa. Frekvence

Trvání

0 – nikdy 1 – zřídkakdy 2 – často 3 – velmi často 4 – stále

1 – pár sekund 2 – pár minut 3 – pár hodin 4 – asi den 5 – více než den 6 – více než týden

2. Co vidím, je „ploché“ nebo „bez života“, podobně jako bych se dívala na obrázek.

3. Cítím, jako by části mého těla nepatřily mně. Frekvence

Trvání



4. Zjistila jsem, že se vůbec neobávám situací, které bych normálně považovala za ohrožující nebo stresující.

Frekvence

Trvání

Frekvence

Trvání





5. Mé oblíbené činnosti mi již nedělají radost.

9. Když pláči nebo se směji, nepřijde mi, že bych cítila vůbec nějaké emoce.

Frekvence

Trvání

Frekvence

Trvání





6. Když něco dělám, mám pocit, že jsem „odděleným pozorovatelem“ sebe samé. Frekvence

Trvání



10. Mám pocit, že nemám vůbec žádné myšlenky, takže když mluvím, cítím, jako by má slova byla vyjadřována „automatem“. Frekvence

Trvání



7. Chuť jídla mi již nepřináší pocit potěšení či odporu. Frekvence

Trvání



11. Známé hlasy (včetně mého) znějí vzdáleně a nereálně. Frekvence

Trvání



8. Mám pocit, že mé tělo je velmi lehké, jako by se vznášelo ve vzduchu. Frekvence

Trvání



12. Mám pocit, že se mé ruce nebo nohy stávají většími či menšími. Frekvence

Trvání



13. Své okolí vnímám odděleně nebo nereálně, jako by byla mezi mnou a okolním světem opona. Frekvence 0 – nikdy 1 – zřídkakdy 2 – často 3 – velmi často 4 – stále

17. V nové situaci cítím, jako bych ji zažila již předtím. Frekvence

Trvání



Trvání 1 – pár sekund 2 – pár minut 3 – pár hodin 4 – asi den 5 – více než den 6 – více než týden

14. Zdá se mi, jako by se věci, které jsem dělala nedávno, staly před dlouhou dobou. Například cokoliv jsem udělala dnes ráno, se mi zdá, jako by se stalo před týdny. Frekvence

Trvání



15. Když jsem zcela bdělá, mám „vize“, ve kterých vidím samu sebe zvenčí, jako bych se dívala na svůj obraz v zrcadle. Frekvence

Trvání



16. Cítím se oddělena od vzpomínek na věci, které se mi staly - jako bych v nich nebyla zapojena. Frekvence

Trvání



18. Z čista jasna zjišťuji, že nechovám žádný cit ke své rodině a blízkým přátelům. Frekvence

Trvání



19. Věci kolem mne se zdají být menší nebo vzdálené. Frekvence

Trvání



20. Nemohu náležitě vnímat věci, kterých se dotýkám rukama. Cítím, jako bych to nebyla já, kdo se jich dotýká. Frekvence

Trvání



21. Zdá se mi, že nejsem schopna vybavit si představu ve své mysli, například tvář blízkého přítele či známé místo. Frekvence 0 – nikdy 1 – zřídkakdy 2 – často 3 – velmi často 4 – stále


Frekvence

Trvání



23. Mám pocit, že se nacházím mimo své tělo.


Frekvence

Trvání



Trvání

22. Když mě něco bolí na těle, cítím se od bolesti izolována, takže se zdá, jako by to byla „bolest někoho jiného“.

Frekvence

25. Vůně věcí mi již nepřináší pocit potěšení či odporu.

26. Cítím se odpojena od svých myšlenek, takže se zdá, že mají svůj vlastní „život“. Frekvence

Trvání



27. Musím se dotýkat sama sebe, abych se ujistila, že mám tělo, nebo že skutečně existuji. Frekvence

Trvání



Trvání 1 – pár sekund 2 – pár minut 3 – pár hodin 4 – asi den 5 – více než den 6 – více než týden

24. Když se pohybuji, necítím, že bych byla za své pohyby odpovědná, takže se cítím „automatická“ a mechanická, jako bych byla „robot“. Frekvence

Trvání



28. Zdá se, že jsem ztratila některé tělesné pocity (např. hlad, žízeň) a tak, když jím nebo piji, pociťuji to jako automatickou rutinu. Frekvence

Trvání



29. Dříve dobře známá místa vypadají neznámá, jako bych je nikdy předtím neviděla. Frekvence

Trvání



DES Eve M. Bernstein,, Frank M. Putnam

jméno: _____________________

datum: ___________

věk: __________

žena / muž

Instrukce: Tento dotazník obsahuje 28 otázek, týkajících se zkušeností či pocitů, které možná běžně zažíváte. Zajímá nás, jak často takovéto pocity nebo prožitky máte. Důležité je, že vaše odpovědi se musí vztahovat ke stavu, kdy NEJSTE POD VLIVEM ALKOHOLU NEBO DROG. Na otázky prosím odpovídejte tím způsobem, že na stupnici vždy přibližně vyznačíte míru vaší zkušenosti s popsaným pocitem (od 0 % - nikdy se mi to nestalo - do 100% - stává se mi to neustále), tak jak je ukázáno na příkladu. Příklad: 0% 10 (nikdy)

20

30

40

50

60

70

80

90

100% (stále)

......................................................................................................................................................

1. Některým lidem se stává, že řídí nebo jedou v autě, autobusu nebo v metru, a najednou si uvědomí, že si vůbec nepamatují, co se dělo během celé cesty nebo během některé její části. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

2. Některým lidem se stává, že někoho poslouchají, a náhle si uvědomí, že vlastně neslyšeli část nebo vůbec nic z toho, co bylo řečeno. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

3. Některým lidem se stává, že někde jsou, a najednou vůbec nevědí, jak se tam dostali. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

4. Někteří lidé si občas uvědomí, že mají na sobě nějaké oblečení, ale přitom si vůbec nepamatují, že by si ho předtím oblékali. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

5. Některým lidem se stává, že mezi svými věcmi objeví nějakou novou věc, a přitom si vůbec nepamatují, že by ji kupovali. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

6. Některým lidem se stává, že se k nim hlásí lidé, které neznají; tito lidé je nazývají jiným jménem nebo tvrdí, že se spolu již setkali. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

7. Někteří lidé mívají někdy pocit, jako by stáli sami vedle sebe nebo jako by sami sebe při něčem pozorovali; je to, jako by se v tu chvíli dívali na někoho jiného. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

8. Některým lidem druzí lidé říkají, že nepoznávají své přátele nebo členy rodiny. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

9. Někteří lidé zjišťují, že si vůbec nepamatují některé důležité události ve svém životě (například svatbu, maturitu, promoci apod.). Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

10. Některým lidem se stává, že je někdo obviní ze lhaní, ale oni jsou přesvědčeni, že nelhali. Vyznačte, jak často se to stává vám 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

11. Některým lidem se stává, že se na sebe dívají do zrcadla a nepoznávají se. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

12. Někteří lidé občas zažívají pocit, že ostatní lidé, věci nebo svět kolem nich nejsou reálné. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

13. Někteří lidé občas zažívají pocit, jako by jim jejich tělo nepatřilo. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

14. Některým lidem se občas stává, že si vybaví nějakou událost ze své minulosti tak živě, že mají pocit, jako by ji znovu prožívali. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

15. Někteří lidé si občas nejsou jisti, jestli se určité události, na které si vzpomínají, skutečně staly, nebo si je jen představovali či o nich snili. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

16. Některým lidem se stává, že dobře známé místo jim najednou připadá cizí a neznámé. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 17. Některým lidem se stává, že když sledují televizi nebo film, příběh je natolik vtáhne, že vůbec nevnímají, co se děje kolem nich. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

18. Některým lidem se občas stává, že jejich představy, fantazie či denní snění je tak pohltí, že v tu chvíli věří, že se to opravdu děje. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

19. Někteří lidé zjišťují, že jsou občas schopni ignorovat bolest. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

20. Některým lidem se občas stane, že sedí, zírají do prázdna, nemyslí na nic a vůbec nevnímají, že plyne čas. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

21. Někteří lidé zjišťují, že když jsou sami, mluví nahlas sami se sebou. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

22. Někteří lidé zjišťují, že v určité situaci se mohou chovat tak odlišně ve srovnání s jinou, že mají skoro pocit, jako by byli dvěma různými lidmi. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

23. Někteří lidé zjišťují, že v určitých situacích jsou náhle schopni dělat úžasně snadno a spontánně věci, které jim jindy činí obtíže (např. v oblasti sportu, práce či společenského styku). Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

24. Někteří lidé si občas nemohou vzpomenout, jestli něco opravdu udělali, nebo jen mysleli na to, že to mají nebo chtějí udělat (například nevědí, jestli poslali dopis, nebo o tom jen uvažovali). Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

25. Někteří lidé občas zjišťují, že evidentně udělali určité věci, ale vůbec si nepamatují, že by je dělali. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

26. Někteří lidé občas mezi svými věcmi narazí na svoje vlastní zápisky, kresby nebo poznámky, ale vůbec si nepamatují, že by je dělali. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

27. Některým lidem se občas stává, že uvnitř své hlavy slyší hlasy, které jim něco nařizují nebo jejich počínání komentují. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

28. Někteří lidé mají občas pocit, jako by se na svět dívali skrze mlhu, takže lidé i věci jim připadají vzdálené či nejasné. Vyznačte, jak často se to stává vám. 0%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

M

SDQ – 20

Tento dotazník zkoumá různé pocity a zážitky, které jste mohli na kratší či delší dobu zažít. Zaškrtněte prosím u každé položky číslo, které nejlépe odpovídá tomu, jak často se vám něco takového přihodilo během posledního roku. 1 Nikdy

2 Zřídka

3 Občas

4 Často

5 Velmi často

Pokud se vám něco takového už přihodilo (tedy vždycky, když zaškrtnete 2, 3, 4 nebo 5), napište prosím do sloupce pod nadpis ‚Známá příčina?‘ jestli váš lékař zjistil nějakou tělesnou příčinu tohoto zážitku a jaká příčina to byla. Pokud taková příčina není známá, napište jen „NE“. Známá příčina? Jaká? 1. Dělá mi potíže vymočit se.

1

2

3

4

5

............................

2. Znelíbí se mi chutě, které mám obvykle rád.

1

2

3

4

5

............................

3. Blízké zvuky slyším, jako by přicházely z veliké dálky.

1

2

3

4

5

............................

4. Cítím bolest při močení.

1

2

3

4

5

............................

5. Mé tělo nebo jeho část jsou otupělé a necitlivé.

1

2

3

4

5

............................

6. Lidé a věci vypadají větší než obvykle.

1

2

3

4

5

............................

7. Mám záchvaty podobné epileptickým (mám křeče, ztrácím vědomí).

1

2

3

4

5

............................

8. Mé tělo nebo jeho části jsou necitlivé k bolesti.

1

2

3

4

5

............................

9. Znelíbí se mi pachy či vůně, které mám obvykle rád.

1

2

3

4

5

............................

10. Cítím bolest v oblasti pohlavních orgánů.

1

2

3

4

5

............................

11. Na chvíli neslyším, jako bych byl hluchý.

1

2

3

4

5

............................

12. Na chvíli nevidím, jako bych byl slepý.

1

2

3

4

5

............................

13. Vidím věci kolem sebe jinak než obvykle, např. jako bych se díval tunelem nebo vidím jen část předmětu.

1

2

3

4

5

............................

14. Mám mnohem LEPŠÍ nebo HORŠÍ čich nebo chuť než obvykle, aniž bych byl nachlazený.

1

2

3

4

5

............................

15. Je to jako by mé tělo nebo jeho část zmizely.

1

2

3

4

5

............................

16. Nemohu polknout vůbec nebo jen s velkým úsilím.

1

2

3

4

5

............................

17. Nemohu několik nocí vůbec spát, ale přes den jsem potom velmi aktivní.

1

2

3

4

5

............................

18. Nemohu mluvit vůbec, nebo jen s velkým úsilím; nebo mohu jen šeptat.

1

2

3

4

5

............................

19. Jsem na chvíli jako ochromený a nemohu se pohnout.

1

2

3

4

5

............................

20. Cítím se na chvíli ztuhlý.

1

2

3

4

5

............................

DISOCIATIVNÍ PORUCHY V PRŮŘEZU DISCIPLÍN

Recommend Documents