REPORTAGE Heleen Croonen
Integrale zorg in de praktijk
MIDWIFE LED CARE IN HOORN
12
REPORTAGE
TvV 1/2016 • KNOV
het niet, want Margo kon alle echo-onderzoe Verloskundigen in Hoorn ken en tweedelijnsconsulten in de verloskun werken intensief samen met het digenpraktijk krijgen. Zelfs toen ze weinig naastgelegen Westfriesgasthuis. leven voelde bij 37 weken, en er een CTG nodig was, kon ze daar terecht en hoefde ze Ze zitten nu bijna een niet naar het ziekenhuis. jaar onder één dak in een Investeringen splinternieuwe praktijk. De hele “De situatie van Margo laat echt zien wat de voordelen zijn van onze samenwerking,” legt keten streeft naar midwife-led verloskundige Susanne Zuidhof- Van Arkel care. De verloskundige blijft uit. “Voorheen moest een zwangere lang wachten in het ziekenhuis. Doordat wij de zelfstandig ondernemer en echoapparatuur, het CTG en de gynaecoloog beroepsbeoefenaar. Hoe werkt in de praktijk hebben, krijgt zij snel duidelijk Zij kan al haar zorg krijgen op één loca verloskundige Susanne Zuidhof- heid. tie. Ook merken we dat er minder onderzoek Van Arkel samen in de praktijk? dubbel wordt gedaan. Dat zie je vooral bij het FOTO’S: JONAS BRIELS
E
choscopiste Jacqueline van der Meer onderzoekt de hoogzwangere Margo. De druk in de navelstreng was de vori ge keer aan de hoge kant, dus misschien mag ze snel bevallen. Margo hoopt het, ze is er klaar voor. “Hij beweegt goed, het maagje is lekker gevuld,” zegt de echoscopiste, terwijl ze de kop over de buik beweegt. Eerst klinkt de lichte hartslag van de baby en vervolgens een zwaardere toon. “De navelstrengdruk is nog steeds hoog, ik geef je een printje mee voor de gynaecoloog. Staat je ziekenhuistas al klaar?” Een moment later loopt Margo over de gang van de verloskundigenpraktijk Eva van Hoorn naar de spreekkamer van de gynae coloog. Vandaag zit daar Nico Mensing van Charante, een van de gynaecologen van het naastgelegen Westfriesgasthuis. Margo zoekt in haar tas, maar de gynaecoloog heeft de echo al op zijn beeldscherm. Margo vertelt mij ondertussen dat haar baby erg klein is. Margo: “Ik ben zelf ook niet groot, maar op een gegeven moment zag de verlos kundige dat de groeicurve afvlakte. Zij riep toen de gynaecoloog erbij en samen vonden ze dat ik verder beter naar de gynaecoloog kon gaan.” Maar een afscheid van de verloskundige was 13
echo-onderzoek. Voorheen stuurden we wel eens een zwangere in nadat we op de echo vertraagde groei zagen. De gynaecoloog deed een echo dan vaak opnieuw.” De Eva van Hoorn-praktijk is ontstaan door een fusie van twee verloskundigenpraktijken en een echopraktijk. Er werken nu acht verloskundigen, drie verloskundigen-echo scopisten en vier assistenten. Sinds april 2015 zit de praktijk in een nieuw pand aan de Maelsonstraat, met de rug tegen de parkeer garage van het Westfriesgasthuis. Verloskun dige Zuidhof was er vanaf het begin al bij. Na haar opleiding in Kerkrade is ze in 2002 in Hoorn aan de slag gegaan. De lange blonde vrouw laat het nieuwe pand zien, waarvan de muren deels zijn behangen met rustgevende foto’s van planten. We lopen langs de vier ka mers waar de kraamzorg zit. Vervolgens zijn er twee echo-kamers. “Dit waren grote inves teringen voor de praktijk,” licht Zuidhof toe, “want er is gekozen voor twee geavanceerde ultrageluidonderzoek(GUO-)apparaten.” Dat is praktisch, want de drie verloskundigechoscopisten doen vrijwel alle echo’s in de regio West Friesland. Ze doen ook het gros van de medische echo’s in overleg met de gynaecoloog. Om terug te komen op het voorbeeld van de echo met vertraagde groei: de verloskundigen leggen de echo direct voor aan de gynaeco loog. “De zwangere hoort diezelfde dag of het prima is, of dat het toch even spannend is.
>
REPORTAGE Verloskundige Susanne Zuidhof-Van Arkel overlegt in de praktijk
Verloskamers in het Westfriesgasthuis In het voorjaar van 2016 zal het Westfriesgasthuis haar nieuwe verlosafdeling openen. Er zijn drie poliklinische, en achttien High Care verloskamers. De kamers zijn huiselijk ingericht, met een slaapbank en een klein keukentje. Extra medische voorzieningen zoals bewakingsapparatuur, is ook in de poliklinische kamers zo aan te sluiten, waardoor de zwangere meestal in dezelfde verloskamer kan blijven.
Bellen met het VUmc in Amsterdam over een kindje met spina bifida
Binnen een paar dagen heeft ze dan een af spraak met de gynaecoloog,” aldus Zuidhof. We lopen verder langs de spoedkamer en gaan de hoek om naar de kantoorruimte bij de balie. We kijken nog even de tweede lange gang in, met de consultatiekamers voor de verloskundigen en de gynaecologen.
Rechtszaak
De verloskundige samenwerking in Hoorn heeft een roerige geschiedenis. In 2009 heeft een dramatisch verlopen bevalling in het Westfriesgasthuis geleid tot langlopende pro cedures tegen de behandelend gynaecoloog. De baby kwam na een spoedsectio ter wereld en overleed twee dagen daarna. Een van de 14
oorzaken was de slechte samenwerking – was naderhand de conclusie. Zuidhof: “Na het incident zijn veel van de gynaecologen weg gegaan. Er waren veel vragen van cliënten en een aantal verloskamers ging dicht. De achterblijvende gynaecologen realiseerden zich dat ze ons nodig hebben. En zo vonden we elkaar. Wij hebben onze gynaecologen al tijd verdedigd en ons achter het ziekenhuis geschaard.” De samenwerking startte officieel in 2011 en begon met veel praten. De gynaecoloog vroeg: “Waarom heb jij deze zwangere ingestuurd? Was dat wel nodig?” En de verloskundige reageerde: “Waarom heb jij haar gehouden? Ik wilde alleen maar iets laten controleren.”
REPORTAGE
TvV 1/2016 • KNOV
TIPS UIT HOORN De gesprekken verliepen niet altijd soepel, irritaties speelden over en weer. Zuidhof: “Steeds als we botsten en er niet uit kwamen, gingen we terug naar die zwangere vrouw en haar kind. En dan vonden we elkaar weer, want daar doen we het allemaal voor.”
Zorgpad diabetes
Eva van Hoorn is een van de 22 verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV) in het land met een module integrale geboortezorg. Naast de Eva-praktijk zit er nog een verloskundige praktijk uit Hoorn in dit VSV, plus een aantal praktijken van buiten de stad. Het VSV wil een pilot uitvoeren met een inte graal tarief voor de hele zorgketen. In onder meer Delft en in Dirksland draait er al zo’n pilot met een integraal zorgtarief. “Maar zo ver zijn we hier nog niet,” volgens Zuidhof. “Niet alleen met de keten van de verschillen de zorgverleners, ook verloskundigen onder ling zijn het nog niet overal over eens.” Neem bijvoorbeeld pijnstilling tijdens de ba ring. Sommige verloskundigen vinden dat je na een epiduraal naast een zwangere moet blijven zitten. Anderen vinden het beter als de klinisch verloskundige af en toe komt kij ken. Of neem meconiumhoudend vruchtwa ter - is het altijd nodig om dan een bevalling medisch te maken? Daarover verschillen verloskundigen van mening. Maar over veel zaken is wel overeenstem ming. De zwangere met diabetes werd voor heen bijvoorbeeld heen en weer geslingerd tussen eerste en tweede lijn. Straks gaat ze naar het eerstelijns diabetescentrum van de huisartsen. Wanneer er insuline nodig is, wordt de zwangere overgedragen aan de gynaecoloog en de internist. Deze regionale afspraak is vastgelegd in een zorgpad door de Werkgroep Zorg. Daarin zitten alle zorg disciplines, behalve de kinderartsen die op ‘afroep’ beschikbaar zijn. De stuurgroep (eerste lijns echoscopist, ver loskundige, gynaecoloog, ziekenhuismanager en kraamzorgmanager) controleert of het zorgpad door iedereen uit de verloskundige samenwerking wordt gedragen en het proces goed is gegaan. Dat is ook de club die over de financiën gaat. Zorgverzekeraar VGZ zit al vanaf het begin bij de stuurgroep aan tafel om mee te praten, en is bij de hele samen werking betrokken. VGZ stelt geen extra eisen aan het VSV, zoals in andere regio’s wel ge beurt, volgens de NZa-quickscan integrale ge boortezorg (november 2015). “Dat is het effect van de openheid. Wij stellen kwaliteitseisen
aan onszelf, en doordat VGZ aan tafel zit, zien ze dat. Alleen als we de onderhandelingen over tarieven gaan voorbereiden, zal deze persoon tijdelijk weg gaan.” Doordat de werkgroep over zorg gaat en de stuurgroep over geld, is zorg dus bestuurlijk los gekoppeld van geld en organisatie. “Voor deel is dat we op inhoud kunnen sturen, in plaats van op organisatie,” merkt Zuidhof op. Inmiddels worden de zorgpaden uit Hoorn ook gebruikt in andere regio’s. Het College Pe rinatale Zorg (CPZ) heeft geholpen bij die ver spreiding naar andere VSV’s, en denkt nu ook mee over verbeteringen in de automatisering. Dat is geen overbodige luxe. Zuidhof moet in het kantoor even bellen, want een van haar cliënten blijkt een kind te hebben met spina bifida. De cliënte gaat nu naar het VUmc in Amsterdam, maar het dossier kan niet mee, omdat de systemen niet compatibel zijn. Heel vervelend volgens Zuidhof want juist bij het doorsturen naar de derde lijn wil je een dos sier goed overdragen. Ook de systemen van het Westfriesgasthuis en de kraamhulp zijn niet goed afgestemd op de verloskundige sys temen. Ze kunnen elkaars gegevens inzien, maar niet aanvullen, wat tot veel dubbel werk leidt. En je moet steeds opnieuw inlog gen. Er is nog geen oplossing voor, al wordt er hard aan gewerkt. Zuidhof: “Als de ICT beter
voor samenwerking • Dit lukt niet in een jaar. Neem de tijd, anders haken mensen af. • Neem niet het integrale tarief als einddoel, maar de gezamenlijke zorg rond de zwangere. Daar vindt u elkaar. • Combineer het beste van de disciplines. De tweelingzwangerschap is een mooi voorbeeld. Goed kijken naar de echo is noodzakelijk, maar prettig zwanger zijn ook. Hier is de kracht van beide disciplines te combineren.
>
‘Als we botsten gingen we altijd terug naar die zwangere vrouw en haar kind’
15
REPORTAGE Samenwerken kost tijd. In Hoorn is over veel zaken inmiddels overeenstemming
Dat duurt in het ziekenhuis veel langer. Ook voor de zwangere kun je zelfstandig en snel ler beslissen als zelfstandig ondernemer. Bij voorbeeld als iemand drie hoog achter woont, maar wel thuis wil bevallen, dan is dat vol gens de regels niet de bedoeling. Maar wij kunnen zeggen: liever niet bij primae, maar bij een tweede kind valt erover te praten.”
Bevoegd, niet bekwaam geregeld was, kon een gynaecoloog tijdens de dienst op afstand CTG’s beoordelen die zijn gemaakt op onze locatie en hoefden zwange ren daarvoor niet naar het ziekenhuis.”
Verdeling tarief
Heleen Croonen is freelance journalist
Het project in Hoorn leunt sterk op extra ta riefruimte uit de module integrale geboorte zorg van de NZa. Zonder dat extra geld, was het nooit gelukt, volgens Zuidhof. “Anders hadden we nog in de oude structuur gezeten en zeker niet in dit nieuwe pand.” Nu wordt er gewerkt aan een aanvraag voor het integrale tarief voor de hele keten. Als Hoorn aan de slag gaat met het integrale ta rief, moet het geld goed verdeeld worden. Dat is nog een lastige kwestie. In eerste instantie krijgt iedereen op zijn bankrekening, wat hij al verdiende. Na een half jaar komt er een nieuwe verdeling, op basis van de hoeveel heid zorg die is geleverd. “Het is niet de be doeling dat wij als verloskundigen het risico van de zorgverzekeraar helemaal overne men,” vindt Zuidhof. “Als verloskundige kun je eventueel verlies niet compenseren met andere afdelingen, zoals een ziekenhuis met een miljoenenbegroting.” De gynaecologen en de klinisch verloskundi gen zijn in loondienst bij het ziekenhuis. Het zelfstandig beroep is voor Zuidhof een groot goed. Dat was ook een van de redenen om de nieuwe praktijk te bouwen naast het zieken huis, en niet erin. Zuidhof: “Als je in het zie kenhuis gaat zitten, raak je je identiteit kwijt. Nu staat er bij een computerstoring bijvoor beeld binnen een half uur een ICT’er naast je, omdat ik zelf kan beslissen die in te huren. 16
Er is op het moment veel ziekte onder de klinisch verloskundigen in het Westfries gasthuis, en de verloskundigen van de Evapraktijk springen tijdelijk bij. Dat gaat makke lijk, want het tweedelijnsspreekuur vond toch al plaats in het pand van de verloskundigen. Voor de start van het spreekuur verdelen de gynaecoloog en de verloskundige de tweede lijns zwangeren. Aan het eind van het spreek uur wordt alles teruggekoppeld. Zuidhof: “Het is uit nood geboren, maar mensen zijn er heel tevreden over. Eigenlijk is dit echt integrale zorg.” Klinisch verloskundigen kunnen CTG’s lezen en handelingen verrichten bij pre-eclampsie. Zuidhof: “Bevoegd zijn we allemaal, maar niet altijd bekwaam. Als je echt integrale zorg wil leveren moet je niet meer denken: is dat een eerste- of tweedelijns verloskundige? Je kijkt dan naar competenties. De ene verlos kundige kan CTG lezen en de ander speciali seert zich in toediening van remifentanil. Dan kun je afspreken wie wat doet.” Terug naar Margo, die op het puntje van haar stoel wacht op de uitslag van de gynaecoloog. Mensing van Charante: “We kunnen afwach ten, maar we kunnen ook de zwangerschap inleiden. U bent nu 39 weken zwanger, de baby is af, en er kunnen problemen ontstaan in de buik. Omdat de navelstrengdoorbloe ding aan de bovenkant zit, vind ik het een reden om te gaan bevallen.” Een stralende glimlach verschijnt op het gezicht van Margo. ”Goed dat ik mijn spullen al bij me heb.” > Vanwege de privacy is de naam van Margo gefingeerd.
