TRAM onderzoek
Nurse versus physician-led care for the management of asthma
Maarten C Kuethe1, Anja A P H Vaessen-Verberne1, Roy G Elbers2, Wim MC Van Aalderen3
1. Paediatrics, AMPHIA Hospital, Breda, Netherlands. 2. Dutch Cochrane Centre, Academic Medical Center, Amsterdam, Netherlands. 3. Department of Paediatric Respiratory Medicine and Allergy, Emma Children’s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, Netherlands
Inhoud • • • • • •
Doel en belang Selectie criteria Uitkomstmaten Zoekmethoden. Resultaten Conclusies
Doel
Het “ reviewen” van de effectiviteit van astma zorg verleend door een nurse practitioner, een gespecialiseerde astma verpleegkundigen, een “physician assistant” of een andersoortig specialistisch getrainde professional, die relatief onafhankelijk werkt, vergeleken met traditionele zorg door artsen, zowel in de huisartsen zorg als in de ziekenhuis zorg, zonder leeftijdsgrenzen.
Belang • Astma is de meest voorkomende chronische ziekte in de kinderleeftijd. • Hoge prevalentie in volwassen leeftijd • Effectief astma management nodig om morbiditeit te reduceren. • Effectief astma management nodig om goed gebruik te maken van gezondheidszorg voorzieningen. • Kosten, waarbij het grootste deel van de kosten veroorzaakt wordt door “uncontrolled” astma. • Menskracht planning. • Scheiden van acute en chronische zorg.
Selectie criteria • RCT’s
• Deelnemers Volwassenen en kinderen met astma zoals gedefinieerd door de auteurs en regelmatig vervolgd worden in huisartsen of ziekenhuis zorg. • Interventie Astma follow up geleverd door een “allied health professional” (gespecialiseerde astma verpleegkundige, nurse practitioner, physician assistant, etc.) gesuperviseerd door (nurse-led care). • Controle Astma follow up geleverd door een arts. (physician-led care)
Primaire uitkomstmaten
•Exacerbaties. •“Asthma severity” en symptomen: gemeten met gevalideerde ziekte specifieke vragenlijsten (bijv. Asthma Control Questionnaire of Asthma Control Test) •Kosten; direct en indirect.
Secundaire uitkomstmaten
Patiënt-gerelateerde uitkomstmaten •Kwaliteit van leven: gemeten met ziekte specifieke of generische vragenlijsten (bijv. AQoL =Asthma Quality of Life Questionnaire,Juniper 1993).
•Symptoom-vrije dagen (dagboekjes). •Patiënt tevredenheid. •Kwaliteit van zorg (ziekte kennis en inzicht, geschreven actie, voorschrijven inhalatie corticosteroïden, controleren inhalatie techniek)
•Therapie trouw . •Gebruik van “rescue” medicatie.
Secundaire uitkomstmaten
“Health-economics” • Schoolverzuim door astma • Werkverzuim door astma •Ziekenhuis opnames door astma •Verwijzingen naar de tweede lijn. •Duur van de consulten in de verschillende “settingen” •Evidentie voor “stepping down” therapie.
Secundaire uitkomstmaten
Objectieve testen (long functie, bronchiale hyperreactiviteit meting) •Geforceerd uitademingsvolume in 1 seconde (FEV1). •Peak expiratory flow rate (PEF). •Bronchiale hyperreactiviteit meting (PD/PC20 methacholine/ histamine, waarbij PD20 de provocatieve dosis en PC20 de concentratie geïnhaleerde aerosol methacholine of histamine leidend tot een daling in FEV1 van 20%).
Zoek methode
•keywords: nurse or nursing or allied combined with MeSH terms and free-text words for asthma, combined with the sensitive Cochrane RCT filter were conducted.
•Databases: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED and PsycINFO, handsearching of respiratory journals and meeting abstracts
•Dit wordt gedaan door de z.g. “Trial Search Coordinator” en in een file toegezonden, dat met “entnote” of “reference manager” uitgelezen kan worden
Resultaten 358 records identified through database searching
360 records screened
25 full-text articles assessed for eligibility
5 studies (7 articles) included in qualitative synthesis
2 additional records identified through other sources
335 excluded with reasons: 154 not related to nurse-led care 181 other comparison 18 full-text articles excluded
Resultaten primaire uitkomstmaten •Exacerbaties;
4 studies, geen verschillen
•“Astma controle (ACQ);
1 studie, geen verschillen
•Kosten; direct en indirect; 1 studie, Kosten van polikliniek visites waren significant lager in nurse-led groep Totale kosten geen verschillen
Resultaten secundaire uitkomstmaten
Patiënt-gerelateerde uitkomstmaten •Kwaliteit van leven: gemeten met ziekte specifieke of generische vragenlijsten (bijv. AQoL =Asthma Quality of Life Questionnaire,Juniper 1993).
Resultaten secundaire uitkomstmaten Patiënt-gerelateerde uitkomstmaten
•Symptoom-vrije dagen; •Kwaliteit van zorg;
geen verschillen
•Gebruik van “rescue” medicatie;
•Therapie trouw; •Patiënt tevredenheid;
geen data gevonden. geen data gevonden
Resultaten secundaire uitkomstmaten “Health-economics” • Schoolverzuim door astma
2 studies, geen verschillen
•Werkverzuim door astma
1 studie, significant verschil ten voordele van “nurse-led” groep •Ziekenhuis opnames voor astma
•Verwijzingen naar de tweede lijn.
Resultaten secundaire uitkomstmaten “Health-economics” vervolg •Verwijzingen naar de tweede lijn;
geen data gevonden
•Duur van de consulten in de verschillende “settingen” 1 studie alleen data nurse-led” groep 1 studie. Data extra supervisie werklast •Evidentie voor “stepping down” therapie; 1 studie, geen verschillen
Resultaten secundaire uitkomstmaten long functie
• FEV1
• Peak flow (PEF);
2 studies, geen verschillen
• Bronchiale hyperreactiviteit meting; 2 studies, geen verschillen
Conclusies • Bijna geen significante verschillen in nurse-led versus physician-led in astma follow up. • Klein aantal studies. • Over “Adverse events” o.b.v. Deze review geen uitspraken te doen. • Uitbreiden van “nurse-led astma zorg zou moeten leiden tot lagere kosten (thans nog speculatief)
Resultaten Setting: •2 studies in eerstelijnszorg Type patiënt: •3 studies met volwassenen. •2 studies (4 publicaties) kinderen •1 studie ook inclusie van andere chronische ziekten, maar separate subgroep analyse. Jaar van publicatie en land waar studie verricht was: •Alle geïncludeerde studies na 2000. •3 studies uit Nederland, waarvan 1 studie in het Nederlands gepubliceerd, 1 studie uit Engeland & 1 studie uit Australië. Aspecten van de interventies: •In 2 studies werkte zowel de astma verpleegkundige als de artsen volgens de richtlijnen. •In 2 studies co-interventies in het begin in beide groepen. •In 2 studies co-interventies in het begin in de “nurse-led” groep, zonder evidente cointerventie in de “physician-led” groep. Astma ernst en controle: •4 studies met stabiel ingesteld astma •1 studie met patiënten met “uncontrolled” astma.
