SLEDOVÁNÍ A HODNOCENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ Mgr. Renata Vytejčková Ústav ošetřovatelství 3. LF UK Tělesná teplota vyjadřuje rovnováhu mezi vyráběným teplem uvnitř organismu a jejím výdejem a ztrátami Výška tělesné teploty ( TT ) je důležitým ukazatelem stavu organismu Na udržení tělesné teploty se podílí několik mechanizmů….. K zamyšlení……Které mechanizmy se podílejí na udržení teploty organismu? Faktory ovlivňující tělesnou teplotu – věk – denní doba nejnižší – mezi 2. a 5. hodinou nejvyšší – mezi 15. a 18. hodinou – tělesná aktivita – hormony – okolní prostředí Hodnocení tělesné teploty pod 32(25)°C - smrt 35,9-32°C - hypotermie 36-36,9°C - normotermie 37-38°C - subfebrilie 38,1-40°C - febris( horečka ) 40,1- 42°C - hyperpyrexie nad 42(42.6)°C – smrt Typy horečky Febris intermittens (střídavá horečka ) – období horečky se střídají s obdobím normální tělesné teploty – např. u některých zhoubných nádorů, cholecystitis, septických stavů febris remittens (kolísavá) – v průběhu dne teplota kolísá až o 3°C, všechny hodnoty jsou nadnormální – např. hnisavé procesy febris recurrens (návratná) – střídání horečnatých stavů s 1-2dny normální teploty – typická pro malárii a břišní tyf febris kontinua (přetrvávající) – s denními výkyvy max. o 1°C – např. u pneumonie, virových onemocnění, streptokokových onemocněních K zamyšlení… Příznaky při vzestupu teploty? Při vysoké teplotě? Při klesání TT?
Příznaky febrilie Nástup horečky – zima, tachykardie, bledost, studená kůže, „ husí kůže“, zástava pocení – Třesavka (při náhlém stoupání dojde k nepoměru mezi zvýšenou tvorbou a výdejem tepla) V průběhu horečky – kůže na dotyk teplá, na studená akra – tachykardie pocit žízně, sucho v ústech, ospalost, nechutenství, slabost, bolest svalů, chybí pocit chladu Ústup horečky – pocení, možná dehydratace, teplá narůžovělá kůže Hypotermie – snížení metabolických procesů, nižší nároky organismu na O2 – pocit chladu, mrazení, bledá, studená, vosková kůže, zpočátku silná třesavka, snížené vylučování moče, dezorientace, ospalost až bezvědomí, snížení AS Vzestup i pokles teploty může být náhlý nebo pozvolný K zamyšlení……Kdy se v medicíně záměrně užívá hypotermie? Jaké prostředky se užívají k navození hypotermie? Měření tělesné teploty - obecně zpravidla 2x denně, d. p. častěji nový trend - na lůžkách pro dlouhodobě nemocné a standardních odděleních – stačí 3x týdně, častěji d. p. dostatečná expozice zápis do dokumentace TT= 38,7°C Měření teploty: v podpaží ( axile ) – vhodné pro větší děti a dospělé V třísle V ústech ( orální ) +0,3°C než v axile V konečníku ( rektální ) +0,5°C Vaginální (bazální ) Ve zvukovodu Na kůži – čelo Intraabdominální - PMK Upozornění teploměry musí být sklepané u neklidných pacientů, v bezvědomí, při podezření na simulaci či disimulaci se TT v přítomnosti sestry nutná pravidelná kontrola funkčnosti teploměrů přesnou hodnotu zapsat do teplotní tabulky či dekurzu Dezinfekce, očištění Typy teploměrů V současné době se dle směrnice EU rtuťové teploměry ve zdravotnických zařízení používat nesměji, přesto jsou zde pro úplnost uvedeny
Rtuťový skleněný teploměr – lékařský teploměr maximální, tzv. axilární – podpažní, měří teplotu v podpaží, třísle, v pochvě Ústní teploměr maximální – je slabší, trojboký Rektální teploměr maximální – baňka s rtutí má hruškovitý tvar Rychloběžný teploměr – používá se u dětí k měření teploty v konečníku Digitální teploměr – plastový, zvuková signál Elektronický teploměr – např. pro měření teploty ve zvukovodu ucha Páska na měření teploty – funguje na principu zabarvení Lihový teploměr – nahradil rtuťový Elektronické teploměry axilární šidítko jícnový pro vnější zvukovod kožní (kontaktní) na močovém katétru laserový – bezkontaktní, měření v oblasti čela Ošetřovatelská péče o pacienta s febrilií sledovat FF, celkový stav dostatek tekutin farmakologické snižování teploty (při TT nad 38 °C) K zamyšlení….jaké jsou nefarmakologické metody snižování teploty? Puls tlaková vlna vyvolaná vypuzením krve z LK do aorty a šířící se odtud na periferní tepny objemová změna artérie lze vidět, hmatat a registrovat prsty pohmatem nebo přístrojem Vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepen Nárazy jsou vyvolány systolou levé srdeční komory Je ovlivněn aortální chlopní a pružností tepen, náplní cévního řečiště Faktory ovlivňující puls: Faktory ovlivňující puls: – věk, pohlaví – fyzická námaha – dechová nedostatečnost – TT – Léky – krvácení, přetížení oběhu – onemocnění – stres … Sledujeme – klidový pulz – nemocný zaujímá každý den stejnou polohu, vleže nebo vsedě po klidovém období – námahový pulz – měříme po záměrně navozené námaze nebo během ní Záznam tepu P = 72/min 9.30 radiální P= 72‘ plný, pravidelný
Zaznamenáváme do dekurzu, teplotní tabulky nebo tabulky fyziologických funkcí Tepová frekvence novorozenec: 130-160/min kojenec ( 1 rok): 100-140/min desetileté dítě: okolo 90/min dospělý člověk: 70-80/min Při měření tepu sledujeme: Rychlost – frekvence – Tachykardie – nad 90‘ – Bradykardie – pod 60‘ Pravidelnost – rytmičnost – regularis (pravidelný) – iregularis (nepravidelný) – např. extrasystoly, fibrilace síní – pulsový deficit – centrální P vyšší než periferní Jakost – kvalita tepu – plný, dobře hmatný – nitkovitý, nehmatný, měkký – pulsus molis, pulsus durus Měření pulzu pohmatem – dvěma prsty po dobu 1 min ( popř. ½ min X 2) poslechem – a. radialis – a. carotis – a. dorsalis pedis – a. temporalis, a. brachialis, a. femoralis, elektronicky – nepřímé měření (z EKG, TK, sat.) – přímé měření (z art. TK)
Krevní tlak (TK) tlak, kterým krev působí na stěnu tepen rozeznáváme systolický a diastolický ovlivňuje ho např. – věk – tělesná aktivita – stres – léky – obezita – krvácení, dehydratace. přetížení oběhu – zevní teplo či chlad – bolest... Fyziologické hodnoty TK Průměrný tlak dospělého člověka - 120/80 mmHg (torr) Hypotenze – pod 90/60 mmHg Hypertenze – nad 140/90 mmHg Obecné zásady měření TK správná velikost manžety správná přiložení manžety paže v úrovni srdce vhodná rychlost vypouštění manžety paže nesmí být zaškrcena oděvem vhodná doba měření (ne po jídle, námaze, ve stresu…)
Volba šíře manžety Šíře manžety při neinvazivním měření krevního tlaku Cca 40% obvodu paže Specifikace manžety
Obvod paže
Šíře manžety
Novorozenecká 3-6cm
2,5cm
4-8cm
3cm
6-11cm
4cm
Kojenecká
12-20cm
6cm
Dětská
17-26cm
9cm
Dospělá standardní
24-32cm
12cm
Dospělá široká
32-42cm
15cm
Dospělá stehenní
41-45cm
19cm
Střední tlak krve ( střední arteriální tlak ) průměrná hodnota tlaku v průběhu jedné periody systola-diastola Výpočet:hodnota diastolického tlaku +jedna třetina tlakové amplitudy ( tj. rozdíl mezi tlakem systolickým a diastolickým ) Př.: TK=130/85 střední tlak =100 85 + 1/3x(130-85)=85+1/3x45=85+15=100 Monitorovací technika tuto hodnotu vypočítává automaticky a bývá uvedena v závorce Nejčastější místa pro měření TK na horní končetině – na paži či předloktí na dolní končetině – v případě, že nelze měření provádět na paži, měříme na stehně (a. femoralis ), ev. lýtku Metody měření invazivní ( přímé ) měření – cévka se zavádí do tepny a přes osciloskop se odečítá hodnota – zavádí lékař – CVP – centrální žilní tlak neinvazivní ( nepřímé ) měření – auskultační metod, pomocí tonometru a fonendoskopu – palpační metoda, pomocí tonometru a palpace tepny – metoda zčervenání ( flush ) – pomocí tonometru, el. Obinadla – starší dříve užívaná metoda Postup při měření TK auskultační metodou na paži úprava polohy – vsedě ( vleže ), horní končetina mírně ohnutá v lokti, předloktí ve výši srdce, dlaň nahoru, uvolnit oděv vypustit manžetu, stupnice tonometru ve výši očí omotáme manžetu kolem paže, 2,5cm nad loketní jamkou ( u dospělého ) uzavřeme ventil balonku nahmatáme pulz na a. brachialis napouštíme manžetu, až sloupec vystoupá nad předpokládanou hodnotu systolického tlaku pomalu uvolňujeme ventil první dobře slyšitelný úder – systolický tlak poslední dobře slyšitelný úder – diastolický tlak Korotkovův fenomén odstraníme manžetu z paže Možné chyby použití příliš úzké či široké manžety nesprávné přiložení manžety paže nad nebo pod úrovní srdce rychlé nebo pomalé vypouštění manžety paže zaškrcena oděvem nevhodná doba měření( po jídle, námaze, stresu…) Záznam Záznam provádíme do dekurzu či určené tabulky Datum, čas, hodnota a podpis TK=120/80mmHg
Pomůcky Tlakoměr ( tonometr ) – skládá se z rtuťového manometru a manžety, v manžetě je nafukovací gumový vak ( rozměr je závislý na obvodu paže či stehna ). Úzký vak – zvyšuje TK, široký snižuje. Šířka vaku má být 40% obvodu stehna či paže. Typy tonometrů: rtuťový manometr - skříňkový digitální – zápěstní, pažní Fonendoskop ( stetoskop ) Tonometry aneroidní (hodinkové ) Nástěnný typ aneroidního tonometru Stolní typ Aneroidový tonometr na pojízdném stojanu Rtuťový tonometr Digitální tonometr – pažní nebo na předloktí Dýchání ( respirace ) je základní životní potřebou zajišťuje příjem a výdej kysličníku uhličitého K zamyšlení…..dělíme na zevní a vnitřní ??? jediná vůlí ovlivnitelná FF rozlišujeme: inspirium ( inhalace ) expirium ( exhalace ) dýchání: hrudní ( žeberní ) brániční ( břišní ) Faktory ovlivňující dýchání věk pohyb stres prostředí nadmořská výška – vyšší- nízká hustota vzduchu- zrychlené dýchání léky – analgetika a narkotika snižují frekvenci životní styl – např. kouření onemocnění Při měření dechu sledujeme: rychlost kvalita pravidelnost Rychlost dechu - dechová frekvence Určuje se podle počtu dechů za minutu, vycházíme z normálních hodnot novorozenec - 35-60/min kojenec - 30-40/min desetileté dítě - 20/min dospělý člověk - 12-18/min
Eupnoe – normální dýchání Tachypnoe - zrychlené dýchání, fyziologicky při námaze, rozrušení Bradypnoe - zpomalené dýchání, fyziologicky při spánku a klidu Apnoe – zástava dechu
Kvalita dechu normální dech během dne téměř neslyšitelný, ve spánku hlasitější slyšitelný při námaze, po zklidnění ustane
dyspnoe – dušnost, subjektivní nedostatek kyslíku, nemocný dýchá obtížně a hlučně hyperventilace – hluboké rychlé dýchání hypoventilace – mělké povrchní dýchání Ortopnoe – těžká dušnost, při níž nemocný nekokáže ležet. Musí sedět nebo stát. Př.: v noci při levostranném selhání Pravidelnost Pravidelné dýchání - eupnoe
Nepravidelné dýchání – střídají se hluboké dechy s povrchními či pauzami, bývá i změna rychlosti dechu Cheynovo- Stokesovo dýchání
Rychlé postupně se prohlubující dýchání nabývající na slyšitelnosti, které končí apnoickou pauzou. např. otravách salicyláty či methanolem Biotovo dýchání
– nepravidelné, stejně hluboké, prokládané apnoickými pauzami – poškození dýchacího centra Kussmaulovo – dýchání Hluboké, slyšitelné, pravidelné Diabetické hyperglykemické kóma, metabolická acidóza, urémie
Brydypnoe, tachypnoe
Ataxické dýchání - Úrazy mozku, nádory mozku
Apneustické dýchání – často předzvěstí smrti
Měření dechu pohledem poslechem položením ruky na hrudník nebo břicho Množství dechu za 1 minutu se počítá sledováním pohybů hrudníku či břicha Dech je ovlivnitelný vůlí, měření provádíme nepozorovaně (předstíráme měření pulzu). Zvukové fenomény ( pískoty, chrčení) zjišťujeme sluchem. Záznam: D=17/min
Pulsní oxymetrie informuje nás o saturaci hemoglobinu kyslíkem, tedy i o dýchání a oběhu principem pulsní oxymetrie je skutečnost, že oxygenovaný Hb pohlcuje méně světla než redukovaný měříme pomocí saturačního čidla a oxymetru
pacient musí mít světýlka saturačního čidla proti sobě místa měření – prsty – uši – palcová či malíková strana nohy a ruky - u malých dětí pacient nesmí mít nalakované nehty na čidlo nesmí svítit jiný světelný zdroj nesprávné hodnoty dostáváme u pacientů – s poruchou periferního prokrvení (falešně nízké) – s arytmiemi (absence pravidelné pulsové vlny) – s otravou CO (falešně vysoké) – ikterem (falešně nízké) Vědomí Definice - stav mysli, jehož základem je bdělost, která je předpokladem dalších stránek (pozornost, orientace, myšlení...) Základní ukazatelé vědomí bdělost (vigilita) – vyjadřuje kvantitativní stránku vědomí jasnost (lucidita) - vyjadřuje kvalitativní stránku vědomí idiognosie (uvědomění si sama sebe) – diferenciace od okolí Kvalitativní poruchy vědomí poruchy lucidity charakterizovány dezorientací místem, časem, osobou, poruchou myšlenínebo jednání udržuje se normální stav vědomí, ale jeho jasnost je změněna Amence (zmatenost) nesouvislé myšlení bezradnost, nejistota poruchy orientace vleklý stav kolísavé intenzity po amenci bývá amnézie Delirium akutní dysfunkce CNS příčiny: metabol. rozvrat, intoxikace, trauma... narušené poznávací funkce neklid
porucha orientace halucinace Mrákotný stav postižený jedná bez kontroly vědomí na své jednání si nepamatuje může se chovat i agresivně např. u epilepsie Kvantitativní poruchy vědomí poruchy vigility snížení bdělého stavu Somnolence ospalost patolog. rázu nemocného lze probudit jednoduchým podnětem (zvukem, dotykem) zpomalené reakce schopen slovní komunikace, odpovídá s latencí snese jen krátký kontakt sopor hlubší spavost nemocného lze probudit jen silným podnětem – bolestivou stimulací komunikace vázne, odpovídá zamručením, grimasou, neartikuluje obrané reakce jsou adekvátní kóma bezvědomí neschopnost komunikace při silných bolestivých podnětech se může objevit dekortikační či decerebrační postavení, popř. vegetativní odpověď (tachypnoe, tachykardie) synkopa (mdloba) náhlá, přechodná, krátká ztráta vědomí způsobná poruchou prokrvení CNS apalický syndrom funkční výpadek mozkové kůry při zachování funkce mozkového kmene charakteristické coma vigile Monitorování vědomí GCS – Glasgow Coma Scale reakce zornic izokorie reakce na osvit velikost (mydriáza – těžká porucha mozku, mióza – otrava např. opiáty)
Glasgow Coma Scale Odpověď otevření očí
slovní odpověď
Podnět
body
Spontánní
4
na oslovení
3
na bolestivý podnět
2
pacient nereaguje
1
plně orientován
5
zmatená
4
nepřiměřená
3
nesrozumitelná
2
bez odpovědi
1
motorická odpověď uposlechne příkazu adekvátní na bolestivý podnět
5
úhyb
4
flexe na bolestivý podnět
3
extenze na bolestivý podnět
2
bez odpovědi
1
celkové skóre Hodnocení: 15 bodů
pacient je plně při vědomí
< 7 bodů kóma 3 body
6
kóma hluboké
Zdroj: ADAMS, B., a HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z, s. 464
3-15
