Enterální výživa Mgr. Renata Vytejčková Ústav ošetřovatelství 3. LF UK Sledování stavu výživy BMI percentilové grafy, antropometrická měření Laboratorní vyšetření známky dehydratace Sledování příjmu potravy – talířky Nutriční skóre: NRS ( Nutricional Risk Screening) MUST(Malnutricion Universal Screening) Rozhodovací schéma -dle Nutricia
Definice souvisejících pojmů: Klinická výživa představuje nutriční podporu, která ovlivňuje fyziologické pochody organismu a tím jeho stav. Výživa je využívána v prevenci, podpoře zdraví a jako cílená intervence je důležitým nástrojem v léčbě celé řady stavů. Klinická výživa zahrnuje výživu enterální a parenterální. Jako synonymum se používá termín umělá výživa. Používaná terminologie sjednocena Evropskou společností pro enterální výživu (©ESPEN - European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, Guidelines 2006) a následně přijata Českou společností klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP). Nutriční podpora Nutriční podpora zahrnuje obohacení jídla, potravinové nutriční doplňky, sondovou výživu a parenterální výživu Parenterální výživa
Parenterální výživou rozumíme podávání výživných roztoků mimostřední cestou, s vynecháním gastrointestinálního traktu (GIT). Nejčastější je podání nitrožilní, vzácněji jiné. Parenterální výživa je indikována tam, kde není možný přívod živin do trávicího traktu a nebo se kombinuje a doplňuje s enterální výživou. Enterální výživa je výživa zahrnující všechny formy nutriční podpory „ potravinami pro zvláštní lékařské účely“. Je aplikována do gastrointestinálního traktu a zahrnuje perorální nutriční doplňky (PND), sondovou výživu podávanou jak gastrickou, tak enterální sondou a výživu přiváděnou perkutánním katétrem do žaludku či střeva. Jiná definice hovoří o tom, že enterální výživa je výživa aplikována jinou cestou než parenterální. Jedná se o podávání speciálních nutričních přípravků s podmínkou vstřebávání nutrietů ve střevě. Normální strava Jedná se o jídlo, které člověk konzumuje např. doma, ve stravovacích provozech nebo, které je distribuováno stravovacím provozem nemocnice. Zahrnuje i speciální diety např. bezlepkovou při celiakii. Fortifikovaná strava Jedná se o normální potraviny obohacené specifickými nutriety, např. bílkovinami, minerály, energií apod. Typickým příkladem ne např. sůl s přídavkem jódu. Užívaným synonymem je obohacené jídlo. Přípravky enterální výživy Enterální přípravky dělíme z hlediska poměru zastoupení v denním příjmu: nutričně kompletní – jediný zdroj výživy, pokud jsou podávány v dostatečném množství nutričně nekompletní – pokud slouží pouze jako doplněk výživy Tekutá strava připravená kuchyňskou technologií !nesmí být podávána za pyloru! ???Zamyslete se nad tím, proč tekutá strava připravená kuchyňskou technologií nesmí být podávána za pyloru? Perorální nutriční doplňky, tzv. sipping Standardní formule Polymerní formule Jedná se o přípravky s celými proteiny, které obsahují intaktní bílkovinu. Tato skupina patří mezi nutričně definované vysokomolekulární formule. Oligomerní formule Obsahují bílkoviny ve formě peptidů s počtem 2-50 aminokyselin v řetězci. Tato skupina přípravků bývá označována jako peptidové formule či nízkomolekulární chemicky definované přípravky. Monomerní formule Jsou přípravky obsahující jako proteinový zdroj jednotlivé aminokyseliny. Jedná se o nízkomolekulární, tzv. elementární chemicky definované přípravky. Přípravky s různým poměrem energie Můžeme dělit na: nízkoenergetické, poskytují méně energie než 0,9kcal/ml normoenergetické (izokalorické), kdy v jednom mililitru je 0,9-1,2kcal vysokoenergetické, poskytují více energie než 1,2kcal/ml Vysokoproteinové přípravky
Minimálně 20% energie přípravku pochází z proteinů. Přípravky s vysokým obsahem tuků U těchto přípravků více než 40% energie pochází z tuků. Přípravky orgánově specifické Makro- i mikronutrienty obsažené v těchto přípravcích se přizpůsobují požadavkům vyplývajícím z konkrétních chorob, stavu zažívacího systému či metabolických poruch. Imunomodulační přípravky Jde o přípravky obsahující prostředky posilující nebo oslabující imunitní funkce. Možnosti podávání enterální výživy Sipping – popíjení NGS nazogastrická sonda NJS nazojejunální sonda NDS nazoduodenální sonda Lze aplikovat i ústy oro PEG perkutánní endoskopická gastrostomie PEJ perkutánní endoskopická jejunostomie
Indikace enterální výživy není možný p.o. příjem a je funkční GIT Poruchy polykání Bezvědomí Nádorová onemocnění jícnu Vrozené vývojové vady jícnu Operace na GIT Mentální anorexie CMP jiné… Cílem podání enterální výživy je: zachování integrity a funkce střevní sliznice, zvýšení splanchnické perfúze Dosažení plného krytí energetické potřeby pacienta enterální nutrií
Kontraindikace náhlé příhody břišní, např. krvácení do GIT a jiné profúzní zvracení, těžké průjmy paralytický ileus těsné stenózy trávicího ústrojí toxické megakolon relativní: těžká pankreatitis, GIT píštěle, ischemie GIT Výhody enterální výživy lepší utilizace nutrientů zachování struktury a funkce střeva podpora normální střevní flory trvalá sekrece střevního IgA omezení jaterní steatózy nižší náklady Indikace k aplikaci NGS: nemocný není schopen přijímat dostatečné množství potravy a tekutin ústy jako prevence nevolnosti, zvracení a distenze žaludku při některých onemocněních zažívacího traktu po chirurgických výkonech s kontinuálním odtokem žaludečních šťáv při nutném odběru žaludečních šťáv k vyšetření k výplachu žaludku při otravě nebo předávkování léky Nejčastější typy sond: Levinova –ohebná z plastu, gumy, s otvory na konci sondy Salemova – dvojitý lumen – širší hadička drénuje obsah žaludku a užší umožňuje vstup vzduchu Pomůcky: sonda vhodné velikosti( tuhá z mrazničky ) emitní miska fyziologický roztok, čaj Indikační proužek k hodnocení pH rukavice, zástěra na jedno použití sklenice s vodou, brčkem buničina Janettova stříkačka – 50 ml fonendoskop náplast, nůžky Xylocain spray, Mesocain gel Příprava nemocného: psychická příprava vysvětlení důvodu zavedení vysvětlení výkonu – nepříjemný, vyvolávající pocit na zvracení, edukace nemocného, vyzvání ke spolupráci Odstranění zubní náhrady Způsoby zavedení: nosem - vysvětlení výkonu - poloha v polosedě
-
kontrola volnosti nosních průduchů určení délky – od nosu k ušnímu lalůčku a ke konci sterna (přibližná délka sondy po zavedení) - potření špičky sondy anestetickým gelem - pacienta vyzveme k polykání (možnost malého množství vody) - pocit nauzey –přerušení zavádění, hluboké, klidné dýchání - kontrola – odsátí žaludečních šťáv stříkačkou - fixace sondy – k nosu a tváři - konec sondy – uzavřít nebo spojit se sběrným vakem ústy - vysvětlení důvodu výkonu a postupu - poloha v polosedě - stlačíme kořen jazyka – ústní lopatkou - nádech-polknutí – výdech (spolupráce pacienta) - při polknutí posouváme sondu za kořen jazyka (opakovaně) - kontrola žaludečních šťáv Možnosti kontroly správnosti zavedení Pozorování, zda nemocný kašle nebo se dusí Požádání nemocného, aby promluvil Auskultace insuflace vzduchu 5-20 ml vzduchu se aplikuje do sondy, při poslechu fonendoskopem je slyšitelný bublavý zvuk v oblasti žaludku Aspirace obsahu žaludku Vyšetření pH aspirované tekutiny Ponoření konce sondy pod vodní hladinu, např. hrnek s vodou Rentgenové vyšetření Komplikace související se zavedením NGS: NG sonda se může při zavádění stáčet v hrdle – nutná kontrola ústy, event.povytažení a opětné zavedení zavedení sondy do dýchacích cest -při vědomí – pacient kašle, je nutné sondu odstranit - v bezvědomí – možmo aspirovat žal. obsah, insuflujeme 20 ml vzduchu a kontrola poslechem sonda se ucpe v ústí žaludečním obsahem neproplachujeme vodou, ale insuflujeme vzduch a kontrolujeme poslechově vytvoření dekubitu na nosní sliznici vypadnutí, vytržení sondy pacientem Ošetřovatelská péče o pacienta se zavedenou sondou: sledování množství výdeje ze sondy-při odčerpávání žaludečního obsahu sběrného vaku) a záznam do dokumentace sonda sloužící k výživě musí být řádně uzavřená – kontrola řádná fixace sondy – prevence vypadnutí kontrola průchodnosti sondy při výživě je nutné použít pouze přípravky k tomu určené
(do
záznam všech aplikací do sondy, dodržování časových intervalů Zavedení jejunální sondy Metoda zaplavení či endoskopicky Lze využít i zavaděče
Obdobné jako zavedení NGS Sonda tenčí Zavedení až ke špičce nosu Zaplavení po 2 hod studeným FR
??? V poloze na jakém boku budete sondu zaplavovat, aby došlo k jejímu správnému posunu do jekána? PEG, PEJ Aplikace chirurgicky či endoskopicky, punkčně Fixace vnitřním balonkem či kotoučem popř. stehem První dny péče o ránu – sterilní krytí sledování okolí, sekrece Aplikace specifické stravy pro enterální výživu, aplikace léků, tekutin
Enterální výživu aplikujeme průmyslově vyráběné přípravky např. Nutrison Standard, Nutrison Energy, Peptisorb, Isosource aj. Bolusově Intermitentně Kontinuálně ( s noční pauzou ) pomocí enterální ( peristaltické ) pumpy Sipping – perorální nutriční doplňky popíjení ochuceného nutričního přípravku Pití nutričního roztoku (sipping) je nejjednodušší formou enterální výživy
vyhrazeno pro nemocné, kteří nemohou z různých příčin přijímat dostatečné množství normální stravy Nutriční přípravky určené k popíjení jsou ochucené (čokoláda, vanilka, meruňka, jahoda, lískový ořech, káva, polévka) plná enterální výživa X nutriční doplněk k běžné stravě. Výhody sippingu: snadné vstřebávání živit i při malých nárocích na trávicí proces detailně definované složení vyvážený poměr nutrietů ( tuky, cukry, bílkoviny, vitamíny, stopové prvky, minerály, tekutina) přijatelné použití i u chorob dutiny ústní a poruchách polykání velký výběr různých variant chuti i konzistence Základní řada Nutridrink, Fresubin Original Objemově upravená řada Nutridrink Compact
Izokalorická, obvyklý objem 200-250ml.
Izokalorická, objem 125ml. Pro pacienty, kteří nevypijí větší množství tekutiny nebo mají omezený příjem tekutin ( hemodialyzovaní). Vyšší podíl energie, 1,3-2kcal/ml. Hyperkalorické přípravky Indikováno při zvýšené potřebě energie. Fresubin Energy Vyšší podíl bílkovin, u některých výrobků Proteinově obohacené přípravky Nutridrink Protein, Fresubin Protein i vitamínů, minerálů a stopových prvků, indikací jsou např. pooperační stavy Energy Vyšší podíl energie, bílkovin, zinku, Hojení ran vitamínů A,E,C. Určeno pro pacienty Cubitan s chronickými kožními defekty, zejména dekubity, bércové vředy apod. Určeno pro diabetiky a pacienty Dia s hyperglykémií. Obsahuje umělá sladidla Diasip, Diben Drink a fruktózu, vyšší podíl vlákniny Mají nejvyšší denzitu až 4,5kcal/ml. Přípravky s vysokým obsahem tuku Nekompletní přípravky. Indikací je nízký Calogen příjem energie nebo vysoké energetické nároky. Vyšší obsah vlákniny. Indikováno u MultiFibre Nutridrink MultiFibre, Fresubin Fibre pacientů trpících zácpou nebo průjmem pro optimalizaci funkce střev. Určeno pro neprospívající pacienty Dětské perorální nutriční doplňky dětského věku v období nemoci, infekce, Infatrini, NutriniDrink v pooperačním období apod. Specifikace dle věku dítěte. Možné k použití od narození. Určeno k přípravě zažívacího traktu Perioperační období k elektivním chirurgickým výkonům Preop středního i velkého rozsahu. Bez vlákniny. Možno užívat až 2 hodiny před výkonem.
Modulární dietetika Přídavky v podobě prášku Energie – tuk Fantomalt Bílkoviny – Protidar Další přípravky Usnadňující polykání- prevence gastroezofageálního refluxu a aspirace – Nutili K samostudiu: možné komplikace související s aplikací enterální výživy kompetence k zavedení NGS, NJS- platná legislativa ČR Literatura: Zádák, Z. Výživa v intenzivní péči, Grada, 2002 Grofová, Z. Nutriční podpora – praktický rádce pro sestry, Grada Keller,U., Meier, R., Bertoli, S. Klinická výživa, Scientia Medica, 1993 ESPEN – Guidelines pro enterální výživu
