Methodebeschrijving Niet meer door het lint. Databank Effectieve interventies huiselijk geweld

Methodebeschrijving Niet meer door het lint Databank Effectieve interventies huiselijk geweld

Deze methodebeschrijving is gemaakt door: Ben Serkei MOVISIE [email protected] Ben Serkei is senior adviseur van het programma Huiselijk en seksueel geweld van MOVISIE. Februari 2011 Voor meer methodebeschrijvingen en eventuele vragen en/of reacties kunt u terecht bij: www.movisie.nl/effectievesocialeinterventies of www.huiselijkgeweld.nl/interventies/effectieveinterventies Deze methodebeschrijving is mogelijk gemaakt door het Ministerie van Veiligheid en Justitie.

Het werkblad dat gebruikt is voor deze methodebeschrijving, is deels gebaseerd op het Werkblad beschrijving interventie van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) en het RIVM.

2 * * * Niet meer door het lint

Inhoudsopgave Inleiding: leeswijzer

4

Samenvatting

5

1.

Beschrijving methode 1.1 Probleemomschrijving 1.2 Doel van de methode 1.3 Doelgroep van de methode 1.4 Indicaties en contra-indicaties 1.5 Aanpak 1.6 Materiaal 1.7 Benodigde competenties van de professional 1.8 Overige randvoorwaarden 1.9 Overeenkomsten en verschillen met andere interventies 1.10 Contactgegevens ontwikkelaar

8 8 10 10 11 11 15 16 17 17 18

2.

Onderbouwing 2.1 De ontwikkelgeschiedenis van de methode 2.2 Onderbouwing van de probleemanalyse, doel, doelgroep en aanpak

19 19 20

3.

Onderzoek praktijkervaringen 3.1 Uitvoerende organisaties 3.2 Praktijkervaringen van de professional 3.3 Praktijkervaringen van de cliënt/burger 3.4 Praktijkvoorbeeld

25 25 26 27 28

4.

Effectonderzoek 4.1 Directe aanwijzingen voor effectiviteit 4.2 Indirecte aanwijzingen voor effectiviteit

30 30 31

5.

Conclusies 5.1 Samenvatting werkzame elementen 5.2 Samenvatting effectonderzoek

32 32 33

6

Verantwoording 6.1 Het zoeken en selecteren van literatuur 6.2 Literatuur

34 34 35

Bijlage 1: Toelichting effectonderzoek Bijlage 2: Overzicht onderzoeken en de hoofdkenmerken Bijlage 3: Methodologische kenmerken en resultaten. Effectonderzoek 1

37 39 40

Niet meer door het lint * * * 3

Inleiding: leeswijzer Professionals worden geconfronteerd met een wirwar aan informatie waar ze een weg in moeten vinden. Die informatie is vaak versnipperd en daardoor weinig toegankelijk. In de Databank Effectieve sociale Interventies brengen wij methoden bij elkaar waarmee de sociale sector werkt. De methodebeschrijvingen op het gebied van huiselijk geweld zijn ook beschikbaar via de Databank Effectieve interventies huiselijk geweld. De websites vindt u in het colofon. De methodebeschrijvingen geven een zo volledig mogelijk beeld van alle beschikbare informatie over een methode. Als hulpverlener, preventiewerker of politiefunctionaris kunt u hiermee vaststellen of de methode geschikt is voor de situatie waarin u of uw organisatie intervenieert. Als gemeente kunt u uzelf op de hoogte stellen van welke methoden er zijn en wat er bekend is over de effectiviteit. Op basis daarvan kunt u met organisaties in uw gemeente in gesprek gaan over de inzet van deze methoden. Wie besluit om met de methode aan de slag te gaan verwijzen we naar de ontwikkelaar voor het handboek en eventuele andere beschikbare materialen. De methodebeschrijving is opgebouwd langs vier lijnen. Onderdeel één van dit document beschrijft de methode zelf, zoals de doelen, de doelgroep en de aanpak. Onderdeel twee laat de onderbouwing van de methode zien: de visies, theorieën en wetenschappelijke onderzoeken die de ontwikkelaar heeft gebruikt bij het ontwikkelen van de methode. Onderdeel drie geeft zicht op de praktijkervaringen van de professional en de cliënt/burger met de methode. Onderdeel vier geeft inzicht in wat er wetenschappelijk bekend is over de effectiviteit van de methode. De methodebeschrijving is tot stand gekomen in nauwe samenwerking met de ontwikkelaar van de methode. Zo levert de ontwikkelaar informatie aan en geeft deze feedback op het concept en toestemming voor publicatie. De methode wordt uitgebreid in kaart gebracht. Dit kan ontwikkelaars op hun beurt een impuls geven voor verdere ontwikkeling van de methode. Een methode staat dus niet stil, de beschrijvingen zullen dan ook regelmatig worden herzien. De methodebeschrijving is gebaseerd op een systematische zoektocht naar informatie. Bij die zoektocht werken de onderzoeker die de methodebeschrijving maakt en een informatiespecialist van de afdeling Kennisstromen van MOVISIE intensief samen. Bij het zoeken van informatie over methoden zijn doorgaans de volgende zoekstrategieën toegepast: het inwinnen van informatie bij de ontwikkelaar, uitvoerende instanties en/of eventuele onderzoekers van de methode, het doorzoeken van Nederlandse en/of internationale databanken, het checken van referenties van reeds gevonden informatiemateriaal en een internet deskresearch. De zoektocht is daarbij gericht op een breed spectrum aan informatiebronnen, variërend van (ongepubliceerde) verslagen van (interne) procesevaluaties of paneldiscussies tot wetenschappelijk (effect)onderzoek. De verantwoording van de toegepaste zoekstrategieën is in beknopte zin terug te vinden in onderdeel 6.1. De zoekgeschiedenis is uitgebreid vastgelegd in het archief van MOVISIE. Het relevante gevonden materiaal is terug te vinden in het literatuuroverzicht in onderdeel 6.2. Bij het effectonderzoek (onderdeel vier) wordt onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte aanwijzingen voor effectiviteit. Een toelichting op dit onderscheid vindt u in bijlage één. Om de tekst in de methodebeschrijving zelf laagdrempelig te houden, worden de belangrijkste onderzoekskenmerken en resultaten zoveel mogelijk in woorden beschreven. De achterliggende cijfers vindt u in bijlage drie en verder. Wij wensen u veel inspiratie bij het lezen van deze methodebeschrijving. 4 * * * Niet meer door het lint

Samenvatting

1. Beschrijving methode Doel De methode Niet meer door het lint heeft als doel een gedragsverandering bij de cliënt teweeg te brengen waardoor deze agressieve uitbarstingen kan voorkomen en problemen kan oplossen zonder daarbij gebruik te maken van agressie. Doelgroep De doelgroep bestaat uit mannen met agressieproblemen. Aanpak Niet meer door het lint stoelt op cognitieve gedragstherapie. Geweldplegers leren om verantwoordelijkheid te dragen voor hun gedrag, krijgen handvatten om met moeilijke situaties om te gaan en inzicht in het ontstaan van (partner)geweld. De methode hanteert een meersporenaanpak omdat er vaak problemen spelen op meer dan één gebied. Na een zorgvuldige probleeminventarisatie en risicotaxatie tijdens de intake worden vaak verschillende sporen tegelijk, soms met meerdere instanties ingezet. Relatiegesprekken en een groepsbehandeling voor mannen vormen een vast onderdeel van het behandelprogramma. Niet meer door het lint hanteert het ‘carrouselmodel’. Er is eens per drie maanden een in- en uitstroommoment. Bij een carrouselmodel wordt een programma volgens een vaste structuur in een bepaalde cyclus voor de groep herhaald en kunnen cliënten op vaste momenten in- en uitstromen. Met de cliënten wordt eens per drie maanden geëvalueerd of het verstandig is om te stoppen of voor een periode van weer drie maanden mee te doen. Gemiddeld blijven cliënten negen maanden in behandeling. De groepssessies vinden wekelijks plaats en bestaan uit twee onderdelen van een uur. Het eerste uur van de bijeenkomst wordt gebruikt om eerst het huiswerk te bespreken en vervolgens voor een rondje waarin ieder groepslid vertelt of er de afgelopen week incidenten zijn geweest waarin men zich agressief gedragen heeft of dat er juist een risicovolle situatie is geweest waarin geen geweld is gebruikt. Tijdens het tweede uur kan één van deze situaties gedetailleerd worden uitgewerkt en worden gedragsalternatieven besproken en/of geoefend. Het tweede uur kunnen de therapeuten ook gebruiken om vaardigheden te oefenen of een thema te behandelen. Zij kiezen het onderwerp op grond van wat er actueel aan de orde is. Materiaal Bij de methode Niet meer door het lint horen een handleiding en werkboek. Niet meer door het lint: handleiding, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. Niet meer door het lint: werkboek, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten.


Op basis van de methode Niet meer door het lint de methode Samen werken tegen agressie ontwikkeld specifiek toegesneden op Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld: Samen werken tegen agressie: een groepsbehandeling voor Turkse en Marokkaanse mannen met agressieregulatieproblemen, geschreven door Angela Busto-Puertas, Peter Steenkist en Arno Van Dam, uitgegeven in 2010 door MOVISIE in Utrecht. Ontwikkelaar Geestelijke Gezondheidszorg Westelijk Noord-Brabant Postbus 371 4600 AJ Bergen op Zoom www.ggzwnb.nl 0164 289 100 Contactpersoon Arno van Dam [email protected] 0164 289 497

2. Onderbouwing De methode is vanuit theorie ontstaan en wordt in de praktijk verder ontwikkeld sinds 1996. De ontwikkelaars werken volgens de ‘what works’ principes (Andrews e.a,, 1990) door maatwerk te leveren, aangepast aan de kenmerken van de cliënt en door de flexibiliteit van het behandelprogramma. De gefaseerde behandeling is gebaseerd op het stages of change model van Prochaska en DiClimente (1984, in: Dam et al., 2009), dat een aantal fases in de motivatie voor gedragsverandering onderscheidt. De groepsbehandeling is gebaseerd op het terugvalpreventiemodel van Marlatt en Gordon (1980, in: Dam et al., 2009). Met de agressieketen (Mulder, 1995 en Van Beek, 1999 in: Dam et al., 2009) worden in het programma alle facetten die tot het probleemgedrag leiden en het in stand houden in kaart gebracht. Vervolgens wordt met de cliënt onderzocht op welke momenten in de gedragsketen alternatief gedrag kan worden toegepast, zodat de keten niet meer uitmondt in het problematische gedrag.

3. Onderzoek praktijkervaringen Niet meer door het lint wordt toegepast in de geestelijke gezondheidszorg (ggz), binnen de maatschappelijke dienstverlening en een penitentiaire instelling. Uit een viertal uitgebreid beschreven casestudies (Dam et al., 2007) blijkt dat cliënten vooral veel gehad hebben aan de groep. In de groep voelden zij zich gesteund en was er veel herkenning. Zij zijn zich beter bewust van wat agressief gedrag bij hen ontlokt en hoe zij beter hiermee om kunnen gaan. Hun partners geven aan dat risicosituaties eerder worden herkend en dat zij hebben geleerd bij oplopende spanning een time-out te nemen. De professionals onderschrijven deze ervaringen. Zij onderscheiden wel een aantal valkuilen bij de groepsbehandeling, zoals het geweld als status in de groep en morele verontwaardiging van de therapeut.


4. Effectonderzoek De effectiviteit van Niet meer door het lint is onderzocht met behulp van een veranderingsonderzoek met voor- en nameting (Berg, 2006). De resultaten laten zien dat het algemene niveau van lichamelijke en psychische klachten significant afneemt na drie maanden behandeling. Er is een significante afname van hostiliteit (vijandigheid) na drie en na zes maanden behandeling. De copingstijl die agressieve mannen toepassen, blijkt veranderd te zijn in significant minder expressie van emoties.

5. Samenvatting werkzame elementen

De methode hanteert een meersporenaanpak, waarbij groepsbehandeling gecombineerd wordt met onder meer individuele gesprekken en relatiegesprekken. Via een uitgebreide intake aan de hand van gevalideerde vragenlijsten wordt in kaart gebracht van welk type dader sprake is, wat voor geweld gebruikt wordt in welke situaties, hoe de motivatie voor deelname is en of er nog andere problemen spelen. Door de groepscursus voelen cliënten zich door elkaar gesteund en ervaren ze herkenning met de andere groepsleden. Het carrouselmodel biedt binnen het groepsproces mogelijkheden om maatwerk te leveren en de duur van de behandeling aan de individuele cliënt aan te passen. De psychomotore therapiesessie, die niet alleen vaardigheden aanleert, maar ook bijdraagt aan het vergroten van de groepscohesie. Het werken met een werkboek met opdrachten die passen bij de fase in de motivatie van de cliënt voor gedragsverandering. Het gebruik van cognitief-gedragstherapeutische technieken. Aandacht voor terugvalpreventie via het terugvalpreventiemodel. Begeleiding door zowel een mannelijke als een vrouwelijke hulpverlener, die elk een aanvullende (voorbeeld)functie voor de groep vervullen. Het werken in seksehomogene groepen waardoor er gemakkelijker en vrijer wordt gepraat over problemen met de andere sekse en de herkenbaarheid op verschillende thema’s groter is. Het werken met een aangepaste methode voor Turkse en Marokkaanse cliënten.


1. Beschrijving methode

De beschrijving van de methode is gebaseerd op het volgende handboek en werkboek: Niet meer door het lint: handleiding, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. Niet meer door het lint: werkboek, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten.

1.1 Probleemomschrijving De methode Niet meer door het lint richt zich op het voorkomen van agressieve uitbarstingen. Met agressie wordt bedoeld: ieder gedrag dat op een ander individu gericht is en als onmiddellijk doel heeft de ander schade te berokkenen (Anderson & Bushman, 2002, in: Dam et al., 2009). De ontwikkelaars onderscheiden fysieke agressie, verbale agressie en materiële agressie. Onder fysieke agressie wordt verstaan: alle lijfelijke, op een andere persoon gerichte uitingen van agressiviteit. Hieronder vallen onder meer slaan, schoppen, verwonden, opsluiten en gedwongen seksuele intimiteit. Verbale agressie omvat op de persoon gerichte bedreigingen, kleinerende opmerkingen, chantage en scheldpartijen (Van Dijk et al., 1997, in: Dam et al., 2009). Onder materiële agressie wordt verstaan: alle geweld gericht tegen goederen. Er zijn verschillende typen geweld. In navolging van de beleidsnota ‘Geweld op straat’ (1998, in: Dam et al., 2009) onderscheiden de ontwikkelaars huiselijk geweld en publiek geweld (Beke et al., 2001, in: Dam et al., 2009). Wanneer zowel huiselijk als publiek geweld gebruikt wordt, wordt in navolging van Lünnemann & Bruinsma (2005, in: Dam et al., 2009) de term ‘algemeen geweld’ gebruikt. Huiselijk geweld Huiselijk geweld wordt omschreven als fysieke, mentale of seksuele mishandeling, waarbij inbreuk wordt gedaan op de persoonlijke integriteit van het slachtoffer door een persoon uit de directe sociale kring van het slachtoffer. Het kan hierbij gaan om de (ex-)partner, directe familie, of om vrienden (van de familie) van het slachtoffer (Van Dijk et al., 1997, in: Dam, 2009). Huiselijk geweld wordt overwegend gepleegd door mannen en komt voor in alle sociaaleconomische klassen en binnen alle culturen in de Nederlandse samenleving. Het is de meest voorkomende geweldsvorm in onze samenleving. Een derde van de moord- en doodslagincidenten vindt plaats in de familie- en relatiesfeer (Zoomer, 2001, in: Dam et al., 2009).


Op huiselijk geweld rust nog steeds een maatschappelijk taboe en slachtoffers vinden het moeilijk om met het probleem naar buiten te komen. Geschat wordt dat slechts 12% van de huiselijk geweldsincidenten wordt gemeld bij de politie. Schattingen van het werkelijke aantal gevallen variëren van 296.000 tot 500.000 gevallen per jaar (Van Egten, 2005, in: Dam et al., 2009). Er worden drie vormen van huiselijk geweld onderscheiden: partnergeweld, kindermishandeling en oudermishandeling. Publiek geweld Publiek geweld is geweld dat zich op straat en in semipublieke ruimten afspeelt, exclusief het geweld tussen (ex-)partners, gezinsleden, familieleden en huisvrienden (Lünnemann & Bruinsma, 2005, in: Dam et al., 2009). Ook hier kan het zowel materieel, verbaal, seksueel als fysiek geweld betreffen. Onderzoek naar de omvang van publiek geweld beperkt zich vaak tot de bij de politie geregistreerde incidenten. De totale omvang van publiek geweld is niet bekend, maar op grond van slachtofferenquêtes van het CBS wordt geschat dat in 2002 8,4 geweldsdelicten per 100 inwoners van 15 jaar en ouder plaatsvonden (op een totaal van 1.081.000 geweldsdelicten). Meer dan de helft van deze geweldsdelicten (625.000) bestond uit bedreigingen. De aantallen door burgers ondervonden mishandelingen en seksuele delicten zijn respectievelijk 251.000 en 204.000. Lag het aantal geregistreerde geweldsdelicten (het aantal aangiftes) in 1993 nog op circa 60.000, in 2002 is dat aantal opgelopen tot bijna 110.000 (ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en ministerie van Justitie, 2003). Publiek geweld komt vooral voor in de woonwijk (35%), in het verkeer (24%) en in uitgaansgelegenheden (19%). De overige 22% vindt plaats in winkelcentra, op scholen, in het openbaar vervoer, bij sportevenementen of elders (Terlouw et al., 1999, in: Dam et al., 2009). Bij publiek geweld signaleren Beke en anderen (2001, in: Dam et al., 2009) dat er in tweederde van de gevallen sprake is van interactie tussen de betrokkenen, waarbij beiden zowel dader als slachtoffer zijn. Het gaat vaak om impulsieve en ondoordachte acties. In een derde van de gevallen is de actie eenzijdig, waarbij een willekeurig persoon slachtoffer wordt. Daders Cijfers over daders zijn niet te geven (wel over slachtoffers, zie boven) omdat de prevalentie van agressief gedrag meestal wordt berekend vanuit het standpunt van veiligheid en maatschappelijke overlast. Het aantal daders zal lager liggen dan het aantal slachtoffers, omdat daders meerdere slachtoffers kunnen maken. Daders van zowel huiselijk als publiek geweld zijn voornamelijk van het mannelijk geslacht (Hakkert, 2002, in: Dam et al., 2009). Exacte cijfers van geweld door vrouwen zijn in Nederland niet bekend. Op grond van Amerikaanse statistieken kan geconcludeerd worden dat slechts een klein deel van geweldsdelicten voor rekening van vrouwen komt, dat de intensiteit gemiddeld minder is en dat dit geweld vaker gericht is tegen de eigen kinderen (Transact, 2006, in: Dam et al., 2009). Wij nemen bij het beschrijven van de omvang van het probleem de informatie uit het handboek van de methode als uitgangspunt. Wanneer u wilt beschikken over meer actuele of gedetailleerde informatie, verwijzen wij u naar www.huiselijkgeweld.nl, www.cbs.nl of www.scp.nl.


1.2 Doel van de methode De methode Niet meer door het lint heeft als doel een gedragsverandering bij de cliënt teweeg te brengen waardoor deze agressieve uitbarstingen kan voorkomen en problemen kan oplossen zonder daarbij gebruik te maken van agressie. De behandeldoelen worden met iedere cliënt samen SMART geformuleerd (Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Realistisch en Tijdgebonden).

1.3 Doelgroep van de methode Doelgroep De doelgroep bestaat uit mannen met agressieproblemen. Aanmeldingen Verwijzingen naar het programma komen via de volgende kanalen. De huisarts. Naar aanleiding van geweld is een crisis ontstaan waarbij de dader meestal hulp zoekt om te voorkomen dat zijn partner hem verlaat, hij met justitie in aanraking komt of zijn werk verliest. De casemanagers van het Steunpunt Huiselijk Geweld, na het instellen van een tijdelijk huisverbod. De ggz, waar een deel van de aangemelde cliënten al in behandeling is voor een andere klacht. Het agressieprobleem kan secundair zijn. Soms blijkt de aanmeldklacht niet de primaire klacht te zijn en komt deze juist voort uit bestaande agressieproblematiek. Agressieproblemen kunnen ook verborgen problemen zijn die ergens in een behandeltraject zichtbaar worden. De reclassering, de verslavingszorg en het maatschappelijk werk. Bemoeizorg: geweldplegers worden actief benaderd als er binnen het Veiligheidshuis meldingen binnenkomen van recidiverend huiselijk geweld. Diversiteit De ontwikkelaars geven er de voorkeur aan voor allochtone daders en vrouwelijke daders aparte groepen op te zetten. De redenen hiervoor zijn dat de achtergronden, thematiek en in stand houdende factoren bij deze doelgroepen tamelijk specifiek zijn. Onder de noemer Samen werken tegen agressie is het bestaande Niet meer door het lint-behandelprotocol aangepast, zodat het beter aansluit bij de behoeften en de leermogelijkheden van Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld. De methode Samen werken tegen agressie komt aan de orde in paragraaf 2.1.


1.4 Indicaties en contra-indicaties Geïndiceerd voor het behandelprogramma zijn plegers van zowel huiselijk geweld als publiek geweld die in enige mate gemotiveerd zijn. Veel deelnemers ervaren naast de agressieproblematiek ook andere klachten, zoals angst- en stemmingsstoornissen. Een contraindicatie geldt wanneer het geweld uitsluitend plaatsvindt onder invloed van middelen, er sprake is van ernstige psychiatrische klachten zoals psychose of acute suïcidaliteit, een ernstige stoornis in het autismespectrum of van matige tot diepe zwakbegaafdheid. Middelengebruik Het gebruik van middelen dient goed uitgevraagd te worden en waar mogelijk gecheckt bij anderen. Middelengebruik kan een belangrijke factor zijn in het ontstaan van agressie. Als geweld uitsluitend ontstaat onder invloed van middelengebruik, ligt het voor de hand om eerst het middelengebruik aan te pakken bij een daarin gespecialiseerde instelling. Als het geweld zowel onder invloed van middelen als in situaties zonder middelenmisbruik plaatsvindt, is het van belang om het middelengebruik veel aandacht te geven in de behandeling.

1.5 Aanpak Meersporenaanpak Niet meer door het lint volgt een meersporenaanpak. Naast de groepsbehandeling voor agressieve mannen vormen relatiegesprekken een vast onderdeel van het behandelprogramma. Verder kunnen eventueel hieraan de volgende modules worden toegevoegd. (Echt)parencommunicatietraining; een training waarin drie tot vijf (echt)paren volgens de methode Goldstein voor paren in 16 sessies oefenen met de vaardigheden: praten en luisteren, samen overleggen, uiten van boosheid en uiten van genegenheid. Een groep voor getraumatiseerde vrouwen; partners van agressieve mannen leren hier om te gaan met PTSS-verschijnselen en krijgen psycho-educatie over geweld in relaties. Individuele gesprekken; aan cliënten of hun partner kan ook een serie individuele gesprekken worden aangeboden, gericht op bijvoorbeeld de verwerking van trauma’s. Medicamenteuze behandeling; cliënten met ernstige depressieve klachten, slaapproblemen, (rand)psychotische symptomen of ADHD worden verwezen voor een psychiatrisch consult en zo nodig op medicatie ingesteld. De reden voor de meersporenaanpak is dat er vaak problemen spelen op meer dan één gebied. Naast agressieproblematiek kunnen zich problemen voordoen op financieel of psychisch vlak, in de relatie met de partner of de opvoeding van kinderen en in het misbruik van middelen. Na een zorgvuldige probleeminventarisatie en risicotaxatie tijdens de intake worden vaak verschillende sporen tegelijk met soms meerdere instanties ingezet. Het is belangrijk om goed af te spreken wie dan de regie heeft over de totale behandeling. Een meersporenaanpak is in ieder geval geïndiceerd bij huiselijk geweld, omdat er dan per definitie meer partijen betrokken zijn.


De intake In de intakefase wordt aan de hand van gesprekken met de dader en diens eventuele partner een beeld gevormd van welk type dader er sprake is, wat voor soort geweld er wordt gebruikt in welke situaties, of er nog andere problemen zijn en wat de motivatie voor behandeling is. Er wordt tevens een aantal gevalideerde vragenlijsten (in het Nederlands vertaald) afgenomen met als doel gegevens uit de gesprekken te ondersteunen en als baseline te gebruiken voor therapie-evaluatie (alle in: Dam et al., 2009).

Het doelgedrag van de behandeling wordt gemeten met de Buss-Durkee Hostility Inventory - Dutch (BDHI-D) (Lange et al. 1995). Het algemene klachtenniveau wordt gemeten met de Symptom Checklist-90 (SCL-90) (Arrindell & Ettema, 1986). Coping wordt gemeten met de Utrechtse Copinglijst (UCL) (Schreurs et al., 1993). Als er aanwijzingen zijn voor psychopathie, kan dit geobjectiveerd worden met behulp van de Psychopathy Check List revised (PCL-R) (Hare, 1991). Om de kans op recidive te objectiveren kunnen risicotaxatie-instrumenten, zoals de Historical Clinical Riskmanagement-20 (HCR-20) (Webster et al., 1997) en de Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk (B-Safer) (Kropp et al., 2004), worden gebruikt.

Carrouselmodel Niet meer door het lint hanteert het carrouselmodel en kent eens per drie maanden een in- en uitstroommoment. Bij een carrouselmodel wordt een programma volgens een vaste structuur in een bepaalde cyclus voor de groep herhaald en kunnen cliënten op vaste momenten in- en uitstromen (Deneer, 2001, 2004; Hakstege, 2004, in: Dam et al., 2009). Er is voor het carrouselmodel gekozen omdat behandeling van agressie in de regel langduriger moet zijn en maatwerk vereist (De Ruiter, 2007, in: Dam et al., 2009). Daarnaast biedt het carrouselmodel meer mogelijkheden om binnen het groepsproces maatwerk te leveren en de duur van de behandeling aan de individuele cliënt aan te passen. Met de cliënten wordt eens per drie maanden geëvalueerd of het verstandig is om te stoppen of weer drie maanden mee te doen. De evaluatie vindt plaats aan de hand van de ervaringen van de cliënt en diens partner, de bevindingen van de therapeuten en de uitslag op vragenlijsten. Door het halfopen karakter van de groep nemen ervaren én minder ervaren groepsleden deel. De behandelduur kan variëren van drie maanden tot twee jaar. Gemiddeld blijven cliënten negen maanden in behandeling. Het minimum aantal deelnemers aan de groep is zes, het maximum aantal deelnemers is tien. De groepsbijeenkomsten De groepssessies vinden wekelijks plaats en bestaan uit twee onderdelen van een uur. Het eerste uur van de bijeenkomst wordt gebruikt om eerst het huiswerk te bespreken en vervolgens voor een rondje waarin ieder groepslid vertelt of er de afgelopen week incidenten zijn geweest waarin men zich agressief gedragen heeft, of er agressie is opgebouwd of dat er juist een risicovolle situatie is geweest waarin geen geweld is gebruikt. De ervaringen van de groepsleden worden geplaatst in de hun bekende agressieketen en er worden alternatieven besproken hoe deze te onderbreken.


Tijdens het tweede uur kan één van deze situaties gedetailleerd worden uitgewerkt in een delictscenario en worden gedragsalternatieven besproken en/of geoefend. Therapeuten kunnen het tweede uur ook gebruiken om vaardigheden (zoals probleem oplossen en communicatie) te oefenen of een thema (zoals man-vrouw verschillen, seksualiteit, de opvoeding van de kinderen) te behandelen. De therapeuten kiezen het onderwerp op grond van wat er actueel aan de orde is. Iedere vierde sessie staat in het teken van psychomotorische therapie (PMT). Deze bijeenkomst vindt plaats in een sportzaal en wordt geleid door een psychomotorisch therapeut. De PMT-sessie heeft onder andere tot doel: het leren herkennen van sensaties die te maken hebben met opkomende woede het leren herkennen en erkennen van eigen en andermans grenzen het leren omgaan met gevoelens van macht en onmacht. De sessie draagt ook bij aan het vergroten van de groepscohesie. Het werkboek De groepsleden krijgen bij aanvang het werkboek Niet meer door het lint. Het werkboek is opgezet aan de hand van het stages of change model van Prochaska en DiClemente (1984, in: Dam et al., 2009). Dit model (zie ook paragraaf 2.2) onderscheidt een aantal fases in de motivatie voor gedragsverandering. Therapeuten kunnen hun interventies afstemmen op de fase waarin iemand zit:

Precontemplatiefase en contemplatiefase In de voorbeschouwingsfase (precontemplatie) is men zich nog niet bewust van een probleem en wordt niet overwogen om het gedrag te veranderen. In de overpeinzingsfase (contemplatie) weegt men de voor- en nadelen af om (binnen zes maanden) het gedrag te veranderen. De cliënt wordt bewust gemaakt van de voor- en nadelen van agressie en gedragsverandering (hoofdstuk ‘Motivatie’). Voorbereidingsfase In deze fase neemt men zich voor om (binnen een maand) wat aan het gedrag te doen. De cliënt leert welke factoren leiden tot agressie en welke signalen aangeven dat spanning aan het oplopen is (hoofdstukken ‘Doelstellingen’, ‘Bewustwording’ en ‘Agressiescenario’s’). Actiefase In deze fase vertoont men het nieuwe gedrag. De cliënt leert technieken om de agressie te stoppen (hoofdstuk ‘Technieken om agressie te voorkomen’). In een later stadium van deze fase worden technieken geoefend om vaardigheden en alternatieve copingstrategieën aan te leren, om te voorkomen dat spanning hoog oploopt en uitmondt in een agressie-uitbarsting (hoofdstukken ‘Gedachtetraining, ‘Probleemoplossen’, ‘Communicatie’, ‘Assertiviteit’, ‘Communicatie met leidinggevenden’). Consolidatiefase In deze fase heeft men het nieuwe gedrag (al zes maanden) volgehouden. Het agressieve gedrag is afgenomen en er wordt aandacht besteed aan de kwaliteit van leven door uit te leggen hoe op een goede manier om te gaan met belangrijke anderen, belangrijke levensgebeurtenissen en de eigen levensgeschiedenis. De reden hiervoor is dat problemen op deze levensgebieden op termijn weer kunnen zorgen voor spanningsopbouw en mogelijk agressie (hoofdstuk ‘Emoties, verleden, relaties en gezin’).


Terugvalfase Er wordt aandacht besteed aan het omgaan met dreigende terugval (hoofdstuk ‘Terugvalpreventie’).

Cliënten kunnen in het proces van gedragverandering wel eens terugvallen. Zij kunnen ook de fases in verschillende richtingen doorlopen (zie ook 2.2). De volgorde van het werkboek hoeft dus niet streng te worden aangehouden. Afhankelijk van de fase waarin een cliënt zit, kan er teruggegrepen worden op vorige hoofdstukken. In het groepsproces kan dat betekenen dat de groep als geheel weer terugkijkt naar een eerder behandeld hoofdstuk, namelijk als er in de groep discussie ontstaat over de wenselijkheid en mogelijkheden van gedragsverandering. In het geval dat deze twijfel ontstaat bij één of enkele deelnemers, kan de therapeut een individuele cliënt ook vragen nog eens aandacht te besteden aan een eerder hoofdstuk. De begeleiding De groep wordt begeleid door een mannelijke en een vrouwelijke therapeut. Groepsleden accepteren gemakkelijker autoriteit van een mannelijke therapeut. Ze hebben soms moeite om zich in te leven in de motieven en belevingswereld van vrouwen. De vrouwelijke therapeut kan daar psycho-educatie over geven en als voorbeeld fungeren. De therapeuten hebben een directieve houding tijdens de groepssessies. Zij kunnen afwisselend individueel met een cliënt werken in het bijzijn van de groepsleden en de groepsleden op elkaar laten reageren. De nadruk ligt op de individuele benadering binnen de groep. Relatiegesprekken De relatiegesprekken als vast onderdeel van het behandelprogramma hebben meerdere doelen. Meer informatie verkrijgen over het probleemgedrag. De partner informeren over het doel en de werkwijze van de behandeling. Beoordelen of de partner en de eventuele kinderen zelf hulp nodig hebben. Een indruk krijgen van de stabiliteit van de relatie. Een belangrijk onderdeel is het aanleren van de time-out procedure, een techniek die bedoeld is om geweld tussen de partners te voorkomen. In de eerste fase van de behandeling zijn de relatiegesprekken bij voorkeur wekelijks. Als na (gemiddeld) twee tot vijf sessies de time-outprocedure goed kan worden toegepast, wordt de frequentie verlaagd naar één sessie per drie maanden, met als doel periodiek de voortgang met beide partners te evalueren. Als daar aanleiding toe is, worden tussendoor afspraken gemaakt of nemen cliënten deel aan een communicatietraining voor echtparen.


1.6 Materiaal De volgende materialen zijn beschikbaar:

Niet meer door het lint: handleiding, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten.

Naast achtergrondinformatie over agressie en de behandeling ervan geeft dit boek ook adviezen voor psychotherapeuten over het gebruik van het werkboek. Zo worden onder meer de doelen, werkwijzen en mogelijke valkuilen van de verschillende opdrachten beschreven.

Niet meer door het lint: werkboek, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten.

Aan de hand van cognitieve gedragstherapie wordt mannen met agressieproblemen een kader geboden waarbinnen het agressiegedrag op een actieve manier kan worden aangepakt (zie voor meer informatie 1.5).

Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer, geschreven door Arno van Dam & Carola van Tilburg, in de serie Psychotherapie in Praktijk, uitgegeven in 2007 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten.

In deze publicatie is vooral casuïstiek beschreven en zijn gedeeltes van groepsessies letterlijk weergegeven. Bovenstaande publicaties zijn te bestellen via de website van de uitgever, www.bsl.nl of via de (internet)boekhandel.

Samen werken tegen agressie: een groepsbehandeling voor Turkse en Marokkaanse mannen met agressieregulatieproblemen, geschreven door Angela Busto-Puertas, Peter Steenkist & Arno van Dam, uitgegeven in 2010 door MOVISIE in Utrecht.

Met Samen werken tegen agressie is de methode Niet meer door het lint specifiek toegesneden op Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld. De handleiding beschrijft achtergronden van de doelgroep, uitgangspunten van de aanpak, praktische informatie over de aanpak en een draaiboek voor de bijeenkomsten met oefeningen voor de deelnemers. Deze handleiding is te bestellen via www.movisie.nl (tabblad Publicaties).


1.7 Benodigde competenties van de professional Competenties van de behandelaars Competente behandelaars vormen één van de belangrijkste voorwaarden voor een goede uitvoering van deze methode. De behandelaars dienen deskundig te zijn op het gebied van systeemtherapie, cognitieve gedragstherapie en groepstherapie. Daarnaast is affiniteit met de doelgroep en de problematiek een vereiste. De behandelaars moeten ook een directieve stijl hebben. Behandelaars zijn bovendien verantwoordelijk voor het groepsproces en moeten kunnen ingrijpen wanneer zij het proces niet meer therapeutisch achten. Ook moeten ze kunnen optreden in crisissituaties. Hun basishouding is empathisch. Ze leven zich in, tonen begrip en gaan niet in discussie met de cliënt over wat wel/niet goed voor hem is. Zij dienen erop te rekenen dat ze veel zullen moeten herhalen en veel achter de cliënten aan moeten zitten om teleurstelling en frustratie te voorkomen. Kennis van juridische aspecten met betrekking tot het uitwisselen van cliënteninformatie is noodzakelijk in de ketensamenwerking met politie, justitie en andere hulpverleners. Het behandelkoppel De groep wordt begeleid door een koppel. Idealiter voldoet een goedwerkend behandelkoppel aan de volgende eisen (Jongerius, 1993, in: Dam et al., 2009). gelijke deskundigheid symmetrische relatie, even ‘rijp’ zijn gelijk referentiekader, karakterologische overeenkomsten en tegelijkertijd complementair zijn stabiele relatie met elkaar. Het is van belang dat de behandelaars elkaar in hun waarde laten en complementair werken (Snijders, 2006, in: Dam et al., 2009). Zij moeten elkaar goed kennen of willen leren kennen. Ze moeten weten wat ze aan elkaar hebben. Het is ook belangrijk dat zij de tijd nemen om de sessies goed voor te bereiden en na te bespreken. Je moet elkaar niet afvallen tijdens een sessie, maar het achteraf bespreken als er iets niet lekker liep (Neeleman & Van Hoeve, 1999, in: Dam et al., 2009). Supervisie, intervisie en training Aangezien ook de relatieontwikkeling van een therapeutenkoppel in fases verloopt, kan supervisie in de eerste samenwerkingsperiode ondersteunend zijn (Neeleman & Van Hoeve, 1999, in: Dam et al., 2009). Ter voorkoming van secundaire traumatisering dienen gevoelens van angst en onveiligheid openlijk in het team van de eigen instelling besproken te worden. Een goede teamcultuur en een wisselende caseload kunnen bijdragen aan preventie (Buijssen & Buis, 2003; Van Gael, 1999, in: Dam et al., 2009). Voor trainingen in de methode en supervisie kan men contact opnemen met GGZ Westelijk Noord-Brabant (zie 1.10 voor de contactgegevens).


1.8 Overige randvoorwaarden Kwaliteitsbewaking Om het beloop van de behandeling te evalueren, worden behalve de rapportage van de cliënt en zijn partner en de klinische indrukken van de therapeuten ook vragenlijsten gebruikt (zie 1.5). Het verdient de voorkeur om de lijsten ter plekke te laten invullen. Als de vragenlijsten worden meegegeven, is het niet zeker of de cliënt zelf de lijsten invult en ook is de respons dan lager. Kosten van de interventie De kosten van de interventie zijn niet beschreven in het handboek. Ketensamenwerking Een goede werkrelatie met alle ketenpartners in de aanpak van huiselijk geweld – politie, openbaar ministerie, gemeente, reclassering, vrouwenopvang, jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming, algemeen maatschappelijk werk, geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg en natuurlijk de Steunpunten Huiselijk Geweld – is van belang. Alle hulpverleners die betrokken zijn in een keten rond een systeem, moeten hun werkwijzen en interventiemethodes zoveel mogelijk op elkaar afstemmen. Als het goed is, zijn afspraken vastgelegd in convenanten, waarin onder meer werkprocessen en procedures over gegevensuitwisseling zijn uitgewerkt.

1.9 Overeenkomsten en verschillen met andere interventies De behandeling van agressief gedrag bevindt zich nog in een experimenteel stadium en er is nog geen eenduidig evidence-based behandelprotocol. Het zijn veelal cognitiefgedragstherapeutische interventies in combinatie met psycho-educatie. Gepubliceerde handboeken van methoden of programma’s die worden gebruikt bij de behandeling van plegers van agressief gedrag (waaronder huiselijk geweld), zijn echter schaars of niet toegankelijk voor derden. Een uitzondering hierop vormt de Agressiehanteringstherapie. De Agressiehanteringstherapie De Agressiehanteringstherapie (AHT) heeft Arnold P. Goldstein’s Aggression Replacement Training als uitgangspunt, maar is aangepast voor de behandeling van gewelddadige adolescenten en volwassenen in Nederlandse forensisch-psychiatrische settings. De therapie (die ook bekend is onder de naam Held zonder geweld) omvat 15 wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur, waarin de onderdelen Woedebeheersing, Sociale vaardigheden en Moreel redeneren aan de orde komen, en drie vijfwekelijkse terugkombijeenkomsten. De behandeling wordt gegeven aan groepen van vijf tot acht patiënten. Aan de therapie is ook een onderdeel ‘Zelfregulatie vaardigheden’ toegevoegd. Hierdoor beschikken patiënten aan het eind van hun behandeling over een manier om problemen in de omgang met anderen zelf tot een oplossing te brengen. Voor klinische patiënten is naast de AHT nog een tweetal modulen ontwikkeld, namelijk ‘Psychomotore therapie’ en ‘Bewegingsagogie’ (Hornsveld, 2006).


Overeenkomsten en verschillen Zowel Niet meer door het lint als de AHT zijn cognitief-gedragtherapeutische groepstrainingen gericht op cliënten met agressieregulatieproblematiek. De interventies maken gebruik van overeenkomstige behandeltechnieken, zoals de inzet van rollenspel voor het oefenen van alternatief gedrag en het vergroten van sociale vaardigheid, oefeningen om lichamelijke spanning te verlagen en praktijkoefeningen. Psychomotore therapie maakt deel uit van beide interventies. Er bestaan echter ook verschillen. Niet meer door het lint beslaat in beginsel drie maanden in een eventueel te herhalen cyclus, waarbij de cliënten eens per drie maanden in- of uitstromen (carrouselmodel). De AHT kent een duur van 30 weken met een gesloten groep. Niet meer door het lint kent een vaste structuur waarbinnen de volgorde van de bijeenkomsten kan variëren. De therapeuten kunnen dit afstemmen op de fases van het stages of change model waarin de cliënt zich bevindt. AHT heeft een vast aantal sessies in een vaste volgorde met voor alle deelnemers een duidelijk begin en eind. De methoden verschillen al met al te veel in de aanpak om onderzoek naar de AHT als indirecte aanwijzing voor de effectiviteit van Niet meer door het lint te kunnen beschouwen.

1.10 Contactgegevens ontwikkelaar Geestelijke Gezondheidszorg Westelijk Noord-Brabant Postbus 371 4600 AJ Bergen op Zoom www.ggzwnb.nl 0164 289 100 Contactpersoon Arno van Dam [email protected] 0164 289 497


2. Onderbouwing

2.1 De ontwikkelgeschiedenis van de methode De methode is vanuit theorie ontstaan en wordt in de praktijk verder ontwikkeld sinds 1996. Niet meer door het lint kende in 1996-1997 een pilotfase. Twee van de ontwikkelaars, Arno van Dam en Carola van Tilburg, werken aan de doorontwikkeling van de methode met het toevoegen van traumabehandeling en psychomotore therapie. Angela Busto Puertas, Peter Steenkist en Arno van Dam van GGZ Westelijk Noord-Brabant hebben samen een aparte methode voor Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld ontwikkeld: Samen werken tegen agressie. Samen werken tegen agressie Voor Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld is een specifiek traject ontwikkeld. De ontwikkelaars merkten namelijk in hun plegerbehandelingen dat de achterliggende dynamiek bij autochtone en allochtone geweldplegers wel dezelfde is, maar dat er verschillen zijn in een aantal ontlokkers van geweld en in stressoren die een rol spelen bij het ontstaan van gewelddadig gedrag. Sterker nog: volgens de ontwikkelaars blijken achtergronden, thema’s en in stand houdende factoren bij allochtone geweldplegers zó specifiek te zijn, dat deze binnen de behandeling om bijzondere aandacht vragen. Zo spelen thema’s als acculturatieproblematiek, waarden en normen in de eigen cultuur over geweld en seksualiteit en opvattingen over de rolverdeling tussen man en vrouw bij geweldplegers van Turkse en Marokkaanse afkomst een geheel eigen rol. Een deel van deze doelgroep ziet culturele aspecten zelfs als bepalend voor hun eigen agressieve gedrag (Busto & Steenkist, 2006, in: Busto Puertas et al., 2010). Bij deelname van allochtone mannen aan een groep met autochtone mannen zouden thema’s als roddelcultuur, migratie, lichamelijke klachten, land en gezin van herkomst, waarden en normen uit de eigen cultuur, identiteitsverwarring, discriminatie en sociale omstandigheden in Nederland hoogstwaarschijnlijk ondersneeuwen, terwijl je er in een groep met alleen allochtone geweldplegers expliciet aandacht aan kunt besteden. Bovendien kun je de onderlinge herkenning op die manier gericht inzetten als belangrijke en werkzame groepsfactor. Een tweede overweging voor een aparte groep voor allochtone geweldplegers is dat een deel van hen een beperkte kennis van de Nederlandse taal heeft. In een algemene groep is het voor hen soms moeilijk om de gesprekken tijdens de bijeenkomsten te volgen, terwijl in een speciale groep qua taalgebruik en metaforen beter rekening gehouden kan worden met een basale kennis van het Nederlands. Ook kan er gericht gebruik gemaakt worden van visuele middelen om bepaalde onderwerpen te bespreken of toe te lichten. Een derde reden voor een aparte groep is dat allochtone geweldplegers om een specifieke benadering vragen, zowel als het gaat om motivering als in de communicatie tussen hulpvrager en hulpverlener (transculturele hulpverlening). Ook sluit de cognitieve gedragstherapie, waarop Niet meer door het lint stoelt, niet altijd direct aan bij allochtone geweldsplegers. Hierbij leren geweldplegers om verantwoordelijkheid te dragen voor hun gedrag, krijgen ze handvatten om met moeilijke situaties om te gaan en inzicht in het ontstaan van (partner)geweld. Allochtone


geweldplegers zijn niet altijd bekend of vertrouwd met de mogelijkheid van gedragsverandering via leerprincipes – typerend voor de cognitieve gedragstherapie – en de gevraagde actieve houding binnen de therapie. Bij allochtone geweldplegers duurt het over het algemeen langer voordat ze verantwoordelijkheid gaan ervaren voor gebeurtenissen en voordat ze hun eigen ervaringen gaan inbrengen in de groep. In de behandeling van allochtone geweldplegers is het daarom noodzakelijk om meer te improviseren met de cognitief-gedragstherapeutische technieken en de nadruk in eerste instantie te leggen op psycho-educatie en het oefenen van concrete gedragsalternatieven. De behandelfilosofie van beide methoden blijft verder wel dezelfde. Net als bij autochtone geweldplegers staan ook in de groep voor allochtone geweldplegers technieken en inzichtgevende thema’s als time-out, cirkel van geweld, sociale vaardigheden en ontspanningsoefeningen centraal (Busto Puertas et al., 2010).

2.2 Onderbouwing van de probleemanalyse, doel, doelgroep en aanpak What works-principes Niet meer door het lint is gebaseerd op een onderzoek van Andrews et al. (1990) naar de forensische behandeling van delinquenten. De onderzoekers stellen daarin op basis van literatuuronderzoek dat behandelingen effectiever zijn naarmate ze meer voldoen aan de volgende ‘what works’ principes. Risicoprincipe: de intensiteit van de behandeling moet worden aangepast aan het recidiverisico van de betreffende persoon. Bij een hoger risico zal een langere of intensievere behandeling geïndiceerd zijn. Omdat Niet meer door het lint geïndiceerd is voor recidiverende geweldplegers met veel bijkomende problematiek, mag de behandelduur niet te kort zijn. Een variabele behandelduur maakt het mogelijk om op de individuele verschillen in recidivegevaar in te spelen. Behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op verandering van de veranderbare risicofactoren van de individuele cliënt, dat wil zeggen onderdelen uit de risicotaxatie die te beïnvloeden zijn (het verleden is niet te beïnvloeden, maar bijvoorbeeld verslaving wel). In de intake voor Niet meer door het lint worden de risicofactoren zorgvuldig in kaart gebracht, zodat daar in de behandeling op ingespeeld kan worden. Responsiviteitsprincipe: de behandeling moet worden aangepast aan de leermogelijkheden van de cliënt. Het werkboek van Niet meer door het lint is op een redelijk eenvoudige manier geschreven, waardoor het voor veel mannen goed te begrijpen is. Bovendien hoeft het boek niet strikt gevolgd te worden, maar kunnen er uit het boek onderwerpen gekozen worden die het beste aansluiten bij de problematiek en leermogelijkheden van de deelnemer. Behandelingsintegriteitsprincipe: behandelingen werken alleen maar als de behandelaars ook daadwerkelijk doen wat ze volgens het model moeten doen en als daar voldoende controle op is door het voortdurend evalueren van de effecten van de behandelingen. Niet meer door het lint wordt systematisch geëvalueerd door middel van effectonderzoek en intervisiebijeenkomsten.


De ‘what works’ principes komen ook terug in Niet meer door het lint door maatwerk te leveren, aangepast aan de kenmerken van de cliënt en door de flexibiliteit van het behandelprogramma. Cognitief-gedragstherapeutische technieken De Ruiter en Veen deden in 2005 eveneens onderzoek naar de werkzaamheid van plegerhulpverlening. Zij vonden verschillen in effectiviteit tussen programma’s voor algemeen geweld en partnergeweld, die richtinggevend kunnen zijn voor de ontwikkeling van behandelprogramma’s voor agressief gedrag (Ruiter & Veen, 2005). Behandelprogramma’s voor algemeen geweld bevatten cognitief-gedragstherapeutische technieken zoals stimulusherkenning, het leren onderscheiden van emoties, het bijstellen van cognitieve vertekeningen van het gedrag van anderen en van het onnodig verhogen van de spanning, probleemoplossingvaardigheden en sociale vaardigheden. Deze methoden blijken effectief te zijn en te resulteren in een afname van agressief gedrag. Onderzoek naar de relatie tussen type dader en effectiviteit is nog wel gewenst. De meeste behandelprogramma’s voor relationeel geweld bestaan uit psycho-educatie met betrekking tot sekserolpatronen en macht- en controlestrategieën en cognitiefgedragstherapeutische technieken zoals het aanleren van gedragsalternatieven, het versterken van communicatievaardigheden, empathietraining en het leren nemen van verantwoordelijkheid. De effectstudies naar deze behandelingen zijn vooral uitgevoerd in de forensische setting en laten over het algemeen een gering effect zien (Ruiter & Veen, 2005). Mogelijk heeft dit te maken met het accent dat in deze trainingen gelegd wordt op het verkrijgen van inzicht in relaties door middel van psycho-educatie en empathietraining. Deze abstracte vorm van leren sluit wellicht niet aan bij de impulsieve stijl van deze cliënten. Op basis van deze bevindingen bevelen De Ruiter en Veen aan om ook bij relationeel geweld interventies te gebruiken die in de programma’s voor algemeen geweld toegepast worden. Het trainen van vaardigheden sluit waarschijnlijk meer aan bij de behoefte van deze populatie aan concrete handvatten dan relatief abstracte informatie. Op grond van literatuuronderzoek en meta-analyses van effectstudies concluderen De Ruiter en Veen verder dat de in Nederland veel uitgevoerde kortdurende interventies van ongeveer acht sessies niet zinvol zijn. Het vraagt geduld en tijd om ingesleten gedragspatronen bij mensen met vaak forse persoonlijkheidsproblematiek, soms gecombineerd met middelengebruik, te veranderen. Mede op basis van deze onderzoeksbevindingen maakt Niet meer door het lint gebruik van cognitief-gedragstherapeutische technieken en is de methode georganiseerd volgens het carrouselmodel. Daardoor is het mogelijk om een langer durende interventie aan te bieden en daarin maatwerk te leveren. Gefaseerde behandeling De gefaseerde behandeling van Niet meer door het lint is gebaseerd op het stages of change model van Prochaska en DiClimente (1984, in: Dam et al., 2009). Dit model onderscheidt de volgende fases in de motivatie voor gedragsverandering (zie ook 1.5):


1. 2. 3. 4. 5. 6.

een voorbeschouwingsfase (precontemplatie) een overpeinzingsfase (contemplatie) een beslisfase (voorbereiding) een uitvoerfase (actie) een volhoudfase (consolidatie) een terugvalfase.

De fases zijn in de vorm van een cirkel gezet omdat de meeste mensen in een proces van gedragsverandering wel eens terugvallen. Ook kunnen mensen de fases in verschillende richtingen doorlopen. Iemand heeft bijvoorbeeld besloten zijn gedrag te veranderen maar merkt in de uitvoeringsfase dat het zoveel moeite kost dat hij opnieuw gaat overwegen of hij wel wíl veranderen. Therapeuten kunnen hun interventies afstemmen op de fase waarin iemand zit. In fase 1 en 2 kunnen therapeuten helpen met het maken van ‘kosten-batenanalyses’ van het gedrag. In fase 3 kan er een behandelplan gemaakt worden, in fase 4 kan geoefend worden met nieuw gedrag en in fase 5 kan gewerkt worden aan een terugvalpreventieplan waar ook rekening gehouden wordt met terugval. In fase 6 kan dan de terugval gerelativeerd worden door disfunctionele cognities over terugval aan te pakken. Nieuwe deelnemers kunnen zich bij de instroom in elk van de vijf bovengenoemde behandelings- of motivatiefases bevinden. De ene deelnemer kan al gemotiveerd zijn om te stoppen met geweld en openstaan voor gedragsalternatieven, terwijl de andere deelnemer nog twijfelt over de onwenselijkheid van zijn gedrag. Het gaat erom dat de behandelaar hier met zijn aanbod steeds bij aansluit. Bij de laatstgenoemde deelnemer is het afwegen van de te maken keuze aan de hand van voor- en nadelen de beste interventie, terwijl je met de eerste


deelnemer al kan gaan werken aan het aanleren van nieuwe vaardigheden. Daarnaast kun je de verschillende fases waarin deelnemers zich bevinden, inzetten voor het motivatieproces. Voor de twijfelende deelnemer kan het zien van succesvolle gedragalternatieven bij een andere deelnemer een nieuw zicht geven op zijn eigen mogelijkheden om met conflicten om te gaan. Terugvalpreventiemodel De groepsbehandeling is gebaseerd op het terugvalpreventiemodel van Marlatt en Gordon. Dat model wordt onder andere in de verslavingszorg en de forensische psychiatrie toegepast (Mulder, 1995; Marlatt & Gordon, 1980, in: Dam et al., 2009). Terugvalpreventie is van belang, omdat het voor mensen die kampen met agressie, ook als ze besloten hebben om ermee te stoppen, moeilijk is om in bepaalde omstandigheden niet terug te vallen in oud gedrag. Agressief gedrag levert op de korte termijn namelijk bevrediging op, in de vorm van spanningsontlading of gevoelens van macht en controle. Daardoor krijgt de dader de neiging het gedrag te herhalen en ontstaat het gevoel dat hij er geen controle over heeft. Doel van het terugvalpreventiemodel is daders ervan bewustmaken dat aan een agressieve uitbarsting een keten van andere gedragingen en beslissingen voorafgaat. De agressie-uitbarsting is de laatste schakel in de keten. Door eerder in de keten alternatieve gedragingen te kiezen, kan een uitbarsting in de vorm van agressie voorkomen worden (Mulder, 1995. in: Dam et al., 2009). Agressieketen Centraal in deze aanpak is de delictscenario-procedure (Mulder, 1995; Van Beek, 1999, in: Dam et al., 2009). Bij Niet meer door het lint wordt in plaats van over delictscenario gesproken van agressieketen, omdat de term delict justitiële vervolging impliceert en die is er niet altijd. De procedure houdt in dat alle facetten die tot het probleemgedrag leiden en het in stand houden, in kaart worden gebracht. Vervolgens wordt met de cliënt onderzocht wordt op welke momenten in de gedragsketen alternatief gedrag kan worden toegepast, zodat de keten niet meer uitmondt in het problematische gedrag. Agression Replacement Training Aanvullend wordt er gebruik gemaakt van onderdelen die gebaseerd zijn op de Agression Replacement Training (ART) (Goldstein, Glick & Gibbs, 1998; Hornsveld, 2004, in: Dam et al., 2009). Meerdere onderzoekers vonden empirische ondersteuning voor dit model, dat uitgaat van een relatie tussen agressie en gebrekkige coping, zoals gebrekkige sociale vaardigheden en mogelijkheden om emoties te hanteren (Hornsveld, 2004, in: Dam et al., 2009). Tijdens de behandeling wordt gebruik gemaakt van rollenspellen om alternatief gedrag te oefenen en worden eventuele spanningen of conflicten tussen cliënten aangegrepen om het nieuw geleerde sociale gedrag in praktijk te brengen. Ook worden ontspanningstechnieken aangeleerd om opkomende spanning ten gevolge van niet te vermijden ontlokkers (bijvoorbeeld: moeten wachten in een wachtkamer) tegen te gaan. Seksehomogene groepten Er is binnen de methode gekozen voor seksehomogene groepen. Uit onderzoek blijkt namelijk dat voor beide seksen geldt dat er dan gemakkelijker en vrijer gepraat wordt over problemen met de andere sekse (onder andere Snijders, 2006, in: Dam et al., 2009). Daarnaast is de herkenbaarheid op andere thema’s, zoals werk, ouderrol en vriendschappen, onder ‘


seksegenoten groter. Mannen en vrouwen hebben een andere socialisatie en een andere leergeschiedenis ten aanzien van thema’s als geweld en seksualiteit. Hoewel het praten met leden van de andere sekse tijdens een groepsbehandeling kan bijdragen aan een beter begrip voor elkaar, zou dit in het kader van een behandeling gericht op agressiebeheersing afleiden van het hoofddoel van de behandeling en dus vertragend werken.


3. Onderzoek praktijkervaringen

3.1 Uitvoerende organisaties Niet meer door het lint wordt vooral gebruikt in Noord-Brabant. De methode wordt toegepast in de ggz (GGZ WNB, GGZBreburg, GGZe), in de dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking (Amarant) en binnen een penitentiaire instelling (PI Breda). SOM Amsterdam (maatschappelijke dienstverlening) werkt ook met de methode. De basis van de methode is bij alle hierboven genoemde instellingen hetzelfde. Variatie is mogelijk vanwege de specifieke doelgroep (Amarant) en/of de setting (PI Breda).

De hieronder beschreven praktijkervaringen van de professional en cliënt, en het praktijkvoorbeeld zijn gebaseerd op de volgende publicatie: 1. Groepsgedragstherapie bij agressie: Gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer, geschreven door Arno van Dam en Carola van Tilburg, uitgegeven in 2007 door Bohn Stafleu van Loghum. De publicatie is verschenen in de reeks Psychotherapie in Praktijk. De reeks biedt de lezer een kijkje in de spreekkamer van de collega-behandelaar. Na een inleidend hoofdstuk over het thema wordt aan de hand van gevalsbeschrijvingen gedemonstreerd hoe een behandeling in de praktijk concreet verloopt. Dit gebeurt door delen van dialogen letterlijk weer te geven, maar ook door de overwegingen van de therapeut geregeld in intermezzo’s op te nemen. Waarom wordt een interventie al dan niet toegepast, wanneer en om welke reden wordt van strategie gewisseld of van een behandelprotocol afgeweken, welke afwegingen maakt een behandelaar tijdens een sessie? Na de gevalsbeschrijvingen volgt telkens een hoofdstuk met valkuilen en richtlijnen om daarmee om te gaan. Elk deel in de reeks wordt afgesloten met de persoonlijke visie van zowel behandelaar als patiënt. De auteurs beschrijven de behandeling van vier verschillende ‘typen’ agressieve mannen in detail en laten zien dat het mogelijk is om bij groepsbehandeling aandacht te besteden aan de specifieke probleemgebieden van iedere persoon afzonderlijk. In sommige gevallen betekent dit dat parallel aan de groepsbehandeling individuele gesprekken of een partnerrelatietherapie aangeboden wordt. De gedetailleerde casusbeschrijvingen bieden de lezer inzicht in de keuzes van de therapeuten voor bepaalde interventies en in de processen, binnen de groep en bij de individuele cliënt, die gedurende de behandeling optreden. Door voor en na de behandeling bij iedere cliënt zelfrapportagevragenlijsten af te nemen, wordt zichtbaar dat de waarnemingen van de therapeuten terug te vinden zijn in de resultaten van de objectieve tests. Follow-upgegevens over de lange termijn ontbreken nog. Mislukte behandelingen worden niet beschreven.


3.2 Praktijkervaringen van de professional Motivatie en directe communicatie Een professional (in: Dam & Van Tilburg, 2007) schrijft over zijn ervaring met de groepsbehandeling van agressieplegers. Hij heeft ervaren dat de lijdensdruk bij deze cliënten erg wisselend was en soms sterker lag bij de omgeving dan bij de cliënt zelf. Hun motivatie was vaak beperkt en er was weinig behoefte om de therapeut te vriend te houden. Deze cliënten zijn meestal erg direct in het contact. Ze vertellen in de regel geen smoesjes als ze hun huiswerk niet hebben gemaakt en ze draaien er ook niet omheen als ze het niet met je eens zijn. Daardoor weet je als therapeut snel waar je met je cliënt aan toe bent en dat maakt het mogelijk om direct te onderhandelen over behandeldoelen en -methoden. Het vraagt wel van je dat je als therapeut ook direct bent. Ontwijkende antwoorden, onduidelijke uitleg of indirecte vragen wekken bij deze cliënten meestal ongenoegen op dat direct tegenover de therapeut geuit wordt. Als er geen triggers zijn zullen ze niet zomaar agressief worden. Omgang met de cliënten De professional vindt het ingewikkelde in de omgang met deze cliënten dat hij aspecten van hun gedrag verafschuwt maar dat hij tegelijkertijd sympathie voor hen kan voelen en erg met ze kan lachen. Ook zijn collega geeft aan dat de confrontatie met haar eigen patroon van normen en waarden lastig is en blijft in de groep. Enerzijds kun je begrip opbrengen voor en soms sympathie hebben met een cliënt, aan de andere kant schrik je steeds opnieuw van de mate van geweld waartoe ze in staat blijken te zijn en het enorme gevoel van onveiligheid dat huisgenoten soms moeten voelen in de omgang met een cliënt. Resultaten De professional merkt dat een groot deel van deze cliënten van behandeling profiteert. Ook collega’s raken hiervan doordrongen: “Waar vroeger door intakers nogal eens getwijfeld werd aan de behandelbaarheid van een agressieve man wordt nu al snel naar ons behandelprogramma verwezen. Een andere belangrijke verandering is dat inmiddels meer therapeuten binnen onze instelling het leuk en uitdagend vinden om deze cliënten te behandelen, omdat het werken met hen specialistische psychotherapeutische kennis en vaardigheden vraagt en dicht aanligt tegen terreinen van geestelijke gezondheidszorg met maatschappelijke relevantie, zoals bemoeizorg en preventie.” Vrouwelijke behandelaar De vrouwelijke therapeut uit het behandelkoppel geeft aan: “Mijn rol als vrouwelijke therapeut is een bijzondere in een groep met mannen. Sowieso richten de mannen zich in eerste instantie tot mijn mannelijke collega, dat steekt natuurlijk wel eens. Ook het plaatsen van kritiek of het structureren van de groep is iets wat ik beter aan hem kan overlaten, omdat de mannen het van mij niet accepteren of ertegen gaan ageren. Ook valt het grote aantal no-shows op als mijn collega met vakantie is en ik de groep een keer alleen doe – iets wat zich niet voordoet als ik met vakantie ben en mijn collega de groep zonder mij draait. Dit zijn fenomenen waar mijn vrouwelijke collega, die dezelfde groep al jaren draait, me goed op heeft voorbereid, ik kon er dus rekening mee houden (…).“


De vrouwelijke therapeut heeft zich zelden persoonlijk bedreigd gevoeld, maar ze heeft wel gemerkt dat wanneer zij als vrouw een kritische kanttekening plaatst, dit een ontlokker kan zijn. Dit is dus een goede aanleiding om de ontlokker en de bijbehorende gedachte verder uit te werken. Het vereist echter wel timing en inschatten hoe hoog de spanning bij een deelnemer is. Valkuilen De auteurs hebben in hun publicatie een hoofdstuk gewijd aan valkuilen en hoe daarmee om te gaan bij de uitvoering van de groepsbehandeling. Zij onderscheiden valkuilen in de groep, in het gebruik van behandeltechnieken en valkuilen voor de therapeut. Onder de valkuilen in de groep worden gerekend: ‘ouwe jongens krentenbrood’, het geweld als status in de groep, tips voor een voorspoedige loopbaan in de criminaliteit, drop-out en therapietrouw, discriminatie, dominante groepsleden en de ‘wonderbaarlijke genezing’. Valkuilen die bij het gebruik van de behandeltechnieken kunnen optreden, zijn: grenzen aan de socratische dialoog en verkeerde timing. De valkuilen waar de therapeut mee kan worden geconfronteerd zijn: morele verontwaardiging, angst bij de therapeut, secundaire traumatisering en demoralisatie bij de therapeut.

3.3 Praktijkervaringen van de cliënt/burger Van Dam en Van Tilburg (2007) beschrijven de ervaring van vier cliënten die de groepsbehandeling gevolgd hebben en van twee vrouwelijke partners. De mannen De mannen geven vooral aan dat zij veel gehad hebben aan de groep. In de groep voelden zij zich gesteund en was er veel herkenning. Zij zijn zich beter bewust van de ontlokkers van hun agressieve gedrag en hoe zij hier beter mee om kunnen gaan. Eén van hen zegt: “Toen ik voor het eerst in de groep kwam schrok ik wel. Ik had het idee dat die andere mannen veel meer problemen hadden dan ik en ook veel gewelddadiger waren. Ik wilde eigenlijk stoppen omdat ik dacht dat ik niet in de groep paste. Na een paar weken merkte ik dat we onderling juist veel overeenkomsten hadden en dat de mechanismen achter de agressie erg overeenkwamen. Ik herkende veel in de manier van denken van de groepsleden, de dingen te veel op jezelf betrekken, het te persoonlijk nemen en het idee dat ze altijd jou moeten hebben. Ik heb in de groep geleerd anders naar situaties te kijken. Ik vond het prettig om later ook nieuwe groepsleden te helpen met oplossingen vinden voor hun problemen.” De partners De vrouwen geven aan dat risicosituaties eerder worden herkend en dat zij hebben geleerd bij oplopende spanning een time-out te nemen.


3.4 Praktijkvoorbeeld Dit praktijkvoorbeeld is gebaseerd op een uitgebreide gevalsbeschrijving (Van Dam & Van Tilburg, 2007), die voor deze methodebeschrijving is gecomprimeerd. Ab Aanmelding Ab is een man van 52 jaar. Hij is bijna 25 jaar getrouwd met Gerda en heeft een thuiswonende zoon van 23 jaar en een thuiswonende dochter van 19 jaar. Hij werkt al bijna 30 jaar als magazijnmedewerker bij een middelgroot bedrijf. Ab wordt op eigen verzoek door de huisarts aangemeld. De laatste maanden heeft hij last van woedeaanvallen. Hij is niet bekend met woede-uitbarstingen of agressief gedrag, maar de laatste maanden reageert hij heftig op meningsverschillen en dingen die tegenzitten. Hij heeft het gevoel dat het hem overkomt en dat hij er niets aan kan doen. Hij heeft diverse keren meubels in huis kapot geslagen, de hond heeft schoppen van hem gekregen en de laatste keer heeft hij voor het eerst in zijn leven zijn vrouw geslagen. Zijn vrouw was gewond, is het huis uit gevlucht en de buren hebben de politie gebeld. Voor Ab is deze laatste uitbarsting reden geweest om hulp te gaan zoeken. Intake Uit de intakegegevens blijkt dat Ab is opgegroeid in een harmonieus arbeidersgezin waar weinig problemen waren. Zijn huwelijk omschrijft hij als goed. Er zijn nooit problemen geweest en hij begrijpt dan ook niet waar zijn uitbarstingen vandaan komen. Volgens Ab liggen de problemen misschien meer op zijn werk. De werkdruk is enorm toegenomen, hij heeft een nieuwe chef die hem in zijn ogen onrechtvaardig behandelt en er zijn af en toe ook spanningen onder de collega’s waar door de nieuwe chef weinig mee gedaan wordt. De intaker stelt Ab voor hem te verwijzen naar het behandelprogramma voor agressieproblematiek. Kennismakingsgesprek Na uitleg over de bedoeling van het kennismakingsgesprek en de behandeling wordt aan het echtpaar gevraagd om te vertellen op welke momenten er agressieproblemen zijn, wat er dan precies gebeurt en waarom ze vinden dat er iets aan gedaan moet worden. Door te vragen naar de gebeurtenissen die aan de uitbarstingen voorafgingen, wordt een begin gemaakt met het denken in termen van een agressieketen. Dit is een voorwaarde om de time-outprocedure te introduceren. Tijdens het kennismakingsgesprek wordt de time-outprocedure en hoe deze toe te passen tot in detail met Ab en Gerda besproken. De gegevens uit het intakegesprek en het kennismakingsgesprek worden gecombineerd met de gegevens uit de door Ab ingevulde vragenlijsten en worden aan het einde van het gesprek met Ab en Gerda besproken. Ab heeft een vermijdende stijl van communiceren. Vermoedelijk loopt daardoor de frustratie hoog op en ontlaadt deze zich in een agressieve uitbarsting. Dat betekent voor de groepsbehandeling dat er bij Ab vooral aandacht besteed zal moeten worden aan het adequaat leren uiten van emoties. In de relatiegesprekken zal dit thema ook verder besproken worden en zal er ook geoefend worden met communicatievaardigheden.


Groepsbehandeling

Sessie 1- 5 Ab komt samen met drie andere nieuwe groepsleden in een groep die nu uit negen mannen bestaat. De eerste bijeenkomsten is Ab stil en afwachtend. Hij voert verschillende opdrachten uit. Zo beschrijft hij naast het agressieve gedrag zelf, welke situatie, gevoelens en gedachten daaraan voorafgingen en wat de consequenties van het agressieve gedrag waren. Uit de registratieopdrachten blijkt dat hij moeite heeft met het herkennen van emoties en gebeurtenissen die aan een uitbarsting voorafgaan. Ab leert zijn eigen emoties te differentiëren en te benoemen en ook de emoties bij anderen beter te herkennen. Doel is dat Ab in andere situaties eerder kan herkennen dat zich mogelijk agressie aan het opbouwen is. Hij (h)erkent dat de uitbarsting een langere aanloop had dan hij aanvankelijk dacht.

Sessies 5 – 10 Ab is in de groep actiever geworden. Hij heeft meer aansluiting bij de andere groepsleden en herkent nu meer de overeenkomsten. Als de spanning thuis hoog oploopt, neemt hij nu een time-out door te gaan fietsen of door zich terug te trekken in de schuur. Ab oefent zijn sociale vaardigheden in de groep (met rollenspellen) en in de praktijk.

Sessie 10 – 20 Ab voelt zich steeds meer thuis in de groep. Hij doet actief mee aan discussies en is behulpzaam tegenover andere groepsleden. Er zijn minder incidenten van agressieve aard en hij ontwikkelt meer vaardigheden. In zijn relatie met Gerda lukt het om aan beider behoeften tegemoet te komen. Ook op het werk stelt Ab zich assertiever op. Hij zoekt wat meer aansluiting bij gelijkdenkende collega’s en weet ook aan zijn leidinggevende zijn boodschap beter over te brengen. Soms spelen disfunctionele cognities een rol bij het zichzelf overbelasten, zoals de gedachte dat zijn hulp voor anderen onmisbaar is of dat weigering van zijn hulp aan anderen het einde van hun vriendschappelijke betrekkingen zal betekenen. Deze cognities worden tijdens de sessies behandeld.

Sessie 20 – 30 Het doel van de laatste fase is consolidatie van de behaalde resultaten. Er zijn geen incidenten meer van agressieve aard. Ab ervaart zichzelf nu als iemand die controle heeft over zijn handelen en zijn situatie kan beïnvloeden. In de groep stelt hij zich steeds meer op als co-therapeut. Hij helpt de andere groepsleden, zeker de nieuwkomers, met het verkrijgen van meer inzicht in hun agressieketen en door hen te steunen bij het aanleren van alternatief gedrag. Dit vergroot zijn gevoel van eigenwaarde. Omdat Ab er nog niet op vertrouwt dat het goed blijft gaan, wil hij nog een ronde van drie maanden in de groep blijven. Aan het eind van deze drie maanden, die zonder incidenten verlopen, heeft Ab er vertrouwen in dat hij niet meer zal terugvallen in agressief gedrag.

Afsluiting In het evaluatiegesprek geeft Gerda te kennen dat zij ook vindt dat het een stuk beter gaat. Het is al maanden niet meer tot een uitbarsting gekomen en het is ook steeds minder nodig om een time-out te nemen. De vragenlijsten die Ab de laatste keer heeft ingevuld laten ook een forse afname zien van de klachten.


4. Effectonderzoek

4.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit Het volgende effectonderzoek heeft plaats gevonden naar Niet meer door het lint: Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij agressiviteit, geschreven door J. Ter Berg, doctoraalscriptie uit 2006, Universiteit van Tilburg. Onderzoeksaanpak De onderzoeksgroep bestond uit 51 mannen die tussen 2001 en 2005 hebben deelgenomen aan de groepsbehandeling Niet meer door het lint. De gemiddelde leeftijd van de mannen was 37 jaar met een standaarddeviatie van 10 jaar. De leeftijdsopbouw in de groep varieerde van 19 tot 59 jaar. Er is in dit onderzoek sprake van een one-group (within subjects) pretest-posttest design. Dit houdt in dat dezelfde proefpersonen voor en na behandeling gemeten worden. Eén keer in de drie maanden was er een instapmoment waarbij nieuwe cliënten konden instromen en oude cliënten konden beslissen de behandeling te stoppen of nog tenminste drie maanden voort te zetten. Iedere cliënt kreeg bij zijn eerste bijeenkomst een viertal gevalideerde vragenlijsten (zie bijlage 3) in te vullen; één persoonlijkheidsvragenlijst, een vragenlijst naar copingstijl, een vragenlijst naar lichamelijke en psychische klachten en een vragenlijst naar interpersoonlijk gedrag. Iedere drie maanden werden de vragenlijsten opnieuw afgenomen, met uitzondering van de persoonlijkheidsvragenlijst. Deze wordt geacht stabiele persoonlijkheidseigenschappen weer te geven. De 51 respondenten zijn niet allemaal even lang in behandeling geweest. Bij de bepaling van het effect van de behandeling zijn personen die langer dan zes maanden in behandeling zijn geweest (tien personen), meegenomen in de groep die zes maanden in behandeling is geweest (negen personen). Zo werd een groep verkregen van 19 personen met drie meetmomenten. Van de groep van 31 personen met twee meetmomenten maakten 20 drop-outs deel uit. Zij beëindigden de behandeling voortijdig, tijdens de eerste drie maanden. Helaas wordt in het onderzoeksrapport geen verklaring gegeven voor het hoge aantal drop-outs. Resultaten De resultaten laten zien dat het algemene niveau van lichamelijke en psychische klachten significant afneemt na drie maanden behandeling. Er zijn significante afnamen van hostiliteit (vijandigheid) na drie en na zes maanden behandeling. In de copingstijl die agressieve mannen toepassen, laten zij een significante afname van expressie van emoties zien (d.w.z. ze laten minder hun ergernis of kwaadheid blijken en vertonen een afname in het afreageren van spanningen). Kanttekeningen Het grootste nadeel van de onderzoeksopzet is het ontbreken van een controlegroep, waardoor niet met zekerheid te zeggen is dat de resultaten aan de therapie toe te schrijven zijn.


Daarnaast was de uitval van proefpersonen groot, dit heeft mogelijk een selectiebias gegeven. Door het relatief kleine aantal proefpersonen was het tevens niet mogelijk te kijken naar het therapieresultaat na negen of na twaalf maanden therapie. Verder heeft er geen followupmeting plaats gevonden. Momenteel wordt de methode in samenwerking met de Universiteit van Tilburg onderzocht. Een publicatie over dit onderzoek is in voorbereiding.

4.2 Indirecte aanwijzingen voor de effectiviteit De ontwikkelaar voert geen onderzoek aan naar soortgelijke methoden, noch in Nederland, noch in het buitenland. Dergelijke onderzoeken zijn evenmin gevonden bij de door MOVISIE uitgevoerde literatuursearches (zie 6.1).


5. Conclusies

5.1 Samenvatting werkzame elementen

De methode hanteert een meersporenaanpak, waarbij groepsbehandeling gecombineerd wordt met onder meer individuele gesprekken en relatiegesprekken (1, 3). Via een uitgebreide intake aan de hand van gevalideerde vragenlijsten wordt in kaart gebracht van welk type dader sprake is, wat voor geweld gebruikt wordt in welke situaties, hoe de motivatie is en of er nog andere problemen spelen (1). Door de groepscursus voelen cliënten zich door elkaar gesteund en ervaren ze herkenning met de andere groepsleden (1, 3). Het carrouselmodel biedt binnen het groepsproces meer mogelijkheden om maatwerk te leveren en de duur van de behandeling aan de individuele cliënt aan te passen (1, 2). De psychomotore therapiesessie die niet alleen vaardigheden aanleert, maar ook bijdraagt aan het vergroten van de groepscohesie (1). Het werken met een werkboek met opdrachten die passen bij de fase in de motivatie van de cliënt voor gedragsverandering (1, 2). Het gebruik van cognitief-gedragstherapeutische technieken, zoals: • stimulusherkenning door de cliënt en het leren onderscheiden van emoties gericht op het vroegtijdig herkennen van ontlokkers van agressie (1, 2, 3, 4) • het bijstellen van cognitieve vertekeningen van het gedrag van anderen en het onnodig verhogen van de spanning gericht op het ombuigen van de opbouwfase (1, 2, 3) • probleemoplossingvaardigheden en sociale vaardigheden als alternatieven voor agressie (1, 2, 3, 4). Aandacht voor terugvalpreventie via het terugvalpreventiemodel (1, 2). Begeleiding door zowel een mannelijke als een vrouwelijke hulpverlener, die elk een aanvullende (voorbeeld)functie voor de groep vervullen (1, 3). Het werken in seksehomogene groepen waardoor er gemakkelijker en vrijer wordt gepraat over problemen met de andere sekse en de herkenbaarheid op verschillende thema’s groter is (1, 2). Het werken met een aangepaste methode voor Turkse en Marokkaanse cliënten (1, 2).

Verklaring classificatie veronderstelde werkzame elementen: 1 = Veronderstelling ontwikkelaar 2 = Wetenschappelijke of theoretische onderbouwing 3 = Praktijkervaringen 4 = Wetenschappelijk effectonderzoek. Zie voor een toelichting de desbetreffende onderdelen van het werkblad.


5.2 Samenvatting effectonderzoek Het onderzoek van Ter Berg (2006) biedt directe aanwijzingen voor de effectiviteit van Niet meer door het lint. De resultaten van het onderzoek, dat getypeerd kan worden als veranderingsonderzoek, laten zien dat het algemene niveau van lichamelijke en psychische klachten significant afneemt na drie maanden behandeling. Er zijn significante afnamen van hostiliteit na drie en na zes maanden behandeling. In de copingstijl die agressieve mannen toepassen, laten zij een significante afname van expressie van emoties zien (d.w.z. ze laten minder hun ergernis of kwaadheid blijken en vertonen een afname in het afreageren van spanningen).


6. Verantwoording

6.1 Zoeken en selecteren van literatuur Zoekvraag en zoektermen Wat is bekend over de praktijkervaring met en de effectiviteit van de methode “Niet meer door het lint” t.b.v. het teweeg brengen van een gedragsverandering bij cliënten waardoor agressieve uitbarstingen worden voorkomen en problemen worden opgelost zonder daarbij gebruik te maken van agressie? In Nederlandse catalogi en databases is gezocht op de volgende zoektermen: “niet meer door het lint” psychotherapie en agressie “agression replacement training” “held zonder geweld” aggress* psycho* effect* aggress* psyco* evalu* agression therap* evalu* agress* therap* effect* In internationale databases is gezocht op: lint en agressie lint en geweld “held zonder geweld” “agression replacement training” “Agression replacement training” ART Agression replacement training effect Zoekstrategieën Beschikbare literatuur is opgevraagd bij de ontwikkelaar. Via Google is een internetzoektocht gedaan naar aanvullend materiaal over de methode. Er heeft een literatuursearch plaatsgevonden in Nederlandse catalogi en databases: Literatuurcatalogus van MOVISIE PiCarta NARCIS HBO Kennisbank Vervolgens vond een literatuursearch plaats in de internationale databases: Worldcat Google Scholar Database of Abstracts of Reviews of Effects Cochrane Central Register of Controlled Trials Cochrane Database of Systematic Reviews


Selecteren van literatuur De literatuur is uiteindelijk geselecteerd op het criterium dat deze in moest gaan op de methode zelf of in relatie stond tot in de methode genoemde bronnen. De uitkomsten van de search in buitenlandse databases zijn niet gebruikt omdat de methodes in de gevonden publicaties niet voldoende vergelijkbaar zijn met Niet meer door het lint. Voor de geselecteerde literatuur: zie 6.2.

6.2 Literatuur Andrews, D.A., Zinger, I., Hoge, R.D., Bonta, J., Gendreau, P., & Cullen, F.T. (1990). Does correctional treatment work? A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis. Criminology, 28, 369-404. Berg, J. ter (2006). Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij agressiviteit. Doctoraalscriptie, Universiteit van Tilburg. Busto, A. & Steenkist, P. (2006). Groepsbehandeling van allochtone geweldplegers. SoziO vakblad voor sociale en pedagogische beroepen, 73, 28-33 Busto-Puertas, A. & Steenkist, P. (2008). Motiveringsstrategieën bij allochtone geweldplegers. In Dam, A. van & Mulder, C.L.(Red) (2008). Motivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen, p. 11-26. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum. Busto-Puertas, A., Steenkist, P., & Dam, A. van (2010). Samen werken tegen agressie. Een groepsbehandeling voor Turkse en Marokkaanse mannen met agressieregulatieproblemen. Utrecht: MOVISIE. Dam, A. van & Tilburg, C.A. van (2007). Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer. Uit de serie Psychotherapie in Praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Dam, A. van & Tilburg, C.A. van (2008). Groepsbehandeling van agressie, valkuilen en hoe daarmee om te gaan? Psychopraxis, 10, 3, 105-109. Dam, A. van & Tilburg, C.A. van (2008). Reactie op forensische groepstherapie: een reactie. Psychopraxis, 10, 5, 196-197. Dam, A. van, Tilburg, C.A. van, Steenkist, P. & Buisman, M. (2008). Niet meer door het lint, Werkboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Dam, A. van, Tilburg, C.A. van, Steenkist, P. & Buisman, M. (2009). Niet meer door het lint, Handleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.


Hornsveld, R. (2004). Held zonder geweld. Behandeling van agressief gedrag. Amsterdam: Boom. Hornsveld, R., Dam-Baggen, R., Leenaars, E. & Jonkers, P. (2004). Agressiehanteringstherapie voor forensisch-psychiatrische patiënten met gewelddelicten: ontwikkeling en praktijk. Tijdschrift Voor Psychotherapie, 30(1), 13-22. Hornsveld, R. H. J. (2006). Ontwikkeling en evaluatie van de Agressiehanteringstherapie voor gewelddadige forensisch psychiatrische patiënten [Development and evaluation of the Aggression Control Therapy for violent forensic psychiatric patients]. Rijswijk: WODC. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en ministerie van Justitie (2003). Jaarrapportage veiligheid, 2003. Den Haag: ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Ruiter, C. de & Veen, V. (2005).Terugdringen van recidive bij geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbosinstituut. Steenkist, P. & Busto, A.. (2006). Plegerhulpverlening aan gewelddadige allochtone mannen vanuit een cultureel perspectief. In Can, M & Snijdewind, A. Culturen zonder Muren. Badhoevedorp: Mension Medical Refresher. Tilburg, C.A. van (2008). Niet meer door het lint: Motivatie bij een groepsbehandeling van mannen met agressieproblemen. In Dam, A. van & Mulder, C.L.(Red). Motivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen, p. 11-26. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum.


Bijlage 1 – Toelichting effectonderzoek Voor het vaststellen van de effectiviteit van methoden (onderdeel 4 van het werkblad) moet het onderzoek hiernaar systematisch in kaart worden gebracht (bijlagen 2 en 3).

Directe en indirecte aanwijzingen voor effectiviteit Er zijn twee typen aanwijzingen voor de effectiviteit van een methode: Directe aanwijzingen. Resultaten uit onderzoek die betrekking hebben op precies die methode die in het onderhavige document is beschreven.

• •

Indirecte aanwijzingen. Resultaten uit onderzoek naar andere methoden met hetzelfde doel en dezelfde doelgroep en aanpak. Deze worden hier verder aangeduid als ‘soortgelijke methoden’. Het gaat hier om: Resultaten uit onderzoek naar buitenlandse versies van de methode (zoals Motivational interviewing, de Amerikaanse variant van de Nederlandse Motiverende gespreksvoering). Resultaten uit onderzoek naar de effectiviteit van Nederlandse methoden die tot hetzelfde type of dezelfde ‘familie’ behoren (zoals de Nederlandse activeringsmethoden die gebaseerd zijn op Supported employment).

Soms zijn er onvoldoende directe aanwijzingen of kunnen relevante indirecte aanwijzingen de directe aanwijzigen ondersteunen. Bij de selectie van soortgelijke methoden is maatgevend in hoeverre de methode in de kern overeenkomt met de beschreven methode. Wanneer dit niet duidelijk is of wanneer de methode te zeer verschilt, is er geen sprake van een soortgelijke methode en dus ook niet van indirect bewijs voor effect. Wanneer een methode veelvuldig is onderzocht, is het aantal primaire onderzoeken soms te groot om binnen het kader van Effectieve interventies te analyseren. Veelal zijn de primaire onderzoeken dan al geanalyseerd in reviews en metastudies. In dat geval gebruiken we de informatie uit deze overzichtsstudies. We volstaan dan met een globale analyse van de effectiviteit zoals gebleken uit de overzichtsstudies. Dit vullen we eventueel aan met een meer uitgebreide analyse van de (recente) primaire studies die (nog) niet in de overzichtsstudies zijn opgenomen.

Kenmerken effectonderzoek Bij onderdeel 4 van het werkblad gaan we ervan uit dat er sprake is van een effectonderzoek wanneer er ten minste een nameting heeft plaats gevonden die een cijfermatige indicatie geeft van het effect van een methode. Onderzoek naar de door professionals, burgers en/of cliënten ervaren effectiviteit van een methode nemen we mee in onderdeel 3 van het werkblad. Het methodologische gewicht van het effectonderzoek en de resultaten daarvan wordt onder meer bepaald door de aanwezigheid van een voor- en nameting, een controlegroep, de willekeurige samenstelling daarvan, de modelgetrouwheid van de methode en de uitvoering van een followupmeting. Het methodologische gewicht varieert van ‘licht’ effectonderzoek (monitoring- of veranderingsonderzoek) tot ‘zwaar’ effectonderzoek (Randomized Controlled Trial, RCT) en diverse vormen daar tussenin. Hoe ‘zwaarder’ het effectonderzoek, hoe ‘harder’ de uitspraken over de effectiviteit zijn. Dit wil niet zeggen dat er altijd gekozen moet worden voor zo zwaar mogelijk effectonderzoek. Welk type effectonderzoek het meest passend is, hangt af van de kenmerken en het ontwikkelingsstadium van de methode en de beschikbare financiële middelen.


Bijlage 3 geeft een stapsgewijze uiteenzetting van de kenmerken per onderzoek en geeft een typering van de onderzoeksopzet. Het gaat daarbij om het objectief beschrijven van de kenmerken (onderdelen B t/m D).

Gemeten effecten In een tabel (bijlage 3, onderdeel E) worden de onderzoeksresultaten cijfermatig gepresenteerd. De onderzoeksresultaten kunnen aanwijzingen geven voor positieve, geen of negatieve effecten. Uitkomstmaten Effectonderzoeken beantwoorden een beperkt aantal vragen. De gestelde vragen worden aangeduid als ‘uitkomstmaten’. Alleen op deze uitkomstmaten wordt een effect gemeten. Er kan alleen iets over effect gezegd worden voor zover het betrekking heeft op één van de onderzochte uitkomstmaten. In bijlage 3 wordt het effect dan ook per uitkomstmaat aangegeven. Effectgrootte De mate waarin een resultaat als positief is aan te merken, is mede afhankelijk van de effectgrootte. Tot voor kort werd het effect van een methode vooral uitgedrukt in een statistisch significant verschil tussen voor- en nameting, of tussen voor- en nameting en follow-up, of tussen de nameting van de experimentele en controlegroep. Een probleem bij deze aanpak is dat grote verschilscores in kleine groepen vaak niet significant zijn. Bij grote groepen kunnen heel kleine verschillen weliswaar als zeer significant uit de bus komen, maar praktisch gezien van weinig waarde zijn. De laatste jaren wordt er vaak voor gekozen om naast de statistische significantie ook de zogeheten effectgrootte d (‘effectsize’, ook wel aangeduid met ES) te rapporteren. Dit is een index die aangeeft hoe groot het waargenomen verschil is tussen voor- en nameting of tussen experimentele (interventie-) en controlegroep. Er bestaan verschillende formules voor het berekenen van d. De bekendste is1: d = gemiddelde score nameting interventiegroep - gemiddelde score nameting controlegroep ´gepoolde´ standaarddeviatie van beide groepen De formule voor het berekenen van de ´gepoolde´ standaarddeviatie luidt daarbij als volgt: √ ( ((ni – 1)sd i2 + (nc – 1)sd c2 ) / (ni + nc –2) ) Hierbij staat de i voor interventiegroep of experimentgroep en de c voor controlegroep, sd i en sd c zijn de standaarddeviaties van respectievelijk de interventie- en controlegroep en ni en nc de steekproefgrootte van de interventie – en controlegroep. De index wordt een positieve waarde toegekend als het effect bij de interventiegroep (experimentele groep) gunstiger is dan bij de controlegroep en een negatieve waarde als het effect voor de controlegroep gunstiger is. Vuistregel bij de betekenis van d of ES is als volgt: d of ES groter dan of gelijk aan .20 = klein effect; d of ES groter dan of gelijk aan .50 = middelmatig effect; d of ES groter dan of gelijk aan .80 = groot effect.2 In sommige onderzoeksrapporten worden andere effectmaten gebruikt, in dat geval worden deze overgenomen.

1

Zie Rossi, P.H., M.W. Lipsey & H.E. Freeman (2004). Evaluation. A systematic approach (7th ed.). Thousand Oaks: Sage. 2

Zie o.a. Cohen, J (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159.


Bijlage 2 – Overzicht onderzoeken en de hoofdkenmerken

Onderzoeken praktijkervaringen (deel 3) Methode

Onderzoek 1

Titel rapport

Groepsgedragstherapie bij agressie: Gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer

Auteur

Van Dam & Van Tilburg

Jaar

2007

Uitgever

Bohn Stafleu van Loghum

Onderzoeksvraag

Het betreft hier gevalsbeschrijvingen

In het onderzoek

Therapeuten, cliënten en hun partners

betrokken doelgroep Aantal geïncludeerde

Gevalsbeschrijvingen van vier cliënten, beschrijving van de ervaring van vier

subjecten (n)

cliënten, twee vrouwelijke partners en twee therapeuten

Effectonderzoeken (deel 4) Methode

Onderzoek 1

Titel rapport

Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij agressiviteit

Auteur

Ter Berg

Jaar

2006

Uitgever

Universiteit van Tilburg

Onderzochte doelen

De effectiviteit van de behandeling voor agressieve mannen die bij GGZ-WNB wordt gegeven op basis van cognitieve gedragstherapie

In het onderzoek

Mannen die tussen 2001 en 2005 hebben deelgenomen aan de groepsbehandeling

betrokken doelgroep

Niet meer door het lint

Aantal geïncludeerde

51

subjecten (n) Typering

Veranderingsonderzoek

onderzoeksopzet ( zie bijlage 3)


Bijlage 3 – Methodologische kenmerken en resultaten Effectonderzoek 1

A. Naam effectonderzoek: Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij agressiviteit, geschreven door Ter Berg, doctoraalscriptie uit 2006, Universiteit van Tilburg.

B. Waar en waarover het onderzoek is uitgevoerd Kruis ja of nee aan.

Ja 1

Het onderzoek is in Nederland uitgevoerd

X

2

Het onderzoek betreft de hier beschreven Nederlandse methode

X

Nee

(en niet een andere, soortgelijke methode of een buitenlandse variant)

C. Typering methodologische kenmerken van het onderzoek Kruis voor elke uitspraak die waar is het hokje aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) geen hokje aan.

1

De meting is (mede) gericht op doelgroep, doelen en bijbehorende

X

veronderstelde determinanten van de interventie. 2

Er is een voormeting (voorafgaand aan / bij start van de interventie).

X

3

Er is een nameting (aan het einde van de interventie).

X

4

De resultaten zijn met een statistische techniek geanalyseerd en op

X

significantie getoetst.

5

Er is een experimentele en een controleconditie.

6

Er is minimaal zes maanden na einde interventie een follow-up.

7

De resultaten hebben een praktische relevantie.

X

8

Het onderzoek is uitgevoerd in een situatie die vergelijkbaar is met de dagelijkse praktijk van

X

de uitvoering van de interventie (´externe validiteit´).

9

De experimentele en de controlegroep zijn at random samengesteld.


Typering opzet Kruis aan van welk type de opzet is op basis van de aangekruiste antwoorden in het bovenstaande schema. Alle antwoorden in de aangegeven range moeten aangekruist zijn.

X

Z

Geen van de onderstaande alternatieven

F

Monitoring

1,3

E

Veranderingsonderzoek

1-4

D

Onderzoek met (quasi-)experimenteel design

1-4

5

1-4

5

1-4

5

6

7-8

1-4

5

6

7-8

7-8 (6)

7-8

(6)

(9)

(niet in de praktijk) C

Onderzoek met (quasi-)experimenteel design in de praktijk

7-8

(9)

(zonder follow-up) B

Onderzoek met quasi-experimenteel design in de praktijk en met follow-up

A

Onderzoek met experimenteel design in de praktijk en met

9

follow-up

Typering overige methodologische kenmerken: Kruis voor elke uitspraak die waar is het hokje aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) geen hokje aan.

11

Er is een controlegroep zonder interventie met de methode en/of met de gebruikelijke zorg.

12

Er is een controlegroep met interventie met een gespecificeerde andere, duidelijk gespecificeerde methode.

X

13

De experimentele en de controlegroep zijn at random samengesteld.

14

Het design bevat een herhaalde N=1-opzet met een baseline-controleconditie.

15

Het onderzoek is uitgevoerd door anderen dan de ontwikkelaars of de aanbieders van de methode.

X

16

De uitval/non-respons van subjecten tussen de meetmomenten is gespecificeerd (omvang en specifieke eigenschappen).

X

17

De representativiteit van de geïncludeerde subjecten is bepaald.

18

De implementatiegetrouwheid is bepaald (i.e. nagegaan is wat de mate is waarin het protocol, de handleiding of de methodiek getrouw is gevolgd - ook wel behandelingsintegriteit, ‘treatment integrity’ of ‘fidelity’ genoemd).


D. Eventuele toelichting op scores onder C. Voor een deel van de proefpersonen is er een follow-upmeting na zes maanden geweest, voor een ander deel niet (zie voor toelichting 4.1). De methode is tijdens het onderzoek uitgevoerd door de organisatie die haar ontwikkeld heeft.

E. Overzicht van het effect per uitkomstmaat Gemiddelde effectscores op de relevante hoofd- en subschalen per meetmoment

Tijdstip 1 M SLC-90

216.67

a

Tijdstip 2 SD

M

73.37

177.23

6.32

12.10

a

Tijdstip 3 SD

M

SD

71.64

208.42

90.99

5.71

13.89

Psychoneuroticisme bc

b

c

SCL-90 Hostiliteit

16.18

7.03

UCL Actief aanpakken

14.72

4.09

15.55

4.54

14.53

4.61

UCL Palliatieve reactie

17.80

3.44

17.84

3.34

17.05

4.71

UCL Expressie van

8.16

de

1.73

7.35

e

1.82

7.16

d

1.54

emoties SIG Spanning

122.48

48.89

118.23

49.23

122.16

49.05

SIG Freq.Uiten

41.07

10.15

43.53

10.10

46.32

10.52

negatieve gevoelens 1. De met a, b, c en d aangegeven waarden verschillen significant van elkaar met p = .05 2. Tijdstip 1 N= 51, Tijdstip 2 N= 31, Tijdstip 3 N=19 3. Tijdstip 1 = eerste bijeenkomst, Tijdstip 2 = na 3 maanden, Tijdstip 3 = na 6 maanden

De volgende meetinstrumenten zijn gebruikt: De Nederlandse verkorte MMPI (NVM), ontwikkeld om de onderliggende dimensies van persoonlijkheid te meten. De Utrechtse Coping Lijst (UCL), ontwikkeld om het copinggedrag vast te stellen bij confrontatie met problemen of stressvolle gebeurtenissen. De Symptom Checklist (SCL-90), een zelfbeoordelingsvragenlijst die recent ervaren lichamelijke en psychische klachten meet. De schaal voor interpersoonlijk gedrag (SIG), een zelfbeoordelingsschaal voor het meten van sociale vaardigheden.


Bij de vaststelling van het effect van de behandeling was er sprake van meerdere onderling afhankelijke metingen. Daarom werd gebruik gemaakt van een herhaalde metingenvariantieanalyse. De metingen zijn afhankelijk, omdat je dezelfde proefpersonen op meerdere tijdstippen test. Als within subjects factor werd de factor ‘tijd’ opgegeven en werd het aantal van drie meetmomenten ingevuld. De verschillende schalen van de vragenlijsten werden gedefinieerd als gerelateerde metingen. Met behulp van contrasten werd gekeken tussen welke meetmomenten eventuele verschillen significant zijn.


Methodebeschrijving Niet meer door het lint. Databank Effectieve interventies huiselijk geweld

Recommend Documents