Inleiding Door het invullen van dit boekje kunt u uw voorkeuren kenbaar maken voor de uitvoering van uw eigen uitvaart. Het is vooral bestemd voor uzelf en uw nabestaanden. Het is uw manier om duidelijkheid te scheppen in een periode die vaak beheerst wordt door verdriet en de vraag ‘wat zou hij/zij graag gewild hebben’. Dit boekje geeft u de gelegenheid aan uw uitvaart uw eigen wensen mee te geven. Een passende uitvaart is een uitvaart die past bij úw persoonlijkheid en die voor wat betreft uitvoering nog ruimte laat voor wat nabestaanden mooi vinden. Het is een eerste, belangrijke stap in de verwerking van het verdriet om uw overlijden. Voor nabestaanden is het een geruststellende gedachte uw uitvaart te laten verlopen ‘zoals u dat gewenst zou hebben’. Dit is uw manier om er voor te zorgen dat uw uitvaart persoonlijk wordt. Zodat uw nabestaanden later met een warm gevoel aan dit afscheid kunnen terugdenken. U kunt er voor kiezen dit wensenboekje met iemand te bespreken of het bij uw trouwboekje en verzekeringspapieren te bewaren zodat het na uw overlijden geraadpleegd kan worden. Indien wenselijk kunt u een digitale kopie van uw uitvaartwensen in ons archief laten bewaren. Zodat bij overlijden één telefoontje volstaat om uw afscheid volgens uw wensen te verzorgen. Daarna kunt u het met een gerust hart dit ‘vergeten’ en verder gaan met uw leven! En ik ben u natuurlijk graag van dienst om in een persoonlijk gesprek verdere uitleg te geven of ideeën aan de hand te doen. Met vriendelijke groet, Johan Uitvaartzorg Website: www.johanuitvaartzorg.nl E-mail:
[email protected] Telefoonnummer: 06-10 12 22 05, dag en nacht persoonlijk bereikbaar. Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
1
Dit wensenformulier heb ik besproken met: _________________________________ Naam
_________________________________ Naam
_________________________________ Relatie
_________________________________ Relatie
_________________________________ Adres
_________________________________ Adres
_________________________________ Woonplaats
_________________________________ Woonplaats
_________________________________ Telefoon
_________________________________ Telefoon
Afscheidstestament Navolgend document is door mij vastgelegd om als uitgangspunt te dienen bij het regelen en uitvoeren van mijn uitvaart. Artikel 18 van de Wet op de lijkbezorging: “de lijkverzorging geschiedt overeenkomstig de wens of de vermoedelijke wens van de overledene, tenzij dat redelijkerwijs niet gevergd kan worden”. [ ] [ ] [ ]
Origineel document ten behoeve van de familie Kopie van het originele document ten behoeve van Johan Uitvaartzorg bij begrafenis of crematie. Andere nl.:___________________________________________________________ (bijvoorbeeld executeur-testamentair)
Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
2
Laatste wens met betrekking tot de uitvaart van :
M /V Geslacht
_________________________________ Naam
_________________________________ Geboortedatum
_________________________________ Voornam(en)
_________________________________ Gehuwd / ongehuwd
_________________________________ Telefoonnummer thuis
_________________________________ Telefoon mobiel
_____________________________________________________________________ Gehuwd met / samenwonend met / partner van M /V / geregistreerd partner / weduwe of weduwnaar van Geslacht _____________________________________________________________________ Adres _________________________________ Postcode
________________________________ Woonplaats
_________________________________ BSN nummer _____________________________________________________________________ Ouder van _____________________________________________________________________ Ouder van _____________________________________________________________________ Voor- en achternaam vader _____________________________________________________________________ Voor- en achternaam moeder Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
3
1. Is er een testament opgemaakt [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, bij welk notariskantoor________________________________________________ 2. Ik heb een natura / uitvaartverzekering [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, bij __________________________________________________ Polisnummer__________________________________________________ Verzekerd bedrag____________________________________________ 3. Ik heb een deposito (kapitaal) gestort [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, bij__________________________________________________ Depositonr.___________________________________________________ 4. De volgende bankgegevens zijn van belang Bank_________________________________________________________ Rekeningnr.__________________________________________________ Mederekeninghouder / gemachtigde ______________________________________________ Bank_________________________________________________________ Rekeningnr.__________________________________________________ Mederekeninghouder / gemachtigde ______________________________________________ 5. Donorafscheidstestament opgemaakt [ ] Ja Uitvaartwensen
[ ] Nee Johan Uitvaartzorg
4
6. Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap [ ] Ja [ ] Nee (De betreffende papieren liggen bij dit uitvaartwensenboekje) 7. Ik wil graag thanatopraxie [ ] Ja [ ] Nee (lichte vorm van balseming) toepassen. 8. Bij mij is een pacemaker ingebracht [ ] Ja [ ] Nee 9. Laatste verzorging Wassen en kleden door: [ ] Naasten [ ] Uitvaartbegeleider [ ] Uitvaartbegeleider samen met naasten De kleding die ik aan wil: _____________________________________ ______________________________________________________________ Sieraden: ____________________________________________________ Make-up en eventueel bril:________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 10. Ik heb een geloofsovertuiging [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, mijn geloofsoverstuiging is: __________________________ Ik wens een kerkelijke uitvaart: [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, in welke kerk of aula? ________________________________________ Ik wens een avondwake [ ] Ja [ ] Nee Tegenwoordigheid van [ ] Familie [ ] Vrienden [ ] Belangstellenden Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 11. Het is mijn uitdrukkelijke wens te worden [ ] Begraven [ ] Gecremeerd [ ] Geen voorkeur Indien begrafenis, welke begraafplaats ________________________________________ [ ] Nieuw graf [ ] Bijzetting in bestaand graf Grafnr. ______________________________________________________
Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
5
Leverancier van bestaande grafsteen_____________________________________ Huur [ ] 20 jaar [ ] 40 jaar Anders, nl:____________________________________________________ Kist laten dalen in aanwezigheid [ ] Nabestaanden [ ] En belangstellenden Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee Indien crematie, voorkeur crematorium ________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee Asbestemming [ ] Nis Memorarium [ ] Crypte Memorarium [ ] Thuis [ ] Verstrooïing Indien verstrooïing [ ] Op zee [ ] Per schip [ ] Per vliegtuig [ ] Per ballon Anders, nl.:___________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 12. Ik wens dat de uitvaart verzorgd wordt door: Johan Uitvaartzorg [ ] Ja [ ] Nee Anders, nl.:___________________________________________________ 13. Ik wens een uitvaart in Stilte [ ] Ja [ ] Nee Tegenwoordigheid van [ ] Familie [ ] Vrienden [ ] Belangstellenden Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 14. Ik wens een kist [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, nl. houtsoort_____________________________________________________ Indien ja, nl. model/kleur/afwerking:_______________________________________ Indien nee [ ] Baarplank [ ] Wade Houtsoort Baarplank: __________________________________________________ Model/kleur/afwerking:_______________________________________
Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
6
De wade die ik draag:_____________________________________________________ Anders, nl.:___________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 15. Ik wens opgebaard te worden [ ] Memorarium [ ] Thuis Elders, nl.:____________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 16. Opbaring [ ] Open opbaring [ ] Gesloten opbaring Anders, nl.:___________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 17. Rouwbezoek tussen overlijden en uitvaart [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, met aanwezigheid van [ ] Familie [ ] Belangstellenden Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 18. Condoleance vóór de uitvaart [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, met consumptie [ ] Ja [ ] Nee Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 19. Rouwbrief [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, tekst_________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 20. Gedachtenisprentje [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, tekst_________________________________________________________ ______________________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee
Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
7
21. Advertentie [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, tekst_________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 22. Volgauto’s [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, voor wie______________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 23. Dragers [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, [ ] Uit eigen kring [ ] Geregeld door uitvaartondernemer Anders, nl.: (personen uitgenodigd)_______________________________________ ______________________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 24. Condoleanceregister [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, wat voor type________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 25. Bloemen [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, verzorgd/geregeld door [ ] Uitvaartondernemer Anders, nl.:___________________________________________________ Soort bloemen________________________________________________
Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
8
Kleur(en)_____________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 26. Sprekers [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, door_________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 27. Muziek [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, nl.: (live muziek)__________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Indien ja, nl.: (CD’s / MP3 etc.)_____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 28. Foto of filmpresentatie [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, nl.:___________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 29. Symbolen en rituelen [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, nl.:___________________________________________________________ ______________________________________________________________
Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
9
30. Consumptie na de uitvaartplechtigheid [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, soort consumptie_____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee 31. Wat gebeurt er met mijn Social Media account FaceBookaccount [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, nl.:___________________________________________________________ Na mijn overlijden [ ] Verwijderen [ ] In memoriam Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee Linkedin [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, nl.:___________________________________________________________ Na mijn overlijden [ ] Verwijderen [ ] In memoriam Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee Twitter [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, nl.:___________________________________________________________ Na mijn overlijden [ ] Verwijderen [ ] In memoriam Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee Ander Socia Media account [ ] Ja [ ] Nee Indien ja, nl.:___________________________________________________________ Na mijn overlijden [ ] Verwijderen [ ] In memoriam Keuze nabestaanden [ ] Ja [ ] Nee
Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
10
32. Ik wil dat na mijn overlijden mijn uitvaart, zoals ik hierboven beschreven heb, wordt geregeld door: M /V Geslacht ______________________________ _________________ Naam Geboortedatum ______________________________ Voornam(en) ______________________________ Postcode
______________________________ Woonplaats
______________________________ Telefoonnummer thuis
______________________________ Telefoon mobiel
______________________________________________________________ Relatie tot mij 33. Ik heb als mijn executeur testamentair benoemd: ______________________________ Bij testament op
______________ ______________ Bij notaris Te
______________________________ Naam executeur testamentair
__________________ M / V Geboortedatum Geslacht
______________________________ Postcode
______________________________ Woonplaats
______________________________ Telefoonnummer thuis
______________________________ Telefoon mobiel
______________________________________________________________ Relatie tot mij Een kopie van dit uitvaartwensenboekje is gedeponeerd bij [ ] Johan Uitvaartzorg Anders, nl.:___________________________________________________________ Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
11
34. Overige persoonlijke wensen: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________ Alle gegevens heb ik vastgelegd op datum
______________________________ Woonplaats
______________________________ ______________________________ Naam Handtekening Uitvaartwensen
Johan Uitvaartzorg
12
