Met rode ogen de witte kolom bekijken

Met rode ogen de witte kolom bekijken

Hoe kan de brandweer lering trekken uit de methodiek van protocollering bij de spoedeisende medische hulpverlening, bij preparatie en repressie ten behoeve van incidentbestrijding gevaarlijke stoffen?

Scriptie ter afsluiting van het eerste jaar van de opleiding Master of Crisis and Disaster Management

R.J.E.G. Smeets Eijsden September 2003 Begeleider: M.J. van Duin

Voorwoord

De scriptie “Met rode ogen de witte kolom bekijken” beantwoord de vraag, of en zo ja, hoe de brandweer voor incidentbestrijding gevaarlijke stoffen lering kan trekken uit de methodiek van protocollering bij de Spoedeisende Medische Hulpverlening. Deze scriptie is opgesteld ter afsluiting van het eerste jaar van de studie Master of Crisis and Disaster Management. Na de brandweeracademie en militaire dienstplicht ben ik gaan werken bij de staf operatiën, afdeling operationele voorbereiding van de Haagse Brandweer. Een afdeling die zich hoofdzakelijk bezig houdt met de operationele vraagstukken waarmee de brandweer te maken krijgt. In deze periode was ik naast Officier-van-Dienst (OvD) ook Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen bij de chemische adviesdienst van de regio Haaglanden. Daarna ben ik gaan werken bij de Brandweer Maastricht waar ik in eerste instantie werkzaam ben geweest bij de afdeling preventie en sinds 5 jaar hoofd repressie/plaatsvervangend commandant ben. Mijn operationele rol is inmiddels verschoven van Officier-van-Dienst naar Hoofdofficier- vanDienst (HovD). Door de jaren heen kwam het mij steeds meer voor dat er minder over de inhoud van het repressieve vak werd gesproken en dat onderzoek naar operationeel optreden niet uitgevoerd werd, hooguit als er zware ongelukken of rampen hebben plaatsgevonden. Ik denk dat een van de redenen waarom het operationele werk naar de achtergrond verschoven is, te maken heeft met het in de jaren tachtig ontwikkelde beleid. Het was noodzakelijk de brandweer organisatorisch en beleidsmatig te versterken en de positie (in het gemeentelijke apparaat) te versterken. De officiersopleidingen werden breder van opzet, niet alleen het repressieve vak werd onderricht. Het lijkt erop dat de organisatieontwikkeling is doorgeslagen en dat dit ten koste is gegaan van de operationele organisatie. De Officier-van-Dienst voelt zich nu meer procesmanager van een incident voelt in plaats van inhoudelijke leider. Het merendeel van de incidenten kan door de bevelvoerende, op onderofficiersniveau, op basis van zijn/haar kennis en ervaring worden afgehandeld. Bij specifieke incidenten heeft de Officiervan-dienst, afgezien van de processen inbreng, vooral ook een inhoudelijke meerwaarde. Krijgen officieren daarvoor genoeg inhoudelijke kennis aangereikt? Ik ben bang van niet. De scriptie beperkt zich tot de incidentbestrijding gevaarlijke stoffen. Een gebied waarop de officier zeker een meerwaarde dient te hebben. Ook al wordt de Officier-van-Dienst tegenwoordig geadviseerd door een Regionaal Adviseur Gevaarlijke Stoffen (RAGS), dan nog dienen de eerste maatregelen uitgevoerd te kunnen worden op basis van besluiten van de officier. De eerste klap is immers een daalder waard. Eveneens dient de Officier-van-Dienst in staat te zijn de adviezen van de Regionaal Adviseur Gevaarlijke Stoffen, te vertalen naar een operationeel plan. In deze scriptie wordt een vergelijking gemaakt tussen enerzijds de manier waarop medewerkers in de Spoedeisende Medische Hulpverlening bij hun besluitvorming bij zwaar gewonde slachtoffers worden ondersteund door protocollen, en hoe dit anderzijds voor leidinggevenden in de Spoedeisende Technische Hulpverlening gebeurd. Ik heb mijzelf de vraag gesteld of de brandweer hiervan kan leren.

Voor het tot stand komen van deze scriptie hebben veel personen meegewerkt aan interviews en het lezen van de concepten. Zonder mensen te kort te willen doen wil ik graag enkele specifiek bedanken. De medewerkers van de afdeling Spoedeisende Hulp van het Academisch Ziekenhuis Maastricht voor hun openheid en hulp gedurende mijn stage. Mark Spaanderman die getracht heeft mij in enkele avonden de onderzoeksmethodiek van de medische wereld laten begrijpen. Ynso Suurenbroek die mijn concepten van inhoudelijk commentaar voorzag en mij hielp de vragen scherp te stellen. Niet zelden leidde dit tot discussie tot in de late avonduren. Menno van Duin die op de juiste tijdstippen heeft ingegrepen en mij gestuurd heeft zodat, ik niet steeds weer een andere onderzoeksvraag ontwikkelde. “Last but not least”, Christa, mijn vrouw, die onze twee jonge zoons gedurende de laatste maanden nagenoeg alleen heeft opgevoed en in die tijd, terwijl ik nog in de theorie zat, alvast “Crisis and Disaster management” heeft toegepast in de huiselijke sfeer.

Rob Smeets

Samenvatting Aanleiding voor de scriptie is mijn zorg omtrent de diversiteit en kwaliteit van procedures binnen de brandweer. Er lijkt in Nederland weinig structureel onderzoek gedaan te worden naar de wijze waarop leidinggevenden tijdens incidentbestrijding inhoudelijk ondersteund kunnen worden. De benodigde inhoudelijke kennis is afhankelijk van de opleiding van de leidinggevende voordat hij/zij naar de officiersopleiding gaat. Omdat inhoudelijke kennis zeer belangrijk is bij Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen, beperkt deze scriptie zich tot dit gebied. In tegenstelling tot heden ten dagen werd er in de jaren tachtig, door de afdeling Bestrijdings- en Hulpverleningstechniek, directie Brandweer, Min BZ., structureel (wetenschappelijk) onderzoek gedaan naar methodieken, technieken en kennis rondom incidentbestrijding. Resultaat van deze onderzoeken waren rapporten/boekwerken die gebruikt konden worden als basis voor leerstof, aanvalsplannen, scenario’s, procedures en checklisten. In de Spoedeisende Medische Hulpverlening is de situatie van de verpleegkundigen en artsen in zekere zin vergelijkbaar met die van de operationeel leidinggevenden bij de brandweer. Beide worden geconfronteerd met beperkte informatie, hoge tijdsdruk en grote consequenties ten aanzien van hun handelen. Op basis van dit uitgangspunt heb ik een onderzoek gedaan naar de wijze waarop leidinggevenden in de Spoedeisende Medische Hulpverlening (SMH) ondersteund worden door protocollen. De vraagt rijst dan ook: in hoeverre is wetenschappelijk onderzoek naar Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen noodzakelijk om deze bestrijding beter te laten verlopen? De vooronderstelling is dat dit, net zoals in de medische wereld, noodzakelijk is. Om een beter inzicht te krijgen in het gebruik van protocollen heb ik drie weken onderzoeksstage gelopen bij de afdeling Spoedeisende Hulp van het Academisch Ziekenhuis in Maastricht. Hier heb ik onderzocht hoe de besluitvorming verloopt rondom de diagnose en therapie van patiënten (waarvan het leven ernstig bedreigd werd ten gevolge van een trauma) en waarbij acuut medisch ingrijpen noodzakelijk is 1. Opvallend vond ik dat, in de medische wereld veel wetenschappelijk onderzoek verricht wordt en dit onderzoek bovendien wordt vertaald naar de operationele praktijk dit in tegenstelling tot de praktijk bij de brandweer. In de Spoedeisende Medische Hulpverlening, wordt het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol gebruikt. Dit protocol is een systematisch lichaamsonderzoek waardoor binnen enkele minuten een medicus in staat is een levensbedreigende situatie te herkennen van één patiënt, relevant letsel te identificeren en vervolgens te behandelen naar prioriteit. Door de grote hoeveelheid traumata die de medici wereldwijd te behandelen krijgt, kan de effectiviteit en efficiëntie van handelen van een zeker protocol relatief eenvoudig geëvalueerd worden. Bij de brandweer lijkt dit laatste moeilijker door de relatief geringe frequentie van optreden bij incidenten met gevaarlijke stoffen. Hierdoor kunnen de leidinggevenden moeilijker (per individu gezien) ervaring opdoen in het omgaan met dit type ongevallen. De brandweer moet, anders dan in de medische wereld, zich dus meer prepareren op basis van scenario’s. Scenario’s geven een beschrijving van een aannemelijk verloop van een incident en beschrijven wat de vermoedelijke gevolgen c.q. effecten zijn. 1

Besluitvorming rondom traumapatiënten, Oriënterend onderzoek naar de invloed van protocollen op de wijze van triage en diagnose bij trauma patiënten door medewerkers in de medische acute hulpverleningsketen, R.J.E.G. Smeets, 5e leergang MCDM, 2002, februari 2003.

Op basis van bestaande richtlijnen (bijvoorbeeld Commissie Preventie Rampen, CPR), kunnen dan onderbouwde scenario’s voor incidenten afgeleid worden. Een voorstel voor een beschrijvingsmethodiek voor brandweerscenario’s is opgesteld aan de hand van de in de medische wereld gehanteerde methodiek. Uiteindelijk kun je groepen van gevaarlijke stoffen met gelijke fysische effecten aanwijzen en die vervolgens op vergelijkbare wijze bestreden kunnen worden. Door voor deze groepen van stoffen bestrijdingsprotocollen te schrijven kunnen uiteindelijk leidinggevenden in het veld ondersteund worden. Uit het onderzoek blijkt overigens dat het door de grote diversiteit van incidenten met gevaarlijke stoffen niet mogelijk is om één allesomvattend protocol op te stellen. Er zijn volgens de in deze scriptie gehanteerde methode 48 theoretische scenario’s mogelijk. Praktisch gezien kunnen met 25 scenario’s vrijwel alle incidenten gedekt worden. De afstemming tussen de verschillende niveaus (bevelvoerder-Officier van Dienst -Hoofdofficier van Dienst) kan dan het beste op basis van deze protocollen plaats vinden. Bij de ongevallen met gevaarlijke stoffen blijft evengoed nog de vraag of voor de bestrijding hiervan niet nog meer nodig is dan alleen (goed onderbouwde) procedures. Ik veronderstel dat het opstellen van scenario’s en het van hieruit ontwikkelen van procedures ook nuttig en noodzakelijk kan zijn voor de overige incidentbestrijding. Nader onderzocht zou dit kunnen bevestigen.

Inhoudsopgave 1 Inleiding..................................................................................................................................... 7 1.1 Aanleiding en probleemstelling van de scriptie. ................................................................. 7 1.2 Vraagstelling. ...................................................................................................................... 9 1.3 Onderzoeksmethodiek. ........................................................................................................ 9 1.4 Onderzoekskader. .............................................................................................................. 10 1.5 Leeswijzer. ........................................................................................................................ 10 2 Het theoretische kader. ........................................................................................................... 11 2.1 Inleiding. ........................................................................................................................... 11 2.2 Bedrijfsprocessen en procedures. ...................................................................................... 11 2.3 De veiligheidsketen. .......................................................................................................... 12 2.4 Veiligheidseffectanalyse en veiligheidseffectrapportage .................................................. 13 2.5 Het operationeel repressieve systeem. .............................................................................. 15 2.6 Standard Operating Procedures. ........................................................................................ 15 2.7 Evidence Based Medicine. ................................................................................................ 17 3 Het hulpverleningsproces. ...................................................................................................... 19 3.1 Inleiding. ........................................................................................................................... 19 3.2 De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen. ........................................................... 19 3.3 De Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen. ......................................................... 22 3.4 Vergelijkende analyse. ...................................................................................................... 24 4 Protocollen Spoedeisende Medische Hulpverlening............................................................. 25 4.1 Inleiding. ........................................................................................................................... 25 4.2 Advanced Trauma Life Support. ....................................................................................... 26 4.3 Afstemming van protocollen in de Spoedeisende Med. Hulpverleningsketen. ................ 27 4.4 Gebruik en beperkingen van protocollen in de Spoedeisende Med. Hulpverlening. ........ 30 5 Protocollen Spoedeisende Tech. Hulpverlening/ Ongevalbestrijding Gev. Stoffen. ......... 32 5.1 Inleiding. ........................................................................................................................... 32 5.2 Eenhedenbevelvoeringprocedure. ..................................................................................... 33 5.3 Procedure Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen........................................................... 35 5.4 Gebruik en beperkingen van protocollen in de Ongevalbestrijding Gev. Stoffen. ........... 36 6 Resultaten van de vergelijking. .............................................................................................. 37 6.1 Inleiding. ........................................................................................................................... 37 6.2 Scenario-denken. ............................................................................................................... 38 6.3 Evidence Based Chemical Incident Control...................................................................... 43 6.4 Scenario Based Operating Procedures. ............................................................................. 45 6.5 Literatuuronderzoek. ......................................................................................................... 47 6.6 Operationalisering Scenario Based Operating Procedures................................................ 48 7 Conclusies & aanbevelingen. .................................................................................................. 51 7.1 Conclusies. ........................................................................................................................ 51 7.1.1 Spoedeisende Medische Hulpverlening .............................................................. 51 7.1.2 Spoedeisende Technische Hulpverlening............................................................ 52 7.2 Aanbevelingen. .................................................................................................................. 53 8 Literatuurlijst . ................................................................................................................ 54 9 Afkortingen. ..................................................................................................................... 57 Bijlagen 1 t/m 5 Lijst van geïnterviewde personen

1

1.1

Inleiding.

Aanleiding en probleemstelling van de scriptie.

Aanleiding voor de scriptie is mijn zorg omtrent de diversiteit en kwaliteit van procedures binnen de brandweer. In de jaren tachtig werd door het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken, afdeling Bestrijdings- en Hulpverleningstechniek, directie Brandweer, structureel (wetenschappelijk) onderzoek gedaan naar methodieken, technieken en kennis rondom incidentbestrijding. Resultaat van deze onderzoeken waren rapporten/boekwerken die gebruikt konden worden als basis voor leerstof, aanvalsplannen, scenario’s, procedures en checklisten.2 Midden jaren tachtig is door de reorganisaties binnen het Ministerie deze taak gesaneerd en neergelegd bij de regio’s. Regio’s hebben deze functie niet meer uitgevoerd, waardoor structureel onderzoek in relatie tot repressief optreden nagenoeg verdwenen is. De veiligheidsketen is het resultaat van onderzoek en gestructureerd denken. Binnen de proactie- en preventie fase van de veiligheidsketen wordt in relatie tot het tot stand brengen van normeringen wel structureel onderzoek verricht. Er lijkt momenteel geen koppeling te zijn tussen de ontwikkelingen in de pro-actie/preventie enerzijds en de repressie anderzijds. Uit verschillende rapportages en uit eigen praktijk blijkt dat vanuit het veld behoefte is aan kennisontwikkeling op het gebied van de inhoudelijke operationele besluitvorming. Dit wordt bijvoorbeeld weergegeven in de tussenbalans “De risico’s van het vak?”3 . Daarin wordt het gebrek van operationeel leidinggevende aan vakinhoudelijke kennis en kunde uitgesproken. Tevens is er een gebrek aan afstemming tussen de verschillende niveaus. Met betrekking tot de proces-/managementzijde van de incidentbestrijding leven deze vraagstukken vreemd genoeg niet. Dit is te verklaren door de invoering van de EenhedenBevelvoeringProcedure (EBP) en de verschillende Geïntegreerde Regionale Inzet Procedures (GRIP)4. Volgens een van de conclusies van het rapport “De risico’s van het vak?”5 zou een volgende stap in het project een vervolgonderzoek naar bestaande inzet- en besluitvormingsprocedures van de brandweer moeten zijn. Bij deze inventarisatie en evaluatie fungeren de op te stellen repressieve basisscenario’s als referentiekader. Het 2

3

4 5

Enkele voorbeelden zijn: Literatuuronderzoek: De absorptie van giftige stoffen via de huid L. Toneman, 1987. Literatuuronderzoek: Ongevallen met benzine, L. Toneman, 1987. Bestijding ammoniakongevallen, J.Jeulink, 1984. Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken, A. van Leest, 1985. De risico’s van het vak?, Tussenbalans van het project veiligheid bij brandweeroptreden, gebaseerd op twee NIBRA-onderzoeken, uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Maart 1999, pagina 15 en 59. GRIP: Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure, Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, deel B, hoofdstuk 1.4. De risico’s van het vak?, Tussenbalans van het project veiligheid bij brandweeroptreden, gebaseerd op twee NIBRA-onderzoeken, uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Maart 1999, pagina 69.

onderzoek moet uiteindelijk leiden tot het op landelijk niveau vaststellen van basisscenario’s6, werkwijzen en procedures die door alle korpsen worden toegepast.” Ook het aspectenonderzoek “Risicobeheersing gevaarlijke stoffen bij de brandweer “7 gaat in op het gebruik van scenario’s. Op basis van deze scenario’s dient een operationele organisatie gebouwd te worden die in staat is de effecten van de scenario’s beheersbaar te houden. Door de ondersteuning op basis van scenario’s zal de leidinggevende ook sneller de juiste informatie kunnen verzamelen. Volgens het rapport “Als de nood het hoogst is,….”8 is het van belang meteen met de juiste informatie aan het werk te zijn. Bovendien dient deze informatie adequaat en juist geïnterpreteerd te worden. In de Spoedeisende Medische Hulpverlening is de situatie van de “medicus practicus” in zekere zin vergelijkbaar met die van de operationeel leidinggevende bij de brandweer. Beiden worden geconfronteerd met beperkte informatie, hoge tijdsdruk en grote consequenties ten aanzien van hun handelen. Om deze reden wordt in de scriptie een vergelijking gemaakt tussen de leidinggevende van de Spoedeisende Medische Hulpverlening (SMH) en de Spoedeisende Technische Hulpverlening(STH) en de wijze waarop besluitvorming wordt ondersteund door protocollen/procedures. Ten behoeve van de brandweer wordt in Nederland weinig onderzoek verricht naar operationele inhoud die leidinggevenden moeten bezitten. Operationele inhoud heeft betrekking op kennis en inzicht in installaties, chemische- en fysische processen, noodzakelijk om een incident met gevaarlijke stoffen te kunnen bestrijden. Door middel van deze scriptie wil ik een aanzet geven voor een discussie in de beroepsgroep. In hoeverre is wetenschappelijk onderzoek naar operationeel optreden noodzakelijk om deze beter te laten verlopen? De veronderstelling is dat het, net zoals in de medische wereld, noodzakelijk is dat wel te doen.

6 7

8

Definitie van scenario wordt omschreven in hoofdstuk 6. Aspectenonderzoek. Risicobeheersing gevaarlijke stoffen bij de brandweer, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Den Haag, 1999, Bestelnummer 7610996022, Logistiek Centrum Zoetermeer, pagina 12. Als de nood het hoogst is,…., NIBRA publicatiereeks, nr. 5, A. Visser, Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding, pagina 31 en 35.

1.2

Vraagstelling.

De brandweer bereidt zich weinig inhoudelijke methodisch (toetsbaar, reproduceerbaar) voor op incidentbestrijding met gevaarlijke stoffen. Vraagstelling: Hoe kan de brandweer lering trekken uit de methodiek van protocollering bij de Spoedeisende Medische Hulpverlening bij preparatie en repressie ten behoeve van incidentbestrijding gevaarlijke stoffen? Om deze vraag te kunnen beantwoorden worden allereerst enkele deelvragen beantwoord. Deelvragen: • Hoe werken de Spoedeisende Medische en - Hulpverleningsketen? • Hoe komen protocollen bij de Spoedeisende Medische Hulpverlening tot stand? • Hoe is de inhoudelijke afstemming tussen de verschillende operationele niveaus, zowel medisch als technisch ? • In hoeverre kan brandweer bij een inzet voordeel hebben door protocollering vooraf?

1.3

Onderzoeksmethodiek.

Ten aanzien van het medische deel is er literatuuronderzoek gedaan in de bibliotheek van de Universiteit van Maastricht. Er zijn verschillende boeken geraadpleegd over het onderwerp Evidence Based Medicine (EBM) en het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol. Aan de hand van deze literatuur is het proces van de medische protocollering in beeld gebracht. Vervolgens zijn het theoretische kader van het procesdenken en de systeembenadering vergeleken met de medische processen. Op basis van dit literatuuronderzoek is gesproken met verschillende mensen uit de medische wereld. Voor de Spoedeisende Technische Hulpverlening en specifiek voor de Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS), is gebruik gemaakt van literatuuronderzoek en interviews met enkele medewerkers uit het veld. In het verleden is in Nederland enig wetenschappelijke onderzoek gedaan naar de ongevalbestrijding gevaarlijke stoffen. De risico’s van een verkeerde besluitvorming kunnen groter zijn bij incidenten met gevaarlijke stoffen door het (mogelijk) ontstaan van benedenwindse gebieden. De scriptie is primair bestemd voor de operationeel leidinggevenden binnen de brandweer en de opleidingsinstituten. Deze scriptie levert hopelijk een bijdrage aan de discussie omtrent de vraag van het inhoudelijke niveau van een operationeel leidinggevende bij OGS-incidenten. Verder kan de scriptie gebruikt worden om te bepalen of de wijze van wetenschappelijk onderzoek (zoals dit midden jaren tachtig werd gedaan door het Ministerie van Binnenlandse Zaken directie Brandweer) nieuw leven ingeblazen moet worden.

1.4

Onderzoekskader.

In dit verslag komen geen medisch inhoudelijke afwegingen aan de orde, maar het proces waarop in de medische wereld protocollen tot stand komen. De keten van de spoedeisende hulpverlening beperkt zich van de ambulancezorg (exclusief melding) tot aan de chirurgische ingreep.

1.5

Leeswijzer.

Hoofdstuk 2 beschrijft theorieën waarmee de verschillende onderwerpen in de scriptie worden behandeld en toegelicht. Hoofdstuk 3 beschrijft en analyseert het proces van de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen en het proces van de Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen. Aan het einde van dit hoofdstuk wordt een vergelijking tussen beide gemaakt. Hoofdstuk 4 beschrijft het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol dat gehanteerd wordt in de Spoedeisende Medische Hulpverlening. Hoofdstuk 5 beschrijft de procedure Ongevalsbestijding Gevaarlijke Stoffen (OGS), die landelijk geldt als richtlijn bij incidenten met gevaarlijke stoffen. In hoofdstuk 6 wordt de vraag beantwoord of de methodiek, waarop in de medische wereld (op basis van wetenschappelijk onderzoek) protocollen en procedures tot stand komen in de Spoedeisende Medische Hulpverlening, ook bruikbaar is bij de Spoedeisende Technische Hulpverlening bij de Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS). Vervolgens wordt op basis van deze methodiek en op basis van “scenariodenken” een methode aangereikt waarop protocollen kunnen worden ontworpen voor de bestrijding van incidenten met gevaarlijke stoffen door de brandweer. Uiteindelijk geeft hoofdstuk 7 de conclusies en aanbevelingen weer. In bijlage vijf worden enkele definities nader toegelicht.

2

2.1

Het theoretische kader.

Inleiding.

In paragraaf 2.2. wordt ingegaan op bedrijfsprocessen en netwerken en het gebruik van procedures. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3. de veiligheidsketen belicht, waarin in het eerste ketenonderdeel, de pro-actie, de relatie wordt gelegd met scenarioontwikkelingendenken. Paragraaf 2.4. beschrijft de veiligheidseffectanalyse (VEA) en de veiligheidseffectrapportage (VER). Paragraaf 2.5. behandeld het operationele repressieve systeem en de daarmee samenhangende verdeling van taken tussen strategisch, tactisch en operationeel leidinggevenden. In de daarop volgende paragraaf (2.6.) wordt het belang van het gebruik gebruik van Standard Operating Procedures (SOP) (zoals deze onder andere gehanteerd worden in de chemische industrie, op vliegdekschepen, bij nucleaire installaties, e.d.) nader uitgewerkt. Evidence based medicine (EBM) vormt de basis voor vele is medisch wetenschappelijk onderzoeken en wordt beschreven in paragraaf 2.7.

2.2

Bedrijfsprocessen en procedures.

De Bruijn en ten Heuvelhof 9 beschrijven in “Het kKetenconcept” de gedachte dat een proces van voortbrenging van goederen of diensten kan worden onderscheiden in een aantal deelprocessen., tTussen deze deelprocessen bestaatt een functionele relatie. De NEN-ISO 9000 10 omschrijft verschillende bedrijfsprocessen en de relatie daarin met procedures. Dit Bedrijfsprocessen kanunnen beschreven worden als een verzameling van onderling samenhangende middelen en activiteiten die “input” omzet in “output”. De Bruijn en ten Heuvelhof koppelen daar nog eens de sequentiële afhankelijkheid van de verschillende ketenonderdelen aan. Om een calamiteit te kunnen beheersen zijn verschillende samenwerkende actoren participanten noodzakelijk. Dit kan Voor een deel kan dit beschouwd worden beschouwd worden als een “supply-chain”, ook wel voortbrengingsketen genoemd. De hele voortbrengingsketen beschouwd dient er aandacht te zijn omtrent de samenhang en afstemming van de activiteiten in de hele keten, daarmee wordt Als er in de gehele keten aandacht is voor onderlinge afstemming en samenhang tussen de schakels, dan is er sprake van integraal ketenbeheer. effectief, efficiënt en flexibel handelen gerealiseerd, en is intergraal ketenbeheer gerealiseerd. Wanneer het bedrijfsproces (product, dienstverlening) door verschillendemeerdere deelnemers van andere organisaties/afdelingen wordt uitgevoerd, kan door een juiste procesbeschrijving duidelijk worden vastgelegd wie eigenaar is van hetwelk “procesdeel”. 9

10

Management in netwerken, J. de Bruijn en E. ten Heuvelhof, tweede geheel herziene druk, Lemma,Utrecht 1999, pagina 141. NEN-ISO 9000, Opstellen van procedures voor ISO 9000- kwaliteitsysteem,Nederlands Normalisatie-Instituut, W. van Bruggen, J. Postema, H. de Vries, G. van Gerwen.

Het is noodzakelijk om de raakvlakken en de verantwoordelijkheden per deelprocesonderdeel als gehele proces duidelijk vast te leggen., teneinde faseovergangen te beheersen en effectiever en efficiënter te kunnen werken. Procedures zijn een hulpmiddel voor de procesbeheersing, de kennisoverdracht, het transparant maken van de werkwijzezichtbaar maken van een manier van werken, het maken van een kwaliteitssysteem, het voldoen aan de eventueel wettelijk gestelde eisen en zijn een basis voor kwaliteitsverbetering.

2.3

De veiligheidsketen.

De veiligheidsketen is, volgens de “Integrale Veiligheidsrapportage 1993” 11 , een keten met terugkoppeling (regelkring met feedback) bestaande uit vijf verschillende afzonderlijke, ketenonderdelen te weten: pro-actie, preventie, preparatie, repressie en nazorg12 (zie figuur 21). Pro-actieve en preventieve maatregelen (gericht op het voorkomen), hebben invloed op de kansreductie. Beperkende -, preparatieve - en repressieve maatregelen hebben invloed op het effect. Pro-actie

Preventie

Preparatie

Repressie

Nazorg

Figuur 2-1.: veiligheidsketen. Binnen de veiligheidsketen is er veel meer terugkoppeling tussen de verschillende ketenonderdelen, die meestal uitgevoerd worden door verschillende afdelingen binnen een brandweerorganisatie. Hoe verder er in de keten wordt gegaan, des te meer terugkoppelingen naar de voorgaande onderdelen zullen plaatsvinden.

11 12

Integrale Veiligheidsrapportage 1993, Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 1992-1993, nr: 23096, pag 12 en 13. Pro-actie: wegnemen van structurele oorzaken van incidenten ter voorkoming van het ontstaan ervan. Preventie: het nemen van maatregelen vooraf ter voorkoming van het ontstaan van incidenten en Beperkende maatregelen: Beperken van de gevolgen indien zij zich toch voordoen. Preparatie: al datgene dat moet worden voorbereid om incidenten te kunnen bestrijden. In dit verband moet men denken aan het opstellen van plannen en procedures, het opleiden van personeel, etc. Repressie: de daadwerkelijke bestrijding van de gevolgen van incidenten. Nazorg: al datgene dat nodig is om zo snel mogelijk de gevolgen te redresseren en in de ‘normale’ situatie en verhoudingen terug te keren. Alert, nr 6, juni 1994, Integrale Veiligheidsketen beschouwd, Y.E. Suurenbroek.

2.4

Veiligheidseffectanalyse en veiligheidseffectrapportage

In het eerste ketenonderdeel (de pro-actie) worden veelal berekeningen uitgevoerd om een eventueel risico op een incident te bepalen. In het verleden werden deze voornamelijk uitgedrukt in risico+ kans *effect. Het begrip risico wordt vaak beschreven en gezien als het product van kans maal effect. Volgens het “Jaarboek Onderzoek NIBRA 2001-2002” 13 dient in de toekomst ook meer naast het kansrisico, meer aandacht besteed te worden aan het effectaspect de effecten van een calamiteit. Men noemt dit de integrale veiligheidsanalyse. Bovendien is de politiek niet alleen geïnteresseerd in de statistische kans, maar juist ook de effecten of de gevolgen van een eventueel incident. Deze aanpak is vergelijkbaar met die van de integrale veiligheidsketen in het ketenonderdeel preventie. Binnen preventie wordt ook onderscheid gemaakt tussen voorkomen, kwantitatief en beperken, kwalitatief. De instrumenten daarvoor zijn: de veiligheidseffectanalyse (VEA) en de veiligheidseffectrapportage (VER). Veiligheidseffectanalyse (VEA): Risico=kans*effect. (vermenigvuldiging van de kans op en gevolg van een bepaald ongevalscenario.) In de CPR 18E 14 wordt risico beschreven als: Risk: the unwanted consequences of an activity connected with the probability (or frequency) of occurrence. Often (also in this report) the probability of occurrence is replaced by the frequency of occurrence. Binnen de CPR 18E 14 worden de kwantitatieve risico’s gedefinieerd als: Quantitative risk assessment (QRA) the process of hazard identification followed by a numerical evaluation of effects of incidents, and consequences and probabilities, and their combinations into overall measures of risk.

Met opmaak

Met opmaak

VEA is opgebouwd uit drie stappen: - Identificatie van gevaren, - Risico-assessment en - Risico-evaluatie.

13 14

Jaarboek onderzoek, Onderzoek naar brandweer en rampenbestrijding, 2001-2002, NIBRA, I.Helsloot., A.Scholtens, M. Roscam Abbing, ISBN 90-5643-253-2, hoofdstuk3, Integrale Veiligheidsanalyse. CPR 18E, Guidelines for quantitative risk assessment, Committee for the Prevention of Disasters, first edition 1999, pagina G6. De CPR 18E, het ’Paarse Boek’beschrijft het proces van de kwantitatieve risico analyse (QRA), en wordt gebruikt om een veiligheidseffectanalyse uit te voeren. De QRA is bruikbaar voor het uitvoeren van risico berekeningen voor het gebruik, opslag en transport van gevaarlijke stoffen. Berekeningen worden aan de hand van reproduceerbare, vergelijkbare, verifieerbare modellen en methodieken uitgevoerd.

Met opmaak

Met opmaak

In figuur 2-2 worden de fases van de veiligheidseffectanalyse conform de CPR 18E 15 weergegeven

S yste e m b e s chrijvi ng

Gevaar Id e n tific a tie

G e va a ra na lyse

R is ic o assesm ent

S c e na rio O n tw ik ke li ng

F re q ue ntie a na lys e

G e vo lg e n a na lyse

R is ico b e re k e ni ng

R is ic o e v a lu a tie

R is ico e va lua tie

nie t a cc e p ta b e l

a cc e p ta b e l

Figuur 2-2.: Veiligheidseffectanalyse (VEA).

Veiligheidseffect rapportage (VER): De VER is een gestructureerd proces dat start vanaf het eerste initiatief tot en met de realisatie van een industriële activiteit of bouwwerk en wil het volgende bereiken: • zicht krijgen op veiligheidsrisico’s, • alternatieven ontwikkelen om deze risico’s te vermijden, • afspraken en maatregelen nemen om de gekozen alternatief(ven) te realiseren, • bewaken van de gemaakte afspraken. 15

Jaarboek onderzoek, Onderzoek naar brandweer en rampenbestrijding, 2001-2002, NIBRA, I.Helsloot., A.Scholtens, M. Roscam Abbing, ISBN 90-5643-253-2, hoofdstuk3, Integrale Veiligheidsanalyse, pagina 52.

De VER is de procesmatige kant en de VEA de inhoudelijke kant van de integrale veiligheidsanalyse en worden beide in het ketenonderdeel pro-actie uitgevoerd. 2.5 Figuur pag 52 jaarboek meenemen, CPR 18E, paarse boeki

2.62.5 Het operationeel repressieve systeem. Suurenbroek16 beschrijft het operationeel repressieve systeem, als een systeem dat bestaat uit commandovoering, het organisatorische/tactische sturen van mensen en middelen, waarbij met name aandacht zou moeten zorg besteed moet worden gegeven aan feedback. Het gaat daarbij voornamelijk om de manier waarop de operationele organisatie bestuurd wordt, zogenaamd “command & control”. Command&control structure wordt in het boek “Sitting in the hot seatITTING IN THE HOT SEAT” Flin17 nader onderverdeeld in de niveaus brons, zilver en goud. Commando: Brons

Niveau: Operationeel

Zilver

Tactisch

Goud

Strategisch

Management functie: Normaal operationeel optreden, tot niveau van officier van dienst, meestal GRIP 1. Grootschaliger optreden tot niveau van Hoofd Officier van dienst, meestal GRIP 2. Grootschalig optreden tot het niveau van Commandant van dienst, GRIP 3 of 4.

De verdeling van taken en bevoegdheden tussen de niveaus, zoals Flin deze heeft beschreven, zijn in Nederland procesmatig vastgelegd in de nagenoeg landelijk vastgestelde GRIP werkwijze18.

2.72.6 Standard Operating Procedures. Flin 19 beschrijft de reden waaromt “Standard Operating Procedures” gehanteerd worden. Deze worden in technologisch hoog ontwikkelde installaties benut ten tijde van een incident, c.q. verstoring van de bedrijfsvoering. Ze beschrijven voor een bepaalde situatie (bedrijfsverstoring/incident) de te nemen (sequentiële) maatregelen om de situatie weer te herstellen of te stabiliseren. SOP’s worden alleen gebruikt wanneer de handelingen niet automatisch volgen uit de logische gang van zaken. Flin beschrijft dat SOP’s ook worden gebruikt bij hulpverleningsdiensten. Ze dienen voornamelijk als raamwerk gezien te worden 16 17 18 19

Interne nota brandweer Den Haag, de veiligheidsketen toegepast op de Haagse brandweerorganisatie, mei 1995, Y. Suurenbroek. Sitting in the hot seat, Leaders and Teams for Critical Incident Management, Rhona Flin, John Wiley & sons, March 1997, ISBN 0-471-95796-8, pagina 12. GRIP: Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure, Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, deel B, hoofdstuk 1.4. Rhona Flin, pagina 17.

en niet als een sequentiële manier van handelen. Het betreft inhoudelijke - en geen (incident) organisatie procedures voor bijvoorbeeld de chemische industrie, nucleaire installaties, vliegdekschepen, cockpitbemanningen, etc.

Ze beschrijven voor een incident een vooraf bepaalde tijd volgordelijken handeling die doorlopen moeten worden om de ongewenst gebeurtenis te kunnen beheersen. Standaard operationele procedures bevinden zich voornamelijk op het niveau van de operationele uitvoering. 2.82.7 Evidence Based Medicine. Deze paragraaf heeft geen inhoudelijke relatie met de voorgaande paragravfen, omdat het proces van de Evidence Based Medicine (EBM) -, de wijze waarop wetenschappelijk onderzoek gedaan wordt in de medische wereld- wordt beschreven. Van dDe medicus zal moeten wordt verwacht dat trachten de patiënt op basis van de laatste wetenschappelijke inzichten te diagnosticeren en te behandelden. De verschillende methoden van diagnose en therapie leiden tot diverse behandelscenario’s (diagnose, therapie en herstel). Het huidige beste materiaal voor de methoden van diagnose en therapie bij een betreffende ziekte of trauma is moeilijk te vinden. Jaarlijks worden er bijna 40.000 verschillende medische wetenschappelijke tijdschriften met meer dan 1 miljoen artikelen uitgegeven20. Medici worden continue overspoeld met informatie en moeten daaruit steeds bepalen welke behandeling voor de individuele patiënt het beste voldoet. Als de informatie gevonden is moet bekeken worden wat de kwaliteit van de onderzoekresultaten is en of deze valide is voor de kwaal van de patiënt . Voor de praktiserend medicus practicus zijn er in de dagelijkse praktijk naar schatting 200 behandelingen die frequent voorkomen en waarvoor ook voldoende bewijs is waarvan de arts voldoende kennis en kunde heeft met betrekking tot de laatste ontwikkelingen20. . De medicus is voldoende bekend met de handelingen van de meest voorkomende klachten. Voor de minder voorkomende behandelingen zijn er andere wetenschappelijke bronnen die de evidence leveren. Deze evidence wordt gevonden door wetenschappers die op basis van kwalitatief en/of kwantitatief onderzoek, uitspraken doen met betrekking tot efficiëntie en effectiviteit van diagnoses en behandelingen. Een korte beschrijving van evidence based medicine volgt in onderstaande alinea (eerste deel van de beschrijving citaat uit het woordenboek huisartsgeneeskunde). Evidence based medicine beoogt de zorg voor individuele patiënten te baseren op (klinisch) wetenschappelijke inzichten. Daarmee wordt een kwalitatief niveau van zorg gedefinieerd en ongewenste variatie voorkomen. Een praktische beperking is dat evidence-based medicine de beschikbaarheid van evidence veronderstelt: klinisch wetenschappelijk onderzoek dat representatief is voor de patiëntengroep die wordt behandeld 21 20

21

Inleiding in evidence based medicine, klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal, M.Offringa, W.Assendelft, R Scholten, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegemn, tweede druk 2001, pagina 3. Codex Medicus, E.Euskens, L.Feenstra, A. Meinders, J, Vandenbroucke, Elfde druk, Elsevier, Arnhem 2001, pagina 1251.

Kwalitatief onderzoek. Er worden studies verricht waarbij een bepaalde behandelmethode op proefdieren wordt uitgetest. Op basis van deze gegevens worden onderzoeken uitgebreid naar (proef)personen. Bij kwalitatieve onderzoeken wordt wetenschappelijke medisch onderzoek verricht waaruit een rechtstreekse relatie kan worden gelegd tussen behandeling en effect. Er is dan een beperkte groep nodig, omdat meestal op basis van laboratoriumgegevens het resultaat onbetwistbaar kan worden voorgelegd. Aan de hand van deze resultaten wordt besloten om een kwantitatief onderzoek te verrichten. Kwantitatief onderzoek. Bij kwantitatief onderzoek wordt gebruik gemaakt van grotere groepen personen. Er zijn verschillende wijzen van kwantitatief onderzoek waar, afhankelijk van de wijze van onderzoek, een bepaalde betrouwbaarheid aan de resultaten van het onderzoek wordt gekoppeld, dit neomtnoemt men “level of evidence.” Systematische literatuuronderzoek. Van belang is dat er steeds gewerkt wordt met representatieve groepen of aantallen patiënten met traumata. Vaak worden er wereldwijd dezelfde onderzoeken verricht. In dat geval worden, middels meta-analyses (wereldwijd literatuuronderzoek), de verschillende onderzoeken uit verschillende landen aan elkaar gekoppeld om zodoende op basis van verschillende studies uitspraken te kunnen doen met betrekking tot de evidenci van een voldoende groepsgrootte.22 De in bovenstaande alinea gehanteerde methode wordt systematische literatuuronderzoek genoemd. Systematisch omdat gekeken wordt naar onderzoeken wereldwijd met dezelfde of vergelijkbare onderzoeksvraag. Vervolgens worden alle resultaten bekeken op basis van het door onderzoek ontstane beeld. Uit dit totale beeld worden de conclusies getrokken en niet op basis van de individuele onderzoeken. Aan de hand van dit onderzoek wordt een totaal resultaat gepresenteerd t.a.v. het literatuuronderzoek.

22

Schaatsen op dik ijs, evidence based medicine in de praktijk, Patrick Bossuyt & Johan Kortenray, Boom, ISBN, 905352-698-6, pagina, 39 en 85.

3 3.1

Het hulpverleningsproces. Inleiding.

Voordat beschreven wordt hoe medewerkers in de Spoedeisende Medische Hulpverlening ondersteund worden door protocollen, zal eerst de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen worden beschreven in paragraaf 3.2.. In het tweede deel, paragraaf 3.3. wordt de Spoedeisende Technische Hulpverleningketen nader toegelicht. Aan het einde van dit hoofdstuk wordt de analyse gemaakt tussen de ketens. Op deze wijze wordt geanalyseerd of de “omgeving” waarin de hulpverleners werken vergelijkbaar is.

3.2

De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen.

De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen ziet er als volgt uit: 1. Omstandershulp en alarmering Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) 2. Verplaatsen naar patiënt(en) 3. Beoordelen/triage van patiënten 4. Verlenen van acute medische hulp 5. Vervoer naar ziekenhuis 6. Spoedeisende medische hulp 7. Chirurgische hulp (OK) 8. Intensive behandeling (IC) 9. Verpleging en ontslag 10. (Poli) klinische revalidatie 23 (In bijlage 1 wordt de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen uitvoeriger behandeld.) Doel van deze schematische beschrijving is weer te geven wat de status van de patiënt is, wie welke taak moet uitvoeren in het ketenonderdeel en tussen welke delen afstemming dient plaats te vinden. Deze afstemming is noodzakelijk omdat de ketenpartners alleen door de patiënt met elkaar samenwerken. Er is pas een organisatorische relatie sinds het gereedkomen van het SMH stappenplan. Het betreft verschillende ketenpartners met elk een andere “core business”. Het is de zorg voor de patiënt die de organisatie aan elkaar ketent c.q. met elkaar verbindt. Afstemming tussen afzonderlijke protocollen is noodzakelijk. In feite is er sprake van een zorgcontinuüm waarin de patiënt, die de medische keten doorloopt, centraal staat. De keten “levert” als het ware een product aan de patiënt.

23

Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, Schematische beschrijving SMH-proces, Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Postbus 20011, 2500 EA Den Haag, juli 1998, pagina 12.

In de nota “Met Zorg Verbonden”24 wordt het fundament gelegd ten aanzien van het hanteren van protocollen. “De huidige opleidingseisen voor ambulancepersoneel zijn hoog. Hierdoor kan zorgverlening op het niveau van preklinische “advanced life support”(ALS) plaatsvinden, waardoor een vermindering van mortaliteit, morbiditeit en invaliditeit25 ontstaat. In feite is er sprake van een zorgcontinuüm. Een goede aansluiting van de door de ambulancebemanning ingezette behandeling in het ziekenhuis is daarom van wezenlijk belang. De ambulancezorg zal daarom afgestemd moeten zijn op de zorg in het ziekenhuis.” De preklinische behandeling van patiënten wordt uitgevoerd door ambulancepersoneel op basis van de ALS. In dit verslag wordt veelal gesproken over de ATLS. Deze is specifiek bestemd voor de traumapatiënten (T=Trauma). Doordat het ALS staat beschreven in deze ministeriële nota/richtlijn is daarmee, op ministerieel niveau, geadviseerd op welke basis men moet werken. De Inspectie Volksgezondheid toetst deze richtlijn. Doordat er verschillende onafhankelijke deelnemers26 zijn in de (Spoedeisende) Medische Hulpverleningsketen, is afstemming van belang. Om grip te hebben op de kwaliteit van de individuele deelnemers in de totale gezondheidszorg is de wet “Beroepen Individuele Gezondheidszorg” (BIG) opgesteld27. De wet beoogt onder meer de kwaliteit van de individuele beroepsbeoefenaar: wie is op grond van zijn/haar opleiding en ervaring bekwaam en daardoor bevoegd handelingen in de gezondheidszorg uit te voeren. Binnen de wet vallen onder andere artsen en verpleegkundigen. Op basis van deze wet zijn eisen gesteld waaraan uitvoerend medisch personeel in de SMH moet voldoen. Basis voor de afstemming ligt in de nota “Met Zorg Verbonden”28. Afstemming moet leiden tot kwaliteitsverbetering, die omschreven kan worden als een afname van mortaliteit, morbiditeit en invaliditeit.

24

25

26

27 28

Met zorg verbonden, naar een nieuwe structuur voor ambulancezorg, traumazorg, geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1 juni 1997, pagina 5. Mortaliteit: aantal mensen dat overlijdt. Morbiditeit: de mate van invaliditeit die overblijft na het doorstaan van een ziekte/trauma. Invaliditeit: de mate van gebrekkigheid of handicap die overblijft. Als de hele spoedeisende keten wordt bekeken, wordt ook duidelijk welke ketenpartners er een rol spelen. Er is dan sprake van een “ketennetwerk” waarin zeer veel verschillende onafhankelijke partners hun werk doen. (ziekenhuizen, CPA’s ambulancediensten, RAV’s i.o., GGD’en, huisartsen, revalidatiecentra, RIAGG’s, thuiszorg, brandweer, politie, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties etc.) Medisch contact, nr 3, 16 januari 1998, pagina 85-87. Met Zorg Verbonden, naar een nieuwe structuur voor ambulancezorg, traumazorg en geneeskundigehulpverlening bij ongevallen en rampen, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ministerie van Binnenlandse zaken, 1 juni 1997, pagina 11.

Ketenkwaliteit: “Het is zaak dat zo spoedig mogelijk protocollen en standaarden voor het handelen van hulpverleners (huisartsen, ziekenhuizen, CPA’s en ambulancediensten) tijdens de verschillende fasen van het zorgproces rondom de ambulancezorg worden ontwikkeld en geïmplementeerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet toe op naleving van de kwaliteitswet zorginstellingen.” Het traumacentrum draagt zorg voor kennisontwikkeling en deskundigheidsbevordering in haar eigen traumaregio. Hierdoor wordt de koppeling gelegd tussen universitair onderzoek29 en medisch praktische onderzoek. Traumacentra zouden zich volgens de eerder genoemde nota “Met zorg verbonden” moeten ontwikkelen tot kenniscentra voor traumatologie waar opleidingen en trainingen gegeven worden.

29

Dit universitair onderzoek gebeurt op basis van Evidence Based Medicine (EBM).

3.3

De Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen.

Binnen de modulen van de brandweer is geen eenheid van opvatting met betrekking tot de benaming van de Spoedeisende Technische Hulpverleningketen30. De STH wordt onderverdeeld in deelprocessen, die de verschillende fasen van de incidentbestrijding weergeven. Dit is deels te verklaren doordat de modulen vanaf hoofdbrandwacht zich meer richten “op het leidinggeven/commandovoering ” tijdens incidentbestrijding. In de module “Brandwacht Repressie” 31 wordt het eerste deel van STH weergegeven. Om een zo goed mogelijke aansluiting te vinden bij de opzet van de Spoedeisende Medische Hulpverlening (SMH), wordt de onderverdeling gehanteerd zoals deze is aangegeven in de module adjunct hoofdbrandmeester repressie32. - Uitrukfase, - Verkenningsfase, - Stabilisatiefase, - Afbouwfase, - Nazorgfase.33 Hieronder worden de fasen van de STH keten nader uitgewerkt aan de hand van de SMH keten. Uitrukfase:

Verkenningsfase:

Stabilisatiefase:

Afbouwfase:

Nazorgfase:

30 31 32 33

-1. melding, -2. alarmering, -3. aanrijden, -4. opstellen, -5. verkenning 1, (overleg bevelvoerder) -6. verkenning 2, (informatie checken) -7. definitieve verkenning, -8. bepaling effectieve slagkracht, -9. opschaling, -10. bevelvoering, -11. logistiek, -12. reorganisatie, -13. veiligheid, -14. voorbereiding nazorgfase, -15. nazorg personeel, -16. nazorgmateriaal, -17. administratieve afhandeling.

De verschillende modulen en richtlijnen hanteren geen eenduidige benaming. In deze scriptie wordt aangegeven uit welke module/boekwerk/richtlijn de gehanteerde indeling wordt gebruikt. Brandwacht repressie, NIBRA, 9e druk, 2e oplage, juni 2002, ISBN 90 5643 235 4. Adjunct hoofdbrandmeester repressie, officier van dienst tekstboek, NIBRA, 2e druk, okt, 1996, ISBN 90 5643 079 3, hoofdstuk 1. Bijlage 2 geeft een uitgebreide uitleg met betrekking tot de fasering in de STH keten.

Momenteel is de brandweer zich bewust van het feit dat er landelijk meer afstemming en eenheid van begrip dient te komen34. Een dergelijke ontwikkeling is vooralsnog minder centraal gestuurd ten opzichte van de ontwikkeling bij de GHOR. Als voorbeeld het zojuist uitgebrachte “Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding” 35. Het vrijblijvende karakter van dit handboek maakt het moeilijk om monodisciplinair één “unité de doctrine” uit te voeren. Er zijn verschillende redenen te bedenken waarom dit voor de brandweer belangrijk is, waardoor uiteindelijk efficiënter en effectiever gewerkt kan worden. Enkele zijn: - onze partners in de keten hebben positieve ervaringen, - kwaliteitszorg kan mijns inziens alleen als er uniforme processen in de keten worden gehanteerd. (Willen activiteiten met elkaar vergeleken worden), - afstemming tussen de verschillende niveaus, - inhoudelijke ontwikkeling ten aanzien van nieuwe risico’s. Bijvoorbeeld: Hoe kunnen procedures ten aanzien van terrorisme bestrijding passen op alle afwijkende regionale/lokale procedures? Vergelijken wij deze ontwikkelingen met die in de SMH, dan kan geconstateerd worden dat in de STH, maar eigenlijk de brandweer in zijn algemeenheid, deze trend nog niet in gang heeft gezet. Als voorbeeld: “Handleiding Leidraad Oefenen”36, waarin wordt aangegeven hoeveel oefenuren brandweermensen moeten investeren in de verschillende vaardigheden. Deze leidraad is geen verplichting, echter de Arbeidsinspectie toetst op basis van deze leidraad. Hierdoor vormt de informatie uit deze oefenleidraad een belangrijke input bij een kwaliteitszorgmodel als het huidige veel gebruikte INK model37.

34 35 36 37

Beleidsnota NVBR, Brandweerzorg & rampenbestrijding 2002-2006. Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Handleiding Leidraad Oefenen, NIBRA, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Juni 2000, ISBN 90 5643 193 5. INK= Instituut Nederlandse Kwaliteit.

3.4

Vergelijkende analyse.

De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH): De SMH is een sequentiële voortbrengingsketen waarin voornamelijk monodisciplinair afstemming plaatsvindt. Deze afspraken zijn noodzakelijk omdat alle deelnemers in de ketenonderdelen zelfstandige posities hebben, maar bij de behandeling van traumapatiënten dienen samen te werken. Er is een centrale sturing vanuit het ministerie, vaak op basis van wetgeving, soms op basis van richtlijnen, die getoetst worden door de Inspectie Gezondheidszorg IGZ. Deze inspecties beperken zich niet tot de individuele ketenonderdelen maar toetsen ook de hele zorgketen. (Kwaliteit van de medewerkers, procedures, organisatie). Er is “unité de doctrine”- iedereen wordt volgens eenzelfde systematiek opgeleid en getraind. De Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen (STH): Binnen de STH is er geen eenduidig begrippenkader, in de opleidingsboeken, richtlijnen en handboeken. Zo is er geen duidelijke STH te definiëren en is in deze scriptie een model opgezet dat vergelijkbaar is met de SMH. De samenhang tussen de verschillende boekwerken, richtlijnen etc. ontbreekt. Vergelijking tussen de SMH en STH. De SMH heeft een uniforme keten, wellicht doordat er zoveel “onafhankelijke” ketenpartners participeren. Voor de STH is de opvatting van een uniforme keten niet consequent toegepast in de leerboeken, wellicht omdat de technische keten veelal monodisciplinair is en veelal fases in de incidentbestrijding beschrijft. In de SMH worden deze fases door verschillende participanten uitgevoerd. Medewerkers in beide ketens acteren in verschillende fasen onder een vergelijkbare tijdsdruk. Hieruit wordt geconcludeerd dat de omgeving waarin de medewerkers hun werk moeten doen qua tijdsdruk en beperkte informatie vergelijkbaar is. Daardoor kan onderzocht worden of ,en op welke wijze, medewerkers in de STH bij hun besluitvorming op eenzelfde wijze ondersteund kunnen worden door protocollen als medewerkers in de SMH. Resumé: In hoofdstuk drie is de wijze waarop de Spoedeisende Medische- en Technische Hulpverleningsketen is opgebouwd, uitgewerkt. Behandeld is hoe afstemming plaatsvindt tussen de verschillende delen van de hulpverleningsketen. In paragraaf 3.4. wordt de analyse van zowel de Spoedeisende Medische- als de Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen weergegeven.

4

4.1

Protocollen Spoedeisende Medische Hulpverlening.

Inleiding.

In de tachtiger jaren is in Amerika het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol ontwikkeld. Dit protocol is in vele landen ter wereld ingevoerd en wordt als standaard voor de traumazorg. De inhoudelijke totstandkoming van dit protocol is gebeurd op basis van Evidence based medicine (EBM), beschreven in hoofdstuk 2. In deze scriptie is een traumapatiënt, een patiënt waarvan het leven ernstig bedreigd wordt door een trauma en waarbij acuut medisch ingrijpen noodzakelijk is omdat één of meer van de vitale functies Airway, Breathing, Circulation - instabiel is. Uit gegevens38 blijkt dat ongeveer 50% van de slachtoffers van een ernstig trauma binnen enkele minuten na het ontstaan van het trauma overlijdt en dat ongeveer 30% binnen één uur zal overlijden als er geen hulp wordt geboden. De overige 20 % kan nog na één uur behandeld worden, zonder daar blijvend letsel aan over te houden. Snel en deskundig vervoer naar een voor het specifiek letsel ingericht ziekenhuis is van belang. Dit eerste uur wordt ook wel het gouden uur genoemd. Uit de studies39 rondom de effectiviteit van het ATLS protocol blijkt dat de levensverwachting van traumapatiënten is toegenomen door de invoering van dit protocol. Flin schrijft in haar boek “Sitting in the hot seat”40, dat een protocol als het ATLS noodzakelijk is, omdat een (trauma) patiënt veelal weinig informatie kan geven, er weinig tijd is voor een uitvoerige diagnose en de patiënt in levensgevaar verkeert.

38

39 40

PHTLS, Prehospital Trauma Life Support, Committee of the National Association of Emergency Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons, Mosby, fifth edition, pagina 4, figuur 1-5. PHTLS, pagina 6, figuur 1-7. Sitting in the hot seat, Leaders and Teams for Critical Incident Management, Rhona Flin, John Wiley & sons, March 1997, ISBN 0-471-95796-8, pagina 168 en 169.

4.2

Advanced Trauma Life Support.

ATLS is het systematisch onderzoek waardoor binnen enkele minuten één medicus in staat is om een levensbedreigende situatie te herkennen van één patiënt, relevant letsel te identificeren en te handelen naar prioriteit (stabiliseren van slachtoffer). Het onderzoek is op te delen in een primaire en een secundaire fase. In de primaire onderzoeksfase worden alle letsels onderzocht die acute levensbedreigende situaties veroorzaken. Primair onderzoek: AAirway, ademweg stabiliseren, ervoor zorgen dat deze vrij is en blijft; BBreathing, ademhaling controleren; CCirculation, bloedsomloop; DDisability, neurologisch onderzoek Nadat elk onderdeel in de primaire onderzoeksfase is afgehandeld en levensreddende interventies zijn uitgevoerd, start het secundaire onderzoek, dat tot doel heeft een totaal beeld te krijgen van alle letsels en de voorgeschiedenis. Secundair onderzoek: EExpose/enviromental control, verwijder kleding en houdt patiënt warm; FFull set of vital signs/five interventions/ facilitate family presence. Alle vitale functies en het waarschuwen van familie; GGive comfort, patiënt geruststellen en comfort bieden; HHistory and head to toe, voorgeschiedenis van patiënt en onderzoek van top tot teen; IInspect posterior surface, bekijken achterzijde van patiënt. Prioritering van de onderzoeksprotocol A t/m I is gebaseerd op “Treat first what kills first”, waarmee wordt aangegeven wat de prioriteit is in diagnose en behandeling van de patiënt. Vooraf is op basis van onderzoek vastgesteld welke informatie de hoogste prioriteit heeft ten aanzien van diagnosestelling. In het stroomdiagram in de bijlage 3 wordt weergegeven dat het protocol een systematisch, cyclisch proces is. Als de toestand van de patiënt zou veranderen en de oorzaak onbekend is moet de behandelaar terug naar de eerste prioriteit. Flin41 “If things are not going well, stop, think, go back to ABC- and you find the clue”. Daarmee is het cyclische proces steeds teruggekoppeld en wordt er aangegeven wanneer genomen maatregelen niet het gewenste effect hebben. Het protocol is eenvoudig van opzet, “keep it simple, stupid” en wordt aan alle medewerkers op de verschillende niveaus in de Spoedeisende Medische Hulpverlening onderwezen waardoor op dit vlak “unité de doctrine” gerealiseerd wordt. “GHOR visidocument 2002-2006” 42. Bijlage 3 geeft het ABCD van het ATLS weer. 41 42

Sitting in the hot seat, Leaders and Teams for Critical Incident Management, Rhona Flin, John Wiley & sons, March 1997, ISBN 0-471-95796-8, pagina 169. GHOR, Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen 2002-2006, raad van RGF’en, 11 juni 2002, hoofdstuk 9.

4.3

Afstemming van protocollen in de Spoedeisende Med. Hulpverleningsketen.

Zoals in paragraaf 3.2 is aangegeven, bestaat de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH) uit verschillende onafhankelijke ketenonderdelen. Wordt de keten van de SMH gezien als een proces waarin de patiënt de bindende factor is, dan dienen alle afzonderlijke delen op elkaar zijn afgestemd, zoals beschreven in paragraaf 2.1. van deze scriptie. Binnen de keten van de SMH heeft deze afstemming plaatsgevonden op basis van het ATLS protocol. De volgende onderdelen uit de keten zijn weergegeven in figuur 4-1 “Het proces van de verschillende partners in de keten” Basic Life Support - BLS Alle handelingen die door -niet- gespecialiseerd personeel worden gedaan om te trachten het acute levensgevaar van het slachtoffer op te heffen voor aankomst van de ambulance (BLS) zijn gebaseerd op de A(T)LS,43 PreHospital Trauma Life Support – PHTLS De stappen 3 t/m 5 uit de SMH-keten (3.Beoordelen/triage van patiënten, 4. Verlenen van acute medische hulp, 5. Vervoer naar ziekenhuis) vallen onder de pre-klinische zorg. Deze pre-klinische zorg wordt (voornamelijk) uitgevoerd door ambulanceverpleegkundigen. De PHTLS is gebaseerd op de ATLS. Daarnaast is in de PHTLS de relatie gelegd met “ongeval”scenario’s 44, waardoor er een relatie is tussen EBM en de praktijksituatie. Onder punt E heeft de PHTLS aandacht geschonken aan de samenwerking met anderen45. Verder is het een mono-diciplinair protocol (in de witte kolom). Landelijk Protocol Ambulancezorg 2000 Het Landelijke Protocol Ambulancezorg is de standaard voor Nederlandse ambulanceverpleegkundigen. Uitgangspunt voor het landelijke protocol is de PH(T)LS 46 en richt zich op de eerder in de PHTLS benoemde primaire onderzoeksfase (ABCD).

43 44 45

46

PHTLS, Prehospital Trauma Life Support, Committee of the National Association of Emergency Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons, Mosby, fifth edition, pagina XVII. PHTLS, hoofdstuk 1 & 2. De GHOR gaat ervan uit dat de andere “externe”participanten ook een kennisinstituut hebben, dat namens de kolom spreekt, hfdst 8 en 9 visiedocument GHOR, Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, 2002-2006, raad van RGF’en, 11 juni 2002. Reden temeer om binnen de rode kolom landelijke afspraken te maken. Landelijk protocol ambulancezorg 2000, J.Martman, R.Lichtveld,Th. Stiphout, W. ten Wolde, Nederlands Ambulance Instituut, vijfde druk.

Trauma Nursing Core Course - TNCC Trauma Nursing Core Course is een standaard ten behoeve van de verpleegkundige zorg bij traumapatiënten. Deze is gebaseerd op de uitgangspunten van de ATLS 47. De TNCC start waar het Landelijk Protocol Ambulancezorg stopt. Het betreft een overgang van twee ketenonderdelen die op elkaar afgestemd moeten zijn, zoals besproken in hoofdstuk 2. Bij binnenkomst van de patiënt in het ziekenhuis wordt opnieuw gekeken naar de ABCD toestand, omdat die gedurende het transport veranderd kan zijn. Wanneer C1 patiënten worden binnengebracht op de SEH zal veelal een team van verpleegkundigen en artsen aanwezig zijn om de patiënt op te vangen. Per ziekenhuis zijn er afspraken gemaakt wie welke delen van de ATLS uitvoert, immers de ATLS is bedoeld voor het stellen van een diagnose door één arts, bij één patiënt waarvan het leven in acuut gevaar is. Na opvang op de SEH volgt er bij traumapatiënten veelal een chirurgische ingreep, waarmee stap 7 van de SEH keten is bereikt, de begrenzing van deze scriptie. In figuur 4-1 zijn de verschillende onderdelen van de Spoedeisende Medisch Hulpverleningsketen aan elkaar gekoppeld. In de pijlen staat weergegeven welke specifieke delen van de ATLS worden uitgevoerd. BLS-PHTLS-TNCC zijn allemaal afgeleid van het ATLS.

47

www.trauma-nursing.nl/geschiedenis.htm, 10-5-03, pagina2 en 3.

BLS

Geen professionele preklinische zorg EHBO-er bij slachtoffer (levensreddende handelingen)

ABC

PHTLS ABCD(E)

TNCC

Aankomst ambulance Preklinische zorg ambulance verpleegkundige bij patiënt (ABC stabiliseren en D diagnose)

Aankomst ziekenhuis Klinische zorg SEH verpleegkundige (ABC stabiliseren en D diagnose, voorbereiding totale diagnose E)

ABCDEFGHI

ATLS

Klinische zorg medici (totale diagnose)

ABCDEFGHI

Behandeling

Klinische zorg medici

Figuur 4-1.: Het proces van de verschillende partners in de keten.

4.4

Gebruik en beperkingen van protocollen in de Spoedeisende Med. Hulpverlening.

Protocollen in de medische wereld zijn “a way of life and a way to educate”. Er is een cultuur die gericht is op het gebruik van protocollen. Opleidingen en handelingen vinden voornamelijk plaats aan de hand van protocollen. Protocollen worden gebruikt in alle (operationele inhoudelijke) niveaus binnen de SMH van de ambulanceverpleegkundige tot en met de (trauma)chirurg. Hoe verder de (trauma)patiënt in de SMH keten komt, hoe hoger de inhoudelijk medische deskundigheid wordt. Binnen de behandeling van de patiënt is er geen sprake van strategisch-, tactisch- of operationeel niveau, het blijft een opschaling van kennis in het operationele niveau48. Het ATLS protocol wordt afgestemd en geoperationaliseerd voor de gebruiker in de keten. Zo is er voor de ambulanceverpleegkundige het Landelijk Ambulance Protocol (op basis van de PHTLS). Dit is een handzaam boekwerkje waarin alle mogelijke traumata, hun diagnose en stabilisatie zijn omschreven. Door de stroomdiagrammen die in het protocol staan te volgen, kan eenduidige diagnose en stabilisatie plaatsvinden. Voor de SEH verpleegkundige wordt dit vertaald naar de ziekenhuisomstandigheden in de TNCC. Uiteindelijk hanteert de medicus arts/chirurg de leer van de ATLS. Het gebruik van protocollen in de medische wereld, en wellicht ook in het algemeen, kent zijn beperkingen. Protocollen kunnen alleen goed gebruikt worden indien de gebruiker ook echt weet op basis van welke informatie hij/zij kan, of zelfs, moet afwijken van de protocollen. Volgens Spaanderman49, is geneeskunde een combinatie van evidence based medicine, gezond verstand en creativiteit. De zelfstandigheid waarmee met name een ambulanceverpleegkundige bepaalt wat de status van de patiënt is, houdt onvermijdelijk in dat kennis en vaardigheden aanwezig moeten zijn om protocollen verantwoord uit te voeren50.

48

49 50

Binnen de medische wereld wordt wel met de verschillende operationele niveaus gewerkt zoals Flin, “Sitting in the hot seat”, Leaders and Teams for Critical Incident Management, Rhona Flin,John Wiley& sons, March 1997, ISBN 0-47195796-8, pagina 12) deze beschrijft. Operationeel niveau: Medische handelen Tactisch niveau: Coördinatie bij opschaling Strategisch niveau: Beleidsteam (directieniveau) van het ziekenhuis, overstijgend aan medisch handelen, effecten op langere termijn Dr. M. Spaanderman, gynaecoloog aan het Maxima Ziekenhuis in Veldhoven en onderzoeker aan de universiteit van Maastricht. Van belang is dat protocollen in een duidelijke taal en voor dagelijks gebruik in de praktijk geschreven zijn. Promotie onderzoek van Lisette van Gemert-Pijnen van de faculteit gedragswetenschappen van de Universiteit Twente toont aan dat het nogal eens schort aan de kennis, kunde en uitvoerbaarheid van bestaande protocollen m.b.t. hygiëne voorschriften om infecties te voorkomen http://www.utnws.utwente.nl: donderdag 5 juni 2003, jaargang 38, nr.19, ziekenhuisprotocollen en Binnenlandsbestuur.nl, week 24, commentaar, “Infectiebestrijding”, 13 juni 200, pagina 3.

Resumé: Hoofdstuk vier behandeld het, in de Spoedeisende Medische Hulpverlening, gebruikte Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol. Dit protocol is een systematisch onderzoek waardoor binnen enkele minuten een medicus in staat is een levensbedreigende situatie te herkennen van één patiënt, relevant letsel te identificeren en te handelen naar prioriteit (stabiliseren van slachtoffer). De basis voor dit protocol is gelegen in wetenschappelijk onderzoek op basis van Evidence based medicine (EBM). Het ATLS protocol ondersteunt de medicus bij het handelen onder tijdsdruk bij het onderzoek van één (trauma) patiënt. Handelen is gebaseerd op basis van “Treat first what kills first”. Omdat alle andere protocollen in de SMH voor wat betreft triage, diagnose en therapie van traumapatiënten zijn afgeleid van het ATLS protocol is er eenheid van handelen en begrip,“unité de doctrine”.

5 5.1

Protocollen Spoedeisende Tech. Hulpverlening/ Ongevalbestrijding Gev. Stoffen. Inleiding.

De meeste procedures binnen de brandweer hebben te maken met de organisatie van de incidentbestrijding, het beheersen van het (uit de hand gelopen) proces. Voorbeelden van deze procedures/richtlijnen zijn de EenhedenBevelvoeringProcedure (EBP)51, de OGS procedure52, GRIP 1t/m 4,53 etc. Het zijn afspraken waarmee een calamiteitenorganisatie haar proces van incidentbestrijding vooraf heeft geregeld en als een organisatorisch raamwerk neerlegt. De verschillende procedures hebben alle op een of andere wijze een terugkoppeling waardoor het effect van de genomen besluiten wordt geëvalueerd (regelkring met feedback). Om een goede vergelijking te maken tussen de manier waarop beslissingen onder tijdsdruk worden genomen, analyseren we de Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH) met de Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen (STH) / Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de procedures die gehanteerd worden bij de incidentbestrijding door de brandweer. In paragraaf 5.2. wordt de EenhedenBevelvoeringProcedure(EBP) uitgelegd, waarna in paragraaf 5.3. de procedure Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen(OGS) zal worden uitgewerkt. In paragaaf 5.4. worden de protocollen in de STH/OGS besproken. Dit hoofdstuk sluit af met een analyse ten aanzien van het gebruik van protocollen in de SMH en de STH.

51 52 53

Module onderbrandmeester Repressie, NIBRA 7e druk, 2e oplage, augustus 2002, ISBN 90 5643 227 3. Module Onderbrandmeester Gevaarlijke Stoffen, NIBRA, 8e druk, 1e oplage, augustus 2002, ISBN 90 6543 248 6. Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, Ministerie van BzK, B&A Groep Beleidsonderzoek & -advies, Ingenieurs/Adviesbureau SAVE, juni 2003, deel B, paragraaf 1.4.

5.2

Eenhedenbevelvoeringprocedure.

De eenhedenbevelvoeringprocedure54 (EBP) wordt beschreven als een lineair proces dat is opgebouwd uit de volgende stappen: - Overweeg de opdracht - Overweeg de toestand en wijze van optreden - feiten en veronderstellingen naar aanleiding van de verzamelde informatie, - beschikbaarheid personeel en materieel, - mogelijkheden. - Formuleer een voorlopig plan - Maak een verkenningsplan - Ga verkennen - Neem een besluit - Geef bevel(en) uit - Geef leiding en controleer. De EBP is niet gebonden aan het niveau van degene die het bevel voert en is algemeen toepasbaar. Uit onderzoek naar de wijze waarop mensen besluiten nemen blijkt, dat de “sturing” van mensen bij besluitvorming weinig beïnvloed wordt door een analytisch voorschrift, bijvoorbeeld een procedure. Hierdoor moet de EBP meer gezien worden als een methodiek om de vaardigheid van bevelvoering aan te leren. In de praktijk wordt het in de jaren tachtig gehanteerde model van de besluitvormingsprocedure55 gebruikt. De besluitvormingsprocedure bestaat uit de volgende fasen, die in figuur 5-1 wordt weergegeven: -

Beeldvorming, (kijken) Oordeelvorming, analyse van de situatie, (denken) Besluitvorming, kies beste optie, (doen) Actie, Evaluatie. Kijken

Denken

Doen

Actie

Evaluatie

Figuur 5-1.: Lineair cyclische proces van besluitvorming. 54

55

EBP is een besluitvormingsprocedure: een voorschrift dat tracht het besluitvormingsproces rationeel te sturen. Aanbesteed&opgeleverd, onderzoek naar brandweer en rampenbestrijding,NIBRA, Menno van Duin, Ira Helsloot, Virgie Withagen, publicatie ter gelegenheid van de opening van het NIBRA op 8 april 1998, pagina 44. Besluitvormingsproces: de wijze waarop een leidinggevende tot een beslissing komt, het is een proces dat niet rationeel tot stand komt. Aanbesteed&opgeleverd, onderzoek naar brandweer en rampenbestrijding,NIBRA, Menno van Duin, Ira Helsloot, Virgie Withagen, publicatie ter gelegenheid van de opening van het NIBRA op 8 april 1998, pagina 44.

In figuur 5-1 is idealiter gesproken een regelkring met feedback. Juiste oordeelvorming en besluitvorming hebben te maken met het inwinnen van de juiste informatie en deze op een juiste wijze interpreteren. Voor brandbestrijding heeft “Bijl”56 , tactische basisregels opgesteld die nu door Stichting Brandweer Opleiding in Nederland en de Vereniging Nederlandse Gemeenten (SBOiN/VNG) in de landelijke leerstof worden toegepast: Deze tactische basis regels zijn vergelijkbaar met het in deze scriptie genoemde “treat first what kills first” uit het ATLS protocol. -

Hoofdprincipe: voor alles geldt de belangrijke regel: redding van mens en dier gaat voor blussing; grootste gevaar wegnemen (val aan in het zwaartepunt); uitbreiding voorkomen (is binnenaanval mogelijk?); brand omsingelen (kubusgedachte); ongevallen voorkomen; nevenschade vermijden

Voor de incidenten met gevaarlijke stoffen zijn deze tactische regels niet aanwezig. Iedere leidinggevende zal zijn/haar eigen prioritering moeten opstellen bij een incident met gevaarlijke stoffen. In hoofdstuk 6 zal een vergelijking met “Bijl” in relatie tot gevaarlijke stoffen worden gemaakt.

56

Aanbesteed&opgeleverd, onderzoek naar brandweer en rampenbestrijding,NIBRA, Menno van Duin, Ira Helsloot, Virgie Withagen, publicatie ter gelegenheid van de opening van het NIBRA op 8 april 1998, pagina 53,54.

5.3

Procedure Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen.

Volgens de module “Onderbrandmeester Gevaarlijke Stoffen” 57 bedenkt niemand “even” de acties die ondernomen moeten worden tijdens een incident met gevaarlijke stoffen, maar moet gehandeld worden volgens vooraf vastgestelde procedures. Het zijn in feite actie- en aandachtspunten voor bevelvoerders en manschappen tijdens de verschillende fasen van de ongevalbestrijding. Al de genoemde fasen vormen samen de “algemene procedure OGS”, die er als volgt uitziet: Uitrukfase: - Melding - Alarmering - Aanrijden - Opstellen Verkenningsfase: - Controle van de voorlopige opstelplaats - Voorlopige verkenning - Definitieve verkenning Inzetfase: - Bronbestrijding - Effectbestrijding - Bevelvoering Ontsmettingfase: Nazorgfase: - Nazorg personeel - Nazorgmateriaal

Zoals in paragraaf 3.4. is aangegeven wordt er in de module “Onderbrandmeester Gevaarlijke Stoffen” een andere fase-indeling gehanteerd dan in de module “Adjunct Hoofdbrandmeester”58. Eenheid van begrippen (“unité de doctrine” ) is niet mogelijk. Deze laatste constatering is van belang als we concluderen dat, indien er monodisciplinair nog geen eenduidige afstemming is, het moeilijk wordt om met andere ketenpartners afspraken te maken.

57 58

Onderbrandmeester Gevaarlijke stoffen, NIBRA, 8e druk, 1e oplage, augustus 2002, ISBN 90 5643 248 6, hoofdstuk 1. Inzetfase=stabilisatiefase, Ontsmettingsfase= afbouwfase.

5.4

Gebruik en beperkingen van protocollen in de Ongevalbestrijding Gev. Stoffen.

De landelijke procedure OGS is een handreiking om een incident waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn, te kunnen bestrijden. De bestrijding van het incident gebeurt aan de hand van de sequentiële afhandeling van de beschreven procedurefasen. In de autonomie die de brandweerkorpsen hebben, kan ieder korps eigen procedures opstellen en hanteren, waardoor de afhandeling vaak van regio tot regio en/of van gemeente tot gemeente kan verschillen. Veel procedures worden beschreven in leerboeken, vaak afhankelijk van de redactiecommissie59. Bekijken we de in de praktijk gehanteerde procedure Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen dan is deze bij verschillende korpsen hoofdzakelijk opgebouwd uit de volgende deelprocedures:

-

Alarmering Regionale Brandweer Alarmcentrale (RAC) Alarmeringsprocedure Uitrukprocedure Verbindingsprocedure Opstelprocedure Aankleedprocedure Inzetprocedure Ontsmettingsprocedure Uitkleedprocedure Aankleed-/registratie procedure Opruimprocedure Nazorgprocedure.

Resumé: Hoofdstuk vijf beschrijft de verschillende procedures zoals deze gehanteerd worden binnen de Spoedeisende Technische Hulpverlening/ Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen. Het betreft afspraken waarmee de calamiteitenorganisatie het proces van de incidentbestrijding heeft georganiseerd. Binnen de Spoedeisende Technische Hulpverlening worden minder inhoudelijke procedures gebruikt dan de Spoedeisende Medische Hulpverlening. Binnen de Spoedeisende Technische Hulpverlening wordt gebruik gemaakt van enkele checklisten, die tijdens het incident gehanteerd kunnen worden door de leidinggevenden. Landelijke inhoudelijke afstemming zoals bij de Spoedeisende Medische Hulpverlening ontbreekt.

59

De verschillende redactiecommissies uit het veld zijn zeer waardevol voor de praktijkinbreng. Men zou echter meer één lijn / afstemming kunnen vinden in de verschillende modulen op de verschillende niveaus.

6 6.1

Resultaten van de vergelijking. Inleiding.

In dit hoofdstuk wordt behandeld op welke wijze de methodiek van protocollering bij de Spoedeisende Medische Hulpverlening (SMH) ook bruikbaar is bij de Spoedeisende Technische Hulpverlening (STH) bij Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS). Paragraaf 6.2. beschrijft de methode van scenario-denken en de relatie met de veiligheidsketen. Daarin wordt ook geanalyseerd of, en zo ja op welke wijze, een met de medische hulpverlening vergelijkbaar ATLS protocol is op te zetten. Aan de hand van de systematiek van de Evidence Based Medicine (EBM)60 wordt in paragraaf 6.3 methodisch onderzoek beschreven voor incidenten met gevaarlijke stoffen: Evidence Based Chemical Incident Control (EBCIC)61. Op basis van technisch onderbouwde, reproduceerbare informatie wordt de input gerealiseerd voor het ontwikkelen van scenario’s (EBCIC). De scenario’s leiden tot Scenario Based Operating Procedures (SeBOP). Deze SeBOP zijn procedures voor groepen van stoffen die met betrekking tot bestrijding en/of effecten vergelijkbaar en waarvan de wetenschappelijke gegevens voor operationeel leidinggevenden naar de praktijk vertaald zijn. SeBOP’s zijn vergelijkbaar met de “Standard Operating Procedures” (SOP) van Flin62. De te vergelijken SeBOP’s worden beschreven in paragraaf 6.4. Figuur 6-1. geeft een vergelijking weer tussen de Spoedeisende Medische- en de Spoedeisende Technische Hulpverlening zoals die gehanteerd is in deze scriptie.

60 61

62

Evidence Based Medicine (EBM): beoogt de zorg voor individuele patiënten te baseren op (klinisch) wetenschappelijke inzichten. Daarmee wordt een kwalitatief niveau van zorg gedefinieerd en ongewenste variatie voorkomen. Evidence Based Chemical Incident Control (EBCIC): Op basis van wetenschappelijk onderzoek beschrijven van realistische ongevalscenario’s waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, paragraaf 6.3. Sitting in the hot Seat, Leaders and Teams for Critical Incident Management, Rhona Flin, John Wiley & sons, March 1997, ISBN 0-0471-95796-8, pagina 17.

Onderzoek

Operationeel maken wetenschappelijk onderzoek

Incident

Evaluatie

Spoedeisende Medische Hulpverlening Evidence Based Medicine

Advanced Trauma Life Support

Trauma

Evaluatie

Incident gev. stoffen

Evaluatie

Spoedeisende Technische Hulpverlening Evidence Based Chemical Incident Control

Scenario Based Operational Procedures

Figuur 6-1.: Vergelijking tussen Spoedeisende Medische- en Spoedeisende Technische Hulpverlening.

6.2

Scenario-denken.

Volgens gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) gebeuren er jaarlijks ongeveer 750 incidenten met gevaarlijke stoffen63, waarbij inzet van de brandweer noodzakelijk is. Door de grote diversiteit van incidenten en de relatief geringe frequentie van brandweeroptreden kan nagenoeg geen doeltreffende praktijkervaring, worden ontwikkeld in het omgaan hiermee64. Op basis van de lage frequentie moet de brandweer opereren op basis van scenario’s. Deze scenario’s geven een beschrijving van het verloop van een incident en wat de gevolgen c.q. effecten zijn. Incidenten met gevaarlijke stoffen zijn te beschrijven als een uit de hand gelopen chemisch en/of fysisch proces.

63 64

Aspectenonderzoek. Risicobeheersing gevaarlijke stoffen bij de brandweer, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Den Haag, 1999, Bestelnummer 7610996022, Logistiek Centrum Zoetermeer, pagina 52. Aspectenonderzoek, pagina 23.

In deze scriptie wordt de beschrijving van het begrip scenario uit de CPR 14 E, Methods for the calculation of physical effects, 65 gehanteerd: “A(n) (accident) scenario is a qualitative description of a particular route by which a (released) hazardous material can lead to one type of physical effect having consequences for human beings and or properties.” In deze definitie wordt aangegeven dat er een kwalitatieve beschrijving plaatsvindt van een bepaalde sequentie van gebeurtenissen die een gevaarlijke stof kan volgen, waarbij mogelijk consequenties kunnen optreden voor mensen (en hun bezittingen). Scenario’s zijn, net als reconstructies van incidenten, op te splitsen in delen die elkaar opvolgende: - wat is aanleiding voor het ontstaan van het incident, - hoe heeft het incident zich kunnen ontwikkelen, - wat is de invloed geweest van de repressieve inzet66. Scenario-beschrijvingen met gevaarlijke stoffen worden in de veiligheidsketen bekeken in de pro-actie aan de hand van bijvoorbeeld de veiligheidseffectanalyse (VEA). Hierin wordt bekeken in hoeverre risico’s acceptabel worden geacht. Wanneer bekend is welke scenario’s acceptabel worden geacht, dient met behulp van deze informatie gekeken te worden welke mogelijke scenario’s voor kunnen komen en op welke wijze effecten kunnen worden verminderd door bijvoorbeeld preventieve eisen of repressieve inzet. Het reduceren van effecten of het bestrijden van de bron grijpt voornamelijk in op de fysische eigenschappen van de betrokken stof. Uiteraard spelen de omgevingsfactoren ook een rol. Naast de fysische eigenschappen van stoffen zijn de toxische eigenschappen van belang voor de uiteindelijke schade aan mens en milieu. De Leidraad ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen 67 geeft in haar OGS-matrix, zoals weergegeven in figuur 6-2, drie soorten hoofdparameters: - fysische verschijningsvorm van de betrokken stof, - aard van de stof, - aard van het ongeval.

65 66 67

CPR 14 E, ‘YellowBook’, Methods for the calculation of physical effects, Committee for the Prevention of Disasters, Third edition 1997, Sdu Uitgevers, pagina 8.2. Praktijkboek grootschalig optreden en rampenbestrijding, Koninklijke Vermande, Den Haag, Band 3, hoofdstuk 4. Leidraad ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, richtlijnen voor de organisatie van de ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en het NIBRA, juli 2002, 1e druk, Log. Centrum Zoetermeer bestelnummer: 76 100 16 098, pag 40.

Y-as, fysische vorm vaste stof

vloeibare stof

Z-as, aard van de stof radio-actief explosief

tot vloeistof verdicht gas giftig

samengeperst gas

brandbaar X-as, aard van het ongeval dreiging

lekkage

brand

Figuur 6-2.: OGS-matrix. Volgens de Leidraad Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen kunnen uit deze 3dimensionale matrix de basisscenario’s voor incidenten met gevaarlijke stoffen worden opgesteld. Figuur 1 uit het Schade scenarioboek 68, opgenomen in bijlage 4, geeft de mogelijke ongevalontwikkeling en de daarbij behorende (fysische) effecten bij het vrijkomen van toxische stoffen weer. Deze bijlage is een uitwerking in de X- en Y-as van de OGSmatrix voor wat betreft de toxische/giftige stoffen (gestippelde gebied in figuur 6-2). Voor de andere variabelen op de Z-as, de brandbare, explosieve en radioactieve stoffen, zouden ook de hoofd variabele van de X- en Y-as uitgewerkt moeten worden in een mogelijke ongevalontwikkeling, zoals dit gedaan is voor de toxische stoffen. Binnen de OGS-matrix wordt dezelfde onderverdeling gehanteerd voor wat betreft aard van de stof en fysische verschijningsvorm als in de CPR 14E en 16E 69 . Als alle hoofdvariabelen uitgewerkt zijn ontstaat er een beeld van welke (fysische) effecten kunnen optreden bij de verschillende stoffen, verschillende verschijningsvormen en aard van ongevallen; de drie variabelen uit de OGS-matrix. Figuur 6-3 geeft deze verdere uitwerking weer in de X- en Z-as. Op deze wijze ontstaan diverse scenario’s. Daaruit blijkt dat het niet mogelijk is, gezien de hoeveelheid basis variabelen, om één inhoudelijke procedure voor gevaarlijke stoffen te maken, zoals het ATLS 68 69

Schadescenarioboek, Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Afdeling Implementatie en Organisatie, Tweede Druk, Den Haag 3 maart 1994, pagina 17. CPR 14E, ‘Yellow Book’, Methods for the calculation of physical effects, Committee for the Prevention of Disasters, third edition 1997, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISSN: 0921 9633/2.10.014/9110. CPR 16E, ‘Green Book’, Methods for the determination of possible damage, to people and objects resulting from releases of hazardous materials, first edition 1992, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISBN: 90 5307 052 4.

voor de Spoedeisende Medische Hulpverlening. Wel ontstaat de mogelijkheid om aan de hand van de scenario’s te kijken naar groepering van stoffen in bepaalde categorieën, die voor wat betreft effecten en bestrijding vergelijkbaar zijn. Als voorbeeld: Een lekkage van ammoniak wordt geplaatst in de OGS-matrix van figuur 6-3 op punt A, een mogelijke BLEVE70 van een tot vloeistof verdicht gas (LPG) wordt weergegeven in punt B. Uit de OGS-matrix is op te maken dat maximaal 48 scenario’s mogelijk zijn. De radioactieve scenario’s dienen wel uitgewerkt te worden, maar deze zijn maar voor bepaalde korpsen/ regio’s van belang. Praktisch gezien zal men uiteindelijk werken met een 25-tal SeBOP’s.

Y-as, fysische vorm vaste stof

vloeibare stof

A

Z-as, aard van de stof radio-actief

B tot vloeistof verdicht gas

explosief giftig

samengeperst gas

brandbaar X-as, aard van het ongeval dreiging

lekkage

brand

Figuur 6-3: de OGS-matrix. Zoals eerder aangegeven is het niet mogelijk om een ATLS vergelijkbaar protocol op te stellen voor incidentbestrijding gevaarlijke stoffen. Wel kan aan de hand van “Bijl’s” tactische basis regels gekeken worden of een vergelijkbare tactische basisregel gevonden kunnen worden voor OGS incidenten. In het Amerikaanse maandblad “Fire-Engineering” 71 heeft David M. Lesak een instrument ontwikkeld (vergelijkbaar met “Bijl”) voor complexe incidenten, om op een verantwoorde wijze beslissingen te nemen.

70 71

BLEVE: Boiling Liquid Expanding Vapour Explosion. Fire Engineering juni 1989, David M. Lesak, deel 1.

Het proces bestaat uit zeven stappen: -

Verzamelen van informatie; Inschatten van het incidentverloop; Vaststellen van de geëigende doelen; Inschatten van opties en benodigdheden; Plannen en op gang brengen van de inzet; Evalueren van de inzet; Re-evalueren in geval geen of afwijkende resultaten.

VIVIPER zijn de tactische gedragsregels voor inzetten met gevaarlijke stoffen en hebben betrekking op de inzetprocedure72. VIVIPER is geen technisch inhoudelijk vergelijkbaar proces als het ATLS. De eerste drie stappen passen geheel op de inhoudelijke aanpak van SeBOP. VIVIPER geeft voor complexe incidenten, zoals ongevallen met gevaarlijke stoffen, de prioritering aan volgens het principe treat first what kills first.

72

Inzetprocedure: een voorschrift dat de inzetwerkwijze vastlegt. Inzetwerkwijze: de wijze en opeenvolging van de handelingen van (een bevelvoerder bij) de brandweer. Aanbesteed&opgeleverd, onderzoek naar brandweer en rampenbestrijding,NIBRA, Menno van Duin, Ira Helsloot, Virgie Withagen, publicatie ter gelegenheid van de opening van het NIBRA op 8 april 1998, pagina 44.

6.3

Evidence Based Chemical Incident Control.

Analoog aan de methodiek van Evidence Based Medicine (EBM) wordt in deze scriptie Evidence Based Chemical Incident Control (EBCIC) geïntroduceerd. Evidence Based Chemical Incident Control : Op basis van wetenschappelijk onderzoek beschrijven van realistische ongevalscenario’s met gevaarlijke stoffen. In hoofdstuk 2 werd het verschil uitgelegd tussen de veiligheidseffectanalyse (VEA) en de veiligheidseffectrapportage (VER). EBCIC is een kwantitatieve analysetechniek die, op basis van (reken) modellen, beschrijft wat de omvang van eventuele gebeurtenissen kan worden en de gevolgen ervan kunnen zijn. De CPR 18E, het ’Paarse Boek’73 beschrijft het proces van de kwantitatieve risico analyse (QRA) en wordt gebruikt om een veiligheidseffectanalyse uit te voeren. De QRA is bruikbaar voor het uitvoeren van risico berekeningen voor het gebruik, opslag en transport van gevaarlijke stoffen. Berekeningen worden aan de hand van reproduceerbare, vergelijkbare en verifieerbare modellen en methodieken uitgevoerd. Er zijn verschillende rekenmethodieken die ieder een onderdeel van de VEA invullen. Deze methodieken staan in verschillende CPR richtlijnen. In de figuur 6-4 wordt hun samenhang in relatie tot scenario-ontwikkeling aangegeven. Hieronder wordt een korte beschrijving gegeven van de doelstellingen van de betreffende CPR normen. Rode boek74: Groene boek75:

Gele boek76:

73 74 75

76

CPR 12E Methods for determining and processing probabilities Het rode boek beschrijft de methoden voor de bepaling van mogelijke ongewenste gebeurtenissen, het effect en de eventuele schade. CPR 16E Methods for the determination of possible damage, to people and objects resulting from releases of hazardous materials. Het groene boek beschrijft schade-effect modellen, die schade aan mensen en objecten kunnen vaststellen tijdens een uitstoot van gevaarlijke stoffen. CPR 14E , Methods for the calculation of physical effects of the release of dangerous materials (liquids and gases). In het gele boek zijn modellen en berekeningen beschikbaar waarmee een inschatting gedaan kan worden ten aanzien van de fysische effecten van uitstromende gevaarlijke stoffen. Modellen en

CPR 18E,’Purple Book’, Guidelines for quantitative risk assessment, Committee for the Prevention of Disasters, first edition 1999, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISBN 90 12 08796 1. CPR 12E, ‘Red Book’, Methods for determining and processing probabilities, second edition 1997, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISBN: 90 12 08543 8. CPR 16E, ‘Green Book’, Methods for the determination of possible damage, to people and objects resulting from releases of hazardous materials, first edition 1992, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISBN: 90 5307 052 4. CPR 14E, ‘Yellow Book’, Methods for the calculation of physical effects, Committee for the Prevention of Disasters, third edition 1997, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISSN: 0921 9633/2.10.014/9110.

berekeningen zijn gebaseerd op de fysische en chemische eigenschappen van de stof. In de CPR 12E ,”Methods for determining and processing probabilities” 77 wordt het risico analyse diagram als volgt weergegeven: In de QRA worden feitelijk drie vragen gesteld: Wat kan er mis gaan? (VEA: Gevaaranalyse) Wat is de kans dat het mis gaat? (VEA: Frequentie analyse) Wat zijn de consequenties ? (VEA: Gevolgenanalyse) Na het doorlopen van de QRA zijn de wetenschappelijk onderbouwde scenario’s inclusief risico’s berekend. Van belang is dat scenario’s aan de hand van reproduceerbare methodieken en modellen tot stand zijn gekomen. Dit is het uitgangspunt voor EBCIC: wetenschappelijk onderbouwde scenario’s. benoemen van mogelijke ongewenste gebeurtenis CPR 12E

bepalen mogelijke fysisch effect CPR 14E

kans op een ongewenste gebeurtenis

kans op een fysisch effect

bepaling van mogelijke schade CPR 16E

kansen kant van het risico CPR 18E

kans op schade

bepaling van het risico R=k*E

Effect kant

Kans kant Evaluatie van het risico

Figuur 6-4: Risico analyse diagram, CPR 12E. 77

CPR 12E, ‘Red Book’, Methods for determining and processing probabilities, second edition 1997, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISBN: 90 12 08543 8, pagina 1.10.

6.4

Scenario Based Operating Procedures.

Modellen zijn een versimpeling van de werkelijkheid en beperkt ten opzichte van de omgeving. Daarom moet de informatie vanuit de EBCIC geoperationaliseerd worden tot bruikbare informatie voor de operationeel leidinggevenden. SeBOP transformeert de ‘input’, zijnde de relevante modellen, voor vergelijkbare categorieën van gevaarlijke stoffen. De ‘output’ van de SeBOP wordt gevormd door de operationele procedure van de betreffende (stof)categorie. SeBOP’s vormen de inhoudelijke invulling van de Eenheden Bevelvoerings Procedure (EBP) bij incidenten met gevaarlijke stoffen. Daarmee krijgen operationeel leidinggevenden tijdens een incident met gevaarlijke stoffen een leidraad waarmee ze zo effectief en efficiënt mogelijk kunnen optreden. SeBOP’s geven onder andere een handreiking ten aanzien van relevante, actuele informatie. Immers volgens de publicatie “Als de nood het hoogst is…….” 78 is het menselijk geheugen beperkt. Het is van belang onmiddellijk met de correcte/relevante informatie te werken en deze juist te interpreteren. Zoals eerder aangegeven is het bestrijden van incidenten met gevaarlijke stoffen veelal het trachten in te grijpen aan de bron en/of het effect (bronbestrijding, bronreductie, effectreductie79). Het gaat daarbij veelal om het ingrijpen op fysische aspecten van de gevaarlijke stof. De CPR 14E 80 beschrijft de methode van berekening van fysische aspecten die van belang worden geacht in de QRA. Een voorbeeld: Het verschijnsel ‘BLEVE’ zou beschreven kunnen worden als een SeBOP omdat dit verschijnsel veelvuldig kan voorkomen bij opslagtanks voor brandstoffen of chemische stoffen. Over het verschijnsel ‘BLEVE’ is een documentatierapport geschreven door de Inspectie voor het Brandweerwezen81. Dit is een goed document als basis voor een SeBOP BLEVE. De SeBOP’s lijken op de Standard Operating Procedures (SOP’s) die beschreven worden in het boek ‘Sitting in de hot seat” van Flin82. SOP’s worden gebruikt tijdens noodsituaties in de chemische-, nucleaire- en olie-industrie, door vliegtuigpiloten, etc. 78 79

Als de nood het hoogst is……. ,een onderzoek naar het functioneren van een operationeel leidinggevende in een rampsituatie, A. Visser, NIBRA-publicatie reeks nr 5. Effectreductie: wordt alleen in het brongebied gewerkt aan maatregelen, om het effect van de uitstroom te reduceren,

dan blijft het massadebiet (kg/sec) of volumedebiet (l/sec) constant.( Bijvoorbeeld de inzet van waterkanonnen om door middel van wervelingen de concentratie van de gevaarlijke stof te verminderen.) Bronreductie: de bronsterkte wordt gereduceerd maar niet geheel gestabiliseerd. (Bijvoorbeeld het deels dichten van een, of het verdampend oppervlak te verkleinen). Bronbestrijding: het daadwerkelijk afdichten en stoppen van de uitstroom van de gevaarlijke stof. (Bijvoorbeeld het dichten van een afsluiter of het monteren van een blindflens). 80 CPR 14E, ‘Yellow Book’, Methods for the calculation of physical effects, Committee for the Prevention of Disasters, third edition 1997, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISSN: 0921 9633/2.10.014/9110. 81 Het verschijnsel ‘BLEVE’, Boiling Liquid Expanding Vapour Explosion, Ongevallen tijdens transport van vloeibaar gemaakt gas per rail, Inspectie voor het Brandweerwezen, Ministerie van Binnenlandse Zaken, Documentatierapport nummer 6, L. Toneman, Juli 1978.

82

Rhona Flin, pagina 17.

Er is echter een verschil: SOP’s worden gebruikt door mensen die inhoudelijk goed op de hoogte zijn van de (technische) inhoud van de processen, maar minder goed zijn opgeleid en minder ervaring hebben in crisissituaties. De SeBOP’s hebben tot doel mensen, die opgeleid zijn in het proces van incidentbestrijding, inhoudelijke ondersteuning te bieden. (Operators hebben andere vaardigheden dan hulpverleners en omgekeerd.) Door de SeBOP’s ook als uitgangspunt te gebruiken tijdens de opleidingen en trainingen, zal het uiteindelijk deel uit gaan maken van een wijze van werken.

6.5

Literatuuronderzoek.

Wereldwijd onderzoek naar aanleiding van incidenten met gevaarlijke stoffen kan een bijdrage leveren aan het beoordelen van de in Nederland gehanteerde modellen. Er dient rekening mee gehouden te worden dat conclusies uit incidenten uit het buitenland niet rechtstreeks vertaald kunnen worden naar Nederlandse omstandigheden, omdat in het buitenland eventueel andere (preparatieve en preventieve) eisen worden gesteld. Als er conclusies worden getrokken, die als input dienen voor EBCIC dan moeten deze “omgevingsfactoren”, en wellicht ook repressieve inzetmogelijkheden, omgezet worden naar de Nederlandse situatie. Stofspecifieke uitspraken op basis van de chemische samenstelling en het fysische gedrag kunnen gemakkelijk vertaald worden. Een voorbeeld van literatuuronderzoek naar casuïstiek wordt beschreven in “ongevallen met benzine” 83. De voornaamste conclusies waren: − Bij incidenten waarbij tankwagens met een aluminium tank voorkwamen vonden geen explosies plaats. Deze tanks branden af tot vloeistofniveau. − Stalen tanks konden door aanstraling aanleiding geven tot een BLEVE (Boiling Liquid Expending Vapour Explosion). − Schuimblussing met AFFF 84 heeft de meest effectieve werking. Uit dit onderzoek blijkt dat informatie op eenvoudige wijze operationeel gemaakt kan worden voor Nederlands gebruik. Met dien verstande dat benzine in Nederland niet meer in stalen tanks maar in aluminium tanks wordt vervoerd. Bij benzine- en dieseltransport kan dan geen BLEVE optreden, omdat de aluminium tankwand wegsmelt tot het vloeistofniveau.

83 84

Ongevallen met benzine, Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer, Inspectie voor het Brandweerwezen, Afdeling Bestrijdings- en Hulpverleningstechniek, ’s-Gravenhage 1984. AFFF: Aquarius Film Forming Foam is een type schuimvormend middel.

6.6

Operationalisering Scenario Based Operating Procedures.

Volgens een van de conclusies van het rapport “De risico’s van het vak?” 85 zou een volgende stap in het project “een vervolgonderzoek naar bestaande inzet- en besluitvormingsprocedures van de brandweer” moeten zijn. Bij deze inventarisatie en evaluatie fungeren de op te stellen repressieve basisscenario’s als referentiekader. Het onderzoek moet uiteindelijk leiden tot het op “landelijk niveau vaststellen van basisscenario’s, werkwijzen en procedures die door alle korpsen worden toegepast.” Figuur 6-5 geeft weer op welke wijze de methodiek vanuit de Spoedeisende Medische Hulpverlening bruikbaar kan zijn voor de Spoedeisende Technische Hulpverlening. Dit figuur geeft de verschillende stappen weer om tot procedures te komen voor vergelijkbare gevaarlijke stoffen. Literatuuronderzoek wordt gebruikt om input te leveren aan EBCIC. Modellen en berekeningen in de diverse CPR-normen worden bijgesteld indien daar naar aanleiding van analyses van ongevallen (wereldwijd) aanleiding toe is. data normering CPR normen

scenario’s

Systematisch literatuur onderzoek

EBCIC

SeBOP

procedures

Incident

output

Evaluatie

data “globale” incidenten data operationeel

Figuur 6-5.: Proces van totstandkoming van procedures

EBCIC: Evidence Based Chemical Incident Control SeBOP: Scenario Based Operational Procedures

85

De risico’s van het vak?, Tussenbalans van het project veiligheid bij brandweeroptreden, gebaseerd op twee NIBRA-onderzoeken, uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Maart 1999, pagina 69.

Afstemming tussen de verschillende “operationele” niveaus dient plaats te vinden. Flin86 beschrijft in haar boek het strategisch (Commandant van Dienst, CvD), tactisch (Hoofd Officier van Dienst, HovD) en operationeel (Officier van Dienst. OvD) niveau. Momenteel is er in Nederland, zoals blijkt uit hoofdstuk 5, geen inhoudelijke afstemming tussen de verschillende niveaus. SeBOP’s kunnen daartoe een bijdrage leveren. Hierbij kan reeds in preparatieve zin worden bekeken op welke wijze welke informatie en besluitvorming op welk niveau wordt gelegd. SeBOP’s dienen structureel gebruikt te worden bij opleiding en trainingen, zodat ze onderdeel uit gaan maken van de inhoudelijke invulling van de EenhedenBevelvoeringProcedure (EBP). Figuur 6-6 geeft de relaties weer; de meeste inhoudelijke informatie gaat naar het operationele niveau, de minste naar het strategische niveau.

Weinig inhoudelijke info Commandant van dienst

strategisch

Inhoudelijke afstemming

SeBOP

Hoofd officier van dienst

tactisch

Inhoudelijk afstemming Officier van dienst operationeel Veel inhoudelijke info

Bevelvoerder / Eenheden

Figuur 6-6: Relaties tussen SeBOP en de verschillende leidinggevende niveaus.

86

Sitting in the hot seat, Leaders and Teams for Critical Incident Management, Rhona Flin, John Wiley & sons, March 1997, ISBN 0-471-95796-8, pagina 17.

Resumé. Door de grote diversiteit van incidenten met gevaarlijke stoffen en de relatief geringe frequentie van brandweeroptreden, kan nagenoeg geen doeltreffende praktijkervaring worden ontwikkeld in het omgaan met deze incidenten. Gezien de lage frequentie moet de brandweer opereren op basis van scenario’s. Deze geven een beschrijving van het verloop van een incident en wat de gevolgen c.q. effecten zijn. Hoofdstuk zes beschrijft de wijze waarop, op basis van bestaande richtlijnen, gekomen kan worden tot wetenschappelijk onderbouwde scenario’s voor incidenten waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn. Deze methodiek is vergelijkbaar met de in hoofdstuk 2 beschreven Evidence Based Medicine (EBM). De methodiek om te komen tot een beschrijving voor de gevaarlijke stoffen wordt in de scriptie benoemd als Evidence Based Chemical Incident Control (EBCIC). De beschreven scenario’s bevatten nog niet de operationeel bruikbare informatie, die leidinggevenden nodig hebben tijdens de bestrijding van een incident met gevaarlijke stoffen. Uiteindelijk ontstaan categorieën van gevaarlijke stoffen die gelijke fysische effecten bezitten en die op vergelijkbare wijze bestreden kunnen worden. Dit wordt beschreven als Scenario Based Operational Procedures (SeBOP).

7 7.1

Conclusies & aanbevelingen. Conclusies.

In de paragraven 7.1.1. en 7.1.2. worden de conclusies van de Spoedeisende Medische Hulpverlening en de Spoedeisende Technische Hulpverlening beschreven. In 7.2. worden de aanbevelingen gedaan naar aanleiding van de vergelijking tussen deze twee. 7.1.1 Spoedeisende Medische Hulpverlening − In de SMH is een sterke centrale sturing vanuit het ministerie van VWS. Via verschillende wettelijke kaders en richtlijnen worden verplichtingen gesteld ten aanzien van opleidingen en protocollen. De gehele keten wordt getoetst door de Inspectie voor de GezondheidsZorg. − De SMH-keten bestaat uit veel verschillende participanten: de zorg rondom de (trauma)patiënt bindt de ketenpartners met elkaar. − In de SMH is een duidelijke scheiding tussen “warme en koude” organisatie. De warme kant is voornamelijk werkzaam op het operationele medische vlak en de medewerkers zijn allemaal medisch opgeleid. De SMH is sterk inhoudelijk gericht. − Bij de behandeling van de patiënt is er geen sprake van strategisch-, tactisch- of operationeel niveau. Het blijft een opschaling van kennis in het operationele niveau. − Bij het stellen van triage, diagnose en therapie van een traumapatiënt wordt het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol gehanteerd. Van het ATLS protocol zijn alle andere (afhankelijke) protocollen van de actoren in de SMHketen afgeleid, “unité de doctrine”. − Het ATLS protocol is het systematisch onderzoek waardoor binnen enkele minuten een medicus in staat is om een levensbedreigende situatie te herkennen van één patiënt, relevant letsel te identificeren en te handelen naar prioriteit (stabiliseren van slachtoffer). − Het protocol werkt op basis van “Treat first what kills first” en geeft de prioritering aan. Wanneer tijdens de uitvoering van het protocol de toestand van de patiënt verslechterd en de medicus daarvoor geen oorzaak weet te vinden wordt weer bij prioriteit één van het protocol gestart. “If things are not going well, stop, think, go back to ABC- and you find the clue”. Met betrekking tot de opbouw is het protocol eenduidig en doorzichtig, “kiss” (keep it simple, stupid) − De wetenschappelijke verantwoording van de inhoud van het ATLS protocol is gebaseerd op Evidence Based Medicine (EBM). Er wordt wetenschappelijk onderzoek gedaan naar triage, diagnose, therapie ten aanzien van traumapatiënten. Gezien het groot aantal traumata kunnen gegevens uit de praktijk vertaald worden naar effectiviteit en efficiëntie van het protocol. − Uit studies blijkt dat door de invoering van het ATLS protocol de levensverwachting van traumapatiënten is toegenomen.

7.1.2

Spoedeisende Technische Hulpverlening − Binnen de STH is geen centrale sturing op het gebied van de (inhoudelijke) protocollering voor operationeel optreden. Afstemming tussen regio’s, gemeenten en rijk vindt niet plaats. − De procedures zijn procesgericht en vinden hoofdzakelijk plaats binnen één organisatie (gemeentelijke en/of regionale brandweer). − Er wordt geen methodisch onderzoek verricht naar inhoudelijke ondersteuningmogelijkheden voor leidinggevenden tijdens operationeel optreden. Tot medio tachtiger jaren werd dit onderzoek nog wel verricht door het Ministerie van Binnenlandse Zaken. − Binnen de STH ontbreekt een samenhang tussen de diverse richtlijnen, boekwerken en opleidingen. Afstemming tussen de verschillende niveaus (operationeel, tactisch en strategisch) ontbreekt eveneens. − Procedures worden toegepast door leidinggevenden die meer management georiënteerd zijn opgeleid dan operationeel. Er is een veelzijdigheid aan (voor)opleidingen. − Jaarlijks gebeuren er in Nederland ongeveer 750 incidenten waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn en waar de inzet van de brandweer noodzakelijk is. De diversiteit van de stoffen, fysische verschijningsvorm en het type ongeval is van dien aard dat het nagenoeg onmogelijk is om op basis van praktijkincidenten wetenschappelijk/statistisch onderzoek te verrichten. Om aan de hand van de resultaten van dit onderzoek uitspraken te doen voor hele groepen van gevaarlijke stoffen. − Het is wel mogelijk om op basis van scenario’s, operationele procedures op te stellen voor verschillende categorieën van gevaarlijke stoffen. Deze scenario’s kunnen op grond van huidig wetenschappelijk onderzoek opgesteld worden. Analyses uit de praktijk kunnen aangeven of de uitgangspunten voor de gehanteerde scenario’s juist zijn. − Het is niet mogelijk om een één allesomvattend inhoudelijk protocol te schrijven voor de bestrijding van incidenten waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn, dit komt doordat de praktijk te divers is wat betreft de aard van de ongevallen. Wel is het mogelijk om, net zoals voor brandbestrijding, tactische basisregels te hanteren. − Het aantal scenario’s voor gevaarlijke stoffen is, volgens het in de scriptie gehanteerde model, te beperken tot 48. In de praktijk zal dit inhouden dat een aantal van 25 scenario’s “veelvuldig” gebruikt gaat worden. − Standard Operating Procedures (SOP’s) worden in de industrie gebruikt door mensen die inhoudelijk goed op de hoogte zijn van de (technische) inhoud van de processen, maar minder goed zijn opgeleid en minder ervaring hebben in crisis situaties.

7.2

Aanbevelingen. -

-

-

-

-

-

-

-

Het ministerie van BZK zou, net zoals het ministerie van VWS, minder vrijblijvende eisen moeten stellen ten aanzien van procedures en richtlijnen en meer regelen ten aanzien van de inhoudelijke kwaliteit. Het aanleren van methodieken op basis van scenario’s kan binnen de Spoedeisende Technische Hulpverlening een bijdrage leveren aan kennis en inzicht in fysische processen. In de Spoedeisende Technische Hulpverlening zal binnen de verschillende niveaus aandacht moeten zijn voor afstemming tussen richtlijnen, opleidingsmodulen, boekwerken, etc. Er zou een eenduidig begrippenkader (unité de doctrine) gehanteerd moeten worden. Methodisch onderzoek verrichten naar scenario’s met gevaarlijke stoffen. Uitgangspunt hierbij zijn de verschillende Commissie Preventie Rampen richtlijnen (CPR). Scenario’s opstellen op basis van de in de OGS matrix gehanteerde hoofdparameters: fysische verschijningsvorm, aard van de stof, aard van het ongeval. In deze scriptie wordt dit Evidence Based Chemical Incident Control (EBCIC) genoemd. Deze scenario’s kunnen omgezet worden naar operationeel bruikbare gegevens voor groepen van gevaarlijke stoffen met vergelijkbare bestrijdingsmethodieken voor leidinggevenden op alle niveaus. (SeBOP: Scenario Based Operational Procedures) Mede hierdoor kan afstemming plaatsvinden en inzicht ontstaat tussen de verschillende acties op de verschillende niveaus. Literatuuronderzoek verrichten naar incidenten met gevaarlijke stoffen in het binnen- en buitenland. Hieruit kunnen voor Nederland relevante data worden gegenereerd ten aanzien van betrouwbaarheid van gehanteerde modellen, berekeningen en beschrijvingen. De Scenario Based Operational Procedures (SeBOP’s) kunnnen tijdens opleidingen en trainingen gehanteerd worden, waardoor gebruik ervan bij besluitvorming net zo ingeburgerd raakt als de eenhedenbevel-voeringsprocedure. Nader onderzoek is wenselijk om te bepalen of de gehanteerde methodiek met betrekking tot scenario-ontwikkeling ook toegepast kan worden binnen de (totale) incidentbestrijding.

8

Literatuurlijst .

Bossuyt,P., & Kortenray,J., Boom, Schaatsen op dik ijs, evidence based medicine in de praktijk, ISBN, 90-5352-698-6. Bruggen, W. van, Postema,J., Vries,H.de, Gerwen, G. van, NEN-ISO 9000, Opstellen van procedures voor ISO 9000- kwaliteitsysteem, Nederlands Normalisatie-Instituut. Bruijn, J.de, Heuvelhof, E. ten, Management in netwerken, tweede geheel herziene druk, Lemma, Utrecht 1999. Committee for the Prevention of Disasters, CPR 12E, ‘Red Book’, Methods for determining and processing probabilities, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISBN: 90 12 08543 8, second edition 1997. Committee for the Prevention of Disasters, CPR 14E, ‘Yellow Book’, Methods for the calculation of physical effects, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISSN: 0921 9633/2.10.014/9110, third edition 1997. Committee for the Prevention of Disasters, CPR 16E, ‘Green Book’, Methods for the determination of possible damage, to people and objects resulting from releases of hazardous materials, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISBN: 90 5307 052 4, first edition 1992. Committee for the Prevention of Disasters, CPR 18E, ’Purple Book’, Guidelines for quantitative risk assessment, Sdu Uitgevers, Den Haag, ISBN 90 12 08796 1, first edition 1999. Duin,M. van, Helsloot,I., Withagen, V., Aanbesteed & opgeleverd, onderzoek naar brandweer en rampenbestrijding, NIBRA, publicatie ter gelegenheid van de opening van het NIBRA op 8 april 1998. Euskens,E., Feenstra,L., Meinders,A., Vandenbroucke,J., Codex Medicus , elfde druk, Elsevier, Arnhem 2001. Flin, R., Sitting in the hot Seat, Leaders and Teams for Critical Incident Management, John Wiley & sons, ISBN 0-0471-95796-8, March 1997. Helsloot,I., Scholtens,A., Roscam Abbing,M., Jaarboek onderzoek, Onderzoek naar brandweer en rampenbestrijding, 2001-2002, NIBRA, ISBN 90-5643-253-2, 2002. Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Risicobeheersing gevaarlijke stoffen bij de brandweer, Aspectenonderzoek, Logistiek Centrum Zoetermeer, Bestelnummer 7610996022, Den Haag, 1999. J. Martman,J, Lichtveld,R., Stiphout,Th., Wolde, W. ten, Landelijk protocol ambulancezorg 2000, Nederlands Ambulance Instituut, vijfde druk, 2000.

Janssen, C.M.A. en D. de Weger, D., Schattingen van schadegebieden bij ongevallen met brandbare en giftige stoffen, Ministerie van Binnenlandse zaken,’s-Gravenhage, 1988. Jeulink,J., Ministerie van Binnenlandse zaken, Directie Brandweer/Inspectie voor het brandweerwezen, afdeling Bestrijdings- en Hulpverleningstechniek Bestrijding van ammoniakongevallen, ’s-Gravenhage, 1984. Koninklijke Vermande, Praktijkboek grootschalig optreden en rampenbestrijding, Den Haag, Band 3. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en het NIBRA, Leidraad ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, richtlijnen voor de organisatie van de ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, 1e druk, Log. Centrum Zoetermeer, bestelnummer: 76 100 16 098, juli 2002. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, B&A Groep Beleidsonderzoek & -advies, Ingenieurs/Adviesbureau SAVE, juni 2003. Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Afdeling Implementatie en Organisatie, Schadescenarioboek, Tweede Druk, Den Haag 3 maart 1994. Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Met zorg verbonden, naar een nieuwe structuur voor ambulancezorg, traumazorg, geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, 1 juni 1997. Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen ,Schematische beschrijving SMHproces, , Postbus 20011, 2500 EA Den Haag, 8 Juli 1998. NIBRA, Onderbrandmeester Gevaarlijke Stoffen, 8e druk, 1e oplage, ISBN 90 6543 248 6, augustus 2002. NIBRA, Adjunct hoofdbrandmeester repressie, officier van dienst tekstboek, 2e druk, ISBN 90 5643 079, okt, 1996. NIBRA, Brandwacht repressie, 9e druk, 2e oplage, ISBN 90 5643 235 4, juni 2002. NIBRA, De risico’s van het vak, Tussenbalans van het project veiligheid bij brandweeroptreden, gebaseerd op twee NIBRA-onderzoeken, uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Maart 1999. NIBRA, ERIC-kaarten, Emergency Response Intervention Card, ISBN 90 5643 075 0.

NIBRA, Handleiding Leidraad Oefenen, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, ISBN 90 5643 193 5, Juni 2000. NIBRA, Onderbrandmeester Repressie, 7e druk, 2e oplage, ISBN 90 5643 227 3, augustus 2002. NVBR, Beleidsnota NVBR, Brandweerzorg & rampenbestrijding 2002-2006. Offringa,M., Assendelft,W., Scholten,R., Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegemn Inleiding in evidence based medicine, klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal, tweede druk 2001. Prehospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons, PHTLS, Mosby, fifth edition. Raad van RGF’en, GHOR, Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen 20022006, 11 juni 2002. Smeets,R., Besluitvorming rondom traumapatiënten, Oriënterend onderzoek naar de invloed van protocollen op de wijze van triage en diagnose bij trauma patiënten door medewerkers in de medische acute hulpverleningsketen, 5e leergang MCDM, 2002, februari 2003. Suurenbroek, Y.E., De veiligheidsketen toegepast op de Haagse brandweerorganisatie, Interne nota brandweer Den Haag, mei 1995. Suurenbroek,Y.E., Alert, Integrale Veiligheidsketen beschouwd, nr 6, juni 1994. Toneman,L., Het verschijnsel ‘BLEVE’, Boiling Liquid Expanding Vapour Explosion, Ongevallen tijdens transport van vloeibaar gemaakt gas per rail, Inspectie voor het Brandweerwezen, Ministerie van Binnenlandse Zaken. Documentatierapport nummer 6, Juli 1978. Toneman,L.H.J., Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer, Inspectie voor het Brandweerwezen, Afdeling Bestrijdings- en Hulpverleningstechniek, Ongevallen met benzine,’s-Gravenhage 1984. Tweede Kamer der Staten-Generaal, Integrale Veiligheidsrapportage 1993, vergaderjaar 1992-1993, nr: 23096. Visser, A., Als de nood het hoogst is……., een onderzoek naar het functioneren van een operationeel leidinggevende in een rampsituatie, NIBRA-publicatie reeks nr 5.

9

Afkortingen.

A ABCD ALS ATLS B BIG BiZa BLEVE BLS BzK C C1 CBS CPA CPR E EBCIC EBM F G GHOR GRIP H I IC IGZ INK LPG NIBRA NVBR OGS OK PHTLS QRA RAV SeBOP SEH SMH SOP STH

Airway Airway, Breathing, Circulation, Distability Advanced Life Support Advanced Trauma Life Support Breathing Beroepen Individuele Gezondheidszorg Ministerie van Binnenlandse Zaken Boiling Liquid Expanding Vapour Explosion Basic Life Support Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijk relaties Circulation Categorie 1 patiënten, patiënten waarvan één of meer van de drie vitale functies instabiel zijn, waardoor het leven onmiddellijk wordt bedreigd. Centraal Bureau voor de Statistiek Centrale Post Ambulancevervoer Commissie Preventie Rampen Expose/enviromental control Evidence Based Chemical Incident Control Evidence Based Medicine Full set of vital signs/five interventions/ facilitate family presence Give comfort Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure History and head to toe Inspect posterior surface Intensive behandeling Inspectie voor de gezondheidszorg Instituut Nederlandse Kwaliteitzorg Liquid Petrol Gas Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding Nederlandse Vereniging Brandweer en rampenbestrijding Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen Operatie Kamer/Chirurgische hulp PreHospital Trauma Life Support Quantitative Risk assessment Regionale Ambulance Voorzieningen Scenario Based Operational Procedures Spoedeisende Hulp Spoedeisende Medische Hulpverlening Standard Operating Procedures Spoedeisende Technische Hulpverlening

TNCC VEA VER VIVIPER

VWS

Trauma Nursing Core Course Veiligheids Effect Analyse Veiligheids Effect Rapportage Verzamelen informatie; Inschatten incidentverloop; Vaststellen geëigende strategische doelen; Inschatten van opties; Plannen van de inzet; Evalueren van de inzet; Re-evalueren Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport

Lijst van geïnterviewde personen.

Drs. L. Ceelen Senior adviseur/ trainer NIBRA Ir. I. Custers Hoofd preparatie & OGS Regionale Brandweer Zuid-Limburg Ing. R. Hagen Adj directeur, hoofd afdeling opleiding en onderzoek NIBRA Ir. A. van Leest Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Directie Brandweer en Rampenbestrijding Coördinator/senior beleidsmedewerker Drs. S. Meulensteen Directeur GHOR Noord-Limburg Drs. W. Plug Beleidsmedewerker/coördinator Repressie Brandweer Parkstad Limburg Prof. Dr. G. Reamsie Chirurg Hoofd afdeling Intensive Care Academisch ziekenhuis Maastricht Ing. H.J. Steenstra Risico-inventarisatie en - analyse Hulpverleningsregio Haaglanden Dr. M. Spaanderman Gynaecoloog Maxima Ziekenhuis Veldhoven Onderzoeker Academisch ziekenhuis Maastricht Ir. Y.E. Suurenbroek Docent Universiteit Twente Afdeling Bouwprocesmanagement. Brandweerofficier Gemeente Hengelo Mr. J. Tilman Directeur Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en rampenbestrijding

Bijlagen 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.2 8 9

Inleiding. Aanleiding en probleemstelling van de scriptie. Vraagstelling. Onderzoeksmethodiek. Onderzoekskader. Leeswijzer. Het theoretische kader. Inleiding. Bedrijfsprocessen en procedures. De veiligheidsketen. Veiligheidseffectanalyse en veiligheidseffectrapportage Het operationeel repressieve systeem. Standard Operating Procedures. Evidence Based Medicine. Het hulpverleningsproces. Inleiding. De Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen. De Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen. Vergelijkende analyse. Protocollen Spoedeisende Medische Hulpverlening. Inleiding. Advanced Trauma Life Support. Afstemming van protocollen in de Spoedeisende Med. Hulpverleningsketen. Gebruik en beperkingen van protocollen in de Spoedeisende Med. Hulpverlening. Protocollen Spoedeisende Tech. Hulpverlening/ Ongevalbestrijding Gev. Stoffen. Inleiding. Eenhedenbevelvoeringprocedure. Procedure Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen. Gebruik en beperkingen van protocollen in de Ongevalbestrijding Gev. Stoffen. Resultaten van de vergelijking. Inleiding. Scenario-denken. Evidence Based Chemical Incident Control. Scenario Based Operating Procedures. Literatuuronderzoek. Operationalisering Scenario Based Operating Procedures. Conclusies & aanbevelingen. Conclusies. Spoedeisende Medische Hulpverlening Spoedeisende Technische Hulpverlening Aanbevelingen. Literatuurlijst . Afkortingen. 9.1.1.1 Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH)

9.1.1.2 Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen (STH) 9.1.1.3 Het ABCD en EFGH 9.1.1.4 Mogelijke ongevalsontwikking en daarbij behorende (fysische) effecten bij vrijkomen van toxische stoffen. 9.1.1.5 Definities

9.1.1.1 Spoedeisende Medische Hulpverleningsketen (SMH)

1. Omstandershulp en alarmering Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) Een incident wordt gemeld via de meldcentrale 112. De centralist van de CPA vraagt informatie aan de melder en zal de uiteindelijke (eerste) hulpverlening bepalen, indien nodig multidisciplinair. 2. Verplaatsen naar patiënt(en) Het aanrijden van de hulpdienst(en) naar de plaats van het incident. 3. Beoordelen/triage van patiënten Op de plaats van het incident beoordeelt de eerst aankomende ambulance of de aanwezige medische capaciteit voldoende is, hoe deze ingezet wordt en op welke wijze met andere hulpverleningsdiensten wordt afgestemd. 4. Verlenen van acute medische hulp Verlenen van acute individuele medische hulp aan het slachtoffer. 5. Vervoer naar ziekenhuis Afhankelijk van de status van het slachtoffer vervoeren naar het ziekenhuis, regionaal ziekenhuis of traumacentrum. 6. Spoedeisende medische hulp Afhankelijk van de status van het ziekenhuis zal er “normale”opvang zijn bij de spoedeisende hulp of zal een traumateam de komst van de patiënt afwachten. 7. Chirurgische hulp (OK) Indien nodig zal de patiënt van de SEH overgedragen naar de OK worden gebracht om geopereerd te worden. 8. Intensive behandeling (IC) Verplaatsing van de patiënt, al of niet na operatieve behandeling, naar een afdeling intensieve zorg. 9. Verpleging en ontslag Tijdens het verblijf, de verpleging, in het ziekenhuis zal de patiënt herstellen van het opgelopen letsel. 10. (Poli) klinische revalidatie Afhankelijk van het opgelopen letsel en de mate van herstel zal de patiënt nog geruime tijd onder controle van het ziekenhuis zijn.87

87

Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, Schematische beschrijving SMH -proces, Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ministerie Volksgezondheid,Welzijn en Sport, Postbus 20011, 2500 EA Den Haag, juli 1998, pagina 12.

9.1.1.2 Spoedeisende Technische Hulpverleningsketen (STH)

-

-

-

-

88

Uitrukfase, Deze duurt tot het ter plaatse komen bij het voorval. Verkenningsfase, Deze duurt tot het moment dat, op grond van de verkenning, definitieve inzetbevelen gegeven kunnen worden. Stabilisatiefase, Deze duurt tot het moment dat er geen uitbreiding meer en geen kans op uitbreiding meer is Afbouwfase, In deze fase wordt het werk afgemaakt, zodanig dat de veiligheid voor bewoners/gebruikers, publiek en personeel nagenoeg is hersteld. Anderen, niet parate hulpverleners en diensten, nemen het werk over en maken het af. Nazorgfase. Hierin wordt de brandweereenheid weer uitrukgereed gemaakt, rapportage geschreven, verloren middelen aangevuld etc.88

Adjunct hoofdbrandmeester repressie, officier van dienst tekstboek, NIBRA, 2e druk, okt, 1996, ISBN 90 5643 079 3, hoofdstuk 1.

9.1.1.3 Het ABCD en EFGH Bijlage 3: Het ABCD van het ATLS Begin

T1 patiënt

Ja

A stabiel te krijgen?

Nee Behandelen

Ja

Ja

B stabiel te krijgen?

Luchtw eg Stabiel?

A -stabiel?

Nee Behandelen

Ademhaling stabiel?

B-stabiel? Ja

Ja

A Bstabiel?

Nee

Luchtw eg en ademhaling stabiel ?

Ja Nee C stabiel te krijgen?

Behandelen

Cstabiel?

Ja

A BCstabiel?

bloedsomloop stabiel ?

Nee

luchtw eg, ademhaling en bloedsomloop stabiel ?

Ja D stabiel te krijgen?

Nee Behandelen

neurologische toestand stabiel ?

Dstabiel? Ja

A BCDstabiel?

Luchtw eg, ademhaling, bloedsomloop en neurologisch stabiel?

Nee

Ja

operatief ingrijpen?

Ja

operatief ingrijpen

tijdens operatie is A BCD geregeld maar niet via A TLS

T4 patiënt geen T1 patiënt

einde

Na procedure blijkt het geen T1 patiënt te zijn

Het EFGHI van ATLS

Begin

Ga naar ademw eg vrijmaken A (ABCD)

Ja Nee E- uitvoeren

E: Exposure/ enviromental control patiënt uitkleden en w arm houden

E uitgevoerd? Ja

patiënt stabiel?

Nee

Ja Nee

F: Full set of vital signs, fiv e interventions family, volledige serie van vitale functies, vijf interventies, aanw ezigheid familie

F uitgevoerd?

F uitvoeren

Ja

patiënt stabiel?

Nee

Ja Nee G uitvoeren

G uitgevoerd?

G: Give comfort, pijnstilling, comfort bieden

Ja

patiënt stabiel?

Nee

Ja

H uitvoeren

Nee

H uitgevoerd?

H: History Geschiedenis, prehospitale inf ormatie Head-to-toe onderzoek

Ja

patiënt stabiel?

Nee

Ja

Behandelen

Nee

I uitgevoerd?

I: Inspect Inspecteer achterzijde patiënt

Ja

Ja Einde

patiënt stabiel?

Nee

9.1.1.4 Mogelijke ongevalsontwikking en daarbij behorende (fysische) effecten bij vrijkomen van toxische stoffen.89 ongeval

Nee

geen tox ische stof

uits troming

Ja

Nee

Nee v loeis toff as e?

v as te s tof ? (poeder)

gasf as e?

v erw aaiing

bodem en w ater v erontreiniging; w olk tox is c he s tof

Ja Nee v olledig f alen?

continue bron

tox isc he gasw olk (benedenw inds ) luchtv erontreiniging

ins tantane bron

toxische gasw olk; luchtv erontreiniging

v erdamping

gasw olk; luc ht- en bodem v erontreiniging

Ja Ja

Nee Te mperatuur > kookpunt v loeis tof ?

uits troming op w ater?

plas vorming

Ja Nee reactie met w ater?

Nee oplosbaar in w ater?

Nee rel. dichtheid < 1?

s tof z inkt

w ater-, lucht, en bodem (s lib) v erontreiniging

Ja w ater-, lucht, en bodem (s lib) v erontreiniging

Ja

Ja

Ja

Nee rel. dichtheid <1 ?

s tof z inkt

w ater-, lucht, en bodem (s lib) v erontreiniging

Ja w ater-, lucht, en bodem (s lib) v erontreiniging

w ater- en luc htverontreiniging

Nee volledig f alen?

Nee lekkage

lekkage gasf as e

tw eef as en/uits troming spray -releas e

c ontinue bron

tox isc he gasw olk (benedenw inds ) luchtv erontreiniging

gas jet

c ontinue bron

tox isc he gasw olk (benedenw inds ) luchtv erontreiniging

Ja

Ja

blev e

89

ins tantane bron

tox isc he gasw olk luchtv erontreiniging

Schadescenarioboek, Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Afdeling Implementatie en Organisatie, Tweede Druk, Den Haag 3 maart 1994, pagina 17.

9.1.1.5 Definities Richtlijnen. Richtlijnen zijn een uitdrukking of vormgeving van de professionele standaard met betrekking tot specifiek (medisch/verpleegkundig) handelen. Zij normeren de verantwoorde zorg en brengen een zekere ordening aan in het handelen. Zij vormen de landelijke standaard voor zorgvuldig, volgens de inzichten van de huidige medische wetenschap, ervaring en handelen door medici of verpleegkundig personeel en zijn het gebied van de medische beroepsgroep. Ze zijn gebaseerd op "Evidence Based Medicine". Protocollen: Binnen de ziekenhuizen zelf worden de landelijke richtlijnen vertaald naar de lokale omstandigheden, waarbij de richtlijn de leidraad vormt. Procedure : Volgens NEN-ISO 900090: - gespecificeerde wijze voor het uitvoeren van een activiteit. Een (schriftelijke) procedure bevat over het algemeen; - de doelstellingen, onderwerp en toepassingsgebied van een activiteit, - vastleggen van de hoofdlijnen inclusief de verantwoordelijkheden, - wat gedaan moet worden en door wie, - wanneer, waar en hoe het moet worden uitgevoerd, - welke maatregelen, uitrusting en documenten gebruikt moeten worden, - hoe deze moeten worden beheerst en vastgelegd. Werkinstructies: Gedetailleerde weergave van chronologische en uitgewerkte (be)handelingen, het zijn voorschriften voor degene die de werkzaamheden uitvoeren.

90

NEN-ISO 9000, Opstellen van procedures voor ISO 9000- kwaliteitsysteem,Nederlands Normalisatie-Instituut, W. van Bruggen, J. Postema, H. de Vries, G. van Gerwen, pagina 11.

1