met letters en kleuren

beoordelen van wonden special wondzorg 19

WONDBEOORDELING

met letters en kleuren Wat heeft het ons gebracht? Afgelopen decennium leerden verpleegkundigen dankzij het TIME-model kritisch kijken naar ‘nieuwe’ wondaspecten als infectie, vochtigheidsgraad en wondranden. En hoe staat het met het aloude ‘Rood-GeelZwart’-classificatiemodel, kunnen we dat nog gebruiken? Nursing maakt de balans op voor de twee meest gebruikte wondclassificatiemodellen. tekst Aliëtte Jonkers fotografie Arno Massee

WO SPECND IAL Verder in deze special: 27 Kort nieuws over wondzorg 28 Meerlaags zwachtelen

september 2013 | nursing

20 special wondzorg

T

IME bestaat tien jaar.1 Dit in 2003 geïntroduceerde model is een instrument dat de belemmerende factoren voor wondgenezing gestructureerd in kaart brengt.2 Het woord TIME is een acroniem van Tissue, Infection/Inflammation, Moisture and Edge. Deze vier factoren kunnen de genezing van complexe wonden belemmeren. Bij Tissue kijkt de (verpleegkundige) behandelaar naar het weefsel: is er sprake van vitaal of niet-vitaal weefsel? Infection/inflammation: is er sprake van een infectie of continue ontsteking? Moisture duidt op de mate van exsudaat van een wond. Het laatste aspect is de conditie van de wondranden en -omgeving: bij intacte wondranden kan er re-epithelialisatie plaatsvinden, bij niet intacte wondranden niet.

Rood-geel-zwart De komst van het TIME-model heeft fors bijgedragen aan de tanende populariteit van het allereerste classificatiemodel in de wondzorg: het WCS-model. Dat denken Henri Post, verpleegkundig specialist bij het Wond Expertisecentrum van Evean, Geert Vanwalleghem, clinical nurse specialist wondzorg, decubitus- en valpreventie en Dimitri Beeckman, professor verplegingswetenschap aan de Universiteit Gent en doctor in de Sociale Gezondheidswetenschappen. Dit ‘Kleurenmodel’ is in 1983 ontwikkeld door het WCS Kenniscentrum Wondzorg, in

samenwerking met de Zweedse dermatoloog Lars Hellgren.3 Het classificatiemodel kent een indeling op basis van de kleur van de wond: zwart, geel en rood. Door naar de kleur van het wondbed te kijken, kan de behandelaar behandeldoelen formuleren en beslissen aan welke criteria de wondbedekker moet voldoen. Zwart betekent dat zich in de wond necrotisch (dood) weefsel bevindt. Dat moet worden opgeruimd, voordat de wond verder kan genezen. Het verwijderen van necrose gebeurt door de wond te debrideren, (bio)chirurgisch, autolytisch, mechanisch of enzymatisch.4 Het wondbed van de gele wond is bedekt met een gelig (fibrine) beslag. De behandeling van deze wond is gericht op het reinigen van het wondbed. Rood staat in dit model voor granulatieweefsel. Bij de rode wond bevindt het wondbed zich in de regeneratiefase en wordt het bedekt met vitaal granulatieweefsel. Hier is het van belang om de wondbodem te beschermen en uitdroging te voorkomen. Het WCS-classificatiemodel ontstond vooral uit praktische overwegingen. In 1985 zegt prof. dr. Hellgren in een interview: ‘Er zijn bijna evenveel producten voor lokale wondbehandeling als er artsen en verpleegkundigen zijn.’5 Hij stelde dat de chaos groot was bij het kiezen van een lokale therapie en dat het kleurenclassificatiemodel hierbij kon helpen. Met dit model waren producten in drie hoofdgroepen te verdelen: ‘zwarte’, ‘gele’ en ‘rode’ producten.

‘Potentieel gevaarlijk’

Grote valkuil in de wondzorg is dat de focus ligt op de vraag: ‘wat moet er op de wond’

nursing | september 2013

Kritiek op het model was er wel: in de praktijk zijn wonden vaak niet volledig rood, geel of zwart. Vaak is er een mengeling van twee of drie verschillende kleuren. Ook hield het model geen rekening met de diepte van het letsel en de mate van exsudaat, reden waarom verplegingswetenschapper Carol Dealey in 1987 er de kleur roze (epitheel) aan toevoegde, wonddiepte (diep/oppervlakkig) en de mate van exsudaat (veel, matig, licht).5 De arts Yarkony noemde de ‘rood-geel-zwart’-indeling in 1994 zelfs ‘potentieel gevaarlijk’: ‘omdat het noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel.’6,7 Daar is prof. dr. Dimitri Beeckman het helemaal mee eens. Hij was een van de auteurs van het Vlaamse Digitaal Kennisbestand Wondzorg8 uit 2007, dat refereert aan Yarkony en eveneens


verwijst naar decubitusexpert prof. dr. J.R.E. Haalboom, die waarschuwt voor onderschatting van de ernst van wonden als verpleegkundigen en andere behandelaars het WCS-classificatiemodel gebruiken.9 Ook de Belgische richtlijn Decubitus10 wijst de rood-geel-zwartindeling af en verwijst daarbij naar de Vlaamse wondexpert Luc Gryson, die ervoor pleit om bij het beschrijven van een wond vooral rekening te houden met de wondfysiologie en de fasen van wondheling.11,12 Beeckman: ‘Het originele WCS-classificatiemodel ziet belangrijke aspecten als infectie, de hoeveelheid exsudaat, epitheelvorming en wondranden over het hoofd. Het model is in feite slechts een onderdeel van TIME, met een focus op de T. Het model kan absoluut niet de volledige wondstatus in kaart brengen. Daarom konden wij het in ons rapport ook niet aanbevelen.’

Holistische benadering In Belgie wordt het TIME-concept gebruikt en is het rood-geel-zwartmodel vooral een aanvulling voor de ‘basiszorgverleners’. In Nederland wordt het model ondanks de genoemde kritiek nog wel steeds gehanteerd, vaak samen met een nat/droog-balans van de wond. Hiermee geef je de hoeveelheid exsudaat aan die de wond produceert. Het wordt ook nog als leidraad in protocollen en richtlijnen gebruikt. Terecht, vindt René Baljon, voorzitter van het WCS

Kenniscentrum Wondzorg in Nederland. ‘Verpleegkundigen kunnen met het rood-geelzwartmodel direct een keuze maken uit de bijbehorende wondbedekkers. TIME levert dat niet. Daarbij is het WCS-model het enige wondclassificatiemodel dat is gevalideerd.13 Ook kijkt TIME alleen naar de lokale situatie van de wond, terwijl WCS altijd heeft gezegd: kijk niet alleen naar de kleuren, maar naar de hele situatie van de patiënt. Het WCS-model kan gebruikt worden in de hele range van de wondzorg. Van pg tot pg: van pasgeborenen tot psychogeriatrie. In elke situatie kan het zorgen voor een adequate wondbehandeling.’ Verpleegkundig specialist Henri Post is het hier niet mee eens en noemt het ‘onzin’. ‘Het WCS-classificatiemodel kijkt helemaal niet naar de hele patiënt, het is beslist geen holistisch model. Dat geldt ook voor het TIME-model, dat een verpleegkundige vertaling is van slechts een van de drie hoofdpijlers van het wondpreparatiemodel zoals beschreven door Vincent Falanga2: aandacht voor het lokale wondbed’. Maar ook de andere twee pijlers van dat wondpreparatiemodel – onderliggend lijden en de wensen en mogelijkheden van de patiënt - zijn belangrijk om een adequaat behandelplan op te stellen, stelt Post. ‘Een grote valkuil in de wondzorg is dat de focus ligt op de vraag: ‘wat moet er op de wond’. Veel belangrijker is een uitgebreide anamnese, die de hele situatie van de patiënt in kaart brengt.’ Dat benadrukt ook clinical nurse specialist wondzorg, decubitus- en valpreventie Geert Vanwalleghem. ‘Het product is van ondergeschikt belang. Men moet meer nadenken voordat men een bepaald verband kiest. Het gaat om een holistische benadering van de patiënt, met aandacht voor onderliggend lijden, medicatiegebruik en interacties.’ Volgens Baljon heeft het WCS Kenniscentrum Wondzorg altijd gewezen op het belang om patiëntgebonden factoren, zoals onderliggend lijden, voedingstoestand en comfort, in kaart te brengen. ‘Wat mij betreft vullen het TIME-model en de WCS-classificatie

‘Het WCS-classificatiemodel is slechts een onderdeel van TIME, met een focus op de T’ september 2013 | nursing

22 special wondzorg

rood-geel-zwart elkaar goed aan. Dat TIME na tien jaar nog altijd bestaat, terwijl andere modellen zijn verdwenen, zegt ook wel iets.’

Ontwikkelingen TIME De afgelopen tien jaar is de kennis over complexe wondzorg sterk toegenomen. Dat beïnvloedde de manier van werken met het TIMEmodel. Vier ontwikkelingen in het afgelopen decennium springen eruit: de erkenning van het belang van biofilms8 in de complexe wond, de opkomst van negatieve druktherapie, het gebruik van lokale antiseptica in verbanden om de verstoorde bacteriële balans te behandelen en ten slotte: een vergroot inzicht in de rol van biochemische processen, zoals een verstoorde balans in matrixmetalloproteïnasen (MMP’s).14,15 Bij de T van Time is vooral de kennis over debrideren en het belang ervan toegenomen. Geert Vanwalleghem: ‘Een opvallende ontwikkeling is dat hydrogels steeds minder gebruikt worden om wonden te debrideren, het zogenoemde autolytisch debridement. Vaak wordt er

‘Veel protocollen zijn gebaseerd op TIME in combinatie met het WCS-model, dat is prima’

gezocht naar middelen die sneller werken, zoals het chirurgisch debridement. En er zijn zalven voor enzymatisch debridement.16 In Amerika is een nieuw enzymatisch debriderend product goedgekeurd op basis van ananas, en men is nog steeds op zoek naar een geschikte drager voor het enzym dat geproduceerd wordt door de larven van de Lucilia sericata (madentherapie, red.). Over de werking van de negatieve druktherapie hebben we de afgelopen tien jaar steeds meer duidelijkheid gekregen, hoewel er helaas nog te weinig evidentie is. Deze therapie kan de bloedflow verhogen in het wondbed. Dit heeft als gevolg dat er een duidelijker onderscheid komt tussen vitaal en a-vitaal weefsel, wat tussentijds scherp debridement vereenvoudigt. Kijken we naar de I van infectie, dan is vooral de kennis over de rol van biofilms in de complexe wond een opvallende ontwikkeling. Bij de M van Moisture kan ook de negatieve druktherapie ingezet worden om het teveel aan exsudaat op te vangen. Daarnaast zien we de opmars van superabsorbers die een deel van de markt van wondverbanden aan het inpalmen zijn. Onderzoek naar de componenten van wondvocht en de relatie met de wondheling en infectierisico’s blijft doorgaan. Tot slot zijn er bij de E van Edge ook grote ontwikkelingen te zien. In het eerste TIME-document werd nog niet gesproken over de observaties en vorderingen van de epitheliale rand en de verbetering van de omliggende huid. Nu weten we dat die het duidelijkste teken van genezing zijn en dat een vermindering van twintig tot veertig procent van het wondoppervlak na twee en vier weken van de behandeling een betrouwbare indicator is van de heling.’17

Roep expertise in Voldoet het TIME-model tien jaar later nog steeds? Ja, zeggen de bevraagde wondzorgexperts, al is TIME - net als het - rood-geel-zwartmodel - niet volledig. Henri Post pleit voor het in kaart brengen van de volledige patiëntsituatie en meer aandacht voor de biochemische balans in het wondbed en het opheffen van de cellulaire disfunctie, zoals de disbalans in MMP’s. Geert Vanwalleghem raadt eveneens aan om de holistische benadering niet uit het oog te verliezen en bovendien een duidelijke doelstelling te formuleren voor er een verband gekozen wordt. Daarom is kennis noodzakelijk van de

nursing | september 2013


Rood-geel-zwartmodel WCS Zwarte wond WONDASPECT EN BEHANDELING

Gele wond PRODUCTEN

Vochtigheid

WONDASPECT EN BEHANDELING

Rode wond PRODUCTEN

Vochtigheid

WONDASPECT EN PRODUCTEN BEHANDELING Vochtigheid

NAT

BASISPRODUCTEN

NAT

BASISPRODUCTEN

Necrose verweken en verwijderen

Gazen gedrenkt in NaCl 0,9% of reinigende vloeistoffen

Reductie debris Gazen gedrenkt en wondvocht in NaCl 0,9% of reinigende vloeistoffen

NAT

ABSORBERENDE PRODUCTEN

Bescherming en uitgroei granulatieweefsel, creëren van juiste vochtigheid

Hydro-actieve verbanden Schuimverbanden

REGULERENDE PRODUCTEN

ABSORBERENDE PRODUCTEN

HYDRATERENDE PRODUCTEN

Geurneutraliserende verbanden


Alginaten Hydrogels




Hydrogels

Alginaten Geurneutraliserende verbanden

Huidvervangende wondbedekkers

DROOG

DROOG

BASISPRODUCTEN

Droog houden tot de necrotische korst loslaat

Reductie debris Gazen gedrenkt in NaCl 0,9% of reinigende vloeistoffen Absorberende producten: schuimverbanden

STAGNEREND

REGULERENDE PRODUCTEN Proteaseremmers

DROOG

BASISPRODUCTEN

Bescherming en uitgroei granulatieweefsel, creëren van juiste vochtigheid

Vette gazen en wondcontactmaterialen


ABORBERENDE PRODUCTEN

Alginaten




Hydrocolloïden

Alginaten Hydrogels Hydrocolloïden Transparante wondfolies

Transparante wondfolies (kortdurend) Bron: www.wcs.nl



mogelijkheden van verschillende beschikbare verbanden. Dimitri Beeckman voegt daar nog een andere bevinding aan toe: ‘Pijn is een belangrijke, maar opvallend afwezige factor in het TIME-concept. In een ander wondclassificatiemodel, met de naam MEASURE18, komt pijn wel aan bod. Die tool is ook uitgebreider en vollediger dan TIME, maar de marketing is bij TIME nu eenmaal beter geweest. Verder is er weinig onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van instrumenten, er bestaat objectief weinig evidence over de betrouwbaarheid van welk wondclassificatiesysteem dan ook. Welk instrument er ook gebruikt wordt, er bestaat hoe dan ook weinig overeenstemming over het beoordelen van de wond. Uit mijn eigen promotieonderzoek bij decubitus blijkt dat 70 procent van de verpleegkundigen daarover van mening verschilt. Daarom is het nóg belangrijker dat er meer onderzoek komt. We kunnen ook niet verwachten dat iedere verpleegkundige eenzelfde expertise heeft op het gebied van wondzorg. Als zorginstelling, maar ook als verpleegkundige moet je het aandurven om zonodig de expertise in te roepen van wondexperts.’ Ook René Baljon vindt expertise inroepen van groot belang, maar: ‘Er zijn juist heel veel verpleegkundigen en verzorgenden die

TIME Tissue (weefsel):

% Vitaal % Niet vitaal ¨ Necrotisch ¨ Fibrineus

Infection (infectie):

¨ Niet geïnfecteerd ¨ Geïnfecteerd ¨ Primair (roodheid, pijn, zwelling, warmte) ¨ Secundair (het granulatieweefsel is broos, bloedt snel of vreemde kleur, stagnatie wondgenezing, > 4 weken, onverklaarbare wondpijn)

Moisture (vocht):

¨ Droog ¨ Vochtig ¨ Nat

Edge (wondranden, en wondomgeving):

¨ Intacte wondranden ¨ Niet intacte wondranden Wondomgeving: ¨ Droog ¨ Eczematisch ¨ Verweekt ¨ Ondermijning ¨ Eeltvorming ¨ Anders……….

Overige aspecten Uit: Wondbehandelplan (onderdeel rapportage) 2013, Evean

zich dagelijks bezighouden met de wondzorg. En wondzorg is juist basiszorg. Equipeer die basiszorg met goede en eenvoudige handvatten. Veel professionals gebruiken heldere protocollen, veelal gebaseerd op TIME in combinatie met het WCS-model. Dat is prima.’

Noten 1 Schultz GS. Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, Romanelli M, Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11:1-28. 2 Falanga V. Introducing the concept of wound bed preparation. Int Forum Wound Care 2001; 16(1): 1-4. 3 Goossens H. Interview, zwart, geel en rood. WCS Nieuws:1e jaargang: nr. 2, 1 juli 1985; p. 33-36. 4 Zie ook het artikel Do’s & don’ts bij debrideren. Nursing 4-2012, p. 26-29. 5 Dealey C. Report on a study trip, funded by the Florence Nightingale Memorial fund commitee and S&N. WCS Nieuws 3e jaargang: nr. 4 1987; 15-26. 6 Schultz GS. Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, Romanelli M,

Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11:1-28. 7 Yarkony GM (1994). Pressure ulcers: a review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75(8), 908-917. 8 Beeckman D, Courtens A, Beele H, Derese A, & Defloor T. (2007). Digitaal Kennisbestand Wondzorg. Gent, Dienst Onderwijskwaliteitszorg (DOWA), Universiteit Gent. 9 Haalboom JRE, Van Everdingen JJE, Cullum N. (1997). Incidence, prevalence, and classification. In L Parish, J Witkowski, J Crissey (eds.), The decubitus ulcer in clinical practice (pp. 12-23). Berlijn: Springer. 10 Beeckman D, Matheï C, Van Lancker A, Van Houdt S, Vanwalleghem G, Gryson L, Heyman H, Thyse C, Toppets A, Stordeur S, Van den Heede

K. Een nationale richtlijn voor Decubituspreventie. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Reports 193A. D/2012/10.273/95. 11 Gryson L. Concept praktische wondzorg, een meer praktijkgerichte aanpak. Brugge: KHBO, 2000. 12 Gryson L. Let op vochtigheid en diepte. Nieuwe wondzorgprotocol is eenvoudig en praktisch. Nursing Thuis 2001; 1(1):26-28. 13 Eskes AM, Gerbens LA, van der Horst CM, Vermeulen H, Ubbink DT. Is the red-yellowblack scheme suitable to classify donor site wounds? An inter-observer analysis. Burns. 2011 Aug;37(5):823-7. doi: 10.1016/j.burns.2010.12.019. Epub 2011 Feb 22. 14 Jonkers A. MMP’s: overactieve werkers in de wondfabriek. Nursing 4-2013: 34-37.

15 Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J 2012; 9 (Suppl. 2):1-19. 16 Zoals Iruxol® in Vlaanderen en Novuxol® in Nederland. 17 Flanagan M. Improving accuracy of wound measurement in clinical practice. Ostomy/ Wound Management. 2003;49(10):28-40. 18 MEASURE (Keats, 2004) is net als TIME een acroniem en staat voor Measure (wondgrootte: lengte, breedte, diepte en volume), Exudate (kwaliteit en kwantiteit van het exsudaat), Appearance wound bed (weefseltype en procentuele verhouding), Suffering (pijnsensatie), Undermining (ondermijning), Reevaluate (regelmatige monitoring van de parameters) en Edge (wondranden).


met letters en kleuren

Recommend Documents