VVBV 12 december 2013
[email protected] www.verslaafdenzorg.be
Memorandum 2013 VVBV De Vlaamse revalidatiecentra voor drugverslaafden 1. Inleiding De Vlaamse Vereniging behandelingscentra Verslaafdenzorg is de koepelorganisatie van alle Vlaamse revalidatiecentra voor drugverslaafden. In totaal gaat het om 11 verschillende organisaties die samen 16 conventies met het RIZIV hebben afgesloten1. Alle VVBV centra samen realiseren op jaarbasis ongeveer 155670 prestaties: 66420 “ligdagen” in de residentiële centra en 89250 prestaties van één uur of één week in de ambulante centra. Binnen deze voorzieningen worden jaarlijks ongeveer 8.500 verschillenden personen behandeld. Het totale budget bedraagt ongeveer € 26.250.000 (dec 2012). In totaal werden in deze voorzieningen 493 FTE personeelsleden tewerkgesteld: artsen, masters, bachelors, etc. Slechts 67% (330 FTE) van de loonkost van deze mensen werd betaald door het RIZIV. De andere 33% wordt betaald via allerlei projecten en aanverwante subsidiëringen. In deze tekst willen we een aantal aanbevelingen geven voor de toekomstige organisatie van de verslaafdenzorg in Vlaanderen. 2. De revalidatiecentra voor drugverslaafden worden een Vlaamse bevoegdheid. Het institutioneel akkoord voor de 6de staatshervorming van 11 oktober 2011 voorziet in de overheveling van de revalidatieovereenkomsten naar de deelstaten in het kader van de “homogenisering van de ouderenzorg en de ‘long-care’ zorgen”. Ook de revalidatiecentra voor drugverslaafden gegroepeerd in de VVBV zijn hierin vervat. Bij de overheveling van de bevoegdheden van het RIZIV naar Vlaanderen is het absoluut belangrijk dat er gezorgd wordt voor een vlotte overgang zodat de bestaande hulpverlening aan de cliënten kan worden gecontinueerd. De huidige werking mag niet in het gedrang komen omwille van het ontbreken van een regelgevend kader. Ook zeer praktische werkingsaangelegenheden mogen niet in een vacuüm terecht komen. Personeelsdossiers en huisvestingsdossiers moeten nog altijd door het RIZIV worden behandeld in afwachting van een definitieve overheveling van de bevoegdheden. 1
Zie de VVBV portfolio voor meer achtergrondinformatie. te verkrijgen op eenvoudig verzoek.
3. Financiering: meer dan enkel RIZIV.2 De huidige werking van de voorzieningen die overkomen naar Vlaanderen wordt slechts voor 67% gefinancierd door het RIZIV. De overige 33% is afkomstig van andere bronnen: Sociale Maribel, Gesco, DAC, Gerechtelijke Alternatieve Maatregelen (Justitie), Veiligheids- en preventiecontracten (Binnenlandse Zaken), steden en gemeenten…. Van de meeste van deze andere bronnen, is het onduidelijk in welke mate ze behouden zullen blijven na de hervormingen, vooral qua omvang van de middelen. Dit legt op de korte termijn een hypotheek op de mogelijkheid tot continuering van de bestaande dienstverlening. Vooral de financiering vanuit Justitie (GAM) en vanuit Binnenlandse Zaken (Veiligheids- en preventiecontracten en cofinanciering MSOC’s) zijn een acuut probleem. 3.a Gerechtelijke alternatieve maatregelen. Binnen het Globaal Plan zijn er sinds eind 1996 een aantal specifieke projecten uitgebouwd die zich exclusief richten naar druggebruikers die in contact komen met justitiële instanties en met vervolging of straf worden bedreigd. Deze projecten worden gefinancierd door de FOD Justitie, de hulpverleners worden tewerkgesteld door de gemeentelijke overheid en gedetacheerd naar de gespecialiseerde hulpverlening en de ‘controle’ gebeurt door de Justitiehuizen. In Vlaanderen gaat dit om ongeveer 25 voltijdse medewerkers. Op de verschillende niveaus van de strafrechtsbedeling worden alternatieve maatregelen en straffen voor druggebruikers toegepast. Onderzoek heeft aangetoond dat deze behandeling onder ‘drang’ niet minder effectief is als vrijwillige behandeling. Er is een recidivebeperking na het opleggen van dit soort behandelingen, mensen plegen nadien minder misdrijven. Niet alleen de druggerelateerde feiten nemen af, ook de geweld- en vermogensdelicten nemen af. Andere levensdomeinen gaan eveneens vooruit: druggebruikers stoppen vaak met (problematisch) gebruik, zowel vrijetijdsbesteding als familiale en andere relaties verbeteren. In wetenschappelijk onderzoek vond men niet alleen positieve effecten op het vlak van recidive en invloed op verschillende levensdomeinen. Uit de bevraging van justitieassistenten, hulpverleners en beslissers bleek dat er tevens een breed draagvlak bestaat voor deze vorm van alternatieve afhandeling. De financiering is begrensd tot € 32.226,16 voor een bachelor en € 39.662,16 voor een master. Dit subsidiebedrag is zelfs niet dekkend voor de aanwerving van 1 VTE met 0 jaar anciënniteit. 2
Zie document “de financiering van de RIZIV geconventioneerde revalidatiecentra drugs, VVBV, dec 2012, te verkrijgen op eenvoudig verzoek.
2
Sommige steden (Gent en Brugge bv.) rekenen de meerkost op de lonen door aan de betrokken vzw’s. De meerkost voor 3,5 FTEQ loopt in 2013 op tot ongeveer 70.000 euro.3 De verschillende subsidiekaders binnen de AGM (Nationale projecten en Globaal Plan projecten) brengen voor de drugprojecten een belangrijke ongelijkheid teweeg. Naast de verschillende richtlijnen betreffende normering, situeert het grootste verschil zich op het vlak van de werkingskosten. Terwijl de Nationale projecten werkingsmiddelen toegekend krijgen, draagt Justitie deze kosten niet voor de Globaal Plan projecten, ook al wordt dit in de wet van 25 mei 1999 vooropgesteld. Het huidige onzekere personeelsstatuut en financiering via de gemeenten, werkend voor een gerechtelijk arrondissement, met detachering naar een vzw is niet langer houdbaar. Zonder een herziening van de bestaande wetgeving en het financieel kader zullen heel wat hulpverleningscentra het nu bestaande aanbod voor justitiecliënteel niet meer kunnen continueren. Hierdoor dreigen vele noodzakelijke behandelplaatsen te verdwijnen. Minimaal moet de forfaitaire toelage beantwoorden aan een reële kostprijs met een aannemelijk gemiddelde anciënniteit, of een systeem waarbij de effectieve anciënniteit wordt uitbetaald. Bovendien moet de toelage aan de index worden gekoppeld. Ook werkingsmiddelen moeten in de toekomst worden voorzien. Nog beter is het opmaken van een convenant tussen het Ministerie van Justitie en de verschillende vzw’s met een prestatieverbintenis. 3.b De Strategische Veiligheids- en Preventiecontracten. Het beleid i.v.m. de veiligheidscontracten startte in januari 1992 na hevige rellen in Sint-Gillis en Vorst en na de verkiezingen in het najaar 1991 die de doorbraak betekenden van extreem rechts. Het principe was van meet af aan het volgende: gemeenten die te kampen hebben met een groot probleem qua onveiligheid de kans geven om aan criminaliteitspreventie te doen via sociale preventie en politionele activiteiten, die vooraf vastgelegd, gesuperviseerd en vooral gefinancierd worden door het Ministerie van Binnenlandse Zaken. Sinds de politiehervorming die op lokaal niveau in 2002 in werking is getreden, is er een verenging van de criteria ingetreden tot louter overlast en veiligheid: voortaan zijn primaire preventie en medischtherapeutische behandeling van cliënten binnen het SVPP uitgesloten. Toch gebeuren er binnen de drughulpverlening nog vele activiteiten van onthaal, outreaching, begeleiding en straathoekwerk. 37,63 VTE hulpverleners zijn vanuit deze middelen tewerkgesteld in de Vlaamse Revalidatiecentra: afhankelijk van stad tot stad worden deze personeelsleden gedetacheerd en blijven dus staan op de payrol van de gemeente ofwel zijn zij personeel van de instelling waarvoor deze een onvoldoende toelage ontvangt van de stad, in elk geval geen werkingskosten. Daaromtrent stellen zich 3 structurele problemen: Een complexe structuur met 3 partijen: Binnenlandse Zaken als subsidiërende overheid, de Gemeente als projectverantwoordelijke en de Instelling die het personeel tewerk stelt. 3
Gegevens van vzw De Kiem
3
-
structurele onzekerheid: in de afgelopen jaren werden deze contracten telkens per jaar verlengd. Dit veroorzaakt onzekerheid inzake tewerkstelling met als gevaar dat personeelsleden kunnen afhaken en een job met meer zekerheid zoeken. Oplopende financiële tekorten voor de gemeenten of de instellingen op wie een aantal gemeenten de tekorten afwenden.
-
De MSOC’s ontvangen een forfaitaire vergoeding en wenden deze middelen voornamelijk extra muros aan: categoriaal straathoekwerk, outreachende en vindplaatsgerichte hulpverlening en mobiele begeleiding buitenshuis. In de praktijk gaat het om een co-financiering van Binnenlandse Zaken aan het RIZIV. Bij de berekening van de revalidatiekostprijs brengt het RIZIV de toelage van BZ in mindering van de uitgaven en deelt dit dan door het aantal prestaties (aan 90 %). 4. Toekomstige financiering Het huidige financieringssysteem van het RIZIV via een prestatievergoeding is een werkbaar systeem gebleken op enkele knelpunten na. Vooral de hoge werkdruk (90% bezetting), de vergoeding voor de psychiaters en het gebrek aan financiering van de residentiële en de ambulante nazorg, moeten hier vermeld worden als belangrijke verbeterpunten voor de toekomst. De toekomstige Vlaamse financieringstechniek voor de revalidatiecentra verslaafdenzorg dient in de eerste plaats rekening te houden met de kenmerken en de behoeften van haar cliënteel. De verslavingsproblematiek is complex en multifactoriaal en vraagt dus om een multidisciplinaire aanpak. Een verslavingspatroon kenmerkt zich verder door een chronisch, langdurige al dan niet meerdere malen onderbroken proces van zorgbehoeften. Het financieringssysteem en meer bepaald de hoogte van de persoonlijke bijdrage van de cliënt mag de toegankelijkheid van de zorg op geen enkele manier bemoeilijken. Wat ambulante zorg betreft pleiten we ervoor dat de cliënten niet moeten betalen voor ambulante hulpverlening. Residentieel is een bijdrage per dag wel verantwoord, maar er moet over gewaakt worden dat de kost voor een toekomstige Vlaamse residentiële behandeling niet duurder wordt dan een Federale residentiële behandeling (cfr maximum forfait bij een opname in psychiatrie). Andere algemene regels waaraan een goede financiering zou moeten voldoen: • •
Voldoende financiering om personeel met een hoge anciënniteit te kunnen behouden. Voldoende financiering om voldoende kwalificatie te kunnen betalen
4
• • • •
Voldoende autonomie in de invulling van het team: betaling op basis van kwalificatie, competentie, eerder dan diploma. Het multidisciplinair karakter van het team waarborgen Mogelijkheid tot het aanwerven van ervaringsdeskundigen. Bezettingsgraad terugbrengen naar 80% i.p.v. naar 90%
5. Artsen en psychiaters als deel van multidisciplinair team We pleiten voor het verder zetten van de bestaande regel dat de artsen verbonden aan het centrum vergoed worden via een loon en niet via prestaties (individuele consultaties). De grote sterkte van de huidige revalidatiecentra voor drugverslaafden is dat er gewerkt wordt vanuit een multidisciplinaire benadering en dat de teams ook in werkelijkheid multidisciplinair zijn samengesteld. De artsen en psychiaters die deel uitmaken van de teams leveren niet alleen een individuele prestatie (individuele consultatie met cliënt). Ze zijn vooral ingebed binnen het team waar ze hun expertise binnenbrengen. Zij participeren voluit aan het multidisciplinair overleg, superviseren vaak teams, etc. Zij realiseren in werkelijkheid dus heel wat prestaties waar geen nomenclatuurcodes voor bestaan zoals: gezondheidsvoorlichting aan de patiënten; coaching personeelsleden en multidisciplinair overleg. Het feit dat de artsen een vast loon hebben geeft duidelijk aan dat zij een deel van het multidisciplinair team zijn. Om in de toekomst artsen en psychiaters te kunnen blijven aantrekken is het wel belangrijk om een competitieve verloning te voorzien. De wedden van psychiaters zijn gelijk aan die van omni-practici. De vacatures voor psychiaters kunnen bijgevolg nauwelijks ingevuld worden omdat de verloning niet kan concurreren met de barema’s binnen de ggz. 6. Kinderen van druggebruikers. Naar schatting heeft 30% van de personen in behandeling 1 of meerdere kinderen. Dit percentage ligt hoger in de laagdrempelige ambulante centra, de medisch sociale opvangcentra, waar het 50% benadert. Kinderen hebben betekent niet meteen dat men ook (nog steeds) de zorg heeft voor die kinderen. Dat hebben we niet cijfermatig kunnen vastleggen. Bij vrouwen ligt het percentage dat kinderen heeft 10% hoger dan bij mannen. Vermoedelijk nemen deze vrouwen meer dan mannen de zorg over de kinderen waar, Dit stelt specifieke problemen wanneer ze in behandeling willen gaan. We willen dit aspect van het ouderschap uitvergroten omdat het meer en meer aandacht krijgt in de behandeling en nog meer aandacht mag hebben van de overheid en de publieke opinie. 5
Vertrekkend van de naar schatting 8000 drugsverslaafden in therapie elk jaar kunnen we stellen dat er minstens 2400 kinderen één of twee ouders hebben die in behandeling zijn. Onze centra hebben dan ook spontaan heel wat initiatieven genomen om zowel voor de ouders als voor de kinderen een kwaliteitsvol aanbod te doen. Bijvoorbeeld opnamemogelijkheid voor moeders mét jonge kinderen, bijeenkomsten voor gebruikende ouders met kinderen, opvoedingsondersteuning, vormingssessies, educatief materiaal enz. Typerend voor het aandacht besteden aan ouderschap en kinderen is de netwerkvorming die daarmee gepaard gaat: betrekken van grootouders, school, huisarts, kind en gezin, vertrouwensartsencentrum, OCMW en CAW, enz. Een afhankelijkheid problematiek is iets van lange duur. Het hoeft verder geen betoog dat de drugsafhankelijkheid maar ook de behandeling (residentieel, ambulant, dagelijkse inname van vervangmedicatie, enz.) een serieuze impact heeft op de leefsituatie van de verslaafde, en bijgevolg ook op de opvoedingsomgeving voor de kinderen. Met middelen van het fonds tegen verslavingen en het stedenfonds hebben verschillende centra een specifiek aanbod voor verslaafde ouders met kinderen ontwikkeld. In het belang van al deze kinderen is het noodzakelijk dat de centra die drugverslaafden behandelen ook in de nabije toekomst over extra mogelijkheden (personeel) beschikken om een aanbod specifiek gericht op de doelgroep verslaafden met kinderen te kunnen aanbieden.
7. Overheveling naar Vlaanderen: nu een vacuüm. De effectieve overheveling van de revalidatiecentra voor drugverslaafden naar Vlaanderen moet goed worden voorbereid zodat de overgang vlot kan verlopen en de werking optimaal kan gecontinueerd worden. De regelgeving voor de revalidatiesector voor drugverslaafden moet gevat worden in een nieuw decreet. Optimaal wordt de ‘aanpak van middelengebruik en verslavingsproblemen’ allesomvattend aangepakt met aandacht voor zowel preventie, vroeginterventie, hulpverlening, harm reduction en maatschappelijke integratie. Sinds de beslissing om de revalidatiesector over te hevelen naar de Gewesten bevindt de sector zich in een vacuüm. Het RIZIV neemt geen enkele beslissing meer. Niet over dringende huisvestingsdossiers4 en al zeker niet over de talrijke uitbreidingsaanvragen. De Vlaamse overheid kan op dit moment nog geen beslissingen doorvoeren.
4
Het RIZIV weigert om 2 zeer concrete en dringende huisvestingsdossiers te behandelen: De Sleutel (dagcentrum Gent) en kompas (residentiel, Kortrijk).
6
Lopende federale projecten worden stopgezet zonder overgangsregeling. De provinciale netwerken rond middelenmisbruik hadden tot eind 2012 een netwerkcoördinator, betaald met federale middelen volksgezondheid. Die functie van netwerkcoördinator is cruciaal om een goed werkend zorgcircuit rond middelenmisbruik te kunnen uitwerken.
8. groeipad De revalidatiesector voor drugverslaafden is in de voorbije dertig jaar ontwikkelend, maar bevindt zich duidelijk nog in een groeifase. Bijna alle centra hebben op dit moment een uitbreidingsaanvraag ingediend bij het RIZIV. Vooral een verdere regionale spreiding van de ambulante zorg, bijkomende crisisopvang en een betere regeling van de residentiële nazorg is noodzakelijk. Het zal belangrijk zijn om na de overheveling van de bevoegdheden ook aandacht te hebben voor de verdere uitbouw en organisatie van de verslaafdenzorg. Een overzicht van de groeibehoeften: ADIC: erkenning van het Zorgprogramma, laagdrempelige, kortdurende, residentiële crisisopvang in het kader van het zorgcircuit ‘middelenmisbruik’. De Kiem: verdere realisatie van een netwerk met ambulante centra in Zuid-Oost-Vlaanderen (Oudenaarde, Zottegem en Deinze), een crisiscentrum en een kort residentieel behandelprogramma in de regio Zuid-Oost-Vlaanderen. Regeling residentiële nazorg: beschut wonen: moeilijk om met deze populatie aan te sluiten binnen bestaande initiatieven beschut wonen. De Sleutel: erkenning ambulante dagcentra Aalst en Veurne en regeling residentiële nazorg. Free Clinic: uitbreiding conventie ifv meer thematische aandachtspunten. Kompas: uitbreiding residentiële conventie ifv realisatie meer laagdrempelige crisisopvang en uitbreiding ambulante conventie ifv verhogen begeleidingscapaciteit. Kataris: uitbreiding met afdeling voor dubbeldiagnose clienten. MSOC Gent: uitbreiding conventie ifv antennepunten in het Waasland. MSOC Oostende: uitbreiding conventie ifv realisatie antennepunten. CAD/MSOC Limburg versterking van de Antennewerking in Limburg en de Antwerpse Kempen MSOC Vlaams Brabant: uitbreiding conventie ifv verhogen begeleidingscapaciteit.
9. Diversiteit in behandeling. Voor de hulpverlening aan drugverslaafden is er nood aan een goed gespreid aanbod van gespecialiseerde behandelingscentra. Op vandaag moet er vooral nog werk gemaakt worden van een gelijke regionale spreiding van ambulante hulp en de ondersteuning van initiatieven ten aanzien van zeer specifieke doelgroepen. (bijvoorbeeld verslaafde ouders met kinderen, verslaafde cliënten met een mentale beperking, de groep ouder wordende zeer chronische drugverslaafden, minderjarigen met een problematisch middelenmisbruik, enz. ).
7
Om een antwoord te kunnen geven aan de zorgvraag is flexibel gebruik van budgetten nodig, waarbij kan worden ingespeeld op lokale noden en trends. De verschillende overheden moeten een kader maken waarin samenwerkingsverbanden en deelwerkingen in een rechtstreekse en gemeenschappelijke financiering (federale overheid, gemeenschappen en gewesten) kunnen worden uitgevoerd. Zo zijn er duidelijke verschillen in de behandelstijl, het behandelaanbod en de bereikte doelgroepen tussen de centra. Er zijn geen twee MSOC's gelijk aan elkaar, maar ook de ontwennings- of crisiscentra verschillen van elkaar, de dagcentra en de Therapeutische Gemeenschappen. Voor residentiële opnames geeft dat keuzemogelijkheden. Maar ook als er in een stad een ambulant dagcentrum is én een Medisch Sociaal Opvangcentrum maakt dat het voor de cliënt en zijn verwijzer mogelijk om te kiezen én is er een gedifferentieerd aanbod naar verschillende doelgroepen. Sommige initiatieven hebben meer een pedagogische inslag, andere meer medisch of psychotherapeutisch, veranderingsgericht of schadebeperkend. Er zijn verschillen in de mate dat het gezin van de cliënt bij de behandeling wordt betrokken. Er zijn initiatieven gekomen voor vrouwen, voor ouders met kinderen, initiatieven voor tewerkstelling, voor 'tussenhuizen', samenwerkingsverbanden met diensten geestelijke gezondheidszorg, psychiatrische klinieken, enz. In de marge van de RIZIV-conventies zijn er heel wat initiatieven genomen. Bijvoorbeeld op het vlak van preventie naar specifieke groepen of naar het grote publiek, initiatieven naar huisartsen, naar gevangenissen, enz. De sterkte van deze sector is dat er een grote verscheidenheid is in het aanbod naar dit moeilijke publiek, en dat er een groot zelfbewustzijn is bij de initiatiefnemers en het personeel om met veel inzet en creativiteit nieuwe wegen te bewandelen en nieuwe taken op te nemen. 10. Justitie De revalidatiecentra voor drugverslaafden werken nauw samen met justitie. De VVBV organiseert, sinds 2011, in de meeste Vlaamse gevangenissen een Centraal Aanmeldpunt voor drugverslaafden dat gedetineerden doorverwijst naar hulpverlening buiten de gevangenis. Dit project wordt betaald door Justitie. Daarnaast is er een zeer beperkt aanbod aan hulpverlening in de gevangenis. In de toekomst moet bekeken worden hoe het hulpverleningsaanbod specifiek voor drugverslaafden binnen de gevangenismuren kan verhoogd worden. De tijd dat een verslaafde in de gevangenis verblijft kan veel nuttiger aangewend worden. De ministers bevoegd voor enerzijds Justitie en anderzijds Welzijn en Gezondheid moeten hier samen beslissen tot wie zijn bevoegdheid dergelijk aanbod behoort en daar dan ook gerichte en structurele acties in ondernemen.
8
Gedetineerden die in het kader van een beperkte vrijheid of tijdens een uitgangspermissie zich willen laten begeleiden in een ambulant centrum voor drugverslaafden moeten dit doen op eigen kosten. De ziekteverzekering komt niet tussen en ook de gevangenissen weigeren meer en meer om deze kost ten laste te nemen: Dit betekent voor deze gedetineerden een feitelijke exclusie van hulp. Om te vermijden dat gebruikers in de gevangenis terechtkomen zijn er projecten rond gerechtelijke alternatieve maatregelen (GAM), voor volwassenen, en herstelgerichte en constructieve afhandeling (HCA) voor jongeren. De financiering van al deze initiatieven is ontoereikend. Het is belangrijk dat er duidelijkheid komt over de onmiddellijke toekomst van al deze projecten. Er moet worden nagedacht wie bevoegd is voor welk aanbod en hoe deze projecten kunnen worden omgezet in een structurele financiering.
11. Fonds ter bestrijding van Verslavingen De middelen van dit fonds worden nu beheerd door het RIZIV, maar komen ook over naar de gewesten. Deze middelen moeten verder aangewend worden om de behandeling van drugverslaafden kwalitatief te kunnen verbeteren.
12. Toekomstig organisatiemodel Specifiek voor de revalidatiecentra voor drugverslaafden geldt dat na de overheveling naar Vlaanderen: •
Een apart Vlaams decreet de juridische basis voor erkenning, financiering en werking van de organisaties zal worden. Dit decreet kan opgemaakt worden voor alle activiteiten die te maken hebben met middelenmisbruik die vallen onder Vlaamse bevoegdheid.
•
De organisaties die momenteel een revalidatieovereenkomst hebben moeten hun werking kunnen continueren. Ze krijgen een erkenning van onbepaalde duur en een structurele financiering voor de bestaande activiteiten.
•
De revalidatiecentra maken deel uit van provinciale netwerken voor de sector middelenmisbruik, met een structurele link naar de algemene GGZ netwerken, via de coördinator van de netwerken middelenmisbruik.
•
Uiteraard kent de sector voor verslaafden ook samenwerkingsverbanden met andere sectoren: justitie, arbeid, algemeen welzijnswerk, etc. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
9
