Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang
IJsselland Waarvoor is dit formulier?
Wilt u zich melden voor beschermd wonen of ambulante begeleiding door een instelling voor maatschappelijke opvang? Dat kan met dit meldingsformulier. Beschermd wonen en ambulante begeleiding zijn twee maatwerkvoorzieningen in het kader van de Wmo 2015. U kunt voor een van deze opties in aanmerking komen wanneer voorliggende voorzieningen niet toereikend zijn in uw situatie. Denk bij voorliggende voorzieningen aan gebruikelijke hulp, mantelzorg, vrijwilligershulp, hulp van een sociaal wijkteam of een andere algemene of individuele voorziening. Om te beoordelen of u aanspraak kunt maken op beschermd wonen of ambulante begeleiding willen wij graag een goed beeld krijgen van uw situatie. Daarom vragen wij u om dit meldingsformulier in te vullen samen met uw huidige hulpverlener of het sociaal wijk- of gebiedsteam. Na ontvangst nemen wij telefonisch contact met u op. Afdeling Centrale Toegang GGD IJsselland Meer informatie U vindt meer informatie op www.ggdijsselland.nl. U kunt ook contact opnemen met ons via 0800-2356842.
In te vullen door cliënt(e) en/of verwijzer 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam
Tussenvoegsel
Achternaam (meisjesnaam)
Tussenvoegsel
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Man Vrouw
Geboortedatum
Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats
Geboorteland
Nationaliteit
Burgerservicenummer
Nummer ID/paspoort
Burgerlijke staat
Ongehuwd
Geregistreerd partnerschap
Gescheiden
Samenwonend
Gehuwd
Onbekend
Weduwe/weduwnaar Verblijfstatus
Gezinssamenstelling
Niet van toepassing
Afhankelijke verblijfsvergunning
Verblijfsvergunning onbepaalde tijd
Verblijfsvergunning afgewezen
Verblijfsvergunning bepaalde tijd
Illegaal
Gehuwd/samenwonend zonder kinderen
Alleenstaand zonder kinderen
Gehuwd/samenwonend met kinderen
Alleenstaand met kinderen
Woonachtig bij ouders
Eenpersoonshuishouden
1
2. Uw woon- of verblijfadres Heeft u een vaste woon- of v erblijfplaats?
Nee, ga door naar vraag 3 Ja, vul hieronder in
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiele telefoon
E-mail
3. Uw tijdelijk verblijfadres Alleen invullen indien van toepassing. Vermeld adres, postcode, woonplaats en telefoonnummer. Verblijft u tijdelijk in een zorginstelling? Vermeld dan ook de naam van de instelling, uw afdeling en kamernummer.
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Verwachte datum van ontslag uit een instelling (als dit bekend is)
Dag
Maand
Jaar
4. Uw postadres en contactpersoon Naar welk adres kan de post gestuurd worden?
Mijn woon- of verblijfadres (zie bovenstaande gegevens) Tijdelijk verblijfadres (zie bovenstaande gegevens) Een ander adres (dit adres hieronder invullen):
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Achternaam eventuele contactpersoon
Tussenvoegsel
Voorletters
Relatie tot u
Telefoonnummer
Mobiele telefoon
E-mailadres contactpersoon
2
5. Uw partner Heeft u een partner? Vul dan onderstaande gegevens in. Heeft u geen partner, ga dan door naar vraag 6. Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Man Vrouw
Geboortedatum
Woont u partner op hetzelfde adres als u?
Dag
Maand
Jaar
Ja Nee
6. Uw huisgenoten Wonen er nog andere mensen bij u in huis? Meer huisgenoten? Vermeld de rest bij vraag 13 (Bijzonderheden)
Nee, ga door naar vraag 7 Ja, vul hieronder in.
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Man Vrouw
Wat is de huisgenoot van u?
Zoon Dochter Vader Moeder Broer Zus Anders.nl
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Man Vrouw
Wat is de huisgenoot van u?
Zoon Dochter Vader Moeder Broer Zus Anders.nl
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Man Vrouw
Wat is de huisgenoot van u?
Zoon Dochter Vader Moeder Broer Zus Anders.nl
7. Juridische en justitiële status 7a. Heeft u een wettelijk v ertegenwoordiger?
Nee, ga door naar vraag 7b Ja, vul hieronder in.
Achternaam
Tussenvoegsel
3
Voorletters
Geslacht
Roepnaam
Man Vrouw
Wat is de wettelijk vertegenwoordiger van u?
Curator Bewindvoerder Mentor
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Nederland Anders, nl.:
Telefoonnummer
Mobiele telefoon
7b. H eeft u een strafrechtelijke titel? Zo ja, vink hieronder aan wat van toepassing is. Zo nee, ga door naar vraag 8. Artikel 37 Sr (niet toerekeningsvatbaar) Tbs met dwangverpleging (art. 37a Sr) Overplaatsing vanuit tbs-kliniek (art. 14 Bvt) Plaatsing ter observatie (art. 13-1 Bvt) Tbs met proefverlof (art. 51-1 Bvt) Voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van overheidswege (art 389-2 Sr: plaatsing in zorgvoorziening) Tbs met voorwaarden (art. 38a Sr) Voorwaardelijke veroordeling (art.14a Sr) Sepot met voorwaarden (art. 167 Sv / 244 Sv) Schorsing met voorwaarden (art. 80-1 Sv) Plaatsing t.b.v. pro-justitia rapportage (art. 1961/317 Sv)
Overplaatsing vanuit Gevangeniswezen i.v.m. detentieongeschiktheid (art. 15-5 Pbw) Overbrenging vanuit Gevangeniswezen i.v.m. detentiefasering (art. 4.3 Pbw) ISD met voorwaarden (art. 38p-5 Sr) ISD (art. 44 b t/m 44 q Penitentiaire maatregel Pbw) Penitentiair programma met zorg (art. 15.2 Pbw) Interne overplaatsing op zorgafdeling in het gevangeniswezen Preklinische interventie bij Tbs-gestelden in het gevangeniswezen Poliklinische verrichtingen door GGZ in het gevangeniswezen Toekomstige VI met bijzondere voorwaarden
7c. H eeft u een verplicht reclasseringscontact? Zo nee, ga door naar vraag 8.
Zo ja, vul de reclasseringsorganisatie in:
8. Uw huisarts Naam en praktijk
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
4
9. Uw zorgverzekeraar Zorgverzekeraar
Polisnummer
10. Huidige indicatie 10a. H eeft u een geldige indicatie voor beschermd wonen of ambulante begeleiding door een instelling voor maatschappelijke zorg?
Nee Ja, namelijk
10b. Tot wanneer is deze indicatie geldig?
10c. Welk soort hulp of zorg ontvangt u momenteel en van welke instelling?
10d. O ntvangt u op dit moment een persoonsgebonden budget (Pgb)?
Nee Ja, namelijk
11. Gewenste zorg 11a. Gewenste zorg
Beschermd Wonen Begeleiding door een instelling voor maatschappelijke o pvang
11b. H eeft u voorkeur voor een instelling(en)/zorgaanbieder(s)? Alleen instellingen in Nederland zijn mogelijk Naam
Naam
Naam
Plaats
Plaats
Plaats
11c. Hoe wilt u deze zorg geregeld hebben?
Zorg in natura (ZIN) Persoonsgebonden budget (PGB) alleen mogelijk bij aanvraag Beschermd Wonen
12. Motivatie melding 12a. Van welke problematiek is sprake?
12b. Is er sprake van gediagnostiseerde psychische problematiek? Zo ja, welke en wanneer is deze vastgesteld en door wie?
12c. Kunt u onderbouwen waarom deze gevraagde maatwerkvoorziening nodig is?
12d. Is er over deze melding contact geweest met een voorliggende voorziening, zoals bijvoorbeeld een sociaal wijkteam en wat waren hier de bevindingen?
12e. W e willen graag beoordelen in hoeverre u zelfredzaam bent. Daarom is de Zelfredzaamheidsmatrix opgenomen in dit formulier. Wilt u de matrix invullen (zie volgende pagina)?
5
Screeninginformatie Datum screening
Kenmerk screener
Achtergrondinformatie Zorgverzekering aanwezig?
Ja Nee In aanvraag
Cognitief vermogen
Belemmering Nader te onderzoeken Geen belemmering
Taal belemmering?
Ja, namelijk in:
Nee
Spreken Lezen Schrijven Verstaan Verantwoordelijkheid voor kinderen?
Ja, namelijk in:
Nee
Jonge kinderen (0-12 jr.) Oudere kinderen (13-18 jr.) Het ZRM-supplement: Ouderschap is van toepassing!
ZRM-beoordeling Beoordeel het niveau van de zelfredzaamheid van de cliënt aan de hand van de Zelfredzaamheid-Matrix. Geef op ieder domein een beoordeling. Selecteer één score per domein. Geef per domein ook aan of, en zo ja, welk soort hulp aanwezig is
Domein
ZRM-Score
Hulp aanwezig?
Financiën
1
2
3
4
5
Ja
Dagbesteding
1
2
3
4
5
Ja
Huisvesting
1
2
3
4
5
Ja
Huiselijke relaties
1
2
3
4
5
Ja
Geestelijke gezondheid
1
2
3
4
5
Ja
Lichamelijke gezondheid
1
2
3
4
5
Ja
Verslaving
1
2
3
4
5
Ja
Activiteiten Dagelijks Leven
1
2
3
4
5
Ja
Sociaal netwerk
1
2
3
4
5
Ja
Maatschappelijke participatie
1
2
3
4
5
Ja
Justitie
1
2
3
4
5
Ja
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
6
Beoordeling ZRM-supplement: Ouderschap Beoordeel het niveau van de zelfredzaamheid van de cliënt aan de hand van ZRM-supplement: Ouderschap als dit van toepassing is op de cliënt. Geef op ieder aanvullend domein een beoordeling. Selecteer één score per domein. Geef per domein ook aan of, en zo ja, welk soort hulp aanwezig is
Domein
ZRM-Score
Hulp aanwezig?
Lichamelijke verzorging
1
2
3
4
5
Ja
Sociaal-emotionele formeel ondersteuning
1
2
3
4
5
Ja
Scholing
1
2
3
4
5
Ja
Opvang
1
2
3
4
5
Ja
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
formeel informeel
Nee
Nee
Nee
Nee
13. Bijzonderheden Wilt u nog iets zeggen wat u niet op het formulier heeft kunnen invullen? U kunt deze ruimte ook gebruiken voor extra toelichting.
Bijlagen Beschikt u over meer informatie, wilt u deze dan hiernaast aanvinken en b ijvoegen bij dit meldingsformulier.
Meest recente indicatie Meest recente diagnose Meest recente zorgplan/ begeleidingsplan Meest recente werkplan UWV Anders, nl.:
Contact in verband met toelichting Met wie kan de Centrale Toegang contact opnemen voor een nadere toelichting op deze melding?
Uzelf Iemand anders, te weten: Naam Telefoon E-mail Contactpersoon, zoals opgegeven bij vraag 4
Uw ondertekening Door te ondertekenen, verklaart u dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld.
Indien van toepassing: ondertekening door wettelijk v ertegenwoordiger
Handtekening
Datum
Handtekening vertegenwoordiger
Relatie tot cliënt(e)
7
TOESTEMMINGSFORMULIER Doel van de Centrale Toegang is het vaststellen welke zorg en hulp u nodig heeft om uw situatie te verbeteren. Om dit mogelijk te maken zijn de gegevens die worden opgevraagd in dit formulier noodzakelijk, in relatie tot het doel van de Centrale Toegang. Deze gegevens kunnen worden verstrekt door uzelf, maar ook worden verkregen via andere instanties. U hebt het recht om inzage en wijziging van de gegevens te vragen.
IN VERBAND MET DEZE MELDING GEEF IK TOESTEMMING AAN DE CENTRALE TOEGANG VOOR • Het bespreken en uitwisselen van mijn gegevens in het overleg van de Centrale Toegang; • Het opvragen van medische gegevens, waaronder diagnostische gegevens, testresultaten en dergelijke bij een huisarts of andere behandelaar(s); • Het gebruik maken van gegevens door personen en/of instellingen die mij hulp / zorg verlenen; • Het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling die (geïndiceerde) zorg gaat verstrekken; Naam
BSN-nummer
Geboortedatum
Datum
Plaats
Ik verklaar dat ik instem met deze melding.
Handtekening
Dit meldingsformulier ingevuld en ondertekend opsturen naar: Centrale Toegang GGD IJsselland Postbus 1453
GGDIJ-formaanmCT-apr2015
8001 BL Zwolle
8
