LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG TAR F LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTER!AN KESEHATAN
73/P M K .OS/2014. ' f
MEI\!TEF�I W:':liAh!GAN HEPL88UI< ��-!!OONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II
No.
J enis Layanan
A.
Rawat Inap 1. Tarif AkomO'dasi Rawat Inap a. Psikiatri b. Non Psikiatri 2. Jasa Visite a.
3
4.
b. Asuhan Keperawatan a. Total Care 1 ) Psikiatri 2 ) Non Psikiatri b. Intermediate Care 1 ) Psikiatri 2) Non Psikiatri c. Minimal Care 1 ) Psikiatri 2 ) Non Psikiatri Persalinan a. Ko mp li kasi
b. c. d. B.
Psikiatri Non Psikiatri
Normal Patologik Curretage
5. Terapi Aktifitas Tindakan Medis Operatif 1 Bedah Umum a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus Kebidanan dan Kandungan 2 a. b.
c. d. 3
Tarif ( Rp )
Keterangan
Per hari Per hari
138.000,264.000,-
Per hari Per hari
68.000,68.000,-
Per hari Per hari
26.000,3 1.000,-
Per hari Per hari
22.000,2 1.000·,-
Per hari Per hari
16.000,18.000,-
Per Per Per Per
hari hari hari hari Per hari
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
1.380.000,1.090.000,1.785.000,1.370.000,15.000,-
250.000,- s.d 1.9 13.000,1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,3.720.000,- s.d 5.586.000,5.590.000,- s.d 12.842.000,..
·
Per tindakan Per tindakan Per tindal<:an Per tindal<:an
250.000,- s.d 1.9 13.000,1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,3.720.000,- s.d 5.586.000,5.590.000,- s.d 12.842.000,-
Kecil Sedang Besar Khusus
Per tindakan Per tindal<:an Per tindal<:an Per tindal<:an
250.000,- s.d 1.9 13.000,1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,3.720.000,- s.d 5.586.000,5.590.000,- s.d 12.842.000,-
Kecil Sedang Besar
Per tindal<:an Per tindal<:an Per tindakan
250.000,- s.d 1.9 13.000,1.9 15.000,- s. d 3.719.000,-
Kecil Sedang Besar Khusus
· ····-
�
Mata
a. b. c. d. 4
Satuan
THT
a. b. c.
3.720.000,- s.d 5.586.000,-
-;.---:
MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2--
;
Jenis Layanan
No.
5
6.
d. Khusus Gigi dan 'Mulut a. Kecil b. Sedang c. Besar d.' Khusus Bedah Tulang a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus
Satuan
Keterangan
Tarif ( Rp )
Per tindakan
5.590.000,- s.d 12.842.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
250,000,- S,d 1.9 13.000,1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,3.720.000,- s.d 5.586.000,5,590.000,- s.d 12.842.000,-
Per Per Per Per
tindakan tindakan tindakan tindakan
250.000,- s.d 1.9 13.000,1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,3.720.000,- s.d 5.586.000,5.590.000,- s.d 12.842.000,-·-··
··---
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
MUHAMAD CHATIB B!\SRI
·.
�
MHJTEHl i<EUANGAN REPUBLII< :NDONESIA LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA NoMoR 73 n c; 12n 1 TENTANG TARIF LAYA[\(AN tl'AbAN LAYANAN UMUM RUMAH SAK!T DR. H MARZOEK! MAHD! BOGOR PADA KEMENTER!AN KESEHATAN
I P MK
4
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT Dr. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
Jenis Layanan
No. A.
Rawat Jalan 1. Registrasi a. Administrasi Pasien Baru b. Pendaftaran Pengurusan Klaim c. Asuransi 2.
Pemeriksaan dan Konsultasi a. Dokter Gigi
b.
d.
Dokter Gigi Spesialis Dokter Pskiatri Eksekutif Dokter Spesialis
e.
Dokter Umum
f.
Keperawatan
g.
Voluntary Consultation Treadment
c.
3.
B.
Satuan
7.000,-
Per kunjungan Per asuransi
7.000.15.000.-
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
40.000,-
--
b.
Sederhana
Sedang 2) 3 ) Komprehensif Klinik Psikiatri
1)
Sederhana
.
80.000,133.000,80.000,40.000,35.000,70.000,-
Per tindakan Per tindakan
29.000,- s.d 100.000,100.000,- s. d 200.000,200.000,- s. d 500.000,-
Per tindal
23.000,- s.d 100.000,-
Per tindakan
:..t
150.000,- s. d 400.000,··----
Tindakan Medis Non Operatif Rawat Jalan 1. Tarif Tindakan di Poliklinik Klinik Psikologi a.
1)
Keterangan
Per Kartu
Per pemeriksaan
Medikolegal Rawat Jalan
Tarif (Rp)
--·-·
··-··-
MENTER! KEUAI\IGAN REPUBUK INDONESIA - 2 1
No,
c.
d.
e.
f. g.
h.
1.
J.
k
1.
Jenis Layanan
2) Sedang 3) Komprehensif Klinik Bedah 1) Kecil 2) Sedang 3) besar Klinik Anak PPD 1) V al<:sin BCG 2) 3) Val<:sin Campak 4) Vaksin DPT 5) Vaksin Hepatitis B Val<:sin Polio 6) 7) Vaksin TYPA Klinik Penyakit Dalam 1) Kecil Sedang 2) Klinik Jan tung EKG Klinik Ke bidanan dan Kandungan 1) Kecil Sedang 2) Klinik Mata 1) Kecil Sedarig 2) Klinik THT 1) Kecil Sedang 2) Klinik Kulit dan Kelamin 1) Kecil Sedang 2)
Tarif (Rp)
Keterangan
Per tindakan Per tindal<:an
100.000,- s.d 250.000,250.000,- s.d 500.000,-
Per tindal<:an Per tindal<:an Per tindakan
8.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 500.000,500.000,- s.d 1.000.000,-
Per tindal<:an Per tindakan Per tindakan
23.000,23.000,23.000,-
Per tindakan Per tindakan
23.000,23.000,-
Per tindakan Per tindal<:an
23.000,23.000,-
Per tindakan Per tindakan
36.000,- s.d 100.000,, 100.000,- s.d 400.000,-
Per tindakan
78.000,-
Per tindakan Per tindakan
40.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 500.000,-
Per tindakan Per tindal<:an
40.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 450.000,-
Per tindakan Per tindal<:an
29.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 400.000,-
Per tindakan Per tindakan
40.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 400.000,-
Per tindakan Per tindal<:an Per tindakan
15.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 400.000,400.000,- s.d 450.000,-
Per tindal<:an
Klinik Diabetes Terpadu & Endokrin Kecil 1) Sedang 2) Besar 3) Klinik Paru Kecil 1) Sedan g 2)
Per tindal<:an
58.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 500.000,-
Besar
Per tindal<:an
500.000,- s.d 700.000,-
3) 2,
. Satuan
·,
Poliklinik Gigi Dan
Mul ut Klinik Gigi Umum a.
-- -----·· ----
---
· · ·-
MEI\IlTRI I<EUANGAN PEPUBUK 11\JDONESIA
- 3 -
No.
' JeJJ,is Layanan
I''··
.,,.: . .
1)
b.
c.
d.
e.
f.
3. 4.
.
Kecil
2) Sedang 3) Besar Klinik Gigi Spesialis 1) O ldusal adjustment/ elemen Pemeriksaan 2) dengan tindal<:an Klinik Bedah Mulut 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar Khusus 4) Klinik Konservasi Gigi Kecil 1) Sedang 2) Besar 3) Klinik Gigi Anak Kecil 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus 4) Klinik Periodontia Kecil 1) Sedang 2) 3)
g.
'
Besar
Klinik Prostodontia 1) Kecil
Sedang 2) Besar ) 3 Khusus 4) h. Klinik Orthodontia Kecil 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus 4) Rehabilitasi Medik
. Satuan
Tarif (Rp)
Keterangan ·'
Per tindakan
30.000.- s.d 100.000,-
Per tindakan Per tindakan
100.000,- s.d 500.000,500.000,- s.d 3.000.000,-
Per tindal<:an
115.000,-
Per tindal<:an
37.000,-·
Per Per Per Per
tindakan tindal<:an tindakan tindal<:an
92.000,- s.d 500.000,500.000,- s.d 2.000.000,2.000.000,- s.d 4.000.000,4.000.000,- s.d 7.600.000,.
Per tindal<:an Per tindakan Per tindakan
37.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 500.000,500.000,- s.d 725.000,-
tindakan tindal<:an tindakan tindakan
30.000,- s.d 500.000,500.000,- s.d 2.000.000,2.000.000,- s.d 4.000.000,4.000.000,- s.d 5.730.000,-
Per tindal<:an Per tindal<:an
37.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 500.000,-
Per tindakan
500.000,- s.d 760.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan Per tindakan Per tindal<:an
200.000.- s.d 500.000,500.000,- s.d 1.000.000,1.000.000,- s.d 3.646.000,-
Per tindal<:an Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
69.000,- s.d 500.000,500.000,- s.d 2.000.000,2.000.000,- s.d 4.000.000,4.000.000,- s.d 5.727.000,6.000,- s.d 230.000,-
Per Per Per Per
Medical Check Up (MCU)
Sederhana Standar
a. b. c.
Eksekutif
d.
Komprehensif
Per Paket
Per Paket Per Pal<:et Per Paket
197.000,1.600.000,2.000.000,3.000.000,-
1.600.000,s.d 2.500.000,s.d 3.000.000,s.d 4.000.000,s.d
·-
fv!ENTE.RI KEUAI'JGAN REPUBLH< n·�DONESIA
- 4 -
' Jenis Layanan
No.
5.
c.
Day Care a. Rehabilitasi Psikososial b. Paket Rehabilitasi Psikososial ( 12 x pertemuan) c. Anal<: dan Remaja d. Psikia.tri e. Non Psikiatri
Gawat Darurat 1. Pendaftaran 2. Pemeriksaan a. Dokter Spesialis
b. 3. 4.
D.
Dokter Umum
Observasi Tindakan Medik Gawat Darurat oleh Dokter Umum a. Kecil b. Sedang Besar c.
Tindakan Medis Pasien Rawat lnap Pemakaiar1 Alat Medis 1. a. Bedside monitor b. Blue Light Foto Terapi Defibrilator c. d. Infus Pump e. Inkubator biasa lnkubator digital f. g. Labu Darah h. Matras Anti Decubitus Pulse Oximeter 1. Suction Pump J. k. Syringe Pump Transfusi VVarmer 1. m. Ventilator 2. Tindal<:an Psikiatri 3. Tindal<:an Medis
4.
Operatif Tindakan Perinatologi
5.
Tindakan ICU
6.
Tindakan di Ruang
. Satuan
Per hari
Tarif (Rp)
Keterarigan
75.000,-
Per Paket
750.000,-
Per kegiatan Per Perawatan Per Perawatan
t 15.000,90.000,110.000,--
Per kunjungan
10.000,-
Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Jam
93.000,-
125.000,�
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
15.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 500.000,500.000,- s.d 904.000,-
50.000,-
-··-
Per hari Per hari
132.000,18.000,-
Per kegiatan Per hari Per hari Per 24 j am Per kantong Per hari
173.000,96.000,54.000,173.000,300.000,54.000,-
Per hari Per hari Per hari Per kegiatan Per hari Per tindakan Per tindakan
72.000,48.000,96.000,54.000,435.000,15.000,- s.d 435.000,25.000,- s.d 680.000,-
Per tindal<:an Per tindal
79.000,- s.d 435.000,120.000,- s.d 2.500.000,-
79.000,- s.d 1.728.000,-
·•
MENTER! I<EUANCiAN FtEPUBUK U\JDON(?:SIA
- 5'
No.
E.
Jenis Layanan
Bersalin 7. Pelayanan Medikolegal Penunjang Medis 1. Pemeriksaan Endoskopi 2.
Tarif Radiodiagnostik Dan Imaging a. Elektromedik b.
3.
F.
Radiologi tanpa kontras c. Radiologi dengan kontras d. CT Scan Tanpa Kontras CT Scan Dengan e. Kontras Tarif Laboratorium a. Hematologi
b.
Kimia Darah
c.
Urine Analisa
d.
Sediaan
e.
Serologi
f.
Drug of abuse test
g.
Elektrolit Na,K,CL
h.
Analisa Gas Darah
4.
Kegiatan Pasien NAPZA
5.
Perawatan Jenazah Pemulasaran a. Jenazah b. Penyimpanan Jenazah c. Administrasi Jenazal1
Pendidikan Dan Penelitian 1. Pral
. Satuan
Tarif (Rp)
Keterangan
Per tindakan
150.000,- s.d 400.000,-
Per pemeriksaan
198.000,- s.d 2.000.000,-
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
75.000,- s.d 400.000,-
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
52.000,- s.d 1.000.000,259.000,- s.d 1.000.000,650.000,- s.d 1.500.000,950.000,- s.d 2.000.000,-
12.000,- s.d 200.000,� 24.000,- s.d 500.000,24.000,- s.d 50.000,36.000,- s.d 120.000,42.000,- s.d 300.000,48.000,- s.d 300.000,228.000,300.000,-
Per kegiatan
. 218.000,- s.d 1.015.000,-
Per jenazah
300.000,-
Per hari
75.000,-
Per jenazah
25.000.-----
-
·-------·-
Administrasi a.
SLTA
Per hari/ siswa
b.
D1 dan D3
Per hari/ siswa
8.000,22.000,-
tanpa
makan ---·---- ·----·------------- --
·-·
MEi'-JTERI KEUANGAt\! F�EPUBLIK INDONESIA
- 6;
No_�
Jenis Layanan
. Satuan
D1 dan D3
Per hariIsiswa
c.
Tarif (Rp)
Keterangan
52.000,-
dengan makan
d.
D4 dan 81
Per haril siswa
24.000,-
e.
D4 dan 81
Per hariIsiswa
54.000,-
f.
82
Per haril siswa
30.000,-
Per penelitian
2.160.000,-
Per penelitian Per penelitian Per penelitian Per penelitian
550.000,650.000,950.000,1.200.000,-
Per haril siswa
52.000,-
Per haril siswa Per hariIsiswa
54.000,-. 54.000,-
Penelitian Instansi Penelitian Mahasiswa a. D1 dan D3 b. 81 82 c. d. 83 4. Praktek Klinik Keperawatan a. D3
2. 3.
'
81 82 Praktik Klinik Kedokteran. a. Kepaniteraan Klinik (Profesi dokter) Dokter 8pesialis b. (PPD8) Pral
5.
6.
7. 8. G.
Perharil siswa
95.000.-
Per haril siswa
160.000,-
a.
8LTAI8ederaj at
Per hari I siswa
7.000,-
b.
D3
Per hari I siswa
28.000,-
c.
81.
Per hari I siswa
33.000,-
d.
82
Per hari I siswa
39.000,-
e.
83
Per hari I siswa
50.000,-
Per haril orang Per orang
80.000,145.000,-
Magang Instansi Studi Banding
Penggunaan Sarana dan Prasarana Penggunaan 8arana 1. dan Prasasana Penggunaan a. Asrama Co Ass b. Penggunaan Asrama Waluya I Penggunaan C.
tanpa makan dengan makan tanpa makan
dengan makan
·.
. .. - .. -
·-
Per hari I siswa
28.000,-
Per haril siswa
8.000,-
Per hariIsiswa
10.000,-
Per haril siswa
10.000,-
Asrarna Waluya II
d.
Penggunaan Asr arna Nu ri
-----------L_ _________________
-----------
------
·-------···-
-
-
---···-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 7--
-
: Jenis Layanan
No.
e. f. g.
2.
3.
Satuan
Penggunaan Asrarna Papua Penggunaan Aula Diklit Penggunaan Gedung Pertemuan Srikandi
Per hari/ siswa
Penggunaan Ambulance pasien dan j enazah a. Pasien 1) Tarif Dasar Dalarn Kota 2) Tarif tambahan luar kota 3) Perawat Pendamping dalarn kota 4) Perawat pendarnping psikiatri dalam kota 5) Perawat Pendamping luar kota 6) Perawat Pendamping psikiatri luar kota 7) Petugas pendarnping b. Jenazah 1) Tarif dasar dalarn kota 2) Tarif tambahan luar kota Pemusnahan sarnpah medisL incinerator --·-
-----
---- ·---··------· ··
.
Keterangan 10.000,-
Per hari
1.000.000,-
Per 6 jam
1.500.000,-
-·-
Per 30 km
100.000.5.000.-
Per Km Per hantaran/ orang
50.000.----
-- --
-·-·
Per hantaran/ orang
100.000,-
Per hantaran/ orang
150.000,-
Per hantaran/ orang
250.000,-
Per hantaran/ orang
100.000,-
Per 30 Km
100.000.-
··---·--·---
·- · ·--·-····----··
Tarif (Rp)
· · ·----
··-- ----
-
-· ..
Per Km
5.000.-
Per kg
12.000,-
-
-----
-
··- ·-·--··---
·- ··-····- ---
-'-- -----
--- -----------------·--··-
··--··- - ---··-·-----·---------------··· ---
·-·
..
- - -
-
-----··
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB B -\SRI
- -·
· - --- ----
