Medisch onderzoek gevolgen ATF-brand in mei 2000

Medisch onderzoek gevolgen ATF-brand in mei 2000

Medisch onderzoek naar de aanwezigheid van contactdermatitis en Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)

1

Onderzoeksrapport GGD Fryslân Leeuwarden, februari 2007 F. Duijm, F. Greven, J.M.T. Janssen in opdracht van de Provincie Fryslân

2

I.

SAMENVATTING

voorgeschiedenis In mei 2000 verbrandde in Drachten een opslagloods van ATF met een grote hoeveelheid gevaarlijk afval. Daarbij zijn veel verbrandingsproducten verspreid, waaraan veel mensen blootgesteld zijn. De verbrandingsproducten bevatten veel verschillende verontreinigingen. Die verontreinigingen kunnen mensen bereiken via verscheidene routes, onder andere via de voedselketen. De concentraties van de verontreinigingen zijn gemeten op allerlei plaatsen in diverse materialen, gewassen en dieren. Waar nodig zijn maatregelen genomen. De concentraties in de meeste routes bleken te laag om schadelijk te kunnen zijn voor de gezondheid. Aansluitend op de blootstelling kregen veel mensen gezondheidsklachten. Uitgaande van de toenmalige kennis is aangenomen dat die klachten een tijdelijk karakter zouden hebben. Deze verwachting is versterkt door het uitblijven van meldingen van huisartsen en bedrijfsartsen, ondanks verzoeken om ziektegevallen na blootstelling te melden. Later bleek echter dat gezondheidsklachten in aansluiting op de ATF-brand bij een aantal mensen langere tijd bleven bestaan. Dit signaal was voor de Provincie Fryslân aanleiding om onderzoek te laten doen. De GGD Fryslân heeft het onderzoek in drie delen uitgevoerd. Eerst is geïnventariseerd welke verbrandingsproducten tijdens of kort na de brand gemeten waren in water, bodem, gewassen, dieren, melk, enz. De meeste gehalten bleken te laag om gevaarlijk te kunnen zijn. Maar het bleek ook dat er onvoldoende gegevens waren over de samenstelling van de rook tijdens het begin van de brand, over het bluswater, en over het stof en de dampen uit getransporteerde verbrandingresten. Daarna is geïnventariseerd welke gezondheidsklachten de werknemers, omwonenden en recreanten zelf toeschreven aan de brand. Dat bleek een breed pakket van gezondheidsproblemen te zijn. Na analyse hiervan was het aannemelijk dat een bepaald type huidaandoening, namelijk contact-dermatitis, mogelijk was toe te schrijven aan de brand, evenals bepaalde klachten van de luchtwegen, namelijk het als RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrome) omschreven symptomencomplex. onderzoeksopzet De vraag bleef bij wie de verschijnselen van een dergelijke aandoening zijn vast te stellen. Om dat na te gaan is in de 2006 een medisch onderzoek aangeboden aan alle werknemers, omwonenden en anderen die dachten daarvoor in aanmerking te komen. Zij konden zich op verschillende wijzen aanmelden. Met een telefonisch voorgelegde vragenlijst is een onderscheid gemaakt tussen degenen met klachten die zouden kunnen passen bij contactdermatitis of RADS, en degenen zonder dergelijke klachten. De personen met een mogelijk passend klachtenpatroon zijn individueel uitgenodigd voor poliklinisch onderzoek in ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. Een groot aantal van degenen zonder passende klachten zijn onderzocht als controlegroep. De controlegroep is toegevoegd aan de onderzoeksopzet om een verdere wetenschappelijke uitwerking van de onderzoeksgegevens mogelijk te maken. Daarvoor heeft de het Kenniscentrum Milieu & Gezondheid van de noordelijke GGD-en een subsidie gekregen. Aanleiding is dat het optreden van RADS na blootstelling in de buitenlucht aan producten van een dergelijke brand nog niet is beschreven in de wetenschappelijke literatuur. In dat kader is het onderzoek van de luchtwegen voorbereid in samenwerking met een hoogleraar longziekten in Groningen en een hoogleraar arbeidstoxicologie en –epidemiologie in Utrecht.

3

bevindingen en interpretatie Voor het medisch onderzoek zijn 11 personen uitgenodigd op de polikliniek dermatologie en 95 personen op de polikliniek longziekten. Sommigen van hen zijn op beide poli’s uitgenodigd; in het totaal ging het om 98 personen. Van deze groep zijn er 77 op afspraak naar ziekenhuis Nij Smellinghe gekomen. De longarts P. Eppinga heeft 75 van hen onderzocht. De huidarts L.J. de Groot heeft 8 personen onderzocht, waarvan er 6 ook bij de longarts zijn geweest. Bij 2 personen bestonden tijdens het onderzoek huidaandoeningen die mogelijk mede berusten op een contact-dermatitis. Naar het oordeel van de huidarts zijn alle huidige en vroegere huidaandoeningen van de 8 onderzochte personen zeker niet, of vrijwel zeker niet aan de ATF-brand toe te schrijven. De diagnose RADS werd bij 4 personen zeker of waarschijnlijk geacht na het onderzoek door de longarts. Een verband met de ATF-brand wordt plausibel geacht, met name door de wijze van blootstelling aan rook op korte afstand van de brandhaard. Ook was er bij deze personen de voor RADS karakteristieke tijdsrelatie tussen de blootstelling en de ontwikkeling van symptomen. Bij 6 andere personen zijn er na de ATF-brand wel klachten van de luchtwegen, maar deze klachten pasten niet bij de criteria die gesteld zijn aan de diagnose RADS. Bij alle overige onderzochte personen bestaat er zeker geen RADS naar het oordeel van de longarts. Van de 27 personen die telefonisch luchtwegklachten hadden genoemd die zouden kunnen passen bij RADS, zijn er 25 ingegaan op de uitnodiging voor het poliklinisch luchtwegonderzoek in het ziekenhuis Nij Smellinghe. Van deze 25 personen zijn de poliklinische onderzoeksgegevens voor een toetsing voorgelegd aan de klinische toxicologen van het Nationale Vergiftigingen Informatie Centrum in Utrecht. Hun oordeel is nog niet bekend. De beschrijving van de wetenschappelijke analyses van eventuele verschillen tussen de personen met en zonder klachten van de luchtwegen volgt later.

conclusies Uit dit medisch onderzoek is gebleken dat het aannemelijk is dat de ATF-brand langetermijneffecten heeft veroorzaakt bij 4 personen die veel rook hebben ingeademd nabij de brandhaard. Niet alle mensen met dezelfde blootstelling hebben dezelfde gevolgen ondervonden. Bij 6 personen bestaat twijfel over de aanwezigheid van RADS nu of eerder. Het inademen van stof en dampen van getransporteerde verbrandingsresten heeft wel geleid tot luchtwegklachten, maar niet tot nu nog vast te stellen aandoeningen die aan de brand zijn toe te schrijven. Huidcontact met bluswater, verbrandingsresten inclusief weggewaaide as en roet, heeft wel geleid tot acute huidaandoeningen maar niet tot een blijvende contactdermatitis. aanbevelingen Het is aan te bevelen om bekendheid te geven aan de geconstateerde gevallen van RADS en de mogelijkheid dat zich dergelijke langetermijneffecten ontwikkelen na een dergelijke blootstelling. Nader onderzoek naar het verband tussen rookblootstelling en RADS is wenselijk.

4

In afwachting van de uitkomsten van het verdere onderzoek is het raadzaam om intensieve blootstelling aan rook nog meer te vermijden dan nu al gebruikelijk is. Dit advies geldt niet alleen voor rook bij brand in gevaarlijk afval. Verder is het raadzaam om nieuwe protocollen te ontwikkelen voor het beoordelen van mogelijke gevolgen van intensieve blootstelling aan rook. Als daarin geen gevaarlijke gehalten gemeten worden zegt dit weinig over eventuele gevaren voor de gezondheid. Het is tevens aan te bevelen te komen tot een nauwere samenwerking tussen de curatieve gezondheidszorg, de arbo-zorg en de openbare gezondheidszorg. Bij intensieve blootstelling aan rook dient de GHOR/GGD een actieve coördinatie- en regierol in de zorgverlening op zich te nemen. Registratie van blootgestelden en de intensiteit van hun blootstelling, en specialistisch onderzoek van hun luchtwegen kan in bepaalde gevallen geïndiceerd zijn.

5

I I.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING

pagina

INHOUDSOPGAVE

2 4

1.

INLEIDING

5

2.

ONDERZOEKSOPZET EN METHODEN

8

3.

BEVINDINGEN EN INTERPRETATIE

12

4.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

15

5.

LITERATUUR

17

6.

BIJLAGEN

18

6

1.

INLEIDING

1.1.

Aanleiding

Op 12 mei 2000 verbrandde in Drachten een grote hoeveelheid gevaarlijk afval, in de volksmond bekend als “chemisch afval”. Dit afval lag opgeslagen in een loods van ATF (Afvalstoffen Transport Friesland). Daarbij zijn veel verbrandingsproducten ontstaan en verspreid in rook, bluswater en tijdens het transporteren van verbrandingsresten. Tijdens en na de brand zijn veel mensen op verschillende manieren aan deze verbrandingsproducten blootgesteld. De verbrandingsproducten bevatten veel verschillende verontreinigingen. Die verontreinigingen kunnen mensen bereiken via verscheidene routes, onder andere via de voedselketen. De concentraties van verontreinigingen zijn gemeten op allerlei plaatsen in lucht, water, bodem, op oppervlakken en in diverse materialen, gewassen en dieren. Waar nodig zijn maatregelen genomen. De gehalten bleken in de meeste routes te laag om schadelijk te kunnen zijn voor de gezondheid. In veel monsters waren de gehalten niet hoger dan gebruikelijk is. In de rook waren de concentraties die door brandweer en RIVM gemeten zijn, niet opvallend hoger dan in de rook van andere branden. Aansluitend op de blootstelling kregen veel mensen gezondheidsklachten. Uitgaande van de toenmalige kennis is aangenomen dat die klachten tijdelijk zouden zijn. Deze verwachting is versterkt door het uitblijven van meldingen van huisartsen en bedrijfsartsen, ondanks verzoeken om ziektegevallen na blootstelling te melden. Later bleek echter dat bij een aantal mensen toch gezondheidsklachten bleven bestaan. Dit signaal was voor de Provincie Fryslân aanleiding om onderzoek te laten doen. De GGD Fryslân heeft het onderzoek in drie delen uitgevoerd. 1.1.1. Eerste onderzoek Eerst is geïnventariseerd welke verbrandingsproducten tijdens of kort na de brand gemeten waren. Uit die inventarisatie bleek dat de gegevens geen aanwijzingen gaven voor het bestaan van een voor de gezondheid riskante blootstelling via bodem, lucht, water en via de voedselketen. Voor enkele routes van blootstelling waren echter niet genoeg meetgegevens beschikbaar om risico’s voor de gezondheid uit te sluiten. Dit gold met name voor het inademen van rook tijdens het begin van de brand, voor contact met wegstromend bluswater, neergeslagen roet en as, voor contact met verbrandingsresten op het ATF-terrein en voor het inademen van stof en dampen van verbrandingsresten tijdens het transport met vrachtwagens.*) Zie literatuur in hoofdstuk 5. Tijdens de presentatie van het rapport meldde longarts Eppinga dat hij op zijn spreekuur in het Nij Smellinghe ziekenhuis te Drachten mensen had gezien die na blootstelling aan gassen, dampen en stof van de ATF-brand klachten en verschijnselen hadden gekregen die pasten bij het Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS). 1.1.2. Tweede onderzoek Daarna is geïnventariseerd welke gezondheidsklachten de werknemers, omwonenden en recreanten zelf toeschreven aan de ATF-brand. Het bleek dat de brand veel acute gezondheidseffecten heeft veroorzaakt en bij veel mensen een aanzienlijke impact heeft gehad op de gezondheid. Ook werden er veel nog bestaande of telkens terugkerende gezondheidsproblemen genoemd als mogelijke gevolgen van de brand. Na selectie op basis van wetenschappelijke publicaties is geconcludeerd dat de meeste van de genoemde gezondheidsproblemen waarschijnlijk niet aan de brand toe te schrijven zijn.

7

Maar van bepaalde klachten was het aannemelijk dat ze mogelijk het gevolg waren van de brand, met name bepaalde klachten van de huid en van de luchtwegen. Om een verband te leggen tussen nog steeds bestaande gezondheidsproblemen en de ATF-brand bleek het zinvol medisch onderzoek te gaan doen naar contact-dermatitis en RADS. *) Zie literatuur in hoofdstuk 5. Contact-dermatitis is een soort eczeem dat kan ontstaan doordat de huid in contact komt met irriterende stoffen. In de meeste gevallen verdwijnen de symptomen met of zonder behandeling. Bij herhaald contact kunnen de symptomen terugkeren of verergeren. De huidreactie op irriterende stoffen verschilt per persoon. RADS is een overgevoeligheid van de luchtwegen door inademing van irriterende gassen. Door het inventariserende onderzoek is niet aangetoond dat deze aandoeningen werkelijk aan de ATF-brand zijn toe te schrijven. Ook valt met deze gegevens niet aan te wijzen wie precies één of beide aandoeningen heeft. Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) is een aanhoudende nietallergische hyperreactiviteit van de luchtwegen (met name van de bronchiën), in sommige gevallen gecombineerd met vernauwing van de luchtwegen, volgend op een eenmalige blootstelling aan een hoge concentratie van irriterende stoffen. De eerste symptomen ontstaan veelal in de eerste minuten tot uren na de blootstelling. Geleidelijk verminderen de symptomen, maar ze keren terug of verergeren bij herhaald contact met prikkelende stoffen, kou, mist, enz. In de meeste gevallen houdt deze hyperreactiviteit langer dan een jaar aan, evenals de vernauwing van de luchtwegen. In veel gevallen verdwijnen alle symptomen op lange termijn. In 1985 introduceerde Brooks de term RADS en de criteria voor de diagnose van deze aandoening.*) In 2000 was RADS niet beschreven als gevolg van het inademen van rook door omstanders. De luchtwegsymptomen en de klinische bevindingen bij brandweerpersoneel ingezet bij de World Trade Center ramp in 2001 hebben geresulteerd in een sterkere bewustwording van RADS.*) *) Zie literatuur in hoofdstuk 5.

1.1.3. Derde onderzoek De vraag bleef bij welke personen contact-dermatitis en/of RADS nog zijn vast te stellen. Om dat na te gaan is in 2006 een medisch onderzoek aangeboden aan alle werknemers, omwonenden en anderen die dachten daarvoor in aanmerking te komen. Ook voor dit derde onderzoek heeft de Provincie Fryslân een opdracht verleend aan de GGD Fryslân. De vraagstelling van het individuele medische onderzoek luidt als volgt. •

Met welk mate van zekerheid is vast te stellen dat een contactdermatitis en/of RADS aanwezig is of aanwezig is geweest?

•

Met welke mate van zekerheid is vast te stellen dat de betreffende aandoening het gevolg is of was van de ATF-brand?

Dit onderzoek is gecombineerd met een wetenschappelijk onderzoek naar de vraag of de blootgestelde personen zonder luchtwegklachten minder vaak medische verschijnselen van RADS hebben, en of er verschillen in blootstelling waren tussen degenen met en zonder

8

RADS. Dit epidemiologische onderzoek vindt plaats in samenwerking tussen de GGD Fryslân en de GGD Groningen met financiering door ZonMW in het kader van de Academische Werkplaats Milieu. Het wordt in het komende jaar uitgevoerd in Groningen in het Kenniscentrum Milieu & Gezondheid van de noordelijke GGD’s.

9

2.

ONDERZOEKSOPZET EN - METHODEN

Het medische onderzoek is aangekondigd tijdens de presentatie van de inventarisatie van gezondheidsklachten in 2005. Belangstellenden konden zich toen al aanmelden bij de GGD Fryslân. Daarvan hebben 15 personen gebruik gemaakt. 2.1.

AANVULLEND WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK

De Provincie Fryslân financiert het medische onderzoek dat gericht is op het stellen van de individuele diagnose bij personen met bepaalde klachten van de huid of de luchtwegen, en op het samenvattend rapporteren van de aantallen daarvan. Bij het uitwerken van de onderzoeksopzet rees de behoefte de vraagstelling te verbreden om een epidemiologische uitwerking van de onderzoeksgegevens mogelijk te maken. Dit omdat het optreden van RADS na blootstelling in de buitenlucht aan producten van een dergelijke brand tot nu toe niet is beschreven in de wetenschappelijke literatuur. Daarom heeft de GGD Groningen in overleg met de GGD Fryslân een subsidie aangevraagd bij ZonMw, een overheidsinstelling voor het financieel ondersteunen van gezondheidswetenschappelijke onderzoeksprojecten. In dat kader, de Academische Werkplaats Medische Milieukunde, is het luchtwegonderzoek voorbereid in samenwerking met prof. dr. H.A.M. Kerstjens, hoogleraar longziekten van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar arbeidstoxicologie en –epidemiologie van de vakgroep Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) van de Rijksuniversiteit Utrecht. ZonMw heeft een subsidie toegekend. Deze gelden zullen worden gebruikt voor het beantwoorden van de vraag of RADS kan ontstaan ten gevolge van irriterende stoffen die vrijkomen bij een milieu-incident of brand bij betrokken hulpverleners en omstanders. Daarvoor is een controlegroep toegevoegd aan de onderzoeksopzet. De controlegroep bestaat uit personen afkomstig uit de groepen waaruit ook de personen komen met klachten die eventueel passen bij contact-dermatitis of RADS, maar de controlepersonen hebben zelf niet of nauwelijks dergelijke klachten gehad. Het onderzoeken van een controlegroep heeft de doorlooptijd van onderzoek verlengd. De longarts kon een beperkte hoeveelheid tijd vrijmaken naast zijn gewone werkzaamheden. Daardoor was de doorlooptijd van het medische onderzoek ruim een half jaar. 2.2.

ETHISCHE TOETSING EN WERVING VAN DEELNEMERS

Na overleg met de adviescommissie (zie bijlage A) heeft de GGD Fryslân het onderzoeksplan (zie bijlage B) gedetailleerd voorgelegd aan de Regionale Toetsingscommissie Patiëntgebonden Onderzoek, verbonden aan het MCL te Leeuwarden. Op 13 maart 2006 heeft deze medisch-ethische toetsingscommissie een positief oordeel gegeven over het onderzoeksplan. Daarna is via de lokale kranten een bericht verspreid waarin alle betrokkenen werd verzocht deel te nemen aan het medische onderzoek (zie bijlage C). Bovendien is een brief verstuurd aan alle ruim 200 adressen binnen het gebied waar indertijd de rook gepasseerd is. Ook zijn brieven met dezelfde strekking in ruime aantallen aangeboden aan alle 9 betrokken bedrijven en overheidsdiensten. Alle brieven bevatten een beschrijving van het onderzoek en een antwoordformulier (zie bijlage D en E). Van de antwoordformulieren heeft de GGD er 103 ingevuld teruggekregen. 53 personen hebben aangeven niet te willen deelnemen aan het medisch onderzoek. Bereidheid tot medewerking is aangegeven door 139 personen, inclusief de aanmeldingen per e-mail en telefoon en eerdere schriftelijke aanmeldingen.

10

2.3.

TELEFONISCHE ENQUÊTE

In maart 2006 is de GGD begonnen met het telefonisch voorleggen van een vragenlijst (zie bijlage F). Met de antwoorden is een onderscheid gemaakt tussen degenen met klachten die zouden kunnen passen bij contactdermatitis of RADS, en degenen zonder dergelijke klachten. Daarbij golden de volgende criteria. Criteria voor deelname aan het huidonderzoek
Lichamelijke klachten door het contact met bluswater, roet of verbrandingsresten
Tijdens of direct na het contact minimaal 1 van de volgende symptomen: - jeuk, - prikkelende of pijnlijke huid, - rode huid, - verdikte huid, - schilferende huid, - kloofjes in de huid, - blaasjes, - rode bultjes, - puistjes of mee-eters.
Voor de ATF-brand waren deze symptomen niet aanwezig bij betrokkene.
Persistentie > 2 maanden Criteria voor deelname aan het luchtwegonderzoek
Binnen 1 week na de brand tenminste 1 van de volgende symptomen: - hoesten, - piepende ademhaling, - kortademigheid, - benauwd gevoel, - drukkend gevoel of pijn op de borst, - loopneus, - keelpijn.
Deze symptomen zijn tenminste 1 dag in enigerlei mate blijven bestaan.
Deze symptomen kunnen terugkeren: - bij mistig weer, - bij de overgang van warme naar koude lucht, - bij de overgang van koude naar warme lucht, - bij het inademen van sigarettenrook, - bij het inademen van geurtjes in de thuis- of werksituatie.
De symptomen zijn langere tijd gedurende meer of mindere mate aanwezig geweest.
Voor de ATF-brand waren deze symptomen niet aanwezig bij betrokkene.

11

Van de 139 te bellen personen heeft 1 zich alsnog teruggetrokken en er zijn 2 personen niet bereikt. Tijdens de interviews hebben 5 gezinsleden of huisgenoten aangegeven ook te willen deelnemen. Er hebben dus 141 personen deelgenomen aan de telefonische enquête. De antwoorden van 11 personen voldeden aan de criteria voor een mogelijke contactdermatitis en 27 voldeden aan de criteria voor een mogelijke RADS. In 8 gevallen voldeden de antwoorden aan de criteria voor beide aandoeningen. In totaal ging het dus om 30 personen. Aan een groot deel van de overige deelnemers aan de telefonische enquête is gevraagd of ze aan het medisch onderzoek wilden medewerken als controlepersoon voor het onderzoek van de luchtwegen. Het betrof personen die zelf niet of nauwelijks klachten van de luchtwegen hadden gehad aansluitend op de ATF-brand. 2.4.

UITVOERING VAN HET ONDERZOEK

De 30 personen met bij contactdermatitis en/of RADS passende klachten zijn individueel door het Nij Smellinghe ziekenhuis te Drachten uitgenodigd voor poliklinisch onderzoek. De oproepen vonden plaats in volgorde van de namen op een alfabetische lijst, gemengd met de namen van 78 eventuele controlepersonen voor het onderzoek van de luchtwegen. Van deze controlepersonen bleek 1 onbereikbaar; 9 zijn uiteindelijk niet opgeroepen omdat het onderzoek werd afgesloten met oog op de beschikbare tijd. Er is dus met 68 controlepersonen een afspraak gemaakt voor het onderzoek op de polikliniek longziekten. Het poliklinische onderzoek naar contactdermatitis is door de huidarts L.J. de Groot uitgevoerd zoals dat in Nij Smellinghe gebruikelijk is. Tevoren zijn de volgende diagnostische criteria afgesproken na raadpleging van prof. dr. P.J. Coenraads, hoogleraar dermatologie aan het UMCG. De huidarts heeft de uitkomsten per onderzochte persoon anoniem vermeld in een daartoe ontworpen formulier (zie bijlage G). De ingevulde formulieren hebben gediend als basis voor dit rapport Criteria voor de diagnose contactdermatitis  Zichtbare verontreiniging van de huid door contact met verontreinigd bluswater, roet, verbrandingsresten of rook.  En/of de patiënt heeft zoveel rook of gassen/dampen van brandresten ingeademd dat er meteen slijmvliesklachten optraden van ogen, neus, keel of luchtwegen (tranen, branden, niezen, hoesten, benauwd).  Meteen na die blootstelling ontwikkelde een deel van de huid dat tevoren normaal was tenminste 1 van de volgende symptomen: o roodheid, o verdikking, o blaasjes, o schilfering, o jeuk.  Die symptomen waren binnen enkele dagen of weken verdwenen met een maximum van 2 maanden, maar eventueel langere duur bij beschadiging van de huid.  Dezelfde symptomen keren telkens terug bij herhaalde (beroepsmatige) blootstelling aan prikkelende stoffen.  Dat is het afgelopen jaar ook nog gebeurd. Het poliklinische onderzoek naar RADS is uitgevoerd door longarts P. Eppinga. Enkele personen zijn onderzocht door de longarts H. Los, ook werkzaam in het Nij Smellinghe ziekenhuis. Zij hebben dit gedaan volgens een protocol dat opgesteld is in overleg met prof.

12

dr. H.A.M. Kerstjens en prof. dr. ir. D.J.J. Heederik (zie bijlage H). Het onderzoek bestond uit de volgende onderdelen: - anamnese - lichamelijk onderzoek - röntgenonderzoek van de thorax bij personen met klachten (niet bij controlepersonen) - bloedonderzoek, o.a. naar eventuele allergie - longfunctieonderzoek: spirometrie voor het meten van de longinhoud, en bepaling van eventuele bronchiale hyperreactiviteit (histaminedrempel) De uitkomsten zijn door de longarts anoniem gerapporteerd door middel van een daartoe ontworpen formulier (zie bijlage I). De ingevulde formulieren hebben gediend als basis voor deze rapportage.

2.5.

MEDISCHE TOETSING

Er is voor gekozen het onderzoek van de luchtwegen zo veel mogelijk door 1 longarts uit te laten voeren om onderlinge verschillen in beoordeling te vermijden. Door dit onderzoek te laten doen door de degenen die het probleem eerder had gesignaleerd, was de kans op miskenning van RADS-gevallen zo klein mogelijk, maar is geen onafhankelijk toetsing van het signaal verkregen. Omdat in de medische beroepsgroep het bestaan van RADS niet algemeen onderschreven wordt, is gekozen voor toetsing door het Nationale Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) te Utrecht, een samenwerkingsverband van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM). Alle in dit onderzoek door de longarts verzamelde gegevens van de 26 personen die telefonisch luchtwegklachten hadden genoemd die zouden kunnen passen bij RADS, zijn aan prof. dr. J. Meulenbelt, hoogleraar klinische toxicologie verbonden aan het NVIC met vraag of hij op grond van de die gegevens de diagnose kan onderschrijven. 2.6.

AFRONDING

De deelnemers aan het onderzoek hebben van de longarts meteen een individueel oordeel en zonodig een advies gekregen. De uitkomsten zijn samengevoegd in dit rapport. Ten tijde van het verschijnen hiervan ontvangen alle deelnemers aan het onderzoek een uitnodiging voor een bijeenkomst waar zij worden ingelicht over de inhoud van het rapport. Later kunnen ze desgewenst hun individuele vragen voorleggen aan de betrokken huidarts en de longarts van Nij Smellinghe, of aan de GGD als het gaat om procedures e.d. De uitkomsten van de wetenschappelijke analyses van het verschil tussen de personen met luchtwegproblemen en die zonder dergelijke problemen volgen later, zodra ze geaccepteerd zijn voor publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift.

13

3.

BEVINDINGEN EN INTERPRETATIE

Er zijn 11 personen uitgenodigd op de polikliniek dermatologie en 95 personen op de polikliniek longziekten . 8 van deze personen zijn op beide poli’s uitgenodigd; in het totaal ging het dus om 98 personen. Daarvan zijn er 77 volgens afspraak naar Nij Smellinghe gekomen. Er zijn 75 onderzocht door de longarts, van wie er 6 tevens door de huidarts zijn onderzocht. Bij 2 personen heeft alleen een onderzoek door de huidarts plaatsgevonden. 3.1.

BEVINDINGEN HUIDARTS

Het dermatologische onderzoek bestond uit een specifieke anamnese, gevolgd door inspectie van de huid. In enkele gevallen zijn aanvullend huidtests of bloedonderzoek gedaan. Bij 1 van de onderzochte personen past een deel van de klachten mogelijk bij een contactdermatitis, maar waarschijnlijker is een overgevoeligheid voor beroepsmatig gebruikte stoffen en voor zonlicht. Zichtbare verschijnselen waren tijdens het onderzoek niet aanwezig, maar kunnen wellicht later terugkeren. Het valt niet helemaal uit te sluiten dat blootstelling aan verbrandingsproducten een rol heeft gespeeld bij de aandoening, maar naar het oordeel van de huidarts is de aandoening vrijwel zeker niet toe te schrijven aan de ATF-brand. Bij de overige 7 personen heeft de huidarts verschijnselen geconstateerd van seborrhoïsch eczeem, ortho-ergisch eczeem, psoriasis, solaire degeneratie en/of zonlicht-allergie. Deze aandoeningen hebben geen verband met blootstelling aan stoffen afkomstig van ATF. Orthoergisch eczeem is een huiduitslag door inwerking van irriterende stoffen. Het gaat om een direct en tijdelijk effect dat niet leidt tot een blijvende overgevoeligheid van de huid voor andere prikkels, in tegenstelling tot een contact-dermatititis, waarbij een langdurige overgevoeligheid ontstaat. Bij één van de 7 personen waren er naast een ortho-ergisch eczeem mogelijk ook symptomen van een contact-dermatitis. Naar het oordeel van de huidarts was er bij deze persoon zeker geen sprake van een contact-dermatitis in 2000 en is een nu eventueel bestaande contactdermatitis zeker niet toe te schrijven aan de ATF-brand. Met andere woorden: door contact met irriterende stoffen afkomstig van die brand is een uitslag op de huid opgetreden, en ook nu gebeurt dat bij contact met irriterende stoffen, maar er zijn geen aanwijzingen dat de ATF-brand een blijvende invloed heeft gehad op de huid. Bij 3 anderen van de 7 personen is meteen aansluitend aan de brand een tijdelijke huiduitslag opgetreden, veelal op een ander dan het blootgestelde deel van het lichaam. Bij hen bestaat er zeker geen contact-dermatitis volgens de huidarts, evenals bij de 3 personen met huidproblemen die niet aansluitend aan de brand zijn opgetreden. Kortom, bij de onderzochte 8 personen bestaan en bestonden diverse huidaandoeningen die bij 2 van hen mogelijk mede berusten op een contact-dermatitis. Naar het oordeel van de huidarts zijn alle huidige en vroegere huidaandoeningen van de onderzochte personen zeker niet of vrijwel zeker niet aan de ATF-brand toe te schrijven. Oordeel van de huidarts aantal personen contact-dermatitis zeker wel mogelijk zeker niet

nu 0 2 6

in het verleden 0 1 7

14

3.2.

BEVINDINGEN LONGARTS

De diagnose RADS werd volgens de longarts bij 4 personen zeker of waarschijnlijk geacht. Twee van hen voldeden aan alle vijf diagnostische criteria voor RADS, genoemd in hoofdstuk 2. De andere twee personen voldeden aan vier respectievelijk drie van deze criteria: beide hebben geen luchtwegvernauwing (meer) en een van beide heeft nauwelijks een verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen. Alle vier personen hebben tijdens de brand op 12 mei 2000 werkzaamheden verricht dichtbij de brandhaard. Het gebied waarbinnen zij werkten, is met een kader aangegeven op de kaart in bijlage J. Bij 6 personen was het onduidelijk of onwaarschijnlijk maar niet uit te sluiten dat er sprake was van RADS, naar het oordeel van de longarts. De overige onderzochte personen hebben geen RADS en hebben dat eertijds ook niet gehad. De resultaten zijn samengevat in onderstaande tabel. Oordeel van de longarts RADS zeker niet waarschijnlijk niet onduidelijk waarschijnlijk wel zeker wel totaal:

aantal personen 65 5 1 2 2 75

Op basis van de anamnese en de aanvullende onderzoeken kwam de longarts tot de conclusie dat de 4 zekere of waarschijnlijke gevallen van RADS zeer waarschijnlijk een gevolg zijn van de blootstelling aan rook en andere verbrandingsproducten tijdens de ATFbrand. Zo hadden deze 4 personen voor de brand geen klachten van de luchtwegen maar ze kregen die wel tijdens of binnen 1 à 2 dagen na de brand. Ook werd kort na de brand bij 3 van hen, met daartoe geëigend onderzoek, bevestigd dat er sprake was van een toegenomen prikkelbaarheid van de luchtwegen. Bij allen bleek de herinnering aan de gebeurtenissen tijdens de brand na zes jaar nog opvallend scherp. Bij een van hen waren de gevolgen zo ingrijpend dat een omscholing naar ander werk noodzakelijk was. Bij de 6 personen met een onduidelijke of onwaarschijnlijke RADS was het verband met de brand minder waarschijnlijk. Bij 3 van de 6 was de tijdsrelatie tussen de blootstelling en het ontstaan van de symptomen niet passend bij de voor RADS gestelde diagnostische criteria. In deze 6 gevallen is er dus geen zekerheid te verkrijgen of de ATF-brand een verklaring geeft van de klachten die deze personen hebben gehad of die ze nog hebben. Het inademen van stof en dampen van getransporteerde verbrandingsresten heeft wel geleid tot klachten van de luchtwegen, maar deze passen niet bij het RADS. 3.3.

TOETSING DOOR HET NVIC

Van de 25 onderzochte personen met luchtwegklachten passend bij RADS, zijn de poliklinische onderzoeksgegevens voor een toetsing voorgelegd aan de klinische toxicologen van het Nationale Vergiftigingen Informatie Centrum in Utrecht. Hun oordeel volgt later.

15

3.4.

BESCHOUWING

Het medische onderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd dat RADS is opgetreden bij enkele personen die deelgenomen hebben aan dit onderzoek. De blootstelling aan rook en andere verbrandingsproducten van de brand bij ATF speelt hierbij een essentiële rol. Het gaat om aanwijzingen, niet om een absoluut bewijs. Nu de diagnose RADS van toepassing lijkt, bestaat de vraag welk bestanddeel van de rook en andere verbrandingsproducten van de ATF-brand daartoe geleid heeft: - unieke prikkelende stoffen afkomstig van bij ATF opgeslagen stoffen; - ongecontroleerde verbranding van gevaarlijke afval zoals dat op allerlei plaatsen wordt ingezameld; - irriterende stoffen afkomstig van brand in het algemeen. De uitkomsten van metingen van de samenstelling van de rook van de ATF-brand geven geen aanwijzingen voor de eerste twee opties. Die uitkomsten verschilden niet duidelijk van die van een gewone brand. Het medische onderzoek geeft ook geen aanwijzingen voor een specificiteit bestanddeel van de rook als oorzaak. Na blootstelling aan een hoge concentratie van diverse irriterende gassen, dampen en stofdeeltjes zijn symptomen beschreven die passen bij RADS. Het is goed voorstelbaar en biologisch plausibel dat sommige effecten van blootstelling aan rook overeenkomen met die van irriterende gassen. Rook bevat namelijk irriterende componenten die niet minder gevaarlijk zijn dan irriterende gassen. In tegendeel, irriterende gassen die goed in water oplossen zijn daardoor slechts in hoge concentraties schadelijk voor de diepe luchtwegen. Maar in lagere concentraties in rook kunnen ze diep in de luchtwegen doordringen door adsorptie aan de deeltjes fijnstof die in rook aanwezig zijn. De uitkomsten van dit medische onderzoek versterken de al bestaande aanwijzingen dat rook RADS kan veroorzaken, net als allerlei andere stoffen die de luchtwegen kunnen irriteren. 3.5.

VERVOLGTRAJECT

De personen bij wie RADS is vastgesteld, krijgen de benodigde individuele medische zorg. Zoals aangegeven in hoofdstuk 2 zal de het Kenniscentrum Milieu & Gezondheid van de noordelijke GGD’s verder onderzoek doen naar RADS. Daarin wordt nagegaan of er verschillen zijn tussen de onderzochte personen met en zonder luchtwegproblemen. In een daarop volgend onderzoek zal bij andere personen die betrokken zijn bij andere branden worden nagegaan hoe de luchtwegen reageren en hoe dat samenhangt met blootstelling aan rook. Ook van dat onderzoek is geen volledig en definitief bewijs te verwachten omdat vele variabelen een rol spelen die maar ten dele bekend zijn. Het is niet nodig te wachten op een dergelijk bewijs aangezien het gaat om tamelijk ernstige gevolgen voor de gezondheid. De plausibiliteit en de beschikbare aanwijzingen voor het optreden van RADS zijn nu al voldoende voor preventieve stappen in een voorzorgbenadering. Die maatregelen kunnen het beste gericht worden op de blootstelling aan rook van alle materialen en niet alleen aan rook van gevaarlijk afval, omdat geen speciale oorzakelijke component in de ATF-rook bekend is. Dit heeft gevolgen voor de beoordeling van blootstelling aan rook. Het meten van stoffen in de rook heeft alleen zin wanneer het vaststellen van bepaalde specifieke componenten leidt tot bijpassende specifieke activiteiten. Een negatieve meetuitkomst zoals van de brandweer in de rookwolk van de ATF-brand, zegt blijkbaar weinig over de gezondheidsrisico’s. Het heeft ook gevolgen voor beoordeling van degenen die blootgesteld zijn geweest aan rook. Het uitgangspunt in de openbare gezondheidszorg was dat acute effecten van rook en

16

dergelijke vanzelf zullen overgaan tenzij ze zo heftig zijn dat direct klinisch behandeling noodzakelijk is. Deze benadering volstaat nu niet meer. Ook minder ernstige effecten kunnen een langdurig beloop hebben. Registratie van blootgestelden, adequate documentatie van de intensiteit van hun blootstelling, en meting van reactiviteit van hun luchtwegen kan in sommige gevallen geïndiceerd zijn. Dit vereist een betere organisatorische inbedding en meer personele inzet dan nu gangbaar is bij het begeleiden van personen die intensief blootgesteld zijn aan rook of andere irriterende stoffen.

17

4.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

4.1.

CONCLUSIES

Uit het systematische medische onderzoek is gebleken dat er meer dan 6 jaar na de ATFbrand nog steeds personen zijn met klachten en verschijnselen die een relatie met deze brand lijken te hebben. Bij 4 van de personen die rook van de brand hebben ingeademd, heeft zich een aandoening ontwikkeld die voldoet aan de criteria voor het stellen van de diagnose Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS). Al deze 4 personen waren tijdens de brand werkzaam dichtbij de brandhaard. Dit heeft dichtbij de brandhaard plaatsgevonden in het kader van beroepsmatige werkzaamheden. Niet alle mensen met dezelfde blootstelling hebben dezelfde gevolgen ondervonden. Bij 6 andere personen is niet uit te sluiten dat hun klachtenpatroon en de bij hen geconstateerde verschijnselen het gevolg zijn van ontwikkeling van een RADS door de ATFbrand, maar het verband is bij hen onduidelijk of onwaarschijnlijk. Bij alle andere 64 onderzochte personen is er geen sprake van RADS. Het inademen van stof en dampen van getransporteerde verbrandingsresten heeft wel geleid tot klachten van de luchtwegen, maar die voldoen niet aan de criteria voor de diagnose RADS. Huidcontact met bluswater, verbrandingsresten inclusief weggewaaid stof, as en roet, heeft geleid tot acute huidaandoeningen. Tijdens het onderzoek zijn diverse huidaandoeningen waargenomen bij de 8 onderzochte personen. Bij 2 van hen berusten die aandoeningen mogelijk mede op een contact-dermatitis. Naar het oordeel van de huidarts zijn alle huidige huidaandoeningen van de 8 onderzochte personen echter zeker niet of vrijwel zeker niet aan de ATF-brand toe te schrijven. 4.2.

AANBEVELINGEN

Omdat in de rook van de ATF-brand geen uitzonderlijke stoffen of uitzonderlijke gehalten zijn gemeten, is RADS wellicht ook te verwachten door het inademen van rook afkomstig van andere materialen. Nader onderzoek daarnaar zal door het Kenniscentrum Milieu & Gezondheid van de noordelijke GGD’s worden uitgevoerd. In afwachting van de uitkomsten van dat onderzoek is het raadzaam om intensieve blootstelling aan rook en andere irriterende gassen, dampen en stofdeeltjes nog meer te vermijden dan nu al gebruikelijk is. Er is geen medische reden om op mensen die blootgesteld zijn aan rook anders te reageren dan op mensen die blootgesteld zijn aan irriterende gassen zoals chloor. Registratie van blootgestelden en hun blootstelling, en specialistisch onderzoek van hun luchtwegen kan geïndiceerd zijn bij degenen die kort na de blootstelling klachten van de luchtwegen krijgen. Dit wordt nagegaan in het verdere onderzoek door het Kenniscentrum. Brandweer en RIVM hebben metingen gedaan van een beperkt aantal stoffen in de rook. De uitkomsten waren negatief. Dit blijkt onvoldoende voorspellende waarde te hebben bij het bepalen van gezondheidsrisico’s. Als er geen gevaarlijke gehalten gemeten worden, kan de interpretatie van meetresultaten dus niet meer zijn: er is geen gevaar voor de gezondheid (geweest). Daarom is het raadzaam om een nieuwe aanpak te ontwikkelen voor het beoordelen van mogelijke gevolgen van intensieve blootstelling aan rook en andere verbrandingsproducten. De GGD neemt daartoe initiatieven. Bij een brand zoals deze is de kans op een hoge blootstelling en op gezondheidseffecten groter bij mensen die beroepshalve dicht bij de brand werkzaam zijn geweest dan bij mensen die anderszins worden blootgesteld. Dit is van belang voor de zorgverlening aan degenen

18

die in de toekomst blootgesteld worden aan rook en andere verbrandingsproducten. Ook bedrijfsartsen en huisartsen dienen daarvan op de hoogte te zijn. Om personen op te sporen die gevolgen van de blootstelling ondervinden, volstaat het niet bedrijfsartsen en huisartsen te vragen om ziektegevallen te melden. In voorkomende gevallen is het raadzaam ook contact te leggen met medische specialisten zoals longartsen en dermatologen. In het algemeen is het daarom aan te bevelen dat er een nauwere samenwerking wordt opgebouwd tussen de openbare gezondheidszorg, de arbo-zorg en de curatieve gezondheidszorg. De coördinatie en uitvoering van de openbare gezondheidszorg tijdens en na een brand is in handen van de GHOR/GGD. De openbare gezondheidszorg dient ook bij gewone branden met intensieve rookblootstelling een actievere coördinatie- en regierol te gaan spelen en dient daarvoor voldoende ruimte te krijgen. Dit hangt o.a. af van de beschikbaarheid van voldoende financiële middelen van rijk en gemeenten.

19

5.

LITERATUUR

Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985; 88(3):376-84 Prezant DJ, Weiden M, Banauch GI, McGuinness G, Rom WN, Aldrich TK, Kelly KJ. Cough and bronchial responsiveness in firefighters at the World Trade Center site. N Engl J Med 2002 Sep 12;347(11):806-15. Banauch GI Alleyne D, Sanchez R, Olender K, Cohen HW, Weiden M, Kelly KJ, Prezant DJ. Persistent hyperreactivity and reactive airway dysfunction in firefighters at the World Trade Center. Am J Respir Crit Care Med 2003 Jul 1;168(1):54-62. Duijm F, Janssen JMT. Inventarisatie van (milieu)onderzoek na de brand bij ATF in 2000. GGD Fryslân, Leeuwarden, 2004. Duijm F, Greven F, Janssen JMT. ATF-brand en gezondheidsproblemen; inventarisatie van blootstelling en soorten aandoeningen die mogelijk een gevolg daarvan zijn. GGD Fryslân, Leeuwarden, 2005.

20

6.

BIJLAGEN: A. B. C. D. E. F. G. H. I. J.

Samenstelling adviesgroep Onderzoeksplan Advertentie Provincie Fryslân Brief met verzoek om medewerking Antwoordformulier Vragenlijst telefonische enquete Verslagformulier huidarts Protocol RADS-onderzoek Verslagformulier longarts Detailkaart locatie ATF industrieterrein e Haven

21

Bijlage A: Samenstelling Adviesgroep Medisch vervolgonderzoek ATF-brand De heer S.J. Sikkes LNV Directie Noord Cascadeplein 6 9726 AD GRONINGEN De heer J. Janssen GGD Fryslân Postbus 612 8901 BK LEEUWARDEN De heer F. Duijm GGD Groningen Postbus 584 9700 AN GRONINGEN De heer F.E. Greven GGD Groningen Postbus 584 9700 AN GRONINGEN De heer F. Peen VROM-Inspectie Postbus 30020 9700 RM GRONINGEN De heer R. Veenstra, secr. P.V.T. Stichting Veiligheidszorg Smallingerland Postbus 601 9200 AP DRACHTEN De heer Th. Vogel Politie Vakorganisatie ACP P/A Politie Friesland, district Midden Friesland Postbus 269 8901 BB LEEUWARDEN Mevrouw A. Bos Externe KAM coördinator P/a: It Kylblok 4 8447 GR HEERENVEEN De heer. P.J. Stadt, huisarts Tjeerd Nawijnstrjitte 25 9245 HH NIJ BEETS De heer. P. Eppinga, longarts Sydwende 66 9204 KG DRACHTEN De heer M. Ruijten RIVM afdeling MGO Postbus1 3720 BA BILTHOVEN

22

De heer E. Revenboer Politie District Smallingerland Postbus 601 9200 AP DRACHTEN De heer K. Bultje Regionale brandweer Fryslân Postbus 88 8900 AB LEEUWARDEN Mevrouw S. Twickler Wetterskip Frylân Postbus 36 8900 AA LEEUWARDEN Mevrouw S.J. Waringa Eibertsgeasten 9217 RL NIJEGA De heer B. Pietersma Nachtlân 74 9213 RH DE WILGEN Mevrouw R.D. Tuinstra De lege Ein 4 9212 VP BOORNBERGUM De heer A.K. van der Pauw Kleasterkampen 17 9214 VP SMALLE EE De heer R. Klopstra Provincie Frylân Postbus 20120 8900 HM Leeuwarden De heer S.J. Terpstra Provincie Frylân Postbus 20120 8900 HM Leeuwarden De heer G. Jonker Provincie Fryslân Postbus 20120 8900 HM Leeuwarden Mevrouw J. de Vos Provincie Fryslân Postbus 20120 8900 HM Leeuwarden

23

Bijlage B

Onderzoeksplan medisch vervolgonderzoek ATF zoals voorgelegd aan de de medisch ethische toetsingscommissie

Titel onderzoek: Medisch onderzoek bij personen met long- of huidklachten na de ATF-brand in 2000

1. Aanleiding In de eerste helft van 2005 heeft de GGD in opdracht van de provincie Fryslân een inventariserend onderzoek verricht naar gezondheidsklachten en ziekten die in verband gebracht worden met blootstelling aan de ATF-brand in mei 2000. Uit de 124 ingevulde vragenlijsten is gebleken dat er twee soorten aandoeningen zijn, die mogelijk nog zijn toe te schrijven aan de brand: contactdermatitis en Reactive Airways 0aandoeningen zijn alleen voor volwassenen verkregen, en niet voor de 9 kinderen van wie een ingevulde vragenlijst beschikbaar was. Er is geconcludeerd dat met de beschikbare gegevens niet is aan te wijzen welke personen zo’n aandoening wel of niet hebben en of die dan werkelijk zijn toe te schrijven aan de brand. Om dat vast te stellen wil de GGD medisch onderzoek laten doen. In dit onderzoeksplan worden de opzet en de onderzoeksmethoden van zo’n onderzoek beschreven. Dit onderzoekplan wordt ter beoordeling/advisering voorgelegd aan een Regionale Toetsingscommissie Patiëntgebonden Onderzoek.

2. Doelgroep Het onderzoek is bedoeld voor alle personen die op een of andere wijze blootsgesteld zijn aan de brand en aangeven gezondheidsklachten te hebben of hebben gehad die passen bij een contactdermatitis of RADS. De doelgroep is te onderscheiden in: 1. alle personen die deelgenomen hebben aan het inventariserend onderzoek en een vragenlijst hebben teruggestuurd (de respondenten); 2. Die personen die al benaderd zijn voor het inventariserend onderzoek maar om een of andere reden niet hebben deelgenomen (non-respondenten). Deze populatie bestond uit een aantal deelgroepen: A. Bewoners, boeren, recreanten en andere personen die tijdens of vlak na de brand bij ATF-Drachten op 12 mei 2000 aanwezig waren in een omschreven gebied ten westen van Drachten en blootgesteld zijn aan de rook afkomstig van de brand, en B. Werknemers, hulpverleners en andere personen die tijdens de brand of enige tijd daarna blootgesteld zijn aan bluswater, roet, stof en dampen. Al deze groepen hebben de gelegenheid gehad zich te laten informeren tijdens een informatiebijeenkomsten op 30 juni en 4 juli 2005 over de resultaten van het inventariserend

24

onderzoek en het eventuele vervolgtraject. Zij zijn toen uitgenodigd zich bij de GGD Fryslân aan te melden voor het medisch vervolgonderzoek. De respondenten die tot nu toe niet hebben gereageerd zullen middels een brief benaderd worden om zich alsnog aan te melden voor het vervolgonderzoek. De non-respondenten zullen via een nieuwsbrief worden geïnformeerd over de stand van zaken en over de mogelijkheid zich aan te melden voor het medisch vervolgonderzoek. 3. Doelstellingen a.

Per persoon vaststellen hoe waarschijnlijk het is dat contactdermatitis of RADS aanwezig is of geweest is.

b.

Per persoon vaststellen hoe waarschijnlijk het is dat die aandoening het gevolg is van blootstelling aan de brand.

c.

Per persoon desgewenst een (positief of negatief) advies geven over een eventueel vervolgtraject.

d.

De aard en omvang van de problematiek vaststellen, rapporteren en publiceren.

4. Onderzoeksmethode 1. samenstellen onderzoeksgroep 2. poliklinisch specialistisch onderzoek 3. second opinion NVIC 4.1. Samenstellen onderzoeksgroep In de communicatie met de doelgroep wordt aangegeven, dat aanmelding niet automatische deelname aan het vervolgonderzoek betekent. Ook wordt aangegeven welke aandoeningen in aanmerking komen voor het onderzoek. Iedereen die denkt een dergelijke aandoening te hebben, wordt uitgenodigd zich aan te melden. Na aanmelding bij GGD Fryslân worden de potentiële deelnemers uitgenodigd voor een intakegesprek. In dit gesprek zal een arts van de GGD gegevens verzamelen over blootstelling en ziektegeschiedenis in relatie tot de ATF-brand. Voor de selectie van de deelnemers zijn per aandoening criteria opgesteld. ( zie betreffende onderzoeksprotocollen). Deze criteria zijn vastgesteld in overleg met de specialisten van ziekenhuis Nij Smellinghe en van het UMCG( Universitair Medisch Centrum Groningen). Als criteria gelden op hoofdlijnen: geen gezondheidsklachten voor de brand wijzend op contactdermatitis en/of RADS Blootstelling aan de brand(rook of brandresten) Klachten tijdens of aansluitend aan de brand Nu nog klachten aanwezig wijzend op contactdermatitis of RADS. Bij twijfel worden de criteria ruim gehanteerd om onterechte uitsluiting te voorkomen. Aan de hand van de insluitcriteria beoordeelt de GGD-arts per aandoening of betrokkene voor

25

deelname in aanmerking komt.(zie 7.2.) Dit wordt aan het eind van het gesprek aan betrokkene medegedeeld en uitgelegd. In het geval van een negatieve uitkomst krijgt betrokkene een advies over een alternatief vervolgtraject. Hierbij zal de GGD zich aanbieden als bemiddelaar. Indien gewenst zal er door de GGD contact worden opgenomen met de huisarts om de noodzaak en de mogelijkheden van een ander onderzoek c.q. verwijzing te bespreken. 4.2. poliklinische specialistische onderzoeken Zowel voor het onderzoek naar contactdermatitis als naar RADS is een onderzoeksprotocol opgesteld. 4.2.1. Onderzoeksprotocol RADS (voor de volledige versie zie bijlage 7)

Opzet : I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.

Samenstelling studiepopulatie Vragenlijst Anamnese en lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek Longfunctieonderzoek (incl. reversibiliteitonderzoek) Histamineprovocatietest Sputuminductie X-thorax Interpretatie Advies

4.2.2. Onderzoeksprotocol contactdermatitis (voor de volledige versie zie bijlage 5) Opzet: I. II. III. IV. V. VI.

Samenstelling onderzoeksgroep Vragenlijst Poliklinisch onderzoek dermatoloog Aanvullend dermatologisch onderzoek Interpretatie Advies

4.3. Second opiniononderzoek door NVIC Bij de interpretatie van de resultaten van het medisch onderzoek zal sprake zijn van een bepaalde mate van onzekerheid over de aanwezigheid van de aandoening en een bepaalde mate van onzekerheid over de brand als oorzaak. In alle gevallen zullen de dossiers aan de medisch toxicologen van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) te Utrecht worden aangeboden voor een second opinion. Het NVIC is gespecialiseerd in het uitvoeren van risicoanalyses van gezondheidseffecten bij mensen na blootstelling aan lichaamsvreemde stoffen. Het NVIC is gehuisvest in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en werkt zeer nauw samen met de afdeling Intensive Care 1/Klinische Toxicologie.

26

Als het oordeel van het NVIC afwijkt van dat van de onderzoekende longarts of dermatoloog, volgt nader overleg. Een eventueel nieuw inzicht wordt daarna met de onderzochte persoon besproken. 8. Rapportage De gegevens van de specialistische onderzoeken en het NVIC worden aan de GGD verstrekt. De gegevens van de controlegroep maken het mogelijk de uitkomsten te vergelijken met die van personen zonder klachten en al dan niet met blootstelling aan de ATF-brand. De vergelijking zal waarschijnlijk een oriënterend karakter hebben wegen het te verwachten geringe aantal deelnemers. Aan de hand van de gegevens zal de GGD anoniem rapporteren. Het rapport zal ook aanbevelingen bevatten m.b.t. een eventueel gezamenlijk natraject voor de deelnemers. De GGD zal hen uitnodigen voor een presentatie van het rapport. De gegevens zullen worden verwerkt in een wetenschappelijk artikel in samenwerking met het Instute for Risk Assessment Sciences van de Universiteit Utrecht.

bijlage: onderzoeksprotocol contactdermatitis Opzet : 1. 2. 3. 4. 1.

Samenstelling onderzoeksgroep Vragenlijsten Poliklinisch onderzoek dermatoloog Interpretatie en advies

Samenstelling studiepopulatie

De onderzoeksgroep voor contactdermatitis komt tot stand door personen die zich aangemeld hebben bij de GGD Fryslân te selecteren aan de hand van vooraf vastgestelde selectiecriteria. Criteria voor deelname aan het ATF-onderzoek: 1. Zichtbare verontreiniging van de huid door contact met verontreinigd bluswater, roet, verbrandingsresten of rook. Of inademing van zoveel rook of gassen/dampen van brandresten dat er meteen slijmvliesklachten optraden van ogen, neus, keel of luchtwegen (tranen, branden, niezen, hoesten, benauwd). 2. Meteen na die blootstelling tenminste 1 van de volgende symptomen op een plaats op de huid waar tevoren de huid normaal was.  Rode huid  Verdikte huid  Blaasjes  Schilfering  Jeuk 3. Die symptomen zijn binnen een dagen of weken verdwenen (maximaal 2 maanden). Eventueel langere duur bij beschadiging van de huid.

27

4. Dezelfde symptomen keren telkens terug bij herhaalde (beroepsmatige) blootstelling aan prikkelende stoffen. Dat is het afgelopen jaar ook nog gebeurd. 5. Voor de ATF-brand traden die symptomen niet op. N.B. : Blootstelling aan rook, stoffen en dampen van de brand kan aanleiding geven tot verergering van bestaande huidaandoeningen: met name de groep huidaandoeningen die bekend staan als seborrhoisch eczeem, o.a. te herkennen aan de lokalisatie: vooral op voorhoofd, wangen en borst. Ook kan in aanleg aanwezig constitutioneel eczeem tot uiting komen, o.a. te herkennen aan de lokalisatie: vooral aan de buigzijde van polsen, elleboogsplooien en knieholten. In het ATF-onderzoek hoeven deze aandoeningen niet met zekerheid van een contactdermatitis te worden onderscheiden als ze voldoen aan dezelfde criteria: • • • • •

Een intensieve blootstelling Optreden van eczeem aansluitend op de blootstelling Het eczeem is kortdurend aanwezig geweest Het eczeem is bij herhaling teruggekomen na blootstelling aan andere prikkelende stoffen Geen eczeem voorafgaand aan de brand

Aan degene die voldoet aan de criteria voor deelname zal in de vorm van een informed consent schriftelijk instemming worden gevraagd worden voor deelname aan het hieronder beschreven onderzoek. 2. Vragenlijst Voor het definitief beoordelen van een verband tussen ATF-brand en de huidklachten is goede informatie nodig over het beloop van de huidklachten. Een uitgebreide anamnese vergt veel tijd. Daarom kan de anamnese van de huidarts het best vooraf worden gegaan door een het invullen van een vragenlijst (Bijlage 2A), om op een gestandaardiseerde wijze antwoorden te verkrijgen op belangrijke vragen. Voor het samenstellen van een vragenlijst heeft een selectie plaatsgevonden. De vragen zijn allereerst gericht zijn op eventuele huidige huidproblemen en recente blootstelling (al of niet beroepsmatig),. Hierop volgen vragen over verandering van de huidproblemen tijdens/na de brand in relatie tot blootstelling door de brand. Om zeker te zijn van de bruikbaarheid van vragen, zijn de vragen ontleend aan eerder gevalideerde vragenlijsten. De vragenlijst zal minstens een week voor de datum van het poliklinisch onderzoek met de uitnodiging aan de deelnemers worden toegestuurd. 3. Poliklinisch onderzoek Dit onderzoek vindt plaats op de poli dermatologie van het ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. De deelnemers ontvangen minstens een week van tevoren een uitnodiging van de GGD Fryslân. Het onderzoek wordt verricht door de heer L.J. de Groot, dermatoloog en bevat in ieder geval de volgende onderdelen: o anamnese en doornemen vragenlijst o lichamelijk onderzoek

28

Aan de hand van de bevindingen kan de dermatoloog besluiten tot nader dermatologisch onderzoek: o.a. allergieonderzoeken en/of aanvullend laboratoriumonderzoek 4. Interpretatie en advies Uit de onderzoeken worden gegevens verkregen over de volgende parameters: 1. blootstelling (vragenlijsten) 2. preëxistente huidklachten (vragenlijsten) 3. huidige huidproblemen (vragenlijsten, dermatologisch onderzoek) 4. reversibiliteit (reversibiliteit) Het is wenselijk tevoren zoveel mogelijk vast te leggen welke uitkomsten op die parameters tot een van de volgende diagnose: 1. (klassiek) contactdermatitis; 2. verergering seborrhoisch eczeem; 3. tot uiting gekomen constitutioneel eczeem; 4. andere (huid)ziekte; 5. geen duidbare aandoening. Daarbij komt het bepalen van de mate van onzekerheid over de aanwezigheid van de aandoening en de mate van onzekerheid over de brand als oorzaak.

bijlage: onderzoeksprotocol RADS

Dag 0 In een intakegesprek stelt een medewerker van de GGD m.b.v. een korte vragenlijst (Bijlage 1A) vast of iemand voldoet aan de ingangscriteria voor het medische vervolgonderzoek naar RADS. Indien iemand niet voldoet aan de criteria biedt de GGD aan te faciliteren bij een eventueel ander individueel vervolgtraject. Per persoon zal het intakegesprek maximaal een half uur in beslag nemen. De volgende symptomen kunnen wijzen in de richting van RADS: a. Hoesten b. Piepende ademhaling c. Kortademigheid d. Benauwd gevoel e. Drukkend gevoel of pijn op de borst f. Loopneus g. Keelpijn Criteria voor deelname aan het ATF-onderzoek: 1. Inademing van rook, gassen en/of dampen, vrijgekomen bij de ATF-brand. 2. Binnen 24 uur1 na deze blootstelling tenminste 1 van de symptomen, weergegeven onder a t/m g.

1

Verruiming van dit criterium komt de 'ATF-getroffenen' ten goede, omdat het gevoel kan bestaan dat men nergens terecht kan.

29

3. Deze symptomen zijn tenminste 2 dagen in enigerlei mate blijven bestaan2. 4. Deze symptomen kunnen terugkeren; • bij mistig weer • bij de overgang van warme naar koude lucht • bij de overgang van koude naar warme lucht • bij het inademen van sigarettenrook • bij het inademen van geurtjes in de thuis- of werksituatie 5. Dat deze symptomen langere tijd gedurende meer of mindere mate aanwezig zijn geweest. 6. Voor de ATF-brand waren deze symptomen niet aanwezig bij betrokkene. Aan degene die voldoet aan de criteria voor deelname zal in de vorm van een informed consent schriftelijk instemming worden gevraagd worden voor deelname aan het hieronder beschreven onderzoek.

Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie voor het Reactive Airway Dysfunction Syndrome (RADS) bestaat uit personen die voldoen aan de criteria, zoals bepaald in het intakegesprek met de GGD Fryslân. Controlegroep Naast de studiepopulatie neemt een controlegroep deel aan het onderzoek. Per casus worden aselect 3 controles gezocht, deels met en deels zonder blootstelling aan de ATFbrand, en gematcht naar beroepsgroep (bijvoorbeeld brandweer, politie, huisvrouw), geslacht, leeftijd (± 5 jaar) en het rookgedrag. Aan hen wordt ook een informed consent gevraagd.

Dag 1 1) I. 2) 3)

Vragenlijst Anamnese en lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek Longfunctie onderzoek inclusief reversibiliteit

Het geheel aan onderzoeken en het beantwoorden van de vragenlijsten vindt plaats in het ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten en zal naar verwachting maximaal een dagdeel duren. I. Vragenlijsten Voor het definitief beoordelen van een verband tussen ATF-brand en luchtwegproblemen is goede informatie nodig over de aard en intensiteit en het beloop van de klachten van de luchtwegen. De mondeling voor te leggen vragenlijst (Bijlage 1B) is eerst gericht op het huidige klachtenpatroon van de luchtwegen. Hierna volgen vragen naar de mogelijkheid of 2

Van de persistentie van de acute klachten mag eventueel gemotiveerd worden afgeweken.

30

het klachtenpatroon veranderd is in aansluiting aan de ATF-brand. Bij deze vragen naar luchtwegklachten is een selectie gemaakt uit de gevalideerde ELON-vragenlijsten Deze zeer uitgebreide vragenlijst is ontwikkeld uit en aangepast aan de bestaande Europese Luchtweg Onderzoek Nederland vragenlijst en is ontworpen om informatie over individuen te verkrijgen, zoals luchtwegsymptomen, familieanamnese, rookgewoonten, beroepsblootstelling, omgevingsfactoren, expositie aan allergenen, medicatiegebruik en gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. II. Anamnese en lichamelijk onderzoek Aansluitend op de vragenlijst wordt de anamnese opgenomen en het lichamelijk onderzoek lege artis uitgevoerd door P. Eppinga, longarts van Nij Smellinghe te Drachten. III. Bloedonderzoek Bij elke patiënt wordt bloed afgenomen. Dit wordt onderzocht op • Leukocyten aantal • Eosinofielen aantal • Neutrofielen aantal • Totaal igE en specifiek-igE voor de verschillende inhalatieallergenen óf Phadiatop®. IV. Longfunctieonderzoek Het doel van het longfunctieonderzoek, met name het spirometrisch onderzoek, is een nauwkeurige registratie te verrichten van het geforceerde uitademingvolume in één seconde (FEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) van iedere deelnemer om eventuele luchtwegvernauwing op te sporen. Ook wordt onderzocht in hoeverre er een verandering optreedt na inhalatie van het luchtwegverwijdend medicament Ventolin® (reversibiliteitonderzoek). Na ongeveer 15 minuten wordt gemeten wat hiervan het effect is op de longfunctie. Het longfunctieonderzoek wordt uitgevoerd door een gediplomeerde longfunctieassistente van de afdeling Longfunctie van het Nij Smellinghe Ziekenhuis en duurt ongeveer 30 minuten.

Dag 2 Het onderzoek wordt verdeeld over 2 dagen omdat de histamineprovocatietest niet binnen enkele uren na het reversibiliteitonderzoek kan worden verricht. De onderzoeken op dag 2 kosten naar verwachting maximaal een dagdeel en kunnen bestaan uit:. 1. histamine provocatietest 2. eventueel sputuminductie 3. eventueel X-thorax I.

Histamine provocatietest

Bij een histamine provocatietest worden oplopende concentraties van een histamineoplossing geïnhaleerd, waarbij de veranderingen in de gemeten FEV1 worden geregistreerd. Vervolgens wordt de dosis van histamineoplossing berekend, die aanleiding heeft gegeven tot een 20% daling van de FEV1 de uitgangswaarde bij het begin van de provocatietest (PD20). Doel is het opsporen van een bronchiale hyperreactiviteit, een essentieel kenmerk van RADS. Exclusiecriteria

31

Absolute contra-indicaties zijn:: 1. een FEV1 < 1,2 liter, in het geval van een onderzoek bij volwassenen 2. een recente ( < 3mnd), ernstige hart- of vaatziekte. Zogenaamde relatieve contra-indicaties zijn: 1. FEV1 < voorspelde waarde minus 1,5 liter bij mannen en minus 1,2 liter bij vrouwen 2. “spirometer geïnduceerde luchtwegobstructie" 3. gebruik van nog niet uitgewerkt luchtwegverwijder 4. recente verslechtering bij astma of COPD, recente luchtweginfectie 5. zwangerschap, hypertensie, epilepsie. II. Sputuminductie De sputuminductie zal niet worden uitgevoerd als zowel de anamnese als de histamineprovocatietest negatief zijn. Het verkregen sputum wordt op de afdeling Longziekten van het UMCG onderzocht om een meer gedifferentieerde uitspraak te kunnen doen over de mate van ontstekingsverschijnselen (inflammatie) van de lagere luchtwegen. III. X-thorax Ingeval de anamnese en de histamineprovocatietest op de diagnose RADS wijzen, wordt een X-thorax gemaakt ter uitsluiting van andere pathologie van de longen. Interpretatie De volgende parameters worden uit het onderzoek verkregen 5. blootstelling (vragenlijsten) 6. preëxistente klachten van de luchtwegen (vragenlijsten) 7. huidige klachten van de luchtwegen (vragenlijsten, longfunctieonderzoek) 8. atopie (vragenlijsten + bloedonderzoek) 9. FEV1en FVC en reversibiliteit (longfunctieonderzoek) 10. FVC (longfunctie-onderzoek) 11. bronchiale hyperreactiviteit (histamine provocatietest) 12. mate van inflammatie (sputum) Op basis van bovenstaande onderzoeksresultaten zal in overleg met de longartsen gestreefd worden naar het tevoren vastleggen van maatstaven voor het stellen van een de volgende diagnoses: 1 klassieke RADS; 2. mogelijk een vroegere RADS; 3. andere (luchtweg)aandoening; 4. geen duidbare aandoening Daarbij komt het bepalen van de mate van onzekerheid over de aanwezigheid van de aandoening en de mate van onzekerheid over de brand als oorzaak.

32

Informatiefolder t.b.v. deelnemers Medisch Vervolgonderzoek ATF-brand Waarom dit onderzoek? Het medisch onderzoek is een vervolg op de inventarisatie die de GGD Fryslân begin 2005 heeft uitgevoerd. Het ging toen om het achterhalen van gezondheidsklachten die mensen zelf in verband brengen met de ATF-brand in 2000. De conclusie van dit onderzoek was dat er mogelijk 2 aandoeningen: een longaandoening (RADS = Reactive Airways Dysfunction Syndrome) en een huidaandoening (contactdermatitis) toe te schrijven zijn aan de ATFbrand. De GGD heeft aanbevolen een medisch onderzoek aan te bieden aan die personen, die klachten hebben, die passen bij de twee aandoeningen. Het onderzoek moet antwoord geven op de vraag wie een dergelijke aandoening heeft en of er een samenhang is met de ATF-brand. De Provincie Fryslân betaalt het Medisch Vervolgonderzoek ATF-brand. Het onderzoek wordt georganiseerd door de GGD Fryslân en uitgevoerd door het ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. Voor het onderzoek is een verzekering afgesloten voor eventuele schade als gevolg van deelname aan het onderzoek. (voor meer informatie zie bijlage 1) Wie komen voor dit onderzoek in aanmerking? Deelname staat open voor alle personen die op een of andere wijze blootgesteld zijn aan de ATF-brand. Aan de hand van tevoren opgestelde criteria worden de deelnemers geselecteerd. Belangrijk bij de selectie is dat de gezondheidsklachten kunnen passen bij de twee aandoeningen, RADS en contactdermatitis. Het medisch onderzoek bestaat uit twee deelonderzoeken, namelijk het onderzoek RADS en het onderzoek contactdermatitis. Als resultaat van de selectie worden er vier groepen deelnemers geformeerd: 1. Personen met klachten passend bij RADS; deelname onderzoek RADS 2. Personen met klachten passend bij contactdermatitis; deelname onderzoek contactdermatitis 3. Personen met beide soorten klachten; deelname onderzoek RADS en contactdermatitis 4. Personen zonder dergelijke klachten Daarnaast worden er mensen die zich niet aanmelden, benaderd met de vraag of zij als controlepersoon willen meedoen aan het RADS-onderzoek. Degenen die in aanmerking komen voor het onderzoek, worden vervolgens uitgenodigd door het ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. Wat houden de onderzoeken in? 1. Onderzoek RADS Dit onderzoek wordt gedaan door afdeling Longziekten (verantwoordelijke specialist: Dr. P. Eppinga, longarts) in samenwerking met de GGD Fryslân. Het onderzoek neemt een halve dag in beslag. In een telefonische enquête wordt eerst door een medewerker van de GGD een serie vragen gesteld. Tijdens het onderzoek vindt een gesprek plaats met de longarts en wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd op de poli Longziekten van het Ziekenhuis Nij Smellinghe.

33

Vervolgens wordt bloed afgenomen en vindt het longfunctieonderzoek plaats. Afhankelijk van de resultaten van deze onderzoeken kan eventueel besloten worden om aanvullend onderzoek uit te voeren. Dit aanvullend onderzoek kan bestaan uit het maken van een longfoto, het opvangen van opgehoest sputum en/of het meten of de longfunctie verbetert meteen na het inademen van een medicijn (Ventolin®). De longarts bespreekt de resultaten en conclusies van de onderzoeken met de individuele deelnemer. 2. Onderzoek contactdermatitis

Dit onderzoek wordt gedaan door de afdeling Dermatologie (verantwoordelijke specialist: dhr. L. de Groot, huidarts) in samenwerking met de GGD Fryslân. De deelnemers worden hiervoor ruim van tevoren (14 dagen) uitgenodigd. Tegelijk met de uitnodiging ontvangen de deelnemers een vragenlijst. Hen wordt verzocht deze lijst ingevuld mee te brengen op de dag van het onderzoek. Het onderzoek plaats op de poli Dermatologie van het Ziekenhuis Nij Smellinghe. Het onderzoek zal ongeveer 2 uren in beslag nemen. De duur hangt af van de aanvullende onderzoeken die er op verzoek van de huidarts plaatsvinden. Het onderzoek bestaat in ieder geval uit een onderzoeksgesprek, waarin ook de vragenlijst wordt besproken, en een lichamelijk onderzoek. Aan de hand van de bevindingen kan de huidarts besluiten tot aanvullend onderzoek. Onderdeel hiervan kan zijn het afnemen van bloed. Op een later tijdstip worden de resultaten en conclusies met de individuele deelnemer besproken. 3. Second opinion onderzoek door NVIC(Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum)

De resultaten van de medische onderzoeken zullen voor een onafhankelijk oordeel voorgelegd worden aan de superspecialisten van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum te Utrecht. Wat zijn de voor- en nadelen van het onderzoek voor de deelnemers? Voordelen: a. Deelnemer krijgt zo veel mogelijk duidelijkheid over zijn gezondheidssituatie in relatie tot blootstelling aan de ATF-brand. b. Het onderzoek kan bestaande bezorgdheid bij deelnemers wegnemen. c. Deelnemers krijgen zonodig de erkenning van de belasting die men ondervonden heeft in de privé-sfeer en/of op het werk. Nadelen: a. Onderzoek kan leiden tot meer ongerustheid. b. Op onderdelen kan het onderzoek een belasting vormen voor de deelnemers (longfunctieonderzoek, bloedprikken). c. Verwachtingen van de deelnemers worden niet bevestigd. d. Deelnemers kunnen worden geconfronteerd met niet van tevoren bekende aandoeningen. e. Tijdsbeslag dat het onderzoek voor de deelnemers met zich meebrengt. Voor de controlepersonen is alleen a een mogelijk voordeel, terwijl b, d en e mogelijke nadelen zijn.

34

Welke gegevens worden er over u verzameld? 

 

Gegevens om te achterhalen in welke mate u blootgesteld bent aan rook, bluswater, roet, stof en dampen, afkomstig van verbrandingsresten van de ATF-brand en andere factoren. Gegevens om te achterhalen welke gezondheidsproblemen u toeschrijft aan de brand. Gegevens over uw huidige gezondheid.

Waarom worden de gegevens verzameld?    

Om per deelnemer te kunnen vaststellen hoe waarschijnlijk het is dat RADS en/of contactdermatitis aanwezig is of is geweest. Om per deelnemer te kunnen vaststellen hoe waarschijnlijk het is dat die aandoening het gevolg is van blootstelling aan de ATF-brand. Om per deelnemer desgewenst een advies te geven over een eventueel vervolgtraject. Om de aard en omvang van de problematiek in het algemeen vast te kunnen stellen en hierover te rapporteren en publiceren.

Kunt u tijdens het onderzoek stoppen? U kunt altijd stoppen tijdens het poliklinische onderzoek als u aan de rest niet wilt deelnemen. Als u aangeeft dat uw gegevens niet gebruikt mogen worden, zullen ze niet gebruikt worden. Hoe worden uw gegevens beschermd? De gegevens worden anoniem verwerkt in een rapport en een wetenschappelijk artikel. Informatie over de bescherming van uw persoonlijke gegevens vindt u in bijgevoegde brochure.

Bij wie kunnen de deelnemers terecht met vragen over het onderzoek?

Voor vragen over het onderzoek kan men terecht bij de volgende onafhankelijke artsen: 1.

De heer Frans Duijm kan benaderd worden voor vragen over de gang van zaken rond het onderzoek en de gevolgde procedures. Hij is als milieuarts werkzaam bij de GGD Groningen. Daar is hij bereikbaar via telefoonnummer 050-3674000.

2.

Voor vragen over de medische onderzoeken door longarts en huidarts is professor H. Kerstjens beschikbaar. Hij is als hoogleraar longziekten werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hij is bereikbaar op telefoonnummer 050-3616161.

Vragen kunt ook voorleggen aan de organisator van het onderzoek: dokter J.M.T. Janssen, GGD Fryslân, bereikbaar via telefoon 058 2334334.

35

Bescherming van privacy en het medisch vervolgonderzoek ATFbrand Informatie voor de deelnemers Voor het medisch vervolgonderzoek worden veel gegevens verzameld, onder andere persoonlijke gegevens en medische gegevens. Het doel hiervan is: 1. De deelnemers te kunnen informeren over hun gezondheid; 2. Vast te kunnen stellen of en in welke mate een verband bestaat tussen de gezondheidsklachten en blootstelling aan de ATF-brand; 3. De deelnemers zonodig te kunnen adviseren over een vervolgtraject m.b.t. diagnostiek en/of behandeling. GGD Fryslân en Ziekenhuis Nij Smellinghe zijn zich er goed van bewust dat de privacy van deze gegevens van groot belang is. Dit geldt voor allerlei soorten (medisch) onderzoek. Daarom hebben GGD Fryslân en Ziekenhuis Nij Smellinghe vastgelegd hoe de privacy van dergelijke gegevens te garanderen in het: “Reglement bescherming persoonsgegevens van cliënten”. Die privacyreglementen zijn openbaar en dus beschikbaar voor inzage bij de GGD in Leeuwarden, resp. /Ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. Voor het medisch vervolgonderzoek ATF is het reglement als volgt uitgewerkt: • Het medisch dossier is alleen toegankelijk voor degenen die daar uitdrukkelijk toestemming voor hebben, zoals artsen, verpleegkundigen en andere medewerkers. • Wetenschappelijke onderzoekers hebben toegang tot de groepsbestanden, waarvan de gegevens anoniem zijn. • De gegevens worden nooit aan derden afgestaan, tenzij met schriftelijk toestemming van de persoon over wie het gaat. Zo wordt de huisarts alleen op de hoogte gesteld van de resultaten van het medisch vervolgonderzoek als de deelnemer daar schriftelijk toestemming voor heeft gegeven. • Het medisch dossier wordt nooit gekoppeld aan een ander dossier over de deelnemer, zoals bijvoorbeeld een personeelsdossier • De Provincie Fryslân en de adviesgroep worden alleen geïnformeerd over de resultaten op groepsniveau. Zij krijgen op geen enkele wijze persoonlijke informatie over het medisch vervolgonderzoek. • De gegevens worden maximaal 10 jaar bewaard. • U hebt recht uw gegevens in te zien bij GGD Fryslân/Ziekenhuis Nij Smellinghe in Leeuwarden/Drachten. Het is mogelijk feitelijke onjuistheden in uw gegevens te laten wijzigen of gedeelten van uw gegevens te laten vernietigen. Voor correctie of vernietiging van uw gegevens kunt u een schriftelijk verzoek richten aan GGD Fryslân/Ziekenhuis Nij Smellinghe. Vermeldt in uw brief uw naam, geboortedatum, en adres.

Klachten Wanneer u niet tevreden bent over de manier waarop een medewerker van de GGD Fryslân/Ziekenhuis Nij Smellinghe met uw gegevens omgaat, kunt die medewerker daarop wijzen. Als u vervolgens nog niet tevreden bent, kunt u een klacht indienen.

36

De volgende mogelijkheden zijn beschreven in de klachtenfolder van GGD Fryslân /Ziekenhuis Nij Smellinghe. Om te beginnen is het mogelijk een officiële klacht in te dienen bij GGD Fryslân/Ziekenhuis Nij Smellinghe. Uw klacht wordt binnen GGD Fryslân/Ziekenhuis Nij Smellinghe behandeld. Als u vindt dat uw klacht niet goed afgehandeld is, zijn er nog drie mogelijkheden. - U kunt zich wenden tot de onafhankelijke klachtencommissie van GGD Fryslân/Ziekenhuis Nij Smellinghe. Zij kan een uitspraak doen of uw klacht gegrond is. - Als u met GGD Fryslân/Ziekenhuis Nij Smellinghe van mening blijft verschillen over de bescherming van uw privacy, dan kunt u ook een klacht indienen bij het College Bescherming Persoonsgegevens (telefoon 070-3811300). Dit College kan bemiddelen of adviseren over uw geschil. - Als laatste hebt u de mogelijkheid de rechter een uitspraak te laten doen over het geschil. Hierover kan een rechtswinkel of advocaat u informeren en adviseren.

37

Toestemmingsverklaring deelnemers medisch vervolgonderzoek ATF-brand

Ondergetekende verklaart dat hij/zij: • • • •

bekend is met het doel en de voor- en nadelen van het medisch vervolgonderzoek ATF-brand en deze heeft begrepen; een exemplaar van de informatie folder “Bescherming van uw privacy” heeft ontvangen en kennis heeft genomen van de inhoud; de gelegenheid heeft gehad over het onderzoek vragen te stellen en dat deze op adequate wijze zijn beantwoord; wil deelnemen aan het medisch vervolgonderzoek ATF-brand.

In het kader van het medisch vervolgonderzoek ATF-brand, verklaart ondergetekende akkoord te gaan met de onderstaande punten die met “ja” zijn aangegeven: 1. Het is van belang voor wetenschappelijke analyse dat de Ja/nee∗ verzamelde gegevens in anonieme vorm gebruikt kunnen worden. Ik geef toestemming om de gegevens van mijn medische onderzoeken op die manier te gebruiken.

2. Mochten er tijdens de medische onderzoeken bij mij een (mogelijke) aandoening worden gevonden, die geen direct verband houdt met de ATF-brand, dan wil ik daarvan op de hoogte worden gesteld.

∗ Doorhalen wat niet van toepassing is

Naam: Handtekening: Datum:

38

Ja/nee∗

Toestemmingsverklaring opvragen medische gegevens Ziekenhuis: Adres: Telefoonnummer: Datum Geachte collega, In verband met onderzoek naar medische gevolgen van de ATF-brand in mei 2000 ontvangen wij over ondergenoemde patiënt graag uw informatie betreffende:

………………………………………………………………………………………….. De heer/mevrouw: Wonende: Te: Geboren op: Verleent u toestemming tot het verstrekken van medische informatie daarover:

Datum: Naam; Handtekening:

…………………………………………………………………………………………

Met collegiale hoogachting, De behandelend arts: Naam: Handtekening:

39

Toestemmingsverklaring om (huis)arts te informeren

Ik geef toestemming de resultaten van het onderzoek en een eventueel door mij ontvangen advies te sturen aan:

Ja/nee∗ Mijn Huisarts:

Naam huisarts: Adres huisarts: Woonplaats huisarts:

Ja/nee∗ mijn specialist:

naam specialist; Naam ziekenhuis: Adres ziekenhuis:

Ja/nee∗ Andere arts: naam: Functie: Adres: Woonplaats:

∗ Doorhalen wat niet van toepassing is

Naam: Handtekening: Datum:

40

Bijlage C: Advertentietekst oproep Povincie Fryslân Medisch onderzoek gevolgen ATF brand GGD Fryslân gaat binnenkort, in opdracht van de provincie Fryslân, van start met een medisch vervolgonderzoek naar de gezondheidsklachten die te maken kunnen hebben met de brand op 12 mei 2000 bij ATF te Drachten. Hebt u zich nog niet aangemeld dan kunt u dat doen tot uiterlijk 4 april 2006. Daarna start het onderzoek. Aanleiding In het voorjaar van 2005 heeft GGD Fryslân, in opdracht van de provincie Fryslân een inventarisatie uitgevoerd naar klachten en aandoeningen die ontstaan kunnen zijn door de brand bij ATF. Daaruit kwam naar voren dat naast de acute klachten er twee soorten aandoeningen zijn, die mogelijk het gevolg zijn van de brand: contactdermatitis, een huidaandoening en RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrome) een luchtwegaandoening. Contact-dermatitis is een vorm van eczeem door irriterende stoffen. RADS is een overgevoeligheid van de luchtwegen voor allerlei prikkelende stoffen, zonder allergie. Niet iedereen heeft aan het onderzoek deelgenomen. Een onbekend aantal mensen heeft mogelijk klachten die op RADS of contact-dermatitis lijken. Voor wie Deelname aan het onderzoek staat open voor alle personen die op één of andere wijze blootgesteld zijn aan de gevolgen van de ATF brand in 2000. Een persoon die zich aanmeldt voor het onderzoek, wordt binnen enkele weken benaderd voor een telefonisch interview. Dit interview is bedoeld om een indruk te krijgen van de persoonlijke gevolgen, die de ATF-brand heeft gehad. Afhankelijk van de antwoorden (het voldoen aan van te voren bepaalde criteria) wordt beoordeeld of u in aanmerking komt voor een medisch vervolgonderzoek. De medische onderzoeken worden in april en mei 2006 uitgevoerd op de polikliniek van ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. De provincie Fryslân neemt de kosten voor het onderzoek voor haar rekening. Aanmelden Indien u op één of andere wijze blootgesteld bent geweest aan de gevolgen van de ATF brand in 2000 kunt u zich tot 4 april 2006 aanmelden bij de GGD Fryslân: -

telefonisch bij het Secretariaat afdeling Algemene Gezondheidszorg, mevr. T. de Vries, tel.nr. 058 - 234 70 49 of mevr. B. de Graaf, tel.nr. 058 - 234 70 14;

-

Email: [email protected]

41

Bijlage D BRIEF MET VERZOEK OM MEDEWERKING

Datum Ons kenmerk Behandeld door Bijlage(n) Onderwerp

: 16 maart 2006 : AGZUIT06/21 : J.K. Bleeker : 2 : uitnodiging telefonisch interview vervolgonderzoek gezondheidsproblemen ATFbrand

Geachte mevrouw, geachte heer, In het voorjaar van 2005 heeft GGD Fryslân in opdracht van de provincie Fryslân een onderzoek uitgevoerd naar mogelijke gezondheidsproblemen ontstaan door de ATF-brand te Drachten. Daaruit kwam naar voren dat naast de acute klachten er twee soorten aandoeningen zijn, die mogelijk het gevolg zijn van de brand: contactdermatitis, een huidaandoening en RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrome) een luchtwegaandoening. Contactdermatitis is een vorm van eczeem door irriterende stoffen. RADS is een overgevoeligheid van de luchtwegen voor allerlei prikkelende stoffen, zonder allergie. Niet iedereen heeft aan het onderzoek deelgenomen. Een onbekend aantal mensen heeft mogelijk klachten die op RADS of contactdermatitis lijken. Reden waarom GGD Fryslân binnenkort van start gaat met een vervolgonderzoek. Het gaat hierbij om een telefonisch interview en medische onderzoeken op de polikliniek van ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. Omdat u in het gebied woont waar de rookwolk van de ATF-brand overheen is getrokken en/of in het blootgestelde gebied tijdens of na de brand hebt gewerkt, nodigen wij u uit mee te werken aan het telefonisch interview. Door het invullen van het bijgevoegde antwoordformulier kunt u uw medewerking kenbaar maken. We verzoeken u het ingevulde antwoordformulier, ook als u niet wilt meewerken aan het telefonisch interview, voor 3 april aan ons terug te zenden in de bijgevoegde retourenvelop. Als u uw medewerking aan het onderzoek verleent, wordt u binnen enkele weken benaderd voor het telefonisch interview. Dit interview duurt ongeveer 15 minuten en is bedoeld om een indruk te krijgen van de gevolgen, die de ATF-brand voor u heeft gehad. Afhankelijk van de antwoorden wordt bekeken of u in aanmerking komt voor een medisch onderzoek.

Wij willen u bij voorbaat danken voor uw medewerking. Met vriendelijke groet, Dr. J.K. Bleeker, hoofd Afdeling Algemene Gezondheidszorg

Bijlagen: antwoordformulier met retourenvelop

42

Bijlage E Antwoordformulier deelname Medisch Vervolgonderzoek ATF Ja, de GGD mag mij bellen:



Telefoonnummer 1: …………………………... voorkeurstijd: …………………….. Telefoonnummer 2:…………………………… voorkeurstijd: ……………………… Naam : …………………………………………………………………………………... Adres: …………………………………………………………………………………… Woonplaats: …………………………………………………………………………….. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alleen als u niet wilt meedoen aan het telefonisch interview, verzoeken we u de volgende vragen te beantwoorden. 1) Hebt u rook of dampen van de ATF-brand ingeademd? a)  Ja  Nee 2) Hebt u lichamelijke klachten gekregen tijdens of korte tijd ( minder dan 1 week) na het inademen van de ATF-rook en/of –dampen?  Ja  Nee 3) Zijn sommige van de genoemde problemen met uw gezondheid gedurende langere tijd (langer dan enkele maanden) aanwezig geweest?  Ja  Nee 4) Wat is uw beroep? jaar

5) Wat is uw leeftijd? 6) Wat is uw geslacht? m/v

7) Wat is de reden dat u niet wilt meedoen aan het telefonisch interview?  Geen tijd  Geen interesse



Andere reden, namelijk: ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….

Naam : …………………………………………………………………………………... Adres: ……………………………………………………………………………………. Woonplaats: ……………………………………………………………………………..

43

Bijlage F Vragenlijst RADS Medisch Vervolgonderzoek ATF-brand 20060208 8) Welk rapportcijfer geeft u aan uw gezondheid? (1/10) a) kort voor de ATF-brand. b) kort na de ATF-brand. c) Momenteel. 9) Hebt u rook of dampen van de ATF-brand ingeademd? a)

 i)

Ja



Nee

Zo ja, waar bevond u zich?

ii) Was u beroepsmatig aanwezig op het bedrijfsterrein van ATF?



Ja



Nee

b) Wanneer en hoelang hebt u rook of dampen van de ATF-brand ingeademd? (meer dan 1 antwoord mogelijk)

 

0-30 minuten  30-60 minuten  1-2 uren  > 2 uren

 

Dinsdag, 16 mei

0-30 minuten  30-60 minuten  1-2 uren  > 2 uren

 

Maandag, 15 mei

0-30 minuten  30-60 minuten  1-2 uren  > 2 uren

 

Zondag, 14 mei

0-30 minuten  30-60 minuten  1-2 uren  > 2 uren

 

Zaterdag, 13 mei

0-30 minuten  30-60 minuten  1-2 uren  > 2 uren

 

Vrijdag, 12 mei 2000

Daarna

0-30 minuten  30-60 minuten  1-2 uren  > 2 uren

10) Op welke afstand van de brand was u terwijl u de ATF-rook en/of de dampen inademde? (voor het bepalen van de afstand zie bijgevoegde kaart)

  

Minder dan 10 meter 10 tot 100 meter

 

1 tot 10 km Meer dan 10 km

100 meter tot 1 km

11) Wat was u aan het doen terwijl u de ATF-rook en/of dampen inademde?

44

12) Hebt u lichamelijke klachten gekregen tijdens of korte tijd (< 1 week) na het inademen van de ATF-rook en/of –dampen?



Ja



Nee

Zo nee, ga door naar vraag 10. 13) Kreeg u tijdens of korte tijd ( < 1 week) na het inademen van de ATF-rook en/of -dampen last van:

      

a) Hoesten b) Piepende ademhaling c) Kortademigheid d) Benauwd gevoel e) Drukkend gevoel of pijn op de borst f)

Loopneus

g) Keelpijn h) Andere klachten, nl.

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

      

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

14) Hoe lang had u last van deze klachten?



< 30 minuten  < 4 uren  <1 dag  < 1 week

 > 1 week

15) Zijn sommige van de genoemde problemen met uw gezondheid gedurende langere tijd (langer dan enkele maanden) aanwezig geweest?



Ja  Nee a) Zo ja, tot wanneer?

maand,

jaar.

b) Bestaan de genoemde klachten nog steeds?



Ja i)



Nee

Zo ja, zijn de genoemde klachten afgenomen of juist toegenomen?

16) Had u vóór 12 mei 2000 al eerder sommige van dezelfde gezondheidsproblemen gehad?



Ja



Nee

Zo ja, welke gezondheidsproblemen had u voordien ook?

45

      

a) Hoesten b) Piepende ademhaling c) Kortademigheid d) Benauwd gevoel e) Drukkend gevoel of pijn op de borst f)

Loopneus

g) Keelpijn h) Andere klachten, nl

Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

      

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

17) Heeft een arts ooit voorafgaand aan de ATF-brand bij u een longaandoening vastgesteld?



Ja



Nee

Zo ja, welke longaandoening en op welke leeftijd?

 Astma  Chronische bronchitis  Emfyseem  CARA  COPD  Longontsteking  Een andere longaandoening, namelijk

(jaar). (jaar). (jaar). (jaar). (jaar). (jaar). (jaar).

18) Hebt u ooit in de volgende situaties wel eens klachten gekregen, zoals hoesten, kortademigheid, piepende ademhaling of een benauwd gevoel?

 Ja  Ja  Ja  Ja

 Nee bij de overgang van warme naar koude lucht  Nee bij de overgang van koude naar warme lucht  Nee bij het inademen van sigarettenrook  Nee bij het inademen van geurtjes in de thuis- of werksituatie  Ja  Nee

a) bij mistig weer b) c) d) e)

46

19) In welk jaar en zo mogelijk maand is die reactie begonnen?

(jaar)

20) Hebt u in de afgelopen 12 maanden wel eens last gehad van piepen op de borst?



Ja



Nee

a) Zo ja, was u kortademig tijdens dit piepen op de borst?



Ja



Nee

b) Hebt u dit piepen op de borst gehad terwijl u niet verkouden was?



Ja



Nee

21) Bent u in de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid?



Ja



Nee

22) Hoest u ‘s winters gewoonlijk bij het opstaan?



Ja



Nee

a) Zo ja, hoest u zo vrijwel dagelijks, en dan wel gedurende minimaal drie maanden per jaar?



Ja



Nee

b) Zo nee, hoest u ’s zomers gewoonlijk bij het opstaan?



Ja



Nee

23) Hoest u ‘s winters gewoonlijk overdag en/of ’s nachts?



Ja



Nee

a) Zo ja, hoest u zo vrijwel dagelijks, en dan wel gedurende minimaal drie maanden per jaar?



Ja



Nee

b) Zo nee, hoest u ’s zomers gewoonlijk bij het opstaan?



Ja



Nee

24) Geeft u ‘s winters gewoonlijk slijm op onmiddellijk na het opstaan?



Ja



Nee

a) Zo ja, geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, en dan wel gedurende minimaal drie maanden per jaar?



Ja



Nee

b) Zo nee, hoest u ’s zomers gewoonlijk bij het opstaan?

47



Ja



Nee

25) Geeft u ‘s winters gewoonlijk slijm op overdag en/of ‘s nachts?



Ja



Nee

a) Zo ja, geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, en dan wel gedurende minimaal drie maanden per jaar?



Ja



Nee

b) Zo nee, hoest u ’s zomers gewoonlijk bij het opstaan?



Ja



Nee

26) Hebt u in de afgelopen 3 jaren wel eens een periode gehad van hoesten en opgeven van fluimen (of van méér hoesten en opgeven van fluimen dan gewoonlijk), die minstens 3 weken duurde?



Ja



Nee

27) Hebt u last van kortademigheid wanneer u zich op vlak terrein moet haasten, of wanneer u een lichte helling of een trap in normale pas oploopt?



Ja



Nee

a) Zo ja, hebt u last van kortademigheid wanneer u met andere mensen van uw leeftijd in normaal tempo op vlak terrein loopt?



Ja



Nee

28) Hebt u ooit astma gehad?



Ja



Nee

a) Zo ja, werd dit door een arts bevestigd?

 i)

Ja



Nee

Hoe oud was u toen u uw eerste astmaaanval had? oud

jaar

ii) Hoe oud was u toen u uw laatste astmaaanval had? oud

jaar

iii) Gebruikt u nu geneesmiddelen voor astma? (bijv. inhalatoren, puffjes of tabletten)



Ja



Nee

b) Hebt u in de afgelopen 12 maanden een astmaaanval gehad?



Ja



Nee

29) Bent u ooit medisch behandeld wegens allergische aandoeningen?



Ja



Nee

a) Zo ja, voor welke aandoening was dat?

48



Astma



Hooikoorts



Eczeem



Overige

30) Bent u ooit eerder betrokken geweest bij een ongeluk, thuis, op het werk of ergens anders, waarbij u aan grote hoeveelheden gassen, dampen, stof of rook bent blootgesteld?



Ja



Nee

a) Kreeg u ademhalingsklachten tijdens of korte tijd (< 1 week) na deze blootstelling?

 i)

Ja



Nee

Kunt u aangeven aan welke stof u werd blootgesteld werd?

In de afgelopen 10 jaar: 31) Hebt u gewerkt met bijzonder krachtige reinigingsmiddelen?



Ja



Nee

Toelichting (hoe, wat, welk middel (merknaam en/of werkzame stof, waar)

32) Hebt u ontsmettingsmiddelen op uw werk gebruikt? Het gaat hier om middelen voor desinfectie of voor bestrijding.



Ja



Nee

Toelichting (hoe, wat, welk middel (merknaam en/of werkzame stof, waar)

33) Hebt u gewerkt in de productie, het bewerken of het verwerken van metaal of metalen voorwerpen?



Ja



Nee

Toelichting (hoe, wat, waar)

34) Hebt u gelast, op het werk of thuis?



Ja



Nee

Toelichting (hoe, wat, waar)

49

35) Hebt u gesoldeerd, op het werk of thuis?



ja  nee Toelichting (hoe, wat, waar)

36) Hebt u ooit gerookt?



Ja



Nee

ja betekent minstens 20 pakjes sigaretten of 7 pakjes shag (360 gram) tijdens uw gehele leven, of minstens 1 sigaret per dag of 1 sigaar per week gedurende 1 jaar

a) Zo ja, hoe oud was u toen u begon te roken? jaar b) Rookt u nu, of heeft u de afgelopen maand nog gerookt?



Ja i)



Nee

Zo ja, hoeveel rookt u momenteel gemiddeld aantal sigaretten per dag aantal sigaren per week pijp tabak in gram/week

c) Bent u gestopt met roken of heeft u het roken geminderd?



Ja i)



Nee

Zo ja, hoe oud was u toen u stopte of het roken verminderde?

jaar

(1) Hoeveel rookte u, voordat u het roken heeft gestopt of verminderd, gemiddeld over de gehele periode? aantal sigaretten per dag aantal sigaren per week per week pijp tabak in gram dagen 1 pakje shag per 37) Bent u in de afgelopen 12 maanden regelmatig blootgesteld geweest aan tabaksrook van anderen? ['Regelmatig' betekent de meeste dagen]



Ja



Nee

a) Zo ja, hoeveel mensen roken regelmatig in uw huishouden, uzelf niet meegerekend? aantal i)

Hoeveel uur per dag wordt u aan de tabaksrook van anderen blootgesteld op de volgende locaties

 Thuis  Op het werk  In bars, restaurants, bioscopen of soortgelijke locaties  Ergens anders

50

uur uur uur uur

38) Hebt u in de tijd na de ATF-brand een probleem met uw gezondheid gekregen waarvan u denkt dat het een gevolg kan zijn van die brand?

 Ja  Nee a) Zo ja, welk gezondheidsprobleem zou een gevolg kunnen zijn van de brand? VRAGEN CD 39) Hebt u lichamelijke klachten gehad door het contact met bluswater, roet of verbrandingsresten?



Ja



Nee

40) Kreeg u tijdens of direct na dat contact last van:

 Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja

a) Jeuk? b) Prikkelende of pijnlijke huid? c) Rode huid? d) Verdikte huid? e) Schilferende huid? f)

Kloofjes in de huid?

g) Blaasjes? h) Rode bultjes? i)

Puistjes of mee-eters

j)

Andere klachten, namelijk:

 Nee  Nee  Nee  Nee  Nee  Nee  Nee  Nee  Nee

41) Had u hier langer dan 2 maanden last van?  Ja  Nee 42) Zijn de huidklachten tot in 2005 terug gekomen na blootstelling aan stoffen of verontreinigingen?

 Ja  Nee 43) Had u voor 12 mei 2000 al eerder sommige van die gezondheidsproblemen gehad?

 Ja  Nee a) Zo ja, welke gezondheidsproblemen had u voordien ook?

51

Bijlage G

verslagformulier dermatologisch onderzoek i.v.m. ATF-brand L.J. de Groot, huidarts, Nij Smellinghe

patiëntcode: onderzoeksdatum: Was er zichtbare verontreiniging van de huid door contact met verontreinigd bluswater, roet, verbrandingsresten of rook?

ja / nee

Heeft de patiënt zoveel rook of gassen/dampen van brandresten ingeademd dat er meteen slijmvliesklachten optraden van ogen, neus, keel of luchtwegen (tranen, branden, niezen, hoesten, benauwd) ?

ja / nee

Meteen na die blootstelling tenminste 1 van de volgende symptomen op een plaats op de huid waar tevoren de huid normaal was?  Rode huid  Verdikte huid  Blaasjes  Schilfering  Jeuk Waren die symptomen binnen enkele dagen of weken verdwenen? (Maximaal 2 maanden, maar evt. langere duur bij beschadiging van de huid.)

ja / nee

ja / nee

Keren dezelfde symptomen telkens terug bij herhaalde (beroepsmatige) blootstelling aan prikkelende stoffen?

ja / nee

Is dat het afgelopen jaar ook nog gebeurd?

ja / nee

Traden die symptomen voor de ATF-brand ook al op?

ja / nee

diagnose: 1. contactdermatitis tijdens onderzoek

zeker wel / mogelijk / zeker niet

2. contactdermatitis in 2000

zeker wel / mogelijk / zeker niet

3. andere diagnose, namelijk: 4. geen duidbare aandoening toe te schrijven aan de ATF-brand

1. zeker wel / mogelijk / zeker niet 2. zeker wel / mogelijk / zeker niet 3. zeker wel / mogelijk / zeker niet

52

Bijlage H protocol RADS-onderzoek ATF zoals uitgevoerd

Voorbereiding Onderzoekspopulatie Degenen die zich hebben aangemeld voor het onderzoek, degenen die gerespondeerd hebben op de vorige vragenlijst, degenen die wonen in het gebied waar de rook is gepasseerd en de werknemers van diensten en bedrijven die betrokken zijn geweest bij de brand, worden telefonisch benaderd. Degenen van wie geen telefoonnummer te vinden is, krijgen een schriftelijk verzoek tot deelname, inclusief een korte vragenlijst voor eventuele non-responders (zie bijgaand). Vragenlijst In het telefonische interview stelt een medewerker van de GGD m.b.v. de vragenlijst (zie bijgaand) vast of iemand voldoet aan de criteria voor het medische vervolgonderzoek naar het Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) of voor het deelnemen als controlepersoon. Per persoon zal het interview maximaal een half uur in beslag nemen. Voor het definitief beoordelen van een verband tussen ATF-brand en luchtwegproblemen is goede informatie nodig over de aard en intensiteit en het beloop van de klachten van de luchtwegen. De telefonisch voor te leggen vragenlijst is eerst gericht op het huidige klachtenpatroon van de luchtwegen. Hierna volgen vragen naar de mogelijkheid of het klachtenpatroon veranderd is in aansluiting aan de ATF-brand. Bij deze vragen naar luchtwegklachten is een selectie gemaakt uit de gevalideerde ELON-vragenlijsten Deze zeer uitgebreide vragenlijst is ontwikkeld uit en aangepast aan de bestaande Europese Luchtweg Onderzoek Nederland (ELON) vragenlijst en is ontworpen om informatie over individuen te verkrijgen, zoals luchtwegsymptomen, familieanamnese, rookgewoonten, beroepsblootstelling, omgevingsfactoren, expositie aan allergenen, medicatiegebruik en gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. De volgende symptomen kunnen wijzen in de richting van RADS: o Hoesten o Piepende ademhaling o Kortademigheid o Benauwd gevoel o Drukkend gevoel of pijn op de borst o Loopneus o Keelpijn Criteria voor deelname als mogelijke case aan het ATF-onderzoek: - Inademing van rook, gassen en/of dampen, vrijgekomen bij de ATF-brand.

53

- Binnen 1 week3 na deze blootstelling tenminste 1 van de symptomen, weergegeven onder a t/m g. - Deze symptomen zijn tenminste 1 dag1 in enigerlei mate blijven bestaan. - Deze symptomen kunnen terugkeren; • bij mistig weer • bij de overgang van warme naar koude lucht • bij de overgang van koude naar warme lucht • bij het inademen van sigarettenrook • bij het inademen van geurtjes in de thuis- of werksituatie - Dat deze symptomen langere tijd gedurende meer of mindere mate aanwezig zijn geweest. - Voor de ATF-brand waren deze symptomen niet aanwezig bij betrokkene. Controlegroep Per case die voor lichamelijk onderzoek aan het medische vervolgonderzoek kan deelnemen, worden de daarop in de telefonische interviews volgende niet-cases uit dezelfde groep c.q. uit het blootgestelde gebied als controles gevraagd deel te nemen tot er 3 controles per cases zijn verkregen. Omdat slechts inhalatoire blootstelling aan irriterende stoffen als oorzaak voor het mogelijk ontstaan van RADS bekend is, wordt geen matching op leeftijd of geslacht toegepast. Power Aangezien de definitie van de cases en de blootstelling van RADS relatief specifiek en uniek is, mag worden aangenomen dat de odds ratio hoog is. Uitgaande van 30 cases, een Zalpha van 5%, en een veronderstelde prevalentie van blootstelling van 25% van de bronpopulatie kan een OR van 3 met 70% power worden gedetecteerd, en een OR van 5 en hoger met 90% power. Informed consent De geselecteerde cases en controles krijgen de informatiefolder met het verzoek om aan het begin van het poliklinische onderzoek schriftelijk in stemmen.

Uitvoering I. II. III. IV. V.

Anamnese en lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek Longfunctie onderzoek Histamine provocatietest Eventuele X-thorax

Het geheel aan onderzoeken en het beantwoorden van de vragenlijsten vindt plaats in het ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten en zal naar verwachting maximaal een dagdeel duren. 3

Hoewel een aantal tijdsaspecten van de criteria voor de diagnose van RADS afwijken van de bovengenoemde criteria, komt verruiming van deze criteria de 'ATF-getroffenen' ten goede, omdat het gevoel kan bestaan dat men nergens terecht kan.

54

I.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Als onderdeel van het medisch vervolgonderzoek wordt de anamnese opgenomen en het lichamelijk onderzoek uitgevoerd door P. Eppinga, longarts van Nij Smellinghe te Drachten. II. Bloedonderzoek Bij elke patiënt wordt bloed afgenomen. Dit wordt onderzocht op • Totaal leukocyten plus differentiatie • Totaal IgE en specifiek igE voor verschillende inhalatieallergenen III. Longfunctieonderzoek a. Het doel van het longfunctieonderzoek, voornamelijk het spirometrisch onderzoek, is een nauwkeurige registratie te verrichten van het geforceerde uitademingvolume in één seconde (FEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) van iedere deelnemer om eventuele luchtwegvernauwing op te sporen. Indien blijkt dat de FEV1/FVC < 0,7 én de FEV1 < 80% van de voorspelde waarde wordt bij de proefpersoon een reversibiliteitonderzoek uitgevoerd. Hierbij wordt onderzocht in hoeverre er een verandering optreedt van de FEV1 en FVC na inhalatie van het luchtwegverwijdende medicament salbutamol. Dit wordt bepaald 10 minuten na de inhalatie van de luchtwegverwijder.. In de overige gevallen wordt geen reversibiliteitonderzoek uitgevoerd. Het longfunctieonderzoek wordt uitgevoerd door een gediplomeerde longfunctieassistente van de afdeling Longfunctie van het Nij Smellinghe Ziekenhuis b.Bij een histamine provocatietest worden oplopende concentraties van een histamineoplossing geïnhaleerd, waarbij de veranderingen in de gemeten FEV1 worden geregistreerd. Vervolgens wordt de dosis van histamineoplossing berekend, die aanleiding heeft gegeven tot een 20% daling van de FEV1 de uitgangswaarde bij het begin van de provocatietest (PD20). Doel is het opsporen van een bronchiale hyperreactiviteit, een essentieel kenmerk van RADS. Exclusiecriteria voor het uitvoeren van de hisatamine provocatietest Absolute contra-indicaties zijn: o een FEV1 < 1,2 liter, in het geval van een onderzoek bij volwassenen o een recente ( < 3mnd), ernstige hart- of vaatziekte. Relatieve contra-indicaties zijn: o FEV1 < voorspelde waarde minus 1,5 liter bij mannen en minus 1,2 liter bij vrouwen o “spirometer geïnduceerde luchtwegobstructie" o gebruik van nog niet uitgewerkte luchtwegverwijder o recente verslechtering bij astma of COPD, recente luchtweginfectie o zwangerschap, hypertensie, epilepsie. IV. X-thorax Er wordt een X-thorax gemaakt bij iedere persoon die deelneemt in verband de aanwezigheid van klachten in relatie met de ATF-brand. Verder wordt een X-thorax gemaakt bij personen uit de controle groep die klachten van de luchtwegen uiten ten tijde van het bezoek aan de polikliniek Longziekten.

55

Interpretatie Het onderzoek geeft informatie over de volgende parameters: a. b. c. d. e.

blootstelling (vragenlijst) preëxistente klachten van de luchtwegen (vragenlijst, anamnese) huidige klachten van de luchtwegen (vragenlijst, anamnese, longfunctieonderzoek) atopie (vragenlijst, bloedonderzoek) FEV1, FVC en overige flow parameters, met eventueel meten van reversibiliteit bij een deel van de populatie (longfunctieonderzoek) f. bronchiale hyperreactiviteit (histamine provocatietest) g. mate van inflammatie (sputuminductieonderzoek bij klein deel van de populatie) h. röntgenologische longafwijkingen (X-thorax bij deel van de populatie)

Op basis van bovenstaande onderzoeksresultaten zullen we in overleg met de longartsen streven naar het tevoren vastleggen van maatstaven voor het stellen van een de volgende diagnoses: 1 2. 3. 4. 5.

Klassieke RADS (het symptomencomplex passend bij RADS en huidige bronchiale hyperreactiviteit); Mogelijk een vroegere RADS (het symptomencomplex passend bij RADS zonder huidige afwijkingen); Andere (luchtweg)aandoening; Geen klachten, geen luchtwegziekte Geen duidbare aandoening

Daarbij komt het bepalen van de mate van (on)zekerheid over de aanwezigheid van de aandoening en de mate van (on)zekerheid over de brand als oorzaak.

Nader onderzoek Sputuminductie Van elke patiënt, bij wie de diagnose RADS wordt verondersteld aanwezig te zijn of zijn geweest, wordt ter karakterisering hiervan een sputuminductie uitgevoerd. De sputuminductie wordt uitgevoerd op de afdeling Longziekten van het UMCG. Bij de overige patiënten en bij de controles wordt dit onderzoek niet uitgevoerd. Het verkregen sputum wordt op de afdeling Longziekten van het UMCG onderzocht om een meer gedifferentieerde uitspraak te kunnen doen over de mate van inflammatie van de lagere luchtwegen.

56

Bijlage I

verslagformulier luchtwegonderzoek i.v.m. ATF P. Eppinga, Nij Smellinghe

patiëntcode: 1) Waarschijnlijkheid RADS of     

doorgemaakte RADS

Zeker niet Waarschijnlijk niet Onduidelijk Waarschijnlijk wel Zeker wel

Criteria diagnose

    

Zeker niet Waarschijnlijk niet Onduidelijk Waarschijnlijk wel Zeker wel

4

 1. Afwezigheid van preëxistente respiratoire klachten.  2. Symptomen simuleren astma met hoesten, piepen en dyspnoe.  3. Spirometrie toont mogelijk luchtwegobstructie aan.  4. Histamine provocatie is positief.  5. Andere pulmonaire pathologie is uitgesloten. 2) Causaal verband tussen (doorgemaakte) RADS en ATF-brand (op grond van anamnestisch tijdpatroon).     

Zeker niet Waarschijnlijk niet Onduidelijk Mogelijk wel Zeker wel 1

Criteria causaal verband RADS en ATF-brand.  1. Aanvang van symptomen na blootstelling aan rook en/of dampen ATF-brand.  2. Interval tussen blootstelling aan ATF-verbrandingsporducten en symptomen binnen uren/dagen  3. Blootstelling aan de verbrandingsproducten is hoog genoeg om de klachten te verklaren. 3) Andere longpathologie, namelijk

.

4

Criteria voor de diagnose van RADS en het causaal verband met de ATF-brand in mei 2000 zijn gebaseerd op UptoDate 14.1 Reactive airways dysfunction syndrome & Irritant induced asthma.

57

58