MEDiSCH OFFICIEEL O R G A A I r
T
V A N DE KONIHKLIJKE FIEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEYORDERING DER GEHEESKUHST
Hoofdredacfeur: W.J. Royaards - Redacfiesecrefaris: J.J. van MecheJen - Bestuur: K. Vaandrager, voorzifler; Prof. Dr. A. Kummer, vice-voorzifter; Dr. C. de Groof, secrefarls (Vijverlaan 8, Ro|lerdam); Dr. M. van der Stoel, penningmeesfer; A. J. M. van Susan|e I
Aan de wieg van een wet? IN de afleveringen van Medisch Contact van 4 en 18 april j.1. zijn twee artikelen gepubliceerd over de herziening van de Invaliditeitsverzekering van tezamen 7 bladzijden. Wij zouden ons zeer goed kunnen voorstellen dat menige arts-lezer van ons blad deze artikelen heeft overgeslagen onder het motto: ,,lange stukken lees ik niet." Her is natuurtijk her goede recht van de lezer te selecteren waar hij w61 en waar hij g66n aandacht aan wil schenken. Aan de lezer wiens selectie bet bovenstaande resultaat heeft gehad, zouden wij echter de vraag willen stellen of hij zich wel heeft gerealiseerd, dat het in deze artikelen besproken onderwerp er ~6n is, waarmede hij vroeg of laat in aanraking zal komen. De Invaliditeitsverzekering immers betreft onze pati~nten. Wie van ons heeft nooit te maken gehad met een invalide patient, die uit hoofde van zijn invaliditeit een uitkering kreeg, die te gering was om in de
INHOUD i 3 e J a a r g a n g - 2 5 april 1 9 5 8 - N o 1 7
Aan de wieg van een w e t ? . De geneeskunde als vrij beroep , Losse opmerkir~gen van een plattelandsarts De ,,Regeling en K,lapper 1958", Van het Hoofdbestuur Van her Centraa] Bestuur van de L.H.V. Van het Centraal Bestuur van de L.S.V. Uit de afdelingen
Varia
267 269 277 278 281 282 282 284 285
Redactie en abonnementen-administratie
Keizersgracht 327, Amsterdam, Telefoon 33300
minimale kosten van levensonderhoud te voorzien? Wie van ons heeft nooit te maken gehad met een patient voor wie het onbegrijpelijk was, dat hij of zij niet voor een invaliditeitsuitkering in aanmerking kwam, omdat nog 66n derde van bet gebruikelijke loon verdiend kon worden? En wie heeft zich nooit afgevraagd hoe her toch mogelijk is op reEle wijze invaliditeitsschattingen (na ongevallen) te maken tot op 10% nauwkeurig? Dit zijn enige vragen waarmee wij artsen in her contact met onze pati~nten regelmatig geconfronteerd worden. Velen van ons heeft de onbevredigende regeling der invaliditeitsuitkeringen gehinderd. Welnu, het rapport betreffende een advies inzake de herziening van de invaliditeitsverzekering van de Sociaal Economische Raad, waarvan de beide bovengenoemde artikelen een uittreksel gaven, handelt over deze materie en iedere arts die belangstelt in bet lot en de toekomst van zijn invalide patiSnten, zal verstandig doen de moeite te nemen zich een ogenblik te verdiepen in dit rapport dat wel eens het begin zou kunnen zijn van een nieuwe wettelijke regeling. Om niet ?~1 te uitvoerig te worden, hebben wij van bet rapport slechts een uittreksel gegeven en daarbij vooral aandacht geschonken aan di~ hoofdstukken, welke voor de meeste artsen van her grootste belang zijn. Om die reden zijn de gedeelten die handelen over de schatting van de invaliditeit (waarbij wordt voorgesteld een indeling in vier klassen van resp. 0---25%, 2 5 - - 5 0 % , 50---75% en meer dan 75% invaliditeit) en over de kring der verzekerden (in beginsel de loontrekke~aaden, zonder loongrens) zeer kort behandeld. Uitvoeriger is stilgestaan bij de beschouwingen en voorstellen die worden gedaan in verband met ,,voorzieningen die gericht zijn ot7 her herstel van arbeidsgeschiktheid door het verschalfen van genees- en heelkundige behandeling en door revalidatie van de betrokkene.'" Dit zijn n.1. v oorzieningen die in het rapport evenzeer bepleit worden als de ,,voorzieningen tegen geldelijke gevolgen van het min of meer duurzaam te loor gaan van het produetief arbeidsvermogen door 267
het optreden van functiestoornissen". De consequentie van deze gedachtengang is dat her orgaan dat de invaliditeitsuitkering behartigt een beIangr(ike invloed en medezeggenschap zal krijgen in de behandeling van de patient. Op welke wijze dit gedacht is kan men vernemen als men zich de moeite geeft ons uittreksel te lezen. Deze gedachte is niet nieuw. Ook bij de Ongevallenwet kennen wij van oudsher de situatie dat ,,het verzekeringsorgaan de behandeling verleent". Wie daaraan mocht twijfelen kan een uiteenzetting daarover lezen op de binnenzijde van de omslag van het boekje ,,Voorwaarden en Tarief" dat gehanteerd wordt bij het o p m a k e n der declaraties voor de S.V.B., waar een korte samenvatting en toelichting wordt gegeven op de bepalingen die hierbij van belang zijn. Sommigen onder ons menen, dat in de loop der jaren de directe bemoeienissen ter zake van de behandeling door de S.V.B. geintensiveerd zijn. In deze richting zou kunnen wijzen de bezettingsmaatregel van 1943, waarbij aan art. 27.1 der Ongevallenwet een alinea werd toegevoegd (in 1950 door een wet gelegaliseerd) ten gevolge waarvan iedere onzekerheid werd weggenomen of de controlerende geneesheer wel bevoegd was voorschriften betreffende de behandeling te geven.*) Ook het invoeren van een Centrale verzorging en revalidatie van emstig getroffen ongevalspati~nten is een aanwijzing in deze richting. Hoe dit ook zij, het is in ieder geval aan geen twijfel onderhevig dat het de Sociale Verzekeringsbank is die op grond van de Ongevallenwet, aan bngevalsgetroffenen de behandeling verleent dan wel de getroffene doet behandelen. In het door ons besproken rapport nu komen gedachten in deze richting (behandeling door het verzekeringsorgaan) ook naar voren in verband met de behandeling zowel van ongevalspati~nten die niet onder de Ongevallenwet vallen als van loontrekkende zieken onder bepaalde omstandigheden. Wie zou duryen ontkennen dat dit niet een ingrijpende verandering is ten aanzien van de huidige situatie? Welke behandelende of ambtelijke arts kan zeggen dat hem dit onderwerp niet interesseert? Het is toch duidelijk dat maatregelen in deze richting zowel voor de pati~ntert als voor de artsen v6rstrekkende consequenties kunnen hebben. Voor de patiSnten wordt weliswaar beoogd verbetering van de vooruitzichten op her affwenden of verminderen van de invaliditeit, m a a r bij de voorgestelde gang van zaken dringt de vraag zich op of in bepaalde gevallen de vrijheid van keuze van behandelende arts niet betoaot zal worden. Voor de behandelende arts zou deze gang van zaken een inmenging in zijn werk betekenen, die gemotiveerd wordt door de veronderstelde verbetering der genezingskansen voor de patient. Voor de artsen gezamenlijk 0aehandelende en controlerende) zou deze gedachtengang een andere verdeling der bevoegdheden en verant268
woordelijkheden en de noodzaak van een verandering van instelling ten aanzien van de wijze van samenwerken betekenen. Hier rijzen tal van vragen waarvan de bestudering aan onze lezers zij aanbevolen. Her zal de lezer dan ook niet verwonderen in bet Kort Verslag van de Hoofdbestuursvergadering van 8 maart (zie M.C. No 15, pag. 250) te lezen dat reeds eerder door her H.B. een commissie werd ingesteld om het rapport van de S.E.R. te bestuderen en dat in genoemde vergadering besloten werd deze commissie te verzoeken met de bestudering daarvan spoed te betrachten. Het onderwerp is te belangrijk om niet door de artsen, ook in de periferie, met belangstelling te worden gevolgd. Wij hopen dat deze belangstelling zo groot zal zijn dat de lezer, die de daarop betrekking hebbende artikelen in de M.C.-afleveringen van 4 en 18 april niet gelezen heeft omdat ze ,,te lang" waren, alsnog daartoe zal kunnen besluiten. Wij hopen ook dat door deze uiteenzetting duidelijk is geworden dat stukken, die op sommigen misschien de indruk maken ,,te lang" te zijn, daarom nog niet zonder ,,belang" zijn. Ten behoeve van hen die zich nog nader over dit onderwerp willen ori~nteren, geven wij hieronder in dit blad een opgave van litteratuur over her rapport van de S.E.R. R. *) De toegevoegde alinea luidt: ,,Het bestuur der Bank en, met zijn algemene of bijzondere machtiging, de medische adviseur en de controlerend geneeskundige der Bank zijn bevoegd een getroffene voorschriften te geven in het belang ener behandeling of genezing of ter vermindering van de door het ongeval veroorzaakte arbeidsongeschiktheid."
Lifferafuur Publikatie van de Sociaal-Economische Raad: 1957, aar. 1: Advies i.nzake de herziening van de invaliditeitsverzekering. Sociaal Maandblad Arbeid: Mei 1957: ,.De Medische dienst voor de nieuwe invaliditeitsverzekeri,ng, door Dr. J. Wester. Jtmi 1957: Het S..E.R. rapport over de invaliditeitsverzekering, door Prof. Mr. A. N. Molenaar. Oktober 1957: Invaliditeitsverzekering eta de ontwikkeling van Sociale werkplaatsen in Nederland, door W. J. Zoet. December 1957: De scheiding van medische behandeling en controle en het S.E.R.-advies inzake de herzie,ning van de invaliditeitsverzekering, door Prof. Dr. A. Th. L. M. Mertens. De Ondernemi~ng: Febru~ri 1957: Herziening van de invaliditeitsverzekering; Februari 1958: Ziet Prof. Mertens spok.en of wenst hij verzuiling van de revalidati~e? De Vakbeweging: 23 jan. 1957, 5 febr. 1957: Naar een nieuwr invaliditeitsverzekering door H. Korte Jr.
De geneeskunde als vrij beroep door Prof. Mag. L. Janssens, Hoogleraar in de Theologie aan de R.K. Universiteit te Leuven (Belgie).* DE sociologen wijzen er op d a t e r een wisselwerking, een dynamische verhouding bestaat tussen beroep en sociaal leven. De waarheid van die sociologische wet kan wellicht nergens beter belicht worden dan in verband met het medisch beroep. Het is duidelijk dat de evolutie van de geneeskunde steeds nieuwe soeiale problemen doet rijzen. Dank zij de vooruitga.rtg van de geneeskunde wordt de gemiddelde levensduur steeds verlengd en begint men zich druk in te laten met de sociale vraagstukken die gesteld worden door het groeiend aantal van ouden van dagen. Of denk aan sommige onderontwikkelde landem, waari,n het geboortecijfer zeer hoog ligt: de verworvenheden v~n de moderne geneeskunde kurmen er vlugger aangebracht worden dan de economische hulpmiddelen en daar de medische vooruitgang er het sterftecijfer snel doet dalen, weegt de bevolkingsaangroei zeer zwaar op de reeds al te trage economische ontwikkcling. Zulke feiten doen de weerslag van de geneeskunde op het sociaal leven aa,n den lijve voelen. Maar het is even zo waar dat de veranderingen van de sociale verhoudingen wederkerig een diepgaande i.nvloed uitoefenen op het medisch beroep. We gaan op naar een sociale democratie, nl. naax een gemeenschap waarin de bekommernis doorbreekt om voor alle burgers de toegang tot de essenti~le levensgoederen effeetief te openen. Onder die goederen neemt de gezondheidszorg een belangrijke plaats in. Vandaar, volgens een he~rlijk woord van Pius XII, ,,le souci de mettre la portde de tous les ressources d'une mddecine de qualitd". Noodzakelijk wordt de uitoefening van bet medisch beroep in di~e sociale stroming betrokken en wordt ze beinvloed door de voorwaarden, de maatregelen en de instellingen die onontbeerlijk zijn om een volledige geneeskunde beschikbaar te stellen voor allen. Het is niet goed de dynamische reciprociteit tussen medisch beroep en sociaal leven voorbij te zien. Wie blind is voor de veranderingen en de polsslag van de evolutie niet voelt, verstart in verouderde opvattingen en riskeert daardoor de gen~eskunde te doen belanden in een onmogelijke positie, waarin ze blootgesteld wordt aan ingrepen van buiten die haar tot in haar meest wezenlijke kern zouden kurmen ~reffen. Elk beroep moet zich voortdurend bezinnen over zijn essentifile waarden en over de wijze waarop her die waarden te dienen heef~ in de voortdurende wisseli,ng van de historische situaties. De weldaden van de geneeskunde zijn i~n ons bestaan zo bel~ngrijk en dikwijls zelfs zo beslissend, dat de huidige vragen rond het medisch beroep ons niet onverschillig mogen laten. Moet de geneeskunde een vrij beroep blijven? Wat wordt thahs geifist door de wisselwerk'mg tussen medisch beroep en sociaal 1even? Hoe kan in een dynamische opvatting de aanpassing aan de veranderende toestanden verzoend worden met het behoud van de wezenseigenschappen van een menswaardige geneeskunde? Om die vragen op verantwoorde wijze te benaderen,
moeten wij vooraf de karakteristieken van het vrij beroep onderzoeken. Het vrij beroep Elk beroep vervult een tweevoudige funktie. Het heeft eerst en vooral een sociale finaliteit. De menselijke kultuur is een sociale realiteit. Niemand kan voor zichzelf alleen al de objektieve kultuurwaarden tot stand brengen die hij behoeft voor de realisatie van zijn subjektieve kultuur. Daartoe is elkeen te beperkt: niemand kan alles alleen doen, ui,t .gemis ann tijd en vooral uit gemis aan bekwaamheden. In die beperktheid ligt onze behoefte aan aanvulling. Maar i~n die beperktheid zijn we allen ook verscheid.en. Ieder is een oorspronkelijkheid. Krachtens die verscheidenheid kunnen we elkaar aa.nvullen, om in samenwerki~ng een ruime objektieve kultut~r te scheppen in dienst van aller en ieders subjektieve kultuur. Om het konkreet te zeggen, ieder zal zijn aktiviteiCen antplooien in een beroep dat past bij zijn oorspronkelijke aanleg en bekwaamheid en langs de verscheidenheid van de beroepen worden de goederen en diensten verzekerd die behoren tot een menswaardige kultuur. Geen enkel beroep kan gemist worden. Elk beroep vertegenwoordigt een speciale sociale dienst. De rijkdom van het gemeeaaschapsleven hangt dus af van de verscheidenheid van beroepen en zelfs in d.e beroepen van de specialiteiten, die een of ander aspekt van de volledige kul~tuur realiseren. Elk beroep is dus een sociale dienst, omdat het in de gemeenschap zijn eigen en onmisbaar aandeel bijbrengt in de samenwerkLng a~n de verwerkelijking van een menswaardige kultuur. Maar al is het beroep krachtens zijn wezen zelf een sociale funktie, toch heeft het ook een persoonlijke finaliteit voor hem die het uitoefent. Wie door zijn beroepsarbeid zijn aandeel aanbrengt in de samenwerking moet ook uit de vruchten van die samenwerking zijn subjektieve kultuur verzekerd zien. E e n gemeenschap is enkel welvarend, i~ndien de beroepsaktiviteit van hen die werkbekwaam zijn volstaat om te voorzien in de behoeften van al de leden, ook van hen die niet kun.nen arbeiden (kinderen, zieken, verminkten, ouden van dagen, enz.), maar dat sociaal ideaal is cmbereikbaar zo voor hen die kunnen arbeiden de inzet van hun bekwaamheid in h u n beroepsaktiviteit niet als eerste en normale voorwaarde gesteld wordt om te mogen delen in de vruchten van de samenwerking. Wat is n u ' e e n vrij beroep? Men beweert soms dat het vrij beroep gekarakt~riseerd wordt door bet feit dat het sociale diensten presteert. Uit wat we reeds zeiden blijkt *) Inleidir~g gehouden op de jaarvergadering 1958 van de Sectie Besturen van de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen 1958 en gepubliceerd in ,,Ons Ziekenhuis". Met toestemming van de redactie van dit blad wordt dit artikel hier, in de spelling van de auteur, overgenomen. Red. M. C. 269
dat elk beroep een sociale dienst is en dat dus de sociale dienstbaarheid niet exclusief toekomt aan bet vrij beroep. Waari.n bestaan dan wel de distinktieve eigenschappen van het vrij beroep? We komen reeds een stap verder, wanneer we rekening houden met de materi~le inhoud van bet beroep, n.l. met de aard van de aktiviteiten die er in verricht worden. Als een huisvrouw aankopen gaat doen bij de kruidenier, kan ze vooraf juist bepalen welke waren ze zich zal aanschaffen, welke hoeveelheid ze van elk artikel behoeft, welke kwaliteit ze zal vragen en wat her haar kosten zal. Het gaat bier om diensten en goederen waarvan de huismoeder, in .een bepaald sociaal milieu, zeer goed de waarde kan appreciEren: ze kent de kwaliteiten, ze heeft een notie van de geldende prijzen, ze weet in welke hoeveelheid ze elke waar moet voorhandig hebben voor haar huishouden en hoe ze al die dingen moet gebruiken of bewerken. Wellieht heeft de kruidenier over sommige aspekten, - - b.v. over de kommerciEle waarde van de waten, - - wel een nauwkeuriger inzicht dan zij, maar ze weet er toch genoeg van om met hem op gelijk plan te onderhandelen en om er voor te zorgen dat haar uitgaven in verhouding staan met de waren die ze voor haar geld ontvangt. Hior hebben we te doen met een specifiek kommerciSle verhouding. Wat is er eigen aan? Prestatie en tegenprestatie blijven gelijkwaardig en langs beide zijden is er voldoende bevoegdheid of kennis van zaken om die gelijkwaardigheid te kunnen schatten. 0 n derstel n u dat ik aankopen moet doen van dingen waarvan ik zelf praktisch niets afweet. Dan zal ik me wenden tot een handelaar, in wiens bevoegdheid en beroepsgeweten ik vertrouwen stel en me voor mijn aankopen door hem laten voc~rlichten. Jn zover ik bij hem mijn aankopen doe, ontstaat tussen hem en mij een kommerciEle verhouding. Maar daarmee is de volle zin van onze relatie niet uitgeput. Ik zie in hem niet alleen de handelaar, maar ik kies hem ook als raadsman en i:n dat verband berust onze verhouding op het vertrouwen dat ik stel in zijn bevoegdheid en eerlijkheid. De huismoeder die zelf kennis van zaken heeft, behoeft de kruidenier niet als raadsman te nemen, zodat haar verhouding tot hem op louter kommercieel vlak blijft en hoofdzakelijk zal bepaald worden door redenen van kommereiEle aard (kwaliteit, prijs, enz.). Ben nijveraar zal er voor zorgen dat zijn produk~en de eigenschappen en de doelmatigheid bezitten die zijn kli~nteel van hem verlangt en een handelaar neemt het ter harte de bestelling van zijn klant in alle nauwkeurigheid n a t e leven. Ze weten dat hun klanten zich een oordeel zulten vormen over kwaliteit en prijs en dat dit oordeel beslissend zal zijn voor hun verdere klandizie. Vnndaar hun kommereiEle publieiteit en hun verzorgde uitstalramen om bij de bevolking een gunstig oordeel over de l~waliteit en de prijs van hun waren en diensten te wekken. Tot nu toe hadden we te doen met kommerci~le bedrijven. We ktmnen ze als zodanig bepalen krachtens hun materiEle inhoud, hi. krachtens de aard van de goederen en diensten die ze verzekeren. Wat gepresteerd wordt is inderdaad van zulke aard dat degenen die gewoon zijn be~oep te doen op die prestaties zelf bekwaam zijn om te bepalen war en hoeveel ze nodig hebben en om kwaliteit en prijs te kontroleren. 270
Maar oaderstel nu dat die huisvrouw van daareven zich graag een artistiek beeldhouwwerk zou willen aa.nschaffen voor haar woonkamer. Ze zoekt een befaamde beeldhouwer op. Hier wordt de verhouding gans anders. Wel heeft de vrouw nog een zekere bevoegdheid in verband met sommige aspekt~n van de zaak. Ze kan b.v. haar verlangen uitdrukken dat het beeldje de verhouding va.n moeder en kind zou voorstellen, ze kan wellicht ook nog zeggen welk ongeveer zijn afmet[ngen zouden moeten zijn in verhouding met de ruimte van de woonkamer. Maar ze zal aan de beeldhouwer niet voorschrijven hoe hij een artistiek verantwoord beeld moet maken. Neen, ze heeft zich juist tot hem gewend omdat ze vertrouwen heeft in zijn persoonlijk meestorschap. Op artistiek vlak kan ze zich enkel verlaten op de eigen bevoegdheid en op het artistiek geweten van de kunstenaar. - - Als ik hoofdpijn heb, loop ik even aan bij de apotheker om aspirines. Dat element van de geneeskunde is genoeg doorgedrongen. tot de kennis van de man van de straat om de zaak af te handelen in een gewone kommercii~le verhouding. Maar daarmee raak ik slechts e~n oppervlakkig randfenomeen van de artsenijbereidkunde. Inderdaad, wanneer ik met een medisch voorschrift bij mijn apotheker terechtkom dat miin persoo:nlijke bevoegdheid te buiten gaat, stel ik volledig vertrouwen in hem omdat ik weet dat hij die bevoegdheid wel bezit en dat hij volgens zijn beroepsgeweten verantwoordelijk is voor het nazicht van de konformiteit van het voorschrift en voor zijn wetenschappelijk verantwoorde uitvoering. - - Of ik lig ziek te bed en laat mijn huisdokter komen. Ik kan hem alleen zeggen welke temperatuur de thermometer aa,nwees, dat ik me ziek voel en wellicht soms waar ik pijn heb. Ik verwacht niet dat de geneesheer me zou vragen war er moet gedaan worden. Ik luister onderdanig naar zijn beslissing, ik vertrouw mijn veiligheid aan hem toe en in stipte gehoorzaamheid doe ik wat hij krachtens zijn persoonlijke bevoegdheid en zijn beroepsgeweten me voorschrijft. In al die gevallen spreek ik niet meer van kommerciEle bedrijven. De verhouding is gans anders geworden. Ik doe beroep op ee,n dienst, maar ik k~tn zelf niet meer zeggen hoe hij moet gepresteerd wcwden. De dienst bestaat uit werkzaamheden die een speciale gevormdheid, geschooldheid of bevoegdheid onderstellen. Ik kan enkel geholpen worden i.ndien ik het geluk heb de mensen te ontmoeten die zulke speciale bekwaamheid verworven hebben en bij wie ik mag vertrouwen dat tevens hun beroepsgeweten op het peil staat van de diensten waarvan zij alleen de verantwoorde verlening kurmen.bepalen en verzekeren. Hier heb ik te doen met beroepen, waarvan de beoefenaars alleen de persoonlijke geschooldheid bezitten om de eisen van de gepresteerde dieaaste~n te beheersen en tevens gewetensvol genoeg zijn om zich voor mijn welzijn verantwoordelijk te weten, zodat ik i,n mijn onkunde me vertrouwvol afhankelijk maak van hun kunde. Daarmee is de materi~le inhoud van het vrij beroep omschreven: het gaat er om werkzaamheden die een speciale geschooldheid varderen en een even hoogstaand beroepsgeweten, zodat langs de kant van de onkundige kliEnt het vertrouwen en de aanvaarde afhankelijkheid gewettigd zijn. Zegt die materii~le inhoud ook iets over de vorrn waar~n zulke beroepen moeten beoefend worden? Het is in elk geval al zeker dat we, in de aangehaalde
voorbeelden, enkel beroep doen op iemand waarvan we weten dat hij zelJstandig handelt, nl. uit persoonlijke bevoegdheid en uit de gevormdheid van zijn persoonlijk beroepsgeweten. /qu is her Met uitgesloten dat onze dienstvea-lener zelf werkt in dienstverband, zonder dat het dienstkoatract weegt op de zelfstandigheid van zijn handelen uit eigen bevoegdheid en geweten. M a a r het is evenrain uitgesloten dat de werkgever eigen doelstellingen zou hebben die Met stroken met de aard en de finaliteit van de beroepen in kwestie, zodat de beoefenaar van die beroepen zou kun.nen gehinderd worden i,n zijn zelfstandig handelen, l:n die zin kunnen we zeggen dat de eigen aard en de eigen inhoud van de vrije beroepen verwijzen .naar ekonomische en juridische zelfstandigheid. Het is dan ook niet te verwo.nde~en dat doorheen de geschiedenis die zelfstandigheid als formeel kenmerk van de vrije beroepen werd beschouwd. De zelfstandigheid i,n het domein van bevoegdheid en beroepsgeweten vraagt als waarborg de zelfstandigheid op ekonomisch en juridisch plan. W a a r de sociale voorwaarden het mogelijk maken, moeten dus bepaalde beroepen krachtens de aard van hun werkzaamheden zelf de schuts behouden van hun ekoaaomische en juridische zelfstandigheid. Zo de eisen van het sociaal leven ze ha bepaalde gevallen plaatsen in ambtenaarsverhouding of in dienstbetrekkiag, moet in elk geval de zelfstandigheid i,n het handelen uit persoonlijke bevoegdheid strikt gewaarborgd worden. De geneeskunde als vr(i beroep
Elk vrij beroep heeft zijn individuele karaktertrekken, volgens de inhoud van de diensten die het verzekert. Het is duidelijk dat de geneesktmde door haar objekt zelf onder de vrije beroepen een plaats van hoge rang bekleedt. Haar objekt is immers de gezondheid van menselijke personen, gezondheid die ze moet beveiligen en bevorderen (preventieve ger~eeskunde) of herstellen als ze door ziekte aaaagetast is (kuratieve geneeskunde). De gezondheid is een i,nnerlijk levensgoed, ze heeft betrekking op het evenwicht van galas de persoon als geest ha de stof. De bescherming van dat persoonlijk goed stelt aan de geneesheer ernstige eisen. Een handelaar mag zijn materieel belang als evenwaardig aanzien als dat van zij,n klant, de geneesheer moet er voortdurend op bedacht zijn dat hij volgens de hi~rarchie van de waarden altijd de gezondheid van zijn patiSnt, het eigen objekt van zijn medische akt, hoger moet stellen dan zijn persoonlijk materieel voordeel. I n de vrije bedrijven gaat het om kommerci~le relaties, die slechts een oppervlakkig kontakt tot stand brengen, in het vrije beroep dat de geneesku,nde is, wordt de verhoudi,ng veel di,eper, daar de ziekte dikwijls psychische en zelfs morele of godsdienstige aspekten insluit: denk b.v. aan de psychotherapie die zo dikwijls moet doordringen tot in de diepste roerselen van de persoonlijke kmerlijkheid. In veel gevallen heeft de dokter behoeft e a a n de meest delikate takt, Om ha zijaa behandeling nooit het geweten van zijn patient te schende~. Her totale verl~rouwen dat de zieke hem schenkt, plaatst de arts voor vragen van levensbeschouwing en godsdienst. In gevallen van besmettelijke ziekten, brengt de beoefening van bet medisch beroep mee dat de behandelende dokter zion plicht boven zijn eigen veiligheid moet stellen. In heel wat vrije beroepen kan men zijn aktiviteit ordelijk i,ndelen en tot
bepaalde werkuren beperken, de geneesheer is afhankelijk van de grillige verspreiding van ziekten en van het dringend karakter van zij,n tussenkomsten, zodat hij - - vooral de huisdokter - - op alle uren van de dag en de nacht kan geroepen worden. Dat alles - - en nog zoveel meet - mogen we niet vergeten, als her er op aankomt ~ onderzoeken hoe her eigen wezen w n het medisch beroep moet gevrijwaard worden in de wisselwerking tussen de vooruitgang van de getleesktmde en de eisen van de sociale evolutie. De traditionele handboeken over geneeskundige plichtenleer, - - zoals ook de franse Code de d~ontologie mddicale, - - ondezli}nen het belang van de volgende elementen in de gezonde uitoefening van de geneeskunde: het beroepsgeheim, de vrijheid van behandeli:ng en voorschriften voor de getleesheer, de vrije keuze van de geneesbeer door de zieke en, in verband met her honorarium, de rechtstreekse overeenkomst tussen dokter en patient en de rechtstreekse betali,ng door de zieke. Zijn al die elementen werkelijk va,n essenti~le aard? Welk is de plaats of rang die aan elk van die aspekten toekomt? Ln hoevet stroken ze met de evolutie van de geneeskunde, de ontwikkelhag van het soeiaal leven en de dynamische wederkerigheid tussen beide? D e vrijheid van behandeling en voorschriften
Krachtens zijn inhoud zelf is de medische akt afhmakelijk van de persoonlijke geschooldheid van de arts, zodat deze in zij,n dienstverlenhag zelfstandig en vrij zijn initiatief moet kunnen ontplooien van uit eigen bevoegdheid en volgens zij~a eigen beroepsgeweten, dat hem v~rantwoordelijk stelt voor de ernstige toepassing van zijn kunde. H i e r staan we voor een principe dat door alle evo-
lutie heen onverminkt en onverbiddell(ik m o e t volgehouden worden. Het gaat er om de diepste wezenskern van
het medisch beroep. Juist om die zelfstandigheid en onafha~kelijkheid in de medisehe akt te waarborgen, heeft de ekonomische en juridische zelfstandigheid van de geneesheer haar zia en betekeaais. M a a r zelfs in dienstverband moet de zelfstandigheid in de uitoefening van bet medisch beroep ten voile beveiligd blijven, of men schendt de essentie van de geneeskunde. De instanties die krachtens de sociale evolutie iets te maken krijgen met de geneesktmde, moeten dan ook eerst en meest op het oog hebben die zelfstandigheid te waarborgen en te bevorderr Zo moet bet staatsgezag langs wettelijke voorschriften eisen dat de uitoefeni.ng van de geneeskunde gekanditioneerd is door bet bezit van het diploma dat de bevoegdheid bevestigt, en dat de geneesbeer persoonlijk verantwoordelijk is voor zijn behandeling. Zo mag de ziekenkas zich niet mengen i,n de dingen die de exclusieve bevoegdheid van de medicus betreffen en moet de ziekteverzekering als hoofddoel voaropzetten de materiSle voorwaarden te scheppen, waarin de geneesheren de mogelijkheid vhaden om voor allen, ook voor de armsten, al de wetenschappelijke en tech,nische middelen te gebruiken die hun kunde en hun geweten voorschrijven. Zo bestaat de meest fundamentele bestemmi~ag van de ziekenhuizen er i*n dat z e a a n de geneesktmde de meest gunstige omstandigheden en diensten verzekeren om de voile maat van hun bevoegdheid te kurmen inzetten en dat ze voorzien in de beschikbaarheid van een helpend 271
personeel dat op gebied va~ behandeling zich strik.t houdt ann de voorschriften van de geneesheren. D e medicus alleen is krachtens zijn vormi,ng bevoegd o m de behandeling te bepalen. Wel h.eeft de vooruitgang van de geneeskunde op dit gebied een nieuw probleem doen osatstaan, m a a r het raakt de exclusiviteit niet van de medische bevoegdheid. Daar is de steeds groeiende specialisatie. Ze verhoogt aaatuurlijk de bevoegdheid van bet medisch korps als geheel, maar v e e r de verschillende takken van de medische aktiviteit verspreidt ze die bevoegdheid over verschillende ger~eesheren-specialisten. E e n specialist is toch iemand die op zijn domein uiterst bevoegd is, maar die met zij~t beperkt gebied zo meet ingenomen zija dat hij de evolutie ibn de andere takken van de geneeskunde niet ten voile kan beheersen. Meteen eist de uitoefening van eem volledige ge~aeeskunde dat de leden van het medisch korps steeds intenser gaan samenwerken om hun respektievelijke bevoegdheden samen te bundeien. Inmiddels heeft de sociale evolutie klinieken en ziekenhuizen tot hun beschikking gesteld, die meet en racer moeten worden: instellingen van samengebundelde bevoegdheid. I~a heelktmdige diensten zal men waarschijnlijk eerder aan een operatieve "mgreep denken, terwijl men in de die~ast va~a i~nwendige ziekten veer hetzelfde geval wellicht liever een andere behandeling zou voorstellen en in de verschillende sekties van die laatste dienst de opvattingen over die behandeling nog verscheidene schakeringen kunnen hebben. Het is goed veer de zieke dat elke specialist zijn geval van uit zij~a gezichtshoek bekijkt, maar de behandeling wordt pas veilig, zo in samenwerki,ng de verschillende gezichtspurtten met elkaar gekonfronteerd worden en de medische akt de vrucht wardt van samengebundelde bevoegdheden. Naargelang de geneeskunde rijker en rijper wordt, schiet bet individualistisch optreden meer en meer tekort. Doer zulks afbreuk aan het wezen van het beroep? Lntegendeel, de steeds hogere eisen van de specialisatie kuunen enkel de exclusiviteit van de bevoegdheid van het medisch korps sterker belichten en het felt dat de uitoefeni,ng van het beroep voo~tdurend aaieuwe mogelijkheden haalt uit de i.nnige kollaboratie bewijst dat het woord korps geen abstraktie is, maar een werkelijk geheel aanduidt met een eigen, onvervreemdbare bevoegdheid.
De vrUe keuze
Dat de geneesheer uit eigen bevoegdheid meet kunnen handelen en dan ook de persoonlijke vera~twoordelijkheid v e e r de toegepaste behamdeling te dragen heeft, noemden we een absoluut geldend begiaasel. Ku~nen we de vrije keuze van gel~eesheer eveneens als een absoluut principe beschouwen? We hebben er reeds op gewezen dat de eigen inhoud van het vrij beroep een speciale verhouding teweegbrengt tussen de vertegenwoordigers van het beroep en de personen die hun diensten nodig hebben. Daar het vrij beroep bestaat uit werkzaamheden die eea speciale geschooldheid en bekwarning eisen, k a n ' d e kli~nt zelf niet zeggen hoe de dienst meet gepresteerd worden en schenkt hij zijaa vertrouwen ann hem die het beroep uitoefent. I n bet delikate bela,ng, dat de gezondheid is en in al de waarden die in de verhouding tussen geneesheer en zieke betrokken zijn, zal men de dokter kiezen ann wie men zij~a vertrouwen karl schenken. De vrije keuze is dus een kwestie van ver272
trouwen./-Iaar ftmdamenten zullen dan ook dezelfde zijn als de redenen waarop men zijn ve~trouwen recent te kurmen bouwen. Gans de kwestie van de vrije keuze komt dan ook op deze vraag aaeer: welke redenen kurmen objektief i,ngeroepen worden om het gegeven vertrouwen te verantwoorden? Er kunnen redenen zijn van fi.nanci~le aard. Zo er dokters zijn die werkelijk overdrijven in het vaststellen van hun honoraria, is het tegen het werkelijk belang van de zieke dat hij ann hewn zijn verzorging zou toevertrouwen. De eerbied van de dokters veer de adel van hun beroep zou het bestaan van die financiSle reden onmogelijk moeten maken: een dokter die her normale peil van honoraria overschrijdt, verlaagt bet vrij beroep tot een kommerciSle en financi~le zaak. We zullen verder zien hoe de huidige sociale struktuur een duidelijke afbakeni,ng v~n de honoraria eist, zodat die reden automatisch wegvalt. Ee~ reden om het vertrouwen te schenken is aaatuurlijk ook de zekerheid dat de geneesheer zijaa beroepsgeheim ~aiet zal schenden. ~VIaar nog eens, die beroepsplicht is zo gebiedend, dat i~ een beschaafd land de kwestie niet eens zou mogen gesteld worden. Met andere woorden, de eerbied v e e r het beroepsgeheim meet een voorwaarde zijn, niet van de vrije keuze, maar kortweg van de uitoefening va~ het medisch beroep zelf. Een belangrijke reden die een aandeel heeft in de motivering van het vertrouwen en dus ook van de keuze van geneesheer, houdt verband met de levensbeschouwing van de zieke. Het is ,een feit dat de uitoefenmg van de geneeskunde voortdurend morele en godsdieanstige kwesties opwexpt. Het is dan ook redelijk dat de zieke i~ de keuze van geaaeesl~eer de levensbeschouwiaag van deze laatste als zeer belangrijk aanziet. ])at geldt al zeker v e e r de keuze van de huisdokter, die zo van nabij betrokken wordt in het leven van bet gezin. Dat is al even waar in verband met de preventieve geneesku'ride: denk b.v. aan de morele belangen die ktmnen op het spel staara bij de raadplegingen v e e r zwangere vrouwen of bij het geneeskundig o~derzoek v e e r het huwelijk. Dat is vooral gewichtig i,n de psychotherapie, waarin men iemand toelaat in zijaa persoonlijke itnnerlijkheid. Dat is verder uiterst belangrijk in de keuze van de instelling waarila men zich laat verzorgen en waari~ men het klimaat wil hebben dat past bij de eigen levensbeschouwing en dat doordrongen is van de geestelijke waarden die men zelf liefheeft. I n de verhoudmg tussen zieke en geneesheer staat eerst en meest bet bela~g van de gezondheid en de veiligheid van het bestaan op bet spel. Dat eist vanwege de geneesbeer bekwaamheid, toewijding, beroepsgeweten. Daar ligt dan ook de meest fundamentele reden van het geschonken vertrouwen en dus ook van de vrije keuze. Dat een geneesbeer onze levensbeschouwing deelt, volstaat ~aog aaiet om te zeggen dat hij ons met de nodige bevoegdheid kan helpen. Uit dat alles blijkt dat de vrije keuze een belangrijke waarde is. Niet zonder reden werd haar betekeaais steeds anderlijnd i,n de bepalmgen van het vrij bea-oep. Het gaat er om een priaacipe, en wel dat de vrije keuze als een vanzelfsprekende waarde behouden blijft in demokratische landen waaria de geneeskunde nochtans genatioaaaliseerd is. De statuten van de National Health Service van Eaageland voorzien dat de burgers vrij kunnen inschrijven bij
een dokter naar keuze en ze gunnen alle faciliteiten om van geneesheer te veranderen. En toch kurmen we de vrijheid van keuze geen absoluut begi,nsel noemen. Ze haalt haar grenzen uit hogere belangen, die zo primeren dat ze moeten voorgaan ook ten koste van die vrijheid. E~n eerste grens wordt getrokken door de wezenlijke bestemming van het medisch beroep zelfi Het medisch korps van een land moet zo volledig mogelijk hastaan voor de gezondheidszorg van gains de bevolking. Het bezit daartoe de exclusieve bevoegdheid en het vindt d a ~ i,n zijn onmiskenbare zendmg. Het moet gedragen warden door ,,le souci de mettre ~t la port6e de t o u s l e s ressourees d'tme m6decine de qualit6". Welnu, er kurmen omstandighede~ voorkomen, waarin de vervulling van die primaire zending w n het medisch beroep de vrije keuze helemaal uitsluit. Moest men in een onderontwikkeld lmad, waadn het getal geaeesheren gering is, de geneesktmde uitoefenen met de effektieve erkemaing van de vrije keuze, dan zou men vet blijven van een ganeeskunde voor ga,ns de bevolking. Wellicht zouden de rijkste centra bediend worden, maar het grootste deel van het la~ad zou zonder geneeskundige zorgen vallen. T e n andere, hoe zou ha een arm land de goneesheer uit de rechtstreekse betrekking met zijn pati~nten bet aaodige kurmen halen om materieel te bestaan? Het is duidelijk dat in dienst van de taak van her boroep zelf voar gnns bet yolk de beste oplossing er in zulk geval in bestaat dat de geneesheer een vaste wedde heeft en dat aa~n etke geneesheer een bepaald distrikt wordt toegemeten om daar naar best vermogen voor allen te zargen, al sluit die oplossing de vrije keuze uit. De mogelijkheid voor allen om beroep te kunhen doen op geneeskundige zorgen primeert zozeer, dat de vrijheid va~ keuze als een seku:ndaire waarde er desnoods moet voor wijken. De primaire taak van het medisch korps, nl. ha te staan voor de gezondheidszorg van gans de bevolkirtg, kan ook vcel eens in kultuurlanden de relativiteit van de vrijheid van keuze belichten. Denk aan eem extreem geval, b.v. een zwaar accident..In zulk geval kan het beroep zijn timdamentele zending enkel vervullen, zo de dokter die onmiddellijk best kan bereikt warden de eerste zorgen toedient. De geneeskundige plichtenleer legt er dan ook terecht de nadruk op dat elke geneesheer, welke ook zij~ funktie of zijn specialiteit weze, zijn hulp moet aanbieden waar iemand in onmiddellijk gevaar verkeert (cff de franse Code de d~ontologie m~dicale, art. 3). Fmkel als de drhagende hulp geboden is, kan de kwestie van de vrije keuze verder gesteld warden. Meer nog, de vrije keuze moet getemperd warden door de eigen rechtmatige belangen van her geneeskundig korps. Het is een feit dat veel goneesheren minder tijd kunnen besteden aan hun gezinsleven dan ze verlangen. E n nochtans zij ook dragen plichten als echtgenoten en als huisvaders. Waar in een lokaliteit verschillende geaeesheren gevestigd zija, is bet dan ook volledig te verantwoarden en toe te juighen dat ze om beurt de nachten de zondagsdienst verzekeren, om hun familiale gebondenheid te beveiligen. Voor de geneesheren, zowel als voor hen die andere beroepen uitoefenen, is het probleem van de vrije tijd ,niet te ondersehatten. Maar bet is duidelijk dat daarmee de vrije keuze gedurende het grootste aaatal I~r~nvan de week moet opgeheven warden.
Het beroepsgeheim De menselijke persoon is een bewuste en vrije iaanerlijkheid. Die iamerlijkheid is een thuis, een ,,helm" waariaa onze gedachten, onze gevoelens, onze overtuigi~g, onze gezindheid en onze vrije wilsbeslissmgen alle ,,geheimen" geborgen zijn, waarin de anderen niet kunnen binnendringen zolaag we ze zelf niet openbaren. Tot onze geheimen behoort dus rechtstreeks alles wat zich in die in,nerlijkheld afspeelt. Maar onrechtstreeks kunnen we ook heel wat uiterlijke aspekten van ons wezen en van ons handelen geheim houden voor de and~ren, omdat we krachtens de vrijheid van onze innedijkheid ons doen en laten zo kurmen regelen dat het onttrokken is aan alle indiskrete blikken. Dat een mens over geheimen kan beschikken, heeft hij dus te danken aan het feit dat hij als persoon ee~ i nnerlijk geheim bezit. De openbariaag van een geheim legt dan ook altijd iets van onze innedijkheid bloot. Daar we op elkaar zijn aangewezen, kan het nodig zijn dat we de geheimen van onze intnerlijkheid of de geheimen die we van onze vrije innerlijkheid uit ktmnen hebben in verband met onze lichamelijkheid of met wat we hebben of do~n, in vertrouwen ann iemand als aan een helper of raadgever blootleggen. Dan delen we met hem ons geheim, niet opdat hij het zou uitbrengen, maar opdat hij ons zou ktmnen bijstaan. We hebben er dan ook recht op dat hij ons vertrouwen niet zou misbruiken. Zonder geheimhouding mist het sociaal leven het veilig en diskreet klimaat, waarin het mogelijk is dat menselijke personen elkaar met raad en daad bijstaan. In een personalistische gemeenschap, - - nl. in een sociaal verba~d waarin men het heilig recent met de waardigheid en de intimiteit van de leden, - - is geheimhouding daaa ook plieht in verband met al de d~ngen die iemands irmerlijkheid betreffen of die betrekking hebben op de aspekten van z i ~ doen en laten die hij rechtmatig aan de openbaarheid wil onttrekken opdat zijn goede faam of zijaa persoonlijk belnng niet in het gedra~g zou komen. Om onze gezondheid te beveiligen of te herstellen, vertrouwen we ons toe aan een ge~neesheer en laten we bern binnentreden in onze intimiteit. Het vertrouwen dat we in hem stellen, sluit in dat we rekenen op zijn diskretie in verband met onze geheimen. We hebben er recht op dat hij verzwijgt wat onze irmerlijkheid zou blootleggen of wat niet kan voortverteld worden zonder nadeel te berokkenen aan onszelf of ann degenen die persoonlijk met ons verbonden zijn. De klassieke plichtenleer heeft steeds grenzen aangegeven in verband met het medisch beroepsgeheim ( de positieve wetgevhag strookt niet altijd met die begi~selen): de gen,eesheer mag spreken met de toelating van de patiimt, maar deze ka~ enkel die toelating geven voor de elementen van het geheim die enkel zijn persoon betreffen en geen anderen raken; de gon,eesheer mag spreken voor een groter goed van zijn patient (b.v. als het iets betreft dat de ouders moeten weten voor het welzij,n zelf van h u n ki,nd); hij mag spreken om een derde onschuldige, - - die hij ook zelf ka~ zijn, - - te beveiligen tegen een zwaar onrecht of waar het algemeen welzij,n ha ernstige mate op het spel staat. Maar ons interesseren hier vooral de kwesties die rijzen krachtens de wisselwerkhag tussen medische vooruitgang en sociale evolutie. De gezondheid is ontegensprekelijk 273
een persoordijk goed en de geheimen die met haar verzorgiag verbonden zijn, hebben dan ook een persoonlijk aspekt. M a a r de vooruitgnng van de geneesktmde zelf heeft steeds duidelijkea- aangetoond dat de gezandheid ook belangrijke soeiale aspekten heeft. Die sociale aspekten kunaen dan ook grenz_~n stellen ann bet beroepsgeheim of bet doen delen door meerdere personen. Op de eerste plaats is bet aan de vordering van de geneesktmde te danken dat men beter de wijze waarop besmettelijke ziekten zich voortzetten, is gaan kermen en dat men ook doelmatiger middelen kan aanwenden o m de besmetti~ag tegen te gaaa. H e t welzijn van allen karl in zulke gevallen eisen dat de geneesheer de besmettelijke haarden deklareert ann de bevoegde instanties en zo rechtstreeks of onreehtstreeks iets moet meedelen uit zij~a medische geheimen. Met de vooruitgang van de geneesktmde zijn ook speciale hastellhagen gegroeid, - - denk b.v. ann de sanatoria, - - w a a r h a men over de aangepaste uitrusting beschikt om bepaalde ziekten te verzorgen. Dat een geneesheer een patii~nt voor zijn eigen welzijn naar zulke instelling zendt, zal wel onrechtstreeks iets laten blijken van het medisch geheim rond het geval ha kwestie. De modeame geneesktmde met haar wetenschappelijke en teehnische eisen is ,niet meer denkbaar zonder ziekenhuizen en klinieken. D e medici kunnen daar in hun diensten de hulp aaiet missen van het personeel dat de administratie en de verpleging te verzorgen heeft. War dit persaneel moet weten om zieh van zijn taak behoorlijk en veilig te ktmnen kwijten, kan sommige aspekten van het medisch geheim betreffen en valt dan ook ha het domein van het gedeeld geheim. We staan thans ver van de primitieve geneesktmde, die enkel over zulke eenvoudige en goedkope middelen beschikte, dat de geneesheer het aan kon de armen gratis te behandelen. Met de evoluorende wetenschap en techaaiek wordt de behandeling steeds duurder. Geen dokter zou er hog toe in staat zijn om zelf de kosten van een volledige geneeskunde te dragen voor de behoeftigen. De ziekteverzekeri~g is een onmisbare instelling geworden om ook de ekonomische zwakken te laten delen ha een volledige ge~eesktmde: zonder haar bemiddeli~g zou het medisch korps niet eens meer zija wezenlijke taak kunnen vervullen, nl. de hulpmiddelen van een verantwoorde geneeskunde besehikbaar te stellen voor gans de bevolking. Mete~n zijn de betrekkhagen tussen behandelende geneesheer en ziekenkas een cctontkoombare noodzakelijkheid en moet deze laatste over al de gegevens ktmnen besehikken om de mate van haar tussenkomst te bepalen, zelfs als die gegevens reehtstreeks of onrechtstreeks aspekten van het mediseh geheim inhouden. Natuudijk moeten de mededelingen zieh beperken tot wat noodzakelijk is opdat de ziekenkassen hun taak zouden kunnen vervullen en vallen de elementen van het mediseh geheim onder bet strikt beroepsgeheim van hen die ze in de ziekenkassen moeten onder ogen krijgen. Die enkele, m v e r van volledige, - - besehouwhagen ktmnen volstaaa om ann te tohen dat de kwestie van het mediseh geheim voortdurend moet heraaomen worden ha het licht van de wisselwerking tussen geneesktmdige en soeiale evolutie. W e hebben ons beperkt tot enkele aspekten van het mediseh beroepsgeheim i~ rover her de vorhoudi~g betreft tussoa zieke en 274
behandelende dokter. D a a m a a s t zou er nog heel wat te zeggen vallen over de geheimhouding zoals ze moet beleefd worden door de geneesheren die als inspekteurs of kontroleurs opta-eden, die aan groepen verbo~aden zijn (oadernemhagen, leger, enz.) of die als experten een opdraeht vervullen ha dienst van bet gerecht. Het honorarium Onder de principes die de uitoefening van de geneesktmde beheersen noemt de franse Code de ddontologie mddicale (art. 5) de rechtstreekse overee~komst tussen zieke en g(meesheor in zake honorarium en de rechtstreekse betaling van het honorarium door de zieke ann de geneesheer. Nochtans wordt daarbij aa~gestipt dat dit begi,nsel niet geldt ha de gevallen, waarin zijn ,naleving oaverzoenbaar is met een wettelijk of reglementair voorschrift of van aard zou zion om de rationele funktionering en de normale oaatwikkelhag van de diensten en instellhagen van sociale geneeskunde in het gedrang te hrengen. Die restriktie wijst er reeds op dat het voorgehouden beginsel van relatieve aard is. M a a r kan men wel zeggen dat het hier gaat om een beginsel? Is de wijze waarop het honorarium uitbetaald wordt a'tiet eenvoudig een feitelijke kwestie die bepaald wordt door de sociale situatie? D e principi8le kwestie ligt veel dieper. We wezen ca" reeds op dat elk beroep een sociale ftmktie vervult, omdat het een of a~ader aspekt van de kultuur verzekert en zo zijn aandeel bijbrengt in het menswaardig bestaan van al de leden van de gemeenschap. Sommige beroepen staan onmiddellijk in dienst van de ontplooiing van de obiektieve kultuur: ze bevorderen bijvoorbeeld de rijkdom van de ekonomische goederen, de groei van de techniek, de verrijking van de gemeenschap door artistieke werken, door juridische instellingen, sociale organisaties, enz. A n d r e beroepen beogen rechtstreeks de subjectieve kultuur, - - de ontplooiing van de personen zelf, - wat bijvoorbeeld duidelijk blijkt uit de werkzaamheden van hen die betrokken zijn in de opvoeding en het onderwijs. D e geneeskunde verrijkt de objektieve kultuur, in zover ~ de medische wetenschap en techniek bevordert, en ze staat in dienst van de subjektieve kultuur, ha zover ze opzettelijk haar zorgen besteedt ann de gezoadheid van menselijke personen. Het geheel van de beroepen ha een bepaalde gemeenschap bereikt enkel zijn wezenlijke fhaaliteit in zover het voor allen en ieder de mogelijkheden openstelt voor een menswaardig bestaan. Een gemeenschap krijgt een personalistisch karakter, d.w..z, ze dient het persoon-zi~ en de persoonlijke bestemming van al haar 1eden, - - naargelang de samenwerking van hen die arbeidsbekwaam zijn langs de verscheidenheid van beroepen voorziet ha de behoeften van allen, ook van hen die werkonbekwaam zijn 0dnderen, zieken, enz.) of die door een tekort ann arbeidsgelegenheid tot workloosheid veroordeeld zijn. Amderzijds is een gemee~schap enkel gezond als de leden die arbeidsbekwaam zijn en werkgelegenheid ktmaen vinden, hun persooa inzetten in de uitoefening van hun beroep: het feit dat ze hun taak ter harte nemen moet als fundamentele voorwaarde gesteld worden opdat ze mogen aanspraak maken op hun aandeel in de vruchten van de samenwerking. W a t dit aandeel moet zijn client nog eens bepaald te worden volgens r perso~alistische maatstaf: men moet over 0r
inkomen kurmen besehikken dat volstaat om te kumaen besehikken over alles wat een degelijke uitoefening van bet beroep vereist en over alles wat, zo men gezinslast heeft, nodig is om de menswaardige antplooiing van het gezin te verzekeren. D a t alles is een kwestie van distributieve of verdelende rechtvaardigheid. De wijze waarop dat i~nkomen aan iemand toegemeten wordt, is afhankelijk van konkrete situaties. Zo is hij b.v. een feit dat in de ,nijverheid bet loon steeds exclusiever gemeten wordt volgens louter ekonomische maatstaven en volgens de prestaties die iemands arbeid betekent voar de prod{aktiviteit. Bij zoverre dat dit loon op zieh geen rekening houdt met de werkelijke gezinsbehoeften va,n de arbeider. Vandaar de iaastelling, die we sociale veiligheid .noemen en die door bepaalde middelen, - - ki,ndervergoedingen, werklozensteun, ziekteverzekering, toelagen voor her onderwijs van de kinderen, enz. - - , het inkomen van de arbeiders aanpast ann de eisen va~ de distributieve rechtvaardigheid. Naargelang de gemee~nschap personalistischer wordt, speelt de distributieve rechtvaardigheid eea grotere rol: ze vergt dat ieder zou arbeiden volgens zijaa bekwaamheid en dat nan allen zou toekomen volgens hun werkelijke behoeften. Voor de loontrekkenden begint pas in onze tijd de verdelende rechtvaardigheid een effektieve betekenis te krijgen. De uitoefening van het medisch beroep heeft van oudsher op de verdelende rechtvaardigheid aanspraak gemaakt..Men heeft steeds gezegd dat her korps van .geneesheren in zake materieel bestaan door de gemeenschap moet onderhouden worden, zoals dat korps zelf moet instaan voor de gezondheidszorg va~ gans de gemeenschap. Destijds behandelden de geneesheren de atmen gratis, vroegen ze een matig honorarium aan de min begoeden en lieten zich ruimer honoreren door de rijken. De lasten werden dus over de bevolking verdeeld volgens bet vermogen van ieder, dus volgens de verdelende rechtvaacdigheid. ~)at prineipe van de verdelende reehtvaardigheid, dat goddank stilaan zijn toepassing krijgt in de sociale verhoudirtgen, is het fundamenteel beginsel dat aaiet mag pdjsgegeven worden. M a a r de toepassing van het beginsel krijgt een heel ander uitzieht dan voorheen, sinds de ziekteverzekering ontstaan is. Thans is her niet meer w.aar dat de geneesheer nog zo geregeld als voorheen zijn behandeling gratis moet verrichten, daar juist de ekonomisch zwakken meestal tot de verplieht verzekerden behoren. Die diepgaande veranderingen in de sociale konstellatie plaatsen ons ,noodzakelijk voor de vraag hoe aau bet honorarium moet bepaald worden en hoe het praktisch volgens de eisen van de verd,elende rechtvaardigheid ann de :geneesheren moet toekomen. Vooraf moeten we enkele verkeerde voorstellingen van de baan schuiven. Het honorarium hangt aiet af van de verantwoordelijkheid: verantwoordelijkheid is - - goddank een te hoge realiteit dan dat ze in geld kan gemeten worden. Ten a~dere, elk beroep sluit zijn eigen verantwoordelijldaeid in en in sommige werkzaamheden, - - ik denk b.v. aan de taak van een machinist, - - is ze zeer groot. Evenmin k a a de prestatie als zodanig geschat worden in geldwaarde: de pausen llebben er voortdurend de nadruk op gelegd dat de acbeid, zelfs de ogensehij~alijk meest materi~le arbeid, de inzet is vma de menselijke pcJr~t~a, dus geen objekt en geen koopwaar. W a t wordt
dan vergolden? We zeiden reeds dat het loan in de ekonomische arbeid steeds meer bepaald wordt volgens het arbeidsresultaat. Dat kan natuurlijk niet opgaan in verband met de uitoefening van de genceskunde. Een geneesheer kan zij.n beste krachten inzetten zonder het beoogd resultaat te bereiken. Her eigene van her medisch optreden bestaat hieri.n ,,dat de overeenkomst tot her verriehten van diensten ~niet zoals het kommercieel kontrakt nut tegenover nut stelt, m a a r de eerlijke poging om nut te stichten met vergoeding gehonoreerd wil zien." 1) W a t aau te denken over de vrije owreenkomst tussen geneesheer in zake honorarium? E r wordt reel met bet woord gesehermd, maar overeenkomst sluit zeggenschap in van twee partijen en toch bestaat de zeggenschap van de patiSnt er praktisch allcen i~a de som te betalen die door de geneesbeer bepaald wordt. In een mooi boekje, waarin hij het bestaan van de w i j e beroepen zeer warm verdedigt en daarom de beoefenaars van die beroepen bezweert het eeht wezenlijke te behartigen en niet te verstarren in verouderde opvattingen die onhoudbaar zij*n in het huidig sociaal gebeuren, schrijft Dr. F. J. H. M. Van der Ven het volgende" ,,Eeaa vroegere generatie is wel vertrouwd geweest met de omstandigheid, dat de geneesheer in de verhouding tot de patiSnt de situatie volkomen eenzijdig beheerste, tot en met de financi~le kant er van. De kontraktuele konceptie was die van her adhaesie-kontrakt, waarbij de ~ne partij - - in dit geval de arts - - de voorwaarde vaststelt en de andere partij - - hier dus de patient - - zich daarbij stilzwijgend en bij voorbaat ner legt. Deze figuur is echter niet een typisch uitvloeisel van her vrije beroep. Zij is in de 19e eeuw ook gebruikelijk geweest bij het loandienstkontrakt. Alleen was het hier juist degene, die de dienst op zich ham, met name de loonarbeider, die niets te bedingen had. Men vond dat toeaa heel normaal, maar daarom kan men ~aiet zeggen, dat het altijd zo hoort. Het is niets anders dan het tijdsbeeld, beheerst door standsopvattingen en daar gebaseerde machtsverhoudingen, dat deze kontraktsvorm heeft gekreSerd. / n later tijd is daar scherp tegen gereageerd, omdat het absolute overwicht van de werkgever in feite niet de beste wijze van loonvorming bleek te zijn en zelfs tot misbruiken aanleidiag gal. En nu karl men zeggen, dot deze bezwaren tegen het adhaesie-kontrakt tussen dokter en patient nooit zijn gehoord, maar men mag dan niet vergeten, dat de veranderde maatschappelijke omstaradigheden er allerminst aanleiding toe geven dit relikt uit een voorbije tijd in het onderhavige geval maar te h a n d h a v e n . . . Wie in de goede strijd voor het vrije beroep zich waagt met museumstukken als wapens, zal her onderspit delven door zijn ridikuliteit." z) O m de willekeur van de eenzijdige machtspositie in het kontrakt uit te sluiten, ziet de schrijver de oplossing in her opstellen van een bindende tarieflijst voor de medische verriehtingen. O m de hoogte van her honorarium voor de versehillende medisehe verriehtingen in vaste tarieven te inkarneren, gelden eenvoudig de maatstaven die aangelegd worden in om het even welk beroep: men hoeft slechts rekening te houden met de kwantitatieve en kwalitatieve ~) Dr. F. L H. M. Van der Yen. Her vrije beroep. Leiden) 1956, blz. 28. 2) Het vrije beroep, blz. 88-90. 275
aspekten van de prestatie en met de werkelijk personalistische mate van de behoeften. Het kwantitatief aspekt van de prestatie komt neer op bet mi.n of meer werken. De kwalitatieve aspekten komen .neer op de eisen waarann men moet voldoen om de funktie te kurmen vervullen: opleiding, technische noodwendigheden, enz. Om dat alles konkreet in ee~ geldbedrag uit te drukken, neemt men als basis bet personalistisch inkomen, dat nl. nodig is om de behoeften te dekken 6n in verband met eeaa degelijke beroepsuitoefening dn in verband met de volwaardige gezinszorg. Terwijl bet inkomen va~ de loontrekkenden samengesteld is uit bet loon voor de arbeid en bet aandeel va~a de maatsehappelijke zekerheid, zal natuurlijk in bet vrij beroep, tenminste in zover de zelfst~ndigen verstoken blijven van de sociale veiligheid, het inkomen ten voile moeten g.edekt worden door bet honorarium. Dat bet perfekt mogelijk is die berekening te maken werd bewez~n door wetenschappelijk verantwoorde studies, a) De auteurs die bet werkelijk ernstig menen met de geneeskunde als vrij beroep, leggen er terecht de nadruk op dat de berekening en de vaststelling van de tarievenlijsten niet op karige of gierige wijze mag gebeuren. Het past volgens de gezonde opvatting van de distributieve rechtvaardigheid dat de goneesheren in de gemeensehap een ruim gemeten aaxtdeel ontvangen uit de vruchten van de samenwerking. De erkenning van hun betekenis voor bet algemeen welzijn moet even groot zijaa als de waarde van de gezondheid voor mens en gemeensehap. Daarbij de lange en zware voorbereidende studies op de uitoefening van bet beroep, bet uitblijven van degelijke bezoldig~ng in de jaren van specialisatie, de hoge kosten van de medische instrumentatie, de noodzakelijkheid om boeken en tijdschriften te kopen en duurzaam de studie levendig te houden om op de hoogte te blijven van de bestendige vooruitgang van de geneeskunst, bet drukke werk in bepaalde perioden en de lasten die de dokter te dragen beeft door bet feit dat hij nacht en dag kan opgeroepen worden om in de bres te staan, de behoefte aan degelijke vervoermiddelen om zo vlug mogelijk zijn patiEnten te kunnen bereiken, wat in dringende gevallen van beslissende aard kan zijn, bet zenuwslopend werk dat zwaar kan wegen omdat men altijd bet bewustzijn heeft dat men voor mensenlevens te zorgen heeft, dat alles, - en ;nog zoveel meer dat alleeaa een dokter zou k u n n e n vertellen die weet wat de praktijk meebrengt, - - eist dat bet inkomen van de geneesheren een degelijke levensstandaard verzekert. Zo de gemeenschap verlangt dat de geneesheren de geest van een vrij beroep zouden bewaren, moet ze er voor instaan dat ze hen bevrijdt van materi~le zorgen.
Conclusies
1. Het enig absoluut geldend beginsel dat we ontdekten in verband met bet vrij beroep van geneesheer, luidt dat de arts zelfstandig uit eigen bevoegdheid en uit eigen beroepsgeweten de behandeling van'zijn pati~nten moet kunnen opnemen. Aa~ dat prhacipe mag hoegenaamd niet getornd worden. Naargelang iemand een hogere persoonlijke gevormdheid en bekwaamheid veroverd beeft, moet hij ee~n ruimere mate van zelfstandigheid en initiatief ha zijn taak kunnen ontplooien. Niet zonder reden wordt er thans voortdurend de nadruk op gelegd dat de arbeiders meer gaan delen in de waarden van de kultuur, dat ze
276
meer inzicht krijgen in het produktieproces en in de betekenis van hun taak in bet produktiegeheel, dat ze een hoger meesterschap in h u n arbeid verwerven en dat ze dan ook door een ruimere participatie ann de onderneming, door vormen van medezegging en medebeheer, de kans moeten krijgen om hun zelfstandigheid, hun initiafief en h u n verantwoordelijkheid in hun werk te beleven. Die opgang is toe te juichen. Hij bedoelt in alle arbeid iets te realiseren van de zelfstandige werkzaamheid, die de weelde is van bet vrij beroep. Maar het zou radikaal indl:uisen tegen de zha van die gezonde evolutie dat overal elders de geest van zelfstandigheid zou bevorderd worden, terwijl in de vrije beroepen de zelfstandige aktiviteit zou beknot worden. Het is duidelijk dat de zelfstandigheid in aktiviteit gewaarborgd wordt door ekonomiscbe en juridische zelfstandigheid. De oplossing van dit gewichtig vraagstuk ligt in de bevordering van de waardering van elke persoort, iets war nog zo luttel is doorgedrongen in de realiteit van het praktisch leven. Maar de oplossing kan in geen geval liggen in bet afschaffen van de ekonomische en juridische zelfstandigheid van de vrije beroepen, om ook nog hun beoefonaars in dienstverhouding te betrekken. Daarom leggen we er de sterkste nadruk op dat b.v. de nationalisatie van de geneeskunde een schromelijke achteruitgang zou betekenen en regelrecht zou indruisen tegen de zin van de kulturele evolutie, .nl. tegen de opgang naar een verhoogde zelfstandigheid. 2. We wezen er op dat de ziekteverzekering een noodzakelijkheid is, een sociale verovering die tot stand is gekomen onder de druk van de wetenschappelijk en technisch vooruitgaande g~neeskunde. Ze is een weldaad voor de bevolkhag, want ze helpt ook de armsten om beroep te kurmen doen op een volledige geneeskunde. Ze is evenzeer een weldaad voor de geneesberen en ze is zelfs voor hen onmisbaar geworden, want zonder haar bemiddeling zouden ze aaiet meer in staat zijn om ~ratis een degelijke behandelhag te bezorgen aan de behoeftigen. Zonder de ziekteverzekering zouden we onverbiddelijk belanden in een dubbele geneeskunde: een volledige voor hen die kunnen betalen, een primitieve voor degenen die de geneesheren zonder vergoeding zouden moeten behandelen. Maar dan zou bet medisch beroep niet eons meer zijn primaire zending kurmen vervullen, nl. de mettre ~t la port6e de tous les ressources d'une m6decine de qualitd. 3. De organisatie en de rechtsverhoudingen van de arbeidswereld hebben een geweldige voorsprong op die van bet vrij beroep. Het is duidelijk dat de vrije beroepen aldus in een zwakke positie staan. I n een sterk georganiseerde gemeenschap worden de groepen die weinig verbondenheid bezitten volgens de meest elementaire sociologische wetten onder de voet gelopen. De orde van geneesheren moet er naar streven een degelijk rechtsstatuut te veroveten om naar binnen en naar buiten effektieve zeggensehap te verwerkelijken. De belangen die op het spel staan zijn te ernstig en te beslissend dan dat ieder in individualistische vrijheid over willekeur zou mogen beschikken. AI de kwesties die we aanraakten k u n n e n enkel eeaa bevredigend antwoord verwaehten van een sterk korps dat in tueht en eenheid zijn lijn trekt,
8) Het vrije beroep, blz. 94.
Losse olamerkingen van een pla#elandsarts ,,Hh"
HV.T wonderlijke is, dat het altijd onvexwacht komt. Ik had juist een paar dagen tevoren een war zwaarwichtig stuk gelezen over de verhouding van arts tot patient, over de moeilijkheden die er ontstaan als er geen overdracht is, over het voorrecht van de huisarts, die al zijn schaapjes kent tegenover de specialist die maar raden moet wat voor een snijboon die patient eigonlijk is. Dat stond allemaal in dat artikel met flink wat latijn en hier en daar van die koppelwoorden, je weet wel, het oer-ik en zo en de hem-haar verhouding, m a a r over dat laatste schrijf ik in dit tijdschrift l~ever niet. Als je dat allemaal leest als eenvoudig huismedicus, die als grootste problemen hee~t hoe hij Jantje van zijn blafhoest zal afhelpen en hoe hij Marietje een chloramfenicol-mixtuur kan geven, want ze bijt de capsuletjes doormidclen, dan geloof ik dat de meesten onder ons eens zowat glimlachen, en dan maar weer gewooJa op de scooter stappen en huns weegs gaan, de polder in. Maar ik zei, dat her altijd onverwacht komt, en zo was het ditmaal ook. W e moesten die middag enten tegen de polio. Van twee tot vier i,n het gebouw-achter-de-kerk. D a t is een goede plaats, bet is eentraal gelegen in h,et dorp en iets van het H o g , r e straalt daar automatisch op ons, aardse werkers, af. Het rose spul was aaaawezig, de wijkverpleegsters waren er, de heren van het Gemeentehuis met de kaartenbakken .en ook de spuiten, braaf gesteriliseerd, en oude Pieter om de ongewenste gasten bea~evens de serumhepatitis buiten de deur te houden. Ze hadden de kachel wel wat heel erg opgestookt, maar alia, daar zullen we niet op kijken. Zo begonnen we. Een routinemiddag, waarbij we allebei, mijn collega en ik, van tijd tot tijd eens tersluiks op ons horloge kek~n, want al is polio-~nten een goed preventief werk, we hebben vandaag behatve dat ~bg een paar visites. En zo ging bet, a~aald in aaaald uit, een anderhalf uur van een leien dakje. We prikken in iedere aangeboden arm, of het nu een patiSnt van hem of van mij is, dat doer er vandaag niet zoveel toe, hoewel de pati~mten zelf natuurlijk de neiging hebben, zich tot de eigen huisarts te wenden. Dat is normaal en dat vi,nden wij ook niets bijzonders. Maar, ik zei het hierboven al, het gebeurt altijd onverwachts. Daar kwam dus de jonge moeder met drie kinderen. Hij neemt de erie, ik neem een van de an4ere, mij aangereikt door een hulpvaardige verpleegster. N a a l d erin, naald eruit, streekje over de blonde kop, ,,zie je nou wel, dat het geen z66r doet?", spuit opzij, volg~nde kind. Fm toea was de moeder met bet zoontje van vier inmiddels klaar bij mijn collega, die hun eigen huisarts is. ,,Zeg nou 's: D~g dokter . . . . ?" F_~ het jong, braaf en diep ernstig: ,,Dhg dokter" en hij kreeg een hand en een vriendelijke groet terug. Toen kwamen ze langs mijn tafel op hun weg n a a r de buitendeur. ,,,Daar zit nSg 'n dokter, zeg nou n o g ' s : Dhg dokter . . . . l" En het joch, in dodelijke ernst, de staalblauwe ogen op mij gericht: ,,H~!" Daar kun je op zichzelf niets van zeggen, ,,h~" is bier
de groet van het dorp, dat zeggen ze allemaal, en om je de waarheid te zeggen, ik doe er vaak zelf aan mee, het klinkt wel genoegelijk en, voor wie de klank goed verstaat, vhst niet onbeleefd. M a a r de moeder was hier natuurlijk niet mee tevreden. ,,Je moet niet zeggen: h~t, je moet zeggen: dag dokter!" Het jong keek even weg van mij, naar de moeder omhoog. En toen weer terug met de blonde kop en weer, ernstig en nadrukkelijk: ,,Hh!" Zo word je op je .nummer gezet. Je denkt maar dat je dokter bent, maar diep in wezen ben je het eigenlijk niet, tenminste niet voor de meeste mensen. Je bent een gewone man op een stoel achter een tafeltje. De dokter, dat is die-daar en die hbb ik al gegroet. Daar zijaa er geen twee van, dat kan .niet en daarom ben jij geen dokter en dus zeg ik tegen jou alleen m a a r hh. En nou kan je verder doen wat je wilt, je kan je hand uitsteken en zeggen: dhg Kees, zeg nu 's: dag dokter, dat kan me allemaal niet schelen, ik ken jou niet, hoogstens een beetje ,,van zien" en ik wantrouw jou. ,,Toe, joh, zeg ,nou gewoon: dhg d o k t ~ r . . . ! " Het blijft even stil. De wijkverpleegsters, de collega, de andere prikklaaten kijken allemaal toe. Dan ontspant zich bet snuitje en hij zegt, heel duidelijk: ,,H~t-dbkter!" En draait zich dan naar zijn moeder om met een gezicht van: heb je n6u je zin? We gaan weer door, naald op de spuit, opzuigen, alcoholwatje, insteken, drukken, terugtrekken. Maar de hele rest van de middag heb ik gedacht: hij heeft gelijk, hij heeft maar 6~n huisarts en hij heeft ons een b~ste demonstratie gegeven van de / ' ~ arts-pati~nt-verhouding, zoals die in dat ingewikkelde tij.dschriftartikel beschreven stond. De wijsheid komt onverwacht tot ons, en ook daar zit lets goeds in. 277
De ,,Regeling en Klapper 1958" OVER de binnenkort verschijrmnde ,,Regeling err Klapper 1958" voor her verstrekken van gen,eesmiddelen heeft ,,Documentatie", uitgave van h.et Gemeenschappelijke Overleg Ziekenfondsorganisaties, ~n ket aaummer van 15 april (5'e jaargang, aar. 6 / 7 ) een uitvoerige toelichti.ng gegeven. A a n die toelichting worde her volgende ontleend: Zowel de org~nisaties van fondsen, als die van artsen en apothekers streven reeds geruime tijd aaaar een algernene rege~ng ten aanzien van het voorschrijven van ger~ees- en verbandmiddelen. In 1949 ham de Ziekenfondsraad een eerste belangrijke stap op de weg ~aar een dergelijke regel~ng. De R a a d stelde de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie*) in en gaf haar onder andere tot taak een voorstel te ontwerpen voor een tmiforme lijst van soorten en hoeveelheden van genees- en verbandrniddelen, welke voor rekening van algemene ziekenfondsen kunnen worden voorgeschreven. Twee jaar later kwam de commissie met haar arbeid g ~ e e d el1 in 1952 werd, na goedkeuring door de Ziekenfondsraad en met instemm~ng van de organisaties w n artsen en apothekers, de door de commissie voorgestelde regeling van kracht. Daarmee deed zijn intrede de ,,Regeling en Klapper betreffe,nde soorten en hoeveelheden van genees- en ve~bandmiddelen, welke voor rekenir~g van algemene ziekenfandsen mogen worden voorgeschreven e n / o f afgeleverd." Deze regeli~ag had ten doel de verzekerde een medisch verantwoorde en tegelijk i,n economische zin zo doelmatig rnogelijke verstrekki~ng van genees- en verbaaadmiddelen te waarborgen. Om dit doel te b~reiken was het noodzakelijk dat overbodige middelen, ook de goedkoopste, niet wcrden vers~rekt. /-let duurste middel, mits ~aoodzakelijk, moest echtcr binnen h.et bereik vaaa de verzekerde zijn. H e t behoeft geen betoog, dat dit doel ook ten grondslag ligt aan de Regeling en Klapper 1958. N u biamenkort de Regeling en Klapper 1952 wordt vervaaagen door de Regeling en Klappetr 1958, lijkt dat wellicht een weinig belangrijke zaak, zo gaat ,,Documentatie" verder. H e t is begrijpelijk, dat de oude regelin,g, hoe nuttig zij ook geweest mag zijn, langzamerhand dient te worden vervangon. ,In de loop der jaren zijn, mede als gevolg van de ontwikkeKng op medisch en farmaceutisch gebied, veel wijziginge~ noodzakelijk geworden. Hoewel dit gedeeltelijk werd o p g e v a ~ e n in adviezen van de C.M.P.C. aan de controlerend geneesktmdigen, is alleen reeds ter wille va'n de overzichtelijkheid een ~ieuwe Regeling en Klapper zeker geen overbodige luxe. Toch zijn *) De Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie (CMPC), staat onffer voorzittersehap van de Mediseh Adviseur bij de Ziekenfondsraad. In de commissie hebben zitting: le. de medisch adviseurs van de or~anisaties van ziekenfondsea; 2e. een ~lid aangewezen door: a. de Geneeskundige Hoofdinspectie; b. de Pharmac'eutische Hoofdinspectie; e. de Kon. Ned. Maatschappij tot Bevordering der Pharmaeie; d. de Kon. Ned. Maatsehappij tot Bevordering der Geneeskunst; 3e. een aantal deskundigen (zowel op mextisch als op farmaeeutisch gebied), die tezamen de wetenschappelijke commissie vormen. Deze wetenschappelijke commissie treedt o p a l s werkcommissie. De beslissingen behoeven bet fiat van de plr naire commissie. 278
er red~nen, op grond waarvan aan de invoering van de nieuwe Regeling e a Klapper grote betekenis dient te worden gehecht. Dit mag trouwens wel worden afgeleid uit her zeer uitvoerige ovedeg, dat h,eeft plaatsgevonden tussen de Koni,nklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevorder~ng der Geneeskunst, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Pharmacie en de orgaaaisaties van algemene ziekenfondsem.
Landelijke toepassing van een ,,Positieve lust" Dit overleg tussen de beide Maatschappijen en de ziekenfondsorganisaties heeft ertoe geleid, dat de Regeling en K l a p p e r 1958 naar het oordeel van deze organisaties landelijk dient te worden toegepast. D a t was ook de bedoeling bij de Regeling en Klapper 1952, maar deze bedoeling is slechts gedeeltelijk verwerkelijkt. Alle betrokken orgmaisaties zijn thans w n mening, dat langzamerh~nd het stadium is bereikt waarin een werkelijk landelijke regeliJng tot stand kan komen. N o g wil men weliswaar de mogelijkheid v~rt aartvullingen en afwijkingen niet geheel uitschakelen, rnaar deze dienen dan duidelijk uitzonderingen te zijn, die op een ~nlegvel kurmen warden vermeld zodat de gebruiker ze in de tekst kan aanbrengen. D e R,egeli(r~g en Klapper 1958 me~ de daarin opgenomen tnleiding moet bet centrale, l~ndelijk toegepaste stuk worden. Tene~nde dit te bereiken is overeengekomen, dat plaatselijke of regionale afwijkingen van de Regeling en Klapper 1958 slechts geldigheid verkrijgen door voorafgaa'nde goedkeuring van de C.M.P.C. Overigens mag worden verwacht, dat door het opnemen in de Regeling en Klapper vara een zg. ,,positieve lijst" de drang naar eigen regelLngen sterk zal zijn verminderd. Deze lijst, waarop alle geneesmiddelen staan vermeld, welke zonder voorafgaande machtig~ng voor ziekenfondsrekening kunnen worden afgeleverd hrengt de tweede belangrijke verandering. De ,,positieve lijst" is veel overzichtelijker dan de in de oude Klapper gevolgde methode. *In deze vroegere lijst werd aaamelijk volstaan met de vermelding, dat waren toegestaan alle geneesmiddelen van de Nederlandse Pharmacopee en Codex (apothekershandboekeaa). Alleen de niet-toegestane geneesmiddelen werden met name geaaoemd. Dat is nu anders, alle toegestane middelen worden opgesornd. De Regeling en Klappe~ 1958 bevat, behalve een uitvoerige inleiding, een viertal lijsten, te weten: a. een lijst van toegestane goneesmiddelen (de ,,positieve lijsf'); b. een lijst van maximale hoeveelheden van genees- en verbaJndmiddele~; c. een lijst van middelen waarop de verzekerden geen recht hebben; d. een lijst van gemeesmiddelen, die bij klinisehe behandeling van de verzekerde zonder voorafgaarade machtiging ktmnen worden voorgeschreven. Voorts is opgenomen een medisch f~rmacemische toelichting. Bij de ~aieuwe regeli.ng is de weg gevolgd dat de artsen en specialisten bij hun voorschrijven tussen hen en de zie-
kerdondse~ overeengekomen regels in acht zullen nemen. De arts, als deskun~ge, kan overzien welke geneesmiddelen de verzekerde v e e r ziekenfondsrekening toekomen. Hij ka~ voorts weten, welke geneesmiddelen zonder rrteer veer ziekerffondsrekening kunnen worden voorgeschreyen en welke slechts na machtiging worden verstrekt. De twee beginselen, welke ann de Regeling en Klapper 1958 ten grondslag liggen, zijn derhalve, dat binnen bet kader van de regeling een v e e r elk geval medisch verantwoorde therapie mogelijk is en dat de v~rzekerde niet aansprakelijk wordt gesteld, indien een arts de tussen artsen en fondseaa overeertgekomen regelen niet naleeft. Een consequentie van de in de nieuwe Regeling en Klapper neergelegde grondslagen is, dat het nimmer behoeft v e e r te komen, dat de verzekerde zelf de kosten van een noodzakelijk geneesmiddel draagt. De verzekerde zal slechts moeten betalen, wanneer het betreft de zg. ,,verboden middelen". Een huisarts of specialist zal voortaan nimmer een noodzakelijk geneesmiddel behoeven voor te schrijven op een particulier recept, ook niet wanneer hij, op grond van welke overweging dan ook, meent zich niet te kurmen houden aan de regelen, welke met betrekking tot het voorschrijven van genees- en verbandmiddelen tussen fondsen en ~.rtsen zijn overeengekomen.. Lijst van toegestane middelen
De ,,positieve lijst" vermeldt in alfabetische volgorde de geneesmiddelen, welke zonder voorafgaande machtiging veer ziekenfondsrekening ktmnen worden voorgeschreven. Niet op de lijst vermelde geneesmiddelen kunhen eerst worden voorgeschreven, aaadat daartoe machtiging is verkregen. Om on nodige aanvra;gen om maehtigingen te voarkomen zijn op de lijst tevens, in cursieve druk, de namen van een aantal specialit6's opgenomen, die niet veer rekening van de atgemene ziekenfondsen mogcn worden voorgeschreven. Achter deze namen zijn in een tweede kolom de namen aangegeven van de stoffen, waardoor deze specialit6's naar het oordeel van de C.M.P.,C. ktmnen worden vervangem. Deze aanbevolen namen zijn vet gedrukt. In een derde kolom wordt tenslotte, veer zover nodig, aangegeven in welke hoeveelheden de middelen maximaal per recept mogen worden voorgeschreven. Middelen, welke aaiet in de lijst van toegestane middelen worden genoemd zullen, ingevolge de tussen organisaties van artsen en ziekenfondsen gemaakte afspraak, slechts worden voorgeschreven, ,nadat hiertoe een machtiging van het ziekenfonds is verkregen. Het kan voorkomen, dat de behandelende arts op korte termij,n wenst te beschikken over een middel, waarvoor een machtiging is vereist. In dergelijke spoedgevallen kan hij, zonder de machtiging af te wachten, v e e r 6&nmaal dit middel voorsehrijven. Bij bet beoordelen van de aangevraagde machtigmgen zal de mediseh farmaceutische eommissie of de controlerende geneeskundige de volgende riehtlijnen hanteren: Een machtigl,ng wordt niet verleend: a. v e e r medicamenten, aaadere dan specialit6's, welke door een gelijkwaardig doch goedkoper middel kunnen worden verv~.ngea. b. v e e r speciali,t6's, welke hetzij door een gelijkwaardig doch goedkoper specialit6', hetzij door een gelijkwaar,
dig ander middel, hetwelk door de apotheker kan worden bereid, kutmen worden vervangen; e. indien bet middel, waarvoor de machtig~ng wordt gevraagd met betrekking tot de diagnose, ook na overleg met de behandele~de geneesheer, bezwaarlijk als een rationele therapie is te beschouwem; d. v e e r middelen, waarva~n de toepassing kennelijk het karakter draagt van een wetenschappelijke proefneming. D e beha~de~ende arts kan, indien een door hem aangevraagde machtiging wordt geweigerd en ove~leg met de controlerende instantie aiet tot overeenstemming leidt, zo nodig het oordeel inwin,nen van de C.M.P.C. D e C.M.P.C. zal zorg dragen, dat de Klapper aangepast blijft ann de ontwikkeling op medisch en farmaceutisch gebied. Artsen kun~nen desgewenst de C.M.P.C. verzoeken o m bepaalde ge~eesmiddelen veer rekeaing va~ de ziekenfondsen te verstrekk~'l. Lijst van maximale hoeveelheden
Bij de lijst van toegestane g~neesmiddelen is in sommige gevaUen aangegeven, wat de maximaal per recept v e e r ziekenfondsrekening v e e r te schrijven hoeveelheden zijn. W a a r in de lijst een dergelijke vermeldi~r~g achterwege is gebleven geldt het maximum, dat in de lijst van maximale hoeveelheden is aangegeven. Slechts in buiten~ewo~e gevallen mag per recept meer worden voorgeschreven dan de aangegeven hoeveelhedea. De noodzaak daartoe kan zich voordoen bij bepaalde aandoeningen, alsmede in gevallen, waarin de specialist het wenselijk acht met 66n ~ecept de tijd tussen twee cansulten te overbruggen. In dergelijke omstandigheden dient de huisarts of de specialist bet recept te voorzien van de letters B. G. (bui~er~gewoon geval). De Maatschappij tot Bevordering der Geneesku'nst, de Maatschappij tot Bevordering der Pharmacie en de organisaties van algemene ziekenfondsen zijn dan ook van oordeel, dat het itereren zoveel mogelijk dieat te worden vermeden. Indien het in daartoe in aanmerking komende gevallen toch gesehiedt, dienen op her iteratierecept tenm~nste te worden vermeld: 1. de vorm waari~a het geneesmiddel wordt afgeleverd; 2. de voornaamste werkzame bestanddelen; 3. de datum of and,er kenteken van het oorspronkelijke recept; 4. de ,naam van de arts, die het oorspronkelijke recept heeft afgegeven. L(ist van middelen, waarop verzekerden geen recht hebben
Her opnemen van een lijst van ,,verboden middelen", in de Regeling en Klapper lijkt een inbreuk te vormen op het uitvoerig geschetste beginsel, dat aaiet de weg is gekozen van beperking van de rechten der verzekerden, zo gaat ,,Documentatie" voort. Toch is dit slechts schijn. Het argument v e e r het kiezen van de ~au gevolgde weg was gelegen i,n de omstandigheid, dat de verzekerde niet k~m weteaa, wat wel en wat niet v e e r fondsrekening wordt verstrekt. Dit argument geldt niet, wamaeer het betreft een klein aarrtal middelen, als voedings- en genotmiddelen, t~.ndpasta en dergelijke, waarva.n het v e e r de verzekerde duidelijk en begrijpelijk is, dat deze niet veer rekening van de ziekenfondsen kurmen komen. Een dergelijke lijst is opgenomen in de Beschikking Genees- en Verbandmiddelen Verplieht V ~ z e k e r d e n die is uitgevaardigd door de Minister van Sociale Zaken en 279
Volksgezondheid. Gelijktijdig met de bekendmaking van de Regeling en Klapper 1958 zal deze beschikking worden gewijzigd. D e daarin thans opgenomen lijst van ,,verboden middelen" wordt aanzienlijk vereenvoudigd en door bet weglaten van latijnse nameaa gemakkelijker leesbaar gemaakt. N a a r mag worden verwacht zal de lijst er als volgt uitzien: 1. voedi,ngs- en genotmiddelen, 2. bronwater, 3. bronzout, met uitzo~aderi.ng van kunstmatig bereid Emser-, Vichy- en Karlsbaderzout, 4. cosmetica, 5. tandpasta, tandpoeder en reinigingsmiddelen voor tandheelkundige prothesen, 6. alcohol voor desinfectiedoeleinden, behalve voor insuli~e-gebmikende patiE~en, 7. de .navolgende middelen: aceton, amandelolie, benzine, creoline, glycerine voor lavementen of ruwe huid, kamferspiritus, levertraan-emulsie, sublimaatpastilles, talk en witte en gele vaseline in onverwerkte toestand. Een verzekerde, die zich een of meer van deze middelen aanschaft, zal deze zelf moeten betalen.
De klinische receptuur In her algemeen gelden de bepal[ngen van de Regeling en Klapper 1958 ook bij de klinische behandeling van voor ziekenfondsrekening verpleegde pati&~.tem. Gezien de belangrijke verschillen tussen de klinische en poli-klinische behandeliaag, hebben de organisaties van speeialisten, huisartsen en ziekenfondsen ~agegaan, op welke wijze de regelingen zo eenvoudig mogelijk kurmen worden toegepast. Ten aanzien van de soorten van geneesmiddelen is bepaald, dat .naast de in de lijst van toegestane middelen voorkomende ,geneesmiddelen ook een aantal niet in de Klapper genoemde middelen zonder voorafgaande machtiging mogen worden voorgeschreven. In deze gevallen moet het recept als aanvraagformulier worden beschouwd en wordt aang~nomen, dat de gewraagde machtiging voorlopig is verleend. Van dergelijke recepten moet onmiddellijk een afschrift aan de medisch farmaceutisehe commissie van het ziekenfonds of, bij ontbreken daarvan, aan de controierend geneesheer worden gezonden. Deze methode is te beschouwen als een proef, welke door herz~ening aan de bestaande behoefte kan worden aangepast. Gemotiveerde voorstellen tot uitbreiding van de lijst van zonder voorafgaande machtiging voor te schrijven geneesmiddelen kunnen worden gezonden aan de C.M.P.C. De specialist, die klinisch een therapie heeft ingesteld, welke ook na het ontslag moet worden voortgezet, moet voor deze polikli,nische voortzetting de eerste aanvrage voor een machtiging zelf ind[onen. ,I-Iij mag dit in geen geval aan de huisarts overlaten, ook niet in die gevallen, waarin de patient niet onder zijn poliklinische controle blijft; een en ander met bet oog op de motivering van de verstrekking. De Klapper is niet van toepassing op de klinische receptuur in all-in ziekenhuizen. Toch wordt van een specialist, die werkzaam is in een ziekenhuis, eveneens verwacht, dat hij de eerste aanvrage voor de poliklinische voortzetting van een behandel~ng zal indie~aen. 280
Medewerkers, zieken/ondsen en de Klapper Zoals reeds is vermeld, brengt de opzet van de Regeling. en K l a p p e r met zich, dat artsen en specialisten voor geneesmiddelen aaimmer aan verzekerden een particulier recept zullen afgeven. Jndien een door een arts of specialist ingediende aanvraag om een gerteesmiddel te mogen voorschrijven wordt afgewezen, karl hij overleg opnemen met de controlerende i,nst~ntie van het ziekenfonds. Geeft dit ovedeg geen oplossing dan kan de arts ook bet oortleel vragen van de C.M.P.C. Leidt dit or niet toe, dat alsnog de machtiging wordt afgegeven en meent de arts het gerreesmiddel desondanks toch te moeten voorschrijyen, dan behoort hij zulks te doen op een fondsrecept. De apotheker zal in dat geval her recept klaarmaken zoader h~ervoor aan de verzekerde iets in rekeni,ng te brengen. H e t fonds zal dit geneesmiddel op de gebruikelijke wijze aa~ de apotheker vergoeden. D e apotheker brengt i~n een zodani:g geval her fonds ter kennis, dat hij een recept heeft afgeleverd zonder dat de daarvoor vereiste machtiging aa,nwezig was. Deze mededeling zal voor bet fonds aanleiding zijn de zaak met de arts te besprekeaa. Komen arts en ziekenfonds over deze aangelegenheid n~et tot wederzijds begrip dan kan bet fonds overwegen, de kwestie ter bemiddeli~ag aan de Commissie van Toezicht voor te leggen. De Maatschappij van Geneeskunst en de ziekenfondsorganisaties zij,n met betrekking tot kwesties als bovenbedoeld overeengekomen, dat h~erbij de grootst mogelijke soepelheid zal worden betracht. In bet verleden meenden sommige artsen in een situatie als bovengeschetst de moeilijkheid te kunnen oplossen door het afgeven van een particulier recept. Anderzijds waren er z~ekenfondsen, die meenden de kosten van een recept waarvoor geen machtiging was verleend, zonder meer te kunnen verhalen op het honorarium van de arts of deze kosten eveneens zonder meer te kunnen inhouden op de declaratie van de apotheker. Het een zowel als het ander moet onjuist worden geacht. Het overleg, waarbij de verzekerde buiten geding blijft, is hier de aangewezen weg. De ziekenfondsen zullen op grond van de overeengekomen regeling hebben zorg te dragen dat de instantie, welke ,namens het fonds wordt belast met de uit-voering van deze regeling (controlerend geneeskundige of medisch-farmaceutische commissie) beschikt over zodanige bevoegdheden en zodanige mogelijkheden, dat op aanvragen om machtigingen van huisartsen en specialisten snel kan worden beslist. Zoals uit het voorgaande blijkt zal de apotheker bij aanbieding van een fondsrecept steeds tot aflevering voor fondsrekenir~g overgaan. Zoveel als doenlijk is moet daarom worden voorkomen, dat een verzekerde een recept, dat niet voldoet aan de regelen, zoals deze tussen fonds en arts zijn overeengekomen, i,n zijn bezit krijgt en aan de apotheker ter aflevering kan aanbieden. D e procedure met betrekking tot bet aanvr v~n machtigingen door artsen en specialisten zal bij deze gang van zaken moeten worden aangepast. De ideale situatie zou zijn, dat de verzekerde pas in het bezit komt van een recept, wa~neer op de aanvrage tot machtig~ng gunstig is besehikt. Het is niet mogelijk een handelswijze aan te geven,
welke overal en onder alle omstandigheden kan worden gevolgd. Plaatselijk of regionaal overleg tussen fondsen en artsen zal extoe moetea leiden, dat een procedure wordt gevonden, waarbij de v e ~ e k e r d e zo rain mogelijk wordt ingeschakeld.
Samenwerking Het blijkt wel duidelijk, zo i nformeert ,,Documentatie" tenslotte de lezer, dat de gehele Regelhag en Klapper staat of valt met de goede samenwerking tussen het fonds en de medewerkers. Op landeliik niveau bleek steeds het nodige begrip voor elkaars moeilijkheden te bestaan. Blijkt dit ook regionaal en plaatselijk bet geval te zijn, dan wordt althans voor het besproken onderdeel daarmee een vraagstuk opgelost, dat ~n voor de z[ekenfondsen ~n voor de medewerkers buitengewoon belangrijk is. D e z}ekenfondsen immers rekenen bet tot hun plicht de gelden van de verzekerden zo doelmatig mogelijk te gebruiken. Artsen en a~dere medewerkers hebben daartegem geen enkel bezwaar, maar zij wensen een zo groot mogelijke vrijheid van handelen te behouden, waarbij het in wezen gaat om een zo goed mogelijke behandeling van de patient.
ICort verslag van de Vergadering van her Hoofdbestuur Kort Verslag van de vergaderi'ng van het Hoofdbestuur, gehouden op 12 april 1958, in het gebouw van de Maatschappij, Keizersgracht 327, Amsterdam. Voorzitter: Mevx. J. v. d. ,Bli,nk-Rolder. N a de opening werden de ~notulen van de vorige vergadering met enkele kleine wijzigingen vastgesteld. ,Naar aaaaleiding van een desbetreffende uitnodiging besloot het Hoofdbestuur zijn onder-voorzitter af te vaardigen bij de uitreiking van de Professor Dicke medaille. Enige bezorgdheid werd uitgesproken over een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, waarbij het recht op ziekengeld werd geweigerd aan een werknemer die zich .niet wilde onderwerpen aan een door zijn behandelend specialist voorgeschreven operatie. Medegedeeld werd, dat de Commissie Medische Ethiek hieromtrent advies zal vragen nan de rechtsgeleerde raadsman v~n de Maatschappij, Vervolgens besloot het Hoofdbestuur, het besprokene i,n de week-end conferentie van het vorig jaar over de Restuursvormen van onze Maatschappij, in brochurevorm uit te geven. Hierna heette de voorzitter Prof. Mr. Langemeyer, Mr. van Gilse en collega ~ttmann van harte welkom in her Hoofdbestuur. Zij legde de ~nadruk op bet feit, dat leden van een departementale commissie in persoon in het Hoofdbestuur aa.nwezig waren, om een rapport over geneeskundige verklaringen aan Justitie en Politie nader toe te lichten. Een uitvoerige discussie ontspon zich over
de vraag of ook over andere dan verkeers-ongevallen inlichfingen mogen worden verstrekt. ~ verband met het bestek van dit korte verslag moge hier alleen worden opgemerkt dat verscheidene leden van het Hoofdbestuur bier ernstige bezwaren tegen hadden. Gezien de principi~le kanten die dit vraagstuk heeft, stelde de voorzitter er prijs op de Hoofdbestuursleden de gelegenheid te geven, na bestudering van de ;notulen, zich diepgaand in de materie in te werken, zodat in de volgende vergadering het Hoofdbestuur tot bepaling van een standpunt kan komen. Vervolgens werd besloten, een aa.nvulling w n het rapport ,,Ziektekostenverzekering boven de loongrens" ter spoedig advies ann het Centraal Bestuur van de L.S.V. te zenden. N a a r aanleiding van een mededeling over een bepaald percentage van de verwijskaart, dat een specialist aan een polikliniek van een ziekenhuis moet afstaan, werd opgemerkt, dat deze betalingswijze afwijkt van de methode, die is aangegeven in het rapport van onze PolikliaaiekCommissie. Een concept-schrijven, waarin vertegenwoordigers van de Medische Faculteiten voor een ori~nterende bespreking met het ,Dagelijks Bestuur worden uitgenodigd, werd goedgekeurd. Op deze besprek~ng stelt het Dagelijks Bestuur zich voor samen met de Faculteiten wegen te zoeken, waarlangs, meer dan tot nu toe geschiedde, overleg gepleegd kan worden over vraagstukken, waarbij de Faculteiten en onze Maatschappij, die ieder hun eigen verantwoordelijkheid hebben, beiden betrokken zijn. De procedure inzake de benoeming van een Hoofdredacteur en Redacfieraad voor een eventueel uit te geven voorlichtingsblad werd .a~n de hand van een door een desbetreffende werkcommissie uitgebracht rapport, besproken en goedgekeurd. Bij de behandeling van het rapport Commissie Binderide Besluiten werd in aanwezigheid van collega Sluy~ r s de aaoodzakelijkheid bepleit, o m t e voo~komen, dat er een vacuum komt tussen het vervallen van de Bindende Besluiten en het olmemen van terzake strekkende reglementsbepalingen. Over de toepassing van artikel 117 van het Huishoudelijk Reglement zal advies worden gevraagd nan de rechtsgeleerde raadsman van de Maatschappij. Besloten werd de Comrnissie, oader dank voor d,e bewezen diensten, op te heffen en de verdere werkzaamheden ower te laten aan de Commissie voor de Reglementswijzigingen. Vervolgens werden enige mededelingen gedaan over de onderhandelingen van de Landelijke Huisartsen Vereniging met de Ziekenfondsen over de honorering va~ de apotheek-houdende huisartsen, benevens over de stand van zaken betxeffende de honorering van contr61es voor de bedrij fsverenigingen. Vervolgens ging het Hoofdbestuur accoord met de gedachte, voortaan in .Medisch Contact de ~namen te vermelden v~n de Commissie-leden die zich zullen bezig houden met vraagstukken, tot de bestudering waarvaaa in het Hoofdbestuur besloten is, en waaromtrent in Medisch Contact de problematiek nader zal worden toegelicht. Wegens het vergevorderde uur vcerd besloten op 26 april 1958 een extra vergadering van het Hoofdbestuur te houden. N a een korte rondvraag werd de vergadering te kwart over zeven gesloten. P. B. A. Melief, Secretaris. 281
Kiesdeler 1958 I n d e vergaderi~ng v a n h e t C e n t r a a l B e s t u u r dd. 1 m a a r t jl. w e r d de kiesdeter v o o r de vaststelling v a n h e t a a n t a l a f g e v a a r d i g d e n p e r district n a a r de ledenvergader~ng der L H . V . vastgesteld op 65. Op grond hiervan luidt het anntal afgevaardigden per district v o o r 1958 als volgt: District:
Ledental:
I H HI IV V VI VII VIII IX X XI XJJ XIII XIV XV
347 351 308 178 477 116 255 259 408 204 159 421 102 182 182
15
3949
Aantal algevaardigden: 5 5 4 2 7 1 3 3 6 3 2 6 1 2 2
X • • • • • • • • • X • • • •
65 + 65 + 65 + 65 + 65 + 65+ 65 + 65 + 65 + 65 + 65 + 65 + 65 + 65 + 65 +
22 26 48=4+1= 48=2+1---22 51=1+1= 60=3+1= 64=3+1= 18 9 29 31 37 = 1 + 1 52=2+1= 52=2+1=
= =
=
= = = = =
5 5 5 3 7 2 4 4 6 3 2 6 2*) 3 3 60
*) 3hagevolge art. 29 v a n h e t H.R. b e d r a a g t h e t a a n t a l afg e v a a r d i g d e n p e r district ten m i n s t e 2. C. L a n d h e e r , arts, V o o r z i t t e r L . H . V . M. C. P o l d e r m a n , arts, S e c r e t a r i s L.H.V. A m s t e r d a m , 18 april 1958
A. I. C. M. Brandenburg, orthopaed te Tilburg, J. W. J. de Laive, chirurg te Utrecht, Dr. C. L. C. van Nieuwenbuizen, internist te Utrecht en het tussentijdse aftreden van: Dr. J. de Bloeme, chirurg te Leeuwarden. N.B. Volgens de desbetreffende bepaling van het Huishoudelijk Reglement zijn A. J. C. M. Brandenburg en Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen direct herkiesbaar. Genoemde collegae worden door her Centraal Bestuur candidaat gesteld. Indian door aanneming van de desbetreffende onder punt 8 voorgestelde Reglementswijziging de mogelijkheid daartoe gegeven zal worden, heeft het aftredende Bestuurslid J. W. J. de Laive, die sedert nov. 1953 in bet Centraal Bestuur zitting heeft, zich bereid verklaard zich herkiesbaar te steUen. In het geval dat de Ledenvergadering de voorgestelde Reglementswijziging aanvaardt, wordt collega de Laive voor herkieziug candidaat gesteld. 1) 10. Mededelingen van de Voorzitter van de OnderhandelingsCommissie. I1. Voorstel er mede accoord te gaan de inkomensgrens der vrijwilli~ge verzekering te brengen op f 6900,--, op een nader te bepalen tijdstip nadat door de fondsen - onder overlegging van uitvoerig cijfermateriaal - zal zijn aangetoond dat de contr61e zodanig is uitgevoerd, dat aUe verzekerden boven f 6900,-- uit de Ziekenfondsverzekering zijn verwijderd. 12. Mededelingen van de Voorzitter. 13. Rondvraag. I4. Sluiting. Namens het Centraal Bestuur de Secretaris" W. Hoekstra. a) Er wordt op gewezen, dat ingevolge art. 14 sub 2 van het Huishoudelijk Reglement ook candidaten kunnen worden voorgedragen door de Districtsvergaderingen of door ten minste 20 leden der Vereniging. De desbetreffende voordrachten moeten uiterlijk 14 dagen v66r de datum der Ledenvergadering op bet bureau der Vereniging zijn ingediend. Voorstel tot aanvulling van het Huishoudelijk Reglement en tot wijziging van enkele regementsartikelen. (punt 8 agenda Ledenvergadering 7 juni a.s.)
Convocatie voor de eerste geworte Ledenvergadering in het jaar 1958 der Landelijke Specialisten Vereniging in Esplanade te Utrecht op zaterdag 7 juni a.s., des middags te 2 uur. Agenda: 1. Opening. 2. AppN nominaal der afgevaardigden. 3. Goedkeuring van de notulen van de tweede gewone Ledenvergadering dd.-7 december 1957 (stencil 58/58). 4. Jaarverslag over 1957 van de Secretaris. 5. Financie~l Jaarverslag over 1957 van de Penningmeester. 6. Accountantsrapport over het beheer der geldmiddeen. 7. D6charge van de Penningmeester. 8. Voorstel tot aanvulling van het Huishoudelijk Reglement en tot wijziging van enkele Reglementsartikelen. (Zie bet hieronder opgenomen voorstel). 9. Verkiezing voor de vervulling van vier vacatures in bet Centraal Bestuur door bet aftreden volgens rooster van: 282
1. Voorstel om in de paragraaf Plaatselijke Specialisten Verenigingen uit het Huishoudelijk Reglement de volgende artikelen toe te voegen: 48a. Besluiten van plaatselijke Verenigingen, waarbij aan de leden de verplichting wordt opgelegd bepaalde gedragsregels n a t e leven of zich van bepaalde gedragingen te onthouden, behoeven de goedkeuring van her Centraal Bestuur. Zij worden binnen 8 dagen na de datum waarop zij werden genomen, door het Bestuur der plaatselijke Vereniging ter goedkeuring voorgelegd aan het Centraal Bestuur. Binnen de in het vorig lid van dit artikel gestelde termijn wordt het besluit voorts ter kennis gebracht van de ter plaatse gevestigde leden der L.S.V. die binnen 14 dagen n a ontvangst daarvan schriftelijk bezwaren tegen het besluit bij het Centraal Bestuur kunnen indienen. 48b. Het Centraal Bestuur behandelt een voordracht tot goedkeuring van een besluit binnen zes weken na de datum, waarop deze werd o~ntvangen en stelt her Bestuur der plaatselijke Verenigingen in de gelegenheid 66u of meer van zijn leden naar de vergadering van het Centraal Bestuur af te vaardigen ter nadere toelichting van het besluit.
De beslissing van het Centraal Bestuur wordt, voorzien van de gronden waarop deze berust, binnen 8 dagen nadat deze is genomen, door de Secretaris schriftelijk ter kennis gebracht van het Bestuur der plaatselijke Vereniging. Han gende de beslissing van her Centraal Bestuur treedt het besluit niet in werking. 48c. Het Centraal Bestuur onthoudt zijn goedkeuring aan een besluit dat - naar zijn oordeel - in strijd is met de wet, de Statuten der Maatschappij, de Huishoudelijk Reglementen der Maatschappij en L.S.V., met het algemeen belang of het belang der speeialistenstand; het onthoudt zijn goedkeuring voorts aan een besluit, dat - naar zijn oordeel - kennelijk onredelijk is ten aanzien van 66n of meer leden der L.S.V. 48d. Het Bestuur der plaatselijke Vereniging kan binnen een termijn van 30 dagen na ontvangst van een beslissing, waarbij goedkeuring aan een besluit wordt onthouden, hiervan in beroep komen bij de Ledenvergadering. Dit beroep wordt ingesteld door schriftelijke kennisgeving hiervan en van de gronden waarop dit berust aan het Centraal Bestuur, dat gehouden is dit te doen behandelen in de eerste gewone of buitengewone Ledenvergadering welke na ontvangst van de kennisgeving van het beroep wordt gehouden. Toelichting: Vo[gens artikel 42 van het Huishoudelijk Reglement zijn leden der L.S.V. als zodanig lid van een plaatselijke Vereniging en als zodanig gehouden aan alle verplichtingen welke krachtens het Huishoudelijk Reglement der plaatselijke Vereniging voor de leden gelden. Deze verplichtingen blijven gelden ook al hebben de betrokken leden der L.S.V. te kennen gegeven geen lid van de plaatselijke Vereniging te willen zijn. Gezien het feit dat men als lid van de L.S.V. lid is van de plaatselijke Vereniging, heeft het Centraal Bestuur der L.S.V. overwogen dat het gewenst moet worden geacht dat, indien door besluiten van plaatselijke Verenigingen verplichtingen aan de leden worden opgelegd, deze getoetst moeten kunnen worden door her Centraal Bestuur. In verband hiermede kan dan de mogelijkheid worden geopend, dat plaatselijk gevestigde leden der L.S.V. eventuele bezwaren tegen plaatselijke besluiten voor kunnen lgegen aan het Centraal Bestuur. In de hierboven gestelde artikelen wordt een regeling gegeven, krachtens welke besluiten van plaatselijke Verenigingen ter goedkeuring moeten worden voorgelegd aan bet Centraal Bestuur, terwijl een mogelijkheid van beroep op de Ledenvergadering geregeld is, indien het Bestuur van een plaatselijke Vereniging van oordeel is, dat het Centraal Bestuur ten onrechte zijn goedkeuring aan een besluit onthoudt. Gemeend wordt, dat bij aanvaarding van deze nieuwe artikelen de besluiten van plaatselijke Verenigingen met meer gezag zullen kunnen worden doorgevoerd, terwijl voor de leden van de L.S.V. een waarborg wordt geschapen dat geen plaatselijke besluiten van kracht zullen worden, dan nadat hun eventuele bezwaren zijn getoetst aan de n o r m e n die in het voorgestelde artikel 48c zijn aangegeven. II. Voorstel tot wijziging van artikel 13 sub 3 van het Huishoudelijk Reglement. Voorgesteld wordt de 2e zin van art. 13 sub 3, thans luidende: ,,Zij zijn ~ n maal direct herkiesbaar" te wijzigen in die zin, dat deze komt te luiden: ,,Zij zijn direct herkiesbaar". Toelichting: Volgens de bestaande reglementsartikelen is een lid van het Centraal Bestuur dat wordt gekozen in een vacature ontstaan door her vblgens rooster aftreden van bestuursleden of dat wordt gekozen ter vervulling van een vacature wegens het tussentijdse aftreden van een bestuurslid (in welk geval hij voor de zittingsperiode van zijn voorganger wordt gekozen) slechts 66nmaal direct herkiesbaar. Hoewel de praktijk heeft uitgewezen dat het in vele gevallen voor bestuursleden niet mogelijk is geweest n a 66n maal te zijn herkozen de volle zittingstijd aan te blijven, meent het
Centraal Bestuur dat het in een voorkomend geval bezwaarlijk kan blijken dat een ervaren bestuurslid dat zich na 66nmaal te zijn herkozen, beschikbaar zou blijven stellen, van herkiezing door de Ledenvergadering wordt uitgesloten. Her voorstel wil hieraan tegemoetkomen door reglementair de mogelijkheid van herkieizng steeds open te laten. IIl. Voorstel om na artikel 42 van het Huishoudelijk Reglement een volgend artikel toe te voegen. Artikel 42a. De specialist die voldoet aan de eisen voor bet lidmaatschap der L.S.V. als omschreven in artikel 6 v a n dit Reglement, is gehouden zieh schriftelijk of persoonlijk bij de Secretaris der plaatselijke Specialistenvereniging aan te melden binnen 8 d~gen nadat hij van de Secretaris der betrokken Maatschappij-afdeling bericht heeft ontvangen dat hij als lid der afdeling is toegelaten. Toelichting: Met zijn toelating als lid der Maatschappij wordt de specialist die voldoet aan de voor het lidmaatschap der L.S.V. gestelde eisen, lid der L.S.V. en der plaatselijke Specialisten Vereniging. Het komt nog al eens voor, dat de Secretarissen der plaatselijke Verenigingen niet tijdig op de hoogte komen van de vestiging van nieuwe leden floordat deze nalaten zich ook bij de plaatselijke Vereniging te melden. Het voor,gestelde artikel tracht hierin te voorzien, door de nieuw gevestigde leden der L.S.V. voor te schrijven zich na hun toelating door de afdeling bij de Secretaris der plaatselijke Specialisten Vereniging te melden. Dit geldt uiteraard ook voor leden der Maatschappij die, n a vertrek uit een andere plaats, zich als lid in de betrokken afdeling laten overschrijven. IV. Wijziging artikel 32 sub 1 van het Huishoudelijk Reglement. Voorstel de termijn van 6 weken genoemd in artikel 32 sub 1 van het Huishoudelijk Reglement terug te brengen tot 4 weken. Toelichting: Volgens het bestaande reglementsartikel moeten de oproeping en agenda voor de Ledenvergadering ten minste 6 weken voor de datum van het plaatsvinden daarvan in Medisch Contact bekend gesteld worden. Deze stukken zullen dus als regel ruim 2 maanden voor de vergadering ter publicatie aan Medisch Contact moeten worden aangeboden. Voorgesteld wordt de huidige oproepingstermijn, waarvan door de Ledenvergadering herhaaldelijk dispensatie moest worden verleend, terug te brengen tot 4 weken. B.
Regeling en Klapper 1 9 5 8 IN 1949 h e e f t de C e n t r a a l M e d i s c h P h a r m a c e u t i s c h e C o m m i s s i e , o p v e r z o e k v a n de Z i e k e n f o n d s r a a d een Regeting e n K l a p p e r samengesteld, b e t r e f f e n d e S o o r t e n e n H o e v e e l h e d e n v a n g e n , e e s - e n v e r b a , n d m i d d e l e n welke voor r e k e n i n g v a n de A l g e m e n e Z i e k e n f o n d s e n m o g e n w o r d e n v o o r g e s c h r e v e n en afgeleverd. H e t boekje, indien soepel gehanteexd, schijnt h i e r e n d a a r wel v o l d a a n te hebbetn. E i d e r s w a a r er m e e r s t r i n g e n t de h a n d a a n werd g e h o u d e n w e r d het als een te n a u w keurslijf aangevoeld. A,a~ de n i e u w e uitgave - welke de artsen b i r m e n k o r t ter k e n n i s m a k i n g zal w o r d e n a ,a~geboden - zijn uitvoerige b e s p r e k i n g e n tussen de z i e k e n f o n d s ~ n , de a p o t h e k e r s e n de h u i s a r t s e n en specialisten v e r t e g e n w o o r d i g e r s v o o r a f gegaan. Bij deze b e s p r e k i n g e n v o n d e n wij de z i e k e n f o a d sen b e r e i d o m a a n e e n deel v a n o n z e b e z w ~ r e n t e g e m o e t te k o m e n . D i t b e t r e f t vooral h e t r u i m e r vrijgeven v a n de klinische r e c e p t u u r . H i e r d o o r lijkt h e t mogelijk dat de regeling n u ook in de z i e k e n h u i z e n zal k t m n e n w o r d e n 283
toegepast, mits men in staat zal blijken de klinische lijst up to date te houden. A a n bet bezwaar dat de maximale hoeveelheden helaas ook in deze nieuwe uitgave vaak tekortschieten voor een goed gedoseerde en voldoende lang volgehouden therapie, is tegemoet gekomen door van de maximale hoeveelheden te ktmnen afwijken door het recept met B.G. te markeren. Hoewel ondergetekende het gevoel heeft dat deze letters vaker zullen moeten worden toegepast dan overeenkomt met hun betekenis (bijzonder geval), biedt deze regeling toch de mogelijkheid voor een juiste dosering, zonder dat men het naar ons oordeel minderwa~rdige hulpmiddel van doorslagen van recepten behoeft toe te passen. Ook verder is de regeling op verschillende punten verbeterd en aan de tijd aangepast. Hoewel velen ook dit nieuwe boekje ~nog als een te grote rem zullen aanvoelen, daar vooral het tijdrovende aanv,ragen nog niet tot het verleden be hoort, menen wij dat aan deze nieuwe regeling een eerlijke kans moet worden gebode,n. De tekortkomingen zullen in de praktijk dan wel blijken en moeten door onderling overleg worden gecorrigeerd. Gouda, april 1958.
E. Lopes Cardozo.
Her Enkhuizer polikliniek geschil ZOALS men in de pers heeft kunnen lezen, is het sedert Nieuwjaar bestaande geschil tussen specialisten en ziekenhuisbestuur over de polikliniekhuren thans grotendeels opgelost. Het schijnt dienstig, de gang van zaken in h,et kort in Medisch Con.tact te publiceren. Hiertoe dient men te weten, dat West-Friesla,nd bestaat uit de drie steden Hoorn, Enkhuizen en Medemblik en de daartussen en daaromheen gegroepeerde plattelandsgemeenten. Terwijl in Medemblik geen specialistische spreekuren worden gehouden en deze stad geheel op Hoorn en Enkhuizen is georiEnteerd, beschikt Enkhuizen over een 110 bedden bevattend ziekenhuis, waaraan de ter plaatse woonachtige internist en chirurg werkzaam zijn. Aldaar werkt,en ook vijf te Hoorn en 66n te Bergen woonachtige specialisten. Deze specialisten vinden verder emplooi in de drie Hoornse ziekenhuizen. Omstreeks 1 oktober j.1. deelde het ziekenhuisbestuur aan alle acht specialisten mede, dat het gedwongen was, de huurprijs van de polikliniek te verhogen. Het bestuur argumenteerde dit met de uiflegging, dat her op de polikliniek gemaakte verlies, over de kliniek was omgeslagen. De prijsbeheersing zou nu weigeren, verhoging der verpleegprijzen toe te staan, zolnng de polikliniek zichzelf .niet bedroop. De te Bergen woonachtige specialist deelde hierop terstond mede, geen belangstelli,ng voor een spreekuur in Enkhuizen meer te hebben. De te Enkhuizen en Hoorn woonachtigen trachtten door een tegenvoorstel de voorgestelde verhogingen te beperken, hetgeen niet gelukte, waarna omstreeks Kerstmis ook v[er der Hoornse specialisten aankondigden, slechts in her op 20 km afstand 284
MEDISCH
CONTACT Verschijnt wekelijks
Abonnement voor niet-leden f 15.- - Losse nummers f 0,40
REDACTIE EN ADMINISTRATIE De Redactie en Administratie is gevestigd: Keizersgracht 327, Amsterdam-C. - Telefoon 33300 - Postgiro 58083. ADVERTENTIES De advertentie-exploitatie Medisch Contact is gevestigd: Van Ostadestraat 233, Amsterdam-Z., Telefoon 719911; postgiro 58083 ten name van de Kon..Ned. Mij t.b.d. Geneeskunst onder vermelding advertentie-exploitatie Medisch Contact. Advertenties in dit blad behoeven de goedkeuring van de redactie en kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd. ht ADRESSEN VAN DE MAATSCHAPPIJ, HAAR ORGANEN, ENZ. Gevestigd: Keizersgracht 327 - Amsterdam-C. - Tel. 33300 Bureau Hoofdbestuur, Dagelijks Bestuur, Boekhouding, Bureau voor Waarneming en Vestiging 9-18 uur. (Na 19 uur en zondags tel. 72.21.40) - - Landelijke Huisartsen Vereniging - - Landelijke Specialisten V e r e n i g i n g - Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband - - Specialisten Registratie Commissie. Federatie van door Verzekerden en Medewerkers bestuurde Ziekenfondsen (,,V.M.Z."): De Bilt, Wilhelminalaan 3, telefoon 60841. Ondersteuningsfonds weduwen en wezen: postgiro 111950, Keizersgr. 327, Amsterdam-C, secr. Dr. A. C. M. Beukers, Prof. Dondersstraat 52, Tilburg. Raad van Beroep: secretaris K. lttmann,Henr. Bosmansstr. 4, Amsterdam-Z.
van Enkhuizen gelegen Hoorn spreekuur te zullen houden. Het dagelijkse bestut~r der afdeling West-Friesland der Maatschappij heeft toen getracht door bemiddeling de zaak in het veine te brengen. Het kreeg te horen, dat het ziekenhuisbestuur bereid was, zich te onderwerpen aan een arbitraire uitspraak van een neutrale instantie. Ook als zij d~n een verlies op de polikliniek bleef maken, was zij tegenover de prijsbeheersi.ng verantwoord. De betrokken specialisten e t h e r , weigerden zich a~n een dergelijke arbitraire prijsvaststelling te onderwerpen, zodat hun spreekuren op 1 januari werden beEi,ndigd. Vervolgens heeft het bestuur der L.S.V. zich tot de partijen gewend. Na enkele malen o nderhandeld te hebben, slaagde het bestuur der L.S.V. erin te bewerkstelligen, dat, met een kleine wijziging, de tegenvoorstellen va.n drie der vijf weggebleven specialisten werden aanvaard. Deze hebben hun spreekuren inmiddels hervat, de twee overigen echter niet. Wat betreft d~ specialisten, die hebben doorgewerkt, het bestuur heeft dezen thans bericht, dat ook voor hen deze voorwaarden voortaan zullen gelden. R. K. H. van der Feltz van der Sloot.
