Medicatie als instrument om onrust en agressie te beheersen? Niet agressief, maar duf? dr. Martin Smalbrugge
Wie ben ik?? Specialist ouderengeneeskunde Hoofd opleidingsinstituut specialisme ouderengeneeskunde Gerion VUmc Onderzoeker: begeleider aantal onderzoeken Redactie Denkbeeld Werkgroep Richtlijnontwikkeling Verenso
1
Inhoud Casus Wat is een klier? Probleemgedrag en psychofarmacagebruik Bijwerkingen van psychofarmaca Waarom wordt er medicatie voorgeschreven bij probleemgedrag? Verantwoorde farmacologische behandeling van onrust/agressie (Verenso richtlijn) Conclusie
Casus Mw Alberts heeft een gevorderde Alzheimer dementie en woont op afdeling Lelie, samen met 9 andere bewoners. Ze is altijd lastig geweest voor haar omgeving: veeleisend, niet snel tevreden. Er zijn de laatste tijd meer problemen ontstaan: mevrouw Alberts heeft veel weerstand bij verzorging; ze knijpt en slaat daarnaast soms personeel/medebewoners, zonder de reden duidelijk is. De verzorgende van de afdeling belt u dat ze nu mevrouw de Jong geslagen heeft. Ze vindt dat de maat vol is: ‘ze moet haldol, dit gaat zo niet langer’.
2
Casus U bent degene, die gebeld wordt. Wat gaat u doen?
Wat of wie is een klier?
Een klier is iemand met probleemgedrag?
3
Probleemgedrag Probleemgedrag (Verenso): alle gedrag van de patiënt dat door die patiënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren
Probleemgedrag in de ouderenzorg Dementie Delier Andere psychiatrische morbiditeit: psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen Neurologische beelden: CVA, Parkinson, MS Combinaties!
4
Probleemgedrag • • • • • • • • • •
Agitatie, agressie, negativisme Omkering dag-nachtritme Claimend gedrag Prikkelbaarheid Ontremming Zwerfgedrag Verzamelwoede Decorumverlies Apathie Overmatig oninvoelbaar huilen of lachen
Probleemgedrag bij dementie
5
Probleemgedrag bij dementie
Probleemgedrag bij dementie Voorkomen in beloop dementie vrijwel 100% Zeer belastend voor patient/(mantel)zorg/medebewoners Belangrijke reden voor verwijzing naar ambulante GGZ-zorg/dagopvang c.q. opname in verpleeghuis
6
Probleemgedrag en psychofarmacagebruik
Voorschrijven psychofarmaca
Waarom wordt er voorgeschreven?
7
Voorschrijven psychofarmaca
Voorschrijven psychofarmaca Artsen, verzorging, familie denken dat effecten opwegen tegen bijwerkingen Artsen, zorg, familie verwachten effect in 50-55% van de gevallen Artsen, zorg, familie verwachten als bijwerkingen: sufheid, valneiging, parkinsonisme Bij 86% dringt de zorg en bij 17% de familie aan op medicatie Artsen voelen in 17% druk Familie vindt in 44% van de gevallen de informatie over bijwerkingen onvoldoende
8
Voorschrijven psychofarmaca
Voorschrijven psychofarmaca Redenen om voor te schrijven: Ontbreken alternatieven door gebrek aan geld - Druk door zorg/mantelzorg -
-
NB: vaak wel twijfel aan effectiviteit; matig voorschrijfgedrag conform richtlijn
9
Voorschrijven psychofarmaca Feiten over effect en risico’s antipsychotica: Number Needed to Treat:
3-8
Number Needed to Harm (sufheid)
3-10
Number Needed to Harm (motorische bijwerkingen) 4-13
Verantwoord behandelen, ook met psychofarmaca? Beginpunt van elke behandeling is goede diagnostiek!
10
Behandeling Niet farmacologische mogelijkheden (afhankelijk van analyse gedragsprobleem): - uitleg en omgangsadviezen aan team/partner/familie - daginvulling, dagstructuur
Behandeling Niet farmacologische mogelijkheden (afhankelijk van analyse gedragsprobleem): - individuele psychologische begeleiding/behandeling
- behandeling van lichamelijk problemen/ongemak: pijn, infecties, etc.
11
Behandeling met psychofarmaca? -
bij gedragsproblemen die uit andere psychiatrische stoornissen voortkomen: behandel psychiatrische stoornis (bijv. delier)
-
bij gedragsproblemen bij dementie alleen aanvullend op de niet farmacologische behandelingen
-
redenen: beperkt effect; ernstige bijwerkingen
Behandeling met psychofarmaca Soorten psychofarmaca: - Antipsychotica - Anxiolytica/hypnotica - Antidepressiva - Antiepileptica - Dementiemiddelen
12
Psychofarmaca: bijwerkingen Sufheid Verhoogd valrisico Slikproblemen Parkinsonisme Longontsteking Beroerte Verhoogde sterftekans
Behandeling met psychofarmaca Bewijs voor beperkte effectiviteit bij: - agitatie/agressie - hallucinaties/wanen - angst - depressieve symptomen - nachtelijke onrust/omkeer dagnachtritme - (apathie)
13
Behandeling met psychofarmaca Geen bewijs voor effectiviteit bij: - roepgedrag - claimend gedrag
Behandeling met psychofarmaca Aandachtspunten: - comorbiditeit, co-medicatie (polyfarmacie), nierfunctie - belastende/hinderlijke bijwerkingen - met name antipsychotica berucht, zowel typische als atypische (CVA, mortaliteit, pneumonie, vallen, sufheid, slikproblemen, parkinsonisme) - doseer voorzichtig, maar geef wel adequate dosis: spreiding bij ouderen groot!
14
Behandeling met psychofarmaca Aandachtspunten: - Monitor effect van behandeling op het doelsymptoom - Meestal betreft de farmacologische behandeling off-label gebruik van de middelen (risperidon) - Off-label gebruik mag als er protollen/standaarden zijn binnen de beroepsgroep zonder overleg met apotheker; in andere gevallen: overleg met apotheker -
Bij stabiel gedrag: probeer af te bouwen na enkele maanden
Niet agressief, maar duf? Niet nodig: - doseer adequaat - monitor effect en bijwerkingen - bouw af na enkele maanden stabilisatie van gedrag - blijf zoeken naar niet-farmacologische mogelijkheden
15
Conclusies Probleemgedrag komt veel voor en is belastend voor alle betrokkenen Niet farmacologische behandeling verdient de voorkeur Behandeling met psychofarmaca heeft beperkt effect; ernstige bijwerkingen Geef psychofarmaca met beleid en gecontroleerd!
Dank voor uw aandacht
16
