Mediasi dan Pemberdayaan Hukum Masyarakat (MPHM) - Baseline Survey

Mediasi dan Pemberdayaan Hukum Masyarakat (MPHM) - Baseline Survey Kuesioner untuk Masyarakat (Wawancara Kelompok)

A1. ID Kuesioner: Kode

>>> Diisi oleh Enumerator saat wawancara kuesioner di lapangan A2. Tanggal:

/

A3. Jam Mulai:

:

A4. Jam Selesai:

:

/ 2008

A12. Provinsi: A13. Kabupaten: Kode

A14. Kecamatan: A15. Desa:

A5. Nama Enumerator: Tanda Tangan Enumerator:

>>> Diisi oleh Supervisor lapangan saat Kuesioner direview

Kode

A16. Klasifikasi Desa:

Kota

Pedesaan

A6. Nama Supervisor Lapangan: Kabupaten

Tanda tangan Supervisor Lapangan:

Maluku Tengah

01

Aceh Barat

07

Seram Bagian Barat

02

Aceh Besar

08

Seram Bagian Timur

03

Aceh Utara

09

A8. Nama Data Entry:

Maluku Tenggara

04

Pidie

10

Tanda tangan Data Entry:

Kepulauan Aru

05

Pidie Jaya

11

Kota Tual

06

A7. Tanggal

/

/ 2008

>>> Diisi oleh Data Operator saat Kuesioner dimasukkan ke database

A9. Tanggal

/

/ 2008

Kode

>>> Diisi oleh Data Editor saat masukkan direview A10. Nama Data Editor: Tanda tangan Data Editor: A11. Tanggal

/

Kode

/ 2008

B: Informasi Biografi Kode Anggota Wawanc ara

B1

B2

B3

B4

B5

Jenis Kelamin?

Agama?

Nama Anggota Wawancara

Suku bangsa?

Umur? (tahun)

1. L 3. P

B6

B7

Tingkat Jabatan yang dipegang: pendidikan tertinggi >> Bacakan daftar di bawah dan mencatat tahun mulai yang untuk tiga posisi yang paling penting yang sedang ditamatkan dipegang oleh masing-masing anggota wawancara. ? A. Jabatan pertama

(Gunakan Kode)

(Gunakan Kode)

(Gunakan Kode)

Kode

Tahun

B Jabatan kedua

C. Jabatan ketiga

Kode

Kode

Tahun

Tahun

1

Mulai

Mulai

Mulai

2

Mulai

Mulai

Mulai

3

Mulai

Mulai

Mulai

4

Mulai

Mulai

Mulai

5

Mulai

Mulai

Mulai

6

Mulai

Mulai

Mulai

7

Mulai

Mulai

Mulai

8

Mulai

Mulai

Mulai

9

Mulai

Mulai

Mulai

10

Mulai

Mulai

Mulai

Agama: 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Budha 5. Hindu 95. Lain

Suku Bangsa: 1. Jawa 2. Sunda 3. Makasar 4. Bugis 5. Ambon 6. Maluku 7. Alune 8. Wemale 9. Naulu 10. Kei

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 95.

Banjar Buton Manado Aceh Nias Gayo Batak Indonesia Lain

Pendidikan: 1. Tidak Sekolah 2. SD (tamat) 3. SD (tidak tamat) 4. SD (belum tamat) 5. Madrasah Ibtidaiyah 6. SMP 7. Madrasah Tsanawiyah 8. SMA 9. Madrasah Aliyah 10. SM Kejuruan 11. SLB 12. Diploma I/II 13. Diploma III/Sarjana Muda 14. D IV/S1 15 S2/S3

Jabatan: 1. PNS 2. Polisi/ABRI 3. Kepala Desa/ Lurah 4. Anggota BPD/LMD atau LKMD/LKMK/LPM 5. Sekdes / Perangkat Desa Lain 6. Ketua Perempuan 7. Pengurus PKK 8. Tokoh Agama (ulama, imam, pendeta) 9. Tokah atau Lembaga Adat 10. Tokoh Masyarakat 11. Ketua Asosiasi Pekerjaan (dagang, pertanian, dll.)

12. Ketua Pemuda 13. Ketua Partai Politik / Tim Sukses 14. Kepala Dusun / RT / RW 15. Tidak memegang jabatan 95. Lain

C: Informasi Desa C1.

Jumlah KK di desa ini berapa?

C3.

A. Mata pencaharian utama di desa ini apa?

>> Gunakan kode yang di bawah.

B. Kira-kira berapa persen dari jumlah orang ikut mata pencaharian itu?

>> Jika jumlah persen setelah sampai ke 100%, lompat ke C6

A. Mata pencaharian terbanyak kedua di desa ini apa?




A. Mata pencaharian terbanyak ketiga di desa ini apa?




C4.

C5.

C2. Jumlah jiwa di desa ini berapa?

C6.

Jumlah PNS yang tinggal di desa ini berapa?

C7.

A. Agama utama di desa ini apa?


B. Kira-kira berapa persen dari jumlah orang ikut agama itu?


A. Agama terbanyak kedua di desa ini apa?




A. Agama terbanyak ketiga di desa ini apa?


C8.

C9.


Mata pencaharian 1. Petani 2. Buruh petani harian 3. Pelaut / Nelayan 4. Perhutanan 5. Perternakan 6. Buruh harian 7. Burah tetap 8. PNS (Pemerintah)

9. Karyawan (Swasta) 10. Pedagang (Trader) 11. Wirausaha (Merchant) 12. Jaga Anak 13. Dukun 14. Sopir 15. Ibu rumah tangga 95. Lain, sebutkan di atas

Agama: 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Buddha 5. Hindu 95. Lainnya


C10. A. Suku bangsa terbesar di desa ini apa?


B. Kira-kira berapa persen dari suku bangsa itu?


C11. A. Suku bangsa terbesar kedua di desa ini apa?


B. Kira-kira berapa persen dari suku bangsa itu?


C12. A. Suku bangsa terbesar ketiga di desa ini apa? B. Kira-kira berapa persen dari suku bangsa itu? C13. Apakah desa ini dapat menerima […]? A. Siaran Radio

1. Ya 3. Tidak

B. Siaran TV Nasional

1. Ya 3 Tidak 3.

C. Siaran TV Lokal

1. Ya 3. Tidak

D. Koran nasional (secara rutin)

1. Ya 3. Tidak

E. Koran lokal (secara rutin)

1. Ya 3. Tidak

C14. Dari sumber informasi tersebut, yang manakah terpenting di desa ini? Tolong menyebutkan tiga yang terpenting. >> Enumerator: gunakan huruf dari pertanyaan sebelumnya

Suku Bangsa: 1. Jawa

9. Naulu

17. Batak

2. Sunda

10. Kei

18. Indonesia

3. Makassar

11. Banjar

95. Lain

4. Bugis

12. Buton

5. Ambon

13. Manado

6. Maluku

14. Aceh

7. Alune

15. Nias

8. Wemale

16. Gayo

>> Enumerator: Tolong melengkapi C15 - C18 untuk masing-masing barisnya (A-C).

C15 Berapa jauh dari desa ini ke […]? (km)

C16 Bagaimana orang dari desa ini biasanya menuju ke [...]?

C17 Biasanya berapa lama dari desa ini ke […] ? (min)

C18 Biasanya ongkosnya berapa dari desa ini ke […] ? (Rp.)

>> satu arah saja

1. Jalan kaki

>> satu arah saja

>> satu arah saja

2. Sepeda kaki / perahu 3. Motor atau sepeda motor 4. Angkutan umum 95. Lain, sebutkan di bawah

A. Pengadilan Negeri B. Pengadilan Agama atau Syar'iyah (wilayah hukum) C. Polisi terdekat 1. Ya 3. Tidak

C19. Apakah perahu atau kapal menjadi transportasi utama untuk desa ini? C20. A. Berapa jauh dari desa ini ke jalan yang dapat dilewati oleh kendaraan?

Km

>> Jika ada jalan yang sampai ke desa, catat "00" dan lompat ke C21.

1. Jalan kaki 1 3. Sepeda / Perahu

B Bagaimana orang dari desa ini biasanya berjalan ke jalan itu? B. C. Biasanya berapa lama dari desa ini ke jalan itu? C21. Mutu jalan itu bagaimana?

1. Bagus (diperkeras dan lancar) 2. Lumayan (diperkeras tapi rusak)

Menit 3. Kurang (tanah tapi lancar) 4. Rusak (tanah dan rusak)

C22. Apakah jalan itu dapat digunakan sepanjang tahun? 1. Ya 2. Tidak, hanya selama musim kemarau C23. Berapa sering angkutan umum melewati jalan itu? >> Jika responden menjawab 4, lanjut ke C24. Jika menjawab semua lain (1, 2 atau 3), lompat ke C25.

1. Lebih dari satu kali sehari 2. Sekali sehari

3. Sekali setiap dua sampai tujuh hari 4. Tidak ada

C24. A. Berapa jauh dari desa ini ke tempat dimana transportasi dapat dicari? B. Bagaimana orang dari desa ini berjalan ke tempat tersebut?

Km 1. Jalan kaki 3. Sepeda / Perahu

C. Biasanya berapa lama dari desa ini ke jalan tersebut? D. Berapa sering angkutan umum berangkat dari tempat tersebut? 1. Lebih dari satu kali sehari

Menit 3. Sekali setiap dua sampai tujuh hari

C25. Kira-kira berapa persen rumah tangga mempunyai listrik di desa ini?

C26. Dari daftar berikut, kelompok atau assosiasi yang mana adalah aktif di desa ini? A. Kelompok Mata Pencaharian (petani, nelayan)

1. Ya 3. Tidak

B. Kelompok Keuangan (Microfinance, simpan-pinjam)

1. Ya 3. Tidak

C. Kelompok Keagamaan (pilpri, pilwan, pengajian)

1. Ya 3. Tidak

D. Assosiasi Budaya / Suku

1. Ya 3. Tidak

E. Partai Politik

1. Ya 3. Tidak

F. Kelompok pemuda / mahasiswa

1. Ya 3. Tidak

G Kelompok Perempuan (selain PKK dan bukan agama) G.

1 Ya 1. 3. Tidak

H. Kelompok Orang Tua

1. Ya 3. Tidak

I. Lain, sebutkan:

1. Ya 3. Tidak

D. Program Pemerintah dan LSM Tolong mendaftari semua program pemerintah dan LSM yang sedang dilaksanakan di desa I/B/S. D1

Nama Program >> Tolong menggali Contoh: RASKIN Program pembangunan BBM Program pelatihan PPK Program keagamaan

D2 Program pemerintah, LSM atau lain? 1. Pemerintah 2. LSM 3. Dua-duanya 95. Lain, sebutkan

D3 Jenis Program

D4 Tahun program dimulai?

>> gunakan kode di bawah

D5 Kira-kira berapa persen dari semua KK desa ini terlibat dalam program tersebut secara langsung?

A B C D E F Tolong mendaftari semua program pemerintah dan LSM yang pernah dilaksanakan di desa I/B/S dalam 2 tahun terakhir ini. D6

Nama Program >> Tolong menggali Contoh: RASKIN Program pembangunan BBM Program pelatihan PPK Program keagamaan

D7 Program pemerintah, LSM atau lain? 1. Pemerintah 2. LSM 3. Dua-duanya 95. Lain, sebutkan

D8 Jenis Program

>> gunakan kode di bawah

Mulai

A B C D E F Jenis Program: 1. Pertanian 2. Pemeliharaan Hewan

4. Prasarana 5. Pendidikan

7. Modal Usaha / Pemberdayaan Ekonomi 8. Resolusi Konflik / Pelatihan Mediasi

D9 Tahun program mulai dan selesai?

10. Bantuan / Subsidi 11. Pelatihan

Selesai

D10 Kira-kira berapa persen dari semua KK desa ini terlibat dalam program tersebut secara langsung?

E. Sengketa Saya akan membaca beberapa jenis sengketa atau perselisihan yang bisa terjadi antara dua pihak, baik keluarga, seorang, rumah tangga, kelompak desa, atau pemerintah. Untuk masing-masing tolong menyebutkan semua sengketa yang pernah terjadi di desa I/B/S dalam 2 tahun terakhir ini? >> Enumerator: Tolong melengkapi E1 & E2 untuk semua jenis persolan, kemudian melengkapi E3-E10 untuk sengketa yang terjadi, terus baru melengkapi E11. E1 Apakah […] terjadi di desa I/B/S dalam 2 tahun terakhir ini?

Sengketa / Perselisihan 1. Ya 3. Tidak

* Sumber daya alam A Tanah B Air C Hutan D Ikan/Laut Administrasi / Pelayanan E Permasalahan terkait pengadaan KTP F Permasalahan terkait pengadaan sertifikat nikah/cerai G Permasalahan terkait pengadaan sertifikat tanah H Permasalahan terkait pengadaan surat resmi lain Keluarga I

Keputusan Perceraian

J

Hak Wali Anak

K Keputusan Warisan L Perselingkuhan/Perzinahan M Kekerasan dalam Rumah Tangga (KDRT) Perburuhan/ Pekerjaan N Gaji / Jam berkerja O Pemecatan Keuangan P Menjalankan Kontrak Bisnis Q Pembayaran Hutang-Piutang

E2 Berapa kali terjadi di desa I/B/S dalam 2 tahun terakhir?

E1 Apakah […] terjadi di desa I/B/S dalam 2 tahun terakhir ini?

Sengketa / Perselisihan

1. Ya 3. Tidak

* Permasalahan Antar Perseorangan R Penyerangan S Pencurian T Perkelahian Pembangunan / Bantuan U Distribusi Bantuan (misalnya RASKIN, BBM, dll.) V Ganti rugi yang tidak dibayar oleh pemerintah W Korupsi / Pungli / Suap X Sengketa pilkades atau sengketa politik lain Y Lain, sebutkan: 1. 2. 3. 4. >> Yakinkan jumlah sengketa / perselisihan yang terjadi di desa ini

Jumlah

E2 Berapa kali terjadi di desa I/B/S dalam 2 tahun terakhir?

>> Untuk masing-masing sengketa / sengketa yang dialami dari pertanyaan E1 dan E2, mencatat angka sengketanya dan melengkapi pertanyaan E3E10 dulu, baru pindah ke E11. E10 E8 E3 E4 E5 E6 E7 E9 Apakah orang Kapan kekerasan terjadi? Ada yang Ada yang Ada Apakah Siapa terlibat Antara siapa dan siapa? luar desa ini Jenis 1. Keluarga / Saudara 7. Perangkat/Pemerinta meterluka? kerusakan sengketa dalam proses terlibat dalam ninggal? barang? ini sudah penyelesaian 2. Orang (desa ini) 8. Pemerintah Kec. proses >> Hanya diajukan jika E4, E5 selesai? sengketa ini? 3. Orang (desa lain) 9. Pemerintah Lain >> 4. Kelompok (desa ini) 10. Pemerintah Desa Gunakan 5. Kelompok (desa lain) 95. Lain kode

#

diatas

*

6. Perusahaan / Perkebunan

Pihak 1

Pihak 2

penyelesaian? atau E6 adalah "Ya". >> Gunakan kode

1. Ya 3. Tidak

1. Ya 3. Tidak

1. Ya 3. Tidak

1. Ya 3. Tidak

>> Boleh catat lebih dari satu

1. Ya 3. Tidak

1. Sebelum penyelesaian 2. Sesudah penyelesaian 3. Sebelum dan sesudah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 E11.

Untuk semua sengketa yang terjadi dalam 2 tahun terakhir ini, menurut I/B/S yang manakah terpenting di desa I/B/S?

Terpenting pertama:

Terpenting kedua:

>> Maksudnya, seandainya akan ada program disini yang akan menyelesaikan sengketa antara orang, menurut I/B/S sengketa yang mana perlu diutamakan >> Gunakan kode diatas (#) Aktor dalam proses penyelesaian (untuk E8) A. Merundingkan langsung G. Tokoh Agama B. Keluarga / Teman / Tetangga H. Ketua Pemuda C. Kepala Desa / Lurah I. Ketua Panitia Pembangunan D. Kepala Dusun / Lingkungan / RT / RW J. Polisi E. BPD/LMD atau LKMD/LKMK/LPM K. RPK (Ruang Pelayanan Khusus) L. Kejaksaan F. Tokoh Adat atau Lembaga Adat

M. N. O. P. Q. R.

Pengadilan Negeri Pengadilan Agama/Shari'ah Camat Bupati BPN KUA / P3NTR

S. Paralegal / Kader Hukum T. Posko Bantuan Hukum Masyarakat U. Pusat Perempuan V. LSM W. Pengacara X. Lain

F. Perselisihan Masyarakat Sekarang kami ingin mendapatkan pendapat I/B/S mengenai perselisihan di desa ini secara umum.

F1 F2 Dampak […] di desa ini Secara umum, berapa sering […] terjadi di desa seberapa parah ? ini? 1. Sangat sering 2. Sering 3. Kadang kadang 4. Jarang Sekali 5. Tidak pernah

A. Perselisihan dalam rumah tangga atau keluarga

B. Perselisihan antara rumah tangga di desa ini

C. Perselisihan antara dusun di desa ini

D. Perselisihan antara suku atau kelompok agama di desa ini

E. [Aceh Saja] Perselisihan antara mantan tentara GAM dan masyarakat lain di desa ini

F. Perselisihan antara orang dari desa ini dan orang dari desa lain

G. Perselisihan antara orang dari desa ini dan petugas pemerintah

H. Perselisihan terkait proyek pembangunan

I. Perselisihan antara orang dari desa ini dengan pengusaha dari luar

1. Sangat parah 2. Parah 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada dampak sama sekali

G. Akses terhadap Pelayanan Publik Saya akan membaca beberapa Pelayanan atau prasarana yang biasanya disediakan oleh pemerintah. Kemudian saya akan mengajukan beberapa pertanyaan terkait pemintaan desa I/B/S kepada pemerintah untuk menyediakan atau memperbaiki Pelayanan atau prasarana tersebut dalam dua tahun terakhir ini. pelayanan atau prasarana

G1 Apakah desa I/B/S pernah meminta kepada pemerintah untuk menyediakan atau memperbaiki […] di desa ini dalam 2 tahun terakhir ini?

1. Ya 3. Tidak

G2

Boleh catan lebih dari satu

Apakah I/B/S dan masyarakat puas dengan tindak lanjut tersebut?

>> ke G2

1. Tidak ada

5. PNS

1. Ya

1. Sangat puas

>> baris berikut

2. LSM

6. Anggota dewan

3. Tidak

2. Puas

3. Pengacara

7. Camat

5. Sebagian

3. Neutral

4. Paralegal

8. Bupati

4. Tidak puas

5. Posko Hukum

95. Lain, sebutkan

5. Sangat tidak puas

1 Prasarana A. Jalan B. Jembatan C. Fasilitas Air dan WC Pelayanan D. Pelayanan kesehatan (Puskesmas dll.) E. Pelayanan pendidikan (sekolah, TK, buku, dll.) F. Transportasi umum Perekonomian G. Irigasi H. Tambak I. Pasar Lain J. Fasilitas keagamaan K. Fasilitas adminstrasi desa L. Pelatihan / Ketrampilan / Penyuluhan M. Pelayanan hukum (Polisi, Pengacara) N Lain sebutkan

G4

G3 Apakah pemerintah memenuhi permintaan itu?

Apakah ada pihak luar yang membantu desa ini mengajukan >> permintaan itu?

2

CATATAN PEWAWANCARA

DAFTAR PERBAIKAN KUESIONER Diisi oleh Editor / Supervisor dan diperbaiki oleh Pewawancara

Halaman

No. Pertanyaan

Uraian (Hal yang dikonfirmasi ke Pewawancara)

Seharusnya (Perbaikan dari Pewawancara)

Paraf Editor (jika konfirmasi telah benar)

Paraf dan tanggal (jika data di program telah dimodifikasi oleh editor)

Mediasi dan Pemberdayaan Hukum Masyarakat (MPHM) - Baseline Survey

Recommend Documents