MCC NIEUWSbrief. September 2013

14e jaargang nummer 4

MCC NIEUWSbrief September 2013

REDACTIONEEL De zomervakanties lopen ten einde. Tijd om de draad weer op te pakken met deze vierde MCC nieuwsbrief van dit jaar. Daarin informatie over het Schisis Team Friesland, een verslag van de evaluatie van de werkafspraak (functionele) asplenie en het onderzoek naar de diagnostiek van gepigmenteerde huidafwijkingen/melanoom. Dit onderzoek vormde de aanleiding voor de concept werkafspraak “Melanoom”, ook in deze nieuwsbrief. Deze werkafspraak sluit aan bij het zorgpad Melanoom. Commentaar op de concept werkafspraak kunt u kwijt bij de werkgroepleden of het MCC. Voor diegenen die de uitnodiging voor de Oldehovecursus 2013 kwijt zijn geraakt is het volledige programma en de aanmeldingskaart opgenomen. Beiden vindt u ook op de MCC website. Aanmelden kan nog! MCC nieuws Naast de voorbereiding van de Oldehovecursus is het MCC bezig met een aantal werkafspraken: e “SSRI gebruik bij zwangeren” en “Uitsluiten longembolie in de 1 lijn”.

INHOUD Schisisteam Friesland (STF)……………………………………………………………….. 2 Onderzoek naar diagnostiek gepigmenteerde huidafwijking/melanoom…………… 3 Werkafspraak Melanoom ……………………………………………………………………..4 (Onder)Behandeling en risico’s bij patiënten met een (functionele) asplenie…….. 5 Mededelingen …………………………………………………………………………………..6 Oldehovecursus (programma en aanmeldingskaart)……………………………………7

Colofon MCC Leeuwarden Nieuwsbrief De nieuwsbrief van het MCC Leeuwarden wordt regelmatig toegestuurd aan alle huisartsen in het werkgebied van het Medisch Centrum Leeuwarden en alle specialisten, werkzaam in het MCL. Het Medisch Coördinerend Centrum Leeuwarden heeft als doel de samenwerking tussen huisartsen en specialisten te bevorderen. Redactieadres: MCC Leeuwarden, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden, tel (058) 286 60 51 e-mail: [email protected]. Kopy graag sturen aan het redactieadres, zo mogelijk per e-mail.

WWW.MCCLEEUWARDEN.NL

1

Schisis Team Friesland (STF) Het Schisis Team Friesland (STF, www.schisisteamfriesland.nl) is opgericht in 1979 en draait zeer goed en in volle bezetting van alle disciplines. Het team neemt twee maal per maand zitting in het MCL in Leeuwarden, waarbij leeftijdsspecifieke groepen kinderen worden gezien door een groep van medisch specialisten. Tijdens de spreekuren voor de jongste kinderen (nul tot tot zes jaar) zijn aanwezig: plastisch chirurg, kno arts, kinderarts, orthopedagoog, logopedist, audioloog en maatschappelijk werk. Bij de spreekuren voor de oudere kinderen maken de kinderarts en audioloog plaats voor de orthodontist en kaakchirurg. De kinderen die bij ons behandeld worden, zijn voor een groot deel kinderen die worden geboren in Friesland of zijn geadopteerd door Friese ouders. Daarnaast zien wij soms kinderen vanuit NoordHolland en de Flevopolder. We hebben een goed reputatie gekregen door onze efficiënte en hoogwaardige samenwerking als specialisten en paramedici. Zo organiseren wij bijvoorbeeld gecombineerde operaties om het aantal ingrepen te reduceren, voeren we gecombineerde intakegesprekken na een echo en bij de geboorte en vinden gecombineerde spraakspreekuren plaats. Naast de spreekuren organiseren wij als team voorlichtingsavonden voor ouders en andere betrokkenen en zijn er bijeenkomsten voor kinderen in verschillende leeftijdsgroepen. Zo zijn er thema-avonden geweest over onderwerpen als kaakchirurgie, gebitsverzorging, KNO en gehoor, voeding, spraakproblemen en opgroeien met schisis. In 2012 werd nog een heuse metamorfosedag georganiseerd voor jongeren met schisis, waarbij aandacht was voor de esthetische gevolgen van schisis en uitstraling. Daarnaast blijven wij op de hoogte van alle ontwikkelingen op het gebied van schisis door jaarlijkse bijscholing waarbij het gehele team aanwezig is. We werken samen met het Universitair Medisch Centrum Groningen door gezinnen waarin een kind met schisis geboren is, door te verwijzen naar de klinisch genetica. Indien bij een kind sprake is van een ernstig syndroom met intensive care behoefte, zal het overgedragen worden aan de zorg van onze Groningse collega 's. Contact: Mw. Aeltsje van der Meer, teamleider poli plastische chirurgie; T (058) 2863 746, bgg: 2866 145 bereikbaar: maandag, dinsdag, woensdagmiddag en donderdag De secretaresse van Schisis Team Friesland ontvangt u voor het schisisspreekuur op de poli Kaakchirurgie van het MCL (route 66). De schisisspreekuren worden georganiseerd op de vrijdagmiddag. E: [email protected]

vlnr voor: mw. dr. C.M. Mouës-Vink, plastisch chirurg; dr. A.W.A. Kamps, kinderarts; R.J. Sol, klinisch fysicus audioloog; mw. D. van Dam, plastisch chirurg; mw. J. Kroeshof, logopedist; vlnr achter: Mw. N. Stellema, med. maatschappelijk werker; mw. J.M. Dijkstra-Putkamer, logopedist; A.G. Reuchlin, KNO-arts; mw. A. van der Meer, teamleider poli; dr. K. Heydenrijk, kaakchirurg; B.D. van der Meulen, orthodontist; mw. H. van ’t Hoff, orthopedagoog

2

Diagnostiek gepigmenteerde huidafwijkingen/melanoom De huisarts ziet regelmatig patiënten met gepigmenteerde huidafwijkingen. Vaak zijn deze benigne (goedaardige naevi, verruca seborrhoica), soms niet (melanoom, gepigmenteerd basaalcelcarcinoom). Het onderscheid is niet altijd makkelijk maar wel belangrijk. Vroegtijdige diagnose van met name het melanoom verbetert de prognose namelijk aanzienlijk. Voor een zo goed mogelijke klinische inschatting kan het beste de ABCDE regel worden toegepast. Deze is eenvoudig en snel in gebruik. Resultaten van een onderzoek aan de hand van een vragenlijst die aan de huisartsen in het adherentiegebied van het MCL is toegestuurd (Hendrik Loorbach): Wij hebben van 112 histopathologisch bewezen melanomen, die werden verwezen door de huisarts, onderzocht of de ABCDE regel en dermatoscopie worden gebruikt bij de diagnostiek van verdachte moedervlekken en hoe de verdere aanpak is. Ook werden huisartsen hierover geënquêteerd. De ABCDE regel en dermatoscopie werden weinig toegepast. Toepassing ABCDE regel A Symmetrie B Begrenzing C Kleur D Diameter E Evolutie

112 1 32 34 28 91

1% 29% 30% 25% 81%

De meeste patiënten met een verdachte laesie werden zonder meer verwezen naar de tweede lijn voor verdere diagnostiek en behandeling. Soms verrichtte de huisarts zelf een diagnostische ingreep. Deze werden vaak niet op juiste wijze uitgevoerd (8x excisie waarvan 5 niet in toto, 4x biopt, 2x shave, 3x cryo-therapie). 30% van de huisartsen die de enquête hebben ingevuld geven aan in de toekomst zelf dermatoscopie te willen gaan toepassen, 57% van de huisartsen verwijst zonder verdere diagnostiek naar de dermatoloog en 43% van de huisartsen geven aan de diagnostische ingreep zelf uit te willen gaan voeren. Naast de ABCDE regel is dermatoscopie belangrijk voor de beoordeling van gepigmenteerde afwijkingen. Hiermee kan het aantal overbodige excisies aanzienlijk worden teruggebracht. Dermatoscopie is echter alleen betrouwbaar gebleken als degene die het onderzoek uitvoert voldoende geschoold is en ruime ervaring heeft. Voor een huisarts is het erg lastig deze ervaring op te bouwen. Patiënten met een min of meer suspecte gepigmenteerde afwijking kunnen dan ook het beste worden verwezen naar de dermatoloog voor klinische beoordeling, dermatoscopie en zo nodig diagnostische excisie. Voor deze patiënten (en andere gecompliceerde huidkankerpatiënten) bestaat in het MCL een speciaal huidkankerspreekuur op maandagmorgen. Waarschijnlijk wordt dit binnenkort uitgebreid met een tweede ochtend. Het huidkankerspreekuur vormt de eerste stap van het Zorgpad Melanoom in het MCL. Tijdens het spreekuur is naast de dermatoloog voor verdere uitleg en begeleiding ook een oncologisch verpleegkundige aanwezig. Dhr. R. Blanken Dermatoloog

3

Werkafspraak Melanoom Doel werkafspraak: optimale diagnostiek van gepigmenteerde huidafwijkingen met toepassing in de e e 1 lijn van de ABCDE regel waardoor adequate verwijzing naar de 2 lijn kan worden gedaan. Algemeen Het aantal patiënten met huidkanker neemt toe. Dit geldt ook voor het melanoom. In het adherentiegebied van het MCL komen er rond de 75 patiënten per jaar met een melanoom bij de dermatoloog. Voor adequate diagnostiek van melanomen zijn toepassen van de ABCDE regel en e dermatoscopie belangrijk. Het gebruik van de ABCDE regel is in de 1 lijn heel goed uitvoerbaar. Dermatoscopie is alleen betrouwbaar in zeer ervaren (dermatologische) handen. Bij een klinische verdenking op melanoom wordt op de juiste wijze een diagnostische excisie uitgevoerd. Daarbij dient de gehele huidafwijking te worden uitgesneden met een marge van 2 mm, rekening houdend met de richting van lymfedrainage en eventuele re-excisie, gevolgd door histopathologisch onderzoek. ABCDE regel voor de klinische beoordeling van een gepigmenteerde huidafwijking Het verdient aanbeveling gepigmenteerde huidlaesies volgens een vaste structuur te beoordelen. A: Asymmetry asymmetrie in vorm, textuur en kleur in één of meerdere assen is suspect B: Border

een onregelmatige grillige rand is suspect

C: Color

twee of meer verschillende kleuren binnen één plek is suspect

D: Diameter

moedervlekken tot 6 mm zijn meestal onschuldig. Melanomen zijn in ongeveer 98% van de gevallen > 6 mm

E: Evolution

Evolutie betekent dat er verandering optreedt in een moedervlek

Toepassing ABCDE regel

positief (suspect)

negatief maar toch twijfel

verwijzing naar dermatoloog (via ZD, Dermatologie

negatief

geen actie

premaligne huidafwijking/verdenking melanoom)

Actie dermatoloog: anamnese, ABCDE regel, dermatoscopie, zo nodig gevolgd door een excisie. Als in de eerste lijn bij een vermoeden van een benigne afwijking een excisie wordt verricht en bij PA e blijkt dat het een melanoom is, dan is verwijzing naar de 2 lijn aangewezen, mét PA uitslag. Patiënten met een suspecte laesie kunnen worden verwezen naar het Huidkankerspreekuur van de afdeling dermatologie in het MCL. Patiënten worden gezien door een dermatoloog en een oncologisch verpleegkundige. Het spreekuur wordt gehouden op de maandagmorgen. De dermatoloog en de oncologisch verpleegkundige dragen zorg voor verdere diagnostiek, planning, uitleg en begeleiding. Binnen het MCL is een zorgpad Melanoom beschreven (stroomschema op www.mccleeuwarden.nl transmurale afspraken Oncologie patiënt met Melanoom). ICPC codering S77 Maligniteit huid/subcutis S77.03 Maligne melanoom Literatuur: Landelijke richtlijn Melanoom, IKN 2012 Samenstelling werkgroep: dhr. R. Blanken, dermatoloog; mw. J.H.C. van der Brug, huisarts; mw. J.A. Klatter, huisarts; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden 2013

4

Behandeling en risico’s bij patiënten met een (functionele) asplenie Patiënten met een (functionele) asplenie worden vaak onderbehandeld en lopen daardoor grote risico’s. Een evaluatie van een regionale transmurale samenwerkingsafspraak “(functionele) Asplenie”

mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator Medisch Coördinerend Centrum Leeuwarden mw. E. van Zanden, huisarts en lid van de werkgroep asplenie van het MCC Leeuwarden In mei 2011 is in Friesland Noord de regionale transmurale werkafspraak “Beleid bij (functionele) e e asplenie” gepubliceerd. In deze werkafspraak zijn afspraken gemaakt tussen 1 en 2 lijn én binnen de e 2 lijn over het te voeren beleid bij patiënten zonder (functionerende) milt. De werkafspraak is ontwikkeld in een werkgroep vanuit het Medisch Coördinerend Centrum (MCC) Leeuwarden. De werkgroep was samengesteld uit twee huisartsen, een chirurg, een internistinfectioloog, een kinderarts-infectioloog, een medisch microbioloog en de medisch coördinator van het MCC. Aanleiding voor de werkafspraak was de publicatie in Medisch Contact van 18 februari 2010 van een tuchtrechtzaak over het niet herkennen van het risico van een ernstig verlopende infectie bij een patiënt zonder milt. Het tuchtcollege legde toen een waarschuwing op. e e De werkgroep was van mening dat er zowel in de 1 als 2 lijn onvoldoende kennis bestond over de zorg voor patiënten zonder (functionerende) milt. Een in European Journal of Clinical Microbiological Diseases gepubliceerd onderzoek (Lammers e.a., 2010) naar het beleid bij post-splenectomie patiënten in Nederland ondersteunde dit vermoeden. Aanvankelijk was de aandacht gericht op patiënten met een miltextirpatie. Al snel bleek dat er ook een tweede groep patiënten was, namelijk met een niet functionerende milt (b.v. bij bloedziekten, inflammatoire darmziekten, levercirrose, bij gebruik van hoge dosis steroïden en -zeldzaamaangeboren). Tijdens het ontwikkelen van de regionale samenwerkingsafspraak werd duidelijk dat er een landelijke richtlijn vanuit het RIVM/LCI in voorbereiding was. De werkgroep heeft de werkafspraak afgestemd op deze richtlijn (“Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met functionele hypo- en asplenie”, februari 2012). De tabellen met de adviezen voor vaccinaties en antibiotiaprofylaxe zijn in zijn geheel opgenomen in de werkafspraak. Huisartsen in Friesland Noord werden door de werkgroep verzocht “oude”/“bekende” patiënten zonder milt te informeren en ook hen de benodigde vaccinaties en antibioticaprofylaxe te geven. Een half jaar na introductie van de samenwerkingsafspraak is de huisartsen gevraagd patiënten met (fuctionele) asplenie bij het MCC Leeuwarden te melden (zonder naam patiënt). De huisartsen werden gevraagd aanvullende informatie te geven zodat inzicht kon worden verkregen in de verdeling asplenie - functionele asplenie, de duur van het bestaan van de (functionele) asplenie, de vaccinatiestatus en aanwezig zijn van antibioticaprofylaxe vóór en ná het verschijnen van de werkafspraak. Van de 160 huisartsen in het directe werkgebied van het MCC Leeuwarden hebben 17 huisartsen een meldingsformulier gestuurd. Er was ook één reactie van een specialist ouderengeneeskunde over een patiënt in het verpleeghuis. De 17 huisartsen hadden allen minimaal 1 patiënt met (functionele) asplenie in de praktijk. In totaal werden 39 patiënten gemeld. Uitkomsten aanvullende informatie - aantal patiënten met miltextirpatie: 39 (bij 2 ten gevolge van ziekte van Hodgkin), functionele asplenie: 1 (sinds 2010) - miltextirpatie vóór 1980: 12 (30%), 1980-2000: 13 (32,5%), na 2000: 10 (25%), niet bekend: 5 - vaccinatie volledig: 9 maal, onvolledig: 30 maal (vaak wel pneumococcen- en influenzavaccin), niet bekend: 1 maal - aanvullende vaccinatie uitgevoerd: 18 maal, niet uitgevoerd: 10 maal (weigering patiënt/familie), niet bekend: 2 maal - antibiotica op voorraad: bij 15 patiënten, niet op voorraad: bij 24 patiënten, 1 maal niet bekend - na verschijnen werkafspraak: bij 32 patiënten antibiotica op voorraad, 4 maal niet, 4 maal onbekend - de door de werkgroep ontwikkelde folder werd 24 keer uitgereikt

5

Het verschijnen van de werkafspraak heeft bijgedragen aan betere informatie aan de patiënt met (functionele) asplenie en een toegenomen vaccinatiestatus en aan aanwezig zijn van antibiotica op voorraad. Conclusie: Hoewel de non-response groot is, kan de voorzichtige conclusie worden getrokken dat er meer patiënten met een (functionele) asplenie zijn dan verwacht. De miltextirpatie heeft vaak lang (tot wel 35 jaar geleden) plaatsgevonden. Het merendeel van de gemelde patiënten (75%) had tot het verschijnen van de werkafspraak niét de aanbevolen vaccinaties ontvangen. Slechts 37,5% had een antibioticakuur op voorraad. De werkafspraak heeft bij de beschreven patiënten geleid tot 67,5% volledig gevaccineerde patiënten Het percentage patiënten met een antibioticakuur op voorraad steeg naar 80%. De werkafspraak, de patiëntenfolder en de vragenlijst zijn te vinden op de website van het MCC Leeuwarden: www.mccleeuwarden.nl Kernboodschap Bij een groot deel van de in deze evaluatie beschreven patiënten was sprake van onderbehandeling waardoor deze patiënten een groot risico liepen. Huisartsen en specialisten zouden meer alert moeten zijn op patiënten met (functionele) asplenie en bij herkende patiënten de aanbevolen maatregelen nemen (vaccinaties, antibioticaprofylaxe). Ook bewustwording van de patiënt door middel van mondelinge uitleg en informatiefolder is belangrijk.

Toevoeging naam verwijzer in ZorgDomein Bij een verwijzing in ZorgDomein wordt de naam van de huisartsenpraktijk vermeld. Dit betekent niet dat dit ook de verwijzer is. In de huisartsenpraktijk zijn meerdere mensen die de mogelijkheid hebben om te verwijzen (waarnemer, AIOS, POH, HIDHA). Dit is soms lastig voor een specialist die graag nog even contact met de verwijzer wil. Onder aan de brief staat: ‘verwezen door’ en kan de verwijzer vermeld worden. Achter ‘uit naam van’ wordt de naam van de huisarts vermeld namens wie de verwijzing gedaan wordt. Als de huisarts zelf verwijst komt zijn naam achter ‘verwezen door’ te staan en blijft ‘uit naam van’ leeg. AGB-code specialist ouderengeneeskunde Specialisten ouderengeneeskunde kunnen sinds kort verwijzen naar de tweede lijn onder zorgverlenerscode 84 (zorgverlenersspecificatie 8418 – specialist ouderengeneeskunde). De specialisten ouderengeneeskunde moeten dan wel registreren op het adres van de instelling waar zij werkzaam zijn (en dus niet op hun privé-adres) Aanpassing werkafspraak ‘Antistolling’ Bij INR > 8 informeert de huisarts zo nodig de Dokterswacht. (www.mccleeuwarden.nl) Werkafspraak ‘Diepe Veneuze Trombose’ (DVT) De D-dimeertest is opgenomen in de tekst. (www.mccleeuwarden.nl)

6

dhr. J.K. Riedé, huisarts mw. T. Schuur, klinisch geriater dhr. F. Venema, huisarts dhr. P.J. ten Wolde, huisarts mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC

‘Voeding en Gezondheid’

Vrijdag

‘Grenzen aan de zorg’

Donderdag 8.45 uur

Over grenzen aan de zorg: wanneer is genoeg, genoeg? mw. prof. dr. M. Verkerk, hoogleraar zorgethiek UMCG Aansluitend Lagerhuisdiscussie n.a.v. stellingen

Vertrek boot vanaf Holwerd Buffet Quiz

Woensdag 17.30 uur 19.00 uur 21.00 uur

PROGRAMMA OLDEHOVE 2013

Verantwoorde voeding dhr. A. Kooy, chefkok/opleider Stenden Hogeschool Aansluitend lunch volgens receptuur dhr. Kooy

11.45 uur

Einde naar de boot

15.30 uur 16.00 uur

13.30 uur

5 minutenpraatjes

Ondervoeding en verbetering van de pre-operatieve conditie mw. I. van der Vuurst, 1e lijns diëtist, mw. M. Lenis, 2e lijns diëtist

11.00 uur

12.30 uur

Pauze

10.30 uur

Vitamine D dhr. dr. R.F.J. Kemperman, klinisch chemicus/dhr. dr. A. Wolthuis, klinisch chemicus

Buffet met muzikaal optreden van deelnemers. Later op de avond muziek door een band.

19.30 uur

9.45 uur

Buitenactiviteit: mountainbiken met gids, fietstocht met gids, kayakken/raften

16.00 uur

Aanmelding Door middel van het insturen van de antwoord-/machtigingskaart of via www.mccleeuwarden.nl/oldehove. Sluitingsdatum inschrijving: 1 september 2013

Pauze

15.30 uur

Week 1: Optimale leefstijl en met name voeding vanuit evolutionair perspectief prof. dr. F.A.J. Muskiet, klinisch chemicus/universitair hoofddocent geneeskunde UMCG Week 2: Optimale voeding en leefstijl: hoe nutriëntrijk eten wij? Mw. Z. Proos-Huijsmans, senior nutritionist, manager FrieslandCampina Institute

Workshops (derde ronde)

14.45 uur

8.45 uur

Workshops (tweede ronde)

14.00 uur

Kosten-baten van medische behandelingen week 1: dhr. dr. S. Vegter, farmacoloog-gezondheidseconoom RUG week 2: dhr. prof. dr. M. Postma, hoogleraar farmaco-economie UMCG

Lunch

12.00 uur 13.00 uur

Workshops: (eerste ronde)

Workshops: 1. ICD ja of nee? mw. dr. M.W. Feenema-Aardema /dhr. R.W. Breedveld, cardiologen 2. Traumachirurgie en grenzen dhr. dr. J.S. de Graaf/dhr. R.J. de Haan, traumachirurgen 3. Overleg bij twijfel aan (chirurgische) ingreep (chirurg-anesthesioloog-intensivist) dhr. T.A. Brouwer, anesthesioloog/mw. dr. H. Buter, intensivist/dhr. C. Hoff / dhr. S.A. Koopal, gastro-intestinaal chirurgen

Pauze

11.15 uur

10.45 uur

Deelnemersbijdrage € 550,00

Accreditatie Wordt aangevraagd voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde (11 uur) en specialisten.

Organisatiecommissie 2013 mw. J. de Boer, huisarts dhr. R.P. Boontje, kinderarts dhr. K. Hermsen, huisarts dhr. S.A. Koopal, chirurg mw. dr. D.A.M. Perquin, gynaecoloog dhr. W. de Rhoter, radioloog

U bent van harte uitgenodigd!

Graag nodigt de organisatiecommissie u uit voor de 12e Compagnonscursus op Ameland, georganiseerd voor en door huisartsen en medisch specialisten in het adherentiegebied van het Medisch Centrum Leeuwarden. Dit jaar staan twee onderwerpen waar we dagelijks mee te maken hebben centraal: “Grenzen aan de zorg” en “Voeding en gezondheid”. Na een aantal inleidende sprekers krijgt u volop gelegenheid actief mee te denken in discussies en in de workshops. In de traditionele 5-minuten praatjes kunt u belangwekkende zaken delen met collega’s. Ook dit keer is er ruim gelegenheid voor informeel contact o.a. tijdens de quiz, buitenactiviteit en donderdagavond-muziek, al of niet met dans.

Geachte collegae,