MASTER NA MASTER THESIS 2007-2009 Enid Raats
ASTMA: VAN GUIDELINE NAAR PRAKTIJKRICHTLIJN GEEN VANZELFSPREKENDE STAP… Een praktijkverbeterend praktijkproject rond de aanpak van astma in een huisartsengroepspraktijk te Hoboken.
Auteur: Enid Raats, Haio bij Geneeskunde voor het Volk te Hoboken Promotor: Samuel Coenen, Centrum voor huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen De Artsen van Geneeskunde voor het Volk te Hoboken
INHOUDSTAFEL Abstract…………………………………………………………………………………………………….p 3 1. Inleiding…………………………………………………………………………………………………….p 4 2. Waarom gekozen voor dit thema………………………………………………………………………..p 6 3. Doelstelling, onderzoeksvraag…………………………………………………………………………..p 7 3.1. Algemene onderzoeksvraag………………………………………………………………………..p 7 3.2. Hoofddoelstelling……………………………………………………………………………….……p 7 3.3. Onderzoeksvragen………………………………………………………………………..…………p 8 3.4. Bijkomende doelstelling……………………………………………………………….……………p 8 4. Literatuuronderzoek………………………………………………………………………………………p 8 5. Verantwoording van de onderzoeksmethode………………………………...………………………p 13 5.1. Het onderzoek…………………………………………………………………...…………………p 13 5.1.1.
Beschrijving van de onderzoeksmethode………………………………………………p 13
5.1.2.
Beschrijving van de interventie…………………………………………………..………p 13
5.2. Procesanalyse……………………………………………………………...………………………p 15 6. Beschrijving van de registratie (Het onderzoek) …………………………………………………… p 15 6.1. Voormeting……………………………………………………………………………………….…p 15 6.1.1.
Probleemanalyse …………………………………………………………………………p 15
6.1.2.
Objectieve voormeting……………………………………………………………………p 16
6.2. Interventie…………………………………………………………………………………..………p 18 6.3. Nameting……………………………………………………………………………………………p 18 6.3.1.
Procesevaluatie……………………………………………………………………………p 18
6.3.2.
Objectieve nameting………………………………………………………………………p 19
7. Resultaten van de metingen……………………………………………………………………………p 19 7.1. Het onderzoek………………………………………………………………...……………………p 19 7.1.1.
Voormeting…………………………………………………………………………………p 19
7.1.1.1.
Probleemanalyse…………………………...……………………………………p 19
7.1.1.2.
Objectieve voormeting…………………..………………………………………p 21
7.1.2.
Nameting……………………………………………………...……………………………p 29
7.1.2.1.
Procesevaluatie…………………………………………….……………………p 29
7.1.2.2.
Objectieve nameting……………………………………………….……………p 30
7.2. Procesanalyse………………………………………………………………………...……………p 34 8. Interpretatie van de metingen……………………………………………………………………..……p 38 9. Discussie. Beschrijving van de voor- en de nadelen………………...………………………………p 41 10. Alternatieven en suggesties naar de toekomst toe…………………………………………..………p 44 11. Evaluatie van het onderzoek…………………………………………………………...………………p 45 12. Besluit……………………………………………………………………………………………..………p 46 13. Bijlagen……………………………………………………………………………………………….……… 14. Referenties…………………………………………………………………………………………………….
2
ABSTRACT
Astma is een frequent voorkomende pathologie, ongeveer 5 à 10 procent van de Belgen heeft ermee te kampen. Deze chronische aandoening is effectief te behandelen indien de arts én de patiënt zouden handelen volgens de internationale richtlijnen. De symptoomcontrole van astma blijkt echter ondermaats te zijn. Het niet vertrouwd zijn van de arts met de nieuwste richtlijnen komt naar voren als een belangrijke oorzakelijke factor. Het blijkt geen evidente stap te zijn om een guideline te integreren in de praktijk. In de groepspraktijk te Hoboken is het nieuwe astma beleid nog niet onder de loep genomen. Dit laatste leek mij een uitdaging voor een praktijkverbeterend praktijkproject. Kan het opstellen van een praktijkrichtlijn het beleid bij astmapatiënten verbeteren en uniformiseren binnen een groepspraktijk? De hoofddoelstelling van het project is bijgevolg de kennis van het step-up/step-down principe bij het astmabeleid aanleren en integreren in de huisartsenpraktijk. Bovendien wordt een elektronische module ontworpen voor de opvolging van astmapatiënten. Een bijkomende doelstelling is een model te schetsen van het proces om vanuit de bestaande richtlijnen naar een haalbare praktijkconsensus te komen. Een literatuuronderzoek wordt uitgevoerd om de richtlijnen omtrent het astmabeleid in het najaar van 2007 na te gaan. Het kwaliteitsverbeterend praktijkproject bestaat uit een interventieonderzoek met een voor- en een nameting. De voormeting geeft een beeld van het astmabeleid in de groepspraktijk voor het verbeterplan weer, zowel kwalitatief (een probleemanalyse) als kwantitatief (een analyse in het EMD en een registratie). De interventie bestaat uit het opstellen van een praktijkconsensus en het ontwikkelen van een astmamodule in het EMD. De nameting bestaat eveneens uit een kwalitatieve (procesevaluatie) en kwantitatieve evaluatie (een analyse in het EMD). Een procesanalyse wordt uitgevoerd door de obstakels en elk stap die genomen wordt te registreren. In grote lijn is de éénduidigheid van het registreren van de medicatie, de diagnose, de longfunctionele gegevens door het project verbeterd. Voor het verbeterplan was de controlestatus en de medicatiestap niet na te gaan in het EMD, nu kan je dit met één blik op het dossier achterhalen. Ongeveer de helft van de astmapatiënten bleek niet onder controle te zijn met hun huidige beleid. Over het algemeen werd na de interventie het juiste stappenplan gevolgd naargelang de controlestatus van de patiënt. De artsen zijn van mening dat het astmabeleid van de praktijk sterk verbeterd is. Een praktijkconsensus en een elektronische astmamodule worden als zinvol beschouwd om een nieuwe richtlijn onder de knie te krijgen. Het astmabeleid bij de groepspraktijk te Hoboken is door dit project duidelijk verbeterd en verloopt nu volgens de nieuwste richtlijnen. Een praktijkrichtlijn en een elektronische astmamodule in het EMD blijken een hulpmiddel te zijn om een nieuwe richtlijn aan te leren. Bovendien ervaart men de astmamodule als hét opvolginstrument voor astmapatiënten en is het een checklist zodat bij het opstellen van het beleid niets wordt vergeten door de arts. Tot slot, van Guideline naar een praktijkrichtlijn, dit blijkt geen vanzelfsprekende stap te zijn… Een praktijkrichtlijn introduceren is een intensief proces van gedragsverandering. Het is tijdsintensief en heel de praktijk dient betrokken te worden bij elke stap van het veranderingsproces.
3
1. Inleiding
Luchtwegklachten vormen een frequente huisartsenproblematiek. Ongeveer 5 à 10% van de Belgen heeft astma en men schat dat er wereldwijd 300 miljoen mensen te kampen hebben met astma. Er bestaat evidentie dat de prevalentie is toegenomen over de laatste 20 jaar en nog steeds stijgende is, voornamelijk bij kinderen1 (GINA). De globale prevalentie van astma varieert van 1% tot 18% van de populatie in verschillende landen. (zie figuur 1). De incidentie in de huisartspraktijk is bij volwassenen ongeveer 6 per 1000 patiënten per jaar, en daalt met de leeftijd2. De man/vrouw-ratio bij kinderen onder de 10 jaar is 2 en keert zich om op volwassen leeftijd. Men schat het aantal jaarlijkse doden door astma wereldwijd op 250 000 en de mortaliteit blijkt niet te correleren met de prevalentie (zie figuur 1).
De meeste studies die een stijging van de incidentie van astma weergeven, zijn gebaseerd op subjectieve uitkomstmaten voor astma, zoals vragenlijsten en de diagnoses van artsen. Er zijn echter ook een paar artikels die de stijging bevestigen en die gebaseerd zijn op meer objectieve parameters zoals spirometrie, specifiek IgE, huidtesten en hyperreactiviteit van de bronchi3. Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen, geassocieerd met overdreven prikkelbaarheid van de luchtwegen. Het gevolg is dat de luchtwegen samentrekken en vernauwen bij prikkels die bij normale mensen geen reactie 4
veroorzaken. Voorbeelden van dergelijke prikkels zijn allergenen (Ig-E gemedieerde reactie) en niet-allergische prikkels zoals fysieke inspanning, het inademen van koude lucht, sterke geuren of rook, en virale infecties. Klachten of symptomen van astma zijn wheezing, dyspneu, een beklemmend gevoel op de borst en hoesten, voornamelijk ’s nachts of in de vroege morgen. Deze episodes gaan gewoonlijk gepaard met luchtwegobstructie, die meestal spontaan reversiebel is of na toediening van medicatie. Vaak verloopt astma gelijktijdig met een rhinitis of rhinosinusitis. Wanneer astmaklachten niet onder controle zijn, kan astma grote belemmeringen geven in het dagelijks functioneren en een aanval kan zelfs fataal zijn. Gelukkig is astma effectief te behandelen en indien men onder controle is met het huidige beleid, dan zou men normaal moeten kunnen sporten en mee functioneren in de dagdagelijkse bezigheden. De GINA1 (Global Initiative for Asthma), laatst herzien in 2006, en andere astma richtlijnen zijn opgesteld om het zorg van de astmapatiënt te verbeteren en om een optimale lange-termijns opvolging van de ziekte te voorzien. Correct gebruik van astma richtlijnen leidt tot een verbeterde zorg van de patiënt 4. Wereldwijd onderzoek heeft echter aangetoond dat de symptoomcontrole voor heel wat astmapatiënten niet optimaal
is,
ondanks
de
ontwikkeling
van
nieuwe,
doeltreffende
anti-
astmageneesmiddelen en het bestaan van internationale behandelingsrichtlijnen. Verklaringen hiervoor zijn ondermeer onvoldoende therapietrouw, verkeerd gebruik van inhalatietoestellen en ook het niet vertrouwd zijn van de arts met de nieuwe richtlijnen…5. Huisartsen worden dagelijks geconfronteerd met een grote hoeveelheid literatuur. Het blijft soms moeilijk om door de bomen het bos te zien. Er is dus een grote kloof te overbruggen tussen de richtlijnen en de implementatie ervan in de praktijk. En dit proces blijkt niet zo vanzelfsprekend te zijn. Geneeskunde voor het Volk in Hoboken is een groepspraktijk die heel veel belang hecht aan Evidence-based Medecine en een éénduidig beleid onder de artsen. Een degelijk beleid voeren volgens de nieuwste richtlijnen, is één van hun prioriteiten. Het vernieuwde astma beleid is nog niet onder de loep genomen door de Hobokense groepspraktijk. De groepspraktijk bestaat uit negen artsen van verschillende leeftijden.
Men
kan
veronderstellen
dat
de
aanpak
van
obstructieve 5
longaandoeningen niet altijd éénduidig gebeurt. Richtlijnen veranderen in de loop van de jaren en niet iedereen past zijn beleid hieraan aan. Er heerste de bezorgdheid dat binnen één praktijk een patiënt mogelijks de ene keer van deze arts dit te horen zou krijgen, en dan weer van de andere arts iets anders. Men vreesde bovendien dat een herhaalvoorschrift soms werd meegegeven, zonder grondig na te denken over het huidige beleid bij deze patiënt. Na het uitkomen van de nieuwe GINA-richtlijnen1 in 2006, groeide de nood voor een éénduidig
en
up-to-date
beleid
bij
obstructieve
longziekten.
Een
kwaliteitsverbeterend praktijkproject over astma loonde dus de moeite.
2 . Wa a r o m g e k o z e n v o o r d i t t h e m a ?
Eigen leerbehoeften/motivatie: Een praktijkverbeterend project leek mij een interessante uitdaging. Het sluit aan bij het alledaagse werk en het geeft een model om in de toekomst andere praktijkverbeterende projecten uit te voeren. Het is bovendien zeer zinvol voor de praktijk waarin ik werk en iedereen, zowel de arts als de patiënt, wordt er beter van. Obstructieve longziekten hebben mij altijd al geboeid. Ten eerste omwille van de dualiteit tussen enerzijds het feit dat het een terrein is dat niet gemakkelijk te omvatten valt en waarbinnen de kennis nog steeds evolueert, en anderzijds dat het toch een alledaags probleem is, dus kennis hierover is noodzakelijk. Ten tweede omdat er ook een fysiologisch en technisch kantje aan bestaat. Fysica en technische aspecten hebben altijd al mijn interesse gehad. De longfunctiemeting uitvoeren en interpreteren boeit mij, evenals de verschillende fysiologische veranderingen binnen de luchtwegen bij hyperreactieve of obstructieve longen. De theoretische kennis in praktijk correct toepassen, lijkt een zware opdracht. Deze kloof helpen te dichten, lijkt mij een interessante uitdaging. Praktijkbehoefte-analyse ivm obstructieve longaandoeningen: De inzichten en richtlijnen in verband met astma zijn de laatste jaren sterk gewijzigd. In 2002 werd het astma/copd beleid reeds weerhouden als één van de pijnpunten uit de praktijk. Een duidelijke en up-to-date praktijkrichtlijn stond reeds geruime tijd op het verlanglijstje van alle artsen.
6
Het belang van de spirometrie binnen de huisartsgeneeskunde stijgt. Om dit instrument degelijk te kunnen gebruiken, moet eerst de basissituatie geoptimaliseerd worden. Nieuwe regels en veranderingen in de terugbetaling van bepaalde middelen bij astma en COPD versterken deze nood. Als oorzaak of uitlokkende factor van de luchtwegklachten wordt door de patiënt geregeld de werk- of woonomgeving naar voren geschoven. Is dit een vaak voorkomend gegeven? Om een oorzakelijk verband te kunnen achterhalen tussen luchtwegklachten en de omgeving, is een éénduidige en correcte registratie in het dossier noodzakelijk. Voor de toekomst is het op puntstellen van het astmabeleid dus interessant, omdat men dan zou kunnen nagaan of er daadwerkelijk een correlatie bestaat met de werk- of woonomgeving. De praktijk hecht bovendien enorm veel belang aan raakvlakken met de maatschappij. Een verband onderzoeken tussen luchtwegklachten
en
bijvoorbeeld
de
fijnestofproblematiek
van
de
Oosterweelverbinding of bepaalde arbeidsomstandigheden, worden met een degelijk astmabeleid mogelijk gemaakt. Op 1 november 2008 publiceerde het RIZIV6 nieuwe aanbevelingen betreffende astma en voornamelijk rond de terugbetalingmodaliteiten. Mijn project liep dan al 14 maanden, maar het belang van het onderwerp werd plotseling eens zo actueel. Dit gaf mij een stimulans om door te doen.
3. Doelstelling, onderz oeksvraag
3.1 Algemene onderzoeksvraag Kan het opstellen van een praktijkrichtlijn het beleid bij astmapatiënten verbeteren en uniformiseren binnen een groepspraktijk?
3.2 Hoofddoelstelling De kennis van het step-up/step-down principe bij het astmabeleid aanleren en integreren in de huisartsenpraktijk, en een handige elektronische module ontwerpen voor de opvolging van astmapatiënten. Bovendien hoop ik dat enkele secundaire doelstellingen gelijktijdig bereikt worden, doordat er met de pathologie “astma” gewerkt wordt en er medicatie wordt
7
voorgeschreven
conform
de
richtlijnen.
Deze
doelstellingen
zijn:
juiste
diagnosestelling, uniforme registratie in het EMD en betere follow-up.
3.3 Onderzoeksvragen Met dit project wens ik een antwoord te vinden op de volgende vragen: •
Wat zijn de huidige richtlijnen omtrent het astmabeleid?
•
Kan het opstellen van een praktijkrichtlijn het beleid bij astmapatiënten verbeteren en uniformiseren binnen een groepspraktijk?
•
Wie is de astmapopulatie van de praktijk?
•
Wordt er onderbouwd een diagnose gesteld bij bepaalde longklachten?
•
Staan de gegevens op een éénduidige en correcte manier geregistreerd in het elektronisch medisch dossier (EMD)?
•
Schrijven we bij astmapatiënten medicatie conform de huidige richtlijnen voor?
•
Zijn de astma klachten met het huidige beleid onder controle?
3.4 Bijkomende doelstelling Van Guideline naar praktijkrichtlijn. Een model schetsen van het proces om vanuit de bestaande richtlijnen naar een haalbare praktijkrichtlijn te komen. Dit geeft de volgende vragen: •
Hoe zet je de neuzen van alle artsen rond een bepaalde pathologie in dezelfde richting?
•
Een betere follow-up van astmapatiënten: hoe doe je dit in Medidoc?
4. L it erat u u ro n derz o ek
4.1 Doelstelling Met het literatuuronderzoek wil ik de eerste vraag beantwoord zien, namelijk wat zijn de huidige richtlijnen omtrent het astmabeleid in het najaar van 2007. De doelstelling is de sleutelboodschappen te achterhalen die zeker in de praktijkrichtlijn verwerkt moeten worden.
8
4.2 Methode Ik ga mij beperken tot de GINA richtlijn1, de aanbeveling over astma van Domus Medica7
8
en de standaard over astma van NHG9
10
. Er zal worden opgemaakt wat
nu juist de veranderingen zijn ten opzichte van de vorige richtlijnen. De verschillen en de gelijkenissen tussen de richtlijnen onderling worden bestudeerd. Verde wordt specifiek gekeken naar factoren die belangrijk zijn om te bepalen in een praktijkrichtlijn, zoals naar de indeling in leeftijdscategorieën, de behandeldoelen, de dosis van inhalatiecorticoiden binnen elke leeftijdscategorie en het beleid bij exacerbaties. In het najaar van 2008 kwam een nieuwe richtlijn van het RIZIV6 uit omtrent het beleid bij astma. Deze richtlijn werd met dezelfde kritische blik bekeken. De inhalatietechniek blijkt ook van groot belang te zijn bij de behandeling van astma. Het leek mij zinvol in de praktijkrichtlijn hieraan de nodige aandacht te besteden. Een zoektocht naar de ideale toedieningprocedure wordt uitgevoerd.
4.3 Resultaten Veranderingen ten opzichte van vorige richtlijnen De GINA-aanbevelingen 2006 verschillen op een aantal punten van deze van 2004. Een eerste belangrijke wijziging is dat de aanpak nu gebaseerd is op de mate van controle van het astma. Bij de voormalige GINA classificatie werd astma onderverdeeld in vier klassen en het beleid werd hierop ingesteld. Op basis van de ernst van de klachten overdag en ’s nachts en de longfunctiemeting kwam men tot de klassen intermitterend, mild persisterend, matig persisterend en ernstig persisterend
astma.
Deze
classificatie
wordt
enkel
nog
gehanteerd
bij
wetenschappelijk onderzoek. Bij de huidige classificatie wordt de ernst van het astma ingedeeld in drie niveaus met betrekking tot de graad van astma-controle, namelijk “gecontroleerd”, “gedeeltelijk gecontroleerd” en “ongecontroleerd”. Dit weerspiegelt het feit dat niet alleen de ernst van de onderliggende aandoening, maar ook de mate waarin de patiënt reageert op de behandeling, belangrijke indicatoren zijn voor de ernst van het astma. Deze indeling is ook de sleutel voor het oriënteren en aanpassen van de medicamenteuze therapie. Vervolgens is het werken met een stappenplan en het hier bijhorend step-up/stepdown principe, voor het medicamenteuze beleid een nieuwigheid. Men moet streven naar de laagst effectieve dosis, dus als iemand gedurende minimum drie maanden 9
onder controle is met zijn huidig beleid, moet men overwegen naar een lagere medicatiestap te gaan. Vergelijking tussen de verschillende richtlijnen en aanbevelingen De Domus Medica richtlijn wordt op dit moment gereviseerd en het beleid bij astma hier beschreven, is niet meer gebaseerd op de nieuwste richtlijnen. Deze richtlijn was dus enkel nuttig om de onderverdeling in leeftijdscategorieën na te gaan. De folia farmacotherapeutica (bcfi) gaven een opvulling in deze leemte. Zij beschreven de veranderingen ten opzichte van het vorige beleid bij astma en kunnen dus gelden als richtlijnen voor de Belgische populatie11. Het beleid volgens de folia kwam overeen met de GINA richtlijn. De NHG-standaard en GINA bevatten beiden de nieuwste gegevens omtrent het astmabeleid. Tabel 2: Verschillen tussen de richtlijnen Publicatiedatum Leeftijdscategorieen Astma Astmacontrole/ behandeldoelen Astma Classificatie Toedieningswijze
Dosis ICS
Behandeling Stap 3
DA = dosisaërosol IK = inhalatiekamer
WVVH Volw: 2003 Kind: 1999 Kind: 0-12 jaar Volw (zonder lft) Astma volgens klasse Klassen idem GINA. Aanbevolen als basis voor behandeling < 4j: DA+IK+masker 4-7:DA+IK+mondstuk > 7j: poederinhalator Exacerbatie: IK Kind: dosis per lft
Volgens klassen < 5j: proeftherapie <5j: geen LWBM
NHG Volw: 2007 Kind: 2006 Kind: 0-5 jaar 6-16 jaar Volw > 16 jaar Behandeldoelen = Controlled astma Niet vermeld
GINA 2006 Kind: 0-5 jaar >5 jaar Volw (zonder lft) + “uncontrolled” en “partly controlled” Vermeld. Niet aanbevolen als basis voor behandeling Idem
Idem
Volw: Idem GINA Kind: dosis per lft Step up / step down idem < 5j: proeftherapie 6-16j: ICS ↑ >16j: ICS + LWBM
Lage/matige/hoge dosis voor volw en voor kinderen Step up / step down Idem < 5j: ICS ↑ > 5j: ICS + LWBM
ICS: inhalatiecorticoïden LWBM: langwerkend ß2-mimeticum
Vergelijking van de GINA richtlijn met de nieuwe RIZIV richtlijnen Op 1 november 2008 publiceerde het RIZIV een besluit dat alle geneesmiddelen voor de behandeling van astma en COPD naar hoofdstuk II verplaatste6. Vanaf diezelfde datum moet het voorschrijven van geneesmiddelen voor de behandeling
10
van astma en COPD gebaseerd zijn op de naleving van aanbevelingen. Deze aanbevelingen, opgesteld door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen van het RIZIV, zijn gebaseerd op internationale wetenschappelijke richtlijnen, namelijk de nieuwe GINA richtlijn, maar er is eveneens sprake van de NAEPPrichtlijn (National Asthma Education and Prevention Program)12. Deze laatste richtlijn verschilt niet fundamenteel van GINA. De keuze voor deze Amerikaanse richtlijn is ingegeven doordat in de NAEPP ook richtlijnen zijn opgenomen voor het beleid bij kinderen jonger dan 12 jaar. De NAEPP richtlijn betreft enkel de step-up/step-down behandeling van astma. De kernboodschappen zijn identiek, maar er zijn toch enkele verschillen met de GINA richtlijn op te merken. De RIZIV richtlijn wijkt op een aantal puntjes af van de GINA richtlijn, en deze verschillen komen overeen met de puntjes die ze uit de NAEPP richtlijn hebben gehaald. Een eerste verschil is het aantal medicatiestappen en de keuze van de alternatieve medicatie. Bij het RIZIV zijn er zes stappen en bij GINA maar vijf. Stap 4 van GINA (medium of hoge dosis inhalatiecorticoïden samen met langwerkende ß2mimeticum) wordt bij de RIZIV richtlijn opgesplitst in twee stappen, en de vijfde stap bij GINA wordt dan stap zes bij het RIZIV. De voorkeursbehandeling is in alle stappen identiek. Er zijn enkel kleine verschillen wat de alternatieven betreft. Vervolgens geeft het RIZIV een extra onderverdeling in leeftijd weer. Er worden medicatiestappen beschreven voor de volgende leeftijdscategorieën: kinderen van 0 tot 4 jaar, kinderen van 5 tot 11 jaar en personen van minstens 12 jaar. GINA werkt met twee leeftijdscategorieën, namelijk kinderen van 0 tot 5 jaar en personen vanaf 6 jaar. Het RIZIV splitst deze laatste categorie dus op. Het enige verschil in medicamenteuze therapie bij deze twee RIZIV-groepen van ouder dan 5 jaar, is de alternatieve behandeling en deze verschilt eigenlijk niet zo veel tussen beide groepen. Een volgend discussiepunt is het gebruik van de peakflowmeting als diagnosticum. De NAEPP-tekst ondersteunt deze methode. De adviesraad voor het opstellen van de RIZIV-richtlijn hanteert dit als tweede-keuze, namelijk indien spirometrie niet mogelijk is. Spirometrie heeft ondubbelzinnig de voorkeur. Tenslotte bestaat er ook een verschil in de tabel om te bepalen of iemand onder controle is of niet. Bij GINA staan er bij "ongecontroleerd" twee mogelijkheden: drie of meer criteria aanwezig, OF één exacerbatie per week. Deze tweede mogelijkheid is volledig weggelaten bij de tabel van het RIZIV. De parameter "exacerbatie" staat bij 11
het RIZIV zelfs niet meer tussen de parameters om te bepalen of iemand onder controle is. Bij GINA is de parameter “exacerbatie” onafhankelijk van de andere parameters van de formule, en kan dus onafhankelijk bepalen of iemand gecontroleerd, partieel gecontroleerd of ongecontroleerd is. Als je één of meer exacerbaties per jaar doet, ben je partieel gecontroleerd. Als je eenmaal per week een exacerbatie doet, dan is de week van de exacerbatie een ongecontroleerde week. Inhalatietechnieken De richtlijn van Domus Medica7 en een recent artikel uit het Tijdschrift voor Geneeskunde13 geven een duidelijke beschrijving van de ideale inhalatietechniek. De symptoomcontrole voor heel wat astmapatiënten is niet optimaal. Een verklaring hiervoor is onder meer een verkeerd gebruik van inhalatietoestellen. Het Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT) heeft aangetoond dat tot de helft van de Europese astmapatiënten het inhalatietoestel niet correct gebruiken14. Er zijn drie
verschillende
toedieningsvormen
beschikbaar,
dosisaerosols,
droogpoederinhalatoren en vernevelaars, deze hebben alle drie hun specifieke inhalatieprocedure. Het is ook van belang welk toedieningssysteem gekozen wordt naargelang de leeftijdscategorie en de coördinatiemogelijkheden van de patiënt. De richtlijnen in beide artikels kwamen overeen . Synthese zie bijlage. 4.4 Besluit: Er werd beslist de GINA als basis te gebruiken voor de praktijkrichtlijn. Op bepaalde puntjes was deze echter niet duidelijk genoeg en werd deze aangevuld met informatie uit de andere richtlijnen. In november 2008 werden na het bestuderen van de steekkaarten van het RIZIV6 enkele puntjes hieruit overgenomen in de theoretische richtlijn om éénduidigheid te scheppen.
12
5. Veran tw oo rdin g van d e on d erz o eksm et h od iek
5.1. Het onderzoek 5.1.1 Beschrijving van de onderzoeksmethode Het betreft een interventieonderzoek met een voor- en een nameting. Dit kwaliteitsverbeterend
praktijkproject
doorloopt
twee
kwaliteitscirkels,
een
kwantitatieve of objectieve kwaliteitscirkel en een kwalitatieve of subjectieve kwaliteitscirkel. Deze twee lopen niet volledig onafhankelijk en lineair in tijd van elkaar, maar ze verlopen gelijktijdig en er is interactie tussen de twee. Tijdens de voormeting wordt er een beeld geschetst van het astmabeleid in de groepspraktijk Geneeskunde voor het Volk in Hoboken: de nulpuntsregistratie. Omdat er twee kwaliteitscirkels zijn, zal de uitgangssituatie op twee wijzen in kaart worden gebracht, enerzijds door een subjectieve voormeting die peilt naar de mening van de artsen over het astmabeleid (de probleemanalyse) en anderzijds door een objectieve voormeting aan de hand van cijfermateriaal uit de dossiers. De nameting zal gebeuren nadat het verbeterplan (de interventie) werd doorgevoerd. Deze nameting zal eveneens bestaan uit twee metingen, een subjectieve (procesevaluatie) en een objectieve evaluatie, en sluit zo mooi beide kwaliteitscirkels. 5.1.2 Beschrijving van de interventie De interventie van dit onderzoek heeft als doel de nieuwe astmarichtlijn aangeleerd te krijgen bij alle artsen van de praktijk, het beleid te uniformiseren tussen alle artsen en een overzichtelijke en éénduidige registratie in het EMD te creëren. Een praktijkgerichte richtlijn met betrekking tot het astmabeleid wordt opgesteld. De praktijkrichtlijn kende verschillende versies, zowel voordat het verbeteringsproces van start ging, als tijdens het proces. Doordat met de richtlijn werd gewerkt, kwamen er telkens details naar boven, waarover gediscussieerd werd en die tot nieuwe besluiten leiden. Het uiteindelijke resultaat is een op A4 uitgeschreven document en bestaat uit een theoretisch en een praktisch luik. Het document is beschikbaar in een papieren versie en digitaal op elke computer te raadplegen. Het theoretisch luik is een korte uiteenzetting gebaseerd op de bestaande guidelines en omvat de volgende onderwerpen: diagnosestelling bij enerzijds kinderen en anderzijds volwassenen, de
13
behandelingsdoelen, het niet-medicamenteuze en medicamenteus beleid, de opvolging en controleafspraken en het beleid bij exacerbaties. Het praktische luik beschrijft de astmamodule van het EMD en geeft richtlijnen hoe en waar men elke parameter moet noteren in het EMD. (zie bijlage 1) Een betere follow-up van astmapatiënten, hoe doe je dat in Medidoc? Om deze techniciteiten te verwezenlijken werd de handleiding van Corilus (Handleiding Medidoc versie 6.2)15 bestudeerd. Corilus heeft zelf al een bestaand protocol gestuurd scherm ontwikkeld in verband met het astma beleid. Deze is gebaseerd op GINA 2006. Dit protocol gestuurd scherm heb ik geëvalueerd en aangepast aan de noden van de praktijk. Ik heb vervolgens zelf een protocolgestuurde scherm aangemaakt met naam “Astma Praktijk”. Ik heb de frequentie van bevragen van de controlestatus van astma om de 3 maanden gezet in plaats van om de 6 maanden. Andere factoren, zoals pneumococcen vaccinatie, verwijzing naar specialist, bloedname (eosinofielen, en totaal IgE), heb ik weggelaten. De volgende parameters vond ik belangrijk en waren niet aanwezig, dus heb ik ze toegevoegd: Astma stappenplan (step-up, idem, step-down), Astma Beleidsstap (stap 1 tot en met stap 6), Spirometrie uitgevoerd (datum), Allergie en RAST-allergie. Het protocolgestuurde scherm bleek niet handig om in de dagdagelijkse consultaties te gebruiken, het was te overweldigend. In de praktijk wordt voornamelijk gewerkt met het synthese-scherm (Cis), dat sneller opgehaald kan worden tijdens het consult en bondig en overzichtelijk de noodzakelijke items weergeeft. Ik heb bijgevolg een nieuw Synthese scherm in Medidoc, een astmamodule, ontworpen met specifieke aandachtspunten voor de medicamenteuze behandeling. Deze module dient om de richtlijn gemakkelijker te implementeren en hiermee worden de noodzakelijke gegevens om het astmabeleid correct op te volgen overzichtelijk genoteerd in het dossier. Gedurende de interventieperiode werd het een aantal keren aan de noden en de opmerkingen van de verschillende artsen aangepast. Figuur 2 is een weergave van de parameters die in de module staan. De chronologie van de verschillende parameters wordt bijgehouden en kan gemakkelijk worden opgeroepen.
14
Figuur 2
5.2. Procesanalyse Van Guideline naar praktijkrichtlijn: Hoe doe je dat? Een nieuwe richtlijn introduceren is een kwaliteitsverbeteringproces. Het is een proces van gedragsverandering. Het lijkt mij nuttig de stappen te beschrijven die je moet maken om tot een praktijkrichtlijn te komen en deze te introduceren in een huisartsenpraktijk. Ik ga gedurende het MaNaMa onderzoek registreren welke stappen er worden genomen om van de guidelines naar een praktijkrichtlijn te komen, en eveneens de moeilijkheden en discussies die je tegenkomt wanneer je het beleid van een praktijk wil veranderen/verbeteren.
6. Besch rij vin g van de regist rat ie ( Het o nd erz oek)
6.1 Voormeting 6.1.1 Probleemanalyse De eerste peiling is de kwalitatieve meting, een uitgebreide probleemanalyse op praktijkniveau. Tijdens de periode september 2007 tot december 2007 wordt er bij de artsen van de groepspraktijk te Hoboken nagegaan wat hun mening is over het huidige astma beleid, welke knelpunten en hindernissen er ondervonden worden en
15
wat de motivatie van de artsen is om een project rond astma te doen. Tijdens de objectieve voormeting met het registratieformulier wordt elke arts verplicht vragen te stellen bij een astmapatiënt die op consultatie komt, dit weekt vaak nog meer opmerkingen rond het astmabeleid los. De artsen kregen de mogelijkheid deze bedenkingen neer te schrijven. 6.1.2 Objectieve voormeting Hierna gebeurt de kwantitatieve meting met als doel op een objectieve wijze het kwaliteitsprobleem betreffende de behandeling en de registratie van astmapatiënten te achterhalen. Deze verloopt op twee verschillende wijzen. Ten eerste een analyse via StatDPPRO, het statistische programma van het softwarepakket Medidoc (Corilus), om cijfermateriaal over de astmapopulatie en de notitie in het elektronisch medisch dossier (EMD) te verkrijgen. Deze analyse wordt verder “voormeting medidoc” genoemd. Ten tweede gebeurt een registratie door alle artsen, dit heeft voornamelijk tot doel om de controle-status bij elke astmapatiënt na te gaan. Deze wordt verder “voormeting registratie” genoemd. 6.1.2.1 Voormeting Medidoc De nulpuntsregistratie uit het EMD via StatDPPRO zal enkel door de onderzoeker gebeuren. Ik ga na hoeveel patiënten als diagnose de ICPC-code voor astma (R96) hebben gekregen en hoeveel daarvan letterlijk “astma” als diagnose hebben. Vervolgens ga ik de astmapatiëntenpopulatie beschrijven op het gebeid van leeftijdsverdeling,
voorgeschreven
medicatie,
verschillende
benamingen
van
diagnoses, waar en hoe deze genoteerd staan in het EMD en of er al dan niet spirometrie gebeurd is. De laatste wil ik nagaan via een steekproef, bekomen op de volgende wijze: Binnen de astmapopulatie ga ik mij toespitsten tot de groep van personen met letterlijk “astma” in hun diagnose. De groep “astma” personen worden van jong naar oud gerangschikt. Binnen elke leeftijdscategorie van 5 jaar met als laatste groep +65j, rangschik ik de personen alfabetisch volgens hun voornaam en persoon 1, 3, 5 en 7 worden eruit genomen. Op deze manier bekom ik een steekproef van 56 personen (14 maal 4). Eveneens voer ik een zoekopdracht uit via StatDPPRO op alle astma-medicatie, op COPD (ICPC R95) + leeftijd minder dan 40 jaar, en op wheezing (ICPC R03) om een beeld te krijgen of er telkens een (juiste) diagnose werd gesteld. 16
Er wordt enkel gezocht naar medicatie voorgeschreven vanaf 1/1/2006 tot 10/2/2008. Ik ga bij deze zoekactie een onderscheid maken tussen eerste keuze medicatie en alternatieve medicatie. Tot de eerste keuze medicatie behoren de kortwerkende β2mimetica, de langwerkende β2-mimetica, de anticholinergica, de associatie van een kortwerkend β2-mimeticum en een anticholinergicum, de inhalatiecorticoïden, en de associatie van een langwerkend β2-mimeticum en een inhalatiecorticoïd. Tot de alternatieve medicatie horen de Theofylines, de Leukotriënen, de Cromoglycaten en orale corticoïden. 6.1.2.2 Voormeting registratie De tweede kwantitatieve meting heeft tot doel na te gaan of de astmapatiënten met hun huidige beleid onder controle zijn. Dit valt op dat moment niet na te gaan in het EMD van Medidoc, de criteria moeten bevraagd worden aan de patiënten zelf. Het is niet haalbaar de hele astmapopulatie te ondervragen, dus ga ik werken met een tweede steekproef. De steekproef wordt verkregen door het registreren door de negen artsen van de praktijk van hun tien eerstvolgende personen met astma tijdens een bepaalde periode. Aan die personen wordt een vragenlijst voorgelegd, en de verkregen gegevens worden genoteerd op een registratieformulier. De steekproef wordt willekeurig opgesteld, want het zijn de personen die zich achtereenvolgens aanbieden op de consultatie. Elke persoon waar het registratieformulier bij wordt ingevuld, wordt gemerkt in het dossier, zodat niemand twee keer wordt geregistreerd. Een protocol met uitleg over de doelgroep en het hanteren van het formulier wordt opgesteld en verspreid onder
alle artsen en zal aanwezig zijn in
alle
consultatieruimten. (zie bijlage 2) De doelgroep voor deze registratie zijn alle patiënten die binnen een afgebakende periode op raadpleging komen voor om het even welke reden. De diagnose “astma” moet in het EMD staan bij “actieve problemen”
en/of
“actieve
ziektes”.
De
patiënten
moeten
nog
steeds
astmagerelateerde klachten hebben en/of astmamedicatie nemen. Alle leeftijden en beide geslachten zijn toegelaten. Huisbezoeken worden niet geïncludeerd. Er wordt gevraagd naar administratieve gegevens, de achterliggende diagnose die in het EMD staat geschreven en waar deze staat geschreven, de huidige medicatie en de vijf criteria volgens GINA om na te gaan of een patiënt onder controle is. Deze criteria zijn symptomen overdag, beperkingen van de activiteiten, nachtelijke symptomen of ontwaken, nood voor bronchodilatatoren en exacerbaties. De 17
longfunctie wordt niet nagegaan, omdat dit niet bij elk consult kan onderzocht worden in de praktijk te Hoboken. Belangrijk is dat de formulieren moeten ingevuld worden met gegevens bij het openen van het EMD, dus niet met de gegevens die veranderd zijn door de consultatie. Het doel is het percentage gecontroleerde, partieel gecontroleerde en ongecontroleerde van de steekproef van astma patiënten weer te geven. Er wordt eerst een voortest gedaan. Elke arts dient bij minimum één patiënt het registratieformulier in te vullen, zodat met de opmerkingen en aanpassingen die hierdoor naar boven komen, een definitief registratieformulier wordt opgesteld. Na de registratie ga ik met behulp van StatDPPRO na hoeveel personen met de diagnose astma consulteerden tijdens de registratie periode. Zo kan ik nagaan hoeveel personen het formulier normaal gezien hadden moeten invullen. Deze getallen en het verkregen percentage geregistreerden kan vergeleken worden met de getallen uit de nameting.
6.2 Interventie Het verbeteringsproces ging van start op 4 oktober 2008, een beetje later dan gepland. De bedoeling is dat elke arts vanaf de startdatum bij elke patiënt waarbij astma bij actieve ziekten of actieve problemen staat, het astma beleid evalueert en indien nodig aanpast. De aanmeldingsreden moet niet astma zijn en de doelgroep is dezelfde als bij de voormeting. Men dient zoveel mogelijk de nieuwe astmamodule te hanteren. Om tijdens het proces de gang van zaken bij te houden en te evalueren, en om nadien een nameting te kunnen doen, wordt elk dossier waarbij men over het astmabeleid heeft nagedacht, gemerkt. 6.3 Nameting 6.3.1 Procesevaluatie Dit is de subjectieve kwalitatieve nameting en kan beschouwd worden als een procesevaluatie. Er zal gepeild worden naar het subjectieve gevoel van de artsen wat betreft het astma beleid van de praktijk. Ik ga via een evaluatieformulier (zie bijlage 3) enkele gegevens navragen: de tevredenheid over het kwaliteitsverbeterend project, de praktische haalbaarheid, het gevoel dat het eigen astmabeleid verbeterd is, het gevoel of het algemene astmabeleid van de praktijk verbeterd is, of een 18
elektronische module een hulpmiddel is om een richtlijn toe te passen, of men al voordeel ondervonden heeft dat een andere arts de module gebruikt,… 6.3.2 Objectieve nameting De nameting zal in tegenstelling tot de voormeting, enkel via het EMD gebeuren. Het is niet realistisch om bepaalde parameters terug via een papieren formulier te achterhalen. De artsen verkiezen het EMD, omdat op die manier er geen gegevens verloren gaan of er dubbel werk gedaan moet worden. De objectieve kwantitatieve evaluatie gebeurt met behulp van het statistische programma (StatDPPRO) in Medidoc. De doelgroep is dezelfde als bij de voormeting. Ik ga de volgende items nagaan: het aantal personen met de diagnose astma die consulteerden tussen de start en het einde van de interventieperiode en het aantal personen die tijdens dezelfde periode het merkteken hebben gekregen. Hiermee kan een percentage van astmapatiënten berekend worden waarbij aan het beleid is gewerkt. Bij de groep waarbij aan het beleid gesleuteld werd, zal de astmamodule in het Cis-scherm en het volledige EMD nagegaan worden. Er zal bepaald worden wie onder controle, partieel onder controle, en ongecontroleerd is met het huidige beleid en er zal nagegaan worden welke parameters werden ingevuld.
7. Resultat en van de metingen
7.1 Het onderzoek 7.1.1 Voormeting 7.1.1.1 Probleemanalyse Na een lange en grondige analyse van de pijnpunten van de praktijk en van het eigen interessegebied, werd besloten om het astmabeleid onder de loep te nemen. In oktober 2007 werd er eerst in een kleine werkgroep gepolst naar de noden van de praktijk. De grootste bezorgdheid ging naar het volgende: Een voorschriftje voor astmamedicatie is vaak een einde-raadpleging-gebeuren “Wilt ge mijn “puffer” nog eens voorschrijven?”, terwijl de raadpleging over iets heel anders gaat. Is de
19
achterliggende pathologie altijd geweten? Staan de diagnose en de longfunctionele gegevens correct in het dossier? Wordt het juiste beleid gevolgd? Beschikken we in het algemeen wel over de juiste en voldoende gegevens om ons voorschrijfgedrag te kunnen verantwoorden? Het merendeel van de artsen bekenden dat ze de nieuwe richtlijn GINA 20061 nog niet grondig hadden bestudeerd en geloofden niet dat hun beleid volgens die richtlijn liep. Men vreesde ook dat er geen éénduidig beleid bestond tussen de verschillende artsen van de groepspraktijk. Spirometrie wordt steeds belangrijker in de huisartsenpraktijk. Dit technisch instrument hanteren zonder dat de kennis omtrent de kliniek en het beleid niet optimaal is, leek voor de meeste een tegenstrijdigheid. Een bezorgdheid rees dat een groot deel van de dossiers misschien niet in orde waren, indien men a posteriori controles zou uitvoeren in verband met de terugbetaling
van
bepaalde
medicatie.
(Dit
was
voordat
de
nieuwe
terugbetalingregels van het RIZIV6 in november 2008 uitkwamen.) Men wilde dat hier ook duidelijkheid in kwam en dat het algemeen beleid in regel was. Via het registratieproces kwamen volgende bemerkingen nog naar boven. Voor enkele artsen was het moeilijk een onderscheid te maken tussen astma en COPD. Het was zelfs niet altijd geweten dat er een verschil in medicatiebeleid was. Vervolgens bleek het noch voor de arts noch de patiënt evident te zijn zich een weg te vinden tussen de vele “puffers”. Zelfs het klasseren van de “puffers” onder aanvalsmedicatie of onderhoudsmedicatie bleek moeilijk. De kennis van de patiënten over hun aandoening en de ideale behandeling ervoor leek ook ondermaats. Velen waren van mening dat dagelijks Ventolin of Duovent puffen de ideale therapie was. De artsen beseften nu pas op welke manier de patiënten medicatie gebruikten en dat dit niet altijd volgens hun voorschriften was. De praktijk had ook een aantal troeven. Rond andere thema’s werden reeds afspraken gemaakt en een gemeenschappelijk beleid opgesteld. Tweewekelijks wordt een medische vergadering gehouden waar wordt gediscussieerd en met een kritische kijk naar het huidige beleid gekeken. Bovendien bestond er een duidelijke motivatie onder de artsen om tot een éénduidig astmabeleid te komen en een protocol rond uniforme notering in het EMD te verwezenlijken. Daarbovenop gaven enkele andere prioriteiten van de praktijk extra motivatie. De artsengroep besteedt veel aandacht aan arbeidsgerelateerde aandoeningen. Vaak schuiven de patiënten 20
het werk naar voren als oorzaak van hun luchtwegklachten. Om te kunnen achterhalen of er daadwerkelijk een oorzakelijk verband is, is een éénduidige en correcte registratie van luchtwegaandoeningen in het dossier noodzakelijk. 7.1.1.2 Objectieve voormeting 7.1.1.2.1 Voormeting Medidoc De praktijk werkt volgens een forfaitair systeem en het GMD van iedere patiënt wordt door de praktijk beheerd. De huidige patiëntenpopulatie is dus afgebakend en gekend. Men kan bijgevolg uitstekend de populatie van 4300 patiënten bestuderen en het GVHV-beleid nagaan. Wie is de astmapopulatie van de praktijk? Er blijken 402 van de 4300 patiënten de ICPC-code R96 Astma te hebben, 207 daarvan zijn mannelijk, 194 zijn vrouwelijk en één heeft een onbekend geslacht. Slechts vier personen onder de 40 jaar blijken de ICPC-code R95 COPD te hebben. Niet elke astmapatiënt blijkt astmagerelateerde medicatie te nemen en er blijken veel meer personen astmagerelateerde medicatie te nemen dan dat er personen de diagnose astma of COPD in hun dossier hebben staan. (zie tabel 2) Tabel 2: enkele getallen uit Medidoc ivm medicatie en diagnose R96 R96 + R03 R95 R95 < 40 jaar Medicatie alles Medicatie zeldzaam Medicatie alles + R96 Medicatie zeldzaam + R96 Medicatie zeldzaam + R95
Aantal ptn (tot n=4300) 402 427 110 4 641 22 232 14 7
ICPC-codes: R96 = astma R03 = wheezing R95 = COPD en emfyseem Medicatie (Voorgeschreven van 1/1/’06 tot 10/2/’08) ▪ Medicatie alles: Kortwerkende b-mimetica, Langwerkende b-mimetica, Anticholinergica, Kortwerkend b-mimeticum + anticholinergicum, Inhalatiecorticoïden, Langwerkend b-mimeticum + inhalatiecorticoïd ▪ Medicatie zeldzaam: Theofyline, Leukotriënen, Crom oglycaat, Medrol
De ICPC-code Astma (R96) bevat een brede waaier aan diagnoses (zie tabel 3). Ik heb ze onderverdeeld in vijf categorieën en van elke categorie wordt hun aandeel procentueel weergegeven. Bij 207 van deze 402 staat “astma” letterlijk in de diagnose. Van deze groep heb ik ook de verschillende benamingen nagegaan en in absolute cijfers ieders aandeel genoteerd.
21
Tabel 3: Verschillende diagnoses onder R96 (n=402) Categorieën (% tov n) Bronchitis (44%)
Astma (53%)
(n=207)
Benamingen binnen elke categorie (absolute cijfers) Acute infectieuse astmatiforme/spastische bronchitis Bronchitis akuut infektieus allergisch/astmatisch/spastisch Bronchitis allergisch Bronchitis astmatiform/Astmatiforme bronchitis Bronchitis spastisch/Spastische bronchitis Allergisch astma Astma Astma beroepsgebonden Astma bij baby/peuter/… Astma bronchiaal Astma en inspanning Astma en luchtverontreiniging Astma extrensiek
59 66 1 31 39 7 2 2
Astmacrisis (1%) Cara (0%) Bronchiale hyperreactiviteit (2%)
De gemiddelde leeftijd van de “astma”- groep (n=207) bedraagt 31.9 jaar (SD 21,5). De leeftijdsverdeling per leeftijdsgroep van vijf jaar is weergegeven in een grafiek (zie figuur 2) Figuur 2: Leeftijdsverdeling van de 3 steekproeven, 2 voormetingen en 1 nameting LEEFTIJDSVERDELING ASTMAPATIENTEN Voormeting Medidoc (n=207)
Voometing registratie (n=65)
Nameting (n=60)
30
25
15
10
5
>65j
61 tot 65j
56 tot 60j
51 tot 55j
46 tot 50j
41 tot 45j
36 tot 40j
31 tot 35j
26 tot 30j
21 tot 25j
16 tot 20j
11 tot 15j
6 tot 10j
0 0 tot 5j
aantal ptn
20
22
De resultaten die verder aangehaald worden, zijn deze gebaseerd op de steekproef van 56 “astma”-personen (uitleg steekproef: zie methode) Staan de gegevens juist en op een uniforme manier geregistreerd in het EMD? De diagnose Een afspraak onder de artsen is dat elke chronische aandoening bij “actieve problemen” te zetten. Bij 10 personen (18%) was dit echter niet het geval. Indien er geen klachten meer zijn van een bepaalde aandoening, en er wordt ook geen medicatie meer genomen, dan mag de diagnose (hier astma) van “actieve ziektes” naar “voorgeschiedenis”. Bij 14 personen stond de diagnose niet bij “actieve ziektes”, en bij 13 daarvan wel bij “voorgeschiedenis”. Voor gedetailleerde cijfers zie tabel 4. Tabel 4: Plaats van registratie diagnose in het EMD, zowel in absolute cijfers als in percentage tov de totale groep, voor de 3 steekproeven, 2 voormetingen en 1 nameting. Steekproef astmapatiënten Medidoc voormeting (n=56) Bij Actieve problemen: 46 (82%) Niet bij Actieve problemen: 10 (18%) Bij Actieve ziekte Niet bij Actieve ziekte Bij voorgeschiedenis 5 (9%) 13 (23%) Niet bij voorgeschiedenis 37 (66%) 1 (2%) 42 (75%) 14 (25%)
Bij voorgeschiedenis Niet bij voorgeschiedenis
Bij voorgeschiedenis Niet bij voorgeschiedenis
Astmapatiënten registratie voormeting (n=65) Bij Actieve problemen: 48 (74%) Niet bij Actieve problemen: 17 (26%) Bij Actieve ziekte Niet bij Actieve ziekte 7 (11%) 8 (12%) 36 (55%) 14 (22%) 43 (66%) 22 (34%)
18 (32%) 38 (68%)
15 (23%) 50 (77%)
Astmapatiënten nameting (n=55) Bij Actieve problemen: 48 (87%) Niet bij Actieve problemen: 7 (13%) Bij Actieve ziekte Niet bij Actieve ziekte 5 (83%) 1 (17%) 49 (89%) 6 (11%)
Actieve problemen: Categorie in het EMD die elke chronische aandoening bevat Actieve ziekte: Categorie in EMD die elke aandoening bevat waarvan de patiënt op dat moment klachten of symptomen heeft. Voorgeschiedenis: Categorie in het EMD die elke aandoening bevat waarvan de patiënt in het verleden klachten heeft van vertoond, maar op dit moment niet meer.
23
Medicatie Zie tabel 5 en 6 voor een weergave van hoeveel personen er een bepaalde medicatie nemen. Van de groep van 56 astmapatiënten nemen er vijf (9%) geen medicatie, vier (7%) nemen enkel onderhoudsmedicatie en geen aanvalsmedicatie, en
15
personen
(27%)
nemen
enkel
aanvalsmedicatie
en
geen
onderhoudsmedicatie. Bij een 15-tal mensen (27%) werd het voorbije jaar niet meer en de laatste twee jaar slechts één keer astmamedicatie voorgeschreven, maar het stond het nog wel bij hun actieve medicatielijst.
Tabel 5: Weergave hoeveel mensen er geen astmamedicatie, enkel onderhouds- of enkel aanvalsmedicatie nemen voor de 3 steekproeven (2 voormetingen, 1 nameting). Bij twee metingen in absolute cijfers het aandeel gecontroleerden, partieel gecontroleerden en ongecontroleerden. Astma steekproef Medidoc voormeting n=56 Geen medicatie 5 9% AM-, OM+ 4 7% OM-, AM+ 15 27% Astma registratie voormeting n=65 3 5% Geen Medicatie AM-, OM+ 11 17% 16 25% OM-, AM+
G 2 5 7
PG 1 3 4
O 0 3 5
Astma nameting Geen medicatie AM-, OM+ AM+, OM-
n=60 G PG O 10% 3 1 2 6 Niet te bepalen via de astmamodule 33% 6 5 7 18
Medicatie: AM = aanvalsmedicatie OM= onderhoudsmedicatie Geen medicatie: Bij nam eting betekent dit zowel dat ze niets van astmamedicatie nemen, als dat de medicatiestap niet staat ingevuld in de astmamodule. Controle-status: G=gecontroleerd PG= partieel gecontroleerd O = ongecontroleerd
In totaal nemen er 47 van de 56 personen iets als aanvalsmedicatie. Er is mengeling van de verschillende soorten aanvalsmedicaties (Ventolin, Duovent, Atrovent) bij drie gevallen. Twee ervan nemen niets van onderhoudsmedicatie. Eén van de negen patiënten die niets van aanvalsmedicatie nemen, neemt wel Seretide en een kuur Medrol omwille van een exacerbatie, een andere Symbicort en nog twee andere nemen enkel Seretide.
24
In totaal nemen er 36 een vorm van onderhoudsmedicatie (zie tabel 6). Er is geen overlap tussen de ICS onderling en de combinatiepreparaten (Symbicort en Seretide) onderling, en er is ook niemand die een ICS preparaat en een combinatie preparaat samen neemt. Er nemen vijf personen eveneens “andere medicatie”, zoals Medrol, Spiriva, Singulair en Theolair. Deze werden enkel bij mensen boven de 55 jaar voorgeschreven. Tabel 6: Het aantal personen in absolute cijfers die een bepaald product als aanvalsvalsmedicatie en als onderhoudsmedicatie nemen. De totalen van een bepaalde categorie eveneens uitgedrukt in percentage tov de totale steekproef. AANVALSMEDICATIE
ß2-mimeticum
Ventolin Bricanyl Generisch TOTAAL ß2 Anticholinergicum (atrovent) ß2-mim+antich Duovent Ventolin+atrovent TOTAAL Geen AM
Voormeting Medidoc n=56 ptn3 29 1 2 32 (57%) 0 14 1 15 (27%) 9 (16%)
Voormeting registatie n=65 ptn G 32 9 1 0 0 0 33 (51%) 9 0 17 3 1 0 18 (28%) 3 14 (22%) 7
PG
O
9 0 0
14 1 0 9 0
3 0
15 0 11 1
3 4
12 3
ONDERHOUDSMEDICATIE
Enkel ICS
Combinatie
Enkel zeldz medicatie Geen OM
Pulmicort Flixotide Generisch TOTAAL ICS Symbicort Seretide ICS+langwß2 TOTAAL
Voormeting Medidoc n=56 7 2 2 11 (20%) 4 20 1 25 (45%) 0 20 (36%)
Voormeting registratie n=65 G 1 0 4 1 1 1 6 (10%) 2 5 0 31 7 2 1 38 (58%) 8 2 (3%) 0 19 (29%)
9
PG 0 3 0
O 1 0 0
3 0 6 1
1 5 18 0
7 1
23 1
5
5
Zeldzam e medicatie: Theofyline, Leukotriënen, Cromoglycaat, Medrol. ICS: Inhalatiecorticosteroiden AM: aanvalsm edicatie OM: onderhoudsmedicatie
Spirometrie Bij 23 van de 56 personen (41%) kan men in het dossier terugvinden dat er ooit een spirometrie uitgevoerd werd. Van deze groep kan je bij slechts acht personen achterhalen dat de longfunctionele gegevens suggestief zijn voor astma, bij zeven
25
zijn er geen resultaten terug te vinden en bij de overige acht personen bestond er enige twijfel over de resultaten van de spirometrie. Informatie over de spirometrie was niet op een éénduidige wijze terug te vinden. Op vijf verschillende plaatsen in het EMD kon de informatie teruggevonden worden. Het grootste aantal (61%) was terug te vinden in brieven van specialisten. Dus de specialist blijkt nog het merendeel van de onderzoeken uit te voeren. Eén arts voert op de praktijk zelf spirometrie uit en zij noteert de gegevens als volgt: “spirometrie met datum” bij behandelingen en de resultaten bij evaluatie in het SOEP-consult van die dag (“praktijk” in tabel 7).
Tabel 7: Weegave waar de resultaten van de spirometrie terug te vinden waren, en wanneer de laatste spirometrie werd uitgevoerd. WAAR TE VINDEN IN HET EMD Praktijk Brief Journaal 2 14 3 9% 61% 13%
Behandeling 1 4%
LAATST UITGEVOERDE SPIROMETRIE Gn geg < 1j < 2j < 3j 2 8 6 1 9% 35% 26% 4%
Module spiro 3 13%
< 4j 4 17%
> 4j 2 9%
POMR-journaal Het POMR-journaal (Problem Orientated Medical Registration) is een aan een bepaald probleem gekoppeld journaal. Je kan “astma” bijvoorbeeld als probleem aanmaken en alle handelingen, brieven, onderzoeken en consultaties die worden genoteerd of ingevoerd in het dossier kan je aan dit probleem linken. Je kan via een toets het POMR-journaal rond een bepaald probleem oproepen en dan krijg je enkel de gekoppelde items. Bij slechts één van de 56 astmapatiënten is er iets genoteerd in het POMR-journaal, maar lang niet de gehele opvolging. Dit leert mij dat het POMR systeem geen goede manier is om een chronisch probleem op te volgen. Het blijkt niet gebruikt te worden. 7.1.1.2.2 Voormeting registratie De analyse door middel van het registratieformulier verliep vanaf 17 april 2008 tot 30 juni 2008, dit is ongeveer een periode van drie maanden. Tijdens die periode consulteerden er 304 patiënten met “astma” in hun diagnose (niet de ICPC-code). Er werden tijdens die zelfde periode 65 bruikbare formulieren ingevuld door de negen 26
artsen, dit is een percentage van 21% ten opzichte van alle astma patiënten die dan consulteerden. Dit kan verklaard worden door de volgende argumenten. Er worden via statDPPRO ook dossiers uitgehaald, waarbij de astmamodule niet gebruikt diende te worden omdat ze niet tot de doelgroep behoorden. Tot deze groep behoren degene met “astma” enkel in de voorgeschiedenis, dus die nu geen medicatie meer nemen en/of geen klachten meer hebben, eveneens degene die een huisbezoek hebben aangevraagd of een thuisdossier hebben. Het is mogelijk dat hun dossier wel geconsulteerd werd tijdens de registratieperiode. Een tweede argument is dat bij die 304 personen mensen staan die enkel “astmatiforme bronchitis” of “astmatische bronchitis” in hun diagnose hebben en die niet door de arts als astmatisch werden beschouwd. 22 (34%) waren mannen en 43 (66%) waren vrouwen. Slechts 36 dossiers werden gemerkt. Dit geeft weer dat niet iedere arts de dossiers merkte. Dit kan mogelijks betekenis hebben voor de nameting. De gemiddelde leeftijd van de 65 astmapatiënten bedraagt 41,8 jaar (SD 21,6). Zie figuur 2 voor de leeftijdsverdeling per categorie van vijf jaar. Zijn de astma klachten met het huidige beleid onder controle? Zie tabel 8 voor de weergave van het aantal personen die een bepaalde controlestatus hebben. Opvallend was dat 30 van de 65 (46%) ongecontroleerd waren met hun huidige beleid en slechts 19 (29%) waren volledig gecontroleerd. De man-vrouw verhouding is hier ongeveer gelijk. Tabel 8: Aantal personen die met hun beleid al dan niet onder controle zijn
Gecontroleerd Partieel gecontroleerd Ongecontroleerd Niet ingevuld
Astma registratie voormeting n=65 19 29% 16 25% 30 46%
Astma nameting n=60 14 23% 12 20% 33 55% 1 2%
Staan de gegevens juist en op een uniforme manier geregistreerd in het EMD? De diagnose Voor de weergave van waar de diagnose bij de astmapatiënten genoteerd staat in het EMD, zie tabel 4.
27
Bij deze registratie staan 17 personen (26%) niet bij “actieve problemen” geschreven. Bij 22 personen stond de diagnose niet bij “actieve ziektes”, en bij acht ervan wel bij “voorgeschiedenis”. Er zijn er dus 14 (22%) waarbij de diagnose niet bij actieve ziektes of bij voorgeschiedenis staat. StatDDPRO haalt enkel de dossiers eruit die in deze categorieën staan en deze 14 gevallen kunnen er dus niet uitgehaald worden via statDDPRO. Opvallend is dat de meerderheid (5 op 8) van de personen waarbij de diagnose enkel in de voorgeschiedenis staat, ongecontroleerd of partieel ongecontroleerd is met hun huidige beleid. Dus bij hen zou “astma” zeker bij actieve ziektes moeten staan (zie tabel 4). In tabel 9 worden de belangrijkste parameters van tabel 4 eruit gepikt en weergegeven welk aandeel van die personen al dan niet onder controle is met hun huidige beleid. Tabel 9: Weergave van aantal dossiers waarbij de diagnose niet bij actieve ziektes staat genoteerd (rij 1) en het aandeel van die groep die wel bij voorgeschiedenis staan (rij 2) met weergave van de controle-status.
Niet bij AZ AZ- en VG+
Astma registratie voormeting n=65 G PG 22 34% tov n=65 9 7 8 33% tov AZ3 3
O 6 2
Astma nameting n=55 6 11% tov n=55 5 83% tov AZ-
G = gecontroleerd astma PG = partieel gecontroleerd astma O = ongecontroleerd astma
G 2 2
PG 2 1
O 2 2
AZ= actieve ziektes VG=voorgeschiedenis
Medicatie Zie tabel 5 voor de weergaven van het aantal astmapersonen die een bepaalde klasse van medicatie nemen. Deze getallen komen overeen met de meting uit Medidoc. Van de personen die geen onderhoudsmedicatie nemen, maar wel aanvalsmedicatie is slechts 44% volledig gecontroleerd. Dit geeft weer dat er niet altijd de juiste beleidsstap wordt voorgeschreven. Zie tabel 6 voor de beschrijving van de medicatie die wordt ingenomen door de astmapatiënten. De 22 personen, waarbij de diagnose astma niet bij “actieve ziekte” staat, nemen wel medicatie, namelijk vier (2 gecontroleerden (G), 1 partieel gecontroleerde (PG), 1 ongecontroleerde (O)) enkel onderhoudsmedicatie, 12 (4G, 4PG, 4O) aanvals- en onderhoudsmedicatie, zes (3G, 2PG, 1O) enkel aanvalsmedicatie.
28
In totaal nemen er 51 van de 65 personen iets als aanvalsmedicatie. Er is geen mengeling van de verschillende aanvalsmedicaties (Ventolin, Duovent, Atrovent). 46 van de 65 nemen een vorm van onderhoudsmedicatie. Hier is er eveneens geen overlap tussen de ICS onderling en de combinatiepreparaten (Symbicort en Seretide) onderling. Er is ook niemand die een ICS preparaat en een combinatie preparaat samen neemt. 7.1.2 Nameting 7.1.2.1 Procesevaluatie Aan de hand van een vragenlijst die elke arts individueel diende in te vullen, werden een aantal puntjes bevraagd. De interventie met de astmamodule liep toen gedurende iets langer dan vijf maanden.
Tabel 10: Aantal artsen die akkoord zijn met bepaalde stellingen Procesevaluatie Het astmabeleid van de praktijk is verbeterd Het eigen astmabeleid is verbeterd De nieuwe astmarichtlijn beheers ik nu voldoende De praktijkrichtlijn is een nuttig document De astmamodule in het EMD is een handig hulpmiddel Reeds voordeel gehad van het gebruik van de astmamodule door andere arts Ik wil in de toekomst mijn astmabeleid verder verbeteren Astma-gevoeligheid gecreëerd
n=10 artsen 9 10 5 10 8 6 10 10
Zes op de tien hebben al voordeel gehad dat een andere arts de astmamodule voor hen gebruikt heeft. De andere vermelden dat zij telkens de eerste waren waarbij de module werd ingevuld. Er was bij de enquête de mogelijkheid om in vrije tekst je mening te geven. De volgende opmerkingen werden expliciet neergeschreven: Vier personen vermelden dat ze tevreden zijn over het project. Iemand geeft aan dat hij eindelijk terug bij is en dat de astmamodule een handig kattebelletje is om snel de noodzakelijke puntjes na te vragen en niets te vergeten. De astmamodule wordt als zeer nuttig bestempeld en door iemand zelfs als een must. Sommigen vermeldden dat hun beleid al sterk verbeterd is, maar dat de routine nog moet komen. Enkelen geven aan dat ze nog regelmatig de praktijkrichtlijn moeten raadplegen en deze altijd op zak hebben. Men vermeldt ook dat de drempel lager is om een uitgeschreven praktijkrichtlijn te raadplegen, dan telkens de literatuur te raadplegen. Een beleid in groep veranderen,
29
geeft ook een extra stimulus. Doordat men ziet dat de andere artsen de nieuwe module gebruiken, voelt men zich meer verplicht of gemotiveerd om dit ook te doen. Als opmerking komt ook duidelijk naar voren, dat het project nog niet afgelopen is, het beleid moet blijven geëvalueerd en bijgeschaafd worden. Er is nog veel werk te doen, maar dit project was een duidelijke en geslaagde aanzet om na te denken over een beleid bij een chronische aandoening! Enkele kritische opmerkingen luiden als volgt: het had beter kunnen opgevolgd worden op de medische vergaderingen en de coördinatie zou best uitgevoerd worden door iemand die tijdens het proces fysiek aanwezig blijft binnen de groepspraktijk. Een aantal puntjes in de praktijkrichtlijn waren vatbaar voor discussie. Het was niet telkens helemaal duidelijk wat er precies bedoeld werd en de richtlijn kon op bepaalde gebieden concreter. 7.1.2.2 Objectieve nameting Figuur 3
Als uitvoerder van de registratie vind ik dat er een grote verbetering is doorgevoerd. Bij de voormeting was het een tijdrovende opdracht om alle astmagerelateerde gegevens uit de dossiers te halen. Er was geen éénduidige registratie, en ik moest brieven van specialisten openen en de SOEP-registraties van verschillende 30
consulten. Bij de nameting kon ik met één oogopslag op het EMD alle noodzakelijke informatie verkrijgen die je moet weten als je een astmapatiënt voor je hebt zitten. Het beeld van het computerscherm bij openen van een dossier is weergegeven in figuur 3 hierboven. Er consulteerden tussen 4 oktober 2008 en 24 februari 2009, een periode van ongeveer vijf maanden, 355 verschillende personen met “astma” (niet de ICPC-code) als diagnose. Slechts bij 60 personen werd het merkteken genoteerd in het EMD. Dit grote aantal van 355 kan verklaard worden door dezelfde argumenten als bij de voormeting. Bovendien bleek uit de voormeting dat niet elke patiënt waarbij een formulier werd ingevuld, werd gemerkt. Dit kan hier ook gelden en die dossiers werden er bijgevolg niet uitgehaald via StatDPPRO en konden dus niet opgespoord en nagekeken worden. Van de 60 registraties zijn er 25 mannelijk en 35 vrouwelijk. De gemiddelde leeftijd van de 60 geregistreerde personen bedraagt 38,3 (SD 21,6). Zie figuur 2 voor de leeftijdsverdeling per leeftijdsgroep van vijf jaar voor de gemerkte EMD’s Zijn de astmaklachten met het huidige beleid onder controle? Bij zes van de 60 astmatici kon het programma niet weergeven of ze al dan niet onder controle zijn met hun huidige beleid, want niet alle parameters van de formule waren ingevuld. Bij vijf van die zes kon ik zelf aan de hand van de wel ingevulde parameters de controle-status achterhalen. De controle-status die werd nagegaan is de status die de astmapersonen hadden aan het begin van het consult, dus voordat er iets aan het beleid gewijzigd werd. 33 van de 60 (55%) waren ongecontroleerd met hun beleid en slechts 14 (23%) waren volledig gecontroleerd. Voor meer resultaten zie tabel 8. De vier personen die zowel astma als COPD als diagnose hebben, waren allen ongecontroleerd. Schrijven we medicatie conform de huidige astmarichtlijnen voor? Een ideaal beleid wordt gekenmerkt doordat de medicatie wordt aangepast aan de controle-status van de patiënt, en niet door het aantal gecontroleerden. De vermelding van het beleid dat gevoerd werd na de vaststelling van de controle-status (het step-up/step-down-principe) geeft dus beter het huidige beleid weer (zie tabel
31
11). In het algemeen werd het juiste beleid gevolgd. Bij slechts één iemand werd het stappenplan niet ingevuld, deze persoon was onder controle met zijn huidige beleid.
Tabel 11: Aantal patiënten waarbij naargelang hun controle-status de medicatie verhoogd werd (step-up), verlaagd werd (step-down) of gelijk bleef (idem). GECONTROLEERD (1 geen stappenplan) n=14 UP DOWN IDEM 0 4 9
PARTIEEL GECONTROLEERD UP 5
n=12 DOWN 0
IDEM 7
ONGECONTROLEERD UP 25
n=33 DOWN 1
IDEM 7
Staan de gegevens juist en op een uniforme manier geregistreerd in het EMD? De diagnose 55 van de 60 gemerkte dossiers hebben “astma” als diagnose. Van de vijf die niet “astma” als diagnose hebben, hebben er drie een andere diagnose binnen de obstructieve longziekten (één COPD, één enkele malen astmatiforme bronchitis, en één regelmatig bronchitis opstoten). Twee hebben geen specifieke diagnose, ze nemen beide stap 1 van medicatie. Vier hebben er COPD als diagnose naast de diagnose astma. Voor de weergave van de plaats van de notitie van de 55 astma-diagnoses in het EMD, zie tabel 4. Als de diagnose bij “actieve ziektes” vermeld stond, heb ik niet meer geregistreerd of het ook nog in de voorgeschiedenis stond. Bij zeven personen staat astma niet bij “actieve problemen”, drie hiervan zijn gecontroleerd, één partieel gecontroleerd en drie ongecontroleerd met hun huidige beleid. Bij vijf van deze zeven staat de diagnose bij “actieve ziektes” en bij twee in de “voorgeschiedenis”. Eén iemand neemt toch stap 3 en één iemand stap 4 als medicatie, dus bij hen is “astma” nog wel een “actief probleem”. En bij deze van stap 4, staat astma enkel in de voorgeschiedenis. Van de zes bij wie “astma” niet bij “actieve ziekten” staat, staat het bij vijf toch in de “voorgeschiedenis” (zie tabel 9), dus dit zou betekenen dat deze personen op dit moment geen klachten hebben van hun astma en geen medicatie nemen. Toch nemen ze wel allemaal medicatie, iemand stap 4, twee personen stap 3 en drie personen stap 1. Bij twee van die zes staat het ook niet bij “actieve problemen”.
32
Medicatie Er is niet gekeken welk merk van medicatie er genomen werd, zoals bij de voormeting. Ik heb bij de nameting enkel nagegaan op welke medicatiestap ze staan. De praktijk heeft naar aanleiding van dit project een eigen formularium opgesteld met als doel dat alle artsen dezelfde en de goedkoopst mogelijke medicatie voorschrijven. Bij zes personen is er geen beleidsstap ingevuld. Ik kan dus van 54 personen informatie geven, waarvan er twee de diagnose COPD hebben. De COPD patiënten staan op stap 1 en de andere op stap 3.
Tabel 12: Weergave hoeveel astmapatiënten er een bepaalde medicatiestap nemen. Astma nameting Medicatiestap N=54 astmaptn Stap 1 18 Stap 2 7 Stap 3 13 Stap 4 9 Stap 5 6 Stap 6 1
Medicatiestap: het medicatiebeleid bepaald na evaluatie van de controle-status. Medicatiestap:welke medicatie tot welke stap behoort, is verschillend volgens leeftijd (zie bijlage “richtlijn”)
Astmagerelateerde factoren Er zijn een aantal factoren die belangrijk zijn om te weten bij elke astmapatiënt. Deze astmagerelateerde factoren kunnen astma klachten uitlokken of een onderhoudende factor zijn. Het is bijgevolg zinvol als deze bij iedere astmaticus worden nagegaan en het is interessant indien je deze ook in één oogopslag op het EMD kan nagaan. Met de nieuwe astmamodule is dit mogelijk gemaakt. ROKEN: Bij 53 van de 60 personen is via de astmamodule geweten of ze roker zijn, ex-roker zijn of nooit gerookt hebben. ALLERGIE: In verband met allergische constitutie heb ik in de astmamodule van het Cis-scherm de volgende twee parameters aangemaakt: Patiënt is zelf van mening dat hij/zij al dan niet allergisch is; RAST-test is al dan niet gebeurd. Ik ben nagegaan of deze twee parameters ingevuld zijn (zie tabel 13) en of de persoon allergisch is van aard. Voor dit laatste heb ik mij gebaseerd op bovenvermelde parameters en of er bepaalde stoffen ingevuld zijn in de kader “allergieën”. 32 personen blijken allergisch te zijn, en dit is waarschijnlijk een onderschatting. De 28 andere zijn ofwel
33
niet allergisch, ofwel is het niet geweten, of is het niet op de juiste plaats ingevuld in het dossier. In negen dossiers werden geen van beide parameters ingevuld.
Tabel 13: Aantal personen waarbij in de astmamodule de parameters “allergie” en “RAST” al dan niet zijn ingevuld. Allergie ingevuld Allergie niet ingevuld
RAST ingevuld 24 5 29
RAST niet ingevuld 22 9 31
46 14
GRIEPVACCIN: Bij 21 van de 60 personen is het aangeduid in de astmamodule dat ze deze winter een griepvaccin gekregen hebben. Het is goed mogelijk dat er meerdere personen gevaccineerd werden, want er was discussie over het aanvinken in de astmamodule. Aanvankelijk werd beslist dit niet te doen, want de vaccins worden namelijk ook onder de rubriek “vaccins” geregistreerd en een dubbele registratie leek te verwarrend. Tijdens het verloop van de registratie werd toch gekozen dit wel te doen, maar dan liep de vaccinatieperiode voor griep al even. SPIROMETRIE: Bij 16 personen is in de module aangeduid dat ze een spirometrie hebben laten doen. Een afspraak was, dat als er geen recente spirometrie bestond, dat men dan in de planning zou schrijven dat er een spirometrie moest gebeuren. Dit is bij vier personen gebeurd. Bij de overige 40 personen is niet direct terug te vinden in het dossier of er een spirometrie gebeurd is of dat deze gepland moet worden. Het is goed mogelijk dat er personen tussen zitten die er wel één gehad hebben. Niet alle patiënten behoren tot de doelgroep om een griepvaccin of een spirometrie te krijgen, onder andere omwille van hun leeftijd. Dit is een aanneembare verklaring waarom het aantal registraties van deze twee parameters wat lager ligt. 7.2. Procesanalyse Het gedrag van artsen veranderen is geen gemakkelijke opgave, dit werd reeds in de literatuur besproken16. Een combinatie van verschillende methodes blijkt het meeste effectief te zijn. Bij dit project werd gekozen voor een mix van passieve informatie overdracht, regelmatige feedback in groep en individueel, een handige elektronische tool en betrokkenheid van alle artsen bij elke fase van het proces.
34
Allereerst enkele belangrijke puntjes die hier duidelijk naar voren kwamen en die je bij elk verbeteringsproces in het achterhoofd dient te houden: •
Geen soloproject. Betrek iedereen van de praktijk bij elke fase van het proces en werk eventueel met kleinere werkgroepjes.
•
Democratisch tijdschema. Stel de planning op in overleg met de praktijk. Wat jij als onderzoeksleider haalbaar ziet, is niet voor iedereen haalbaar. Het moet passen in de gang van zaken van de praktijk en de agenda van iedere arts.
•
Discussieforum. Sta gedurende heel het proces open voor opmerkingen, suggesties en verbeteringen, zo is continue aanpassing en bijsturing mogelijk.
•
Continue aanpassing. Houd je niet vast aan je eerste ontwerp. Dit ontwerp was de basis en is een werkinstrument dat continu moet aangepast worden aan de noden en verlangens van de artsen van de praktijk.
•
Feedback.
Organiseer
op
regelmatige
basis
een
evaluatie-
en
feedbackvergadering. Dit is een ideaal moment om de stand van zaken weer te geven en zo houd je iedereen betrokken bij het project. Vaak komen er dan nog onuitgesproken moeilijkheden en opmerkingen naar boven. •
Nabije opvolging. De coördinatie en directe opvolging gebeurt best door iemand die fysiek aanwezig is op de praktijk en die “tussen de soep en de patatten” bereikbaar is voor opmerkingen en suggesties.
Vervolgens een beschrijving van de genomen stappen gedurende het doorlopen van de kwaliteitscirkel. De timing die aanvankelijk werd opgesteld voor het verloop van het onderzoek, was veel te optimistisch en moest herhaaldelijk bijgesteld worden. Er kwamen vele versies van het onderzoekssubject. Er werd ruim de tijd gegeven aan alle artsen om suggesties en kritische opmerkingen te formuleren tijdens de subjectieve voormeting. Daarop gebaseerd werd er een werkmodel opgesteld met de pijnpunten van de praktijk en de doelen van het project. Uiteindelijk werd een definitieve versie van het kwaliteitsverbeterend project rond astma opgesteld met een primair en enkele secundaire onderzoeksonderwerpen. Dit ontwerp werd voor het starten van de objectieve meting in Medidoc voorgesteld op de medische vergadering.
35
Bij de voormeting in Medidoc werden niet alle artsen betrokken en deze analyse gebeurde “in stilte” door de onderzoeksleider. De bekomen resultaten werden aan alle artsen wel gepresenteerd om hen betrokken te houden. Tijdens de nulpuntregistratie met het registratieformulier, konden de artsen opmerkingen noteren en doorgeven (zie verder), hierdoor werden ze gestimuleerd om over “astma” na te denken. Het opstellen van de praktijkrichtlijn nam een geruime tijd in, en de richtlijn kende vele versies. Elke versie werd voorgelegd aan het kritische oog van de artsen. De ontwikkeling van de elektronische astmamodule kende ongeveer hetzelfde verloop. Bovendien werd de module een bepaalde tijdsspanne na de introductie in groep geëvalueerd, want het is mogelijk dat niet iedereen alles hetzelfde interpreteert en invult. De uiteenzetting over het theoretisch en praktische gedeelte van de praktijkrichtlijn werd op twee verschillende medische vergaderingen besproken. Telkens was er de mogelijkheid om vragen te stellen en bepaalde items te bediscussiëren. Tijdens de interventie hadden alle artsen de mogelijkheid obstakels en opmerkingen te registreren. De objectieve nameting werd enkel door mijzelf uitgevoerd. Deze analyse op zich brengt weinig toe tot het introduceren van een praktijkrichtlijn. Het is noodzakelijk voor het cijfermatig onderzoek. Het heeft wel effect indien er feedback wordt gegeven naar de praktijk toe over de resultaten, zo lijken de inspanningen van de artsen niet nutteloos, de resultaten stimuleren tot verder registreren en het onderwerp wordt zo actueel gehouden. De subjectieve nameting of procesevaluatie had naast het sluiten van de kwaliteitscirkel, ook het effect dat het de artsen verplichtte om stil te staan bij het huidige, vernieuwde astmabeleid. Het bevragen was dus mogelijks een interventie op zich en zo weer een stapje dichter bij het ideale beleid binnen een groepspraktijk. Een presentatie voor de praktijk, die de samenvatting van dit kwaliteitsverbeterende proces toont, is gepland bij het afsluiten van de MaNaMa-thesis. Tot slot enkele interessante en leerrijke bemerkingen die te boven kwamen gedurende het verloop van het project. De praktijkrichtlijn introduceren was een intensief proces van gedragsverandering. Je stelt niet zomaar iets voor en de volgende week voert iedereen het op die manier uit! 36
Mijn uiteenzetting over mijn MaNaMa-thesis en een theoretische voordracht over astma weekte ook maar weinig reacties bij de artsen los. Bovendien was het niet realistisch zich aan de vooraf opgestelde registratieperiode te houden, niet alle astmapatiënten werden geïncludeerd en er werden af en toe COPD patiënten geregistreerd… Desalniettemin steeg de astmagevoeligheid opvallend door de registratie zelf te moeten doen! De motivatie om aan mijn MaNaMa deel te nemen, steeg hierdoor ook. Tijdens de voormeting hoorde je “in de wandelgangen” collega’s verontwaardigd volgende bemerkingen tegen elkaar zeggen: “Een patiënt puft al vier jaar zonder een diagnose in zijn dossier!”; “Deze astmapatiënt krijgt al jaren zijn “puffers” en er is nog nooit een controle van het beleid gebeurd!”; “Er staat hier wel “astma” in het dossier, maar het is duidelijk een COPD-patiënt!” Er werd plots verder gekeken dan de astmapathologie op zich, er kwamen opmerkingen over beïnvloedende factoren zoals sport, vermagering, roken, sanering,… De theorie over astma en de astmamodule onder de knie krijgen, bleek niet zo vanzelf sprekend te zijn en duurde langer dan verwacht. De speciale tools en snufjes van computerprogramma’s lijken mooi en leuk, maar niet iedereen kijkt hier vol nieuwsgierigheid en verwachting naar uit. Het zijn weer nieuwe knopjes, nieuwe dingetjes, en die weerstand moet ook eerst overbrugd worden. Deze procesanalyse geeft duidelijk weer dat je iedereen moet betrekken bij elke stap van het veranderingsproces. Een richtlijn introduceer je niet, deze moet geleidelijk aan zijn weg vinden. De continue aanpassingen maakten het boeiend, zo was het een dynamisch proces en besefte je dat iedereen er mee bezig was en er zelfs kritisch naar keek. Een voorbeeldje, het noteren van een astma-exacerbatie in het dossier lijkt misschien iets vanzelfsprekends. Er werd hier echter weken over gediscussieerd en verschillende protocollen zijn de revue gepasseerd (uiteindelijk besluit, zie bijlage 4).
37
8. Int erpretat ie van de met ingen
Wat kan men nu afleiden uit deze metingen? Welke antwoorden werden gevonden op de onderzoeksvragen? Kan het opstellen van een praktijkrichtlijn het beleid bij astmapatiënten verbeteren en uniformiseren binnen een groepspraktijk? Uit de resultaten blijkt dat er een duidelijke verbetering is van het beleid bij astma patiënten en ook de artsen zijn van mening dat ze meer vertrouwd zijn met het probleem astma en de aanpak ervan. Een praktijkrichtlijn en een ondersteuning hiervoor in het EMD bleek een nuttig middel hiervoor te zijn. Wie is de astmapopulatie van de praktijk? De astmapopulatie is nu gekend, op die manier kon het astmabeleid bestudeerd worden en kan er naar de toekomst toe gemakkelijker een evaluatie gebeuren. 207 van de 4300 GMD-patiënten hebben ooit de diagnose “astma” gekregen. Mogelijks kent de praktijk een groter aantal astmapatiënten, want 402 personen hebben de ICPC-code R96 Astma in hun dossier en zijn mogelijks nog niet optimaal gediagnosticeerd. Wordt er onderbouwd een diagnose geplakt op bepaalde longklachten? Dit was niet de hoofdvraag van het project en kan dus niet exact worden beantwoord. Enkele resultaten kunnen wel een beeld schetsen. Slechts vier personen onder de 40 jaar blijken de diagnose COPD te hebben en deze hebben telkens ook astma als diagnose, wat toch een goed teken is. Er zijn nog vele patiënten met enkel de diagnose “spastische bronchitis” of met geen diagnose en die wel astmamedicatie nemen. Het is mogelijk dat hier verborgen astmapatiënten tussen zitten. Bij de nameting bleken er toch een tweetal COPD patiënten het merkteken gekregen te hebben. Dit wijst erop dat niet alle artsen al duidelijk de lijn kunnen trekken tussen COPD en astma. De diagnosestelling moet dus in de toekomst nog onder de loep worden gelegd!
38
Staan de gegevens op éénduidige en correct geregistreerd in het EMD? Over het algemeen is de éénduidigheid van registreren door het project verbeterd en er zijn nu concrete afspraken gemaakt die iedereen probeert na te leven. In grote lijnen stond de diagnose op de juiste plaats in het EMD reeds voor het kwaliteitsverbeterend proces. Er werden wel soms nog verschillende benamingen gebruikt, maar daar bestaan nu ook richtlijnen rond. Er komt naar voren dat bij de personen waarbij de diagnose niet helemaal correct staat genoteerd, deze mensen weinig klachten hebben of dat astma geen probleem meer is op dit moment. De artsen zouden een reflex moeten creëren om bepaalde aandoeningen die geen klachten meer geven, van “actieve ziekte” naar “voorgeschiedenis” te verschuiven. Het bijhouden van de huidige astmamedicatie was aanvankelijk niet overzichtelijk. De medicatielijst werd niet altijd “opgekuist” en er staan vaak medicamenten tussen die de patiënt niet meer neemt. Bij de bijgewerkte dossiers staat het medicatiebeleid voor astma nu éénduidig en up-to-date in het EMD. Gegevens in verband met spirometrie stonden voordien op allerlei manieren en op verschillende plaatsen in het EMD. Na de kwaliteitsverbetering kan je al gemakkelijker achterhalen of een spirometrie reeds werd uitgevoerd of nog gepland moet worden. Concretere afspraken dienen hieromtrent nog gemaakt te worden. Of iemand gecontroleerd was met zijn huidige astmabeleid kon je vroeger niet nagaan met de gegevens uit het EMD. Nu kan je dit met één blik op het dossier achterhalen. Schrijven we bij astmapatiënten medicatie conform de huidige richtlijnen voor? Als je niet kan achterhalen of iemands astmaklachten onder controle zijn en hoelang iemand al klachtenvrij is, dan is het moeilijk te bepalen of er wordt voorgeschreven volgens de huidige richtlijnen. Dit was voor het project zo. Ik zou zelfs willen stellen dat indien de controle-status niet in het dossier staat, men er vanuit kan gaan dat de medicatie niet volgens het stappenplan wordt voorgeschreven… Uit de voormeting blijkt bovendien dat men (te) veel combinatiepreparaten (Duovent) voorschrijft en dat vele patiënten enkel op aanvalsmedicatie staan, maar hiermee meestal onvoldoende onder controle zijn. Als onderhoudsmedicatie werd opvallend veel voor een combinatietherapie, voornamelijk Seretide, gekozen en dit is zeker niet de eerste stap binnen het beleid! Bovendien is het merendeel met deze combinatietherapie ongecontroleerd. Hieruit zou men kunnen afleiden dat medicatie niet werd 39
voorgeschreven op basis van het klachtenpatroon, maar dat de arts vaak zijn eigen (en blijkbaar) onjuiste criteria gebruikte. Uit de nameting blijkt dat iedere arts nu probeert te werken volgens het stappenplan en in grote lijnen wordt er correct step-up en step-down gedaan naargelang de contole-status van de patiënt. Dit was het prioritaire doel van het project en het verbeterplan
heeft blijkbaar
dit doel
kunnen bereiken.
Bij
76%
van
de
ongecontroleerden werd step-up gedaan, bij de partieel gecontroleerden werd ongeveer bij de helft step-up gedaan en bij de andere helft hetzelfde beleid uitgevoerd, en bij de gecontroleerden werd het huidige beleid verder gevolgd of werd er step-down gedaan. Zijn de astma klachten met het huidige beleid onder controle? In de voor- respectievelijk de nameting is 29% respectievelijk 23% volledig gecontroleerd met het beleid. 46% respectievelijk 55% is ongecontroleerd. Of er door de interventie een statisch relevante verbetering is doorgevoerd op de controlestatus kan nog niet achterhaald worden. Het was bij de nameting ook vaak de eerste keer dat de astmapatiënt geëvalueerd werd en de controle-status is deze aan het begin van het consult. Dus de controle-status bij de nameting geeft ook het beleid van voor de interventie weer. Bovendien is het belangrijkste welk beleid de arts uitvoert na de vaststelling van de controle-status. Over het algemeen wordt het juiste stappenplan gevolgd en dit was het einddoel van de hele opzet! Een leerrijke bevinding is dat ongeveer de helft van de astmapatiënten niet onder controle zijn met hun huidige beleid! Dit kan deels verklaard worden door de kennis van de arts, maar de kennis van de patiënt over zijn pathologie kan ook een belangrijke rol spelen. Een studie5 kwam tot de volgende interessante bevinding: Wereldwijd bestond er een tendens dat patiënten hun astmacontrole overschatten en de ernst van de klachten onderschatten. Dit suggereert dat ze symptomen en levensstijlbeperkingen als onvermijdelijke gevolgen van hun ziekte aanvaarden en hun klachten als “onder controle” beschouwen. Dit kan een aannemelijke verklaring zijn voor het grote aantal ongecontroleerden in de praktijk te Hoboken. Het is mogelijk dat de arts wel telkens vroeg of de patiënt met zijn medicamentjes klachten had en dat de patiënt op deze vage vraag antwoordde dat alles onder controle is, maar dat ze volgens de criteria misschien ongecontroleerd zouden zijn…. Het blijkt 40
dus noodzakelijk om telkens de controlestatus te bevragen volgens de vaste criteria en niet volgens de perceptie van de patiënt alleen! Hoe zet je de neuzen van artsen rond een bepaalde pathologie in dezelfde richting? Je kan geen richtlijn schrijven, het moet een werkinstrument zijn dat continu wordt aangepast en alle artsen moeten betrokken worden in elke fase van het proces. Zie procesanalyse. Een betere follow-up van astmapatiënten: hoe doe je dit in Medidoc? Een elektronische module binnen het EMD blijkt een nuttig instrument te zijn om het astmabeleid te verbeteren en patiënten degelijk op te volgen. De module blijkt twee functies te hebben. Enerzijds is het een kattebelletje zodat bij het opstellen van het beleid niets wordt vergeten door de arts. Anderzijds is het hét opvolginstrument voor astmapatiënten: alle gegevens staan mooi bij elkaar, de notitie door alle artsen van de groepspraktijk is uniform, het is overzichtelijk en de evolutie kan gemakkelijk nagegaan worden.
9. Discu ssie. Besch rij vin g van d e vo o r- en d e n adelen
Bij deze aanpak en het verloop van de kwaliteitscirkel zijn enkele bedenkingen te maken. Om te beginnen is de voormeting niet helemaal gelijkaardig verlopen als de nameting. De probleemanalyse verliep niet op een zeer gestructureerde manier en niet volgens een vast en gelijkaardig evaluatieformulier zoals bij de procesevaluatie. Een positief aspect hieraan is dat bij de probleemanalyse iedereen open zijn mening kon uiten en dat er dus mogelijks meer informatie werd verkregen dan enkel de termen die bevraagd zouden geweest zijn. De objectieve voormeting met het registratieformulier om de controle-status na te gaan, gebeurde op papier en bij de nameting werden de parameters verkregen uit het EMD. Ten tweede was het bij de nameting in het EMD enkel mogelijk de gegevens van de gemerkte dossiers te bestuderen. Uit de voormeting bleek dat niet elk dossier gemerkt werd. De aantallen van de nameting zijn dus niet helemaal representatief en er zit hier dus een kleine fout op, want bij de meting via het papieren
41
registratieformulier,
kreeg
ik
alle
astmacasussen
waarbij
het beleid werd
geanalyseerd. Het programma StatDPPRO zorgde ook voor enkele obstakels. De zoekfunctie zoekt de opgegeven diagnoses enkel bij “actieve ziekten” en bij “voorgeschiedenis”, dus niet bij “actieve problemen”. Een aantal astmacasussen worden hierdoor gemist. De verschilpunten tussen de vele Guidelines zorgden bij het aanleren van de theorie vaak voor verwarring, zeker toen het RIZIV op te proppen kwam met een richtlijn die weer in een aantal puntjes afweek van de praktijkrichtlijn. Gedurende het implementatieproces werd de praktijkrichtlijn regelmatig bijgewerkt aan nieuwe besluiten van de praktijk. Dit leidde ertoe dat bepaalde aspecten van de astmamodule niet telkens volledig of volgens de nieuwste afspraken werden ingevuld. Er werd geen statistiek toegepast om te bepalen of de interventie een verandering had teweeg gebracht die als statistisch relevant kan beschouwd worden. De resultaten en de interpretatie ervan werden enkel beschrijvend weergegeven. Hiervoor is bewust gekozen. De nameting gebeurde slechts vijf maanden na de start van de interventie. De astmapatiënten consulteerden vaak maar één keer gedurende die periode. De controlestatus en enkele andere resultaten kunnen bijgevolg bij de nameting nog niet verbeterd zijn. Een significant verschil zou dus louter op toeval bestaan. Het is wel nuttig om na een tweetal jaar de nameting opnieuw uit te voeren, en dan wel een statistische test op de resultaten los laten. Het betreft hier een interventieonderzoek met een voor- en een nameting. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek was hier echter niet mogelijk gezien het in de praktijk niet zinvol is en praktisch niet mogelijk een gedeelte van de artsen de richtlijn aan te leren en de interventie op toe te passen, en bij een andere gedeelte dit niet te doen. De gehele praktijk dient zich in groep achter een kwaliteitsverbeterend project te stellen. Bovendien werd er gewerkt met drie verschillende steekproeven. Het ging niet om een cohorte die werd opgevolgd en die je op regelmatige tijdstippen zelf liet terugkomen om de evolutie te evalueren. De astmapatiënten werden geïncludeerd wanneer zij toevallig tijdens die registratieperiode op consultatie kwamen. Dit heeft als nadeel dat je niet exact de verandering kan meten, maar een sterk punt hieraan is, dat je het astmabeleid bij een bepaalde persoon evalueert en registreert op het moment zoals deze zich in de normale gang van zaken aanbieden
42
op consultatie. De astmamodule wordt dus realistischer toegepast en de interventie gebeurt niet protocollair bij de voorgedefinieerde groep.
Een sterk punt aan dit onderzoek is dat er ook kwalitatieve gegevens zijn. Een beleid veranderen draait niet enkel rond cijfers en percentages die wenselijke evolueren, maar de artsen moeten zich ook thuis voelen in het nieuwe beleid en er achter staan. Er kwam naar voren dat de artsen van mening waren dat ze het astmabeleid nu beter onder de knie hadden en dat ze tevreden waren over het project. Dit is eigenlijk het belangrijkste resultaat! Vervolgens is de sterkte van dit project dat we met de praktijk de verschillende fasen van de kwaliteitscirkel volledig doorlopen hebben. Er werd immers gestart met een probleemanalyse, aangevuld met een nulpuntsregistratie in het EMD, vervolgens werden er verschillende technieken ter kwaliteitsverbetering toegepast. Uiteindelijk hebben we de cirkel gesloten met een bevraging van alle deelnemende artsen en een nameting in het EMD. Een beperking is dat de nameting via de EMD-analyse iets te vroeg viel binnen dit kwaliteitsverbeterend praktijkproject, een tweetal jaar na het introduceren van het verbeterplan had een beter tijdstip geweest. Vervolgens werd de objectieve voormeting in Medidoc enkel door mijzelf uitgevoerd. Dit werd bewust zo gekozen om een juist beeld te schetsen van de uitgangssituatie. Registreren is een interventie op zich. Indien de registratie dus door elke arts zou gebeurd zijn, was er misschien al verandering teweeg gebracht. Bovendien is een registratie door één persoon een meer algemene methode en gemakkelijker te repliceren. Tot slot kan men heel het verloop van het verbeteringsproces als sterk beschouwen. Er was continue aanpassing van het verbeterplan en van de afspraken genoteerd in de praktijkrichtlijn. Er werd gediscussieerd over twijfelachtige items, een consensus werd dan bereikt en op papier genoteerd. Deze gold als nieuw protocol voor elke arts.
43
10.
Al t e r n a t i e v e n e n s u g g e s t i e s n a a r d e t o e k o m s t t o e
Dit project was een aanzet tot een kwalitatieve verbetering van het astmabeleid binnen een huisartsenpraktijk. Het verbeterplan stopt echter niet met het schrijven van deze scriptie. Dit was eveneens één van de voornaamste opmerkingen van de artsen voor het Volk: we moeten dit onderwerp actueel houden, nog verder uitdiepen en hier en daar nog scherpe kantjes bijvijlen. De artsen staan nu met hun neuzen in dezelfde richting op weg naar de eindstreep, namelijk een uniform astmabeleid conform de richtlijnen. De eindstreep is momenteel al in zicht, maar er is nog een (lange) weg af te leggen. Deze MaNaMa-thesis opent deuren naar andere projecten en het zet een waterval van ideeën in gang om uit te voeren binnen de astmaproblematiek. Hieronder een beschrijving van de voornaamste suggesties naar de toekomst toe. Therapietrouw patiënt: Enkel de kennis en vaardigheden van de arts op het gebied van astma veranderen, is niet voldoende. Om heel het astmabeleid op punt te stellen, moeten we ons ook richten tot de patiënt. Er zou gewerkt moeten worden rond therapietrouw van de patiënten en hun kennis en bewustzijn omtrent hun chronische aandoening. Dit project wordt opgenomen door de nieuwe Haio in de praktijk, wat een continuüm garandeert. Werkpuntjes voor de komende jaren zijn bijgevolg een systeem van zelfmanagement voor patiënten ontwikkelen, een patiëntenfolder opstellen, enz. Spirometrie module. Het uitvoeren van een longfunctieonderzoek op de groepspraktijk kent zijn hindernissen, bovendien verloopt de uitwisseling van gegevens tussen het spirometrie toestel en het bestaande EMD niet vlot. Een arts van de praktijk is hier mee bezig, maar dit zou naar de toekomst toe zeker nog op punt moeten gesteld worden. Ik heb ook een uitgebreid protocol gestuurd scherm ontwikkeld. Het zou interessant zijn indien iedereen hier mee vertrouwd zou zijn. Dit scherm is echter toekomstmuziek, eerst moet iedereen vlot overweg kunnen met de astmamodule van het Cis-scherm en de theorie volledig onder de knie hebben. Astma-pas. De astmagerelateerde gegevens staan nu overzichtelijk in het dossier en de chronologie kan gemakkelijk opgeroepen worden. Het is echter niet mogelijk
44
om deze gegevens overzichtelijk af te printen en zo een soort astmapas te creëren. Dit zou met Corilus moeten besproken worden. Samenwerking met tweede lijn. De praktijkrichtlijn zou aan verschillende longspecialisten voorgelegd kunnen worden voor een inhoudelijke toetsing. Op basis van hun suggesties en commentaren kan de praktijkrichtlijn verder verfijnd worden en er kunnen afspraken gemaakt worden rond een eventueel samenwerkingsprotocol. Opvolging praktijkrichtlijn. Met de praktijk dienen afspraken gemaakt te worden om de richtlijn verder up-to-date te houden en verder op te volgen. Het zou interessant zijn om binnen een tweetal jaar een nieuwe nameting via een EMDanalyse uit te voeren en dan wel statistiek op de resultaten toepassen. Andere huisartsen. Middenin het kwaliteitsverbeterend proces kwamen de nieuwe richtlijnen van het RIZIV uit. Dit benadrukte het belang van mijn praktijkproject en het was een extra stimulans voor mij en voor de artsen om verder te gaan. Aan de andere kant kwam dit project als geroepen! Het invoeren van de richtlijn en een elektronisch hulpmiddel om de verschillende parameters overzichtelijk te noteren in het EMD, is eigenlijk dé uitwerking voor wat het RIZIV nu vraagt. Deze tools lijken mij dus nuttig voor andere huisartsenpraktijken. Enkele bevindingen van dit project zijn misschien ook interessant voor andere huisartsen. Het traject dat we met de praktijk hebben doorlopen is echter tijdsintensief en daarom niet vanzelfsprekend uit te voeren in andere praktijken.
11.
E valuat ie van h et o n d erz o ek
Als ik terugkijk op het uitgevoerde onderzoek ben ik tevreden en ik vond het boeiend kwaliteitszorg te kunnen toepassen in mijn opleidingspraktijk. Achteraf kan ik enkele opmerkingen formuleren en kwamen er puntjes naar voren die beter konden. Als je midden in het proces zit, is het soms moeilijk de rode draad van het onderzoek vast te houden en moet je je aanpassen aan de omstandigheden van dat moment. Het is ook de eerste maal dat je als jonge huisarts een praktijkproject organiseert en leidt binnen een bestaande huisartsenpraktijk. Deze aspecten maken dat het verloop nog niet helemaal volgens de boekjes liep. Desalniettemin ben ik zeer enthousiast over het project en ben ik van mening dat het als een voorbeeld kan dienen voor andere praktijken. De bekomen resultaten lijken mij voldoende krachtig en het volledige
45
proces werd nauwkeurig geregistreerd en kan volledig geraadpleegd worden. Het was bovendien voor mijzelf een zeer leerrijk project en het was een motiverend proces om in de toekomst een vergelijkbaar project te ontwikkelen en uit te voeren.
12.
Besluit
Na de publicatie van een nieuwe richtlijn, lijkt het een moeilijk opgave deze te implementeren
in
de
praktijk.
Het
astmabeleid
van
de
huisartsenpraktijk
Geneeskunde voor het Volk te Hoboken blijkt door dit project wél duidelijk verbeterd te zijn en de meeste artsen beginnen vertrouwd te geraken met het step-up/stepdown principe. De algemene richtlijnen moeten omgevormd worden naar een praktijkrichtlijn en vooral de implementatie hiervan is een heel proces van gedragsverandering met vallen en opstaan, mopperen en motiveren. Het ontwikkelen van een praktijkrichtlijn en van een elektronische module in het EMD blijken een handig hulpmiddel te zijn om een gemeenschappelijk beleid conform de huidige richtlijnen aan te leren. De astmamodule lijkt ook dé manier te zijn om astmatici op te volgen in Medidoc. Bij de resultaten van de voormeting kan men misschien opmerken “ik ken het beleid wel beter” of “het zal in onze praktijk wel beter zijn”. Het is niet beschamend een minder goed beleid te voeren, maar het is verkeerd dit niet te erkennen en er niet aan te werken! Toegegeven, het beleid voor dit project was niet optimaal, maar het is bewonderenswaardig hoe de praktijk zich achter hun astmabeleid heeft gezet en wat ze al op korte termijn verwezenlijkt hebben! Het verbeterplan liep nog maar een aantal maanden, maar de dossiers en de astma-gevoeligheid van de artsen van GVHV zijn duidelijk verbeterd en de dossiers zijn op dit moment al een schoolvoorbeeld voor vele andere praktijken! Het proces stopt echter niet met het beëindigen van mijn MaNaMa, uit de nameting blijkt dat iedereen de microbe te pakken heeft om het astma beleid nog verder uit te bouwen.
46
13.
Bijlagen
Bijlage 1: de praktijkrichtlijn A. THEORETISCHE RICHTLIJN 1. STELLEN VAN DIAGNOSE “ASTMA” A. Kinderen Wanneer de diagnose astma overwegen? • Frequent episodes van wheezing (meer als 1x/maand) • Geïnduceerde hoest/wheezing door inspanning • Nachtelijke hoest buiten periode van virale infecties • Afwezigheid van seizoensgebonden variatie in wheezing • Symptomen die blijven bestaan na leeftijd van 3 jaar Hoe diagnose stellen? • Kinderen 0 tot en met 5 jaar: o
Astma = symptoomdiagnose ahv klachtenpatroon (°)
o
Methode om astma te bevestigen: verbetering met kortwerkend ß2- mimeticum al dan niet + ICS, en verslechtering bij stoppen Opgelet: piepen in de eerste levensjaren is niet synoniem aan astma!
o •
Kinderen vanaf 6 jaar: o
Klachtenpatroon (°) + Spirometrie + Lichamelijk onderzoek + allergietesten)
(eventueel
(°) Klachtenpatroon: • Diagnose overwegen bij de volgende klachten: o Recidiverend piepen (= essentieel!) o Recidiverend of langdurig hoesten o Kortademigheid (dit vnl vanaf 6 jaar) • Meer waarschijnlijk bij: Atopische aandoeningen aanwezig bij patiënt of bij familie !! Als kind met klachten of één dat benauwd is tijdens inspanning NIET PIEPT geen astma Aanvullende onderzoeken: • Kinderen van 0 tot en met 5 jaar: o Allergologisch onderzoek: (pas vanaf 4 jaar), indien dit beleid zou beïnvloeden Positief ondersteunt diagnose, negatief maakt minder waarschijnlijk •
Kinderen vanaf 6 jaar: o Screening op allergie, indien beleid zou beïnvloeden o Spirometrie
1
B. Volwassenen Wanneer de diagnose astma overwegen? • Uit anamnese komen volgende aspecten naar boven: o Recidiverend karakter o Intermitterende klachten. Acuut met symptoomloze intervallen o Uitlokkende factoren. Allergeen geïnduceerde klachten o Aanwezigheid van allergie of atopie o Tekenen van hyperreactieve luchtwegen Hoe diagnose stellen? • Kliniek/klachtenpatroon (°) + Spirometrie + LO + (eventueel allergietesten) • Diagnose wordt veelal gesteld na meerdere consulten. (°) Klachtenpatroon: Uitgangspunt: iemand die voor het eerst of na lange symptoomloze periode zonder medicatie, komt met de volgende klachten: • Dyspnoe • Piepende ademhaling • > 3 weken bestaande hoest • Snelle vermoeidheid of conditievermindering Klinisch onderzoek: • Tekenen hyperinflatie • Longauscultatie: Verlengd expirium, wheezing, bronchiale reutels, crepitaties Aanvullende onderzoeken: • Longfunctietest/spirometrie: o 8u vooraf geen kortwerkende en 12u geen langwerkende luchtwegverwijders o Reversibiliteitstest: Reversibiliteit aangetoond (FEV1↑ van ≥ 12%): Indicatie astma Reversibiliteit niet aangetoond: metacholineprovocatietest • PEF: o Ideaal voor patiënten thuis om reversibiliteit of dagvariabiliteit te meten. • Histamine of metacholineprovocatietest: niet in eerste lijn o Sensitief voor diagnose van astma, maar niet specifiek • Inspanningsprovocatietest • Allergologisch onderzoek: o Indien dit het beleid zou beïnvloeden o Voorkeursonderzoek: RAST, (alternatief huidtesten) o Verhoogt waarschijnlijkheid van diagnose bij patiënt met respiratoire symptomen. Kan helpen risicofactoren te identificeren die astma uitlokken. • RX-thorax: o Indien andere oorzaken uitgesloten dienen te worden
2
2. BEHANDELING !! Onderscheid tussen enerzijds acute/éénmalige (infectieuze) opstoten, en anderzijds het algemene toestandsbeeld van de laatste weken/maanden. •
Intermitterend versus persisterend astma o Intermitterend astma: Symptomen ≤ 2x/ week. Tussen episodes symptoomvrij en normale longfunctie. o Persisterend astma: Symptomen > 2x/ week
•
Streefdoelen: o Bereik de behandeldoelen en behoud astma controle o Streven naar de laagst mogelijke stap en laagst effectieve dosis. o Streefniveau kortwerkende bronchusverwijders: max 2x/week
•
Behandeldoelen: Symptomen overdag
(vrijwel) afwezig ( ≤ 2x/week)
Beperkingen van de activiteiten
Afwezig
Nachtelijke symptomen
Afwezig
Nood voor bronchodilator
(vrijwel) afwezig (≤ 2x/week)
FEV1 of piekstroom (PEF)
Normaal
Astma-exacerbaties
(vrijwel) afwezig ( < 1x/jaar)
Gecontroleerd astma: alle kenmerken afwezig Gedeeltelijk gecontroleerd astma: 1 of 2 kenmerken aanwezig in 1 week Ongecontroleerd astma: 3 of meer kenmerken aanwezig in 1 week Niet-medicamenteuze adviezen: • Educatie, regelmatige opvolging • Identificeer en reduceer blootstelling aan risicofactoren/triggers. • Behandel zonodig allergie (reduceren allergenen + antihistaminica) • Rookstop, advies ivm roken in omgeving van kinderen • Griepvaccinatie: besluit praktijk GVHV: vanaf 18 jaar aanraden. Kinderen (>3j) met ernstig astma zien ook pneumoloog/kinderarts, vaccinatie daar laten gebeuren. • Bewegen (vnl voor volwassenen) Medicamenteus: • Kinderen tot en met 5j: proefbehandeling • Inspanningsastma: 10-15 min voor inspanning ß2-mimeticum • 60+ of met hartaandoening: lichte voorkeur voor ipratropium als aanvalsmedicatie • Als bij kinderen na 3m met stap 3 doelen niet bereikt: advies kinderlongarts
Behandeling éénmalige of acute (infectieuze) opstoten (< 8w, regels Riziv gelden hier niet) • Onderhoudsmedicatie hoeft niet direct worden opgestart of gewijzigd. • Couperen met kortwerkende ß2-mimeticum. • Indien suggestief voor onderliggend astma en indien aanvalsmedicatie dagelijks noodzakelijk is gedurende enkele dagen beleid hieronder overwegen
3
Beleid bij algemene toestandsbeeld/chronisch astma Kies de chronische behandeling volgens: 1. Al dan niet gecontroleerd astma 2. Vaststelling van de stap in de behandeling 3. Leeftijd van de patiënt 1. Bepaling van al dan niet gecontroleerd astma
2. Bepaling van de stap in de behandeling • Hoe starten? (bij behandeling naïeve patiënten, die nog geen medicatie nemen): o Intermitterend astma: bij stap 1 o Persisterend astma: bij stap 2 o Indien sterk symptomatisch: bij stap 3 • In welke stap staan de geneesmiddelen die de patiënt nu gebruikt? • De behandeling van astma wordt in verschillende opbouwende of dalende stappen (stepup/step-down principe) vastgelegd naargelang de controle van de patiënt
3. Keuze van de behandeling volgens leeftijd van de patiënt 0 tot en met 5 jaar: Eerste keuze behandeling: STAP 1
STAP 2
STAP 3
STAP 4
STAP 5
STAP 6
Astma educatie & Omgevingsfactoren controleren Indien nodig snelwerkende ß2-mimeticum ß2-mimeticum ged 1-2 w Lage dosis Medium Na 3m stap 3: Evalueer: onvoldoende effect ICS dosis ICS doelen niet of klachten recidiveren snel na bereikt: advies stop stap 2 kinderlongarts
4
6 jaar en ouder: Eerste keuze behandeling: STAP 1
STAP 2
STAP 3
STAP 4
STAP 5
Geen basisbehandeling
Astma educatie & Omgevingsfactoren controleren Indien nodig snelwerkende ß2-mimeticum Lage dosis Lage dosis ICS Medium dosis Hoge dosis ICS ICS + LWBM ICS + LWBM + LWBM
STAP 6
Stap 4 + Orale cortico
6 jaar en ouder: Alternatieve behandeling STAP 1
STAP 2
STAP 3
STAP 4
STAP 5
STAP 6
+ kortwerkende antichol.
Leukotriëen RecAnt
Medium dosis ICS
ICS hoge + Leukotriëen RecAnt
Cromoglicaat
Lage dosis ICS + leukotriëen RecAnt Lage dosis ICS + Theofylline
ICS medium dosis + Leukotriëen RecAnt ICS medium dosis + Theofylline
ICS hoge + Leukotriëen RecAnt + orale cortico ICS hoge dosis +Theofylline +orale cortico > 12j: +Omalizumab overwegen
Theofylline
ICS hoge dosis +Theofylline > 12j: +Omalizumab overwegen
Dagelijkse dosis ICS: (best verdelen over 2 innames)
5
Keuze toedieningswijze: • Inhalatie is de voorkeur • De vernevelingsvormen (aërosol) worden enkel voorgeschreven voor patiënten met motorische of mentale belemmeringen waardoor het gebruik van inhalatievormen onmogelijk is. leeftijdgroep < 4 jaar 4 – 6 jaar > 6 jaar
Masker + spacer + pMDI Mondstruk + spacer + pMDI DPI Of inademMDI Of mondstuk + spacer + pMDI
Inhalatietechniek per toedieningssysteem: pMDI (drijfgasgestuurde dosisaerosol) • Goed schudden en dosisaërosol rechtop houden met opening naar beneden. • Rustig en volledig uitademen • pMDI indrukken en ondertussen traag en diep inademen • Uit mond nemen en adem 5 - 10 sec. inhouden • Wacht 1 min. voor volgende inhalatie, schud nogmaals en herhaal procedure pMDI met voorzetkamer: • Goed schudden, dosisaerosol rechtop houden met opening naar beneden en voorzetkamer erop zetten • Rustig en volledig uitademen • pMDI indrukken en binnen 5 sec. na puffen traag en diep inademen • Adem 5 - 10 sec. inhouden en langzaam door mondstuk van voorzetkamer uitademen • Nog 5 maal traag in- en uitademen in voorzetkamer • Wacht even voor volgende puff, schud nogmaals en herhaal procedure DPI droogpoederinhalatoren • Diep uitademen • Mond rond mondstuk en zeer krachtig en diep inademen • Uit mond nemen en adem 10 sec. inhouden • Wacht 1 min. voor volgende inhalatie en herhaal procedure
6
3. OPVOLGING / CONTROLES: Frequentie opvolging: • Aantal controle afspraken hangt af van ernst initiële astma en bekwaamheid patiënt om zichzelf te monitoren. • Basispatroon: elke 3 maanden. • Tijdens proefbehandeling of instelfase (zien of behandeldoelen bereikt zijn): om 2-4 w • Na een exacerbatie: na 2 tot 4 weken. • Na step-down: Controle na 2w en indien resultaat goed, zo verder voor 3 maanden • Symptomen gaan spontaan in remissie bij een deel van de kinderen ≤ 5j, dus continue therapie moet minimum 2 keer per jaar hergeëvalueerd worden.
Puntjes telkens na te gaan: • Nagaan of symptomen “onder controle” • Therapietrouw nagaan en bevorderen • Uitlokkende factoren evalueren/saneren • Inhalatietechniek evalueren • Vragen, bedenkingen, zorgen navragen en beantwoorden
Streven naar “onder controle”: • Ongecontroleerd astma: Step-up. Verbetering zichtbaar na ongeveer 1 maand. (Vooraf aan step-up: therapietrouw, inhalatietechniek, risicofactoren evalueren en eventueel bijsturen.) • Partieel ongecontroleerd astma: Overweeg step-up. (Vooraf aan step-up: therapietrouw, inhalatietechniek, risicofactoren evalueren en eventueel bijsturen.) • Gecontroleerd astma: Indien gecontroleerd gedurende 3 maanden, step-down.
Step-up/step-down principes: • Stepping down: o Principe: Lage dosis ICS 1 maal per dag ICS + LWBM: 50% van ICS tot lage dosis ICS, daarna stop LWBM of verander naar 1 maal per dag Laagste dosis controller: stop medicatie o Bij verlaging: Controle na 2w: indien resultaat goed, zo verder voor 3 maanden Elke 3 maand effect evalueren • Geen verslechtering: verder afbouwen • Verslechtering: oorspronkelijke dosis • Stepping up: o Vooraf aan stepping-up: Kortwerkend ß2-mimeticum verhogen, indien meer als 2d nodig onderhoudsmedicatie aanpassen door 1 stap te verhogen
7
4. BELEID BIJ EXACERBATIES Acute aanval = acute toename van kortademigheid, hoesten en wheezing, gepaard met een (tijdelijke) vermindering van de longfunctie. Criteria voor ernstige astma-aanval, waarbij hospitalisatie overwogen wordt: • Dyspnoe in rust, moeite uitspreken 1 zin, niet plat kunnen liggen • Hartfrequentie: o Volwassenen: > 110/minuut o Kinderen > 5 jaar: > 120/minuut o Kinderen 2-5 jaar: > 130/minuut • Ademhalingsfrequentie: o Volwassenen: > 25/minuut o Kinderen > 5 jaar: > 30/minuut o Kinderen 2-5 jaar: > 50/minuut • Gebruik van accessoire ademhalingsspieren. • PEF <50% van de voorspelde of de beste persoonlijke waarde. • Zuurstofsaturatie <92% = respiratoir falen Alarmsignalen wijzend op uitputting en indicaties voor onmiddellijke spoedopname: • Optreden van sufheid of verwardheid • Daling van de polsfrequentie • Daling van de ademhalingsfrequentie • Vermindering of afwezigheid van inspiratoir ademgeruis • Cyanose • Verdwijnen van wheezing Patiënten met hoog risico van astma-gerelateerd overlijden: • Antecedenten van bijna fataal astma • Hospitalisatie omwille van astma in voorbije jaar • Gebruik van orale corticosteroïden of deze recent gestopt • Frequent gebruik van kortwerkende β2-agonisten via inhalatie • Slechte therapietrouw chronische astmamedicatie • Psychiatrische voorgeschiedenis of psychosociale problemen (met inbegrip van gebruik van sedativa)
8
Behandeling: Aanvalsbehandeling: • ß2-mimeticum per inhalatiekamer (salbutamol): Zo snel mogelijk starten o Volwassenen: 400 µg (= 4 puffs: 1 puff per keer, 5 maal inademen) om de 10 à 20 minuten tijdens 1ste uur. o Kinderen: 200-400 µg, om de 10 à 20 minuten tijdens 1ste uur (max 800 µg); Eventueel toediening via vernevelaar (oplossing van 5 mg per ml): om de 3 uur 2,5 mg (0.5ml) bij kinderen < 4 jaar, 5 mg (1ml) bij kinderen > 4 jaar. •
Anticholinergicum via inhalatie associëren (ipratropiumbromide):
Bij ernstige aanval, of geen verbetering met β2-mimeticum o
ste
Volwassenen en kinderen: 80 µg (4 puffs) om 10 à 20 minuten tijdens 1
uur.
•
Corticosteroïd per os (methylprednisolon) Bij ernstige aanval: best onmiddellijk associëren Effect treedt pas na enkele uren op. o Volwassenen: 32 mg/d per os of 40 mg IM gedurende 7 à 10 dagen. o Kinderen: 1 à 2 mg/kg/d per os of IM gedurende 5 dagen, max 40mg/d
•
Na een astma-aanval dient de basisbehandeling in ieder geval te worden herzien, en eventueel aangepast
Vervolgbeleid in functie van de respons na 1 uur: • Na goede respons = normalisatie hartfrequentie, vlotter praten o Salbutamol om de 1 à 4 uur (volgens de evolutie): Volwassenen 400 µg Kinderen: 200 µg o Herevaluatie na 12 à 24 uur. • Na matige respons = persisterende klinische symptomen en/of ESWof PEF 60 à 80% van voorspelde of beste persoonlijke waarde o Volwassenen: Salbutamol om de 1 à 4 uur (volgens de evolutie): 400 µg. Methylprednisolon per os (indien nog niet was gestart). Herevaluatie na 12 à 24 uur. o Kinderen: onmiddellijke hospitalisatie. •
Na slechte respons = persisterende klinische symptomen en/of ESW of PEF < 60% van de voorspelde of beste persoonlijke waarde = wanneer de normalisatie van de longfunctie van korte duur is (< 3 uur) = wanneer 6u na starten van behandeling met corticosteroïden nog geen verbetering: o Hospitalisatie.
9
B. PRAKTISCH: WAT EN HOE NOTEREN IN EMD: 1. ENKEL VOOR REGISTRATIE MANAMA ENID •
“Enid-astma” invullen bij risicofactoren. o Indien je “nieuwe” richtlijn toepaste. Ook indien (wegens tijdsgebrek) niet alle vakjes van Cis-scherm zijn ingevuld of richtlijn maar half en half is toegepast. de o Indien het er al staat, geen 2 keer schrijven. StatDPPRO haalt het er al uit. WEL nog steeds beleid evalueren en aanpassen volgens richtlijn.
2. DIAGNOSE: Astma • • • •
Steeds bij “Actieve Problemen” schrijven. Indien nog klachten aanwezig of gebruik van medicatie: bij “Actieve Ziekten” Indien geen klachten of medicatie meer: naar “Voorgeschiedenis” Enkel Astma noteren, geen andere verduidelijkingen als precisiering Opstoot: nieuw punt Astma bij “Actieve Ziekte” en specificeren: Astma, opstoot of Astma, opstoot infectieus (later ev naar “Voorgeschiedenis”).
3. MEDICATIE •
Steeds navragen of medicatie up-to-date. Langdurige medicatie als ‘chronisch’ aanduiden en dosis mee vermelden en indien nodig aanpassen.
4. BELEID: CONTROLE EN MEDICATIE STAP • • • •
Elke 3 maanden nagaan of persoon “onder controle”, dit via formule in Cis-scherm. Verdere opvolging volgens richtlijnen. Indien medicatie aangepast, moet snellere opvolging dan 3m. Dit noteren bij evaluatie in het Cis-scherm Noteren in “Astma Beleidsstap” welke stap van medicatie persoon nu neemt. Noteren in “Astma Stappenplan” of je dat consult beslist hebt om Step-Up, Idem of Step-Down verder te gaan. Zo kan je zien wanneer iets veranderd is en zo de frequentie van opvolging en de volgende stappen toepassen.
5. ALGEMEEN A. Gegevens invullen en/of terugvinden voor opvolging Cis-scherm Astma Praktijk Iedereen met Astma (Actieve Ziekte of Problemen) deze astma-module overlopen.
10
•
• •
“Astmacontrole”: Formule: Openklikken & alle parameters invullen. Bij “Longfunctie ESW” “normaal” kiezen, ook indien niet gemeten is, anders wordt formule niet berekend. “Astma stappenplan”: “Step-up”, “step-down” of “idem”, ahv controleniveau en evaluatie therapietrouw. “Astma beleid” Dit is de stap die je besloten hebt te geven aan het einde consult.
Deze zijn de 3 belangrijke parameters waarop je je beleid baseert. Noteren opdat een andere arts het denkproces kan volgen en je het volgende consult direct ziet op welke stap patiënt staat en of er recent iets aan beleid veranderd is. • • •
•
•
•
“Roken”: Verder specificeren kan via “protocol gestuurd scherm” “Allergie”: ‘ja’ of ‘nee’, naargelang vermoeden via anamnese, of bewezen via test. “RAST allergie”: “Gebeurd” of “Niet gebeurd” aanklikken. Resultaten RAST terug te vinden in kader “Allergieën” “Griepvaccin”: Aanvinken indien dit seizoen gevaccineerd, enkel jaartal is belangrijk. (Moet niet via kalender de vaccinatiedatum zijn) “Spirometrie”: Datum aanklikken wanneer gebeurd. Resultaten terug te vinden op de plaats waar Ilke de gegevens invult. Indien nog nooit gebeurd: “Spirometrie” in planning schrijven. Indien niet aangevinkt en niet in planning: betekent dat het nog niet nagevraagd is. Volgende 6 parameters staan in formule “Astmacontrole” en worden automatisch ingevuld wanneer je formule invult.
B. Uitgebreid astma benaderen en op punt stellen Protocol-gestuurd scherm (via icoontje rechter verticale balk via
•
•
) en op
dan scherm Astma Praktijk selecteren (dit eerst éénmalig activeren
drukken.)
Aan verschillende parameters zit een frequentie van bepalen vast. Indien de tijd van de parameter vervallen is, kleurt het bolletje ‘rood’ aan. Met Tab-toets kan je van het ene naar het volgende rode bolletje. Nota: Kortademigheid volgens NYHA-criteria: o o o o o
Graad 0: geen dyspneu Graad 1: geen beperking van fysieke activiteit door dyspneu Graad 2: geringe beperking: probleem loos in rust, normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspneu Graad 3: matige beperking: probleemloos in rust, minder dan normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspneu Graad 4: ernstige beperking: geringe fysieke activiteit (zoals ADL bezigheden) veroorzaakt dyspneu of dyspneu in rust.
C. Overzicht van al de parameters en hun evolutie Meetwaarden (via icoontje op rechter verticale balk.
• •
)
Hierin staan alle parameters volgens hun evolutie in een tabel per datum. Je kunt via ‘ctrl C’ en ‘ctrl V’ deze eventueel overbrengen naar Excel-tabel
11
Bijlage 2: registratieformulier voormeting
MANAMA: Kwaliteitsverbeterend praktijkproject ivm obstructieve longziekten
Op puntstelling van het diagnosticeren en het behandelen van astma patiënten. Beschikken we over de juiste en voldoende gegevens om ons voorschrijfgedrag ivm “puffers” te kunnen verantwoorden? Doelgroep: • Diagnose “astma”, in EMD bij “actieve problemen” en/of “actieve ziektes” • Nog steeds klachten van astmapathologie, en/of nemen astmamedicatie. Dus niet patiënten die al jaren geen klachten meer hebben gehad en ook geen medicatie nemen. • Komen consulteren voor eender welke reden. • Alle leeftijden en beide geslachten • Enkel bij consultaties op de praktijk Praktisch: 1) Voortest registratieformulier 1 pt/arts, start 4/4/08 Daarna opmerkingen/aanpassingen doormailen of in bakje steken 2) Registratie 10 ptn/arts Ptn met diagnose astma:10 eerstvolgenden vanaf startdatum (startdatum 17/4/08). Merken in dossier, zodat geen 2x bij zelfde patiënt: Bij risicofactoren: “Enid Nulpunt”. (Als je “enid” intikt en op enter duwt, komt het vanzelf) • •
•
•
Formulieren invullen met gegevens die je hebt bij het openen van EMD, dus niet met gegevens die veranderd zijn door/na je consult of door een interventie die je hebt gedaan. Registratieformulieren, terug te vinden: a. In bakje van iedereen, reserveblaren in vakje “enid” boven pc’s b. In mailbox van iedereen c. Op PC: “U: public op server”, “8. praktijkprojecten”, “astma”. Ingevulde formulieren: a. Ofwel digitaal invullen en vervolgens doormailen naar
[email protected], of afprinten en in bakje steken, of digitaal bewaren op pc: “U: public op server”, “8. praktijkprojecten”, mapje “astma”, mapje “post registratie”. b. Ofwel op papier invullen en in mijn bakje steken Opmerkingen of suggesties ook altijd welkom via mail of in bakje!
1
GEGEVENS UIT EMD (Medidoc), TE VINDEN IN CIS-SCHERM; BIJ HET OPENEN VAN HET DOSSIER (NIET NA HET EINDE VAN CONSULT)!!!
Arts:……………………………..
Datum:………………..
Identificatiegegevens: ▪ Naam & voornaam:……… ▪ Dossiernummer:………… ▪ Leeftijd:…………….. ▪ Geslacht: O Man O Vrouw
Achterliggende diagnose Pathologie in EMD: O Astma O Andere, welke:………… O Niet geweten
▪
Informed consent:
O In orde O Niet in orde
Wijze notitie pathologie: O actieve ziekte O actief probleem O voorgeschiedenis O andere, waar? …………
Huidige medicatie: Aanvalsmedicatie: O Ventolin, frequentie:…………….. O Duovent, frequentie:…………….. O Atrovent, frequentie:……………. O Andere, welke&frequentie:……………………. Onderhoudsmedicatie: O Flixotide, frequentie:…………….. O Pulmicort, frequentie:…………….. O Seretide, frequentie:…………….. O Symbicort, frequentie:………………….. O Andere, welke&frequentie:……………………… Andere: O Spiriva, frequentie:…………….. O Theolair, frequentie:…………….. O Xanthium, frequentie:…………….. O Singulair, frequentie:…………….. O Andere, welke&frequentie:………………………
Therapietrouw: O Ja O Nee
Opmerkingen:
2
GEGEVENS BEVRAGEN AAN PATIËNT.
Symptomen overdag
Functionele beperkingen activiteiten
Nachtelijke symptomen
Gebruik kortwerkende luchtwegverwijders
Astma-exacerbaties
Astma bij inspanning?
O
(vrijwel) afwezig (≤ 2x/week)
O
> 2x/ week
O
Afwezig
O
Aanwezig
O
Afwezig
O
Aanwezig
O
≤ 2x/week
O
> 2x/ week
O
Afwezig
O
≥ 1/ jaar
O
Afwezig
O
Aanwezig
O
Enkel tijdens inspanning
3
Bijlage 3: enquêteformulier procesevaluatie
SUBJECTIEVE NAMETING: IS ER KWALITATIEF EEN VERBETERING? Naam: Datum: Alle vraagjes handelen over de toestand NU, na het kwaliteitsverbeterende project over astma, in vergelijking tot de toestand voor het project, dus voor september 2007. Probeer alle vragen in te vullen. Indien je meerdere bolletjes wilt aanduiden bij een vraag, schrijf er dan bij waarom. Indien jouw antwoord niet onder de mogelijkheden valt, of je wil iets nuanceren, schrijf het er dan bij. Liever eerlijke antwoorden, dan wenselijke antwoorden!!!! 1. Ik heb het gevoel dat het astma-beleid van de gehele praktijk: O Verbeterd is O Verslechterd is O Het zelfde is gebleven Opmerkingen: 2. Ik vind dat mijn eigen astma-beleid:. O Verbeterd is O Verslechterd is O Het zelfde is gebleven Opmerkingen: 3. Ivm de nieuwe astma-richtlijnen (GINA 2006): O Ik beheers deze voldoende O Ik beheers deze nog onvoldoende Opmerkingen: 4. De theoretische praktijkrichtlijn (uitgeschreven document door Enid): O Was een nuttig document en heeft mij geholpen de nieuwe richtlijn onder de knie te krijgen O Was een nuttig document, omdat….. O Was niet nuttig, de gepubliceerde richtlijnen waren duidelijker: GINA, NHG, Domus Medica, RIZIV (schrappen wat niet past) O Was niet nuttig, omdat……. Opmerkingen: 5. De astma-module, in het Cis-scherm: O Is te ingewikkeld, ik gebruik hem liever niet O Is voor mij nog te ingewikkeld, maar ik wil hem leren gebruiken O Is duidelijk voor mij, maar ik gebruik hem liever niet O Is een handig hulpmiddel voor opvolging van een astmapatiënt, ik gebruik hem O Is een handig hulpmiddel, maar moet nog wat bijgewerkt worden Opmerkingen
Z.O.Z
1
6. Ik heb al voordeel ondervonden dat een andere arts de astma-module gebruikt heeft bij een patiënt die daarna bij mij op consultatie kwam: O Ja O Nee Opmerkingen:
7. Ik heb het uitgebreide protocol-gestuurd-scherm al eens bestudeerd: O Ja O Nee Opmerkingen 8. Op het einde van de rit, heb ik de volgende gevoelens/bedenkingen bij het project: (meerder antwoorden mogelijk) O Tevredenheid over de kwaliteitsverbetering in de praktijk O Blij dat het project gedaan is, nu moet ik mij niet meer op astma concentreren O Ik ga naar toekomst toe verder mijn astma-beleid verbeteren O Andere: …… Opmerkingen
9. Een kwaliteitsverbeterend project is meer dan enkel registreren en bepaalde dossiers beter in orde maken. Het weekt ook een “astma-gevoeligheid” los: je denkt meer na voordat je een diagnose stelt; bij iemand die jarenlang “puft” controleer je of diagnose wel onderbouwd gesteld is; een herhaalvoorschriftje voor een “puffer” wordt niet zomaar meer gegeven; je besteedt meer aandacht aan educatie van de patiënt;…… O Klopt voor mij O Klopt niet voor mij Indien de “astma-gevoeligheid” bij jou klopt, graag enkele concrete voorbeelden, anekdotes, of wat er juist veranderd is aan jouw astma-beleid:
10. Opmerkingen:
2
Bijlage 4: Verduidelijking exacerbaties De berekeningsformule van medidoc werkt volgens de tabel en richtlijnen van GINA.
Bij • • •
exacerbaties zijn er 3 mogelijkheden: Geen Eenmaal per jaar: betekent minimum éénmaal per jaar Eenmaal per week: gaat over deze week, betekent dat nu een ongecontroleerde week is.
De parameter “exacerbaties” is onafhankelijk van de andere parameters in formule en kan dus onafhankelijk bepalen of iemand gecontroleerd, partieel gecontroleerd, of ongecontroleerd is: • Geen = gecontroleerd • Eenmaal per jaar = partieel gecontroleerd (dus je moet naar therapietrouw kijken en overwegen of er aan de basis/chronische medicatie iets veranderd moet worden) • Eenmaal per week = ongecontroleerd (alleen die week is ongecontroleerd, en je moet misschien tijdelijk de medicatie aanpassen, maar niet de basis/chronsiche medicatie) HOE NU EEN EXACERBATIE IN MEDIDOC NOTEREN? Indien een exacerbatie zich voordoet: • Bij actieve ziekten noteren: astma, (precisiering) exacerbatie. • Bij evaluatie in SOEP: schrijven wat je tijdelijk wijzigt aan de medicatie. • In de astmamodule: “exacerbatie 1x/week” aanduiden. (de persoon wordt dan ongecontroleerd) De astmamodule in het cis-scherm dient enkel voor de basis/chronische medicatie. De medicatie aanpassing tijdens en vlak na de exacerbatie hoort daar niet in thuis. • Als je tijdens een exacerbatie tijdelijk medicatie bijgeeft of aanpast, moet je NIET step-up of stepdown aanduiden, of de medicatie stap wijzigen in de astmamodule van het cis-scherm. • 2 tot 4 weken na exacerbatie, patiënt terug zien voor evaluatie, en dan indien nodig basis medicatie aanpassen •
Als patiënt na 2-4 weken op controle terugkomt: • In de astma-module: “exacerbatie 1x/jaar” aanduiden. • Indien je basismedicatie aanpast, dan wel step-up (of step down) aanduiden in de astmamodule van cis-scherm en beleidsstap aanpassen. • Je moet dus na een exacerbatie in de astmamodule van het cis-scherm kunnen aflezen op welke stap de persoon als basismedicatie stond (voor de exacerbatie) en hoe zijn algemeen verloop was. • Je moet bij de actieve ziekten kunnen zien naar de acute verstoringen of exacerbaties.
1
14. Referenties 1.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report 2006. Beschikbaar via www.ginasthma.com.
2.
Dieleman P. Astma en COPD. Domus Medica, november 2008. Beschikbaar via: http://www.domusmedica.be/images/stories/dossiers/astma_COPD/AstmaCOPD _basistekst_20081125.pdf
3.
Wieringa MH, Vermeire PH, Brunekreef B, Weyler JJ. Increased occurrence of asthma and allergy: critical appraisal of studies using allergic sensitization, bronchial hyper-responsiveness and lung function measurements. Clinical and experimental allergy 2001; 31: 1553-1563
4.
Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L. Do clinical guidelines introduced with practice based education improve care of asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in general practice in east London. BMJ 1995; 311: 1473–1478.
5.
Rabe KF, Adachi M, Lai CK, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults. The global Asthma Insights and Reality surveys. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 40-47.
6.
Astma en COPD, aanbevelingen en lijsten geneesmiddelen. RIZIV. Beschikbaar via: http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/drugs/groups/asthma_bpco_copd/pdf/prospectus. pdf
7.
Stoffelen H, De Schampheleire L, Van Peer W. Astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999; 28 (9): 351-373.
8. Kegels E, De Sutter A, Michels J, Van Peer W. Astma bij volwassenen. Huisarts Nu 2003; 32(6): 275-300. 9.
NHG-standaard: Astma bij kinderen, M24. Tweede herziening. Oktober 2006.
10. NHG-standaard: Astma bij volwassenen. Tweede herziening. Oktober 2007 11. Herziene aanbevelingen van “GINA” voor astma, en van “GOLD” voor COPD. Folia pharmacotherapeutica 34, januari 2007 12. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full report 2007
1
13. Mehuys E. Het belang van de inhalatietechniek bij de behandeling van astma. Tijdschrift voor Geneeskunde 2008; 64: 299-303. 14. Compton GK, Barnes PJ, Boeders M, et al. The need to improve inhalation technique in Europe: a report from the Aerosol Dug Management Improvement Team. Respir Med 2006; 100: 1479-1494. 15. Handleiding sjablonen. Medidoc versie 6.2. 2008 Corilus. Handleiding Medidoc versie 6.2. 19/02/2008. Hoofdstukken: 8.3 Protocol gestuurde deeldossiers; 8.4 Systeem protocol gestuurde schermen (inhoudelijk); 12.3 Protocol gestuurde schermen aanmaken 16. Grol R. Personal paper: beliefs and evidence in changing clinical practice. BMJ 1997;315:418-21.
2
