Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
Využití speciálních kontaktních čoček v praxi optometristy Diplomová práce
Vedoucí práce:
Autor práce:
Mgr. Sylvie Petrová
Bc. Lenka Hrčková Brno, duben 2009
Prohlašuji, ţe jsem svou diplomovou práci zpracovala samostatně za pouţití uvedených zdrojů literatury. 20. dubna 2010 v Brně
2
Děkuji Mgr. Sylvii Petrové za vedení mé práce a za odborné rady a podněty, které mi v průběhu psaní poskytla. Děkuji také všem, kteří mi laskavě umoţnili přístup k informacím pro můj výzkum.
3
Obsah 1
Úvod.......................................................................................................................... 7
2 Tórické kontaktní čočky ........................................................................................... 8 2.1 Design tórických čoček ..................................................................................... 8 2.2 Parametry ........................................................................................................ 10 2.3 Indikace aplikace ............................................................................................ 11 2.4 Specifika aplikace ........................................................................................... 11 3 Vícefokální kontaktní čočky ................................................................................... 12 3.1 Design ............................................................................................................. 12 3.1.1 Bifokální kontaktní čočky ....................................................................... 12 3.1.2 Multifokální kontaktní čočky.................................................................. 14 3.2 Parametry ........................................................................................................ 15 3.3 Specifika aplikace ........................................................................................... 15 4 Kosmetické kontaktní čočky ................................................................................... 16 4.1 Design barevných čoček ................................................................................. 16 4.2 Indikace pro kosmetické kontaktní čočky ...................................................... 17 4.3 Specifika aplikace měkké kosmetické kontaktní čočky ................................. 18 5 Preventivní kontaktní čočky .................................................................................. 18 5.1 Vyplachovací čočky ........................................................................................ 18 5.1.1 Vyplachovací čočka ................................................................................ 19 5.1.2 Morganova čočka .................................................................................... 19 6 Terapeutické kontaktní čočky ................................................................................. 21 6.1 Materiály a parametry terapeutických čoček .................................................. 21 6.1.1 Hydrogelové čočky ................................................................................. 21 6.1.1.1 Jednorázové hydrogelové čočky ......................................................... 21 6.1.2 Kolagenové ochranné čočky ................................................................... 22 6.2 Indikace aplikace terapeutické kontaktní čočky ............................................. 23 6.2.1 Rohovkové epiteliální anomálie a defekty.............................................. 23 6.2.1.1 Recidivující rohovkové eroze ............................................................. 23 6.2.1.2 Filamentární keratitida ........................................................................ 24 6.2.1.3 Thygesonova keratitis punctata superficialis ...................................... 25 6.2.1.4 Horní limbická keratokonjunktivitida ................................................. 25 6.2.1.5 Persistentní rohovkový vřed ............................................................... 26 6.2.1.6 Moorenův vřed .................................................................................... 27 6.2.1.7 Pelucidní marginální degenerace ........................................................ 27 6.2.1.8 Terrienova marginální degenerace...................................................... 28 6.2.1.9 Herpes simplex keratitis...................................................................... 28 6.2.2 Lacerace a penetrace rohovky a descemetokele ..................................... 29 6.2.2.1 Lacerace rohovky ............................................................................... 29 6.2.2.2 Penetrace rohovky a descemetokele ................................................... 30 6.2.3 Poruchy endotelu .................................................................................... 30 6.2.3.1 Bulózní keratopatie ............................................................................. 30 6.2.3.2 Fuchsova endoteliální dystrofie .......................................................... 31 6.2.3.3 Zadní polymorfní dystrofie ................................................................. 31 4
6.2.3.4 Vrozená dědičná endoteliální dystrofie .............................................. 32 6.2.4 Trauma .................................................................................................... 32 6.2.4.1 Abraze rohovky................................................................................... 32 6.2.4.2 Popálení a poleptání rohovky ............................................................. 33 6.2.4.2.1 Poleptání kyselinami ..................................................................... 33 6.2.4.2.2 Poleptání zásadami ....................................................................... 33 6.2.4.2.3 Popálení ultrafialovým zářením .................................................... 34 6.2.4.2.4 Tepelné poškození (popálení) ....................................................... 34 6.2.5 Abnormality spojivky ............................................................................. 35 6.2.5.1 Stevens-Johnsonův syndrom (Erythema multiforme) ........................ 35 6.2.6 Suché oko ................................................................................................ 36 6.2.6.1 Mírné suché oko.................................................................................. 36 6.2.6.2 Keratokonjunktivitis sicca .................................................................. 36 6.2.6.3 Sjögrenův syndrom ............................................................................. 37 6.2.7 Kontaktní čočky a zásoba léků ............................................................... 37 6.2.8 Laserová refrakční chirurgie ................................................................... 38 6.3 Specifika aplikace ........................................................................................... 39 6.4 Komplikace spojené s pouţitím terapeutické čočky ....................................... 41 7 Protetické kontaktní čočky...................................................................................... 42 7.1 Design a parametry protetických čoček .......................................................... 43 7.1.1 Typy protetických kontaktních čoček ..................................................... 43 7.1.1.1 Standardní barvené čočky ................................................................... 44 7.1.1.2 Ručně malované protetické čočky ...................................................... 45 7.2 Indikace aplikace ............................................................................................ 46 7.2.1 Indikace a kontraindikace pro PMMA nebo RGP protetické kontaktní čočky ....................................................................................................... 47 7.2.2 Indikace a kontraindikace pro aplikaci měkké protetické kontaktní čočky ................................................................................................................ 48 7.3 Specifika aplikace protetických čoček ............................................................ 48 7.3.1 Aplikace PMMA nebo RGP protetické kontaktní čočky........................ 49 7.3.2 Aplikace korneální protetické kontaktní čočky ...................................... 49 7.3.3 Aplikace sklerální protetické kontaktní čočky........................................ 49 7.3.4 Aplikace měkké protetické kontaktní čočky ........................................... 49 8 Diagnostické kontaktní čočky ................................................................................. 50 8.1 Lokalizátory cizích tělísek .............................................................................. 50 8.1.1 Combergova protéza ............................................................................... 52 8.1.2 Baltinova protéza .................................................................................... 53 8.2 Kontaktní čočka pro ERG ............................................................................... 53 8.2.1 Burian-Allenova elektroda ...................................................................... 54 8.2.2 ERG-Jet elektroda ................................................................................... 56 8.3 Gonioskopická čočka ...................................................................................... 56 8.3.1 Koeppeho čočka ...................................................................................... 57 8.3.2 Goldmannova čočka ............................................................................... 57 8.3.3 Zeissova čočka ........................................................................................ 58 8.3.4 Posnerova čočka ..................................................................................... 59 8.3.5 Sussmanova čočka .................................................................................. 59 9 Ortokeratologie ....................................................................................................... 60 9.1 Design a parametry ortokeratologických čoček.............................................. 61 5
9.2 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.3.5 9.3.6 9.4
Indikace aplikace ............................................................................................ 63 Specifika aplikace ........................................................................................... 63 Rohovková topografie............................................................................. 64 Barvení fluoresceinem ............................................................................ 65 Průběh terapie ......................................................................................... 66 Typické problémy aplikace ..................................................................... 68 Reţim nošení........................................................................................... 68 Kontrola .................................................................................................. 69 Moţné principy ortokeratologie...................................................................... 69
10 Chromagen čočky ............................................................................................... 73 10.1 Design a parametry chromagen čoček ............................................................ 73 10.2 Indikace aplikace ............................................................................................ 74 10.2.1 Poruchy barvocitu ................................................................................... 74 10.2.2 Dyslexie .................................................................................................. 75 10.3 Specifika aplikace ........................................................................................... 76 10.3.1 Aplikace u poruch barvocitu ................................................................... 76 10.3.2 Aplikace při dyslexii ............................................................................... 77 11 Výzkum ............................................................................................................... 78 11.1 Úvod................................................................................................................ 78 11.2 Cíl výzkumu .................................................................................................... 78 11.3 Hypotéza ......................................................................................................... 78 11.4 Metodika ......................................................................................................... 79 11.5 Výsledky výzkumu ......................................................................................... 79 11.5.1 Brno ........................................................................................................ 79 11.5.1.1 Oční optika ...................................................................................... 79 11.5.1.2 Oční ambulance .............................................................................. 82 11.5.1.3 Nemocnice ...................................................................................... 85 11.5.2 Aplikační středisko v Ostravě ................................................................. 88 11.5.3 Aplikační středisko v Praze .................................................................... 91 11.5.4 Řetězec optik........................................................................................... 93 11.5.5 Distributor kontaktních čoček ................................................................. 93 11.6 Diskuse............................................................................................................ 94 11.7 Souhrn ............................................................................................................. 96 12
Závěr ................................................................................................................... 98
13
Pouţitá literatura ................................................................................................. 99
14
Seznam obrázků ................................................................................................ 102
6
1 Úvod V dnešní době má člověk jiţ více moţností, jak korigovat svou refrakční vadu. Stále oblíbenější metodou jsou kontaktní čočky. Je to metoda poměrně stará, první zmínky pocházejí jiţ z doby kolem roku 1500 n. l. od Leonarda da Vinciho. [7] Korekce refrakčních vad však není jediným důvodem pouţívání kontaktních čoček, jejich vyuţití je v dnešní době mnohem širší. Mezi speciální kontaktní čočky řadíme čočky tórické, bifokální a multifokální, kosmetické, preventivní, terapeutické, protetické, diagnostické, ortokeratologické a chromagen. Jak vyplývá z jejich výčtu, speciální kontaktní čočky se týkají různých oblastí, jako je jiţ zmíněná korekce refrakčních vad, dále prevence, diagnostika a léčba různých očních onemocnění, vizáţ člověka se zdravýma i poškozenýma očima. Aplikace zasahuje také do oblastí, které s kontaktní čočkou zdánlivě nesouvisejí, např. korekce barvocitu nebo dyslexie. Tyto četné moţnosti vyplývají z variability materiálů a jejich vlastností – vyrábějí se
kontaktní
čočky
polymetylmetakrylátové,
plynopropustné,
hydrogelové,
silikonhydrogelové, hybridní i kolagenové - a různých designů čoček. Dalšími faktory jsou typ aplikace a schéma nošení. Ve své práci rozeberu jednotlivé druhy speciálních kontaktních čoček, zaměřím se na indikace a specifika jejich aplikace. Ve svém výzkumu zhodnotím vyuţívání speciálních kontaktních čoček v různých aplikačních střediscích a firmách a porovnám je s údaji z celosvětového průzkumu.
7
2 Tórické kontaktní čočky Tórické čočky slouţí ke korekci astigmatismu. Na trhu existují tórické čočky tvrdé i měkké, různých materiálů a designu [7].
2.1 Design tórických čoček Astigmatismus můţe být úspěšně korigován jak tvrdými tak měkkými kontaktními čočkami. Výběr čočky je určován refrakčním stavem, toricitou rohovky a poţadavky klienta. Podle umístění tórické plochy můţeme tórické kontaktní čočky rozdělit na: předně tórické zadně tórické bitórické s tórickým okrajem [6, 7] „Pro aplikaci tórických čoček je směrodatná jejich rotační stabilita, předvídatelnost rotace a samozřejmě korekce astigmatismu. Tyto tři faktory výrazně ovlivňují úspěšnost aplikace. Design čoček a způsob jejich stabilizace se v poslední době velmi rozvinul.“ [20, str. 90] Existuje několik způsobů stabilizace osy cylindru tórické čočky: Dolní seříznutí se většinou pouţívá spolu s prizmatickým balastem. Nevýhodou je nebezpečí poškození limbu, rohovky nebo spojivky. Dvojí seříznutí by mělo kopírovat tvar víček, ale převáţně bývá paralelní. Navíc je při výrobě těţké dodrţet přesně stejné parametry. Tento způsob není příliš účinný. Dynamická stabilizace znamená ztenčení horního a dolního okraje čočky. Pohyb víčka po čočce při mrkání je plynulejší, stabilizace čočky je poměrně dobrá.
8
Tóricita zadní plochy můţe kromě korekce astigmatismu slouţit i jako stabilizace čočky na oku. Podobný efekt má torická okrajová zóna čočky. Prizmatický balast byl v minulých desetiletích nejčastěji pouţívaným typem stabilizace. Nevýhodou tohoto zesílení v dolní polovině čočky je zvýšené vnímání přítomnosti čočky u dolního okraje víčka a sníţená propustnost pro kyslík a tím i zvýšené riziko vzniku neovaskularizace. Jednotlivé typy stabilizace se dají vzájemně kombinovat. [7]
Obr. 1: Různé druhy stabilizace čočky. A: Prizmatický balast. B: Dolní seříznutí. C: Ztenčení horního a dolního okraje čočky. Zdroj: [6], str. 6
Obr. 2: Kombinace jednotlivých typů stabilizace. Zdroj:
Z výzkumu prováděného v minulých letech vyplynulo, ţe polohu čočky na oku a její rotační stabilitu ovlivňuje zejména interakce mezi víčky a čočkou, určitý význam 9
má i gravitace. Víčka působí na čočku i při otevřených očích, při mrkání se pohybují kromě vertikálního směru, kdy horní víčko posunuje čočku směrem dolů, také nasálně působením dolního víčka. To vše vyvolává pohyb čočky, rotační nestabilitu a z toho vyplývající kolísavé vidění. Snaha odstranit tyto problémy vedla ke vzniku systému zrychlené stabilizace, kdy design čočky minimalizuje interakci víček s čočkou. Při otevřených očích víčka spočívají na tenkých zónách čočky a neovlivňují její polohu. Při vychýlení čočky ze správné polohy interagují čtyři zesílené zóny s víčky a směrují čočku do původní polohy. Čočky s tímto systémem stabilizace se snadno aplikují, mají dobrou rotační stabilitu a předvídatelnou rotaci. V poslední době byly na trh uveden další systémy stabilizace, např. Precision Balance 8/4 se dvěma aktivními zónami v dolní polovině čočky nebo Lo Torque Design. [20]
Obr. 3: Lo-Torque Design tórických čoček Zdroj:
2.2 Parametry Měkké tórické kontaktní čočky se vyrábí v rozsahu -0,75 aţ -11,0 D cylindru a v neomezeném rozsahu sférické hodnoty. [21] Některé firmy také vyrábějí tyto čočky na zakázku. Tvrdé tórické kontaktní čočky je moţné vyrobit podle zadaných parametrů. K výměnným systémům jsou dostupné diagnostické čočky, k měkkým konvenčním a tvrdým čočkám většinou existují diagnostické sety. 10
2.3 Indikace aplikace Tórické kontaktní čočky slouţí ke korekci astigmatismu od
0,5 D, případně
takového celkového astigmatismu, kde převládá astigmatismus čočkový, který nelze vykorigovat sférickou kontaktní čočkou. Při astigmatické refrakci a přibliţně sférické rohovce (tzn. při převládajícím čočekovém astigmatismu) je indikována tvrdá předně tórická kontaktní čočka. Při vysokém rohovkovém astigmatismu, který nelze uspokojivě korigovat sférickou nebo předně tórickou tvrdou kontaktní čočkou je vhodná tvrdá čočka zadně tórická. U vyšší (nad 2 D) rohovkové toricity a současně astigmatismu, který nelze vykorigovat sférickou kontaktní čočkou je indikována tvrdá bitórická kontaktní čočka. „Kontaktní čočkou s čočkou s tórickým okrajem korigujeme niţší hodnoty astigmatismu v centrální části při větších deformmacích v okrajových oblastech pro lepší stabilizaci kontaktní čočky.“ [7, str. 135] Měkké tórické kontaktní čočky jsou indikovány například při nízkých aţ středních hodnotách rohovkového astigmatismu. Záleţí také na nárocích klienta na vidění. [6]
2.4 Specifika aplikace Základním předpokladem úspěšné aplikace tórických kontaktních čoček je přesné stanovení refrakce a správný přepočet vrcholové lámavosti korekční pomůcky vzhledem k její vzdálenosti od vrcholu rohovky. Poté provedeme tzv. „test tolerance“ - po nasazení čočky necháme pacienta čtvrt aţ půl hodiny v klidu, aby se nasazená kontaktní čočka stabilizovala (usadila) a mohli jsme zhodnotit její polohu a rotaci. Délka testu tolerance se případně můţe lišit podle typu aplikované čočky (u sklerálních čoček můţe trvat aţ dvě hodiny). Vyhodnocení rotace měkké tórické kontaktní čočky provádíme pomocí laserových značek viditelných přes štěrbinovou lampu, které bývají umístěny většinou u dolního okraje čočky. Na čočce bývá jedna nebo tři značky. Je-li čočka ve správné poloze, nachází se značka (případně prostřední ze tří značek) „u šesté hodiny“, tedy ve svislé poloze. Pokud tomu tak není, je potřeba změřit pomocí štěrbinové lampy (nebo
11
odhadnout) úhel stočení a přepočítat podle něho hodnotu osy cylindru u objednávané čočky. [7, 21]
Obr. 4: Vyhodnocení rotace tórické kontaktní čočky Zdroj: [21], str.87
3 Vícefokální kontaktní čočky Vícefokální kontaktní čočky slouţí ke korekci presbyopie. Dělíme je, podobně jako čočky brýlové, na bifokální a multifokální. Existuje mnoho druhů bifokálních a multifokálních čoček, které zákazníkovi nabízejí buď simultánní nebo alternující vidění. Při opticky alternujícím vidění na sítnici dopadá ostrý obraz buď blízkých nebo vzdálených předmětů, při opticky simultánním vidění dopadají na sítnici oba obrazy zároveň.
3.1 Design
3.1.1 Bifokální kontaktní čočky Bifokální čočky umoţňující alternující vidění mohou být radiálně symetrické nebo radiálně asymetrické. Při pohledu přímo je před zornicí oblast na vidění do dálky. Spodní okraj čočky se opírá o dolní víčko, při pohledu směrem dolů se proto před zornici dostane díl s adicí a zákazník vidí do blízka. Radiálně asymetrické čočky mají 12
segment s adicí různého tvaru a umístění. Tyto kontaktní čočky musí být na oku stabilizovány podobně jako čočky torické, aby nedocházelo ke stáčení čočky a tím také segmentu do blízka. U radiálně symetrických kontaktních čoček jsou zóny do dálky a na blízko uspořádány koncentricky (podobně jako u čoček anulárních, viz obr. níţe). Odpadá zde nutnost stabilizace proti stáčení čočky. [7, 9]
Obr. 5: Radiálně asymetrické bifokální čočky – různé tvary segmentu do blízka. Zdroj: [9], str.18
Při simultánním vidění je zornice kryta současně zónou do dálky i zónou do blízka, takţe klient vidí na obě vzdálenosti bez nutnosti pohybu oka. Důleţitá je zde šíře zornice. Tyto kontaktní čočky mohou mít různou formu. Nejčastější je forma anulární, kdy je v centrální části čočky malá zóna do dálky, kolem ní je zóna do blízka a pak periferní zóna. Toto uspořádání můţe být také opačné, tedy centrální zóna s adicí a kolem ní zóna do dálky (často se vyskytuje u měkkých kontaktních čoček).
Obr. 6: Anulární bifokální čočky. Zdroj: [9], str. 19
13
Koncentrické bifokální čočky mohou být také konstruovány z několika mezikruţí s dvěma hodnotami vrcholové lámavosti, které se střídají v různé šíři. Tím je při kaţdé šíři zornice nabízen jiný poměr plochy korekce na příslušnou vzdálenost a usnadněn výběr vhodného obrazu. Další
moţností
jsou
difrakční
bifokální
kontaktní
čočky,
jejichţ
série
koncentrických difrakčních krouţků umoţňuje dopad paprsků z blízka i dálky na sítnici. U těchto čoček ale vzniká 20% ztráta světla, zbylá část světla je rozdělena přibliţně na poloviny pro vidění do blízka a do dálky. Vidění není ovlivněno šíří zornice, klienti mohou vnímat různé světelné efekty, neostré hranice předmětů. Ne všichni zákazníci tyto čočky snášejí.
Obr. 7: Difrakční čočka. Zdroj:
3.1.2 Multifokální kontaktní čočky Multifokální kontaktní čočky se vyrábějí jako asférické buď na přední nebo na zadní ploše. Existuje několik typů multifokálních kontaktních čoček, u nichţ adice plynule vzrůstá buď směrem do středu nebo do periferie čočky, takţe oblast pro dívání do dálky je buď v centrální části čočky nebo je uloţena periferně. Plynulý přechod hodnot je pro nositele pohodlný, ale je pouţitelný jen pro niţší adice. Jednou z moţností korekce multifokálními kontaktními čočkami je pouţití čoček s „převráceným designem“. Dominantní oko korigujeme multifokální kontaktní čočkou s centrální oblastí do dálky, u níţ adice směrem do periferie vzrůstá (tzv. D čočka),
14
a nedominantní oko čočkou se střední částí do blízka a periferně klesající adicí (tzv. N čočka). Vidění přes multifokální kontaktní čočky je buď simultánní nebo alternující, způsobené posunem čočky pomocí spodního víčka, stejně jako u kontaktních čoček bifokálních. [7, 9]
Obr. 8: Posun koncentrické multifokální čočky na oku. Zdroj: DOZ 4/2005, str. 73
3.2 Parametry Měkké vícefokální čočky se běţně vyrábějí v rozsahu 15 D a adice do +3,0 D, je moţné objednat i čočky zhotovené na zakázku.
3.3 Specifika aplikace Pro úspěch aplikace čočky s koncentrickýcm designem je důleţitá šířka zornice zákazníka. Je-li příliš úzká, světlo prostupující přes perifernější zóny čočky nemusí vstoupit do oka. Pokud je pupila příliš široká, mohou klienta rušit paprsky prostupující periferií čočky, které se nespojí na sítnici. Například u klienta se šíří zornice 3 mm bude uspokojivé vidění přes centrální oblast čočky, ale neuspokojivé vidění přes periferní 15
zóny. Naopak zákazník se 7 mm zornicí uvidí obrazy z centrální i periferní zóny současně a s čočkou také nebude spokojen. U některých designů můţe aplikátor určit velikost centrální zóny čočky a tím minimalizovat neţádoucí efekty a zvýšit ostrost vidění. Dalším důleţitým kritériem je centrace čočky a minimální pohyb, aby bylo vyloučeno kolísání vidění. [6]
4 Kosmetické kontaktní čočky Kosmetické neboli barevné kontaktní čočky jsou probarvené nebo malované kontaktní čočky pouţívané ke zvýraznění nebo změně vzhledu normálního oka. Kosmetické kontaktní čočky mohou být planární nebo mohou současně slouţit ke korekci ametropie.
4.1 Design barevných čoček Kosmetické kontaktní čočky jsou téměř vţdy měkké kontaktní čočky, protoţe tvrdé plynopropustné kontaktní čočky mohou být příliš malé a příliš pohyblivé na to, aby zakryly celou duhovku. Kosmetické kontaktní čočky mohou být rovnoměrně probarvené (tónovací) nebo mohou mít neprůhledné zabarvení (krycí). Neprůhledné krycí kontaktní čočky se v dnešní době barví metodou tří vrstev, aby se dosáhlo co nejpřirozenějšího vzhledu. Na čočku je nejprve nanesena nejperifernější část kresby, která je většinou nejtmavší, na ni je nanesena druhá vrstva barvy v poţadovaném odstínu vytvářející střední část duhovky a nakonec vnitřní prstenec, většinou v oříškově hnědé barvě. Jednotlivé vrstvy barev jsou nanášeny v bodech, mezi kterými zůstávají čirá nenabarvená místa. Tím je umoţněno přirozenější splynutí vzhledu čočky a vlastní duhovky.
16
Obr. 9: Systém tří vrstev. Zdroj:
Obr. 10: Tónovací kontaktní čočky Zdroj:
4.2 Indikace pro kosmetické kontaktní čočky Kosmetické kontaktní čočky se typicky aplikují proto, ţe pacient chce změnit barvu duhovky. Průhledné probarvené kosmetické kontaktní čočky
slouţí ke zvýraznění
přirozené barvy očí. Mohou udělat modré oči hlubšíma modrýma očima nebo zelené oči jasnější. Neprůhledné kosmetické kontaktní čočky mohou hnědé oči změnit na modré, modré oči na levandulové nebo mohou změnit barvu očí na akvamarínovou, jantarovou, oříškovou nebo jakoukoliv z mnoha barev. Neprůhledné kosmetické kontaktní čočky se vyrábějí také jako tzv. Crazy čočky, které se mohou vyuţívat na divadelních scénách, aby oči vypadaly dramatičtěji, měly vzhled zombie nebo zvířecí. Crazy čočky jsou také dostupné s logem profesionálních týmů nebo s jednoduchými designy.
17
Obr. 11: Crazy čočky Zdroj:
4.3 Specifika aplikace měkké kosmetické kontaktní čočky Měkké kosmetické nebo protetické čočky se aplikují za pouţití diagnostických čoček různých poloměrů křivosti, průměrů, tlouštěk a barev. Barva kontaktní čočky by měla být určena porovnáváním s druhým okem v přirozeném denním světle a pod umělým osvětlením. Důleţitá je správná centrace kontaktní čočky, aby zůstala volná zornice a byla překrytá celá duhovka. [6, 18, 19]
5 Preventivní kontaktní čočky Tyto kontaktní čočky se vyuţívají k prevenci poškození oka během operačních výkonů a při poleptání. Měkké kontaktní čočky se aplikují při operacích prováděných v celkové anestezii a u pacientů v komatu, tvrdé kontaktní čočky při komplikovaných operacích víček a z důvodu zabránění vzniku spojivkových srůstů. [7] Zvláštním typem preventivní kontaktní čočky, pouţívaným při poleptání oka, je čočka vyplachovací.
5.1 Vyplachovací čočky Vyplachovací čočky slouţí k výplachu oka při poleptání. Zajišťují kontinuální přítok vyplachovacího nebo léčebného roztoku k poraněnému oku. Existují dva typy vyplachovacích čoček. 18
5.1.1 Vyplachovací čočka Tato čočka byla u nás v minulosti často pouţívána. Jedná se o tvrdou sklerální kontaktní čočku se dvěma vývody, jedním se přiváděl k oku potřebný roztok a druhým byl zase odváděn. Čočka byla aplikována na poleptané oko bez místního znecitlivění. V současnosti se tento typ čočky vyuţívá jen zřídka.
Obr. 12: Vyplachovací čočka. Zdroj: Vlastní archiv
5.1.2 Morganova čočka Pouţívá se hlavně v USA. Skládá se z vodicí plochy, připojené hadičky a adaptéru. Umoţňuje okamţitý výplach rohovky a spojivky, který účinně léčí chemická a tepelná poranění, a pomáhá odstranit nezapíchnutá cizí tělíska v oku. Aplikace: Před vloţením čočky je oko znecitlivěno místním anestetikem (je-li to moţné). K čočce se připojí infuzní set nebo stříkačka s roztokem. Začne se pouštět roztok. Pacient se podívá dolů, odtáhne se horní víčko a vloţí pod něj Morganova čočka. Potom se pacient podívá nahoru, odtáhne se dolní víčko a vsune čočka. Dolní víčko se uvolní přes čočku a nastaví se tok. Hadička se připevní pacientovi na čelo, aby se předešlo posunutí čočky. Roztok vytékající z oka se absorbuje tak, aby nebyl v kontaktu s kůţí pacienta. Vyjmutí čočky: Nechá se roztok téct, pacient se podívá nahoru, odtáhneme dolní víčko. Sesuneme čočku, zastavíme tok roztoku. [3, 7, 40]
19
Obr. 13: Morganova čočka s infuzním setem. Zdroj:
Obr. 14: Nasazování Morganovy čočky. Zdroj: [3], str. 436
20
6 Terapeutické kontaktní čočky 6.1 Materiály a parametry terapeutických čoček
6.1.1 Hydrogelové čočky Jako u klasických hydrofilních čoček mohou být terapeutické čočky s vysokým, nízkým nebo středním obsahem vody. Pouţitý tvar čočky závisí na stavu, pro který je čočka předepsána. Epiteliální trauma je minimalizováno čočkami s vysokým obsahem vody. Oči léčené pro zánět předního segmentu se pravděpodobně lépe snesou s čočkami s vysokým obsahem vody. Čočky se středním obsahem vody jsou vhodnější v případě, ţe jsou zjevné nepravidelnosti rohovky nebo limbu. Čočky se středním nebo nízkým obsahem vody se hodí pro rohovkové dlahy (např. při penetracích, laceracích rohovky nebo descemetokéle), kdy je výhodný minimální pohyb čočky. Čočky s nízkým obsahem vody jsou nejvhodnější pro stavy suchého oka, pokud není přítomen (nebo je pouze minimální) zánět.
6.1.1.1 Jednorázové hydrogelové čočky Jednorázové hydrogelové čočky pouţité jako terapeutický prostředek se ukázaly být efektivní v mnoha studiích. Pouţití jednorázových kontaktních čoček je finančně i časově efektivní, protoţe tyto čočky jsou snadno dostupné v mnoha praxích zaměřených na kontaktní čočky. Pouţití jednorázových kontaktních čoček v případech, které vyţadují krátkodobě terapeutické kontaktní čočky, jako prosakující pooperační rána, rohovkové abraze nebo refrakční chirurgie, je cenově výhodnější a vhodnější pro pacienta neţ pouţití konvenčních terapeutických bandáţních čoček. Stavy, které vyţadují dlouhodobé nošení bandáţních čoček, jako například bulózní keratopatie, mohou být lépe léčeny konvenčními terapeutickými čočkami, protoţe časté odstraňování jednorázové čočky by mohlo plýtvat penězi i časem. Komplikace jednorázových hydrogelových kontaktních čoček pouţitých pro terapeutickou aplikaci jsou stejné jako ty, se kterými se setkáme
21
u standardních terapeutických čoček (t. j. ztráta čočky, dyskomfort, syndrom těsné čočky, sterilní a infekční vředy a rohovková neovaskularizace). Čočky s celkovým průměrem mezi 13,5 a 15 mm jsou adekvátní pro většinu účelů, jestliţe čočka není aplikována například na ochranu limbu nebo zvládání prosakování rány, jako prosakování filtrace puchýřů. V těchto případech je indikován celkový průměr čočky 16 – 21 mm. Musí se dát pozor, aby se podle toho sníţil vnitřní poloměr zakřivení centrální části. [8, 26]
6.1.2 Kolagenové ochranné čočky Kolagenové ochranné čočky se pouţívají pro krátkodobou ochranu rohovky, k podpoře hojení epitelu po operacích, k lubrikaci a k vytvoření zásoby místních léčiv pro rohovku a spojivku. Současné kolagenové čočky jsou vyrobeny z prasečího sklerálního kolagenu nebo kravského kolagenu ze škáry a jsou navrţeny tak, aby se po 12, 24 nebo 72 hodinách rozpustily. Čočky se kupují v dehydratovaném stavu a mohou být hydratovány ve fyziologickém roztoku nebo léčivech, pokud se pouţijí jako prostředek pro zásobu
a přísun léků. Po aplikaci čočka slouţí jako terapeutická
bandáţní čočka k ochraně hojícího se rohovkového epitelu. Kontakt se slzami vyvolává proteolytické a hydrolytické reakce, které začínají odbourávat čočku. To vytváří silný, jakoby hlenovitý film. Jak se čočka dále rozpouští, materiál má lubrikační efekt. Kolagenové čočky se mohou pouţít jako rezervoár, který pasivně uvolňuje potřebné léčivo. Toto pasivní uvolňování se zrychluje při rozpouštění čočky. Aquavella a kol. vyvodili, ţe kolagenové ochranné čočky napuštěné tobramycinem, gentamicinem, pilokarpinem, dexametazonem nebo flurbiprofenem jsou vhodné pro ochranu, lubrikaci a zajištění přísunu léků rohovce s minimálními neţádoucími účinky. Ukázalo
se,
ţe
účinek
antibiotik
při pouţití
kolagenových
čoček
impregnovaných medikamenty vzrůstá. Ve studii Clinche a kol. sníţily kolagenové ochranné čočky napuštěné tobramicinem a doplněné lokálními tobramycinovými kapkami
jednotky
vytvářející
kolonie
bakterií
u experimentálně
vytvořené
pseudomonádové keratitidy na králičích očích více neţ samotné lokální kapky. Obdobné výsledky se ukázaly s kolagenovými ochrannými čočkami impregnovanými tobramycinem a Staphylococcus aureus jako infekčním agens. Ukázalo se, ţe kolagenové ochranné čočky napuštěné 0,5% amfotericinem B s doplňkovou aplikací 0,25% amfotericinu B kaţdé 2 hodiny jsou efektivní léčbou aspergillové keratomykózy. 22
Pouţití kolagenových ochranných čoček napuštěných gentamicinem a dexametazonem nemá ţádné významné nepříznivé účinky na rohovku a přísun koncentrací léčiv stejné jako injekce antibiotik a steroidů navíc s výhodou niţší invazivity. Bylo také zaznamenáno, ţe tito pacienti cítili menší bolest, menší spojivkovou injekci a méně záblesků ve sklivci. U předem napuštěných kolagenových ochranných čoček se neprokázala účinnost při prevenci endoftalmitidy, protoţe koncentrace léků se nepřiblíţila minimálním inhibičním koncentracím pro běţné oční patogeny. Mnohé studie prokázaly bolusový efekt hydrogelových čoček napuštěných antibiotiky bez účinku zadrţování – uvolňování. Kolagenové čočky napuštěné gentamicinem, tobramycinem nebo vancomycinem produkují antibiotika v mnoţství do sklivce, rohovkového stromatu a slz větším nebo srovnatelném s místním zavedením zesílených antibiotik nebo subkonjunktivální injekcí. Ukázalo se, ţe kolagenové ochranné čočky zlepšují epitelizaci po chirurgických zákrocích na rohovce, jako jsou penetrující keratoplastika, radiální keratotomie, epikeratofakie a extrakce katarakty. Kolagenové čočky nejsou vhodné pro dlouhodobou aplikaci při chronických onemocněních očního povrchu. Jiné aplikace mohou zahrnovat léčbu abrazí rohovky, recidivujících rohovkových erozí, usnadnění hojení prosakujících puchýřků filtrujících glaukom, hojení ran a bakteriálních keratitid.
6.2 Indikace aplikace terapeutické kontaktní čočky
6.2.1 Rohovkové epiteliální anomálie a defekty 6.2.1.1 Recidivující rohovkové eroze Aplikace terapeutické kontaktní čočky se dobře hodí k léčbě rekurentní rohovkové eroze, kdyţ není samotná standardní terapie hypertonickým roztokem soli úspěšná. Pacient často zakouší pocit cizího tělíska s bolestí a světloplachostí objevující se obvykle bezprostředně po probuzení. Recicivující rohovkovou erozi mohou doprovázet mírná spojivková injekce, slzení a blefarospasmus. Pacient často uvádí v anamnéze předchozí trauma rohovky. Pokud není nic takového v anamnéze zjištěno, můţe pečlivé vyšetření štěrbinovou lampou odhalit dystrofii přední bazální membrány (Coganovu mikrocystickou dystrofii, otiskovou dystrofii, Raisovu – Bücklersovu dystrofii). 23
Defekt epitelu mnohdy vzniká po traumatu, kdy abnormální bazální membrána nedovoluje zajistit hemidesmosomální soudrţnost mezi bází epitelu a Bowmanovou membránou. Bandáţní hydrogelové kontaktní čočky chrání epitel proti oddělení od Bowmanovy membrány v důsledku mechanického působení víček. To poskytuje čas k vytvoření adekvátního hemidesmosomálního spojení. Aplikace terapeutické čočky se řídí závaţností pacientových symptomů. Počáteční terapií jsou oční lubrikanty s prostředkem vysoušejícím rohovku - hypertonický roztok v kapkách nebo hypertonický roztok v masti nebo obojí. Pokud je tato výchozí terapie neúspěšná, vyuţívají se bandáţní čočky. Bandáţní čočka se běţně pouţívá v reţimu prodlouţeného nošení na 2 – 3 měsíce s vyjmutím a výměnou podle potřeby. Současně se můţe pouţít hypertonický roztok soli společně s očními lubrikanty bez konzervačních látek. Hyperosmotické masti nejsou indikovány z důvodu jejich ovlivňování smáčivosti čočky a efektu zamlţení. Na nepoddajnou erozi rohovky se také můţeme zaměřit při pouţití přední stromální punkce nebo laserové fototerapeutické keratektomie. Přední stromální punkci pro neosové posttraumatické eroze můţeme zkusit v případě, ţe standardní terapie je neefektivní a je kontraindikována pro eroze sekundární k dystrofickým změnám rohovky. Fototerapeutická keratektomie se prokázala jako účinná v odstraňování rekurentní rohovkové eroze. Léčebné techniky vyţadují odstranění epitelu v postiţené oblasti spolu s 5 mikrometry Bowmanovy membrány. 3 – 4 dny po proceduře se pouţívá terapeutická kontaktní čočka spolu s antibiotickou léčbou k ochraně hojícího se epitelu a k tišení bolesti.
6.2.1.2 Filamentární keratitida Filamentární keratitida je charakterizována přítomností filament v pokrouceném epitelu připojeném svou bází k okolnímu rohovkovému epitelu. Pacient můţe při odtrţení filament od pod nimi leţícího epitelu při pohybu víček zakoušet prudkou bolest. Sekundárně můţe být také ovlivněna ostrost vidění aţ k nepravidelnému rohovkovému astigmatismu. Suchá filamentární keratitida můţe být léčena umělými slzami a očními lubrikanty. Sekundárně stejně jako idiopatická vlhká filamentární keratitida neodpovídá na terapii lubrikanty a můţe po mechanickém odstranění filament recidivovat. Pouţití hydrofilní bandáţní čočky spolu s kortikosteroidy a atropinem často zmírňuje tento stav během 24
sedmi dnů bez opětovného výskytu. Bandáţní čočka chrání epitel proti zevnímu poranění víčky a poskytuje mu čas na zhojení. Zmírnit bolest spojenou s tímto stavem také můţe pomoci efekt čočky jako tlakového obvazu.
6.2.1.3 Thygesonova keratitis punctata superficialis Thygesonova keratitis punctata je charakterizována mnohočetnými drobnými opacitami, které se obvykle nacházejí v oblasti zornice, ale v podstatě mohou postihovat kteroukoliv oblast rohovky. Léze, kterých můţe být od tří do dvaceti i více, jsou často pozorovány jako nahromadění malých tečkovitých opacit. Tento stav je obvykle oboustranný a můţe trvat od 6 měsíců do 4 let, u některých případů bylo udáváno aţ 24 let. Pacienti zaţívají periodické záchvaty slzení, světloplachosti a pocitu cizího tělíska. Etiologie Thygesonovy keratitis punctata je neznámá, ačkoliv je podezření na virovou příčinu. Epiteliální opacity narušují povrch epitelu a sniţují ostrost vidění. Měkké terapeutické čočky vyhlazují porušený povrch, zlepšují ostrost vidění a působí jako tlakový obvaz ke zmírnění bolesti a pocitu cizího tělíska. Pro tento stav bylo popsáno mnoho léčebných reţimů, ale ţádný z nich není sám o sobě skutečnou léčbou. Ulehčení od symptomů pomocí krátkodobého lokálního pouţívání kortikosteroidů a očních lubrikantů můţeme zajišťovat během akutní fáze onemocnění, spolu s pouţitím bandáţní kontaktní čočky. Dlouhodobé pouţívání steroidů bohuţel můţe být kontraproduktivní a prodluţovat tuto situaci. Pouţívání terapeutické kontaktní čočky poskytuje pacientovi visuální a utišující pomoc od bolesti a umoţňuje normální fungování s minimálním přerušením běţného denního programu. Léze se postupně stávají méňě zřetelnými a mohou se změnit na subepiteliální. Pacient by měl dodrţovat schéma prodlouţeného nošení bandáţní čočky, pokud jsou symptomy akutní, a schéma denního nošení, pokud je bez symptomů, s případným návratem k prodlouţenému nošení, pokud to bude potřeba.
6.2.1.4 Horní limbická keratokonjunktivitida Horní limbická keratokonjunktivitida (SLK) je chronický oboustranný stav, převaţující u ţen středního věku, který je charakterizován zánětem horní tarzální a bulbární spojivky. U SLK většinou vidíme pozitivní zbarvení horní limbické oblasti při barvení fluoresceinem a bengálskou červení. Přibliţně třetina pacientů má toto 25
onemocnění spojené se štítnou ţlázou a můţe být podáno vhodné doporučení a léčba. Pacient udává pálení, bolest, světloplachost, sevření víček a pocit cizího tělíska. Tradiční léčba často znamená aplikaci 0,5% nitrátu stříbra do horní víčkové spojivky, ale recidivy po léčbě jsou běţné. Sešití ke zmírnění počátečního dyskomfortu a následné pouţívání bandáţní kontaktní čočky se jeví jako nejlepší v eliminaci mechanického působení víček na bulbus při mrkání. Zašití pomáhá zmírnit sevření víček a zánětlivé příznaky spojené s SLK a dělá následné nošení terapeutické čočky účinnějším v prevenci recidiv.
6.2.1.5 Persistentní rohovkový vřed Pacienti s persistentním rohovkovým vředem, který nereaguje na konvenční léčebný zásah, mohou dosáhnout úlevy od bolesti pouţíváním bandáţní kontaktní čočky. Persistentní rohovkový vřed, který nereaguje na léčbu, můţe vést k jizvení v celé tloušťce rohovky, měknutí rohovky nebo penetraci. Není známo, jestli přetrvávání tohoto onemocnění je následkem nějakého aktivního mikrobiálního činitele nebo je problémem hojení se slabými hemidesmosomálními spoji mezi Bowmanovou membránou a epitelem. Tradiční zásahy proti persistujícím vředům mohou zahrnovat metody sešití, tarsorafie nebo spojivkového štěpu, tyto léčebné postupy však neumoţňují pacientovi pouţívat oko během terapie a skrývají oko při návštěvách lékaře. Dodávat oku léky je téţ obtíţné. Pouţití terapeutické čočky nicméně umoţňuje oftalmologovi pozorovat efekt nebo výsledky léčby, sniţuje pacientovu bolest a poskytuje pacientovi určitý stupeň pouţitelného vidění. Léčba persistujících stromálních vředů závisí na lokalizaci vředu. Vředy dobře ragují
na čočky s nízkým obsahem vody, které vykazují malý pohyb. Nízká
permeabilita a nedostatek pohybu podněcuje limbální cévy k prorůstání do oblasti vředu a podporuje hojení. Centrální stromální vředy s extrémními ztrátami tkáně jsou rychle léčeny chirurgicky. Pokud je ztenčení méně neţ 80%, minimalizujeme riziko penetrace rohovky spojivkovým štěpem. Pokud je stroma ztenčeno o více neţ 80 %, je indikována penetrující keratoplastika. Je-li přítomna aktivní zánětlivá odpověď, můţe být pouţita čočka s vysokým obsahem vody a místní léky, dokud se oko neuklidní natolik, aby mohla být penetrující keratoplastika provedena.
26
K podpoře hojení při persistující rohovkové ulceraci se mohou pouţít kolagenové ochranné čočky napuštěné místními léčivy. Studie ukazují, ţe systém kolagenových čoček napuštěných antibiotiky můţe zvýšit propustnost rohovky pro některé léky aţ třicetkrát. Kolagenové ochranné čočky udrţují léčiva v kontaktu s okem a v slzném filmu mnohem déle neţ s běţnými kapkami nebo mastmi.
6.2.1.6 Moorenův vřed Moorenův vřed je progresivní ulcerace periferie rohovky, která začíná nadzvednutým deepitelializovaným vedoucím okrajem na periferii rohovky a můţe progredovat po periferii i do centra. Není-li léčen, můţe pokročit natolik, ţe postihne celou centrální rohovku. Během progrese se v jeho počátku vytváří vaskularizovaný pannus a můţe dojít k penetraci rohovky. Základní etiologie Moorenova vředu je neznámá, ale obvykle se předpokládá předchozí trauma rohovky, chirurgický zákrok nebo zánět. Roli mohou hrát i autoimunitní mechanismy. Toto onemocnění většinou reaguje na terapii kortikosteroidy, kdyţ ale defekt přetrvává, můţe být nezbytná aplikace terapeutické čočky s nízkým nebo středním obsahem vody spolu s kortikosteroidy. Čočka působí jako dlaha umoţňující hojení epitelu a jako tlakový obvaz.
6.2.1.7 Pelucidní marginální degenerace Pelucidní marginální degenerace oboustranně postihuje dolní periferii rohovky. Oproti Moorenovu vředu většinou není přítomna vaskularizace ani jizvení. Pelucidní marginální degenerace můţe způsobit zřetelný nepravidelný astigmatismus nebo vysoký astigmatismus proti pravidlu, který je obtíţné korigovat brýlemi. Etiologie tohoto onemocnění není známa, ale existuje silný genetický faktor a má mnoho společného s keratokonem. Pro zlepšení ostrosti vidění můţeme pouţít tvrdou kontaktní čočku, ale aplikace tvrdé čočky je obtíţná kvůli vysokému stupni astigmatismu a výrazné cylindrické protruzi dolní části postiţené rohovky. Můţe být nutné pouţít terapeutickou měkkou čočku jako bázi piggyback systému s tvrdou čočkou pro zvýšení ostrosti vidění a komfortu pacienta, pokud je stav váţný a vidění nemůţeme korigovat jinými prostředky.
27
6.2.1.8 Terrienova marginální degenerace Terrienova marginální degenerace je pomalu progredující okrajové ztenčení a ektázie s neznámou etiologií. Většinou postihuje muţe mezi 20. a 30. rokem věku a je obvykle oboustranná. Při progresi tohoto onemocnění vzniká astigmatismus proti pravidlu vysokého stupně. Pouţití terapeutické měkké čočky jako báze s tvrdou čočkou v piggyback systému můţe být nezbytné pro obnovení pouţitelného vidění. Chirurgické řešení můţe zahrnovat annulární keratoplastiku v celé tloušťce, srpkovou lamelární keratoplastiku nebo rozsáhlou transplantaci a můţe být nezbytné v případě, ţe systém kontaktních čoček uţ nemůţe být déle snášen.
6.2.1.9 Herpes simplex keratitis Primární infekce herpes simplex je obvykle charakterizována puchýřky na kůţi víček, folikulární konjunktivitidou a občas také keratitis punctata. Opakované infekce většinou mají podobu dendritických ulcerací rohovky. Incidence ulcerací a penetrací rohovky při herpes simplex keratitidě je velmi vysoká. Cavanaghova studie ukázala, ţe 68 % zkoumaných pacientů mělo rohovkové vředy a 40 % se rozvinulo do penetrace rohovky. Léčbou
první
volby
je
měkká
terapeutická
čočka
s minimální
dávkou
kortikosteroidů a místních antivirotik. Terapeutická kontaktní čočka chrání hojící se epitel a slouţí jako zásoba léků pro zlepšení průchodu antivirotik. Terapeutická čočka sniţuje dyskomfort pacienta a můţe zlepšit jeho zrakový výkon. Defekty epitelu jsou většinou lokalizovány centrálně a mají nerovné zvýšené okraje. Nové buňky epitelu mají sklon hromadit se na okrajích defektu, špatně kryjí postiţenou oblast a zpomalují hojení. V jedné studii bylo uvedeno, ţe průměrná doba hojení byla bez pouţití terapeutické kontaktní čočky 15 dnů, při pouţití bandáţní kontaktní čočky spolu s medikamenty pak 8 – 10 dnů. Začlenění terapeutické čočky s antivirovými léky do léčebného reţimu pomáhá tlumit bolest, zlepšit pacientovo vidění a urychlit proces hojení. Čočku můţeme aplikovat v úvodu léčby a ponechat ji na místě, dokud zhojení nebude kompletní. Jsou-li předepsány lokální steroidy, mohou být podávány pouze souběţně s krytím antivirotiky.
28
6.2.2 Lacerace a penetrace rohovky a descemetokele Poranění oka můţe mít za následek oděrky rohovky, její natrţení nebo penetraci. Poranění otřesem nebo přímým kontaktem s epitelem můţe mít za následek odřeniny a lokalizovaný nebo generalizovaný edém se zřasením v úrovni Bowmanovy nebo Descemetské membrány. Dají se předpokládat eroze rohovky, které mohou mít pozdější nástup. Není-li vysoušecí terapie pomocí hypertonického roztoku účinná, můţeme tyto recidivující rohovkové eroze po úrazu léčit terapeutickou kontaktní čočkou.
6.2.2.1 Lacerace rohovky Trţné rány rohovky nezasahující celou její tloušťku, postihující stroma, kde okraje rány k sobě dobře přiléhají, můţeme léčit pomocí bandáţní měkké čočky a antibiotik. Metodou volby jsou čočky s nízkým obsahem vody. Pronikající poranění rohovky mohou mít obrovské důsledky, například ztrátu přední komory, lentikulární penetraci a následnou opacifikaci, krvácení do sklivce, prolaps uvey, uskřinutí duhovky, opacifikace rohovky a nitrooční infekci. Trţné rány zasahující do celé tloušťky rohovky větší neţ 3 mm vyţadují chirurgický zásah ,většinou v celkové anestezii, k opravení rány, rekonstrukci přední komory a práci s dalšími komplikacemi. Malé rány zasahující celou tloušťku rohovky můţeme léčit pomocí terapeutické kontaktní čočky a antibiotik. Leibowitz léčil pět penetračních poranění rohovky terapeutickou kontaktní čočkou a vydatným mnoţstvím antibiotik. Čočky byly nošeny kontinuálně aţ 7 dní. Všichni pacienti se zcela uzdravili aţ na drobné jizvy v místě vstupu. Pouţití bandáţní čočky je omezeno na malé lacerace s dobře přiléhajícími okraji rány. Trhlina v ráně, nesprávně přiléhající okraje rány, uskřinutí duhovky nebo uveální tkáně jsou pro kontaktní čočku kontraindikací. Pokud jsou bandáţní čočky vhodné, jsou také výhodnější neţ operační řešení. Aplikace čočky je technicky jednoduchá, nevyţaduje ţádné nástroje nebo vybavení. Čočka tlumí bolest, protoţe se chová jako tlakový obvaz. Ostatní léčba, pokud je nutná, není
aplikací
kontaktní
čočky ohroţena, jako například šití nebo
pouţití
cyanoakrylátového lepidla. Někteří kliničtí lékaři hájí pouţití cyanoakrylátového tmelu jako metodu volby. Aplikace lepidla je technicky jednoduchá a můţe být u neinfikovaných očí opakována dle potřeby. Adhesivum se překryje tenkou terapeutickou čočkou s nízkým obsahem 29
vody, aby bylo chráněno proti posuvným pohybům víček a aby se zvýšilo pacientovo pohodlí.
6.2.2.2 Penetrace rohovky a descemetokele Rohovkové penetrace a descemetokele mohou být následkem komplikací infekce rohovky nebo měknutí rohovky. Penetrace můţe způsobit mělkou přední komoru, přední synechie, sekundární glaukom, chronickou iridocyklitidu, kataraktu nebo endoftalmitidu. Léčba můţe zahrnovat postupy se spojivkovými štěpy, penetrující keratoplastiku, tkáňové lepidlo nebo bandáţní kontaktní čočky. Descemetokéle sekundárně po traumatu, infekce, ozáření nebo poleptání chemikáliemi představují akutní případy, které musí být léčeny tak rychle, jak je to jen moţné. Čočka slouţí jako dlaha k posílení Descemetovy membrány a jako prevence rozšíření do té doby, neţ můţe být prováděna permanentní léčba, jako například penetrující keratoplastika. Tlusté čočky s vysokým obsahem vody jsou první volbou pro tuto situaci. Ve srovnání s ostatní terapií jsou kontaktní čočky jednoduché a jsou reverzibilní, kdyţ se objeví komplikace, bez ovlivnění ostatních způsobů léčby.
6.2.3 Poruchy endotelu 6.2.3.1 Bulózní keratopatie Bulózní keratopatie je způsobena nedostatečnou schopností rohovkového epitelu regulovat mnoţství tekutin v rohovce. Často se s tím setkáváme u váţně poškozených očí, nejobyčejněji u dlouhotrvajícího glaukomu nebo po penetrujících poraněních nebo chirurgických zákrocích na rohovce. Přítok tekutiny způsobuje edém rohovky, který vypadá jako ztráta průhlednosti rohovky, ztluštění rohovky a zvrásnění na Descemetově membráně. Jakmile začne být epitel oteklý, tekutina se začíná akumulovat v bazálních buňkách a pak zaplní prostor mezi buňkami a nakonec subcelulární prostor, přičemţ nadzvedává epitel a vytváří charakteristické buly. Buly způsobují nepravidelný rohovkový astigmatismus a také bolest, kdyţ pacient mrká nebo kdyţ prasknou. Mezi symptomy patří bolest, podráţdění, zarudlost a světloplachost. Tlusté terapeutické čočky s vysokým obsahem vody zlepšují ostrost vidění a tlumí bolest. Mnoho badatelů zjistilo,
30
ţe hydrofilní čočky poskytují téměř okamţitou úlevu od bolesti a významně zlepšují kvalitu vidění. Pouţití terapeutické čočky musí být spojeno s další souběţnou léčbou. Jelikoţ zánět duhovky je často spojen s bulózní keratopatií, je obvykle nutné kapání cytoplegik na vloţenou čočku, dokud se epitel úplně nezahojí. Můţeme také pouţít preventivně antibiotika. Pouţití terapeutické kontaktní čočky můţe oddálit radikálnější zákrok, např. penetrující keratoplastiku. V mnoha případech prudké zlepšení stavu rohovky po tomto léčebném reţimu umoţňuje periodické přerušování nošení čočky tak dlouho, dokud se znovu neobjeví symptomy. V tomto případě mohou být nošení bandáţní čočky a souběţná léčba znovu zahájeny.
6.2.3.2 Fuchsova endoteliální dystrofie Fuchsova endoteliální dystrofie je dědičné autosomálně dominantní onemocnění postihující rohovkový endotel, způsobující cornea guttata a stromální a epiteliální edém. Je čtyřikrát častější u ţen neţ u muţů a většinou se objeví v menopauze. Je obvykle oboustranné, ale asymetrické, symptomy se většinou neobjeví před 50. rokem věku. Fuchsova dystrofie začíná méně závaţnými projevy na zadní rohovce – nepravidelně rozmístěnými kapkami. Při zhoršování onemocnění pacient pociťuje sniţování ostrosti vidění a zvětšování glare, jak roste edém rohovky. Pokročilá Fuchsova dystrofie zapříčiňuje, ţe rohovka má vzhled matnice se zřetelnými zřaseními Descemetovy membrány. Léčba časných stádíí můţe znamenat pouţití hypertonických kapek nebo mastí a foukání teplého vzduchu na rohovku při probuzení, aby se zvýšilo vypařování slz a napomohlo se sníţení otoku. Terapeutické čočky jsou nejlepší pro pacienty, kteří udávají zamlţené vidění nebo bolest. Čočka vyhlazuje nepravidelný astigmatismus způsobený bulami a funguje jako tlakový obvaz ke sníţení bolesti.
6.2.3.3 Zadní polymorfní dystrofie Zadní polymorfní dystrofie je autosomálně dominantně dědičná. Je obvykle oboustranná, ale můţe být asymetrická nebo jednostranná. Je to pomalu progredující vrozený stav charakterizovaný malými seskupenými puchýřky, jakoby puchýřkovitými
31
lézemi tvaru mapy v širokých pruzích, které se objevují jako ztluštění Descemetovy membrány. Pacienti se zadní polymorfní dystrofií, kteří také mají mírný stromální nebo epiteliální edém, mohou být léčeni silnou čočkou s vysokým obsahem vody a souběţně hypertonickým roztokem. Stejně jako u Fuchsovy dystrofie čočka vyhlazuje povrch rohovky a zvyšuje tak ostrost vidění.
6.2.3.4 Vrozená dědičná endoteliální dystrofie Vrozená dědičná endoteliální dystrofie můţe být zděděna buď jako autosomálně dominantní nebo autosomálně recesivní znak. Autosomálně recesivní je obvykle přítomna při narození a zůstává stacionární a symptomatická. Dominantní forma se objevuje v prvním nebo druhém roce ţivota a manifestuje se slzením a fotofobií. Můţe progredovat dalších 5 – 10 let a způsobit epiteliální a stromální edém zasahující celou rohovku. V úrovni Descemetovy membrány můţe být zaznamenáno šedé ztluštění. Stejně jako u ostatních endoteliálních dystrofií můţe tato sniţovat pacientův visus navozením nepravidelného astigmatismu. Pacientovo vidění můţe zlepšit terapeutická tlustá čočka s vysokým obsahem vody.
6.2.4 Trauma 6.2.4.1 Abraze rohovky Velké procento problémů s péčí o oči pacientů hlásících se o akutní léčbu jsou následkem traumatických abrazí rohovky. Tradiční léčba abrazí rohovky se skládá z místních antibiotik kombinovaných s kapáním cytoplegik a tlakového obvazu na 24 – 48 hodin. Alternativou léčby můţe být aplikace bandáţní terapeutické kontaktní čočky. Acheson a kol. rozdělili hlásící se pacienty s abrazí rohovky v nemocnici sv. Josefa v Londýně na dvě skupiny, první skupina podstoupila běţnou terapii antibiotiky a tlakovým obvazem a druhá skupina dostala bandáţní kontaktní čočku s antibiotiky v kapkách podanými před nasazením čočky. Skupina 2 měla menší bolesti a vyšší rychlost hojení. Průměrná doba hojení v první skupině byla 2,57 dne, zatímco ve druhé skupině to bylo 1,85 dne. Jiná studie hodnotila pouţití tlakového obvazu, bandáţní kontaktní čočky a bandáţní kontaktní čočky zároveň s ketorolovým tromethaminem (Acular). Skupina, která pouţívala tlakový obvaz vykazovala rychlejší hojení neţ další dvě skupiny, ale pacienti, kteří dostali bandáţní kontaktní čočku a skupina s bandáţní 32
čočkou a Acularem byla schopna se dříve vrátit k normálním činnostem (1,23 a 1,37 dne, ve srovnání s 1,93 dne se samotným bandáţním obvazem. Studie, kterou provedl Salz a kol. ukázala signifikantní úlevu od bolesti při pouţití bandáţní čočky ve spojení s antibiotickými kapkami a nesteroidními protizánětlivými kapkami obsahujícími diclofenac (Voltaren) u pacientů s rohovkovými abrazemi a recidivujícími erozemi rohovky. Zvýšené hojení rohovky vyţaduje ochranu před poraněním víčky. Vyţaduje také normální slzný film a intaktní bazální membránu. Hydrofilní bandáţní čočky splňují všechna tato kritéria. Navíc umoţňují přímé pozorování hojící se rohovky bez nutnosti odstranění obvazu jako u běţné léčby.
6.2.4.2 Popálení a poleptání rohovky Poleptání povrchu rohovky mohou být způsobena expozicí rohovky chemikáliím, kyselinám nebo alkalickým roztokům. Mohou nastat také následkem expozice ultrafialovému záření, elektrickému proudu, přímého tepelného kontaktu nebo radiace. Toto všechno můţe způsobit závaţné poškození rohovky a vést k deformaci a neprůhlednosti. Bandáţní měkké čočky spolu s podpůrnou medikamentózní léčbou sniţují bolest a chrání znovu se vytvářející epitel rohovky.
6.2.4.2.1 Poleptání kyselinami Poleptání kyselinami jsou obvykle pro rohovku méně tramatizující neţ poleptání alkáliemi, protoţe při kontaktu s nimi dochází ke koagulaci a zneprůhlednění rohovky, které zpomaluje její průnik do struktury rohovky. Léčba zahrnuje vydatný výplach sterilním fyziologickým roztokem, je-li to moţné (pokud ne, tak tekoucí vodou), lokální aplikaci antibiotik, cykloplegii kvůli minimalizaci zadních synechií a lokální kortikosteroidy k úpravě přední uveitidy. Reepitelizaci můţeme napomoci pouţitím terapeutické měkké čočky. Nejefektivnější moţností se zdají být čočky s vysokým obsahem vody.
6.2.4.2.2 Poleptání zásadami Poleptání rohovky zásadami jsou pro rohovku mnohem traumatičtější neţ poleptání kyselinami, protoţe louhy rychle pronikají a persistují v rohovkové a sklerální tkáni. Dlouhá expozice můţe způsobit rozpad buněčných membrán ve strukturách předního segmentu - rohovky, bělimy, duhovky, řasnatého tělíska a čočky. Rohovky poleptané 33
alkáliemi jsou kvůli persistujícím defektům epitelu extrémně vnímavé k rohovkovým vředům. Bandáţní měkké čočky usnadňují reepitelizaci rohovky tím, ţe chrání novou tkáň před poraněním víčky a před ohroţením. V průběhu procesu hojení mohou být opakovaně pouţívány zvlhčující kapky. Kompletně poleptané rohovky se hojí o víc neţ 5 týdnů dříve, jsou-li oči chráněny kontaktní čočkou, neţ u poleptání zásadami léčených bez aplikace kontaktní čočky. U částečně poleptaných rohovek trvá hojení přibliţně 4 týdny, ale po odstranění obvazu oka jsou často zaznamenány recidivující rohovkové eroze. V redukci výskytu recidiv je účinná aplikace terapeutické čočky po prvním výskytu rohovkové eroze. Po poleptání louhy je kontraindikováno pouţití kolagenových ochranných čoček. Experimentální studie provedená Wentworthem a kol. ukázala, ţe pouţití kolagenových ochranných čoček u králičích očí poleptaných alkáliemi vyústilo v ulceraci rohovky dřív, neţ bylo zaznamenáno u kontrolních očí. Moţná příčina toho nebyla přesvědčivě dokázána. Pokud je zasaţena i spojivka, často vzniká symblefaron. Kaufman a Thomas aplikovali terapeutickou měkkou čočku s anulární metylmetakrylátovou formátorovou protézou o průměru 20 – 26 mm vloţenou do fornixů jako prevenci vzniku symblefaron. Pokud má být čočka nošena v léčebném reţimu, je první volbou u poleptání zásadami terapeutická čočka s vysokým obsahem vody.
6.2.4.2.3 Popálení ultrafialovým zářením Rohovka pohlcuje ultrafialové záření. K expozici můţe dojít při svařování, při opalování nebo při vzniku sněţné slepoty. Bolest, fotofobie a pocit cizího tělíska se většinou objeví 3 – 6 hodin po ozáření zdrojem ultrafialového záření. Ke zmírnění bolesti mohou být pouţity terapeutické kontaktní čočky, je-li jiná terapie neúspěšná.
6.2.4.2.4 Tepelné poškození (popálení) Při termálním poškození můţe pacient uniknout poškození očí i kdyţ dojde k váţným popáleninám obličeje, protoţe oči jsou chráněny víčky a Bellovým fenoménem. Léčba závisí na závaţnosti expozice, s poškozením očí obvykle vyplývajícím z přímého kontaktu s plamenem nebo horkými parami, expozice 34
uvolněným toxickým chemikáliím nebo expozice roztaveným kovům nebo horkým tekutinám. Přímá tepelná poranění způsobují vaskulární nekrózu a symblefaron. Prioritou pro rehabilitaci je reepitelizace poraněné rohovky a spojivky. Jizvení víček sekundárně po poranění můţe zapříčinit ektropium nebo spastické entropium. Terapeutické čočky chrání oko před osycháním způsobeným expozicí, chrání rohovku před jizvením způsobeným řasami obrácenými směrem k oku a usnadňují hojení epitelu.
6.2.5 Abnormality spojivky Oční jizevnatý pemfigoid je relativně vzácný stav, primárně postihující membrány sliznic. Je častější po 60. roce věku a více predisponovány jsou ţeny. Oční komplikace začínají konjunktivitidou doprovázenou subepiteliální fibrózou. Fibróza progreduje, způsobuje jizvení spojivky zřetelnější v dolním fornixu. Tento stav, také nazývaný progresivní esenciální smršťování spojivky, způsobuje vysychání oka, protoţe jizvení zasahuje do správné lakrimální produkce a toku slz. Potom vzniká závaţné osychání nebo xeróza rohovky. Vznikají entropium a symblefaron a pokud nejsou léčeny, mohou zakalit rohovku. Léčba v počínající aţ mírné fázi onemocnění sestává ze systémového podávání kortikosteroidů. Rychle se rozvíjející případy jsou léčeny agresivněji kombinací steroidů s imunosupresivními léky. Rohovku chrání terapeutická kontaktní čočka s nízkým obsahem vody. Aby se předešlo adhezi čočky k rohovce, pouţívají se souběţně oční lubrikanty, které se opakovaně vkapávají během doby, kdy je pacient vzhůru.
6.2.5.1 Stevens-Johnsonův syndrom (Erythema multiforme) Erytema multiforme je akutní zánětlivý polymorfní stav kůţe s rozmanitým nebo neurčitým původem. Léky, radioterapie nebo znečištění ţivontího prostředí jsou příčinami u dospělých, zatímco u juvenilních případů jsou podezřelé infekce. Nejvyšší incidence je v prvních třech dekádách ţivota, syndrom má větší prevalenci u muţů. Erythema multiforme postihující oko je známa jako Stevens-Johnsonův syndrom. Projevuje se jako katarální, hnisavá nebo pseudomembranózní konjunktivitida. Mohou vzniknout ulcerace a penetrace rohovky. Tlustá terapeutická kontaktní čočka s nízkým
35
nebo středním obsahem vody sniţuje bolest, zvyšuje ostrost vidění a urychluje reepitelizaci.
6.2.6 Suché oko Pouţití kontaktní čočky při mírném nebo závaţném suchém oku je kontroverzní. Čočky s nízkým obsahem vody byly úspěšně pouţity u mírného suchého oka, ale měly omezený úspěch jako poslední moţnost léčby u pacienta se závaţným suchým okem.
6.2.6.1 Mírné suché oko Marginální suché oko vykazuje poněkud menší nálezy při ambulantní zkoušce slzivosti, jako například Breakup Tear Time nebo Schirmerův test. Testování slz na lysozym můţe odhalit sníţenou aktivitu slzných nebo přídatných slzných ţláz. Pacientovi s mírným suchým okem bez dalších kontraindikací můţeme aplikovat kontaktní čočku, i kdyţ úspěšnost nebývá vysoká. Čočkou volby je silná hydrogelová čočka s nízkým obsahem vody, protoţe tato kombinace obecně efektivněji udrţuje hydrataci. Dodatečně můţeme zvaţovat tvrdou plynopropustnou (RGP) čočku, která má tu výhodu, ţe neobsahuje ţádné tekutiny obsahující polymer, které by se mohly ztrácet odpařováním. Nutné jsou opatrné doplňující postupy vyšetření a pouţití lubrikačních kapek s nebo bez okluze slzných bodů. Pacienti, kteří udávají dyskomfort s čočkami, mohou přerušit nošení, pokud zkrácení doby nošení ani zvýšení frekvence kapání lubrikačních kapek nezmírňuje symptomy. Terapeutické kontaktní čočky nejsou pro mírné suché oko doporučeny a mohou se projevit jako kontraproduktivní.
6.2.6.2 Keratokonjunktivitis sicca Nedostatečná produkce slz je esenciální příčinou keratokonjunktivitis sicca (KCS). Je diagnostikována pomocí abnormálně nízkých výsledků Schirmerova testu, krátkého Breakup Tear Time a patologického barvení rohovky a spojivky bengálskou červení.
36
6.2.6.3 Sjögrenův syndrom Sjögrenův syndrom kombinuje KCS se systémovými poruchami, jako například suchostí dutiny ústní, revmatoidní artritidou a dalšími chorobami pojivové tkáně. Pacientovy symptomy zahrnují pocit suchých očí, píchání, pocit cizího tělíska, světloplachost a rozmazané vidění. Standardní léčba zahrnuje časté kapání umělých slz, hypotonického roztoku nebo okluzi slzných bodů aj. Aplikace terapeutické měkké čočky u KCS nebo Sjögrenova synromu měla rozdílné výsledky. Terapeutické čočky mohou zlepšit ostrost vidění a sníţit bolest. Vzhledem ke zvýšenému riziku komplikací spojených s kontaktní čočkou je nezbytná opatrná kontrola pacienta. Dehydratace čočky způsobuje její těsnost a můţe způsobit komplikace spojené s hypoxií, jako edém, strie, neovaskularizaci, vznik skvrn na rohovce a infekce. K pouţití terapeutických čoček u pravého suchého oka, stejně jako u KCS a Sjögrenova syndromu se musí přistupovat opatrně a je to často poslední moţnost terapie. Pokud jsou vůbec pouţity, mohou být nošeny jen v denním nošení. Vzhledem ke sníţeným mnoţstvím vodných ochranných látek v slzách můţe být menší obranyschopnost rohovky proti patogenům. Proto klinici, kteří volí předepsání měkké terapeutické kontaktní čočky zvaţují také souběţné pouţívání antibiotických očních kapek.
6.2.7 Kontaktní čočky a zásoba léků Schopnost měkkých hydrogelových čoček absorbovat a uvolňovat tekutiny je dobře známa. Kontaktní čočka můţe působit jako rezervoár, je-li nasáknutá místně aplikovanými medikamenty. Podání místních léků kontaktní čočkou má dvě výhody: Čočka působí jako ochrana rohovkového povrchu a účinnost léku je zvýšena, zatímco je sníţena dávka medikace. Dostupné studie ukázaly, ţe efekt měkké kontaktní čočky na farmakokinetiku místních léčiv můţe být přijatelně předpovězen. Terapie antibiotiky je při pouţití ve spojení s kontaktní čočkou zesílena. Matoba a McCulley zjistili významně vyšší mnoţství tobramycinu v králičích rohovkách po 1, 2, 4 a 6 hodinách po vkapání neţ u kontrolních očí bez kontaktních čoček. Zvýšená penetrace léku rohovkou byla zjištěna přibliţně stejná při pouţití jak čočky s nízkým obsahem vody (38 %) tak čočky s vysokým obsahem vody (71 %). 37
Studie Kaufmana a kol. informovala o aplikaci měkké čočky od firmy Griffin s pilocarpinovými kapkami do oka s glaukomem. Zjistili, ţe 2 kapky 1% pilocarpinu s měkkou kontaktní čočkou mají významně vyšší a delší účinek na pupilu neţ měl 8% pilocarpin vkapávaný do oka bez kontaktní čočky. Podos a kol. zjistili, ţe měkká kontaktní čočka napuštěná 0,5% pilocarpinem sníţila nitrooční tlak na více neţ 23 hodin, pokud byla kontaktní čočka nošena. To stejné dávkování kapané třikrát denně na čočku, která nebyla napuštěna tímto léčivem ukázalo na tom stejném oku pouze malý efekt. Vyuţití antibiotik pro profylaxi s terapeutickými kontaktními hydrogelovými čočkami u oslabených očí je kontroverzní. Je známo, ţe antibiotika vkapávaná s kontaktní čočkou v místě, zvyšuje jejich koncentrace v rohovce na více neţ 4 hodiny po kapání. Účinky na normální oční flóru jsou zanedbatelné. Binder a Worthen zjistili, ţe pouţití kontatktní čočky významně nezvyšuje ani nesniţuje nález bakterií nebo hub v normálních očních kulturách. Pouţití profylaktických antibiotických kapek nemění normální oční flóru. Pouţití konzervovaných antibiotik s konzervanty (benzalkonium chlorid) ve spojení s kontaktní čočkou bylo shledáno Lempem jako mající neutrální účinky na rohovku. Nezjistil ţádné změny barvení rohovky, otok nebo důkaz poškození endotelu při pouţití antibiotik nebo umělých slz konzervovaných benzylalkonium chloridem. Místní (lokální) profylaktická antibiotika s terapeutickou kontaktní čočkou můţe být výhodné (prospěšné) u pacienta s vysokým rizikem infekce rohovky. Podíl rizika a uţitku u těchto vysoce rizikových pacientů se kloní ke střídavému uţívání léků, protoţe následky uţívání jsou minimální.
6.2.8 Laserová refrakční chirurgie Laserová fotorefrakční keratektomie svou skutečnou podstatou indukuje 6 mm široký defekt rohovkového epitelu, který by bez jakéhokoli způsobu paliativního zásahu (intervence) způsobil intenzivní bolest. Aplikace terapeutické kontaktní čočky
bezprostředně po proceduře zároveň
s pouţitím místních nesteroidních protizánětlivých léků výborně sniţuje diskomfort po fotorefraktivní keratektomii. Čočka se nosí kontinuálně 3 – 4 dny nebo dokud nenastane kompletní reepitelizace rohovky.
38
Třebaţe to není většinou nutné, můţe být bandáţní čočka pouţita po laser in situ keratomileusis (LASIK) na jeden den k urychlení reepitelizace okraje lalůčku a k ochraně lalůčku proti pooperačnímu poranění způsobenému víčky. Pouţití terapeutické čočky po LASIKu sniţuje pooperační bolest, ale zpoţďuje obnovu vidění.
6.3 Specifika aplikace Výběr terapeutické kontaktí čočky závisí na charakteristikách pacienta a cíli jejího pouţití, který můţe být kombinací více cílů. Fyziologické potřeby nemocného oka mohou být značně odlišné od potřeb oka s normální rohovkou a je obvykle moţnost volby. Charakteristiky pacienta zahrnují věk, tělesné nebo mentální postiţení a také pacientovo pochopení a motivaci k nošení terapeutické kontaktní čočky. Doprovodné podmínky, jako suché oko, blepharitis a dysfunkce meibomských ţláz mohou také ovlivnit výběr a účel čočky. Vývoj onemocnění musí být pozorně sledován a pokud je to nutné, měl by být změněn materiál a design čočky, třeba vícekrát, aby se dosáhlo klinického efektu nejlépe vyhovujícího stavu rohovky, kterého se týká. Keratometrie postiţeného oka často příliš nepomůţe v důsledku nepravidelností spojených s výchozím stavem, proto je doporučena zkušební aplikace. Přesto mohou být keratometrické údaje o druhém oku uţitečné. Pouţití místních anestetik by mělo být omezeno, neboť můţe maskovat bolest spojenou s nesprávnou aplikací. Za určitých okolností je však pouţití lokální anestezie nevyhnutelné. Správně naaplikovaná terapeutická kontaktní čočka by měla dobře krýt rohovku a mít přiměřený pohyb pro zvládnutí výchozího stavu. Periferní dosedání čočky je také velmi důleţité, např. příliš rozšířený okraj čočky můţe způsobit zvyšování dyskomfortu. Aplikace čočky by měla být zhodnocena přibliţně po dvaceti minutách a ideálně znovu po přibliţně šedesáti minutách. Design okraje moderních měkkých čoček má největší vliv na aplikaci při srovnání s vnitřním poloměrem zakřivení centrální části. Proto je doporučeno, aby klinik vţdy měl na výběr různé designy čoček se stejnými parametry, protoţe kde jeden design nedokáţe dosánout poţadované aplikace, jiný můţe docela dobře uspět. To platí zvláště
39
pro tak velkou rozmanitost jednorázových měkkých hydrogelových čoček dostupných v dnešní době. Obecně je velká čočka, která je dobře vycentrovaná s chybou aplikace směrem k plošší, preferovaným stavem v případech, kdy je rohovkový epitel intaktní. Tam, kde rohovkový epitel intaktní není, by čočky měly být aplikovány strmější, protoţe nadměrný pohyb by mohl působit smykovými silami na obnovený epitel rohovky. Čočky se středním nebo nízkým obsahem vody se pouţívají v případech, kdy je ţádoucí malý pohyb čočky na oku, např. při bandáţi pouţívané při léčbě penetrrací rohovky a descemetokéle. Čočky s nízkým obsahem vody nejlépe vyhovují očím, které vykazují malý nebo ţádný zánět nebo suchým očím. Čočky se středním obsahem vody jsou doporučeny v případech, kdy existuje zjevná nepravidelnost rohovky nebo limbu. Ultra tenké hydrogelové čočky s nízkým obsahem vody s centrální tloušťkou v rozmezí 0,02 – 0,05 mm mohou být povaţovány za čočky první volby v případech primární rohovkové patologie, kde je povrch rohovky relativně pravidelný. Hydrogelové čočky s vysokým obsahem vody mají obecně nejlepší vyuţití, pokud je prioritou minimální porušení vespod leţícího epitelu. Jsou kontraindikovány, pokud je evidentní suché oko jako primární nebo průvodní jev. Čočky s vysokým obsahem vody jsou lépe tolerovány v očích se zánětem rohovky nebo předního segmentu oka. Tlustší hydrogely s vyšším obsahem vody, s centrální tloušťkou nad 0,4 mm nebo rigidnější silikonhydrogely se mohou ukázat výhodnějšími v případech lehké aţ střední nepravidelnosti povrchu a zvláště tam kde jsou onemocnění rohovky s vkleslinami, jako u descemetokéle. Obecně strmější aplikace, tlustší čočky jsou lepší pro oči s nepravidelnou rohovkovou topografií, pro klenutí nebo trhliny povrchu rohovky nebo kde je hlavním cílem sníţení bolesti a usnadnění hojení. Zvlášť strmě naaplikované čočky by však měly být
vyloučeny aţ na specifické indikace ve velmi vzácných
situacích. Ochranné kolagenové čočky, které byly vynalezeny Fjodorovem a vyrobeny z prasečího nebo kravského sklerálního kolagenu, byly představeny jako ochrana rohovky po radiální keratotomii. Našly vyuţití jako ochranný a zvlhčující prostředek po rohovkové chirurgii a jako prostředek k místní aplikaci léků jako jsou antibiotika a antiglaukomatika. [8, 26]
40
6.4 Komplikace spojené s použitím terapeutické čočky Komplikace z prodlouţeného nošení terapeutické kontaktní čočky jsou obdobné jako u prodlouţeného nošení běţné čočky. Zdá se, ţe kompromisní povaha oka potřebujícího terapeutickou aplikaci, nezvyšuje nebo nesniţuje incidenci komplikací spojených s nošením čočky. Komplikace mohou být ve své podstatě mechanické, zahrnující diskomfort ze špatně sedící čočky, nebo poškození čočky pacientovým zacházením. Fyziologicky způsobené komplikace mohou zahrnovat edém epitelu, edém stromatu, povrchové bodové zbarvení nebo neovaskularizaci. Menší kartáčové abraze mohou být nalezeny na chirurgicky pozměněných rohovkách s nepravidelnými povrchy. Byly zaznamenány reakce přecitlivělosti na roztok a gigantopapilární konjunktivitida. Navíc byly pozorovány sterilní infiltráty a sterilní hypopyon sekundárně k uveditidě. Potencionálně nejzávaţnější z komplikací nošení kontaktních čoček jsou bakteriální vředy. Pacienti musí být varováni, aby okamţitě hlásili jakoukoli bolest, zarudnutí, neobvykle zamlţené vidění nebo výtok. Moţnost bakteriální nebo houbové infekce je vyšší u rohovek, které jsou natolik oslabeny, aby byla zapotřebí terapeutická čočka, neţ u neoslabených očí. Primární příčinu aplikace terapeutické čočky můţe komplikovat zjištění komplikací spojených s čočkou. Stromální edém, který je obvykle přítomen v takových případech jako bulózní keratopatie, herpetické onemocnění nebo nekróza předního segmentu ztěţuje zjištění otoku způsobeného čočkou. Významný nárůst edému je příznakem hypoxie spojené s čočkou, která musí být vyřešena změnou materiálu čočky nebo aplikace. Neovaskularizace, která je neţádoucí komplikací u běţného nošení kontaktních čoček, můţe být při určitých terapeutických aplikacích čoček výhodná. Zvýšená vaskularizace u chemických poleptání, ulcerace stromatu nebo očního povrchového onemocnění je známkou hojení a můţe být záměrně povzbuzena pouţitím čočky indukující hypoxii, jako např. čočky s nízkým obsahem vody nebo těsně naaplikované čočky. Povrchová vaskularizace zřídka vniká do osy vidění. Je obvykle velmi pomalá a nemusí nezbytně vyţadovat přerušení nošení čoček. Často vespod leţící patologie, která vyţadovala pouţití čočky přestane existovat dříve neţ se vaskularizace stane problémem. 41
Suchost obvykle spojená s oslabenýma očima můţe způsobit rychlé ukládánídepozit na povrchu čočky. Můţe být nezbytná častá výměna čočky. Tato depozita mohou být lipidy, proteiny nebo kalcium-lipidy. Kontaminace povrchu čočky sniţuje komfort a kvalitu vidění a můţe vést k autoimunitním reakcím, např. ke gigantopapilární konjunktivitidě. Mobilia a kol. informovali o přechodném vytvoření záhybů na rohovkách s aplikovanými ultratenkými terapeutickými kontaktními čočkami. Po 48 hodinách kontinuálního nošení se u 16 z 87 pacientů objevil vlnitý vzorek na povrchu čočky. Při odstranění čoček bylo zjištěno, ţe povrch rohovek je taky zvlněn. Rohovky se vrátily do normálu během 4 hodin po odstranění čočky. Schopnost přesně měřit nitrooční tlak je důleţitá v případech, kdy bandáţní čočku doprovází terapie steroidy a u pacientů s preexistujícím glaukomem. Studie poukázaly na různou přesnost bezkontaktní tonometrie a Tono-Pen tonometru (Mentor O&Q, Inc., Norwell, MA) v situacích, kdy je na oku terapeutická čočka. Pneumotonometrie poskytla u očí se zvýšeným tlakem přesnější údaje nitroočního tlaku neţ Tono-Pen. U nízkých hodnot tlaku pneumotonometrie nitrooční tlak nadhodnotila, zatímco Tono-Pen se ukázal v této oblasti přesnější. Čočky s centrální tloušťkou větší neţ 0,45 mm narušují přesnost těchto přístrojů.
7 Protetické kontaktní čočky Protetické kontaktní čočky jsou strojově barvené nebo ručně malované kontaktní čočky pouţívané ke zlepšení vzhledu deformovaného očního bulbu nebo ke zlepšení funkce poškozeného oka. Bohuţel stále mnoho lidí trpí nehodami nebo poraněními vedoucími k deformaci bulbu. V takových případech můţe být psychické trauma ţivota s takovým zraněním větší neţ samotné fyzické zranění. Protetické kontaktní čočky pomáhají lidem znovu nabýt důvěru v jejich vzhled. Někteří lidé také trpí vrozenými stavy, např. kolobomy, aniridií a iridoplegií, které také mohou být úspěšně zvládnuty pomocí protetických čoček. Protetické kontaktní čočky zahrnují standardní barvené čočky, ručně malované protetické čočky, dále je můţeme rozdělit na oční protézy, sklerální slupky, korneální a sklerální čočky a měkké kontaktní čočky.
42
7.1 Design a parametry protetických čoček Kontaktní čočky pouţívané ke zlepšení zrakové ostrosti mají čirou pupilu nebo pupilu s průhledným zabarvením. Kontaktní čočky pouţívané ke zlepšení vzhledu nevidomého oka mohou mít černou neprůhlednou pupilu. Barevné kontaktní čočky mohou být pouţity ke sníţení glare nebo světloplachosti za účelem zlepšení vidění.
7.1.1 Typy protetických kontaktních čoček Protetické
kontaktní
čočky
mohou
být
tvrdé
(polymetylmetakrylátové,
plynopropustné) sklerální a korneální anebo měkké. Oční protézy se vyrábějí ze skla nebo z akrylátu. Oční protézy se vyrábějí se buď ve standardním provedení nebo na základě otisku očního důlku. Výhodou akrylátových protézek je, ţe černá pupila je namalována jako první, nachází se tedy pod kresbou duhovky. U skleněných protéz je pupila vytvořena nad kresbou duhovky. Skleněné protézy mají oproti akrylátovým přirozenější lesk. [37, 41]
Obr. 15: Akrylátové a skleněné oční protézy. Zdroj: , [37]
Sklerální čočky – jsou vhodné v případech velkých nepravidelností nebo deformací oka, tam, kde se poraněné zjizvené oko stalo ftýzickým, a v případech, kdy běţné čočky 43
nevyhovují. Jsou na oku velice stabilní a mohou mít proměnlivou tloušťku od 1 do 3,5 mm, takţe je moţné dosáhnout přesné pozice duhovky a zornice. Protetické sklerální slupky, které pokrývají celou přední část oka, mohou být vyrobeny v jakékoliv velikosti, buď podle otisku nebo podle zkušební slupky. Jsou dostupné jakákoli zabarvení, průměry a předpisy buď s čirou nebo černou pupilou.Sklerální část čočky můţe být průhledná nebo zabarvená (bílá). Další výhodou je jejich dlouhá ţivotnost a nenáročnost na údrţbu.
Obr. 16: Sklerální slupky. Zdroj:
Korneální čočky – pouţívají se na vidoucí oko ke korekci astigmatismu. Jsou ručně malované, průhledné, stejně velké jako průměr duhovky. Měkké čočky – jsou vyráběny se specifickým rozmístěním barevných bodů různých tvarů a velikostí, kdy je první barva natištěna přímo na čočku, druhá barva na první barvu a třetí barva, udávající konečný odstín čočky, na druhou. Mezi jednotlivými body jsou mezery, které umoţňují sjednotit vzhled čočky s přirozenou barvou duhovky. [18]
7.1.1.1 Standardní barvené čočky Existuje nyní několik technik k vytvoření přirozenějšího vzhledu oka. Postupy rovnoměrného barvení často vedou k tomu, ţe hotová čočka vypadá „ploše“, bez větší hloubky detailů. To můţe stačit ke skrytí mírných deformací, překrytí barvy oka při heterochromii apod., avšak pokud jsou potřeba přirozené detaily a hloubka, pak mohou být vyţadovány ručně malované čočky na zakázku. Většina firem můţe podle potřeby změnit průměr duhovky a zornice a všechny mohou poskytnout uzavřenou zornici. 44
Obr. 17: Standardní barvená čočka Zdroj:
7.1.1.2 Ručně malované protetické čočky Můţe být vyrobena jakákoli kombinace parametrů a optických mohutností včetně tórických čoček. Čočky mohou být vyrobeny aţ do průměru 22 mm a pokud je nutný radiálně nesymetrický efekt, mohou být stabilizovány. Tyto čočky jsou pak ručně malovány podle poţadavků. Barevné detaily se získávají buď z digitální fotografie (tj. JPG formát), duhovkových pupenů (knoflíků, oček?), protézek nebo dalších předloh, ukládání digitálních fotografií je výhodné pro výrobu náhrdadních čoček v budoucnosti. Při vytváření čočky podle digitální fotografie je nezbytné ještě barvu čočky porovnávat se zdravým okem pacienta.
Obr. 18: Ručně malovaná protetická čočka Zdroj:
Není vţdy moţné přesně reprodukovat poţadovanou barvu, ale pacient o tom musí být informován a dostat rozumné vysvětlení. Pokud je to však nezbytné, je moţné se pokusit výsledek přizpůsobit barvě vzoru přemalováním. Zornice mohou být dodány buď jako čiré nebo černé a okluzní, a jsou dostupné v jakémkoli průměru. Černé pupily se někdy přidávají do přední části čočky a proto je moţné je objednat větší neţ je předpokládaná pupila k zajištění dobré okluze. Barvy, které se pouţívají ke krytí jsou transparentní a většinou vyţadují bílou sůl, která je vysráţena s hmotou čočky, aby byly účinné. Výsledek je mírně průsvitný a zdánlivá barva čočky bude ovlivněna barvou oka; stejná čočka se bude jevit tmavší na oku s aniridií neţ na světlé zjizvené rohovce. Blednutí barev u těchto čoček obvykle nebývá problémem, ale je malé procento pacientů, jejichţ slzy mohou odstraňovat 45
pouţité krytí z čočky. Pokud se to stane, čočky mohou být znovu nabarveny, ale blednutí se můţe opakovat. Tlustší čočky mohou sníţit ztrátu krycího materiálu. Například v případě strabismu je také moţné namalovat pupilu excentricky a sklerální část neprůhlednou, zabarvenou a s cévami tak, aby odpovídala druhému oku.
7.2 Indikace aplikace Protetické kontaktní čočky mohou být pouţity pro zlepšení vzhledu poškozené rohovky, skléry, duhovky nebo čočky. Kterákoli část oka můţe být poškozena v závislosti na traumatu, očním onemocnění, systémových zdravotních potíţích nebo vrozených defektech. Protetická kontaktní čočka také můţe být pouţita k zamaskování enukleovaného oka (oční protéza), ke skrytí nevyvinutého nebo mikroftalmického bulbu (sklerální slupky), k zakrytí oka během léčby vidění, ke sníţení glare nebo světloplachosti nebo téţ k léčbě nepoddajné binokulární diplopie. Leukom je neprůhledná bílošedá jizva na rohovce. Zda ovlivní vidění záleţí jeho velikosti, mnoţství a zejména umístění. Pokud leţí v centrální oblasti rohovky, můţe vidění omezit, případně úplně znemoţnit. Leukom lze dobře zakrýt měkkou protetickou kontaktní čočkou – u laterálního umístění leukomu můţe mít čočka čirou zornici, u centrálně umístěného leukomu je potřeba kontaktní čočka s černou zornicí. Aniridie je stav téměř úplného chybění duhovky, která je přítomna pouze v podobě nepravidelného úzkého prouţku tkáně kořene. Můţe se jednat o stav vrozený nebo získaný. Pacienti s aniridií bývají světloplaší. Úkolem protetické čočky je vytvořit srovnatelný vzhled obou očí a sníţit mnoţství světla vstupujícího do postiţeného oka. Kolobom duhovky je vrozené chybění části duhovky, můţe být jednostranné i oboustranné. Pro zlepšení vzhledu očí se aplikují protetické kontaktní čočky s čirou zornicí, která musí být dostatečně velká, aby neomezovala vidění. Nepravidelná zornice - nepravidelnosti se mohou týkat velikosti, tvaru nebo polohy zornice. Příčinou často bývají zranění, případně chirurgické zákroky v přední komoře. Vidění oka nebývá postiţeno, proto se aplikují kontaktní čočky s čirou zornicí. 46
Albinismus je vrozený nedostatek pigmentu, obvykle doprovázený světloplachostí, nystagmem a celkově špatnou úrovní vidění. Při těţké fotofobii se aplikují krycí protetické čočky s čirou zornicí, v případě mírné světloplachosti stačí tónovaná čočka. Heterochromie je rozdílné zbarvení duhovek na očích pacienta, které je moţné řešit dvěma průsvitnými nebo krycími čočkami. Mikroftalmus je vrozený stav, při kterém je oční bulbus malý. Můţe být jednostranný nebo oboustranný a oko můţe být částečně vidoucí nebo slepé. U jednostranného mikroftalmu se protetickou kontaktní čočkou snaţíme zdánlivě přiblíţit velikost duhovky postiţeného oka zdravému oku. Strabismus je stav, kdy se osy vidění obou očí neprotínají ve fixovaném bodě. Při neléčitelném strabismu můţe být vzhled zlepšen protetickou kontaktní čočkou, která je výhodná i z hlediska odstranění případné diplopie. [18, 27]
Obr. 19: Překrytí divergentního strabismu protetickou kontaktní čočkou. Zdroj:
Okluze - neprůhledné krytí jednoho oka se pouţívá při léčbě amblyopie nebo k odstranění neléčitelné diplopie. Protetická kontaktní čočka se aplikuje pro lepší kosmetický efekt nebo např. u dětí alergických na lepidlo náplasťových okluzorů.
7.2.1 Indikace a kontraindikace pro PMMA nebo RGP protetické kontaktní čočky PMMA a RGP protetické kontaktní čočky mohou být namalovány do vynikajících detailů, aby se téměř rovnaly zdravému druhému oku, zatímco měkké kontaktní čočky nemohou být tolik individualizovány. Poškozené rohovky často vykazují nepravidelný astigmatismus a PMMA a RGP protetické čočky mohou korigovat špatné vidění kvůli 47
tomuto nepravidelnému astigmatismu zatímco zlepšují vzhled poškozeného oka. Na poškozené oči s mírnou aţ výraznou neovaskularizací mohou být aplikovány vysoce pro kyslík propustné RGP protetické kontaktní čočky, protoţe umoţňují maximálnímu mnoţství kyslíku přístup k rohovce. Protoţe jsou PMMA a RGP kontaktní čočky menší, nemohou být pouţity pro skrytí anomálií, které postihují periferní části rohovky nebo věší části předního segmentu. Sklerální kontaktní čočka je indikována, jestliţe korneální kontaktní čočka není přesně centrovaná na rohovce nebo si pacient přeje zlepšit vzhled skléry. Sklerální kontaktní čočky vyţadují větší stupeň odborných znalostí, aby byly přesně naaplikovány. Jejich aplikace vyţaduje podstatně delší čas strávený pacientem na křesle a jsou dostupné jen z omezeného mnoţství zdrojů, takţe jsou relativně drahé. Pouţívají se poté, co všechny ostatní typy kontaktních čoček pro korekci problému selhaly.
7.2.2 Indikace a kontraindikace pro aplikaci měkké protetické kontaktní čočky Měkké protetické kontaktní čočky mohou být pouţity, je-li porušená souměrnost přední části oka, kdyţ pacient předtím nosil měkké kontaktní čočky nebo pokud chce pacient nosit kontaktní čočky jen příleţitostně. Měkké kontaktní čočky jsou kontraindikovány u očí s mírnou aţ pokročilou neovaskularizací, mírně aţ extrémně suchým okem a s nepravidelným astigmatismem. Péče o měkké kontaktní čočky také můţe být problematická pro lidi se zhoršenou motorickou koordinací.
7.3 Specifika aplikace protetických čoček Pokud vybíráme protetickou čočku, je důleţité nejprve rozhodnout, zda je pro příslušný stav oka optimální měkký nebo tvrdý materiál. Rozsah nepravidelností rohovky a bulbu určí, zda je moţné aplikovat měkkou čočku nebo jestli by byla vhodnější tvrdá korneální nebo sklerální. Před zahájením aplikace je nutné si s pacientem ujasnit, čeho chce dosáhnout, ale zároveň mít jistotu, ţe jeho očekávání jsou realistická.
48
7.3.1 Aplikace PMMA nebo RGP protetické kontaktní čočky Vţdy je nutná aplikace zkušební čočky. Pokud je to moţné, PMMA a RGP kontaktní čočky mohou být aplikovány za pouţití údajů keratometrie a refrakčních dat. Keratometrické údaje často není moţné na poškozených očích, které vyţadují protetickou čočku, získat v závislosti na nepravidelnostech povrchu rohovky. Pokud je závaţně postiţena pouze rohovka, měření zakřivení rohovky na druhém oku můţe pomoci odhadnout počáteční parametry čočky. V zásadě by měly být PMMA nebo RGP protetické kontaktní čočky aplikovány s velkým průměrem, aby zakryly defekt, a měly by být aplikovány relativně těsné z důvodu sníţení pohyblivosti kontaktní čočky. Vyhodnocení fluoresceinového obrazu je na neprůhledných protetických kontaktních čočkách často obtíţné nebo nemoţné. Centraci a pohyb kontaktní čočky proto vyhodnocujeme podle nálezu na štěrbinové lampě.
7.3.2 Aplikace korneální protetické kontaktní čočky Korneální protetická kontaktní čočka se aplikuje na základě keratometrických dat a měření průměru duhovky a pupily. [6] Bývají ručně malované a průhledné. Jejich velikost se volí stejná jako střední průměr duhovky. [18]
7.3.3 Aplikace sklerální protetické kontaktní čočky Sklerální protetická kontaktní čočka můţe být aplikována na základě sejmutí otisku oka nebo provedení zkušební aplikace, ale otisky oka se snímaly zřídkakdy, spíše se pouţívaly v polovině 20. století. Aplikace sklerální protetické kontaktní čočky je proces o dvou krocích. Prvním krokem je přiblíţit se poloměru zakřivení skléry. Jakmile je dosaţen optimální sklerální rádius, měla by být určena velikost a zakřivení optické zóny. Po konečné zkoušce čočky by měla být vţdy provedena ještě zkouška refrakce ke stanovení optické mohutnosti kontaktní čočky.
7.3.4 Aplikace měkké protetické kontaktní čočky Měkké protetické čočky se aplikují za pouţití diagnostických čoček různých základních zakřivení, průměrů, tlouštěk a barev. Barva kontaktí čočky by měla být 49
určena porovnáváním s druhým okem v přirozeném denním světle a pod umělým osvětlením. Pokud má být čočka po počáteční aplikaci barvena, měla by být vybrána nejplošší moţná čočka, protoţe proces barvení můţe udělat čočku strmější. [6, 26]
8 Diagnostické kontaktní čočky Mezi diagnostické kontaktní čočky řadíme různě modifikované čočky vyuţívané při různých oftalmologických vyšetřeních.
8.1 Lokalizátory cizích tělísek Slouţí k určení polohy cizího tělíska při rentgenových vyšetřeních. Čočka musí být na oku dobře vycentrovaná. Pacient je pak snímkován v předozadní a v bočné projekci nebo je provedena počítačová tomografie. Z polohy olověných bodů na čočce na obou snímcích se za pouţití kartézské soustavy souřadnic s přesností na 0,5 – 1 mm vypočítává poloha cizího tělíska v bulbu nebo očnici (tzv. Comberg-Baltinova metoda). V dnešní době je tato metoda nahrazována přesnější počítačovou tomografií, ultrasonografií a u nemagnetických cizích tělísek i magnetickou rezonancí.
50
Obr. 20: Rentgenový snímek oka s lokalizační protézou. Zdroj: [32]
Obr. 21: Schéma pro nákres a výpočet polohy cizího tělíska Zdroj: [11], str. 296
51
Obr. 22: Schéma natištěné na průsvitné fólii pro přiloţení na rentgenový snímek (schémata existovala pro různé vzdálenosti snímkování) Zdroj: Archiv Mgr. Petrové
8.1.1 Combergova protéza Jedná se o kontaktní čočku se čtyřmi rentgenkontrastními olověnými body přesně umístěnými v poloze v rozích čtverce. Pacientovo oko je znecitlivěno lokálním anestetikem a poté je nasazena Combergova protéza, která se na oku ustálí tak, ţe jedna osa tvořená dvěma protějšími olověnými body je vertikální a druhá horizontální.
Obr. 23: Různé typy Combergových protéz Zdroj: Vlastní archiv
Existuje také Combergova souprava, která obsahuje i sklerální čočku s kovovým rentgenkontrastním krouţkem.
52
Obr. 24: Rentgenový snímek s kovovým krouţkem. Zdroj: [11], str. 296
8.1.2 Baltinova protéza Baltinova protéza vznikla jako modifikace Combergovy protézy. Je vyrobena z hliníku a má tvar kulové výseče o poloměru 12 – 15 mm s centrálním otvorem o průměru 11 mm. Opět jsou zde čtyři olověné body velikosti 0,5 mm. Tato protéza se jiţ nepouţívá. [1, 2, 4, 7, 11, 16, 17, 32]
Obr. 25: Baltinovy protézy. Zdroj: Archiv Mgr. Petrové
8.2 Kontaktní čočka pro ERG Elekroretinografie (ERG) je metoda, při které zaznamenáváme elektrickou aktivitu sítnice, tedy elektrické potenciály vznikající po světelné stimulaci sítnice. Pouţívá se k diagnostice onemocnění sítnice. Při ERG je obvykle pupila v mydriáze a rohovka je místně znecitlivěná. ERG je nahrávána z povrchu rohovky. Snímací elektroda můţe být 53
typu korneální kontaktní čočky (př. Burian-Allenova elektroda a ERG-Jet elektroda) nebo taková, která je vloţená do dolního spojivkového vaku (jako např. Mylarův zlatý prouţek, DTL elektroda). Signál je snímán aktivní elektrodou a porovnáván se signálem z referenční elektrody, která můţe být umístěna například na čele, v oblasti zevního okraje očnice apod. Zemnící elektroda je obvykle připevněna na čele nebo ušním lalůčku. Aktivní elektrody bývají umístěny na rohovce nebo v dolním fornixu. Řádné umístění elektrod je zásadní pro získání přesné a sladěné ERG odezvy, a musí následovat důkladné čištění tak, jak je doporučeno výrobcem. Existuje vícero rohovkových ERG elektrod, které se běţně uţívají. Některé mají uspořádání zrcátka (vyšetřovacího, jako např. ušní zrcátko), které drţí víčka otevřená, a kontaktní čočky s drátěným krouţkem, která „plave“ na rohovce podepřená malou pruţinkou (Lawwill a Burian, 1966). Některé verze vyuţívají k zachycení elektrické aktivity uhlík, drátek nebo zlatou fólii. Jsou zde také elektrody z bavlněného knotu. Existují ještě další jednodušší ERG zachycující zařízení vyuţívající zlatý Mylarův pásek, který můţe být vloţen mezi dolní víčko a skléru/rohovku. Většina elektrod je monopolárních, to znamená, ţe se vztahují k další elektrodě umístěné nejčastěji na čelo. Některé jsou bipolární s referenčními elektrodami vestavěnými do kovového povrchu zrcátka. Kaţdá z těchto elektrod snímá vysokovoltáţní napětí přímo z rohovky a kaţdá má výhody a nevýhody. Jsou dostupné v různých velikostech, pokud je oko příliš malé, jako například u některých mikroftalmů nebo případů poranění tkání obklopujících oko, pouţívá se uhlíkový knot nebo zlatý Mylarův pásek. Pokud je potřeba pouţít elektrody znovu, musí být sterilizovány pomocí roztoku, který neutralizuje onemocnění přenášená priony, jako Creutzfeldt-Jakobovu chorobu. [5, 13, 14, 15, 46]
8.2.1 Burian-Allenova elektroda Burian-Allenova (B-A) elektroda je elektroda typu tvrdé kontaktní čočky se stříbrným prstencem (Ag/AgCl elektroda) a víčkovým zrcátkem k redukci efektu mrkání a zavírání víček. Burian-Allenovy elektrody byly dlouho „zlatým standardem“ elektrod pro ERG. Existují standardní bipolární elektrody a infračervené bipolární elektrody se dvěma vestavěnými emitory infračerveného záření zabudovanými v plášti, 54
poskytujícími transsklerální iluminaci fundu pro IR fundus kameru. Burian-Allenova a Burian-Allenova IR elektroda jsou dostupné v různých velikostech: B-A od 25 x 24 aţ do 12,5 x 11,5 mm (pro nedonošené děti), B-A IR 25 x 24 aţ 18,5 x 18 mm (pro malé děti) a obojí také v několika rozměrech pro laboratorní zvířata (myši, krysy, králíky, opice, kočky, psy, prasata a další). Bipolární verze má vodivý plášť na zevním povrchu víčkového zrcátka, který slouţí jako vestavěná referenční elektroda odstraňující nutnost oddělené referenční elektrody, bohuţel ale ERG odezvy získané bipolární verzí jsou trošku menší neţ u monopolární verze. Vidění přes B-A elektrodu je rozmazané (coţ neovlivní full-field ERG, ale vadí u pattern ERG). Novější modifikované verze poskytují jasnější vidění a jsou vhodné pro multifokální ERG. Před umístěním elektrody na rohovku je potřeba místní anestezie v kapkách, přesto je tolerance pacientů vůči B-A elektrodě menší neţ např. vůči DTL elektrodě. Snímací elektroda je obvykle navlhčena vodivým roztokem (např. fyziologickým, někdy kombinovaným s roztokem metylcelulózy), který zlepšuje kontakt a minimalizuje impedanci. Při aplikaci elektrody v kontaktní čočce je třeba se ujistit, ţe mezi čočkou a rohovkou nejsou uvězněné ţádné bublinky, neboť by to vedlo k šumu při nahrávání. Aplikace elektrody se provádí při zatemnění za podpory tlumeného červeného světla (dlouhé vlnové délky poskytují minimální stimulaci tyčinek fotoreceptorů adaptujících se na tmu).
Obr. 26: Burian-Allenova elektroda Zdroj: [46]
55
8.2.2 ERG-Jet elektroda ERG-Jet elektroda je výměnná jednorázová mono-polární elektroda typu tvrdé polymetylmetakrylátové kontaktní čočky se zlatým plátkem jako hlavním vodičem. Tím, ţe se jedna elektroda pouţije pouze pro jednoho pacienta je sníţená moţnost přenosu nozokomiálních očních infekcí. Je dostupná pouze jedna velikost (pro dospělé). [10, 13, 14, 15, 39, 43, 46]
Obr. 27: JET elektroda. Zdroj: Vlastní archiv a [46]
8.3 Gonioskopická čočka Gonioskopie je metoda vyšetření komorového úhlu za pouţití gonioskopické čočky přiloţené na rohovku v místní anestezii a štěrbinové lampy. Podle typu pouţité gonioskopické čočky rozlišujeme gonioskopii přímou a nepřímou. Při přímé gonioskopii světlo z oka vystupuje ven přímo skrze čočku, při nepřímé gonioskopii je světlo čočkou odraţeno. Pro přímou gonioskopii se pouţívá Koeppeho čočka. Při vyšetření pacient leţí na zádech. Výhodou je snadná orientace, přímý pohled do komorového úhlu a dobré zvětšení, nevýhodou je nemoţnost pouţít klasickou štěrbinovou lampu a nutnost mít přenosnou štěrbinovou lampu nebo jinou vhodnou zvětšovací pomůcku se zdrojem světla. Při vyšetření nepřímou gonioskopií se pouţívají nejčastěji Goldmannova nebo Zeissova čočka, dále Posnerova nebo Sussmanova čočka. Výhodou nepřímé gonioskopie je rychlost, poloha pacienta vsedě a pouţití štěrbinové lampy. Pacient se posadí za štěrbinovou lampu, je-li třeba, kápne se na konkávní plochu gonioskopické 56
čočky goniogel nebo 1% roztok metylcelulózy a zvedne se pacientovo horní víčko. Pacienta poţádáme, aby se díval přímo před sebe a přiloţíme čočku na rohovku. Poté pozorujeme tkáně zobrazené čočkou pomocí stěrbinové lampy. Mnohé z gonioskopických čoček se vyuţívají také při chirurgických zákrocích na oku.
8.3.1 Koeppeho čočka Koeppeho čočka se pouţívá pro přímou gonioskopii. Je celá transparentní a má hřibovitý tvar. Je nutné pouţít lubrikant.
Obr. 28: Koeppeho čočka. Zdroj:
8.3.2 Goldmannova čočka Goldmannova čočka existuje ve variantách s 1 – 4 zrcátky. Má tvar komolého kuţele a je zasazena v objímce. Centrální část čočky je kontaktní Hrubyho čočka pro vyšetření zadního pólu oka. Po stranách jsou zrcátka v počtu 1 – 4 podle typu čočky. Nejpouţívanější je třízrcátková čočka. U třízrcátkové čočky jsou zrcátka nakloněná kaţdé pod jiným úhlem k vyšetřování různých částí oka. Spolu svírají úhel 120°. Největší, lichoběţníkové zrcátko nakloněné pod úhlem 73° se pouţívá ke sledování sítnice v oblasti za ekvátorem (střední periferie sítnice), prostřední půlkulaté zrcátko nakloněné pod úhlem 67° se vyuţívá pro pohled na 57
periferní část sítnice od ekvátoru k ora serrata a nejmenší zrcátko tvaru nehtu nakloněné pod úhlem 59° se pouţívá k vyšetření struktur komorového úhlu a řasnatého tělíska. Pro přehlédnutí struktur v celém rozsahu (ve všech čtyřech kvadrantech) je potřeba čočkou otáčet, proto je nutné čočku „vypodloţit“ goniogelem.
Obr. 29: Goldmannova čočka Zdroj:
Obr. 30: Pohled Goldmannovou čočkou Zdroj: [33]
8.3.3 Zeissova čočka Zeissova čtyřzrcátková čočka, tzv. Zeissovo gonioprisma, vyuţívá stejného principu jako Goldmannova čočka. Namísto zrcátek však vyuţívá prizmata, která má všechna nakloněná pod stejným úhlem, její výhodou je tedy moţnost přehlédnout struktury 58
komorového úhlu v rozsahu 360° bez nutnosti otáčení čočky. Má tvar komolé pyramidy a je opatřena drţátkem.
Obr. 31: Zeissovo gonioprisma Zdroj: [38]
8.3.4 Posnerova čočka Posnerova čočka je gonioskopická čočka tvaru komolé pyramidy se čtyřmi postříbřenými zrcátky nakloněnými v úhlu 64°. Na čočku je připevněno drţátko. Pro přehlédnutí struktur komorového úhlu v rozsahu 360° je třeba čočkou otáčet o 11°. Při pouţití čočky není potřeba goniogel.
Obr. 32: Posnerova čočka. Zdroj:
8.3.5 Sussmanova čočka Sussmanova gonioskopická čočka má čtyři zrcátka nakloněná v úhlu 64°. K přidrţování a otáčení čočky slouţí obvodový plášť čočky. Pro pozorování 59
komorového úhlu není potřeba goniogel a čočka také můţe být sterilizována. [5, 12, 31, 33, 38, 42, 45]
Obr. 33: Sussmanova čočka Zdroj:
9 Ortokeratologie Ortokeratologie můţe být definována jako dočasné sníţení myopie programovanou aplikací tvrdých kontaktních čoček. Není novou myšlenkou, první záznamy pocházejí z roku 1888 od J. B. E. Kalta [7], ve 20. století byla popsána v r. 1962 Jessenem. Redukce myopie a zlepšení samostatného vidění můţe být dosaţeno pomalu se oplošťující aplikací - buď pomocí zvyšujícího se poloměru zakřivení centrální základní křivky, jak popsal Jessen a Grant a kol., nebo zmenšením průměru optické zóny, jak popsal Coon. Ortokeratologie je technika, která vyuţívá reverzní geometrie tvrdých kontaktních čoček k oploštění centrálního zakřivení rohovky, sniţuje excentricitu rohovky a s tím i pacientovu myopii a astigmatismus podle pravidla. Efekt tvarování rohovky je udrţován pouţíváním čoček podle vhodného schématu nošení. To je zpravidla noční nošení s vyndáním čočky přes den nebo nošení v určité době, kdy je pacient vzhůru, s vyndáváním na noc. Následná péče o pacienta je potřebná k ujištění, ţe vzniklé topografické změny jsou charakterizované oblastí centrálního
60
oploštění o průměru 4 – 5 mm a oblastí koncentrického zvýšení strmosti a nevyskytuje se periferní deformace. Vyhodnocení provedené Polsem, Kernsem a Coonem ukázalo, ţe při srovnání s aplikací konvenčních tvrdých čoček měla ortokeratologie v průměru trochu delší efekt z hlediska redukce myopie. Zavedení čoček s reverzní geometrií jako výsledek spolupráce mezi Wlogydlou a kol. v Severní Americe vedlo k dramatickému a rapidnímu sníţení myopie a představovalo velký pokrok v této technice. V té době průměrná redukce myopie byla 2,75 D za 4 měsíce. Odtud je pro moderní ortokeratologii pouţíván termín „zrychlená ortokeratologie“. Tyto čočky mají stále plošší střed, ale strmější sekundární křivka je navrţena tak, aby předcházela decentraci (která by se jinak vyskytovala u plochých čoček). To jsou designy s tzv. reverzní geometrií, které umoţnily rychlou změnu tvaru rohovky. Následovala další propracovávání postupu metody ortokeratologie. Pro danou rohovku se udělá analýza, ze které je odvozen co nejpřesnější design čočky s reverzní geometrií, aby byla zajištěna jednak rozumně velká oblast oploštění a jednak dobrá centrace čočky. Nyní je tzv. noční terapie praktikována nejvíce v rozvinutých zemích. Zde se čočky nosí během spánku a poţadovaný výsledek je, aby v době bdění nebyla nutná ţádná korekce zraku. Tato i denní ortokeratologická léčba vyuţívající reverzní geometrii má nyní schválení americké FDA. V Evropě je ortokeratologie nejvíce vyuţívána v Holansku. Podstatou zrychlené ortokeratologie je redukce myopie pomocí aplikace plynopropustných čoček s vysokým Dk a reverzní geometrií, které sniţují excentricitu rohovky a zplošťují apikální poloměr křivosti rohovky. Maximální reálné změny, které jsou dosaţitelné při pouţití současných designů jsou do -4 D myopie a 1,5 D přímého astigmatismu (záporná hodnota má osu horizontálně). [7, 25]
9.1 Design a parametry ortokeratologických čoček Základní charakteristiky designu čoček mohou být rozděleny do tří částí. První je centrální (optická) zóna. Její poloměr zakřivení je zaloţen na zamýšlené změně refrakce. Slzný film, který je vytvořen za touto čočkou je odrazem změn refrakce. Jinými slovy, pacienti vţdy vidí s těmito čočkami ostře: během adaptační fáze, v noci a občas jednoduše tehdy, kdyţ je potřeba dokonalé vidění (například při řízení v noci). 61
Typická velikost optické zóny čočky je 6 mm. Tloušťka slzného filmu na vrcholu rohovky bývá přibliţně 5 µm. Druhá křivka, kterou je třeba uvaţovat, je periferní zakřivení neboli zaměřovací křivka. Toto zakřivení představuje aplikační zakřivení a je odpovědné za centraci čočky, která je u ortokeratologie zásadní. Měla by být aplikována souběţně se sklonem periferie rohovky. Periferní zakřivení můţe být sférické nebo asférické nebo – jako u některých designů čoček moderní ortokeratologie – různě tangenciální k zarovnání čočky s periferií rohovky. Změna buď utváření souběţnosti nebo nebo úhlu tangent mění sagitální hloubku čočky.
Obr. 34: Design orto-k čočky. Zdroj:
Hlavní rozdíl v designu mezi nejdostupnějšími čočkami na současném trhu je v reverzní zóně. Tato je spojena s optickou zónou pomocí srovnávací křivky. Sloţité křivky reverzní zóny vytváří tří, čtyř a pětizónové ortokeratologické čočky, které jsou v současné době dostupné.
Obr. 35: Orto-k čočka Zdroj:
62
Různé designy jsou dostupné z mnoha zdrojů. Ačkoliv kdyţ byly porovnány různé čočky s moderní reverzní geometrií na nošení přes noc, nebyly zaznamenány ţádné dramatické rozdíly. Významnější rozdíl je v tom, jaké aplikační techniky byly pouţity. Studie, která srovnávala Contex, Driem lens, BE a Reinhart & Reeves designy, zjistila, ţe subjektivní hodnocení a vízus bez korekce se významně nelišily. Jedniný mírný rozdíl, který byl zjištěn, závisel na průměru léčebné zóny: BE čočka vykazovala mírně větší účinek.
9.2 Indikace aplikace Vhodní pacienti v zásadě musí mít mírnou aţ střední myopii (-0,75 aţ -4,00 D), kde je třeba noční terapie, adekvátní velikost pupily k průměru léčebné zóny, aby byly vyloučeny záblesky. Ortokeratologie je schopna korigovat pouze mírný astigmatismus podle pravidla (<1,5 D) a není schopna korigovat astigmatismus proti pravidlu a šikmý astigmatismus. Současné designy totiţ mají sklon zvyšovat astigmatismus proti pravidlu a zdají se být neúčinné pro redukci šikmého astigmatismu. Je snaţší korigovat centrální rohovkový astigmatismus (podle pravidla) neţ rohovkový astigmatismus od limbu k limbu. U pacienta nesmí být přítomna kontraindikace nošení čoček přes noc, jako např. diabetes, dále musí být přítomna příznivá odpověd na šestihodinovou nebo celonoční zkoušku tolerance ve smyslu fyziologie, změny refrakce a změny topografie. Velmi důleţitá jsou realistická očekávání pacienta. Je docela běţná mylná představa, ţe se v určitém bodě můţe od pouţívání čoček upustit. Pacientům musí být více neţ jednou připomínáno, ţe ortokeratologie je v současnosti reverzibilní proces. I kdyţ není pro ortokeratologii ţádný věkový limit, musí být prováděna zvláštní péče za účelem hygieny a čištění se všemi pacienty, zvláště s dětmi.
9.3 Specifika aplikace Oproti většině kontaktních čoček je pro ortokeratologii specifické noční nošení a vyjímání čoček na den. Vyšetření během aplikace jsou obdobná jako u ostatních tvrdých kontaktních čoček. 63
9.3.1 Rohovková topografie Pro praktikování zrychlené ortokeratologie je nezbytný rohovkový topograf. Přístroj by měl umoţnit manuální nastavení k omezení vlivu artefaktů, sekvenční rozdílové mapy k demonstraci účinků léčby (srovnání map rohovkové topografie před a po léčbě), dále údaje o poloměru křivosti vrcholu rohovky a excentricitě, které by pomohly výběru čočky a informace o periferii rohovky, zahrnující velikost periferního rohovkového astigmatismu. Stejně jako u jakéhokoli vyšetření refrakce je nezbytné mít jistotu, ţe topografie je před započetím ortokeratologického programu normální. Následně po aplikaci a denní a noční zkoušce je topografie měřena znovu. Je vytvořena mapa rozdílů, aby se mohl stanovit rozsah změn apikální optické mohutnosti rohovky. To, jak se zjistilo, má vztah ke změně refrakce. Povaha změn tvaru rohovky musí být bedlivě sledována. Je to velmi důleţité, neboť jestliţe čočka sedí jen nepatrně mimo střed, způsobí to nerovnoměrné zestrmení nebo kompresi periferie. Ani jedno z toho není přijatelné ani slučitelné s relativně dobrou zrakovou ostrostí a pohodlím. Metoda hodnocení rohovkové topografie je nezbytná pro bezpečné a úspěšné praktikování ortokeratologie. Při ortokeratologii je cílem vytvořit nad vrcholem rohovky slzný film o tloušťce kolem pěti mikrometrů. Kdyby byla známá přesná sagitální výška rohovky, byl by to jednoduchý úkol. Naneštěstí nejsou rohovkové topografy schopné poskytnout přesný výpočet výšky rohovky. Sagitální výšku většínou přecení nebo podcení a aplikátor musí údaje ručně opravit při vyhodnocení fluoresceinového obrazce nebo podle údajů topografie po léčbě. K eliminaci chybných měření a nalezení průměrné hodnoty musí být provedeno vícero měření rohovkové topografie. Velmi výhodné pro provedení poţadované aplikace v ortokeratologii můţe být analyzování rohovkových změn pomocí rohovkového topografu.
64
Topografie před aplikací
Po několika dnech nošení Diference obou snímků
Obr. 36: Topografie rohovky při ortokeratologii Zdroj:
9.3.2 Barvení fluoresceinem Další z moţností, jak vyhodnotit přesnost aplikace a poţadovaný efekt, je podívat se na fluoresceinový obrazec. Vyhodnocení aplikace čočk pomocí fluoresceinu se pouţívá od té doby, kdy se dostaly na trh tvrdé čočky. Zjistilo se, ţe je to v klinické praxi velmi uţitečné, i kdyţ lidské oko je schopné rozeznat fluoresceinové vrstvy aţ okolo 20 mikronů nebo silnější. To znamená, ţe všechno tenčí neţ 20 µm se jeví tmavé. Z toho důvodu je velmi obtíţné aplikovat ortokeratologické čočky pouze na základě vyhodnocení fluoresceinem. Správný obrazec a profil slzné vrstvy je zcela odlišný od tradiční souběţné aplikace. Dobře naaplikovaná čočka
by měla být perfektně vycentrovaná, coţ je klíčem
k dobrému výsledku bez deformací. Měla by se hýbat 1 – 1,5 mm při mrkání v závislosti na celkové velikosti čočky. Při barvení fluoresceinem je zřejmá oblast centrálního dotyku široká 3 – 4 mm, kde je slzný film tloušťky kolem 5 µm, obklopující široký prstenec fluoresceinu hluboký asi 60 mikronů, který vytváří rezervoár slz, a ten je dále obkrouţen prouţkem periferního dotyku, který podepírá čočku. Tento je asi 0,75 mm široký a zuţuje se z rezervoáru slz směrem ven k okraji. Konečně je zde okrajový prouţek fluoresceinu ukazující stejný stupeň vůle okraje jako běţná čočka (60 – 70 mikronů). Výsledný topografický obrazec by měl obsahovat dobře vycentrovanou zónu oploštění o průměru kolem 5 mm s prstencem periferního zestrmení a bez deformace. Detekce periferní deformace je moţná jen s rohovkovým topografem a reaplikace by neměla vyvolat situaci, kdy by byla léčba přerušena.
65
Obr. 37: Fluoresceinový obraz při ortokeratologii Zdroj:
Nesprávná aplikace Hlavní znaky strmé aplikace jsou široká oblast centrálního dotyku a uţší, plytčí rezervoár slz, případně s nadbytečnými bublinkami. Periferní prouţek doteku je široký a náhle vyrýsovaný ze slzného rezervoáru. Čočka se můţe decentrovat a posunout směrem dolů, topografie po nošení můţe odhalit horní zestrmení nebo centrální ostrůvky. Znaky ploché aplikace jsou menší oblast centrálního doteku a větší slzný rezervoár. Prouţek periferního dotyku můţe v některých oblastech chybět nebo být minimální, čočka se můţe decentrovat směrem nahoru a temporálně, topografie po nošení můţe vykazovat decentrované oploštění. V centru můţe být zbarvení fluoresceinem.
9.3.3 Průběh terapie Zpočátku se vhodnému pacientovi dají na noční nošení na zkoušku dobře sedící zkušební čočky. Typický pacient vykáţe při přezkoušení jen velmi mírné změny v tom, jak čočka sedí. Čočka bude pohyblivá (typicky pohyb 1 mm) s trochu méně zřejmým rezervoárem slz. Myopie bude sníţena na 70 % zamýšlené korekce se spojeným vzrůstem vidění bez korekce. Topografie ukáţe změnu apikálního rádiu spojenou se změnou refrakce a redukcí excentricity. Topografická a refrakční změna, která se zjistí při kontrole, řekne aplikátorovi, zda je aplikace přiměřená. Pokud se zjistí výše uvedené nepříznivé topografické výsledky, je objednaná čočka upravena tak, abychom měli jistotu, ţe bude správně fungovat. 66
Změna v aplikaci bude velmi malá, protoţe v ortokeratologii změna sagitální hloubky čočky o pouhých 10 mikronů způsobí znatelné změny v tom, jak čočka sedí, takţe provedené změny mohou být menší, ale mají významný dopad na výsledek. Výsledky studií Mountford analyzoval rychlost, kterou slábly refrakční změny během dne u 48 pacientů při nočním programu léčby za pouţití starších designů reverzní geometrie po 7, 30 a 90 dnech po úvodní aplikaci. Měřil optickou mohoutnost přední plochy rohovky objektivně za pouţití rohovkového topografu ráno poté, co si pacienti sundali čočky a pak o osm hodin později. Měl kontrolní skupinu 9 lidí, kteří nenosili čočky. Toto měření neprokázalo ţádné změny v přední optické mohutnosti rohovky (0,04 D). Většina měřených změn v optické mohutnosti rohovky (a tedy v redukci myopie) proběhne během měsíce a během tří měsíců zanikají v průměru o 0,41 D za osmihodinovou periodu. Jednotlivci vykazují rozdíly v rychlosti regrese, ale tyto rozdíly nejsou většinou příliš odlišné od průměru. Ostatní vědcii sledovali účinek ortokeratologie při pouţití čoček první generace. Nichols a kol. provedl zkoušku za pouţití Contex designu čoček na 10 subjektech po šedesátidenní periodě. Na konci studie dokončilo zkoušku 8 subjektů a autoři demonstrovali průměrný úbytek myopie o 1,83
1,23 D bez komplikací. Stejné
výsledky byly zjištěny Luiem a kol., kde 14 subjektů ortokeratologie nosících čočky Contex bylo srovnáváno s kontrolní skupinou s běţně aplikovanými RGP čočkami. Průměrné sníţení 1,5 0,01
0,45 D bylo zjištěno u skupiny s ortokeratologií a jenom
0,02 D u kontrolní skupiny. Tyto změny refrakce jsou menší neţ ty uváděné
Mounfordem a Harrisem a kol. a neţ vidíme v kaţdodenní praxi. Je to pravděpodobně tak, protoţe aplikace na bázi sagitální hloubky nebyla těmito pozdějšími pracovníky přijata. Kvalita vidění Praktikové typicky pouţívají k měření zrakové ostrosti po ortokeratologické léčbě Snellenovy vysoce kontrastní optotypy. Studie Nicholse a kol. ukázala, ţe při pouţití LogMAR optotypů bylo velmi významné zlepšení v kontrastní citlivosti. Během 30 dní jejich studie všechny subjekty viděly bez korekce ekvivalent 6/7,5 nebo lepší, reprezentující zlepšení vidění o sedm řádků. U kontrastní citlivosti bylo zvýšení o 6 řádků. Korigovaná ostrost vidění by vţdy byla nejméně tak dobrá jako nejlépe 67
korigovaná předaplikační ostrost vidění. To je obvykle ten případ, není-li rohovka deformována špatnou aplikací, která můţe být vyhodnocena pomocí rozdílové mapy rohovkové topografie. Pacienti zřídka udávají prolémy s viděním způsobené jejich špatnou refrakcí, které jsou přiměřeně dobře ostraněny léčbou. Poznámky ke špatnému nočnímu vidění a haló nebo flare efektům jsou méně časté ve srovnání s refrakční chirurgií. To je vskutku překvapivé, vzhledem k tomu, ţe vznikají relativně malé léčebné zóny. Bohuţel však není ţádná publikovaná srovnávací studie prověřující kvalitu vidění u ortokeratologických pacientů. Existuje domněnka, ţe za tento efekt je odpovědný postupný přechod z centrální do periferní zóny (jako protiklad k náhlé změně po výkonu refrakční chirurgie).
9.3.4 Typické problémy aplikace Centrace. Je klíčem k úspěšné ortokeratologii zahrnující všechny typy čoček. Pokud se domníváme, ţe aplikace je optimální, musíme zvýšit průměr čočky a změnit design geometrie čočky, aby byla odpovídající aplikace dodrţena. Přischnutí. Přischnutí čočky přes noc je velmi běţné, ale čočky se obvykle krátce po probuzení uvolní. Pokud ne, musí být před vyjmutím uvolněny pomocí lubrikantu a tlaku na skléru pod čočkou, umoţňujícímu slzám proniknout pod čočku. Měla by být věnována zvláštní pozornost potenciální kontaminaci lubrikantu a měl by obsahovat konzervační prostředek. Bubliny v rezervoáru slz. Obvykle jsou znakem, ţe je čočka příliš strmá, ale můţe se to přihodit i u dobře naaplikovaných čoček a časem se zredukovat. Pokud je mnoţství bublinek nadměrné, můţe být účinné zmenšení průměru. Nadměrný nebo neadekvátní pohyb. Je doporučeno zvětšení nebo zmenšení průměru po změně průměru centrální zóny.
9.3.5 Režim nošení Obecně upřednostňovaným přístupem k moderní ortokeratologii je nyní noční terapie. Pacient nosí čočky v noci a ráno si je vyndává, takţe je osvobozen od nošení čoček ve dne. Toto se označuje noční (raději neţ prodlouţené) nošení. Účelem je dosáhnout dobrého vidění po celý den bez korekce a bez významného sníţení účinku
68
přes den. Pokud se neujme noční terapie, je podníceno denní nošení a čas nošení je omezen na minimum, které zachová úpravu refrakce, které uţ bylo jednou dosaţeno.
9.3.6 Kontrola Je doporučena při přezkoušení pacienta po první noci nošení v brzkých ranních hodinách s nasazenými čočkami. Další se provádí brzy ráno po třech aţ čtyřech dnech a následně brzy ráno po týdnu nošení po ranním vyjmutí čoček. Vidění v tomto stádiu můţe být 6 / 6. Pokud vše vypadá dobře, ověřuje se situace kaţdý týden po dobu dvou týdnů a pak měsíčně. Pokud není aplikace dokonalá, čočka je přeobjednána. Jakmile má pacient odpoledne po ranním vyjmutí čočky refrakci +0,25 D, je vhodné zváţit omezení nošení čočky na kaţdou druhou noc po dobu dvou měsíců. Je to důleţité pro důsledné rozvrţení kontrol na stejnou denní dobu. Ke korekci zbytkové myopie přes den v počátečních fázích mohou být pouţity jednodenní měkké čočky nebo staré brýle. Někteří se zastávají denního a nočního nošení pro urychlení účinku během adaptační fáze. Pokud bylo jednou dosaţeno spokojenosti, obraz z rohovkové topografie je stabilní a schéma nošení bylo navrhnuto, mohou se kontroly konat v šestiměsíčních intervalech. V termínech stupně úspěchu je hlavním poznatkem mezi praktiky to, ţe pokud jednou pacient úspěšně projde zkouškou přes noc, mnoţství odpadlých je velmi mírné: řádově 15 % během tříletého období (periody). Nicméně pouze přibliţně 40 % pacientů kontaktujících praktika se zájmem o ortokeratologii spadá do stanovených kritérií a z nich přibliţně 50 % pokračuje s léčbou i po jejím vyzkoušení. Na druhou stranu ti, kteří nepokračují, zůstávají u praktika pro alternativní léčbu.
9.4 Možné principy ortokeratologie Není pochyb, ţe během ortokeratologie dochází ke změnám předního povrchu rohovky. Otázkou je, zda je to důsledkem ohýbání rohovky, ztenčení stromatu, redistribuci epiteliálních buněk nebo kombinací všeho. V současné době není odpověď s přesností známa, ale zdá se, ţe epiteliální model má ve svůj prospěch nejvíce důkazů.
69
Swarbrick a kol. sledovali epiteliální tloušťku centrálně i periferně u 11 očí. Byly aplikovány originální čočky s Contex reverzní geometrií pro denní nošení, které následovalo po dobu jednoho měsíce. Průměrné sníţení myopie za tu dobu bylo 1,71
0,59 D. Údaje o tloušťce epitelu ukazovaly průměrné ztenčení centrálně o 8 µm.
To bylo statisticky významné pouze 28. den. Periferně bylo zaznamenáno ztenčení epitelu, ale změny nebyly statisticky významné kvůli velké variabilitě údajů. Celkově se ukázalo, ţe tloušťka rohovky klesá v periferii, coţ snad naznačuje, ţe je to kvůli epitelu, který se centrálně ztenčuje a ve střední periferii ztlušťuje. Vztah mezi moţnou změnou refrakce a průměrem oploštěného povrchu rohovky byl vyvozen při aplikaci Munnelynova vzorce Swarbrickem a kol. na situaci stejnou metodou pouţití jako u excimer laserové refrakční chirurgie. Předpokladem je, ţe ortokeratologie představuje změnu epitelu, ve které je komprese tkáně centrálně a expanze ve střední periferii. Carolinem bylo stanoveno, ţe je-li maximální mnoţství ztenčení tkáně 20 mikronů (tloušťka epitelu je 55 mikronů) a minimální velikost zóny oploštění 3,5 mm, pak je maximální předem určená změna refrakce -4,40 D. Choo a kol. byli schopni vizualizovat změny buněk epitelu během ortokeratologie. U léčby myopie zjistili u kočičích očí sníţení vrstev epiteliálních buněk centrálně a zvýšení vrstev buněk ve střední periferii. Pro hypermetropickou ortokeratologii zjistili opačný účinek (sníţení ve střední periferii, zvýšení centrálně). To naznačuje redistribuci epiteliálních buněk. Zdá se, ţe téměř není pochybností, ţe při ortokeratologii dochází ke změnám epitelu, ale skutečná podstata epiteliálních změn stále není známa. Dvě nejpopulárnější teorie jsou redistribuce a komprese. Mnozí vědci byli dotazováni na schopnost epiteliálních buněk ztratit své pevné spojení s ostatními buňkami a pohybovat se po povrchu rohovky – zvláště poté, co se zdálo, ţe změny rohovky proběhnou velmi krátce po nasazení čočky. Studie na univerzitě v Novém Jiţním Walesu (University of New South Wales) ukázaly významné oploštění rohovky (0,61
0,35 D p=0,014) během 10
minut nošení čočky jako důsledek redistribuce rohovkového epitelu jako odpověď na tlak slzného filmu. Zdá se, ţe celkem 70 % změny refrakce se děje během první noci nošení. Je těţké uvěřit, ţe buňky epitelu jsou schopné se přerozdělit v rámci tak krátké doby a krátkodobý účinek má nejpravděpodobněji i tlakovou sloţku. Poté probíhá moţná redistribuční účinek, moţná hyperplázie epiteliálních buněk ve střední periferii s redukcí buněk v centrální části.
70
Navíc ke změnám epitelu byly zjištěny také změny ve stromatu, ale ne po celé ploše. Průzkum Alharbiho a kol. naznačuje, ţe stromální změny jsou ve střední periferii rohovky. Podíváme-li se na výsledky jejich studie, můţeme zjistit, ţe úplná změna v centrální části rohovky je přesně následována změnou epitelu, kterou měřili. Jejich údaje ukazují, ţe změny rohovky ve střední periferii plně vysvětlují celkovou změnu na rohovce. Choo a kol. došli ke stejnému závěru při histologických studiích na kočičích očích: ztluštění stromatu ve střední periferii u očí korigovaných pro myopii. Překvapivě pozorovali ten stejný efekt u kočičí rohovky, která byla vystavena hypermetropické ortokeratologii. Zda jsou tyto změny v důsledku edému nebo jiného mechanismu zatím není známo. Matsubara sledoval fyziologii rohovkového stromatu a zjistil, ţe proteoglykany v hloubce stromatu jsou centrálně lehce zvýšené. Usoudil, ţe v králičí rohovce byly přítomny pouze velmi mírné funkční a morfologické změny a význam se zdál omezený. V centru pozornosti při snaze vysvětlit účinky ortokeratologie jsou primárně změny přední rohovky, ale mohou tam být stejně tak zapojeny změny zadní části. Zajímavé je, ţe současná práce Owense a kol. naznačila, ţe v ortokeratologii byly zaangaţovány některé zakřivení rohovky. Jejich práce, ve které pouţívali Orbscan (scanovací štěrbinový topograf) k měření zadní a přední změny rohovky v průběhu prvního měsíce noční ortokeratologie, signalizovala určitý stupeň celkových změn zakřivení. Modely centrální rohovky naznačovaly, ţe u těchto změn zadní rohovky je třeba počítat s kombinací edému a modelování. Další nedávná studie sledovala aberace rohovky u lidí nosících ortokeratologické čočky. Nebylo překvapením zjištění, ţe léčba zvýšila vyšší řád aberací (zvlášť sférickou aberaci) v závislosti na přetvarování předního povrchu, stejně jako refrakční chirurgie. Nicméně bylo zjištěno, ţe ortokeratologie také zvýšila vnitřní optické aberace. Shodně s badateli to naznačuje, ţe musí být nějaký druh zadního oploštění, který je zodpovědný za tyto změny. I kdyţ můţe být nošením kontaktní čočky postiţen endotel, nepříliš mnoho vědců se tak dalece zabývalo touto vrstvou. Nicméně ti kteří ano nedokázali zaznamenat ţádné změny. Lin nezjistil za šestiměsíční období nošení ortokeratologických čoček s vysokým Dk/t ani změny denzity endotelu ani morfologické změny. V souhrnu je stále ne úplně jasné, jaké změny které tkáně jsou odpovědné za ortokeratologický efekt. Celkové zakřivení se nezdá pravděpodobné, ačkoliv si 71
vydobylo v současnosti určitou pozornost. Velmi pravděpodobné jsou změny epitelu, přinejmenším v centrální oblasti. Navrhovanou příčinou epiteliálního efektu je redistribuce nebo komprese, kombinace obojího nebo nějaký neznámý mechanismus. Stromální zapojení je moţné, pravděpodobně ale jen ve střední periferii. V současnosti se ortokeratologie jeví jako schopná navodit změny tvaru rohovky aţ o 4 D. Zdá se být bezpečnou reversibilní cestou, jak dosáhnout sníţení myopie. Objevují se nové designy čoček pro hypermetropii a astigmatismus. Nicméně skutečnost, ţe to není trvalá změna, odrazuje mnoho pacientů od léčby. Proto vědci v Texasu aktuálně hledají prostředky k vytváření trvalých změn tvaru rohovky pro ortokeratologii. Pouţívají enzym zvaný sodium hyaluronáza (Vitráza) k dočasnému změkčení rohovkového stromatu. Dobře naaplikovaná ortokeratologická čočka pak změní tvar rohovky a jakmile by se jednou dosáhlo uspokojivého výsledku, další zatím nespecifický enzym by se vpravil do rohovky a tento výsledek fixoval. Pokud se tato technika ukáţe být efektivní a bezpečná, mohla by upoutat podstatnou novou skupinu pacientů. Neoficiálně mnoho ortokeratologů tvrdí, ţe jejich mladí pacienti nepociťují zvýšení myopie a proto má procedura formu stabilizačního účinku na myopii počínající v juvenilním věku. V současnosti jsou na cestě studie, které mají potvrdit tato neoficiální zjištění, ale doposud nebyl nalezen ţádný důkaz. Pokud se to však prokáţe, přidalo by to ortokeratologii na přitaţlivosti. V současnosti je o to nevyšší zájem na Dálném Východě, kde je mnoha rodičům sdělováno, ţe má ortokeratologie zpomalující efekt na progresi myopie. Celkově je zrychlená ortokeratologie jednou z mnoha moţností, které mohou být nabídnuty pacientovi s nízkou myopií a nízkým astigmatismem podle pravidla, který hledá osvobození od brýlí nebo běţných kontaktních čoček. Je to minimálně invazivní, reverzibilní technika, která je přitaţlivá pro pacienty, kteří si nejsou jisti jestli chtějí zvolit refrakční chirurgii, nebo ty, kteří jsou příliš mladí na to, aby chirurgii zvaţovali. Mnoho pacientů si vybere tuto techniku z důvodu suchého oka a dalších záleţitostí spojených s dyskomfortem přítomných u jejich existujících čoček, které se nevyskytují u ortokeratologie. Shledávají noční ortokeratologii pohodlnější a zároveň také uspokojivější neţ běţné nošení kontaktních čoček. [25]
72
10 Chromagen čočky Barevné filtry chromagen představují pomůcku pro pacienty s poruchou barvocitu nebo dyslexií a v některých případech také pomáhají pacientům trpícím migrénou. Jedná se o systém osmi haploskopických filtrů známé sytosti a barevného odstínu vynalezený Davidem Harrisem ve Velké Británii. V roce 1997 byl patentován. Velké procento nositelů udává zlepšení při rozlišování barev nebo textu.
10.1 Design a parametry chromagen čoček Chromagen filtry jsou většinou dodávány v osmi barvách: zelené, ţluté, oranţové, červené, fuchsiové, fialové, tmavě modré a světle modré a kaţdá tato barva ve třech různých intenzitách. Počet filtrů se však u různých firem liší, stejně tak mnoţství barev a intenzit.
Obr. 38: Chromagen filtry. Zdroj: [35]
Diagnostický systém chromagen je dostupný pouze profesionálům s licencí. Obsahuje kompletní řadu diagnostických filtrů a zkušební sadu 25 kontaktních čoček stejných barev jako filtry. Toto nabízí výběr intenzity barvy a průměru zabarvené části (5 mm, 6 mm a 7 mm) k zajištění optimálního výkonu vybraného odstínu. Chromagen kontaktní čočky jsou z materiálu Benz s obsahem vody 55 % a obarvená je pouze oblast pupily velká 5, 6 nebo 7 mm. Standardní zakřivení je 8,60 mm a průměr
73
14,5 mm. Dostupné jsou sférické a tórické kontaktní čočky (na našem trhu však pouze plan). Péče o kontaktní čočky chromagen je stejná jako u ostatních kontaktních čoček s obsahem vody 60 %. Jejich výměna probíhá po šesti měsících. Filtry chromagen jsou dodávány i jako brýlová skla ve stejných zabarveních jako u kontaktních čoček. [35]
Obr. 39: Chromagen kontaktní čočka. Zdroj: Putting ChromaGen to the test, Burnett Hodd, N., Optometry Today July/1998, dostupné na
10.2 Indikace aplikace Chromagen čočky byly původně navrţeny pro pacienty s poruchami barvocitu. V roce 1999 David Harris informoval o pouţití tohoto systému u pacientů s dyslexií a také naznačil, ţe chromagen čočky mohou pomoci sníţit frekvenci a intenzitu migrény.
10.2.1
Poruchy barvocitu
Přesný princip funkce systému chromagen zatím není znám. Vysvětlení jeho působení při poruchách barvocitu předpokládá, ţe u zdravých jedinců jsou všechny tři světlocitlivé pigmenty v sítnici obsaţeny u obou očí ve stejném poměru, kdeţto u lidí s poruchami barvocitu je tento poměr změněn. Další moţností je nesprávná interpretace 74
signálů o viděných barvách, které do mozku přicházejí z oka. V případě poruch barvocitu chromagen mění mnoţství kaţdé barvy přicházející do nedominantního oka, v některých případech do dominantního i nedominantního oka, a umoţňuje zlepšení vnímání a rozlišování barev. [35, 44] „Čočky chromagen umoţňují změnit poměr signálů pro jednotlivé barvy. U člověka, který má na obou očích původně poměr barviv např. 20 % pro červenou, 30 % pro zelenou a 50 % pro modrou se po zavedení filtru u jednoho oka změní tento poměr na 50 % pro červenou, 40 % pro zelenou a 10 % pro modrou (u druhého zůstává původní poměr). Do mozku pak dopadají dva rozdílné soubory informací o barvách umoţňující mozku rozlišit barvy, které se bez korekce jevily jako stejné.“ [44] Zdravý trichromat rozlišuje přibliţně 10 000 barev, člověk s poruchou barvocitu dokáţe rozlišit jen asi 2 000. Při korekci systémem chromagen se počet barev zvýší aţ na 6 000. „Čočky chromagen neposkytují dokonalé vnímání barev, ale umoţňují rozeznávat více barev, lépe rozlišovat barevné rozdíly a lépe barvy pojmenovávat.“ [44] Ve studiích udávalo 97 % barvoslepých lidí podstatné zlepšení svého barevného vidění a kaţdodenního ţivota. Zdokonalené barevné vidění také můţe vést ke zvýšení bezpečnosti díky časnější identifikaci výstraţných světel a signálních světel na silnicích. [35]
10.2.2
Dyslexie
Přesný mechanismus působení chromagen systému u dyslektiků také není znám. Dyslexie je podle některých teorií jak zraková tak neurologická porucha v důsledku abnormalit magnocelulárního systému. Pacientovi vnímá text deformovaný, rozmazaný nebo pohybující se, stránky se lesknou, slova se vpíjejí do bílého pozadí stránky, ruší ho typický třpyt a vzorky tvořené mezerami mezi slovy a řádky, které se spolu při čtení skládají (interferují). Tyto poruchy vnímání nelze při refrakci korigovat. Barevné filtry systému chromagen zřejmě zlepšují synchronizaci signálů při jejich přenosu do mozkových center. Na rozdíl od korekce poruch barvocitu se v případě dyslexie dosahuje lepších výsledků při aplikaci na obě oči. Přestoţe chromagen je léčbou symptomatickou a základní neurologická příčina zůstává nezměněná, je u většiny pacientů čtení usnadněno. Výsledky studie provedené doktorem Zeidanem ukazují, ţe u 91 % z 434 pacientů došlo po šesti měsících k 45% 75
zlepšení schopnosti rychlého čtení a psaní. Neurolog profesor John Stein odhadl, ţe pouţívání chromagen filtrů můţe pomoci přibliţně jednomu ze tří lidí trpících vizuální dyslexií nebo diskomfortem při čtení. Chromagen zajišťuje vylučovací zkoušku pro vizuální dyslexii. Jakmile si pacient během vyšetření vybere správnou barevnou kombinaci, pocítí bezprostřední zlepšení zahrnující jasnější text, který zůstává nehybně na stránce, snadnější čtení slov a rozpoznávání číslic. [35] „Přestoţe systém chromagen byl zaveden teprve nedávno (v roce 1996), našel poměrně značné uplatnění. Ve Velké Británii bylo ke konci roku 1999 přes 2 000 nositelů kontaktních čoček chromagen. Bylo provedeno několik klinických studií, které prokázaly pozitivní výsledky systému chromagen. Ke zlepšení v rozlišování barev došlo v 67 % případů. Rychlost čtení při dyslexii po aplikaci čoček chromagen stoupla o 15 aţ 19 slov za minutu v závislosti na typu poruch vnímání textu (to je aţ o 40 %).“ [44]
10.3 Specifika aplikace
10.3.1
Aplikace u poruch barvocitu
Pacient musí mít vidoucí obě oči. Po celkovém očním vyšetření následuje výběr vhodného chromagen filtru metodou pokusného předkládání filtrů. U různých firem se postup výběru vhodného filtru můţe lišit. Pacient se dívá na mnohobarevnou obrazovku počítače nebo papír nebo na tabulky Ishiharova testu postupně přes všechny barvy a intenzity chromagen filtrů a hlásí změny jasu barev, světélkování, prostorové efekty apod., přičemţ je důleţité, aby měl na vyzkoušení dostatek času. Poté je nasazena na nedominantní oko kontaktní čočka ve vybraném barevném odstínu, intenzitě a průměru centrální zabarvené oblasti a pacient je na několik hodin vyslán, aby vyzkoušel, zda mu čočka v reálném ţivotě zlepšuje barevné vidění a jak na ni oko reaguje. Často se pouţívá plan čočka a doplňuje se brýlemi o potřebné optické mohutnosti. Někteří výrobci naopak okamţité zkoušení v reálném světě nedoporučují, protoţe pacient není na odlišné vnímání barev zvyklý.
76
Obr. 40: Ishiharův test. Zdroj:
10.3.2
Aplikace při dyslexii
Nejprve vyloučíme refrakční a ortoptickou etiologii potíţí. Pacient má často oficiální diagnózu dyslexie. Provedeme zkoušku čtení pomocí Wilkinsova testu rychlosti čtení, poté určíme nedominantní oko a předkládáme před něj zkušební filtry a přitom se pacienta ptáme, zda je text jasnější a snaţší ke čtení s čočkou nebo bez ní. Postupně je výběr zúţen aţ na výslednou čočku, kterou umístíme před testované nedominantní oko (buď vloţíme filtr do zkušební obruby nebo na oko pacienta aplikujeme kontaktní čočku). Poté předkládáme stejným způsobem zkušební čočky před dominantní oko pacienta. Nejlepší výsledky mají většinou kontaktní čočky s nejniţším stupněm intenzity. Přibliţně polovina pacientů si vybírá stejnou barvu filtru před dominantní i nedominantní oko. Po vybrání správného filtru znovu provedeme zkoušku čtení s pouţitím Wilkinsova testu. Potom ověříme normální čtení textu, který si pacient přinesl a během něj předkládáme před oči a opět odstraňujeme vybrané filtry. Vnímáme změny ve schopnosti čtení pacienta. Další moţností je provést dvě čtení: prodlouţené normální čtení a čtení s filtry před očima. Před určením chromagen filtru nejprve pacient dvě minuty čte, dle potřeby můţe pokračovat dalším odstavcem. Během toho si aplikátor dělá značky po 30 vteřinách do vyhodnocovacího formuláře. Takto si zaznamená čtyři značky a průměr za 60 vteřin. Postup se opakuje při umístění chromagen filtrů před očima. Tato metoda poskytuje údaj o změně rychlosti čtení jak celkové, tak v určitém čase. Výběr vhodných barevných filtrů můţe být také proveden pomocí tzv. intuitivního kolorimetru. Je to přístroj, který osvětluje text různými barvami světla a pacient si sám určí, která barva osvětlení mu čtení textu nejvíce usnadňuje. [28, 35]
77
11 Výzkum 11.1 Úvod Speciální kontaktní čočky mají v praxi optometristy poměrně velké uplatnění, zejména v korekci refrakčních vad, pro které jsou sférické kontaktní čočky nedostačující. Aplikace některých typů speciálních kontaktních čoček však v praxi optometristy v naší republice běţně nenajdeme. Jejich aplikace buď spadá pouze do kompetencí očních lékařů a pracovníků elektrofyziologických laboratoří anebo se aplikují v nemocnicích, očních klinikách a očních ambulancích.
Do této kategorie
můţeme zařadit čočky preventivní, terapeutické a diagnostické. Ve výzkumné části své diplomové práce jsem se zaměřila na poměrné zastoupení jednotlivých typů speciálních kontaktních čoček v různých aplikačních střediscích.
11.2 Cíl výzkumu Cílem mého výzkumu bylo zjistit procentuální zastoupení speciálních kontaktních čoček v praxi optometristů a jeho rozdíly mezi aplikačními středisky v nemocnici, při oční ambulanci a v běţné oční optice. Dalším cílem bylo porovnat zjištěná data s informacemi distributorů kontaktních čoček v České republice a s celosvětovými údaji.
11.3 Hypotéza Při stanovování hypotézy jsem se rozhodla uvaţovat pouze ty typy speciálních kontaktních čoček, které je moţné aplikovat a nacházejí vyuţití ve všech druzích aplikačních středisek. Předpokládám, ţe: 1. Nejčastěji aplikovaným typem speciálních kontaktních čoček jsou čočky tórické. 2. Multifokální a bifokální kontaktní čočky se aplikují častěji neţ čočky barevné. 3. Nejméně aplikovaným typem speciálních kontaktních čoček jsou orto-k čočky.
78
11.4 Metodika Výzkum jsem prováděla výpisem z kartotéky několika aplikačních středisek. O poskytnutí údajů jsem poţádala řetězec očních optik a oslovila jsem také distributory kontaktních čoček se ţádostí o informace o prodeji jednotlivých typů čoček. Do výzkumu jsem zahrnula aplikační středisko v nemocnici, aplikační středisko při oční ambulanci a aplikační středisko v běţné oční optice v Brně, dále aplikační středisko při oční ambulanci (a optice) v Ostravě a specializované aplikační středisko v Praze. Oslovený řetězec očních optik má provozovny většinou včetně aplikačních středisek po celém území České republiky. Oslovila jsem sedm distributorů kontaktních čoček, z toho čtyři z nich na mou ţádost nezareagovali, dva z nich odmítli poskytnout informace a pouze jediný distributor mé ţádosti vyhověl. Zaznamenávala jsem údaje za rok 2009, a to o typu aplikované čočky a pohlaví klienta. Aplikované čočky jsem rozdělila podle typů a doby výměny a u jednotlivých kategorií jsem zhodnotila podíl obou pohlaví klientů. Zjištěné údaje jsem zpracovala do grafů, kde na ose X jsou uvedeny jednotlivé typy kontaktních čoček a na ose Y je vyneseno jejich procentuální zastoupení.
11.5 Výsledky výzkumu Vzhledem k tomu, ţe některé firmy si nepřály zveřejnit konkrétní údaje, uvádím pouze poměrné hodnoty. 1 % tedy v kaţdém aplikačním středisku či firmě vyjadřuje jiné mnoţství aplikací. Výsledky svého výzkumu jsem porovnala s výsledky celosvětového průzkumu. V popisech grafů jsou čočky měkké hydrogelové, případně silikonhydrogelové tórické, měkké multifokální apod. označeny pouze jako Tórické, Multifokální atd. Jedná-li se o tvrdé čočky, je to v popiscích uvedeno.
11.5.1
Brno
11.5.1.1
Oční optika
V brněnské oční optice, kde jsem výzkum provedla, tvořily 100 % všech aplikovaných kontaktních čoček čočky měkké. Z celkového mnoţství pacientů, kteří podstoupili aplikaci kontaktních čoček, se ve 31,7 % jednalo o muţe a v 68,3 % o ţeny.
79
Optika 100 90 80
75,12
70
%
60 50 40 30
23,14
20 10
1,11
0,63
0 Tóric ké
Multifokálni
B arevné
S féric ké
typ č oč ky
Z celkového mnoţství aplikovaných čoček tvořily speciální čočky 24,88 %, z toho 23,14 % čočky tórické, 1,11 % čočky sférické a 0,63 % čočky kosmetické (barevné). Ţádné další typy speciálních kontaktních čoček aplikovány nebyly. Zbylé mnoţství, 75,12 %, tvořily sférické kontaktní čočky. Terapeutické, protetické, orto-k ani chromagen čočky se zde neaplikovaly. Jednotlivé typy čoček jsem dále rozdělila podle pohlaví pacientů, kterým byly tyto čočky aplikovány:
Optika 100,00
100,00
100 90 80
70,46
70 58,90
%
60 50
Muž i 41,10
Ženy
40
29,54
30 20 10
0,00
0,00
0 Tóric ké
Multifokálni
B arevné
S féric ké
typ č oč ky
80
Z grafu vyplývá, ţe z pacientů, kterým byly aplikovány tórické kontaktní čočky, tvořily 58,90 % ţeny, 41,10 % pak tvořili muţi. 100 % multifokálních a barevných čoček bylo aplikováno ţenám a také u aplikací sférických kontaktních čoček převaţovaly ţeny. Konkrétně tvořily 70,46 % všech pacientů, kterým byly aplikovány sférické čočky. Další grafy budou ukazovat dělení jednotlivých typů aplikovaných speciálních kontaktních čoček podle délky doby výměny a pohlaví pacientů.
%
Optika - tóric ké č oč ky 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
47,95 31,51 20,55
1 denní
14 denní
měs íč ní
doba výměny
Tento graf udává zastoupení čoček s různou dobou výměny v celkovém mnoţství aplikovaných tórických čoček. Nejčastěji byly aplikovány čtrnáctidenní tórické kontaktní čočky (47,95 %), druhými nejčastěji aplikovanými tórickými čočkami byly měsíční (31,51 %) a nejméně často se aplikovaly jednodenní tórické čočky (20,55 %).
81
Optika - tóric ké č oč ky 100 90 80 70
%
60
50,00
50
46,51
30
Muž i
37,21
40
Ženy
26,67
23,33 16,28
20 10 0
1 denní
14 denní
měs íč ní
doba vým ě ny
Jednodenní tórické kontaktní čočky byly mírně častěji aplikovány muţům (53,33 %), čtrnáctidenní a měsíční tórické čočky byly častěji aplikovány ţenám (57,14 % čtrnáctidenních a 69,57 % měsíčních).
Optika - kos metic ké č oč ky
Optika - multifokální č oč ky 60 50
100
57,14 42,86
%
%
40 30 20 10 0 1 denní
měs íč ní doba vým ě ny
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0
0
1 denní
14 denní
měs íč ní
doba vým ě ny
100 % pacientů, kterým byly aplikovány multifokální čočky, byly ţeny. 42,86 % aplikovaných multifokálních kontaktních čoček bylo jednodenních, 57,14 % pak měsíčních. 100 % kosmetických (barevných) čoček bylo aplikováno ţenám a všechny tyto čočky byly měsíční.
11.5.1.2
Oční ambulance
Aplikační středisko při oční ambulanci v Brně aplikuje mnoho typů kontaktních čoček. Jako jediné ze zkoumaných aplikačních středisek aplikovalo orto-k čočky. 46,31 % pacientů tvořili muţi, 53,69 % ţeny.
82
Oč ní ambulanc e 100 90 80
74,38
70 %
60 50 40 30 20
16,01 6,65
10
0,74
0,25
0,49
1,48
0 Tóric ké MultifokálníP rotetic ké S féric ké
O rto-k
Tvrdé tóric ké
Tvrdé s féric ké
typ č oč ky
Graf udává zastoupení jednotlivých typů čoček. Nejčastěji aplikovaným typem speciáních kontaktních čoček jsou čočky tórické, aplikované ve 22,66 % případů, z toho 16,01 % byly měkké a 6, 65 % tvrdé. Multifokální čočky tvořily 0,74 %, protetické 0,25 % a orto-k 0,49 % všech aplikací.
Oč ní ambulanc e 100,00 100,00
100,00
100 90 77,78
80
66,67
70 56,92
55,63
%
60 50
Muž i
44,37
43,08
40
33,33
30
Ženy
22,22
20 10
0,00
0,00
0,00
0 Tóric ké
Multifokální P rotetic ké
S féric ké
O rto-k
Tvrdé tóric ké
Tvrdé s féric ké
typ č oč ky
Údaje uvedené v grafu ukazují, ţe větší procentuální zastoupení u aplikací měkkých tórických čoček měly ţeny (56,92 %), u tvrdých tórických čoček naopak muţi
83
(77,78 %). Všechny multifokální čočky byly aplikovány ţenám a všechny aplikace protetických a orto-k čoček byly provedeny muţům.
Oč ní ambulanc e - tóric ké č oč ky 100 90 77,78
80 70
71,43
66,67
63,16 54,55
%
60 45,45
50 40
33,33
Muž i
36,84
Ženy
28,57
30
22,22
20 10 0 1 denní
14 denní
měs íč ní
roč ní
tvrdé
doba vým ě ny
U muţů převaţovaly aplikace jednodenních a tvrdých tórických čoček, kdeţto u ţen převaţovaly aplikace čtrnáctidenních, měsíčních a ročních čoček.
Oč ní ambulanc e - multifokální č oč ky
Oč ní ambulanc e - protetic ké č oč ky 100
%
%
100 100 80 60 40 20 0
100 80 60 40 20 0
Multifokální
P rotetic ké
Oč ní ambulanc e - orto-k č oč ky
%
100 100 80 60 40 20 0 O rto-k
Tyto grafy ukazují, ţe multifokální, protetické a orto-k čočky nebyly aplikovány pacientům různých pohlaví. Měkké multifokální kontaktní čočky byly aplikovány pouze ţenám, kdeţto protetické a orto-k čočky jen muţům.
84
11.5.1.3
Nemocnice
V aplikačním středisku v nemocnici se aplikuje největší mnoţství typů speciálních kontaktních čoček. Jako jediné z mnou zkoumaných aplikuje terapeutické kontaktní čočky. Toto aplikační středisko se také specializuje na aplikaci tvrdých kontaktních čoček, zejména při keratokonu. Pacienty zde v 56,99 % tvořili muţi, v 43,01 % ţeny.
Nemoc nic e 80
69,93
70 60
%
50 40 30
22,40
20 10
3,15
0,63
1,05
2,84
0 Tóric ké
MultifokálniT erapeutic ké P rotetic ké
S féric ké
Tvrdé
typ č oč ky
V grafu jsou uvedeny jednotlivé typy čoček aplikovaných v nemocnici. Tórické, multifokální, terapeutické, protetické a sférické čočky jsou z kategorie měkkých kontaktních čoček. Nebyly zde aplikovány čočky kosmetické, orto-k ani chromagen.
%
Nemoc nic e - tóric ké č oč ky 100 80 60 40 20 0
73,33 26,67
měs íč ní
roč ní doba výměny
26,67 % aplikovaných měkkých tórických kontaktních čoček bylo měsíčních, 73,33 % ročních.
85
Nemoc nic e - tóric ké č oč ky 100 90
80
80
70
70
%
60 Muž i
50 40
Ženy
30
30
20
20 10 0 měs íč ní
roč ní doba vým ě ny
Z měsíčních tórických čoček bylo 30 % aplikováno muţům a 70 % ţenám, u ročních tórických čoček tvořili muţi 20 % a ţeny 80 % pacientů.
Nemoc nic e - multifokální č oč ky 100 83,33 80
%
60 40 16,67
20 0 měs íč ní
roč ní typ č oč ky
Multifokální čočky tvořily 0, 63 % z celkového mnoţství aplikací, z toho 83,33 % bylo měsíčních a 16,67 % ročních.
86
Nemoc nic e - multifokální č oč ky 100,00 100 90 80 70
60,00
%
60 50
Muž i
40,00
Ženy
40 30 20 10
0,00
0 měs íč ní
roč ní doba vým ě ny
40 % měsíčních multifokálních čoček bylo aplikováno muţům a 60 % ţenám, roční multifokální kontaktní čočky byly aplikovány pouze ţenám.
Nemoc nic e - terapeutic ké č oč ky 100 90
80,00
80 70
%
60 50 40 30
20,00
20 10 0 Muž i
Ženy pohla ví
Aplikaci protetických čoček v aplikačním středisku v nemocnici podstoupilo 80 % pacientů muţského a 20 % pacientů ţenského pohlaví.
Nemoc nic e - protetic ké č oč ky 100 90 80
70,37
70
%
60 50 40
29,63
30 20 10 0 Muž i
Ženy pohla ví
Graf ukazuje, ţe 70,37 % pacientů, kterým byly aplikovány protetické čočky, byli muţi, a 29,63 % pacientů byly ţeny. 87
11.5.2
Aplikační středisko v Ostravě
Aplikační středisko v Ostravě aplikuje tvrdé i měkké čočky. 33,52 % pacientů aplikací tvořili muţi a 66,48 % ţeny.
Os trava 100 90 80 63,74
70
%
60 50 40 30
26,92
20 3,85
1,65
0,55
Multifokálni
B arevné
P rotetic ké
10
3,30
0 Tóric ké
S féric ké
Tvrdé
typ č oč ky
Tórické měkké čočky tvořily 26,92 % všech aplikací, multifokální měkké čočky 3,85 %, barevné 1,65 % a protetické 0,55 % všech aplikací. 63,74 % připadá na měkké sférické čočky a 3,3 % na tvrdé čočky, bohuţel blíţe nespecifikované.
Os trava 100,00
100,00
100 85,71
90
83,33
80
70,69
70
59,18
%
60 50
Muž i
40,82
40
Ženy
29,31
30
16,67
14,29
20 10
0,00
0,00
0 Tóric ké
Multifokální
B arevné
P rotetic ké
S féric ké
Tvrdé
typ č oč ky
V grafu je vidět větší zastoupení ţen na většině aplikací kromě protetických čoček, kde 100 % tvořili muţi.
88
%
Os trava - tóric ké č oč ky 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
77,55
14,29
8,16
1 denní
14 denní
měs íč ní
doba výměny
Největší díl aplikovaných tórických kontaktních čoček představovaly měsíční tórické čočky (77,55 %), nejmenší díl pak jednodenní tórické čočky (8,16 %).
Os trava - tóric ké č oč ky 120
100,00
100 75,00
%
80
50,00
60 40
50,00
Ženy
25,00
20
Muž i
0,00 0 1 denní
14 denní
měs íč ní
doba výměny
U jednodenních čoček jsou výrazněji zastoupeny ţeny (75 %), u čtrnáctidenních tórických čoček tvoří ţeny 100 % všech pacientů a u měsíčních čoček je poměr muţů a ţen vyrovnaný.
89
Os trava - multifokální č oč ky 100 85,71 80
%
60 40 14,29
20 0
14 denní
měs íč ní typ č oč ky
Převáţná většina, tedy 85,71 % aplikovaných měkkých multifokálních kontaktních čoček byla s měsíční výměnou.
Os trava - multifokální č oč ky 100,00 100 90
83,33
80 70 %
60 50
Muž i
40
Ženy
30 16,67
20 10
0,00
0 14 denní
měs íč ní doba výměny
Většinu pacientů, kterým byly aplikovány multifokální kontaktní čočky, tvořily ţeny, měsíční čočky byly aplikovány pouze 16,67 % muţů.
Os trava - protetic ké č oč ky
Os trava - barevné č oč ky
100 100
100 66,67
60 40
%
%
80
80
33,33
60 40 20
20 0
0 14 denní
měs íč ní
protetic ké
doba výměny
Z obou grafů vyplývá, ţe jak barevné tak protetické kontaktní čočky se aplikovaly pouze jednomu pohlaví – barevné ţenám a protetické muţům.
90
11.5.3
Aplikační středisko v Praze
Aplikační středisko v Praze se specializuje na aplikaci tvrdých kontaktních čoček, měkké kontaktní čočky tvoří pouze asi 10,47 % všech aplikací. Muţi tvořili 53,97 % pacientů a ţeny 46,03 % pacientů.
P raha 100 90 80 67,30
70
%
60 50 40 30
22,22
20 10
3,81
6,03 0,63
0 Tóric ké
B arevné
S féric ké
Tvrdé tóric ké
Tvrdé s féric ké
typ č oč ky
Největší podíl, tj. 67,30 % všech aplikací připadá na tvrdé sférické kontaktní čočky, 22,22 % připadá na tvrdé tórické kontaktní čočky, měkké tórické kontaktní čočky se podílí pouze 3,81 %, barevné 0,63 % a zbylých 6,03 % připadá na měkké sférické čočky.
P raha 100,00 100 90 80 70
63,16 58,33
60
57,55
%
51,43
50
48,57 42,45
41,67
Ženy
36,84
40
Muž i
30 20 10 0,00 0 Tóric ké
B arevné
S féric ké
Tvrdé tóric ké
Tvrdé s féric ké
typ č oč ky
91
U aplikací tvrdých kontaktních čoček převaţovali muţi (51,43 % u tórických a 57,55 % u sférických), u měkkých kontaktních čoček měly převahu ţeny ( 58,33 % u tórických, 100 % u barevných a 63,16 % u sférických čoček).
P raha - tóric ké č oč ky 70
58,33
60
%
50
52,86 47,14
41,67
40 Muž i
30
Ženy
20 10 0 měkké
tvrdé doba výměny
Větší část pacientů u aplikací tvrdých tórických kontaktních čoček připadá na muţe, u měkkých tórických kontaktních čoček na ţeny.
P raha - barevné č oč ky
%
100 100 80 60 40 20 0 B arevné
Barevné kontaktní čočky byly aplikovány ţenám ve 100 % případů.
92
11.5.4
Řetězec optik Ř etěz ec 100
93,6457
90 80 70
%
60 50 40 30 20 10
4,6
0,33
1,35
Multifokální
B arevné
0,0043
0,07
0 Tóric ké
P rotetic ké
S féric ké
Tvrdé
typ č oč ky
V roce 2009 tvořily speciální kontaktní čočky v řetězci optik pouze asi 6,35 %, z toho 4,6 % měkké tórické kontaktní čočky, 0,33 % měkké multifokální kontaktní čočky, 1,35 % barevné kontaktní čočky a pouhých 0,0043 % protetické kontaktní čočky.
11.5.5
Distributor kontaktních čoček Dis tributor 100 90 80
71,7
70
%
60 50 40 30 20 10
13
11
3
1
0,3
multifokální
barevné
0 roč ní
měs íč ní
jednodenní
toric ké
typ č oč ky
93
Tyto údaje ukazují prodej kontaktních čoček za rok 2009 u jednoho z distributorů kontaktních čoček v naší republice. Tórické kontaktní čočky tvoří 11 % celkového prodeje, multifokální 1 % a barevné 0,3 %. Ve všech případech se jedná o kontaktní čočky měkké.
11.6 Diskuse Údaje o celosvětovém průzkumu jsem převzala z Kontaktologických listů, kde je prezentuje A. Pešinová. Ze zjištěných hodnot jsem vytvořila graf obdobný jako u zkoumaných subjektů.
C elos větový průz kum 100 90 80 70 60,55
%
60 50 40 30
25,27
20 7,69
10
5,49
1
0 Tóric ké m.
Multifokální m.
B arevné m.
O rtho-k
O s tatní
typ č oč ky
Z průzkumu vyplývá, ţe ve světovém měřítku připadá na aplikace měkkých tórických čoček 25,27 % všech aplikací, na měkké multifokální 7,69 %, barevné 5,49 % a orto-k 1 % všech aplikací. Ostatní typy speciálních kontaktních čoček studie neuvádí. Pro porovnání vyuţití různých typů speciálních kontaktních čoček ve všech aplikačních střediscích i firmách slouţí následující graf. Je ale pouze orientační, protoţe počet aplikací se v jednotlivých střediscích i firmách liší.
94
S rov náv ac í g raf 100%
80%
O s tatní
60%
Tvrdé s féric ké Tvrdé tóric ké O rto-k Tvrdé
40%
S féric ké P rotetic ké Terapeutic ké 20%
B arevné Multifokálni Tóric ké
um ý
pr ů
zk
to r to v
D
is t rib u
ec Ř
et ěz
a Pr ah
a st ra v O
ni ce oc em
C
el
os
O
vě
čn
N
ía
m
O
bu
la
pt ik a
nc e
0%
V grafu jsou jednotlivé typy speciálních kontaktních čoček barevně odlišeny, lze tedy snadno zhodnotit jejich vyuţití. Převládající ţlutá barva ukazuje, ţe nejčastěji aplikované
jsou
tórické
kontaktní
čočky,
zejména
měkké
hydrogelové
a silikonhydrogelové. Následují měkké multifokální čočky a dále kosmetické (barevné) kontaktní čočky. Následují protetické čočky, po nich terapeutické a orto-k kontaktní čočky (kaţdé z nich pouze v jednom aplikačním středisku). V ţádném z aplikačních středisek nebyly aplikovány chromagen čočky. Další graf ukazuje poměr obou pohlaví na aplikacích v jednotlivých aplikačních střediscích v porovnání s údajem z celosvětového průzkumu. Ten uvádí, ţe mezi pacienty je 66 % ţen.
95
P ohlaví klientů 100 90 80 68,30
70
66,48
60
56,99
53,97
%
53,69
66,00
50
46,31
46,03
43,01
Muž i Ženy
40
34,00
33,52
31,70 30 20 10 0 O ptika
O č ní ambulanc e
Nemoc nic e
O s trava
P raha
C elos větový průz kum
typ č oč ky
Z grafu vyplývá, ţe v aplikačním středisku v optice tvořily ţeny 68,30 % klientů, v aplikačním středisku při oční ambulanci 53,69 % klientů, v aplikačním středisku v nemocnici pouze 43,01 % klientů, v aplikačním středisku v Ostravě 66,48 % klientů a v aplikačním středisku v Praze pouhých 46,03 % klientů. Hodnotě uvedené v celosvětovém průzkumu se blíţí pouze oční optika v Brně a aplikační středisko v Ostravě. Zastoupení muţů a ţen nebylo moţné zjistit v řetězci očních optik a u distributora kontaktních čoček na našem trhu.
11.7 Souhrn Při porovnání údajů z jednotlivých aplikačních středisek, firem i z celosvětového výzkumu zjistíme, ţe nejčastěji aplikovaným typem speciálních kontaktních čoček byly čočky tórické. Druhým nejčastěji aplikovaným typem byly multifokální kontaktní čočky a na třetím místě byly barevné (kosmetické) kontaktní čočky. Dále to byly čočky protetické. Pouze v jednom aplikačním středisku se aplikovaly orto-k čočky a také terapeutické kontaktní čočky. Chromagen čočky nebyly aplikovány v ţádném ze zkoumaných aplikačních středisek a ani celosvětový výzkum tyto čočky nezmiňuje. Zastoupení jednotlivých typů speciálních kontaktních čoček v různých aplikačních střediscích se liší, důvodem je pravděpodobně různá specializace některých aplikačních středisek a z ní vyplývající klientela. Velkou roli hrají také zkušenosti aplikátorů 96
s různými typy čoček. Z těchto důvodů byly např. aplikovány terapeutické kontaktní čočky pouze v aplikačním středisku v nemocnici. Větší část klientely aplikačních středisek tvoří většinou ţeny, ve zkoumaných aplikačních střediscích ale převáţně nedosahují takových hodnot, které uvádí celosvětový průzkum. Můţe to být způsobeno výběrem aplikačních středisek, z nichţ některá jsou poměrně úzce specializována. Při výzkumu se potvrdila moje první hypotéza, ţe nejčastěji aplikovaným typem speciálních kontaktních čoček jsou tórické, potvrdila se také moje druhá hypotéza, ţe multifokální kontaktní čočky se aplikují ve větší míře neţ barevné. Třetí hypotéza, ţe nejméně aplikovaným typem jsou orto-k čočky, se nepotvrdila, neboť nejméně aplikovaným typem kontaktních čoček, jak vyplývá z předešlého, jsou chromagen kontaktní čočky.
97
12 Závěr Speciální kontaktní čočky mají široké vyuţití v optometrii a oftalmologii. Patří mezi ně čočky tórické, multifokální, kosmetické, preventivní, terapeutické, protetické, diagnostické, ortokeratologické a chromagen. První tři uvedené typy čoček jsou hojně aplikovány, poslední dva zmíněné typy se zatím příliš nevyuţívají a jsou předmětem mnohých výzkumů. Preventivní, terapeutické, protetické a diagnostické kontaktní čočky se aplikují zejména pacientům v nemocnicích, na očních klinikách a v očních ambulancích. Speciální kontaktní čočky se aplikují z různých důvodů, jako jsou korekce refrakčních vad, změna nebo zlepšení vzhledu očí, prevence, diagnostika a terapie onemocnění a poškození očí i korekce barvocitu a dyslexie. Nejběţněji aplikovaným typem speciálních kontaktních čoček jsou tórické čočky, následované multifokálními a kosmetickými čočkami. Nejméně často aplikované jsou chromagen čočky. Klienty aplikačních středisek jsou častěji ţeny. Důvodem můţe být větší důraz na vzhled u ţen neţ u muţů. Pro aplikaci speciálních kontaktních čoček je důleţité znát indikace a specifika aplikace, podstatnou roli hrají zkušenosti a profesionalita aplikátora. Nezanedbatelná je ovšem motivace klienta, která můţe zásadně ovlivnit úspěšnost aplikace speciální kontaktní čočky.
98
13 Použitá literatura Knihy: 1. DIBLÍK, P. Diagnostika a léčba očních chorob v praxi. The Wills Eye Manual. Překlad 3. anglického vydání. Praha: TRITON, 2004. 618 s. ISBN 8072545361. 2. KANSKI, J. J. Clinical ophtalmology: a systematic approach. Edinburgh: Butterworth-Heinemann, 2007. 931 s. ISBN 9780080450094. 3. Kolektiv autorů. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Praha : Grada, 2008. 549 s. ISBN 9788024725482. 4. KRAUS, H. Kompendium očního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 1997. 339 s. ISBN 8071690791. 5. KUCHYNKA, P. Oční lékařství. 1.vyd. Praha: Grada, 2007. 768 s. ISBN 9788024711638. 6. MANNIS, M. J., et al. Contact Lenses in Ophtalmic Practice. New York: SpringerVerlag, 2004. 315 s. ISBN 0387404007. 7. PETROVÁ, S. Základy aplikace kontaktních čoček. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 165 s. ISBN 8070133996. 8. SILBERT, J. A. Anterior segment complications of contact lens wear. 2nd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000. 556 s. ISBN 0750671165. 9. SYNEK, S., SKORKOVSKÁ, Š. Kontaktní čočky. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003. 91 s. ISBN 8070133872. Knihy dostupné na 10. ANANTHI, S. A Text book of medical instruments. New Delhi: New Age International Publishers, 2006. 569 s. ISBN 9788122415728. 11. EASTMAN, G. W., WALD, C., CROSSIN J. Getting started in clinical radiology: from image to diagnosis. Thieme, 2005. 355 s. ISBN 9781588903563. 12. KHURANA, A. K. Ophtalmology. New Delhi: New Age International Publishers, 2003. 552 s. ISBN 9788122414714. 13. LAM, B. L. Electrophysiology of Vision. Clinical Testing and Applications. New York: Marcel Dekker, 2005. 514 s. ISBN 0824740688.
99
14. MARTIN, R. Neuroscience methods: A Guide for Advanced Students. CRC Press, 1998. 260 s. ISBN 9057022443. 15. MILLER, N. R., Walsh, F. B., Hoyt, W. F. Walsh and Hoyt's Clinical NeuroOphthalmology. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 1402 s. ISBN 9780781748117. 16. Pan American Association of Ophthalmology. Ophthalmologia ibero americana, 8. svazek. 1946 17. ZIMMER-BROSSY, M., BOŠNJAKOVIĆ-BÜSCHER, S. Lehrbuch der röntgendiagnostischen Einstelltechnik. 5. vydání. Berlín: Springer-Verlag, 1998. 587 s. ISBN 3540619240. Články z České oční optiky: 18. KOVÁŘ, D. Protetické kontaktní čočky. Česká oční optika, 2008, roč. 49, č. 1, str. 104 – 105. ISSN 1211-233X 19. ŠMOTEK, P., JANČOVÁ, R., PLÁNĚK, P. Barevné kontaktní čočky. Česká oční optika, 2004, roč. 45, č. 3, str. 44 – 46. ISSN 1211-233X 20. HÁČIKOVÁ, S. Aplikace měkkých torických kontaktních čoček. Česká oční optika, 2008, roč. 49, č. 3, str. 89 – 91. ISSN 1211-233X 21. HRADILOVÁ, A. Aplikace měkkých torických čoček s vysokým cylindrem. Česká oční optika, 2009, č. 1, str. 86 – 88. ISSN 1211-233X 22. VRBA, J. Korekce nízkého astigmatismu a kontaktní čočky. Česká oční optika, 2008, roč. 49, č. 1, str. 106 – 107. ISSN 1211-233X Články z Optometry Today [online] 23. BURNETT HODD, N. The Chromagen method for colour deficiency and specific learning difficulties. 17. 11. 2000, str. 30 – 32. 24. FORMANKIEWICZ, M. Consequences and treatment of colour vision deficiencies. 20. 11. 2009, str. 35 – 42. 25. RUSTON, D. Is Ortho-k OK? Fitting techniques and safety issues. 17. 12. 2004, str. 25 – 32. 26. STEELE, C. Contact lens fitting today. Therapeutic and prosthetic contact lens fitting. 23. 9. 2005, str. 40 – 47. 100
27. WEED, K. Therapeutic contact lens fitting: A variety of case histories. 17. 11. 2006, str. 26 – 33. 28. WILKINS, A. J. Coloured Filters – Do They Work? 27. 3. 2009, str. 30 – 38. 29. WILKINS, A. J. Coloured Filters – How Do They Work? 24. 4. 2009, str. 25 – 32. 30. YOUNG, G., HICKSON-CURRAN, S. Toric soft lens fitting reassessed. Updating our understanding of the process. 7. 4. 2006, str. 30 – 33. Internetové zdroje: 31. GOODWIN, D. Fundamentals of Gonioscopy. [online] 32. LUCIC, H. Intraocular Foreign Bodies in Naval Personnel. In California Medicine Vol. 69, No 2. str. 114 – 119. [online] 33. RILEY, H. D. Gonioscopy, Contact Hruby Lens, Peripheral Retina. Using The Three Mirror Goldmann Universal Indirect Contact Lens. [online] 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Informace k výzkumu: 47. PEŠINOVÁ, A.: Aplikace kontaktních čoček ve světě v roce 2009. Kontaktologické listy, roč. 2010, č. 1. [online] 101
14 Seznam obrázků Obr. 1: Různé druhy stabilizace čočky. ............................................................................ 9 Obr. 2: Kombinace jednotlivých typů stabilizace. ............................................................ 9 Obr. 3: Lo-Torque Design tórických čoček .................................................................... 10 Obr. 4: Vyhodnocení rotace tórické kontaktní čočky ..................................................... 12 Obr. 5: Radiálně asymetrické bifokální čočky – různé tvary segmentu do blízka. ........ 13 Obr. 6: Anulární bifokální čočky. ................................................................................... 13 Obr. 7: Difrakční čočka. ................................................................................................. 14 Obr. 8: Posun koncentrické multifokální čočky na oku.................................................. 15 Obr. 9: Systém tří vrstev. ................................................................................................ 17 Obr. 10: Tónovací kontaktní čočky ................................................................................ 17 Obr. 11: Crazy čočky ...................................................................................................... 18 Obr. 12: Vyplachovací čočka.......................................................................................... 19 Obr. 13: Morganova čočka s infuzním setem. .............................................................. 20 Obr. 14: Nasazování Morganovy čočky. ........................................................................ 20 Obr. 15: Akrylátové a skleněné oční protézy. ................................................................ 43 Obr. 17: Standardní barvená čočka ................................................................................. 45 Obr. 18: Ručně malovaná protetická čočka .................................................................... 45 Obr. 19: Překrytí divergentního strabismu protetickou kontaktní čočkou...................... 47 Obr. 20: Rentgenový snímek oka s lokalizační protézou. .............................................. 51 Obr. 21: Schéma pro nákres a výpočet polohy cizího tělíska ......................................... 51 Obr. 22: Schéma natištěné na průsvitné fólii pro přiloţení na rentgenový snímek ........ 52 Obr. 23: Různé typy Combergových protéz ................................................................... 52 Obr. 24: Rentgenový snímek s kovovým krouţkem....................................................... 53 Obr. 25: Baltinovy protézy. ............................................................................................ 53 Obr. 26: Burian-Allenova elektroda ............................................................................... 55 Obr. 27: JET elektroda. ................................................................................................... 56 Obr. 28: Koeppeho čočka. .............................................................................................. 57 Obr. 29: Goldmannova čočka ......................................................................................... 58 Obr. 30: Pohled Goldmannovou čočkou......................................................................... 58 Obr. 31: Zeissovo gonioprisma ....................................................................................... 59 Obr. 32: Posnerova čočka. .............................................................................................. 59 Obr. 33: Sussmanova čočka ............................................................................................ 60 Obr. 34: Design orto-k čočky. ........................................................................................ 62 102
Obr. 35: Orto-k čočka ..................................................................................................... 62 Obr. 36: Topografie rohovky při ortokeratologii ............................................................ 65 Obr. 37: Fluoresceinový obraz při ortokeratologii ......................................................... 66 Obr. 38: Chromagen filtry. ............................................................................................. 73 Obr. 39: Chromagen kontaktní čočka. ............................................................................ 74 Obr. 40: Ishiharův test. ................................................................................................... 77
103
