VYUŽITÍ POLATESTU V PRAXI OPTOMETRISTY

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta

VYUŽITÍ POLATESTU V PRAXI OPTOMETRISTY

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Autor:

MUDr. Šárka Skorkovská, CSc.

Bc. Petr Veselý, DiS. Obor: Optometrie

Brno 2007

Jméno a příjmení autora:

Bc. Petr Veselý, DiS.

Název diplomové práce:

Využití Polatestu v praxi optometristy

Pracoviště:

Karel Runge – Optika

Vedoucí diplomové práce:

MUDr. Šárka Skorkovská, CSc.

Rok obhajoby diplomové práce:

2007

Abstrakt: Tato práce se zabývá metodou měření a korekce ÚOF (metodika MKH), kterou vyvinul v 50. letech 20. stol. německý optik a optometrista H.-J. Haase. Popisuje současné pojetí heteroforie, fixační disparity a úhlové odchylky fixace a jejich vzájemné souvislosti. Výzkumná část obsahuje soubor vyšetřovaných, kteří byli podrobeni binokulárnímu polarizačnímu dokorigování. Abstract: The work is concerned with ÚOF measuring and correction (the method of MKH), which was developed by H.-J. Haase in the 1950s. It describes modern knowledge of squint latent, fixation disparity and angle visual defect and its mutual relationship. In the research part of this work there is a collection of patients, who underwent the binocular polatest correction method. Klíčová slova: Mess und Korrektionsmethodik nach Haase (MKH), úhlová odchylka fixace (ÚOF), fixační disparita (FD), heteroforie (HTF), Polatest®. Key words: Measuring and Correction Method According Haase (MCH), Angle visual Defect (AVD), Fixation Disparity (FD), Squint latent (SL), Polatest®. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

2

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením paní MUDr. Šárky Skorkovské, CSc. a konzultantů pana Martina Sudera a pana Mgr. Miloše Rutrleho a uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne ………………………

……………………………… podpis autora

3

Na tomto místě bych chtěl poděkovat panu Mgr. Miloši Rutrlemu, paní MUDr. Šárce Skorkovské, CSc. a panu Martinu Suderovi za kritické zhodnocení a rady, které mi pomohly zformovat konečnou podobu této práce.

Petr Veselý

4

Obsah Použité symboly a zkratky_____________________________________________________7 Úvod______________________________________________________________________8 1.

Historie a vývoj binokulární korekce na polatestu _____________________________9 1.1.

H. – J. Haase_____________________________________________________________1

1.2.

Vývoj MKH ____________________________________________________________10

2.

Internationale Vereinigung fűr Binokulare Vollkorrektion (IVBV) ______________12

3.

Teorie MKH, fixační disparita, heteroforie a úhlová odchylka fixace v souvislostech 13 3.1. 3.1.1. 3.1.2.

Názory na problematiku fixační disparity____________________________________14 Fixační disparita u heteroforie ___________________________________________________ 14 Mikrostrabismus nebo fixační disparita? __________________________________________ 15

3.2.

Současné pojetí heteroforie________________________________________________16

3.3.

Přehled používaných metod při diagnostice heteroforií_________________________20

3.4.

Korekce, ortoptika a chirurgická léčba, aneb jak odstranit potíže při heteroforii ___25

3.5.

Rozdíl mezi asociovanou a disociovanou heteroforií podle IVBV_________________30

3.6.

Úhlová odchylka fixace nebo heteroforie?____________________________________31

3.7.

Motorická odchylka a typy fixačních disparit podle metodiky MKH _____________32

3.7.1. Motoricky kompenzovaná heteroforie _____________________________________________ 32 3.7.2. Fixační disparita I. stupně (disparátní fúze) _________________________________________ 33 3.7.3. Fixační disparita II. stupně (disparátní korespondence)________________________________ 34 3.7.3.1. První podskupina fixační disparity II. stupně ___________________________________ 35 3.7.3.2. Druhá podskupina fixační disparity II. stupně __________________________________ 36 3.7.3.3. Třetí podskupina fixační disparity II. stupně ___________________________________ 37 3.7.3.4. Čtvrtá podskupina fixační disparity II. stupně __________________________________ 38 3.7.3.5. Pátá podskupina fixační disparity II. stupně____________________________________ 38 3.7.3.6. Šestá podskupina fixační disparity II. stupně ___________________________________ 38

4.

3.8.

Korekce ÚOF metodou MKH - souhrn ______________________________________39

3.9.

Přehled jednotlivých stádií ÚOF podle MKH _________________________________40

Podmínky pro vyšetřování metodou MKH ___________________________________42 4.1.

Vyšetřovací místnost _____________________________________________________42

4.2. Přístroj pro binokulární vyšetřování zraku na principu polarizační disociace obrazu Polatest® _____________________________________________________________________43

5.

4.3.

Zkušební obruba a analyzátory ____________________________________________44

4.4.

Měřící klíny ____________________________________________________________45

4.5.

Anamnéza – důležitý zdroj informací _______________________________________46

Průběh korekce dle MKH ________________________________________________47 5.1.

Přechod od monokulární refrakce ke korekci ÚOF ____________________________47

5.2.

Křížový test ____________________________________________________________48

5.3.

Ručičkový test __________________________________________________________50

5.4.

Dvojitý ručkový test______________________________________________________51

5

5.5.

Hákový test_____________________________________________________________52

5.6.

Stereotest a stereotesty obecně _____________________________________________53

5.7.

Stero-valenční test _______________________________________________________56

5.8.

Refrakční a akomodační dokorigování ______________________________________59

5.8.1. 5.8.2.

6.

Polarizovaný Cowenův test _____________________________________________________ 59 Dvouřádkový test s polarizovanými písmeny _______________________________________ 59

5.9.

Rekapitulace korekce ÚOF ________________________________________________60

5.10.

Měření a korekce ÚOF do blízka ___________________________________________61

5.11.

Klínová korekce ÚOF ____________________________________________________62

Výzkumná část ________________________________________________________63 6.1.

Cíl práce _______________________________________________________________63

6.2.

Pracovní hypotéza _______________________________________________________64

6.3.

Vyšetřované osoby a metodika _____________________________________________65

6.4.

Výsledky _______________________________________________________________66

6.5.

Diskuse ________________________________________________________________76

Závěr ____________________________________________________________________79 Souhrn ___________________________________________________________________80 Seznam použité literatury ____________________________________________________82 Přílohy ___________________________________________________________________84

6

Použité symboly a zkratky AC/A ad. apod. ARK atd. BS cca cd/m2 cm/m CPH D DR DS 5 FD H IR K kap. LCD m MC mj. MK MKH ML MS Obr. OD OS pD PD pozn. PRA/NRA PRK/NRK Př. R r.d. r.k. RBD1 RBD2 RD S SFOF spol. s r.o. SV USA zejm.

Poměr akomodační konvergence k akomodaci A další A podobně Anomální retinální korespondence A tak dále Bagolinoho skla Cirka, přibližně Jednotka jasu [Candela/metr] Viz pD Crowding phenomenon Dioptrie [1/m] Dvojitý ručičkový test Pětiřadý diferencovaný stereo-test Fixační disparita Hákový test Infračervený Křížový test Kapitola Liquid Crystal Display – displej z tekutých krystalů Metr Maddoxova cylindr Mimo jiné Maddoxův kříž Mess- und Korrektionsmethodik nach Haase Maddoxova linie Maddoxovo světlo Obrázek Oculus dexter Oculus sinister Prizmatická dioptrie [cm/m] Pupilar distance – oční rozestup Poznámka Pozitivní a negativní relativní akomodace Pozitivní a negativní relativní konvergence Příklad Ručičkový test Relativní divergence Relativní konvergence První typ binokulárního dokorigování Druhý typ binokulárního dokorigování Random-test Stereotestu Staatlichen Fachschule für Optik und Fototechnik Společnost s ručením omezeným Sterovalenční test United States of America Zejména

7

Úvod Metodika disociace obrazů očí, měření a korekce příčné disparity při heteroforii či úhlu odchylky fixace má již více než stoletou tradici. Samotná metodika disociace obrazu pomocí polarizace světla vychází ze zkušeností německého optika, optometristy a pedagoga H.-J. Haase a jeho spolupracovníků zhruba od 50. let 20. století. Haase se během své práce setkával s případy, kdy obrazové paprsky dopadaly nejen před a za sítnici, ale i s případy, kdy obrazové paprsky po korekci nedopadaly do místa nejostřejšího vidění (žluté skvrny) a byly odchýleny ve směru příčném na chod obrazových paprsků. Metodika polatestu (dále MKH) se nejvíce rozšířila a zakořenila v Německu, Švýcarsku a Rakousku. Postupem doby se stala metodou tradiční, jež se používaná k završení vyšetřování, měření a korekce refrakčních vad. V Čechách rozvoj MKH souvisí s rozvojem oboru optometrie. Tento zdravotnický nelékařský obor se v ČR samostatně rozvíjí od 90. let 20. století. Je pochopitelné, že využívání metodiky MKH je u nás teprve v počátcích. Mnoho optik v ČR je v současnosti vybaveno projekčními optotypy, které obsahují jen některé testy použitelné při vyšetřování metodou MKH. Asi deset optik či refrakčních center u nás v současné době disponuje Polatestem® firmy Zeiss (seznam viz přílohy). Tento přístroj umožňuje provádět kompletní metodu MKH. Je na každém odborníkovi - optometristovi, jak a jaké metody bude ve své odborné praxi využívat. Výsledek by měl být ale vždy stejný – spokojenost s vizuálním vjemem a zrakové pohodlí vyšetřovaného. Toto měl na mysli i Haase, jenž svou metodiku přizpůsobil potřebám svých pacientů. A ačkoliv byl zastáncem plné korekce při jednotlivých typech odchylek zároveň tvrdil, že ne každá heteroforie, resp. ÚOF vyžaduje korekci. Je to otázka subjektivního vnímání, potíží a potřeb vyšetřované osoby a v neposlední řadě zkušeností vyšetřujícího. „Víte co je horší než být slepý? Mít v pořádku zrak a nevidět.“ Helen Keller

8

1. Historie a vývoj binokulární korekce na polatestu První poznatky o binokulární korekci pomocí metody polarizace se objevily v 70. letech 20. století. Na rozvoji této metody se podílel Haase (1957 - 1978), Bauman (1965 – 1975), Brückner (1962), Glaser (1970) a Pestalozzi (1977 – 1980). V posledních dvaceti letech se začíná především německy mluvících zemích prosazovat „Komplexní korekční metodika dle H. – J. Haaseho“, která se nazývá „metodou polatestu“ a někdy se také označuje jako MKH (Mess- und Korrektionsmethodik nach Haase) (Rutrle 2000b).

1.1.

H. – J. Haase Hans-Joachim Haase se narodil roku 1915 jako syn

optického mistra v Parchimy. Po skončení obecné školy se vyučil hodinářem a také optikem. V roce 1951 složil zkoušky a stal se optickým mistrem. Od roku 1953 začal vyučovat na renomované

Staatliche

Fachschule

für

Optik

und

Fototechnik (SFOF) v Berlíně. Na této škole si upevnil vědomosti očního optika. Byl velmi fascinován myšlenkou, že brýle umožňují svému nositeli nejen vidět ostře, ale také, pokud obrazové paprsky dopadají na určitá místa sítnice,

Obr. 1-1: H.-J. Haase

kvalitní prostorový vjem. Mnoho lidí mělo problémy s postavením svých očí. Jejich fixační linie ležely mimo optimální místa. Myšlenka na korekci této vady prizmatickými brýlemi nebyla nová. V té době ale neexistovala žádná propracovaná metoda, která by se zabývala korekcí fixačních linií prizmaty. Haase v té době vytvořil analýzu tohoto problému a díky praktickým zkouškám stanovil základní body pro zlepšení techniky korekce prizmaty. Inspirován Turvilleho metodou (TIB-test, viz obr. P-3) a ve spolupráci s Berlínským optickým mistrem Karl Schultzem použil měřící zařízení, které používalo principy polarizace světla. Později se tento přístroj proslavil pod názvem Polatest®. Práce s tímto přístrojem v následujících letech vedla k vytvoření metodiky známé jako „Mess- und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase“, zkráceně „MKH“ (IVBV c2007a). Tento způsob měření a korekce umožnil vložit všechny naměřené hodnoty do zkušebních brýlí a redukovat tak riziko nesnesitelnosti korekce.

9

1.2.

Vývoj MKH Výchozím bodem pro vývoj MKH byl TIB-test (Turville Infinity Balance Test)

vyvinutý A. E. Turvillem v roce 1936. Tento test je založený na rozdělení pozorovaného obrazu na dva obrazy, které se nezávisle na sobě promítají do každého vyšetřovaného oka. TIB-test se používá na vzdálenost 5 nebo 6 metrů. Velikost písmen odpovídá hodnotě vizu 0,3 a jejich vzdálenost je 60 mm. Písmena jsou ohraničená výrazným čtverce o velikosti 180 mm. Ten slouží pro podporu fúze (ortopetální funkce). Velikost TIB-testu je 300 × 300 mm. Asi v polovině vyšetřovací vzdálenosti se nalézá tzv. separátor. Jedná se o clonu o rozměrech 60 × 30 mm. Separátor umožňuje pravým okem vidět pouze písmeno L a levým okem písmeno F (viz obr. P-3 v přílohách). Zhruba od poloviny 20. století začal Haase pro binokulární vyšetřování používat metodu Maddoxova cylindru a Graefeovu metodu (více viz kap. 3.3.). Přesvědčil se, že vyšetřování tímto způsobem je ovlivněno akomodací, refrakčními chybami a svalovými disbalancemi. V diskusi s praktiky a Thielem a Goergesem došel k závěru, že TIB-test je ovlivňován stočením fixačních linií očí (ortofugální projevy). Haase přemýšlel, jaká metoda by mohla nevhodné projevy rušení fúze odstranit. Na návrh Karl Schultze použil polarizované světlo. Díky tehdejší vyspělosti technologické úrovně zpracování a výroby mohly být vyrobeny polarizační filtry. Své poznatky k nové metodě s polarizovaným světlem Haase publikoval v časopise „Der Augenoptiker“ ve vydáních 3/80 – 1/84. V průběhu realizace nové metody Haase zjistil, že vhodnější je používat černé polarizované znaky na světlém podkladu (princip pozitivní polarizace – pozn. autora). Polarizační filtry se používaly tak, že se umístily před každé oko do zkušební obruby a vytvořily analyzátor. Vyšetřovaný pozoroval přes analyzátory polarizované znaky. Tímto se odstranily problémy s rušením fúze. V roce 1958 byl na principu Haaseho zařízení zkonstruován přístroj pro binokulární zkoušky nazvaný „Polatest Berlin“ od firmy Emil Busch. V roce 1965 vyrobila podobný přístroj firma Carl Zeiss a nazvala ho „Polatest®“. Během binokulárního měření a korekce na polatestu Haase zkoumal nejen motorickou fúzi, nýbrž i sensorickou fúzi. Oba tyto mechanismy udržují oči v rovnovážném postavení. Při otroforii jsou oči postaveny v klidovém stavu v určitém úhlu. Paprsky světla dopadají do foveoly. Pokud je ale tento úhel změněn dochází k dopadu fixační linie jednoho oka na okraj Panumova prostoru. V extrémním případě je tato odchylka kolem 10 cm/m (pD). Odchylka způsobuje astenopické potíže a rušení, protože oči se snaží o motoricko10

senzorickou kompenzaci. Haase zjistil, že tuto odchylku může korigovat pomocí prizmatické korekce. Odstraní se astenopické potíže. Na základě těchto myšlenek vznikly označení jako „mladá disparátní korespondence“ a „stará disparátní korespondence“ (viz kap 3). Pravidla „plné korekce heteroforií“, které Haase vyvinul, dnes stojí trochu proti rozšířenému mínění, že heteroforie by se měly korigovat jen částečně. Haase tvrdí, že plnou korekcí se odstraní problémy s astenopií a zlepší prostorové vidění. Dalším problémem, jenž bylo nutné při provádění MKH řešit, bylo použití korekčních prizmatických klínů, které trpí vadami zobrazování. O této problematice se zmíním v kapitole o podmínkách vyšetřování pomocí MKH (kap. 4.4.). Mezinárodní materiály vypracované Davidem Pestalozzim a Kurtem Gűnthertem ze Švýcarska ukazují, že plná korekce heteroforií a mikrostrabismů má svůj smysl, protože pacientům pomáhá odstranit potíže s prostorovým viděním a astenopií.

11

2. Internationale Vereinigung fűr Binokulare Vollkorrektion (IVBV) IVBV neboli „Mezinárodní spolek pro plnou binokulární korekci“ je interdisciplinární vědecký spolek. Jeho členy jsou oční optici, oční lékaři, ortoptisté, přírodní vědci, pedagogové, psychiatři a psychologové a terapeuti. Členem může být občan kterékoliv země (IVBV c2007b). Hlavním úkolem této organizace je odstranění potíží a rušivých elementů během vidění. Speciálním cílem pak rozšíření teorie MKH. IBVB také organizuje praktická cvičení s Polatestem®. Sídlem IBVB je Švýcarsko. Současným prezidentem je Georg Stollenwerk a viceprezidentem Fritz Gorzny (oba z Německa).

12

3.

Teorie MKH, fixační disparita, heteroforie a úhlová odchylka fixace v souvislostech Teorii MKH vyvinul J.-H. Haase. Je to sofistikovaná metodika pro měření a korekci

motorické odchylky a fixační disparity (FD). Při měření se používá přístroj zvaný Polatest®, který bude podrobněji popsán v kapitole o podmínkách vyšetřování pomocí polatestu (kap. 4). Podle Haaseho (1995) je FD malá odchylka jednoho oka, ve výjimečných případech obou očí. FD způsobuje (Ogleh In Haase 1995) disparátní zobrazení fixovaného předmětu při binokulárním vidění. Obraz předmětu se na sítnici posouvá z centra na okraj Panumova prostoru. Pokud nedojde k rozšíření Panumova prostoru může být tato odchylka kolem 1 pD. Při rozšířeném Panumově prostoru bývá tato odchylka kolem 10 pD. FD je doprovodným činitelem při heteroforii a také je to následek motoricko-fúzního přetížení vergenčního systému při zvýšeném fúzním úsilí při heteroforii. V této problematice odkazuje Haase (1995) na Croneho. Při spontánní FD je jednoduché binokulární vidění díky motorické fúzi zajištěno, ale dochází k opožďování ve výbavnosti binokulárního vjemu a stereopsi. Pokud dojde k rozšíření Panumova prostoru jsou překročeny možnosti motoricko-fúzní kompenzace a vznikají potíže při vidění. Goersch rozlišuje dva druhy FD. FD I. typu, neboli „mladá“ FD a FD II. typu, „upevněná“, „stará“, která má šest subtypů. Haase FD I. typu nazývá disparátní fúzí a FD II. typu disparátní korespondencí. Všechny typy FD lze korigovat prizmatickými skly. Prizmatická korekce se rozděluje před obě oči a měla by se aplikovat co nejdříve, aby nedošlo k jejímu upevnění, nebo aby se nerozvinuly astenopické, popř. legastenické potíže.

13

3.1.

Názory na problematiku fixační disparity

3.1.1.

Fixační disparita u heteroforie

Podle Divišové (1990) se fixační disparita (FD) vyskytuje u heteroforie fyziologicky. Je to porucha bifoveolární fixace v rozsahu Panumových prostorů s maximální úchylkou 20´ (0,3° = cca 0,5 pD). Binokulární vidění je při této odchylce dobré s normální korespondencí. Fúze se udržuje pomocí perifoveolárních a periferních Panumových prostorů, které mají větší průměr. Avšak není přesná bifoveální fixace. FD při ortoforii můžeme vyvolat prizmatickými čočkami. Na jednom oku tak dojde k posunu foveolárního detailu. Použijeme-li klíny s bází zevně (dovnitř), vyvoláme na odchylujícím se oku exodisparitu (esodisparitu). FD lze prokázat také na haplopických přístrojích pomocí předloh s drobnými foveolálními znaky (např. troposkop, synoptofor), které jsou odlišné pro každé oko. FD bývá spojena, hlavně u patologických forií, s celou řadou poruch binokulárního vidění, uvádí Divišová (1990). Do této problematiky můžeme zahrnout mikrotropie s heteroforií, jež se projevuje zvýšením úchylky po disociaci obrazu. Podle Langa (1986) je mikrotropie spojena s harmonickou anomální retinální korespondencí (HARK). Je velmi těžké v těchto případech odlišit rozdíly mezi normální a anomální korespondencí. Někteří další autoři uvádějí, že existují přechodné formy charakterizované různými anomáliemi binokulárního vidění mezi FD u patoforií a mikrostrabismem. Tyto formy jsou shrnovány pod společný název „subnormální vidění“ (Hamburger 1960).

14

3.1.2.

Mikrostrabismus nebo fixační disparita?

Tento název pro klinickou jednotku zavedl Lang. Mikrostrabismus (mikrotropie) je nepatrný jednostranný strabismus s úhlem šilhání do 5° a s harmonickou anomální retinální korespondencí. Při mikrostrabismu je možná přítomnost amblyopií různého stupně a excentrická fixace (EF). Ovšem fixace také může být normální a stejně tak i vizus. Charakteristický je tzv. crowding phenomenon (CPH), jenž na podkladě paracentrálního skotomu způsobuje poruchy rozlišovacích schopnosti do blízka (Divišová 1990). Podle Hromádkové (1995) je CPH porucha rozlišovací schopnosti, kdy oko při vidění do blízka rozezná lépe znaky izolované než znaky v řadě. Nejčastěji se vyskytuje mikrostrabismus konvergentní, existuje i forma divergentní a vertikální. Lang (1973, 1986) rozlišuje 3 typy mikrostrabismu: a) PRIMÁRNÍ KONSTANTNÍ MIKROSTRABISMUS – je charakterizován vrozenými senzorickými změnami (např. ARK, amblyopie) b) PRIMÁRNÍ DEKOMPENZOVANÝ MIKROSTABISMUS – na bázi primárního mikrostrabismu se vyvine strabismus s velkým úhlem šilhání. Dekompenzujícími faktory jsou velká amblyopie, exces konvergence, hypermetropie c) KONSEKUTIVNÍ MIKROSTRABISMUS – SEKUNDÁRNÍ – je vhodným stavem pro chirurgickou či konzervativní terapii Někteří autoři (Lyle 1959, Jampolsky 1962) používají jiné označení pro mikrostrabismus, a to „fixační disparita“. Další autoři (Ogle 1949, Swan In Lang 1973) používají název „disparita fúze“. Parks (In Divišová 1990) zmiňuje název „monofixační forie“ a později název změnil na „monofixační syndrom“. Názory na patogenezi mikrostrabismu jsou různé. Patří k nim rozšíření Panumova prostoru v rámci normální, podle jiných autorů anomální, korespondence, na podkladě anizometropie apod. Lang jako příčinu mikrostrabismu uvádí primární senzorickou anomálii s výraznou hereditární složkou a zároveň se přiklání ke Goldmannově teorii „o statické variantě ve vztahu mezi zpětnou vazbou monokulární fixace a zpětnou vazbou binokulární fúze“, jež vede ke vzniku primární mikrotropie (Divišová 1990).

15

3.2.

Současné pojetí heteroforie Při fixaci vzdálených předmětů jsou oči s dobrou binokulární spoluprácí ve funkčním

binokulárním postavení. Obraz předmětu vzniká v obou očích ve foveolách. Přesné postavení očí zajišťuje motorická fúze. Pokud oko zbavíme fúze, změní své postavení. Tento stav označujeme jako latentní šilhání nebo heteroforii. Divišová (1990) tedy heteroforii definuje jako poruchu binokulárního vidění při zrušení podnětů k fúzi. Dále říká: „Binokulární fixace je základním předpokladem (nelze mluvit o heteroforii, je-li jedno oko slepé) a je při heteroforii jak v primárním postavení, tak při pohybech oka udržována pomocí fúzních reflexů“. Nezmění-li se po zrušení fúzních podnětů postavení očí, mluvíme o ortoforii. Ortoforie se v populaci vyskytuje spíše výjimečně. K základním typům heteroforií patří: a) ESOFORIE – skrytá horizontální úchylka oka nasálním směrem b) EXOFORIE – skrytá horizontální úchylka oka temporálním směrem c) HYPERFORIE – skrytá vertikální odchylka oka směrem nahoru d) HYPOFORIE – skrytá vertikální odchylka oka směrem dolů Deviace při hyper- nebo hypoforii je na obou očích přibližně stejná, má však opačný směr. Když se uchyluje pravé oko nahoru a levé dolu mluvíme o pozitivní nebo pravé hyperforii, když levé nahoru a pravé dolů, pak mluvíme o negativní nebo levé hyperforii. Méně často se vyskytují disociované (alternující) hyperforie a hypoforie. U nich je směr úchylky na obou očích stejný. Tato porucha je většinou bez obtíží a není ji třeba léčit. Ortoforie s úchylkami do 0,5° nalezneme asi u 20 -30% populace vyšetřovaných. Esoforie do 2° jsou podle Sachsenwegera (1962) u jedné třetiny až jedné poloviny vyšetřovaných, exoforie do 2° u jedné třetiny a heteroforie nad 2° u 10 – 20% vyšetřovaných. Vertikální úchylky nalezneme v 15 – 24% případů. Velmi časté jsou kombinace vertikálních a horizontálních forií. Duke-Elder (1973) uvádí, že 45% horizontálních forií má i vertikální složku. Hamburger (1960) považuje za fyziologické hodnoty 1° – 5° pro esoforii a exoforii, 1° pro vertikální úchylky a 3° pro cykloforii. Tyto malé odchylky se většinou neprojevují. Jsou kompenzovány fúzí. Junkers (1960) je doporučuje zahrnout pod společný název normoforie. Naproti tomu patoforie způsobují astenopické potíže.

16

Diagnostikovat heteroforie můžeme pomocí zakrývacího testu, Maddoxova testu, pomocí červenozelených filtrů, polarizačních filtrů, mechanickým rozdělením zrakových polí, nebo hranoly v Graefeově zkoušce (viz kap. 3). Heteroforie závisí na refrakčním stavu oka a na vztahu AC/A (poměr akomodační konvergence k akomodaci), jehož ideální poměr je 1:3. Heteroforii musíme posuzovat vždy ve vztahu k výkonnosti fúzních reflexů. Ty rozhodují nakonec o tom, zda se při jejich snížení projeví subjektivní potíže, nebo zda dojede k přechodu z latentního na manifestní strabismus. V této záležitosti zjišťujeme pomocí klínů (Herschelovy klíny) nebo haploskopických přístrojů (např. troposkop) relativní a fúzní konvergenci, resp. divergenci, fúzní šíři a fúzní vergenci. Na troposkopu (viz obr. P-6 v přílohách) určíme relativní konvergenci tak, že zvětšujeme konvergenci až do bodu rozdvojení obrazu. Před rozdvojením se však obraz rozmlží. Neúměrně velká konvergence nutí k nadměrné akomodaci, která se v určitém bodě vyčerpá. Zjistili jsme tak velikost fúzní konvergence. Při natáčení ramen troposkopu do divergence stanovíme relativní divergenci a fúzní divergenci, které mají podobnou velikost. Podobné měření lze realizovat i předkládáním prizmatických klínů při fixaci optotypu na vzdálenost 5, resp. 6 m. Při předkládání klínů bází zevně měříme relativní konvergenci a fúzní konvergenci, při předkládání klínů bází dovnitř relativní divergenci a fúzní divergenci. Pro měření je důležitý bod rozmlžení a bod rozdvojení (při konvergenci) a bod rozdvojení (při divergenci). Bod rozmlžení při konvergenci a bod rozdvojení při divergenci určují rozsah fúzní vergence. Bod rozdvojení při konvergenci a bod rozdvojení při divergenci určují rozsah fúzní šíře. Rozsah fúzní šíře je větší než rozsah fúzní vergence. Hodnoty měřené prizmaty jsou obvykle menší než na troposkopu. Na troposkopu (Divišová 1990) je normální fúzní šíře v rozsahu +25° až +30° a -4° až -6°. Průměrné hodnoty prizmatické vergence podle Junkerse jsou bez zřetele k věku do dálky od +17 pD do -6 pD a do blízka od +20 pD do -9 pD. Podle Divišové (1990) jsou průměrné hodnoty pozitivní fúze, měřené hranoly 15 – 25 pD a negativní fúze 6 – 12 pD. Hromádková (1995) uvádí pozitivní hodnotu fúze 25 – 40 pD, zápornou 8 – 10 pD a vertikální 3 – 4 pD.

17

Obr. 3-1: Fúzní vergence a fúzní šíře podle Rüssmanna (In Divišová 1990) BD

BD

A BZ r.d. 20

r.k 0

10

BZ

10

20

30

Δ

k.f.š.

B

r.d.

r.k.

A. Fúzní šíře je mezi body BD. Fúzní vergence je mezi body BZ. R.d. relativní (fúzní) divergence a r.k. relativní (fúzní) konvergence. B. Esoforie +5 pD. R.d. 3 pD. R.k. je 25 pD. Kompenzační fúzní šíře (k.f.š.) 8 pD. Podle Shearda je velikost korekčního klínu K = 5 – 1/3×8 = 2,33 pD báze zevně.

Heteroforie může být zdrojem subjektivních potíží, např. muskulární astenopie. Projevuje se slzením a pálením očí, bolestmi hlavy, světloplachostí, diplopií. Problémy se zvětšují úměrně k fyzické a psychické únavě a pokud se v zorném poli vyskytují objekty. Někteří pacienti se snaží tyto problémy kompenzovat tak, že fixují monokulárně. Divišová (1990) rozděluje heteroforie takto: a) Statická heteroforie – je podmíněná vrozenými anomáliemi očnic, bulbů, okohybných svalů atd. Určitou roli zde hraje i oční rozestup (PD). Velké PD je predispozice k exoforií a malé k esoforii. b) Kinetická a akomodační heteroforie – vzniká jako porucha AC/C. Projeví se při pohybech očí. Dále může vznikat i při refrakční vadě. Hypermetropie je predispozice pro esoforii a myopie pro exoforii. c) Neurogenní heteroforie – vzniká u poruch inervace kontrolních mechanismů očních pohybů (např. paresy svalů).

18

U patoforií se můžeme setkat s různými poruchami binokulárního vidění. Jde např. o poruchy bifoveolární fixace, drobné centrální skotomy, suprese, poruchy senzorické fúze, nadměrnou dominanci nebo snížení zrakové ostrosti jednoho oka. Normálnímu vývoji fúze brání anizometropie a anizeikonie. Principy odstraňování potíží při heteroforii: •

Je nutné plně korigovat refrakční vady

•

Terapii začínáme jen pokud jsou astenopické potíže (toto je v rozporu s metodikou MKH, kdy se korekcí začíná i při malé odchylce od bifoveolárního zobrazení - pozn. autora)

•

Ortoptický výcvik pokud se neupraví stav s korekcí. Cílem je zlepšit fúzní vergenci, aby bylo možno udržet JBV. U vertikálních forií je ortoptický výcvik neúčinný.

•

Korekce hranoly. Podle Divišové (1990) se koriguje až ¾ hodnoty hyperforie. U smíšených odchylek se nejdříve koriguje vertikální odchylka. U horizontálních odchylek nejsou názory na plnou korekci jednotné. Hranoly nutí oči do trvalého konvergentního postavení a to může vést k manifestnímu strabismu. Plnou korekci lze doporučit jen u statických heteroforií a ostatní heteroforie se korigují jen částečně a po nezbytně nutnou dobu (Hasse prosazuje plnou korekci změřenou na základě MKH - pozn. autora)

•

Chirurgické léčení. Operace je indikována, pokud jsou všechny předešlé možnosti vyčerpány

Ke specifickým formám heteroforie patří anizoforie, což je stav, kdy se forie mění v závislosti na úhlu pohledu. Podmíněna je hyperfunkcí nebo parézou některého z očních svalů. Tzv. Arteficiální heteroforie nastává, pokud aplikujeme brýlové čočky tak, že navozují hranolový účinek. Hranolový účinek korekčních čoček se projeví v souvislosti s decentrováním optických středů čoček vůči středům zornic. Obr. 3-2: Výpočet klínového účinku brýlové čočky

Δ = (d . S) / 10 Δ … prizma [pD] d … decentrace optického středu brýlové čočky [mm] S … vrcholová lámavost [D]

19

3.3.

Přehled používaných metod při diagnostice heteroforií Heteroforii lze diagnostikovat mnoha metodami. Existují metody, které jsou zaměřené

na zjišťování heteroforií na blízko (např. Maddoxův křídlový test, diploskop) a jiné jsou specializovány na zjišťování heteroforií do dálky (Worthova světla, Maddoxův kříž, Osterbergův bichromatický test atd.). K dispozici je i skupina tzv. anaglyfních metod. Ta spočívá na principu aditivního či subtraktivního míchání komplementárních barev, jejichž výsledkem je barva bílá, resp. černá. Do této skupiny patří tyto testy: Anaglyfní forometr, Worthův test a Hessův štít. V kap. 3.3. uvádím jen některé z metod, neboť kompletní analýza této problematiky je nad rámec této práce. Podrobné informace o metodách diagnostiky heteroforií uvádí ve své knize Rutrle (2000c).

Zakrývací zkouška Zakrývací zkouška patří k základním diagnostickým vyšetřením při stanovování vzájemného postavení očních bulbů. Provádí se tak, že vyšetřovaný fixuje na vzdálenost 0,5 – 5 m. Oči střídavě zakrýváme rukou nebo neprůhlednou destičkou. Po zrušení fúzních podnětů můžeme diagnostikovat ortoforii, heteroforii nebo konkomitantní či inkomitantní heterotropii. Pokud po zakrytí a odkrytí oka nedojde k žádným zpětným pohybům oka, diagnostikujeme ortoforii. Pokud se zakryté oko uchýlí a po odkrytí se pomalu vrací do přímého postavení, diagnostikujeme heteroforii. Pokud je úchylka stále zjevná mluvíme o heterotropii. Při alternujícím strabismu fixující oko fixuje i po odkrytí destičky před druhým okem. Při jednostranném strabismu při zakrytí a odkrytí strabujícího oka, fixuje vedoucí oko. Při zakrytí vedoucího oka šilhající oko převezme na chvíli fixaci, ale po odkrytí destičky okamžitě přebírá fixaci vedoucí oko. Zakryjeme-li nešilhající oko při strabismu s excentrickou fixací, vykonává strabující oko vyrovnávací pohyb a špatně fixuje. Při odkrytí destičky před vedoucím okem přebírá fixaci vedoucí oko. Při vertikálních pohybech zakrytého oka se jedná o strabismus vertikální.

20

Maddoxova metoda Maddox pro svou metodu vyšetřování stavu binokulárního vidění využíval tzv. Maddoxův cylindr (MC), Maddoxovo světlo (MS) a Maddoxův kříž (MK). Zkouška probíhá tak, že vyšetřovaný má ve zkušební obrubě vloženou svou korekci refrakční vady. Zpravidla před pravé oko umístíme Maddoxův cylindr, jenž se postará o vyloučení fúzní rezervy. Vyšetřovaný fixuje MK na vzdálenost 5 – 6 m, jenž má ve svém středu MS. Na MK odečítáme hodnoty případné prizmatické korekce. MC je červený a obsahuje jednotlivé válečky o poloměru křivosti 1 – 1,5 mm. Tyto válečky působí jako silně lámavé cylindry a rozšiřují MS do Maddoxovy linie (ML). Ta je orientovány kolmo na válečky. MC vkládáme před pravé oko do zkušební obruby tak, aby vjem ML na MK byl orientován vertikálně, pak zjišťujeme odchylky horizontální (esoforie, exoforie), nebo horizontálně, pak zjišťujeme odchylky vertikální, tzn. hyperforie, hypoforie. Pokud dojde k odchylce od vertikálního i horizontálního směru při natočení MC, jedná se o cykloforii. K přesnější diagnostice cykloforie se využívají dva různobarevné MC umístěné před každé oko. Vyšetření a kompenzaci úchylky můžeme provádět i bez MK. Úchylku kompenzujeme tak, že do zkušební obruby vládáme prizmatické čočky. Jejich bázi orientujeme opačným směrem, než jak se jeví úchylka ML. Navozujeme tak stav ortoforie. Podmínkou tohoto vyšetření je dobrá zraková ostrost. Nevýhodou je, že červená barva MC může vyvolat silnou akomodaci spojenou s konvergencí, takže někdy naměříme větší hodnotu úhlu odchylky než na troposkopu.

21

Worthův test Worthův test, někdy označovaný jako Worthova světla, je znám již od roku 1905. Lze ho považovat za anaglyfní test. Používá se na vzdálenost 5 – 6 m. Test se skládá z matně černého kruhu o průměru cca 300 mm. Dále obsahuje dva zelené horizontální kříže. Nad kříži se nachází červený kosočtverec a pod kříži bílá kulatá značka. Vyšetřování probíhá tak, že do zkušební obruby s korekcí umístíme komplementární filtry – červený a zelený. Dospíváme pouze k částečné disociaci obrazů. Při ortoforii vidí vyšetřovaný pravým okem (červený filtr) horní červenou značku, levým okem (zelený filtr) horizontálně umístěné kříže a oběma očima dolní bílou kulatou značku, jejíž vjem vznikne mícháním dvou komplementárních barev – zelené a červené. Pokud jsou jednotlivé barevné značky na černém podkladě decentrovány, diagnostikujeme podle jejich změněné polohy typ odchylky. Podle Rutrleho (2000c) je Worthův test jen podmíněně vhodný pro vyšetřování motoricky kompenzovaných heteroforií, neboť z bílého znaku vychází silný fúzní podnět, který si vynucuje orto-postavení očí.

Graefova zkouška Graefova metoda je rozšířena zejména

v USA. Při této zkoušce se využívá tzv.

Graefeův klín, což je prizma o velikosti 6 – 8 pD. Klín se vkládá vertikálně před jedno oko, obvykle před pravé oko a bázi orientujeme do 270° podle TABO-schématu. Prizma působí jako disociační prvek, který kvůli malé vertikální fúzní reservě navodí diplopický vjem. Pro lepší rozlišení můžeme ještě použít komplementární filtry – červený a zelený. Vyšetřovaný pozoruje Maddoxovo světlo (MS). Při orto-postavení očí vnímá dvě vertikálně nad sebou orientovaná MS. Pokud je přítomna esoforie je vjem pravého oka orientován nahoře a vpravo od vjemu levého oka (nezkřížený vjem). Pokud je přítomna exoforie, je vjem pravého oka orientován nahoře vlevo od vjemu levého oka (zkřížený vjem). Zatěžující okolností pro vyšetřovaného je fakt, že diplopicky vnímá všechny věci ve svém okolí. Naopak výhodou jsou fyziologické podmínky pro binokulární vidění. Ty jsou lépe splněny než při vyšetřování pomocí Maddoxovy metody.

22

Bagolinoho skla Bagolinoho skla (BS) jsou v podstatě planární čočky, na kterých jsou v jednom směru naneseny jemné proužky. Při vyšetřování forií umístíme BS do zkušební obruby tak, že osa proužků je před jedním okem orientována podle TABO-schématu do 45° a před druhým okem do 135°. Vyšetřovaný fixuje MS. Tímto způsobem lépe diagnostikujeme vertikální odchylky, jež jsou častější než horizontální. Při exoforii je MS viděno nad centrálním křížením a při esoforii pod centrálním křížením proužků BS. Při hyperforii vlevo, nalevo od centrálního křížení a při hypoforii vlevo, napravo od centrálního křížení (při BS vpravo 45° a vlevo 135°). Výhodou této metody je, že při vyšetřování je přítomno přirozené vidění a fúze není vyřazena z činnosti tak, jak je tomu např. při Maddoxově metodě.

Schoberův test Schoberův test se skládá ze dvou soustředných zelených kroužků, jež obklopují červený kříž. Umístěny jsou na černém podkladě. Vzdálenost středu kříže po konce ramen odpovídá jedné prizmatické dioptrii. Stejný odstup od konců ramen červeného kříže má vnitřní zelený kruh a následně i vnější zelený kruh. Test pozorujeme ze vzdálenosti 5 – 6 m přes komplementární filtry (červený vpravo, zelený vlevo). Výsledky na Schoberově testu jsou velmi podobné výsledkům při kompenzaci motorické odchylky na Polatestu®. Nevýhodou tohoto a dalších anaglyfních testů je skutečnost, že kvůli červenému a zelenému filtru se nepatrně mění refrakční stav očí. To se projevuje akomodačním neklidem.

23

Maddoxův křídlový test Maddoxův křídlový test slouží ke zjišťování heteroforií do blízka. Test se skládá z červené vertikální a bílé horizontální stupnice, které jsou očíslovány a jejich střed (bod nula) je označen šipkou. Šipky jsou ve stejné barvě jako jednotlivé stupnice a jsou k nim orientovány kolmo. Stupnice a šipky jsou na černém podkladě. Přístroj je tvořen lícní, nosní a čelní opěrkou. S jejich pomocí je udržována konstantní vzdálenost testu před očima. Vyšetřovaný pozoruje test přes kulaté objímky, do nichž je možné v případě potřeby vložit korekční čočky. Předmět (zobrazovaný test) je tedy disociován mechanicky. Při ortoforii do blízka pravé oko vidí pouze červenou šipku a levé oko bílou šipku. Při diagnostice horizontálních odchylek se věnuje pozornost poloze bílé horizontální stupnici a odečítá se její posunutí oproti červené vertikální stupnici. Při zjišťování vertikálních odchylek vyšetřovaný sleduje červenou stupnici a hodnotí její posunutí vzhledem k bílé horizontální stupnici. Pokud jde o pozitivní hyperforii (viz kap. 3.2.) je červená šipka pod bílou stupnicí, pokud jde o negativní hyperforii, nachází se červená šipka nad bílou stupnicí. Stupnice nám přímo ukazují, k jak velké odchylce ve stupních dochází. Test může být vybaven otočnou červenou šipku a bílou referenční stupnicí. Pak může sloužit k orientačnímu měření cykloforií.

Polarizační metoda Metoda disociace obrazů pomocí polarizace světla je velmi přínosná, neboť umožňuje rozdělit obrazy obou očí tak, že nedojde k porušení fúze a není omezeno binokulární vidění. Polarizace se provádí pomocí polarizačních filtrů (analyzátorů) a polarizovaných znaků, jež jsou v současnosti součástí většiny projekčních optotypů. Nejvíce se používá tzv. křížový test. Ten dokáže odhalit motorickou odchylku při heteroforii. Metoda MKH dokáže diagnostikovat, měřit a korigovat i sensorickou část heteroforie. K tomu však optometrista potřebuje speciální sadu testů, jež jsou součástí přístroje Polatest® (dále viz kap. 3.7. a 5.3.).

24

3.4.

Korekce, ortoptika a chirurgická léčba, aneb jak odstranit potíže při heteroforii Hlavním problémem při heteroforii bývají astenopické potíže a zhoršené

stereoskopické vidění. Tyto symptomy mohou prozradit, že se zrakem není něco v pořádku. Mnohdy se jedná o neurčité bolesti hlavy a krajiny kolem očí, které se mohou snadno zaměňovat za bolesti při migrenózních stavech či bolestech zubů. Astenopii můžeme charakterizovat jako svědění, pálení a bolest očí. Důsledkem těchto symptomů může být zvýšená únavnost a zhoršení schopnosti, resp. zvýšení potíží při čtení (legastenie) Mnoho pacientů tyto symptomy pozoruje právě ke konci dne, kdy je únava relativně největší. Pokud na základě vyšetření uvedených v předcházející kapitole (a dalších včetně MKH) diagnostikujeme heteroforii, je naším úkolem odstranit symptomy heteroforie (astenopické potíže) a zlepšit stereoskopické vidění. To můžeme provádět mnoha způsoby. Chirurgická léčba, kdy dochází ke změně pozic či tonů očních svalů, je metodou poslední volby. Předchází jí kontrola korekce refrakční vady, klínová korekce a ortoptika.

Správná korekce refrakční vady Kontrola korekce refrakční vady a správné centrování brýlových čoček je jedním z prvních úkonů, které bychom měli učinit při odstraňování symptomů heteroforie. V potaz bereme i parametry obličeje vyšetřovaného k nímž patří oční rozestup (Pupila Distance - PD). Obecně platí, že při větším PD mají oči tendenci k exoforii a při malém PD k esoforii. Na heteroforii se podílí i typ refrakční vady. Hypermetropické oko má obecně větší tendenci k esoforii a myopické k exoforii. Pokud při myopii dochází k esoforii, neprovádíme plnou korekci, naopak při hypermetropii s esoforií provádíme vždy plnou korekci (Jeřábková 2006).

25

Klínová korekce podle Shearda Podle Sheardovy podmínky (Kaufmann 2004) je pohodlné binokulární vidění pohodlné pouze tehdy, pokud není horizontální heteroforie větší než jedna třetina opačné vergentní reservy do bodu rozmlžení. Platí tedy:

P ≤ 1/3 OF Forie (P) Opačná fúzní záloha (F)

nebo jinak

RES/HTF≥3 Fúzní reserva(RES) Heteroforie (HTF)

Bodu rozmlžení dosáhneme pokud budeme před oko předkládat prizmata. Je to v podstatě místo, kde dojde k narušení binokulární fúze. Rutrle (2000c) v komplexní analýze heteroforií (viz obr. P-4 v přílohách) rozeznává pozitivní a negativní relativní konvergenci (PRK a NRK), kterou lze měřit předkládáním prizmatických čoček (tzv. Herschelovy klíny). PRK zjistíme předkládáním klínů s bází zevně až do bodu rozostření (blur point). Dochází k addukci očí. Toto je podstatné zejména u exoforie. NRK zjišťujeme pomocí klínů s bází dovnitř. Velikost klínů zvětšujeme až do bodu rozdvojení (break point). Nyní dochází k abdukci očí. Velikost NRK je zajímavá z hlediska korekce esoforie. Pokud budeme korekční klíny oslabovat nalezneme fúzní bod (recovery point). Takto je charakterizován bod,

kdy dojde k opětovnému spojení obrazů. Hraniční body při pozitivní a negativní

konvergenci vymezují tzv. oblast jednoduchého binokulárního vidění (OJBV). Tzv. zónu binokulární zrakové pohody (ZBZP) definuje Rutrle podle hodnot pozitivní a negativní akomodace (PRA a NRA) na dálku a na blízko. Na dálku můžeme měřit pouze PRA a to tak, že předřazujeme před oči rozptylky dokud nedojde k rozostření obrazu. Na blízko měříme PRA pomocí rozptylek a NRK pomocí spojek. Divišová (1990) v této souvislosti hovoří o rozsahu relativní konvergence a divergence, fúzní konvergence a divergence, fúzní šíři a fúzní vergenci (viz kap. 3.2.).

Výpočet velikosti korekčního prizma podle Shearda se provádí takto (Kaufmann 2004): Korekční prizma = 2/3 horizontální heteroforie – 1/3 opačná část vergentní reservy Takže např. při exoforii 6 cm/m a konvergenční reservě (podle Rutrleho PRK, podle Divišové r.k.) 18 cm/m postupujeme podle Shearda takto: Korekční prizma = 2/3×6 – 1/3×18 = 4 – 6 = -2 cm/m

26

To je hodnota menší než 1/3 reservní vergence, takže korekční klíny nebudeme aplikovat. Dalším příkladem může být esoforie 6 cm/m s divergentní reservou (Rutrle NRK, podle Divišové r.d.) 3 cm/m. Velikost korekčního prizma pak bude: Korekční prizma = 2/3×6 – 1/3×3 = 3 cm/m V tomto případě byla překročena 1/3 velikosti vergenční reservy a aplikujeme tak korekční prizma 3 cm/m bází zevně tak, že ho rozdělíme před obě oči. Divišová (1990) uvádí výpočet korekčního klínu podle Sheardovy metody takto:

P – K = 1/3 F K = P – 1/3 F Korekce (K) Forie (P) Fúzní záloha (F) Př.: Exoforie 10 pD, relativní konvergence od -14 pD do +8 pD má poměr fúzní divergence ku konvergenci 1:0,57 a potřebuje část své kladné zálohy při binokulárním vidění k vyrovnávání exoforie. Celá kladná záloha je tedy 18 pD (tzv. kompenzační fúzní šíře). Výpočet probíhá takto: K = 10 pD – 1/3×18 pD = 4 pD Budeme tedy aplikovat korekční prizma o velikosti 4 pD a klín umístíme rozděleně před obě oči bází dovnitř (podle typu forie).

Pro srovnání ještě uvádím výpočet podle Kaufmanna (2004) K = 2/3×10 pD – 1/3×8 pD = 4 pD

*

*

Ačkoli Kaufmann a Divišová uvádějí různé postupy, výsledek je totožný.

27

Klínová korekce podle Percivala Toto pravidlo korekce heteroforie zohledňuje pouze hodnoty vergenčních reserv. Korekční prizma určíme takto: Korekční prizma = 1/3 větší hodnoty vergenční reservy – 2/3 menší hodnoty vergenční reservy Bázi korekčního klínu pak orientujeme ve směru větší fúzní reservy a klínovou korekci rozdělujeme před obě oči. Př.: Konvergenční reserva (PRK, r.k., zjišťujeme klínem bází zevně) je 6 cm/m, divergenční reserva (NRK, r.d., zjišťujeme klínem bází dovnitř) je 18 cm/m. Korekční prizma = 1/3×18 – 2/3×6 = 6 – 4 = 2 cm/m báze dovnitř

28

Ortoptika Ortoptika je cvičení, které vede k obnovení binokulárního vidění (Hromádková 1995). Pro ortoptické cvičení nejsou indikováni pacienti, kteří mají problémy se stereoskopickým viděním nebo se u nich rozvinuly astenopické potíže. Předpokladem pro ortoptické cvičení je: •

Vyrovnaná zraková ostrost

•

Centrální fixace obou očí

•

Normální retinální korespondence

•

Žádná nebo jen malá úchylka

•

Věk 4 – 8 let (u dospělých jsou výsledky podstatně horší)

•

Normální inteligence a spolupráce jedince

Při ortoptickém cvičení provádíme odtlumování a cvičení superpozice, nácvik fúze a její šířky, cvičení stereoskpického vidění, cvičení svalové pohyblivosti, konvergence a správného poměru akomodace a konvergence. Tyto cvičení můžeme provádět na troposkopu, synoptoforu, zrcadlovém stereoskopu, cheiroskopu, Holmsově stereoskopu a diploskopu. Další rozbor a popis ortoptických cvičení a přístrojů je nad rámec této práce, proto odkazuji např. na monografii Hromádková (1995).

Chirurgická léčba heteroforií Chirurgický zákrok při heteroforii je indikován v době, kdy jsou vyčerpány všechny možnosti konzervativní terapie. Může nastat také situace, kdy skrytá odchylka přejde v odchylku zjevnou. Podle Bredmeyera (In Jeřábková 2006) je operace indikována pouze u anatomicky podmíněné heteroforie. U esotropie se provádí oboustranná retropozice vnitřních přímých svalů a u exotropie zevních přímých svalů a to podle velikosti úchylky. Tímto manévrem dojde k uvolnění svalového tonu, ale stoprocentní úspěch chirurgického zákroku není vždy zaručen (Hromádková 1995). Kontraindikací k zákroku je anomální retinální korespondence (ARK) a nevhodnou indikací je vysoký poměr AC/A u hyperopií.

29

3.5.

Rozdíl mezi asociovanou a disociovanou heteroforií podle IVBV Při měření odchylky latentního šilhání (metoda MKH) musíme rozlišovat asociovanou

a disociovanou heterofoii. O disociované heteroforii mluvíme, pokud se fixační linie očí nacházejí v odchýleném postavení (vůči orto-postavení) a oči nefixují žádný bod (jsou bez fúzních podnětů) . Pokud oči v odchýleném postavení fixují (fúze je přítomna), pak hovoříme o asociované heteroforii. Metodou MKH měříme tzv. úhel odchylky fixace (podle Rutrleho - ÚOF, německý originál Winkelfehlsichtigkeit – WF, anglicky – angle visual defect). Disociovaná heteroforie se měří například metodou podle Maddoxe a asociovaná heteroforie se může měřit také (kromě MKH) metodou podle Malletta (Mallett fixation disparity test). Mallettova metoda je v současné době u některých praktiků velmi oblíbena. Její přednosti spočívají zejména v jednoduchosti, snadném pochopení z hlediska vyšetřovaného a poměrně velké spolehlivosti. Rozsah práce mi však neumožňuje, abych se k této problematice vyjádřil konkrétněji, proto zde uvádím pouze stručnou obrazovou informaci. Obr. 3-3: Provedení Mallettova testu

30

3.6.

Úhlová odchylka fixace nebo heteroforie? Označení „úhlová odchylka fixace“ zavádí ve své práci Rutrle (2000b). Je to český

ekvivalent označení „Winkelfehlsichtigkeit“, které zavedl R. Virkus roku 1987. Rozdíl mezi heteroforií a ÚOF definuje Rutrle (2000b) takto: „Provádíme-li binokulární vyšetření za (bez) přítomnosti fúzních podnětů, měříme a korigujeme úhlovou odchylku fixace (heteroforii). Stav s přítomností fúzních podnětů lze také osvětlit podle Krűgera tak, že pokud oko fixuje bílou nestrukturovanou plochu, ustaví se specifický refrakční stav oka. Refrakce oka je posunuta směrem k myoii. Jde o tzv. „myopii prázdného pole“. Pro korekci refrakční vady je důležitější stav, kdy oko fixuje konkrétní vizuální podnět. Pak se akomodační systém oka dostane do stavu, kdy se mohou projevit ametropie, jež můžeme měřit a korigovat. Při vyšetřování ÚOF nás zajímá poloha obrazu vůči centrální jamce žluté skvrny v příčném vergenčním směru.

Tab. 3-1: Rozdíly mezi heteroforií a ÚOF

Heteroforie (HTF)

Úhlová odchylka fixace (ÚOF)

Stav bez fúzních podnětů (v přirozeném vidění se nevyskytuje)

Stav s fúzními podněty (při přirozeném vidění)

Tento stav je pro určování korekce ÚOF bezvýznamný

Oční pár se odchyluje přídavně vzhledem k nesfúzovaným částem obrazů ze svého klidového pracovního postavení

31

3.7.

Motorická odchylka a typy fixačních disparit podle metodiky MKH Metodika MKH vychází z těchto základních předpokladů: •

Předpoklad minima vynaložené energie k dosažení co nejlepšího binokulárního stereoskopického vjemu

•

3.7.1.

Předpoklad v minulosti již existujícího binokulárního vidění

Motoricky kompenzovaná heteroforie

U motoricky kompenzovaných heteroforií lze odchylku zjistit pouze na křížovém testu ( K-test, viz přílohy obr. P-7). U všech dalších testů dochází k ortopetálním podnětům fúze. Tyto podněty vychází z nedisociovaných centrálních nebo periferních částí testu a neumožňují tak zjistit motorickou složku heteroforie. Pokud se jedná o motoricky kompenzované heteroforie lehkého stupně, může dojít k dočasnému normálnímu postavení kříže. Po chvíli ale dojde k odchýlení z tohoto postavení. Střídající se odchylky vypovídají o motorickém namáhání fúze. Po ukončení subjektivní monokulární zkoušky do dálky se proto doporučuje ponechat nadále pravé oko zakryté, zapnout K-test a pozorovat jej monokulárně bez analyzátoru (Krüger). Vyšetřované osobě popíšeme základní postavení kříže. Pak předložíme analyzátory v základním „V“ postavení (tj. před pravých okem je osa analyzátoru ve 135° a před levým ve 45°) před obě oči. Jelikož je pravé oko pořád zakryté, vnímá osoba černě pouze horizontální část ramene kříže. Poté vyjmeme krytku před pravým okem a osoba by měla vidět tmavý kříž v základním postavení. Pokud ramena nejsou v základním postavení, všímáme si z jakého směru se vychýlené rameno kříže vrací. Když vložíme do zkušební obruby klín s bází orientovanou do směru, odkud se vychýlené rameno kříže vrací, mělo by se motorické napětí uvolnit. Zvětšuje-li se odchylka, je to signál, že dochází k uvolňování křečovitého vergenčního napětí svalů. Při plné kompenzaci odchylky zjištěné na K-testu nedochází-li již k dalším odchylkám na následujících testech můžeme tvrdit, že zjištěná odchylka je plně motoricky kompenzovaná. Prizmatickou korekci můžeme u plně motoricky kompenzovaných heteroforií objevit pouze K-testu. K-test lze také, stejně jako Cowenův test (viz přílohy obr. P-12), používat k prověření refrakční rovnováhy. 32

3.7.2.

Fixační disparita I. stupně (disparátní fúze)

Při disparitě I. stupně, resp. podle Haaseho disparátní fúzi, dochází bez prizmat u všech testů k odchýlení postavení a na stereoskopických testech k časovým prodlevám v hloubkovém vidění. Zobrazené disociované značky testů se jeví se sníženým kontrastem u postiženého oka. To je důkazem, že obraz objektu je zpracováván na okraji Panumova prostoru. Korespondující místa sítnice jsou od sebe posunuta o 10´ až 20´. Uplatňuje se senzorická složka fúze. Toto stádium může být doprovázeno astenopickými potížemi. Při K-testu se odchylka zviditelní okamžitě. Nedochází k fúzní kompenzaci jako u motoricky kompenzované heteroforii. Vizuální vjem uchylujícího oka je viděn světle, s nižším kontrastem. Krouží-li jedna z dílčích disociovaných značek K-testu kolem středu, dochází k potlačování vjemu centrální části fovey uchylujícího se oka. To se projeví zejména u ručičkového testu (R-test, viz obr. P-8), kdy jsou ramena testu vnímána pericentrálně. Proto je tento test určen pro měření fixační disparity I. stupně. Na dvouručičkovém testu (DR-test, viz obr. P-9) lze rozlišit i kombinované vady, jako je např. esoforie s levostrannou hyperforií apod. Pokud u ručičkového testu dospějeme k nulovému postavení pouze nahoře a dole, může se jednat o vertikální odchylky. Ty lze lépe korigovat na hákovém testu. Hákový test (H-test, viz obr. P-9) se jeví při disparátní fúzi v odchylném postavení, protože háky jsou umístěni dál od centrálního terče. Vertikální verze hákového testu umožňuje měřit vertikální odchylky. Kříž se však již nepoužívá k měření a korekci stereoskopického vidění. Odchylující oko fixuje na okraj Panumova prostoru, takže stereoskopické vjemy budou prokazatelné jen v jednom směru. Stereoskopické vnímání lze hodnotit na stereotestu (S-test, viz obr. P-10). Exoforie (esoforie) s disparátní korespondencí umožňuje vnímat stereoskopicky pouze dozadu (dopředu). Při zpomalení stereoskopického vjemu dopředu nebo dozadu se může také jednat o kladné či záporné hyperforie.

33

3.7.3.

Fixační disparita II. stupně (disparátní korespondence)

Pokud se fixační disparita I. stupně rozšiřuje a upevňuje přechází časem ve fixační disparitu II. stupně, podle Haaseho ve fixační korespondenci. Haase tvrdí, že fixační korespondence se při měření uplatňuje kolem disparátních míst sítnice uchylujícího se oka, jež spolupracují s fixujícím okem. Netýká se to vzdálenějších míst, kde se uplatňuje sensorická fúze. Stav fixační disparity se postupem času rozšiřuje ale i do dalších, vzdálenějších míst sítnice uchylujícího se oka. Tato situace nastává, pokud se disparátní zatížení Panumovy hranice protáhne z 1° - 2° na 5°. Schopnost bifoveolární fixace se tak časem úplně vytrácí. Při náročnějších vizuálních úlohách nemusí oční pár již motoricky dofúzovat. Vytváří se útlumový skotom. Zhorší se i zraková ostrost. Mnohdy je přítomna legastenie (viz kap. 3.4.) a je postiženo stereoskopické vidění. Při FD II dochází na uchylujícím se oku k posunu korespondujících míst sítnice. Fovea uchylujícího oka již nezaujímá směrovou hodnotu přímo vpřed. Monokulárně však vidí toto oko středem jamky sítnice dobře. Při plné prizmatické korekci lze tento stav zlepšit. Haase se pokoušel tyto vjemy interpretovat a navrhl rozlišovat šest stupňů, resp. podskupin fixační disparity II. stupně tak, jak souvisejí s motorickým dofúzováním (Krüger).

34

3.7.3.1.

První podskupina fixační disparity II. stupně

Vznikne-li na K-testu takový vjem, jaký je znázorněn na obrázku 3-4, jedná se o exoforii v přechodném stavu od fixační disparity I. stupně k fixační disparitě II. stupně. Znamená to, že fakultativní fixační centrum není ještě zcela utlumeno. Obr. 3-4: Přechodný stav u exoforie při přechodu z fixační disparity I. stupně ke II. stupni (Rutrle 2000c)

Teprve pokud se jeví K-test klidný, prochází vjem uchylujícího se oka fakultativně vytvořeným fixačním centrem a je vnímán přirozeně s menším kontrastem. R-test se bude jevit v odchýleném postavení podle typu vady. Je to proto, že na konci ručiček při centrální fixaci již nedochází ke korespondenci. Na H-testu budou vznikat díky skotomům zcela neobvyklé vjemy. Na S-testu a stereovalenčním testu (SV-test, viz obr. P12) se neprojeví žádné zpoždění vjemů dopředu nebo dozadu, došlo-li k plné prizmatické kompenzaci na hákovém testu. Souhrn: Při vykorigování FD II/1 na H-testu

a R- testu, dosáhneme nulového

postavení i na dalších testech.

35

3.7.3.2.

Druhá podskupina fixační disparity II. stupně

U této podskupiny se oblast korespondence přemístila prakticky až na okraj fovey. Pro plnění náročných binokulárních operací je nutno motoricky dofúzovat na bicentrální polohu obrazů. S plnou prizmatickou korekcí může být tato poloha obnovena. V této skupině začínají selhávat testy s pericentrálním nulovým kritériem. Volnější fakultativní centrum umožňuje uchylujícímu se oku dofúzovat na bicentrální zobrazení. K-test je vnímán v nulovém postavení, budeme-li korigovat skutečnou hodnotu heteroforií pomocí slabých klínů. R-test, H-test a DR-test zaujímají nulové postavení, nebo jej pomocí slabých klínů můžeme snadno navodit. Abnormality nalézáme zejména u R-testu. Jsou výrazem rozšiřujících se směrových změn při přechodu od první do druhé podskupiny. Prizmatická korekce aplikovaná na základě nulového kritéria, přináší v těchto případech pouze dílčí úspěchy (Rutrle 2000a). Na stereotestech nalezneme při natočení analyzátorů odpovídající prodlevu. Pokud jsou trojúhelníčky vnímány diplopicky, jsou Panumovy prostory příliš malé a je zapotřebí změnit jejich bázi z 20 mm na 11 mm. Tento test používáme, jestliže se kolem nového korespondenčního místa vytváří Panumovy prostory normálních rozměrů. Plně korigujícím klínem aplikovaným na základě měření na stereotestu je ihned křížový, ručičkový, hákový a dvojitý test vnímán v nulovém postavení.

36

3.7.3.3.

Třetí podskupina fixační disparity II. stupně

U této skupiny se vytvořil tzv. směrník, jenž koresponduje s disparátním korespondenčním centrem. Při vysokých požadavcích na vizus již není možno motoricky dofúzovat na bicentrální korespondenci. Centrální Panumovy prostory přesahují zpravidla toto disparátní korespondenční centrum. Je možné stereoskopické vidění, ale není stejné v obou směrech. Na K-testu, R-testu, H-testu a DR-testu se nepozorují žádné odchylky od nulového postavení. Na S-testu nedochází při obracení analyzátorů k prodlevám, pouze vnímání prostoru zůstává značně pod normálními hodnotami. Na SV-testu je možno pozorovat odchylky od nulového postavení. Je to kvůli značně vyhraněné změně směrové hodnot, která je kompenzována sensoricky. Používá se tedy vlastně pouze jedno vedoucí oko. Vjem je posunut ve směru vedoucího oka. Při „V“ postavení analyzátorů se disociované značky při pravém vedoucím oku posunou směrem doleva a při levém vedoucím oku směrem doprava. Pokud se na stereovalenčním testu podaří dosáhnout isovalence, je disparátní korespondence korigována a je dosaženo bicentrálního zobrazení. Pokud nedosáhneme isovalence hned, může se isovalence dostavit až po návyku na prizmatickou korekci. Shrnutí: Jeví-li se ihned po korekci na stereovalenčním testu v normální (nulovém) postavení K-test, R-test, H-test a DR-test, je korekce prizmaty správná.

37

3.7.3.4.

Čtvrtá podskupina fixační disparity II. stupně

Typické jevy se u FDII/4 projevují jako u třetí podskupiny a přetrvávají i pokud se použije klín určený po korekci na S-testu. R-test, H-test a DR-test jsou vnímány v nulovém postavení, ale na křížovém testu je patrné překorigování. Nulové postavení je krátkodobé nebo

příležitostné.

Příčinou

takového

stavu

je

vytvoření

zcela

fakultativního

korespondujícího centra po prizmatické korekci. Dále je zpomalené přestavění směrových hodnot (tzv. směrovek).

3.7.3.5.

Pátá podskupina fixační disparity II. stupně

V tomto případě začíná selhávat i S-test. Směrové hodnoty jsou změněny i za okrajem fovey a je umožněno jen hrubé stereoskopické vidění v periferních místech fovey. K-test se jeví

s plnou

korekcí

v postavení

jistého

překorigování.

Potlačení

fakultativního

korespondenčního centra není nadále možné a navykací potíže člověka na korekci se zhoršují.

3.7.3.6.

Šestá podskupina fixační disparity II. stupně

Činnost disparátního korespondenčního centra je tak stabilní, že prizmatické hodnoty stanovené na SV-testu působí u K-testu, R-testu, H-testu jako překorigování. Tento stav vytváří nesnášenlivost prizmatické korekce. Pokud bychom ho ale i přesto chtěli korigovat, museli bychom se vrátit k prizmatickým hodnotám, které byly určeny u R-testu. Stav je ale nutno průběžně ověřovat a opravovat hodnoty korekce (Rutrle 2000a).

38

3.8.

Korekce ÚOF metodou MKH - souhrn Metodu polatestu startujeme po dokončení monokulární sférické nebo astigmatické

korekce. Začínáme křížovým testem (K-testem). Zjištěné směrové odchylky odstraníme klínem s bází v protisměru odchylky. Za působení výše zmíněných klínů nabídneme pacientovi ručičkový test (R-test) a případné odchylky opět dokorigujeme klíny. Následuje hákový test (H-test) a dvojitý ručičkový test (DR-test), kdy se odchylky mohou opět změnit. Pokračujeme stereotestem (S-test) a stereovalenčním testem (SV-test) tak, že měníme polohu analyzátorů a vjem se posouvá zpředu dozadu, resp. zleva doprava a naopak. Mezi jednotlivými testy se můžeme vrátit k nějakému předchozímu testu a ověřit si, zda aplikované klínové účinky jsou správné. Jestliže se prizmatické korekce s postupujícími testy zvětšují, je zřejmé, že je na oku přítomno více komponent heteroforie (motorická fúze, disparátní fúze a disparátní korespondence). Pokud se kolem disparátního místa korespondence vytvořily Panumovy prostory, lze měřit velmi vysoké hodnoty heteroforií. Ty se doposud jevily jako latentní, ale měly za následek funkční ohraničení vizu a nepřirozené stereoskopického vidění (kolem disparátního korespondenčního místa).

39

3.9. •

Přehled jednotlivých stádií ÚOF podle MKH Motorická fúze – je korigována při aplikaci klínové korekce a odstranění odchylek od normálního vidění při použití K-testu.

•

Fixační disparita I. stupně (disparátní fúze) – to je prizmatická hodnota nalezená na R-testu a H-testu, která navodila nulové postavení na tomto testu a na všech dalších následujících testech.

•

První podskupina fixační disparity II. stupně (disparátní korespondence, FD II/1) – je korigována prizmatickou korekcí, kterou zjistíme z rozdílu měření mezi Ktestem a R-testem.

•

Druhá podskupina FD II. (FD II/2) – je dána rozdílem klínového účinky mezi Rtestem a S-testem v nulovém postavení.

•

Třetí podskupina FD II. (FD II/3) – rozdíl prizmatických hodnot na S-testu a SVtestu.

•

Čtvrtá podskupina FD II. (FD II/4) – to jsou prizmatické korekce nutné pro nulové postavení při SV-testu, které ale zároveň činí abnormální postavení při K-testu (značí překorigování)

•

Pátá skupina FD II. (FD II/5) – je prizmatická korekce, která uvede do normálního postavení SV-test a zároveň dojde k překorigování na K-testu.

•

Šestá skupina FD II. (FD II/6) – tato prizmatická hodnota uvede do nulového postavení SV-test a zároveň dojde k překorigování na K-testu, R-testu, H-testu. Přehledné rozdělení FD II vjemů před a po korekci prizmaty nabízí tabulka na

následující straně. Autorem je Krüger.

40

Tab. 3-2: Projevy úhlové odchylky fixace bez motorické kompenzace (Krüger) Vjem bez klínů Test

Typ FD

K-test

Ranná I +

II/1 0

II/2 0

Vytvrzená II/3-6 0

R-test, H-test

+

+

0

0

S-test (zpoždění) SV-test (prevalence)

+ 0

+ 0

+ 0

0 +

0 … nulové, výchozí symetrické postavení + … chybné postavení očních bulbů Vjem s klíny, které navodily nulové (symetrické) postavení na předchozím testu

Test

Typ FD Ranná

Utvrzená

I

II/1

II/2

II/3

II/4

II/5

II/6

K-test

+

0

0

0

0

0

0

R-test/H-test

0

+

0

0

0

0

0

S-test (zpoždění)

0

0

+

0

0

0

0

SV-test (prevalence)

0

0

0

+

+

+

+

R-test/H-test (rekapitulace)

0

0

0

0

0

0

-

K-test (rekapitulace)

0

0

0

0

-0

-

-

0 … nulové postavení +/- … chybné postavení očních bulbů (ve směru a protisměru)

41

4. Podmínky pro vyšetřování metodou MKH Abychom metodou MKH dosáhli co nejlepších výsledků, musíme dodržovat určitá pravidla, které mají na výsledek měření velký vliv. Jedná se např. o správné vybavení vyšetřovací místnosti, vhodnou konfiguraci vyšetřovacího přístroje a zkušební obruby a dostatečný rozsah měřících a korekčních klínů atd. Další detaily k této problematice uvádím na následujících stránkách.

4.1.

Vyšetřovací místnost Osvětlení místnosti, kde probíhají zkoušky, by se mělo co nejvíce blížit neutrálnímu

dennímu světlu. Stav optimálního osvětlení místnosti si můžeme ověřit jednoduchým pokusem, kdy vyzveme vyšetřovaného, aby po dobu 2 minut fixoval osvětlenou testovou plochu. Pokud se následně vyšetřovaný podívá mimo tuto plochu, neměl by vidět výbavný obraz. V okolí testového pole by se během refrakční zkoušky neměly nacházet žádné jiné předměty nebo struktury, jenž by nežádoucím způsobem odváděly pozornost vyšetřovaného a podněcovaly k fúzi. Doporučená vyšetřovací vzdálenost je 5 – 6 m, nebo přes zrcadlo poloviční vzdálenost. Zrcadlo musí být speciálně upraveno (viz kap. 4.2. ).

42

4.2.

Přístroj pro binokulární vyšetřování zraku na principu polarizační disociace obrazu Polatest® Polatest® je přístroj pro vyšetřování binokulárních funkcí zraku. Vyrábí a distribuuje

ho firma Carl Zeiss spol. s r.o. Původní polatest (Polatest® Classic, viz obr. 4-1) je vystavěn na principu světelného optotypu. Je to světelná skříň o rozměrech cca 100 × 100 cm. Prosvětlená vnitřní část přístroje obsahuje převíjecí

fólii,

na

které

jsou vyšetřovanému

k dispozici

polarizované testy. Převíjení se ovládá pomocí dálkového ovládání. V současné době je k dispozici elektronická verze tohoto systému (Polatest® E). Rozměry a tvar přístroje zůstávají podobné, jen vnitřní převíjecí fólii nahradil monitor typu LCD Obr. 4-1: Polatest® Classic

(viz obr. P-1 v přílohách). Přístroj se ovládá pomocí IR ovladače. Polatest®

E

obsahuje

speciální

displej

s vysokou

rozlišovací schopností a vysokým kontrastem. Jas testového pole je zhruba 900 cd/m2. Je to kvůli absorpčnímu účinku polarizátorů, které jsou předkládány vyšetřovanému. Intenzita světelného záření se po průchodu polarizačním filtrem zmenší na polovinu. Při refrakční zkoušce se jas automaticky sníží na polovinu (450 cd/m2). Test vyzařuje bílé světlo. Čelní bílá matná deska (jas 90 – 200 cd/m2) Polatestu® vylučuje periferní ortofugální podněty fúze. Oba typy Polatestů® (typ E i Classic) obsahují kromě polarizovaných speciálních znaků i znaky pro stanovení subjektivní refrakce do dálky. Polatest® do dálky se obvykle používá na vzdálenost 5 m. V kombinaci se zrcadlem ho můžeme použít i na poloviční vzdálenost. Zrcadlo by mělo mít rozměry 30 × 30 cm a obklopeno by mělo být bílým polem o rozměrech 100 × 100 cm (Rutrle 2000a). Komplexní binokulární vyšetření pomocí Polatestu® musí být zakončeno zkouškou na blízko. Proto se vyrábí ještě Polatest® N Classic, který umožňuje ověřit binokulární funkce vidění do blízka (viz obr. P-2 v přílohách). Polatest® pracuje na principu pozitivní polarizace. Obsahuje tmavé znaky na světlém pozadí.

43

4.3.

Zkušební obruba a analyzátory Jak pro subjektivní refrakční vyšetřování, tak i pro metodu MKH se používá zkušební

obruba s analyzátory. Obruba je zobrazena například v přílohách této práce na obrázcích P-1 a P-2. Pro metodu MKH není vhodné používat foropteru. Foropter je mechanicko-elektronické zařízení, jehož předností je velmi rychlá výměna jednotlivých zkušebních čoček, což zvyšuje efektivitu prováděné refrakce. Přistroj se ovládá pomocí elektronického zařízení s velmi přehledným grafickým rozhraním. Nevýhodou foropteru je tzv. přístrojová myopie, či přístrojová akomodace, měnící se průsečíky pohledových os při pohybech hlavy a nepřirozené držení hlavy zejména při testování do blízka. Foropter také neumožňuje vyšetřovanému krátkou „zkušební procházku“ s korekcí ve zkušební obrubě, jež přirozeně simuluje výslednou korekci. Metoda MKH se neobejde bez polarizačních analyzátorů. Ty se vkládají do zkušební obruby různými způsoby. Analyzátory mohou být se zkušební obrubou spojeny např. pevně s možností odklápění v horizontálním směru. Takový typ zkušební obruby vyrábí např. firma Zeiss (viz obr. 4-2). Obr. 4-2: Zkušební obruba firmy Zeiss s horizontálně odklápějícími se analyzátory

Další možností, jak připojit polarizační analyzátory ke zkušební obrubě, je kloubový mechanismus, jenž se nasouvá na obrubu ze strany a vyklápí se ve svislých osách (viz obr. P5 v přílohách). Zároveň ale umožňuje také rotaci kolem horizontální osy (kvůli správnému postavení analyzátorů vůči polarizovaným testům). Polarizační filtry mohou být také umístěny samostatně v objímkách. Pak se upevňují přímo do držáků ve zkušební obrubě spolu s korekčními zkušebními čočkami. Tento princip 44

je nevýhodný zejména proto, že se vyšetřujícímu ubírá jedno volné místo pro potenciální aplikaci sférické, cylindrické, či klínové korekce. Při stereovalenčním testu obracíme polarizační filtry ve dvou zkušebních polarizačních rovinách. Pokud k vyšetřování používáme Polatest® Classic, musíme tento manévr provádět mechanicky přímo na zkušební obrubě. Pokud však vyšetřujeme za pomoci Polatestu® E, převracet nemusíme polarizační osy analyzátorů, nýbrž polarizační osy, resp. polarizační orientace zkušebních testů. Zkušební obruba musí dále splňovat podmínky pro bodové zobrazování a respektovat brýlovou inklinaci. Zároveň by měla umožnit měnit pozici očnic, protože, jak si uvedeme později, při aplikaci každé 1 pD musíme změnit orientaci optického středu čočky o 0,25 mm v protisměru báze.

4.4.

Měřící klíny Pro korekci ÚOF podle MKH bychom měli mít k dispozici širokou sadu korekčních

klínů s odstupňováním po 0,25 pD (cm/m). Tyto klíny by měly být opatřeny kvalitní antireflexní vrstvou, aby se minimalizovaly problémy s disperzí světla. Je také možné používat prizmatické lišty. Nevhodné jsou prizmatické kompenzátory, protože mají velmi jemné odstupňování prizmatického účinku. Ke korekci také není vhodné používat Fresnelovo prizma, protože neumožňuje dobře vnímat předkládané testy. Korekční účinek prizmatických čoček bychom měli v průběhu měření rozdělovat před obě oči. Metoda MKH předpokládá symetrické rozložení klínových účinků. V současné době je možno prizmatický účinek zakomponovat do monofokálních i vícefokálních čoček. Takové čočky vyrábí a distribuuje např. i firma Zeiss. Při výrobě takových čoček jsou zohledněny a omezeny vady zobrazování, kterými tyto čočky trpí.

45

4.5.

Anamnéza – důležitý zdroj informací Metoda MKH vyžaduje klidné prostředí, dostatek času pro vyšetřování a maximální

důvěru a spolupráci vyšetřovaného. Každý nedostatek v těchto zmiňovaných oblastech se může negativně projevit při definitivním stanovení korekce. Pro snadné pochopení složitých testů metody MKH se vyrábějí odnímatelné, či pohyblivé makety testů, které by měl mít vyšetřovaný k dispozici před zahájením vyšetřování. Anamnéza je velmi důležitým zdrojem informací. Měla by být prováděna důkladně před zahájením každého vyšetřování. Při rozhovoru s vyšetřovaným se zajímáme zejména o toto:

• Zda není světloplachý • Zda není příliš brzy unaven při náročných vizuálních operacích • Zda má potíže při střídání vidění do blízka a do dálky • Zda jsou přítomny problémy při koukání do blízka • Zda cítí potíže při fixaci • Zda mu nečiní potíže odhadování vzdáleností a rychlostí předmětů • Zda nemá diplopii • Zda nemá astenopické potíže

46

5. Průběh korekce dle MKH 5.1.

Přechod od monokulární refrakce ke korekci ÚOF Přesné hodnoty monokulární refrakce jsou pro následnou korekci ÚOF pomocí MKH

zásadní. Po ukončení sférického dokorigování monokulární refrakce si proto jednotlivé hodnoty na obou očích můžeme zapsat. Před korekcí ÚOF také není vhodné provádět binokulární vykorigování a červeno-zelený test. Během monokulární refrakce se oční pár motoricky uvolnil a dostal se do tzv. vergenční polohy, kde by se měl nacházet i během korekce ÚOF. Do zkušební obruby vkládáme nejslabší korekční klíny, jenž navodí nulovou-výchozí pozici jednotlivých tesů. Jak již bylo uvedeno, klínovou korekci rozdělujeme stejnými hodnotami před obě oči. V případě horizontální a vertikální odchylky korekci rozdělujeme a aplikujeme horizontální a vertikální klíny. V zájmu lepší přehlednosti nepracujeme se šikmými polohami bází klínů. K dalším obecně platným pravidlům při použití metody MKH patří: •

Má-li vyšetřovaná osoba potíže při posuzování testu při orientaci testů v pozici „V“ (vpravo 135° a vlevo 45°), změníme tuto pozici na „A“ (vpravo 45° a vlevo 135°).

•

Vyšetřované osoby se vždy ptáme na tři základní věci: o Zda má simultánní vidění? O simultánním vidění hovoříme, pokud se na vidění podílejí obě oči současně. Snažíme se vyšetřované osobě zajistit současný a trvalý vjem obou disociovaných částí testu. o Je kontrast disociovaných znaků vyrovnaný? Zde zjišťujeme zda vyšetřovaná osoba vnímá obě disociované části polarizovaných testů stejně kontrastně. Pokud je vnímala se stejným kontrastem i na konci refrakční zkoušky, může se jednat o absenci ÚOF. o Je test v klidu vnímán jako symetrický? Symetrie obrazů je důležitá pro vyhodnocení vergenčních odchylek a určení ÚOF. O symetrii hovoříme i tehdy, pokud dochází ke stejně velkým, symetricky oscilujícím výchylkám, pulzujícím ve stejné frekvenci a době.

47

5.2.

Křížový test Binokulární korekce metodou MKH za pomocí Polatestu® začíná vždy na K – testu (FD I – test). K – test je v základním zobrazení zachycen na obrázku P – 7 v přílohách. Vyšetřovaný má nasazenou zkušební obrubu, ve které jsou umístěny analyzátory v základním postavení (do „V“). Pravé oko má vyšetřovaný stále zaslepené a teprve po předložení K-testu vyjmeme tuto záslepku. Nesmíme připustit, aby se aktivovala motorická fúze, která

Obr. 5-1: K-test

se během monokulárního vyšetřování uvolnila. Abychom zabránili fúzním podnětům, musíme osobu opakovaně

vyzývat, aby se dívala pouze na fixační kříž. Nyní se vyšetřovaného ptáme, jak se mu jeví pozorovaný kříž. Když se nachází v nulovém postavení, ÚOF není přítomná. Pokud se i po časové prodlevě jeví některé rameno kříže v odchýlené pozici, jedná se pravděpodobně o ÚOF. Pro jistotu ale nabídneme ještě variantu s invertovanými analyzátory (do „A“). Pokud je invertované provedení testu pro osobu přijatelnější, můžeme ho používat i v následujících testech. Obě ramena kříže se mohou jevit vyšetřovanému s různým kontrastem. Zakryjeme-li oko, které vnímá předmět kontrastněji a dojde ke zvýšení kontrastu obrazu předmětu před druhým okem, jedná se o ÚOF. Rozdíl v kontrastech obrazů pravého a levého oka může být také způsoben akomodační nerovnováhou. Tu můžeme odhalit tak, že zakryjeme oko, jenž vnímalo s menším kontrastem, a před oko s kontrastnějším obrazem umisťujeme +0,25 D do té doby, než dojde ke zhoršení vizu. Při korigování ÚOF se v dalších krocích tedy snažíme pomocí správně orientovaných klínů a jejich bází nasměrovat paprsek tak, aby na odchylujícím oku dopadal přesně do středu foveoly. Zajišťujeme bicentrální zobrazování. Případné změny na sféro-cylindrické korekci by neodpovídaly hodnotám při centrálním postavení foveoly. Při křížovém testu se dotazujeme na postavení ramen křížového testu např. takto: „Jak se Vám jeví obě ramena kříže ve vzájemném postavení? Tvoří symetrický kříž, tak jak jste jej vnímal(a) na počátku? Jeví se Vám jako symetrické plusové znaménko? Souhrn: Při korekci ÚOF se doporučuje začínat s hodnotou 1 pD v horizontálním směru, 0,5 pD ve vertikálním směru. Prizmatickou korekci od začátku rozdělujeme mezi obě oči. Ve zkušební obrubě oddělujeme zvlášť vertikální a horizontální korekci. Při nezkříženém 48

vjemu se jedná o esoforii (korekce bází vně) a při zkříženém vjemu jde o exoforii (korekce bází dovnitř). Pokud jde o pravostrannou hyperforii (vertikální kříž je posunut dolů) použijeme na pravém oku prizma bází dolů a na levém oku prizma bází nahoru. Při pravostranné hypoforii (vertikální kříž je posunut nahoru), použijeme na pravém oku prizma bází nahoru a na levém oku prizma bází dolů. Za pomoci K-testu korigujeme motorickou složku a podíl FD I. Obraz uchylujícího oka získává směrovou hodnotu přímo vpřed. Pokud jsme klínem dosáhli nulového postavení odchylujícího oka na K-testu, můžeme říci, že jsme vykorigovali ÚOF. Pokud však směrová hodnota „přímo vpřed“ byla ustavena jinému místu sítnice, jedná se o FD II a nedosáhneme plné korekce ÚOF. Musí se totiž ještě korigovat sensorická část ÚOF na dalších testech.

49

5.3.

Ručičkový test Ručičkový test se používá také jako test pro cykloforie (obr. 5-2). Test obsahuje nedisociovanou fixační značku (kulatá značka uprostřed testu), která je vnímána společně oběma očima. Korigujeme tedy senzoricky vyrovnávající podíl ÚOF. R-test, DR-test a H-test se někdy tedy označují jako FD II-testy. Pokud na křížovém testu dosáhneme nulového

Obr. 5-2: R-test

postavení, předkládáme R-test. Zakryjeme levé oko a představíme test. Nyní vyšetřovaný vidí šedé ručičky

v černém kruhu. Ručičky směřují nahoru a dolů. Pak odkryjeme levé oko a pravé oko zakryjeme. Vyšetřovaný by měl vidět účelové stupnice nahoře a dole. Odkryjeme-li obě oči, vyšetřovaný by měl vidět černé ručičky a černé účelové stupnice zároveň. Oči by měly být ve vergenční postavení, při kterém se fixační kroužek promítá na korespondující místa sítnice. Při tomto postavení vykazují oči směrovou hodnotu „přímo vpřed“. Pokud je oko zatíženo FD II, neleží místo s takovou specifikací vjemu ve středu fovey, nýbrž na disparátním místě sítnice. Přetrvává-li tento stav po určitou dobu, sítnice uchylujícího oka přestaví všechny ostatní dříve korespondující místa. Pokud se nejedná o utvrzenou FD II není přestavba sítnice uchylujícího se oka ještě dokončena. Centrální úsek foveoly je však již přestavěn. Z tohoto důvodu se stává, že obraz R-testu může být v periferii deformován. Protože je běžné vnímání jedince při FD II změněno, může se stát, že vyšetřovaný nebude stíhat sledovat všechny čtyři hroty ručiček. Proto je lepší, když otázky vedeme takto: „Ukazuje hrot horní ručičky přesně na střed horní stupnice?“ Dále se zeptáme na zbylé ručičky a jestliže jsou všechny ve správném postavení, zeptáme se na postavení všech ručiček a jejich příslušných stupnic. Zabráníme tak dezorientaci (Krüger). Vnímá-li doposud vyšetřovaný test v normálním postavení, přistoupíme k inverznímu postavení filtrů. Jestliže došlo k přestavění směrových hodnot na sítnici uchylujícího se oka, projeví se to pouze tehdy, když jsou stupnice polarizovány pro uchylující se oko. Korekci na R-testu provádíme tak, že pokud se při postavení analyzátorů do „V“ uchylují ručičky doprava (doleva), aplikujeme klín s bází vně (dovnitř). Snažíme se dosáhnout symetrického postavení ručičkového testu. Za nulové postavení můžeme pokládat i

50

posun horní ručičky doleva a dolní doprava nebo obráceně. Klínová korekce by neměla v horizontálním směru přesáhnout 0,5 pD (Krüger). Souhrn: Na tomto testu lze korigovat výlučně horizontální podíl ÚOF s FD II Nemůžeme tedy vkládat klíny s bázemi nahoru a dolů. Odchylky vnímané na tomto testu dokazují existenci mladší – neutvrzené odchylky fixační disparity druhého stupně.

5.4.

Dvojitý ručkový test Po aplikaci polarizačních filtrů na tomto testu vidí vyšetřovaný pravým okem vertikální a horizontální ručičku. Levým okem všechny čtyři záměrné stupnice. Součastně obě oči fixují centrální kulatou nedisociovanou značku (viz obr. P-9). DR-test

nabízíme v základním

postavení („V“) i v invertovaném postavení („A“). Vnímá-li vyšetřovaný DR-test tak, že všechny ručičky jsou stočeny o stejný úhel, jedná se o cykloforii. Tento typ odchylky nelze korigovat klíny. Odchylka se ale Obr. 5-3: DR-test

většinou sama vykompenzuje po korekci vertikálně-

horizontálních odchylek, se kterými je většinou cykloforie spjata. Vnímá-li vyšetřovaný DR-test tak, že vertikální a horizontální ručičky netvoří mezi sebou pravý úhel, může se jednat o FD II nebo o anamorfotické zobrazení např. při astigmatické korekci. Tuto formu rovněž nelze korigovat klíny. Souhrn: Korekční pravidla jsou velmi podobná jako u křížového testu. Při základním postavení polarizačních filtrů („V“) odchylky horizontální ručičky směrem nahoru (dolů) korigujeme vpravo klínem s bází nahoru (dolů) a vlevo klínem s bází dolů (nahoru). Korekce probíhá maximálně o 0,25 – 0,5 pD horizontálně a 0,25 pD vertikálně.

51

5.5.

Hákový test Tento test může být orientovaný vertikálně nebo horizontálně (viz obr. P-10). Centrální mezikruží slouží jako nedisociovaný ortopetální fúzní podnět, jenž zajišťuje orto-postavení očí. U vertikální verze (HV-test) je při orientaci analyzátorů do „V“ vidět pravým okem pravý hák a levým okem levý hák. Htest byl původně navržen pro aniseikonii. Test je dostatečně přesný a výsledky jsou zatížené chybou menší

než

1%.

H-test

dokazuje

přítomnost

disparátní korespondence. Její manifestace při Obr. 5-4: Vertikální H-test

křížovém

testu

byla

potlačena

senzorickou

kompenzací. Vyšetřování probíhá tak, že vyšetřovanému zakryjeme levé oko a vysvětlíme mu, že by měl vidět hák (resp. skobu) otevřenou směrem doleva. Při zakrytí pravého by tento hák měl být otevřen směrem doprava. Když umožníme vyšetřovanému vidět oběma očima mohlo by se stát že háky do sebe budou zasunuté a nebude mezi nimi mezera. Následně vyzveme vyšetřovaného, aby striktně fixoval černý centrální terč. Pokud toto nepomůže disociované vjemy invertujeme. Další situace může nastat, pokud vyšetřovaný vidí háky různě veliké. Pak se jedná o aniseikonii. Tu neovlivníme klíny. Často se také mohou objevit vertikální nepravidelnosti, které jsou výsledkem ÚOF a FD II. Ty jsou způsobeny nepravidelným přepojením směrových hodnot mezi centrální a periferní částí sítnice. Takové odchylky korigujeme aplikací vertikálních klínů. Souhrn: Korekční pravidla tohoto testu vycházejí z pravidel korekce při K-testu. Pokud při základním postavení analyzátorů (do „V“) vnímá vyšetřovaná osoba pravý hák v odchýleném postavení směrem nahoru (dolů), aplikujeme vpravo korekční klín s bází nahoru (dolů). Pokud jsou háky vnímány stejně veliké, je cílem korekce jejich symetrické postavení. Pokud jsou háky různě veliké (aniseikonie), je cílem korekce dosažení symetrické vertikální pozice obou háků.

52

5.6.

Stereotest a stereotesty obecně Stereotesty používáme na závěr korekce ÚOF. Prověřujeme jimi tzv. stereopsi, neboli

stereoskopické vidění. Míra příčné disparity nám umožňuje prostorové vnímání. Pokud je ale příliš velká dochází k fúzní námaze a diplopii. Schopnost očního páru vnímat zobrazované předměty s příčnou disparitou, prostorově bez diplopie studoval dánský fyziolog Peter L. Panum. Dochází-li ke zmenšení tzv. Panumova prostoru, může se jednat o „podkorigovanou“ ÚOF, resp. FD II (Rutrle 2000b). Každý S-test bychom měli nabídnout v obou možných verzích. Vycházíme ze základní pozice, pak nabízíme pozici invertovanou. Základní pozice („V“, bitemporální, zkřížená percepce) znamená, že trojúhelníčky jsou vnímány před centrální centrační značkou. Invertovaná pozice (do „A“, binasální, nezkřížená percepce) působí tak, že černé trojúhelníky jsou vnímány za černou centrální fixační značkou (viz obr. P-11 v přílohách). Osoba, která má správné orto-postavení očí, vnímá černý nepolarizovaný kulatý terč a nad ním a pod ním se nachází polarizované trojúhelníčky, které svým hrotem směřují po „sfúzování“ do středu černého terče. Pokud již z předchozích testů máme v obrubě korekční klíny, měli bychom zvětšovat jejich velikosti a zachovávat osu bází. Pokud ještě nemáme užité korekční klíny, postupujeme v návaznosti na sterovalenční test podle tabulky 5-1. Tabulka 5-1: Aplikace korekčních klínů při stereotestech Stereotest Větší zpoždění v základní verzi („V“, EXO-ODCHYLKA) Větší zpoždění v invertované

Stereovalenční test

Klíny s bází dovnitř

Prevalence v základní pozici

Prevalence v invertované pozici

Klíny s bází ven

pozici („A“, ESO-ODCHYLKA)

Stejné zpoždění v obou verzích

Stejná prevalence u obou verzí

prezentace

prezentací

Báze nahoru nebo dolů

53

S-test s bází 20 mm by měl navazovat na hákový test. Zodpoví nám následující otázky: o Lze dosáhnout stereoskopického vidění? o Je správně přiřazená předozadní pozice testujících trojúhelníčků vůči fixačnímu terči v normálním a invertovaném postavení analyzátorů? o Vnímá toto přiřazení vyšetřovaná osoba spontánně? o Dochází ke zpoždění stereoskopického vjemu? o Bylo dosaženo odpovídající kvality – hloubky stereoskopického vjemu a odpovídající meze stereoskopického rozlišení? Je-li stereoskopický test vnímán diplopicky (trojúhelníky i fixační bod), vykazuje vyšetřovaná osoba relativně zmenšené Panumovy prostory. V takovém případě předkládáme S-test se zmenšenou bází trojúhelníků (11 mm). Zmenší se tak příčná disparita vjemů na sítnici a nemělo by již dojít k diplopii. Principiálně rozlišujeme dva druhy zpoždění: a) Spontánní zpoždění, kdy se jedná o časovou prodlevu mezi změnou polohy dvou analyzátorů a prvním správném přiřazení a pojmenování prostorového vjemu. b) Dodatečné zpoždění – časová prodleva mezi prvním správným přiřazením i pojmenováním prostorového vjemu a jeho konečným zvětšením, jakýmsi „doklouznutím“

referenčních

trojúhelníků.

To

odpovídá

finálnímu

stereoskopickému rozlišení. Souhrn: Při korekci na S-testu se první řadě pokoušíme zmenšit prodlevu vybavení prostorového vjemu zesílením klínů, které jsme určili na předchozím testech. Pokud toto nevede k úspěchu, vkládáme při zpožďování vjemu směrem dopředu (dozadu) korekční klíny s bází dovnitř (ven). Dochází-li ke stejnému zpoždění v obou směrech měli bychom aplikovat klín s bází vertikálně. Zkusmo můžeme použít klín s bází nahoru, či dolů, pokud nebylo zatím nutno aplikovat žádný klín. Vhodným krokem u tohoto testu je 0,25 až 0,5 pD s bází v horizontálním směru. Ve vertikálním směru báze se doporučuje postupovat pouze po 0,25 pD. Klíny ve zkušební obrubě necháme pouze tehdy, pokud vedou ke zlepšení ve vybavení vjemu. Tím je myšleno spontánnější vybavení vlastních prostorových souvislostí mezi fixační značkou a trojúhelníčky. 54

Prodlevami v tomto testu se zviditelňují odchylky FD II druhého stupně. I když jsou Panumovy prostory rozšířené, je spíše nepravděpodobné očekávat hodnoty, které by v horizontálním (vertikálním) směru překračovaly 4 (2) pD. Pomocí S-testu můžeme zjistit také hloubku prostorového vjemu. Vyšetřovaná osoba pomocí tyče vyznačí bod, ve kterém se mu jeví poloha trojúhelníčků při nastavení filtrů do „V“. Teoretickou hloubku stereoskopického vnímání prostoru (mez stereoskopického rozlišení Δa) vyjadřuje tabulka 5-2. Tu vytvořil Goersch na SFOF v Berlíně. Tabulka 5-2: Mez stereoskopického rozlišení podle Goersche Vyšetřovací vzdálenost 5 m

PD [mm]

Vyšetřovací vzdálenost 6 m

Δa [cm] při bázi 20 mm Δa [cm] při bázi 11 mm Δa [cm] při bázi 20 mm Δa [cm] při bázi 11 mm

58

128,2

79,7

153,8

95,7

60

125

77,5

150

93

62

122

75,3

146,3

90,4

64

119

73,3

142,9

88

66

116,3

71,4

139,5

85,7

68

113,6

69,6

136,4

83,5

70

111

67,9

133,3

80,5

72

108,7

66,3

130,4

79,5

Mez steroskopického rozlišení Δa lze vypočítat podle vzorce (Rutrle 2000b): Δa = (yp × a ) / (PD -/+ yp) yp … stereoskopická paralaxa (šířka hrotů trojúhelníků u S-testu) PD … pupilární vzdálenost do dálky a … vzdálenost předmětu

55

5.7.

Stero-valenční test Na SV-testu (Obr. P-12 v přílohách) hodnotíme stupeň valence, tj. validity daného

oka v procesu binokulárního vidění. Pomocí tohoto testu lze provádět velmi citlivou korekci heteroforií s fixační disparitou. Test obsahuje černý nedisociovaný terč obklopený třemi liniemi. Stupeň účasti obou očí na hloubkovém vnímání vyjadřuje tzv. valence. Existuje-li dominance jednoho oka při stereoskopickém vnímání směru hovoříme o prevalenci. Každá linie umístěná periferně od centrálního kulatého terče představuje 20 – 60 – 100 % prevalence oka. Prevalenci měříme

podle orientace hrotů „sfúzovaných“ trojúhelníků.

Vyšetřovaná osoba vyzvána, aby udala polohu stereoskopicky vnímaných trojúhelníků vůči danému fixačnímu předmětu. Při isovalenci neboli ekvivalenci je hrot „sfúzovaného“ černého trojúhelníku vnímán přímo ve středu kulatého fixačního terče. Pokud v tomto procesu jedno oko dominuje mluvíme o prevalenci daného oka. Oči se nacházejí ve stavu, jenž můžeme pojmenovat jako anizovalenci. Oční pár bude vykazovat ekvivalenci pouze tehdy, když se oči nacházejí v ideálně vyváženém (vergenční) postavení očí. Pokud toto postavení není splněno a došlo již k senzorickému přepojení směrových hodnot, je nutno restaurovat optimální polohu obrazů na sítnici pomocí klínů. Korekce na SV-testu probíhá tak, že nejprve zesílíme korekční klín se stejnou bází, který byl doteď určen. Pokud zjistíme výraznější prevalenci při „V“ postavení analyzátorů, aplikujeme korekční klíny s bází dovnitř. Jestliže zjistíme prevalenci při „A“ postavení analyzátorů, aplikujeme korekční klíny s bází ven. Je-li vnímaná prevalence v obou případech stejná, je vhodné zesílit vertikální klín. Pokud nebyl vertikální klín ještě aplikován, doporučuje se ho zkusmo umístit před oči s bázemi nahoru i dolů. Tato pravidla však platí pouze tehdy, dívala-li se vyšetřovaná osoba na fixační střed. V obtížnějších případech musíme předkládat postupně klíny ve všech čtyřech základních pozicích bází s oběmi možnými prezentacemi testu. Pokud nedojde k odstranění prevalence, je vhodné aplikovat nejslabší korekční klín, jenž umožňuje symetrické rozložení vjemů. To znamená aby byly hroty odchýlené od středové značky vnímány stejně daleko při obou částech prezentace. Doporučené je aplikovat velikosti klínů 0,25 – 0,5 pD horizontálním směrem a 0,25 pD vertikálním směrem. Souhrn: Valenční test slouží pro jemnou korekci složek utvrzené FD II. Rozsah FD nemůže být větší než centrální Panumův prostor ve směru odchýlení. Je nepravděpodobné, že

56

se zde setkáme s klínovými hodnotami, které by překročily v horizontálním (vertikálním) směru 4 (2) pD.

Pětiřadý diferencovaný stereotest Pětiřadý diferencovaný stereotest (DS 5) patří k dalším typům stereotestů. V každé řadě tohoto testu je disociován jeden znak s ubývajícím úhlem stereoskopické paralaxy (4´, 3´, 2´, 1´, 0,5´). Takto lze odlišit přesně hranici individuálního stereoskopického vnímání. Pokud si osoba vybaví se zpožděním znak směrem dozadu, potřebuje prizmatickou korekci s bází zevně. Pokud si osoba vybaví se zpožděním znak směrem dopředu, potřebuje korekci s bází dovnitř. Vyšetřovaného se ptáme, zda v horní řadě vidí všechny křížky a zda se jeví všechny stejně vzdálené. Počáteční obtíže by neměly být interpretovány jako spontánní zpoždění, protože tento test je náročný a klade velmi vysoké nároky na stereoskopické vidění. Když jsou prostorově posouzeny znaky v prvním řádku, pokračujeme na dalším řádku. Pokud se nepodaří dosáhnout prostorového vjemu na všech řádcích, měli bychom posílit prizmatickou korekci s původní orientací báze. Ty činíme prizmaty o velikosti 0,25 až 0,5 pD do maximální hodnoty 1 pD. Korekční klín vkládáme pouze tedy, pokud se prostorový vjem zvýrazní. Ptáme se, zda při předložení korekčního klínu dojde ke zlepšení vjemu. Ten se původně jeví předozadně odlišný (oproti ostatním znakům). Snažíme se, aby vyšetřovaný viděl maximálně možný počet znaků a řádků jednoduše. Nakonec osobu navedeme na znak a řádek s nejmenší stereoskopickou paralaxou, který se ještě jeví jednoduše a převrátíme analyzátory. Znak by měl zůstat jednoduchý a výrazný. Korekční pravidla při tomto testu, když jsou analyzátory do „V“, jsou následující: •

Nejprve zesílíme původně vložený klín

•

Dochází-li stále ke zpoždění vjemu, aplikujeme klín s bází dovnitř

•

Dochází-li k výraznějšímu zpoždění při invertované poloze analyzátorů, aplikujeme klíny s bází vně

•

Dochází-li ke zpoždění v obou polohách, je vhodné zesílit vertikální klín, nebo vložit nový, pokud ještě nebyl aplikován. Klíny nejprve vkládáme zkusmo

DS 5-test je vhodný pro jemnou korekci složek FD II. Poněvadž platí fakt, že rozsah fixační disparity nemůže být větší než eventuální rozšířený Panumův prostor. Hodnoty klínových účinků by neměly překročit v horizontále 4 pD a ve vertikále 2 pD. 57

Random DOT test Random DOT test (RD) je dalším typem stereotestu. Je zkonstruován na principu disociace polarizovaného obrazu. Při pozorování analyzátory spatří pozorovatel např. konturní figuru ruky nebo kruhu. Tímto testem lze spolehlivě diagnostikovat starší typy FD II, jenž jsou charakterizovány zpomalením, resp. snížením kvality stereoskopického vidění, podobně jako u anizovalencí. K tomuto zpomalení dojde i v případě, kdy K- a R- a HV-test jsou vnímány normálně. Pokud pomocí bicentrálního postavení očí dostatečně dlouho stimulujeme patřičné místo mozkové kůry, můžeme vyvolat kýžený trojrozměrný vjem. Po skončení korekce na stereotestech pokračujeme na polarizačním Cowenově testu. Tento test zajišťuje správné refrakční vybalancování (viz kap. 5.8.).

58

5.8.

Refrakční a akomodační dokorigování

5.8.1.

Polarizovaný Cowenův test

Cowenův test (viz obr. P-13) je kombinace polarizačního testu a červeno-zeleného testu. Dle výpovědí vyšetřovaného se dozvíme, zda se jedná o kontrastní nebo refrakční nerovnováhu a která strana je eventuelně postižena. Na společném testovém poli, jenž je barevně rozděleno na červené a zelené, jsou umístěny Landoltovy kruhy. Jsou celkem dva pod sebou na pravém červeném poli a dva na levém zeleném poli. Horní Landoltovy kruhy jsou polarizovány v ose 135° a spodní v ose 45°. Analyzátory předkládáme do „V“ postavení. Pokud se u vyšetřovaného prokazuje refrakční rovnováha, jsou vidět všechny 4 kruhy stejně kontrastně. Pokud se např. kontrastněji jeví pravý horní a levý spodní Landoltův kruh a ostatní jsou méně kontrastní, můžeme konstatovat, že levé oko je lehce „hypermetrizované“ a pravé oko lehce „myopizované“. Tento problém vyřešíme předřazením +0,25 před levé oko a -0,25 před pravé oko. Je-li vnímán pouze jeden kroužek kontrastněji, jedná se o refrakční nerovnováhu u druhého oka. Korekce by se měla přezkoušet monokulárně. Pokud jsou vidět ostře tři kroužky a jeden je neostrý, mě-li bychom u oka, kterému přísluší neostrý kroužek, dosáhnout refrakčního zlepšení. Tento test by se měl používat na konci měření na Polatestu®. Nezlepší-li se kontrast obou kroužků i po překontrolování prizmatické korekce, musíme vyčkat na senzorickou stabilizaci vjemu. Změníme-li sférické sklo ve směru kladných hodnot, musíme ještě jednou ověřit prizmatické korekce, abychom vyloučili akomodační vlivy. V neposlední řadě bychom měli individuálně přistupovat k problematice vedoucího oka. Pokud to bude možné, musíme se snažit dosáhnout stereo-isovalence.

5.8.2.

Dvouřádkový test s polarizovanými písmeny

Tento test se hodí pro uživatele kontaktních čoček. Zjistíme, zda použité korekce připouštějí odpovídající binokulární vidění. Problémy činí pohyblivost kontaktních čoček.

59

5.9.

Rekapitulace korekce ÚOF Při rekapitulaci celého procesu měření a korekce ÚOF opětovně předkládáme

předchozí testy. Tento postup slouží k tomu, abychom mohli zaznamenat uvolňování motorického tonu. Pokud dochází k tomuto jevu, je nutné korekční klíny zesilovat. Dále lze na základě vjemů vyšetřované osoby odhalit, jak se utvrdilo přepojení směrových hodnot. Podle stupně utvrzení tohoto přepojení se dělí FD II do šesti podskupin (viz kap. 3.7.3.). Konkrétní podskupiny můžeme diagnostikovat právě na základě zpětné prezentace jednotlivých testů. Můžeme také odhalit, zda se zpočátku vnímané potíže na jednotlivých testech v průběhu korekce již nezmenšily. Pro definitivní určení prizmatické korekce jsou podstatné také tyto poznatky: •

Subjektivní snášenlivost klínové korekce a její případné „podkorigování“

•

Potřeba a termín dalšího vyšetření a měření

•

Informace o předpokládané době návyku na klínovou korekci

60

5.10. Měření a korekce ÚOF do blízka Komplexní vyšetření ÚOF musí zahrnovat vyšetření simultánního vidění, akomodační rovnováhy a stereoskopického vidění do blízka. Pracujeme s Polatesty® do blízka (např. Polatest® N od firmy Zeiss). Polatest® na blízko se používá na vzdálenost 40 cm a to i s potencionální funkční addicí. Při tomto měření neurčujeme klínovou korekci do blízka, nýbrž odhalujeme ÚOF do blízka, které musíme respektovat v brýlích do dálky i do blízka. Začínáme K-testem. Pacienta necháme delší dobu pozorovat kříž. Může se stát, zejména u exoforií, že kříž je vnímán v odchýleném postavení. Po čase by toto odchýlení mělo zmizet. Pokud odchýlení nezmizí, korigujeme klínem tuto odchylku pouze tehdy, je-li zjištěna na křížovém testu i do dálky. Pokud kříž do dálky je v tomto případě vnímán dobře, jedná se jen o zpožděnou součinnost akomodace a konvergence. Je-li oslaben akomodační podnět není aktivována potřebná konvergence. Takto zjištěná „exo-odchylka“ nemůže být zaměňována za exoforií. Pokud se objeví „eso-odchylka“ do blízka, korigujeme ji podle pravidel jako u testů do dálky. Tato odchylka by měla být rovněž přezkoumána na testech do dálky. U vertikálních odchylek do blízka je třeba nejprve prověřit pozici brýlí – zda jsou optimálně přizpůsobeny. Pokud se přesto vertikální odchylka projevuje, prověřujeme zda nemusí být změněna hodnota klínu, kterou jste dříve určili. Klíny s bází ve vertikálním směru vkládáme pouze tehdy, pokud se tato změna pozitivně projeví i do dálky. Pokud vertikální korekce nebyla použita, postupujte stejně jako u korekce na dálku. Je důležité průběžně prokazovat stereoskopické vidění do blízka a akomodační rovnováhu na Cowenově testu do blízka (možné použití bifokálních skel, pozn. autora). Po křížovém testu do blízka pokračujeme jako při testech na dálku. S-test na blízko neprovádíme, proto pokračujeme rovnou SV-testem a prověřujeme spontánnost a „doklouzávání“ vjemů. Když nalezneme jiné klínové korekce do dálky a do blízka, může to znamenat, že jsme pomocí korekce do dálky potlačili vjemy, jež však ještě nebyly zrušeny (odvyknuty). Tyto útlumy způsobily, že se ještě nemůže plně rozvinout fúze na blízko a nová orientace směrových hodnot. Důsledkem tedy může být nedostatečná konvergence, tedy „exopostavení“ očí. Stálým nošením prizmatické korekce do dálky se v průběhu několika týdnů tyto útlumy zruší a navodí se nová korespondující místa. Pak by měla měření do blízka korespondovat s měřeními do dálky.

61

Existují však i reálné ÚOF, které mají různé hodnoty klínové korekce do dálky a do blízka. Nastane-li tato situace, pokračujeme tak, že pro definitivní korekci použijeme pouze klíny pro korekci na dálku. Souhrn: Do korekce na dálku přidáme prizmata korigující odchylky do blízka pouze tehdy, nedojde-li ke zhoršení na stereotestech na dálku.

5.11. Klínová korekce ÚOF Výslednou klínovou korekci, kterou jsme naměřili v průběhu všech testů do dálky a do blízka, můžeme aplikovat přímo do výsledné (definitivní) korekce. Na závěr MKH je nutno zaznamenat oční rozestup (PD) vyšetřovaného. Nově vzniklá prizmatická korekce ovlivňuje centrování korekčních čoček. Při aplikaci každé 4. pD posuneme optické středy korekčních čoček o 1 mm v protisměru báze vůči naměřenému PD (platí při vrcholové vzdálenosti zkušebních čoček 12 mm – pozn. autora).

62

6. Výzkumná část 6.1.

Cíl práce Cílem této práce je zhodnotit a realizovat metodu měření a korekce pomocí polarizační

disociace obrazů v podmínkách, ve kterých v současnosti pracuje většina optometristů v optikách v ČR. Po konzultaci s odborníkem firmy Zeiss (výhradní distributor Polatestu®) panem M. Suderem z Prahy jsem se rozhodl, že nebudu provádět měření a korekci ÚOF podle MKH. Svou pozornost jsem obrátil na metodu binokulárního akomodačního vyvážení pomocí polarizační disociace obrazů. Tato metoda předpokládá správnou polohu pohledových os očí, kdy paprsky dopadají přímo do žluté skvrny (absence ÚOF). Polarizované filtry (stejný princip jako u MKH) umožňují disociovat obrazy obou sítnic a zároveň, při působení fúzních podnětů, odhalují změny v refrakčním (akomodačním) stavu obou očí při binokulárním vidění. Optometrista může provádět tzv. binokulární vyvážení výsledné korekce, které navodí vyšetřovanému ostré a zároveň plné binokulární vidění i při požadavku respektování vedoucího oka. Podobně se binokulární vyvážení provádí za pomoci červeno-zeleného testu. Existuje i kombinace obou metod – Cowenův polarizovaný červenozelený test (viz kap.5.8.1.).

63

6.2.

Pracovní hypotéza Ve výzkumné části mé práce budu provádět binokulární akomodační vyvážení pomocí

polarizačních filtrů. Domnívám se, že u většiny vyšetřovaných osob dojde, po disociaci obrazů a po dokorigování, ke změně kvality vnímaných obrazů. Vyšetřovaný bude pravděpodobně vyžadovat změnu refrakčních hodnot a to buď monokulárně nebo binokulárně. Výsledná refrakce po použití polarizačních filtrů se bude lišit od refrakce před binokulárním dokorigování pomocí polarizačních filtrů. Na tomto místě uvádím otázky, které jsou součástí pracovní hypotézy: Otázka A)

Mění se výsledná binokulární korekce po provedení binokulárního vyvážení pomocí polarizačních filtrů?

Otázka B)

Jak se bude lišit binokulární dokorigování pomocí polarizačních filtrů a tzv. klasické binokulární dokorigování (předkládání -/+ 0,25 D před obě oči) vzájemně a od monokulárně stanovené refrakce. K jak velikým změnám v refrakci dojde po předložení polarizačních filtrů?

Otázka C)

Budou tyto změny po binokulárním dokorigování pomocí polarizačních filtrů binokulární či monokulární?

Otázka D)

Budou

refrakční

změny

po

binokulárním

dokorigování

pomocí

polarizačních filtrů pouze na vedoucím oku? Otázka E)

Dojde po binokulárním dokorigování ke zlepšení vizu?

Otázka F)

Bude výsledná refrakce po binokulárním dokorigování

pomocí

polarizační filtrů lépe snášena vyšetřovanými? Otázka G)

Bude mít věk vyšetřovaného vliv na výslednou refrakci získanou metodou binokulární korekce pomocí polarizačních filtrů?

64

6.3.

Vyšetřované osoby a metodika V průběhu studie budu porovnávat výsledky dvou typů binokulárního vyvážení

s hodnotami refrakce před binokulárním vyvážením. První typ (RBD1) binokulárního vyvážení budu provádět bez účasti polarizovaných filtrů pouze předřazováním zkušebních korekčních skel o velikosti +/- 0,25 a to monokulárně nebo binokulárně. Druhý typ (RBD2) bude realizován pomocí analyzátorů a polarizovaných znaků, jejichž polarizace je orientována tak, aby každé oko vidělo pouze jeden (v reálu stejně veliký) polarizovaný znak. U vyšetřovaného se budu snažit dosáhnout takového vjemu, který by se subjektivně jevil, po svém vzniku na sítnicích obou očí a jeho následném zpracování v mozku (za pomoci fúze), jako stejně ostrý a stejně kontrastní. Do studie zahrnu klienty pracoviště – oční optiky. Po monokulárním vyšetření refrakce a monokulárním sférickém dokorigování provedu oba typy binokulárního vyvážení. Všechny naměřené hodnoty budu zaznamenávat včetně hodnot dosaženého vizu. Budu ignorovat případný výskyt ÚOF, resp. disociované heteroforie. Binokulární vyvážení bude ukončeno ve chvíli, kdy vyšetřovaný vysloví spokojenost se stavem svého vizuálního vjemu. V průběhu studie bych chtěl zaznamenat a porovnat výsledky binokulárního vyvážení u 50 vyšetřovaných. Soubor bude zahrnovat ženy i muže různého věku. Před zahájením subjektivní refrakce zjistím objektivní refrakci na automatickém refraktometru značky Topcon. Subjektivní refrakci budu provádět na vzdálenost 5 m za pomoci projekčního optotypu za přirozených světelných podmínek (jas 120 – 150 cd/m2). Pro vyšetřování pomocí optotypů je jas definován normou ČSN EN ISO 8596 (Ventruba 2005). Hodnoty vizu budu zaznamenávat zlomkem i decimálně. Použitý světelný optotyp obsahuje i polarizované značky podobně vystavěné jako je dvouřádkový test (DT viz kap. 5.8.2.). Vyšetřovaný bude moci subjektivně zhodnotit kvalitu a pohodlí zrakového vjemu po monokulární subjektivní refrakci, po subjektivním binokulárním dokorigování a po subjektivním binokulárním dokorigování pomocí polarizačních filtrů a polarizovaných znaků. Při vyšetřování budu používat standardní sadu zkušebních skel, Jacksonův cylindr, zkušební obrubu a polarizační filtry. Výsledky měření zanesu do tabulky, která bude obsahovat iniciály vyšetřovaného, hodnoty objektivní a subjektivní monokulární refrakce, hodnoty refrakce po binokulárním vyvážení, dále hodnoty naturálního vizu, vizu po monokulární refrakční zkoušce a po subjektivní refrakční zkoušce a po binokulárním dokorigování.

65

6.4.

Výsledky Výzkum probíhal na pracovišti oční optiky (Runge – optika) od května 2006 do dubna

2007. Výzkumu se zúčastnilo 50 zákazníků oční optiky. Nejstarší vyšetřovaný jedinec se narodil v roce 1924 (83 let) a nejmladší v roce 1991 (16 let). Průměrný věk vyšetřovaných jedinců činil 42,8 let. Největší zastoupení (3 jedinci) měly věkové skupiny 59, 55 a 30 let. Graf 6-1: Zastoupení jedinců v souboru podle pohlaví ROZLOŽENÍ POHLAVÍ TESTOVÉHO SOUBORU A POČET JEDINCŮ CELKEM 26 26

POČET JEDINCŮ

25,5 25 24,5

24

24 23,5 23 ženy

muži POHLAVÍ

Vyšetřování a měření binokulárního vidění bylo prováděno tedy celkem na 100 očích. Čtyři oči čtyř jedinců byly amblyopické a z padesáti párů očí bylo 29 vedoucích pravých a 21 vedoucích levých. Graf 6-2: Rozložení vedoucích očí v souboru (z 50 párů) ROZDĚLENÍ VEDOUCÍCH OČÍ V SOUBORU

21 42%

29 58%

VEDOUCÍ OKO PRAVÉ

VEDOUCÍ OKO LEVÉ

66

Graf 6-3 ukazuje k jakým změnám v refrakci došlo po binokulárním dokorigování metodou RBD1 (sférické binokulární dokorigování) a RBD2 (dokorigování pomocí polarizačních filtrů) na vedoucích a nevedoucích očích. Graf 6-3: Počet změn v refrakci na vedoucích/nevedoucích očí po binokulárním dokorigování ZMĚNY REFRAKCE NA OČÍCH PO RBD1 A RBD2 20

18

18

POČET ZMĚN

16 14 11

12 10

RBD1 8

RBD2

7

8 6 4 2 0 VEDOK

NEVEDOK

VEDOUCÍ/NEVEDOUCÍ OKO

Z výše uvedeného grafu je zřejmé, že častěji se měnila refrakce po metodě RBD2 a to celkem 18krát na vedoucím oku (36% vedoucích očí) a 11krát na nevedoucím oku (22% nevedoucích očí). Celkem tedy proběhla změna na 29 očích (29%). Po RBD1 se refrakce změnila 8krát na vedoucím oku (16% vedoucích očí) a 7krát na nevedoucím oku (14% nevedoucích očí). Celkem tedy na 15 očích (15%). Toto je zároveň odpověď na otázku D, která zní: „Budou změny v refrakci po binokulárním dokorigování pouze na vedoucím oku?“ Mohu konstatovat, že změna refrakce metodou binokulárního dokorigování byla realizována na vedoucím i nevedoucím oku. Častěji se tato změna prováděla na vedoucím oku. Výraznější rozdíl mezi korekcí vedoucího a nevedoucího oka je u metody RBD2, kdy byl poměr vedoucí/nevedoucí oko 18:11. U metody RBD1 byl poměr vedoucí/nevedoucí oko 8:7.

67

V otázce C se dotazuji, zda změny po binokulárním dokorigování pomocí polarizačních filtrů budou monokulární či binokulární. Graf 6-4 dokazuje, že po použití metody RBD2, kdy se změnila refrakce u 29 očí, byly změny refrakce na očích vyšetřovaných osob většinou monokulární (25 jedinců – 86%). Pouze 4 jedinci (13%) akceptovali binokulární změny refrakce. U RBD1 proběhly změny na 15 očích. 12 změn (80%) bylo monokulárních a 3 binokulární (20%). Graf 6-4: Binokulární a monokulární refrakční změny na očích po RBD1 a RBD2

ZMĚNA KOREKCE BINO- MONOKULÁRNÍ PO RBD1 A RBD2 30 25

POČET ZMĚN

25 20 15

MONO 12

BINO

10 5

4

3

0 RBD1

RBD2

METODA

68

U vyšetřovaných jedinců jsem stanovil hodnoty naturálního vizu, abych je mohl následně porovnat s výsledky vizu po monokulárně stanovené refrakci a binokulárním dokorigování pomocí metody RBD1 a RBD2. Průměrný naturální vizus činil 0,51. Graf 6-5: Binokulární hodnoty naturálního vizu vyšetřovaných jedinců HODNOTY NATURÁLNÍHO BINOKULÁRNÍHO VIZU VYŠETŘOVANÝCH JEDINCŮ 18

16

POČET JEDINCŮ

16 14 12

10

10

8

8

5

6 3

4 2

1

1

0,1

0,2

3

2

1

0 0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,9

1,0

1,2

VIZUS

Graf 6-6: Binokulární hodnoty vizu vyšetřovaných jedinců po monokulárně stanovené refrakci HODNOTY BINOKULÁRNÍHO VIZU PO MONOKULÁRNÍ KOREKCI 50

45

45 POČET JEDINCŮ

40 35 30 25 20 15 10

5

5 0 1,0

1,2 VIZUS

69

Graf 6-7: Binokulární hodnoty vizu vyšetřovaných jedinců po binokulárním dokorigování RBD1)

RBD2) HODNOTY BINOKULÁRNÍHO VIZU PO BINOKULÁRNÍM DOKORIGOVÁNÍ (METODA RBD2)

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

45

P O Č E T JE D IN C Ů

P O Č E T JE D IN C Ů

HODNOTY BINOKULÁRNÍHO VIZU PO BINOKULÁRNÍM DOKORIGOVÁNÍ (METODA RBD1)

5

1,0

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1,2

VIZUS

46

4

1,0

1,2

VIZUS

K největším změnám v hodnotách vizu došlo po monokulárním stanovení refrakce. Průměrná hodnota vizu s zvětšila z 0,51 na 1,18. Grafy 6-6 a 6-7 dokazují, že hodnoty vizu se po binokulárním dokorigování monokulárně stanovené refrakce příliš nezměnily. Dokonce po binokulárním dokorigování pomocí metody RDB1 jsem nezaznamenal žádné změny v hodnotách vizu. Po použití metody RDB2 se pouze jedna hodnota binokulárního vizu zvětšila z 1,0 na hodnotu 1,2. 100% jedinců dosáhlo hodnoty visu 1,0 a vyšší již po monokulárním stanovení refrakce (odpověď na otázku E).

70

U každého vyšetřovaného jedince jsem stanovil objektivní binokulární korekci na automatickém refraktometru. V následujících grafech jsem tyto hodnoty označil jako ROD a rozdělil podle hodnot levého a pravého oka a také jsem rozlišil hodnoty sférické a cylindrické korekce. Zkratkou RSD v grafech označuji hodnoty subjektivní refrakce na dálku stanovené monokulárně. Dále se v grafech objevují zkratky RBD1 a RBD2, které označují dva typy binokulárního dokorigování. „Jak se bude lišit binokulární dokorigování pomocí polarizačních filtrů a tzv. klasické binokulární dokorigování (předkládání -/+ 0,25 D před obě oči) vzájemně a od monokulárně stanovené refrakce. K jak velikým změnám v refrakci dojde po předložení polarizačních filtrů?“. Pomocí následujících grafů zodpovím otázky B. Graf 6-8: Počty změn v binokulární korekci ve sférické hodnotě po použití metod RBD1 a RBD2 na pravých očích vyšetřovaných osob ZMĚNY VE SFÉRICKÉ KOREKCI PRAVÉHO OKA PO RBD1 A RBD2 12 10

POČET ZMĚN

10 8

7 6

RBD1

6

RBD2

4

3

2 0 ZESLABENÍ VŮČI RDS-SPH

ZESÍLENÍ VŮČI RDS-SPH TYP ZMĚNY

71

Graf 6-9: Počty změn v binokulární korekci v cylindrické hodnotě po použití metod RBD1 a RBD2 na pravých očích vyšetřovaných osob ZMĚNY V CYLINDRICKÉ KOREKCI NA PRAVÉM OKU PO RBD1 A RBD2 3,5 3

3

POČET ZMĚN

2,5

2 RBD1 RBD2 1,5 1

1

1

0,5

0

0 ZESLABENÍ VŮČI RDS-SPH

ZESÍLENÍ VŮČI RDS-SPH TYPY ZMĚN

Graf 6-10: Počet změn v binokulární korekci ve sférické a cylindrické hodnotě po použití metod RBD1 a RBD2 na pravých očích vyšetřovaných osob POČET ZMĚN SFÉRICKÉ A CYLINDRICKÉ REFRAKCE NA PRAVÝCH OČÍCH VYŠETŘOVANÝCH PO RBD1 A RBD2 25 21

POČET ZMĚN

20

15

10

10

5

0 RBD1

RBD2 TYPY KOREKCE

72

Graf 6-11: Počty změn v binokulární korekci ve sférické hodnotě po použití metod RBD1 a RBD2 na levých očích vyšetřovaných osob ZM ĚNY VE SFÉRICKÉ REFRAKCI LEVÝCH OČÍ PO RBD1 A RBD2

14 12 12 10

POČET ZMĚN

10

8 RBD1 RBD2 6

4

3 2

2

0 ZESLABENÍ VŮČI RDS-SPH

ZESÍLENÍ VŮČI RDS-SPH TYPY ZM ĚN

Graf 6-12: Počty změn v binokulární korekci v cylindrické hodnotě po použití metod RBD1 a RBD2 na levých očích vyšetřovaných osob ZMĚNY V CYLINDRICKÉ REFRAKCI LEVÝCH OČÍ PO RBD1 A RBD2 4,5 4

4

4 3,5

POČET ZMĚN

3 2,5

RBD1 RBD2

2 1,5 1 0,5 0

0

0 ZESLABENÍ VŮČI RDS-SPH

ZESÍLENÍ VŮČI RDS-SPH TYPY ZMĚN

73

Graf 6-13: Počty změn v binokulární korekci ve sférické a cylindrické hodnotě po použití metod RBD1 a RBD2 na levých očích vyšetřovaných osob

ZMĚNY SFÉRICKÉ A CYLINDRICKÉ KOREKCE NA LEVÝCH OČÍCH PO RBD1 A RBD2 30 26

POČET ZMĚN

25 20 15 10

9

5 0 RBD1

RBD2 TYPY KOREKCE

Graf 6-14: Celkové počty změn v binokulární korekci ve sférické a cylindrické hodnotě po použití metod RBD1 a RBD2 na levých a pravých očích vyšetřovaných osob

ZMĚNY SFÉRICKÉ A CYLINDRICKÉ KOREKCE NA OBOU OČÍCH VYŠETŘOVANÝCH PO RBD1 A RBD2 47

50 45

POČET ZMĚN

40 35 30 25 20

19

15 10 5 0 RBD1

RBD2 TYPY KOREKCE

74

Graf 6-14 zobrazuje konečný počet refrakčních změn, jež jsem v průběhu vyšetřování jedinců ze zkušebního souboru provedl. Červený sloupec patří metodě, kdy byly použity polarizační filtry. Z celkového množství 153 možných refrakčních změn jsem provedl pomocí RBD2 47 změn (30,7%) a to buď na levém, pravém, či obou očích. Změny jen v jednom případě přesáhly 0,25 D (osoba č. 47, levé oko, sférická hodnota, při metodě RBD1 došlo ke zvýšení RSD o +0,5 D). Metodou sférického binokulárního dokorigování (RBD1) jsem provedl pouze 19 (12,4%) změn refrakce. Korekce se tedy po binokulárním dokorigování při použití metody disociace obrazů pomocí polarizačních filtrů změnila, což je zároveň odpovědí na otázku A. Navíc změny byly vyšetřovanými ve všech případech, kdy byly provedeny a akceptovány, vítány a kvitovány (otázka F). Při RBD2 se změnila korekce 29% očí a při RBD1 15% očí. Tab. 6-1: Srovnání některých parametrů refrakce při použití metody RBD1 a RBD2

PARAMETRY REFRAKCE

RBD1

RBD2

Celkem zeslabení korekce

12 (7,8%)

24 (15,6%)

Celkem zesílení korekce

7 (4,5%)

23 (15,0%)

8:7

18:11

Změna sférické korekce

14 (14%)

39 (39%)

Změna cylindrické korekce

5 (9,4%)

8 (15,0%)

Poměr vedoucí/nevedoucí oko

Závěrem mého výzkumu bych chtěl říci, že jsem nezjistil žádnou souvislost mezi věkem, a frekvencí použití, resp. velikostí hodnot refrakčního binokulárního dokorigování pomocí polarizačních filtrů (odpověď na otázku G).

75

6.5.

Diskuse Polatest® je přístroj, který byl vyvinut speciálně pro korekce ÚOF na principu

pozitivní polarizace. V ČR se metodikou MKH zabývá jen několik optik (viz Tab. P-1). Ačkoliv jsem tyto optiky kontaktoval za účelem získat konkrétní informace o jejich zkušenostech s používáním MKH, odpověděl mi pouze jediný respondent (Julioptika Věšínová, Cheb). Z jeho informací vyplívá, že MKH provádějí tři roky a mají již 40 klientů, kteří tuto metodu podstoupili. U těchto klientů došlo ke zlepšení vizu a subjektivního zrakového pohodlí. Klienti do optiky stále docházejí a jejich prizmatická korekce je průběžně aktualizována. Lze konstatovat, že všichni klienti jsou s korekcí ÚOF spokojeni a považují ji za přínosnou. Jedním z úkolů mé práce bylo zhodnotit a začlenit metodu MKH do systému měření a korekce poruch očního svalového aparátu. Při studování a porovnávání metodik, které se zabývají řešením problematiky heteroforií a fixační disparity jsem narazil na určitou roztříštěnost v názorech na tuto problematiku. Existuje mnoho metod a postupů pro diagnostiku, měření a korekci heteroforií, které mají svou tradici a prošly určitým historickým vývojem. K nejvýznamnějším metodám patří Maddoxova, Schoberova, Graefova, Bagoliniho a Worthova metoda. Existují také přístroje s jejichž pomocí lze měřit a procvičovat jednotlivé stupně binokulárního vidění. Nazývají se pleoptické přístroje a patří k nim např. trosposkop. Metoda MKH je metodika relativně nejmladší a velmi specifická. Zatímco metody založené na anaglyfní, resp. mechanické disociaci obrazů počítají s teoretickou klínovou kompenzací (např. výpočet podle Shearda a Percivala) nedostatečné (porušené) konvergenční šíře, metoda MKH umožňuje aplikovat konkrétní klínovou korekci do zkušební obruby. Vyšetřující má možnost sledovat stav binokulárního vidění, jeho změny po aplikaci klínové korekce a v neposlední řadě simultánní reakce vyšetřovaného v průběhu vyšetřování. Všechny výše zmíněné metody mají společné to, že zrušení fúze manifestuje motorickou odchylku svalového aparátu očí. U Maddoxovy metody se tohoto stavu docílí pomocí Maddoxovy destičky, která se umístí před jedno oko vyšetřovaného, Schoberova metoda používá červený a zelený filtr a Graefova metoda prizma. U troposkopu se fúze ruší mechanicky. MKH využívá polarizační filtry. Ty rozdělí zrakové vjemy levého a pravého oka. Avšak při použití MKH je žádoucí navodit stav tzv. „asociované heteroforie“. V českém překladu lze použít termín „úhlová odchylka fixace“ (ÚOF), při které je sice fúze zrušena, ale není vyloučena a tak jí lze průběžně měřit a korigovat. 76

Haase ve své teorii prosazuje takovou prizmatickou korekci, jež uvede do nulového (základního) postavení všechny testy, které jsou součástí MKH. Zároveň však prosazuje pravidlo, že prizmatická korekce je velmi subjektivní záležitost a může se v průběhu nošení měnit. Rutrle (2000b) nabádá při aplikaci klínů k opatrnosti a při větších odchylkách doporučuje spolupracovat s oftalmologem. Tabulka 6-2 ukazuje aplikaci prizmatické korekce vyhodnocené Kurtem Güntherem ze Švýcarska, který své výsledky porovnával výsledky měření na SFOF v Berlíně (Rutrle 2000b). Tab. 6-2 : Aplikace prizmat a jejich rozložení v populaci podle K. Günthera 75% všech uživatelů brýlové korekce vykazuje ÚOF Téměř 80% těchto ÚOF se pohybuje v rozmezí do 4 pD Zhruba 6% veškerých korekcí ÚOF se pohybuje nad hodnotami 10 pD

Následující tabulky ukazují rozložení četnosti jednotlivých odchylek ÚOF a jejich velikosti v populaci. Tyto výsledky publikoval Günther roku 1987. Tab. 6-3: Rozložení odchylek a jejich velikostí v populaci podle Günthera (Rutrle 2000b)

ÚOF

Výskyt v %

Ortoforie

25

Esoforie + výšková odchylka

25

Exoforií + výšková odchylka

17

Výšková odchylka

14

Esoforie

13

Exoforie

6

77

Tab. 6-4: Rozložení velikostí odchylek v populaci podle Günthera (Rutrle 2000b)

Korekční hodnota v pD

Podíl ÚOF v % ve vzorku Günthera

≤2

47

≤4

32

≤8

15

≤ 12

4

≥ 12

2

U MKH se předpokládá, že obrazové paprsky nedopadají do místa nejostřejšího vidění, ale do míst, kde rapidně klesá zraková ostrost (místa kolem fovey). Úkolem optometristy je nasměrovat tyto paprsky do míst s největší zrakovou ostrostí (do fovey). Toto se realizuje pomocí klínů nebo decentrováním brýlových čoček. Metodika binokulárního dokorigování, kterou jsem realizoval ve svém výzkumu, slouží především k navození optimální zrakové pohody a uvolnění akomodačního napětí. Již při sférickém dokorigování (RBD1), jež navazovalo na monokulárně stanovenou refrakci jsem registroval, že někteří jedinci tyto změny vítali. Jednalo se celkem o 19 změn refrakce metodou RBD1 (12,4%). 18 z nich bylo o 0,25 D a v jednom případě byla změna o 0,5 D. Po sférickém binokulárním dokorigování následovalo dokorigování metodou disociace obrazů pomocí polarizačních filtrů (RBD2). Zde byl počet změn monokulární refrakce vyšší, tak jak jsem očekával. Refrakce se změnila celkem 47krát (30,7%). Vždy o 0,25 D. Z výše uvedeného je zřejmé, že počet změn monokulární refrakce metodou RBD2 převyšuje metodu RBD1. Vyšetřovaní byli při použití polarizační metody schopni lépe určit a rozlišit drobné změny vizu a já jsem mohl lépe definovat korekční změny na jednotlivých očích. Z těchto důvodů se domnívám, že metoda RBD2 je přesnější a s její pomocí je možno dosáhnout lepších subjektivních výsledků než s metodou RBD1. Dokládá to také Habrlant (c2005), který test na binokulární dokorigování doporučuje používat při aplikaci kontaktních čoček.

78

Závěr Realizace kompletní metody MKH kvalifikovanými optometristy je přínosná metoda, jež má primárně odstranit potíže s poruchami binokulárního vidění a astenopií. Tradici má v Německu, kde vznikla, a dále např. ve Švýcarsku a Rakousku. V ČR ještě není tolik známá a rozšířená. Nicméně několik optik v ČR se touto metodou již zabývá a má zájem MKH svým klientům nabízet. Metoda binokulárního dokorigování pomocí polarizačních filtrů je účinný test umožňující stanovit správný akomodační poměr mezi pravým a levým okem při respektování požadavků na vedoucí oko. Ačkoliv by se měl používat až na závěr procesu stanovení refrakce, tedy až po kompenzaci ÚOF, je možné ho používat ihned po monokulární refrakci k binokulárnímu vyvážení. Výzkum, který jsem prováděl, předpokládal u vyšetřovaných absenci ÚOF, resp. asociované heteroforie. Zjišťoval jsem, zda polarizační filtry umožní lépe diagnostikovat refrakční nerovnováhu očí. Přesvědčil jsem se, že po aplikaci této metody došlo u vyšetřovaného k navození subjektivně lepšího zrakového vjemu a zrakového pohodlí. Metodu binokulárního dokorigování pomocí polarizačních filtrů jsem porovnával s metodou sférického dokorigování a zjistil jsem následující fakta: OTÁZKA

ODPOVĚĎ

A)

Mění se výsledná monokulární refrakce po provedení binokulárního vyvážení pomocí polarizačních filtrů?

Ano, výsledná refrakce se po binokulárním dokorigování pomocí polarizačních filtrů mění (47 změn na 29 očích po RBD2 a 19 změn na 15 očích po RBD1)

B)

Jak se bude lišit binokulární dokorigování pomocí polarizačních filtrů a tzv. klasické binokulární dokorigování (předkládání -/+ 0,25 D před obě oči) vzájemně a od monokulárně stanovené refrakce. K jak velikým změnám v refrakci dojde po předložení polarizačních filtrů?

Refrakce se ze 153 možných změn změnila 47krát o +/- 0,25 D při metodě RBD2 a 19krát při metodě RBD1. Pouze v jednom případě (osoba č.47, levé oko, sférická hodnota) došlo při metodě RBD1 ke zvýšení RSD o +0,5 D.

C)

Budou tyto změny po binokulárním dokorigování pomocí polarizačních filtrů binokulární, či monokulární?

D)

E) F) G)

Budou refrakční změny po binokulárním dokorigování pomocí polarizačních filtrů pouze na vedoucím oku?

Dojde po binokulárním dokorigování ke zlepšení vizu? Bude výsledná refrakce po binokulárním dokorigování pomocí polarizační filtrů lépe vyšetřovanými subjektivně snášena? Bude mít věk vyšetřovaného vliv na výslednou refrakci získanou metodu binokulární korekce pomocí polarizačních filtrů?

Graf 6-4 dokazuje, že po použití metody RBD2 byly změny refrakce na očích vyšetřovaných osob většinou monokulární (25 jedinců). Pouze 4 jedinců akceptovalo binokulární změny refrakce. Změna refrakce metodou binokulárního dokorigování byla realizována na vedoucím i nevedoucím oku. Častěji se prováděla na vedoucím oku. Výraznější rozdíl mezi korekcí vedoucího a nevedoucího oka je u metody RBD2, kdy byl poměr vedoucí/nevedoucí oko 18:11. U metody RBD1 byl poměr vedoucí/nevedoucí oko 8:7. Vizus se po RBD2 u jednoho jedince zlepšil z hodnoty 1,0 na 1,2. 100% vyšetřovaných dosáhlo vizu 1,0 a lepšího již po monokulární refrakci. Při použití metody binokulárního dokorigování (metoda RBD2 i RBD1) došlo ke zlepšení zrakového vjemu a tzv. zrakové pohody. Výsledky výzkumu nepotvrdily souvislost mezi věkem vyšetřovaného jedince a užitím metody RBD2, resp. RBD1.

79

Souhrn Metodika MKH vyvinutá H.-J. Haasem v polovině 19. století umožňuje měřit a korigovat asociovanou heteroforii, resp. úhlovou odchylku fixace, ale také měřit hloubku prostorového (stereoskopického) vidění. Metoda využívá disociace zrakových vjemů pomocí polarizačních filtrů (analyzátorů), které umožňují vyšetřovanému vnímat polarizované znaky (princip pozitivní polarizace). MKH navazuje na monokulární stanovení refrakce. Součástí MKH je přístroj Polatest®, jehož vývoj koresponduje s vývojem metodiky. Vyšetřující musí mít k dispozici vhodnou sadu prizmat, kterými se měří a koriguje ÚOF. Ačkoliv je zrakový vjem obou očí rozdělen a vyšetřování se startuje se zrušenou fúzí, není fúze potlačena a na jednotlivých testech se může plně rozvinout a uplatnit. Pokud je její činnost narušena, manifestuje se tato odchylka v podobě anomálního postavení některých testů. Polarizační filtry (analyzátory) lze také použít pro metodu binokulárního akomodačního dokorigování, jenž by se mělo provádět až po diagnostice, měření a korekci ÚOF. Pokud se ale a priori předpokládá absence ÚOF, může tato metoda následovat ihned po monokulárním stanovení refrakce, tak jak tomu bylo v případě mého výzkumu. Výzkumný soubor obsahoval 50 vyšetřovaných, u kterých jsem stanovil naturální vizus, objektivní refrakci na automatickém refraktometru, subjektivní refrakci pomocí zkušební obruby a zkušební skel. Následně jsem provedl sférické binokulární dokorigování (předkládáním +/-0,25 D monokulárně, či binokulárně) a binokulární dokorigování pomocí polarizačních filtrů. Dokorigování bylo ukončeno, jakmile bylo dosaženo nejlepšího vizu a nejlepší zrakové pohody. Oba tyto faktory byly subjektivně kvitovány vyšetřovanou osobou. Při provádění výzkumu vyvstalo několik problémových otázek, které se staly součástí hypotézy. Jednotlivé otázky jsem označil písmeny A-H. Nejprve jsem se tázal, zda se mění monokulární refrakce po binokulárním dokorigování (A). Výsledky výzkumu ukázaly, že ke změně monokulární refrakce došlo celkem 47krát na 29 očích u RBD2 a 19krát na 15 očích u RBD1 z celkového počtu 153 možných změn. Dále jsem porovnával metodu RBD2 a RBD1. Zjistil jsem, že častěji se měnila refrakce při použití metody RBD2. Kromě jednoho případu, kdy došlo ke změně refrakce o 0,5 D se refrakce vždy měnila o 0,25 D (B). V otázce C jsem se zabýval problematikou, zda bude změna korekce po binokulárním dokorigování monokulární či binokulární. Odpověď zní takto: Většina změn (25) byla provedena monokulárně a jen 4 změny proběhly binokulárně (metoda RBD2). Další otázka (D) se týkala vedoucího oka. Bude změněna refrakce častěji na vedoucím oku? Odpověď: Ano. Častěji se měnila refrakce na vedoucím oku. U metody RBD2 v poměru 18:11 a u metody 80

RBD1 8:7. Dále jsem se zajímal o to, zda dojde ke zlepšení vizu po použití metody RBD1 nebo RBD2 a zjistil jsem, že ke zlepšení vizu po použití RBD1 nedošlo a po RBD2 se vizus zlepšil u jednoho jedince z hodnoty 1,0 na 1,2 (E). K dalším poznatkům vycházejícím z výzkumu patří fakt, že každý jedinec, který akceptoval změnu refrakce metodou RBD1 či RBD2 potvrdil zlepšení zrakového vjemu a zlepšení zrakové pohody (F). Výsledky výzkumu nepotvrdily tvrzení, že úspěšnost použití binokulárního dokorigování souvisí s věkem (G). Na základě zodpovězených otázek jednoznačně konstatovat, že metoda binokulárního dokorigování monokulárně určené refrakce je pozitivní a přínosná metoda, jež umožňuje dosáhnout subjektivně lepšího binokulárního vizu a zrakového pohodlí.

81

Seznam použité literatury ANTON M.: Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. 3. vydání. Brno: NCO NZO, 2004. 96 s. ISBN 807013-402-X. AUTRATA, R.: Nauka o zraku. 1. vydání. Praha: Galén, 2003. 226s. BAŠTECKÝ, R. Praktická brýlová optika. 1. vydání. Praha: R+H Optik, 1997. 83 s. DIVIŠOVÁ, G. Strabismus. 2. vydání. Praha: AVICENUM, 1990. 312 s. ISBN 08-039-90. DUKE-ELDER, S. Systém of Ophthalmology VI. Ocular motility and strabismus. Lodon: Henry Kimpton. 1973. FORST, G. Die fachwissenschaftlichen Leistungen von H.-J. Haase [online]. c2007, poslední revize 2007 [cit. 2007-02-20]. . HAASE, H.-J. Zur Fixationsdisparation. Heidelberg: Verlag Optische Fachveröffentlichung, 1995. 352 s. ISBN 3-922269-17-6 HABRLANT, T. Binokulární korekce u kontaktních čoček 1. a 2. díl [online]. c2005, poslední revize 2007 [cit 2007-03-23]. , HAMBURGER, A. Stellungsanomalien. Der Augenartz III. Leipzi: VEB Georg Tyjeme, 1960. HROMÁDKOVÁ, L. Šilhání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1995. 162 s. ISBN 80 – 7013 – 207 – 8. IBVB. Hans-Joachim Haase [online]. c2007a, poslední revize 2007 [cit. 2007-02-20]. . IBVB. Richtlinien zur Korrektion von Winkelfehlsichtigkeit [online]. c2007b, poslední revize 2007 [cit. 2007-02-21]. . JAMPOLSKY, A. Strabismus (Symp. New Orleans Acad. Ophtal.). St. Louis. 1962. JEŘÁBKOVÁ, A. Diagnostika a korekce heteroforií. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta lékařská, 2006. 51 l. Vedoucí diplomové práce MUDr. Šárka Skorkovská, CSc.

82

JONKERS, G. H., VADA J., VEIL, H. J. Klin. Mbl. Augenheilk. 1960. str. 449 – 459. KRAUS, H. a kol.: Kompendium očního lékařství, 1. vydání. Praha: Grada, 1997. 346 str. KRÜGER, R. Praktický seminář pro práci s Polatestem®. Příručka firmy Carl Zeiss spol. s r.o. KVAPILÍKOVÁ K: Vyšetřování oka. 1. vydání. Brno: NCO NZO, 1995. 87s. ISBN 80-7013-195-O. LANG, J. Mikrostrabismus. Stuttgart: F. Enke Verlag, 1973. LANG, J. Strabismus. 3. vydání. Bern, 1986. str. 111 – 118. LYLE, K. T., BRIDGEMAN G. J. O. Worth and Chavasse´s „Squint“. 9. vydání. London: Tindal and Cox. 1959. NAJMAN, L.: Dílenská praxe očního optika. 1. vydání. Brno: IDVPZ, 2001. 123 s. ISBN 80-701-332-87. POLÁŠEK, J., Technický sborník oční optiky. 2. vydání. Praha: SNTL, 1975. RUTRLE, M. Binokulární korekce na polatestu. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000b. 115 s. ISBN 57 – 852 – 00. RUTRLE, M. POLA-test. In Přístrojová optika. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000a. 139 - 154. ISBN 57 – 851 – 00. RUTRLE, M. Přístroje pro vyšetřování okohybných funkcí. In Přístrojová optika. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000c. 105 - 123. ISBN 57 – 851 – 00. RUTRLE, M.: Brýlová technika, estetika a přizpůsobování brýlí. 1. vydání. Brno: IDZPZ, 2001. 144 s. SACHSENWEGER, R. Die Heteroforie: Ophthalmologische Optik und Brillenlehre. Berlin: VEB Verlag Volk und Gesundheit. 1962. SYNEK S., SKORKOVSKÁ Š.: Fyziologie oka a vidění. 1. vydání. Praha: Grada, 2004. VENTRUBA J.: Psychofyzikální vyšetřovací metody a subjektivní hodnocení zrakových funkcí u pacientů před po operaci katarakty. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2005. 90 l. Vedoucí disertační práce Doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. ZEISS CARL SPOL. S R.O. Přístroje pro zkoušení zraku [online]. c2007, poslední revize 2007 [cit. 200702-19]. .

83

Přílohy Obr. P-1: Polatest® E s LCD displejem a IR ovladačem (Zeiss c2007)

Obr. P-2: Polatest® N Classic pro vyšetřování do blízka (Zeiss c2007)

84

Obr. P-3: Turville Infinity Balance Test - TIB-test (upraveno podle Rutrleho 2000c) Vzdálenost písmen 60 mm

5–6m

Velikost písmen V 0,3

L F

3m

Čtverec pro podporu fúze

Separátor OS OD

Obr. P-4: Grafická analýza heteroforií (podle Rutrleho 2000c) DL (PD = 60 mm) 10

10

a k o m o d a c e

9

11

8

12,5

Z B Z P

7

14,3

6

16,7

5

20

O J B V

4

25

3

33 40

2

50

1

10 0

[1/m = D]

v z d á l e n o s t

[cm] -10

0

10

20

30

40

50

60

[cm/m= pD]

v e r g e n c e

85

Obr. P-5: Zkušební obruba s kloubovým mechanismem analyzátorů

Obr. P-6: Troposkop – přístroj pro ortoptiku (Jeřábková 2006)

86

Obr. P-7: Křížový test (K – test, FD I - test)

Obr. P-8: Ručičkový test (R-test) s naznačením orientace polarizace

87

Obr. P-9: Dvojitý ručičkový test (DR-test) s naznačením orientace polarizace

Obr. P-10: Hákový test (H-test). Vertikální a horizontální

88

Obr. P-11: Stereotest (S-test) obecně a v souvislosti s kříženým a nezkříženým vjemem

OS

OD

89

Obr. P-12: Sterovalenční test (SV-test) a normální (neinvertovaná) orientace polarizačních filtrů

OS

OD

90

Obr. P-13: Cowenův test

OS

OD

91

Tab. P-1: Abecední seznam optik a refrakčních center v ČR, které v současnosti disponují Polatestem® a provádějí MKH

•

Carry Optik, Dukelských hrdinů 22, 170 00 Praha 7, tel. 224 233 688

•

Fokus optik, Mostecká 3, 100 00 Praha 1, tel. 257 531 573, [email protected]

•

Interoptik Linda, Hybernská 24, 110 00 Praha 1, tel. 222 125 211, [email protected]

•

Julioptika Věšínová, Březinova 8, 350 01 Cheb, tel. 354 437 882, [email protected]

•

Natálie optik, třída Budovatelů 2957, 434 01 Most, tel. 476 705 125, [email protected]

•

Oční optika Hana Stárková, Karlovo náměstí 22, 280 01 Kolín, tel. 321 721 888, [email protected]

•

Optik Žilka, Budečská 1, 120 00 Praha 2, tel. 567 303 845, [email protected]

•

Optik Žilka, Masarykovo nám. 29, 586 01 Jihlava, tel. 567 303 845, [email protected]

•

Optika Mirabilis, Dvořákova 14, 602 00 Brno, tel. 542 213 195, [email protected]

•

SF Optic, ul. 28. října 35, 702 00 Ostrava, tel. 596 111 520, [email protected]

•

S-optik, Štefánikova 19. 150 00 Praha 5, tel. 257 323 256

92