Masarykova univerzita Filozofická fakulta Psychologický ústav Psychologie
Nela Binarová
Perzistující bolesti hlavy u d tí Diplomová práce
Vedoucí práce: PhDr. Pavel Humpolíček, Ph.D. 2016
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně s využitím uvedených pramenů a literatury. V Ostravě dne 26. 4. 2016
…..……………………..
Pod kování Ráda bych na tomto místě poděkovala všem, kte í pomohli vzniku této práce. Jmenovitě bych chtěla poděkovat svému vedoucímu práce PhDr. Pavlu Humpolíčkovi, Ph.D. za jeho metodické vedení a kreativní nápady. Mé velké poděkování náleží také Oddělení dětské neurologie Fakultní nemocnice v Ostravě, zvláště paní Mgr. et Mgr. Kate ině Panáčkové, Ph.D., za její nadlimitní vst ícnost, konstruktivní rady a supervizi. Rovněž bych chtěla poděkovat pacientům Dětské neurologie a jejich rodinám, kte í souhlasili s účastí ve výzkumu. V neposlední adě chci poděkovat své rodině, za jejich nehasnoucí podporu a motivaci.
Obsah 1
ÚVOD ................................................................................................................................. 4
1.1
Problém za hranicemi biologie ........................................................................................................... 4
1.2
Význam výzkumu bolesti hlavy.......................................................................................................... 4
1.3
Vymezení tématu a struktura práce................................................................................................... 6
TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................................. 8 2
TYPY BOLESTI HLAVY A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ............................ 9
2.1
Historická východiska ........................................................................................................................ 9
2.2
Klasifikace bolestí hlavy ................................................................................................................... 11
2.3 Diagnostická kritéria ........................................................................................................................ 12 2.3.1 Migréna Ěmigrenózní cefaleaě ........................................................................................................... 12 2.3.2 Tenzní cefalea Ětension-type headache = TTH) ............................................................................... 14 2.3.3 Somatoformní poruchy ĚF45ě ........................................................................................................... 15 2.4 Diferenciální diagnostika ................................................................................................................. 17 2.4.1 Faktitivní poruchy a simulace .......................................................................................................... 17 2.5
Diskuze nad diagnostickými kritérii ................................................................................................ 19
2.6
Komorbidita ..................................................................................................................................... 19
3
MEDICÍNSKÁ PARADIGMATA A P ÍSTUPY K LÉČB ..................................... 20
3.1
Obrat k systemickému pojetí ........................................................................................................... 22
3.2
Psychosomatika ................................................................................................................................ 22
3.3
Psychogenní komponenty nemoci .................................................................................................... 24
4 4.1
5
KLINICKÁ PRAXE ....................................................................................................... 25 Vyšet ení pacienta ............................................................................................................................ 25
BOLEST........................................................................................................................... 27
5.1
Mechanismus bolesti ........................................................................................................................ 28
5.2
Akutní vs. chronická bolest .............................................................................................................. 29
1
5.3
Psychologické komponenty bolesti ................................................................................................... 30
5.4 Terapie a management bolesti ......................................................................................................... 33 5.4.1 Léčba bolesti hlavy ............................................................................................................................ 33 5.4.1.1 Tenzní cefalea ............................................................................................................................ 33 5.4.1.2 Migréna ...................................................................................................................................... 34 5.4.1.3 Vybrané nefarmakologické postupy........................................................................................ 34 Hypnóza ...................................................................................................................................................... 34 Biofeedback ................................................................................................................................................. 35 Relaxace ...................................................................................................................................................... 36 Psychoterapie .............................................................................................................................................. 36 5.4.2 Chyby a limity léčby .......................................................................................................................... 37
6
INDIVIDUÁLNÍ FAKTORY NA STRAN DÍT TE ................................................ 37
6.1 Vývojová perspektiva ....................................................................................................................... 37 6.1.1 Mladší školní v k Ě6-11 let) ............................................................................................................... 37 6.1.2. Starší školní v k Ě12-15 let) .......................................................................................................... 38 6.2
Neuropsychologické hledisko ........................................................................................................... 39
6.3 Kognice aneb nemoc očima d tského pacienta ................................................................................ 40 6.3.1 Senzorické vnímání bolesti vs. kognice ............................................................................................ 42 6.3.2 Emoce ................................................................................................................................................. 43 6.3.3 Chování podporující zdraví .............................................................................................................. 43 6.3.4 Osobnost ............................................................................................................................................. 47 6.3.5 Demografické faktory bolesti............................................................................................................ 48 6.3.5.1 V k ............................................................................................................................................. 48 6.3.5.2 Gender ....................................................................................................................................... 49 6.3.6 Životní styl.......................................................................................................................................... 49 6.3.6.1 Pohybová aktivita ..................................................................................................................... 50 6.3.6.2 Dieta ........................................................................................................................................... 51 6.3.6.3 Spánek........................................................................................................................................ 52
7
DÍT V SOCIÁLNÍM PROST EDÍ ............................................................................ 53
7.1 Problémy v sociálním kontextu ........................................................................................................ 54 7.1.1 Rozpad rodiny .................................................................................................................................... 54 7.1.2 Dít týrané, zneužívané a zanedbávané ĚCANě ............................................................................... 55 7.1.3 Role pacienta ...................................................................................................................................... 57
PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................................. 58 8
VÝZKUMNÁ OTÁZKA ................................................................................................ 59
9
DESIGN VÝZKUMU ..................................................................................................... 59
2
10 ARGUMENTY PRO VÝB R KVALITATIVNÍ STUDIE ........................................ 60 11 SB R DAT ....................................................................................................................... 61 12 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO SOUBORU ............................................... 61 12.1
Demografické údaje ......................................................................................................................... 62
13 POUŽITÉ PSYCHODIAGNOSTICKÉ METODY A SB R DAT............................ 63 13.1
Postup sb ru dat ............................................................................................................................... 63
13.2
Test rodinného systému ĚFASTě ...................................................................................................... 63
13.3
Dotazník sebepojetí školní úsp šností d tí ĚSPASě .......................................................................... 64
13.4
Ravenovy standardní progresivní matrice ....................................................................................... 64
13.5
Kresba bolesti ................................................................................................................................... 65
14 VÝSLEDKY A SHRNUTÍ ............................................................................................. 66 14.1
Anamnéza ......................................................................................................................................... 66
14.2
Bolest hlavy ...................................................................................................................................... 67
14.3
Školní sebepojetí vs. inteligence ....................................................................................................... 69
14.4
Rodinný systém ................................................................................................................................ 71
15 DISKUZE......................................................................................................................... 72 16 LIMITY VÝZKUMU ..................................................................................................... 74 LITERATURA ....................................................................................................................... 75 P ÍLOHY ............................................................................................................................... 87
3
1 Úvod 1.1 Problém za hranicemi biologie Primární bolesti hlavy jsou velmi častým problémem. Je podivující, že i p es vynikající úroveň léka ské vědy v jejich stále léčbě tápeme. Na rozdíl od sekundární bolesti hlavy, jež je následkem organického poškození organismu, biologická patologie není u primárních bolestí hlavy známá nebo její p ítomnost není pro rozsah problému dostatečně vysvětlující. O to více je onemocnění pro pacienta i léka e frustrující, neboť nelze explicitně určit, kdo (nebo co) je nep ítelem, a cíleně na něj působit. V léčbě bolesti hlavy se proto uplatňuje p edevším p ístup zamě ený symptomaticky, tedy tišení bolest. Ukazuje se, že souvislosti primárních bolestí jsou mnohem širší a p esahují biologickou úroveň jedince. Spouštěcí faktory je nutné hledat také v okolí jedince a ve specifické odpovědi organismu na ně. Je klamné domnívat se, že dítě nedokáže rozpoznat, co mu působí zle, protože nemá dostatek informací či zkušeností o světě. Naopak, děti bývají ve svých reakcích spontánnější než dospělí. Často však obtížně hledají slova, aby události a jevy kolem sebe pojmenovaly, či vnímají jejich spojitosti. Schopnost komunikovat problémy a plánovat jejich ešení p ichází se zralostí. Mladý jedinec však pot ebuje určitou míru podpory, aby situaci ešil, a také vzory, které způsob jeho ešení nasměrují. Závislost dítěte na rodičích je dána nejen legislativně. Zcela p irozeně se vyno í v situacích nouze, kdy dítě vyhledá oporu v prost edí bezpečí a jistoty. Z těchto důvodů jsem se téma primárních bolestí hlavy u děti rozhodla pojmout z širší perspektivy. Páte í práce je bio-psycho-sociální pojetí zdraví a nemoci, jež je současně medicínským modelem doporučeným Světovou zdravotnickou organizací.
1.2 Význam výzkumu bolesti hlavy V současné době se stále více hovo í o nárůstu incidence cefalalgických symptomů u dětských pacientů. Straube a kolegové (2013) své studii zjistili, že prevalence cefalalgie u dětí se zvyšuje, zatímco prevalence bolestí hlavy u dospělé německé populace stagnuje. Auto i tuto diskrepanci p isuzují extérním faktorům. Došli k závěru, že tento rozdíl nemohl být způsoben fylogenetickými
změnami,
jelikož
ke
změnám
genetického
kódů
nedochází
tak rychle a v takovém rozsahu, aby se rozdíly projevily mezi skupinami takto generačně blízkými. Vybízejí proto k hledání p íčiny v okolí jedince.
4
Dítě ve školním věku, tedy mezi 6-15, resp. 16 lety, dělí svůj čas mezi školu, volnočasové aktivity a odpočinek (Langmeier, Langmeier, & Krejčí ová, 1řřŘ). Úspěch, zejména školní, se stává významnou životní hodnotou - je zdrojem sebeobrazu dítěte a rovněž predikuje společenskou úspěšnost a oblíbenost v sociální skupině. Ze strany školy i rodiny proto roste tlak na podaný výkon. Vzájemné srovnávání současně podporuje napětí ve vrstevnické skupině. Zvyšující se požadavky na dítě vedou k úbytku skutečného volného času a prostoru na obnovu sil. Emoční tíseň se pak projeví na životním stylu dětí, který zahrnuje redukci fyzické aktivity, kou ení, zvýšenou konzumaci kofeinu a alkoholu, ponocování atp. Možný negativní vliv zvyšujících se nároků na dětskou populaci potvrzují také výsledky Bigala a Liptona (200ř). Dle autorů roste riziko výskytu bolesti hlavy s věkem dítěte – prevalence 3-Ř% u t íletých dětí se zvyšuje na 37-51% u dětí sedmiletých a 57-82% u dětí patnáctiletých. To znamená, že více než polovina dětí školního věku je ohrožena vznikem bolestí hlavy. Klinickými symptomy bolesti hlavy jako depresivní nálada, smutek, plačtivost způsobující vytržení z důležitých aktivit a povinností (Singhi at al., 2014). Tyto potíže mají za následek absenci ve škole, narušení vrstevnických a rodinných vztahů a celkově sníženou kvalitu života. Časté bolesti hlavy v dětství navíc z dlouhodobého hlediska zvyšují riziko chronifikace potíží a riziko nadužívání medikamentů (Pitrou et al., 2010). Primární bolesti hlavy p ímo neohrožují život nemocného, zásadně však snižují jeho well-being. Studie ukazují, že bolest hlavy u dětských pacientů působí negativně na jejich sociální fungování. Vannatta et al. (200Ř) zjistili, že školské děti trpící migrenózními bolestmi mají ve t ídě méně kamarádů. K podobným závěrům došel Persson (1řř7) ve své retrospektivní studii. Dospělí s migrénou v osobní historii uvedli méně p átel v dětství v porovnání s jejich sourozenci. Domníváme se, že identifikace p íčin potíží je prvním krokem ke správně zacílené léčbě, která povede k pacientově úlevě a p edejde gradaci problémů v budoucnosti. Proto vnímáme jako významné zabývat se tímto tématem. Jak již bylo ečeno výše, důležitým faktorem v životě dětí je škola a výkon. Současně se ukazuje, že do dynamiky nemoci významně vstupují rodinné faktory (Bush & Iannoti, 1990). V neposlední adě vnímání nemoci pacientem ovlivňuje jeho prožívání a chování (Knotek, Knotková, & Raudenská, 2015). Nemoc je tedy multifaktoriálním fenoménem.
Ze spektra proměnných se tato práce zamě í
na proměnné školního sebepojetí, rodinného systému a vztahu k bolesti.
5
1.3 Vymezení tématu a struktura práce V p edkládané práci vycházíme z psychosomatického paradigmatu s oporou v bio-psychosociálním modelu. Problematice se věnujeme jednak na úrovni jedince, z hlediska jeho vztahu k bolesti, kognice a emocí, stupně osobní zralosti, a jednak na úrovni sociální skupiny, vlivu rodiny a školy. Psychosomatický p ístup vyžaduje nahlížet na problém jako na dynamický systém, v němž se uplatňuje ada faktorů. Tato práce je zároveň experimentem, který se snaží podívat na problém novým způsobem a dané faktory vzájemně propojit. Jednotlivé kapitoly proto mohou na první dojem působit poněkud nesourodým dojmem. Záměrem Obrázku č. 1 je ilustrovat hypotetické vztahy mezi tématy, které vedly vznik struktury této práce, a učinit tak její myšlenku pro čtená e srozumitelnější.
O rázek č. 1 - Struktura diplo ové prá e
V klinické části budou zmíněny důvody, proč je důležité věnovat pozornost bolestem hlavy u dětí. V úvodu popíšeme cestu vědeckého poznání, jež vyústila v perspektivu, s jakou na téma pohlížíme dnes. Současně bude nastíněna diskuze nad utvá ením diagnostických kritérií pro dětskou populaci a následně charakterizujeme klinický obraz jednotlivých typů bolesti hlavy, jež jsou jejím výsledkem. Považujeme za důležité odlišit primární bolest hlavy od p edstíraných
poruch a simulací,
proto
bude 6
těmto
poruchám
věnován
prostor
v diferenciálně diagnostické kapitole. Současně uvedeme souvislosti bolestí hlavy s nejčastějšími komorbidními poruchami. Protože se v práci často odkazujeme na psychosomatické paradigma, stručně nastíníme proměny léka ského p ístupu v podobě tzv. medicínských modelů, jejich silné stránky a limity. Dále se zamě íme na cestu pacienta skrze léka ský systém. Popíšeme proces vyšet ení dětského pacienta a jednotlivé části multioborové péče.
Bude
diskutován
problém
tématu
bolesti
obecně,
jejímu
mechanismu,
funkci a specifickým postupům uplatňovaným v léčbě bolesti hlavy. Následně bude pozornost věnována individuálním faktorům na straně dítěte. Vývojová charakteristika se zamě í na věkovou skupinu 10-16 let, jež je p edmětem výzkumné části. Z psychologických fenoménů se zamě íme na kognici, emoce a chování v situaci nemoci. Budou uvedeny p íklady teoretických modelů, jež se snaží vysvětlit a predikovat chování pacienta. Dále pohovo íme o vlivu osobnosti, která se jakožto nad azená psychologická struktura uplatňuje v celkovém fungování jedince. Krátce zmíníme výsledky výzkumů zamě ených na demografické faktory bolesti hlavy a pohovo íme o možných vlivech životního stylu. Závěr teoretické části bude věnován sociálním faktorům s fokusem na prost edí školy a rodiny a specifické zátěžové situace, které ohrožují normální fungování dítěte. Praktická část obsahuje kvalitativní analýzu dat získaných od výzkumného vzorku pediatrických pacientů s primární bolestí hlavy. Podmínkou výběru respondentů byla nep ítomnost organického onemocnění nervové soustavy. Vzorek byl vybrán dle p edem stanovených kritérií z pacientů Oddělení dětské neurologie Fakultní nemocnice v Ostravě. Pro sběr dat byly využity metody zkoumající intelekt, sebepojetí školní úspěšnosti a rodinný systém. Byla za azena také kresebná projektivní metoda pro usnadnění komunikace potíží ze strany dětského pacienta a p esnější diferenciální diagnostiku na straně léka ského týmu.
7
TEORETICKÁ ČÁST
8
2 Typy bolesti hlavy a diferenciální diagnostika 2.1 Historická východiska Zmínky o bolestech hlavy u dětí nalezneme již ve starověké literatu e v textech egyptských, babylonských, izraelských či antických. Nejstarším známým pramenem je mezopotámská skladba „Amar-Suenova bolest hlavy“, které se datuje p ibližně 3 tisíce let p ed naším letopočtem (Abu-Arafeh, 2013). Text vypráví o neskutečném utrpení mladého chlapce, krále Ur III Amar-Suena, jehož krční svalstvo napadl démon bolesti hlavy. Tématu bolestí hlavy se věnoval také Hippokrates. Později Galén (131-201 p . K.) zavedl pojem hemikranie (Scheller, 1995). Od mystického k empirickému vysvětlení se věda obrátila v 15. století, kdy medicína dosáhla pokroku p edevším díky rozvoji chirurgie. Švýcarský léka Felix Wurtz z Bazileje (1517-1574), jež je mj. autorem knihy o pediatrické chirurgii, zdůrazňuje, že bychom bolesti hlavy u dětí měli brát vážně, neboť mohou napovídat závažnému onemocnění (Finger et al., 200ř). Francouzský léka Charles Le Pois (1563-1633) popsal průběh svých migrenózních atak z doby, kdy mu bylo 12-17 let. Své pocity p ipodobňuje zážitkům mrtvice - zmiňuje pocity znecitlivění a ztuhlosti a mravenčení postupující od dlaně až k paži. Léčba probíhala klasickým galenovským způsobem – pouštění žilou, klystýr, pijavice. Za otce moderní neurologie a také prvního pediatrického neurologa je považován Thomas Willis (1621-1675) pro svou práci v oblasti neuroanatomie a neurofyziologie (Eadie, 2003; Williamsa & Sunderlanbd, 2001). Willis byl také prvním vědcem, který psal o dětské neurologii. Věnoval se mj. vlivu diety na migrénu, p edstavil první efektivní léčivo na migrénu – kofein (Finger et al., 200ř). Badatelé té doby ještě nerozlišovali mezi primární a sekundární etiologií bolesti hlavy. Bolest hlavy byla zkoumána zvláště v souvislosti s epilepsií, hydrocefalem, infekčními onemocněními apod. Současně je v historii patrná p e o to, zda je bolest hlavy nemocí či pouhým symptomem. Pro uznání bolesti hlavy jako samostatné diagnostické kategorie se významně p ičinil švýcarský léka Samuel Tissot koncem 1Ř. století. Tissot (1728-17ř7) je autorem několika knih a monografií. Rozlišil a popsal 4 kategorie bolestí hlavy: cephalalgie (tenzní bolest, pocit těžké hlavy), cephalea (chronická, témě konstantní bolest, většinou následkem organického poškození), migréna (d íve hemikranie, označení unilaterální bolesti nesouvisející s organickou nemocí) a le clou ou l´oeuf („nehet či vejce”, bolest omezená na malých místech hlavy), (Eadie, 2012, s. 82). 9
Specifikům bolestí hlavy u dětí nebyla dlouho věnována p ílišná pozornost. Výjimkou je práce Henryho Good Wrighta, autora monografie Headaches, Their Causes and Their Cure, který ve své knize diskutoval problém bolestí hlavy u dětí v krátké pasáži (Wright, 1867). Wright nicméně píše o bolestech hlavy pouze jako o symptomu, který je p ítomen u mnoha onemocnění, je typický specifickou kvalitou a délkou trvání (Wright, 1Ř67). Za významný milník je považována práce Edwarda Liveinga (1832-1919) s názvem „Observation on megrim or Sick-Headache“ (Pozorování migrény či bolesti hlavy v nemoci) publikovaná v British Medical Journal v roce 1Ř72. Liveing vnímal bolesti hlavy jako skupinou chorob podobného (nervového) původu, způsobenou nervovou malfunkcí (nervou bou í). Liveingova práce se vyznačuje svým rozsahem a hloubkou, autor ve svém textu shrnuje 300 let vědeckého poznání týkající se bolesti hlavy (Weatherall, 2012). Je podivující, že ačkoli bolest hlavy byla a stále zůstává aktuálním fenoménem v dětské populaci, získala v minulosti jen málo prostoru v pracích významných pediatrů a neurologů. Pionýrem ve studiu bolestí hlavy u dětí se koncem 1ř. století stal anglický pediatr William Henry Day (1830-1ř07). Ve svých pracích rozebíral rizikové faktory pro rozvoj bolesti hlavy u pediatrických pacientů. Podle Daye existují p edevším dvě formy bolestí hlavy v dětství – bolesti způsobené intrakraniálními změnami a bolesti, jež jsou symptomem funkční poruchy. Day však do své klasifikace nezahrnul dětskou migrénu (viz Obrázek č. 2). 1. cerebrální bolest hlavy následkem zranění nebo akutního či chronického zánětu 2. gastrická bolest hlavy, ze st evní nebo hepatické choromyslnosti, známá jako žlučníková bolest hlavy (sympatická bolest hlavy) 3. epileptická bolest hlavy (kongestivní bolest hlavy) 4. febrilní bolest hlavy (způsobená horečkou) 5. bolest hlavy způsobená anémii nebo neuralgií apod., tvo ící nervovou bolest hlavy 6. bolest hlavy závislá na složité změně cerebrálních membrán nebo či tkání mozku 7. organická bolest hlavy Obrázek č. 2 - Klasifikace bolestí hlavy u dětí (Day, 1ŘŘ0)
Ve dvacátém století roste popularita tématu bolestí hlavy zejména v poválečných obdobích. Zvyšující se zájem odborné společnosti podnítil vznik American Headache Society v USA v roce 1959 a později vznik International Headache Society (IHS; Mezinárodní společnost pro bolest hlavy) v roce 1řŘ1. Společným cílem organizací je pomoc lidem trpícím bolestmi hlavy. Obě společnosti vydávají svůj revidovaný časopis (Headache: The Journal of Head 10
and Face Pain pro AHS a Cefalalgie pro IHS), v němž se snaží monitorovat současné vědecké výstupy v oblasti výzkumu bolestí hlavy. Vznik těchto organizací p ispěl mimo jiné k zp esnění diagnostických kritérií pro kategorie bolestí hlavy u dospělých a později i u pediatrických pacientů. P elomovou prací, která upozornila na problém bolestí hlavy v dětské populaci, je studie Bo Billa (1ř62). Bille zamě il svůj výzkum na studium bolesti hlavy u švédské školní populace. Výsledky jeho práce ukázaly, že bolest hlavy v dětské populaci je rozší eným problémem a její prevalence roste s věkem dítěte. Na Billovu práci navazuje v průběhu následujících let mnoho další autorů (nap . Barlow, 1984; Hockaday, 1988; McGrath, & Hillier 2001; Winner & Rothner, 2001; Abu-Arafeh, 2002; Guidetti et al., 2002; Winner et al., 2008). Odborná znalost v oblasti bolesti hlavy u dětí a adolescentů se stále zlepšuje. Léka ská věda, zvláště díky rozvoji zobrazovacích technik, p ináší nové informace z oblasti epidemiologie a patogeneze bolesti. Pojmová nejednotnost je nyní sjednocena a zakotvena v diagnostických manuálech. Primární bolesti hlavy byly uznány jako samostatné nosologické jednotky a jsou popsány v oddílu neurologických poruch. Vyvíjí se také p ístup k jejich léčbě ze strany farmakologické i nefarmakologické terapie. Patogenní mechanismus psychogenních bolestí hlavy máme však ve srovnání s organicky podmíněnými bolestmi hlavy stále málo pod kontrolou (Steck & Steck, 2016).
2.2 Klasifikace bolestí hlavy Bolest hlavy (cefalalgie či cefalea) je u dětí stále častěji diskutovaným problémem. Bolesti hlavy zpravidla dělíme na bolesti primární a sekundární (Seidl, 2015). Za sekundární cefaleu označujeme bolest hlavy, která je způsobena chorobou či patologickým stavem, tedy organickou p íčinou. Cefaley, které tvo í samostatné nosologické jednotky, označujeme jako primární bolesti hlavy. Jde o funkční poruchy, většinou paroxysmálního (záchvatovitého) typu. Tyto poruchy jsou pak p edmětem neurologie. Pitrou a kolegové uvádějí, že primární bolest hlavy je nejčastějším neurologickým symptomem v dětském věku (Pitrou et al., 2010), trpí jimi až 7Ř% dětí ve věku 6-15 let (Waberžinek, 2000). Mezi primární bolesti hlavy pat í migréna, tenzní cefalea, chronická paroxysmální hemikranie a cluster headache a jiné bolesti hlavy bez strukturální léze mozku. P evážnou většinu prevalence bolestí hlavy tvo í migrenózní a tenzní typ bolesti hlavy (Pejčochová, 2012), proto se v této práci zamě íme právě na tyto typy cefalei. Waberžinek 11
(2000) považuje za klinicky užitečné posoudit bolestí hlavy nejen z hlediska symptomů, ale také je rozlišit z časového hlediska, a to na akutní, akutní rekurentní, chronické progresivní a chronické neprogresivní. Zhodnocení časového průběhu může klinikovi pomoci v diferenciálně diagnostickém uvažování.
2.3 Diagnostická kritéria Původně byla pro práci s pediatrickými pacienty využívána stejná diagnostická kritéria jako pro dospělé. Ukázalo se však, že zejména migrenózní cefalea má u dětí poněkud jinou kvalitu, proto byla některá kritéria upravena. Na odchylky dětské migrény upozornil již Prensky v roce 1ř76. Všiml si, že bolest p i dětské migréně je častěji krátkodobá a bilaterálně lokalizována (Prensky, 1ř76). K úpravě diagnostických kritérií došlo díky práci Maytala a kolegů (1řř7). Revizí 253 p ípadů bolesti hlavy u dětí a mládeže zmapovali odchylky bolesti u pediatrické a dospělé populace, na jejich základě byla následně up esněna diagnostická kritéria pro pediatrické pacienty. Byla snížena norma délky atak (alespoň 2 h u dětských pacientů vs. 4 h u pacientů dospělých) a jejich počet. Vizuální aura je u dětí s migrénou méně obvyklá, stejně jako unilaterální lokalizace - bolest hlavy p i migréně u dětských pacientů se častěji vyskytuje bilaterálně. Naopak častým doprovodem migrény v dětském věku jsou vegetativní příznaky, foto- a fonofobie v průběhu ataky (Pejčochová, 2012). 2.3.1 Migréna Ěmigrenózní cefaleaě Migrenózní cefalea se projevuje jako záchvatovitá, pulzující bolest, většinou lokalizovaná na jedné polovině hlavy. Někdy ji p edchází aura (klasická migréna, 14 % prevalence), ale může se objevit také migrenózní ataka bez aury (běžná migréna). V p ípadě klasické migrény p edchází většinou zraková aura, méně často aura motorická, senzitivní, afatická, dysartická atp. U dospělých pacientů je bolest lokalizována zpravidla unilaterálně. Oproti tomu bolest p i běžné migréně bez aury je u dětí spíše oboustranná, bifrontální/temporální, v pozdní adolescenci se p esouvá k unilaterální lokalizaci (Hershey, 2015). Bolestivé atace mohou p edcházet únava či symptomy poruch chování. Výskyt migrény v rodinné anamnéze je rizikovým faktorem pro rozvoj migrény. Migrenózní ataky začínají nejčastěji mezi pubertou a 20 lety a s postupujícím věkem a hormonálním ustálením se mírní (Waberžinek, 2000). V současné době však evidujeme nárůst prevalence i dětí mladších (nap . Sillanpaa 12
& Anttila, 1996; Abu-Arefeh & Russell, 1994). Pro diagnózu migrenózní cefalei je pot eba opakovaných záchvatů, nevylučuje se komorbidita s jiným typem bolestí hlavy, nap . tenzní cefalea, cervikokraniální syndrom. Z hlediska klinických příznaků může prodromálně (hodiny až dny) docházet k poruchám koncentrace, psychické výkonnosti, nálady, objeví se zívání, retence tekutin, roste chuť k jídlu (p íznaky dopaminergní dysfunkce). Aura způsobí reverzibilní zrakové p íznaky: fosfény, skotomy, hamianoie, motorické parézy oka atp., u dětí a adolescentů častěji bilaterálně a skrze zrakové pole. Děti je často popisují zrakovou auru jako „barevné kapky, které p ijdou a odejdou“, následně referují zhoršené vidění v místech, kde se kapky objevily (Hershey, 2015, s. 1137). Po nástupu ataky se projeví vazodialatace, pulzující silná hemikranie, p ípadně se rozši ující od celé hlavy, která se zvyšuje p i fyzické zátěži, nejvíce vnímaná za očima. Průvodními p íznaky ataky jsou nauzea, zvracení, otoky v obličeji, světloplachost, hyperakuze (zvýšená senzibilita vůči zvukovým podnětům). Migrenózní záchvat trvá alespoň 2 hodiny (vs. u dospělých alespoň 4 hodiny) až 72 hodin. U dětí se objevují p edzvěsti migrény v podobě cyklického zvracení, abdominální migrény, paroxysmů vetiga (pocit narušené kineziologické rovnováhy). Tyto p íznaky mohou nastat bez bolesti hlavy, ta se p idá v dospělosti v podobě migrény. Z hlediska etiologie a patogeneze je migréna považována za neurovaskulární poruchu, kdy někte í geneticky disponovaní jedinci, resp. jejich mozková tkáň, reaguje abnormálně na některé podněty. Na patogenezi se podílí serotoninové, dopaminové systémy, neurokininy, prostaglandiny a další neurotransmitery. Spouštěcími faktory je dle Ř5% migreniků návaznost ataky na některý z provokujících faktorů (Waberžinek, 2000). Pro odhalení p íčiny může být nápomocné vedení migrénového deníku. Pacienti často referují menses, hormonální antikoncepci, p epracování či absenci činnosti (jako abstinenční p íznak u workoholismu), stres, změny počasí, nedostatek spánku či p espání, požití některých potravin (alkohol, sýr, jižní ovoce, čokoláda aj.), koncentrovaný cukr (Robbins, 1994). Bylo vypozorováno schéma pondělních/úterních migrén, kdy migrenózní ataka nastupuje se začátkem týdne. P edpokládá se, že nástup ataky může souviset se změnou denního režimu, zvláště pak rozdílu v režimu spánku o víkendu a v průběhu pracovního, resp. školního týdne. Dalším vysvětlením je školní anxieta, jež může s nástupem nového týdne sílit (Hershey, 2015).
13
Cirkadiální rytmus člověka se od slunečního mírně liší. Zatímco den rozdělujeme na 24 hodin, p irozená lidská perioda spánku a bdění je 25-26 h. Tento údaj byl získán izolací respondentů od p irozeného denního světla. V důsledku toho v některých dnech dochází k posunu našeho vnit ního rytmu oproti slunečnímu, což má za následek změny ve vigilitě pozornosti, v pocitu výkonnosti a celkové vnímané pohodě. Ve chvílích, kdy se organismus snaží adaptovat na odchylku rytmu, jsou někte í jedinci citlivější vůči zevním vlivům (Medová & Kavlach, 1998). Toto oslabení může vést k nástupu migrenózní ataky. 2.3.2 Tenzní cefalea Ětension-type headache = TTH) Tenzní cefalea se projevuje jako difuzní, tupá, nepulzující bolest, nejčastěji lokalizovaná ve spáncích a v šíji. Pacienti si stěžují na pocit tlaku, ztuhlosti svalů, někdy nep íjemný pocit na skalpu, nap . p i česání. Bolest je méně intenzivní než migréna, probíhá bez nauzei a zvracení, je však častější – tvo í 55% prevalence cefalei u dětských pacientů (Waberžinek, 2000). Ataka nastupuje zpravidla během dne, odpoledne, výjimečně v noci a trvá 30 minut až 7 dní. Jestliže se epizody vyskytují do 1Ř0 dnů v roce nebo maximálně 15krát měsíčně, hovo íme o epizodickém TTH. Epizody opakující se častěji než 1Ř0 dní a p ekračující četnost 15 dnů v měsíci označujeme za chronický TTH. Objektivní nález nebývá rozsáhlý, p i neurologickém vyšet ení zjišťujeme zvláště p ecitlivělost svalů (vč. jazyka). Mohou být p ítomny změny latence mrkacího reflexu, útlum žvýkacích svalu, snížený práh bolesti atp. Typickými klinickými příznaky pro tenzní typ bolesti hlavy jsou svalové kontrakce a palpace (ve žvýkacích, mimických, šíjových nebo hlavových svalech). Na pacientovi pozorujeme zaťaté zuby, sev ené obočí, strnulé držení hlavy. Dalším p íznakem je narušení spánku – potíže s usínáním, noční a brzké ranní probouzení. Může být fotofobie nebo fonofobie. Často se komorbidně vyskytuje deprese a anxiozita, špatná nálada až agresivita. Dědičné dispozice nebo hormonální vlivy na vznik tenzního typu bolesti hlavy nejsou jednoznačně prokázány (Waberžinek, 2000). Uvažuje se o návaznosti na školní faktory a stres (Hershley, 2015). Ve variabilní mí e se podílejí emoční vlivy, psychosociální stres, interpersonální spory v domácnosti či v zaměstnání, resp. škole, pracovní náplň (dlouhá práce u počítače, dlouhé čtení a psaní). U osob s tenzními bolestmi hlavy pozorujeme signifikantně vyšší hodnoty na EMG p i provádění stresujících úkolů. V kontrahovaných svalech je snížený
14
průtok krve, který může způsobit až lokální svalovou ischémii. Nejčastěji jsou postiženy svaly epikraniální, temporomandibulární a horní krční svaly. 2.3.3 Somatoformní poruchy ĚF45ě Somatoformní poruchy náleží do skupiny Poruch neurotických, stresových a somatoformních. Pacient se somatoformní poruchou opakovaně referuje různé tělesné p íznaky a dožaduje se zdravotnické péče. Současně, není p ítomna somatická porucha či jí nelze symptomy dostatečně vysvětlit (MKN-10). Fritz et al. (1řř7) popisuje somatoformní p íznaky jako kontinuum mezi nevysvětlitelnými funkčními p íznaky a proměnlivými každodenními bolestmi a problémy. Na základě své metastudie však usuzuje, že tato charakteristika odpovídá spíše klinickému obrazu somatoformních poruch u dospělé populace. Naopak somatoformní poruchy u dětí jsou často monosymptomatické. Fritz zdůrazňuje vývojové hledisko – podle něj prožívají prepubertální děti afektivní tíseň skrze somatické vjemy. V kontextu problému bolestí hlavy bychom mohli uvažovat o kategorii F45.4 Perzistující somatoformní bolestivá porucha, kterou MKN-10 definuje následovně: „Hlavní obtíží je přetrvávající‚ těžká a zneklidňující bolest‚ která nemůže být plně vysvětlena fyziologickým procesem nebo somatickou poruchou a která se objevuje v souvislosti s citovým konfliktem nebo psychosociálními problémy‚ které jsou natolik výrazné‚ že dovolují závěry o tom‚ že jsou hlavními příčinnými vlivy. Jejich výsledkem je většinou zřetelný vzestup podpory a pozornosti‚ bud' lékaře nebo jiné osoby. Sem nezahrnujte bolesti předpokládaného psychického původu v průběhu depresivních poruch nebo schizofrenie.“1 Offord a kolegové (1987) k prevalenci uvádějí, že rekurentní somatoformní p íznaky jsou p ítomny u 11% děvčat a 4% chlapců ve věku 12-16 let. Z výsledků studií provedených v 5 severských zemích vyplynulo, že 24% dětí a adolescentů (2-17 let) referuje stížnosti na somatoformní p íznaky ve frekvenci každý týden nebo každý druhý týden (Berntsson, Köhler, 2001). Mezi nejčastější somatoformní symptomy pat í boleti hlavy, únava, svalové bolesti, bolesti b icha, bolesti zad a rozmazané vidění (Fritz et al., 1řř7). Ve studiích zamě ených na populaci prepubertálních děti jako velmi časté ukázaly zejména stížnosti na bolesti b icha a bolesti hlavy (nap . Garber et al., 1991; Larson, 1991).
1
Cit. MKN-10 [online] zobrazeno 16. 3. 2016. Dostupné z .
15
Rizikovými faktory pro rozvoj somatoformní poruchy je dle výsledků studií sexuální zneužívání v dětství (Kinzl et al., 1995; Atlas et al., 1řř5), afektivní či úzkostná porucha, ženské pohlaví (Zimmermann et al., 2002). Rizikovým faktorem je rovněž p ítomnost somatizační poruchy u rodiče. Rodič je jednak vzorem v procesu sociálního učení a současně porucha snižuje jeho schopnost podat adekvátní rodičovskou péči (Craig, 1řř3). Rodiče se somatizační poruchou také referují častou absenci dítěte ve škole (Campo et al., 1999). Jako protektivní faktory se naopak ukazují vyšší stupeň vzdělání a vyšší sociální status (Zimmermann et al., 2002). Co se týče komorbidity, podle Campa et al. (1řřř) trpí 40% pacientů se somatoforní také
poruchou
psychosociálními
problémy.
Častými
komorbiditami
jsou
poruchy
somatoformní
poruchu
depresivního a úzkostného okruhu (Herman et al., 2004). Z
pohledu
diferenciálně
diagnostického
odlišujeme
od konverzní poruchy. Konverzní porucha je vázaná na zřejmou psychosociální zátěžovou situaci (rodinný konflikt, úmrtí, trauma atd.), která provokuje vznik symptomů nejčastěji v podobě neurologických dysfunkcí (paralýza, paréza, anestezie, parestezie). Jendá se o poruchy funkcí, které jsou běžně řízeny vůlí, či ztráty citlivosti. Tyto p íznaky pak označujeme
za
disociativní
(d íve
označovány
také
jako
hysterické
konverze).
Dle Grattana a kolegů pat í mezi nejčastější konverzní poruchy u dětí pseudozáchvaty, pseudo parézy, parestezie a poruchy chůze (Grattan-Smith et al., 1988). Základními pravidly v léčbě somatoformních poruch jsou stabilita a důslednost; obecné zásady shrnují Herman a kolegové (2004):
nezlehčovat p íznaky pacienta, legitimizovat jeho potíže;
minimalizovat dobu pracovní neschopnosti, resp. absence školní docházky, omezit dobu hospitalizace;
strukturovat léka skou péči - plánovat kontroly léka e, p edejít náhodným návštěvám
zkoumat postoj ke zdraví a nemoci v rodině;
využít
multioborové
spolupráce
(praktický
léka ,
psychiatr/psychoterapeut,
rehabilitační léka );
v psychoterapii
se
zamě ovat
na
osobní a interpersonální
problémy
spíše
než na p íznaky. U somatoformní bolestivé poruchy navíc doporučují nahradit užívání analgetik a anxiolytik antidepresivy a využít kognitivně behaviorálních p ístupů, hypnózy a relaxačních technik. 16
2.4 Diferenciální diagnostika V p ípadě psychogenních bolestí hlavy může být nesnadné zhodnotit závažnost potíží pomocí objektivních dat. Jak již bylo zmíněno výše, výstup zobrazovacích metod v p ípadě primárních bolestí hlavy nebývá bohatý, léka se z velké části musí spolehnout na svou klinickou zkušenost. Užitečné informace lze získat také z pozorování, rozhovoru a projektivních technik. Vnímání bolesti a prožívání nemoci nicméně zůstává subjektivní. V praxi se vyskytují p ípady, kdy je klinik konfrontován s p íznaky generovanými pacientem. Je obtížné ově it, zda se jedná o psychogenní onemocnění a pacient skutečně trpí bolestmi, či potíže konstruuje s dalším, byť zcela neuvědomovaným cílem. 2.4.1 Faktitivní poruchy a simulace Takzvané faktitivní (p edstírané) poruchy jsou jako samostatná kategorie diagnostikovány od r. 1řŘ0 (dle DSM III), d íve byly součástí poruch osobnosti. Jsou charakteristické p edstíráním p íznaků, jejich agravací nebo sebepoškozováním (nap . požívání léků, látek zhoršujících stav pacienta, zanášení infekce do rány apod.). Postižený usiluje o roli nemocného, aby získal péči okolí. Sám si však není plně vědom své motivace. Libow (2000) charakterizuje osobnost falsifikujících dětí jako depresivní, jemné a fascinované léka skou péčí. A. Jedinec vykazuje trvalé projevy záměrného předstírání příznaků a/nebo se sám poškozuje, aby si navodil příznaky B. Nesmí být nalezen žádný důkaz o vnější motivaci jako je finanční kompenzace, snaha vyhnou se nebezpečí nebo dosažení zvýšené zdravotnické péče. Pokud je takový důkaz nalezen, měla by být použita kategorie Z76.5, simulace. C. Není potvrzena tělesná ani duševní porucha, která by mohla příznaky vysvětlit Obrázek č. 3 - Diagnostická kritéria pro F6Ř.1 P edstíraná (faktitivní) porucha dle MKN-10 Mezi chronickou formu faktitivních poruch pat í Műnchhausenův syndrom. Označení poprvé použil Asher v roce 1ř51 pro pojmenování pacientů, kte í se nechali p ijímat v nemocnicích, zatímco dramaticky popisovali své p íznaky, což vedlo k četným hospitalizacím a operacím. Název je odvozen od postavy legendárního německého důstojníka Hieronyma Karla Friedricha z Műnchhausenu, u nás známého jako „Baron Prášil“. V osobní historii pacienta se setkáváme s emoční deprivací ze strany rodičů, zneužíváním nebo ztrátou rodičů v dětství, často také s prolongovanou hospitalizací v dětství. Hospitalizace v nemocnici naopak sytí pacientovu pot ebu péče a zájmu okolí a stává se tak způsobem, jakým těchto pot eb dosahuje (Vostatková, 17
1996). Pacient s touto poruchou je na jakékoli léčebné postupy rezistentní, zcela p ijal roli nemocného. Toto onemocnění je však poměrné vzácné, tvo í méně než 10% prevalence faktitivních poruch (Turner, Reid, 2002). Je t eba odlišit faktitivní poruchu od simulace. Na rozdíl od faktitivní poruchy je pro simulace p íznačné, že pacient p edstírá nemoc vědomě s vidinou zisku, což může spočívat nap íklad v získání úlev (nap . státní finanční podpory) či vyhnutí se averzivním situacím (nap íklad školní docházce). Simulující pacient účelově p edstírá nebo zveličuje své potíže, p itom si je toho plně vědom. Jeho jednání může spočívat nap íklad v hraní nemocného, p edstírání exacerbace minulé nemoci, p ehánění p íznaků, ba dokonce falšování laboratorních vzorků či výsledku testů. V p ípadě, že léka simulaci odhalí, měl by potlačit svou negativní afektivní reakci a pacientovi klidně, bez moralizování či hněvu sdělit, že tímto způsobem svého cíle nedosáhne (Práško, Seifertová, 200Ř). Specifickou kategorií faktitivních poruch jsou faktitivní poruchy v zastoupení (faktitivní poruchy by proxy). Pro tyto poruchy je p íznačná volní produkce p íznaků u jiné osoby, kterou má dotyčná osoba (rodiče, vychovatelé) v péči. Nejčastěji se jedná o matky. Na první pohled budí dojem perfektního starostlivého rodiče. Skrytě však vytvá í p íznaky a dožadují se léčby, často i v podobě invazivních či chirurgických zákroků. Protože rodič kontroluje p ístup dítěte k léka ské péči, je obtížné posoudit, kdo je iniciátorem falzifikovaných potíží. Stejně tak p ítomnost rodiče během vyšet ení může zkreslovat výpověď dítěte. Pokud se jedná o faktitivní poruchy v zastoupení, symptomy obvykle vymizí, je-li dítě od pečující osoby odděleno. Faktitivní poruchy vedou k vyčerpávání léka ské péče, ale i významné morbiditě a mortalitě, k destruktivní spolupráci zdravotníků. Pacient se vystavuje rizikům zbytečných chirurgických zákroků a vedlejším účinkům nesprávně indikované léčby. Pro objektivizaci diagnózy nám mohou pomoct informace od p edchozích ošet ujících zdravotníků či rodiny. Vhodnou psychodiagnostickou metodou je nap íklad Minnesotský osobnostní dotazník (MMPI). Laboratorní testy dále mohou odhalit medikaci, kterou pacient pro generování p íznaku užívá. Volným pozorováním či rozhovorem zjistíme, že p íznaky se zpravidla objevují v situacích, kdy jsou p ítomni další lidé, a pacient si uvědomuje, že je sledován.
18
2.5 Diskuze nad diagnostickými kritérii MKN-10 odráží dualistické pojetí zdraví a nemoci a rozděluje nemoci na tělesné a duševní (viz kapitola Medicínská paradigmata), zatímco Světová zdravotnická organizace se již v 70. letech p iklonila k bio-psycho-sociálnímu modelu. Aktuálně náleží tenzní bolesti hlavy a migréna do skupiny somatických poruch neurologického okruhu. Je-li objektivní nález negativní, jsou označovány jako primární bolesti hlavy. Dále víme, že somatoformní poruchy, jež
jsou
azeny mezi
nemoci
psychologického
okruhu,
nabývají
u
dětí
spíše
monosymptomatické podoby. Může tedy jít o jeden perzistující p íznak. Ukáže-li
se,
že
na
vzniku
bolesti
hlavy
výrazně
podílí
psychosociální
komponenty a zároveň nebyla nalezena biologická patologie, která by dostatečně vysvětlila p íčinu potíží, je oprávněné dále za azovat tyto bolesti hlavy mezi somatické? Zde narážíme na problematiku taxonomie poruch v diagnostických manuálech. Hypotetickým ešením je diagnostikovat současně poruchu ze somatické a psychologické kategorie nebo vypracování nové diagnostické koncepce. Nesmíme zapomínat, že diagnostické kategorie jsou pouze umělým systémem, který má pomoci rychle a lépe se zorientovat v pot ebách pacienta. Průsečíkem primárních bolestí hlavy jakožto neurologické diagnózy, somatoformní poruchy nebo jako faktitivní poruchy je narušení bio-psycho-sociální rovnováhy. Někte í auto i polemizují, zda jde v diferenciální diagnostice spíše o užitečnost či o morální princip. Nap íklad Jonas (1985) uvažuje nad rozdíly somatizačních a faktitivních poruch - v obou p ípadech mohou být frustrovány podobné pot eby či p edcházet stejné objektivní události. Analogicky je pak dle Jonase terapie faktitivních poruch a somatizačních poruch ve značné mí e podobná. V neposlední adě je v diferenciální diagnostice nutno vzít do úvahy limity klinických nástrojů, zobrazovacích za ízení a testů, které nemusí být schopny odhalit biologickou patologii, p estože je p ítomna.
2.6 Komorbidita Bolest hlavy snižuje kvalitu života jedince, brání mu účasti na běžných denních aktivitách, postihuje jeho pracovní produktivitu a způsobuje sociální izolaci (Lipton et al., 2001). Není p ekvapující, že bolest hlavy je často spojena s depresí a úzkostnými poruchami. Dalšími problémy, se kterými se u pacientů s bolestí hlavy setkáváme, jsou poruchy spánku, PTSD, ADHD, nemoci kardiovaskulárního okruhu, obezita (Bellini et al., 2013; Chai et al., 2014).
19
Úzkostné poruchy a deprese jsou snad nejčastější komorbiditou bolesti hlavy z psychiatrického okruhu (Merikangas, Angst, & Isler, 1990; Akyildiz et al., 2015). Mnozí auto i (nap . Tietjen et al., 2007; Dyb, Stensland, & Zwart, 2015) usuzují, že p íčinný vztah mezi bolestí hlavy a depresí je dvousměrný. Lidé trpící depresí či úzkostnou poruchou jsou rizikovou skupinou pro rozvoj bolesti hlavy a opačně, zážitek bezmoci u lidí, jež dlouhodobě trpí bolestí hlavy, může vést k depresi a úzkosti (viz také model dynamiky patologie bolesti hlavy s. 32). Podobně o souvislostech primárních bolestí hlavy a poruch nálad uvažují Just et al. (2003). Děti a adolescenti s bolestí hlavy častěji internalizují své problémy, což může vést k depresi, úzkosti a somatizaci. U jedné t etiny pak problémy v emoční a behaviorální rovině vyžadují psychiatrickou péči. U dětí a adolescentů s bolestí hlavy nalézáme větší prevalenci poruch spánku v porovnání se zdravou populací (Bruni et al., 1řř7). Mezi frekventované problémy pat í nekvalitní spánek, noční buzení, denní ospalost, noční symptomy (nap . parasomnie, noční astma). Somnabulismus u dětí s migrénou se v některých studiích jeví natolik signifikantně, že o něm auto i uvažují jako o diagnostickém vodítku (nap . Barabas et al., 1983; Casez et al., 2005). Bolest hlavy bývá nez ídka p ítomna v klinickém obrazu traumatizovaných pacientů. Mnozí auto i proto usuzují na existenci neurobiologických spojitostí. Následkem traumatického zážitku
v rané
fázi
života
dochází
k
funkčním
změnám
autonomního,
metabolického a imunitního systému. Jsou prokázány strukturální modifikace limbického systému, jež je napojen na centrum bolesti mozkového kmene. Tyto odlišnosti predisponují traumatizované jedince k většímu riziku rozvoje bolesti hlavy, zvláště migrény (Tietjen, 2016).
3 Medicínská paradigmata a p ístupy k léčb Takzvané modely zdravotní péče reprezentují léčebný p ístup a současně definuji roli pacienta a léka e v procesu léčby. Modely odrážejí jednak úroveň vědeckého poznání a také filozofii medicíny. Považujeme za důležité alespoň krátce pohovo it o odlišnostech, kterými se jednotlivé p ístupy vymezují (srovnání viz Obrázek 4 – Srovnání modelů zdravotní péče). Západní věda se dlouhou dobu nesla ve stopách tradice Descartova ontologického modelu. P i definování vědecké metody měl dualistický p ístup jistě svůj význam – umožňoval ohraničit p edmět zkoumání a tím jej učinil zvládnutelným. Od té doby vědecké poznání velmi 20
pokročilo a mnohé disciplíny se velmi úzce specializovaly. Raudenská a Javůrková (2011) demonstrují vývoj ošet ovatelství pomocí t í modelů: model
1. Biomedicínský
je
v současnosti
nejrozší enějším
modelem
v českém
zdravotnictví a stejně tak je základem Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Vychází z dualistického pojetí nemoci, tedy rozdělení na duševní a somatické nemoci. Léčebné postupy
jsou
založeny
na výsledcích
evidence-based
medicine,
zamě ují
se patofyziologii a symptomatologii nemoci. Péče o pacienta p evážně (či výhradně) z biologické stránky. Léčba je zamě ena p edevším na eliminaci patologie, nepracuje s podporou zdraví. Léka zde vystupuje v roli experta, naopak pacient je v procesu léčby pasivní. Mě ítkem úspěchu léčby je dokonalé uzdravení, v opačném p ípadě léčebný postup selhal. 2. Psychosociální model chápe zdraví jako kontinuum. Jelikož úplné vyléčení není u chronických onemocnění možné, léčba se zamě uje na zlepšení kvality života skrze působení na zvládací strategie (coping). Proces zvládání má dle teorie několik složek, jsou jimi: 1. hodnocení (appraisal) zranění či nemoci a 2. ohrožení sebehodnocení (threat of selfworth) zap íčiněné p ítomností zátěžové situace. P ístup pracuje s psychologickými koncepty centra kontroly (locus of control), vědomí vlastní účinnosti (self-efficacy) atp. 3. Biopsychosociální model vzniká integrací p edchozích modelů a jejich dalším rozší ením. Ukazuje se, že s redukcionistickým pojetím již nevystačíme. Léčit člověka pouze z hlediska jedné z jeho částí má své limity. Nyní naopak nabývá na nutnosti vědecké poznatky integrovat. Světová zdravotnická organizace proto v roce 1ř77 p ijala teorii tzv. biopsycho-sociálního modelu, dnes se stále častěji rozši ovanou také o spirituální složku. Tento p ístup prezentuje nemoc, resp. zdraví člověka jako systém provázaných dimenzí, jež musíme v praxi vzít v úvahu. Biomedicínský model
Psychosociální model
Biopsychosociální model
Zodpov dnost
léka v roli experta, pacient pasivní („je léčen”)
pacient se podílí na terapii změnou svých postojů
léka poskytuje odborné poradenství, pacient se aktivně podílí - změna chování a postojů, úprava životosprávy
Cíle a strategie
eliminaci patologie - terapie
zlepšení kvality života fokus na zvládací strategie
podpora zdraví - prevence, profylaxe
21
kvalitativně odlišné – zdraví znamená nep ítomnost nemoci; somatická nemoc Vztah může mít psychologické zdraví a nemoci následky, ale ne psychologické p íčiny
Vztah mysli a t la
tělo a mysl fungují odděleně, nezávisle na sobě; mysl je abstraktní částí, tělo je fyzickou částí
zdraví a nemoc existují jako kontinuum nemoc a zdraví jako kontinuum
ovlivnění tělesného zdraví skrze postoj
fokus na interakce mezi biologickou, psychologickou a sociální složkou; pohled na organismus jako celek
Obrázek č. 4 - Srovnání modelů zdravotní péče
3.1 Obrat k systemickému pojetí Na pot ebu nového medicínského modelu upozornil George L. Engel svým článkem v roce 1977. Engel se zamýšlí nad konceptualizací pojmu nemoc a postavení pacienta a léka e v daném léčebném vztahu. Biomedicínský model vnímá jako redukcionistický pro jeho fyziochemické zamě ení a exklusionistický, jelikož fenomény, jež nelze vysvětlit, jsou jednoduče vyloučeny. Engel však zdůrazňuje, že existují další fenomény (kup íkladu jedinečná lidská zkušenost), jež hrají v etiopatogenenzi nemoci roli. Nemůžeme proto zhodnotit pacientův stav pouze na základě fyziochemických ukazatelů. Je nezbytné zamě it se na systémové pojetí nemoci a nahradit biomedicínský model modelem biopsychosociálním. Celostní p ístup k člověku není žádnou novinkou, vlivem dualismu však pro západní vědu po dlouhou dobu na periferii zájmu. Svou popularitu opět nabývá v 21. století p edevším díky výzkumům stresové reakce. Jednou z významných osobností, jež inspirovaly zájem vědecké obce o provázanost psychických a tělesných jevů, byl americký fyziolog Walter Cannon, známý pro formulaci teorie útok nebo útěk (K ivohlavý, 200ř). Cannonova práce byla impulzem pro další studium stresu a také jeho vlivu na zdraví. Ukázalo se, že patogenezi nemoci nelze vysvětlit lineárním vztahem, naopak o ni musíme p emýšlet jako o multifaktoriálním fenoménu. Obrat k systémovému pojetí nemoci podpo il iniciativu rozvoje tzv. psychosomatického p ístupu.
3.2 Psychosomatika V odborném diskurzu dnes hovo íme o psychosomatice na různých úrovních. Ší eji jako psychosomatiku označujeme medicínské paradigma, tedy způsob p emýšlení o člověku. 22
Poněšický (2002) vysvětluje, že slovo psychosomatika sestává ze dvou částí – psyché (duševno) a soma (tělesno). Psychosomatika se tedy zabývá interakcí mezi těmito dvěma složkami. Konfrontujeme-li tuto definici s bio-psycho-sociálně-spirituální modelem, dojdeme k závěru, že Poněšického pojetí zohledňuje jeho dimenze jen z části a problematiku tedy vysvětluje neúplně. Definice Společnosti psychosomatické medicíny ČLS již zahrnuje i složku sociální: •
,,(Psychosomatická medicína) Vychází z předpokladu, že člověk tvoří jednotu třech systémových úrovní, tělesné, psychické a sociální, které jsou spolu koevolučně svázané. To znamená, že se příznaky stejného onemocnění mohou objevit jak v tělesné tak v duševní podobě. Komplexní přístup pak vyžaduje léčebné intervence na více rovinách současně, aby byl úspěšný.“2
Sociál í ko po e ty rodina vsrtev i ké vztahy kultura so ioeko o i ké faktory
Biologické komponenty
Psychologické komponenty
fyziologi ké pro esy
emoce a postoje
medikace
uče í
euro he i ké faktory
přesvědče í
ge i ké faktrory
Obrázek č. 5 - Bio-psycho-sociální model
V užším pojetí hovo íme o psychosomatice jako o vědním oboru, tedy systému teorií, metod a výsledků poznání. Pro pot eby zaštítit a dále ší it vědecké poznání vznikla v České republice na ja e roku 2015 Společnost pro psychosomatickou medicínu ČLS. Organizace sdružuje odborníky z oblasti psychosomatické péče, zvláště tedy léka e, psychology, psychoterapeuty a fyzioterapeuty, p ípadně pak pracovníky z jiných p íbuzných oborů. V současné době je u nás možné získat nástavbové vzdělání v oboru Psychosomatika, zatím je však specializace nabízena pouze léka ům.
Společnost psychosomatické medicíny [online] z .
2
23
zobrazeno
13.
4.
2016.
Dostupné
3.3 Psychogenní komponenty nemoci Bio-psycho-sociální model chápe nemoc jako souhru mnoha aspektů, náležících do oblasti biologické (somatické), psychické nebo sociální. V praxi nejsme schopni zmapovat všechny faktory, které se na vzniku a udržení nemoci podílejí. Současně tyto faktory vstupují do interakcí a vytvá ejí dynamický systém. Nemoc tedy nelze vysvětlit monokauzálním způsobem. Důležité se však jeví identifikovat alespoň ty aspekty, jež mají na patogenezi nemoci zásadní vliv. Onemocnění, jež jsou indukována zvláště duševním stavem, bývají označovány jako psychogenní. Názorem na míru podílu psychogenity obtíží se odborníci různí. Ponešický (2002) nap íklad uvádí, že jakákoli porucha může být psychického původu, včetně slepoty či ochrnutí. Mezi další p íklady psychicky indukovaných poruch bývají azeny nap íklad bronchiální astma, mnohá srdeční onemocnění, generalizované bolestivé stavy apod. Je nezbytné rozlišovat mezi pojmy psychogenní a psychosomatický. Adjektivem psychogenní označujeme fenomény duševního původu spíše než tělesného. Jako o psychogenní nemoci pak hovo íme o takovém onemocnění, na jehož patogenezi se významně podílejí p edevším psychické komponenty jedince. Naopak adjektivum psychosomatický je odvozeno od slova psychosomatika. Tento termín bývá chápán různě. Laické pojetí vysvětluje psychosomatiku většinou jako tělesné onemocnění způsobené psychickým stavem, což odpovídá spíše popisu pojmu psychogenní (viz výše). Společnost psychosomatické medicíny ČLS charakterizuje psychosomatické onemocnění jako „tělesné onemocnění s výraznou psychosociální složkou“3. Podle Berana (2001, in Raboch et al., 2001, s. 539) splňuje psychosomatické onemocnění alespoň jednu z následujících podmínek: 1. „příčina nemoci musí souviset s předchozími psychicky významnými událostmi 2. průběh nemoci je závislý na psychologických faktorech 3. základní klinický příznak má bezprostřední vztah ke konkrétnímu psychologickému faktoru 4. příznaky jsou neúměrné intenzivní nebo nepřiměřené v délce trvání“. Vysvětlit psychosomatické onemocnění je pro léka e mnohdy obtížné, neboť své závěry nemohou op ít o výsledky zobrazovacích za ízení, respektive jsou nuceni usuzovat na ně z nep ítomností objektivního nálezu. Proto se ada z nich uchyluje k použití biomedicínského
Společnost psychosomatické medicíny ČLS [online] Dostupné z < http://www.psychosomatika-cls.cz/?page_id=733>.
3
24
zobrazeno
22.
2.
2016.
modelu a symptomatické léčbě (viz výše). Naštěstí již dnes existuje systematický výzkum, jenž p ináší argumenty pro aplikaci psychosomatického pojetí, a popularita této iniciativy stále roste.
4 Klinická praxe 4.1 Vyšet ení pacienta Děti, které trápí bolest hlavy, p icházejí nejprve do ambulance praktického léka e. Odtud jsou doporučeny ke specialistovi, nejčastěji na oddělení neurologie. Specialista provede adu vyšet ení, aby prozkoumal p ípadnou biologickou patologii, která může být p íčinou bolestí. Vyloučení sekundarity potíží, nap . v důsledku tumoru mozku, traumatu mozku a lebky, cerebrovaskulárního onemocnění, je prvním úkolem neurologa. Pro diagnostiku léka využívá několik zdrojů informací – krom anamnézy a klinického vyšet ení mohou být vhodná pomocná vyšet ení a využití zobrazovacích metod (Seidl, 2012). Léka může indikovat tzv. konziliární vyšet ení, tedy cílené vyšet ení u dalších specialistů, nap . otorhinolaryngologa, stomatologa, oftalmologa, psychiatra aj. P i snímání anamnézy se snažíme zmapovat kvalitu a kvantitu potíží. Ptáme se na časové faktory bolesti (kdy začala, kdy se objevuje, jak dlouho trvá, jak často, zda je nástup náhlý/pozvolný), charakter bolesti (ostrá, tupá, tepavá, pulzující, difuzní, stálá, postupně narůstající), průvodní p íznaky (diplopie, slzení, nauzea, parézy, vertigo, výtok z nosu, fatické poruchy, poruchy vědomí), dosavadní způsob léčby, užívání analgetik. Rovněž zjišťujeme p ítomnost bolestí hlavy v rodinné anamnéze. Do anamnestického rozhovoru je zpravidla zapojen rodič a dětský pacient. V komunikaci s pacientem je vhodné volit adekvátní jazyk úměrný zralosti dítěte, stejně jako p imě enou odbornost srozumitelnou pro rodiče. P i neurologických testech se zamě íme zvláště na vyšet ení zraku (prově ujeme p ítomnost strabismu), zubů a skalpu, poklepem testuje bolest nad dutinami čelní a čelistnímu, pátráme po teplotě a meningeálních p íznacích. Všímáme si poruch eči, hybnosti, citlivosti, zraku. Informace je vhodné doplnit výsledky pomocných vyšetření, zejména z vyšet ení očního, ORL (prově ujeme zvl. zánět dutin), stomatologického (zubní zánět, čelistní kloub), vyšet ení tlaku krve, krevní obrazu a základní biochemie. P i podez ení na sekundaritu bolesti hlavy provedeme cílené vyšet ení pomocí zobrazovacích metod, a to CT, MR hlavy (mozku a krční 25
páte e), MRA nebo CTA koronálních tepen pro diferenciální diagnostiku, rentgen lebky a krční páte e. Objektivní nález u primárních bolestí hlavy nebývá bohatý, výtěžnější bývá klinická analýza. V p ípadě, že vyloučíme p ímou organickou p íčinu, uvažujeme o diagnóze ze skupiny primárních bolestí hlavy. Nejčastěji je indikováno analgetikum pro zmírnění bolesti. V nejednoznačných p ípadech můžeme doporučit vedení deníku bolesti, kam si pacient po dobu 4-6 týdnů zaznamená průběh potíží (p i jaké činnosti se bolest objevila, stupeň bolesti na škále 1-10, množství užitého léku, atp.). Pacientovi může být doporučena také psychologická péče. Bohužel, povědomí o psychologických metodách je ve společnosti stále nedostatečné, proto mnozí pacienti reagují s obavami. Pacient léka e nap íklad podezírá, že mu odmítá pomoc či že o něm smýšlí jako o duševně nemocném (Ponešický, 2002), p ípadně se obává stigmatizace, kterou by p ijetí do psychiatrické či psychologické péče p ineslo. Proto je nezbytné pot ebu psychologické péče legitimizovat již doporučujícím léka em v úvodní fázi léčebného procesu. Psychologické
vyšetření
se
snaží
osvětlit,
jak
pacient
nemoci
rozumí,
čím ho limituje a co mu p ípadně role nemocného p ináší, tedy sekundární zisky z nemoci. Na začátku nejprve necháváme pacienta popsat potíže vlastními slovy. Verbální popis může být zvláště pro dětské pacienty obtížný, pro navázání kontaktu se nabízí využití projektivních technik, nap íklad kresby nebo panenek. Cílenými otázkami pak mapujeme prost edí, ve kterém dítě tráví většinu času, nejčastěji školní a rodinné. Dle indikace administrujeme psychodiagnostické metody, prově íme specifické kognitivní limity, které by mohly naznačovat organicitu (poruchy pozornosti, paměti, eči atd.), dále zjišťujeme míru depresivity a anxiozity. Pozorujeme chování naznačující bolest hlavy – strnulé pohyby hlavy, dotýkání se či masírování bolestivých partií, poruchy eči. Multioborová péče nabízí komplexnější pohled na pacienta, jeho zdravotní problémy a intervenující faktory. Koresponduje s paradigmatem vícedimenziálního modelu, který p ijala Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 1977. Tzv. bio-psycho-sociální model (BPS) je metodou, jak vnímat pacienta nejen po biologické stránce, ale také z hlediska psychologických a sociálních aspektů. V současné době je toto paradigma světově mainstreamem (Purdy, 2013)4. V České republice stále p evažuje pohled biomedicínský, 4
Purdy, E. P. (2013) Biopsychosocial model. Salem Press Encyclopedia [online] zobrazeno 10. 11. 2015. Dostupné z <ebscohost.com>.
26
nicméně multidisciplinární spolupráce je i u nás pozitivním trendem. V kontextu bolesti hlavy u
dětí
může
být
ošet ující
tým
složen
nap íklad
z
pediatra,
neurologa,
pedopsychiatra a psychologa. Zároveň je podporována spolupráce s rodinou a školou pacienta. Významná je edukace dětské populace z hlediska prevence. Prospěšnými profylaktickými postupy se ukázaly být relaxace a pravidelná fyzická aktivita, spolu s dodržováním režimu spánku a p imě eného odpočinku.
5 Bolest Vnímání bolesti je bezpochyby jednou z komponent nemoci. Bonica (1979, s. 250) charakterizuje bolest jako „nep íjemný senzorický a emocionální zážitek, který je spojen se skutečným či domnělým poškozením tkáně, p ípadně který je popisován v termínech takového poškození“. Kvalitu bolesti lze popsat po stránce senzorické, afektivní a kognitivní (hodnotící). Etiologie bolesti je multikauzální, může být způsobena chemickými, biologickými nebo fyzikálními noxami, nebo může být navozena poruchami na úrovni vnímání, tj. psychogenní bolest (Rokyta et al., 2009). Bolest má signální a patognomický význam. Signální význam je p edevším funkcí bolesti akutní. Bolest oznamuje, že je organismus v ohrožení - něco není v po ádku, tkáň je poškozena nebo její poškození hrozí. Úkolem bolesti je tedy ochránit organismus p ed nebezpečím. Dalším významem bolesti je význam patognomický. Bolest chronického charakteru se stává sama o sobě nemocí. Tvo í samostatnou nosologickou jednotku (sui generis), která je pak p edmětem oboru algeziologie. Systematický výzkum bolesti a její léčby zaštiťuje International Association of the Study of pain (IASP; Mezinárodní asociace pro studium bolesti), založená v roce 1975. Následně v roce 1řř0 vzniká její evropská sekce European Federation of IASP (EFIC; Evropská asociace bolesti). Česká Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP funguje od roku 1990 a je současně členem EFIP i IASP. V roce 2011 se vyčleňuje Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP. V rámci České republiky existuje Ř specializovaných center bolesti a Ř výukových center bolesti, kam p icházejí pacienti s velkými bolestmi rezistentními k léčbě (Ptáček, Bartůněk, 2014). Je možné získat atestaci z oboru algeziologie, která je pak legislativně vázaná na p íslušný stát.
27
Pro ochranu práv pacienta vytvo ili australští a novozélandští algeziologové z ANZCA (Australian and New Zealand College of Anaestetiscts and Faculty of Pain Medicine and Joint Faluty of Internsive Care Medicine) prohlášení, jež definuje p ístup k pacientovi s akutní bolestí,
kancerózní
bolestí a perzistující
nekancerózní
bolestí.
ANZCA
rozpoznává
fyzickou a psychologickou stránku bolesti, které se projeví v emoční, sociální a spirituální dimenzi života pacienta a má vliv také na jeho rodinu a blízké. Práva pacienta dle Statement on Patients´ Rights to Pain Management (Brennan, Cousins, 2004) tvo í: 1. Právo na uznání bolesti jako individuální zkušenosti jako variabilní odpovědi na různé situace působící bolest. 2. Právo na adekvátní posouzení a management bolesti; pacient a rodina jsou součástí léčebného týmu, pomáhají formulovat realistické cíle. 3. Právo na výsledky hodnocení bolesti. 4. Právo na vhodnou léčbu zkušenými profesionály, kte í neustále rozvíjí své kompetence. 5. Právo na p imě enou a efektivní strategie léčby. To musí být podpo eno také nastavením procesů a politicky. 6. Právo na edukaci v oblasti efektivních léčebných možností. 7. Právo na vhodný plán managementu bolestí po vyčerpání možností bezprost ední akutní péče.
5.1 Mechanismus bolesti Neurovědy se snaží vysvětlit vztah mezi bolestí, afektem a chováním. Biologický princip somatické bolesti je již poměrně dob e popsán. Díky zobrazovacích metodám se poda ilo zjistit mnohé o molekulárním a fyziologickém mechanismu bolesti. Podstatně méně zatím víme o mechanismu primární (psychogenní) bolesti. U konverzních poruch usuzujeme na psychický konflikt, který je transformován do bolestivého symptomu, fyzická bolest pak napovídá komplexní funkční poruše mentálních mechanismů (Steck & Steck, 2016). Zpracování bolesti probíhá na úrovni senzorické, kognitivní a emoční. Za základ somato-psychického vztahu je
považováno
zpracování
podnětu
v prefrontální a subkortikální
korové
oblasti
(amygdala a gyrus cingularis), jež jsou zodpovědné za uvědomění si bolesti a její afektivní a kognitivní zhodnocení; somatický zážitek se tedy transformuje do prožitku bolesti. Samotná bolest hlavy nevychází p ímo z tkáně mozku – ta nemá vlastní nociceptivní inervaci. Inervovány jsou mozkové cévy, pleny, nervy, měkké pokrývky a obličej (n. V, IX, 28
X, a nn. occipitales). Za cephalee zodpovídá mechnický tlak nebo tah či chemické dráždění výše zmíněných struktur (Seidl, 2015). Dráha bolesti začíná specifickými buňkami, nociceptory, jež p ijmou informaci o bolestivém stimulu a následně ji transdukují do podoby elektrochemického signálu, který je veden do talamu. Talamus hraje důležitou roli ve zpracování senzorické informace - je bránou do primárních senzorických oblastí kůry, insuly a p ední
části
gyru
cinguli.
Insula
spolu
s gyrus
cinguli
významně
ovlivňují afektivní a behaviorální stránku bolesti (Price, 2000). Současně jsou aktivovány prefrontální a subkortikální korové oblasti jsou zodpovědné za uvědomění si bolesti a její zhodnocení (Neugebauer, 2009). Z výsledků studií pomocí MR a PET byla dále zjištěna aktivace některých částí mozečku (Rokyta, 2006). Pro vedení bolesti existují preformované neuroanatomické dráhy. Mozek se však může působením bolestivých podnětů měnit - je schopen vytvo it dočasné, funkčně formované nervové dráhy, které zajišťuji transmisi informace (Rokyta, 2006; Neugebauer, 2009). Plasticita ve specifických oblastech mozku je p edmětem výzkumů. Nap íklad dle Neugebauera (2006) korelují
změny v amygdale
pozitivně
se
zvýšením
bolestivého
chování a úzkostí.
Dále byly zjištěny některé změny v prefrontálním kortexu (PFK). P estože je PFK anatomicky oddělen od thalamu, může být sekundárně poznamenán opakovanou nebo dlouhotrvající bolestí. PFK je zodpovědný za rozhodování a učení. Ohodnotí podněty, což se stává základem pro další očekávání, plánování a rozhodování. Opakovaná či dlouhodobě vnímaná bolest mění naše očekávání a postoj k bolesti, které mohou vyústit ve vyhýbavé chování s cílem p edejít bolesti. Specificky se mění mozek pacientů se somatoformní bolestí. Guendel a kolegové (200Ř) zjistili, že u těchto pacientů dochází k hypoaktivitě prefrontálních oblastí a naopak hyperaktivitě limbického systému (amygdaly a inzuly). Tato zjištění podporují hypotézu o narušení procesu zpracování bolesti, zvláště z ohledu regulace afektivní odpovědi.
5.2 Akutní vs. chronická bolest Z hlediska trvání rozlišujeme bolest na akutní a chronickou (rozdíly viz Obrázek č. 6 - Srovnání akutní a chronické bolesti). Indikací pro p ijetí na specializované algeziologické pracoviště je chronický bolestivý stav, prevence chronifikace bolesti a abúzus analgetik. V úvodu hospitalizace absolvuje pacient algezilogické vyšet ení, jehož součástí je rovněž subjektivní zhodnocení bolesti. Na základě výsledků je pak navržen individuální terapeutický plán.
29
Akutní bolest
Chronická bolest
délka trvání
krátkodobá, trvá hodiny až dny
trvá měsíce, roky (min. 3-6 měsíců)
funkce
pozitivní význam - je účelová, má signální funkci
negativní význam – není biologicky užitečná
zdroj bolesti
spíše periferní
spíše centrální; lokalizace je často difuzní progresivně zhoršující; měla by být léčena multidisciplinárně – algeziolog, neurolog, psychiatr, rehabilitační léka , psycholog
prom nlivost, rychle se mění, odpovídá dob e na léčbu; pokud reakce na léčbu je neléčená, hrozí riziko vývoje chronické bolesti
p íznaky
reakce dýchacího systému – snížení vitální kapacity plic, dechového objemu, zhoršení činnosti bránice, zvýšení svalového napětí je doprovázeno zvýšenou spot ebou kyslíku a nároky na činnost srdce – zrychlený doprovodné p íznaky: poruchy tep, zvýšení srdeční práce; doprovodné spánku a chování, deprese, sociální izolace, zácpa, p íznaky: pocení, zrychlený tep a dýchání, absence v zaměstnání nebo škole, riziko suicidia vazokonstrikce, mydriáza, paralýza st ev, retence moči, katabolismus, hyperglykémie; rizika ischémie (nedostatečné prokrvení), infarkt myokardu jako symptom
jako samostatná nosologická jednotka
omezení hybnosti ze strachu z bolesti, může být pocení, zrychlený tep a dýchání, mydriáza
vývoj tzv. bolestivého chování – nevědomé, lze jej pozorovat, kvantifikovat (nap . bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, úlevové polohy, časté návštěvy léka e, nákup léků, snaha o odškodnění či důchodu)
nosologie
pozorovatelné chování
Obrázek č. 6 - Srovnání akutní a chronické bolesti (dle Rokyta, 2006)
5.3 Psychologické komponenty bolesti Bolest má krom signální funkce také sekundární efekt. Jako nad azený mechanismus získává ve chvílích svého vzniku majoritní pozornost, tzn. pozornost je p esunuta z jiných objektů vědomí na vnímání bolesti. Na základě této hypotézy můžeme uvažovat o bolesti jako o únikovém mechanismu – na úrovni jedince či sociálního prost edí. V rovině jedince může být bolest externalizací obtížně popsatelných niterných konfliktů (únik do nemoci). Pozornost je odkloněna od nestrukturovaných problémů a koncentrována na konkrétní prožitek bolesti. V kontextu sociální prost edí (nap . rodiny) může bolet sloužit jako komunikační prost edek nebo způsob, jak se vyhnout averzivním situacím. V těchto souvislostech hovo í Knotek a kolegové (2015) o psychogenních bolestech u dětí, kdy dítě získává pozornost rodičů prost ednictvím své nemoci. 30
Dyb, Stensland a Zwart (2015) uvažují o vlivu bolesti hlavy na kvalitu života jedince. Schéma interakcí v dynamice bolesti hlavy znázorňuje Obrázek č. 7. Protektivními faktory v kontextu bolesti hlavy mohou být pocit opory v rodině či vrstevnické skupině. Naopak traumatické zážitky působí jako významné rizikové faktory. Reakce na životní události je z části podmíněna genetickými faktory, jež predisponuji kapacitu jedince pro zvládání zátěžových situací (Obrázek č. 7 – Cesta 1). Existuje několik vysvětlení, jak dochází k indukci deprese z bolesti hlavy (Obrázek č. 7 – Cesta 2). Nepochopená bolest evokuje pocit ztráty kontroly a bezpečí a působí jako p etrvávající hrozba. Dle Boersma a Lintona (2006) roste anxieta v souvislosti s očekáváním, závažností a mírou
handicapu.
Zážitek
bezmoci
ovlivní
utvá ení
identity
dítěte,
které internalizuje pocit zranitelnosti. Narušené sebepojetí pak vede k dalším problémům. Zážitek ochromenosti podnítí strach ze ztráty bezpečí a anticipační úzkost iniciuje vyhýbavé chování. Postižený raději zůstává doma, vyhýbá se aktivitám, které by mohly provokovat bolest, bojí se, že v p ípadě akutního nástupu ataky nebude úleva na dosah. Kvůli bolesti také jedinec selhává v naplňování své sociální role – nedosahuje svého očekávání ani očekávání okolí, což vede k jeho sociální degradaci (Von Korff et al., 2005), proto se u něj sekundárně může rozvinout deprese. Dále se ukazuje, že vztah deprese a bolesti je dvousměrný. P ítomnost deprese v osobní historii predikuje pozdější rozvoj bolesti hlavy (Pine, Cohen, Brook, 1996, Lu et al., 2013), tj. Obrázek č. 7 – Cesta 3.
31
PROST EDÍ
VÝVOJ FYZICKÉHO, PSYCHICKÉHO a SOCIÁLNÍHO JÁ
INTERPERSONÁLNÍ NÁSILÍ
novorozenec, batole, p edškolní a školní věk, puberta, adolescence
vystavení fyzickému nebo psychickému nebo sexuálnímu násilí, zanedbávání (včetně býti svědkem domácího násilí, týrání, šikanování)
PRIMÁRNÍ BOLEST HLAVY
(nap . ztráta, zranění, choroba) SOCIÁLNÍ VZTAHY vrstevnická a rodinná podpora
GENETICKÉ FAKTORY predispozice a genové exprese
1
3
OSTATNÍ NEP ÍZNIVÉ ŽIVOTNÍ SITUACE
2
Migréna a tenzní typ bolesti hlavy Maladaptivní vývoj, zvládací strategie a fungování
PSYCHOPATOLOGIE INTERNALIZACE obecný psychický distres (úzkost/deprese), posttraumatické stresové reakce nebo porucha (PTSD), poruchy p íjmu potravy, osamělost, sociální stažení, nízké sebepojetí… EXTERNALIZACE antisociální chování, poruchy pozornosti a/nebo hyperaktivita, kou ení, užívání psychoaktivních látek a alkoholu, zneužívání léčiv SOMATICKÉ STÍŽNOSTI ostatní bolesti, nadváha, nespavost, alergie, astma,….
Cesta 1: Sdílené faktory prost edí a genetické rizikové faktory Cesta 2: Primární bolest hlavy predikuje psychopatologii Cesta 3: Psychopatologie predikuje primární bolest hlavy Obrázek č. 7 - Interakce fyzického a sociálního prost edí s genetickými faktory
32
5.4 Terapie a management bolesti Rokyta (200ř) doporučuje preferovat pro označení léčby bolesti termín managment bolesti p ed pojmem terapie. Terapie se zamě uje na nemoc a její p íznaky. Nemocný je v léčebném vztahu spíše pasivním p íjemcem péče. Léka jedná direktivně z pozice experta. Managment bolesti naopak spočívá ve vedení nemocného a celého procesu úzdravy. Léka zde vystupuje jako rádce, akceptuje názory nemocného. Intenzita bolesti je subjektivním zážitkem. Součástí managementu bolesti je zpravidla hodnocení bolesti pacientem pomocí sebeposuzujících škál. Oblíbenou metodou je vizuální analogová škála (VAS), jež mě í intenzitu bolesti od 0-10, kdy 0 znamená žádná bolest a 10 nejvyšší bolest. Doporučuje se současně mě it frekvenci dechu, tepu a tlak krve. Na základě výsledků hodnocení jsou pak indikovány další postupy. V léčbě bolesti se zpravidla užívají primárně farmaceutické a psychoterapeutické postupy. V léčbě chronické bolesti, kdy selhávají p edchozí postupy, se dále užívají invazivní metody stimulace či destrukce nervových drah (Rokyta, 2006). Rizikem terapeutických postupů je zvláště jejich nesprávná indikace, nap íklad vlivem chybně stanovené diagnózy. Dalšími problémy
jsou
vedlejší
účinky
analgetik
či
jejich
nadužívání
(rebound
efekt,
abúzus) a v neposlední adě neodborná terapie. 5.4.1 Léčba bolesti hlavy Terapie bolestí hlavy se skládá z akutní intervence a profylaktických postupů. Je nutné, aby akutní léčba byla specifická dle typu bolesti hlavy a současně profylaxe zahrnovala ovlivnění vnit ních i vnějších spouštěcích faktorů. Lze konstatovat, že p edpokladem efektivní léčby je správná diagnóza a odhalení spouštěcích faktorů. Léčebné postupy a zvláště farmakoterapie se mohou u jednotlivých typů cefalei lišit. 5.4.1.1 Tenzní cefalea Akutní léčba TTH se sestává z podání analgetika, klidu a odstranění stresu. Pro epizodickou či chronickou variantu je indikována forma nefarmakologická, symptomatická, abortivní, profylaktická (Waberžinek, 2000). Nefarmakologická léčba TTH zahrnuje odstranění spouštěcích faktorů (stres, nedostatek spánku, některá jídla …), úpravu životosprávy a strukturaci denního rytmu, který by měl zahrnovat rovněž prostor na odpočinek a dodržování režimu spánku. Dále jsou vhodné postupy 33
působící na uvolnění svalů – akupunktura, akupresura, masáže, relaxační techniky, jóga. Stále dostupnějšími se stávají metody bio-feedbacku, kdy nemocný sám kontroluje účinek svého nácviku na uvolňování kontrakcí svalů a funkci cév hlavy a krku. Vhodnou variantou nefarmakologické léčby je rovněž psychoterapie (Peterová, 200ř). V rámci symptomatické léčby jsou pak podána farmaka, nejčastěji analgetika (paracetamol), metoclopramid, nesteroidní antiflogistika (ibuprofen, naproxen aj.), ergotamin či dihydroergotramin. Dávka vždy závisí na váze a věku pacienta. Abortivně (akutně) mohou být indikovány tiptany (sumatriptan, naratriptan, rizatriptan). Pro užití triptanů v léčbě cefalei však chybí dostatek klinických studií, proto je nap . v USA léčba triptany do 1Ř let zakázána (Waberžinek, 2000). Součástí profylaktické léčby je užívání betablokátorů (proptanolol), tricyklických antidepresiv
(amitriptylin),
SSRI,
myorelaxancií,
antihistaminik,
antiserotonik,
antikonvulziv a dalších. V některých p ípadech bývají indikovány obst iky bolestivých míst nebo akupunktura. Pozitivní výsledky ukazují studie p i použití magnézia. 5.4.1.2 Migréna V rámci nemedikamentózní léčby je vhodné indikovat klid, studené obklady, kompresi arteria temporalis superficialis (povrchová spánková tepna) a arteria carotis externa (zevní krkavice). Podobně jako u jiných druhů bolestí hlavy je žádoucí p edevším odstranit spouštěcí faktory, které mohou spočívat v životosprávě či spánkovém režimu pacienta, ve stravovacích návycích (provokující mohou být některé potraviny – glutamát sodný, zrající sýr, cukry, o echy). Na senzitivní jedince může nep íznivě působit blikavé světlo, nadměrný hluk či změna tlaku. Preferovanou farmakologickou léčbou migrény u pediatrických pacientů je obecná léčba bolesti analgetiky a nesteroidními antirevmatiky. Pouze v těžkých p ípadech jsou podávána specifická antimigrenika - triptany, jež blokují receptory pro serotonin (Peterová, 200ř). 5.4.1.3 Vybrané nefarmakologické postupy Hypnóza Pomoci hypnotických technik působíme na vnímání bolesti, lze cílit na pocit strachu, pocitu strádání a pocit vlastní bolesti (Kratochvíl, 200ř). Úspěch sugesce ve značné mí e závisí na hypnabilitě hypnotizovaného a zkušenostech hypnotizéra. Hypnóza dětí má svá specifika. Děti jsou považovány za více hypnabilní než dospělí, současně u nich hraje značnou roli p edstavivost. Pozornost je stále ve vývoji a její oscilace může ovlivnit stálost hypnotického 34
efektu. Dle Kratochvíla (200ř) je hypnóza u dětí spíše kontinuem mezi hypnotickým stavem a plným vědomím. Dítě je t eba zaujmout atraktivním p íběhem, je vhodné využít jeho fantazie k dotvá ení děje a vyzvat jej, aby vstoupilo do interakcí s p edstavovanými p edměty a osobami. Hypnotizér by měl s laskavostí tolerovat projevy dětského věku jako mluvení během hypnózy, opakované otevírání očí, pohyb po místnosti, kolísavost pozornosti apod. Po odeznění hypnózy s dítětem hovo íme o jeho zážitcích během hypnotického stavu. U pacientů s bolestí hlavy se kromě heterohypnózy (tj. hypnózy navozené jinou osobou) používají také postupy sebehypnotické. Trénink sebehypnotických technik se ukázal jako účinná metoda i u dětí a adolescentů. Kohen a Zajac (2007) pracovali se skupinou pediatrických pacientů (N= 144; ve věku 5-15 let) metodou multisenzorické imaginace oblíbených aktivit (oblíbeného místa). Pomocí sugesce kontroly učili pacienty ovlivňovat vnímání vlastní bolesti. Následně byli probandi vyzváni, aby cvičili 15-20 minut ve frekvenci dvakrát až t ikrát denně. Krom p íznivého efektu na bolest hlavy má sebe-management bolesti také pozitivní vliv na vnímání vlastní účinnosti a pocit kontroly, jež jsou podstatným faktory ve zvládání bolesti (viz také kognitivní vs. senzorické vnímání bolesti, s. 42). Studie zkoumající efektivitu hypnotických postupů (hetero- či sebehypnózy, imaginativních technik) ukazují na její p íznivý vliv na frekvenci, délku a intenzitu bolestivých atak (nap . Melis et al., 1řř1; Llanez-Ramos, 1989; Spanos et al., 1993). Nácvik sebehypnotických technik navíc posiluje pocit kontroly nad p íznaky bolesti a má pozitivní účinek na vnímání bolesti jako zvládnutelného procesu. Biofeedback Biofeedback neboli biologická zpětná vazba je forma operantního učení s využitím zobrazovacích metod. Spočívá ve využití výstupního signálu jako vstupní informace pro ízení fyziologické odpovědi. Nácvik probíhá v prost edí interaktivní hry, jejíž průběh hráč ovládá skrze své fyziologické procesy (ukázka viz P ílohy). Zobrazovací za ízení (EEG, EMG, mě ení teploty, tlaku krve apod.) detekuje fyziologický stav jedince a pomocí změny herních podmínek jej motivuje, aby regulovat své fyziologické funkce požadovaným směrem. Tímto způsobem se učí modulovat své fyziologické funkce. Výhodou metody je možnost počítačově monitorovat vývoj cvičení a zejména silný motivační faktor herního prost edí, které je zvláště pro děti velmi atraktivní. Nevýhodou jsou finanční náklady na nákup za ízení a softwaru a s tím spojená jeho horší dostupnost.
35
Relaxace Relaxační techniky jsou využívány zejména v rámci profylaktické léčby. Vedou k uvolnění fyzického a psychického
napětí a celkovému
zklidnění
organismu,
které
se
projeví
i na fyziologické úrovni. Mezi nejčastější techniky pat í autogenní trénink, Jacobsonova progresivní svalová relaxace, imaginace, dechová cvičení aj. Relaxace se uplatňuje zejména v p ípadě rekurentních bolestí. Larsson et al (1řř0) porovnávali efekt relaxace a farmakoterapie v rámci profylaktické léčby tenzní bolesti hlavy u adolescentů. Data ukázala signifikantní zlepšení u skupiny praktikující pravidelnou relaxaci, zatímco skupina užívající myorelaxancia žádný rozdíl nezaznamenala. Benefitem relaxačních technik je jejich snadná dostupnost a možnost praktikovat témě kdekoli. V úvodu je nezbytné edukovat pacienta o správném postupu a je rovněž vhodné, aby prvotní trénink probíhal pod vedením terapeuta. Posléze lze mnohé techniky praktikovat samostatně a jejich pravidelný nácvik je velmi žádoucí, zejména v období pociťovaného distresu. Post-terapeutický efekt relaxace u dětí a adolescentů se ukázal jako časově stabilní (Trautmann et al., 2006). Širší terapeutický p esah nalézáme v jejich pozitivním účinku na komorbidní poruchy (deprese a úzkostné poruchy, poruchy spánku atd.). Negativní účinky relaxace nejsou známy. Psychoterapie Podobně jako v širším psychologickém diskurzu existuje dlouhotrvající spor mezi zastánci jednotlivých směrů, který z p ístupů psychoterapie je v léčbě bolesti hlavy nejefektivnější. Na základě dostupné literatury není možné rozhodnout, kde se nachází pravda, nicméně lze jednoznačně íci, že nejširší výzkum je veden v oblasti kognitivně-behvaiorální p ístupu. Na druhou stranu, mnoho terapeutů své nástroje eklekticky doplňuje a integruje do své práce metody p ístupu různých. Nástrojem užívaným v terapii bolesti je nap íklad zaznamenávání proměnlivosti bolesti pomocí deníku. Obecně lze íci, že psychoterapie p íznivě působí na intenzitu a frekvenci bolestivých atak u dětí a adolescentů (Balotin, 2014). Terapie se snaží působit na proměnné, jež se podílejí na vzniku a udržení nemoci. Langmeier, Balcar a Špitz (2010) vyjád ili obecné cíle terapie jako návrat do tzv. funkční normy, což znamená:
správné poznávání a hodnocení skutečnosti, citová vyrovnanost, výkonnost odpovídající skutečným možnostem, společenská p izpůsobivost. 36
Nap íklad, jsou-li v terapeutickém prost edí identifikovány nezpracované osobní zkušenosti, může psychoterapie pomoci klientovi tyto okolnosti lépe zvládat. Pokud se ukáže, že bolest plní komunikační funkci, klient se v terapii učí zdravější strategie, jak svých cílů dosáhnout apod. 5.4.2 Chyby a limity léčby Klinik se p i aplikaci léčebného postupu může dopustit několika chyb. Nesprávně stanovená diagnóza, resp. její záměna za jiný druh bolesti hlavy, vede k neefektivnímu léčebnému plánu. Podání perorální medikace nemocným s nevolností a zvracením může snížit jejich účinnost. Alternativou jsou nosní spreje či injekční aplikace. P ekážkou úspěšné léčby může být také zanedbání profylaxe (Waberžinek, 2000). Základní chybou je nedostatečná edukace pacienta. Rizikem dlouhodobého užívání analgetik či triptanů v terapii bolestí hlavy je vznik tzv. medical over-use syndromu (MOH), dle MKN-10 Bolest hlavy z abúzu (nadužívání) léčiv. Analgetika jako metodu první volby užívá většina dospělých pacientů s chronickou bolestí hlavy (dle Wiendels et al. (2005) až Ř0%). Denní užívání analgetik se však stává častější i v adolescentní populaci. Nadužívání medikace může paradoxně bolest hlavy podporovat. Syndrom byl d íve nazýván rebound bolest hlavy či léky indukovaná bolest hlavy. Léky původně užité pro zmírnění cefaley samy vyvolají bolest hlavy, která se cyklicky opakuje denně či témě denně. Bolest zpravidla ustupuje p i vysazení léčiv. Gaul a kolegové (2011) proto zdůrazňují význam edukace pacienta v oblasti nefarmakologické profylaktické léčby.
6 Individuální faktory na stran dít te 6.1 Vývojová perspektiva 6.1.1 Mladší školní v k Ě6-11 let) Emoce Po nástupu školní docházky p ichází dítě do kontaktu s novými podněty a současně se zvyšuje odolnost proti zátěži. Afektivita je charakteristická optimismem a tendencí vnímat události pozitivním způsobem. Výkyvy nálad se oproti p edškolnímu období ustalují a jejich p ípadná p íčina je obvykle jasně rozpoznatelná (Vágnerová, 2012). Díky zrání prefrontální mozkové kůry a nabytým zkušenostmi získává dítě lepší orientaci v emoční oblasti a rozvíjí se jeho 37
emoční inteligence. Dítě mladšího věku dokáže lépe popsat, jak se cítí. Rozliší základní pocity, délku jejich trvání a jejich souvislost s konkrétními událostmi. Ve školském kolektivu se dítě učí své emoce sdílet a regulovat. Učí se také rozumět a mluvit o emocích druhých. V 8-9 letech se u dětí rozvíjí sebehodnotící emoce – pocity viny, zklamání a hrdosti. V tomto věku dítě dokáže vytvo it mentální p edstavu toho, jak by se cítilo, kdyby situace dopadla jinak. Kolem 10 let dítě začíná rozumět emoční ambivalenci. Dále se rozvíjí schopnost empatie, a to spíše ve smyslu jejího využití pro svůj prospěch nežli altruismu. Ukazuje se, že děti, jež lépe chápou pocity druhých a dokážou na ně reagovat, jsou v kolektivu oblíbenější. Stejně tak jsou vrstevníky vyhledávány pozitivně naladěné děti (Light et al. 200ř). Na základě sociální situace dovedou děti školního věku své emoční reakce rovněž regulovat či p edstírat. Langmeier (1řřŘ) nazývá toto období střízlivým realismem. Dítě zvolna opouští myšlení magické, antropomorfické a artificialistické (všechno je vytvo eno lidským bytostmi, resp. bohem). Kromě pohádek poutají jeho zájem i zdroje poskytující informace. V kontextu konkrétních situací dokáže pochopit některé abstraktní pojmy (pravda, spravedlnost, krása, …). Vnímání se stává p esnější a zároveň dochází k mimo ádnému vývoji představivosti, vrcholí schopnost eidetických p edstav. Školák si osvojuje nové způsoby učení a jeho paměť je stabilnější. Ve školském prost edí je dítě hodnoceno a je také srovnáváno s ostatními vrstevníky. Úspěch, zejména ten školní, je důležitým zdrojem pro utvá ení sebeobrazu a zároveň prediktorem oblíbenosti. Autorita dospělých stále vzbuzuje respekt, ale zpětná vazba z vrstevnického kolektivu se stává stále důležitější. 6.1.2. Starší školní v k Ě12-15 let) Vágnerová (2012) označuje období mezi 11. a 15. rokem jako první část dospívání neboli ranou adolescenci. Nejvýraznějším znakem je vstup do puberty, který p ináší první známky pohlavního zrání. Manifestují se sekundární pohlavní znaky a afektivita je vlivem hormonálních změn kolísavá. Langmeier a Krejčí ová (2006) rozlišují dvě fáze puberty – prepubescence a vlastí puberta. Prepubescence (první pubertální fáze) nastupuje v 11-13 letech. Dochází k mírnému zrychlení tělesného růstu a vývoje sekundárních pohlavních znaků (ochlupení, růstu prsních žláz). Vlastní puberta znamená dosažení reprodukční schopnosti. V současné době zaznamenáváme fenomén tzv. sekulární akcelerace, kdy dochází k d ívějšímu nástupu puberty a s tím souvisejícímu dosažení pohlavní vyspělosti. Suspektními p íčinami 38
jsou lepší hygiena, menší výskyt infekčních chorob, více podnětů z okolí vlivem vývoje společnosti. Dle Piagetova pojetí vývoje se jedinec nachází v období formálně logickém. Je schopen p emýšlet i o abstraktních pojmech. Alternativy a hypotézy ově uje v mysli a dokáže vyvodit a aplikovat logické vztahy. Současně testuje mravní pravidla a hodnoty a stává se kritičtější vůči autoritám. Afektivita je typická rozkolísaností a nestálostí. Nálada se rychle mění, jedinec mnohdy reaguje nep edvídatelně, impulzivně. Naopak absence krizí a bou í je vnímána jako patologická. Období pubescence je pro jedince velmi intenzivní a náročné. Změny se mohou projevit rovněž na vegetativní úrovni nap íklad v podobě zvýšené únavnosti, horší soust eděnosti, zhoršením spánku či změnou chuti k jídlu. Hlavním vývojovým úkolem tohoto období je osamostatnění a emancipace. Jedinec se snaží uvolnit z p íliš úzké vazby k rodině a naopak sociální vztahy s vrstevníky stejného i opačného pohlaví nabývají na důležitosti. Dospívající hledá své postavení ve společnosti, svou roli a smysl své existence. Mentorování, p íkazy a hrozby většinou nejsou v tomto zvláště citlivém období p íliš k užitku. Dospívající naopak pot ebuje, aby mu bylo nasloucháno a byla uznána jeho individualita (Langmeier, Krejčí ová, 2006).
6.2 Neuropsychologické hledisko
Nervová soustava, podobně jako další orgánové soustavy i celý lidský organismus, prochází procesem zrání. Za p edpokladu nep ítomnosti nemoci, úrazu nebo jiného poškození nervové soustavy očekáváme vývoj mozku v konzistentních stupních. Jednotlivé části mozku však nezrají konstantně. O dosažení vývojové úrovně hovo íme až v p ípadě, kdy se mozku jako celku poda í nabýt vyššího organizačního stupně nebo funkce. Abychom pochopili provázanost fungování mozku a chování, vnikl obor neuropsychologie. Neuropsychologie integruje poznatky neurověd a psychologie. Cílem klinické neuropsychologie je poznání vztahu mozku a chování a jejich poruch (Preiss et al., 2006). Vývoj mozku je dynamickým procesem, kdy jednotlivé oblasti mozku dozrávají v různých obdobích. Fylogeneticky starší části mozku zrají zpravidla d íve než části fylogeneticky mladší. To nap íklad znamená, že je nejprve uspo ádána primární somatosenzorická a vizuální kůra, zahrnující aferentní dráhy ze senzorických orgánů. Teprve poté dochází k uspo ádání vyšších asociací šedé hmoty mozkové, kam náleží centra eči,
39
pozornosti a exekutivy. Jsme tedy d íve schopni bolest cítit, než ji chápat, popsat nebo regulovat. P ístup k dětskému pacientovi je však podobně jako v jiných oborech unikátní. Jeho specifika vystihuje Ida Sue Baron (2004) pomocí pěti maxim pediatrické neuropsychologie: 1. Zrání je zásadní silou v pediatrické neuropsychologii. 2. Pravidla vztahu mozek-chování u dospělého nelze vždy aplikovat na děti 3. Model normálního vývoje vyžaduje kritický klinický kontext. 4. Pediatrické neuropsychologické metody jsou specifické. 5. Genetické, socio-environmentální a rodinné faktory jsou nadřazené. Pochopení zrání mozku je pro pediatrickou neuropsychologickou praxi a výzkum stěžejní. Děti reagují na nemoc a léčbu jinak než dospělí – koncepce vytvo ené pro dospělé mohou být nápomocné pro práci s dětskými pacienty, nejsou však dostačující. Vypracování adekvátních vývojových modelů je základem pro posouzení normality chování. Nicméně Baronová (2004) rovněž p ipomíná, že v klinické praxi je vždy krom chronologického věku nezbytné zohlednit také specifický neurobiologický, rodinný a socio-enviromentální kontext. Zralost nervové soustavy lze v klinické praxi ově it pomoci zobrazovacích zařízení nebo úkolů, které by dítě dle statistické normy mělo v daném věku zvládnout. Úroveň vývoje nám napoví i samotné pozorování. Dalšími vodítky jsou komunikace s dítětem, zvláště pak způsob, jakým dítě popisuje svět kolem i uvnit sebe.
6.3 Kognice aneb nemoc očima d tského pacienta Pochopení nemoci z perspektivy dětského pacienta je pro pediatrické léka e a psychology důležité z několika důvodů. Z medicínského hlediska je pot ebné pro správnou identifikaci p íznaků. Schopnost rozumět jazyku pacienta v úvodu pomáhá zachytit podstatu potíží z popisu dítěte. Tyto informace pak konfrontujeme s diagnostickými kritérii, abychom co nejp esněji stanovili diagnózu, od níž se následně odvíjí terapeutický plán. Současně může léka správně zvoleným jazykem podpo it pacientovu komplianci. Adekvátně zvolená explanační úroveň usnadňuje komunikaci s dětským pacientem, pomáhá mu pochopit souvislosti jeho potíží a nutné kroky k úzdravě. V neposlední adě pak můžeme okolí dítěte, p edevším rodině a škole, zprost edkovat pot eby dítěte.
40
Subjektivní výklad potíží pacienta nazýváme kognitivním pojetím nemoci (K ivohlavý, 2002). V psychologické vědě vzniklo několik modelů, které se snaží odpovědět na základní otázky „co znamená nemoc pro nemocného“ a „jak nemocný nemoc popisuje“. Jedním z nich je Laické schéma nemoci dle Laua (1řř5), jež vysvětluje pacientův pojetí nemoci z hlediska několika dimenzí: 1. emocionální stránka, tj. necítit se normálně – „Není mi dob e.“ „Bolí mě to." 2. specifické symptomy (existence p íznaků, nap . zčervenání kůže, zvracení, nevolnost), resp. jejich vnímání po fyziologické a psychologické stránce; 3. specifická nemoc – pojmenování nemoci (žloutenka, ch ipka, rakovina); 4. následky nemoci – p edstava o tom, jaké budou následky změněného zdravotního stavu, co se změní, co již nebudu moci dělat, s čím naopak budu muset začít (nebudu moci jíst sladké, budu muset dodržovat dietu); 5. časová osa – p edstava doby léčení (rekurentní/chronická – budu muset zůstat v posteli); 6. absence zdraví – p edstava zhoršeného zdravotního stavu (budu práce neschopen). Na dětskou populaci je Lauův model aplikovatelný jen s rezervou, neboť vzhledem k životním zkušenostem a stupni zralosti není dětská populace totožná s dospělou. Dítě dovede dát najevo bolest z etelněji, ale jeho prožitek se liší tím, jak bolesti a jejím souvislostem rozumí. Dalšími specificky dětského věku jsou nap íklad snížená schopnost verbalizovat pocity bolesti, zvýšená sugestibilita, tendence úniku do fantazie či magické myšlení (Pejčochová. 2012), je tedy nezbytné vzít do úvahy i vývojové hledisko. Babice a Walsch (1řŘ0) proto vytvo ili model, který se opírá o Piagetovu teorii kognitivního vývoje: 1. stádium – stádium prelogického či předoperačního myšlení (do 6 let) je charakteristické dětským egocentrismem. Vyznačuje se fenomenologickým či magickým chápáním nemoci. Dítě vidí p íčiny nemoci v konkrétním jevu nebo za původ nákazy považuje objekt, osobu, ale způsob nákazy není schopno vysvětlit. Nemoc může interpretovat nap íklad jako formu trestu – „Zlobil jsem, proto jsem teď nemocný.“ 2. stádium – ve stádiu konkrétních operací (mezi 7-10 lety) už dítě vnímá vnější a vnit ní svět více diferencovaně. Již lépe chápe mechanismus vzniku fyzické nemoci, dokáže rozlišit mezi p íčinou a p íznakem, nicméně diferencuje zatím mezi několika nemocemi, p íčiny různých nemocí směšuje. Nemoc vysvětluje jako znečištění – p íčinou nemoci je špatný, ohrožující nebo nebezpečný vnější objekt či aktivita, která
41
se dítě účastní, nebo zvnitřnění – dítě neumí p esně lokalizovat nemoc, ale popisuje někde uvnit . 3. stádium – v období formálních operací (od 11 let) je již dítě schopno abstraktního myšlení. Dokáže rozlišit fyziologické příčiny, tj. p íčiny ve vnit ní struktu e těla, dysfunkci některého orgánu, chápe, že na nemoc mohou mít vliv také myšlení a prožívání, tedy psychologické příčiny. Ve výzkumech kognitivního pojetí nemoci se však ukazuje, že nejen chronologický věk či vývojová úroveň dítěte hraje p i hodnocení nemoci roli. Důležitými faktory se jeví také předchozí zkušenost s nemocí a její závažnost, průběh bolestivého stavu jako komplexního procesu (nap íklad nutná omezení, změna chování blízkých osob, průběh ošet ení) a očekávání dalších následků v budoucnu (Crisp, Ungerer, & Goodnow, 1996; Knotek et al., 2015). 6.3.1 Senzorické vnímání bolesti vs. kognice Subjektivně pociťovaná intenzita bolesti mnohdy neodpovídá skutečnému poškození. Bolest je zpravidla doprovázena afektivní reakcí, často se pojí s prožitkem strachu a úzkosti. Ukazuje se, že zážitek bolesti a jeho hodnocení úzce souvisí s procesem chronifikace nemoci, ba dokonce způsob, jakým o bolesti p emýšlíme, má podstatně silnější dopad na zvládání bolesti, než samotné vnímání bolesti skrze smysly. Knotek a kolegové (2015) zkoumali bolest u 272 pacientů Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů p i Klinice rehabilitace FN Motol, Praha. Část souboru (53 respondentů) tvo ili pacienti s chronickými bolestmi hlavy (tenzní, migrenózní typ a bolesti indukované léky). Strach pacientů s bolestí má dle autorů dva zdroje, a to složku neuropsychickou (strach jako reakce na akutní stres, ohrožení) a složku kognitivní (subjektivní hodnocení pacientem). V průběhu chronifikace nemoci kognitivní stránka zesiluje - pacient nabývá pocitu, že je vůči nemoci bezmocný, a jeho úzkost v očekávání dalších potíží roste. Strach z bolesti pak může p etrvávat i v p ípadě, kdy už patofyziologické p íčiny pominuly. Tento fenomén vstupuje do mechanismu vzniku somatoformních p íznaků, kdy se neadekvátní očekávání následně podílí na psychogenní chronicitě bolesti. Naopak, výklad bolesti jako zvládnutelného procesu aktivuje motivační systém a současně stenické afektivní ladění. Auto i zde zdůrazňují vliv osobnosti jakožto nad azeného psychologického systému, a to zvláště z hlediska úzkostnosti, explanačního stylu a lokalizace kontroly.
42
6.3.2 Emoce Emoce jsou ukázkovým p íkladem psychické a tělesné jednoty organismu. Součástí afektivní reakce je kromě emočního prožitku také kognitivní zhodnocení situace, fyziologická reakce (změny vegetativního aparátu) a behaviorální odpověď (od výrazu tvá e po cílené jednání), (Arnoldová, 1970). Situace ohrožení (ať již psychické integrity nebo osobního bezpečí) iniciuje vznik stresové reakce. Fyziologická mobilizace je doprovázena afektivní odpovědí v podobě úzkosti. P edstava, že situaci nezvládneme či ji nezvládneme podle svých p edstav, se manifestuje ve formě konkrétního strachu, který má již specifičtější podobu než úzkost. Vzniklá tenze motivuje jedince, aby situaci ešil. Odpovědi na stresové podněty se různí dle vrozených dispozic a individuální historie jedince. U někoho proběhne jen fyziologická reakce bez výrazného anxiózního doprovodu, zatímco jiný jedinec ve stejné situaci zareaguje extrémní úzkostí. Nadlimitní úzkost může vyústit až ve stuporózní stav či naopak panickou reakci a chaotickou behaviorální odpověď (Poněšický, 2002). Pokud okolnosti brání vyjád ení afektu (nap íklad je projev emocí vnímán jako nežádoucí nebo by mohl okolnosti dokonce zhoršit), úzkost p echází v pocit bezmoci, zoufalství až rezignaci. Emoce plní v organismu významnou signální funkci. To však neznamená, že jsou vždy bez výhrady p ijímány a pochopeny. Často se dostávají do konfliktu s p edstavou, jak bychom si p áli situaci vnímat či jsme p esvědčeni, že by vnímána být měla. P íkladem jsou situace, kdy naše prožitky odporují sociálním či kulturním normám nebo se týkají vztahů k důležitým osobám – rodičům, autoritám, vzorům. Je otázkou, jakou strategii zvolíme, abychom se tenze zbavili – a také zda jsme schopni výběr kontrolovat. Dospělí mají obvykle širší repertoár reakcí a zároveň rozvinutější systém sebekontroly. Děti oproti tomu reaguji více spontánně. U novorozenců pozorujeme reakci celým tělem, která se postupně stává specifičtější, diferencovanější. Pokud je organismus zaplaven p emírou prožitků, které není schopen zpracovat, může psychickou tenzi externalizovat v podobě somatických symptomů. Souvislost p íčiny a následku p itom nemusí být na první pohled patrná. Lze hypoteticky p edpokládat, že pokud se nám poda í odhalit patogenní mechanismus a zároveň je nahradit zdravou zvládací strategií, pot eba vyjád ení tenze pomocí somatických symptomů odezní. K těmto cílům může být nápomocná psychoterapie. 6.3.3 Chování podporující zdraví Lidé mnohdy dokáží rozpoznat, co je zdrojem jejich zdravotních problémů a jak nep íjemným p íznakům p edejít. Proč někte í lidé jednají tak, aby podpo ili své zdraví, zatímco jiní aktivní 43
kroky nepodnikají? Proč někte í dodržují zásady prevence a profylaxe, zatímco jiní eší až vzniklý problém? Na tyto otázky se snaží odpovědět teorie Modelu zdravotního p esvědčení (Hochbaum, & Rosenstock, 1952; Becker, 1974). Model zdravotního p esvědčení (Health Belief Model, HBM) vysvětluje chování jedince jako systém vzájemně interagujících proměnných. Koncept vychází z Lewinovy teorie pole a Fishbeinovy teorie očekávané hodnoty. Jedincovo subjektivní vnímání světa je zde významnou komponentou, stejně jako motivace, ovlivňující individuální dynamiku současného stavu. Model se sestává ze t í skupin proměnných: individuální percepce, modifikující chování a pravděpodobnost akce. 1. individuální percepce - faktory ovlivňující subjektivní vnímání nemoci; jejich součástí jsou následující proměnné:
vnímaná citlivost/náchylnost (susceptibility) - subjektivní ohodnocení hrozby vzniku zdravotních problémů v návaznosti na určité chování – začne mě bolet hlava, pokud se budu stresovat zkoušením ve škole,
vnímaná závažnost onemocnění (seriousness) a jeho potenciálních následků (bolest a nepohodlí,
p esvědčení
o
nemoci a možných
následcích
na sociální a pracovní fungování, ve vztazích),
vnímané hrozby,
2. modifikující chování – demografické proměnné, vnímané hrozby, pohnutky k akci, 3. pravděpodobnost jednání – pravděpodobnost, že bude jedinec jednat v souladu se zdravotními doporučeními:
vnímané zisky – p esvědčení o účinnosti vlastní aktivity na snížení rizika nemoci – víra, že určitou aktivitou dokážu zmírnit závažnost nemoci – nap . dodržování zásad profylaxe,
vnímané bariéry, překážky – co mi brání v jednání podporujícím zdraví (nepohodlí, bolest, finanční výdaje, špatná dostupnost zdravotní péče, nutná změna životního stylu).
Teorie vznikla s cílem vysvětlit a predikovat preventivní chování, zamě uje se na zdraví podporující chování a užití zdravotnických služeb, motivaci, chování v nemoci a chování role nemocného. Chování je predikováno na základě toho, jak ohrožující jsou zisky z akce/ pasivity, zvážení p ekážek a možných benefitů, které by akce mohla p inést.
44
Dle Hochbaumovy a Rosenstockovy teorie jsou lidé motivováni k zdraví podporujícímu chování, pokud vě í ve svou zranitelnost vůči možným negativním zdravotním následkům. Naopak, pokud jedinec riziko zdravotních komplikací nevnímá, nepodniká ani kroky, aby jim p edešel (nap íklad nedochází na preventivní prohlídky). Současně, čím silněji je jedinec p esvědčen o své ohroženosti, tím motivovanější se stává ve svém jednání negativním důsledkům p edejít (nap íklad žena s karcinomem prsu v rodinné anamnéze pravidelně absolvuje mamografická vyšet ení). Musí však být p esvědčen, že daná strategie bude v ochraně jeho zdraví efektivní. Model byl použit v mnoha pracích zamě ených na podporu ve ejného zdraví a byl testován rovněž se zapojením nových proměnných (nap . self-efficacy, faktoru sociálního učení apod.). V meta-analytické studii se ukazuje, že jako nejsilnější prediktor chování působí vnímané zisky a bariéry (Carperter, 2010). Bush a Iannoti (1990) testovali aplikaci modelu na pre-adolescentní populaci. Původní model upravili na dětskou verzi – Children´s Health Belief Model (CHBM). Nový model dle autorů vysvětluje 63 % variability očekávání dětí v situacích běžných zdravotním problémů jako horečka či bolest b icha a lze jej použít pro predikci kompliance pediatrického pacienta v léčbě. Studie mimo jiné odhalila význam modifikujících faktorů na straně pečující osoby. Do léčebného procesu je proto důležité zapojit rovněž rodiče. Model a jeho proměnné zobrazuje Obrázek č. 8).
45
MODIFIKUJÍCÍ FAKTORY
POHOTOVOSTNÍ FAKTORY
BEHAVIORÁLNÍ FAKTORY
MOTIVACE
znepokojení nemocí VNÍMANÁ HROZBA NEMOCI
DEMOGRAFICKÉ
věk socioekonomický status pohlaví
DOSTUPNOST
návštěvy praktického léka e frekvence nemoci
ENVIROMENTÁLNÍ na straně pečující osoby:
Očekáváné využití zdravotnické péče
VNÍMANÉ BENEFITY LÉČBY
vnímaná vulnerabilita vnímaná závažnost
vnímané benefity medikace vnímané benefity nefarmakologické léčby
Užití zdravotnické péče
motivace vůči dítěti vnímaná hrozba nemoci dítěte vnímané benefity medikace očekávané využití zdravotnické péče medikace
Obrázek č. 8 - Model zdravotního očekávání dítěte (Bush, Iannoti, 1řř0) Model popisuje chování dítěte jako lineární proces, kdy od proměnlivých vstupních faktorů, jež zahnují osobní a sociální kontext, dospíváme k rozdílům v dodržování léčebného postupu. Pro demonstraci byl autory vybrán příklad užití medikace, jelikož její užití je běžné, využívané k prevenci i léčbě, přímo pozorovatelné aměřitelné. Oproti původnímu modelu zde kromě proměnných na straně pacienta-dítěte hraje roli také přesvědčení a očekávání pečující osoby. Modifikujícími faktory jsou myšleny individuální rozdíly, jež predisponují pohotovostní faktory. Zahnují faktory demografické, kognitivní a afektivní proměnné na straně pacienta- dítěte, stejně jako faktor dostupnosti lékařské péče a faktory na straně pečující osoby (enviromentální faktory). Demografické faktory nemají přímý vliv na pohotovostní proměnné, ale projeví se skrze ostatní modifikující proměnné. Pohotovosntí faktory označují připravenost jednat. Zahrnují pacientovu motivaci k léčbě, subjektvně pociťované hrozby, bariéry a očekávané zisky z jednání. Na základě zmíněných faktorů můžeme predikovat komplianci pacienta (Behaviorální faktory).
46
6.3.4 Osobnost Osobnost je bezpochyby fenoménem, jež se promítá do všech oblastech fungování jedince. Nejinak je tomu v kontextu nemoci. Ukazuje se, že zvláště některé charakteristiky osobnosti značně ovlivňují dynamiku nemoci. Specifické jáské funkce definují způsob, jakým jedinec reaguje na podněty, utvá ejí jedinečný způsob, jakým vnímá události okolo a i sebe sama, podílí se na chování ve vztazích i sebe ízení. Lanzi a kolegové (2001) zkoumali skupinu dětí (N = 57; věk 8-1Ř let, průměr 12,43, SD=3,24)
s
idiopatickými
bolestmi
hlavy
z hlediska
osobnostních
vlastností,
depresivity a anxiety. Výzkumný vzorek tvo ilo 12 respondentů s migrenózní cefaleou s aurou, 2ř respondentů s migrénou bez aury a 16 respondentů s tenzním typem bolesti hlavy. Ukázalo se, že osobnost pacientů nap íč kategoriemi nachází shodu v některých osobnostních charakteristikách, konkrétně v emoční rigiditě a tendenci potlačovat hněv a agresi. Podobně Poněšický (2002) usuzuje, že lidé se zábranami v oblasti agrese či sebeuplatnění mohou být pohotovější k somatizaci v podobě svalové tenze. Ukazuje se, že pacienti s vyšší mírou neuroticismu popisují svou bolest jako více nep íjemnou. Stejně tak hodnotí vliv nemoci na náladu jako závažnější. Rozdíly v mí e extraverze se neprokázaly (Harkins et al., 1řŘř). Knotek a kolegové (2015) zkoumali uplatnění centra kontroly v hodnocení a očekávání bolesti u chronicky nemocných pacientů. Pacienti, jež si aktivně stěžují, soudí se či jsou p esvědčeni o k ivdě, častěji popisují svou bolest jako důsledek cizího zavinění. Zodpovědnost za vznik svých potíží p isuzují okolí. Pro pacienty s pasivní, úzkostnou osobností nebo osobností s hypochondrickými rysy je charakteristický pocit bezmocnosti a apriorní očekávání bolesti v budoucnu. Takovýto postoj je zdrojem velké úzkosti a současně pocitu ztráty kontroly. Osobnost tvo í jedinečný interpretační rámec, jež je základem reakce na objektivní skutečnosti. Stejné události mohou na každého jedince zapůsobit různě. Nap íklad Libow (2000) ve své metastudii nachází mnoho průniků v osobnostní struktu e pacientů s faktitivní a somatoformní poruchou, kup íkladu zúžené spektrem afektivní reakce. Pro pochopení etiologie nemoci je nutné mít na z eteli rovněž jedinečnou osobní historii pacienta. Usuzujeme-li na bázi výrazných osobnostních rysů
na pravděpodobné
vztahy a reakce, je pot ebné ově it správnost našich hypotéz. Nejjednodušším způsobem je zeptat se p ímo pacienta, zda jsou naše úvahy pravdivé. Zde bychom měli dát pozor na sugestivní otázky, které mohou výpověď pacienta zkreslit. Mnohé můžeme vyčíst také z výsledků psychodiagnostických metod, zvláště z technik projektivního typu.
47
6.3.5 Demografické faktory bolesti 6.3.5.1 V k Mnohem méně víme o bolesti dospělých, nežli o bolesti dětí. Schopnost dětí referovat o bolesti se je limitována úrovní sebereflexe a metakognice. Longitudinální studie novorozenců však ukazují, že brzká zkušenost s bolestí může mít vliv na percipování bolestivých p íznaků později v dospělosti (Rokyta, R. et al., 2009). V kontextu bolesti hlavy se věk jeví jako významný faktor proměnlivosti p íznaků (nap . Prensky, 1976; Pejčochová, 2012 aj., více viz kapitola Diagnostická kritéria). Polovina prevalence migrény začíná p ed 20 rokem, ale bolestivé ataky mohou začít již ve velmi raném věku. Sillanpaa et al. (1991) uvádějí, že až 14,5% finských dětí ve věku 5 let trpí nepravidelnými migrenózními atakami. Finské retrospektivní studie ukazují, že incidence migrény u pediatrických pacientů za poslední dvě dekády (mezi lety 1ř74-2002) vzrostla z 19,7 na 133,2 p ípadů/1000 obyvatel (Anttila et al., 2006). Prevalence primární cefaleii se v průběhu dětství zvyšuje s věkem a ve školním období dosahuje 57-82% (Bigal & Lipton, 2009). Senzitivním obdobím pro nástup bolesti hlavy se jeví puberta, a to zejména u dívek. Epidemiologické studie ukazují, že progrese migrény není běžná, ale za účasti některých specifických faktorů (nap . obezita, ztráta partnera) se může u některých pacientů rozvinout. K chronifikaci bolestí hlavy může dojít již v mladém věku. Celoživotní prevalence bolestí hlavy je u migrény 16% a 78% v p ípadě tenzní cefalei (Rasmussen et al., 1řř1). Migrenózní bolesti se s ustálením hormonálních změn nebo vlivem těhotenství u žen mírní a ve 3. a 4. dekádě života zpravidla mizí (Rokyta, 200ř). Prevalence tenzního typu bolesti naopak v tomto období dosahuje vrcholu (Schwartz et al., 1998). Existuje ada faktorů, které mohou statistická data zkreslit. V prvé adě, pacient často vyhledá léka skou péči až v p ípadě, kdy intenzita bolesti závažně naruší jeho denní fungování. Nicméně víme, že zvláště tenzní bolest hlavy, která je považována za častější než migréna, sice působí na kvalitu života dítěte, není však vnímána jako život ohrožující a je běžně léčena dostupnými analgetiky. Motivace navštívit léka e proto může být snížená a tím obtížněji lze tyto p ípady evidovat. Na druhou stranu, lepší dostupnost léka ské péče podporuje pozitivní trend diagnostiky primární bolesti hlavy u dětí a popularita tématu p ináší větší vnímavost vůči symptomům bolestí hlavy u dětí. Někte í auto i zdůrazňují, že část odlišností symptomatologie u dětí není možné zachytit aktuálními diagnostickými kategoriemi. Otázku adekvátních
48
diagnostických kritérií je pot eba zodpovědět dalšími výzkumy kvality a kvantity bolestí hlavy \u dětí (Ramdas et al. 2015). 6.3.5.2 Gender Genderové
rozdíly
v bolesti
hlavy
jsou
dispozičními a kulturními faktory. Obecně lze
z velké
části
podmíněny
endokrinními,
íct, že dívky a chlapci se liší v reakci
na psychosociální stres. Dívky v adolescentním věku mají v porovnání s chlapci větší tendenci internalizovat problémy a jsou pohotovější k somatizační reakci (Campo et al., 1řřř; Krýslová, 2000; Matějček & Dytrych; 1řřř). Genderové rozdíly v bolestech hlavy, zejména migrenózního typu, jsou z velké části podmíněny hormonálními faktory. P ed pubertou je prevalence migrény mírně dominantní na straně chlapců. (Lipton et al., 2001). Po dovršení 11 – 12 let roste riziko migrény u dívek, zvláště vlivem hormonálních změn a začátku menarché (Kröner-Herwig & Vath, 2009; Stewart et al., 1991). Incidence migrény bez aury dosahuje u chlapců vrcholu v 12 letech, u dívek v 15 letech. Kvalita bolesti u pediatrické populace je rovněž genderově specifická. Dívky referují spíše o ostré bolesti temporálně, frontálně nebo vzadu v hlavě. Chlapci popisují svou bolest jako pulzující a svíravou v temporální, frontální krajině a na vrcholku hlavy. Častěji také referují doprovodné symptomy jako fotofobie, fonofobie, nauzea nebo zvracení a kognitivní potíže (Slater et al., 2008). Kvůli nápadnosti genderových rozdílům ve vývoji migrény dokonce někte í auto i uvažují o „pohlavním fenotypu“ migrény. Tuto hypotézu podporují výsledky studií pomocí MRI, jež prokázaly strukturální a funkční odlišnosti mozku mužů a žen s migrénou (Maleki et al., 2012). Výsledky výzkumů zamě ených na rozdíly v prevalenci tenzního typu bolesti hlavy se velmi různí (Schwartz et al., 1řřŘ). Dle studií se životní prevalence pohybuje mezi 1,3-65% u mužů a 2,7-Ř6% u žen. Souhrnně můžeme íci, že tenzní typ bolesti hlavy je v životním mě ítku častější u žen. 6.3.6 Životní styl Dieta a životní styl jsou nazírány jako faktory, které mohou ovlivnit bolest hlavy. V souvislosti s cefaleou u dětí je zkoumán vliv stravy (p íjem kofeinu, cukru, tekutin), pohybové aktivity, spánku a denního režimu. Někte í auto i (nap . Millichap, Yee, 2003) považují úpravu životosprávy za základ nemedikamentózní léčby a vybízejí k užívání farmak v profylaktické léčbě pouze v p ípadě, jsou-li vyčerpány všechny nefarmakologické možnosti. 49
6.3.6.1 Pohybová aktivita Grinienė a Gintarė (2014) zkoumaly stížnosti dětí na psychosomatické problémy (bolest hlavy, bolest b icha, tíseň, slabost, potíže s usínáním, atp.). Skupinu litevských školáků ve věku 10-15 dotazovaly pomocí Mezinárodního dotazníku zdraví a životního stylu studentů (HBSC). Četnost fyzické aktivity mě ily na 3stupňové škále (málo nebo nikdy – občas – pravidelně nebo často). Žáci, kte í vypověděli psychosomatické stížnosti jednou týdně či častěji byli méně fyzicky aktivní, ve vyšších ročnících a p edevším ženského pohlaví. Více fyzicky aktivní žáci naopak z ídka zažívali psychosomatické problémy spojené s negativními emocemi. Pohybová aktivita bývá kliniky doporučována jako prevence a profylaxe zvláště pro p ípady migrény. Dle výsledků Varkeye a kolegů je nízká pohybová aktivita spojena s vyšší prevalencí a frekvencí atak migrenózní i tenzní cefaley (Varkey et al., 200Ř). Fyzicky méně aktivní jedinci ve zkoumaném vzorku (N= 46 64Ř) referovali častěji bolesti hlavy. Je otázkou, zda je inaktivita rizikovým faktorem pro rozvoj bolesti hlavy či p ekážkou cvičení. Darabaneanu a kolegové
(2011) zaznamenali redukci
počtu
migrenózních
záchvatů
u probandů, kte í vykonávali intenzivní aerobní aktivitu 50 minut ve frekvenci 3 týdně v průběhu 10 týdenního programu. Soderberg a kolegové (2006) zkoumali vliv cvičení u jedinců s chronickou tenzní cefaleou po dobu půl roku. Byla snížena jednak četnost a jednak intenzita atak. Naopak Andersova studie (Anderson et al., 2011) vliv na závažnost atak nepotvrdila. Na druhou stranu, jedinci trpící rekurentními migrenózními atakami mohou vnímat cvičení jako rizikové, a proto se snaží fyzické námaze vyhnout (nap . Kelman, 2007). Pascal a kolegové (2008) ově ovali vliv fyzické aktivity jako provokujícího faktoru cefaley. Ve vzorku 6412 pacietnů vystavených fyzické aktivitě pouze 11 referovalo vznik bolesti hlavy. Současně byl popsán druh primární cefaley idukovaný fyzickým cvičením – Primární bolest hlavy při fyzické námaze (G44.804). Tento typ je charakterizován pulzující bolestí po dobu 5 minut až 4Ř hodin, která započala během nebo po fyzické aktivitě. Původně byla takto nazývána bolest hlavy vzpěračů (weightlifter´s headache). U těchto sportovců byl rovněž zjištěn vysoký arteriální tlak (MacDougall, 1985). Je známo, že sporty založené na svalové síle se pojí s užíváním spektra potravinových doplňků, jež mohou mít vliv na kardiovaskulární systém. Nelze tedy vyloučit vznik bolesti hlavy jako sekundárního efektu suplementů. Bolest hlavy je však problémem také vytrvalostních sportovců. Van der Ende-Kastelijn a kolegové
50
(2012) ve své studii zjistili, že 26% výkonnostních cyklistů trpí bolestmi hlavy. Bolest hlavy u sportovců může být spojena s extrémní námahou, dehydratací, teplotními podmínkami. P imě ená fyzická aktivita je nástrojem podporujícím vyváženost životního stylu. Podle doporučení Světové zdravotnické organizace by fyzická aktivita dětí ve věku 5-17 let měla trvat alespoň 60 minut denně 5. Vedle profylaktického účinku na bolest hlavy pomáhá fyzické cvičení také
pro
uvolnění
tělesného a psychického
napětí,
uvědomění
si
vlastního
těla
(mindfulness) a jako prevence poruch nálad. 6.3.6.2 Dieta Ukázalo se, že zejména u migrény mohou některé potraviny provokovat nástup bolestivé ataky. Jedná se zvláště o aromatické potraviny jako sýr, citrusové plody, čokoláda, dále pak potraviny obsahující glutamát sodný, aspartam (Millichap, Yee, 2003). Diskutovaným tématem je vliv konzumace kofeinu na bolest hlavy. Kofein je nejrozší enější společensky tolerovaný stimulans. Někte í klinici doporučují kofein jako profylaxi cefaley, zatímco výsledky některých studií ukazují, že konzumace kofeinu je spojena s vyšším výskytem atak bolestí hlavy. Kofein je p ítomen nejen v kávě, ale také v množství nealkoholických nápojů či cukrovinkách, v čaji ve formě theinu. Jeho souvislost s bolestí hlavy proto nemusí být na první pohled patrná, p ípadně může koincidovat s dalšími látkami v těchto potravinách (nap íklad s cukrem). Kofein je rovněž obsažen v některých analgeticích (Millichap, Yee, 2003) či je spolu s analgetiky podáván v rámci abortivní léčby. Diamond, Balm a Freitag (2000) zkoumali efektivitu ibuprofenu v kombinaci s kofeinem na tenzní typ bolesti hlavy. Pacienti, jimž bylo podáno analgetikum společně s kofeinem, referovali nejvyšší úlevu ze zkoumaných skupin (varianty: pouze ibuprofen, pouze kofein, ibuprofen spolu s kofeinem nebo placebo). K podobným výsledkům dochází také auto i dalších studií, nap . Diener et al. (2005) ohledně kombinace kofeinu a paracetamolu nebo Dooley et al. (2007) p i testování kombinace Ibuprofenu a kofeinu u dětského vzorku (7-15 let). Z jiné perspektivy nazírají na kofein studie zamě ené na jeho pravidelnou p ítomnost ve stravě. Heiting-Hanit a Gadoth (2003) pozorovali v průběhu 5 let 36 dětí a adolescentů (17 dívek a 1ř chlapců ve věku 6-18 let) s častou bolestí hlavy (denně nebo témě každý den). Zkoumaní
5
WHO [online] zobrazeno 14. 4. 2016. Dostupné z < http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_young_people/en/ >.
51
pacienti ve velké mí e konzumovali kolové nápoje (alespoň 1,5 l denně, tj. p ibližně 192.88 mg kofeinu, 162 g cukru). Léka ským týmem jim bylo doporučeno postupně snižovat p íjem těchto nápojů, což vedlo k úplnému vymizení atak u 33 z nich. Nutno poznamenat, že kolové nápoje jsou charakteristické nejen p ítomností kofeinu, ale také významným obsahem cukru, jehož redukce může rovněž hrát roli. Současně, vysazení kofeinu může vzbudit bezprost ední abstinenční odpověď v podobě bolesti hlavy, která jedince motivuje k jeho opětovné konzumaci. Tuto hypotézu podporují též výsledky studie Couturiera, Heringa a Steinera (1řř2), kte í zaznamenali nárůst počtu víkendových bolestí hlavy u jedinců, kte í p es týden konzumovali velké množství kofeinu v porovnání se dny volna. Milde-Busch et al. (2010) usuzují, že konzumace alkoholických koktejlů, kávy, kou ení a nedostatek fyzické aktivity jsou spojeny s migrénou a epizodami TTH u zkoumaných adolescentů (1260 st edoškolských studentů ve věku 14-20 let). Konzumace kávy a nedostatek fyzické aktivity byly časté u respondentů s migrénou a nedostatek pohybové aktivity u adolescentů s TTH. Vynechávání jídel nebo nedostatek tekutin se jako faktory nepotvrdily. Ukazuje se, že kofein může podpo it účinek analgetik podaných v rámci akutní intervence. Jeho pravidelná konzumace však může být z dlouhodobého hlediska problémová, zvláště s ohledem na množství a druh potravin či nápojů, jejich prost ednictvím je p ijímán. 6.3.6.3 Spánek Spánek je častou abortivní strategií p i nástupu bolesti hlavy. Mnoho lidí trpících bolestí hlavy vyhledá v akutní fázi klid na lůžku, a po epizodě spánku referují o úlevě. Naopak spánková deprivace může vyvolat nástup migrény. Poruchy spánku se opakovaně ukazují jako problém vyskytující se komorbidně s bolestí hlavy (viz také Komorbidita, s. 22). Spánek a bolest hlavy pravděpodobně sdílejí neurofyziologické a neuroanatomické pozadí (Dosi, Figura, Ferri, Bruni, 2015). Společnému patogennímu mechanismu napovídá také častá komorbidita poruch spánku a bolestí hlavy (Guidetti et al., 1998). P ítomnost poruchy spánku v rodinné historii je rovněž rizikovým faktorem pro rozvoj migrény s aurou (Holland, 2014). Stejně tak může být bolest hlavy symptomem poruchy spánku, zvláště pokud ataka cefalei nastupuje po probuzení (Montagna, 2006). Za klíčovou strukturu ídící cyklus spánku a bdění je považován hypotalamus. Změny denního režimu, nap íklad p echodem mezi pracovním týdnem a víkendem nebo vlivem směnného provozu, mohou mít vliv na bolesti hlavy. Podle Hollanda (2014) může narušení 52
cyklu spánku a bdění predisponovat jedince k atakám bolestí hlavy a její chronifikaci. Dysfunkce hypothalamu se mohou manifestovat jednak v podobě poruch spánku a jednak v podobě bolesti hlavy (Freedom, 2015). Spánek je nezbytný pro obnovu psychických a fyzických sil organismu. Nepravidelný spánkový režim může provokovat bolesti hlavy, zejména migrenózní typ. Hypotézu o společné etiologii poruch spánku a bolestí hlavy podporuje častá komorbidita těchto poruch, stejně jako souvislost migrény a pozitivní rodinné anamnézy v oblasti poruch spánku.
7 Dít v sociálním prost edí Člověk je považován za sociálního tvora. Už od raného věku je pro něj sociální prost edí významným zdrojem učení a saturace pot eb, včetně nejzákladnější pot eby bezpečí a jistoty. Mezilidská interakce probíhá skrze komunikaci. Aby soužití fungovalo, generuje společnost jistá pravidla a působí na své členy, aby je dodržovali. Být součástí sociálních skupin má své benefity, ale p ináší také nutná omezení. Její členové se pak p irozeně snaží nalézt rovnováhu mezi konformitou a zachováním vlastní autonomií. Nejvýznamnějším sociálním prost edím pro dítě školního věku je pak prost edí školy, rodiny a vrstevnické skupiny. Je to prost edí, kde dítě tráví nejvíce času a které významným způsobem formuje jeho identitu. Nástup do školy p ináší nové nároky na dítě a stoupá význam jeho výkonu. Úspěšnost predikuje jeho postavení ve vrstevnické skupině i společenské uplatnění v budoucnu (Lanmeier, Krejčí ová, 2006). Škola je relativně proměnlivým prost edím, p ináší nutnost zorientovat se a adaptovat se. Zároveň je to prost edí strukturované ádem a pravidly, které nabývají formální i neformální podoby. V neposlední adě je škola prost edím sdíleným s dalšími lidmi, dítě se zde učí chovat ve společenství i následovat autoritu (Vágnerová, 2012). Rodina je pro dítě prost edím známým. Reprezentuje důležitý zdroj emoční opory, a to zejména v situacích, kdy se dítě dostane do stavu nouze. Rodina je zároveň významným prost edím pro sociální učení. Rodiče zastávají funkci autority a vzoru zároveň. Svým jednáním dále smě ují uspokojení pot eby seberealizace potomka, nap íklad výběrem kroužků, svými nároky na školní výkon a jeho hodnocením. Chování rodičů je vzorem pro komunikaci, reprezentuje model partnerství a rodičovství. Vztahy se sourozenci se po nástupu do školy spíše stabilizují a do puberty se p íliš nemění. Interakce se sourozenci p ináší sociální zkušenost z hlediska soužití a ešení konfliktů. Společné aktivity a hry jsou zdrojem emočních 53
podnětů a sdílení pozitivních a negativních zážitků. Mezi sourozenci je p ítomná rivalita, ale dokáží i spolupracovat a vzájemně se podporovat (Howe, 2011). S vrstevnickou skupinou se děti školního věku setkávají mimo školu v kroužcích, p i zájmových činnostech či venku na h išti. Skupiny jsou diferencovány dle věku dětí a charakteru prováděné aktivity. V mladším školním věku p evažuje kontakt s dětmi stejného pohlaví. Thorne (1řř4) označuje tento fenomén jako border work, tedy genderovou segregaci, kdy dochází k útlumu partnerských interakcí. Dospělí automaticky získávají formální autoritu, kterou dítě bez výhrad akceptuje. Prost ednictvím napodobování chování dospělých se dítě učí komunikaci a sociálním rolím. Od st edního školního věku (10-12 let) můžeme rozlišit první projevy rodičovského chování (Vágnerová, 2012). Manifestuje se vrozená dispozice k rodičovskému chování, která je stimulována specifickými podněty, zejména kontaktem s dětmi různého věku. Význam vrstevnických interakcí, jak ze strany stejného, tak opačného pohlaví, vrcholí v období pubescence (11-15 let). Období pubescence je nazývání „druhým obdobím vzdoru“. Projevuje se myšlenkovým radikalismem (vše je buďto správné, nebo úplně špatné), nadměrnou kritičnosti a extrémními etickými požadavky na autority, zejména rodiče (Vymětal, 2010). Vymezení a kritika vůči autoritám umožňují jedinci testovat hodnoty, což je důležité pro formování jeho identitiy. Vnit ní bou e a zároveň p ecitlivělost vede k adě nedorozumění a konfliktů a mnohdy také k impulzivnímu jednání. Oproti tomu vztah vůči vrstevnické skupině je mnohem shovívavější až hypokritický a jedinec snadněji p ijímá skupinovou identitu. Období pubescence je rovněž typické zráním v citové oblasti a je obdobím první zamilovanosti.
7.1 Problémy v sociálním kontextu 7.1.1 Rozpad rodiny Rozpad rodiny je ve školním období velmi zatěžujícím stresorem. Rozchod rodičů znamená ztrátu jistoty rodinného zázemí, a tedy ohrožení bezpečí, ohrožení norem a hodnot. Současně může vyvolat ambivalentní pocity vůči rodičům. Vágnerová (2012) hovo í o generalizované ztrátě bezpečí. Mnohé děti reagují regresí nebo egocentricky (cítí vinu za rozchod rodičů). Také chování rodičů se mění – jsou více iritabilní, méně důslední, nebo se dokonce stávají manipulativními a vy izují si účty prost ednictvím dítěte. Potomci p echází do péče jednoho z rodičů nebo se rodiče st ídají. Ambivalence vůči rozvedeným rodičům se může transformovat do podoby inrapsychického konfliktu, kdy část já stojí proti jiné částí dětského já (Langmeier 54
& Krejčí ová, 2006). Rozvod rodičů se zpravidla projeví i ve škole - co se výsledků i chování týče. Dítě obvykle dosahuje výkonu jen tehdy, je-li uspokojena jeho pot eba jistoty a bezpečí. Rozdíly mezi reakcemi chlapců a dívek zkoumali nap íklad Krýslová (2000) nebo Matějček a Dytrych (1řřř). Chlapci zpravidla více externalizují svůj hněv a zklamání formou agresivního či hostilního chování. Dívky mají naopak tendenci více se stahovat do sebe, cítit vinu za proběhlé události, někdy se obracejí agresi proti sobě (sebepoškozující chování). Narušené rodinné vztahy s sebou p ináší i další vážné problémy (viz dále). 7.1.2 Dít týrané, zneužívané a zanedbávané ĚCANě Rodina plní nezastupitelnou funkci v životě jedince. Vztah k blízkým osobám v raném věku utvá í základ psychického zdraví a predikuje pozdější vztahy k druhým lidem i k sobě sama. Langmeier a Matějček (2011) poukazují na základní pot eby dítěte, mezi něž pat í: 1) pot eba dostatečného p ísunu p imě ených a proměnlivých podnětů, 2) pot eba určitého řádu těchto podnětů, 3) pot eba závislosti (vztažnosti k druhým osobám, které poskytují bezpečí a jistotu), 4) pot eba autonomie, 5) pot eba otev ené budoucnosti a uznání minulosti. Bohužel, ne vždy je rodina schopna nabídnout svým členům takové prost edí, které by podpo ilo jejich zdravý vývoj. Nestabilní a narušené rodinné prost edí je spojeno s vyššími riziky psychické deprivace či traumatizace, které dále ovlivňují vývoj organismu ve všech dimenzích, včetně biologické roviny. Formy zanedbávání a násilí na dětech sjednotila Zdravotní komise Rady Evropy v roce 1992 pod pojem syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte neboli CAN (Child Abuse and Neglect). Termín zahrnuje (dle Dunovského et al., 1995):
tělesné týrání, zneužívání a zanedbávání,
duševní a citové týrání, zneužívání a zanedbávání,
sexuální zneužívání,
zvláštní formy.
Týrání a zneužívání má závažné důsledky na život dětí. Nejen je ohrožen jejich život a bezpečí. Traumatické zážitky způsobí změny na úrovni nervové soustavy (nap . Asmundson et al., 2002), ovlivní jejich psychický vývoj a obecně je predisponuje k vyšší zranitelnosti 55
v budoucnosti. Behaviorální reakce na trauma jsou gender specifické. Dívky častěji reagují internalizací, jsou náchylnější k poruchám p íjmu potravy a suicidální tendence. Zatímco chlapci vykazují spíše externalizační reakce ve formě otev ené agresivity či delikventního chování a dosahují slabšího školního výkonu (Chandy et al. 1řř6). Nezpracované traumatické zážitky mohou vést k rozvoji posttraumatické stresové poruchy, anxiety či depresivní poruchy (Scott et al., 2010), somatizační poruchy (Morrison, 1řŘř). Emoční deprivace a fyzické zneužívání v dětství je rovněž spojeno s vyšším výskytem tenzní i migrenózní cefaley (Kucukgoncu et al., 2014, Fuller-Thomson, Baker, Brennenstuhl, 2010). Tietjen a kolegové (2007) ve svém výzkumu zjišťovali souvislosti traumatu v dětství a migrény u ženských pacientek. Ve vzorku ř4ř žen vypovědělo 3Ř% fyzické nebo sexuální zneužívání v dětství, 12% z nich referovalo obě formy. U t í čtvrtin zkoumaného vzorku způsobovaly migrenózní ataky v dospělosti závažnou neschopnost, 40% pacientek byla diagnostikována chronická bolest hlavy. Fuh, Wang a Juang (2010) usuzují, že fyzické týrání v dětství (bití rodičem nebo sourozencem) je spojeno s rizikem vyšší frekvence a intenzity migrény u adolescentů, Fuller-Thomson a kol. (2010) uvádějí, že prevalence migrény u jedinců týraných v dětství je dvakrát vyšší v porovnání s běžnou populací. K podobným závěrům dochází Felitti (1řř1) ve studii zamě ené na skupinu dospělé sexuálně zneužívaných v dětském věku Sexuální zážitky v dětství, zvláště p ed 12. rokem, jsou nez ídka součástí anamnézy pacientek se somatizační poruchou. Morrison (1řŘř) porovnal dospělé pacientky se somatizační poruchou s pacientkami s poruchou nálad (uni- a bipolárního typu). Pacientky se somatizační poruchou datují sexuální zneužívání d íve než pacientky s afektivní poruchou, zpravidla p ed nástupem menarché. Traumatická zkušenost v dětství ovlivňuje psychické zrání a zvyšují vulnerabilitu jedince. Zmínky o sexuálním nebo fyzickém zneužívání nalézáme v osobní historiii pacientů s migrénou a tenzní cefaleou, stejně jako somatizační poruchou a posttraumatickou stresovou poruchou, jejichž symptomatologie může nabývat podoby bolesti hlavy. Bolest hlavy může naznačovat traumatický zážitek, jenž může vyústit v závažné sebepoškozující chování až suicidium, proto by jim měla být věnována pozornost.
56
7.1.3 Role pacienta Nemoc je situací, která mění podmínky rodinné dynamiky. Nemocný a osoby v jeho sociálním okolí (p edevším členové rodiny) p ijímají nové role a s nimi spojené funkce v ešení situace, resp. nemoci. Dítě získává roli pacienta. Cambel (1ř75) pojímá nemoc jako platformu sociálního učení. Rodina prochází změnami a současně se stává náchylnou pro vznik patologie. Dítěti se skrze nemoc poda í nasytit některé pot eby, které by jinak uspokojilo jen obtížně – nap íklad získá pozornost a péči, kterou doposud postrádalo. Hovo íme o sekundárním zisku z nemoci. Jestliže se nemoc osvědčí jako účinný prost edkem, jak si zajistit dostatečnou péči, a současně chybí další strategie, jak si o své pot eby íct, mohou se u nemocného vyvinout patologické vzorce chování, jež podpo í vznik a udržení nemoci v budoucnu. V těchto situacích hovo íme o p ijetí role nemocného. Nemocný se stává zcela pasivním, ochotně se nechá ošet ovat, vyžaduje péči, podrobuje se procedurám, regreduje ve vývoji, je závislý na zdravotní péči a personálu. Extrémním p ípadem je vznik chronického onemocnění Műnchhausenova syndromu.
V osobní
historii
těchto
pacientů
se vyskytuje
psychická
deprivace
v dětství a současně zážitek onemocnění či hospitalizace v dětství (Vostatková, 1řř6). Oproti tomu realistické p ijetí nemoci znamená, že nemocný rozpozná a podle svých rozumových schopností chápe své potíže. Nemoc vnímá jako výzvu a p íležitost k osobnímu růstu, mobilizuje proto vlastní síly, usiluje o uzdravení. Pochopení souvislostí nemoci může být pro pacienta dětského věku obtížné. K jeho realistickému pohledu na nemoc proto z velké části p ipívá postoj a chování okolí, zvláště ošet ujícího týmu a rodiny.
57
PRAKTICKÁ ČÁST
58
8 Výzkumná otázka Bolesti hlavy jsou považovány za nejčastější neurologický symptom v dětském věku. Nárůst incidence primárních bolesti hlavy u dětí je skloňován v adě studií. Zatímco u sekundárních bolestí je p íčina patologie z ejmá a doložitelná objektivním nálezem, u primárních bolestí hlavy na provokující faktory pouze usuzujeme. Klinická neurologie většinou p isuzuje vznik primárních bolestí hlavy psychosociálnímu stresu. Psychosomatické teorie hypotetizují význam bolesti jako způsob komunikace, únikovou strategii nebo prost edek zisku pozornosti. Smyslem p edkládané práce je prozkoumat, jakou funkci mají bolesti hlavy v životě dětského pacienta. Empirická část se zamě uje na tyto výzkumné otázky: VO1: Jak postoj pacienta k rodinnému prost edí ovlivňuje vnímání bolesti? VO2: Jak postoj pacienta k percipovanému školnímu výkonu ovlivňuje vnímání bolesti? VO3: Jak postoj pacienta k bolesti ovlivňuje jeho bolest hlavy? VO4: Jaké strategie zvládání bolesti užívají pediatričtí pacienti s diagnózou primární bolesti hlavy? VO5: Jak pediatričtí pacienti s bolestí hlavy popisují svoji bolest? VO6: Jaké environmentální faktory z rodinného prost edí vnímají pediatričtí pacienti s primární bolestí hlavy jako stresory?
9 Design výzkumu Data byla sbírána v psychologické ambulanci p i Oddělení dětské neurologie Fakultní nemocnice v Ostravě. V první fázi byli z pacientů oddělení vybrání potenciální respondenti, jež odpovídali kritériím výzkumu. Pacienti byli osloveni v rámci psychologického vyšet ení. Současně byli dotázání, zda souhlasí s účastí studentky a zákonný zástupce podpisem stvrdil tištěný souhlas se zpracováním osobních údajů, zahrnující položku užití dat pro výzkumné účely. Dokument byl následně uložen do karty pacienta. Pacient byl poučen o dobrovolnosti spolupráce, zachování anonymity a možnosti kdykoli administraci p erušit. Posléze byly administrovány výzkumné metody, a to metoda
59
FAST, SPAS, Ravenovy matrice a Kresba bolesti. Výsledky psychologického vyšet ení byly shrnuty v propouštěcí zprávě a p edány do rukou pacienta. Sběr dat probíhal v období íjen 2015 až b ezen 2016. Získaná data, jež sestávala z anamnestických a demografických údajů a výsledků psychodiagnostických metod, byla dále podrobena kvalitativní analýze metodou zakotvené teorie.
10 Argumenty pro výb r kvalitativní studie Důvodů, proč byl zvolen kvalitativní způsob analýzy, je několik. Prvním z nich je samotné téma práce a jeho specifičnost. Primární bolesti hlavy jsou považovány za velmi frekventovaný problém se vzrůstající prevalencí. O patogenním mechanismu a zvláště podílů psychogenních složek však zatím není mnoho známo. Práce byla navržena jako testovací koncept pro rozsáhlejší práci zkoumající subjektivní vnímání environmentálních proměnných (rodiny a školy) a jejich souvislosti s bolestí u dětského pacienta (viz Obrázek č. 9 – Testované schéma). Jejím cílem bylo identifikovat významná témata, která by pomohla specifikovat jádrový problém primárních bolestí hlavy u dětí a potenciální podíl psychogenity. Ambicí projektu bylo provést podrobnou deskripci objektu zkoumání, identifikovat významné proměnné bolestí hlavy u dětí a jejich interakce. Problém primárních bolestí hlavy byl testován ve vztahu ke každodennímu fungování dětí v prost edí školy a rodiny. Na téma bolesti bylo nazíráno z širší perspektivy, a to ve vztahu k rodinnému a školnímu prost edí a ve vztahu k bolesti samotné. Konečně, ambicí výzkumu bylo propojení psychologického p ístupu s neurologickými daty, jež nabízí komplexnější pohled na pacienta a jeho problém. Multioborová spolupráce koresponduje s psychosomatickým p ístupem s oporou v biopsychosociálním medicínském modelu.
60
Rodi ý systé
Dětský pacient a jeho bolest hlavy
Škol í úspěš ost
Bolest
Inteligence
Obrázek č. 9 - Testované schéma - Dětský pacient a oblasti vztahů
11 Sb r dat Sběr dat probíhal od zá í 2015 do b ezna 2016. Respondenti byli vybrání dle daných parametrů z pacientů Oddělení dětské neurologie p i Fakultní nemocnici s poliklinikou Ostrava. Cílovou skupinou byly žáci ZŠ s p etrvávající bolestí hlavy. Sběr dat probíhal pod supervizí klinické psycholožky v psychologické ambulanci p i Oddělení dětské neurologie. Kritérii pro za azení respondentů do výzkumného souboru byl věk 10-16 let s absencí organického onemocnění či poškození nervové soustavy s p ímou návazností na bolest hlavy (tzn. sekundární bolest hlavy). Diagnóza primární bolesti hlavy byla stanovena ošet ujícím neurologem.
12 Charakteristika výzkumného souboru Celkem bylo vyšet eno 12 pacientů, z toho Ř dívek a 4 chlapci. P evážná většina byla v době vyšet ení hospitalizována na oddělení, několik respondentů docházelo ambulantně v rámci následné péče. U pacientů byla neurologem stanové diagnóza ze skupiny bolestí hlavy – migrenózní (2), migrenózní s aurou (2), tenzní (5) nebo tenzní typ s migrenózními prvky (3). Současně byla objektivním nálezem vyloučena organická patologie, která by bolest hlavy vysvětlila.
61
12.1 Demografické údaje Věk pacientů se nacházel ve věkovém rozpětí 10-16 let, průměrný věk byl 14,5 let (SD= 2). Zaměstnání rodičů odpovídalo nižšímu a st ednímu vzdělání. Demografické údaje viz Obrázek č. 10. Kód
Pohlaví
Věk
Cefalea
Po adí v rodině
Povolání rodičů
Leden
M
10;0
MC
jedináček
otec - technik; matka - vedoucí prodejny
Únor
M
13;3
MCA
2. z 2
otec - IT technik; matka - pradlena
B ezen
F
16;6
TC
dvojče
otec - skladník; matka - balička
Duben
F
16;0
TMC
2. z 3
otec - soustružník; matka- prodavačka
Kv ten
M
13;1
TMC
2. z 2
otec - mistr; matka - OSVČ
Červen
F
14;1
TC
2. z 2
otec - je ábník; matka - uklízečka
Červenec
F
16;10
MC
1. z 3
(nevlastní) otec - důchod; matka - v domácnosti
Srpen
F
16;3
TC
dvojče
matka - uklízečka
Zá í
M
12;6
TC
3. z 3
otec - OSVČ; matka - administrativní pracovník
íjen
F
15;10
TC
4. z 6
otec – lakýrník; matka - nezaměstnaná
Listopad
F
16;4
TMC
1. z 2
(nevlastní) otec - dělník; matka - pomocné práce
Prosinec
F
15;5
MCA
1. z 2
otec- dělník ve stavebnictví; matka - montáž
Obrázek č. 10 - Demografické údaje Kód - pro přehlednost a současně zachování anonymity jsou jména kódována názvy měsíců; Pohlaví - M = mužské; F = ženské; Věk - rok; měsíc; Cefalea – MC – běžná migréna, MCA – migréna s aurou, TC – tenzní cefalea, TMC – tenzní cefalea s migrenózními prvky; pořadí v rodině - pořadí narození vzhledem k celkovému počtu dětí
62
13 Použité psychodiagnostické metody a sb r dat 13.1 Postup sb ru dat Psychodiagnostické metody byly administrovány v rámci psychologického vyšet ení v Psychologické ambulanci p i Oddělení dětské neurologii FNO. Zákonným zástupcům byl p edložen souhlas se zpracováním dat, jež je uložen v kartě pacienta. Pacienti byli ujištění o anonymitě a zachování důvěrnosti sdělených informací. V úvodu byli seznámeni s obsahem vyšet ení. Psychodiagnostické metody byly zadávány individuálně v prost edí ambulance. Testovou baterii tvo ily následující metody:
Test rodinného systému (FAST),
Dotazník sebepojetí školní úspěšností dětí (SPAS),
Ravenovy progresivní matrice,
Kresba bolesti.
Získaná data byla doplněna o údaje z anamnestického rozhovoru či karty pacienta.
13.2 Test rodinného systému (FAST) Heringův Test rodinného systému neboli FAST slouží jako nástroj vztahové diagnostiky. Metoda byla podrobena validaci na neklinické a klinické populaci. Teoretický základ FAST se
opírá
o
Minuchinovu
teorii
rodinného
struktury a poznatky
vývojové
psychologie a psychopatologie. Auto i doporučují jeho použití u probandů ve věku alespoň 6 let. Metodu lze použít pro klinické i výzkumné účely. Testový materiál se sestává s monochromatické šachovnice o řxř polích, d evěných figurek mužského a ženského pohlaví v p írodní nebo barevné variantě a t í d evěných podstavců 3 velikostí. Pro zaznamenání odpovědí v testu slouží examinátorovi záznamový arch, jehož součástí je i sada 27 položek polostrukturovaného rozhovoru (viz P ílohy). Metodu FAST je možné administrovat individuálně nebo ve skupině (rodině). Administrace testu se sestává z anamnestické části a ze zobrazení t í typů situací – typické, ideální a konfliktní situace. Pomocí vzdálenosti figurek na hracím poli zobrazí proband vztahovou blízkost členů rodiny a jejich interakce, k zobrazení hierarchie v situaci slouží d evěné podstavce. Následně je veden rozhovor nad danou konstelací. 63
Vyhodnocení testu umožňuje jak kvalitativní (chování p i testu, interakce, odpovědi rozhovoru, subjektivní význam, ideální reprezentace rodiny), tak kvantitativní analýzu (míra koheze a hierarchie, typy vztahových struktur). Koheze je dána mírou vzdálenosti figurek na hracím poli. Zvláště pro dětské probandy může být obtížné znázornit abstraktní zadání blízkosti vztahu, častěji se u nich setkáváme s reprezentací fyzické vzdálenosti (nap . nap íklad figurky v ade zobrazují společné sledování televize). Hierarchie je výsledkem rozdílu mezi velikostmi podstavců užitých u figurek. Odpovědi otev ených otázek lze hodnotit obsahově.
13.3 Dotazník sebepojetí školní úsp šností d tí (SPAS) Dotazník zkoumá postoj dítěte vůči vlastní školní výkonnosti. Do testové baterie byl za azen pro posouzení adaptace na školní prost edí a požadavky. Validita metody byla testována korelační analýzou s dalšími psychodiagnostickými nástroji (nap . CMAS, PAQ a další). Dotazník byl standardizován na české populaci (Matějček & Vágnerová, 1řř2) a je klinickými pracovišti u nás stále hojně využíván. Dotazník je sestaven ze 48 dichotomických položek rozdělených do 6 škál (obecné schopnosti, matematika, čtení, pravopis, psaní, sebedůvěra). Z ohledu formulace položek je dotazník vhodný pro školskou populaci ve věku 10-15 let. Dotazníkový formát umožňuje individuální i skupinové zadání. Výhodou metody je její rychlá administrace i vyhodnocení. Výsledný hrubý skór lez p evést na stenové hodnoty.
13.4 Ravenovy standardní progresivní matrice Ravenovy progresivní matrice jsou neverbálním testem inteligence. Metoda vychází ze Spearmanovy teorie obecného faktoru „g”. Test byl zvolen s cílem orientačně zjistit úroveň intelektu.
Výsledky
lze
následně
konfrontovat
s metodou
SPAS, a tedy
ově it,
zda je percipovaný školní výkon v souladu s intelektovým nadáním. Na základě výsledku testu lze rovněž usuzovat na p imě enost odpovědí v Testu rodinné struktury. Test se skládá z 60 položek s rostoucí obtížností. Je koncipován do 5 setů zamě ených na různé logické principy (princip souvislosti vzoru, princip analogie mezi páry figur, princip progresivní změny vzorů v souladu s logickým principem, princip p eskupování figur a princip analýzy figur na elementy a jejich restrukturace). Testovaný vybírá z 6-8 variant logicky následující odpověď. Časový limit pro splnění testu není stanoven, standardně však doba 64
administrace nep esahuje 30 minut. P edností metody je rychlá administrace a nezávislost na verbálním obsahu. Hrubý skór v testu lze p evézt na hodnoty IQ.
13.5 Kresba bolesti Verbalizovat pocit bolesti může být pro děti obtížné. Na druhou stranu prožitek pacienta je důležitým vodítkem v diagnostice i léčbě. Využití projektivních metod může usnadnit komunikaci s dětským pacientem a doplnit obraz nemoci. Kresba je pro dítě p irozeným způsobem vyjád ení a její užití se osvědčuje také v klinickém prost edí. Stafstrom et al. (2002) testovali užitečnost kresby v diferenciální diagnostice bolestí hlavy. Získané kresby byly konfrontovány s výsledky běžných neurologických nástrojů. Studie odhalila několik znaků specifických pro migrenózní typ bolesti. Pulzující bolest byla zobrazována jako bušení kladiva či baseballové pálky, dalšími prvky byly cihly, lahve nebo pěsti. Kresby líčící ostrou bolest obsahovaly nože, svěráky, pily, kameny, kovadliny a židle. Nejzávažnější bolesti byly zobrazeny explozivními prvky, sopečnými výbuchy či blesky. Vizuální symptomy byly zobrazovány jako barevné tečky či jiskry. Zav ené oči, p ikrytí očí pe inou a zhasnuté osvětlení byli p íznačnými znaky fotofobie atd. Na Stafstromovu práci navazují další studie, kte í se snaží postihnout charakteristické znaky kreseb a na jejich základě vytvo it standardizované manuály. Kresba bolesti byla za azena také jako součást baterie p edkládaného výzkumu. Metoda byla zadávána individuálně. Respondentům byl p edložen čistý list o velikosti A4 s instrukcí „Jak to vypadá, když tě bolí hlava”. Respondenti měli k dispozici pastelky. Časový limit nebyl ohraničen. Na základě kresby bolesti byl s respondenty veden rozhovor o projevech bolesti hlavy. Nejprve byli vyzvání, aby svými slovy popsali, co obrázek znázorňuje. Popis byl doplněn otázkami cílenými na p ípadné neobvyklé detaily. Respondenti byly rovněž dotazování na obvyklé vlastnosti bolesti hlavy - lokalizaci bolesti („Ukaž na sobě, kde na tě hlava bolí?“), časový průběh potíží („Kdy tě bolí hlava? Kdy bolesti začaly? Vzpomínáš si, co se v té době s tebou nebo kolem tebe dělo? Začíná bolest spíše ráno nebo odpoledne?“), jejich frekvenci („Jak často tě bolí hlavy? Bolí i o prázdninách?“), limity („Máš pocit, že tě bolest hlavy omezuje v nějaké činnosti?“), strategii zvládání („Co děláš, když tě bolí hlava? Co dělají rodiče? Co ti pomáhá, aby tě hlava nebolela? Co ji naopak zhoršuje?“). Získané odpovědi byly srovnány s údaji z anamnézy a závěry neurologického vyšet ení.
65
14 Výsledky a shrnutí 14.1 Anamnéza V rámci sběru dat byli respondenti dotazování na p ítomnost onemocnění v osobní a rodinné historii. Pozornost byla zamě ena zvláště na p ítomnost bolesti hlavy nebo jiného neurologického onemocnění, kardiovaskulárního onemocnění, psychiatrického onemocnění a afektivních poruch, p ípadně p etrvávajícím zdravotním problémům a strategii jejich zvládání. Významné anamnestické údaje shrnuje Obrázek č. 11. Osobní anamnéza Kód
Cefalea
Další dg.
Rodinná anamnéza* Výskyt cefalei v RA
Otec dopravní nehoda hospitalizován 2 týdny, p etrvávající problémy s kotníkem (maže) epilepsie v dětství, od puberty do 32 let bez záchvatů, ve 33 letech generalizovaný záchvat
Matka
Ostatní
bolesti zad (sprcha, masáž, klid)
matčina sestra trpí migrénami
v minulosti migréna
prarodiče migrény
NA
NA
leden
MC
NA
sestra matky
únor
MCA
NA
matka, rodiče matky
b ezen
TC
úzkostné stavy, t es končetin, neurogenní tetanie
negativní
duben
TMC
t es, slabost PHK, suspektně spasmofilní terén, insomnie, retence moči
otec
migréna v dětství
kv ten
TMC
nekvalitní spánek (neklidný, budí se, ráno unavený)
bratr, matka matky
NA
TC
konverzní porucha, bez kolapsů, neurogenní tetanie, t es (psychiatrická péče, Citalec)
negativní
NA
NA
NA
MC
kolapsové stavy, polymorfní stesky, možná depresivní symptomatika
matka
NA
gynekologické operace, žlučník, v dětství cefalea
NA
TC
kolapsové stavy, neurogenní tetanie, neurovegetativní labilita, panická porucha (psychiatrická péče, SSRI Purcema)
NA
matka matky v mládí prekolapsové stavy, otec matky zem el na kolorektální karcinom
červen
červenec
srpen
negativní
66
NA
NA Ězem el p i autonehodě)
starší sestra krvácivé Brechtěvova stavy nemoc (anémie), matka matky hypertenze bratr cefalea, matka matky cefalea, trombózy, neuroborelióza operace srdce
zá í
TC
íjen
TC
listopad
prosinec
ADHD; tikové projevy (mrkání, úklon hlavy), poruchy spánku; (dysgrafie, dyspraxie, nasazen růstový hormon, Citalec) kolapsové stavy, k eče, polymorfní stesky, možná depresivní symptomatika, d íve psychiatrická péče (ukončena léka em)
negativní
NA
NA
NA
negativní
NA
Varixy
matka matky trombóza
nevlastní otec operace špatně zhojené fraktury PHK, nyní v po ádku; biologický otec v 5-14 letech epilepsie, celiakie
operace žaludku, deprese - AD
sestra opakované záněty moč. Cest a ledvin
NA
bratr ADHD
TMC
t es PHK (+koktání), tinitus, hypotenze, celiakie, skolióza
negativní
MCA
poruchy nálad - st edně těžká deprese (psychiatrická péče, SSRI - Citalac bez efektu); recidivující kolapsové stavy, t es, tetanie vyloučena, konverzní porucha, nekvalitní spánek (latence spánku, budí se)
negativní
otec zem el na komplikace diabetu
Obrázek č. 11 - Anamnestické údaje
*NA = není známo; Další dg. = další diagnóza, Výskyt cefalei v RA = přítomnost bolesti hlavy v rodinné anamnéze; PHK = pravá horní končetina
Anamnestická data ukázala na komorbiditu bolestí hlavy s dalšími neurologickými potížemi jako jsou tiky, třes končetin, neurogenní tetanie, poruchy spánku a kolapsové stavy. Z Dále se u výzkumného vzorku vyskytovaly diagnózy z psychiatrického okruhu, a to konverzní porucha a poruchy nálad ve smyslu deprese. V rodinné anamnéze se objevily primární bolesti hlavy a další neurologické obtíže (ADHD, epilepsie, neuroborelióza, bolesti zad), kardiovaskulární problémy (varixy, trombózy, anémie), poruchy nálad (deprese), nemoci p eměny látek (diabetes mellitus) a trávicí soustavy (celiakie).
14.2 Bolest hlavy Kresba bolesti reflektuje pacientův postoj k jeho bolesti a strategie jejího zvládání (výzkumná otázka č. 4 a 5). Respondenti většinou znázornili projektivní figuru ležící či stojící, signalizující bolestivé chování. Dotyk rukou naznačoval bolestivou oblast (bolest ve spáncích, na vrcholku hlavy, bolest b icha apod.). Součástí kreseb byl detail lokalizující bolest (nap . značka ve st edu čela). Kresby rovněž zachytily strategii zvládání bolesti – obklad na čelo, masáž hlavy, klid na lůžku, blízkost domácího mazlíčka (psa). Kontroverzním prvkem kreseb 67
byl usmívající se výraz tvá e některých figur. Možnými hypotézami jsou stereotypie v kresbě (obvyklý způsob, jakým postavy kreslím), snaha vnímat a prezentovat sebe sama jako pozitivního a bezproblémového nebo vidina potenciálního prospěchu z nemoci, nap . možnost stmelení rodiny, zisk pozornosti a péče (tj. sekundární zisky z nemoci). Charakteristické vlastnosti bolesti shrnuje Obrázek č. 14. Nezávisle na typu bolesti je její lokalizace nejčastěji udávaná ve frontální nebo temporální krajině, někdy difúzní kvality. Preferovanou strategií je klid na lůžku a užití běžně dostupných analgetik (paralen, ibalgin). Profylaktické postupy nejsou zkoumanými pacienty p íliš uplatňovány. Výsledky výzkumu vzhledem k výzkumné otázce č. 3 (,,Jak postoj pacienta k bolesti ovlivňuje jeho bolest hlavy?”) ukázaly, že bolest hlavy se nejvýznamněji projeví na vnímané náladě a pocitu tělesné síly. Respondenti referují emoční rozladu, pocit celkové slabosti, p ání, aby bolest zmizela. Jak ukazuje Obr. č. 12, většina pacientů volí klid na lůžku. Bolest hlavy tak limituje jejich zapojení do běžných denních aktivit, vč. školní docházky nebo sociálních interkací, a obecně snižuje kvalitu jejich života. Současně lze íci, že nepravidelný nástup bolesti s nejasnou p íčinou či souvislostí s provokujícími faktory podporuje pocit bezmoci vůči bolesti. Kód
Dg.
Frekvence
P íznaky
Nástup bolesti
Leden
MC
3x týdně, i o víkendu; p es prázdniny 1x za 2-3 týdny
Ostrá bolest (bouchá kladivem), foto-, fonofobie
Ráno
eší s mamkou, zůstane sám doma, rodiče v práci; klid na lůžku, spí, někdy se psem
Večer
Slabší bolest - spánek, analgetikum; silnější bolest - teplý obklad na čelo, foukátko do nosu (Mometason spray)
Když chodí trénovat, je to lepší (2x týdně atletika)
Odpoledne
P edevším spánek bolest ustoupí; klid na lůžku, ticho, analgetika
NA
NA
NA
Únor
B ezen
Duben
Kv ten
MCA
TC
TMC
TMC
Točí se hlava, slabý tlak ve Obvykle 1x za st edu čela, lokálně nebo lehce 2 týdny, se rozši uje do stran, vadí poslední zvuky, světlo snáší, aura: dobou denně zvrací, bolesti b icha
Strategie
nepravidělně
Bolest difuzně ve frontální krajině (celé čelo nad očima), horší s rýmou
1x měsíčně
Od r. 2011, bolest v oblasti spánku st ídavě (klepe kladívkem), někdy i do očí, pálení očí, vetšinou s vazbou na nemoc, bez projevů ve smyslu aury, bez foto a fono fobie, bez vegetatviního doprovodu
Odpoledne
Napije se vody, medikace ho čík, analgetika, spánek, někdy obklad - led na spánek
nepravidelně
Pulzující bolest ve spáncích, bolest v okolí očí - pocit tlaku na bocích očí, fonofobie, bez fotofobie, někdy nauzea bez zvracení
Odpoledne
Analgetikum, klid na lůžku
68
Profylaxe
NA
Červen
TC
nepravidelně
Tlak ve frontální krajině
Nepravidelně
Analgetikum, klid na lůžku
Magnesium
Červenec
MC
3-4x týdně
Temporální oblast, p ed i během bolestí foto- a fonofobie, 2 x se zvracením
Nepravidelně
Ticho, žádný hluk ani světlo, všechno zhasnuto, zásadně klid na lůžku
NA
Nepravidelně
Spánek, analgetika, relaxační metody
Magnesium, relaxační metody
Srpen
TC
Nepravi0delně
Tenzní bolest lokalizovaná na čele, od spánku ke spánku; nemůže hýbat očima, celková tělesná slabost
Zá í
TC
3 x týdně
Bolest na vrcholku hlavy; horší p i rýmě
Odpoledne
30 minut čeká, napije se čaje, poté analgetika, klid na lůžku; automasáž hlavy
Magnesium
TC
1-2 x měsíčně
Tenzní bolest lokalizovaná ve st edu čela, ší í se (jakoby něco lezlo), udává bolest očí p i pohybu, zamlžené vidění, diplopii
Odpoledne
Klid na lůžku, otec podá analgetikum, kouká na film, do rána bolest ustoupí
Magnesium
Listopad
TMC
Vůbec až několikrát týdně (i 2 týdny v kuse)
Pulzující bolest ve spáncích, proměnlivá délka; únava
Nepravidelně
Zkusí vydržet, pokud neustupuje, vezme si analgetikum (nosí s sebou), klid na lůžku, ticho, někdy neustopí ani po probuzení
Magnesium
Prosinec
MCA
Každý den
Tenzní typ s migrenózními prvky od 3/2015, p echod do migrény s aurou 10/2015, bilaterálně
Odpoledne
Analgetika, klid na lůžku
NA
íjen
Obrázek č. 12 - Charakteristika bolesti hlavy *NA = není známo; Dg. = diagnóza bolesti hlavy: MC – běžná migréna, MCA – migréna s aurou, TC – tenzní cefalea, TMC – tenzní cefalea s migrenózními prvky; Strategie = odpovědi na otázky ,,Co děláš, když tě bolí hlava? Co dělají rodiče?”; Profylaxe = odpovědi na otázku ,,Co děláš, aby tě hlava nebolela? ”
14.3 Školní sebepojetí vs. inteligence Jak znázorňuje Obrázek č. 13, výsledky inteligenčního screeningu ukázaly široké inteligenční rozpětí IQ respondentů (min. 75 IQ vs. max 114 IQ). Sebepojetí školní úspěšnosti bylo ve většině p ípadů v normě (sten min. 5), pouze v jednom p ípadě (Duben) bylo v pásmu podprůměru disproporčně s výsledky testu inteligence. Získaná data vzhledem k výzkumné otázce č. 2 (,,Jak postoj pacienta k percipovaném školnímu výkonu ovlivňuje vnímání bolesti?”) 69
nenasvědčují lineárnímu vztahu intelektu a vnímané školní úspěšností, vzhledem k velikosti vzorku jej však nelze vyloučit (viz Obrázek č. 14).
Kód
íjen
Raven (IQ) SPAS (celkový skor - sten)
75
6
B ezen
76
6
Červenec
76
7
Zá í
83
5
Červen
85
6
Kv ten
95
9
Leden
100
9
Duben
102
2
Listopad
105
6
Únor
108
6
Srpen
109
7
Prosinec
114
5
Obrázek č. 13 - Výsledky Ravenova testu inteligence a Dotazníku sebepojetí školní úspěšnosti dětí
Vztah sebepojetí školní úspěšnosti a výsledku inteligenčního screeningu 10 9 8
SPAS (sten)
7 6 5 4 3 2 1 0 75
76
76
83
85 95 100 102 105 Raveny progresivní matrice (IQ)
Obrázek č. 14 - Konfrontace výsledků mě ení sebepojetí školní úspěšnosti a intelektu
70
108
109
114
14.4 Rodinný systém Metoda FAST prově ovala možné postoj pacienta k výzmnamným údálostem v domácnosti (výzkumná otázka č. 1 - ,,Jak postoj pacienta k rodinnému prost edí ovlivňuje vnímání bolesti?”) a jejich možné souvislosti s bolestí hlavy (výzkumná otázka č. 6 - Jaké environmentální faktory z rodinného prostředí vnímají pediatričtí pacienti s primární bolestí hlavy jako stresory?”). Data byla podrobena analýze pomocí metody zakotvené teorie. Páte í p ípadů je sada dotazníková část FAST. Položky mapují časový průběh p ípadů, p ítomnost účastníků a jejich role v situačním kontextu. Na základě těchto položek byly vytvo eny kategorie pro vzájemné porovnání odpovědí respondentů. Metodou otev eného kódování byla dále označena významná či opakující se témata nap íč kategoriemi. Úst ední témata byla prově ována ve vztahu k dalším datům, zvláště anamnestickým údajům. Referované konfliktní situace se vztahovaly ke každodennímu fungování, jednalo se o dlouhodobě působící konflikty. Odhalily témata traumatu v minulosti (psychické či fyzické týrání ze strany rodiče) a citlivost vůči stabilitě rodinného prost edí (situace spojené s rozvodem rodičů a spory o opatrovnictví, distrakce pocitu bezpečí, absence opory ve stabilitě prost edí,
strach
ze
ztráty
kontaktu
se
sourozenci,
distres
způsobený
novou
domácností a pot eba navyknout si na soužití). Jako ideální situace byly většinou referovány společné aktivity, jejíchž náplní byla spolupráce s rodičem (výlet, nákup, hra apod.) či zapojení celé rodiny nebo obecně stabilizace rodinné situace a větší klid v domácnosti (viz Obrázek č. 15). Souhrnně lze íci, že Test rodinného systému identifikoval heterogenní soubor témat. S ohledem na velikost vzorku nelze tyto výsledky generalizovat na obecnou populaci, nicméně data potvrzují nálezy d ívějších výzkumů zabývajících se rizikovými faktory bolestí hlavy. Kód
Pohlaví
Věk
Cefalea
Konfliktní situace
Ideální situace
Leden
M
10;0
MC
rodičovský
aktivita s matkou
Únor
M
13;3
MCA
rodičovský
aktivita s otcem
B ezen
F
16;6
TC
sourozenec - rodič
klid v domácnosti
Duben
F
16;0
TMC
rodičovský
aktivita s matkou
Kv ten
M
13;1
TMC
rodičovský
aktivita s matkou
Červen
F
14;1
TC
rodičovský
společná aktivita celé rodiny
71
Červenec
F
16;10
MC
dítě - rodič
společná aktivita celé rodiny
Srpen
F
16;3
TC
sourozenec - rodič
klid v domácnosti
Zá í
M
12;6
TC
dítě - rodič
společná aktivita celé rodiny
íjen
F
15;10
TC
dítě - rodič
společná aktivita celé rodiny
Listopad
F
16;4
TMC
rodičovský
aktivita s otcem
Prosinec
F
15;5
MCA
sourozenec - rodič
společná aktivita celé rodiny
Obrázek č. 15 - Rodinný distres a ideální situace Kód - pro přehlednost a současně zachování anonymity jsou jména kódována názvy měsíců; Pohlaví - M = mužské; F = ženské; Věk - rok; měsíc; Cefalea – MC – běžná migréna, MCA – migréna s aurou, TC – tenzní cefalea, TMC – tenzní cefalea s migrenózními prvky
15 Diskuze V této práci jsme se zabývali etiologií perzistujících bolestí hlavy. Filozofickým východiskem práce se stal biopsychosociální model nemoci, jež zdůrazňuje biologickou, psychologickou a sociální jednotu jedince. Seznámili jsme se s historickým vývojem, jakým se utvá el medicínský pohled na bolest hlavy u dětí a jak toto onemocnění popisujeme dnes. Dále jsme se zabývali bolestí obecně, jejími funkcemi a konečně specifickými metodami terapie a managementu primárních bolestí hlavy. Byly rozebrány významné individuální proměnné ze strany dětského pacienta a jejich možné interakce s bolestí. Také jsme rozebrali zrání dítěte v sociálním kontextu včetně situací, které mohou ohrozit jeho zdravý vývoj. Výzkumný projekt zkoumal potenciální vlivy rodinného prost edí a školního výkonu na dynamiku nemoci a percipované okolnosti bolesti. Výzkumný soubor tvo ila skupina neurologických pacientů ve věku 10-16 let, jimž bylo diagnostikováno onemocnění ze skupiny primárních bolestí hlavy. Výsledky ukázaly značnou heterogenitu vzorku z hlediska inteligence, demografických faktorů a p edevším významných témat. Výsledky vzhledem k výzkumné otázce č. 2 ukázaly, že souvislost bolesti hlavy a percipovaného školního výkonu se jeví jako nepravděpodobná. Vnímaná školní úspěšnost u zkoumaných pacientů byla nezávisle na intelektu majoritně v normě. Souhrnně lze íci, že děti jsou schopny identifikovat environmentální stresory, nicméně jejich vztah k bolestem hlavy je z ídkakdy vnímán (výzkumná otázka č. 1).
72
Identifikované stresory z rodinného prost edí (výzkumná otázka č. 6) jsou nejčastěji spojeny s narušenou stabilitou rodiny nebo strachem ze ztráty její integrity (nap íklad p erušením komunikace mezi členy). Zjištění o rizikových faktorech (trauma, rozpad rodiny) potvrzují závěry prezentované literatury (nap . Kucukgoncu et al., 2014; Fuller-Thomson et al., 2010; Langmeier & Krejčí ová, 2006). Ambivalence ve vztahu k důležitým osobám iniciuje vznik intrapsychickém konfliktu (Langmeier & Krejčí ová, 2006). Psychosomatických teorie tímto mechanismem vysvětlují vznik patologie, kdy se nemoc stává externalizací vniklé tenze, tedy emoce, jejichž exprese je v situaci nežádoucí, se manifestují jako somatický symptom (Poněšický, 2002). Probandy popisované ideální situace naopak reflektují p ání společných aktivit a zejména větší účast rodičů. Universální p áním je atmosféra klidu a spolupráce v rodině. Společně s bolestmi hlavy se často vyskytují i další zdravotní problémy jako jsou poruchy spánku, deprese a konverzní poruchy, což nasvědčuje souvislostem s psychosociální zátěží. Dyb, Stensland a Zwart (2014) vysvětlují komorbiditu dvousměrným p íčinným vztahem, kdy se snížená kvalita života v důsledku bolesti hlavy podílí na rozvoji dalších poruch a naopak
psychický
distres
způsobí
bolest
hlavy.
Jiní
auto i
poukazují
na neurobiologické souvislosti těchto poruch (Tietjen et al., 2007; Asmundson et al., 2002 a další). Příznaky bolesti a její kvalita (výzkumná otázka č. 5) se ukázaly jako proměnlivé, oscilující mezi tenzním a migrenózním charakterem. Tato zjištění podporují názory o odlišnosti projevů bolesti hlavy u dětí a u dospělých pacientů a ukazují nezbytnost další diskuze nad diagnostickými kritérii. Všeobecně je bolest hlavy vnímána jako obtěžující, negativně ovlivňující náladu a denní aktivity (výzkumná otázka č. 3). Nepravidelný nástup bolestivých atak a absence jejich vysvětlení může vést k pocitům bezmoci vůči bolesti a pocitům ztráty kontroly. Souhrnně lze íci, že bolest hlavy limituje obecné fungovní jedince a negativně působí na jeho well-being. Prezentované studie ukazují p íznivý vliv některých nefarmakologických postupu v profylaktické léčbě bolesti hlavy (nap . Melis et al., 1řř1; Llanez-Ramos, 1989; Spanos et al., 1řř3). Nicméně, výsledky výzkumu vzhledem k otázce č. 4 ukázaly, že většina pacientů zkoumaného vzorku aktivně jednala až v situaci, kdy nastoupila bolestivá ataka a bylo t eba akutně ešit bolestivé symptomy. Preferovanou strategií pacientů byl pak klid na lůžku a užití běžně dostupných analgetik. Pasivní p ístup pacienta k léčbě a neuvážlivé užívání medikace
73
p itom může p ispět gradaci problému nap íklad v podobě abúzu léčiv nebo bolesti indukované léčivy (Wiendels et al., 2005; Waberžinek, 2000). Výsledky výzkumu dále ukázaly, že povědomí o nefarmakologických metodách léčby není široké a profylaktické postupy jsou z ídka uplatňovány. Lze p edpokládat, že edukace pacienta a jeho rodiny ohledně možností nemedikamentózní léčby a současně jejich užití již v rámci zdravotnické péče by pomohlo pacientovi osvojit si tyto postupy. Získaný pocit kontroly nad symptomy p ispívá k lepšímu zvládání nemoci a zároveň v jedinci buduje postoj odpovědnosti za vlastní zdravotní stav (Knotek et al., 2015). Navazující výzkumné perspektivy se nacházejí nap íklad v oblasti subjektivního pojetí bolesti hlavy u pediatrických pacientů a způsoby jeho komunikace navenek – verbální či grafické vyjád ení, chování naznačující bolest apod. Porozumění kvalitě bolesti u dětí by mohlo p ispět k p esnější diagnostice a současně pochopení jejich pot eb. Další výzkum by měl podrobněji prozkoumat významnost tématu zdraví a nemoci v rodině a uplatňované behaviorální strategie, jež mohou být vzorem sociálního učení.
16 Limity výzkumu Použité psychodiagnostické metody byla založeny na sebeposouzení respondentem. Pro účely výzkumného cíle, tedy zkoumání postojů pacienta, lze však subjektivní hodnocení považovat za dostačující. Výsledky byly rovněž konfrontovány s dostupnou léka kou dokumentací. Současně je nutné zmínit, že p i výpovědi v testu FAST bylo možné pozorovat jistou zdrženlivost, zvláště v líčení konfliktní situace. To může být zap íčiněno jednak pocity studu v souvislosti s charakterem témat nebo zábranami v kontaktu s cizím člověkem – administrátorem. Dalším možným důvodem je pot eba dítěte uchovat si pozitivní obraz rodiče. V neposlední adě může hrát roli osobnost pacienta. Studie pacientů se somatorformním onemocněním ukazují, že tito lidé mívají problém s vyjád ením afektu, zejména hněvu (Libow, 2000). Zobecnění výsledků výzkumu na širší populaci je limitováno velikostí výzkumného vzorku a jeho významnou heterogenitou. Jednotlivá zjištění je nezbytné ově it kvantitativním typem studie na širším vzorku respondentů.
74
Literatura Abu-Arafeh, I. (Ed.) (2013) Clinics in Developmental Medicine: Childhood Headache, 2nd Edition. London: Mac Keith Press. Abu-Arefeh, I., & Russell, G. (1994) Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. British Medical Journal, 309, 765-769. Andersen, L. L., Mortensen, O. S., Zebis, M. K., et al. (2011) Effect of brief daily exercise room headache among adults—with a secondary analysis of a randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 37, 547–550. Anttila, P., Metsahonkala, L., & Sillanpaa, M. (2006) Long-term trends in the incidence of headache in Finnish schoolchildren. Pediatrics, 117(6), e1197–e1201. Asmundson, G., Coons, M., Taylor, S., & Katz, J. (2002) PTSD and the experience of pain: research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models Canadian Journal of Psychiatry, 47, 930–937. Balotin, U., et al. (2014) Psychotherapy versus usual care in pediatric migraine and tensiontype headache: a single-blind controlled pilot study. Italian Journal of Pediatrics, 40(1), 1-4. Barabas, G., Ferrari, M., & Matthews, W. S. (1983) Childhood migraine and somnambulism. Neurology, 33, 948–949. Baron, I. S. (2004) Neuropsychological Evaluation of the Child. Oxford University Press. Bellini, B., et al. (2013) Headache and comorbidity in children and adolescents. The Journal of Headache and Pain, 14, 79. Beran, J. (2001) Psychosomatická medicína. In Raboch, J., Zvolský, P., et al. (2001) Psychiatrie. Praha: Galén Bigal, M. E., & Lipton, R. B. (2009) The epidemiology, burden and comorrbidities of migraine. Neurologic Clinics, 27(2), 321-334. Bille, B. (1997). a 40-year follow-up of school children with migraine. Cephalalgia, 17, 488491.
75
Bille, B. (1962) Migraine in School Children. Acta Paediatrica, 51(5), 614-616. Berntsson, L. T., & Koehler, L. (2001) Long-term illness and psychosomatic complaints in children aged 2–17 years in the five Nordic countries. European Journal of Public Health, 11, 35–42. Boersma, K., & LINTON, S. J. (2006) Expectancy, fear and pain in the prediction of chronic pain and disability: a prospective analysis. Pain, 10, 551–557. Bonica, J. (1979) The need of a taxonomy. Pain, 6, s. 247-252. Brennan, F., & Cousins, M. (2004) Pain Relief as a Human Right. Pain, 12(5). Bruni, O., Fabrizi, P., Ottaviano, S., Cortesi, F., Giannotti, F., & Guidetti V. (1997) Prevalence of sleep disorders in childhood and adolescence with headache: a case-control study. Cephalalgia, 17(4), 492-498. Bush, P. J., & Iannotti, R. J. (1990) a Children's Health Belief Model. Medical Care, 28(1), 6986. Cambel, J. D. (1975) Illness Is a Point of View: The Developement of Children´s Concepts of Illness. Child Developement, 46, 92-100. Campo, J. V., Jansen, W., Comer, D., & Kelleher, K. J. (1999) Somatization in pediatric primary care: association with psychopathology, functional impairment, and use of services. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 9, 1093–1101. Cannon, W. (1932). Wisdom of the Body. United States: W.W. Norton & Company. Carpenter, C. J. (2010) a meta-analysis of the effectiveness of health belief model variables in predicting behavior. Health Communication, 25(8), 661-9. Casez, O., Dananchet, Y., & Besson, G. (2005) Migraine and somnabulism. Neurology. 65(8), 1334-1335. Chai, N. C., et al. (2014) Obesity and Headache: Part I – a Systematic Review of the Epidemiology of Obesity and Headache. Headache, 54, 219-234. Chandy, J. M., Blum, R. W., & Resnick, M. D. (1996) Gender-specific outcomes for sexually abused adolescents. Child Abuse & Neglect, 20(12), 1219-1231.
76
Couturier, E. G., Hering, R., & Steinera, T. J. (1992) Weekend attacks in migraine patients: caused by caffeine withdrawal? Cephalagia, 12(2), 99-100. Crip, J., Ungerer, J. A., & Goodnow, J. J. (1řř6) The impact of Experience on Children´s Understanding of Illness. Journal of Pediatric Psychology. 20(1), 57-72. Darabaneanu, S., Overath, S., Rubun, CH. D., et al. (2011) Aerobic exercise as a therapy option for migraine: a pilot study. Int J Sports Med, 32, 455–60. Diamond, S., Balm, T. K., & Freitag, F. G. (2000) Ibuprofen plus caffeine in the treatment of tension-type headache. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 68(3), 312-319. Day, W. H. (1880) Headaches: Their Nature, Causes, and Treatment. Lindsay & Blakiston. Diener, H. C., Pfaffenrath, V., Pageler, L., Peil, H., & Aicher, B. (2005) The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. Cephalalgia, 25, 776–787. Dooley, J. M., Gordon, K. E., Wood, E. P., Brna, P. M., MacSween, J., & Fraser, A. (2007) Caffeine as an Adjuvant to Ibuprofen in Treating Childhood Headaches. Pediatric Neurology, 37(1), 42-46. Dosi, C., Figura, M., Ferri, R., Bruni, O. (2015) Sleep and Headache. Seminars in Pediatric Neurology, 22(2), 105-112. Dunovský, J., Dytrych, Z., Matějček, Z., et al. (1995) Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě. Praha: Grada Publishing, Dyb, G., Stensland, S., & Zwart, J. A. (2014) Psychiatric Comorbidity in Childhood and Adolescence Headache. Current Pain Headache Report, 19, 5. Dytrych, Z., & Matějček, Z. (1999) Nevlastní rodiče a nevlastní děti. Praha: Grada. Eadie, M. (2012) Headache Through the Centuries. Oxford: Oxford University Press. Eadie, M. (2003) a pathology of the animal spirits – the clinical neurology of Thomas Willis (1621–1675) Part I – Background, and disorders of intrinsically normal animal spirits. Journal of Clinical Neuroscience, 10(1), 14–29. Engel, G. L. (1977) The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196, 129–136. 77
Felitti, V. (1991) Long-term medical Consequences of Incest, Rape, and Molestation. Southern Medical Journal, 84(3), 328-331. Finger, S., et al. (Eds.) (2009) Handbook of Clinical Neurology: History of neurology. Elsevier Freedom, T. (2015) Headache and sleep disorders. Disease-a-Month, 61, 240-248. Fritz, G., Fritsch, S., & Hagino, O. (1997) Somatoform disorders in children and adolescents: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy for Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1329–1338. Fuh, J. L., Wang, S. J., Juang, K. D., et al. (2010) Relations Between Childhood Physical Maltreatment and Migraine in Adolescents. Headache. 50(5):761-768 Fuller-Thomson, E., Baker, T. M., & Brennenstuhl, S. (2010) Investigating the association between childhood physical abuse and migraine. Headache. 50:749–60. Garber, R, J., Walker, L. S., & Zeman, J. (1991) Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents: further validation of the children´s somatization inventory. Psychological Assessment, 3, 588-595. Gaul, CH., Visscher, C. M., Bhola, R., Sorbi, M. J., Galli, F., Rasmussen, A., & Jensen, R. (2011) Team players against headache: multidisciplinary treatment of primary headaches and medication overuse headache. Headache Pain, 12, 511-519. Grattan-Smith, P., Fairley, M., & Procopis, P. (1988) Clinical features of conversion disorder. Archives of Disease in Childhood, 63, 408-414. Griniene, E., & Jankauskaite, G. (2014) Correlations of psychical aktivity and psychosomatic complaints of 10-15-year old schoolchildren. Education. Physical Training. Sport, 92 (1), 26-31. Gueandel, H., Valet, C., Sorg, C, Huber, D., Zimmer, T., Sprenger, T., & Tolle, T. R. (2008) Altered cerebral response to noxious heat stimulation in patients with somatoform pain disorder. Pain, 137, 413–421. Guidetti, V., Galli, F., Fabrizi, P., Giannantoni, A.S., Napoli, L., Bruni, O., Trillo, S. (1998) Headache and psychiatric comorbidity: Clinical aspects and outcome in an 8-year follow-up study. Cephalalgia, 18(7), 455-462.
78
Harkins, S. W., Price, D. D., & Braith, J. (1989) Effects of extraversion and neuroticism on experimental pain, clinical pain, and illness behavior. Pain, 36(2), 209-218. Heiting-Hanit, R., & Gadoth, N. (2003) Caffeine-induced headache in children and adolescents. Cephalalgia, 23(5), 332-335. Herman, E., Práško, J., Kovorka, J. (2004) Somatoformní poruchy. Psychiatrie pro praxi. 5/2004. Hershey, A. D. (2015) Pediatric Headache. Continuum, 21(4), 1132-1145. Hochbaum, G., Rosenstock, I., & Kegels, S. (1952). Health belief model. United States Public Health Service. Holland, P. R. (2014) Headache and sleep: Shared pathophysiological mechanisms. Cephalalgia. 34(10), 725-744. Holroyd, K. A., & Drew, J. B. (2006) Behavioral approaches to the treatment of migraine. Seminars in Neurology, 26, 199-207. Howe, N., Ross, H., & Recchia, H. (2011). Sibling relations in early childhood. In C. Hart & P. K. Smith (Eds.) Wiley-Blackwell handbook of childhood social development New York. NY: Wiley. Jonas, J. M. (1985) The dissimulation disorders: a single diagnostic entity. Comparative Psychiatry, 26, 58-62. Just, U., Oelkers, R., Bender, S., Parzer, P., Ebinger F., Weisbrod, M., & Resch, F. (2003) Emotional and behavioural problems in children and adolescents with primary headache. Cephalalgia, 23, 206-213. Kelman L. (2007) The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia, 27, 394–402. Kinzl, J. F., Traweger, C., & Biebl, W. (1995) Sexual dysfuntions: Realtionship to childhood sexual abuse and early family experience in non clinical semple. Child Abuse and Neglect, 19(7), 785-792. Knotek, P., Knotková, H., & Raudenská, J. (2015) Chronická bolest a strach. Československá Psychologie, 59(1), 71-80.
79
Koening, M. A., Gladstein, J., McCarter, R. J., Hershey, A. D., & Wasiewski, W, (2002) Chronic daily headache in children and adolescents presenting to tertiary headache clinics. Pediatric Committee of the American Headache Society. Headache, 42, 491-500. Kohen, D., & Zajac, R. (2007) Self-Hypnosis Training for Headaches in Children and Adolescents. Journal of Pediatrics, 150, 635-639. Kratochvíl, S. (200ř) Klinická hypnóza – 3., aktualizované a rozšířené vydání. Praha: Grada. Kucukgoncu, S., Ornek, F. Y., Cabalar, M., Bestepe, E., & Yayla, V. (2014) Childhood trauma and
dissociation
in
tertiary
care
patients
with
migraine
and
tension
type
headache: a controlled study. Journal of Psychosomatic Research, 77, 40-44. Von Korff, M., Crane, P., Lane, M., et al. (2005) Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Pain, 113, 331–339. Kröner-Herwig, B., Vath, N. (2009) Menarche in girls and headache – a longitudinal analysis. Headache, 49, 860–867. Krýslová,
M.
(2000)
Adaptácia
dieťaťa
na
stratu
rodiča
rozvodom,
Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 67-73. K ivohlavý, J. (2002) Psychologie nemoci. Praha: Grada. Langmeier, J., Balcar, K., & Špitz, J. (2010) Dětská psychoterapie. Praha: Portál. Langmeier, J., Krejčí ová, D. (2006) Vývojová psychologie. Praha: Grada. Langmeier, J., Langmeier, M., & Krejčí ová, D. (1řřŘ) Vývojová psychologie s úvodem do vývojové neurofyziologie. Praha: H&H. Lanzi, G., et al. (2001) Personality traits in childhood and adolescent headache. Cephalgia, 21(1), 53-60. Larsson, B. Melin, L., & Doberl, A. (1990) Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation training and a muscle relaxant drug. Headache, 30, 665-671. Lau, R. R. (1995) Cognitive representation of health and illness. In Gochman, D. (Ed.) (1995) Handbook of Health Behavior Research I: Personal and Social Determinants. New York: Plenum Press, 55-71.
80
Libow, J. A. (2000) Child and adolescent illness-falsification. Pediatrics, 105, 336–342. Light, S. N. (2009) Empathy Is Associated With Dynamic Change in Prefrontal Brain Electrical Activity During Positive Emotion in Children. Child Development, 80(4), 1210 – 1231. Lipton, R. B., Bigal, M. E., Kolodner, K., Stewart, W. F., Liberman, J. N., & Steiner, T. J. (2003) The family impact of migraine: population-based studies in the USA and UK. Cephalalgia, 23(6), 429-440. Lipton, R. B., et al. (2001) Prevalence and burden of migraine in the United States: Data from the American Migraine Study II. Headache, 41, 646-657. Llaneza-Ramos, M. L. (1989). Hypnotherapy in the treatment of chronic headaches. Philippine Journal of Psychology, 22, 17–25. Lu, S. R., Fuh, J. L., Wang, S. J., Juang, K. D., Chen. S. P., Liao, Y. C., & Wang, Y. F. (2013) Incidence and risk factors of chronic daily headache in young adolescents: a school cohort study. Pediatrics, 132(1), e9-e16. MacDougall, J. D., Tuxen, D., Sale, D. G., et al. (1985) Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. Journal of Applied Physiology, 58, 785–790. Maytal, J., Young, M., Shechter, A., & Lipton, R. B. (1997) Pediatric migraine and the IHS criteria. Neurology, 48, 602-607. McGrath, P. (1990) Pain in children: Nature, assessment, and treatment. NY: Guilford Press. McGrath, P., & Finley, G. A. (2003) Pediatric pain: Biological and social contexts. IASP Press. Medová, E., & Kavlach, P. (1998) Migréna – minimum pro praxi. Praha: Triton. Melis, P. M., Rooimans, W., Spierings, E. L., & Hoogduin, C. A. (1991). Treatment of chronic tension-type headache with hypnotherapy: a single-blind time controlled study. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 31, 686 – 689. Merikangas, K. R., Angst, J., Isler, H. (1990) Migraine and psychopathology. Results of the Zurich cohort study of young adults. Archives of General Psychiatry, 47(9), 849-53. Milde-Busch, A., Blaschek, A., Borggräfe, I., Heinen, F., Straube, A., & von Kries, R. (2010) Associations of diet and lifestyle with headache in high-school students: results from a cross-sectional study. Headache, 50(7), 1104-1114.
81
Millichap, J. G., & Yee, M. M. (2003) The diet factor in pediatric and adolescent migraine. Pediatric Neurology, 28(1), 9-15. Montagna, P. (2006) Hypothalamus, sleep and headache. Neurological Science, 27, 138-143. Morrison, J. (1989) Childhood Sexual Histories of Women With SOmatization Disorder. The American Journal of Psychiatry, 146(2), 239-241. Neugebauer, V. (2009) Forebrain pain mechanisms. Brain Research Reviews, 60(1), 226-242. Offord, D. R., et al. (1987) Ontario Child Health Study: I. Methodology. Archives of General Psychiatry, 44, 826–831. Pascual, J., Gonzalez-Mandly, A., Martin, R., et al. (2008) Headaches precipitated by cough, prolonged exercise or sexual activity: a prospective etiological and clinical study. Journal of Headache Pain, 9, 259–266. Pejčochová, J. (2012) Klinická zkušenost s užitím kresby v diagnostice bolesti hlavy dětí. Neurologie pro praxi, 13(3). Persson, B. (1997) Growth environment and personality in adult migraineurs and their migraine-free siblings. Headache, 37, 159–68. Peterová, V. (200ř) Léčba akutního záchvatu primárních bolestí hlavy. Medicína pro praxi, 6(5), 265-269. Pine, D. S., Cohen, P., & Brook, J. (1996) The association between major depression and headache: results of a longitudinal epidemiologic study in youth. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 6(3), 153-164. Pitrou, I., Shojaei, CH. CH. C., Wazana, A., Boyd, A., & Kovessmasféty, V. (2010) The associations between headaches and psychopathology: a survey in school children. Headache, 50(10), 1537–48. Ponešický, J. (2002) Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky. Praha: Triton. Ponešický, J. (2011) Zásady prevence a psychoterapie neurotických a psychosomatických onemocnění. Praha: Triton. Práško, J., Seifertová, D. (200Ř) P edstírané poruchy a simulace. Medicína pro praxi, 5(3). Preiss, M., Kučerová, H. et al. (2006) Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada.
82
Prensky, A. L. (1976) Migraine and migraine variants in pediatric patients. Pediatric Clinics of North America, 23(3), 461-471. Price, D. D. (2000) Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science, 288, 1769–1772. Ptáček, R., Bartůněk, P., et al. (2014) Etické problémy medicíny na prahu 21. století. Praha: Grada. Ramdas, S., Prasad, M., Abu-Arafeh, I. (2015) Primary headache disorder in children under 7 years of age. Scottish Medical Journal, 58(1), 26-29. Rasmussen, B. K., Jensen, R., Schroll, M., Olesen, J. (1991) Epidemiology of headache in a general population - a prevalence study. Journal of Clinical Epidemiology, 44, 11471157. Raudenská, J., Javůrková, A. (2001) Lékařská psychologie ve zdravotnictví. Praha: Grada. Robbins, L. D. (1994) Management of Headache and Headache Medications. New York: Springer. Rokyta, R., et al. (2009) Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada. Rokyta, R. (2006) Neuroanatomie bolesti. Psychiatrie, 10. Seidl, Z. (2015) Neurologie pro studium i praxi, 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada. Scott, K. M., Smith, D. R., & Ellis, P. M. (2010) Prospectively ascertained child maltreatment and its association with DSM-IV mental disorders in young adults. Archives of General Psychiatry, 67, 712–719. Scheller, J. M. (1995) The History, Epidemiology, and Classification of Headaches in Childhood. Seminars in Pediatric Neurology, 2, 102-108. Schwartz, B., Stewart, W. F., Simon, D., Lipton, R. B. (1998) Epidemiology of tension-type headache. JAMA, 279, 381-383. Sillanpaa, M., & Anttila, P. (1996) Increasing prevalence of headache in 7-year-old schoolchildren. Headache, 36, 466-470. Sillanpaa, M., Piekkala, P., & Kero, P. (1991) Prevalence of headache at preschool age in an unselected child population. Cephalalgia, 11, 239–242.
83
Singhi, S., Howard, J., & Gladstein, J. (2014) Pediatric Headache: Where Have We Been and Where Do We Need to Be. Headache, 54, 817-829. Slater, S., et al. (2009) Effects of gender and age on paediatric headache. Cephalalgia, 29, 969973. Sobotkova, I. (2005) Test rodinného systému - FAST (T.M. Gehring). Praha: Testcentrum Praha s.r.o. Soderberg, E., Carlsson, J., & Stener-Victorin, E. (2006) Chronic tension-type headache treated with acupuncture, physical training and relaxation training. Between-group differences. Cephalalgia. 26, 1320–1329. Spanos, N. P., Liddy, S. J., Scott, H., Garrard, C., Sine, J., Tirabasso, A., & Hayward, A. (1993). Hypnotic suggestion and placebo for the treatment of chronic headache in a university volunteer sample. Cognitive Therapy and Research, 17, 191-205. Stafstrom, C. E., Rostasy, K., & Minster, A. (2002) The usefulness of children’s drawings in the diagnosis of headache. Pediatrics, 109(3), 460-472. Steck, A., Steck, B. (2016) Pain and Mind-Body. Springer International Publishing Switzerland. Stewart, W. F., Linet, M. S., Celantano, D. D, et al. (1991) Age- and sex-specific incidence rates of migraine with and without visual aura. American Journal of Epidemiology, 134, 1111-1120. Straube, A., Heinen, F., Ebinger, F., & von Kries, R. (2013) Headache in School Children: Prevalence and Risk Factors. Deutsches Ärzteblatt International, 110 (48), 811–818. Tietjen, G. E. (2016) Childhood Maltreatment and Headache Disorders. Current Pain and Headache Reports, 20. Tietjen, G. E., et al. (2007) History of childhood maltreatment is associated with comorbid depression in women with migraine. Neurology, 69(10), 959-968. Throne, B. (1994) Gender play: girls and boys in school. New Brunswick, N.J.: Rutgers University Press.
84
Trautmann, E., Lackschewitz, H., & Kröner-Herwig, B. (2006) Psychological treatment of recurrent headache in children and adolescents – a meta-analysis. Cephalalgia, 26, 1411– 1426. Turner, J., & Reid, S. (2002) Munchhausen´s syndrome. Lancet, 359, 346–349. Vágnerová, M. (2012) Vývojová psychologie. Dětství a dospívání. Praha: Karolinum. Vaníčková, E., et al. (1999) Sexuální násilí na dětech. Praha: Portál. van der Ende-Kastelijn, K., Oerlemans, W., & Goedegebuure, S. (2012) An online survey of exercise-related headaches among cyclists. Headache, 52, 1566–1573. Vannatta, K., et al. (2008) Friendship and soial interactions of school-aged children with migrane. Cephalalgia, 28(7), 734-743. Varkey, E., Hagen, K., Zwart, J-A., & Linde, M. (2008) Physical Activity and Headache: Results from the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Cephalalgia, 28 (12), 1292-1297. Vostatková, J. (1řř6) Münchhausenův syndrom (Kazuistika). Československá psychiatrie, 92, 248–256. Vymětal, J. (2010) Úvod do psychoterapie. Praha: Grada. Waberžinek, G. (2000) Bolesti hlavy. Praha: Triton. Williamsa, A. N., Sunderland, R. (2001) Thomas Willis: the first paediatric neurologist? Archives in Diseases in Childhood, 85, 506-509. Wright, H. (1867) Headache: their Causes and their Cure. Philadeplhia: Lindsay & Blakiston. Weatherall,
M.
W.
(2012)
Weatherall
The
migraine
theories
of
Liveing
and Latham: a Reappraisal. Brain, 135, 2560-2568. Zeltzer, L., & Schlank, C. B. (2005) Conquering Your Child´s Chronic Pain. a Pediatrician´s Guide for Reclaimung a Normal Childhood. Harper Collins Publishers. Zimmermann, L. R., Friis, P., Hoefler, M., Tholen, S., & Wittchen, H. U. (2002) The natural course of DSM-IV somatoform disorders and syndromes among adolescents and young adults: a prospective–longitudinal community study. European Psychiatry, 17, 321–31.
85
Rejst ík obrázků Obrázek č. 1 - Struktura diplomové práce ............................................................................................... 6 Obrázek č. 2 - Klasifikace bolestí hlavy u dětí (Day, 1ŘŘ0) ................................................................ 10 Obrázek č. 3 - Diagnostická kritéria pro F6Ř.1 P edstíraná (faktitivní) porucha dle MKN-10 ............. 17 Obrázek č. 4 - Srovnání modelů zdravotní péče................................................................................... 22 Obrázek č. 5 - Bio-psycho-sociální model ............................................................................................ 23 Obrázek č. 6 - Porovnání akutní a chronické bolesti (dle Rokyta, 2006) .............................................. 30 Obrázek č. 7 - Interakce fyzického a sociálního prost edí s genetickými faktory ................................. 32 Obrázek č. Ř - Model zdravotního očekávání dítěte (Bush, Iannoti, 1řř0) .......................................... 46 Obrázek č. ř - Testované schéma - Dětský pacient a oblasti vztahů ..................................................... 61 Obrázek č. 10 - Demografické údaje .................................................................................................... 62 Obrázek č. 11 - Anamnestické údaje .................................................................................................... 67 Obrázek č. 12 - Charakteristika bolesti hlavy ....................................................................................... 69 Obrázek č. 13 - Výsledky Ravenova testu inteligence a Dotazníku sebepojetí školní úspěšnosti dětí . 70 Obrázek č. 14 - Konfrontace výsledků mě ení sebepojetí školní úspěšnosti a intelektu ....................... 70 Obrázek č. 15 - Rodinný distres a ideální situace ................................................................................ 72
86
P ÍLOHY Kresba bolesti (Kód, pohlaví, věk, diagnóza)
Obrázek 1 – Kód Únor, chlapec (13 let), migrenózní cefalea
Obrázek 2 – Kód Zá í, chlapec (12 let), tenzní cefalea
Obrázek 3 - Kód Květen, chlapec (13 let), tenzní cefalea s migrenózními prvky
Obrázek 4 - Kód Leden, chlapec (10 let), migrenózní cefalea
Obrázek 5 - Kód Prosinec, dívka (15 let), migrenózní cefalea s aurou
Obrázek 6 - Kód Srpen, dívka (16 let), tenzní cefalea
Obrázek 7 - Kód Červenec, dívka (16 let), migrenózní cefalea
Obrázek Ř - Kód íjen, dívka (15 let), tenzní cefalea
Obrázek ř - Kód Červen, dívka (14 let), tenzní cefalea
Obrázek 10 - Kód B ezen, dívka (16 let), tenzní cefalea
Obrázek 11 – Kód Listopad, dívka (16 let), tenzní cefalea s migrenózními prvky
Obrázek 12 - Kód Duben, dívka (16 let), tenzní cefalea s migrenózními prvky
Ukázky biofeedback
Obrázek č. 13 - Ukázka biofeedback softwaru pro modulaci dechu
Obrázek č. 14 - Ukázka biofeedback softwaru pro modulaci tepu srdce
FAST - Položky dotazníku Souhlas se zpracováním osobních údajů – formulá FNO
87
Obrázek 1 - Chlapec (13 let), migrenózní cefalea
Obrázek 2 - Chlapec (12 let), tenzní cefalea
88
Obrázek 3 - Chlapec (13 let), tenzní cefalea s migrenózními prvky
Obrázek 4 - Chlapec (10 let), migrenózní cefalea
89
Obrázek 5 - Dívka (15 let), migrenózní cefalea s aurou
Obrázek 6 - Dívka (16 let), tenzní cefalea
90
Obrázek 7 - Dívka (16 let), migrenózní cefalea
Obrázek 8 - Dívka (15 let), tenzní cefalea
91
Obrázek 9 - Dívka (14 let), tenzní cefalea
Obrázek 10 - Dívka (16 let), tenzní cefalea
92
Obrázek 11 - Dívka (16 let), tenzní cefalea s migrenózními prvky
Obrázek 12 - Dívka (16 let), tenzní cefalea s migrenózními prvky 93
Obrázek č. 13 - Ukázka biofeedback softwaru pro modulaci dechu 6
Obrázek č. 14 - Ukázka biofeedback softwaru pro modulaci tepu srdce 7
Somatic Vision [online] cit. 22. 2. 2016. Dostupné z . Somatic Vision [online] cit. 22. 2. 2016. Dostupné z .
6
7
94
FAST – otázky dotazníku ĚSobotková, 2005ě Následný rozhovor ke znároznění typické situace (typická reprezentace TR) 1. Znázorňuje toto rozestavění figurek konkrétní situaci? Jestliže ano, jakou? 2. Jak dlouho jsou vztahy v rodině takové, jak jste je tady ukázal/a? (stabilita) 3. Jak se tyto (zde znázorněné) vztahy liší od vztahů, které byly v rodině d ív? (rozdíly) 4. Proč se vztahy takto změnily? 5. Co znamená oční kontakt mezi figurkami nebo směr, kam jsou obrácené? 6. Proč jste vyměnila/a tuto figurku (tyto figurky) za barevnou (barevné)? 7. Jaké osobní vlastnosti p edstavuje barva (p edstavují barvy), kterou (které) jste vybral/a? 8. Do jaké míry ovlivňují tyto vlastnosti rodinné vztahy?
Následný rozhovor ke znázornění ideální situace (ideální reprezentace IR) 1. p edstavuje toto rozestavění figurek nějakou situaci, která se už někdy vyskytla? Jestliže ano, jaká to byla situace? (situace) 2. Jak často se tato situace objevila a jak dlouho potom trvala? (frekvence) 3. kdy se taková situace objevila poprvé a kdy naposledy? 4. Co by se muselo stát (změna chování, nějaká událost vně rodiny atd.), aby typické vtahy odpovídaly těm, které považujete za ideální? 5. Jak důležité by to bylo pro vás a ostatní členy rodiny? 6. Co znamená oční kontakt mezi figurkami nebo směr, kam jsou obrácené? 7. Proč jste vyměnila/a tuto figurku (tyto figurky) za barevnou (barevné)? 8. Jaké osobní vlastnosti p edstavuje barva (p edstavují barvy), kterou (které) jste vybral/a? 9. Do jaké míry ovlivňují tyto vlastnosti rodinné vztahy?
Následný rozhovor ke znázornění konfliktní situace (konfliktní reprezentace KR) 1. Kdo je zapojený do tohoto konfliktu? (typ konfliktu) 2. Čeho se konflikt týká? (situace) 3. Jak často se tento konflikt objevuje a jak dlouho potom trvá? (frekvence) 4. Kdy se tato situace objevila poprvé a kdy to bylo naposledy? 5. Jak významný je tento konflikt pro vás a pro ostatní členy rodiny? 6. Jaké role mají jednotliví členové rodiny v ešení tohoto konfliktu? 7. Co znamená oční kontakt mezi figurkami nebo směr, kam jsou obrácené 8. Proč jste vyměnila/a tuto figurku (tyto figurky) za barevnou (barevné)? 9. Jaké osobní vlastnosti p edstavuje barva (p edstavují barvy), kterou (které) jste vybral/a?
10. Do jaké míry ovlivňují tyto vlastnosti rodinné vztahy? 95
