Masarykova univerzita Filozofická fakulta
Psychologický ústav Psychologie
Aneta Dorazilová
MOŽNOSTI VYUŽITÍ SKUPINOVÉ ARTETERAPIE V RÁMCI LÉČBY PACIENTŮ HOSPITALIZOVANÝCH V PL BRNO Magisterská diplomová práce
Vedoucí práce: PhDr: Pavel Humpolíček, Ph.D.
2012
2
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma „Možnosti využití skupinové arteterapie v rámci léčby pacientů hospitalizovaných v PL Brno“ vypracovala samostatně s použitím odborné literatury a pramenů uvedených na seznamu, který tvoří přílohu této práce. Brno, 30. Dubna 2012
…………………………………………… Aneta Dorazilová
3
Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat vedoucímu své diplomové práce PhDr. Pavlu Humpolíčkovi, PhD., který podpořil celý můj výzkumný projekt a pomohl mi při tvorbě této práce. Dále bych chtěla poděkovat vedoucí psycholožce PL Brno PhDr. Daně Budigové, která mi umožnila realizovat výzkum na svém pracovišti a všem ostatním psycholožkám i staničním sestrám, s nimiž jsem mohla spolupracovat. Další dík patří Mgr. Luďku Štěpánkovi, arteterapeutovi v PL Jihlava, se kterým jsem mohla tento projekt konzultovat. Také chci velmi poděkovat pacientům, bez nichž by tato práce nevznikla. Největší díky patří mé rodině a přátelům, kteří mě podporovali po celou dobu studia.
4
Obsah I.
Úvod ............................................................................................................................................... 9
II.
Teoretická část ............................................................................................................................. 11
1
Arteterapie ................................................................................................................................... 11 1.1
Vymezení pojmu................................................................................................................... 11
1.2
Historie a současnost arteterapie jako oboru...................................................................... 13
1.2.1
Léčba uměním a počátky arteterapie .......................................................................... 13
1.2.2
40. léta a průkopníci arteterapie.................................................................................. 14
1.2.3
50. a 60. léta................................................................................................................. 16
1.2.4
70. a 80. léta................................................................................................................. 17
1.2.5
90. léta a současní představitelé arteterapie............................................................... 17
1.2.6
Vývoj arteterapie v České republice............................................................................. 18
1.2.7
Odborná periodika ....................................................................................................... 18
1.2.8
Art Brut......................................................................................................................... 19
1.3
Využití arteterapie................................................................................................................ 21
1.3.1
Skupina dětí.................................................................................................................. 22
1.3.2
Psychotičtí pacienti ...................................................................................................... 22
1.3.3
Ženy léčící se s rakovinou prsu..................................................................................... 23
1.3.4
Pacienti závislí na alkoholu........................................................................................... 24
1.3.5
Depresivní pacienti....................................................................................................... 25
1.3.6
Klienti ve výkonu trestu................................................................................................ 26
1.4
Přístupy k arteterapii............................................................................................................ 28
1.4.1
Analytická arteterapie.................................................................................................. 28
1.4.2
Psychoanalyticky orientovaná arteterapie................................................................... 30
1.4.3
Gestalt arteterapie ....................................................................................................... 31
1.4.4
Humanistická arteterapie............................................................................................. 32
1.4.5
Arteterapie v KBT ......................................................................................................... 33
1.4.6
Rodinné systémy v arteterapii ..................................................................................... 33
1.4.7
Narativní arteterapie.................................................................................................... 34
1.5
Arteterapie a grafické projektivní metody........................................................................... 35
1.5.1
Draw-a-Person Test...................................................................................................... 36
1.5.2
Test stromu .................................................................................................................. 37
1.5.3
Další kresebné testy ..................................................................................................... 38
5
2
Skupinová arteterapie v praxi ...................................................................................................... 38 2.1
Arteterapeut......................................................................................................................... 38
2.1.1
Arteterapeut jako profese............................................................................................ 40
2.1.2
Možnosti studia arteterapie v Evropě a USA ............................................................... 41
2.2
Sestavení skupiny ................................................................................................................. 43
2.2.1 2.3
Techniky a postupy............................................................................................................... 45
2.3.1
Scribble drawing........................................................................................................... 45
2.3.2
Imaginace ..................................................................................................................... 46
2.3.3
Skupinová práce ........................................................................................................... 46
2.3.4
Mandaly........................................................................................................................ 47
2.3.5
Práce s hlínou ............................................................................................................... 48
2.3.6
Práce s maskou............................................................................................................. 49
2.4
Cíle skupinové arteterapie ................................................................................................... 49
2.5
Pacienti s různými diagnózami a jejich projev v tvorbě ....................................................... 51
2.5.1
Agrese........................................................................................................................... 51
2.5.2
Psychóza....................................................................................................................... 52
2.5.3
Poruchy chování v dospívání........................................................................................ 53
2.5.4
Alkoholismus ................................................................................................................ 54
2.6 3
Význam barev....................................................................................................................... 54
Psychiatrická léčebna Brno .......................................................................................................... 56 3.1
Historie ................................................................................................................................. 56
3.2
Současnost ........................................................................................................................... 58
III. 1
Skupiny v institucích..................................................................................................... 43
Výzkumná část.......................................................................................................................... 60 Metody získávání dat ................................................................................................................... 61
1.1
Dotazník hodnocení arteterapie .......................................................................................... 61
1.1.1
Dotazník pro pacienty .................................................................................................. 61
1.1.2
Dotazník pro psycholožky a staniční sestry.................................................................. 62
1.1.3
Dotazník hodnocení jednotlivých témat na odděleních 19 a 46.................................. 63
1.2
Výzkumné otázky ................................................................................................................. 63
1.3
Cíle arteterapie..................................................................................................................... 63
2
Popis výzkumného projektu......................................................................................................... 64
3
Výzkumný soubor......................................................................................................................... 65 3.1
Arteterapeutické skupiny..................................................................................................... 66 6
3.1.1
Oddělení 19 .................................................................................................................. 66
3.1.2
Oddělení 3 a 9 .............................................................................................................. 69
3.1.3
Oddělení 46 .................................................................................................................. 71
3.1.4
Oddělení 6 .................................................................................................................... 72
3.2 4
5
Témata použitá na skupinových arteterapeutických sezeních .................................................... 74 4.1.1
Autoportrét .................................................................................................................. 75
4.1.2
Čára života.................................................................................................................... 76
4.1.3
Zoologická zahrada, Vysněný ostrov ............................................................................ 77
4.1.4
Dobré a špatné ............................................................................................................. 77
4.1.5
Reklama na sebe .......................................................................................................... 78
4.1.6
Osobnost v prostoru..................................................................................................... 78
4.1.7
Vzpomínka z dětství ..................................................................................................... 79
4.1.8
Pocity z návratu z léčebny ............................................................................................ 79
4.1.9
Moje bezpečné místo................................................................................................... 80
4.1.10
Skupina jako zvířata...................................................................................................... 80
4.1.11
Moje zvíře (zvíře, kterým jsem/chtěl bych být/nechtěl bych být) ............................... 81
4.1.12
Vánoční stromek přání ................................................................................................. 81
4.1.13
Rozhovor ve dvojicích na papíře .................................................................................. 82
4.1.14
Okno do budoucnosti................................................................................................... 82
4.1.15
Co dělám, když prší ...................................................................................................... 82
4.1.16
Ideální partner/ka ........................................................................................................ 83
4.1.17
Přání sobě a ostatním................................................................................................... 83
4.1.18
Výstava (vernisáž)......................................................................................................... 83
Analýza dat ................................................................................................................................... 84 5.1
6
Zdravotnický personál léčebny ............................................................................................ 73
Výsledky ............................................................................................................................... 86
5.1.1
Předchozí zkušenosti s arteterapií ............................................................................... 86
5.1.2
Četnost pozitivních hodnocení skupinové arteterapie ................................................ 87
5.1.3
Četnost negativních hodnocení skupinové arteterapie ............................................... 88
5.1.4
Osobní přínos skupinové arteterapie pro pacienty...................................................... 90
5.1.5
Celkové hodnocení projektu zdravotnickým personálem............................................ 92
5.1.6
Rozdíly v četnosti vyjádřeného osobního přínosu v jednotlivých skupinách............... 93
5.1.7
Cíle skupinové arteterapie ........................................................................................... 93
Diskuze a interpretace výsledků................................................................................................... 95 7
6.1
Interpretace výsledků........................................................................................................... 95
6.2
Diskuze ................................................................................................................................. 97
IV.
Závěr....................................................................................................................................... 101
V.
Použitá literatura........................................................................................................................ 103
1
Použitá literatura........................................................................................................................ 103
2
On-line zdroje............................................................................................................................. 106
3
Použitá videa .............................................................................................................................. 107
VI. 1
2
3
Část příloh .............................................................................................................................. 108 Podrobný popis výzkumného souboru-pacienti ........................................................................ 108
1.1
Oddělení 19 ........................................................................................................................ 108
1.2
Oddělení 3 a 9 .................................................................................................................... 111
1.3
Oddělení 46 ........................................................................................................................ 114
1.4
Oddělení 6 .......................................................................................................................... 116
Dotazník hodnocení skupinové arteterapie-pacienti................................................................. 117 2.1
Doslovné odpovědi z dotazníku ......................................................................................... 117
2.2
Grafické znázornění odpovědí............................................................................................ 124
2.3
Doslovné odpovědi z dotazníku hodnocení jednotlivých témat........................................ 129
Dotazník hodnocení skupinové arteterapie-zdravotnický personál .......................................... 133 3.1
Doslovné odpovědi z dotazníku ......................................................................................... 134
3.2
Grafické znázornění odpovědí............................................................................................ 137
4
Ukázky obrázků k jednotlivým tématům.................................................................................... 138
5
Seznam tabulek, grafů a obrázků ............................................................................................... 147
8
MOŽNOSTI VYUŽITÍ SKUPINOVÉ ARTETERAPIE V RÁMCI LÉČBY PACIENTŮ HOSPITALIZOVANÝCH V PL BRNO I. Úvod
Ve této práci chceme zmapovat možnosti využití skupinové arteterapie (AT) v rámci léčby pacientů v psychiatrické léčebně. Domníváme se, že skupinová arteterapie je vhodnou a přínosnou složkou léčby psychiatrických pacientů. V arteterapeutické skupině se setkávají pacienti z jednoho oddělení léčebny se stejnými nebo podobnými diagnózami. V tomto bezpečném prostředí uzavřené skupiny pacienti kreslí, malují, tvoří, vyjadřují své pocity, poskytují a získávají zpětnou vazbu. Nejen podle našeho názoru je pro některé psychiatrické pacienty mnohem jednodušší vyjádřit se obrazem než slovy a může jim to pomoci snáze definovat jejich problémy nebo prožívané obtíže. Za účelem sběru dat k této práci a sběru zkušeností pro můj budoucí profesní život jsem od října 2011 do března 2012 navštěvovala několik oddělení Psychiatrické léčebny Brno (nebo také
Brno-Čermovice)
a
dvakrát
týdně
zde
vedla
pacienty
na
skupinových
arteterapeutických sezeních. Poznatky získané z práce s pacienty, z rozhovorů s personálem léčebny, z dotazníků a z konzultací jsem zpracovala kvalitativně v rámci této práce a výsledky budou prezentovány v její výzkumné části. Arteterapii jsem si vybrala proto, že ji považuji za vhodný způsob, jak pomoci pacientům otevřít se a mluvit o svých potížích. Sama mám od dětství díky rodině dobrý vztah k výtvarnému umění a k tvorbě všeobecně, a také se zajímám o art brut a umění, které vytvářejí umělci bez výtvarného vzdělání a ambicí proslavit se. S pacienty v této léčebně jsem se rozhodla pracovat po absolvování třítýdenní stáže na jednom z oddělení. Napadlo mě, že by bylo pro pacienty přínosné a pro mě zajímavé
9
začlenit do léčebného programu (který na většině oddělení není příliš strukturovaný ani aktivizující) skupinovou ateterapii. Již od začátku plánování tohoto projektu jsem počítala s tím, že nebude možné do programu a chodu jednotlivých oddělení příliš zasahovat a tak jsem byla velmi mile překvapená, když mi PhDr. Budigová, vedoucí psycholožka léčebny, nabídla dvakrát týdně devadesát minut na odděleních 19 a 3+9 (viz dále) a ještě jedno kratší sezení na oddělení pro chronické pacientky. Ve druhé fázi, po ukončení terapie na těchto odděleních, jsem ještě zhruba 6 týdnů docházela na oddělení 46 a 6. Projekt jsem začala plánovat v červnu 2011 a první sezení s pacienty proběhlo v první polovině října 2011. Mezitím jsem se domlouvala na organizačních věcech s PhDr. Budigovou, připravovala se na jednotlivá sezení a vymýšlela na ně témata. Absolvovala jsem konzultaci u vynikajícího arteterapeuta psychiatrické léčebny v Jihlavě, Mgr. Štěpánka a snažila se alespoň v základech načrtnout kostru své diplomové práce. Moje zkušenosti s tímto druhem terapie a vůbec s prací s psychiatrickými pacienty vycházejí ze stáže ve stacionáři Horní Palata v Praze, kde je skupinová arteterapie součástí léčebného programu. Dále jsem absolvovala tři týdny stáže na uzavřeném ženském oddělení PL Černovice, kde jsme s pacientkami trávili volný čas a vymýšleli pro ně aktivity. V létě jsem se zúčastnila konference uměleckých terapií, která probíhala v Brně. Přečetla jsem na toto téma několik knih a diplomových prací s podobným tématem a absolvovala konzultaci u Mgr. Štěpánka v Jihlavě. V průběhu projektu jsem byla několikrát na konzultaci a částečné supervizi u mého vedoucího práce, PhDr. Humpolíčka, Ph.D. V rámci kvalitativního výzkumu chceme zjistit, jak skupinová arteterapie na pacienty působí, jak vnímají svou účast ve skupině, jak vnímají jednotlivá témata a jak celkově hodnotí tento druh terapie. Kromě pacientů nás zajímal také názor zdravotnického personálu léčebny na tuto práci s pacienty i na arteterapii vůbec. Byli bychom rádi, kdyby tato práce pomohla shrnout dosavadní poznatky o arteterapii, zejména o jejím současném využití, o možnostech studia a nabídla tak kromě výsledků výzkumu i přehled důležitých informací pro začínající arteterapeuty očima jednoho z nich.
10
II. Teoretická část 1 Arteterapie 1.1 Vymezení pojmu Na úvod by bylo vhodné definovat pojem, který se v této práci bude velmi často opakovat a který je jejím hlavním tématem-arteterapie. Na internetových stránkách zaměřených na toto téma můžeme nalézt dlouhou řadu nejrůznějších definic a dalších mnoho najdeme v učebnicích a příručkách. Uvádíme zde ty, které se zdály nejpřiléhavější a pocházely z důvěryhodných a zároveň aktuálních zdrojů. Na stránkách Britské arteterapeutické asociace (BAAT) se můžeme dočíst, že „arteterapie je formou psychoterapie, která používá výtvarné prostředky jako primární způsob komunikace“ (The British Association of Art Therapists, 2012). Z českých webů uvádíme definici České arteterapeutické asociace, podle níž je „arteterapie léčebný postup, který využívá výtvarného projevu jako hlavního prostředku poznání a ovlivnění lidské psychiky a mezilidských vztahů. Někdy bývá přiřazována k psychoterapii a jejím jednotlivým směrům, jindy je pojímána jako svébytný obor (ČAA, 2012). Definici, kterou považujeme za celkem přesnou, můžeme najít na webu International Art Therapy Organization. Podle ní je „arteterapie formou expresivní terapie, která využívá výtvarných materiálů jako jsou barvy, křídy, fixy, hlína, výstřižky a další. Arteterapie kombinuje tradiční psychoterapeutické teorie a techniky s porozuměním psychologickým aspektům tvořivého procesu, zejména prožitkům spojeným s různými výtvarnými materiály. Jako psychologická profese se využívá v mnoha klinických sezeních s rozmanitou klinickou populací. Může být použita i při ne-klinických sezeních jako jsou výtvarné dílny nebo workshopy zaměřené na rozvoj kreativity. Arteterapeuti pracují s dětmi, adolescenty i dospělými, s nimiž mohou pracovat buď individuálně, v párové nebo rodinné terapii nebo ve skupině (komunitě) (International Art Therapy Organization, 2012). Z
odborné
literatury
v češtině
můžeme
najít
zmínku
o
arteterapii
například
v Psychologickém slovníku, kde Hartl (2000) uvádí, že „arteterapie je termínem J.M. Charcota z 2. Poloviny 19. století a znamená použití uměleckých technik jako nástroje 11
psychodiagnostiky, psychoterapie, výchovy, sociální práce atd. Klade důraz na aktivitu, přičemž využívá uvolňující, katarzní a projektivní vlastnosti lidské tvořivosti. Pomocí kresby, koláže, modelování, dochází k porozumění sobě i druhým a k překonání některých problémů. Výsledkem by mělo být získání náhledu, změna hodnot a radost z tvorby. Většinou se provádí skupinově.“ (Hartl, 2000, s. 55). Dále v učebnici Současné psychoterapie, v níž Roubal (2010) řadí arteterapii mezi tzv. expresivní terapie. Tento druh terapií využívá zpěv, hudbu, tanec, pohyb, divadlo, rytmus a výtvarnou tvorbu, což jsou prostředky, které odedávna podporovaly lidská společenství a pomáhaly udržovat kontinuitu historie a tradic. Podstatou tohoto přístupu je sebevyjádření. Samotná činnost spouští uzdravné síly, vyvolává stav, kdy člověk získává kontakt sám se sebou, s druhými či se světem. Kromě výrazného socializujícího vlivu skupinové činnosti mají expresivní terapie vliv na fyziologický stav a procesy organismu. V současnosti se přínos expresivních terapií zkoumá prostřednictvím moderních neurologických zobrazovacích metod, kvalitativní metodologie humanitních směrů a dalších vědeckých způsobů poznání světa. Při práci s klientem využívá především výtvarného projevu a tvůrčího procesu jako hlavního prostředku k ovlivnění jeho psychického stavu. Neverbální vyjádření prostřednictvím vizuálního zobrazování (za pomoci kresby, malování, modelování, tvorby koláží, asambláží, hry s pískem a užití dalších alternativních výtvarných technik) vede k náhledu klienta na jeho vnitřní svět, uchopení problému a hledání řešení (Roubal, 2010, s. 514). Podle Arteterapeutické příručky od Case a Dalley (2005) zahrnuje arteterapie použití různých výtvarných prostředků, skrz které může pacient vyjadřovat a rozpracovávat záležitosti a starosti, které jej přivedly do terapie. Terapeut a klient jsou v partnerském vztahu při snaze porozumět výtvarnému procesu a výslednému produktu sezení. Podle těchto autorek je výsledný produkt také výrazem pacientova vztahu k terapeutovi, který nelze zapomenout, smazat nebo odmítnout, naopak poskytuje možnosti reflektovat vývoj tohoto vztahu v budoucnosti. Liebmann (2005) uvádí, že arteterapie využívá výtvarné umění jako prostředek k osobnímu vyjádření v rámci komunikace (Liebmann, 2005, s.14). Jedná se zejména o verbalizování některých bolestivých nebo nepříjemných vnitřních obsahů. Malování pojímané jako „sebevyjádření pomocí výtvarných prostředků“ je proces sebepoznání, způsob, jak být sám se sebou v kontaktu, jak vynést skryté obsahy nevědomí do vědomého procesu. 12
K uvědomění toho, co se skrývá v tomto bezeslovném projevu je pochopitelně nutné najít verbální ekvivalenty (Ženatá, 2005). Právě nalézání verbálních ekvivalentů představuje druhou část arteterapeutických sezení. Sdílení pocitů a prožitků, které jsou pro člověka nepříjemné, poskytuje úlevu. Tento známý fakt se několikrát potvrdil i při práci s pacienty v rámci tohoto výzkumu. Pro některé z nich byla tvorba velmi emocionálně náročná, a když ve druhé části mohli verbalizovat své pocity a získat zpětnou vazbu od ostatních, reflektovala řada z nich pocit úlevy.
1.2 Historie a současnost arteterapie jako oboru 1.2.1 Léčba uměním a počátky arteterapie Počátky arteterapie můžeme datovat do druhého desetiletí 20. století. Již dříve existovaly snahy pracovat s pacienty metodami expresivních terapií nebo se zabývat výtvarnou tvorbou duševně nemocných, ale právě v této době zažívají rozkvět jak kresebné projektivní testy, tak i výtvarné vyjadřování pacientů a práce s ním jako součást léčby. Prakticky se však využívala tzv. „léčba uměním“ již dávno předtím, pouze nenesla označení „arteterapie“. Bylo to zejména v kontextu morální léčby, analytické psychologie a také v uměleckých kruzích, kde se začínaly vytvářet sbírky umělců z řad duševně nemocných (Hogan, 2001, s. 25). (Hogan dále a podrobněji popisuje morální léčbu, která byla v psychiatrických sanatoriích devatenáctého století určitou primitivní formou psychoterapie, ve své knize Healing Arts: The History of Art Therapy). V roce 1922 vydává Hans Prinzhorn (1886-1933) svou velkou sbírku Výtvarná tvorba duševně nemocných a s fascinujícím a bohatým světem psychiatrických pacientů se poprvé může seznámit i veřejnost. Prinzhorn byl německý psychiatr a historik umění, který se v rámci své práce v psychiatrické léčebně Heidelberské Univerzity zabýval sestavením sbírky uměleckých děl vytvořených pacienty. V jeho knize je uvedeno deset psychotických pacientů-autorů a přes devadesát jejich výtvorů. Prinzhorn je v knize představuje jako „opravdové“ umělce a s úctou popisuje jejich životní příběhy. Tato sbírka byla později jedním z hlavních inspiračních zdrojů pro představitele surrealismu1 (The University of Chicago Press, 2012) . Co se týče kresebných a projektivních testů, v roce 1921 je publikován Rorschachův test a o pět let později, v roce 1926 je publikován Draw-a-man Test autorky Florence Goodenoughové. Projektivní testy a jejich využití, zejména Draw-a-Man Test, rozpracovává
1
Podrobněji viz http://www.press.uchicago.edu/ucp/books/book/distributed/A/bo12250677.html
13
později Karen Machover ve svém díle Personality Projection in the Drawing of the Human Figure z roku 1949 (Brooke, 2006, s.14).
1.2.2 40. léta a průkopníci arteterapie S termínem „arteterapie“ („art therapy“) přichází v roce 1942 umělec Adrian Hill, který byl ve
čtyřicátých
letech
hospitalizován
s tuberkulózou.
Psychoterapeutka
Irene
Champernowne, která jej léčila, podporovala Hilla ve výtvarné tvorbě a ten poté nabádal i ostatní pacienty, aby také zkusili kreslit a malovat. Tito pacienti, kteří často trpěli traumaty a úzkostmi ze zážitků během Druhé Světové Války, začali skrze výtvarnou tvorbu tyto nepříjemné emoce ventilovat a tím dosahovat uvolnění. Champernowne byla studentkou C.G. Junga a velmi se zajímala o jeho vedení pacientů k výtvarnému vyjadřování. Právě Carl Gustav Jung (1875-1961) je pro počátky arteterapie jednou z nejvýznamnějších osobností. Analytická psychologie, jíž je představitelem, je směrem, který hodně pracuje se symboly, mýty, archetypy a nevědomými procesy, jež mohou být reprezentovány například ve snech. Jung se ve své práci začal věnovat aktivní imaginaci, která se v současnosti hojně využívá jako úvodní část arteterapeutických sezení. Stojí za zmínku, že k technice aktivních imaginací se Jung dostal po svém nervovém zhroucení, k němuž došlo po roztržce se Sigmundem Freudem. Vnitřní napětí a otřesy Junga přiměly vrátit se k dětskému, hravému přístupu, který pak uplatnil při imaginacích. Tvrdil, že pacient může kresbou nebo malbou vyjádřit tyto emoční „turbulence“ bez ohledu na estetickou nebo uměleckou stránku díla. Tím se nevědomé obrazy a představy mohou stát hmatatelnými (Brooke, 2006, s. 28). Své představy a fantazie si systematicky zaznamenával, jak slovně, tak graficky a nabádal k tomu i své pacienty, protože věřil, že tvorba a obrazové záznamy jim pomohou probudit v sobě nevědomé tvořivé síly a možnosti. Řízenou imaginací se pokoušel přemostit hranici mezi vědomím a nevědomím (Case, Dalley, 2005, s. 4). Dalším tématem, které Jung objevil pro psychoterapii, jsou mandaly. Mandala, která v Sanskrtu představuje posvátný kruh, je označením pro prehistorické a pradávné symboly opakující se skrze veškerou přirozenost. Mandala je symbolem, který je v arteterapii velmi často používán a často má již pro pacienty přenesený význam. Vybarvování a doplňování mandal je v léčebnách časté a pacientům by mělo přinášet koncentraci a uvolnění. Podle Junga může mandala (nebo její vytváření) přetvořit stav vnitřního zmatku a napětí v organizovanost a klid (Brooke, 2006, s.23). 14
Arteterapie jako obor se začala nezávisle rozvíjet i v Americe. Další ze zásadních postav tohoto oboru, Margaret Naumburg (1890-1983), se narodila do německo-židovské rodiny žijící v New Yorku. Stejně jako její starší sestra Florence se i Margaret zabývala využitím umění v léčbě a terapii a nyní je známa jako jedna z prvních průkopnic toho, čemu dnes říkáme arteterapie. Naumburg studovala s významnými představiteli různých směrů v psychoterapii a psychologii jako byli Jacob Moreno (psychodrama), Marie Montessori (nové přístupy ke vzdělávání) nebo John Dewey (reformy ve vzdělávání). V roce 1914 založila Children´s school (později Walden). O čtyři roky později zde její sestra Florence začala vyučovat obdobu výtvarné výchovy k uvolnění kreativity, při níž s dětmi vyvinula metodu „čmárání“ (scribble drawing). Tu Margaret později používala k uvolnění nevědomých představ pacientů v arteterapii. V roce 1941 získala možnost ověřit účinnost „léčby uměním“ u narušených pacientů v New York State Psychiatric Institute. Díky této práci vydala několik případových studií, začala pořádat jedny z prvních arteterapeutických kurzů na New School for Social Research a také soukromé semináře u sebe doma. V roce 1966 dokončila knihu Dynamically Orineted Art Therapy, ve které shrnula dosavadní vývoj tohoto oboru. Kromě toho si vždy našla čas, aby vedla v arteterapeutické práci mladší kolegy a dávala hodiny. (Borowsky Junge, Wadeson, 2007, s. 8) Elinor
Ulman
(1910-1991),
další
z významných
průkopnic
oboru,
během
své
arteterapeutické praxe vyvinula techniku, která na prvním sezení umožňovala identifikovat klientovu patologii i jeho silné stránky a podle toho potom určit cíle terapie. Tato technika má název Ulman Personality Assesment Procedure a využívá se v počátcích terapie, kdy klient na prvním sezení vytváří čtyři obrázky týkající se jeho osobního života a konfliktů. Tyto obrázky jsou následně interpretovány, což vždy velice záleží na schopnostech i osobnosti terapeuta. Ulman ve své práci vycházela z psychoanalýzy. (Brooke, 2006) Dosud žijící a nejznámější psychoanalyticky orientovanou arteterapeutkou je bezesporu Edith Kramer (1916), současnice Margaret Naumburg, která podle Freudovy teorie považovala umělecká díla za sublimaci pocitů a konfliktů uvnitř klienta. Jako
pozitivní chápala vyjádření
jakýchkoliv emocí, i těch, které nejsou obvykle dobře přijímány-vztek, agrese, smutek... Jejich výtvarné zpracování považovala za krok k jejich vnitřnímu zpracování. K uměleckým dílům pacientů přistupovala jako k jakýmsi „nádobám na emoce“ a skrz ně s pacienty komunikovala. Kramer působí v USA, kam přijela jako rakouská imigrantka během druhé 15
světové války. Ve čtyřicátých letech se věnovala zejména práci s dětmi, s nimiž hodně pracovala s hlínou a modelováním. O této práci napsala několik knih. (Waller, 1991) Její poslední publikace je z roku 2000 a nese název Art as Therapy: Collected Papers2. Na serveru YouTube je k vidění video jejího sezení s malým pacientem pod názvem Edith Kramer (Art Therapy (Bluerabbit42, 2011).
1.2.3 50. a 60. léta Díky velkému rozkvětu arteterapie ve čtyřicátých letech se terapeuti a odborníci z oboru psychoterapie začali sdružovat a zakládat různé organizace, z nichž některé fungují dodnes. V roce 1964 skupina britských arteterapeutů a terapeutů, kteří měli zájem tento obor více rozvíjet a uvědomovali si jeho přínos, považovala za nutné vytvořit nějakou centrální organizaci, na kterou by se mohla veřejnost i autority z oboru, obracet, a proto zformovala British Association of Art Therapists (BAAT). Tato asociace je profesionální organizací arteterapeutů ve Velké Británii a má svůj vlastní etický kodex. Skládá se z dvaceti regionálních skupin a mezinárodní a evropské sekce. BAAT slouží jako základní organizace sdružující terapeuty a jejich práci, čímž podporuje rozvoj oboru nejen ve Velké Británii3 (The British Association of Art Therapists, 2012). Jednou z nejvýznamnějších asociací
je
pravděpodobně American Art Therapy Association (AATA), která byla založena roku 1969. Jejím cílem je poskytovat svým členům i široké veřejnosti standardy profesionální a kompetentní péče a rozvíjet a rozšiřovat vědomosti v rámci oboru arteterapie i o něm. Členové AATA věří, že umění a tvorba mohou být uzdravující a v životě povzbuzující. Asociace nabízí svým členům možnosti dalšího vzdělávání v oboru, pracovní příležitosti a další výhody týkající se získávání informací a rozvoje oboru. Prezidentkou AATA je Mercedes ter Maat, PhD. a asociace má nyní přes 5000 členů4 (American Art Therapy Association, 2008). Začaly se vydávat také časopisy, z nichž nejznámějším byl Bulletin of Art Therapy, který byl prvním časopisem v USA věnovaným výhradně tomuto oboru. Založila jej již zmiňovaná terapeutka Elinor Ulman (1910-1991), v roce 1961. O devět let později, v roce 1970, byl přejmenován na American Journal of Art Therapy a pod tímto názvem vychází dodnes pod záštitou AATA. (Brooke, 2006)
2
Podrobněji viz http://www.edithkramer.com/Edith_Kramer_Background.html Podrobněji viz http://www.baat.org/aboutbaat.html 4 Podrobněji viz http://www.americanarttherapyassociation.org/aata-aboutus.html 3
16
1.2.4 70. a 80. léta V šedesátých letech se začíná klientela arteterapeutů rozšiřovat a stává se rozmanitější. I když stále převažují psychiatričtí pacienti a klinická populace, arteterapie se začíná využívat i v práci s vývojově opožděnými klienty, školními dětmi, rodinami, v sociální sféře a s osobami, které chtějí rozvíjet svůj tvůrčí potenciál. V tomto období tudíž stoupá i potřeba odbornějších a standardizovaných znalostí a dovedností. Organizace AATA vydává první pokyny pro výcvik a vzdělávání v arteterapii a od roku 1973 jsou zavedeny základní standardy pro rozvoj vzdělávání v tomto směru (Brooke, 2006). Rovněž vznikají první etické principy platné pro práci arteterapeuta, které jsou v současné podobě k vidění na webových stránkách American Art Therapy Association. Období sedmdesátých a osmdesátých let se nese ve znamení ujasňování principů a standardizování práce arteterapeutů. V této době se také hodně rozvinul humanistický přístup k arteterapii (viz níže), jehož představiteli jsou Carl Rogers a Abraham Maslow.
1.2.5 90. léta a současní představitelé arteterapie Zhruba od devadesátých let se v arteterapii začínají objevovat nové vlivy a přístupy. Terapeuti ve své práci zkoušejí nové způsoby, techniky a inspiraci hledají na nejrůznějších místech. Vznikají také tendence kombinovat různé psychoterapeutické přístupy a brát si z každého ty techniky, které vyhovují právě tomu určitému klientovi nebo skupině. Například Judith A. Rubin, autorka řady knih o arteterapii (Introduction to art therapy: Sources & resources, The Art of Art Therapy a mnoho dalších), pracuje ve svém přístupu s ego-psychologií, objektním vztah a self-psychologií a zakládá jej na integrativních aspektech samotného kreativního procesu, přičemž umění vnímá jako nástroj vybití, odhalení, ochrany a komunikace. Mezi její přínosy patří nestrukturované hodnocení a metody kódující symbolická vyjádření (Brooke, 2006). Mezi arteterapeuty využívající Jungiánský přístup patří Edith Wallace, původem z Evropy, nyní žijící v Novém Mexiku, která v práci s klienty preferuje psaní příběhu před dialogem nad výtvorem. Wallace vyvinula jedinečnou techniku tzv. Tissue Paper Collage, při níž klient pracuje se 33 různými barvami ubrouskového papíru, který téměř automatickým (bez přemýšlení, bez interpretací, bez výtvarných pomůcek jako jsou například nůžky..) způsobem zpracuje (trhá, mačká, vrství...) a výsledný produkt nalepí na bílou čtvrtku papíru. Následuje prohlédnutí si vytvořeného díla a sepsání příběhu, který se k němu váže. Wallace ještě uvádí závěrečný krok této techniky, který je doplňkový, což je 17
předvedení tance, který by vyjadřoval to, co koláž. Na jednom sezení může klient vytvořit jednu až dvacet takových koláží, které Wallace považuje za neohrožující způsob, jak se dozvědět více o klientových nevědomých obsazích5 (Stefano, 2011). Představitelem integrativního přístupu v arteterapii je David Henley, který je vedoucím arteterapeutického programu na Long Island University a věnuje se také práci se skupinami dětí s ADHD. Henley dále rozvinul přístup ke zlepšení výuky a vzdělávání studentů. V rámci pěti hodinových sezení spojuje četbu, výtvarnou činnost a tvůrčí psaní k motivaci a vyjádření vzdělávacích cílů, které tvoří součást individuálního studijního plánu (Brooke, 2006). Jedním z novějších přístupů je také narativní arteterapie, o níž se zmiňujeme dále.
1.2.6 Vývoj arteterapie v České republice Zhruba od 50. let dvacátého století se arteterapie využívá v různých léčebných zařízeních jako součást psychoterapie. V 70. letech vznikla na půdě Psychoterapeutické společnosti ČLS J.E. Purkyně arteterapeutická sekce, založená a vedená PhDr. D. Kocábovou. Sdružovali se v ní zájemci o danou problematiku z různorodých oborů a byly pořádány speciální semináře a dílny. V průběhu 80. let narůstala popularita arteterapie zvláště mezi studenty a absolventy speciální pedagogiky, neboť arteterapie byla začleněna do plánů výuky a počátkem 90. let zásluhou PhDr. M. Kyzoura bylo na Jihočeské univerzitě otevřeno bakalářské studium arteterapie. V roce 1994 vznikla Česká arteterapeutická asociace, jako samostatné občanské sdružení, otevřené všem zájemcům o arteterapii, které postupně usiluje o přeměnu na organizaci profesní6 (ČAA, 2012).
1.2.7 Odborná periodika V současnosti můžeme sledovat vývoj arteterapie zejména díky časopisům jako je například The International Journal of Art Therapy7 nebo The Arts in Psychotherapy, který vychází pětkrát za rok a je určen odborníkům v oblasti duševního zdraví a vzdělávání. Tento časopis přináší informace o aktuálním dění v arteterapii, informuje o světových konferencích a obsahuje recenze nově vycházející odborné literatury8. Na závěr uvádíme ještě Journal of Clinical Art Therapy, který vydává Graduate Department of Marital and Family Therapy, v rámci College of Communication and Fine Art na Loyola Marymount University. Tento 5
Podrobněji viz http://www.tissuepapercollage.net/pdf/tpc-steffano.pdf Podrobněji viz http://www.arteterapie.cz/ 7 Podrobněji viz http://www.baat.org/inscape.html 8 Podrobněji viz http://www.journals.elsevier.com/the-arts-in-psychotherapy/ 6
18
časopis se snaží vytvořit základnu vědomostí využitelných v arteterapii v rámci systemického kontextu9 (Journal of Clinical Art Therapy, 2012).
Existuje mnoho dalších časopisů
vycházejících více či méně pravidelně a vydávaných v nejrůznějších zemích nebo nejrůznějšími asociacemi, většina z nich se dá najít v elektronické podobě na internetu.
1.2.8 Art Brut Tuto podkapitolu jsme se rozhodli zařadit proto, že v rámci arteterapie také vznikají umělecká díla, která mají své autory-pacienty. Tyto výtvory sice nejsou tím hlavním cílem arteterapeutických sezení, ale v každém z nich se odráží autorova osobnost a duševní stav. Někteří z pacientů malují, kreslí nebo píší i mimo skupiny, z vlastního zájmu, a právě tato spontánní tvorba osob, které nemají umělecké vzdělání a jejich duševní stav je často narušen, se označuje pojmem art brut, česky „syrové umění“. Dubuffet popisuje art brut následovně „Jde o díla vytvořená osobami, které nejsou dotčeny uměním a kulturou. Napodobování se u nich tedy, na rozdíl od intelektuálů, vyskytuje jen nepatně nebo vůbec. Vše – náměty, výběr materiálů, způsob podání, rytmus, rukopis atd. – vychází přímo z jejich nitra a nikoliv z šablon klasického či módního umění.“ (Jean Dubuffet, L’art brut préféré aux arts culturels, 1949, cit.dle občanského sdružení abcd10, 2012). Budeme vycházet zejména z webových stránek artbrut.cz, na nichž je možné sledovat jak aktuální dění v tomto oboru, například výstavy a vydávané sbírky, tak se i dozvědět něco z historii. Tyto stránky spravuje občanské sdružení abcd, které spojuje osoby zabývající se profesionálně či amatérsky art brut. Toto sdružení vzniklo jako sesterská organizace stejnojmenného sdružení v Paříži. O světovém art brut, outsider artu nebo současné lidové tvorbě se můžeme dočíst v časopise Raw Vision, jehož některé části si lze prohlédnout i na internetu na stránkách rawvision.com. Do roku 1900 se na několika místech současně vytvářejí základy pro vytvoření směru či hnutí art brut. Umělci, budoucí kurátoři nebo psychiatři o sobě navzájem zatím netuší. V roce 1810 se v knize Kresby šílenství objevuje první reprodukce díla duševně nemocného autora Tillyho Matthewse. V roce 1812 popisuje americký lékař Benjamin Rush (1745-1813) 9
Podrobněji viz http://digitalcommons.lmu.edu/jcat/about.html Podrobněji viz http://www.artbrut.cz/index.php?cPath=8_10
10
19
v publikaci Medical Inquiries and Observations Upon the Diseases of the Mindvýtvarná díla duševně nemocných, přičemž vyzdvihuje talent těch, u kterých se začal projevovat až po propuknutí nemoci. Také umělci z nejrůznějších oborů se obrací ke svému nevědomí, snům a vizím a zobrazují je ve svých dílech. Patří mezi ně například William Blake, Victor Hugo nebo Henry Rousseau. V roce 1900 vychází publikace psychiatra Josepha Roguese de Fursaca Les Ecrits et les dessins dans les maladies nerveuses et mentales, (Písemnosti a kresby u duševních a nervových chorob) která je považována za první knihu zabývající se fenoménem později označovaným jako art brut. Mezi nejznámější tvůrce tohoto hnutí (ať už se jedná o psychiatrické pacienty, duševně choré osoby nebo tvůrce mediumních kreseb) patří bezesporu pošťák Ferdinand Cheval (1836 – 1924), který v roce 1879 zahajuje stavbu svého Palais idéal, legendární stavby, která je dodnes nejslavnější ukázkou art brut v architektuře, pacient asylu pro duševně nemocné ve Waldau (Švýcarsko) Adolf Wölfli (1864 – 1930), který za svůj život vytvořil celý vlastní vesmír i s jeho pravidly a nelze opomenout ani Henryho Dargera (1892-1983), který pracoval jako vrátný v Chicagu a který vytvořil obrovské množství kreseb válčících děvčátek. Z českých autorů bychom mohli jmenovat například nedávno zesnulého fotografa, malíře a kreslíře Miroslava Tichého (1926-2011), kyjovského rodáka, jenž si sám vyráběl funkční fotoaparáty z krabiček a čoček, aby jimi pak fotil ženy a dívky. Paradoxem je, že obyvatelé Kyjova jej považovali za místního podivína, dokud se nezjistilo, že jeho fotoaparáty opravdu fungují. Silným hnutím byl v naší zemí na počátku dvacátého století také spiritismus, z něhož vychází mnoho dalších tvůrců art brut, zejména osob, které fungovaly při seancích jako média a vytvářely mediumní kresby a malby. V průběhu vývoje tohoto hnutí vzniklo také několik organizací sdružujících tyto „umělce čistého srdce“. Těmi nejvýznamnějšími jsou Compagnie de l´art brut (Společnosti art brut), která byla založena roku 1948 Jeanem Dubuffetem, básníkem a prozaikem André Bretonem, spisovatelem Jeanem Paulhanem, sběratelem a obchodníkem s uměním Charlesem Rattonem, novinářem a sběratelem umění Henri-Pierrem Roché a výtvarníky Michelem Tapié a Slavko Kopačem; v roce 1981psychiatr Leo Navratil otevírá Zentrum für Kunst- und Psychotherapie (Centrum pro umění a psychoterapii)- později přejmenované na Haus der Künstler (Dům umělců) při psychiatrické klinice v rakouském Guggingu. Dále bylo v roce 1986 v Bruselu otevřeno centrum pro výzkum a šíření art brut - Art en Marge zaměřené na 20
tvorbu mentálně handicapovaných autorů. Jeho zakladatelkami jsou Françoise Henrion a Karine Fol. Výrazný rozkvět zažívá art brut zhruba od 90. Let, kdy jsou pořádány četné výstavy v mnoha světových metropolích. V roce 2010 zahájilo v Londýně svoji činnost The Museum of Everything založené na aktivitě sběratele art brut Jamese Bretta. V jeho sbírce, která byla prezentována během Frieze Art Fair, jsou zastoupeni také čeští autoři – Luboš Plný, Miroslav Tichý a Anna Zemánková (občanské sdružení abcd, 2012). Osobností, která by v této kapitole neměla chybět, je Jean Dubuffet (1901-1985), francouzský malíř a sochař, který ve své tvorbě vycházel právě z art brut a byl jeho velkým obdivovatelem a zastáncem. Podle něj je nejvíce pravdy obsaženo v nezkaženém kreativním umění duševně nemocných, amatérů a dětí v porovnání s uměním profesionálního umělce. Byl hodně ovlivněn Hansem Prinzhornem a jeho sbírkou. V roce 1945 jako první použil termín „art brut“ a v témže roce začíná také shromažďovat vlastní sbírku. Ta je poprvé vystavena o čtyři roky později v pařížské galerii a Dubuffet při této příležitosti definuje art brut a distancuje se od pojmu „umění šílenců“ (občanské sdružení abcd, 2012).
1.3 Využití arteterapie V této kapitole se budeme věnovat využití arteterapie s různými typy klientů a skupin. Budeme vycházet z aktuálních informací a výzkumů, které byly v této oblasti v poslední době provedeny. S ohledem na rozsah práce a její zaměření se nebudeme příliš zaměřovat na společné znaky a prvky v kresbách jednotlivých skupin, ani na výzkumné metody, ale budeme se spíše soustředit na přístup k práci s různými druhy klientů a na cíle, kterých s nimi je možné v rámci arteterapie dosáhnout. Za největší výhodu arteterapie považujeme fakt, že je přístupná téměř komukoliv. Omezením není ani zdravotní stav, ani věk klientů. Klienti zapojení do arteterapie mohou být zcela zdraví (př. školství, dětské domovy, lékařský personál, vězňové, podpůrné skupiny atd.), mentálně postižení (autismus, retardace...), částečně tělesně postižení (lidé na vozíku, neslyšící, nevidomí...) nebo psychicky nemocní (závislosti, psychózy, chronické poruchy, neurózy, deprese atd.). Také věk není rozhodující-skupinu mohou tvořit jak děti v mateřské škole, tak senioři v domovech důchodců. Samozřejmě, práce arteterapeuta s klienty a jeho přístup k nim s v každou skupinou trochu liší a je přizpůsoben jejich potřebám. Proto je žádoucí přihlédnout při sestavování skupiny k tomu, aby si její členové mezi sebou měli co 21
říct a jejich spolupráce byla pro ně přínosná. Například při práci s psychiatrickými pacienty je obvyklé sestavovat skupiny z pacientů s podobnými diagnózami. Ovšem i skupiny sestavené z různorodých klientů mohou mít pro své členy velký význam.
1.3.1 Skupina dětí O jedné z různorodějších skupin se zmiňuje Šicková-Fabrici (2008, s. 44), která pracovala se skupinou dětí, z nichž mělo každé velmi rozmanité problémy (ztráta zraku, mentální retardace, poruchy chování, autismus). „Takováto skupina vznikla spontánně, na základě časových možností dětí. Navzdory této různorodosti se vytvořila atmosféra akceptance, tolerance, kooperace, každý vypomáhal při výtvarné činnosti každému, vznikaly koalice, přátelství a týmová práce“. O práci s dětmi v arteterapii píší i Case a Dalley (1995), které se domnívají, že výtvarná práce dětí v terapii může být základním prostředkem bezpečné komunikace a sdělování vědomých i nevědomých procesů. Výsledkem je výtvarné dílo, jehož existence je jedinečným aspektem arteterapie a které může být archivováno a získat časem, v průběhu terapie, nový význam. Tyto autorky se zmiňují také o využití výtvarného vyjádření při psychodiagnostice dětí. V „testové“ situaci se dítě může obávat hodnocení a výsledku a není zde obsažen onen komunikační proces, v němž dítě může vyjádřit různé aspekty svého vnitřního světa, který je bezpečně vymezen vztahem s terapeutem. Při používání kreseb jako důkazů-například při soudním procesu týkajícím se zneužívání dítěte je terapeutovou prioritou zachovat bezpečí a eliminovat ohrožení nebo psychickou újmu dítěte (Case, Dalley, 1995, s.13).
1.3.2 Psychotičtí pacienti O další specifické skupině pojednává ve svém výzkumu z roku 2003 Virginia Crespo. Jedná se o pacienty trpící schizofrenií a práci s nimi. Autorka se domnívá, že strukturovaný a podporující přístup je v tomto případě správnou cestou a tvorba orientovaná na realitu, lidské postavy, reálné objekty v krajině a životní prostředí je pro tyto pacienty vhodnější než psychodynamicky orientované terapeutické směry a práce s nevědomými procesy, symboly nebo vnitřními konflikty. Autorka velmi doporučuje práci zaměřenou na podporu ega, rozvoje smyslu identity a podporu zrání osobnosti. Poukazuje také na potřebu jistoty, která schizofrenickým pacientům kvůli jejich onemocnění chybí. Jejich testování reality je narušeno, zažívají pocity depersonalizace, selhání a izolace. Proto je pro tyto pacienty
22
důležité pracovat na něčem „reálném“ a jasném. Skrze vývoj výtvarného vyjadřování a tvorby jako takové, při níž se učí nové techniky a zažívají pocit dokončení díla, mohou pacienti zažívat i rozvoj ego-funkcí a pociťovat zvýšení vlastní hodnoty (self-esteem). Grafické reprezentace těchto pacientů bývají primitivní a zaostalejší, představující preverbální a pre-kognitivní úroveň komunikace, proto dalším přínosem, který mohou získat od skupinové terapie, je posílení komunikace a chování v sociálních situacích. V ideálním případě pacienti ve skupinách prožívají sounáležitost, důvěrnost, pocit bezpečí, podporu ostatních a v neposlední řadě získávají zpětnou vazbu (Crespo, 2003). Takovýto druh ateterapie je vhodným doplňkem další léčby v rámci hospitalizace, ale i po propuštění, jako forma doléčování nebo resocializace. Liebmann (2010) již doporučuje konkrétní techniky a témata, jsou to např. skupinové interakční hry (Kresba po kruhu, Skupinová kresba příběhů, Hry s využitím obrázků z časopisů...) nebo některá z témat zaměřená na sebepercepci (Přání, Obrázková vyprávění, Mám rád-nemám rád...). Samozřejmě je třeba postupovat podle momentálních událostí ve skupině nebo na oddělení, řídit se také vlastním úsudkem a stavem pacientů ve skupině. Ze zkušeností s pacienty v Psychiatrické léčebně Brno jsem zjistila, že je náročné pracovat se skupinou, v níž jsou pacienti v různých fázích léčby. Pro některé z nich byla některá témata (např. Čára života s.76) velmi obtížná, jiní byli již více „stabilizováni“ a nedělalo jim potíže hovořit o sobě.
1.3.3 Ženy léčící se s rakovinou prsu O využití skupinové arteterapie v práci se švédskými ženami léčícími se s rakovinou prsu píše Öster ve studii z roku 2006. Výzkumný soubor tvořilo čtyřicet jedna pacientek, které docházely na pooperační radioterapii a dvacet z nich jednou týdně absolvovalo hodinovou artetrapii. Zbývajících dvacet jedna tvořilo kontrolní skupinu. Arteterapie trvala pět týdnů a jejími cíli bylo zejména: poskytnout ženám čas a prostor k vyjádření jejich pocitů, zkušeností a myšlenek, podpořit je při obnovování jejich body-image, snížení stresu a podpora při vyrovnávání se s rakovinou prsu. První sezení bylo věnováno vytvoření grafického znázornění analogií k pocitům a emocím a následné práci s těmito výtvory. Na druhém sezení se pacientky věnovaly vnímání svého těla a vytvářely jeho obrys na velký formát papíru. Třetí a čtvrté sezení neměla daná témata a pacientky mohly volně tvořit a pouze na požádání s nimi terapeutka individuálně pracovala. Na pátém sezení si mohly pacientky prohlédnout všechny obrázky, které v průběhu terapie vytvořily a namalovat 23
poslední obrázek, který by ztvárňoval tuto jejich tvořivou cestu. V tomto výzkumu bylo prokázáno, že u pacientek, které absolvovaly arteterapii, se významně zlepšily jejich prostředky zvládání („coping resources“) zejména v sociální sféře. „Zvládání“ (coping) je v tomto článku definováno jako „realistické a flexibilní myšlení a jednání, které umožňuje řešit problémy, a tím redukovat stres“. Prostředky zvládání zahrnují sociální a materiální zdroje, zdraví a energii, pozitivní očekávání, schopnost řešit problémy a mohou sloužit jako „tlumiče“ negativních efektů stresových situací. Zlepšení v této oblasti je pro pacientky trpícími značným stresem jak z léčby, tak z následného fungování v životě a nejistotou ohledně nového vnímání vlastního těla bezesporu velkým přínosem (Öster et. al., 2006).
1.3.4 Pacienti závislí na alkoholu Protože skupinová arteterapie s pacienty závislými na alkoholu na oddělení závislostí tvoří velký podíl praktické části této práce, uvádíme na tomto místě také bližší popis práce s těmito klienty. Dalley (1984) popisuje skupinu v denním terapeutickém programu pro léčbu závislostí. Skupinu tvořili kromě devíti klientů také tři členové ošetřujícího personálu a celkem trvala tato arteterapie šest týdnů. Na prvním skupinovém setkání dostala skupina tři úkoly, tři témata, z nichž první dvě byla rozehřívací: nakreslete sami sebe jako zvířata, nakreslete sami sebe jako některý druh dopravy, vaše osobnost-fyzická, psychická, spirituální. Stejně jako pacienti v PL Brno, měla tato skupina na výtvarnou práci čtyřicet pět minut a dalších čtyřicet pět bylo věnováno diskuzi o obrázcích. Účelem této skupiny bylo mluvit otevřeně o osobních záležitostech a otevřít spirituální témata, na která se v léčebně zřídkakdy dostane. Ošetřující personál ocenil zejména hloubku a široký záběr této skupiny, klienti pozitivně hodnotili hlavně sdílení zkušeností ve skupině a měli velký zájem zpracovat toto téma na dalším arteterapeutickém sezení (Dalley, 1984). Dále se na protialkoholních odděleních používají jak podpůrné, tak i konfrontační metody, které by měly podpořit boj s popřením a obranou, které jsou pro alkoholismus charakteristické. Liebmann (2010) uvádí některá z těchto témat: Masky druhých a masky mého „já“ (může být použito jako úvodní téma, při němž pacienti vytvářejí masky, které vnímají u druhých lidí a které naopak druhým sami nabízejí místo své vlastní tváře), Obrysy těla (gestalt technika, při níž se klienti obkreslují na velký papír a snaží se vnímat své tělo a jeho energii), Skupinový obraz (při tomto tématu naráží klienti na potřebu kontroly, která je u alkoholismu pro některé klienty klíčová a také na téma osobního teritoria a toho, jak moc lidé potřebují vlastní prostor). 24
Liebmann také klade důraz na použití technik, které by klientům pomohly k osobnímu rozvoji a uvědomění si sledu událostí, které je vedly k užívání návykových látek. Z vlastních zkušeností mohu říct, že pacienti v PL Černovice reagovali na arteterapii velmi dobře, ačkoli téměř žádný z nich neměl předchozí zkušenost s tímto druhem terapie. Skupina pacientů na oddělení 19 pracovala vždy velmi aktivně, její členové se snažili nacházet v tématech své vlastní osobní zkušenosti a mluvit o nich otevřeně před ostatními.
1.3.5 Depresivní pacienti Další skupinou pacientů, s kterými jsem v psychiatrické léčebně pracovala a chci se jim věnovat i v této kapitole, jsou depresivní pacienti. Depresi charakterizují pocity sklíčenosti, smutku, ztráty zájmu a radosti ze života, sebeobviňování, pocity odcizení, depersonalizace, nezájmu a únavy. V knize Art Therapy and Postmodernism (2011) věnované postmoderním přístupům a složené z příspěvků nejrůznějších arteterapeutů z celého světa popisuje Helene Burt terapii s klientkami různých etnik trpících depresí. Burt rozděluje průběh arteterapie do tří fází. První z nich je fáze Dekonstrukce, během níž klientky ve svých obrazech vyjadřují vnitřní a vnější aspekty své současné situace. Je důležité naučit se nevnímat tuto situaci jako stálou nebo neměnnou a nahlížet každý jednotlivý faktor klientovy situace jako jednu z vrstev jeho příběhu. V této fázi tedy klient s arteterapeutem objevují, jak klient vnímá depresi, jaký má pro něj toto onemocnění význam, snaží se analyzovat jeho situaci a prožívání. Do této fáze zařazuje autorka techniky Mapování, Objasňování negativních přesvědčení a poselství přispívajících k depresi a Odhalování klientova současného prožívání. Druhá fáze terapie by se dala nazvat Propracovávání (working through). Klient by v ní měl docílit většího uvědomění si svých problémů a porozumění jim a tím se s nimi naučit efektivněji zacházet. Reorganizací klientova materiálu mu pomáháme přenastavit některé aspekty jeho vnitřního a vnějšího světa tak, aby získal náhled z nové perspektivy a mohl vidět nové cesty, kterými se vydat. Proto mezi techniky použité v této fázi paří Přesměrování pozornosti (Altering focus), které je založeno na předpokladu, že klient, který pociťuje smutek, se obecně koncentruje na negativní materiál a ze svého okolí si vybírá signály potvrzující jeho negativní přesvědčení. V tomto může pomoci postupná změna nejprve ve vnímání svých vlastních výtvorů, hledání nových úhlů pohledu. Další techniku používanou v této fázi bychom mohli nazvat Úprava metafor. K ní většinou dochází v rámci arteterapie spontánně, když klient popisuje terapeutovi své pocity z deprese a terapeut mu 25
nabízí nové možnosti vnímání jeho situace. Burt uvádí příklad, kdy klient popisuje svou depresi jako chůzi na laně a terapeut mu k této představě nabízí obraznou záchrannou síť, která visí pod lanem. Na dalším sezení klient tuto novou představu kreslí. Dále Burt popisuje gestalt techniku Práce s neužitečnými částmi a narativní techniku Zdůraznění jiných příběhů. Závěrečnou fází terapie je Rekonstrukce, jejímž cílem je podpořit klientovo uvědomění si změn a kroků, k nimž v terapii došel a jejich posílení do budoucna. Do této fáze patří technika kognitivního přeorganizování Změna a procvičování nových přesvědčení, Zdůraznění a posílení zvládacích schopností (coping skills), Náhled a zdokumentování pokroku a Orientace klienta na budoucí cíle (Burt, 2011). Z vlastní zkušenosti mohu k práci s depresivními pacienty dodat, že je důležité volit citlivě témata jednotlivých sezení a reagovat na aktuální atmosféru ve skupině. Některé dny jsou pro tyto pacienty horší a může se stát, že se z jednoho z nich přenese skleslost i na ostatní. Je velmi důležité vytvořit ve skupině atmosféru bezpečí a důvěry. Pokud se to podaří, pacienti na sebe dovedou velmi citlivě reagovat a navzájem si poskytovat podporu. Osvědčila se mi technika, při níž si pacienti posílali papíry po kruhu a každý měl několik minut na vyjádření a dokreslení obrázku, poté poslal papír sousedovi (Liebmann, 2010). Nebyla to technika zaměřená na sebepercepci nebo analyzování pocitů, ale pacienti se při ní uvolnili a dokázali velmi dobře pracovat jako skupina. Při závěrečné diskuzi se doplňovali a svěřovali se s pocity z tvorby. S výslednými obrázky byli spokojeni a překvapilo je, jak zajímavá díla tímto způsobem vznikla (Kresba po kruhu, s.82)
1.3.6 Klienti ve výkonu trestu Mnoho výzkumů bylo provedeno také s další skupinou klientů, kterými jsou vězni. Proto se jim budeme věnovat i v této kapitole. Ve studii z roku 2009 se Gussak snažil zjistit, zda může arteterapie pozitivně ovlivnit náladu, locus of control a chování u mužských a ženských vězňů. Protože mezi muži a ženami jsou samozřejmě rozdíly v některých osobnostních charakteristikách a rysech, zaměřil se Gussak právě na tento fakt. Hypotézou v jeho výzkumu bylo, že ačkoliv obě pohlaví budou vykazovat zlepšení po zařazení do arteterapeutické skupiny, mužští vězni budou projevovat rozdílnou odezvu v oblastech nálady a locus of control. V této studii bylo zjištěno, že muži i ženy z řad vězňů pozitivně reagují na arteterapii, ovšem ženy reagují výrazněji než muži a to zejména v těchto dvou oblastech. I když jde víceméně o potvrzení zřejmého faktu, tento výzkum podporuje 26
domněnku, že vězeňkyně mají spíše externí locus of control (mají tedy za to, že jejich úspěchy či neúspěchy jsou spíše ovlivněny vnějšími okolnostmi), silnější tendenci být depresivní a jsou citlivější v reakci na arteterapii. Také bylo zjištěno, že muži se při arteterapii více soustředí na finální produkt a snaží se vytvořit „dobré“ umění, což může být dáno jejich přirozenou větší soutěživostí. Oproti tomu ženy cítily uspokojení i při samotné tvorbě a na konečném výsledku jim nezáleželo tolik, co mužům. V rámci skupiny se také ženy učily lépe vnímat samy sebe ve větším celku. Projevovaly vůči ostatním empatii a cítily se být součástí skupiny, ovšem bez ztráty vědomí hodnoty sebe sama a své jedinečnosti. To mohlo v konečném důsledku zmírňovat pocity „špatné nálady“ a posilovat interní locus of control (přesvědčení, že své úspěchy či neúspěchy mohou ovlivnit samy). V rámci arteterapie se mohly přesvědčit o svém přínosu skupině a tím získat větší důvěru ve vlastní úsudek. V mužské skupině sledoval Gussak odlišnou dynamiku. Když muži ve skupině pociťovali vztek nebo znechucení, snažili se ostatní přemluvit, nebo je popichovat, nebo v některých případech pouze ignorovat situaci a mlčky vyčkávat. Někdy se zdálo, že muži ve skupině spíše mluví „na“ ostatní členy, než „s“ nimi. Proto pro ně bylo obtížnější překonat soustředění se na sebe a spolupracovat s ostatními na společném výsledku (Gussak, 2009). Ve své předchozí práci o arteterapii s mužskými vězni uvádí Gussak osm výhod, které tato forma terapie nabízí: 1. Jednoduché úkoly díky nimž může dojít k vyjádření složitých obsahů, které nejsou v jiné formě dostupné 2. Arteterapie ve vězeňském prostředí napomáhá i osobám s duševními nedostatky, které jsou v této populaci rozšířeny (jako organicita, nízké vzdělání, negramotnost a další), překonat překážky verbálního projevu a rozvíjet kognitivní funkce 3. Arteterapie nevyžaduje, aby klient (vězeň) diskutoval a do detailů rozebíral téma, s nímž se svěřil, protože tato otevřenost může být ve vězeňském prostředí ohrožující 4. Arteterapie podporuje otevřenost, i přes to, že klient není nucen rozebírat pocity a myšlenky, kvůli kterým by se mohl stát zranitelným 5. Arteterapie má výhodu, protože obchází vědomé i nevědomé obranné mechanismy, včetně prolhanosti 6. Může zeslabit patologické symptomy i bez verbální interpretace 27
7. Podporuje tvořivou aktivitu ve vězení a poskytuje nezbytné odreagování a emocionální „únik“ 8. Umožňuje vězňům vyjádřit se způsobem přijatelným pro vnitřní (vězeňské) i vnější sociální prostředí (Gussak, 2009, s.206) Dalšími skupinami klientů, s nimiž se často využívá arteterapeutické práce, jsou například mladiství delikventi, zenužívané nebo týrané děti nebo pacienti s poruchami příjmu potravy. Tyto skupiny klientů vyžadují specifický přístup a jejich práce v rámci arteterapie má své vlastní zvláštní znaky a požadavky.
1.4 Přístupy k arteterapii Podle Hogan (2001), která se ve své knize Healing Arts zmiňuje zejména o situaci ve Velké Británii, můžeme v současné artetrapii definovat tři základní přístupy. Prvním z nich je tzv. analytický přístup, který, jak název napovídá, vychází z analytické psychologie a částečně také z psychoanalýzy a je v něm kladen důraz na přenosový vztah mezi klientem a terapeutem. Tomuto vztahu je na skupinových setkáních přikládána klíčová role. Další dva směry mohou na první pohled působit velmi podobně, avšak rozdíl mezi nimi existuje. Jedná se o arte-psychoterapii a arteterapii. Arte-psychoterapie zdůrazňuje význam verbální analýzy výtvarných produktů pacientů a terapeut pracující tímto způsobem by měl mít jak zkušenost s verbální terapií, tak s arteterapií. Oproti tomu arteterapie považuje za klíčový samotný proces tvorby a jeho výsledky-díla, verbální složka není nezbytně důležitá (Hogan, 2001, s. 24). Uvědomujeme si, že v ČR je zavedeným pojmem arteterapie a pod ním se v podstatě ukrývá veškerá terapeutická práce s klienty/pacienty a výtvarnými médii. V rozhovoru z roku 2002 dodává Hogan k verbální stránce arteterapie: „Toto se opět hodně liší podle osobnosti každého terapeut a také podle typu skupiny, někteří arteterapeuti pracují v podstatě bez jakékoliv diskuze o výtvarné činnosti, naopak jiní ji mohou poměrně hodně analyzovat, takže styl práce se skupinou se může zásadně lišit.“11 (Maycock, 2003).
1.4.1 Analytická arteterapie
11
Podrobněji viz http://www2.derby.ac.uk/vart/vol-2-200203-international-arts-therapies-journal/43-interviews-/62-katemaycock-interviews-the-art-therapist-susan-hogan
28
Přestože původně byla arteterapie zejména záležitostí hlubinných terapeutických směrůpsychoanalýzy a analytické psychologie, v této kapitole chceme shrnout využití arteterapie i v ostatních psychoterapeutických směrech. Asi nejvíce je arteterapie spojena s analytickou psychoterapií a jejím zakladatelem, C.G. Jungem (1875-1961), který jako jeden z prvních začal využívat aktivní imaginace a pracovat s grafickým zaznamenáváním snů i prožitků jak svých, tak i svých pacientů. Jung od dětství velmi rád kreslil i v dospělosti se o něm vědělo, že je nadaným malířem krajinek. Právě v období duševní krize začal skrz uměleckou tvorbu (malování, kresbu, sochání) ventilovat vnitřní konflikty. Poté, co zjistil, že tvorba mu pomáhá, začal i své pacienty povzbuzovat ve tvorbě vizuálních reprezentací jejich snů a fantazií. Jungův přínos pro arteterapii je spíše inspirativního rázu-nikdy nepublikoval své poznatky z této oblasti, ale v mnoha svých dílech se odkazuje na techniku aktivní imaginace, při níž může kreslení a malování obrazů z nevědomí hrát zásadní roli. Symbolický obraz (představa) je podle Junga ze své podstaty tím nejlepším vysvětlením, nevědomí totiž nelže. Pouze ego se někdy může snažit bránit pravdě. Obraz nebo představa odhaluje svůj význam, když je přijata jako projekce, která doslova mluví sama za sebe. Toto přijetí nevědomého obrazu není pasivní, obraz zde není chápán jako symptom, ani jako umělecké dílo. Dotazování se (inquiry) na průběh imaginace a dialog, které jsou při aktivní imaginaci základem, podporují vytvoření vztahu mezi nevědomým obrazem a jeho tvůrcem (Rubin, 2001). Kamila Ženatá, arteterapeutka a výtvarnice, externí členka České společnosti pro analytickou psychologii (ČSAP) píše v knize Obrazy z nevědomí o své práci s klienty, při níž využívá také techniku aktivní imaginace: „Aktivní imaginace je významnou součástí práce v ateliéru. Pomocí imaginace pracujeme s obsahy nevědomí podobně jako se snem. Někdy se imaginaci říká také „denní snění“. Ve skupině praktikujeme jen imaginace řízené, neboť se jich účastní celá skupina.“ (Ženatá, 2005, s.26) O procesu tvorby pak dodává: „ Malování je kreativní proces uvolňující psychickou energii. Probouzí tvůrčí schopnosti, rozvíjí a vyjevuje svět přání, fantazií, ale i proces sebeuvědomování, sebepopisu, sebepochopení, vyjevování někdy naprosto nepochopitelných obsahů, formování až do fáze formulování, které se projevuje opakováním stejných prvků, stejných tvarů, stejných barevných řešení, opakováním stejných principů. (...) Komunikace s vytvářeným obrazem je dvojí-jednak když obraz vzniká a jednak při dalším pozorování a jakési zpětné sebereflexi. Pak malující, 29
tentokrát v roli pozorovatele, může očima zkoumat namalovanou plochu a může s ní vést opět tichý dialog, nebo ji nechat bezeslovně na sebe působit.“ (Ženatá, 2005, s.23) Co se týče analyticky orientovaných arteterapeutů ve světě, uvádíme jméno E.M. Lyddiatt, britské arteterapeutky, která je známa pro svou knihu Spontaneous Painting and Modelling (Spontánní kresba a modelování) z roku 1970. Arteterapii se začala věnovat počátkem padesátých let a již od roku 1935 se zajímala o Jungův přístup k psychoterapii. Ačkoli byla Lyddiatt v osobním životě velmi plachá, v průběhu své arteterapeutické kariéry dokázala založit a uvést do chodu arteterapeutická oddělení v psychiatrických léčebnách ve Foulburnu, Essexu, Cambridgi, Runwellu, Londýně a dalších britských městech. Do své smrti v roce 1981 byla členkou Britské Arteterapeutické Asociace (BAAT) (Waller, 1991).
1.4.2 Psychoanalyticky orientovaná arteterapie Psychoanalyticky orientovaná arteterapie nachází původ kreativity v osobním konfliktu. Základními technikami psychoanalýzy jsou volné asociace, práce se sny a jejich výklad. Psychoanalytičtí arteterapeuti se snaží v kresbách svých klientů odhalovat sexuální obsahy a zážitky z raného dětství. Sigmund Freud (1856-1939) považoval umění za plastický, spontánní proces, který se vynořuje z nevědomí. Uměleckou tvorbu chápal jako analogii k vytváření neurotických symptomů. Tvorba poskytuje umělci náhradní uspokojení, čímž se může vyhnout neuróze. Vizuální představy se ve výtvarné tvorbě zpředmětňují a působí jako bezprostřední komunikace, jež obejde těžkosti řeči (Šicková-Fabrici, 2008). Edwards (2004) shrnuje tři hlavní oblasti, v nichž pronikla teorie psychoanalýzy do arteterapie. Jsou jimi ohraničení a rámec terapie, fenomény jako obranné mechanismy, přenos, protipřenos a hra, a nakonec způsob, jakým jsou obrázky klientů interpretovány. Právě interpretace v rámci arteterapeutického sezení je ale velmi často kritizována, protože pro klienta může být příliš svazující nebo odsuzující. Proto by měl arteterapeut v rámci psychoanalytického směru přistupovat k tvorbě klientů citlivě a spíše se snažit naslouchat, než interpretovat. Při tomto typu sezení pomáhá terapeut klientovi získat kontrolu nad dříve nevědomými zdroji úzkosti a lépe jim porozumět. Využívá přitom zejména otázky, objasňování, konfrontace a další formy intervencí-zejména při interpretacích může být citlivě navrženo možné propojení. Na rozdíl od některých stereotypních představ o analytické psychologii, která pacientům vnucuje „správná“ vysvětlení jejich vlastních výtvorů, je ve skutečnosti cílem pomoci pacientovi, aby učinil vlastní „objevy“ nebo interpretace. (Rubin, 2001) 30
Současným představitelem psychoanalytického směru v arteterapii je Arthur Robbins EdD. Robbins je profesorem na Pratt Institute a také zakládajícím ředitelem Institutu expresivní analýzy. Byl jedním z prvních, kteří začali organizovat výcviky v arteterapii ve Spojených Státech. V roce 1994 mu vyšla kniha Multi-modal Approach to Creative Art Therapy, v níž se snaží nabídnout strukturu, která není limitována jedním terapeutickým modelem a naopak otevírá dveře kreativním arteterapeutům pracujícím s širokou populací pacientů (Robbins, 1994).
1.4.3 Gestalt arteterapie Vznik Gestalt psychologie se datuje zhruba do druhé poloviny 19. století, kdy z fenomenologického hnutí holistické psychologie vyšli tři hlavní původní představitelé gestaltu: Koffka, Kohler a Wertheimer. Asi nejvýraznější osobou je v gestalt psychologii Fritz Perls (1893-1970), který ve čtyřicátých letech 20. století rozpracoval základní principy gestaltu, které směřují k úsilí uniknout traumatizujícím vzpomínkám na minulost a úzkostnému
očekávání
budoucnosti.
Jednou
z nejznámějších
technik
tohoto
psychoterapeutického směru je poskytnout klientovi zážitek „tady a teď“. Co se týče arteterapie, ta má v rámci gestalt psychologie také své místo. V Německu se jí zabývají Petzold, Orth a Baer, kteří se v práci s klienty zaměřují zejména na tzv. panoramatické techniky. Klienti výtvarně znázorňují svůj vlastní svět, svá panoramata, mohou vyprávět nebo psát své životní příběhy. Tématy sezení jsou například Životní panorama, Panorama choroby, Sloup identity atd. Gestalt arteterapeuti velmi zdůrazňují význam neverbálního dialogu mezi dvěma osobami, tedy klient-terapeut, což považují za jedinečnou možnost, jak vyjádřit různé aspekty vztahu. A právě pro tento účel je použití výtvarných technik ideální (Šicková-Fabrici, 2008). Zajímavou techniku popisuje Starak (2010). Tato technika má název SICAIDIR podle počátečních písmen slov, která jsou v ní obsažena: vnímání (sensation), identifikace, konkretizace, akce, nepřímý styl, přímý styl, integrace a odpočinek. Tato technika začíná aktivní imaginací (jako to často v arteterapii bývá), kdy si klient představuje a uvědomuje celé své tělo „zevnitř“ a soustředí se na pocity ve všech jeho částech. Potom se klienti navzájem obkreslí na velký papír a nakonec si každý svou siluetu vybarví, podle toho, jak vnímá části svého těla. Instrukce k této technice zní: „Nakreslete na své „tělo“ různými barvami pocity štěstí, smutku, vzteku nebo smyslnosti nebo sexuality (...)“ Po dokončení výtvarné části sezení následuje rozhovor o výsledném díle a o jeho autorovi. Považujeme 31
tuto techniku za velmi přínosnou pro uvědomění si sebe sama i svého těla. Gestalt terapie se na tělesné prožívání hodně zaměřuje a proto s ním souvisí i uvedená arteterapeutická technika. Obkreslování siluet postavy se někdy používá také při práci s klienty trpícími poruchami přijmu potravy (Starak, 2010). Významným představitelem současné gestalt arteterapie je Yaro Starak, absolvent oboru Psychologie na Univerzitě v Manitobě a zakladatel Gestalt Centra v Brisbane a v Terrigalu v Austrálii. V současnosti vede tréninkové workshopy v Mexiku, Španělsku, Dánsku, Německu a Kanadě12 (Gestalt Art Therapy, 2011). Další významnou osobností v tomto oboru je Janie Rhyne, autorka knihy Gestalt Art Experience (1984). Její přístup a způsob práce na individuálním sezení s klientkou jsou k vidění na serveru YouTube pod názvem Janie Rhyne´s Gestalt Art Therapy.wmv (JamieRocks313, 2010). Považujeme za velmi přínosné vidět gestalt-přístup přímo „v akci“.
1.4.4 Humanistická arteterapie Humanistická psychoterapie, jejímž nejznámějším představitelem je Carl R. Rogers (19021987), vznikla jako protiklad k hlubinným psychoanalytickým a analytickým směrům v psychologii a na rozdíl od nich se začala soustředit na sebeaktualizaci klienta a jeho osobní potenciál. V rámci arteterapie se uplatnily zejména Mayova a Maslowova teorie kreativity a Rogersova teorie osobního potenciálu, které podpořily základní areterapeutické principy, podle nichž kreativní proces tvorby uměleckého díla podporuje osobní růst, sebeporozumění a individuaci (Malchiodi, 2011). Humanistický přístup předpokládá nedirektivní působení arteterapeuta, jakéhosi katalyzátoru, který do procesu arteterapie nezasahuje, i když je přítomen. Klientovi vytváří podmínky, aby našel cestu k řešení, resp. ke zlepšení, sám v sobě. Tendence člověka „stát se svými možnostmi“ je rozhodující. (Rogers, 1995) ŠickováFabrici uvádí základní přístupy humanistického terapeuta: • Každý člověk má vnitřní zdroje, které vedou k jeho růstu • Člověku je přirozené být konstruktivním a sociálním tvorem • Je přirozeně motivovaný hledat pravdu • Je důležité zříci se autoritativního přístupu ke klientům, dokazování si moci a kontroly nad nimi 12
Podrobněji viz http://www.gestaltarttherapycentre.blogspot.com/
32
(Šicková-Fabrici, 2008, s.38) Podle našeho názoru je v arteterapii důležitý zejména poslední bod. Praktické techniky humanistické arteterapie jsou ty, které se zaměřují na budování empatie, naslouchání druhému, učení se reflektovat problémy druhého. Cílem takto zaměřené arteterapie je hlavně poskytnout klientovi zážitek empatie, akceptace sebe i druhých, tolerance a soudržnosti. Humanistická psychoterapie velmi často pracuje s technikami řízené imaginace a skupinového vyjadřování nevědomých obsahů (podobně jako psychoanalyticky orientované arteterapie). Má za cíl poskytnout klientovi pocit přijetí, vcítění se a empatii. (Šicková-Fabrici, 2008). V roce 1970 založil Josef Garai magisterský studijní program humanisticky orientované arteterapie na Pratt Institute v New Yorku (Brooke, 2006).
1.4.5 Arteterapie v KBT Co se týče kognitivně-behaviorální terapie, Beckův, Ellisův a později také Meichenbaumův přístup se také začal věnovat arteterapii. Podle KBT může zobrazování negativního chování, příznaků a myšlenek způsobujících úzkost urychlit nástup změny. Zobrazení není podle tohoto směru vnímáno jen jako odrážení pocitů, ale také jako kognitivní reprezentace, jejíž modifikace může klientovi pomoci odstranit nebo redukovat stres, strach, nebo další nepříjemné emoce (Malchiodi, 2011).
1.4.6 Rodinné systémy v arteterapii Své místo má arteterapie i v práci s rodinami a rodinnými systémy. Projektivní kresebné testy jsou dnes již veřejně známým diagnostickým nástrojem a například s kresbou začarované rodiny se neustále setkávají děti z rozvedených manželství, která tvoří téměř polovinu všech manželství v ČR. Podle Českého Statistického Úřadu dosáhla v roce 2011 úhrnná rozvodovost 46,2% (Český statistický úřad, 2012) Julie Belnick, terapeutka pracující s rodinami v krizi v losangelském Benjamin Rush Centru, považuje arteterapii za jedinečnou metodu podporující základní cíle krizové intervence zahrnující rozpoznání a vyřešení problému, dále ventilaci afektů a práci s rodinnými systémy. V kapitole o kognitivním porozumění dynamiky krize autorka uvádí metodu, kterou lze v rámci přístupu k rodinné krizi použít, a která nás zaujala. Na počátku práce s rodinou může terapeut členy požádat, aby nakreslili nebo z obrázků z časpoisů vybrali ten, který by vyjadřoval tzv. „poslední kapku“ („last contact“), tedy poslední interpersonální kontakt, který předcházel návštěvě 33
krizového centra, neboť tato interakce téměř vždy obsahuje i klíč k vyřešení problému. Srovnáním vnímání rodiny před krizí a po jejím vyhrocení může terapeut získat pozoruhodný přístup k základní dynamice krize. (Greenspoon Linesch, 1993) Marian Liebmann uvádí ve své knize Skupinová arteterapie (2010) témata, která lze při práci s rodinou použít a dodává: „Většina lidí chová vůči své rodině silné city, takže je potřeba jednotlivá cvičení uvádět citlivě a poskytnout dostatečně dlouhý čas pro následnou diskuzi.“ (Liebmann, 2010, s.199) Významnou představitelkou rodinné arteterapie byla Hana Kwiatkowska (1910-1980), původem výtvarnice z Polska, která během studií procestovala mnoho zemí (Rakousko, Švýcarsko, Brazílie), až se usadila ve Spojených Státech, kde začala pracovat v National Institutes of Mental Health. Zde se jí podařilo propojit svou vášeň pro umění se svým zaměstnáním a začala na sezeních s pacienty zapojovat do terapie i výtvarnou tvorbu. Při tom zjistila, že kreativní vyjádření kresbou umožňuje členům rodiny lépe identifikovat své role a status v rámci rodinného systému. Ačkoli původně chtěla Kwiatkowska využívat arteterapii v práci s mentálně postiženými klienty, nakonec zjistila, že její technika poskytuje úlevu i dysfunkčním rodinám s nejrůznějšími problémy13 (Good Therapy, 2011). Na serveru YouTube máme možnost vidět techniku Rodinného sousoší přímo v akci ve videu s názvem Family Art Therapy: Family Sculpture (cathymalchiodi, 2010).
1.4.7 Narativní arteterapie O narativní arteterapii se ve své knize zmiňuje Moon (2008) a my zařazujeme tento přístup i do této práce, protože jej považujeme za jeden z těch modernějších. Pojem „narativní“ nás odkazuje k práci s příběhy a vyprávěními klientů, které se vztahují k jejich životům. Každý člověk má internalizován jistý druh příběhů, které využívá k uchopení svého života a pohledu na něj. V narativní arteterapii jde terapeutovi zejména o stanovení spolupracujícího vztahu s klientem. V tomto vztahu jsou terapeutovými základními úkoly následující: • Zaujatě naslouchat příběhům klienta za účelem identifikace období v jeho životě, během nichž byl úspěšný při řešení problémů • Působit na klienta způsobem, který podporuje jeho sebeexploraci • Vyhnout se nálepkování a diagnostikování •
13
Pomoci klientovi zmapovat vliv určitého problému na jeho život
Podrobněji viz http://www.goodtherapy.org/art-therapy.html#Hanna Kwiatkowska
34
• Pomoci klientovi oprostit se od převažujících internalizovaných příběhů a uvolnit tak místo pro vznik jiných a více uspokojujících životních příběhů Přínosem narativního přístupu v arteterapii je snaha nepátrat v klientových obrázcích po patologiích nebo poskytovat zavedené interpretace. Důležitým krokem je v rámci tohoto směru také to, že terapeut nestanovuje jednotlivé výtvarné úkoly ani klienta nijak nesměruje, aby se vyhnul přednastaveným závěrům. Naopak klientovi dává volnost, aby mohl skrz tvorbu vyprávět svůj životní příběh a přisoudit mu takové významy, které on sám považuje za odpovídající (Moon, 2008, s.31) Terapeutkou, která se narativní arteterapií v současnosti zabývá, je Judy Rankin, která pořádá workshopy a vede terapeutické skupiny ve svém Albatros studiu, nedaleko Východního Londýna. Zabývá se zejména párovou a manželskou terapií, ale napsala i několik prací vycházejících z její zkušenosti s dětskými klienty (Judy Rankin, 2012). V této kapitole jsme shrnuli základní přístupy v arteterapii a u každého z nich jsme uvedli základní techniky a terapeuty, kteří tímto způsobem pracují. Samozřejmě v současnosti existuje ještě řada jiných arteterapeutických směrů, ovšem jejich bližší popis již není cílem této práce. Jsou to například různé modifikace Freudiánského přístupu, Eklektický přístup, hodnocení a rozvoj kognitivních funkcí pomocí arteterapie nebo Fenomenologický přístup.
1.5 Arteterapie a grafické projektivní metody Tuto kapitolu chceme věnovat ujasnění a shrnutí rozdílů mezi těmito pojmy. Setkala jsem se totiž často s nejasnostmi ohledně toho, čemu se chci s pacienty věnovat. A to jak ze strany pacientů ve skupině, tak ze strany ošetřujícího personálu (sestry, ošetřovatelé...) na oddělení psychiatrické léčebny. Často mi byly kladeny otázky, jestli budu výkresy doma ještě zkoumat a rozebírat nebo co z nich mohu vyčíst. Je pravda, že téměř z každého obrázku se dá o jeho autorovi něco, byť jen maličkost, zjistit. Můžeme se zaměřit na tah linek, na tlak na tužku nebo pastelku, na použití barev, nebo na důraz, který autor věnoval drobným detailům. Společné znaky můžeme najít například v kresbách psychotiků nebo v obrázcích vytvořených malými dětmi. Já jsem se však chtěla s pacienty věnovat zejména terapii, ne diagnostice. Svoboda (1999) považuje kresbu za nejstarší a nejpůvodnější výrazový projev psychického stavu člověka, který zobrazuje část vědomých i nevědomých rysů osobnosti. Protože se grafickým vyjádřením zabývají jak grafické projektivní metody, tak arteterapie, 35
rozhodli jsme se tuto kapitolu věnovat rozdílnému vnímání pacientova nebo klientova výtvoru a psychologické práci s ním v těchto dvou oblastech. Grafických projektivních metod existuje dlouhá řada, ale protože tato práce není orientována psychodiagnosticky, uvádíme v této kapitole pouze několik nejvýznamnějších.
1.5.1 Draw-a-Person Test Jedním z nejznámějších kresebných testů je bezesporu Draw-a-Person Test, s nímž začala pracovat dětská psycholožka Florence Goodenough v polovině dvacátých let dvacátého století. Původně byl určen ke zjišťování zralosti u mladých lidí a vznikl v podstatě jako doplněk Stanford-Binetova testu inteligence. Později byl několikrát revidován a začal se používat i při měření inteligence. V roce 1940 Karen Machover rozšířila možnosti tohoto testu a vyvinula metody ke zjišťování charakteristik osobnosti z Draw a Person Testu. Jako projektivní osobnostní test je tato metoda chápána od čtyřicátých let a úkolem zkoumané osoby je nakreslit úplnou postavu muže a ženy. Představitelkou kvantitativního přístupu k tomuto testu je Elizabeth Koppitz, která vytvořila metody hodnocení obsahující seznam emocionálních ukazatelů, jakými jsou například velikost postavy, vynechání některých tělesných partií, pořadí kreslených figur, nakreslení očí, paže a některé „zvláštní znaky“14 (History of Projective Testing, 2012). Při interpretaci je důležité detekovat postavu, se kterou se klient identifikuje. Nemusí to být postava stejného pohlaví, protože i do figury opačného pohlaví se mohou projikovat konkrétní postoje vyšetřované osoby. Po kresbě následuje inquiry, tedy rozhovor nad kresbou, v němž jsou otázky směřovány nejprve ke kresbám (př. věk postav, jejich charakter...) a poté přecházíme k otázkám orientovaným na klienta. Pokud některý ze sledovaných znaků není dostatečně zřetelný, měl by být v inquiry ověřen. Svoboda (2010) uvádí oblasti, kterým bychom se měli při inquiry věnovat. Jsou to: • Integrace osobnosti, její přizpůsobenost a vztah ke světu • Nivó energie a pudová struktura • Možnosti porušení pudového a afektivního života • Sexuální postoje • Manifestace konfliktových momentů a jejich podstata • Dynamická interpretace osobnostních rysů 14
Podrobněji viz http://projectivetests.umwblogs.org/popular-tests/draw-a-person-test/
36
(Svoboda, 2010, s.190)
1.5.2 Test stromu Dalším z hojně využívaných kresebných testů je Test stromu (Baum test) a také jedna z jeho modifikací Test tří stromů. Baum Test Karla Kocha byl vyvinut původně ke zjištění emocionální zralosti dětí i dospělých a poruch v emocionální oblasti a poprvé publikován v roce 1949. Tento test je velice rozšířen jak v klinické psychologii a poradnách, tak i v personalistice, kde se často používá jako doplňková metoda při výběru zaměstnanců. Jeho časté používání však bohužel pomalu vede k devalvaci jeho diagnostické hodnoty. Mezi kandidáty na nejrůznější pracovní pozice kolují „zaručené“ návody, jak nakreslit strom, aby byl co „nejnormálnější“ a o svém autorovi vypověděl jen to nejlepší. Pokud se tedy klient řídí těmito návody, jeho kresba ztrácí část své hodnoty a výsledek přestává být spontánní, osobitý a hodnotitel tak přichází o značnou část informací, které by se z kresby daly získat. Instrukce k testu zní: „nakreslete jakýkoliv nejehličnatý strom.“ Testovaná osoba má k dispozici tužku, papír a zhruba 5-10minut času. V současnosti se u nás tímto testem nejvíce zabývá Zdeněk Altman, který v roce 1998 vydal první český manuál k tomuto testu. Opět hodnotíme jak formální, tak obsahovou stránku kresby. Altman uvádí devět základních kriterií hodnocení: 1. Posouzení kresby jako celku – podobá se hodnocení nonverbálních projevů a způsobů chování; na kresbu nahlížíme jako na splněný úkol. 2. Hodnocení podle umístění a velikosti kresby – symbolika plochy 3. Celkový dojem – hodnocení zobrazeného stromu – jakým subjektivním dojmem strom působí. 4. Posouzení kresby z grafologického hlediska podle tahu, tlaku a způsobu vedení čáry. 5. Posouzení zralosti kresby – hodnocení infantilních znaků. 6. Symbolický výklad – archetypální význam stromu 7. Interpretace jednotlivých detailů 8. Posouzení spojení a propojení jednotlivých částí stromu 9. Pohled na kresbu stromu jako záznam vývoje osobnost 37
(Strnadová, 2008, s.18). Jako většina ostatních kresebných testů slouží i Test stromu jako převážně doplňková diagnostická metoda. Většinou se používá jako doplněk rozhovoru a osobnostních psychologických testů jako je například MMPI. Test Tří Stromů, který vyvinul Portugalec R. Corboz v šedesátých letech dvacátého století, vznikl na základě pozorování dětí z prvních tříd, které měly za úkol nakreslit strom. Většina dětí ovšem namalovala stromy hned tři a sama je uvedla do vztahu k otci a matce. Corboz tedy usoudil, že do tohoto testu se projikují vztahy dítěte k rodičům. Dítě v tomto testu většinou kreslí sebe samotné a dále obvykle i rodiče, mohou se objevit i sourozenci nebo prarodiče. Corbozův test splňuje mnohé ze základních požadavků, kladených na projektivní testy (Říčan, Ženatý 1988); např. víceznačnost (neurčitost) spojená s podnětností, konfrontace s osobnostními problémy v názorné formě, neobvyklost úlohy, navození specifické sociální interakce, navození řeči metafory a symbolu15 (Svoboda, 2012).
1.5.3 Další kresebné testy Výše uvedené testy jsme vybrali zejména proto, že i na obrázcích vzniklých v rámci arteterapeutického sezení se často objevují postavy a stromy jako přirozené prvky obrázků. Jsou to symboly, které jsou člověku vlastní a jsou mu blízké, proto nad jejiích kresbou většinou příliš nepřemýšlí a tvoří spontánně. Existuje dlouhá řada dalších kresebných projektivních testů, ovšem zde se jimi nebudeme dopodrobna zabývat. Jsou to například: test Dům-strom-člověk (House-Tree-Person), který slouží ke zjišťování obrazu osobnosti, tělesného schématu, neurotických konfliktů, obranných mechanismů a také inteligence; dále Vícedimenzionální kresebný test od Blocha, Meiera a Schmida z roku 1967 nebo Test čáry života pražského psychoanalytika J. Tyla z roku 1985, jehož modifikace je jednou z arteterapeutických technik (Svoboda, 2010, ss. 192, 194).
2 Skupinová arteterapie v praxi 2.1 Arteterapeut Susan Hogan se v rozhovoru pro International Art Therapies Journal (2002/03) zamýšlí nad vlastnostmi nezbytnými pro dobrého arteterapeuta. Podle ní je tato „skupina lidí velmi různorodá, ale dají se najít i určité společné charakteristiky. Téměř všechny spojuje 15
Podrobněji viz http://www.psychodiagnostika.cz/index.php?akce=svoboda
38
opravdu ryzí zájem o lidi, jejich myšlenky a pocity, dále schopnost naslouchat a citlivě reagovat a také ne přílišné prosazování sebe sama. Tím Hogan myslí určitou formu „psychického zneužití“ (psychic abuse) klienta, které může být způsobeno necitlivým prosazováním terapeutových interpretací a jeho představ o výtvarné práci v terapii, což může mít za následek vyloučení nebo zhehodnocení toho, co klient právě v danou situaci prožívá (Maycock, 2003). V knize Základy arteterapie se Šicková-Fabrici (2008) zmiňuje o znalostech nutných pro vykonávání pozice arteterapeuta: „Pro výkon profese jsou důležité znalosti z oblasti psychologie, medicíny (zejména psychiatrie), pedagogiky (zejména speciální a léčebné pedagogiky), a protože v terapii jde o celostní zacházení s člověkem, měl by mít arteterapeut i znalosti z antropologie.“ Dále uvádí i osobnostní charakteristiky a vlastnosti. Měl by podle ní být empatický, umět své informace propojovat do souvislostí, měl by umět improvizovat, neměla by mu chybět intuice, schopnost předvídat vývoj událostí a jevů. Měl by mít vysoký morální a etický kredit, měl by v terapii sledovat vždy jasný terapeutický nebo diagnostický cíl, měl by vytvořit atmosféru důvěry, pomáhat klientovi zvládat zadané úlohy, které jsou pro klienta nové a neznámé,měl by ho povzbuzovat k vlastním interpretacím, iniciovat rozhovor“ (Šicková-Fabrici, 2008, s.58). Pěkně svou profesi popisuje i arteterapeutka Kamila Ženatá (2005), která ve svém ateliéru pracuje se smíšenými skupinami klientů: „Já jsem někdo, kdo nabízí určitou možnost, kdo zve do určitého prostředí, jsem ta, která určuje pravidla, jsem v jakési roli „hybatele“, možná garanta nastoupeného procesu. Jsem ta, která nese zodpovědnost za formu i obsah celého semináře (resp.sezení) (...) mohu být vnímána jako někdo, kdo přijímá, ale také jako někdo, kdo odmítá. Jsem konkrétní osoba na konkrétním místě a vedu s tím druhým dialog. A pracuji sama se svými nevědomými obsahy, což se ostatně očekává od každého, kdo vstupuje do podobných procesů. Mluvíme spolu o obrázku, popisujeme ho. Když říkám popisujeme, nemyslím tím, že ho hodnotíme. (...) Moje působení je spíše provázením, ale také ujištěním, že se „něco“ může, že „něco“ není zakázáno. (...) Jsem však také někdo, ke komu vzniká důvěra, nebo naopak krajní nedůvěra.“ (Ženatá, 2007, s.20) V knize Techniky a přístupy ve skupinové terapii (2006) se autoři zaměřují na terapeutovu individualitu a charakter, které mohou být využity v rámci vedení skupiny: „Máte-li například rádi humor, nebojte se ho začlenit do své práce. Je-li vaší jedinečnou stránkou 39
hravost, využijte ji. Právě ona se při vaší práci může stát významným faktorem podněcujícím rozvoj skupiny. Vaším nejlepším terapeutickým nástrojem je v mnoha ohledech vaše osobnost.“ (Corey a kol., 2006, s. 30)
2.1.1 Arteterapeut jako profese Profese arteterapeuta je detailně popsána i na britském serveru prospects.ac.uk, který pomáhá absolventům škol s nastartováním kariéry. Pro zajímavost uvádíme i tuto definici této profese. Podle tohoto zdroje pracuje arteterapeut s lidmi všech věkových i sociálních skupin a cílem jeho práce je pomoci klientům vyjádřit silné emoce a prozkoumat jejich myšlenky neverbální cestou. Není cílem zaměřit se na výtvarné dovednosti, nýbrž na jejich zapojení se do tvořivého procesu. Arteterapeut často spolupracuje s dalšími odborníky ve zdravotnictví v rámci multidisciplinárního týmu. Je zajímavé vidět, jak je pozice arteterapeuta vnímána ve Velké Británii a jak je tomu u nás, v České republice... 16 2.1.1.1 Profese arteterapeuta v ČR Jak uvádí server arteterapie.cz, tento obor u nás dosud nemá jasně vyhraněný profesní statut, zřetelné vymezení, ani pravidla. V rolích arteterapeutů působí absolventi široké škály oborů - speciální a výtvarní pedagogové, výtvarníci, psychologové, lékaři, střední zdravotnický personál. Co se týče vzdělávání v tomto oboru a akreditovaných programů, je možné ji studovat na Jihočeské univerzitě formou zmíněného bakalářského studia, je součástí výuky na fakultách pedagogických, ale i některých filozofických a lékařských. Pokud jde o postgraduální studium, ČAA uspořádala v r. 1998 pětiletý sebezkušenostní komunitní výcvik a nadále garantuje krátkodobé i déletrvající kursy a dílny, zaměřené na seznámení s arteterapeutickými technikami. Zásadním krokem vpřed v rámci této profese bylo zařazení profese Arteterapeut do seznamu zdravotnických profesí - viz Zákon č.339/2008 částka 109 strana 5221 Hlava III Získávání způsobilosti jiného odborného pracovníka (JOP) §43 (2) písmeno e). Na tomto zařazení se podílela i Česká arteterapeutická asociace. Pro zajímavost uvádíme standardy definující požadavky na arteterapeuta podle této organizace: •
Vzdělání: Vš nebo SŠ humanitní, v případě jiného (např. Technického) oboru je požadován větší rozsah teorie. Teorie: Psychologie (vývojová, osobnosti, základy psychopatologie a psychodiagnostiky), psychoterapie, teorie arteterapie( započítává
16
Podrobněji viz http://www.prospects.ac.uk/art_therapist_job_description.htm
40
se i pregraduál, tzn. Vš nebo Sš studium). Vzhledem k profesnímu rozpětí arteterapeutické
obce
a
rozličnosti
vzdělávacích
modelů
nestanovujeme
část
akreditovaného
jednoznačné penzum hodin pro jednotlivé obory. •
Sebezkušenostní
výcvik:
Sebezkušenostní
(Mz,Mš)psychoterapeutického výcviku v rozsahu 500 hodin. •
Arteterapeutické výcviky a kursy: 100 hodin kursů s výtvarným a arteterapeutickým zaměřením.
•
Supervize: 130 hodin supervize, z toho minimálně 10 hodin (respektive sezení) individuální supervize, minimálně 30 hodin u supervizora arteterapeuta. Doporučení supervizora, u kterého uchazeč absolvoval nejméně 50 hodin supervize. Započítává se supervize absolvovaná u supervizora akreditovaného ČAA, Českým institutem pro supervizi, Balintovskou sekcí nebo některým z akreditovaných institutů pro vzdělávání v psychoterapii. Nezapočítává se supervize absolvovaná jako součást základního výcvikového nebo výukového programu a supervize absolvovaná u supervizora, který byl dříve lektorem supervidovaného.
•
Písemná práce: Kazuistická nebo teoretická práce (5 - 10 stran), která dokumentuje uchazečovu práci s klienty a teoretický rozhled.
•
Praxe: 5 let práce s lidmi v pomáhajících profesích a nejméně 500 odvedených hodin arteterapie.
Doporučení
hodnověrného
garanta
z
pracoviště.
Průběžné sebevzdělávání, supervize a účast na odborném životě. •
Etika: Souhlas s etickými standardy ČAA vyjádřený jejich podpisem a jejich dodržování (ČAA, 2012)
2.1.2 Možnosti studia arteterapie v Evropě a USA Tato kapitola má za cíl vytvořit přehled univerzit, institucí a jiných vzdělávacích zařízení, které umožňují studentům nebo pracovníkům v pomáhajících profesích výcvik v arteterapi. Věříme totiž, že artetarapeut by měl být osobou vzdělanou minimálně v psychologii nebo psychoterapii a to zejména pokud pracuje s psychiatrickými pacienty, jejichž stav by mohl 41
být necitlivým přístupem zásadně narušen. Uvádíme zde výcviky, magisterská a doktorandská studia a další typy vzdělání, které lze získat v tomto oboru. Kritériem zařazení byla akreditace nebo certifikát. V České republice se vzděláváním a výcviky v této oblasti zabývají následující instituce : • Beate Albrich- dvouletý vzdělávací kurz, převážně praktický a zážitkový • Miroslav Huptych -dvouletý akreditovaný kurz v arteterapii a artefiletice17 • Ateliér arteterapie na Pedagogické fakultě Jihočeské Univerzity, kde je možné studovat bakalářský program Arteterapie 18 • Doc. PhDr. Otto Čačka nabízí čtyřsemestrové doplňující pedagogické studium arteterapie realizované v rámci celoživotního vzdělávání na katedře psychologie na Pedagogické fakultě Masarykovy Univerzity19 • PhDr. Mariana Bažantová, Ph.D.- kurz Arteterapie a Artefiletika v Hradci Králové, který je rozvržen do 4 bloků a je garantován Českou arteterapeutickou asociací a Asociací výtvarných pedagogů20 Co se týče arteterapeutického vzdělávání ve světě, uvádíme zde z jazykových důvodů vzdělávací programy a instituce v angličtině: • Evropské společenství pro vzdělávání v uměleckých terapiích nabízí výcvikové programy v arteterapii21 • Americká arteterapeutická asociace nabízí na svých internetových stránkách vzdělávací programy na univerzitách v mnoha státech USA22 • Britská asociace arteterapeutů nabízí na svých stránkách velký výběr vzdělávacích a tréninkových programů v arteterapii (Belfast, Derby, London, Edinburgh...) 23 • Další školy a vzdělávací programy v arteterapii v Evropě a Velké Británii můžeme nalézt na tomto blogu zabývajícím se vzděláváním a aktuálním děním v této oblasti.24 17
Podrobněji viz http://www.huptych.cz/arteterapie-kurzy-1.php Podrobněji viz http://www.pf.jcu.cz/stru/katedry/arte/ 19 Podrobněji viz http://www.cackon.net/docent/arteterapie.html 20 Podrobněji viz http://www.cultio.cz/default.asp?mID=%7B08a02b7d-7a66-47d1-940d8ec3b3b258a7%7D&pID=%7Bf53138f5-0271-4f86-8fe1-850b835594c0%7D 21 Podrobněji viz http://ecarte.info/about_us.html#basis 22 Podrobněji viz http://www.americanarttherapyassociation.org/aata-educational-programs.html 23 Podrobněji viz http://www.baat.org/courses.html 18
42
2.2 Sestavení skupiny Sestavení skupiny, výběr vhodného prostoru a času jsou zásadní faktory, které následně ovlivňují celý průběh arteterapie. Co se týče nejdůležitějšího z těchto bodů, klientů zařazených do skupiny, je třeba velké opatrnosti a citlivosti. Skupina může být sestavena z klientů, kteří se do ní sami přihlásili a nejsou hospitalizováni v léčebně, nebo ji mohou tvořit pacienti (ať už psychiatričtí, nebo somatičtí) tak, jak to bylo v případě skupin v tomto výzkumu. Liebmann (2010) uvádí některé rady a doporučení při sestavování skupin v psychiatrickém zařízení. Je podle ní důležité získat pro svou práci co největší podporu ze strany personálu ještě před zahájením arteterapie. Proto doporučuje uspořádat nejprve dílnu pro samotné členy personálu, aby s tím, co taková skupina obnáší, měli zkušenost z první ruky. Pacienti, kteří jsou do skupiny vybráni, jsou většinou dostatečně motivovaní pro tuto práci, nebo tento jim tento druh terapie může pomoci při řešení aktuálního stavu. Pravidlem ale je, že na vytvoření skupiny by se měl podílet jak ošetřující lékař, tak psychiatr, který o pacientech má ty nejpodrobnější informace. Pro některé vážně psychicky nemocné lidi může být-zejména v době počínajícího onemocnění schizofrenií či v době začínajícího prudkého záchvatu endogenní deprese-arteterapie příliš náročná a může nemocnému ztěžovat návrat k lepšímu stavu. (...) Je vhodná jako rozehřívání pro jakýkoli typ psychoterapie. Krom toho, že se při arteterapii objevuje nový psychoterapeutický materiál, klient objevuje i své tvůrčí vlohy a díky tomu si může významně posílit sebevědomí (Matoušek, 1995).
2.2.1 Skupiny v institucích Co se týče skupiny v instituci, existuje mnoho faktorů, které mohou ovlivnit její fungování. Je to například časový rozvrh oddělení, vyrušování ostatními pacienty, přítomnost koterapeuta z řad personálu atd. Zásadním faktorem je místo, na kterém skupinová setkání probíhají. Ideálně by to měla být uzavřená místnost, například klubovna, jak tomu bylo v případě dvou skupin v tomto výzkumu. Vyhneme se tím vyrušování ze strany ostatních pacientů i zvukovým i jiným podnětům, které narušují atmosféru terapie. Důležité je také osvětlení a vybavení jako jsou stoly, židle a dostatečný prostor, kde mohou pacienti 24
Podrobněji viz http://www.arttherapyblog.com/schools/europe-uk-schools-programs/
43
pohodlně tvořit (Liebmann, 2010, s.32). Ideální počet pacientů ve skupině se pohybuje mezi 6 a 12 členy. Je ovšem důležité přihlédnout k závažnosti onemocnění pacientů a jejich schopnosti pracovat ve skupině. Každý člen by měl mít k dispozici určitý čas pro zapojení se do diskuze a měl by také být schopen zachovávat oční i slovní kontakt se všemi ostatními členy. Vinogradov a Yalom (1989, cit. dle Riley, 2001) uvádí některé jevy ve skupinách v uzavřených institucích, s nimiž by měl terapeut počítat: • Rychlé obměny ve složení skupiny • Krátkodobě hospitalizovaní pacienti se zúčastní jen několika setkání • Častá setkání, obvykle denně (což ale neplatí v případě arteterapie) • Krátký nebo žádný čas na přípravu skupiny • Přítomnost náhlých psychopatologií • Různorodost v onemocněních pacientů • Proměny v řadách personálu • Obrovský vliv prostředí pacientů na skupinové procesy • Přítomnost setkávání pacientů mimo skupinu • Možná pouze jediná dostupná forma psychoterapie pro pacienty • Možná pouze jediné místo, kde mohou pacienti ventilovat svou úzkost z hospitalizace (Vinogradov, Yalom, 1989 cit.dle Riley, 2001, s. 194) V tomto konkrétním výzkumu jsme měli možnost setkat se s nejrůznějšími faktory ovlivňujícími skupinu. Asi nejvíce rušivým byla občasná přítomnost ostatních pacientů v otevřené místnosti, kde arteterapie probíhala. Některá oddělení léčebny totiž nedisponovala samostatnou uzavřenou místností, a tak se pacienti scházeli buď u stolu v jídelně nebo v televizní místnosti (s vypnutou televizí). Naštěstí se všechny skupiny po prvních několika sezeních dostatečně stmelily a rušivé podněty již nevnímaly tak výrazně, nebo si sami pacienti dokázali sjednat klid (například na mužském oddělení 46). Další překážkou při práci s pacienty, tentokrát na oddělení 6, bylo nedostatečné vybavení místnosti. Ta byla sice uzavřená, ale chyběly v ní psací stoly. Jediným stolem byl nízký konferenční stolek. Pacienti na tomto oddělení si poradili po svém-využili jídelní tácy a 44
zarámované obrázky ze zdí jako podložky. Zajímavá byla také situace ve skupině 3 a 9, kde se pacienti několikrát za celou terapii zcela obměnili. Ze skupiny, která začínala, zůstali na konci dva pacienti a ostatní pocházeli již z druhé nebo třetí vlny. Někteří pacienti a pacientky se zúčastnily pouze jednoho nebo dvou setkání a na další již nepřišli, protože byli buď propuštěni, nebo neměli o tento druh terapie zájem. Tyto změny v sestavě skupiny byly dány zejména charakterem onemocnění, která se na těchto odděleních léčila-depresívní a neurotické stavy a lehčí poruchy osobnosti. Tito pacienti tedy nebyli hospitalizování na určitou dobu, ovšem jejich stav se často a rychle měnil. Za téměř ideální by se dala označit skupina na oddělení 19, kde jsme měli k dispozici jak uzavřenou, světlou místnost, tak i dostatek stolů a židlí. Ani sestava pacientů ve skupině neprošla velkými změnami, z původních osmi zůstalo na konci šest, protože dva pacienti museli léčebnu opustit pro porušení režimu.
2.3 Techniky a postupy Existuje obrovské množství nejrůznějších arteterapeutických technik a postupů a v této kapitole chceme představit některé z nich, zejména ty, které považujeme za klíčové pro vývoj oboru arteterapie, nebo ty, které se využívají velmi často. Bohužel zde nebude prostor pro všechny, protože téměř každý arteterapeut má svůj vlastní způsob práce, jenž dává vznik novým technikám. Příkladem takového osobitého přístupu může být tzv. Ubrousková technika koláže (TissuePaper Collage), o které jsme se zmiňovali v souvislosti s analytičkou Edith Wallace. Nejedná se o témata skupinových sezení jako je například Čára života, ale spíše o přístup k tvorbě, techniku zpracování. Vybrali jsme ty techniky, které jsou často využívány v našich zdravotnických zařízeních.
2.3.1 Scribble drawing Jednou z prvních technik v právě se rozvíjejícím oboru arteterapie bylo takzvané Čmárání nebo Čmáranice, anglicky „Scribble drawing“. Tuto techniku začala využívat již Margaret Naumburg, která ji znala od své sestry, výtvarné učitelky. Klienti nebo pacienti na začátku sezení měli za úkol pouze nechat svou ruku volně jezdit po papíře. Ze vzniklých čmáranic poté vytvářeli již konkrétnější obrázek. Kwiatkowska tímto způsobem pracovala s rodinnými systémy v terapii a Ulman využívala čmáranic v individuální arteterapii. Pro děti, které měly 45
s tímto úkolem potíže navrhl Ron Hayes spojovací techniku Bod-k-bodu (dot-to-dot), známou i z dětských časopisů. Zhruba ve stejné době začali tuto techniku využívat britský analytik Winnicott a arteterapií inspirovaná učitelka výtvarné výchovy, Američanka Cane. Pro oba tato technika sloužila k jednoduchému rozehřátí, ovšem Winnicott, na rozdíl od Cane, využíval čmárání jako rychlou cestu k poznání svého dětského klienta a k započetí komunikace s ním, což bylo těžištěm jeho přístupu. Cane na rozdíl od něj chtěla tímto způsobem podpořit svobodu a spontaneitu v dětském projevu (Rubin, 2001)
2.3.2 Imaginace Jak jsme se již zmiňovali výše, průkopníkem využívání aktivní imaginace byl analytik Carl Gustav Jung, který sám maloval a kreslil obrazy ze svého nevědomí. Podle něj šlo při aktivních imaginacích zejména o propojení univerzálního světa mýtů a kolektivního nevědomí a odhalení archetypů. Díky této technice je možné prozkoumat osobní, kulturní a všeobecná propojení jedince se světem. Cílem je lepší prozkoumání sebe sama skrze metafory a symboly a objevit vlastní spontánní vyprávění vedoucí ke zlepšení porozumění, vhledu a růstu. Arteterapeutka Cathy A. Malchiodi se zmiňuje o vlastní zkušenosti s aktivní imaginací při výtvarné činnosti, kdy zjistila, že propojení a příběhy přicházejí postupně a některé obrázky nebo představy mohou až postupem času získat svůj význam a místo v rámci terapie (Malchiodi, 2006).
Při práci s aktivními imaginacemi je však třeba
postupovat opatrně a pečlivě volit, pro které pacienty se tato technika hodí. Například při práci s psychotickými pacienty se imaginace vůbec nedoporučují, protože pracují s nevědomými procesy a mohly by u těchto pacientů způsobit spíše zhoršení stavu. Také je vhodné po ukončení aktivní imaginace s pacienty promluvit o jejich zážitcích a teprve poté se pustit do malování. Řízená imaginace je někdy nazývána i vizualizací. Britští terapeuti, kteří tuto techniku využívali při práci s týranými a zneužívanými dětmi, kladli důraz zejména na relaxaci, vizualizaci, kreslení a následný rozhovor o kresbě (Šicková-Fabrici, 2008). Liebmann se v knize Skupinová arteterapie zmiňuje o tzv. imaginativním cestování, kdy vedoucí skupiny začíná relaxovaným klientům vyprávět příběh, jenž se skládá převážně z obrazů. Zaměřuje se na detaily, které lidem umožňují si znovu vybavit vzpomínky nebo si zviditelnit vlastní verzi prožívaných obrazů (Liebmann, 2010, s.243).
2.3.3 Skupinová práce 46
Několik vět o skupinové práci na společném díle jsme se rozhodli zařadit proto, že i s pacienty z výzkumného souboru jsem tuto techniku vyzkoušela a v některých případech pacienti reagovali velmi dobře. Skupinová malování často odhalují velmi mocné (a někdy bolestné) procesy skupinové dynamiky a stejně tak zachycují vnímání jednotlivých členů. V případě skupinové interakce je vhodné položit si několik otázek: • Jakým způsobem začíná výtvarné dílo vznikat? • Kdo přebírá iniciativu? • Na čí otázky skupina reaguje? Čí dotazy ignoruje? • Střídají se lidé, vytvářejí týmy, nebo pracují souběžně? • Zůstává někdo odstrčen? • Kde se každý při společné práci nachází a jaký prostor využívá? • Doplňují lidé práci ostatních? • Kdo má ve skupině vedoucí postavení nebo kdo je nejaktivnějším účastníkem? (Liebmann, 2010, s.215) Stejná autorka dále uvádí i konkrétní témata, která se dají zpracovávat skupinově. S pacienty v brněnské léčebně jsem některá z nich vyzkoušela. Bylo to téma Vysněný ostrov, Zoologická zahrada, Ideální partner/ka a Kresba po kruhu. Podrobněji se o nich zmíním v praktické části. Jendou z modifikací této techniky je také práce ve dvojicích. Jedná se o techniku, která může být mimo jiné zajímavou seznamovací aktivitou v nové skupině. Setkala jsem se s ní na stáži v denním stacionáři Horní Palata v Praze, kdy klienti v nově příchozí skupině měli za úkol vést ve dvojicích rozhovor na papíře. Tuto techniku jsem vyzkoušela i s pacienty v brněnské léčebně, ovšem nesetkala se s velkým úspěchem-pacienti se nechtěli příliš otvírat ostatním a nevěděli, o čem si mají na papíře „povídat“. Tyto techniky zaměřené na spolupráci a vnímání ostatních mohou sloužit jako vhodná metoda resocializace a náhledu na vlastní osobu v kontextu skupiny. Také pro terapeuta je zajímavé vidět, jak funguje skupinová dynamika při společné práci.
2.3.4 Mandaly Ačkoliv sama jsem tuto techniku s pacienty nevyužívala a její význam v našem kulturním prostředí je podle našeho názoru poněkud sporný, rozhodli jsme se ji do této práce zařadit,
47
protože patří mezi velmi často používané techniky. Pacienti v psychiatrických zařízeních se s mandalami setkávají velmi často, existují dokonce již předtištěné kruhové obrysy, které pacient pouze vybarvuje. Myslíme si, že právě kvůli takovýmto zjednodušením ztrácí tvorba mandal svou původní terapeutickou sílu. Běžný význam slova mandala je v Sanskrtu „kruh“. Ovšem v přeneseném významu, v rámci psychologie a náboženských praktik, znamená i kruhové obrazce, které se kreslí, malují, modelují, nebo „vytančují“. Jako psychologický fenomén se mandaly objevují ve snech, v některých konfliktních stavech, nebo ve fázích schizofrenie. Mandaly často reprezentují velmi výraznou snahu uvidět a spojit zpět dohromady neslučitelné protiklady a vytvořit most nad zdánlivě beznadějným rozštěpením (Buchalter, 2004). Šicková-Fabrici, která vytváření mandal využívá ve své práci s klienty, popisuje následující postup: klienti vycházejí používají techniku čmáranic, které terapeuti využívají jako způsob volných asociací a cvičení představivosti, jako vytvoření psychomotorického základu pro kresbu. Poté se se vzniklou čmáranicí pracuje pomocí sítě a vybarvování okének, ta se následně ohraničí kruhovou výsečí a přenesou se na čistý papír. Tuto výseč autor doplňuje podle podobného systému barev a vyplní tak nakonec celý kruhsvou mandalu. Tato technika je určena spíše pro dospělé, nebo pro studenty. Interpretace se provádí podle barevné symboliky, barevných kombinací, ale i výtvorů, jež asociují. Hledáme v nich osobní projekce, projekce momentálních stavů klientů, ale i archetypy nevědomých tvarů a jejich symboliku (Šicková-Fabrici, 2008, s.129).
2.3.5 Práce s hlínou Tato technika je v arteterapii velmi rozšířena a je možné ji praktikovat téměř se všemi typy klientů. Díky práci s hlínou dostává klient možnost „ušpinit se“, svobodně vyjádřit sebe sama. Pocity je možné vyjádřit nejrůznějším způsobem, hlínu lze utlouct, drtit, mačkat ji a tvarovat za účelem ventilování úzkosti, vzteku nebo vzrušení. Klient se také na určitou dobu stává majitelem, pánem svého kusu hlíny-může si s ním dělat co chce. Tato technika také umožňuje pracovat ve 3D a nahlédnout věci z více než jednoho úhlu. Práce s hlínou umožňuje klientům formovat své chování, postoje a sebeobraz. Klienti dosahují vhledu a mohou vyvíjet nové metody a strategie zvládání (coping strategies) (Buchalter, 2004, s.104). Klient v této práci dosahuje zamýšleného výsledku skrze pozorování a přepracovávání toho, co ještě není dokonalé. Postupná práce vyžaduje opakování za účelem dosažení lepšího výsledného díla. Modelování dovoluje transformaci, která znamená změnu formy. Ta se 48
stává významnou pro svou koordinující, organizující, rozlišující a integrující funkci v systému (Kossolapow, 2005, s.494). Setkali jsme se i s teorií, že práce s hlínou „uzemňuje“ klienty, jejichž psychický stav je nestabilní, nevyrovnaný. Tím, že mohou mít v ruce něco pevného, něco, nad čím mají moc, jim dává pocit stability.
2.3.6 Práce s maskou Vytváření masky a práci s ní se v arteterapii věnuje původem německá terapeutka žijící v Čechách Beate Albrich. O této technice hovoří i v rozhovoru pro časopis České arteterapeutické asociace: „Nápad vznikl tak, že jsem práci s maskou zažila na vlastní „kůži“. Připadá mi velmi hluboká a přitom hravá. Masky jsou pro mne nádherný materiál. Umožňují proces, který je často paralelní s vývojem člověka. Vznik, tvorba, výzdoba, hra. Masky jsou velké projekční plátno a umožňují pracovat na změnách. Většinou si účastník uvědomí, co je v jeho životě dno, jaký je směr jeho vývoje a kde jsou momenty změny.25(Časopis ČAA, 2012). O práci s maskou se zmiňuje i Liebmann (2010), která tuto techniku doporučuje zejména při práci s osobami léčícími se ze závislosti. Tito lidé většinou bojují s popřením a obranami, a proto je důležité využít i konfrontační metody. Jednou z nich je právě technika Masky druhých, kdy členové skupiny mají možnost mluvit o svých fasádách, které ukazují navenek a zároveň slyšet, jak působí na ostatní.
2.4 Cíle skupinové arteterapie Arteterapie rozhodně není založena na hodnocení výsledku ani na žádných uměleckých kriteriích. Jde o projev sebe sama, o záznam momentálních pocitů, nálad nebo myšlenek. Jde o vyjádření individuality tvůrce, tedy pacienta nebo pacientky. Proto je zásadní částí arteterapeutického sezení rozhovor nad výtvory, který probíhá mezi pacienty a terapeutem. Pacienti se tedy touto relativně nenásilnou formou učí mluvit o svých pocitech a sdílet je s ostatními. Učí se vyjádřit pochopení i nesouhlas, což jsou velmi důležité dovednosti nezbytné pro fungování v běžném životě. Zároveň mají možnost se dozvědět něco o sobě, dostat zpětnou vazbu od ostatních, což může být pro některé významným posunem v léčbě. Mým cílem bylo, aby pacienti získali sebedůvěru a lepší schopnost sdílet s ostatními své pocity a myšlenky a komunikovat. Arteterapeutická sezení
25
Podrobněji viz http://casopiscaa.wz.cz/cas02.htm
49
jim poskytovala určitou formu „tréninku“ sociálních a komunikačních dovedností, které po propuštění využijí v reálném životě. Liebmann uvádí v knize Skupinová arteterapie (2010) dva druhy cílů: individuální a sociální. K výsledkům došla díky rozhovorům s mnoha zkušenými arteterapeuty pracujícími s nejrůznějšími skupinami klientů (psychiatričtí pacienti, lidé s mentálním postižením, vězni, alkoholici nebo klienti sociální práce). Obecné individuální cíle (v náhodném pořadí) • Tvořivost a spontaneita • Budování důvěry, sebehodnocení, uskutečňování vlastních možností • Zvyšování osobní autonomie a motivace, rozvoj jedince • Svoboda rozhodování, experimentování, ověřování nápadů • Vyjádření emocí, citů, konfliktů • Práce s fantazií a nevědomím • Vhled, uvědomování si sebe samých, reflexe • Třídění zkušeností vizuálně a slovně • Relaxace Obecné sociální cíle • Uvědomování si, uznání a ocenění druhých • Spolupráce, zapojení se do skupinové činnosti • Komunikace • Sdílení problémů, zkušeností a vhledů • Objevování univerzality zkušenosti / jedinečnosti jedince • Vztahování se ke druhým ve skupině, porozumění vlastnímu vlivu na druhé a na vztahy • Společenská podpora a důvěra • Skupinová koheze • Objevování skupinových témat (Liebmann, 2010, s. 20)
50
Z těchto cílů jsme vycházeli i při definování cílů v tomto výzkumu. Zlepšení a rozvoj, kterých jsme se v něm snažili s pacienty dosáhnout, vycházely z aktuální situace v PL Černovice a ze složení skupin pacientů. Konkrétně jsou uvedeny ve výzkumné části. O cílech skupinové arteterapie se zmiňuje také Hogan (2001, s. 24), podle níž by měl být cíl určen dohodou mezi členy terapeutického týmu, který o pacienta pečuje, nebo v některých případech mohou mít sami klienti jasný cíl, kterého chtějí pomocí arteterapie dosáhnout. Některé terapeutické školy (Freudiáni, Kleiniáni atd.) používají jako základ práce s klienty určitá psychologická paradigmata, která s těmito směry souvisí. Samozřejmě, cíle terapie se liší se složením skupin a podle diagnóz pacientů nebo klientů. Například Crespo (2003) uvádí specifické cíle arteterapie se schizofrenickými pacienty, kterým je kromě zvýšení selfesteemu a zdůraznění role ega v životě také rozvoj resocializačních dovedností v rámci skupiny.
2.5 Pacienti s různými diagnózami a jejich projev v tvorbě V jedné z předchozích kapitol jsme upozorňovali na rozdíly mezi významem kresby v psychodiagnostice a v arteterapii. Tato kapitola lehce navazuje a má za cíl shrnout základní rysy kreseb pacientů s různými diagnózami. Existují totiž některé společné znaky, které jejich výtvory spojují. Ať se již jedná o volbu techniky, práci s prostorem na papíře, tlak na tužku nebo jiný nástroj nebo využití barev. Nechtěli bychom, aby tyto společné znaky sloužily k ukvapenému diagnostikování nebo nálepkování pacientů. Kresba není nikdy jednoznačným diagnostickým nástrojem a vždy je potřeba doplnit ji ještě rozhovorem nebo jinou psychodiagnostickou metodou. V této kapitole jde spíše o shrnutí poznatků získaných při práci s různými druhy pacientů. Budeme vycházet zejména z časopisu Arteterapie, který vydává Česká arteterapeutická asociace, a který zprostředkovává českým čtenářům zajímavé články jak českých, tak i zahraničních autorů věnujících se tomuto oboru.
2.5.1 Agrese Co se týče vyjadřování agrese v kresbě, existují velmi typické a snadno rozpoznatelné znaky. V časopise Arteterapie (27/2011) vyšel článěk Lady Hánlové, která pracovala ve výtvarné výchově se žáky šestých tříd a snažila se s nimi analyzovat a zpracovat téma agrese a agresivity. Autorka zjistila, že agrese se u žáků projevuje ve třech typech situací. Jednalo se o situaci, která vyvolává konkurenci mezi žáky, o situaci, kdy žáci dostanou nabídku 51
svobodného vyjadřování, libovolného projevu nebo je pedagogická kontrola jejich chování snížena a o situaci, kdy při setkání s nějakou formou odlišnosti, kterou ze své zkušenosti neznají (například agrese s rasovým podtextem). Tuto agresi autorka sledovala ve výtvarném projevu žáků: k vyjádření agresivity nepoužívají příliš širokou paletu znaků, jedná se o běžně známé užívání červené a černé barvy, ostrých a hranatých tvarů, rozmazaných (přerušovaných) linií. Při tvorbě agresivních námětů si mnozí pomáhali energickým užitím gesta, destrukcí částí díla/výtvarného materiálu a realizovali se spíš na větších formátech (Hánlová, 2011)
2.5.2 Psychóza O výtvarném projevu psychotických pacientů se zmiňuje autorka Jana Ledvinová. Pacienti s těžkou, psychotickou formou deprese nejsou téměř nikdy schopni tvorby. I po zlepšení stavu je kresba většinou obrazem jejich vnitřního světa: pustá, šedá, bez zdroje energie. Pokud se ovšem energie, vyjádřená červenou barvou, začíná objevovat u depresivního pacienta, je nutné zvážit riziko, že ji v první fázi použije k realizaci suicidia. Oproti tomu maničtí pacienti své výtvory po technické stránce často nedovedou do konce. Myšlenkový trysk jim to nedovolí, odbržděné myšlení nezná nic, co by bylo vhodné zveřejnit. S tímto typem pacienta jsem se rovněž setkala v jedné ze skupin. Barvy jsou vždy pestré, pastózní, pacient se nezdráhá malovat rukama, linka je vyrytá, až občas papír nevydrží nával energie a protrhne se. Obrazy často mívají sexuální obsah. O tvorbě psychotických pacientů by se dalo napsat ještě mnoho, možná by toto téma vystačilo na celou další diplomovou práci. My ovšem zmíníme již pouze 14 hlavních kritérií schizofrenní tvorby, která uvádí Rennert: 1. Vertikální posun úhlu pohledu 2. Barokně zdobené formy (cukrářský styl) 3. Obrazový salát 4. Využití plochy až k okraji papíru (“horror vacui”) 5. Vepsání písmen 6. Kombinace heterogenních materiálů 7. Kombinace lidí nebo částí těla s neživými objekty 8. Ornamentální stereotypie 9. Plochu zaplňující iterace figur, symbolů 10. Stereotypní opakování, perseverace 52
11. Geometrizace a schematizace 12. Nedbání na prostorové vztahy mezi jednotlivými obrazovými prvky 13. Ztráta kompozice 14. Rozpuštění fyziognomie lidí a zvířat (Rennert, 1966, cit. dle Ledvinová, 2002)
2.5.3 Poruchy chování v dospívání O specifických znacích ve výtvarné tvorbě mladistvých s poruchami chování píše Khýr ve svém článku z roku 2006. Autor byl vedoucím arteterapeutické skupiny dospívajících chlapců a shrnuje zde některé své poznatky. Časté bylo u těchto klientů vyhýbání se tématům Matka a dítě nebo Moje rodina. Při práci na toto téma byla v projevu patrná bezradnost, na jedné straně problémy se zaplněním papíru, nebo naopak dynamické, ukvapené, až neřízené zaplnění celé plochy s výsledným dojmem „nedostatku vzduchu“. Celek většinou působil nevyváženě, s nevyrovnaným zatížením plochy. To lze však do určité míry považovat za přirozený projev dospívání-určitou bezradnost, jak naložit se svobodným rozhodováním. Disproporce lze sledovat také ve vyobrazení lidských postav. Také se můžeme setkat s chyběním postav u témat, která k figurálnímu zobrazení běžně vybízejí. Schopnost adekvátního zobrazení lidské postavy je přitom považována za obraz míry kvalitní osobnostní a sociální integrace. Ve výběru barev se často objevuje „deprivační“ kombinace zelené, modré a černé, spolu s ušpiněnými odstíny často se vyskytujícími uprostřed archu. Paleta barev bývá spíše chudší. Naopak použití výrazně měkkých, pastelových odstínů jako jsou růžová, fialová nebo žlutá může ukazovat na emoční nezralost nebo na pouhou potřebu se odlišit a zviditelnit. Emoční bloky, stereotypní vzorce jednání a patrně také jistou míru neurotizace symbolizuje kromě barevnosti obliba grafických prvků a přísných geometrických tvarů. Ty mohou dodávat dospívajícímu oporu ve vlastní vnitřní nejistotě, danou hledáním vlastní role. Pro některé jsou pravděpodobně i možností pro zachování si racionálního odstupu od vlastního prožívání (Khýr, 2006). Co se týče uživatelů drog, zejména těch aktivních se závislostí na pervitinu, jejich specifické výtvarné projevy jsou následující: •
redukce tvarů,
•
deformace lidské postavy,
53
•
neschopnost znázornit reálně prostředí,
•
nakumulování tvarů versus „prázdný“ obraz,
•
zvýšení intenzity barev versus utlumení barevnosti,
•
měnící se přítlak,
•
antropomorfismus,
•
kresebnost (sklon k ornamentálnosti).
(Holubová, 2007).
2.5.4 Alkoholismus O pacientech léčících se ze závislosti na alkoholu se mohu zmínit z vlastní zkušenosti. Opakujícím se motivem v jejich tvorbě je lahev, případně skleničky na víno nebo půllitry piva. Objevují se i v obrázcích, které s tímto tématem nesouvisí, dost často jsou vyobrazeny větší než ve skutečnosti a mají v obrázcích centrální postavení. U všech klientů se závislostí je třeba rozlišovat výtvarný projev při akutní intoxikaci návykovou látkou a po jejím odeznění.
2.6 Význam barev To, jaké použijeme barvy, vypovídá i něco o nás samých. Jejich výklad musíme pochopitelně přizpůsobit každému člověku zvlášť. Význam barev totiž není vždy a všude stejný. Existují ale i určité obecné předpoklady. Tuto krátkou kapitolu věnujeme obecným významům jednotlivých barev, které vycházejí z historie, kultury i náboženství. S použitím barev například v mandalách hodně pracuje i analytická psychologie. Důležité je kromě použití barev i jejich umístění. Ta, která je uprostřed obvykle vypovídá o tom, co je pro nás v danou chvíli nejdůležitější. Pokud nějaká barva převládá, vyjadřuje to, co v tomto okamžiku nejvíce přitahuje naši pozornost. K interpretaci obrázků podle použitých barev a odstínů musíme tedy vždy přistupovat velmi opatrně a spolupracovat při tom i s autorem obrázku. Výklad barev v této kapitole vychází z hlubinně orientovaných směrů a z knihy od SeilerHugova: Tajemství barev (2009), doplnila jsem jej o některé diagnostické informace z knihy Základy arteterapie (2008, ss.116-120) od autorky Šickové-Fabrici. Modrá - uklidňuje, uvolňuje, čistí. Pomáhá také proti pocitům samoty a opuštěnosti. Odedávna je svázána s náboženskými pocity - např. v křesťanství je barvou Panny Marie, v 54
Tibetu barvou "nehybné záře vědomí", je barvou matky. Přináší klid, rozjímání, spojuje se s uvážlivým, mírným způsobem života. V kontextu diagnostických možností se tato barva jeví jako velice významná. Její výskyt na místech, kde je neobvyklá (např. modrá ruka, strom, postavy...) upozorňují terapeuta na prožié trauma. Zelená - souvisí se smyslovým vnímáním. Povzbuzuje přátelství, pocity sounáležitosti s ostatními, mír. Souvisí se službou druhým, s potřebou být užitečný. Je to barva lidí se silným sociálním cítěním. Mnoho zelené však může způsobovat depresivní efekty. Děti týrané a sexuálně zneužívané často používají zelenou barvu v kombinaci s červenou. Žlutá - je veselá, živá barva, pronikavá a projasňující. Povzbuzuje sebevědomí a optimismus, uzdravuje tělo a mysl. Rozvíjí samostatnost, nezávislost, uvědomění si sebe sama. Podporuje intuici a tvořivost. V psychoanalytickém kontextu je barvou otce. Odpor ke žluté může symbolizovat strach nebo neschopnost vnitřního pohledu do sebe. Červená - je mimořádně povzbuzující, aktivní barva. Zahřívá, dodává energii, probouzí životní sílu. Podněcuje hluboké emoce. Je barvou krve, boje, zuřivosti, násilí, vášní, ale i lásky, odvahy a vůle. Objevuje se v malbách hyperaktivních a agresivních dětí, ovšem v mladším věku ji preferují všechny děti. Růžová - vzniká při malování smícháním bílé a červené. A stejně jako červená, je i růžová barvou tělesnou, i když mnohem jemnější. Probouzí soucit, lásku, podporuje vnitřní čistotu, zklidňuje emoce. Zahání hněv a pocity opuštěnosti. Hledět na svět přes „růžové brýle“ znamená jej vidět hezčí, než je.Růžová v kombinaci s černou může symbolizovat negativní pocity o sobě samém. V malbách může být používána lidmi s fyzickými příznaky způsobenými nemocí nebo stresem. Fialová - je duchovní barvou, pomáhá harmonizovat. Přináší inspiraci, a také pokoru, napomáhá meditacím. V křesťanské církvi je to barva pokání, někdy může být spojována se smutkem a utrpením. Oranžová - je mimořádně povzbuzující, podporuje zdravé prosazování, aktivní úsilí. Pomáhá překonávat citové ochromení, depresi. Je to „sociální“ barva, barva extrovertů. Je to barva mládeže, síly, nebojácnosti.
55
Hnědá - je barva připoutaná k zemi. Je spíš pasivní, zato pomáhá probudit zdravý rozum, schopnost stát nohama na pevné zemi. Ocení ji lidé, kteří potřebují získat jistotu a oporu ve světě, který jim připadá příliš ohrožující. Preferují ji lidé, kteří na sebe berou práci a odpovědnost, jež nikdo nechce přijmout. Černá - je barvou tmy, nevědomí, smrti a smutku, alespoň v našem kulturním prostředí, kde je považována za negativní. Příliš mnoho černé může navodit stavy sklíčenosti, zhoršit citový i tělesný stav člověka. Ve spolupráci s ostatními barvami ale může působit jako ochranná barva, nejúčinněji v kombinaci s bílou. Černá a bílá v sobě obě obsahují celé barevné spektrum a jsou symbolem protikladů, které bez sebe nemohou existovat a nedávají smysl. V různých kulturách se obě stávají symboly počátku i konce, zrození i smrti. Výlučné používání černé barvy u dětí obvykle signalizuje prožité trauma. Šedá- „barva-nebarva“, „upír barev“, inklinují k ní lidé s tendencí uštvat se v práci, workoholici. Společně s černou a hnědou barvou je to barva, kterou používají děti v dětských domovech, které prožily trauma a depresívní pacienti. Bílá – bílá je barvou čistoty a nevinnosti. Stabilizuje, posiluje, probouzí vědomí a tvořivost. Je bílým papírem, na nějž je možné namalovat cokoli - umocňuje působení barvy, s níž je používána. Když je bílá použita přímo na bílý papír, dalo by se to interpretovat jako potlačování, ukrývání něčeho uvnitř nebo nechuť přijímat pocity těla.
3 Psychiatrická léčebna Brno 3.1 Historie Počátky moderní lůžkové péče o duševně choré na Moravě spadají do roku 1863, kdy 1.listopadu byl slavnostně otevřen Zemský ústav pro choromyslné v Brně Černovicích. Pro přesnost uveďme, že byl třetím lůžkovým psychiatrickým zařízením v Brně. První se nacházelo v nemocnici U Milosrdných bratří a od roku 1748 pravidelně přijímalo duševně nemocné. Druhým byl blázinec jako součást Všeobecného nemocničního a ošetřovacího ústavu v bývalém klášteře dominikánek u Sv. Anny otevřený roku 1786. Po 50 letech provozu se ústav změnil v Zemskou všeobecnou nemocnici a roku 1855 zde vznikl první psychiatrický primariát na Moravě. Jeho přednostou se stal MUDr. Josef Ignác Čermák 56
nadaný,pokrokový a iniciativní lékař, který měl možnost podrobně se seznámit s pražskou psychiatrickou školou. Není proto divu, že již po roce byl moravským zemským výborem pověřen podílet se na vypracování projektu nového ústavu pro choromyslné v Brně. Ještě v průběhu stavby se MUDr. J.Čermák stal jeho prvním ředitelem.Byl však také prvním z celé řady ředitelů později budovaných Zemských ústavů pro choromyslné na Moravě a ve Slezsku,který se musel vyrovnat se skutečností, že jeho plány byly ještě v průběhu stavby měněny. Nekvalifikované administrativní zásahy měly za následek řadu potíží, se kterými se potýkala všechna psychiatrická zařízení po mnohá další desetiletí. Brněnský ústav,který měl v době svého vzniku 336 lůžek, velmi brzy nestačil zajišťovat péči o duševně nemocné na Moravě a ve Slezsku. Ve snaze ulehčit přeplněnému ústavu vzniklo na základě usnesení moravského zemského sněmu v nemocnici U Milosrdných bratří v Brně roku 1876 oddělení pro duševně choré se 120 lůžky. I toto řešení bylo jen krátkodobé. Roku 1885 se oddělení změnilo ve filiálku Zemského ústavu pro choromyslné a zvětšil se počet jeho lůžek o 40. Současně bylo rozšířeno psychiatrické oddělení Zemské všeobecné nemocnice na 50 lůžek. Na Moravě v roce 1887 žilo 2 153 407 obyvatel a jedno lůžko pro duševně choré připadalo na 3 577 obyvatel / 8 /. Tento údaj je však nepřesný,protože brněnská zařízení zajišťovala psychiatrickou péči i pro část Slezska. Jediným řešením svízelné situace bylo vybudování nového ústavu.Proto v roce 1887 moravský zemský výbor ustanovil anketní komisi, která měla vybrat místo pro druhý zemský ústav v severovýchodní oblasti Moravy o kapacitě nejméně 450 lůžek.Měl se nacházet poblíž většího města,důraz byl kladen na dostatek kvalitní pitné vody, napojení na stávající komunikace a konečně i na vhodné okolí/7/.Z řady nejrůznějších nabídek bylo vybráno město Šternberk (Psychiatrická léčebna Kroměříž, 2012) V průběhu dalších let prošel ústav v Brně Černovicích různými vývojovými etapami odpovídajícími vývoji psychiatrického léčení v Evropě. Původně koridované stavby se začaly doplňovat pavilony, jejichž kapacita se postupně zvyšovala z počátečních 330 pacientů až na 1300, aby se ustálila na současných 830 lůžkách. (Psychiatrická léčebna Brno-Černovice, 2012)
57
3.2 Současnost Psychiatrická léčebna se nachází v městské části Brno-Černovice uprostřed krásného velkého parku. Je řízena Ministerstvem zdravotnictví, které je jejím zřizovatelem. Finanční prostředky pro svoji činnost získává z úhrad za poskytnutou zdravotní péči od zdravotních pojišťoven, zřizovatele, Krajského úřadu Jihomoravského kraje, Magistrátu města Brna, občanů a právnických osob, z jiných příspěvků, darů a vlastní činnosti. Podle závazného opatření Ministerstva zdravotnictví o stanovení spádových území psychiatrických léčeben poskytuje léčebna: • komplexní psychiatrickou lůžkovou péči obyvatelstvu spádového území • lůžkovou psychiatrickou péči dospělým nemocným se všemi druhy psychických poruch • ústavní ochrannou léčbu sexuologickou, psychiatrickou, protitoxikomanickou a protialkoholní včetně kombinovaných druhů • ambulantní péči v oborech psychiatrie, neurologie, interna, psychoterapie, AT • konziliární služby v oborech dermatovenerologie, chirurgie, gynekologie, TRN, ORL, oftalmologie, sexuologie, ortopedie a pedopsychiatrie Psychiatrická léčebna taktéž poskytuje zdravotní péči v oborech: • klinická biochemie a hematologie • radiodiagnostika • praktické lékařství pro dospělé a závodní preventivní péči • stomatologie • vnitřní lékařství • TBC a respirační nemoci • psychiatrická rehabilitace • psychiatrické denní sanatorium • kluby nemocných Mezi další činnosti na úseku zdravotní péče patří provozování dopravní zdravotní služby, protialkoholní záchytné stanice a ústavní lékárny. Léčebna má v současnosti kapacitu 830
58
hospitalizovaných pacientů o které se stará zhruba 650 pracovníků (Psychiatrická léčebna Brno-Černovice, 2012).
59
III. Výzkumná část Výzkum, jehož výsledky budou shrnuty v následující kapitole, je kvalitativní a můžeme jej zařadit do kategorie terénních výzkumů. Terénní výzkum je charakterizován nižší úrovní strukturovanosti, což se obvykle projevuje také obecně znějícími výzkumnými otázkami. Psycholog v průběhu tohoto typu výzkumu hlouběji poznává strukturu prostředí, v němž se zkoumaný fenomén nachází a prostřednictvím analýzy různých kontextů a významů se snaží popsat, vysvětlit, interpretovat jednání lidí, způsob jejich uvažování o problému atd. Jednou z variant terénního výzkumu je tzv. akční výzkum. Tento typ výzkumu klade mnohem větší důraz na účel a na dopad výzkumné činnosti. Programovým cílem akčního výzkumu je podílet se na změnách praxe a lze říci, že díky tomu nemůže z principu zůstat „vědecky nestranný“. Výzkumník podle tohoto přístupu nese vždy určitou zodpovědnost za důsledky spojené se svou výzkumnou činností (Miovský, 2006, s.105). Tak tomu bylo i v případě tohoto výzkumného projektu. K pacientům jsem nepřistupovala pouze v roli výzkumníka, ale spíše jako terapeut, který jim umožňuje vyzkoušet nový léčebný postup. Jako výzkumník jsem v průběhu celého projektu sbírala data-pozorováním, pomocí nahrávek, z dotazníků. Miovský (2006) uvádí fáze akčního výzkumu, které jsou následující: 1. Přiblížení a mapování 2. Vstup do terénu a orientace 3. Iniciace kontaktu 4. Asimilace a hlavní část fáze získávání dat 5. Návrh a implementace opatření 6. Vyhodnocení zavedeného opatření a zhodnocení dopadů studie 7. Zpětná reflexe a kontrola 8. Návrh a realizace závěrečné zprávy Tento typ výzkumu jsme zvolili proto, že jsme přesvědčeni o jedinečnosti každého účastníka výzkumu a chtěli jsme se vyhnout redukci jejich individuality do statistických údajů a čísel. Zejména proto, že se výzkum týká terapie a reakcí na ni, myslíme si, že kvalitativní přístup je vhodnější, protože reflektuje všechny faktory ovlivňující výsledky. Nevýhodou tohoto typu 60
výzkumu by mohla být jeho menší přesnost a více interferujících proměnných. Jsme si vědomi toho, že výzkum je realizován ve velmi specifickém prostředí konkrétní psychiatrické léčebny a výzkumný soubor i celý výzkum je tímto ovlivněn.
1 Metody získávání dat Ve výzkumné části jsem použila následující metody sběru dat: dotazníky hodnocení arteterapie a nestrukturované pozorování. Postup byl následující: 1. Zmapování a výběr arteterapeutických technik a témat zaměřených na posílení vlastností/cílů uvedených níže 2. Seznámení se s personálem, pacienty a prostředím na odděleních léčebny 3. Určení pravidel skupinové arteterapie a dohoda na průběhu sezení s lékaři a staničními sestrami v léčebně 4. Výběr témat podle aktuální situace a řešených problémů ve skupinách (s tím, že některá témata byla zařazena vždy-autoportrét, čára života) 5. Pozorování a pořízení audio-nahrávek pacientů na skupinách 6. Administrace dotazníků Hodnocení skupinové arteterapie pacienty a zdravotnickým personálem (viz výzkumný soubor a analýza dat) 7. Analýza dat získaných z dotazníků a jejich porovnání s vytyčenými cíli arteterapie a s výzkumnými otázkami Kromě dat sloužících tomuto výzkumu jsem během práce s pacienty získala ještě velké množství dalších produktů, které by mohly sloužit jako podklady pro jiný typ výzkumu, orientující se například na specifické znaky v kresbách pacientů s různými diagnózami.
1.1 Dotazník hodnocení arteterapie 1.1.1 Dotazník pro pacienty Tento dotazník byl pacientům předložen na posledních sezeních. Vytvořila jsem jej výhradně pro účely tohoto výzkumu a otázky v něm jsem zformulovala co nejsrozumitelněji, aby jim i dlouhodobě duševně nemocní pacienti byli schopni porozumět a zodpovědět je. Dotazník obsahoval osm otevřených otázek týkajících se různých oblastí hodnocení. Zajímalo mě především, zda měli pacienti s arteterapií nějaké předchozí zkušenosti, zda se jejich pohled 61
na arteterapii změnil v průběhu celého projektu a jak hodnotí osobní přínos této formy terapie. Otázky jsem nechala otevřené, protože mi záleželo na individuálním vyjádření každého pacienta a jejich vlastní formulaci. Liebmann (2010) se zmiňuje o různých typech hodnocení arteterapie. Můžeme hodnotit sami nebo se spoluvedoucím, společně se členy skupiny, získat zpětnou vazbu od ostatního personálu nebo vycházet z konzultací a supervizí. V tomto výzkumu jsme vycházeli ze společného hodnocení se členy skupiny a také nás zajímala zpětná vazba od ostatního personálu (psycholožek a sester, které byly se členy skupiny v každodenním kontaktu). • Při hodnocení společně se skupinou se doporučuje na závěr zařadit hodnotící sezení nebo dotazník (jako v našem případě). Pokud je kladen důraz na pokrok jednotlivců, doporučuje se revize uplynulé produkce zhruba po 4-8 týdnech. Je vhodné využít výsledky arteterapie i pro další terapeutickou práci s pacienty. • Doporučuje se pracovat také se zpětnou vazbou ostatního personálu, který je s pacienty v častém kontaktu. Ale ne pouze jednosměrně-některé informace získané na arteterapeutických sezeních mohou mít význam pro širší pochopení problémů ošetřovaných lidí. Při tvorbě tohoto konkrétního dotazníku jsem se řídila požadavky tohoto výzkumu, radami vedoucího své diplomové práce a také doporučeními Mgr. Štěpánka, arteterapeuta v PL Jihlava. Otázky jsem sestavila logicky podle časové posloupnosti témat, na která se ptají: předchozí zkušenosti-očekávání-změna názoru na AT-pocity při vstupu do skupiny-pozitivní hodnocení-připomínky-osobní přínos-naplnění počátečních očekávání. Co
se týče
metodologie, v některých ohledech mě inspirovala diplomová práce Pavelkové (2011), která zkoumala pohled pacientů a terapeutů na prvky skupinové psychoterapie. Stejně jako v já, vycházela hodně z výpovědí pacientů a z jejich produktů-deníků.
1.1.2 Dotazník pro psycholožky a staniční sestry Při tvorbě tohoto dotazníku jsem se snažila pouze minimálně upravit položky dotazníku pro pacienty a přizpůsobit je tak, aby dávaly smysl i v případě psycholožek oddělení a staničních sester. Odpovědi této části výzkumného souboru byly stručnější, věcnější. Doslovné odpovědi z obou dotazníků jsou součástí části příloh
62
1.1.3 Dotazník hodnocení jednotlivých témat na odděleních 19 a 46 V tomto dotazníku jsme chtěli zjistit, jak pacienti reagují na jednotlivá témata. Zajímalo nás, které téma pacienty bavilo, které pro ně bylo obtížné, na kterém se jim pracovalo jednoduše, na kterém hůře atd. Bohužel, kvůli cirkulaci pacientů na odděleních 3, 9, 6 a částečně i 46, máme odpovědi jen některých pacientů z výzkumného souboru. Pouze pacienti na režimovém oddělení 19 vyplnili tento dotazník všichni. Domníváme se, že tyto odpovědi jsou velmi zajímavé a ačkoliv nejsou použity v rámci prezentace výsledků, uvádíme je v části příloh a mohou také sloužit jako podklad pro další rozšiřující výzkum týkající se pacientů s různými diagnózami v arteterapii.
1.2 Výzkumné otázky Protože v tomto výzkumu jsem se zabývala možnostmi využití skupinové terapie, informace, které jsou v něm zpracovány, pocházejí ze dvou hlavních zdrojů. Tím primárním jsou pacienti, kteří arteterapii absolvovali a dalším je lékařský personál, který byl s těmito pacienty v každodenním kontaktu. V kapitole Výsledky shrnujeme data získaná od pacientů a lékařského personálu, která následně použijeme k získání odpovědí na tyto výzkumné otázky. 1. Co vnímali pacienti pozitivně a co negativně v arteterapeutické skupině? 2. Vnímají pacienti nějaký osobní přínos arteterapie? Pokud ano, v čem? 3. Podařilo se naplnit některé z vytyčených cílů skupinové arteterapie?
4. Jak se liší hodnocení osobního přínosu AT u pacientů v jednotlivých skupinách? 5. Jak arteterapii vnímá ošetřující personál na odděleních?
Při formulaci těchto otázek jsme vycházeli z výzkumů realizovaných v této oblasti. Zaměřili jsme se zejména na výzkumy pracující s populací hospitalizovaných pacientů, jako je například studie Tanis Dick z roku 2001, v němž se zabývá arteterapií s krátkodobě hodpitalizovanými psychotickými pacienty nebo studie Richardsona et. al. z roku 2007 zabývající se účinností arteterapie v léčbě schizofrenie.
1.3 Cíle arteterapie Oblasti, v nichž jsem chtěla s pacienty dosáhnout zlepšení, budu dále zkráceně nazývat „cíle“ a shrnu je do následujících bodů:
63
• Zlepšení v oblasti komunikace (vyjádření vlastních pocitů, pochopení, nesouhlasu, schopnost mluvit o sobě před ostatními, přijímání a vyjadřování podpory...) • Posílení sebedůvěry (odvaha prezentovat svůj obrázek, promluvit o něm...) • Získání zpětné vazby (reakce členů skupiny, jiný úhel pohledu) • Lepší orientace v aktuální životní situaci (ujasnění si svých možností, problémů...) • Efektivnější náplň času stráveného v léčebně (odreagování) • Podpora kreativity a kreativního myšlení (mj. získání většího sebevědomí v oblasti tvorby) V kapitole shrnující výsledky tohoto výzkumu porovnáme cíle, které pacienti vnímají jako přínos skupinové arteterapie s těmito cíli, kterých jsem chtěla dosáhnout.
2 Popis výzkumného projektu Jednalo se o sérii arteterapeutických sezení s pacienty na různých odděleních léčebny. S prací jsem začala na konci září 2011 a skončila na konci března 2012. První plány na vytvoření tohoto projektu vznikly při stáži na uzavřeném ženském oddělení č.16 v PL Černovice, kterou jsem absolvovala na jaře roku 2011. Napadlo mne, že bych mohla pro pacienty zorganizovat nějaký terapeutický program, který byl zároveň i oživením a přínosnou výplní času v léčebně. K výtvarné tvorbě mám osobní vztah a z vlastní zkušenosti vím, že někdy je mnohem jednodušší zformulovat nějakou myšlenku nebo pocit pomocí tužky nebo štětce než slovy. Také z odborných publikací a zkušeností ze stáží vím, že arteterapie přináší psychiatrickým pacientům kromě zpětné vazby i zlepšení v oblasti komunikace, náhledu na sebe a svůj problém a v mezilidských vztazích. Jedno skupinové sezení trvalo 90 minut a jeho průběh byl následující: s pacienty jsme se sešli v klubovně nebo jídelně v domluvenou hodinu a po krátkém přivítání jsem jim sdělila téma, které budou ten den zpracovávat. Výtvarná část sezení trvala 45 minut a pacienti měli v rámci ní dovoleno odcházet si zakouřit, nebo odskočit, případně skončit práci dříve a pak se vrátit. Zásadní částí každého sezení ale byla jeho druhá polovina, skupinová diskuze. Ta trvala také 45 minut. Pacienti jeden po druhém mluvili o svých obrázcích, vzájemně na sebe reagovali a popisovali své pocity. Sama jsem se do této části zapojovala většinou s doplňujícími otázkami, například , jaké měli pocity při malování, nebo jaké bylo pro ně 64
téma na zpracování. Všechny skupiny se postupně více osmělily a pacienti již sami kladli otázky a vyjadřovali se k ostatním. Byla jsem velmi ráda, že většina pacientů pochopila, že na těchto skupinách nebudeme hodnotit jejich výtvarný talent a podařilo se jim odhodit počáteční rozpaky z výtvarné tvorby. Myslím, že ve všech skupinách se podařilo vytvořit atmosféru důvěry a bezpečí. Byla jsem překvapena otevřeností některých pacientů a jejich citlivým přístupem k ostatním. Sezení probíhala u každé skupiny jednou týdně. Pokud přišlo na skupinu příliš mnoho lidí (zejména na oddělení 3 a 9), přizpůsobila jsem časový rozvrh sezení tak, aby každý měl čas se vyjádřit.
3 Výzkumný soubor Soubor tvoří celkem 17 pacientů ze čtyř různých oddělení léčebny. Skupina na oddělení 19 se na začátku skládala z 8 pacientů, z nichž dva muži byli v průběhu léčby vyloučeni pro překročení pravidel oddělení. Arteterapii tedy až do konce absolvovalo šest pacientů, tři muži a tři ženy. Dále jsem pracovala se skupinou tvořenou pacienty z oddělení 3 (ženské) a 9 (mužské), jejíž složení se poměrně hodně obměňovalo. Bylo to zejména tím, že z těchto oddělení pacienti odcházejí podle aktuálního zdravotního stavu a délka jejich léčby tedy není předem stanovena. Proto mám z této skupiny pouze čtyři respondenty, kteří se zúčastnili většiny sezení a vyplnili Dotazník celkového hodnocení arteterapie. Další skupinou s níž jsem pracovala, byla mužská skupina na oddělení 46, kterou tvořilo na začátku devět pacientů. Dva z nich odešli po prvních dvou sezeních domů a jeden se přidal na druhém sezení. Protože propouštění z tohoto oddělení opět záviselo na zdravotním stavu pacientů, měla jsem možnost posbírat data pouze od pěti členů této skupiny. Ostatní léčebnu opustili nečekaně před koncem celé série sezení. Poslední skupina, s níž jsem pracovala, byla složena ze sedmi pacientů z oddělení 6. Tato skupina byla nejnestabilnější a celkové hodnocení arteterapie jsem získala pouze od dvou pacientek. Dvě členky skupiny byly propuštěny hned po prvních setkáních, jediný mužský pacient ve skupině musel odejít z léčebny kvůli pracovní nabídce a dvě pacientky byly propuštěny před koncem léčby pro porušení pravidel oddělení. Výzkumný soubor (tedy pacienti, od nichž se mi podařilo získat dotazníkové hodnocení) tedy nakonec tvořilo celkem 17 pacientů, z nichž bylo pět mužů a sedm žen. V tabulkách u každého oddělení tedy uvádím pouze tyto pacienty a ostatní členy
65
skupin zmiňuji pouze okrajově. V tabulce skupiny pojmenovávám podle čísla oddělení pro lepší orientaci. Tabulka 1 Přehled arteterapeutických skupin
Charakteristika oddělení
Skupina 19 Koedukované protialkoholní, protitoxikomanické a léčba patologického hráčství
Složení skupiny 5m, 3f začátku terapie Složení skupiny 3m, 3f na konci terapie
Skupina 3, 9 Skupina 46 Mužské pro Ženské diagnostickodoléčování terapeutické a akutních psychotických mužské diagnostickoporuch terapeutické
Skupina 6 Určeno pro psychogenní a reaktivní stavy a lehké psychotické poruchy, koedukované, psychoterapeutické
4m, 6f
9m
1m, 6f
5m
2f
Propuštění, nepříjemné stavy pacientů, osobní záležitosti Jídelna, otevřená společenská místnost Fusion 6
Propuštění, porušení pravidel odděleníodchod, osobní záležitosti
2m, 2f (složení skupiny se v průběhu velmi proměňovalo) Důvody změn Porušení pravidel Přeřazení, propuštění, ve složení oddělení-odchod noví pacienti, skupin nepříjemné stavy pacientů Kde setkání Uzavřená klubovna Otevřená probíhala společenská místnost, jídelna Název skupiny Pokusní králíci bez názvu Počet setkání 8 11
Uzavřená klubovna
PsychoAťas 5
3.1 Arteterapeutické skupiny V této kapitole shrneme složení jednotlivých skupin, základní údaje o pacientech a jejich diagnózy. Bližší popis pacientů je součástí příloh. Před započetím skupinové arteterapie podepsali všichni pacienti informovaný souhlas se zařazením do tohoto výzkumu a počítali s tím, že jejich výtvory nebo dotazníkové odpovědi budou v tomto výzkumu použity.
3.1.1 Oddělení 19 3.1.1.1 Charakteristika oddělení Tato lůžková stanice je protialkoholní, protitoxikomanická a léčí se zde i patologické hráčství. Oddělení je otevřeného typu se souhlasem pacienta. Provádí se zde komplexní 66
odvykací léčba, jejíž zásady jsou převzaty za Skálova apolinářského systému a modifikovány na podmínky této léčebny. Pacienti zde mají pevně stanovenou režimovou léčbu, která celkově trvá tři měsíce. V průběhu si píšou deníky, které pravidelně odevzdávají své psycholožce (buď PhDr. Zbořilové nebo Mgr. Michalčíkové), získávají body, věnují se manuálním pracem a podílejí se na chodu a samosprávě oddělení. Pacient může být z tohoto oddělení vyloučen, pokud nedodržuje pravidla, nebo pokud nasbírá určitý počet trestných bodů. Pacienti mají na oddělení pravidelnou skupinovou terapii s psycholožkou oddělení. V průběhu prvního měsíce léčby pacienti skládají zkoušky a teprve po jejich úspěšném absolvování si mohou sundat „modrý župan“ a jsou zařazeni do léčby. Pacientům, kteří nejsou schopni zvládnout tuto náročnou režimovou léčbu, zajišťuje dobrovolné protialkoholní léčení stanice 4 (Lišková, 2010).
Apolinářský model nazýval Skála
terapeutickou komunitou, od níž se však v mnohém odlišuje: režim je přísnější, s řadou represívních prvků, velký důraz se klade na kázeň a pořádek, tento režim má posilovat vůli,vést k novým zájmům a činnostem, navozovat potřebné stavy přirozené euforie, naučit se vypořádat s kritickými stavy napětí, frustrace a špatné nálady bez útěku k alkoholu. Apolinářský model rovněž obsahuje řadu paralel a souvislostí s hnutím anonymních alkoholiků, jako jsou zejména svépomoc, oddanost, společenství, doznání, odčinění v životní praxi, důraz na pozitivní změnu a posilování ega (Kalina, 2008). Po propuštění z tohoto oddělení někteří pacienti pokračují v doléčování a navštěvují buď A-kluby26, nebo občanské sdružení Lotos27, kde mají někteří z nich možnost získat i chráněné bydlení. Kromě režimové léčby a psychoterapie se při léčbě závislosti na alkoholu využívá také farmakologická léčba. Do ní spadá zejména Antabus, tedy látka zhoršující snášenlivost alkoholu, dále antagonisté opioidních látek, anticravingové léky a substituční léčba. (Češková, 2006) 3.1.1.2 Pacienti a diagnostika V arteterapeutické skupině na tomto oddělení se sešlo celkem osm pacientů, z nichž dva byli v průběhu léčby z léčebny vyloučeni, a proto je nezařazuji do výzkumného souboru. Zbylo šest pacientů, tři muži a tři ženy, z nichž pět mělo diagnózu F10.2 Syndrom závislosti a jeden F10.3 Odvykací stav. Alkohol je nejzneužívanější droga na celém světě a nejčastěji užívaná psychoaktivní látka zdravými i psychicky nemocnými jedinci v našich podmínkách. Závislost na alkoholu přináší závažná zdravotní rizika pro jedince (poškození jater, mozku, slinivky 26 27
Podrobněji viz http://www.akluby.cz/ Podrobněji viz http://www.lotos-brno.cz/
67
břišní...) i materiální ztráty pro společnost (Svoboda, 2006). Diagnóza závislosti podle Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM-IV) se stanovuje podle toho, zda pacient vykazuje alespoň tři ze sedmi následujících příznaků ve stejném období dvanácti měsíců: •
růst tolerance (zvyšování dávek, aby se dosáhlo stejného účinku, nebo pokles účinku návykové látky při stejném dávkování),
•
odvykací příznaky po vysazení látky,
•
přijímání látky ve větším množství nebo delší dobu, než měl člověk v úmyslu,
•
dlouhodobá snaha nebo jeden či více pokusů omezit a ovládat přijímání látky,
•
trávení velkého množství času užíváním a obstaráváním látkynebo zotavováním se z jejích účinků,
•
zanechání sociálních, pracovních či rekreačních aktivit v důsledku užívání látky nebo jejich omezení,
•
pokračující užívání látky navzdory dlouhodobým nebo opakujícím se sociálním, psychologickým nebo tělesným problémům, o nichž člověk ví a které jsou působeny nebo zhoršovány užíváním látky (Nešpor, 2007)28.
• F10.2 Syndrom závislosti je charakterizován následovně: 1. Silnou touhou získat látku 2. Potížemi s kontrolou jejího užívání, tj. postižený látku trvale užívá i přes nebezpečné následky, soustředí se na užívání látky a zanedbává ostatní činnosti 3. Zvýšením tolerance 4. Rozvojem tělesného odvykacího stavu při nedostatku látky. • F10.3 Odvykací stav zahrnuje příznaky vyskytující se po úplném nebo částečném odnětí látky následující po jejím trvalém užívání: pro odvykací stav je běžný termín abstinenční syndrom a jeho projevy jsou abstinenčními příznaky (Svoboda, 2006, s.160). Tabulka 2 Pacienti ve skupině na oddělení 19
Alice
diagnóza F10.2
věk 59
rodinný stav Vdaná, 2 děti
okolnosti hospitalizace vzdělání Od roku 2009 problémy Gymnázium,
28
Podrobněji viz http://www.alkoholik.cz/zavislost/psychika_a_telo/priznaky_zavislosti_na_alkoholu_podle_mudr_karla_nespora.html
68
syndrom závislosti
let
Barbora F10.2 syndrom závislosti
52 let
podruhé vdaná, Od roku 2004 problémy SŠ s maturitou 2 děti, neshody v s alkoholem, v r. 2010 manželství rakovina prsu
Jiřina
F10.2 syndrom závislosti
39 let
Vdaná, 1 dítě
Bedřich
F10.2 syndrom závislosti
49 let
Ženatý, 2 děti, Suicidální pokus-kombinace SŠ s maturitou neshody vína a léčiv, zhruba rok v manželství problémy s alkoholem
Petr
F10.3 odvykací stav F10.2 syndrom závislosti
35 let
Rozvedený, 1 syn
6. hospitalizace, od r. 2008 SOU problémy s alkoholem maturitou
25 let
svobodný
Na doporučení sestry, od r. SOU 2007 problémy s alkoholem
Vojtěch
s alkoholem
dálkově SPŠ
2. hospitalizace, od r. 2007 SOU problémy s alkoholem maturitou
s
s
3.1.2 Oddělení 3 a 9 3.1.2.1 Charakteristika oddělení Stanice číslo 3 je lůžkovo-diagnostická příjmová, otevřeného typu (léčba jen se souhlasem nemocného). Provádí se zde léčba a diagnostika nemocných s akutními, subakutními či exacerbovanými formami psychických poruch, které nevyžadují uzavřený léčebný režim, nejčastěji s afektivními, neurotickými poruchami, poruchami osobnosti a psychotickými stavy. Pacienti zde absolvují terapii farmakologickou, psychoterapeutickou (skupinovou i individuální), dále muzikoterapii, biblioterapii, kondiční cvičení a terapeutické vycházky. Pacienti mohou také využívat materiál k výtvarné činnosti, jako je keramika, vyšívání, kreslení, malování nebo ruční práce. Na tomto oddělení jsou hospitalizovány pouze ženy. Velmi zásadní roli hraje na tomto oddělení staniční sestra Zdeňka, která s pacientkami intenzivně pracuje, vede je k výtvarné tvorbě, k četbě, k hudbě a organizuje pro pacientky nejrůznější akce, jako například návštěvu výstavy nebo Vánoční besídku. Stanice číslo 9 je charakterizována podobně jako stanice číslo 3, ovšem léčí a diagnostikují se zde i organické psychické poruchy. Farmakologickou léčbu na tomto oddělení doplňuje také skupinová a 69
individuální psychoterapie, relaxace, ergoterapie, pohybová i sociální rehabilitace a trénink paměti. Tato stanice spolupracuje se sdružením Práh, které poskytuje doléčovací programy, chráněné bydlení nebo sociální rehabilitaci v podobě práce na chráněných pracovištích Lišková, 2010). 3.1.2.2 Pacienti a diagnostika Pacienti ve skupině na tomto oddělení trpěli různými duševními poruchami. Nejčastěji se jednalo o diagnózy F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha, F43.1 Posttraumatická stresová porucha, F43.2 Poruchy přizpůsobení, F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti, F61.0 Smíšené poruchy osobnosti a další poruchy nálad nebo neurotické poruchy. U pacientů, kteří spadají do výzkumného souboru, byly diagnostikovány: • F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha, která se podle MKN-10 řadí mezi Jiné úzkostné poruchy a je charakterizována úzkostí a depresí, které ovšem nedosahují míry pro stanovení samostatné diagnózy kterékoli z poruch. Mísí se při ní příznaky úzkosti s příznaky deprese. Typická je trvalá nebo vracející se dysforie, obtížná koncentrace nebo pocit prázdna v hlavě, obtíže s usínáním nebo udržením spánku, neklidný spánek, pocit únavy, nedostatku energie, podrážděnost, nadměrná ostražitost, tendence k plačtivosti po nepatrných podnětech, pesimistická očekávání do budoucna, anticipace horšího, nízké sebevědomí nebo pocity méněcennosti. • F43.2 Poruchy přizpůsobení řadící se do skupiny Reakce na stres a poruchy přizpůsobení. V popředí jsou subjektivní potíže, poruchy emotivity (nejčastěji ve smyslu deprese) a poruchy chování (agresivní chování časté u adolescentů), které ztěžují sociální fungování a vyvíjí se v průběhu adaptace na výraznou životní změnu nebo stresovou životní událost (Svoboda, 2008, s.228, 229). Co se týče léčby těchto poruch, úzkost patří mezi nejčastější příznaky, kvůli kterým lékař předepisuje medikaci. Nejčastěji se jedná o benzodiazepiny. Farmakologickou léčbu by měla doplňovat také psychoterapie, v níž by se měla věnovat pozornost zejména vazbě pocitů úzkosti s její interpretací. Technika kognitivní restrukturalizace a kladení otázek může přispět ke zlepšení stavu pacienta. U poruch přizpůsobení a u reakcí na stres se zakládá zejména na nácviku dovednosti zvládání (coping) stresu. U celé této skupiny poruch se doporučuje použití především kognitivně-behaviorální terapie (Češková, Kučerová, 2008)
70
Tabulka 3 Pacienti ve skupině na odděleních 3 a 9 diagnóza Dana F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha Milena F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha Zbyněk F43.2 Poruchy přizpůsobení Radovan F43.2 Poruchy přizpůsobení
věk 58 let
rodinný stav Podruhé vdaná, 1 dítě
okolnosti hospitalizace vzdělání 3. hospitalizace, první v r. SŠ 2000 s maturitou
57 let
Svobodná, bezdětná
39 let 25 let
Rozvedený, dvě děti Svobodný, bezdětný
2. hospitalizace, abuzus SŠ alkoholu asi 5 let, od r.2008 abstinence 1.hospitalizace SŠ s maturitou 1.hospitalizace, lehká Student VŠ organicita po operaci hlay
3.1.3 Oddělení 46 3.1.3.1 Charakteristika oddělení Jedná se o lůžkovou diagnosticko-terapeutickou stanici uzavřeného typu, která je zaměřená na doléčování nemocných s psychickými poruchami různé etiologie (především psychózy, afektivní poruchy, organické poruchy) u pacientů, kteří potřebují doléčení v uzavřeném léčebném režimu. Pacienti jsou sem přijímáni zejména z oddělení předchozí akutní péče. Kromě farmakologické péče poskytuje také psychoterapeutickou péči, ergoterapii a resocializační programy. Spolupracuje s občanským sdružením Práh (Lišková, 2010) 3.1.3.2 Pacienti a diagnostika Pacienti ve skupině na tomto oddělení byli hospitalizováni s následujícími diagnózami: • F25.1 Schizoafektivní porucha Tato porucha je charakterizována současnou přítomnosí afektivních a schizofrenních příznaků. Rozlišujeme manický, depresivní a smíšený typ. Tato diagnóza je používána relativně často, když odborníci nejsou schopni přiklonit se k diagnóze schizofrenní nebo afektivní poruchy. • F20.0 Paranoidní schizofrenie Toto
onemocnění
je
nejčastějším
typem
schizofrenie,
relativně
snadno
diagnostikovatelným. V klinickém obraze dominují bludy, které jsou doprovázeny haluciancemi, nejčastěji sluchovými-tzv.hlasy. Co se týče schizofrenie obecně, setkáváme se
71
při ní s poruchami téměř všech psychických funkcí. Rozdělujeme pozitivní příznaky (bludy, halucinace...), negativní příznaky (ochuzení psychiky) a kognitivní deficit. V léčbě této skupiny poruch rozlišujeme 3 fáze: akutní léčbu, fázi stabilizace a fázi stabilní. K farmakologické léčbě této poruchy se používají antipsychotika, která by měla být doplněna zejména sociální rehabilitací, kognitivním tréninkem a nácvikem sociálních dovedností (Svoboda, Češková, Kučerová, 2006, s.184, 188). Tabulka 4 Pacienti ve skupině na oddělení 46 diagnóza F25.1, schizoafektivní porucha, depresivní typ Jindřich F20.0, paranoidní schizofrenie
věk 50 let
rodinný stav okolnosti hospitalizace vzdělání Rozvedený, 2 11. hospitalizace, přeložen SŠ děti z interny po intoxikaci maturitou farmaky a alkoholem
24 let
Svobodný, bezdětný, bydlí s rodiči
Marek
F20.0, paranoidní 25 schizofrenie let
Svobodný, bezdětný, bydlí s rodiči
Oto
F20.0, paranoidní 33 schizofrenie let
Svobodný, bezdětný, bydlí s rodiči
Roman
F25.2 46 Schizoafektivní let porucha, smíšený typ
ženatý, 2 děti
Jan
6. Hospitalizace, přivezen z místa bydliště kvůli agresivitě, abuzus marihuany, paranoidní bludy, halucinace 4. Hospitalizace, zhoršení stavu, hlasy, známé i neznámé, které mu říkaly, že špatně dopadne, že by se měl zabít 4. Hospitalizace, vysadil léky, pseudofilozofická verbalizace, neologismy, sluchové halucinace, bludná verbalizace 10. Hospitalizace, přiveden manželkou, ohrožoval ji doma nožem, kurtován, agresivita i v PL, poté lítostivý, plačtivý
s
SOU
SOU
Nedostudoval VŠ
SOU
3.1.4 Oddělení 6 3.1.4.1 Charakteristika oddělení Oddělení číslo 6 je lůžková psychoterapeutická stanice otevřeného typu (se souhlasem nemocného) a provádí se zde léčba nemocných se subakutními fázemi psychických poruch. Rovněž se zde doléčují pacienti po zaléčení akutní fáze celé řady psychických poruch (neurotických, lehčích psychotických, poruch osobnosti, problematiky závislosti). Jedná se zde o léčbu farmakologickou, psychoterapeutickou individuální a skupinovou. Léčba je doplněna ergoterapií, rehabilitací a sportovními aktivitami. Důraz je kladen na 72
psychosociální rehabilitaci nemocných a tato stanice spolupracuje se sdružením Práh (Lišková, 2010). 3.1.4.2 Pacienti a diagnostika Pacientky v této skupině byly hospitalizovány s následujícími diagnózami: • F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti Tato diagnóza není zcela samostatně popsána, je charakterizováno projevy několika různých specifických poruch osobnosti. Mezi ně řadíme například hraniční,paranoidní nebo schizoidní poruchu osobnosti. Při rozvoji těchto poruch převažují pravděpodobně dědičné vlivy, k nimž se přidává vliv výchovy. Jedná se zřejmě o kombinaci vlivu temperamentu a charakteru (Svoboda, Češková, Kučerová, 2006, s.256). • F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha Tuto diagnózu zde již charakterizovat nebudu, je popsána v jedné z předchozích kapitol (pacienti a diagnostika na oddělení 3 a 9, s.70). Tabulka 5 Pacienti ve skupině na oddělení 6
Dita
diagnóza věk F61 Smíšené a jiné 38 poruchy osobnosti let
Miriam F41.2 Smíšená 52 úzkostně let depresívní porucha
rodinný stav Rozvedená, dvě děti
okolnosti hospitalizace V anamnéze alkoholová závislost, degradace osobnosti, uzavřená, apatická Rozvedená, 2 4. Hospitalizace, finanční děti, přítel problémy, abuzus alkoholu, nespokojenost
vzdělání SIŠ s maturitou SŠ s maturitou
3.2 Zdravotnický personál léčebny Tuto část výzkumného souboru tvořily čtyři psycholožky ošetřující pacienty ve výzkumném souboru a dvě staniční sestry z oddělení, na kterých arteterapie probíhala. Protože jejich odpovědi jsou také součástí tohoto výzkumu, je potřeba i tuto část výzkumného souboru nějakým způsobem charakterizovat. Pro zachování anonymity nebudu uvádět bližší informace o zdravotnickém personálu, pouze jejich předchozí zkušenosti s arteterapií a profesi. Uvádím zde přepis odpovědí z dotazníku hodnocení arteterapie.
73
Tabulka 6 Zdravotnický personál léčebny ZDRAVOTNICKÝ
PŘEDCHOZÍ ZKUŠENOSTI S ARTETERAPIÍ
PERSONÁL Psycholožka 1
Skupinovou psychoterapii praktikuje více než 20 let s velmi dobrým terapeutickým efektem
Psycholožka 2
Sebepoznávací, didaktické techniky v arteterapii (kresby)
Psycholožka3
Nejvíce s arteterapeutickými technikami v rámci analytické a katatymně imaginativní terapie (kresby, kameny, přírodní materiály a pod.)
Psycholožka 4
Pouze formou jednoduché ochutnávky v rámci studia na VŠ
Staniční sestra 1
Bývalá psycholožka na jejím oddělení arte prováděla, pacienti byli velmi spokojeni.
Staniční sestra 2
V rámci sebevzdělávání osobní zkušenost. Asi roční účast v ženské skupině. Vcelku dobré, přínosné pro sebepoznání.
4 Témata použitá na skupinových arteterapeutických sezeních Při výběru témat na jednotlivá sezení jsem postupovala zejména podle knihy Marian Liebmann: Skupinová arteterapie (Portál, 2010), dále podle doporučení Mgr. Štěpánka, arteterapeuta v PL Jihlava a také podle aktuálních témat, která se na skupině objevila (např. téma Pocity z návratu z léčebny ve skupině na odd. 19). Na prvním setkání jsem většinou nechávala pacientům volnou ruku ve výběru výtvarného materiálu, později jsem byla již více direktivní a u některých témat jim techniku určovala. Co se týče výzkumné stránky tohoto projektu, mohla by být jednotlivá témata vnímána jako nástroj, kterým jsme chtěli dosáhnout předem vytyčených cílů. Co se týče techniky, pacienti měli k dispozici vodové barvy, tempery, pastelky, voskovky a tužky. U některých témat jsem jim techniku určila, protože souvisela s tématem (např. při práci na velkém formátu u tématu Pocity z návratu z léčebny na odd.19 jsem dala k dispozici pouze neoblíbené vodové barvy, protože v představách návratu domů si pacienti byli stejně nejistí jako v práci s vodovými barvami, navíc na velký formát byla tato technika pohodlnější), u jiných témat byla technika volná a pacienti si mohli vybrat (např. u tématu Moje bezpečné místo, které považuji za natolik
74
intimní a osobní, že mi nepřipadalo vhodné cokoliv pacientům určovat). Některá témata pacienti vytvářeli formou koláže. Tato technika většinu z nich hodně bavila a někteří se s ní setkali vůbec poprvé v životě. Většina použitých témat je zaměřena na sebepercepci, což může být pro řadu lidí osvěžující zkušenost, ale u vnitřně zraněných nebo poškozených lidí možná půjde o dost konfrontační zážitek (Liebmann, 2010). Uvádím zde tabulku pro přehlednost a následuje podrobnější popis každého tématu a oblasti, na které se toto téma zaměřuje. Tabulka 7 Témata a techniky použité v jednotlivých skupinách
Skupina 3, 9 Skupina 19 Autoportrét x x Čára života x Minulost, přítomnost, budoucnost X Vysněný ostrov x Zoologická zahrada X Dobré a špatné x x Reklama na sebe x Vzpomínka z dětství X Rozhovor na papíře X Osobní prostor X Koláž-volné téma Skupina jako zvířata Pocity z návratu z léčebny X Okno do budoucnosti Ideální partner/ka X Přání sobě a ostatním x Vánoční stromek přání X Bezpečné místo X Moje zvíře X Co dělám, když prší X Výstava x x
Skupina 46 Skupina 6 x X x X X X
X x
X x X
x
x
4.1.1 Autoportrét Toto téma jsem použila ve všech skupinách, se kterými jsem pracovala, jako úvodní. Považuji je za vhodný začátek a seznámení se s pacienty. Jde mi o to, aby získali pocit bezpečí a důvěrnosti a ve vytvořeném obrázku o sobě prozradili jen to, co chtějí. Instrukce většinou zní, že se mají pokusit vystihnout na obrázku sami sebe, například na svém oblíbeném místě nebo s věcmi a činnostmi, které mají rádi. Vysvětluji jim, že obrázek by 75
měl vyjadřovat jejich osobnost. Díla pacientů na toto téma jsou různá-od klasických portrétů (obličej, postava), přes domy, zahrady a jiná důležitá místa, až k úplně abstraktním obrázkům, které vyjadřují momentální pocity autora. U tohoto tématu pacientům neurčuji výtvarnou techniku, ale nechám je, aby si nástroj zvolili sami. Na co se toto téma zaměřuje: • Sebepercepce • Uvědomění si sebe sama • Prezentace sebe před ostatními
4.1.2 Čára života Další z témat, která považuji za důležitá v úvodní části terapie. Zadání většinou zní, aby pacienti nakreslili nebo namalovali čáru svého života s tím, že začátek i konec mohou určit sami, nemusí to nutně být narození a současnost. Na této čáře mohou vyznačit zásadní události svého života, které pro ně byly nejdůležitější. Čára může pokračovat až do budoucnosti a její tvůrce na ní zhodnotí svůj dosavadní život i plány. Pokud si pacienti nejsou jistí a delší dobu nevědí jak začít, zkusím je ještě podpořit a navrhnu jim, že jejich čára života může mít například podobu řeky nebo cesty. Je velmi zajímavé vidět, jak rozdílně se s tímto tématem pacienti mohou vypořádat. Variací na toto téma je i Minulost, přítomnost, budoucnost. Rozdíl je v rozvržení své životní cesty a jejím rozdělení na tři zásadní celky-minulost, přítomnost a budoucnost. Je o něco strukturovanější a tím pro pacienty lépe uchopitelné. Marian Liebmann (2005) uvádí mnoho různých obměn tohoto tématu, jako například: zaměřte se na nějakou konkrétní věc v budoucnosti, například pracovní místo, které byste rádi získali nebo typ bydlení; nakreslete věci, které pro vás mohou být v blízké budoucnosti obtížné; nakreslete věc, kterou jste nedokončili; nakreslete lidi,kteří jsou pro vás důležití nebo byli důležití v minulosti. Toto téma jsem použila při práci s pacienty na oddělení 19. Pacienti na tomto oddělení mají nastavený pevný režim a i venku na ně čeká těžká zkouška síly jejich vůle, a proto jsem zvolila tuto strukturovanější variantu. Na co se tato témata zaměřují: • Sebepercepce • Rekapitulace životní cesty a zlomových událostí • Pohled do budoucnosti-plánování, poučení se... • Uvědomění si přítomnosti-tady a teď 76
4.1.3 Zoologická zahrada, Vysněný ostrov Tato témata byla na rozdíl od prvních dvou (autoportrét, čára života) poměrně oddechová, pacienti spíše museli spolupracovat a komunikovat mezi sebou, než se zaměřovat na svůj vnitřní svět a pocity. Zajímalo mě proto, jak se pacientům na společném obrázku pracovalo, jaké pro ně bylo dělit se s ostatními o pracovní prostor a jak se jim líbilo téma. Měla jsem pocit, že pacienti očekávali opět téma více osobní a sebepoznávací a z tohoto „lehkého“ tématu byli poněkud zklamaní a rozčarovaní. Také nevím, zda to byla dobrá volba, zařadit námět zoologické zahrady, protože zvířata za mřížemi opravdu mohou připomínat pacienty v léčebně. Považuji za zajímavé, jak se situace pacientů odrážely v nakreslených zvířatech: mladý pacient, který se léčil na sexuologii kvůli násilným fantaziím a sebepoškozování, nakreslil veterinární stanici, ze které vytéká krev; pacientka, která trpí depresemi, ale když má dobrý den, je velmi tvůrčí, společenská a otevřená, nakreslila starého a smutného lva; pacientka trpící silnými depresemi po propuštění ze zaměstnání nakreslila medvěda za mřížemi, který má sílu, ale nemůže ven atd. Co se týče tématu Vysněný ostrov, pacienti byli rozděleni do dvou skupin po čtyřech a na papír velkého formátu kreslili vysněný tropický ostrov. Cílem bylo vyzkoušet si spolupráci ve skupině, domlouvání se a rozdělení si prostoru ve skupině. Pacienti si mohli při tomto tématu splnit přání a zařídit si ostrov podle svých představ. Toto téma zpracovávali i psychotičtí pacienti na oddělení 46, kteří si ostrov rozdělili na menší části a každý vytvářel svůj „kout“. Objevily se i dvě dvojice, které se snažily spolupracovat, ale výsledek působil spíše jako několik izolovaných částí. Na co se zaměřují tato témata: • Schopnost a ochota spolupráce • Zvýraznění skupinových rolí • Ochota sdílet prostor
4.1.4 Dobré a špatné Toto téma je zaměřeno na sebepercepci a na uvědomění si svých silných a slabých stránek. Pacienti měli za úkol nakreslit nebo sestavit technikou koláže schéma své osobnosti, svých dobrých a špatných vlastností a aspektů. Při tvorbě obrázků na toto téma se několik pacientů muselo vypořádat se silnými emocemi, které v nich toto téma probudilo. Zejména pro pacienty na odděleních 3 a 9, kteří se léčebně léčí s depresemi, bylo toto téma poměrně
77
náročné. Několik z nich se rozplakalo, ale při skupinové diskuzi nad obrázky se jim podařilo tyto pocity zpracovat a nakonec reflektovali i úlevu. Od ostatních členů skupiny se jim dostalo přijetí a porozumění. Velmi otevřeně o sobě dokázal mluvit zejména jeden z pacientů, který se ostatním svěřil i se svými problémy v sexuální oblasti. Bylo zajímavé pozorovat, jak se lišili pacienti na oddělení 46, kteří téma pojali opět poněkud odlišným způsobem-za své dobré vlastnosti často považovali rodinu nebo věci okolo, které v podstatě nesouvisí s jejich osobností. Myslím si, že pro pacienty na oddělení 19 i pro pacienty se závislostí obecně je tento typ témat velmi důležitý, protože se mohou kriticky zamyslet nad sebou a od ostatních získat zpětnou vazbu. Toto téma podporuje: • Sebepercepci • Sebeuvědomění • Schopnost mluvit o sobě • Kritický pohled na sebe
4.1.5 Reklama na sebe Opět technika koláže, tentokrát s pacienty z oddělení 3 a 9. Úkolem bylo vytvořit reklamu na vlastní osobu, pokusit se vyzvednout to nejlepší ze sebe a prezentovat pak svou koláž ostatním jako reklamu. Toto téma jsem na oddělení 3 a 9 zařadila proto, aby se pacienti,kteří často trpí úzkostí a nejistotou, pokusili zaměřit na své pozitivní vlastnosti a nebáli se je ukázat ostatním. Myslím, že tato práce se povedla i díky tomu, že ve skupině panovala uvolněná podporující atmosféra plná důvěry i humoru. Toto téma podporuje zejména: • Sebedůvěru • Sebepercepci • Schopnost pochválit sebe sama
4.1.6 Osobnost v prostoru Toto téma jsem zařadila na oddělení 19 poté, co pacienti opakovaně vyjadřovali nejistotu, obavy a pochybnosti z běžného života a ohlasů okolí po návratu z léčebny. Liebmann (2010) toto téma nazývá Osobní prostor a instrukce k němu zní: „zvolte si velikost papíru a někde na něm sami sebe nakreslete“. Pacienti dostali sice všichni formát A3, ale také nůžky a 78
lepidla a mohli tak svůj prostor buď zmenšit nebo zvětšit. Jejich dalším úkolem bylo uvědomit si, kde se momentálně nacházejí, kam směřují, zda jejich cesta stoupá, klesá, pohybují se v kruhu atd. Na toto téma vzniklo mnoho opravdu zajímavých obrázků, které často velmi trefně vyjadřovaly situaci svého autora. • Vnímání aktuální životní situace • Životní směr • Co a kdo člověka obklopuje, co je mu blízké, co vzdálené
4.1.7 Vzpomínka z dětství Jedná se o poměrně citlivé téma, které se nehodí pro každého pacienta. Mohla jsem se o tom přesvědčit ve skupině 3 a 9, kde tvorba na toto téma vyvolala v některých pacientkách silné rozrušení (které však bylo způsobeno také nečekanou přítomností nových členů skupiny). Instrukce k tomuto tématu zní: „Nakreslete svou první nebo ranou vzpomínku z dětství nebo vzpomínku, která na vás zanechala hluboký dojem.“ Já jsem ještě instrukci upravila a pacientům doporučila ztvárnění příjemné vzpomínky, ke které se rádi vracejí. Bylo to proto, že ve skupině převažovali úzkostní nebo depresivní pacienti a nechtěla jsem v nich vyvolávat nepříjemné pocity z minulosti. Liebmann (2010) doporučuje poskytnout pacientům dostatek času, protože tento námět s sebou často přináší dětská zranění, která si lidé neuvědomují a obtížně se s nimi vyrovnávají. • Sebepercepce • Zamyšlení • Konfrontace
4.1.8 Pocity z návratu z léčebny Toto téma jsem se rozhodla použít poprvé u skupiny 19, protože pacienti se opakovaně zmiňovali o svých pochybnostech z návratu do běžného života. Na jednu z posledních skupin jsem jim tedy donesla papíry pastelových barev a velkého formátu (A1) a k dispozici jim dala pouze vodové barvy (tempery a vodovky) a požádala je, aby zkusili své pocity z návratu vyjádřit výtvarně. Tento námět se mi osvědčil, a proto jsem jej použila i u skupin 46 a 6. Toto téma pacienty nenásilně připravuje na návrat do reality a poskytuje jim prostor pro
79
vyjádření svých pocitů z něj. V každé ze skupin vznikla specifická díla, která v sobě nesou očekávání i obavy svých tvůrců. • Konfrontace • Realistický pohled na situaci • Sebepercepce
4.1.9 Moje bezpečné místo Toto téma zpracovávali pacienti z oddělení 3 a 9 na prvním sezení po Vánocích. Rozhodla jsem se pro něj, protože v období Vánoc mnoho z nich řešilo pocity úzkosti, bilancovali uplynulý rok a zabývali se svou rodinnou situací. To samozřejmě příliš nepřispělo ke zlepšení jejich stavu, a proto jsem s nimi chtěla do nového roku vstoupit s něčím jistým, bezpečným a osobním. Zaměřili jsme se na místo, kde se cítí dobře, bezpečně, a které je jen jejich. Je to místo, kde se člověk může ukrýt, které pochází buď z dětství nebo existuje i dnes, je reálné, nebo vymyšlené. Technika byla volná. Práce na této skupině byla intenzivní a v diskuzi byli pacienti velmi otevření a vnímaví i k ostatním. Atmosféra na tomto setkání byla silná, ovšem v dobrém slova smyslu. • Sebepercepce • Důvěra • Já vs okolní svět
4.1.10 Skupina jako zvířata Tento námět jsem použila na oddělení 6 jako modifikaci známé psychodiagnostické metody „Začarovaná rodina“. Chtěla jsem pacientům zprostředkovat zpětnou vazbu a uvědomění si některých svých vlastností. Také to bylo do určité míry konfrontační téma, jenž pacientům nastavovalo zrcadlo a díky obrázkům ostatních viděli sami sebe takové, jako působí navenek. Toto setkání bylo nakonec velmi zajímavé, protože každý z pacientů nakonec opravdu „získal“ poměrně homogenní skupinu „svých“ zvířat. Jedna z pacientek místo zvířat použila pohádkové bytosti (královna, kašpárek...), jiný pacient kromě zvířat maloval i rostliny (dub, slunečnice...). Jedna z pacientek, která měla problémy s vyjadřováním se odevzdala prázdný papír, který ovšem velmi rozumně vysvětlila a svěřila se skupině, že to považuje za zásadní krok ke svému otevření se. 80
• Konfrontace • Zpětná vazba • Sebepercepce • Vztahy ve skupině
4.1.11 Moje zvíře (zvíře, kterým jsem/chtěl bych být/nechtěl bych být) Na vlastní kůži jsem si vyzkoušela toto téma v předmětu Praktická arteterapie s Mgr. Vláčilovou a poté jsem se rozhodla zařadit tuto práci i do arteterapie s pacienty. Jejich úkolem bylo uvědomit si tato tři zvířata a výtvarně je ztvárnit. Bylo zajímavé vidět, jak každý z nich přemýšlí jinak. Někomu byla sympatická hravost a dobrosrdečnost delfína, jiný se chtěl povznést nad problémy jako „strážce polí“ sokol. Jeden z pacientů se cítil jako kamzík, který musí neustále přeskakovat z jedné skály na druhou, protože se mu drolí půda pod nohama. Mezi oblíbenými zvířaty se často objevovaly ryby a ptáci. Nejnesympatičtější byli podle očekávání hadi, švábi a potkani. • Sebepercepce • Uvědomění si vlastností, kterých si vážím a které odsuzuji • Podpora kreativity
4.1.12 Vánoční stromek přání Kombinovaná technika, v níž pacienti namalovali svůj vánoční stromeček a poté na něj nalepovali výstřižky z časopisů a novin jako při koláži. Ve výstřižcích měli znázornit svá přání k Vánocům, ať už reálná nebo zcela vysněná. Při zpracovávání tohoto námětu se pacienti připravovali na vánoční období, které je pro mnohé z nich náročné a zároveň si uvědomovali, o co by chtěli do budoucna usilovat. Přání na sromečcích se pohybovala od předsevzetí přestat kouřit, přes dovolenou na Havaji, až po setkání a více stráveného času s dcerami. Jeden z pacientů myslel i na své příbuzné a na stromeček zavěsil i dárky pro ně. V následné diskuzi se většina pacientů shodla na tom, že na Vánoce nemají dobré vzpomínky, spíše naopak jim tato doba připomíná konflikty a problémy v rodině. • Ujasnění priorit a plánů • Bilancování • Koncentrace na budoucnost
81
4.1.13 Rozhovor ve dvojicích na papíře Toto sezení nebylo příliš dobře přijato ze strany pacientů. Sešlo se jich pouze šest a z tohoto počtu pouze čtyři byli ochotni „povídat“ si s někým na papíře. Navíc se toto setkání odehrávalo v novém, nezvyklém prostředí a sestry do skupiny poslali i čerstvě hospitalizovaného pacienta, který skupinu dost vyrušoval. Toto téma jsem zařadila proto, že mě zajímaly interakce ve dvojicích a to, jak se pacienti navzájem dokážou vnímat. • Sociální interakce • Seznámení se • Empatie, schopnost vnímat druhého
4.1.14 Okno do budoucnosti Toto téma zpracovávali na jednom z posledních sezení pacienti na oddělení 6. Bylo směřováno do budoucnosti a jeho cílem bylo zaměřit se na realistické představy a plány, které čekají po propuštění z léčebny. Tento námět je modifikací tématu „Co bude za 10 let“, které mi doporučil na konzultaci arteterapeut Mgr. Štěpánek v PL Jihlava. Skupinu jsem nabádala k tomu, aby se snažila být realistická a v pozitivním i negativním smyslu. Přesto vznikl i obrázek působící jako idealistická bublina. Ironií je, že jeho autorka byla týden potom z léčebny propuštěna pro porušení pravidel (napití alkoholu). • Plány do budoucnosti • Realistický pohled na současnou situaci
4.1.15 Co dělám, když prší Na tomto sezení se skupinou 3 a 9 nešlo ani tak o námět, jako spíše o techniku. Každý člen skupiny dostal na začátku vlastní papír a měl pět minut na obrázek na toto téma. Poté poslal svůj papír po kruhu dál a dostal jiný, od pacienta sedícího vedle. Na něm pracoval dvě minuty a opět jej poslal dál. Tímto způsobem obrázky oběhly celý kruh a na každém z nich pracoval každý člen skupiny. Vznikly opravdu zajímavá díla a diskuze o nich byla také dost přínosná. Pacienti hádali, kdo z nich doplnil co a komu původně patřil který obrázek. Zabývali jsme se také tím, jestli někomu vadilo, že na původně jeho díle pracují i ostatní a možností finálních úprav. • Ochota sdílet • Důvěra 82
• Spolupráce • Podpora kreativity
4.1.16 Ideální partner/ka Pacienti na oddělení 19 se rozdělili do dvou skupin-muži a ženy-a měli za úkol technikou koláže vytvořit ideálního partnera a ideální partnerku. V obou skupinách se objevili pacienti, které toto téma příliš neoslovovalo a proto se do práce příliš nezapojovali. Nakonec ale vznikly dva zajímavé obrázky, které jsme potom komentovali v diskuzní části sezení. Pacienti mohli porovnávat mužský a ženský pohled na ideál partnera, na jeho vlastnosti i vzhled. Bylo také zajímavé a myslím si, že pro pacienty i přínosné slyšet rozdílné názory od spolupacientů dlouho spokojeně žijících v manželství a od těch svobodných. • Spolupráce • Mužský vs ženský pohled • Uvědomění si vlastností, kterých si vážím a které odsuzuji • Podpora kreativity
4.1.17 Přání sobě a ostatním Tohle téma zpracovávali pacienti ve skupině 19 v předvánočním čase. Jejich arteterapie se již chýlila ke konci a protože byli jako skupina velmi soudržní a mezi sebou přátelští, chtěla jsem jedno sezení věnovat rozloučení. V obrázcích se objevovaly vtipné motivy nebo situace připomínající společný pobyt v léčebně, ale také přeškrtnuté lahve nebo sklenice. Nkěteří z pacientů pojali přání jako vánoční dárky nebo balíčky s tajným obsahem. Myslím si, že toto téma bylo vhodným zakončením celé série sezení a skupina se rozešla v dobrém. • Ukončení terapie • Rozloučení pacientů mezi sebou • Plány do budoucnosti
4.1.18 Výstava (vernisáž) Závěrečná výstava nebo vernisáž obrázků vytvořených v průběhu terapie uzavírala celou sérii sezení ve všech skupinách. Ve spolupráci s pacienty a s jejich souhlasem jsme vybrali obrázky a vyvěsili je na zeď klubovny nebo společenské místnosti, v níž arteterapie probíhala. Třídili jsme je většinou podle tématu a podle toho, jak témata následovala za
83
sebou. Při společné instalaci výstavy jsme s pacienty hodnotili absolvovaná sezení, pacienti porovnávali své obrázky v průběhu terapie a vzpomínali, jak se jim na nich pracovalo. Bylo velmi zajímavé vidět, jak se svými obrázky nakládají, jak na ně zpětně nahlížejí a hodnotí je. Někteří z nich měli problém poznat svá díla z prvních skupinových sezení. Na vernisáž jsme poté pozvali i ostatní spolupacienty, sestry i psycholožky. Obrázky zůstaly vyvěšeny jedno odpoledne (odd. 19) nebo i několik dní (ostatní oddělení). Vše probíhalo se souhlasem pacientů a také na nich záleželo, zda si obrázky chtějí nechat pro sebe, nebo jsem si je mohla odnést. Někteří pacienti darovali své obrázky ostatním, na památku. Tento způsob ukončení celé arteterapie hodnotím velmi kladně, protože atmosféra se částečně uvolnila, pacienti spolupracovali na instalaci obrázků a při volném rozhovoru došlo i na důležitá témata (první hospitalizace na odd.46, život po propuštění-odd.19, přínos arteterapie-odd.6 atd.). Také jsem pacientům chtěla zprostředkovat zážitek toho, že jejich dílo, o jehož kvalitě původně pochybovali, může také viset na zdi a zaujímat mezi ostatními své místo. Podle komentářů v závěru terapie, zejména při diskuzi o vyvěšení obrázků, si myslím, že pacientům došlo, že při této formě terapie opravdu nezáleží na talentu a výtvarném nadání, ale hlavně na obsahu a významech skrytých v jejich díle.
5 Analýza dat Při analýze dat jsem využila postupu obsahové analýzy textových dat. Ta je chápána jako široké spektrum dílčích metod a postupů sloužících k analýze jakéhokoliv textového dokumentu s cílem objasnit jeho význam. Důležitá je rovněž relevance textu pro daný problém (Plichtová, 1996 cit. dle Miovský, 2006). Plichtová (1996) popisuje základní postup při aplikaci obsahové analýzy textových dat: výchozím bodem je definice a identifikace vhodných dokumentů pro zamýšlenou obsahovou analýzu, následuje fáze shromažďování údajů a jejich třídění, dalším krokem je definování základních jednotek a tvorba systému kategorií a těmto kategoriím odpovídajících kódů. Zásadním znakem tohoto typu analýzy je bezesporu to, že význam zakódovaného textu není pouze na ose ano-ne, ale že zakódovaná jednotka nese určitý kontextuální význam, a že tento význam lze vyjádřit různě-jednu věc můžeme říci různými způsoby. Proto nelze aplikovat běžná kritéria a pravidla jako u kvantitativního výzkumu.
V případě tohoto výzkumu jsou výchozími
dokumenty dotazníky zjišťující hodnocení arteterapie a údaji, které jsem shromažďovala a 84
třídila jsou odpověďi pacientů na jednotlivé dotazníkové položky. V doslovných odpovědích pacientů jsem se snažila nalézt některé základní kategorie a těm následně přiřadit odpovídající kód. Uvádím zde příklad kódování dotazníkové odpovědi: U odpovědi v dotazníku na otázku „Co se vám na skupinách líbilo? Co považujete za pozitivní?“ jsem si vyznačila úseky, které nesou nějaký význam: „Jak už jsem řekl, nejvíce se mi líbilo, jakou máme mezi sebou důvěru a můžeme si navzájem sdělit své pocity a podělit se o to, jak tyto pocity kdo a jak prožívá. Také to, jaká u toho byla kolikrát sranda nebo naopak se objevily i slzy a dojetí. Jsem rád a líbí se mi, jak si můžeme navzájem důvěřovat a nebát se vyprávět o svém výtvoru.“ (pacient ze skupiny na odd.19) Tyto zvýrazněné úseky jsem oddělila, určila obsah, který je v nich zásadní a s ohledem na odpovědi ostatních pacientů jsem vytvořila kategorie, do kterých by se tyto výroky daly zařadit (vybírám pouze tři na ukázku): Tabulka 8 Ukázka kódování dotazníkové odpovědi jakou máme mezi sebou důvěru
téma důvěry
důvěra ve skupině
můžeme si navzájem sdělit své pocity
téma sdílení pocitů
sdílení pocitů a emocí
jaká u toho byla kolikrát sranda
téma pobavení
odreagování
V posledním sloupci jsou již kategorie, které jsem uvedla i v grafu (viz dále). Při stanovování názvu výsledné položky hodně záleželo na odpovědích ostatních, které tuto položku doplňovaly. Například do položky Sdílení pocitů a emocí jsem zařadila i následující dotazníkové odpovědi, které již nejsou tak doslovné jako předchozí příklad: „Mluvilo se o spoustě věcí, se kterými bychom se chtěli svěřit“ „Jsem rád, že jsem se mohl o své myšlenky podělit“ „vyjádření pocitů o sobě samém a otevřenost při diskuzích na každém sezení“ „můžeme si navzájem sdělit své pocity“ Dalo by se samozřejmě polemizovat o subjektivním vnímání některých konotací ve vyjádřeních pacientů a následném ovlivnění kategorizace. Snažila jsem se ale být co 85
nejobjektivnější, a u každé odpovědi vzít v potaz jejího autora a jeho specifický způsob vyjadřování, který jsem měla možnost v průběhu trvání celého projektu poznat. Po tomto rozdělení jednotlivých výroků do kategorií jsem tyto kategorie přiřazovala k jednotlivým cílům, tabulka s tímto rozdělením je uvedena v závěru této kapitoly.
5.1 Výsledky Následující grafy shrnují data získaná z dotazníků. Pod nimi uvádím konkrétnější informace, v závorkách cituji některé zajímavé formulace z dotazníků. Otázky v dotazníku, na něž pacienti odpovídali, byly následující: V této kapitole uvádím pouze grafická znázornění odpovědí na otázky vztahující se k tomuto výzkumu (předchozí zkušenosti s arteterapií, pozitivní a negativní hodnocení skupin, hodnocení osobního přínosu). Kromě pacientů jsem dala dotazník hodnocení skupinové arteterapie na vyplnění i ošetřujícímu personálu léčebny za účelem porovnání výsledků s výsledky dotazníků pacientů. Otázky jsem se snažila formulovat stejně nebo podobně jako v případě dotazníků pro pacienty, ale samozřejmě některé změny byly nutné. Zejména kvůli tomu, že pracovnice léčebny neměly přímou zkušenost s touto skupinovou arteterapií, ale mohly hodnotit její přínos nebo nedostatky na stavu a vyjádření pacientů. Z tohoto dotazníku uvádím pouze vybrané otázky vztahující se k tomuto výzkumu. Zbývající grafy, které se vztahují k ostatním otázkám jsou v části příloh. Tato kapitola je členěna podle jednotlivých dotazníkových otázek, pro přehlednost jsou grafy vztahující se k odpovědím pacientů MODRÉ a grafy vztahující se k odpovědím zdravotnického personálu ČERVENÉ.
5.1.1 Předchozí zkušenosti s arteterapií První dotazníková položka zjišťovala zkušenosti pacientů se skupinovou terapií a je zařazena do dotazníku proto, abychom zjistili, zda mají respondenti nějaké srovnání např. z předchozí arteterapeutické skupiny, nebo zda alespoň mají představu, o co se jedná. Odpovědi byly celkem
jednoznačné.
Z celkového
počtu
17
pacientů
mělo
přímou
zkušenost
s arteterapeutickou skupinou pouze pět pacientů, a to zejména z předchozích hospitalizací (FN Bohunice, PL Jihlava...). Z ostatních pacientů měla polovina určité povědomí o této formě terapie (od psycholožek, od spolupacientů, „věděl jsem, že se tady bude malovat“, zkušenost s grafickými projektivními metodami) a druhá polovina vůbec nevěděla, o co se jedná („nevěděla jsem, že něco takového existuje“, „ani zkušenost, ani teorie“). 86
Graf 1 Zkušenosti pacientů se skupinovou arteterapií
5.1.2 Četnost pozitivních hodnocení skupinové arteterapie Tato otázka zjišťovala, co se pacientům a personálu na skupinové arteterapii nejvíce líbilo. Rozdíl v hodnocení pacientů a zdravotnického personálu byl zejména v tom, že pacienti hodnotili skupinová sezení, kdežto psycholožky a sestry spíše celý projekt. Záměrně jsem otázku nechala otevřenou a nijak nekorigovala, co konkrétně mají hodnotit. To je také důvodem, proč je v tomto grafu velké množství položek. I přesto mnoho kategorií vzniklo ještě sloučením více v jednu. Odpovědi pacientů jsou následující: pod položku odreagování patří i pobavení („jaká u toho byla kolikrát sranda“) a uvolnění („uvolněnost při této terapii“). Nová zkušenost zahrnuje i nabytí nových dovedností, které jeden z pacientů uvedl a k sounáležitosti patří i porozumění. Pacienti nejvíce oceňovali důvěru a sounáležitost ve skupině, což formulovali nejrůznějšími způsoby („Soudrživost (soudržnost) skupiny“, „nejvíce se mi líbilo, jakou máme mezi sebou důvěru a můžeme si navzájem sdělit své pocity“, „že jsme se přišli na stejnou notu“, atd.). Tato kategorie byla nejvíce zmiňována členy skupiny na oddělení 19, která byla tou nejsoudržnější. Opět jsem využila i odpovědí na následující otázku, protože i v ní se někteří pacienti zmiňovali o tom, co se jim na arteterapii líbilo. Zdravotnický personál ve svých odpovědích hodnotil kladně zejména vhodný způsob práce s pacienty („Pozitivní je samotný léčebný vliv arteterapie“), dále to, že projekt vůbec vznikl, možnost se s arteterpií seznámit a arteterapii jako práci spředstavami a nevědomými konflikty („měli možnost pracovat se svými představami, konflikty, u pacientů se závislostí je možnost kreativní práce se zapojením nevědomých procesů velmi důležitá“).
87
Graf 2 Četnost pozitivních hodnocení skupinové AT-pacienti
Graf 3 Četnost pozitivních hodnocení skupinové AT-personál
5.1.3 Četnost negativních hodnocení skupinové arteterapie 88
V této otázce jsme zjišťovali, co pacientům na skupinách vadilo, k čemu mají připomínky a co vnímali negativně. Tyto odpovědi slouží nejen pro účely tohoto výzkumu, ale mohu se jimi řídit a poučit se z nich do budoucna, při příštím vedení skupiny. Nejvíce vyjádřených připomínek měli pacienti k rušení arteterapeutických sezení („Některé rušivé elementy“, „Nesouvislá přerušování u diskuze“, „Nelíbilo se mi rušení lidmi procházejícími okolo stolu“, „Trošku nás vyrušovali ostatní pacienti“). Dále pacientům vadila nesouvislá diskuze a nedostatek času, který byl v jednom případě vyjádřen jako přání, aby byly skupiny častěji a v druhém jako nedostatek času na tvorbu. U této otázky pacienti v některých případech navrhovali i nové nápady nebo řešení: „realizovat malování venku pod širým nebem by mohlo být přínosné“, což jsem uvítala, nebo vyjadřovali místo připomínek další pozitivní hodnocení: „Po těchto skupinách jsem byla svátečně naladěná a proto nemám žádné připomínky!“. Totéž nás zajímalo v případě zdravotnického personálu léčebny. Vzhledem k tomu, že psycholožky ani staniční sestry nebyly na skupinách přítomny (pouze výjimečně, jako nezasahující pozorovatelé), neměly tolik podkladů k hodnocení. Zásadní připomínka se týkala pouze oddělení 3, na němž arteterapeutická skupina blokovala prostor pro ostatní pacienty („Na našem oddělení terapie probíhala v otevřené společenské místnosti, kde vzhledem k typu uzavřené skupiny blokovala prostory pro odpočinek pacientů oddělení a běžný aktivizační program-pracovní terapie“). Co se týče odpovědi „nevím“, důvodem byla zejména nepřítomnost personálu na sezeních („abych mohla více odpovědět na všechny otázky, bylo by možná dobré na jednom sezení skupiny být přítomná jako koterapeut“).
Graf 4 Četnost negativních hodnocení skupinové AT-pacienti 89
Graf 5 Připomínky ke skupinové AT-personál
5.1.4 Osobní přínos skupinové arteterapie pro pacienty Tato otázka je velmi zásadní pro výsledky výzkumu, zejména pro zjištění, které z vytyčených cílů arteterapie sealespoň částečně naplnily. Opět jsme nechali otázku záměrně dost nekonkrétně formulovanou, aby pacienti mohli svobodně vyjádřit svůj názor a pocity. Nejčastěji se v odpovědích pacientů objevovalo odreagování se, které vzniklo spojením dvou podobných kategorií klid a pohoda a odreagování se („Pomáhá mně odreagovat“, „zábavu“, „Pomohla mi zapomenout na režim léčebny, na civilní problémy“, „přineslo mi klid a pohodu“) a kategorie nový náhled na sebe („podívat se, jak jsem přemýšlel na začátku této terapie a jak v průběhu nebo na konci“, „poznal jsem hlavně sebe trošku jinak“, „schopnost přemýšlet z jiného pohledu“, „abych se nad sebou zamyslela zase jinak a jiným způsobem“), což je jedna z kategorií, kterou považujeme za dost důležitou v rámci vytyčených cílů. S touto kategorií hodně souvisí také položka sebepoznání („Poznání sama sebe“, „pomohla zamyslet se nad sebou“, „některé myšlenky ostatních, které mně pomohly objasnit můj problém“). Záměrně jsem tyto dvě položky nesloučila, protože v sebepoznání chybí prvek nového pohledu, nové zkušenosti. Jedná se spíše o uvědomění si něčeho, je to spíše práce se stávajícími obsahy a vlastnostmi. Dalším často uváděným obsahem bylo vyjádření důležitých obsahů („Pomohla mi se navenek vyjádřit o sobě samém“, „Pomáhá mně odreagovat a vyjádřit se malováním“, „Člověk byl bezprostřední, snažil se ze sebe co nejvíc dostat ven“...), tedy aktivita směrovaná spíše „ven“, než dovnitř jako sebepoznání a nový náhled. Oceňuji vyjádření jedné z pacientek, která uvedla, že „po těchto skupinách byla
90
svátečně naladěná“. Co se týče položky nespecifikovaný přínos, byla vtvořena z těchto výroků: „Malování mi popravdě nikdy nic neříkalo, ani nepřinášelo. Jedině snad ta část mluvení“ a „v životě dál“. Vzhledem k tomu, že psycholožky ani sestry se neúčastnily skupinových sezení, jejich hodnocení osobního přínosu vychází buď ze zprostředkovaných informací od pacientů nebo z vlastních zkušeností s arteterapií. Domníváme se ale, že je na místě, aby zde byly uvedeny i jejich odpovědi, protože jsou osobami, které byly s pacienty v každodenním kontaktu. Za největší přínos pro pacienty považovaly sebepoznání („Třeba uvědomění si souvislostí se současnými potížemi“, „poodkrytí některých dosud neuvědomovaných stránek já“), s ním související nový pohled na sebe („v novém pohledu na sebe sama a na druhé kolem“) a dále přínos v sociální oblasti, kam patří poznání ostatních a sounáležitost („navázáním bližších vztahů mezi členy skupiny“).
Graf 6 Co pacienti považují za osobní přínos AT
91
Graf 7 Přínos skupinové AT pro pacienty dle zdravotnického personálu
5.1.5 Celkové hodnocení projektu zdravotnickým personálem Celkové hodnocení zdravotnického personálu bylo spíše pozitivní. Některé respondentky by doporučovaly pokračování na dalších odděleních léčebny („podpořila bych jeho pokračování do budoucna“), další zmiňovaly ohlasy pacientů na svém oddělení („byli spokojení, pozitivně naladění“). Jednou se objevila výhrada vůči skupinám jako zásahu do chodu režimového oddělení („nevýhodou je, že jde o oddělení s režimovou léčbou a vyčlenění určité skupiny pacientů na „speciální“ terapii není až tak šťastné“).
Graf 8 Celkové hodnocení projektu zdravotnickým personálem 92
5.1.6 Rozdíly v četnosti vyjádřeného osobního přínosu v jednotlivých skupinách V tomto grafu jsou opět uvedeny četnosti vyjádřeného osobního přínosu (viz výše), ovšem setříděny podle jednotlivých oddělení. Nejvíce se vyjadřovali pacienti na oddělení 19, což je však dáno tím, že jich ve výzkumném souboru bylo nejvíce a arteterapie na jejich oddělení probíhala nejintenzivněji. Režimová léčba těmto pacientům zabránila ze skupiny „vypadnout“ nebo na ni přestat chodit. Pacienti z oddělení 19 a 46 nejvíce hodnotili nový náhled na sebe a také odreagování se. Oproti tomu pacienti z oddělení 3 a 9 vnímali největší přínos v oblastech sebepoznání, vyjádření důležitých obsahů, zlepšení schopnosti vyjádřit se a pocit sounáležitosti. Pacientky na oddělení 6 vyjádřily nespecifikovaný přínos a odreagování se. Oproti ostatním skupinám se pouze ve skupině 19 objevilo dvakrát zamyšlení nad sebou. To může být dáno tím, že témata, která tito pacienti zpracovávali byla hodně zaměřena na sebepercepci a konfrontaci.
Graf 9 Hodnocení osobního přínosu v jednotlivých skupinách
5.1.7 Cíle skupinové arteterapie 93
V této kapitole shrneme naplnění cílů vytyčených v počáteční fázi projektu. Ke každé oblasti, v níž jsme chtěli dosáhnout zlepšení nebo rozvoje přiřazujeme kategorie vytvořené z odpovědí pacientů na otázku „Myslíte, že Vám skupinová arteterapie něco přinesla? V něčem Vám pomohla?“. Tímto způsobem můžeme zjistit, kde pacienti sami pociťují největší pokrok nebo zlepšení. Tabulka 9 Přiřazení dotazníkových odpovědí k jednotlivým oblastem zlepšení CÍLE (oblasti zlepšení) Zlepšení v oblasti komunikace Získání zpětné vazby
Lepší orientace v aktuální životní situaci Efektivnější náplň času stráveného v léčebně Podpora kreativity a kreativního myšlení Posílení sebedůvěry Nezařazené kategorie výroků
VYJÁDŘENÝ OSOBNÍ PŘÍNOS Zlepšení schopnosti vyjádřit se, Vyjádření důležitých obsahů Nový náhled na sebe, Porovnání sebe sama v průběhu AT Sebepoznání, Zamyšlení nad sebou Odreagování se Povzbuzení (Povzbuzení) Neodpověděl, Nespecifikovaný přínos
Protože mezi výroky pacientů v dotaznících se objevily ještě kategorie, které se nedaly zařadit do žádné oblasti zlepšení, vytvořila jsem pro ně zvláštní skupinu, která sice nebyla v určených cílech, ale samovolně vyplynula z dotazníkových odpovědí. Socializace
Pocit sounáležitosti, Zkušenosti ostatních
Myslím si, že tato oblast, ač nebyla zpočátku zmiňována, je jednou z nejvýznamnějších, protože posílení sociálních dovedností a resocializace jsou zejména pro psychotické pacienty v léčebně velmi zásadní. Abychom zjistili, jak často byly jednotlivé oblasti zlepšení (cíle) pacienty zmiňovány, sečetli jsme procenta vyjádřených osobních „přínosů“ a zjistili jsme následující: Tabulka 10 Oblasti zlepšení podle četnosti CÍLE (oblasti zlepšení) Zlepšení v oblasti komunikace Získání zpětné vazby Lepší orientace v aktuální životní situaci Efektivnější náplň času stráveného v léčebně Podpora kreativity a kreativního myšlení Posílení sebedůvěry Socializace Nezařazené kategorie
Četnost vyjádření 22% 21% 18% 18% 3% (3%) 11% 11%
94
Protože nemáme určený výchozí stav pacientů v těchto oblastech, můžeme pouze určit, ve které z těchto oblastí došlo k největšímu rozvoji nebo zlepšení, ale nemůžeme stanovit, nakolik se tato oblast změnila.
6 Diskuze a interpretace výsledků 6.1 Interpretace výsledků V tomto výzkumu jsme se pokusili zmapovat možnosti využití skupinové arteterapie v rámci léčby pacientů hospitalizovaných v PL Brno. Zajímalo nás, jestli tato forma terapie může být vhodným doplňkem k farmakologické léčbě, která je v této léčebně stále dominantní a zejména to, jak ji vnímají pacienti, kteří byli do arteterapeutických skupin zapojeni. Tento výzkumný projekt měl za cíl také aktivizovat alespoň část pacientů a pokusit se s nimi dojít některých cílů, které jsou ve skupinové arteterapii dosažitelné. Skupiny byly celkem čtyři, na čtyřech odděleních léčebny. Výzkumný soubor tvořilo 17 pacientů, deset mužů a sedm žen plus 4 psycholožky a 2 staniční sestry, jejichž odpovědi jsme také zařadili do výzkumu. Pokusíme se zde zodpovědět výzkumné otázky. a) Předchozí zkušenost se skupinovou arteterapií, očekávání a obavy Předchozí zkušenost s arteterapií mělo pět pacientů, tedy 30% výzkumného souboru. Zbylá část pacientů, kteří s arteterapií zkušenost neměli, se rozdělila na dvě poloviny, z nichž jedna věděla, o co se v této terapii jedná a druhá vůbec ne. Co se týče očekávání, která pacienti od arteterapie měli, nejčastěji (19%) se objevovalo očekávání možnosti vyjádřit své pocity (výtvarně, verbálně, či jinak), dále očekávání odreagování a uvolnění (15%). Kromě očekávání měli pacienti také obavy, z nichž nejčastěji byla vyjadřována obava z nedostatku talentu, která se objevila v 11% případů. Většina pacientů ale do skupiny vstupovala bez zásadnějších obav. b) Co vnímali pacienti pozitivně a co negativně v arteterapeutické skupině? Na arteterapeutické skupině vnímali pacienti v nejvíce případech jako pozitivní možnost sdílet pocity a emoce a stejně často se vyskytlo také pozitivní hodnocení sounáležitosti ve skupině (v obou případech 16% všech vyjádřených pozitivně hodnocených faktorů). Následovalo poznání ostatních, nová zkušenost a výtvarné vyjádření se. Oproti tomu 95
negativně pacienti hodnotili zejména rušivé faktory jako jsou otevřený prostor nebo vyrušování ostatními pacienty. Objevily se také dva negativní ohlasy na nedostatek času. Většina pacientů ale připomínky neměla. c) Jak arteterapii vnímá ošetřující personál na odděleních?
Co se týče pozitivního hodnocení arteterapie, nejčastěji se v odpovědích psycholožek a staničních sester objevovalo vnímání arteterapie jako obecně vhodného prostředku při práci s psychiatrickými pacienty (25%), dále bylo kladně hodnoceno zprostředkování seznámení se s touto formou terapie, arteterapie jako práce s představami a nevědomými konflikty a to, že tento projekt v Černovicích vůbec vznikl. Ve většině případů neměly respondentky výhrady nebo připomínky vůči průběhu arteterapie, objevila se pouze připomínka týkající se toho, že skupiny blokovaly prostor ve společných prostorách pro ostatní pacienty. Toho jsme si byli vědomi již v průběhu celého projektu a neomezovalo to pouze pacienty na oddělení, ale zejména pacienty ve skupině, kteří (jak se ukázalo i v odpovědích v dotazníku) neměli dostatečný pocit intimity a důvěry. Objevila se také výhrada vůči arteterapii jako neobvyklému zásahu do chodu režimového oddělení 19. Pacienti byli totiž v době skupinového setkání osvobozeni od povinností tohoto oddělení. To byl také jeden z důvodů, proč na tomto oddělení nebylo možné pokračovat s další skupinou, i přesto, že ohlasy ze strany pacientů i personálu byly většinou hodně pozitivní. d) Vnímají pacienti nějaký osobní přínos arteterapie? Pokud ano, v čem? Co se týče osobního přínosu, který pacienti vnímali, nejčastěji se v jejich hodnoceních objevovalo odreagování (v 18% odpovědí), hned po něm získání nového náhledu na sebe (17%) a za ním následovaly tři stejně často zmiňované (10%) kategorie: zlepšení schopnosti vyjádřit se, sebepoznání a vyjádření důležitých obsahů. e) Osobní přínos vnímaný zdravotnickým personálem a srovnání s pacienty Co se týče osobního přínosu pro pacienty, který vnímaly psycholožky a staniční sestry, nejvíce bylo zmiňováno sebepoznání (16%), s nímž souvisel i nový pohled na sebe (15%). Dále uváděly sounáležitost, poznání ostatních a povzbuzení (po 15%). Když porovnáme osobní přínos vnímaný pacienty a zdravotnickým personálem, na prvních místech se u obou skupin objevuje nový náhled na sebe a sebepoznání. Také bychom mohli srovnávat 96
kategorie odreagování (zmiňovanou pacienty) a povzbuzení (zmiňovanou personálem), které se rovněž objevovaly poměrně často. Na rozdíl od pacientů neuváděly v osobních přínosech tak často kategorie jako vyjádření důležitých obsahů nebo zlepšení schopnosti vyjádřit se. f)
Podařilo se naplnit některé z vytyčených cílů skupinové arteterapie?
Jednotlivé oblasti, v nichž pacienti vnímali zlepšení, jsme definovali jako cíle skupinové arteterapie. Jako oblast, v níž došlo k největšímu rozvoji a byla pro pacienty nepřínosnější, můžeme určit komunikaci. Z celkového počtu vyjádřených přínosů arteterapie tvoří 22%. Za ní následují s počtem 21% získání zpětné vazby, s 18% lepší orientace v aktuální životní situaci a efektivnější náplň času stráveného v léčebně, také s 18%. Pacienti v dotaznících zmiňovali také zlepšení v sociální oblasti (konkrétněji zkušenosti ostatních a sounáležitost ve skupině), které jim arteterapie přinesla. g) Jak se liší hodnocení osobního přínosu AT u pacientů v jednotlivých skupinách? Četnost hodnocení v jednotlivých skupinách odpovídala počtu pacientů, kteří do nich byli zařazeni. Záleželo také na intenzitě a délce skupinové arteterapie, která nebyla ve všech skupinách stejná. Nejvíce hodnotili pacienti ze skupiny 19, přičemž za největší přínos považovali odreagování a jako jediní zmínili poznání ostatních, porovnání sebe sama v průběhu arteterapie a zamyšlení se nad sebou. Oproti tomu pacientky ze skupiny 6 uvedly pouze nespecifikovaný přínos a arteterapie a odreagování. Povzbuzení jako přínos uvedl pouze pacient ze skupiny 46 a pacienti ze skupiny 3 a 9 uvedli sebepoznání, vyjádření důležitých obsahů, zlepšení schopnosti vyjádřit se a pocit sounáležitosti.
6.2 Diskuze Arteterapie jako obor si v současnosti stále vydobývá své místo v rámci psychologické péče. Stále se jí zabývají jak profesionálové (psychoterapeuti, psychologové, pedagogové, účastníci arteterapeutických výcviků atd.), tak nadšenci z řad neodborné veřejnosti. Mnoho výtvarných dílen, dětských koutků či zájmových kroužků označuje sama sebe názvem „arteterapie“. Bohužel dost často jde pouze o zvýšení popularity nebo snahu vypadat odborněji, ovšem s arteterapií jako formou psychoterapie to má společný pouze výtvarný materiál. Cílem této práce bylo shrnout dosavadní poznatky v této oblasti a poukázat na to, že tato disciplína má své nezastupitelné místo v rámci léčby duševně 97
nemocných pacientů. Tímto výzkumem bychom chtěli přispět k rozvoji arteterapie jako jedné z účinných forem psychoterapie. Jelikož z výzkumů provedených v oblasti arteterapie nevyplývají jednoznačné závěry a je často dost náročné „ohlídat“ okolní interferující vlivy (jako je farmakoterapie nebo jiný způsob terapie na oddělení), záleželo nám v tomto výzkumu zejména na individuálně vnímaném pokroku nebo zlepšení. Proto jsme použili pouze dotazník s volnými otázkami zaměřenými čistě na pacientovo osobní hodnocení. Chtěli jsme zjistit, co si z arteterapeutických skupin pacienti odnesli do dalšího života, v jaké oblasti pociťovali zlepšení nebo podporu, jaký byl jejich bezprostřední pocit po skončení celé série sezení atd. Co se týče tohoto výzkumného projektu, jsme si vědomi některých jeho limitů, nebo možností dalšího zkoumání v této oblasti. Uvádíme některé z nich: • velmi specifický soubor a podmínky výzkumu Jednalo se o několik pacientů černovické léčebny. Tento výzkum však nepředpokládal zjištění nebo důkaz nějakých obecně platných pravidel a dopadů arteterapie. Od začátku nám šlo o to, poskytnout pacientům možnost vyzkoušet si tento druh terapie a poté zjistit, jak na něj reagují. • nedostatečně propracovaná metodologie Bylo by teoreticky možné pacientům zadat například dotazník účinnosti terapie nebo některý z dotazníků životní spokojenosti před arteterapií a po ní. Bylo ovšem náročné udržet tento výzkumný soubor pohromadě a nebylo jisté, zda všichni jeho členové „vydrží“ až do konce. Také bychom nebyli schopni určit, které změny byly dány například farmakoterapií a které způsobila arteterapie. Proto by bylo nutné tak, jak to zmiňuje Ruddy a Milnes ve srovnávací studii z roku 2005, vytvořit kontrolní skupinu pacientů, kterým by byla poskytována pouze farmakologická nebo jiná terapie a výzkumnou skupinu, která by absolvovala pouze arteterapii. Ruddy a Milnes publikovali srovnávací studii několika výzkumů zabývajících se arteterapií a zjistili, že efekt arteterapie (přínos nebo újma) na pacienty trpící schizofrenií a příbuznými poruchami zůstává nejasný. V této studii se jim ovšem podařilo najít pouze dva výzkumy, které splňovaly jejich kritérium triangulace a opravdu porovnávaly arteterapii se standardní péčí nebo jinou psychosociální intervencí. Autoři této studie poukazují na to, že pouze ve výzkumu pracujícím s kontrolní skupinou, které se dostává standardní psychoterapeutické péče, je možné porovnávat vliv arteterapie. 98
Do budoucna doporučují provést metodologicky ošetřený výzkum, který by opravdu zjišťoval efekt arteterapie. Tento výzkum by měl mít více účastníků a využívat konzistentní psychometrické metody. Takto velký zásah ovšem nebyl z mé pozice studentky možný. Jsme si vědomi toho, že tento výzkum nesplňuje kritéria navržená Ruddym a Milnesem (2005), ale můžeme je považovat za inspiraci a výzvu do budoucna, kdy by bylo možné rozšířit výzkumný soubor a zdokonalit metodologii výzkumu v této oblasti. Tomuto záměru nahrává i to, že arteterapeuté v současnosti usilují o větší odbornost a profesionalitu jejich oboru a výzkum tohoto typu by vhodně doplňoval toto jejich úsilí. • hodnocení arteterapie po delším časovém intervalu (například měsíc, půl roku...) Domníváme se, že by se jednalo spíše o vzpomínky na arteterapeutickou skupinu a vytratila by se bezprostřednost hodnocení. Také by se již asi nedalo určit, které faktory ovlivnily pacientův stav (k lepšímu nebo horšímu) a hodnocení by tedy nebylo objektivní. Což je dalším tématem diskuse. • objektivita hodnocení I když jsme se samozřejmě snažili být co nejobjektivnější, dotazník hodnocení je vždy nositelem subjektivních informací, a to zejména v případě, kdy respondent hodnotí sám sebe nebo svůj stav. Bylo by tedy vhodné použít ještě další diagnostickou metodu k ověření informací z dotazníku. Další fází výzkumu, kdy je objektivita sporná, by mohla být obsahová analýza, kdy jsem jako výzkumník interpretovala odpovědi pacientů. To je ale jedním ze znaků kvalitativního výzkumu, v němž výzkumník spoluvytváří realitu, kterou je možné nazírat z nekonečně mnoha perspektiv a proces poznávání je současně procesem neustále interpretace (Miovský, 2006). • arteterapie neprobíhala na všech odděleních stejně dlouho a stejným způsobem To však bylo dáno strukturou a režimem jednotlivých oddělení a stavem pacientů. Některá témata se nehodila nebo nebyla aktuální pro všechny pacienty, a proto byla nahrazena jinými. Naším cílem bylo spíše nabídnout pacientům novou možnost terapie, poskytnout jim ukázku této formy práce, což se pravděpodobně podařilo. I když má tento výzkum určité nedostatky, domníváme se, že jeho význam může být spíše v jeho praktickém využití (soubor arteterapeutických technik, informace o možnostech vzdělávání v tomto oboru, přehled současných arteterapeutických směrů atd.).
99
Co se týče možností dalšího výzkumu v tomto oboru, bylo by například zajímavé zjistit, jaký přínos vnímají různé skupiny pacientů, protože stejně jako se liší jejich výtvarný projev (viz výše), liší se i jejich přístup k tvorbě, hodnocení témat nebo vztah ke skupinové práci. Jednou z opravdu velmi dobře metodologicky zpracovaných studií je tzv. MATISSE study autorů Crawforda, Killapsy et. al. (2010), kteří se domnívají, že jde o jednu z prvních největších pragmatických studií týkajících se dopadu arteterapie na pacienty trpící schizofrenií. Tato studie by mohla sloužit jako model pro další výzkumnou práci v tomto oboru. V tomto rozsáhlém výzkumu spolupracovali autoři se čtyřmi léčebnými institucemi po celé Anglii, z nichž vybrali pacienty starší osmnácti let trpící schizofrenií. Po dobu maximálně dvanácti měsíců byla jedné třetině z nich jednou týdně poskytována skupinová arteterapie. Další dvě skupiny absolvovaly buď pouze standardní péči nebo standardní péči doplněnou různými jinými aktivitami. V rámci tohoto výzkumu vzniklo ještě velké množství „vedlejšího“ materiálu, který by se dal dále a podrobněji analyzovat. Jedná se zejména o výtvarná díla pacientů a přepisy rozhovorů v druhé části terapeutického sezení. Některé z nich budou použity v části příloh. Na tento výzkum by se dalo navázat mnoha různými způsoby. Jedním z nich by bylo otestování pacientů, kteří tvořili výzkumný soubor a porovnání v čem vnímají přínos arteterapie těsně po jejím ukončení a po delším časovém intervalu. Dále by bylo možné rozšířit výzkumný soubor a zaměřit se na charakteristiky skupinové práci s pacienty podle různých diagnóz. V tomto případě bychom více pracovali s výtvarnými produkty arteterapie a se skupinovou dynamikou. Pokud bychom do budoucna pokračovali s výzkumem v této oblasti, mohli bychom se zaměřit na rekonstrukci výzkumu, který v roce 2007 provedl Richardson et.al. se schizofrenickými pacienty. Zjistil, že arteterapie měla statisticky významný vliv na negativní příznaky schizofrenie a byla přijatelným způsobem práce pro dospělé pacienty. Tyto závěry bychom mohli dále ověřit nebo rozšířit (Richardon et.al., 2007). V tomto výzkumu jsme dospěli k podobným výsledkům jako autorka Dick (2001), která popisuje arteterapii v rámci krátkodobé léčby dospělých pacientů s akutním i chronickým psychotickým onemocněním. S pacienty v rámci arteterapie pracovala na velké nástěnné malbě a sledovala, v jakých oblastech pacienti v průběhu celého výtvarného procesu 100
vykazují největší zlepšení. V počáteční fázi pacienti bojovali s malou motivací a apatií, což byl případ i skupiny pacientů v tomto výzkumu (zejména na oddělení 6). V průběhu společné práce na nástěnné malbě se u pacientů tyto pocity postupně měnily v nadšení ze společné práce a oni vykazovali pokroky v sociální oblasti (mezi sebou se i v čase mimo skupinu bavili o tvorbě a tím navazovali přátelské vztahy), zároveň se v nich probudilo nadšení z tvorby a hrdost na odvedenou kreativní práci. Podobně tomu bylo i v tomto projektu: pacienti v rámci skupiny získali podporu a pocit sounáležitosti s ostatními, a i přesto, že ve většině případů pracovali každý na svém obrázku, arteterapie podpořila jejich resocializaci.
IV. Závěr V tomto akčním výzkumu bylo naším cílem zjistit, jak pacienti Psychiatrické léčebny Brno-Černovice reagují na skupinovou arteterapii. Protože se jedná o formu kvalitativního výzkumu, jakožto výzkumník jsem nebyla pouze nestranným pozorovatelem nebo hodnotitelem, ale aktivně jsem v roli vedoucí arteterapeutických skupin ovlivňovala celou výzkumnou situaci. Kromě výzkumu jsme v této práci shrnuli také teoretická východiska této práce jako jsou jednotlivá arteterapeutická témata, možnosti studia arteterapie v České republice i v zahraničí nebo přehled odborných periodik zabývajících se tímto oborem. Výzkum, který jsme prováděli, se zaměřoval
na hodnocení skupinové arteterapie jak
pacienty, kteří se jí zúčastnili, tak i zdravotnickým personálem, který byl s pacienty v každodenním kontaktu. Naším cílem bylo pacientům poskytnout podnětný a prospěšný program, který by je v rámci pobytu v léčebně aktivizoval a zároveň fungoval terapeuticky. Na začátku celého projektu jsme si vytyčili několik oblastí, v nichž jsme s pacienty chtěli dosáhnout zlepšení. Ve spolupráci s psycholožkami léčebny jsme sestavili jednotlivé arteterapeutické skupiny a s každou z nich absolvovali různě dlouhou sérii sezení. Pacienti ve skupinách měli různé diagnózy (schizofrenie, alkoholová závislost, smíšená úzkostně depresivní porucha, poruchy osobnosti) podle oddělení. Po ukončení série sezení vyplnili pacienti i zdravotnický personál krátké dotazníky hodnocení skupinové arteterapie. Z tohoto dotazníku jsme pomocí obsahové analýzy vybrali některá témata opakující se v odpovědích pacientů a kódováním z nich vytvořili kategorie. Tato data sloužila jako podklad pro tento výzkum. Kromě těchto dat vzniklo v průběhu arteterapeutických sezení ještě mnoho dalšího 101
materiálu, který by mohl být podroben detailnější analýze. Jedná se o výtvarná díla pacientů, přepisy rozhovorů z jednotlivých sezení a odpovědi z dotazníku hodnocení jednotlivých témat. Z dotazníků a následné obsahové analýzy odpovědí jsme dospěli k následujícím výsledkům: za osobní přínos skupinové arteterapie pacienti nejčastěji považovali odreagování a získání nového náhledu na sebe, zatímco podle zdravotnického personálu bylo přínosem nejčastěji sebepoznání. Co se týče cílů, které jsme si na počátku projektu určili, pacienti v nejvíce případech uváděli zlepšení v oblasti komunikace a po ní následující získání zpětné vazby od ostatních. Kromě těchto výsledků se nám také podařilo zjistit, že pacienti ve skupinové arteterapii často velmi kladně hodnotí sounáležitost a důvěru ve skupině a jako nejvíce negativní faktor vnímají vyrušování ostatními pacienty v průběhu skupiny.
102
V. Použitá literatura 1 Použitá literatura • Borowsky Junge, M., Wadeson, H.: Architects of art therapy: memoirs and life stories; Charles C Thomas Publisher, 2007. • Buchalter, S.I.: A practical Art Therapy; London: Jessica Kingsley Publishers, 2004. •
Burt, H.: Art Therapy and Postmodernism: Creative Healing Through a Prism London: Jessica Kingsley Publishers, 2011. • Case, C., Dalley, T.: The Handbook of Art Therapy; Taylor & Francis e-Library, 2005. • Caseová, C., Dalley, T.: Arteterapie s dětmi; Praha: Portál, 1995. • Corey, G., Schneider Corey, M., Callanan, P., Michael Russell, J.: Techniky a přístupy ve skupinové psychoterapii; Praha: Portál, 2006. • Crawford et.al (2010) : The MATISSE study: a randomised trial of group art therapy for people with schizophrenia;BMC Psychiatry, 10:65, 2010. • Crespo, V. (2003): Art Therapy as an approach for working with schizophrenic patients; International Journal of Psychotherapy, vol.8, no.3, pp.183-193. • Dalley, T.: Art as therapy: an
introduction to the use of art as a therapeutic
technique; Routledge, 1984. • Dick, T. (2001): Brief Group Art Therapy for Acute Psychiatric Inpatients; American Journal of Art Therapy, vol.39 • Edwards, D.: Art Therapy ; London: SAGE Publications, 2004. • Greenspoon Linesch, D.: Art Therapy with Families in Crisis; Psychology Press, 1993. •
Gussak, D. (2009): Comparing the effectiveness of art therapy on depression and locus of control of male and female inmates; The Arts in Psychotherapy, vol.36, issue 4, pp.202-207
•
Hánlová, L. (2011): Agresivita ve výuce výtvarné výchovy aneb: „Paní učitelko, my jsme všichni agresivní!“; časopis ČAA Arteterapie, č.27, 2011.
•
Hartl, P., Hartlová, H.: Psychologický slovník; Praha: Portál, 2002.
103
•
Holubová, M. (2007): Možnosti a meze arteterapie v K-centru; časopis ČAA Arteterapie, č.18, 2007.
• Hogan, S.: Healing arts: the history of art therapy (2001, Jessica Kingsley Publishers, London) •
Kalina, K.: Terapeutická komunita: obecný model a jeho aplikace v léčbě závislostí; Praha: Grada Publishing, a.s., 2008
•
Khýr, M. (2006): Charakteristiky výtvarného projevu mladistvých s poruchami chování; časopis ČAA Arteterapie, č.12, 2006.
•
Kossolapow, L.: Arts-Therapies-Communication: European arts therapy : different approaches to a unique discipline opening regional portals; Münster: Lit Verlag, 2005.
•
Ledvinová, J. (2002): Specifika výtvarného projevu pacientů trpících psychózou a hraniční poruchou osobnosti; časopis ČAA Arteterapie, č.2, 2002.
•
Liebmann, M.: Skupinová arteterapie; Praha: Portál, 2010.
• Malchiodi, C.: The Hanbook of Art Therapy; Guilford Press, 2011. • Malchiodi, C.A.: The Art Therapy Sourcebook; McGraw-Hill books, 2007. • PhDr. Matoušek, O.: Potřebujete psychoterapii?; Praha: Portál, 1995 • Maycock, K. (2003) : Kate Maycock interviews the Art Therapist, Susan Hogan; International Arts Therapies Journal, vol.2, 2002/2003 • McNeilly, G., Pines, M.: Group Analytic Art Therapy (Jessica Kingsley Publishers, 2005) • Miovský, M.: Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu; Praha: Grada, 2006. • Moon, B.L.: Introduction to Art Therapy: Faith in the Product (Charles C Thomas Publisher, 2008) •
Öster, I. et al. (2006) : Art therapy improves coping resources: A randomized, controlled study among women with breast cancer (Palliative and Supportive Care 4, pp.57–64, Cambridge University Press)
•
Pavelková, Z. (2011) : Pohled pacientů a terapeutů na významné prvky skupinové psychoterapie; Brno: Masarykova univerzita, Fakulta sociálních studií, 2011.
104
•
Plichtová, J. (1996): Obsahová analýza a jej využitie v psychológii; Československá Akademie Věd: Československá psychologie, svazek 40, 1996.
• Pretorius, G.: Group art therapy with sexually abused girls; Centre for Psychological Services and Career Development, University of Johannesburg, • Rappaport, L. (2010): Focusing-oriented Art Therapy: Working with trauma; PersonCentered and Experiential Psychotherapies, Volume 9, Number 2. • Richardson, et.al. (2007): Exploratory RCT of art thrapy as an adjunctive treatment in schizophrenia; Journal of Mental Health, 16 (4), pp.483-491, 2007. • Riley, S: Group process made visible: Group Art Therapy. Philadelphia: BrunnerRoutledge, 2001. • Robbins, A.: A Multi-modal Approach to Creative Art Therapy; Jessica Kingsley Publishers, 1994. • Rogers, C.R.: Ako byť sám sebou; Bratislava: IRIS, 1995. • Rubin, J.A.: Approaches to Art Therapy: theory and technique (Psychology Press, 2001) • Rubin, J.A.: Art therapy: An introduction; Philadelphia: Brunner/Mazel, 1999. • Ruddy, R., Milnes, D. (2005) : The benefits and harms of art therapy for people withschizophrenia and schizophrenia-like illnesses remain unclear; The Cochrane Database for Systematic Reviews, Issue 4, pp.79-81 (2005). • Seiler-Hugova, U.: Barvy-vidět, prožívat, rozumět; Praha: Wald Press, 2009. • Starak, Y. (2011): The Uses of Art in Gestalt Work; Gestalt Journal of Australia and New Zealand, 2011, Vol 7 No 2, Pages 29-36 • Stefano, K. (2011) : Tissue Paper Collage; on-line http://www.tissuepapercollage.net/, 2011
• Strnadová, V.: Test kresby stromu a test kresby lidské postavy u dětí z dětských domovů . České Budějovice: Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích, 2008. • Svoboda, M.: Psychologická diagnostika dospělých; Praha: Portál, 2010. • Svoboda, M., Češková, E., Kučerová, H.: Psychopatologie a psychiatrie; Praha: Portál, 2006. • Šicková-Fabrici, J.: Základy arteterapie; Praha: Portál, 2002.
105
• Štětinová,
A.:
Vnímání
arteterapeutické
skupiny
neurotickými
pacienty
v psychiatrické léčebně Jihlava; Brno: Masarykova Univerzita, Fakulta sociálních studií, 2007. • Vybíral, Z., Roubal, J.: Současná psychoterapie; Praha: Portál, 2010. • Wadeson •
Waller, D.: Becoming a profession-the history of art therapy in Britain, 1940-82; Routledge, 1991.
• Ženatá, K.: Obrazy z nevědomí-práce v arteterapeutickém ateliéru; Praha: Portál, 2005.
2 On-line zdroje • The British Association of Art Therapists [online]. 2010. [cit. 25.4. 2012]. Dostupné z • Česká arteterapeutická asociace [online] , 2005. [cit. 29.4. 2012]. Dostupné z: • International Art Therapy Organization [online], 2010. [cit. 25.4. 2012]. Dostupné z: • The University of Chicago Press [online] , 2012. [cit. 30.4.2012]. Dostupné z: • American Art Therapy Association , [online] 2012. [cit. 27.4.2012]. Dostupné z: • Journal of Clinical Art Therapy, [online] 2012. [cit. 24.4.2012]. Dostupné z: • Gestalt
Art
Therapy,
[online]
2011.
[cit.
19.4.2012].
Dostupné
z:
[cit.
20.4.2012].
Dostupné
z:
• Český
statistický
úřad,
[online]
2012.
• Good
therapy,
[online]
2012.
[cit.
21.4.2012].
Dostupné
z:
• Judy
Rankin
[online]
2010.
[cit.
18.4.2012].
Dostupné
z:
106
• Southers, E. et. al.: Draw a Person Test; History of Projective Testing, [online] 2012. [cit. 26.4.2012]. Dostupné z:
tests/draw-a-person-test/> • Svoboda: Kresebný test tří stromů; Psychologická diagnostika, Hogrefe Testcentrum [online]
2012.
[cit.
20.4.2012].
Dostupné
z:
• AGCAS editors: Art Therapist Job Description; Prospects (The UK´s official graduate careers
website)
[online]
2010.
[cit.
20.4.2012]
Dostupné
z:
Dostupné
z:
• Časopis
ČAA
[online].
2012.
[cit.
23.4.2012].
• Psychiatrická léčebna Kroměříž: Naše léčebna; [online] 2012. [cit. 20.4.2012] Dostupné z: • Lišková, M. et. al.: Spektrum poskytované péče; Psychiatrická léčebna BrnoČernovice,
2010.
[online]
2010.
[cit.
18.4.2012]
Dostupné
z:
• Psychiatrická
léčebna Brno, [online]
2012. [cit. 18.4.2012] Dostupné z:
• MUDr. Karel Nešpor: Návykové chování a závislost, cit. dle on-line zdroje [online] 2012.
[cit.
24.4.2012]
Dostupné
z:
3 Použitá videa • Bluerabbit42 (2011) : Edith Kramer (Art Therapy); YouTube, 19.11. 2011. • Cathymalchiodi (2010) : Family Art Therapy: Family Sculpture; YouTube, 21.2.2010. • JamieRocks313 (2010): Janie Rhyne´s Gestalt Art Therapy; YouTube, 26.9. 2010.
107
VI. Část příloh 1 Podrobný popis výzkumného souboru-pacienti 1.1 Oddělení 19 • Alice Alice působí na skupinách optimisticky, je usměvavá, často se zapojuje do diskuzí a k ostatním má většinou pozitivní a podporující poznámky. Podle jejích obrázků a výkladů k nim je vidět, že se jedná o hodně citlivou osobnost, která události silně prožívá. Např. při tématu Pocity z návratu z léčebny přiznává dojetí a chce mluvit jako první, protože nevydrží už déle čekat, je na ní vidět rozrušení. Po výkladu obrázku přiznává, že se jí hodně ulevilo, když se mohla ostatním svěřit. Také při tématu Osobnost v prostoru mluví o svých momentálních pocitech, je ten den spokojená, vidí budoucnost optimisticky, těší se domů. Často se také zmiňuje o svém manželovi, s nímž žije už 35 let a tento vztah je pro ni nesmírně důležitý. Těší se do důchodu, protože věří, že bude mít více času a nebude tak unavená ze zaměstnání, což uvádí jako jednu z příčin toho, že začala pít. Problémy s alkoholem uvádí od roku 2009, přes týden pila zhruba 6 dc vína denně, o víkendu začínala pít již od rána. • Barbora Během prvních sezení se Barbora soustředila zejména na rodinu, hlavně na jednu ze svých dcer, která ji „opustila“ a odešla bydlet s otcem k jeho přítelkyni, také hodně myslela na svého psa, po kterém jí bylo smutno. Zdá se, že si v průběhu léčby mnoho věcí uvědomila a začala nad sebou a nad svým životem hodně přemýšlet. Na posledních setkáních ji znejisťovaly obavy z návratu do běžného života. Dost věcí viděla pesimisticky, černě a nad vším hodně pochybovala. Z vlastní vůle psala dlouhé elaboráty, pravděpodobně si díky nim ujasňovala svoje pocity. Bylo to vidět i v jejích kresbách-od počátečních „idylických“ domků, zvířat a rodiny postupně přešla k více abstraktním a schematickým kresbám, které měly zachycovat její vnitřní stav a životní situaci. Ráda by se po návratu osamostatnila, zároveň však měla strach z nedostatku režimu a ze samoty. Představa návratu k rodičům jí však také přinášela řadu otázek a obav. Hodně se o tom rozpovídala při tématu Pocity z návratu 108
z léčebny a vrací se k tomu i na dalším sezení s tématem Ideální partner/ka, které bylo hodně volné a jeho druhou půlku strávili pacienti spíš volnou diskuzí. Barbora byla hodně hovorná, otevřená, o svých problémech se nebála mluvit, někdy to však mohlo působit až trochu egocentricky, když převáděla pozornost od ostatních na sebe. Někdy také zpochybňovala obrázky nebo myšlenky ostatních. Skupina ji ovšem přijímala a brala její černé myšlenky s humorem. Od ostatních se jí většinou dostávalo podpory, i když někdy už svými pesimistickými komentáři ostatní mírně rozčilovala. • Jiřina Je to její druhá hospitalizace, poprvé byla také v Černovicích. Proto je její pohled na úplné vyléčení se poměrně skeptický, na jedné ze skupin se zmiňuje o poloviční době, kterou potřebovala při svém druhém „pádu“ do závislosti oproti tomu prvnímu. Tuto zkušenost jí potvrzuje i Pavel, který má za sebou také několik hospitalizací. Jiřina je spíše uzavřenější, zmiňuje se o tom i při tématu Moje dobré a špatné vlastnosti a uvádí to jako svou špatnou vlastnost. Má pocit, že o všem moc přemýšlí a pak jí ostatní utečou. Také se zmiňuje o tom, že často více myslí na ostatní než na sebe, což se potvrzuje i v průběhu některých sezení, kdy ji ostatní přerušují a ona pak jen těžko navazuje na přetrženou nit. Nicméně na každém sezení má alespoň krátkou chvilku jen pro sebe a pro vyjádření se ke svému obrázku. Má obavy z návratu, protože manžel jí doma připravil krabičku s účty, aby viděla, kolik stálo její druhé „napití se“. Jinak na skupinách mluví spíš tiše, ale vždycky k věci a její poznámky jsou většinou přínosné a k tématu. Při tématu Ideální partner/ka je nejaktivnější z ženské skupiny a vymýšlí v podstatě celý koncept obrázku. Jiřina před druhou hospitalizací vypila i litr vína a „plácačku“ vodky denně, dvakrát se napila v práci v obchodě a muselo se kvůli ní zavřít. • Bedřich Bedřich je z mužů ve skupině nejstarší. Je to mohutný, prošedivělý muž, který ovšem na prvních sezeních mluví třesoucím se hlasem a působí silně úzkostně. Zpočátku používá jen jednu barvu pastelky nebo tužku a kreslí obrázky jemnou, roztřesenou linkou. Postupně se stává jistějším a víc se ostatním otevře. Jeho pití hodně souvisí s rodinou a s rodinnou chalupou, kam jezdíval. V květnu však došlo k zásadnímu incidentu, o němž se nikdy konkrétně nezmiňuje a od té doby přestal Bedřich jezdit s rodinou na chalupu a začal doma sám pít. Podle lékařské dokumentace asi nějakým způsobem napadl svou manželku před 109
ostatními přáteli a pak se styděl před nimi ukázat. Je ale možné, že jeho pití začalo pomalu již minulý podzim, kdy mu zemřela matka. S manželkou má dlouhodobé problémy, které mohou být způsobeny jeho horší schopností komunikovat a svěřovat se. Proto jsem byla ráda, že navštěvoval tuto skupinu, kde se v bezpečné atmosféře mohl ostatním otevřít a zároveň se od nich naučit, že sdílet pocity je někdy potřeba. Na jeho obrázcích se často objevuje slunce, kterého by potřeboval ve svém životě více. Nemá rád vodové barvy ani tempery, rád kreslí tužkou, možná je to tím, že suché barvy je snadnější kontrolovat, podobně jako to dělá se svými emocemi (pouze moje interpretace). Sám o sobě říká, že se dokáže „zabejčit“ a nikdo s ním nehne. V průběhu terapie mám ale pocit, že v tomto nastalo alespoň malé zlepšení. Ostatní ho respektují, chválí jeho obrázky a podporují ho. Arteterapie ho baví hodně, i když měl ze začátku velké obavy, že nebude umět malovat. Na skupiny chodí rád, zmiňuje se o tom i v denících a v závěrečném hodnocení. Bedřich má s manželkou asi 4 roky problémy, které pramení zejména z nedostatku otevřené komunikace mezi nimi. Má dvě dospělé děti. Před hospitalizací pil asi 0, 75l vína a vykouřil 20 cigaret denně. Hospitalizován byl po údajném suicidálním pokusu, kdy zkombinoval léky s alkoholem. • Pavel Pavel má za sebou již několik pokusů o vyléčení závislosti, zatím však neúspěšných. Tentokrát by chtěl opravdu poctivě chodit na doléčování, navštěvovat léčebnu ještě ambulantně a chodit na skupinové terapie. Také má zájem o chráněné bydlení. Pavel rád chodí po starých železničních trasách, bohužel se u toho také rád napil alkoholu, díky kterému se pak tyto vycházky zmenšily pouze na cestu do první hospody. Při nástupu na léčení měl Pavel přítelkyni, se kterou se však v průběhu léčby rozešel. Bývalá manželka, se kterou má syna, byla také částečně závislá na alkoholu. Pavel už s arteterapií zkušenosti má, na skupinách se snaží, jeho kresby jsou často schematické, jakoby mapy jeho života, podobné kolejím, po kterých chodíval. Působí svědomitě, k ostatním se rád vyjadřuje, je citlivý. Na společném obrázku Ideální partnerka se nejvíce z mužů podílel on. Jeho situace je o něco těžší v tom, že na něj venku téměř nikdo nečeká a nebude mít asi podporu rodiny nebo partnerky v abstinenci. Při nástupu do léčení mluví o tom, že byl adoptován, ovšem dále už se o tom nezmiňuje ani on, ani lékařská dokumentace. Pavel působí hodně motivovaně, ovšem se závislostí se potýká již delší dobu a zatím byla jeho dosavadní léčba
110
neúspěšná. Před hospitalizací pil zhruba litr vodky a šest piv denně, objevovaly se u něj i ranní doušky a alkoholová okénka. • Vojtěch Vojtěchův alkoholismus začal podle jeho slov oslavou narozenin před pěti lety, během níž utratil několik tisíc, které měl našetřené na auto. Od této oslavy už v podstatě pít nepřestal, z práce chodil rovnou do hospody, doma se pouze vyspal. Na léčení ho přivedla sestra, jinak by pít nepřestal. Vojtěch je bodrý, hlasitý mladík, pochází ze Slezska, jezdil na koních, na lyžích, šetřil si na auto, což se mu bohužel pokazilo kvůli pití. Je si ale jistý, že abstinovat zvládne, jeho postoj k léčbě a vyléčení se je odhodlaný a optimistický. Nepochybuje o svém návratu do zaměstnání, nebojí se ani návštěvy hospody, ve které strávil tolik času. Václav na skupinách hodně vtipkuje, jeho obrázky jsou jasné, přímé a jednoduché. Nejsou ale hloupé ani nesmyslné. Václav dělá věci rád rychle a pořádně. Ve skupině je za „vtipálka“ a má takovou pozici asi i na celém oddělení. Poté, co odešel Lukáš a František, se Vojtěch stal nejmladším členem. Často ostatní popichuje, zejména Barboru a dělá si z ostatních členů legraci. Nikdy to ale nepřerůstá ve vyrušování nebo nerespektování ostatních. Nevím, zda má úplný náhled na svou situaci a jestli si uvědomuje, že ho čeká opravdu trvalá abstinence. Vrátí se do stejného prostředí, v němž začala jeho závislost a většina jeho přátel pochází z okruhu hospody nebo v ní pracují. V rodinné anamnéze má také závislost na alkoholu, u své matky. Před hospitalizací pil pět až deset piv denně, občas i tvrdý alkohol. Nebyl schopen přestat sám, do léčebny jej přivedla sestra. Nikomu se nezmiňoval, že se jde léčit, ale na skupině s tématem Pocity z návratu z léčebny se zmiňuje o tom, že to již v práci vědí a dále se tato informace šíří.
1.2 Oddělení 3 a 9 • Dana Energická, výřečná paní, která se vyjadřuje přesně a věcně. Působí prakticky, jen občas se trochu „zasekne“ na jednom tématu, podle jejích slov má v jejím životě klíčovou roli zaměstnání. Kvůli tomu, že práci nezvládala, se dostala do léčebny (podle jejího vysvětlení). Zbývají jí dva roky do důchodu, na který se těší a upíná. Má manžela, se kterým se potkala až ve středním věku, je s manželstvím spokojená, vnímá jej jako podporu. Při tématu Vzpomínka z dětství se zmiňuje o babičce, která ji vychovala, jako o svém vzoru, vzpomíná 111
na dětství hezky. Občas zmiňuje i svého otce, který byl pravděpodobně dost autoritativní. Ve skupině je její role téměř mateřská, ostatní často povzbuzuje, vyjadřuje se k jejich obrázkům. Například když Milena mluví o složitém vztahu s matkou, Dana se jí snaží někam navést otázkami a se zájmem jí naslouchá. Pokud zná některého pacienta lépe než já, snaží se vysvětlit jeho situaci, ostatní podporuje, což je pozitivní, jen si myslím, že je pro ni těžké pracovat na svých vlastních problémech, protože se v podstatě cítí vyrovnaně a problém vidí pouze v zaměstnání, v něčem „zvenčí“. Okolo Vánoc měla krizi, změnila se jí medikace a proto několik skupin vynechala. S ostatními pacienty má dobré vztahy i mimo skupinu, hrají spolu karty, chodí kouřit atd. Na posledních několika setkáních je její práce velmi rychlá, mám pocit, že nad tématy už příliš nepřemýšlí, pouze „splní zadání“ tím nejjednodušším způsobem a automaticky, což by mohlo být jednak znakem úspěšné léčby, ale také tím, že problémy potlačuje a nechce se jí o nich mluvit. • Milena Milena se do skupiny připojuje až na šestém sezení, patří do „druhé vlny“ pacientů. Zpočátku působí trochu zmateně, v řeči dělá dlouhé pauzy, má trochu zasněný výraz, jakoby dezorientovaný. V diskuzích nad obrázky si často bere hodně času a ve vyprávění zabíhá a dlouze hledá vhodná slova. Hodně se zmiňuje o své matce, je vidět, že toto téma jí dělá problém. Se svou matkou žije a zatím nebyla schopna se od ní nijak oddělit, podle jejích slov je matka dost panovačná a manipulativní, jednou se od ní Milena pokoušela odstěhovat, ale matka se na ni na dlouhou dobu zcela urazila. Ostatní sourozenci tento problém nemají, Milena se domnívá, že je to proto, že je nejstarším dítětem. Rodina a její konfliktní závislost na ní je pro ni klíčovým tématem. Vyrostla na statku, otec byl alkoholik a v rodině podle jejích slov nikdy nepanovala vřelá nebo přátelská atmosféra. Na skupinách je Milena aktivní, má připomínky i k ostatním, zapojuje se do diskuzí, je hodně citlivá a vnímavá. Občas přináší zcela nový pohled na věc, jiný úhel pohledu. Těší mě, když vidím jistý pokrok v jejím projevu, chování i vzhledu. Na poslední skupině uvádí, že se po návratu z léčebny bude stěhovat. Je vidět, že se na sobě snaží pracovat a má vůli změnit svou situaci. Milena je stabilním členem skupiny, snad žádné sezení nevynechala a zdá se, že ji práce baví a snaží se v ní nacházet pro sebe přínosná témata. V léčebně je hospitalizována podruhé, v anamnéze má abuzus alkoholu, který trval asi pět let, od roku 2008 abstinuje. Užívání alkoholu by mohlo vysvětlovat zvláštnosti v jejím projevu, dojem zmatenosti a obtížné hledání slov. 112
• Zbyněk Zbyněk je součástí „druhé vlny“ pacientů ve skupině. Poprvé se účastní sezení s tématem Vzpomínka z dětství. Jeho první obrázek je téměř celý černý, pouze s několika bílými kruhy, v nichž jsou jeho dcery a jeho platonický vztah. V průběhu terapie je na Zbyňkovi patrný pokrok a ještě před ukončením celé série sezení opouští léčebnu. Jeho hlavním tématem jsou jeho dcery, o které se stará bývalá manželka a které mu velice chybí. Zbyněk působí inteligentně, je dobře orientován ve své životní situaci a zdá se, že na ni má náhled. I ve skupině působí vyrovnaně a snaží se ostatním pomáhat. Na posledních sezeních již často vtipkuje a odlehčuje tím atmosféru. Možná díky práci ve zdravotnictví nevnímá Zbyněk svou hospitalizaci jako něco, za co by se měl stydět, spíše to považuje za běžný pobyt v nemocnici a nebojí se o ní mluvit. Je to jeho první hospitalizace, důvodem byla zřejmě neschopnost se vyrovnat s odchodem manželky a dcer. Zbyněk se o nich opakovaně zmiňuje jak verbálně, tak ve svých obrázcích. • Radovan Radovan je také z „druhé vlny“ pacientů, stejně jako Zbyněk se poprvé zúčastní sezení na téma Vzpomínka z dětství. Jeho první obrázek je opravdu velice chaotický, je v něm obsaženo několik příběhů, včetně životních příběhů jeho nejlepších přátel, stavby lodi atd., jenže vše je skryto ve změti čar. Také Radovanův projev na první skupině působí přinejmenším zvláštně, výklad obrázku ukončuje tím, že se mu o dnešním sezení zdálo ve snu. Z tohoto prvního setkání jsem byla zmatená i já. V průběhu dalších sezení se ale z Radovana stává vnímavý, dobře orientovaný, pouze trochu uzavřený člen skupiny. Jeho obrázky jsou důkladně propracované a plné duchovních i filozofických témat, která ho zajímají. Studuje vysokou školu a hodně se zajímá o duchovní témata a otázky víry. Kromě toho dokáže být tento pacient i velmi vtipný, ale po většinu času zůstává stranou skupiny a jeho poznámky k ostatním obrázkům jsou pokaždé hodně do hloubky promyšlené. Bezesporu se jedná o člověka s velkým rozhledem, který se však raději schovává za množství informací, než aby se musel otvírat ostatním. Při tématu Moje bezpečné místo to ilustruje obrázkem mohutného kláštera se silnými zdmi, který hlídají dva strážci-lvi. Radovan žije sám s matkou. Léčebnu opouští po předposledním setkání , na němž pacienti společně vytvářeli několik obrázků.
113
1.3 Oddělení 46 • Jan Jan je psychickou oporou skupiny. Dalo by se možná napsat, že i fyzickou, protože bývalý boxer je mohutné postavy a celou skupinu často oslovuje „chlapi“, čímž jí dodává pocit sounáležitosti nebo odvahy, tak jako před boxerským zápasem. Jan je mírné povahy, citlivý, ohleduplný k druhým. Snaží se ostatní členy skupiny podporovat, postaví se za ně, když jim například není dobře, dává jim zpětné vazby a „utužuje“ skupinovou soudržnost. Kromě obrázků na arteterapii, píše Jan také básně do svého soukromého sešitu. Na jedné ze skupin jsem měla možnost si je přečíst a jako laik v tomto oboru bych řekla, že jsou dost povedené. Jan se dokáže vyjadřovat i v abstraktních pojmech, je schopen bez problémů mluvit o sobě i svých pocitech. V době, kdy probíhala arteterapie je již hospitalizován na jiném oddělení, koedukovaném psychoterapeutickém, kde se pomalu připravuje na propuštění. Jan si je své nemoci vědom a na posledním sezení vyjadřuje vděčnost, že jej tato nemoc zastihla až v pozdním věku, zhruba kolem čtyřiceti let, kdy byl již hotovou osobností. Při tématu Čára života hovoří o svých čtyřicátých narozeninách jako o dni, kdy mu došlo, že je ještě stále mladý a chce si ještě život užívat. Jinak se na jeho čáře života objevují tři základní témata: box, poezie a ženy. Před onemocněním pracoval deset let u Policie, odkud musel poté odejít. Má hodně vyvinutý smysl pro spravedlnost a celou skupinu jakoby chrání. Jeho poznámky jsou velmi procítěné, někdy až poněkud obřadné. Tato hospitalizace je jeho jedenáctou, tentokrát se do léčebny dostal po suicidálním pokusu po odchodu ženy, kdy zkombinoval alkohol a léčiva. • Jindřich Jindřich je jedním z mladších členů skupiny. Chybí na druhém sezení. Jinak chodí pravidelně a časem se stává otevřenějším a vstřícnějším. S obrázky je většinou rychle hotov a jde si zakouřit. Občas si s mnou po práci povídá, je kontaktní, možná je to dáno tím, že jsme podobně staří a on nemá v léčebně kontakt s příliš mnoha osobami ženského pohlaví. Nikdy ale nemá sexuální narážky nebo jiné poznámky. Občas se ve svých obrázcích snaží trochu provokovat, někdy si z nich dělá legraci, možná zkouší, co mu na to řeknu. Na jednom ze setkání se ptá, co budu z jejich obrázků zjišťovat a co bych mu o něm mohla říct. Vysvětlila jsem mu, že nejde o diagnostiku, a že nejdůležitější je to, co o svých obrázcích řeknou sami
114
pacienti. Často má poznámky o marihuaně, i když nikdy o ní nemluví přímo, řekla bych, že byl jejím pravidelným konzumentem. Jindřich působí hodně nezrale, což je pravděpodobně způsobeno jeho nemocí, která se u něj rozvinula dost brzy. V léčebně je hospitalizován pošesté, kvůli agresivnímu chování a paranoidně-halucinačním bludům. • Marek Také jeden z mladších členů skupiny. Na první pohled plachý a zdrženlivý mladík. Sedává na okraji skupiny, mluví tiše, působí trochu nezralým dojmem. V jeho obrázcích se často objevuje motiv vody. Na téma autoportrét namaloval sebe jako rybáře, protože rád chodí na ryby, při tématu Čára života vybral svou nejhezčí vzpomínku na koupání v rybníce a při tvorbě koláže na volné téma vytvořil podmořský svět s pokladem. Marek je citlivý a má hodně rád svou rodinu, na níž je určitým způsobem závislý. Při posledních dvou sezeních, kterých se zúčastnil, se v jeho obrázcích objevují také obavy ohledně návratu nemoci, už by nechtěl zpět do léčebny, ale je si bohužel vědom toho, že jeho onemocnění má ve zvyku se vracet. Z léčebny je propuštěn před posledním setkáním. Hospitalizován byl počtvrté kvůli zhoršení stavu, objevily se u něj hlasy, jinak byl orientován všemi směry. Bydlí s rodiči a bere částečný invalidní důchod. • Oto Oto je usměvavý, přátelský muž menší postavy. Působí mladistvým dojmem, zmiňuje se o tom, že i jeho přátelé jsou mladší. Do skupiny přichází na druhé setkání. Jeho obrázky jsou velmi schematické, plné malých obrázků podobných piktogramům. S arteterapií má zkušenosti z psychiatrie v Bohunicích, má tento způsob terapie rád. Hodně si uvědomuje omezení, která jeho onemocnění přináší. Na poslední skupině, když si povídáme o propuštění a budoucnosti, se zmiňuje o tom, že si musí najít jiné životní cíle než je vysokoškolské vzdělání a dobré zaměstnání. Studium na VŠ bylo přerušeno jeho nemocí a od té doby se snaží hledat ve svém životě nové možnosti. Oto působí pozitivním dojmem, často vtipkuje s ostatními, mezi nimiž si podle svých slov našel i dobré přátele. V anamnéze má abuzus alkoholu a lehkých drog. Na jeho první skupině s tématem Čáre života se zmiňuje o své cestě do Anglie, kde pracoval jako au-pair. Někdy v této době také propukla jeho nemoc. • Roman
115
Tento pacient je ve skupině v nejméně stabilizovaném stavu.V jeho vystupování a projevu byl patrný mírný deficit kognitivních funkcí, zřejmě důsledek dlouhodobého psychotického onemocnění. Při diskuzi nad obrázky se často dostal ke zcela jiným tématům než se na skupinách probírala, býval lítostivý, plačtivý. Po tématu Čára života oznámil skupině, že již nebude na sezení chodit, protože mu rozebírání takto citlivých témat nedělá dobře. Následující sezení chyběl, ale poté se do skupiny opět vrátil. K ostatním se příliš nevyjadřuje, v myšlenkách se hodně zabývá rodinou a na posledních sezeních již také budoucností. Uvažuje o chráněném bydlení ve sdružení Práh, vidí budoucnost optimisticky, jako práci na zahradě a různé manuální činnosti, kterými se rád zabývá. Svou nemoc si uvědomuje, bere ji jako součást života, ale je vidět, že je to pro něj velice těžké.
1.4 Oddělení 6 • Dita Dita byla asi nejpasivnější členkou této skupiny. Často měla výhrady k malování a obávala se, že nebude umět něco vyjádřit výtvarně. Ze začátku se málo zmiňovala o své aktuální situaci, spíše se v myšlenkách vracela do dětství, což se objevilo v jejích obrázcích na téma Autoportrét a Čára života. Protože jako jedna z mála pacientů absolvovala všechna sezení, mohla jsem sledovat její vývoj a změny v jejích obrázcích. Oproti těm prvním se na posledních dvou, orientovaných do budoucna, objevilo více barev, více otazníků, ale také pozitivní symboly-srdce a duha. Dita překvapila skupinu, když při tématu Skupina jako zvířata ostatním prezentovala prázdný papír, k němuž ovšem měla vysvětlení a podle svých slov tím udělala první krok k většímu sebeprosazení se ve společnosti. V průběhu léčby si našla nového přítele a začala se více věnovat svému vzhledu. Zvláštní byl její postoj k výchově svých dětí (19 a 11 let), které měla ve střídavé péči, ale většinu času je vychovávali její rodiče a ona bydlela odděleně. Na skupinách se nikdy nezmínila o závislosti na alkoholu, který měla v anamnéze, pouze uváděla dlouhé období samoty. Ačkoliv jsem tuto pacientku nediagnostikovala, pozorovala jsem v jejím chování určité schizoidní rysy. Myslím, že ji vystihují zvířata, jako která ji při jednom ze sezení vnímali ostatní pacienti: veverka, rybka, ptáček a motýl. • Miriam
116
Vždy pečlivě upravená pacientka působící důstojným a hrdým dojmem. K ostatním pacientům se chvílemi chovala poněkud přezíravě a autoritativně. Mohlo by se zdát, že její vystupování je zbytečně tvrdé, ale byla to pro ni spíše asi obrana před okolím. Při práci na tématu Skupina jako zvířata nakreslila sebe sama jako ježka, i když ostatní ji vnímali jako mnohem větší a nebezpečnější zvířata nebo rostliny (dub, tygr). Ačkoliv její výraz byl téměř vždy nečitelný, po prvních několika sezeních se opakovaně zmínila, že jí tento typ terapie velmi vyhovuje, že se na skupinách dokáže uvolnit. Stejně jako Dita je absolvovala všechny. Jako jedna z mála z celého výzkumného souboru pracovala často a ráda s vodovými barvami. Na posledním sezení vyjádřila zklamání nad některými spolupacienty a na otázku, zda by je nyní vnímala jinak, odpověděla, že rozhodně ano. Tématem, které se v jejích obrázcích i při diskuzích opakovalo, byla samota a nedůvěra v okolí. Například v obrázku na téma Pocity z návratu z léčebny se objevuje „házení klacků pod nohy“. V anamnéze má stejně jako Dita abuzus alkoholu, ale stejně jako ona se o tomto tématu nerada zmiňuje. Před hospitalizací podnikala, ale z finančních důvodů musela skončit. Má dvě dospělé děti, které již žijí odděleně, ale pokaždé o nich mluví velmi hezky a s hrdostí.
2 Dotazník hodnocení skupinové arteterapie-pacienti 2.1 Doslovné odpovědi z dotazníku HODNOCENÍ SKUPINOVÉ ARTETERAPIE: oddělení 19, oddělení 3 a 9, oddělení 46, oddělení 6
1. Máte nějaké zkušenosti se skupinovou arteterapií? Věděli jste do čeho jdete? Předtím ani zkušenost ani teorie, snad slovo arteterapie jsem zaslech až tady a snad jen od spolupacientů, že se tam jen maluje a pak se o tom povídá. Zkušenosti mám už z minulých léčeben, takže jsem věděl, do čeho jdu a musím se přiznat, že jsem se na to vždy těšil. Ne, nevěděla jsem nic. Ani jsem nevěděla, že něco takového existuje. Zkušenosti nemám, arteterapie pro mě doposud neznámá. Zkušenosti nemám, věděla jsem, že je to jedna z terapií, tak proč ne? Ne, nemám. Ne, nevěděla. Ano. Psychiatrická léčebna Bohunice.
117
Dřívější zkušenost nemám. O možné účasti na arteterapii mi bylo zmíněno na komunitě paní psycholožkou s mírným náznakem čeho se týká, jenž mě zaujal. Ne Ano Ne, nemám s arteterapií žádné zkušenosti Nemám, krom těch, které mě nadchly, nevěděl jsem do čeho jdu v celku. Věděl jsem, že to bude léčba malováním. V roce 2002 jsem se zúčastnil skupinové arteterapie v PL Bohunice, takže jsem byl s touto metodou seznámen. Zkušenosti mám, ale skupina FUSION předčila má očekávání. Ano. S touto formou terapie nemám žádné zkušenosti, akorát jediné, co jsem z doslechu věděla je, že se tu bude malovat. Měla jsem z toho trochu strach, protože se špatně vyjadřuji ústy, natož malováním, které mi nikdy nešlo. 2. Měli jste od sezení nějaká očekávání? Pokud ano, tak jaká? Očekávání snad ani né, bral jsem to jako příjemné posezení a malování a povídání si o tom a vše kolem toho se mi zdálo super. Očekával jsem určitě, že si na nějaké věci přijdu a myslím si, že se tak i stalo. Byly určitě témata, která bych dnes namaloval nebo pojal úplně jinak, ale to je délkou léčby. Neměla, protože jsem ani nevěděla, do čeho jdu. Odreagování, projev jiný než slovem (kresbou). Je to setkání s lidmi, vyprávění, poznávání, rozebírání problémů. Bylo to přínosné z toho důvodu, že si každý odnesl to, co mu nejvíce pomohlo. Rady, povzbuzení, zkušenosti ostatních. Neměla jsem žádná očekávání, ale jdu do všeho, co je mezi přáteli tady. Ano, měla jsem, potřebuju si ujasnit, jaká nyní jsem. viz bod 1. Spíše obavy z neznámého a svého nedostatku tvorby umění v oblasti malby, neschopnosti vyjádřit myšlenky, představy v realizaci. Nakreslit duševní pochody, hnutí mysli. Kladná Poznání Chtěl jsem se uvolnit a abych přišel na jiné myšlenky 118
Lásku. Možná její poznání. Že vyjádřím svoje problémy, které souvisí s mou nemocí. Těšil jsem se, očekával jsem sebereflexivní témata a prostor k vyjádření. Měl. Očekával jsem činnost, a to smysluplnou. Dále tvořivost, sebezdokonalování, radost a práci společnou s lidmi. Vše se podařilo. Měla jsem očekávání, odreagování. Jelikož jsem do detailů nevěděla, co to obnáší, tak jsem od toho nic neočekávala. 3. Jaké byly Vaše pocity ohledně zařazení do této skupiny? Zvědavé, vyzkoušet něco, co neznám a příjemné. Byl jsem strašně rád a určitě to nemá nic společného s tím, že nemusím proto na povinnou brigádu, jak se mnohým spolupacientům jeví. Říkala jsem si, že by byla škoda nezkusit něco nového. Zprvu smíšené, ale v průběhu jen kladné. Byla jsem mile překvapena, bylo to zase něco nového. Byla jsem ráda (polichocená), že jsem byla do této skupiny mladých vybrána. Pocity optimistické, pocit zklidnění. Zpočátku neutrální. Později spíše pozitivní, s mírnými záchvěvy nelibosti. Kladné Pozitivní Byl jsem rád, že jsem se mohl zapojit do této skupiny. Pocity byly moc dobré, poněvadž nejsem moc otevřený a tady jsem se mohl rozpovídat. Žádné, vzal jsem to hopem. Poprvé jsem se bránil, musel jsem se nutit. Kladné Kladné, plné očekávání. Dobré!
119
Pocity ohledně zařazení dobré, ale z vykonané práce na papíře-nic moc. 4. Změnil se nějak Váš pohled na skupinovou arteterapii v průběhu celého projektu? Změnily se nějak Vaše pocity ze sezení? Že by došlo ke změně, to určitě ne, protože já o tom předem nic nevěděl, až teď, a myslím si, že pro hodně lidí je to určitě dobrá terapie, při které se určitě pobaví a každému to něco dá, protože kresba je dobrá pomůcka, jak ji pak vysvětlit. Myslím si, že můj pohled se nikterak nezměnil, snad jen to, že jsem rád a líbí se mi, jak si můžeme navzájem důvěřovat a nebát se vyprávět o svém výtvoru. Můj pohled se změnil už na prvním sezení, kdy jsem se dozvěděla, o co vlastně jde. Pocity mám stále stejné, kladné. Pocity byly pokaždé dobré, nikdo neměl strach se svěřovat s čímkoliv a bezprostředně. Protože jsme věděli, že se nikdo nebude pozastavovat nad ničím. Myslím, že se tady celkově velmi dobře chápeme. Velmi se změnily názory na některé pacienty a bylo to taky tím, že arteterapie některé probudila, takže se změnili k lepšímu. Ano viz bod 3. Spíše k pozitivnímu. Příliš krátký čas na hodnocení. Ne Ne Během průběhu arteterapie jsem se lépe otevřel a bylo to velice náročné. Pocity byly střídavé, ale většinu času jsem se cítil dobře. Ne. Ano. Pomohlo mi malování a nakonec mě to i bavilo. Dobrý pocit ze sebe i z ostatních mne provázel po celou dobu trvání. Pohled a pocity byly úžasné. Nepotěšilo mě pouze to, že jsme se při jediné společné práci nedomluvili jako parta a pracovali jsme ve dvojicích. Byl jsem však velmi rád, že jsem mohl malovat se svým velmi dobrým a nápaditým kamarádem Zvim Ano Strach z malování se nijak během terapií nezměnil.
120
5. Co se Vám na skupinách líbilo? Co považujete za přínos? Líbilo se mi na tom, jak se člověk odreagoval, zapojoval svou fantazii a také poznání ostatních, jak to vidí, co jim leží na srdci atd... Jak už jsem řekl, nejvíce se mi líbilo, jakou máme mezi sebou důvěru a můžeme si navzájem sdělit své pocity a podělit se o to, jak tyto pocity kdo a jak prožívá. Také to, jaká u toho byla kolikrát sranda nebo naopak se objevily i slzy a dojetí. Za přínos považuji to, že zase umím něco nového a něco nového jsem poznala. Poznala jsem, že i bez výborných výtvarných schopností člověk dokáže vyjádřit svoje pocity. Líbila se mi celková spolupráce a uvolněnost při této terapii. Vyjádření kresbou. Mluvilo se o spoustě věcí, nebo se kterými bychom se chtěli svěřit. Možná to posílilo schopnost komunikace před více lidmi. Líbilo se mně všechno. A nejvíce to, že jsme se přišli na stejnou notu. Poznali jsme se více a taky pochopili. Poznání sama sebe i poznávání ostatních ve skupině. Dělá mi velké potíže komunikovat verbálně i neverbálně s neznámými lidmi. Vyjádření některých pacientů. Hledání základních lidských ontologických hodnotprvopočátku, příčin“ztroskotání“ a důvodů existence. I některé grafické zpracování stavu mysli vyjádřené v zástupných grafických symbolech. Vše Poznání sebe i celé skupiny Já jsem velice uzavřený člověk a jsem rád, že jsem se mohl o své myšlenky podělit. Soudrživost (soudržnost). Poznání této práce. Že někdo maloval krásné obrázky. Obecně se dá říct, že přínosem byla jak společná práce, tak volba témat, přínosem mi bylo vyjádření pocitů o sobě samém a otevřenost při diskuzích na každém sezení. Za přínos považuji vše. Mohl jsem malovat akvarely, pokusil jsem se o první autoportrét, první koláž, na kterou jsem se chystal přes deset let a vytyčil jsem si důležité mezníky dosavadního života. Bylo to uspokojující a velmi příjemné. Osobnost slečny Anety byla velkým přínosem pro celou skupinu. Její profesionalita a mírné vystupování léčily. Vše 121
Druhá část-mluvení. 6. Co se Vám na skupinách nelíbilo? K čemu máte připomínky? Líbilo se mi tady všechno, hlavně to, že člověk nemaloval jen tím, čím umí, ale musel se pokusit něco vytvořit i těmi né moc oblíbenými temperama, vodovkama, voskovkama. Snad se mi líbilo všechno a nic proti nemám. Možná jen, že nerad maluji vodovkama a temperama, ale to už k tomuto patří a párkrát se to dá vydržet. Připomínky nemám vůbec k ničemu. Možná jenom to, že to mohlo bývat i delší nebo častější. Připomínky nemám. K ničemu, všechno se mi moc líbilo. Po těchto skupinách jsem byla svátečně naladěná a proto nemám žádné připomínky! Nelíbilo se mi rušení lidmi procházejícími okolo stolu, kde jsme pracovali. Na odd. 9 v intimitě mne vadil nízký konferenční stolek. Některé rušivé elementy, krátký časový prostor. Nesouvislá přerušování u diskuze. Nedostatečný (nepřesvědčivý) výstup, feedback, povzbuzení, ukázání cesty. Nízká forma vzájemné spolupráce <--> nízká účast, subjektivní hodnocení x nebyl na to čas. Nemám Nemám připomínky, líbilo Neodpověděl Nic (nelíbilo). Že bych vás rád poznal, těžko se mi to říká. Někdy jsem měl problém vyjádřit se nad svou malbou. Nemám žádnou podnětnou připomínku, ale realizovat malování venku pod širým nebem by mohlo být přínosné. Trošku nás vyrušovali ostatní pacienti, ale dalo se to zvládnout. Jinak vše probíhalo tak, jak mělo. Líbilo se mi vše! Právě to malování. 7. Myslíte, že Vám skupinová arteterapie něco přinesla? V něčem Vám pomohla? Ano, to o čem člověk v terapii maluje, má pro něho význam a je pro něho důležité jak v pozitivním nebo negativním smyslu. 122
Určitě mi pomohla zamyslet se nad sebou a podívat se, jak jsem přemýšlel na začátku této terapie a jak v průběhu nebo na konci. Určitě mi pomohla k tomu, abych se nad sebou zamyslela zase jinak a jiným způsobem. Pomohla mi zapomenout na režim léčebny, na civilní problémy. Člověk byl bezprostřední, snažil se ze sebe co nejvíc dostat ven. Poslouchal názory kamarádů, svěřoval se, očekával názory. Našla jsem zde některé myšlenky ostatních, které mně pomohly objasnit můj problém. Našla jsem nejenom zde klid, mír a pohodu. Ano, stále neumím správně reagovat na situace, kdy se mně muž opakovaně snaží urazit (i spolupacientka). Ano, vědomí sounáležitosti, obdobné problémy s některými pacienty = spoluúčast. Schopnost lépe se vyjádřit o bolesti (nemoci) „duše“. v životě dál Poznání sama sebe Neodpověděl Hodně byl jsem spokojen a poznal jsem hlavně sebe trošku jinak. Do srdce vstoupila a jak pára ranní rosy zmizela, jen kukuč zůstal. Pomáhá mně odreagovat a vyjádřit se malováním. Pomohla mi se navenek vyjádřit o sobě samém. Přinesla mi tvořivost, schopnost přemýšlet z jiného pohledu, zábavu a předčila moje očekávání. Přinesla mi klid, pohodu! Malování mi popravdě nikdy nic neříkalo, ani nepřinášelo. Jedině snad ta část mluvení. 8. Splnila se Vaše počáteční očekávání nebo obavy? Které ano? Které ne? Ano, to, že to bude prima a že tady bude sranda. Očekávání počáteční skupinové spolupráce, která bude určitě prima a dobrá, se naplnil, ale abych řekl pravdu, tak obavy byly snad jen z malování, protože nejsem žádný malíř a nerad maluji, ale tyto obavy se nenaplnily. Jediné obavy byly z toho, že neumím kreslit a ono to nakonec vůbec nevadilo?! 123
Ano-vyjádření pocitů nejen slovem. Měla jsem poměrně skeptický názor na vernisáž. Přišli se podívat téměř všichni i bez bodu. Přes místnost s obrázky vede cesta na kuřárnu. Někdo i pochválil. Neměla jsem žádné obavy, ale ani očekávání a byla jsem mile překvapena. Částečně. Očekávala jsem příjemnější a intimnější prostředí. Očekávání nebylo. Obavy se rozplynuly v éteru verbální a neverbální, povětšinou nepřímé komunikace. Splnilo se počáteční očekávání Splnila mé očekávání, ale mám strach, že mě to zdraví moc dlouho nevydrží a vrátím se zase sem. Nevím. Že mně kolektiv pomohl a otrkal jsem se a pomohlo mně to v tom, že vždycky najdu nějaké kamarády. Třeba i v terapii. Arteterapie mi spíše splnila očekávání o sebereflexi, obavy stran nedostatku uměleckého citu šly stranou. Splnila moje očekávání, všechna očekávání. Hlavně dávat dohromady různé a různě nemocné lidi bez rozdílu věku a životních zkušeností. A bez rozdílu národností a barvy pleti. Jsem rád, že skupinová arteterapie rozvíjela i intelekt. Úžasná byla radost a dobré pocity. Splnila se moje očekávání. Moje obavy se mi splnily.
2.2 Grafické znázornění odpovědí Následující grafy shrnují data získaná z dotazníků. Pod nimi uvádím konkrétnější informace, v závorkách cituji některé zajímavé formulace z dotazníků. Uvádíme pouze ty grafy, které ještě nebyly interpretovány ve výzkumné části této práce. Zajímalo nás, jaká mají pacienti od skupiny očekávání, zda bych chtěli v rámci této terapie něčeho dosáhnout, něco se naučit, nebo získat. Tato otázka se vztahovala i na anticipované obavy z arteterapie, proto jsou uvedeny dva grafy. Co se týče grafu shrnujícího očekávání, odpovědi pacientů jsem kódovala podle kategorií, které jsem v nich nacházela. Některá 124
očekávání vznikla sloučením dvou navzájem si blízkých pojmů, například „sebereflexe a sebepoznání“. Také nejčastěji uváděná položka „(výtvarné) vyjádření pocitů“ vznikla sloučením dvou kategorií s hodně podobným významem („prostor k vyjádření“,“ projev jiný než slovem“...). Uvedla jsem i odpověď „láska“ („Lásku. Možná její poznání“), kterou uvedl jeden z psychotických pacientů, a o níž si myslím, že je výsledkem jeho momentálního manického stavu. Jednotlivé kategorie vyjádřených očekávání víceméně samy vyplynuly z odpovědí a nebylo potřeba příliš zjednodušovat a kódovat. Co se týče položky „obecně pozitivní očekávání“, uvědomuji si, že je velmi obecná. Jedná se o odpověď jednoho z pacientů, který do dotazníku pouze napsal „kladná“ a pokud bychom ji neuvedli, vynechali bychom zcela jeho odpověď na tuto otázku. Vyjádřených obav bylo méně než očekávání a pacienti je do dotazníku zařadili i bez vyzvání. Jednalo se zejména o obavy z nedostatku talentu („měla jsem z toho trochu strach, protože se špatně vyjadřuji ústy, natož malováním, které mi nikdy nešlo“, „obavy z neznámého a svého nedostatku tvorby umění v oblasti malby“)a z neznámého. Všechny tyto obavy se objevily pouze u dvou pacientů, což si myslím, že je potřeba zmínit.
Graf 10 Četnost vyjádřených očekávání od skupinové arteterapie
125
Graf 11 Četnost vyjádřených obav z arteterapie
Otázku týkající se pocitů ze zařazení do arteterapeutické skupiny jsem zařadila proto, že pacienti byli do skupin vybíráni ošetřující psycholožkou, která znala jejich současný stav a diagnózy a tento druh terapie jim doporučila. Protože to nebylo pouze jejich samostatné rozhodnutí, zajímalo mě, s jakými pocity přicházeli na první skupinové setkání. Převážná většina pacientů měla ze zařazení do arteterapeutické skupiny obecně pozitivní pocity („mile překvapena“, „byl jsem strašně rád“, „příjemné“, „byla jsem ráda (polichocená)“ ). Tato kategorie sloučením mnoha různých formulací, které ale ve výsledku vyjadřovaly totéž. Opět se objevily obavy z tvorby, opět u stejné pacientky jako v předchozí otázce. U některých pacientů se objevovala zvědavost a u některých očekávání („plné očekávání“), což jsem obojí kódovala jako zvědavost. Objevily se i „záchvěvy nelibosti“, které jsem sloučila s odpovědí dalšího pacienta „poprvé jsem se bránil, musel jsem se nutit“, ale převážně pacienty výběr do arteterapeutické skupiny potěšil. Pouze jedna pacientka vyjádřila jen obavy z výtvarné tvorby a jeden pacient neměl žádné pocity („žádné, vzal jsem to hopem“).
126
Graf 12 Pocity ze zařazení do AT skupiny
Zajímalo nás také, zda se pohled pacientů na arteterapii nějak změnil poté, co se dozvěděli, o co se jedná. Celkem desetkrát reflektovali pacienti změnu ve svém vnímání této terapie. V osmi případech se jejich názor změnil k lepšímu („myslím si, že pro hodně lidí je to určitě dobrá terapie“, „Pomohlo mi malování a nakonec mě to i bavilo“, „Můj pohled se změnil už na prvním sezení“). Některé z těchto odpovědí jsem musela porovnávat s následujícími otázkami, kde pacienti vyjadřovali své hodnocení nebo osobní přínos arteterapie, protože teprve v nich konkrétně vyjádřili, zda se jejich názor změnil k lepšímu. Zajímavá a velmi cenná byla odpověď pacientky z oddělení 19, která zaznamenala změnu k lepšímu ve vnímání ostatních pacientů („Velmi se změnily názory na některé pacienty a bylo to taky tím, že arteterapie některé probudila, takže se změnili k lepšímu“). Jedna pacientka v celém dotazníku vyjadřuje obavu z malování, která u ní převyšuje všechno ostatní hodnocení, a ani tato otázka není výjimkou.
127
Graf 13 Změna v pohledu na skupinovou AT v jejím průběhu
Poslední dotazníková otázka zjišťovala, které z obav a očekávání pacientů se v průběhu skupinové arteterapie naplnily, a které ne.
Graf 14 Naplněná očekávání a obavy ze skupinové AT
Graf 15 Nenaplněná očekávání a obavy ze skupinové AT 128
2.3 Doslovné odpovědi z dotazníku hodnocení jednotlivých témat HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH TÉMAT ARTETERAPEUTICKÝCH SEZENÍ: oddělení 19 a oddělení 46 • Autoportrét To se mi líbilo. Tam se mi celkem podařil kůň, i když to vypadalo, že ho rybář chytá Těžko říci, zda bylo těžké nebo lehké na toto téma malovat, ale určitě u mě pracovala fantazie. Maloval se docela dobře. Každý sám sebe známe a tak to šlo samo, i když svým výtvarným schopnostem moc nefandím. Autoportrét-vyjádření sebe samého. Představení mé osobnosti, lidí a věcí, které ke mně patří. Rodiče, dcera, zeť, malá vnučka, mí dobří přátelé, koníčky, činnosti. V současné době rozřešený a nevyřešený vztah s mladší dcerou-žádný vztah s manželem, je umístěn daleko od všeho. První výtvor, možná, že jsem nepochopila oč jde. Až jsme si pak k obrázku povídali, bylo to jasné. Nejvíc se mi líbil autoportrét Břeti a Lukáše. Byl to úplný začátek léčby a já měla obrovskou touhu být s vnoučatama sama a dědy poslat pryč, abych si je mohla užít. Nezúčastnil jsem se Klasické téma, kresba tužkou, nenasvícený model, 20min, nedokončeno, hodnotitelné z mnoha pohledů. Na tohle téma se mi pracovalo velice dobře. Maloval jsem pastelkami. Neměl jsem žádné zvláštní pocity. Bylo to jednoduché téma. Ten jsem zmákl jako zabít mouchu. • Čára života Krásné téma, poskytovalo jasný námět a volnost vyjádření. Tvořivé téma, mnoho přístupů, možnost abstrakce, symboly, mojí prací byla barevná pružná spirála s krychlovým průměrem, kresba tužkou a pastelkami, chybějící kompozice pro nedokončení. Vybral jsem si část života, která se mi v mém životě nejvíce líbila. Namalovala jsem sebe se sestrou a švagrem, jak se koupeme. Malovalo se mi to příjemně. Tady jsem dal najevo, co mě zabývá, nejvíce je mé srdce a tráva jako chemický výtažek, který ho opečovává. 129
• Minulost-přítomnost-budoucnost Jednoduchý obrázek, tam jsem po dlouhé době vzal tempery do ruky a nebylo to až tak špatné. Dnes bych toto téma maloval zcela určitě jinak a to především budoucnost. Minulost znám, přítomnost žiju a o budoucnosti můžu zatím jenom přemýšlet. Podle toho taky můj „výtvor“ vypadá. Zdařilé téma, práce s obyčejnou tužkou je pro mě ideální. Minulost-celá rodina, máma, táta a děti, náš černý knírač TIM, realizované koníčky (vaření, čtení, výlety, procházky). Vše korunuje rozpitá a dlouho nedopíjená lahev. Byla načata vždy znova. Přítomnost-pobyt v léčebně. Není už načase začít používat svůj vlastní mozek? Vykřičníky a otazníky současně. Budoucnost-setkávání se s mnoha lidmi, láhev konečně dopita a vyřazena ze života. Všichni se potýkáme s alkoholem a chceme s tou závislostí skončit a tak minulostí ať je vypitá lahev-přítomnost léčení na 19-budoucnost pěkný život s rodinou. • Vysněný ostrov Tam mi trošku vadilo, že jsme se o ten obrázek museli dělit a nikdo se k tomu moc neměl, ale nakonec to nějak dopadlo a zase jsme se u toho pak nasmáli. Byla to kolektivní práce a v mnoha věcech jsme se shodli, což bylo prima. První týmová práce. Vyřešili jsme si to po svém. Každý dostal na ostrově své území a jeho podobusi vytvořil sám podle sebe. Moji bezstarostní křováci se mi docela povedli. Jeden obraz ze čtyř obrázků. Každý o něčem jiném. Tento způsob nemusím. Jsou to samé věci, které člověka nabíjejí pozitivní energií. Bude velmi těžké ho vytvořit i ve skutečnosti. Pěkně se mně pracovalo ve čtveřici. Každý měl svůj nápad a celek vyzněl, myslím si, pěkně. Důležité je pro mě spojení cesty po celém ostrově a možnost odplout kdykoliv pryč. Co by bylo, kdyby…pěkné téma, zajímavá, propojující forma. Původním záměrem byla spolupráce, ale vzhledem k nedostatku času vznikla pouze nevýznamná kompozice, mým příspěvkem byl symbol muže a ženy malovaný temperou.
130
Bylo to velice snadné, akorát jsme nespolupracovali společně. Zde jsme pracovali společně. Dohromady to bylo mapa ostrova a jeho detaily, já tam hrál roli odstřelovače a jeho povinnosti. • Dobré a špatné vlastnosti Jedna z dalších praktik, která byla strašně zajímavá a to vystřihování z časopisů, jen do budoucna zkuste na to dát trošku víc času, aby ostatní měli ten obrázek dokonalý. Formou koláže se mi dělá dobře, protože nejsem moc na kreslení a pokud jsou po ruce ty pravé obrázky, tak to jde samo. Pokus o vyjádření mých vlastností by měl soudit někdo jiný než já. Každý sám sebe vidíme jinak. Okolí nás vnímá zase jinýma očima. Dobrá technika (s výstřižky jsem pracoval prvně). Špatné věci pro mne, hloupí lidé, zlí lidé, pití alkoholu, problémy v rodině, vážná nemoc, deprese, šílené stavy. Dobré věci pro mne, radost z toho, co mám, lehká práce, kterou zvládnu, vnučka, dcera, rodiče, přátelé, mít zase radost a být vyrovnaná. Kdo nemá fůru dobrých a naopak špatných vlastností? Všichni se je snažili svou koláží zvýraznit a to znamená, že se na ně mohou podívat a přemýšlet, jak je změnit k ještě lepšímu. Výborná sebereflexivní inventura vlastního já. Široké spektrum přístupů, abstrakce, symboly, nedokončená práce měla zobrazovat misky vah, které by v kombinaci s dalšími vhodnými symboly vyjadřovaly problematiku, tempera. Tohle téma pro mě bylo velice náročné, dlouho jsem nevěděl, co namalovat. Já skoro žádné špatné vlastnosti nemám, snad jen to, že jsem velice žárlivý. Pracovalo se mi těžce. Tady to bylo jako zavřený zde v Černovicích, tudíž bedna a dobré, že to srdce lásky a užitku používám i tu zeleň a slunce mi dává naději toho nenechat.
• Osobnost v prostoru Tady jsem vůbec nevěděl, co mám malovat, ale nějak to dopadlo. Třeba ten hurikán. Stejně jako v tématu minulost-přítomnost-budoucnost bych toto téma určitě dnes nakreslil jinak, ale v podstatě bych řekl, že to byla asi nejtěžší práce. Vyjadřuje mou cestu k lepšímu životu bez alkoholu.Bude těžká, pořád pode mnou bude propast, do které můžu kdykoliv spadnout. Téma vyhovuje, realizace bez problémů. 131
Minulý, současný a budoucí pohyb mé osobnosti, nálady, události, dobré i špatné věci, provázející mne celý život, úkoly, které je potřeba vyřešit. Jsou to většinou pocity, kdy opustíme tuto léčebnu a budou pro nás chvíle dobré i zlé. Možná s náma zacloumá kdejaký vítr, zmáčí nás déšť, ale budeme se snažit vydržet a „jít za svou duhou“. • Koláž na volné téma Tuto techniku používám rád, téma mě bavilo. Různé druhy koláže mohou spojovat různé techniky, symboly, vizuální exprimenty, může být realistická, kdy pracujeme s hotovými vystřiženými konkrétními objekty nebo využívá jejich částí. Už od začátku jsem věděl, jakou koláž budu dělat. Vybral jsem si vhodný podklad, pak už to bylo jednoduché. Nalepil jsem jména kolem sebe, která v mém životě velice moc znamenají. Tu si moc nepamatuju • Pocity z návratu z léčebny Malování na obrovský papír, ve finále to vypadalo perfektně. Opět pro mě dosti jednoduché téma a ty pocity jsou stále stejné. Tím myslím radost, obavy a elán. Na jedné straně radost a na druhé obavy. Co zvítězí, zjistím až budu doma. Má první práce s tempery. Jde to... Zase se vrátím domů, k lidem, kteří mi pomáhají radami i skutky, je to hlavně moje rodina, nepatří sem mladší dcera a manžel. Ti jsou někde daleko. Je to tak zatím nejlepší, manžel může jít ještě dál a vztah s dcerou vyřešíme, až bude vhodná chvíle. Jsou to malby, jak bychom si všechno přáli, aby se nám po skončení léčby dařilo-nepít, mít radost z dětí, přátel a prostě to, co jsme zvorali, abychom mohli napravit. Perfektní rekapitulace před propuštěním z PL. Široké spektrum přístupů, abstrakce, symboly, mým příspěvkem byl symbol kruhu lidí sepjatými za ruce, tempera. Chyběl Chyběl
• Ideální partner/ka
132
To bylo taky ve skupině holky a kluci. Bylo to dobré. Byla to skupinová práce, ale tentokrát si myslím, že jsme pracovali každý za sebe, což nevím, jestli bylo dobře. Další týmová práce. Tak dlouho jsme vymýšlely, až jsme došly k závěru, že stejně nikdo takový neexistuje. Pracoval jsem jako pozorovatel. K tomuto tématu nemám žádné nápady. O partnerovi zatím nepřemýšlím, natož o ideálním. Hodnotím ale nápady svých spolupacientek. Představy o ideálním partnerovi asi zůstanou navěky stejné. Koláž na téma se mně moc líbila i když nejlepší nápady měla Jana. Ideální partner vlastně není a i kdyby byl, nebylo by s ním možné asi žít. Klukům se koláž povedla, ale myslím, že mají trochu ideál jiný než udělali. • Celkové hodnocení skupinové arteterapie Vynikající praxe v tom oboru. Na arteterapii jsem chodil strašně rád a vždy jsem se na ni těšil. Je škoda, že nám za celou tu dobu odešli dva skvělí kamarádi, ale přesto si myslím, že nám spolu bylo a pracovalo se fajn a budu na tuto skupinu hodně vzpomínat. Krátce-po skončení jedné terapie jsem se těšil na druhou. Kolektiv i s vedením bez problémů. Terapie při níž člověk zapomene na vše ostatní. Arteterapie pro mě byla velkým přínosem. Člověk ze sebe dostal spoustu věcí, nápadů, verzí a vizí. Minulost, současnost i své sny a představy. Moc se mi líbilo vyprávění mých spolupacientů. Člověk pozná i tajná zákoutí každého. A hlavně se jako trouba nediví. Nikdy jsem neměla zkušenosti se skupinovou terapií, ale hrozně se mně tu líbilo, chodila jsem sem moc ráda, ať už kvůli kolegům nebo Vám. Nejvíce se mně líbila skupinová díla.
3 Dotazník hodnocení skupinové arteterapie-zdravotnický personál Kromě pacientů jsem dala dotazník hodnocení skupinové arteterapie na vyplnění i ošetřujícímu personálu léčebny za účelem porovnání výsledků s dotazníky pacientů. Otázky jsem se snažila formulovat stejně nebo podobně jako v případě dotazníků pro pacienty, ale 133
samozřejmě některé změny byly nutné. Zejména kvůli tomu, že pracovnice léčebny neměly přímou zkušenost s touto skupinovou arteterapií, ale mohly hodnotit její přínos nebo nedostatky na stavu a vyjádření pacientů.
3.1 Doslovné odpovědi z dotazníku HODNOCENÍ SKUPINOVÉ ARTETERAPIE S PACIENTY PL ČERNOVICE: psycholožky, staniční sestry 1. Máte nějaké zkušenosti se skupinovou arteterapií ? Pokud ano, jaké? Skupinovou psychoterapii praktikuji více než 20 let s velmi dobrým terapeutickým efektem. Ano, mám. Nejvíce s arteterapeutickými technikami v rámci analytické a katatymně imaginativní terapie (kresby, kameny, přírodní materiály a pod.) Ano, sebepoznávací, didaktické techniky v arteterapii (kresby) Pouze formou jednoduché ochutnávky v rámci studia na VŠ Ano, osobní. V rámci sebevzdělávání. Asi roční účast v ženské skupině. Vcelku dobré, přínosné pro sebepoznání. Ano. Bývalá psycholožka na oddělení arte prováděla, pacienti byli velmi spokojeni. 2. Jaká byla Vaše očekávání od skupinové arteterapie s pacienty? Jak jste se na projekt dívali před jeho začátkem? Jako na pozitivní změnu v dosavadních formách skupinové psychoterapie. Pacienti, kteří se účastnili, měli možnost pracovat se svými představami, konflikty, u pacientů se závislostí je možnost kreativní práce se zapojením nevědomých procesů velmi důležitá. Pacienti na ni obvykle velmi dobře ragují, je to něco jiného než klasická skupinová psychoterapie, jsou překvapeni, co vše lze „vyčíst“ z jejich výtvorů. Očekávala jsem prohloubení jejich sebezkušenosti, nahlédnutí na sebe sama, svůj proces jinou optikou-obrazovou, kreativní formou, která někdy pro pacienty je přístupnější než verbální vyjádření Potěšil mě zájem ze strany psychologů o tento druh terapie. Myslím, že arteterapie na psychiatrii patří. Očekávala jsem spolupráci k získání nových zkušeností, zájem pacientů, nové výtvarné techniky. Aktivizace pacientů. Vhodný projekt pro psychotické pacienty.
134
3. Splnila se některá z Vašich očekávání? Určitě. S pacienty po ukončení budu teprve hovořit. Zatím se mi potvrdilo, že pacienti si tento způsob terapie velmi chválí. Na mých skupinách o tom hovořili velmi pochvalně. Z větší části ano. Potěšil mě zájem pacientů. Ano. 4. Jak hodnotíte projekt skupinové arteterapie s pacienty na Vašem oddělení? Pozitivní změna v současných formách psychoterapie. Nevýhodou je, že jde o oddělení s režimovou léčbou a vyčlenění určité skupiny pacientů na „speciální“ terapii není až tak šťastné. Určitě dobře, byli spokojení, pozitivně naladění. Velmi kladně, podpořila bych jeho pokračování do budoucna Vcelku dobře. Velice pozitivně. 5. Myslíte, že sezení byla pro pacienty přínosná? Pokud ano, v čem konkrétně? Viz otázka č. 4 Viz bod 3 Podrobněji jsme o tom nehovořili, konkrétně nevím Domnívám se, že ano, přinejmenším v novém pohledu na sebe sama a na druhé kolem, poodkrytí některých dosud neuvědomovaných stránek já Pro některé určitě. Třeba uvědomění si souvislostí se současnými potížemi, zpětnou vazbou od ostatních spolupacientů, pozorností, která jim byla věnována ze strany odborníků, navázáním bližších vztahů mezi členy skupiny. Ano. Možnost seberealizace pacientů, zlepšení komunikace. 6. Máte k projektu nějaké připomínky (něco, co Vám vadilo, slabá místa, rezervy, případné změny...)?
135
V zásadě nemám připomínky Viz bod 4 + abych mohla více odpovědět na všechny otázky, bylo by možná dobré na jednom sezení skupiny být přítomná jako koterapeut. Upřímně-nevím, nebyla jsem přítomná. Výhrady nemám, možná v budoucnu možnost uplatnění této formy terapie jako stálou součást léčby. Na našem oddělení terapie probíhala v otevřené společenské místnosti, kde vzhledem k typu uzavřené skupiny blokovala prostory pro odpočinek pacientů oddělení a běžný aktivizační program-pracovní terapie. Ne 7. Co na projektu považujete za pozitivní? Rozšíření psychoterapeutických aktivit v rámci skupinové psychoterapie. Viz bod 2 Možnost projevení se i těch málomluvných, nesmělých, introvertních,... Pozitivní je samotný léčebný vliv arteterapie-možnost se s touto metodou blíže seznámit. Že vůbec vznikl. Práce s pacienty na doléčovacím oddělení je vždy pozitivní, arte je vhodný způsob. 8. Myslíte, že by se v léčebně mohla skupinová arteterapie v budoucnu stát součástí léčebného programu i na dalších odděleních? Arteterapie už v PL probíhá, jak jednotliví kolegové-psychologové tuto formu aplikují, tak pacienti mohou docházet do tzv. výtvarné dílny, která je velmi dobře materiálně vybavená, ale chybí zde vedení erudovaného arteterapeuta. ROZHODNĚ. (není to však jednoduché organizačně a co se týká struktury léčby z hlediska vedení PL) Určitě ano, téměř na všech. Myslím, že ano, byla by velkým přínosem léčebného programu. Je velká škoda, že i na oddělení, kde jsou vystudované arteterapeutky z řad sester (viz odd. 5) zatím tuto práci neprovádí. -Na všech odděleních, kde je zájem pacientů, prostory a možnosti personálu a zájem vedení. Ano-na dolečovacím oddělení, na otevřených stanicích. 136
3.2 Grafické znázornění odpovědí V této kapitole uvádíme opět pouze grafy, které nebyly součástí výzkumné části tohoto výzkumu.
Graf 16 Zkušenosti zdravotnického personálu se skupinovou arteterapií
Graf 17 Četnost vyjádřených očekávání od arteterapie
Graf 18 Míra naplnění počátečních očekávání od arteterapie
137
Graf 19 Možnosti využití skupinové arteterapie na dalších odděleních
4 Ukázky obrázků k jednotlivým tématům Na tomto místě chceme poskytnout alespoň malou ukázku tvorby pacientů v rámci arteterapeutické skupiny. Jedná se o soubor obrázků z různých skupin a na různá témata. Záměrně jsem nevybírala ta výtvarně nejzdařilejší (i když se takováto díla objevovala, jeden pacient z výzkumného souboru studoval před onemocněním výtvarnou školu a jeho práce byly vždy precizní, co se týče formy), ale ta, která vystihovala svého tvůrce nebo jeho současnou situaci. Uvádíme i fotografie ze závěrečných výstav na jednotlivých odděleních.
138
Obrázek 1 Autoportrét (pacient 35 let)
Obrázek 2 Čára života (pacient 36 let) 139
Obrázek 3 Minulost, přítomnost a budoucnost (pacient, 49 let)
Obrázek 4 Osobnost v prostoru (pacient, 49 let)
140
Obrázek 5 Moje bezpečné místo (pacient, 25 let)
Obrázek 6 Koláž na téma Reklama na sebe (pacientka, 59 let) 141
Obrázek 7 Moje dobré a špatné vlastnosti (pacient, 22 let)
Obrázek 8 Obrázky na téma Vánoční stromek přání (pacienti na oddělení 3 a 9) 142
Obrázek 9 Moje zvíře (pacient, 58 let)
Obrázek 10 Společné obrázky na téma Co dělám, když prší (pacienti ve skupině 3 a 9) 143
Obrázek 11 Obrázky na téma Pohled do budoucnosti (pacienti ve skupině 6)
Obrázek 12 Společný obrázek na téma Vysněný ostrov (pacienti na oddělení 19) 144
Obrázek 13 Koláž na volné téma (pacient, 36 let)
Obrázek 14 Výstava obrázků pacientů na oddělení 46
145
Obrázek 15 Členové skupiny jako zvířata (pacientka, 31 let)
Obrázek 16 Výstava obrázků pacientů na oddělení 3 a 9
146
5 Seznam tabulek, grafů a obrázků Tabulka 1 Přehled arteterapeutických skupin...................................................................................... 66 Tabulka 2 Pacienti ve skupině na oddělení 19.................................................................................... 68 Tabulka 3 Pacienti ve skupině na odděleních 3 a 9............................................................................ 71 Tabulka 4 Pacienti ve skupině na oddělení 46.................................................................................... 72 Tabulka 5 Pacienti ve skupině na oddělení 6...................................................................................... 73 Tabulka 6 Zdravotnický personál léčebny ............................................................................................ 74 Tabulka 7 Témata a techniky použité v jednotlivých skupinách .......................................................... 75 Tabulka 8 Ukázka kódování dotazníkové odpovědi ............................................................................. 85 Tabulka 9 Přiřazení dotazníkových odpovědí k jednotlivým oblastem zlepšení.................................. 94 Tabulka 10 Oblasti zlepšení podle četnosti.......................................................................................... 94
Graf 1 Zkušenosti pacientů se skupinovou arteterapií ...................................................................... 87 Graf 2 Četnost pozitivních hodnocení skupinové AT-pacienti ............................................................. 88 Graf 3 Četnost pozitivních hodnocení skupinové AT-personál.......................................................... 88 Graf 4 Četnost negativních hodnocení skupinové AT-pacienti.......................................................... 89 Graf 5 Připomínky ke skupinové AT-personál .................................................................................... 90 Graf 6 Co pacienti považují za osobní přínos AT .................................................................................. 91 Graf 7 Přínos skupinové AT pro pacienty dle zdravotnického personálu.......................................... 92 Graf 8 Celkové hodnocení projektu zdravotnickým personálem......................................................... 92 Graf 9 Hodnocení osobního přínosu v jednotlivých skupinách............................................................ 93 Graf 10 Četnost vyjádřených očekávání od skupinové arteterapie ................................................... 125 Graf 11 Četnost vyjádřených obav z arteterapie ............................................................................... 126 Graf 12 Pocity ze zařazení do AT skupiny ......................................................................................... 127 Graf 13 Změna v pohledu na skupinovou AT v jejím průběhu........................................................... 128 Graf 14 Naplněná očekávání a obavy ze skupinové AT...................................................................... 128 Graf 15 Nenaplněná očekávání a obavy ze skupinové AT.................................................................. 128 Graf 16 Zkušenosti zdravotnického personálu se skupinovou arteterapií...................................... 137 Graf 17 Četnost vyjádřených očekávání od arteterapie .................................................................... 137 Graf 18 Míra naplnění počátečních očekávání od arteterapie .......................................................... 137 Graf 19 Možnosti využití skupinové arteterapie na dalších odděleních ............................................ 138
Obrázek 1 Autoportrét (pacient 35 let).............................................................................................. 139 Obrázek 2 Čára života (pacient 36 let) ............................................................................................... 139 Obrázek 3 Minulost, přítomnost a budoucnost (pacient, 49 let)....................................................... 140 Obrázek 4 Osobnost v prostoru (pacient, 49 let)............................................................................... 140 Obrázek 6 Moje bezpečné místo (pacient, 25 let) ............................................................................. 141 Obrázek 7 Koláž na téma Reklama na sebe (pacientka, 59 let) ......................................................... 141 Obrázek 8 Moje dobré a špatné vlastnosti (pacient, 22 let).............................................................. 142 Obrázek 9 Obrázky na téma Vánoční stromek přání (pacienti na oddělení 3 a 9)............................. 142 147
Obrázek 10 Moje zvíře (pacient, 58 let) ............................................................................................. 143 Obrázek 11 Společné obrázky na téma Co dělám, když prší (pacienti ve skupině 3 a 9)................... 143 Obrázek 12 Obrázky na téma Pohled do budoucnosti (pacienti ve skupině 6) ................................. 144 Obrázek 13 Společný obrázek na téma Vysněný ostrov (pacienti na oddělení 19) ........................... 144 Obrázek 14 Koláž na volné téma (pacient, 36 let) ............................................................................. 145 Obrázek 15 Výstava obrázků pacientů na oddělení 46 ...................................................................... 145 Obrázek 16 Členové skupiny jako zvířata (pacientka, 31 let)............................................................. 146 Obrázek 17 Výstava obrázků pacientů na oddělení 3 a 9 .................................................................. 146
148
