Mariet Paes. René Clarijs

1960 - 2010

Provinciale Raad voor de Volksgezondheid en Maatschappelijke Zorg

1960 - 2010

De Gezondheidsagenda voor de Toekomst



1960 - 2010

INHOUDSOPGAVE Hoofdstuk 1: 50 jaar PRVMZ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 9 Mariet Paes en Wilma Romanello

Gezondheid en zorg tussen overheid, markt en gemeenschappen

........................................................................................................................................................................

25

Hoofdstuk 2: De Provinciale Raad: een dame op leeftijd die midden in het leven staat.......................................................................................................................... 28 Wim van de Donk Hoofdstuk 3: Aad de Roo: Zet de hakken in het zand........................................................................................................................................................................................................................................................... 38 Alexander van den Dungen Hoofdstuk 4: Frank van Beers: ‘Veel schering, maar weinig inslag’; Integraal werken in netwerken........................................................................ 46 Alexander van den Dungen

Gezondheid voor iedereen

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

52

Hoofdstuk 5: De gezonde stad................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 56 Joop ten Dam Hoofdstuk 6: Iedereen gezondheidscompetent!............................................................................................................................................................................................................................................................................... 74 Mariet Paes Maak de gezondste keuze de goedkoopste! Evelien Tonkens ................................................................................................................................................................................................................................ 90

Duurzame zorg

2

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

92

Hoofdstuk 7: Zelfredzaamheid als kritische factor. Naar een duurzame ontwikkeling in de zorgmarkt.............................................................. 96 Jo Caris en Theo Poiesz Hoofdstuk 8: ‘Horen we de zorgvraag van de oudere nog wel?’................................................................................................................................................................................................................116 Verslag van een expertmeeting over ‘zorg om de zorg’ door Leo Lotterman, Mariet Paes en Marlie van Santvoort Brabants sectorplan gezondheidszorg’............................................................................................................................................................................................................................................................................................................122 Onderwijs, zorg en overheid werken samen aan toekomstbestendige zorg door Alexander van den Dungen Geef mij het maar mee Liselore Gerritsen.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................124

De kracht van kwetsbaarheid

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

127

Hoofdstuk 9: Empowerment en maatschappelijke kwetsbaarheid. ..................................................................................................................................................................................................130 Tine Van Regenmortel Hoofdstuk 10: Steun voor processen van onderop...............................................................................................................................................................................................................................................................144 Mariet Paes Levensverhaal van Mireille Mireille de Beer . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................164

Ruimte voor de jeugd

. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

166

Hoofdstuk 11: Koersen op de waarde van talenten. .............................................................................................................................................................................................................................................................168 Erna Hooghiemstra en Mariëlle Blanken Hoofdstuk 12: Verbinden vanuit betrokkenheid. Een perspectief voor relaties in de jeugdzorg.....................................................................................178 Roos Sohier en jongerenpanel Somewhere, something went terribly wrong. Jeugdbeleid als mislukt product van politieke bemoeizucht...........................................194 René Clarijs

Mens en dier

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

196

Hoofdstuk 13: De betekenis van zorgboerderijen....................................................................................................................................................................................................................................................................198 Jan Hassink en Reina Ferwerda Hoofdstuk 14: Henk Jans: Ik wil de stem van de publieke gezondheid laten horen .....................................................................................................................................210 Marlie van Santvoort Antonella Ivo de Wijs...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................218

De toekomst begint vandaag Slotbeschouwing Mariet Paes

220

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Colofon.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................226

3


1960 - 2010




1960 - 2010

Voorwoord

Meer weten over de geschiedenis van de prvmz? Bezoek onze webpagina: www. prvmz.nl/jubileum

4

Wat kunnen we leren van 50 jaar beleid voor de volksgezondheid en maatschappelijke zorg in de provincie Noord-Brabant? En welk beleid is nodig voor onze toekomst? Heeft Noord-Brabant een eigen gezondheidsagenda nodig voor de toekomst; een toekomst die vandaag al begint. Welke gezondheidsthema’s zijn van belang voor de toekomst van Brabant? Deze vragen vormden het uitgangspunt voor dit jubileumboek. In het eerste hoofdstuk gaan we kort in op de geschiedenis van de prvmz, een geschiedenis die mee beweegt met de veranderingen in het politieke en maatschappelijke krachtenveld. Een geschiedenis op basis waarvan we gekozen hebben voor enkele centrale thema’s voor de komende jaren. Deze worden in de volgende hoofdstukken van dit boek uitgewerkt en vinden hun wortels in die 50-jarige geschiedenis van de prvmz. Het zijn onder-

werpen, waarvan de prvmz vindt, dat zij er toe doen voor onze provincie los van takendiscussies en gescheiden verantwoordelijkheden. Wij spreken met deze thema’s de provinciale overheid aan, maar ook de gemeentelijke overheden, de zorgaanbieders en de georganiseerde patiën ten-, cliënten- en belangenorganisaties. Gezondheid en zorg zijn van en voor iedereen. Daarvoor kunnen we ons niet verschuilen; we zullen in samenhang er naar moeten kijken, erover denken, maar vooral zullen we er samen in moeten optrekken. Dat is op de schaal van onze provincie mogelijk. Het tweede hoofdstuk gaat in op de positionering van de zorg in de driehoek overheid, markt en gemeenschappen en de verantwoordelijkheden van de verschillende overheidslagen. ‘Gezondheid voor iedereen’ is uitgewerkt

5


6

1960 - 2010

in hoofdstuk 3 en is een van de thema’s van de gezondheidsagenda voor de toekomst; ‘duurzame zorg’, ‘kracht van kwetsbaarheid’, ‘ruimte voor jeugd’ en ‘mens en dier’ zijn de andere en te vinden in de achtereenvolgende hoofdstukken. Voor de thema’s hebben we aansprekende auteurs gevonden, die een carte blanche kregen voor een bespiegeling op het thema. Tevens hebben we vanuit de prvmz bij elk thema een bijdrage geschreven. Deze bijdragen zijn verschillend van aard: een interview voor ideevorming, een startdocument voor een nieuw uit te voeren project, een gedachtewisseling van verschillende partijen om tot een gezamenlijk verbeteringsplan te komen, een onderbouwing voor een nieuwe beleidspraktijk en een advies voor een dringend volksgezondheidsprobleem in onze provincie. De bijdragen laten het totale palet zien van de verschillende soorten werkzaamheden van de prvmz. In elk hoofdstuk is tevens een column, gedicht of een andere prikkelende bijdrage opgenomen.


De bijdragen aan dit jubileumboek zijn niet uitputtend wat betreft de genoemde thema’s; aan die onderwerpen willen we komende jaren samen met Noord-Brabantse partners verder werken. De bijdragen in dit boek zijn bedoeld als inspiratie om er mee aan de slag te gaan. Vijftig jaar prvmz, maar vooral 50 jaar provinciale aandacht voor de volksgezondheid en de maatschappelijke zorg heeft ons gebracht waar we nu zijn. Een provincie die landelijk opvalt wat betreft samenwerking tussen beleid, wetenschap en praktijk op deze terreinen. Een provincie die oplossingen zoekt voor de verschraling in de zorg en zich landelijk onderscheidt door de ondersteuning en ontwikkeling van de informele zorg, zelfhulp en ervaringsdeskundigheid, zorg en ICT, en vele andere innovaties op het terrein van gezondheid en zorg. Een provincie die tevens voor grote uitdagingen staat zoals het oplossen van de consequenties van de grote mensen dierdichtheid. De prvmz blijft in en voor de provincie Noord-Brabant alert! Frank van Beers, voorzitter



1960 - 2010

7

De Gezondheidsagenda voor de Toekomst 1960 - 2010

50 jaar prvmz, een terugblik Door Mariet Paes en Wilma Romanello

8

Het provinciehuis van Noord-Brabant valt direct op bij aankomst in ’s-Hertogenbosch; dat geldt niet voor het kantoor van de prvmz. Een klein kantoor in een gebouw samen met de huisartsenpost, de regionale ondersteuningsorganisatie voor de eerste lijn, een praktijk voor Mensendieck en een organisatie voor huishoudelijke hulp aan huis. Het kantoor staat naast de thuiszorg en een medisch kleuterdagverblijf en tegenover een verzorgingshuis. De prvmz zit als beleidsorgaan midden tussen de praktijk van de zorg. Af en toe vangen we mensen op, die de weg in het zorgland kwijt zijn en bij ons aanbellen. Dankzij de vele contacten van de prvmz met het veld, kunnen we hen behulpzaam zijn de juiste plek te vinden. Soms is het kantoor van de prvmz een komen en gaan van mensen afkomstig van patiënten- en belangenorganisaties, van de zelfhulpbeweging, van de stichting Regie over eigen leven, van zorginstellingen, huisartsen, GGD, gemeenteambtenaren, wethouders, mensen van hogescholen en universiteiten. Op andere momenten is het rustig en werken medewerkers aan rapporten, teksten en voorstellen. Regelmatig is het kantoor minimaal bezet, omdat de beleidsadviseurs en directeur ‘de provincie in’ zijn om te overleggen, te vergaderen, voor te zitten, een lezing te geven; van die soort werkzaamheden. Het kantoor van de prvmz ligt op een steenworp afstand van het provinciehuis, waar de prvmz’ers geregeld te vinden zijn voor overleg met gedeputeerde en ambtenaren of voor het aanbieden van een advies. Maar dat niet alleen. De provincie haalt de zorgpraktijk immers ook binnen haar muren door het bieden van ruimte voor congressen, vergaderingen, expertmeetings enzovoort. Veel nieuwe plannen

9


1960 - 2010


en projecten zijn gestart in het provinciehuis. De provincie Noord-Brabant staat dicht bij de Brabantse uitvoering van gezondheid en zorg en onderscheidt zich hiermee van andere provincies. Dit alles maakt nieuwsgierig naar die specifieke Brabantse geschiedenis van 50 jaar advieswerk in de volksgezondheid en maatschappelijke zorg. Een geschiedenis die we in een aantal periodes hebben ingedeeld.

Opbouw en corporatisme; periode 1960-1977

10

Staatbemoeienis met zorg en welzijn dateert van na de Tweede Wereldoorlog. In de oorlogsjaren groeide het besef dat er een grotere rol van de staat nodig was om de tegenslagen van het economische leven op te vangen. Een expanderende landelijke overheid grijpt vanaf dan steeds dieper in het maatschappelijk leven in; de verzorgingsstaat is geboren. De komst van een nieuw ministerie voor maatschappelijk werk in 1952 en de invoering van de Algemene Bijstandswet in 1965 zijn hiervan belangrijke gevolgen. Volksgezondheid en maatschappelijk zorg blijven tot 1982 gescheiden beleidsterreinen binnen de landelijke overheid. Alhoewel de staatsbemoeienis toeneemt blijft het verzuilde particulier initiatief in de jaren na de oorlog een belangrijk

speler in zorg en welzijn. Begin jaren zestig heeft Noord-Brabant een achterstand op diverse terreinen. Het sterftecijfer ligt in belangrijke mate boven het landelijke gemiddelde, het aantal verkeersdoden en gewonden is een stuk hoger dan in de rest van Nederland en de schoolmelkvoorziening blijft fors achter (4,5% van de schoolkinderen in Noord-Brabant tegenover 41 procent in de Randstad). Ook is er een tekort

Installatie Provinciale Gezondheidsraad voor Noord-Brabant in 1960.


aan verpleeghuizen en verpleegbedden. In 1960 wordt de Provinciale Gezondheidsraad voor Noord-Brabant opgericht. Voorlopers zijn de Commissie voor de Hygiëne van het Kind (1927) en de in 1940 op initiatief van de Provinciale Bond voor het Wit-Gele Kruis opgerichte Provinciale Raad voor de Volksgezondheidszorg, die gevraagd en ongevraagd de provincie adviseert over de gezondheidszorg. In 1956 legt de nieuwe Gezondheidswet de wettelijke bodem onder de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid. In Noord-Brabant wordt deze Raad in 1960 officieel geïnstalleerd door de Commissaris der Koningin dr. C. Kortmann. De samenstelling van de Raad past in de naoorlogse trend van een sterk corporatieve structuur. De overheden en particuliere instellingen krijgen evenveel zetels van de dan 20 zetels tellende Raad. Twee gedeputeerden en acht burgemeesters of wethouders naast vertegenwoordigers van kruisorganisaties, ziekenhuizen en ziekenfondsen. De Raad is een verzameling van mensen met kennis en positie, zowel in de politiek als in het veld. Coördineren, stimuleren en adviseren zijn de wettelijke taak van de Raad. In 1964 treedt Henk Boselie in dienst van de Raad, waar hij later directeur wordt en dit zal blijven tot 1985.


1960 - 2010

1961 In het eerste ‘Spreidingsplan Verpleegtehuizen’ worden de actuele en de toekomstige behoefte aan verpleeghuizen in Noord-Brabant in kaart gebracht. Het plan krijgt veel aandacht in regionale en landelijke pers.

In 1969 publiceert de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid het rapport: ‘De gemeentelijke gezondheidszorg in Noord-Brabant’. Dit rapport is samengesteld naar aanleiding van verzoeken van gemeentebesturen om advies inzake de gemeentelijke taken op het terrein van de volksgezondheid, zulks mede in verband met de opheffing van de ‘geneeskundige armenzorg’ door de invoering van de Algemene Bijstandswet.

11


12

1960 - 2010

De brede corporatieve samenstelling van de Raad is een logische en werkzame formule in een periode waarin gezondheidsvoorzieningen nog grotendeels opgebouwd moeten worden. Noord-Brabant telt in die tijd slechts twee verpleeghuizen voor langdurig zieken en psychisch gestoorde ouderen met een gezamenlijke capaciteit van 180 bedden, (0,48 promille tegenover 0,86 promille gemiddeld in Nederland). De provincie heeft als taak bij de opbouw van de voorzieningen tot een goede verdeling en spreiding van ziekenhuizen, zwakzinnigeninternaten, verpleeghuizen en bejaardenoorden te komen. In die periode is de medische discipline dominant aanwezig, hetgeen ook tot uiting komt in het logo van de eerste Raad; een logo met een esculaap. Wettelijk ligt vast dat de directeur van de Raad een arts moet zijn. Veel onderwerpen in de eerste jaren betreffen de maatschappelijke en openbare gezondheidszorg en veel minder de intramurale zorg. Deze keuze van aandachtsgebied hangt samen met het feit dat de Raad is voortgekomen uit het kruiswerk en dat er voor veel voorzieningen nog geen sluitende financiering is.


De opbouw van een goed samenhangend voorzieningenstelsel wordt versterkt door de invoering van de AWBZ in 1968 en de WZV in 1972. De Raad stelt zijn langstlevende commissie in: de Adviescommissie Ziekeninrichtingen, die tot 1990 alle bouwinitiatieven van intramurale zorginstellingen zal behandelen en van een preadvies zal voorzien. Instellingsdirecteuren staan in de rij voor een zetel in deze commissie.

Planning, regionalisatie en bezuiniging, periode 1977 – 1987

In 1977 gaat – na een evaluatie onder leiding van de eerste vrouw in de Raad, Dien Cornelissen – het aantal Raadszetels van twintig naar dertig. Er komen gewestbesturen en er is een ruimere vertegenwoordiging van het veld. Een eerste verschuiving in de verhouding tussen provincie en Raad wordt zichtbaar. Tot die tijd is de bestuurlijke betrokkenheid en verantwoordelijkheid van de provincies met de gezondheidszorg beperkt, maar door een wijziging van de wet Ziekenhuisvoorzieningen (1977) krijgen Provinciale Staten de opdracht voortaan plannen te ontwerpen.


De provincie neemt de provinciale planning op het terrein van medische en maatschappelijke zorgverlening zelf ter hand en de Raad neemt als ambtelijk adviseur deel in de planwerkgroepen. De ‘Rode nota’ van gedeputeerde Henk Einmahl ligt hieraan ten grondslag.

De periode kenmerkt zich door een koortsachtige activiteit. De erkende beddencapaciteit en/of het aantal medewerkers in zorginstellingen groeit: • Bedden in algemene ziekenhuizen van 6.687 naar 8.546 tussen 1960 en 1983 • Bedden in psychiatrische ziekenhuizen van 4.954 naar 5.044 tussen 1964 en 1983 • Bedden in zwakzinnigeninternaten van 1.954 naar 4.766 tussen 1963 en 1983 • Bedden in verpleeghuizen van 447 naar 5.585 tussen 1961 en 1983 • Medewerkers in de ambulante geestelijke gezondheidszorg van 10 naar 80 tussen 1961 en 1983 • Aantal huisartsen van 524 naar 804 tussen 1966 en 1983 Belangrijke onderwerpen in deze periode zijn de ontwerpplannen voor verpleeghuizen, ziekenhuizen, bejaarden-


1960 - 2010

1978: GGZ onder de loep Voor de geestelijke gezondheidszorg wordt een permanente adviescommissie in het leven geroepen, die een belangrijke bijdrage zal leveren aan de herstructurering van de GGZ. Het bureau van de Raad begeleidt dit proces.

1985: Swoog De Raad is één van de initiators achter de oprichting van de Stichting tot Bevordering van Wetenschappelijk Onderwijs en Onderzoek in de Gezondheidszorg (Swoog). Tilburg heeft er een bijzondere leerstoel bij, een steunpunt voor wetenschappelijk onderwijs en onderzoek op het terrein van de gezondheidszorg in Noord-Brabant. De stichting werd ondersteund en gefaciliteerd vanuit het bureau van de Raad. Directeur Wim Holleman heeft een belangrijke rol gespeeld in de ontwikkeling van Swoog.

13


14

1960 - 2010

oorden, zwakzinnigenzorg en psychiatrie. Maar ook de planprocedure zelf staat regelmatig ter discussie. Planning wordt een instrument tot spreiding van voorzieningen over verschillende regio’s en tot afslanking ten gevolge van de bezuinigingen begin jaren tachtig. Veel aandacht en energie trekt in 1982 de ‘beddenreductiemaatregel’ van minister Gardeniers en de commissie Festen, die regioplannen voor algemene ziekenhuizen en beddenreductie voorbereid. De Raad vindt dat regionalisatie geen zaak van bovenaf moet zijn. Het veld moet rijp zijn voor samenwerking en deze dient een meerwaarde te hebben. De Raad pleit er voor het zwaartepunt niet te leggen bij het tot stand komen van bestuurlijke samenwerkingsverbanden, maar bij het bijeenbrengen van instellingen rondom die knelpunten in de zorg die een betere samenwerking tot een oplossing kunnen worden gebracht.

Raad onder druk en in verzet: periode 1987 – 1995

In de eerste helft van de jaren tachtig gaat ouderenzorg in het werk van de Raad een steeds belangrijkere plaats innemen. Dat komt door de toenemende vergrijzing. Langzaam


wordt duidelijk tot welke maatschappelijke gevolgen die zal leiden. Steeds duidelijker wordt ook dat het toenemende aantal hulpbehoevende bejaarden niet langer binnen de steeds beperkte capaciteit van verpleeg- en verzorgingshuizen opgevangen kan worden. Er zal moeten worden uitgeweken naar het bieden van hulp en ondersteuning thuis. Een reeks van reorganisaties van de provinciale adviesstructuur zal belangrijke gevolgen hebben voor de functie en samenstelling van de Raad. Het domein wordt verbreed tot maatschappelijke dienstverlening (met name bejaardenzorg en jeugdhulpverlening) maar anderzijds beperkt tot advisering op hoofdlijnen van beleid. In 1990 wordt het aantal leden teruggebracht tot achttien en leden worden niet langer benoemd ‘namens’. De Raad moet vanuit een onafhankelijke opstelling – ten opzicht van het veld en de provincie – zijn adviezen kunnen uitbrengen. De Raad is niet blij met deze grondige verbouwing en verzet zich hiertegen met behulp van de heer Hirsch Ballin en met een beroep op de Gezondheidswet. Ondanks het formeel-juridische gelijk van de Raad gaan de veranderingen door. Gedeputeerde Huberts zegt bij installatie van de nieuwe Raad uit te zien naar adviezen die over schotten


1987: Patiënten in de Raad In de Raad wordt plaats ingeruimd voor patiënten. Zij krijgen 3 zetels van de 30. Voor het eerst wordt de gebruiker in staat gesteld rechtstreeks mee te praten over de inrichting van de gezondheidszorg in Noord-Brabant.

De discussienota ‘samenwerkingsvormen eerstelijnsgezondheidszorg’ krijgt veel respons en er vinden twee herdrukken plaats. In de nota wordt een overzicht gegeven van ontwikkelingen en knelpunten in de 1e lijn. Er wordt gepleit voor meer interdisciplinaire samenwerking.

heen durven kijken en oog hebben voor oplossingen via een interactieve aanpak en via samenwerking met andere beleidsterreinen.


1960 - 2010

Belangrijke aandachtspunten in deze periode zijn de afronding van de herstructurering van de geestelijke gezondheidszorg, de oplopende wachtlijsten voor de gehandicaptenzorg en voorstellen om de door de vergrijzing nijpende tekorten in de ouderenzorg het hoofd te bieden. Een dieptepunt vormen de veel tijdrovende discussies over de consequenties van de voorstellen tot stelherziening van achtereenvolgende kabinetten. Zorgvernieuwing komt voor het eerst op de agenda van de Raad. Gedeputeerde Van Nistelrooij speelt hierin een zeer actieve rol.

Marktwerking en vermaatschappelijking: periode 1995-2005

De opkomst van de marktwerking heeft de zorgsector krachtig gestimuleerd. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderhandelen met elkaar over de levering van zorg, liefst zorg op maat. Voor de gezondheidszorg geldt dat de overheid verantwoordelijkheid naar de markt, naar de zorgverzekeraars verschuift en de overheid tegelijkertijd eist, dat die markt zich moet bewijzen. Er blijft een grote overheidsinvloed via eisen met betrekking tot registratie, kwaliteitszorg, efficiency en schaal. Dit leidt tot een grote mate van bureaucratie, waarop velen kritiek uiten.

15


1960 - 2010

Vanaf de jaren negentig wordt samenhang in het zorgaanbod gestimuleerd om hiermee de grote problemen van de vergrijzing en de oplopende kosten te bezweren. Terwijl de kolommen van Welzijn en Volksgezondheid naast elkaar blijven bestaan, groeien instellingen voor zorg en welzijn naar elkaar toe. In bredere zin worden zorg en welzijn verbonden met wonen, woonomgeving en leefbaarheid, werkgelegenheid, voorzieningenniveau, bereikbaarheid en vervoer, milieu, veiligheid, vrije tijd en recreatie. Bijna alle instanties die zich met sociale en fysieke verbetering bezig houden richten zich op de wijk of buurt.

16


Het krachtenveld in de zorg is intussen flink door elkaar geschud. De gelden voor de bejaardenoorden is de provincie kwijt; de verantwoordelijkheid voor de jeugdzorg is er bij gekomen. De regiovisie is een taak van de provincie, de zorgverzekeraars hebben een sterkere positie gekregen via de regionale zorgkantoren. De nieuwe Raad hanteert van aanvang af de stelling dat herinrichting van de zorg een zaak is van vier partijen: zorgvragers, zorgaanbieders, verzekeraars en overheid. In alle projecten wordt getracht deze groeperingen erbij te betrekken. Steeds duidelijker wordt dat bestaande zorgconcepten bij een toenemende vergrijzing niet langer toereikend zijn om de groeiende tekorten in de zorg een halt toe te roepen. De Raad presenteert een nieuw concept in de nota ‘Transmurale Zorg’, waarin de nadruk ligt op vraaggestuurde zorg. Sleutelbegrippen zijn vermaatschappeHet 40-Steunpuntenplan is een Brabantse oplossing op korte termijn voor de omvangrijke wachtlijstenproblematiek in de ouderenzorg.

Installatie nieuwe PRVMZ op 23 oktober 1995.


lijking, ontkokering en ontschotting door samenwerking met andere sectoren zoals wonen en welzijn.

Net als andere provincies herbezint Noord-Brabant zich op het fenomeen adviesraden. De taken van de provincie op zorggebied zijn immers versmald. Het gevolg is een omslag naar de huidige Raad nieuwe stijl. In oktober 1995 wordt deze officieel geïnstalleerd met Harrie Kemps als nieuwe directeur. Het aantal Raadsleden wordt verder teruggebracht van achttien naar acht. Zij worden op persoonlijke titel benoemd en moeten durven ‘vloeken in de kerk’. De Raad moet Gedeputeerde Staten respectievelijk Provinciale Staten adviseren op hoofdlijnen van beleid en proactief inspelen’ op ontwikkelingen. Het ondersteunend

De conferentie ‘Dwarskijken op Zorg’ van 18 juni 2004 trekt naast deelnemers uit Nederland gasten uit Finland, Oostenrijk en België. Tijdens het congres wordt een voorbeeldenboek gepresenteerd met 21 dwarskijkprojecten in Noord-Brabant.


1960 - 2010

bureau van de Raad wordt gehalveerd. De werkzaamheden van de Raad verschuiven van advisering op afroep naar het aanzwengelen van projecten en ontwikkelingen die op verkleining van de zorgkloof zijn gericht.

Wijkgericht werken en ervaringskennis: periode 2005 tot heden

In de eerste jaren van het millennium veel aandacht bij de prvmz voor vermaatschappelijking binnen de GGZ en de verstandelijk gehandicaptenzorg, voor de ommezwaai van aanbod- naar vraaggestuurde zorg en voor de ontwikkeling van nieuwe vormen van dienstverlening, zoals het project Wonen-zorg-service-in de wijk.

Een nieuwe wet, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) komt er aan, die gemeenten meer bevoegdheden en verantwoordelijkheden geeft op het terrein van de zorg. De wet moet er voor zorgen dat de zorg betaalbaar blijft in het licht van de groeiende kosten door de vergrijzing en dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen en mee kunnen doen in de samenleving, al of niet geholpen door vrienden, familie of bekenden. Dat is de onderlinge betrokkenheid tussen mensen. En als dat

17


1960 - 2010


niet kan, is er ondersteuning vanuit de gemeente. Hier ontstaat een directe relatie tussen de vermogens van ‘gemeenschappen’ en de (lokale) overheid. De Wmo regelt de hulp bij het huishouden; de financiering en verantwoordelijkheden hiervoor worden overgedragen naar gemeenten. Voor mensen die langdurige, zware zorg nodig hebben is en blijft er de AWBZ.

18

In 2005 start Paul Schalken namens de PRVMZ samen met vertegenwoordigers van familieverenigingen, van cliënten en GGZ-instellingen uit de regio’s Eindhoven/ De Kempen, Midden-Brabant en Oost-Brabant/regio Helmond, Fontys Hogeschool Sociale Studies met Familie als Bondgenoot. Zij ontwikkelen onderwijsmodulen om hulpverleners te trainen hoe zij moeten omgaan met familieleden van psychiatrische patiënten.

In 2007 is er opnieuw volop discussie gevoerd over de kerntaken van rijk, provincie en gemeente. De commissie-Lodders (provincies) en de commisie-d’Hondt (gemeenten) hebben dit voorjaar hun adviezen gepresenteerd waarin zij pleiten voor een decentralisatie van taken naar de gemeenten. Dat gemeenten primair verantwoordelijk zijn op het sociale domein wordt door de provincies onderkend, maar veel provincies, waaronder Noord-Brabant, willen de ‘open huishouding’ voor zorg en welzijn in stand houden en in actie blijven komen als er gaten vallen. Op deze manier volgen zij het advies van de Raad van State en tonen zich verantwoordelijk voor een gemeenschappelijke taak. De provincie Noord-Brabant kiest in de uitwerking van het bestuursakkoord ‘Vertrouwen in Brabant’ voor een aantal samenhangende programma’s, die integraal door sectoren heen werken aan een ’mooi, schoon, dynamisch,


Op 8 februari 2006 neemt Harrie Kemps in een volle Bois-le-Duc zaal in het provinciehuis afscheid tijdens het congres ‘Terug naar de menselijke maat; Vermaatschappelijking in toekomstperspectief’. Tijdens het congres wordt een boek van zijn hand met dezelfde titel gepresenteerd. Prof. Dr. Wim v.d. Donk , toenmalig voorzitter van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid bepleit in een inspirerend afscheidswoord voor meer liefde en passie in de zorg; voor meer Brabants in plaats van Haags.


1960 - 2010

perspectiefrijk, bereikbaar en verbindend Brabant. Gezondheid, zorg en welzijn hebben raakvlakken met schoon, dynamisch en verbindend Brabant, maar vooral met het programma ‘Perspectiefrijk Brabant’. De provincie vult Perspectiefrijk Brabant onder andere in door samen met de steden en dorpen in Noord-Brabant te werken aan leefbaarheid. Begin 2007 biedt de prvmz de brochure ‘Goede zorg voor en door alle Brabanders’ aan gedeputeerde van Haaften en de bijna voltallige Statencommissie Zorg, Welzijn en Cultuur aan met aandachtspunten voor de bestuursperiode 2007-2011. In het gewenste Brabant is aandacht voor gezondheid en zorg, die niet als een kostenpost beschouwd worden. Gezondheid is een positieve kracht in het leven en zorg heeft een verbindende functie in de samenleving. De prvmz brengt in 2007 een rapport uit over de situatie van jongeren die op hun 18e er alleen voor staan: “Meerderjarig in de jeugdzorg,….en dan? Provincie en gemeenten pakken de handschoen op en er volgen diverse activiteiten waaraan de jongerenparticipatieplaats en de prvmz meewerken.

19


20

1960 - 2010

De prvmz bestaat uit 8 benoemde leden die afkomstig zijn uit het veld van de volksgezondheid, maatschappelijke zorg, patiëntenorganisaties en de informele zorg. Tevens zijn er twee extra leden afkomstig uit de wereld van de woningcorporaties en de inspectie van de gezondheidszorg. Medewerkers van het bureau werken met vele zorginstellingen, actieve patiënten- en belangenorganisaties, met gemeenten en opleidingsinstituten samen. Begin 2008 gaat aanvullend op de Raad een ‘jongerenpanel’ van start. Jonge werkers tussen de 20 en 30 jaar uit het brede veld van het jeugdwerk en de jeugdzorg gaan meedenken en discussiëren over de knelpunten, ontwikkelingen en noodzakelijke vernieuwingen in de zorg. Met hun oorspronkelijke ideeën, kritische en vernieuwende opvattingen en verrassende praktijkervaringen hoopt de prvmz haar werk nog beter te kunnen doen. Zij voeren de titel prvmz-Young Professionals.


In juni 2008 is er een zeer druk bezochte conferentie over ‘wijkgezondheidswerk’, waar een nieuw project wordt gepresenteerd: ‘Kwetsbare mensen doen mee in wijken en buurten’. prvmz gaat samen met Tranzo en vier Brabantse gemeenten aan de slag ermee.

Door de werkzaamheden van de prvmz loopt gedurende de laatste jaren als een rode draad de aandacht voor wijkgericht werken, voor kleinschalige zorginnovaties, voor een omslag in de jeugdzorg, voor werken vanuit betrokkenheid en inzet van sociale steun. Er is specifieke aandacht voor de positie van allochtonen in de professionele en informele zorg. Er worden niet alleen rapporten en brochures geproduceerd, maar er wordt ook meegewerkt aan de totstandkoming van enkele TV-series, om bepaalde onderdelen in de zorg onder de aandacht te brengen bij het grote publiek. Noord-Brabant loopt landelijk gezien voorop in de ondersteuning van zelfhulp, ervaringsdeskundigheid en informele zorg. Nieuwe maatregelen waardoor begeleidende ondersteuning verdwijnt uit de AWBZ kan echter voor vele kwetsbare mensen het zelf werken



1960 - 2010

aan de opbouw van een zinvol bestaan weer onderuit halen. Alertheid blijft geboden. In 2009 verschijnt het esssay ‘Een tikkende tijdbom in Noord-Brabant’ in een aparte brochure met een pleidooi voor een preventief zoönosenbeleid in Noord-Brabant. Q-koorts staat niet op zich.

Nieuwe knelpunten voor de gezondheid dienen zich aan, specifiek in Noord-Brabant met de Q-koorts. De hoge mensen dierdichtheid in Noord-Brabant eist zijn tol. Ziekten die van mens op dier worden overgedragen zullen aandacht behoeven nu en in de toekomst.

21 Dr. Mariet Paes is directeur van de PRVMZ. Daarnaast is zij voorzitter van het Kenniscentrum Zelfhulp en Ervaringsdeskundigheid (KZE). Wilma Romanello is werkzaam bij het secretariaat van de PRVMZ.


22

1960 - 2010



RAADSLEDEN PRVMZ 2010

TOEGEVOEGDE LEDEN

PRVMZ YOUNG PROFESSIONALS

Frank van Beers, voorzitter Burgemeester Gemeente Boxtel

Lies de Groot Directeur Woningstichting Aert Swaens

Esther Denneman MEE

Johan Vermeulen, secretaris / penningmeester Adjunct-directeur zorgkantoren CZ

Maarten de Wit Inspecteur voor de Gezondheidszorg

Mohsin Haffout Halt Oost-Brabant

Elisa Carter Raad van Bestuur GGZ Eindhoven

Saskia van Eenbergen Bureauhoofd zorg en welzijn van de provincie Noord-Brabant

Rianne van den Heuvel Herlaarhof

Marise Pols-Haighton Voormalig lid Brabantse Raad voor Informele Zorg

Richard Dumont Senior beleidsmedewerker ouderen en zorg provincie Noord-Brabant

Egon van Hooft Adviseur voor instellingen en overheden

Jopie Verhoeven - van den Berg Voorzitter NPCF

Cato Oosterwijk Nationale Jeugdraad

Henk Garretsen Universiteit van Tilburg / Tranzo

Nele Vandenbriel Juvans

Harry Peppinck Koraal Groep

Ilknur Yenice Palet

Ernst van Voorst Raad van Bestuur Stichting Gezondheidscentra Eindhoven


1960 - 2010

23


1960 - 2010


Zorg tussen staat, markt en gemeenschap

“Wij hebben de zorg nooit geheel aan de staat toe-

ciale domein. Op het terrein van zorg en welzijn is de

vertrouwd, omdat de zorg een kwetsbare relatie is

Wet op de maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

tussen mensen waarin waarden en waardenoriënta-

het omslagpunt. Maar ook op het terrein van bijvoor-

ties een grote rol spelen.” Dat zei Wim van de Donk in

beeld werk en inkomen – met onder andere de Wet

2006, toen nog als voorzitter van de Wetenschappe-

Werk en Bijstand (Wwb) – kregen de gemeenten al

lijk Raad voor het Regeringsbeleid, in zijn lezing bij

een zwaardere rol en ontstond een grotere lokale va-

het afscheid van Harrie Kemps.

riëteit.

Zorg speelde zich van oudsher af in het maatschap-

De gemeenten werken op het brede sociale domein

pelijk middenveld, of de ‘civil society’ zoals we het

samen met lokale en regionale maatschappelijke

tegenwoordig vaak noemen. Dit domein tussen

organisaties om beleid gestalte te geven en uit te

staat, markt en gemeenschap is in Nederland sterk

voeren. Vaak doen gemeenten dit intergemeentelijk.

ontwikkeld. Ook nu is de betekenis van dit domein

Zoetjes aan beginnen er nieuwe netwerken te ont-

nog groot, ondanks dat de zorg (en andere publie-

staan, netwerken die de afgelopen tien jaar zijn weg-

ke domeinen, zoals de sociale zekerheid) richting

gevaagd onder druk van de beginnende concurrentie

het privédomein beweegt: de familie, de (lokale)

in de gezondheidszorg. In deze nieuwe netwerken

gemeenschap en de markt.

ontpoppen gemeenten zich als regisseur en partner (governance) en niet als regelgever of handhaver

In lijn hiermee krijgt de gemeente een steeds nadruk-

(government), al zijn veel gemeenten nog zoekende

kelijker rol en een grotere beleidsvrijheid op het so-

naar een goede invulling van die netwerkrol.

25


1960 - 2010



De variëteit in netwerken is groot. Vaak is er

de ouderenproof-projecten of de regionale demen-

ring van marktwerking in de zorg staat haaks op

dekkend en is – in ieder geval in Brabant – een ge-

sprake van lokale netwerken om leefbaarheid of

tieprogramma’s.

de samenwerkingscultuur in het Rijnlandse model.

waardeerd partner voor veel gemeenten, maat-

Veel auteurs in dit jubileumboek pleitten voor een

schappelijke ondernemingen en bewoner- en cliëntenorganisaties.

woonzorgvoorzieningen te stimuleren, met daarin

26


een sterke rol voor corporaties. De oude regionale

De netwerken op het brede terrein van wonen, wel-

genuanceerdere, gedifferentieerdere vorm van

overlegstructuren bestaan (bijna) nergens meer.

zijn en zorg (care) zijn territoriaal georiënteerd:

marktwerking.

De uitzonderingen in Noord-Brabant zijn Pantein

gemeentelijk, wijk- of dorpsgericht. In de curatieve

in het Land van Cuijk waar de organisaties op het

gezondheidszorg zijn de netwerken daarentegen

Aad de Roo pleit voor een revitalisering van net-

ke Brabantse waarde terug: het harmoniedenken.

terrein van zorg en wonen zijn doorgefuseerd en

functioneel georganiseerd in ketens met de huis-

werken waarin de gezondheidszorg wordt geregeld

Het overbruggen van belangentegenstellingen om

het Zorgnetwerk Midden-Brabant dat zich richt op

artspraktijk als spil in de ‘anderhalfdelijnszorg’.

en geleverd en waarbij een aantal elementen uit

samen te werken aan medemenselijkheid, verant-

transmurale samenwerking.

De huisartspraktijk heeft niet per se een wijkfunc-

de marktwerking – zoals kostenbewustzijn en on-

woordelijkheid en sociale kwaliteit, die andere

tie. Veel patiënten zullen uit dezelfde wijk komen,

dernemerschap – in de netwerken moeten worden

diepgewortelde en gekoesterde waarden waar Van

Burgers beginnen steeds nadrukkelijker partij te

maar dat is niet noodzakelijk. Hoe de wijkgerichte

verankerd. Van de Donk stelt dat marktwerking in

de Donk op wijst.

worden in de netwerken. Leefbaarheidsinitiatieven

samenwerking in de care zich verhoudt met de ke-

gemeenschapswerking moet worden ingebed.

in wijken en kleine kernen zijn zonder bewoner-

tensamenwerking in de cure vraagt nog om nadere

participatie niet levensvatbaar; zij zijn de drager

doordenking. Wellicht dat de wijkzuster-nieuwe-

Gemeenten nemen in deze netwerken een partner-

van de veranderingen. De betrokkenheid van bur-

stijl, die door staatssecretaris Bussemaker nieuw

en regierol in, zoals eerder gesteld. De provincie

gers (in de vorm van dorpsraden, ouderenbonden,

leven wordt ingeblazen, of de dorpsondersteuner,

heeft op het sociale domein een ondersteunende

patiënten- of familieverenigingen) is steeds vaker

zoals in Elsendorp, de verbinding kunnen vormen.

rol naar gemeenten en netwerken, betogen meer-

een subsidievoorwaarde van overheden, zoals bij

Netwerken zit ons in het bloed, zit in onze Neder-

dere auteurs, en die rol is blijvend nodig. De pro-

de integrale dorpsontwikkelingsplannen (iDOP’s),

landse genen, betoogt Aad de Roo. De rigide invoe-

vincie is democratisch gelegitimeerd, is bestuurlijk

1960 - 2010

In de nieuwe netwerken komt nog zo’n belangrij-

27

Provinciale Raad Provinciale Raadvoor voordedeVolksgezondheid Volksgezondheid en en Maatschappelijke Maatschappelijke Zorg Zorg 1960 1960 - 2010 - 2010

de gezondheidsagenda van de toekomst

de de gezondheidsagenda gezondheidsagenda van van dede toekomst toekomst

Provinciale Provinciale RaadRaad voorvoor de Volksgezondheid de VolksgezondheidenenMaatschappelijke Maatschappelijke Zorg Zorg 1960 1960 -- 2010 2010

1960 - 2010

Wim van de Donk

De Provinciale Raad: een dame op leeftijd die volop in het leven staat Op zoek naar een eigentijdse aansluiting bij pluriformiteit en betrokkenheid in de zorg

Op 15 januari 1960 installeerde de toenmalige Commissaris van de Koningin in Noord-Brabant mr. dr. C. Kortmann de Provinciale Gezondheidsraad voor Noord-Brabant als officiële opvolger van de eerdere Provinciale Raad voor de Volksgezondheidszorg. De nieuwe Provinciale Gezondheidsraad kreeg op basis van de Gezondheidswet van 1956 de taak om in samenwerking tussen overheid en particulier initiatief te coördineren, stimuleren en adviseren. De samenstelling van de raad paste in de naoorlogse coöperatieve structuur: twee zetels voor leden van gedeputeerde Staten, acht voor burgermeesters of wethouders, zeven voor Wit-Gele en Groene Kruis en een zetel voor de KNMG, Brabantse ziekenhuizen en ziekenfondsen.


1960 - 2010

De instelling van de raad markeerde een omvangrijke taakverandering voor de provincie. Voor 1950 had de provincie nauwelijks een wettelijke taak. Dat veranderde drastisch in de jaren vijftig. Het was de beginperiode van de ontwikkeling van de verzorgingstaat en langzaam afbrokkelende verzuiling, een periode waarin de provincie binnen rijkskaders verantwoordelijk werd voor nagenoeg de hele infrastructuur op zorggebied: ziekenhuizen, verpleeghuizen, zwakzinnigeninrichtingen, psychiatrische ziekenhuizen, gehandicaptenzorg, ambulancevervoer, bejaardenoorden en jeugdhulpverlening.

30

In de traditie van Brabant werden die taken uitgevoerd in nauwe samenspraak met regionale en provinciale samenwerkingsverbanden met gemeenten, zorgorganisaties en anderen. De provinciale raad speelde hierin een cruciale rol. Het was hét platform en coördinatiemechanisme voor de instanties en instellingen die in deze een taak hadden. Voor de uitoefening van de provinciale taken hanteerde de provincie als uitgangspunten: regionalisatie (geografische spreiding), echelonnering (functionele ordening) en vermaatschappelijking (waarborgen menselijkheid en controleerbaarheid van de zorg). De wettelijke taken zijn in de afgelopen decennia stelsel-


matig afgebouwd en overgegaan naar de rijksoverheid en weer later naar de markt. Momenteel is de provincie verantwoordelijk voor de jeugdzorg en (tot 2012) de spreiding van de ambulancezorg. Terwijl de plantaken werden afgebouwd schakelde de provincie over naar een meer proactieve stimulerende rol en innovatiebevordering. Aansprekende voorbeelden daarvan zijn het 40-Steunpuntenplan (wachtlijsten ouderenzorg), het Combifonds (woonzorgvoorzieningen) en – in de huidige bestuursperiode – Slimme Zorg. De prvmz is hierin meeontwikkeld. De raad is de wettelijke taken ontgroeid en heeft zich ontwikkeld tot wat zij nu is: een dame op leeftijd die nog volop en vitaal in het leven staat. Daarin heeft de raad het derde uitgangspunt van eertijds (“maatregelen die de menselijkheid en de controleerbaarheid van het systeem waarborgen”) op de agenda gehouden en telkens opnieuw inhoud gegeven. Inhoudelijk heeft de raad zich ontwikkeld tot een expertisecentrum met adviezen en publicaties die gericht zijn op de onderwerpen van vandaag: de jeugdzorg, de de-institutionalisering van de zorg in vormen van zelfhulp en zelfzorg, de gevolgen van marktwerking in de zorg en nieuwe ontwikkelingen waarmee het dier-rijke Brabant worden geconfronteerd, aangeduid met de term “zoönosen”.


Zorg is hot Evenals in 1960 staat Brabant opnieuw voor enorme opgaven in en voor de zorg. De vraagstukken zijn meervoudig. De vergrijzende babyboomgeneratie veroorzaakt binnen 10 jaar een ongekende toename en verandering van de zorgvraag. Waar vinden we de mensen die de zorg in de toekomst gaan leveren? Wie gaat dat doen en wie gaat de zorg betalen? De betaalbaarheid van de zorg is een vraagstuk dat door de economische crisis nog hoger op de agenda wordt geplaatst. De “krimp” of (beter) de doorwerking van de demografische ontwikkelingen plaatst Brabant met zijn mozaïek van vijf grote, maar niet heel grote, steden en groot aantal dorpen, kernen en buurtschappen voor een enorme uitdaging. Hoe houden we het draagvlak op peil voor de noodzakelijke zorgvoorzieningen? Wie zorgt voor de slimme innovaties die nodig zijn om de zorg op peil te houden en de toegankelijkheid te waarborgen.

Ziel in de zorg

Tegelijkertijd zijn er zorgen over de manier waarop de vermaatschappelijking zich momenteel voltrekt. De kwaliteit van maatschappelijke dienstverlening laat te wensen over. Er is sprake van een lege bureaucratisering, van


een verlies aan passie en ziel. Dat zit overigens niet in de mensen die daar dagelijks in werken, maar in ons denken over de zorg. Teveel overheerst het productdenken. We vergeten teveel dat grote delen van de zorg gaan over relatiegoederen, die vragen om een eigen manier van bestuur en betrokkenheid en die slechts deels geschikt zijn voor marktwerking, omdat zij immers gepaard gaan met veel informatieasymmetrie en kwaliteitsonzekerheid. De pleidooien voor meer warmte in de zorg, zoals verwoord in andere delen van dit jubileumboek, worden breed gedeeld. “De ziel terughalen van de zorg betekent dat we de medische professionaliteit en de logica van de menselijke waardigheid weer centraal gaan stellen”, aldus Forumdirecteur Sadik Harchaoui in zijn Paul Cremerslezing 2009. Van Heijst pleit voor meer ‘menslievende zorg’ en erkenning van wederkerigheid in de zorgrelatie. Zorg creëert gemeenschappelijkheid. Het uiteindelijke doel van zorg verlenen is niet een ziek onderdeel oplappen, maar de ander niet alleen laten in het lijden. Van Heijst wijst er op dat mensen niet alleen cultureel en etnisch pluriform zijn, maar ook verschillend wat betreft lichamelijke en geestelijke toestand en daardoor in de zorg die zij van anderen nodig hebben. Het is volgens haar een grote morele uitdaging om ongelijkheid en gelijkwaardigheid samen te houden. Daarbij hoort ook de waardering

1960 - 2010

31


1960 - 2010

voor mensen die zich principieel beschikbaar stellen om vreemden en hulpbehoevenden te helpen, want zij verhogen de kwaliteit van de hele samenleving. De instituties die in Nederland in het verleden bewust of onbewust de verbinding verzorgden tussen lokaal en nationaal en die de pluriformiteit manageden, het zuilenstelsel, zijn lang geleden opgedroogd. Ervoor in de plaats kwamen bureaucratische of semi-ambtelijke structuren. En nu staan op wisselende momenten de overheid, de markt en de burger aan het stuur.

Staat-markt

32

In de praktijk overheerst bij veel beleidsmakers en politici een hardnekkig dichotoom staat-marktdenken. Dit dichotome denken miskent het karakter van onze publiekprivate gezondheidszorg. In het dichotome staat-marktdenken overheersen reflexen. Problemen worden gezien als (tijdelijke) knelpunten in de markt, waarvoor meer marktprikkels moeten komen. Maar marktprikkels zijn nuttig bij eenvoudige zorg die goed in te plannen is en waarvan informatie over kwaliteit en prijs voor patiënten inzichtelijk kan worden gemaakt. Bij de complexe en hoogtechnologische zorg echter is de patiënt veel minder ‘klant’ en horen medisch professio-


nele oordelen én overheidsgaranties op beschikbare en toegankelijke zorg doorslaggevend te zijn. Verder wordt aangenomen dat de markt de exploderende zorguitgaven beteugelt. Dat is fictie, de markt werkt prijsopdrijvend. Aangezien de overheid de kostenbeheersing op afstand wil plaatsen, gaan toezichthoudende instanties niet alleen markten bevorderen, maar ook tarieven vaststellen, prijzen reguleren en overtredingen van markt- én budgetregels sanctioneren. Het marktmodel, dat een terugtredende overheid veronderstelt, dreigt zo alleen maar meer overheid te produceren in de zin van meer overheidsbureaucratie. De strenge marktmeester leidt bijna automatisch tot de valkuil van de marktbureaucratisering. De sector van de zorg vraagt per definitie om vertrouwen. Parlement en regering moeten bepalen of de kwaliteit dan wel de doelmatigheid van de zorg doorslaggevend is. Het marktmodel vraagt daarom om een herijking van de rol van politiek en bestuur. Dat leidt niet per se tot minder overheid, maar tot een meer kaderstellende overheid.

Voorbij het dichotome staat-markt denken

Allengs dringt het besef door dat het dichotome denken de publieke dienstverlening ernstig belemmert en het vertrou-


wen in de professionaliteit van werkers in de zorg in de weg staat. Noch de sector, noch de burger, noch andere actoren in het veld zoals de zorgverzekeraar zullen op den duur veel plezier beleven aan de nieuw verworven status. Noodzakelijke innovatie in de zorg komt niet tot stand, omdat partijen elkaar vanuit wantrouwen bejegenen en in de tang houden. Het professionele medische oordeel mag niet ondersneeuwen door de focus op kostenbeheersing of op bedrijfsmatige doelmatigheid. Ziekenhuizen en andere zorginstellingen zijn bedrijven met winstoogmerk noch staatsonderneming of overheidsbureaucratie. Het zijn maatschappelijke organisaties die publieke doelen realiseren, soms op de markt, soms met hulp van de overheid en soms via zelfregulering in zorgketens. Er is een gedifferentieerde deelmarktenbenadering nodig voor passende sturing. Afhankelijk van de mate waarin de patiënt zich als klant kan opstellen, moeten overheid en markt dan een pas op de plaats maken. Iedere strategie om passie, zorg en loyaliteit in ons zorgsysteem terug te krijgen, vraagt om een visie op gemeenschapswerking, op de verantwoordelijkheid die wij hebben voor jongeren, ouderen en mindervalide mensen. Marktwerking dient in die gemeenschapswerking te worden ingebed. De taak is dus om zorg beter te borgen, niet


1960 - 2010

in anoniem en stalinistisch bestuurd aanbod, noch in een systeem waarin marktpartijen voor eigen nut gaan, maar in een meer relationeel systeem waarin delen van zorg blijven geborgd in organisaties die zien dat zorg zonder ziel niet kan en non-profitsector en maatschappelijke ondernemingen als kans worden gezien.

Decentraal bestuursmodel

Een decentraal bestuursmodel biedt voor het realiseren van fundamentele veranderingen (zoals in de zorg) meer kans van slagen dan een centraal model. Ik ben niet van de Haagse school, die altijd met goede bedoelingen maar meestal met tragische gevolgen probeert onze samenleving te besturen. Liever de Brabantse school. Die bewaart en koestert wat dierbaar is en intelligenter om gaat met tradities dan de rest van Nederland. Onze traditie maakt slimme samenhangen tussen marktwerking en gemeenschapswerking mogelijk De traditie is dat in Nederland de zorg nooit geheel aan de staat is toevertrouwd omdat zorg een kwetsbare relatie tussen mensen is waarin waarden en waardenoriëntaties een grote rol spelen. In tegenstelling tot de ons omringende landen speelt in Nederland het maatschappelijke middenveld een grote rol. We zitten op een breukvlak waarin

33


34

1960 - 2010

de zorg weer indaalt in het private domein: de familie en de markt. Het lokale bestuur is het best geëquipeerd om dit te stimuleren. De landelijke overheid heeft de beweging in gang gezet naar een nieuwe rolverdeling tussen individu, civil society en overheid, waarin centraal staat: eigen verantwoordelijkheid (zelf doen wat zelf kan), ondersteuning (lokaal doen wat lokaal kan) en zorg (verzekeren wat verzekerd moet zijn). De Wet op de maatschappelijke ondersteuning (Wmo), waarin de gemeente de belangrijkste bestuurslaag is en waarin de van oudsher gescheiden “kolommen” van zorg en welzijn zijn samengebracht, is in deze ontwikkeling de spil en het kantelpunt. De impact van de Wmo voor gemeenten is enorm. Ook bestuurlijk. De Wmo is een megaoperatie en heeft op de agenda van gemeenten dan ook een vooraanstaande plaats. Binnen de gemeenten brengt de invoering van de Wmo een integraliteit op gang, die zijn weerga niet kent. Voor het eerst is de wethouder met Wmo in zijn portefeuille in de bestuurlijke hiërarchie even belangrijk als die van infra of ruimtelijke ordening. In de uitvoering van de Wmo worden gemeenten met geheel nieuwe uitdagingen geconfronteerd. Kim Putters heeft die uitdagingen mooi in beeld gebracht. In het veld


van de lokale Wmo-uitvoering werken drie blokken van partijen samen: overheden (vooral gemeenten), commerciële marktpartijen (zoals verzekeraars) en maatschappelijke organisaties (zorginstellingen, woningcorporaties en welzijnsinstellingen) die genoodzaakt zijn tot samenwerking, coproductie en horizontale verantwoording. Gemeenten zijn nu eens opdrachtgever, dan weer partner. De Wmo vraagt van gemeenten om op zakelijke wijze zorg in te kopen bij zorgvoorzieningen die in een marktcontext opereren, een samenhangend voorzieningenstelsel binnen de gemeente te organiseren én een uitnodigende, stimulerende houding te hebben naar mensen, buurten en gemeenschappen om hun deelname te organiseren en te mobiliseren. De drie blokken van partijen verschillen van elkaar op tal van punten, bovendien verschillen ze ook nog binnen een blok. Verschillen in sturingsmechanismen (centraal, professioneel, concurrentie) zijn nauw verbonden met de manier waarop het contact met individuele burgers, patiënten of cliënten en klanten tot stand komt. De spelers zijn verwikkeld in verschillende omgevingen en hebben hun eigen tradities (bureaucratische, religieuze, professionele en markt). Ze hanteren verschillende instrumenten (weten regelgeving, professionele standaarden en


prijsprikkels), hebben verschillende mensbeelden (maatschappelijke, professionele en individuele verantwoordelijkheid) en verschillende foci (gemeengoed, professionalisme, winst). Rapporten over de Wmo-uitvoering laten zien dat gemeenten de uitvoering gevarieerd aanpakken en dat het vooral voor kleine(re) gemeenten een fikse opgave is om die verschillende rollen uit te oefenen en belangen op een vruchtbare wijze samen te brengen. Bovendien: zolang het gaat om voorzieningen lukt het nog wel, maar als het gaat om preventie of participatiebevordering ligt het heel anders. Gemeenten richten zich allereerst op de groepen die het gemakkelijkste te bedienen zijn. Zij erkennen voluit dat juist “moeilijke groepen” momenteel het meeste moeite hebben.

Opschaling naar bovenlokaal – regionaal niveau

Recente rapporten van de landelijke Rekenkamer duiden daarop en vragen van de provincies een actieve rol in bovenlokale afspraken gericht op het versterken van ketensamenwerking en het oplossen van problemen (zoals opvang zwerfjongeren). In zijn advies “De theorie van de provincie” heeft Theo Toonen eerder een pleidooi geformuleerd voor een actief regionaal bestuur: “Natuurlijk, het operationele


werk moet op lokaal niveau gebeuren. Maar, de Wmo is een poging om een geïntegreerde institutionele structuur voor het zorgen welzijnswerk op lokaal niveau tot ontwikkeling te brengen. En dat heeft regionale repercussies.” Die regionale samenwerking groeit nu van onderop. Op vele vlakken gaat dat goed en worden samenwerkingsverbanden aangegaan die eerder ondenkbaar waren. Maar er zijn ook fricties en knelpunten. We zien het, ook in Brabant, in vele varianten en modaliteiten. Gemeenten moeten onderhandelen met zorgkantoren en woningcorporaties en vooral kleinere gemeenten voelen zich daar een klein duimpje ten opzichte van de grote reuzen. Theo Toonen: “Wie zorgt voor systematische kwaliteitsbewaking, bestuurlijke dekking, coördinatie en integratie van deze lokale transacties in de regio? Zijn dat de brancheorganisaties, adviesbureaus, ambtelijke regionale rijksinspecties? Of democratisch gelegitimeerde regiobestuurders?” Die vraag heeft Theo Toonen in 2005 op tafel gelegd. Met een pleidooi dat de provincie die taken toebedeeld zou krijgen.

De provincie als natuurlijk platform

De betrokkenheid van de provincie bij de zorg is in de afgelopen decennia sterk veranderd. De provincie heeft nauwelijks directe taken. Het zou fout zijn om de provin-

1960 - 2010

35


1960 - 2010

cie de plannende taken opnieuw toe te bedelen of de gaten te vullen die andere, verantwoordelijke overheden of organisaties laten vallen. Maar juist in Brabant liggen er kansen als de provincie er in slaagt een nieuwe, meer innovatieve, rol te vervullen. Die kansen zijn er op regionale schaal in delen van de “cure”, maar zeker ook in de “care”.

36

In de huidige bestuursperiode zien we de provincie die omslag maken. Vanuit haar wettelijke taken op het bestuurlijk turbulente terrein van de Jeugdzorg zet de provincie sterk in op het tot stand brengen van ketensamenwerking op regionale schaal en met de lokale Centra voor Jeugd en Gezin. Een samenwerking die inmiddels landelijk navolging krijgt. Ook in het kader van de Wmo-ondersteuning is die omslag merkbaar. Kim Putters bepleit in “De zorg van het lokaal bestuur” de noodzaak om meer “best practices” te delen en “scharrelruimte” te creëren voor nieuwe vormen van samenwerking die gebaseerd zijn op draagvlak en vertrouwen. De provinciale programma’s Leefbare dorpen en wijken (IDOP’s) en Slimme Zorg spelen hierop in. Het zijn voorbeelden waarin “best practices” breed in Brabant onder de aandacht worden gebracht en tegelijkertijd de “scharrelruimte” voor een verschuivend bestuur wordt gestimuleerd en nieuwe coalities van partijen gebaseerd


op vertrouwen tot stand komen. Het accent van het regionale bestuur verschuift naar het open houden en onderhouden van de infrastructurele, sociale en culturele verbindingen tussen verschillende Brabantse steden en dorpen, het zorgen voor doorstroming en mobiliteit en het beschermen van algemeen erkende, bijzondere kwaliteiten en collectieve waarden binnen de regio. In de komende periode moet het provinciale bestuur nog meer dan nu het geval is op de toekomst zijn gericht. Brabant voorbereiden op de enorme opgave die ons in de komende decennia te wachten staat als gevolg van de demografische ontwikkelingen. Een opgave die opgevangen moet worden in een tijd dat de financiële kaders drastisch zijn veranderd zijn. Korte termijn oplossingen zijn hiervoor ontoereikend. Besturen vraagt om vooruitdenken, misschien nog wel meer dan om vooruitzien. Daar verricht Transvorm in opdracht van de provincie onderzoek naar de verwachte ontwikkeling van de Brabantse zorgarbeidsmarkt in 2020. Dat biedt aanknopingspunten voor de onorthodoxe acties die nodig zijn om in deze periode meer mensen, vooral jongeren, geïnteresseerd te krijgen voor werk in de zorg. Een ander voorbeeld van vooruitdenken levert de Brabant Medical School (BMS). Geen instituut, maar in de ware zin een netwerkorganisatie,


die zorg draagt voor verbindingen en zo het opvangen van hiaten die er momenteel in het Brabantse onderwijsveld zijn. De BMS onderzoekt samen met de Brabantse zorgen kennisinstellingen welke innovaties in het Brabantse onderwijs nodig zijn om toegerust te zijn op de opgaven in de zorg, zowel kwantitatief als kwalitatief. Daarin gaat het niet om het oprichten van nieuwe instellingen, maar om het tot stand brengen van nieuwe slimme verbindingen. De provincie Noord-Brabant kan in een nieuwe vorm doen waar ze altijd sterk in is geweest. Innovatie en samenwerking stimuleren met de betrokken partners (gemeenten, woningcorporaties, zorginstellingen, bedrijfsleven), in wisselende coalities of platforms om agenda’s te laten ontwikkelen voor de regionale en provinciale zorgstructuur. Dat kan door partijen bij elkaar te brengen die ieder hun bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van de kwantiteit en de kwaliteit van de zorg. Deze partijen kunnen ieder hun eigen bijdrage daarin leveren, ook financieel. De noodzaak daartoe is er, meer ketensamenwerking en innovatie zijn nodig. Het zou goed zijn een model te ontwikkelen voor het soort interacties dat nodig is om naast competitie ook samenwerking te organiseren en maatschappelijk ondernemerschap te borgen.


En in dat vooruitdenken spelen ook de in Brabant gekoesterde en diep gewortelde waarden en tradities van persoonlijke verantwoordelijkheid, medemenselijkheid en sociale kwaliteit een prominente en sturende rol. Want bij al het investeren, innoveren en valoriseren in de kenniseconomie mag het uiteindelijke doel nooit uit het oog worden verloren: Brabant is een menseneconomie. Besturen laat zich in essentie immers definiëren als het dienen van de bedoeling en de waardigheid van de mens. Van alle mensen, en van heel de mens, van het algemene belang en het gemeenschappelijke welzijn. Al sinds het welvaartsplan van De Quay is dat in die zin geïnspireerd vooruitdenken een Brabantse traditie die nauw met de zorg voor ons publieke domein verbonden is. En die dat blijft, als het aan mij ligt. Want als er naast het realiseren van overtuigende resultaten iets is dat de komende tijd onze dringende aandacht vraagt, is dat een breed gesprek over het Brabant dat wij willen realiseren. Prof. Dr. Wim van de Donk is Commissaris van de Koningin van Noord-Brabant. Hij is de voormalig voorzitter van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Daarnaast is hij hoogleraar maatschappelijke bestuurskunde aan de Universiteit van Tilburg.

1960 - 2010

37


DedeGezondheidsagenda gezondheidsagendavoor van de de Toekomst toekomst



Aad de Roo

1960 - 2010

.

”Zet de hakken in het zand”.

Verruil marktwerking voor netwerksturing Door: Alexander van den Dungen

38

Hoe vinden we een uitweg uit de ongeremde marktwerking?, zo vraag Aad de Roo zich af. Hij is hoogleraar strategisch beleid van de gezondheidszorg. Laten we terugkeren naar netwerksamenwerking, zo bepleit hij krachtig, waarin we een aantal goede elementen uit de marktwerking verdisconteren, zoals klantgerichtheid en kostenbewustzijn. “In een markt zie je bezieling en passie in de vorm van ondernemerschap. Veel zorgorganisaties vertonen helemaal geen ondernemerschap, maar gedragen zich ambtelijk en bureaucratisch,” meent Aad de Roo. Zorgorganisaties

lijden aan hetzelfde gebrek als andere complexe organisaties, zoals banken, verzekeraars en multinationals. De Roo: “Het zijn uitvoeringsorganisaties, geen ondernemers.” “De welvaartsstaat heeft alles wat op passie en compassie was gebaseerd in uitvoeringsorganisaties getrokken en gebureaucratiseerd.” Voordat de zorg via de AWBZ een publieke voorziening werd, waren zorginstellingen nog als echte ondernemers actief, zo onderstreept hij. “Zij waren innovatief, zorgden voor inbedding in lokale sociale structuren en creëerden maatschappelijke meerwaarde voor de eigen, verzuilde doelgroep. Dat vertaalde zich in


40

1960 - 2010

legaten, collecteopbrengsten et cetera.” Zorgorganisatie verwierven maatschappelijke legitimatie vanuit de eigen zuil. “Omdat er in het verzuilde zorglandschap mensen buiten de boot vielen, werd de AWBZ als een goede oplossing gezien, de AWBZ bracht sociale gelijkheid en recht op langdurige zorg. Maar op deze wijze werd de compassie verstatelijkt en werden zorgorganisaties getransformeerd in uitvoeringsorganisaties met sterk Oost-Europese trekken en budgetverslaving. De gerichtheid op de mensen voor wie je werkt werd ingeruild voor een gerichtheid op geld, omdat je als uitvoeringsorganisatie toch zeker bent van je klandizie.” Dat heeft na langere tijd problemen opgeleverd, betoogt, betoogt De Roo. Ten eerste is de vraag of de uitvoeringsorganisaties leveren wat de samenleving wil hebben. Ten tweede is het de vraag of een gemeenschapmet dit soort uitvoeringsorganisaties de samenleving is die je wilt hebben. Niet alleen de zorg maar ook andere publieke sectoren lijden onder verstatelijking en bureaucratisering, zoals het onderwijs.


Veranderende rol staat “De zorg was in de jaren ’80 volledig verkokerd en in zichzelf gekeerd”, markeert De Roo. “Ze had alle vitaliteit verloren. Dit viel samen met een veranderende visie in de Westerse samenleving op de rol van de staat.”De jaren ’80, ten tijde van de kabinetten-Lubbers, werden de jaren van decentralisatie, deregulering en privatisering. “De bestuurskunde groeide en bloeide onder invloed van het Angelsaksische denken over small government en de zorgeconomen argumenteerden voor een terugtredende overheid. Via marktwerking kan volgens die economen de zorg bij burgers worden teruggelegd. De markt mag dan wel een mooi concept zijn in de neoliberale economische theorieën, maar in de praktijk van alledag valt het tegen. Hoe kan dat?”, zo vraagt Aad de Roo zich af. Hij geeft zelf de eerste aanzetten tot een sociologisch antwoord. “Marktwerking in de zorg is in West-Europa geïntroduceerd in een omgeving die van oudsher werd gekenmerkt door sturing in netwerken.” West-Europa kent een corporatistische traditie, het Rijnlands model. Het netwerkdenken zit vanaf de middeleeuwen in onze genen. Door daar het Angelsaksische marktconcept op te leggen ontstaat kortsluiting, ontstaat onvrede. Mensen


voelen zich unheimisch, ze voelen aan dat er iets wringt zonder het te kunnen benoemen.”

Netwerken revitaliseren

De Roo: “We kunnen niet zomaar terugvluchten naar de oude corporatistische traditie, omdat die na de Tweede Wereldoorlog volkomen is vastgelopen. Op het laatste moment zorgden netwerken vooral goed voor zichzelf. We moeten dus nieuwe, vitale, klantgerichte netwerken creëren.” Aan de Universiteit van Tilburg wordt veel onderzoek gedaan naar netwerksturing, “al krijg je dat in het huidige marktklimaat nauwelijks gefinancierd”, verzucht hij. “Marktwerking staat haaks op netwerksturing. Netwerken zijn samenwerkingsverbanden waarbij belangentegenstellingen worden geconfronteerd en overbrugd. Belangentegenstellingen worden uitonderhandeld en niet weggeconcurreerd zoals onder marktwerking. Onder netwerken ligt een gevoel van solidariteit, van verbondenheid.” “In een markt is de inzet van alle machtsmiddelen geoorloofd. Markten zijn vaak vechtmarkten. In netwerken wordt macht daarentegen terughoudend ingezet. Macht


1960 - 2010

wordt gebruikt als doorzettingsmacht om het netwerk in beweging te houden, om patstellingen te doorbreken. Netwerksturing is op een ander waardesysteem gebaseerd dan marktwerking.”

Maatschappelijk debat nodig

“De onderliggende waardeoriëntaties van zowel netwerksturing als marktwerking zijn onvoldoende geëxpliciteerd. Dat begint zich te wreken. Marktwerking is in Nederland op basis van macht glashard opgelegd, maar de marktwerking voelt bij een hoop betrokkenen – gebruikers, professionals – niet goed, zonder dat dat gevoel exact is geëxpliciteerd. De passie van professionals, die onder de uitvoeringsorganisatie aan het vervliegen was, verdwijnt onder marktwerking versneld.” Aad de Roo bepleit een maatschappelijk debat over beide paradigma’s. Ze moeten nader worden onderzocht en met elkaar worden geconfronteerd. “Van de gezondheidszorgmarkt van de Verenigde Staten, valt te leren. Met name het kostenbewustzijn van organisaties en professionals en het ondernemerschap, het op de klant gericht zijn, zijn elementen die we in de netwerksamenwerking moeten verankeren. Maar bij die marktelementen moeten we het

41


42

1960 - 2010

houden”, aldus De Roo. “We moeten niet kopiëren, maar wel naar andere landen kijken om ons te laten inspireren. Met de introductie van de markt is het VS-model rücksichtslos gekopieerd zonder voldoende acht te slaan op de culturele context.” Indicatiestelling kan dit goed illustreren. “In West-Europa wordt de indicatie voor thuiszorg door professionals gedaan. Zij weten wat er aan capaciteit beschikbaar is. In gesprek met de cliënt wordt bepaald wat er nodig is. Het resultaat is dat er vaak minder zorg wordt ingezet dan objectief nodig. Door het in gesprek gaan met de cliënt ontstaat vertrouwen, legitimatie. Maar gezondheidseconomen zeggen: ‘We hebben een onafhankelijke indicatiestelling nodig, want professionals indiceren op basis van hun eigenbelang.’ Tegen dergelijke economische argumenten hebben we nog onvoldoende rationeel verweer.” “In netwerkafstemming was er persoonlijke interactie tussen aanbieder en vrager. Dit hebben we ingeruild voor rationele processen die losgezongen zijn van aanbieder en vrager. Nu er bezuinigd moet worden, wordt er niet binnen vertrouwensrelaties uitleg gegeven, maar worden alle indicaties objectief afgeknepen. Dat is het unheimische van marktwerking, daar wordt kortsluiting gemaakt


met het netwerkdenken”, verwoordt hij. “Het grote publiek doorziet niet wat er gebeurd. Markten neerzetten in een maatschappij die cultureel ingesteld is op netwerken, is niet zonder gevaar. De marktwerking in de zorg vernietig de maatschappelijke meerwaarde van netwerken, zonder er een duidelijke grotere sociale meeropbrengst voor in de plaats te stellen.” “De dominante maatschappelijke elite is ervan overtuigd dat marktwerking beter werkt dan netwerksturing. De zorgeconomen blijven als ware Jacobijnen het geloof in de markt verkondigen en lijken geen enkele intellectuele twijfel te kennen. Bovendien zijn in de slipstream van de terugtredende overheid veel zelfstandige bestuursorganen gecreëerd. Bij de zorgautoriteit NZA en de mededingingsautoriteit NMA zijn grote aantallen marktadepten binnengehaald. Ze bouwen de zorgmarkt op dogmatische wijze en vol overtuiging steeds verder uit. De NMA en NZa vormen in mijn ogen de ‘Congregatie voor de Geloofsleer’ op het gebied van marktwerking in de zorg.”

Hakken in het zand

“De brancheverenigingen, oude corporatistische structuren, blijven nog steeds hangen in het denken als uit-


voeringsorganisatie. Ze voeren de marktwerking op een klagerige manier uit. Ze overleggen over de details, maar vergeten een principiële stelling in te nemen. In een markt laat je de prijsvorming over aan burgers, verzekeraars en aanbieders, maar de huidige DBC-gekte komt voort uit het feit dat de overheid en de NMA zich nog steeds landelijk met de prijsvorming bemoeien. Mijn stelling: laat dat over aan netwerken.” “De zorginstellingen hollen hijgend achter de feiten aan. Ze voeren de weten regelgeving uit, ook als het gevoel zegt dat het niet klopt. Ik vraag weleens: ’Waarom contracteren jullie nog steeds? Waarom ga je mee in het markt spel van de zorginkoop?’ Zet de hakken in het zand. Lever gewoon zorg en help je cliënt om die bij de verzekeraar te declareren.” “Managers in de zorg zijn het meest senang in netwerken. Daar ligt van oudsher hun kracht. Erken dat als een maatschappelijk feit. Maar zie ook onder ogen dat de netwerken de afgelopen decennia flink verloederd zijn. Netwerken zijn vooral voor zichzelf gaan zorgen in plaats van voor klanten. Marktwerking heeft haar kans gekregen omdat de netwerken niet meer goed functioneerden. Het antwoord op die verloedering is niet vanzelfsprekend het


1960 - 2010

overstappen op marktwerking. Waar ik voor pleit is het revitaliseren van de netwerken, waarbij de nodige inspiratie uit het marktdenken kan worden gehaald.”

Beroepseer

“Professionals ervaren een verlies aan beroepseer. De beroepsorganisaties hebben de laatste 20 jaar vooral een reactieve rol gespeeld. Net zoals de zorginstellingen klagen en vertragen ze, maar als puntje bij paaltje komt werken ze wel mee. De professionele paradigma’s moeten worden geüpdatet. Het kernprobleem is dat veel professionals van huis uit ongevoelig zijn voor schaarste en bedrijfsvoering. Ze zijn niet kostenbewust. Dit geldt met name voor professionals in loondienst, want zelfstandig werkende professionals zijn overwegend zeer ondernemend. Het professionele paradigma moet worden verbreed: de bedrijfskundige werkelijkheid moet erin worden geïntegreerd.” “De DBC’s in ziekenhuizen worden steeds verder vrijgegeven. Dat betekent dat er een open-eindfinanciering ontstaat, waardoor professionals vooral een groeiende markt zien”, aldus Aad de Roo. “wat ze niet zien is dat in een normale markt de prijs de groei remt. In de zorgmarkt, waar

43


1960 - 2010

het over existentiële behoefte van mensen gaat, is die rem er niet. De verzekeraar betaalt en desnoods zijn mensen bereid een tweede hypotheek op hun huis te nemen.” De Roo: “De bomen groeien niet tot in de hemel. De overheid kan niet anders dan een grens stellen aan de collectieve uitgaven voor de zorg. De beroepsorganisaties behoren medeverantwoordelijkheid te nemen voor dat plafond in de zorgkosten en er, ook met hun inkomens, binnen blijven. Professionals die medeverantwoordelijkheid nemen voor de schaarste, verwerven een beter positie voor hun beroepsuitoefening. Zolang professionals niet op een goede manier hun verantwoordelijkheid nemen, zullen Den Haag en de ZBO’s listen verzinnen om ze in het pak te naaien.”

44

Fragmentatie tegengaan

“Ik maak me ook zorgen over de fragmentatie in de zorg”, formuleert De Roo. Hij wijst onder andere op de plannen voor de zorgkantoren. De huidige zorgkantoren hebben overzichtelijke relaties met aanbieders en gemeenten. Door de zorgkantoortaken naar de zorgverzekeraars over te hevelen, zullen die met ruim 400 gemeenten en een ontelbaar aantal aanbieders te maken krijgen. De Roo: “Dat


is volslagen improductief.” Het sturen in regionale of lokale netwerken is een veel beter alternatief. Daar ligt ook een rol voor gemeenten en provincies. “Maar”, zo waarschuwt hij, “in een netwerksamenwerking zijn provincies en gemeenten spelers, geen eindverantwoordelijken.” De Roo: “Als de pin me op de neus wordt gezet, dan kies ik ervoor om de rol van de provincie op het terrein van zorg te versterken, juist om die fragmentatie tegen te gaan. Het verlengd lokaal bestuur is geen alternatief, dat is de zwakste bestuurslaag. Het was niet voor niets dat de ouderenzorg een taak was voor de provincies en de vier grote steden, de G4. Maak daar voor een aantal zorgsectoren desnoods de G12 of de G20 van. Schaal op, maar ga er pragmatisch mee om.”

Prof. dr. Aad de Roo is hoogleraar strategie van de gezondheidszorg, Universiteit van Tilburg (Tranzo) en Erasmus Universiteit Rotterdam (iBMG). Hij is oud-raadslid van de PRVMZ. Drs. Alexander van den Dungen is beleidsadviseur bij de PRVMZ.



1960 - 2010

45





1960 - 2010

Frank van Beers

”veel schering, maar weinig inslag.” Integraal werken in netwerken Door: Alexander van den Dungen

46

“De Wet maatschappelijke ondersteuning is het beste dat de gemeenten de laatste jaren is overkomen”, betoogt Frank van Beers. Hij is burgemeester van de gemeente Boxtel en voorzitter van de prvmz. “Het is één integraal kader, uitgevoerd dichtbij de burgers om wie het draait en onder democratische controle.” Van Beers: “Het uitgangspunt voor de Wmo is simpel: iedereen doet mee.” De Wmo maakt werk van de civil society. Het gemeentelijk beleid is rijk geschakeerd, hetgeen recht doet aan de lokale situatie. Met name het welzijnsbeleid is zeer divers. Het grote nadeel voor de Wmo op dit moment is de verschraling van de AWBZ”, onder-

streept Van Beers. “Dit leidt tot een open-eind-financiering bij gemeenten.” Laat gemeenten sociaal beleid uitvoeren. Die kunnen dat veel beter dan de rijksoverheid, zo meent Van Beers. Hij illustreert dat met een aantal voorbeelden.

“De rijksuitgaven voor hulpmiddelen waren destijds oncontroleerbaar hoog. Met de Wet voorzieningen gehandicapten (WVG) werden in de jaren ’90 de gemeenten verantwoordelijk. Door gemeenten werd beter nagedacht over hulpmiddelen, vervoer en woningaanpassing. Gemeenten kijken veel beter naar alternatieven, zoals de beschikbaarheid van reeds aangepaste woningen.”


1960 - 2010

“De gemeenten voeren de Wet Werk en Bijstand (WWB) uit. Het gaat steeds beter,” ziet Frank van Beers, “met name de re-integratie van werkzoekenden die voor de overgang naar de bijstand gaan. De gemeente zit dicht op de burger, de gemeente is minder anoniem.”

Ook de uitvoering van de Wmo loopt goed. In veel regio’s organiseren gemeenten gezamenlijke inkoop en beleidsmatige afstemming. Deze intergemeentelijke samenwerking is mogelijk met inachtneming van de gemeentelijke autonomie. Gemeenten kunnen altijd om moverende redenen afwijken. Van Beers: “Zo ontstaat een aardige mix van bovengemeentelijke samenwerking en gemeentelijke beleidsvrijheid.”

48

Negatieve benadering

De marktontwikkelingen in de gezondheidszorg en de Wmo baren Van Beers zorgen. “Ik ben niet blij met de marktwerking in de zorg en de ontmanteling van de AWBZ”, stelt Frank van Beers. “De vraag is of marktwerking werkt bij basale, primaire levensbehoeften zoals gezondheid.”


“Onder marktwerking overheerst een negatieve benadering van zorg. ‘Wat is echt noodzakelijke zorg?’ is de leidende vraag. De collectief gefinancierde zorg kalft hierdoor steeds verder af. Ook de beroepstrots van de hulpverleners brokkelt af. We hebben marktwerking geïntroduceerd, maar we zijn de mensen vergeten”, concludeert Van Beers.

“In de Wmo zien we een scherpe prijsstelling voor hulp bij het huishouden. Tegelijkertijd zien we een sterke arbeidsdeling en tijdsafbakening in de thuiszorg. Cliënten krijgen soms drie à vier hulpverleners per dag over de vloer. Hoeveel beter zou het niet zijn als er één hulpverlener langs kwam die ook nog oog had voor het sociale, een kopje koffie meedrinkt?”

Schering en inslag

“Vroeger werd er in de thuiszorg integraal gewerkt. De gezinsverzorgsters waren “allrounders”, de wijkverpleegster een vertrouwenspersoon. Van Beers: “De samenleving was toen veel eenvoudiger. Met een complexer wordende maatschappij is de hulpverlening steeds verder gespecia-


liseerd. De hulp is versnipperd over functies en instellingen. We hebben veel schering, maar weinig inslag.” “Die inslag, die samenhang moet erin worden geweven. In netwerken kan integraal worden gewerkt. Dat kost veel tijd”, aldus Van Beers, “maar het levert ook veel op.” Bovendien: de kosten van het niet in netwerken samenwerken zijn nog veel hoger, zoals de incidenten rond een aantal jeugdigen de afgelopen jaren lieten zien. Van Beers: “Iedereen was op z’n eigen terrein bezig.” Frank van Beers: “Het veiligheidsnetwerk IV-POWER is een goed voorbeeld dat laat zien dat netwerken functioneren. Het is een periodiek overleg tussen veiligheidspartners, zoals politie, maatschappelijk werk, openbaar ministerie, corporaties et cetera onder leiding van de gemeente. Het veiligheidshuis is onderdeel van dit netwerk. Van Beers: “Door het periodiek overleg komen oplossingen eerder in beeld en kan er effectiever worden gewerkt.”

“In zorg en welzijn zijn nagenoeg geen structurele samenwerkingsverbanden meer aanwezig. Er zijn wel veel goede, losse samenwerkingsinitiatieven, zoals rond ‘Regie


1960 - 2010

over eigen leven’ waar ik gisterenmiddag aanwezig was”, vertelt Van Beers. “In de zorg zijn de netwerken weg of ze zijn doorgefuseerd.” Wel zijn er goede, nieuwe voorbeelden van netwerken. Van Beers wijst op de vorming van Pantein, de holding in het Land van Cuijk op het terrein van cure, care en wonen. Andere zorgnetwerken zijn juist vanwege de toegenomen concurrentie uiteengevallen.

Zorg voor elkaar krijgen

De essentie van de Wmo is meedoen en de civil society. “Het is goed dat we mensen zoveel mogelijk zelf laten doen. Mensen moeten zelf iets van het leven maken, als we er maar voor zorgen dat mensen het ook aankunnen,” aldus Van Beers. “De periode van de ‘zorgzame samenleving’ ligt achter ons. Dat was een tijd waarin we zeiden: ‘Ik weet wel wat goed voor jou is’ en we mensen van 65 jaar naar een bejaardenoord dirigeerden. Deze groep gaat niet naar een verzorgingshuis, maar naar een skeelercursus.”

“Als overheid moeten we over de schutting meekijken, kijken of mensen de zorg aankunnen. We kunnen professionele en informele netwerken, zoals mantelzorg en verenigingsleven, beter benutten om te signaleren en zorg voor elkaar te krij-

49


1960 - 2010

gen. Binnen verenigingen zou men nog wat meer oog voor elkaar mogen krijgen. Maar we moeten oppassen voor betutteling: daar is nog nooit iemand beter van geworden.”

Meerwaarde

50

“De provincie biedt een geweldige meerwaarde met de niet-wettelijke taken”, betoogt Frank van Beers. “De provincie gaat voorbij de hectiek van alledag. Ze agendeert thema’s die boven gemeenten uitgaan, zoals dementie. Tweederde van alle dementerenden woont thuis. Wat doen we daar gezamenlijk aan?” De provincie ondersteunt vooral ook kleine gemeenten. Van Beers: “Als je sociale vraagstukken alleen aan gemeenten overlaat, dan is de kans groot dat er geen bestuurlijk dekkend netwerk is. Neemt de centrumgemeente het initiatief? Kunnen de omliggende gemeenten volgen?” “Als de provincie zich vooral concentreert op de ruimtelijke taken, zoals de commissie-Lodders voorstelt, en de sociale, niet-verplichte taken afstoot: wie neemt dat dan over?” De wijze zoals de provincie haar sociale taken uitoefent wordt door niemand overgenomen, zo voorspelt Van Beers. “Sommige gemeenten roepen wel ‘dat kunnen wij beter’, maar gemeenten kunnen niet alles beter.” Bo-




1960 - 2010

vendien “De provincie heeft voldoende geld. Wat gaan ze er dan mee doen?”

Kunnen we zonder de provincie? Ja, stelt Frank van Beers onomwonden. Maar we kunnen in principe ook zonder ‘Den Haag’ en zonder gemeenten. “We zullen altijd structuren blijven houden zoals een provincie, zolang ze maar meerwaarde bieden. De provincie biedt meerwaarde op de niet-wettelijke taken in het sociale domein. Tegen verhoudingsgewijs geringe kosten ondersteunt de provincie – en met haar organen zoals de prvmz – gemeenten en andere partners bij beleidsvorming en -uitvoering.”

51

Dhr. Frank van Beers is burgemeester van de Gemeente Boxtel en voorzitter van de PRVMZ. Drs. Alexander van den Dungen is beleidsadviseur bij de PRVMZ.

Gezondheid voor iedereen

De gezondheid van mensen verbetert; we wor-

gezondheid, verschillen in het hanteren van ziek-

den steeds ouder. De ongelijke verdeling van ge-

telast versus draagkracht en verschillen in het

zondheid neemt echter niet af, maar toe. Gezond-

gebruik van voorzieningen. Deze verschillen zijn

heidsverschillen komen geconcentreerd voor in

terug te voeren op culturele verschillen (ook bin-

bepaalde bevolkingsgroepen zoals mensen zonder

nen één nationaliteit) en/of op het ontbreken van

betaald werk, allochtonen, dak- en thuislozen, asiel-

de vaardigheden om op de juiste manier de weg te

zoekers en drugsgebruikers. Ook zijn er grote ver-

vinden in het voorzieningencircuit. (Bijna)analfa-

schillen tussen groepen chronisch zieken al dan niet

beten zowel van Nederlandse als buitenlandse af-

met comorbiditeit en tussen mensen uit de groepen

komst en een groot deel van mensen met een ge-

met een lichamelijke, zintuiglijke, verstandelijke en

ring opleidingsniveau kunnen niet of nauwelijks

geestelijke beperking. Daarnaast zijn concentraties

omgaan met schriftelijke of digitale informatie.

van gezondheidsachterstand vastgesteld in bepaalde

Procedures en richtlijnen van zorgvoorzieningen

wijken. U leest hierover meer in de bijdrage aan het

worden vaak niet begrepen. In de communica-

jubileumboek van Joop ten Dam, lector ‘ De gezonde

tie gaat nogal eens iets mis. Eveneens hebben zij

stad’ van de Hogeschool Windesheim. Evelien Ton-

moeite met het verstrekken van adequate infor-

kens, hoogleraar burgerparticipatie verwoordt het

matie aan de hulpverleners en is bekend dat zij in

probleem van gezondheidsverschillen en wat er aan

het kader van ‘zelfmanagement’ van chronische

te doen op scherpe wijze in haar column.

aandoeningen niet over voldoende vaardigheden

Naast aantoonbare gezondheidsverschillen be-

beschikken. Hierover leest u meer in de bijdrage

staan er verschillen in het omgaan met ziekte en

van de prvmz, waarin de prvmz een voorzet doet

53


1960 - 2010


de Gezondheid gezondheidsagenda voor iedereen van de toekomst


voor een provinciaal programma om gezondheids-

De Provincie Noord-Brabant kan een belangrijke

competenties van de Brabanders te vergroten.

ondersteunende rol vervullen:

1960 - 2010

• Door te bouwen aan een solidaire samenleving,

54

In gezondheidszorgbeleid wordt meestal uit ge-

waarin ook de mensen met gezondheidsachter-

gaan van ‘gemiddelde’ patiënten. Alsof er geen

stand de zorg krijgen die zij nodig hebben.

ongelijkheid bestaat. Patiënteninspraak, mede-

• De Provincie kan in provinciale programma’s

zeggenschap, persoonsgebonden budgetten, ke-

specifiek aandacht besteden aan mensen met ge-

tenzorg, ICT in de zorg hebben de afgelopen jaren

zondheidsachterstand.

een grote vlucht genomen in de zorg. In deze ont-

• Tenslotte kan de Provincie meewerken een lang-

wikkelingen is geen of nauwelijks aandacht voor

lopend programma om activiteiten te stimuleren

gezondheidsverschillen. Bewoners (allochtoon en

ter vergroting van de vaardigheden van mensen

autochtoon) uit de sociaal-economisch zwakke wij-

om de zorg te ‘begrijpen’. Een programma dat is

ken, dak- en thuislozen enzovoort zijn niet of nauwe-

uitgewerkt in de bijdrage van de prvmz aan dit

lijks betrokken bij de georganiseerde patiënten-

jubileumboek.

beweging of vertegenwoordigd in cliëntenraden. Zij voelen zich niet thuis in vergadercircuits en de vele schriftelijke informatie schrikt af. Toch zijn het juist deze mensen die te maken hebben met een slechte gezondheid, met een slecht op hen aansluitende voorzieningenstructuur.

55

Provinciale Raad voor de Volksgezondheid en Maatschappelijke Zorg 1960 - 2010




1960 - 2010

Joop ten Dam

De Gezonde Stad, driemaal beter: leeft beter, woont beter, zorgt beter 56

Sinds februari 2008 is aan de Hogeschool Windesheim te Zwolle het lectoraat De Gezonde Stad gestart. Deze tekst is een deel van de lectorale rede die ik uitsprak bij de aanvaarding van het lectoraat De Gezonde Stad op vrijdag 23 januari 2009. Aan de orde komt ongelijkheid in gezondheid en preventie van overgewicht. Dan volgt een schets over de aanpak hiervan en de verschillende lijnen die hierin te onderkennen zijn: voorlichting, de community-benadering, de ketenbenadering en integraal gezondheidsbeleid. Vervolgens speciaal voor deze bijdrage enkele suggesties voor Noord-Brabant.

Gezondheidsverschillen in beeld Gezondheid is een groot goed voor iedereen. Maar toch hebben mensen in achterstandswijken 50 procent meer kans om vóór hun 65e te overlijden dan mensen in de betere wijken. Onze postcode vertelt ons dus in zekere zin hoe lang wij leven. Verschillen horen bij de samenleving, maar hoe acceptabel is een dergelijk groot verschil één gemeente?

Bij verschillen in gezondheid gaat het vooral om de kansen die eenieder heeft op gezondheid. Deze kansen blijken voor een groot deel bepaald te worden door de sociaal-economische

61


58

1960 - 2010

positie die mensen innemen. Hierdoor leven mensen met een hogere sociaal-economische status 4 jaar langer dan mensen die een minder riante positie hebben. Zij leven zelfs 10 jaar langer zonder lichamelijke en geestelijke beperkingen. Het verschil in levensjaren in een als goed ervaren gezondheid is nog veel groter, gemiddeld 15 jaar. Deze verschillen nemen niet af in de tijd (zie ook www. monitorgezondheidsachterstanden.nl van het RIVM). Deze achterstand in gezondheid concentreert zich vooral in de achterstandswijken van de grote steden. Dit is een onwenselijke situatie, zowel vanuit de norm van solidariteit als vanuit sociaal-economisch oogpunt. Gelijke kansen op gezondheid is een voorwaarde voor individuen om een eigen verantwoordelijkheid te kunnen nemen in het maken van gezonde keuzes. En een stad is tenslotte net zo vitaal als zijn burgers. De economische gevolgen van ongelijkheid in gezondheid voor de samenleving, in de vorm van verzuim en zorgkosten, zijn groot (Jansen & Ten Dam, 2003; Jansen, Ten Dam, & Jagt, 2004; Ten Dam, 1997; Ten Dam, 2006). Gezondheid is ongelijk verdeeld en dit heeft voor een groot deel te maken met de sociaal-economische status (SES) van bepaalde groepen. In SES zijn drie indicatoren


verwerkt: beroepsstatus, inkomen en opleiding. Van deze drie indicatoren levert de laatste, opleiding, de sterkste verklaring voor gezondheid. In de tabel hieronder ziet u wat de SES doet met de gemiddelde levensverwachting, de gezonde levensverwachting (zonder beperkingen) en de ervaren gezondheid van groepen burgers. Een lage SES staat voor lager (basis)onderwijs als hoogst genoten opleiding, een hoge SES voor een HBO of universitaire opleiding. SES Mannen Levensverwachting Zonder beperkingen Goed ervaren gezondheid

Vrouwen Levensverwachting Zonder beperkingen Goed ervaren gezondheid

laag

hoog verschil

73,1 63,8 52,9

78,0 73,7 68,7

-5 -10 -16

79,5 64,7 54,2

82,1 73,3 68,2

-3 -9 -14

Tabel 1 Levensverwachting (RIVM, 2008b).

Gezondheidszorg voor iedereen

Sociaal-economische verschillen in gezonde levensverwachting zijn veel groter dan die in levensverwachting. Lager opgeleide mannen en vrouwen leven respectievelijk 9,9 en 8,6 jaar korter zonder lichamelijke beperkingen (zie tabel 1). Zo leven mannen met alleen een lagere schoolopleiding gemiddeld 64 jaar van hun leven zonder lichamelijke beperkingen en 9 jaar met beperkingen. Hun totale levensverwachting, 73 jaar, is zelfs lager dan de levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen van mannen met een hogere opleiding. Deze laatste groep leeft namelijk gemiddeld 74 jaar zonder en ‘maar’ 4 jaar met beperkingen. In november 2008 kwam het CBS met cijfers die nog scherper zijn. In ‘Gezondheid en zorg in cijfers 2008’ schrijft het CBS: “Een hogere opleiding betekent dubbele winst: een langer leven én meer jaren in goede gezondheid. Hoogopgeleide mensen leven 6 à 7 jaar langer dan laagopgeleide mensen. Het verschil in het aantal levensjaren waarin mensen de gezondheid als goed ervaren, bedraagt zelfs 16 à 19 jaar.” (CBS, 2008a). Het is niet duidelijk of dit betekent dat gezondheidsverschillen inmiddels weer toenemen of dat er sprake is van andere meetmethoden. Dit verschil in levensverwachting verhoudt zich slecht met


1960 - 2010

een hoogontwikkelde democratische samenleving. Vooral het grote verschil in gezonde levensverwachting is opvallend. Voor sommige groepen in de samenleving is het een regelrechte aanslag op de kwaliteit van leven. Naast een geringe welvaart, een mindere woning en woonomgeving, minder aantrekkelijk werk, komt hierbij veel lichamelijk en geestelijk ongemak. Ziekten, chronische aandoeningen, en de handicaps die hieruit voortkomen, drukken veel zwaarder op het leven van deze groepen dan op het leven van de beter bedeelden.

Oorzaken en gevolgen gezondheidsverschillen Waardoor ontstaan gezondheidsverschillen? Uit de rapporten die hierover zijn verschenen sinds het ‘Black report’ in Groot-Brittannië (Black, 1980) kan een schema worden opgesteld, dat is gepresenteerd in het eindrapport van de tweede programmacommissie SEGV, de commissie Albeda (Programmacommissie SEGV II, 2001; Stronks & Hulshof, 2001). Gezondheidsverschillen ontstaan doordat de maatschappelijke gelaagdheid in sociaal-economische status (naar opleiding, inkomen en beroep; nummer 1 in figuur 1) zich vertaalt in een ongelijke verdeling in de determinanten van gezondheid (nummer 2).

59


1960 - 2010

Selectie (4)

SES (1)

Determinanten van gezondheid (2)

Gezondheid (3)

Figuur 1 Verklaring gezondheidsverschillen.

60

Het breed geaccepteerde determinantenmodel van Lalonde onderscheidt vijf groepen van factoren (determinanten) die invloed hebben op gezondheid: erfelijke factoren, de fysieke en de sociale omgeving, leefwijzen en de gezondheidszorg (Lalonde, 1974). Personen met een lage sociaal-economische status (SES) hebben gemiddeld gezien een ongezonder leefpatroon en leven vaker in een ongunstiger sociale en fysieke omgeving. Zo hebben laagopgeleide groepen weinig keuze als het gaat om het type wijk waarin ze wonen. Dat zijn doorgaans de achterstandwijken in de steden. Daar concentreren zich


dan ook gezondheidsachterstanden. De sociale en fysieke omstandigheden zijn er bedreigender voor de gezondheid dan elders. Daarbij komt dat laagopgeleiden vaker in gevaarlijker beroepen werken, minder financiële middelen hebben om te beschikken over veilige en gezonde producten, veelal over minder vaardigheden beschikken om te kunnen omgaan met stress en tegenslag, vaker in een positie van sociaal isolement verkeren en tenslotte een minder gezonde leefwijze hebben. Roken, te weinig bewegen en een ongezond voedingspatroon zijn hiervan voorbeelden. Gezondheidsachterstanden zijn sterk verweven met achterstanden op tal van andere terreinen. Dat maakt dat de vrijheid om zelf te kiezen voor gezond gedrag in de praktijk vaak beperkt is. De ‘scheve’ verdeling in deze determinanten van gezondheid leidt tot een ongelijke verdeling van gezondheid, waarbij de slechtere toegankelijkheid en kwaliteit van gezondheidszorg, zoals die door groepen met een lage SES wordt ervaren, een nieuw knelpunt oplevert (nummer 3 in figuur 1). Ten slotte kan de aanwezigheid van gezondheidsproblemen leiden tot terugval in sociaaleconomische status doordat men minder kans maakt om te klimmen op de maatschappelijke ladder (de pijl terug



in figuur 1). Te denken valt aan chronisch zieke kinderen, die vanwege hun ziekteverzuim tijdens de schoolperiode al starten met een achterstand op de arbeidsmarkt, ten minste, als er geen actie wordt ondernomen om de gevolgen van het schoolverzuim op te vangen.

Overgewicht

“Overgewicht is één van de grote gezondheidsproblemen van de toekomst en een speerpunt in de landelijke preventienota Langer Gezond Leven. Het is na roken een van de belangrijkste doodsoorzaken en een belangrijke factor bij de stagnatie van gezondheid in Nederland. Voor de Figuur 2: Percentage mensen (20 jaar en ouder) met matig dan wel ernstig overgewicht in de periode 1981-2007, gestandaardiseerd naar leeftijds- en geslachtverdeling in 1981 (CBS, 2008b; RIVM, 2008a).

1960 - 2010

openbare gezondheidszorg ligt er een belangrijke taak om overgewicht en andere aan leefstijlproblemen gerelateerde gezondheidsproblemen te voorkomen.” Zo begint de inspectie voor de volksgezondheid een hoofdstuk uit Staat van de Gezondheidszorg 2005 (Inspectie voor de gezondheidszorg, 2005). We hebben met overgewicht een stevig en groeiend probleem in huis.

Overgewicht in beeld Het percentage volwassenen met matig dan wel ernstig overgewicht is tussen 1981 en 2007 fors gestegen (zie figuur 2).

60 50

61

40 30 20 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

––––––– mannen ––––––– vrouwen


1960 - 2010

In dezelfde periode trad een nóg sterkere stijging op in het percentage volwassen mensen met ernstig overgewicht. Het percentage volwassenen van 20 jaar en ouder met ernstig overgewicht steeg van 5,1% in 1981 tot 11,2% in 2007 (zie figuur 3). Figuur 3: Percentage mensen (20 jaar en ouder) met ernstig overgewicht (obesitas) in de periode 1981-2007, gestandaardiseerd naar leeftijds- en geslachtverdeling in 1981.


dan verdrievoudigd. Wanneer deze trend zich voortzet, zal het percentage volwassenen met ernstig overgewicht de komende twintig jaar met 50% toenemen. Er zijn aanwijzingen dat de stijging van ernstig overgewicht bij kinderen de laatste jaren

15 12 9 6 3 0 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

––––––– mannen ––––––– vrouwen 62 Ook het percentage kinderen met overgewicht is gestegen. Het percentage kinderen van zeven jaar en ouder dat te dik was in de periode 2002-2004 is ten opzichte 1997 sterk gestegen en bij sommige leeftijden zelfs verdubbeld. Het percentage kinderen met ernstig overgewicht is in diezelfde periode nog sterker toegenomen en soms meer

zelfs toeneemt. Ook in landen om ons heen zijn stijgende trends te zien. Het RIVM verwacht dat veranderingen in de omgeving de keuze voor een hogere energie-inname en een lager energieverbruik zullen bevorderen (RIVM, 2008a).


Oorzaken en gevolgen van overgewicht Waar het bij gewichtsstijging om gaat, is de balans tussen energiegebruik en energie-inname, de energiebalans. Wanneer het energiegebruik lager is dan de energie-inname zal het lichaamsgewicht toenemen. Een belangrijke oorzaak hiervan is het gegeven dat de omgeving waarin mensen leven meer en meer ‘obesogeen’, of wel dikmakend wordt. Zowel de sociale omgeving (wat is bijvoorbeeld de norm), de fysieke omgeving (de automaat met zoete frisdranken op school en te weinig gelegenheid om de fiets veilig te stallen) als de economische omgeving (de hogere prijs van gezond en mager voedsel) leveren hieraan een bijdrage (Seidell & Visscher, 2003). Zoals gezegd heeft de stijging van obesitas grote invloed op de volksgezondheid: “Obesitas is gerelateerd aan sterfte, hart- en vaatziekten, type 2 diabetes mellitus, sommige vormen van kanker, artrose, en andere aandoeningen van het bewegingsapparaat, maar ook aan arbeidsongeschiktheid en lichamelijke beperkingen in bijvoorbeeld functies die nodig zijn voor een goed algemeen dagelijks leven. Mensen met obesitas


1960 - 2010

hebben een kortere levensverwachting dan mensen met een normaal gewicht. Omdat obesitas nog sterker is gerelateerd aan ziekte en lichamelijke beperkingen dan aan sterfte, zal iemand met obesitas niet alleen korter leven maar ook gedurende zijn of haar leven meer ongezonde levensjaren doormaken.” (Visscher, 2004). Overgewicht heeft een levenslange impact op ziekte en beperkingen. Een toekomstige toename van overgewicht zal dan ook leiden tot een toename van ongezonde levensjaren en tot een stijging van direct en indirecte kosten in de gezondheidszorg (Visscher, 2004).

Ongelijk verdeeld Zoals andere gezondheidsdeterminanten is ook overgewicht is gerelateerd aan sociaal-economische status. Het percentage personen met overgewicht neemt af naarmate het opleidingsniveau stijgt. Overgewicht is het hoogst in de laagste opleidingscategorie (56%) en het laagst (32,6%) in de hoogste categorie (zie figuur 4). Dit geldt voor zowel mannen als voor vrouwen (CBS, 2003).

63


1960 - 2010

60 %

50

56

40

48,6 39,5

30

32,6

20 10 0

LO

LBO MAVO VMBO

HAVO VWO HBO MBO UNIVERSITEIT

Figuur 4 : Prevalentie van overgewicht in de Nederlandse populatie van 18 jaar en ouder, naar opleidingsniveau; gestandaardiseerd naar de bevolking van 2003.

64

Bij ernstig overgewicht (obesitas) is het patroon hetzelfde, maar zijn de verschillen scherper: 17,7% in de laagste opleidingscategorie en 6,5% in de hoogste opleidingscategorie (zie figuur 5). Dit geldt voor zowel mannen als voor vrouwen (CBS, 2003).


20 18 % 16 14 12 10 8 6 4 2 0

17,7

LO

11,1 8,9 6,5

LBO MAVO VMBO

HAVO VWO HBO MBO UNIVERSITEIT

Figuur 5: Prevalentie van obesitas in de Nederlandse populatie van 18 jaar en ouder, naar opleidingsniveau; gestandaardiseerd naar de bevolking van 2003.

Voorlichting? De vraag is natuurlijk: wat te doen aan gezondheidsverschillen en aan overgewicht in het bijzonder? Bij gezondheidsbevordering wordt meestal allereerst aan voorlichting gedacht. Kennis over ziekte, ziekteoorzaken en de wijze waarop mensen die zelf kunnen beïnvloeden is een belangrijke voorwaarde voor het veranderen van


gedrag. Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding (GVO) is een horizontale vorm van communiceren, met als doel via kennisoverdracht mensen te stimuleren zelf een bewuste (liefst gezonde) keuze te maken. Voorlichting in de gezondheidssector vindt vooral plaats door functionarissen van de GGD-en, thuiszorginstellingen en GGZ-instellingen, maar ook door sociaal geneeskundigen (bijv. arbeids- en bedrijfsgeneeskundigen en jeugdartsen), sociaalverpleegkundigen, tandartsen, huisartsen en paramedici zoals diëtisten, fysiotherapeuten en arbeidshygiënisten (Jansen et al., 2004). Maar het blijkt dat groepen met een achterstand in gezondheid moeilijk zijn te bereiken met voorlichting. De klassieke manier van gezondheidsbevordering, voorlichting geven, heeft de gezondheidsverschillen niet kunnen verkleinen en mogelijk zelfs bevorderd. De kennis die zo werd verspreid werd vooral door hoger opgeleiden opgepikt. Wellicht zijn daarom vanaf de jaren ‘50 in de vorige eeuw die gezondheidsverschillen juist toegenomen. Om deze lage SES-groepen tóch te kunnen bereiken is een ander paradigma nodig. Deze paradigmawisseling is de afgelopen decennia ingezet: de uitbreiding en verbreding van de ‘klassieke’ gezondheidsvoorlichting (jaren ‘60 en


1960 - 2010

‘70) naar de community-benadering (vanaf de jaren ‘80 en ‘90), naar een ketenbenadering curatie-preventie en naar integraal gezondheidsbeleid (vanaf ongeveer 2000). De benaderingen bestaan naast elkaar en sluiten elkaar niet uit. In de volgende paragrafen wordt achtereenvolgens ingegaan op de community-benadering (‘de wijk in’), de ketenbenadering (‘betrek de huisarts’) en integraal gezondheidsbeleid (‘neem de omgeving mee’).

Aanpak

1. De wijk in Het idee van de community- of settingbenadering is dat je dichter bij de mensen moet gaan zitten. Je moet mensen opzoeken op plekken en in situaties die voor hen belangrijk zijn en met hen in gesprek gaan. ‘Welke problemen ziet u en in welke richting zouden we oplossingen moeten zoeken?’ Deze vorm van gezondheidsbevordering probeert mensen niet te overtuigen van het belang van gezond gedrag, maar probeert mensen te ondersteunen in hun dagelijks leven. Er zijn drie belangrijke settings voor de gezondheidsbevordering: wijk, school en werk. Een wijkgerichte aanpak, die niet van bovenaf aan de wijk wordt gedicteerd, maar waarbij de bewoners zelf een be-

65


66

1960 - 2010

langrijke rol krijgen, schept mogelijkheden. De manier om iets met bewoners van de grond te krijgen is door mensen de gelegenheid te geven eigen keuzes te maken en niet vast te houden aan strakke planningen op basis van professionele richtlijnen. Het betekent improviseren en kijken wat er gebeurt. Trial and error. In het wijkproject Gelijke Gezondheid, Gelijke Kansen in Tilburg werd dit gezonde chaos gedoopt. Met zo’n wijkaanpak kunnen gemeente en GGD gezondheidsbevorderende interventies beter afstemmen op de doelgroep, deze dichter bij de mensen brengen en zo het bereik en het effect ervan verhogen. Op wijkniveau kan de gemeente op een brede manier werken aan gezondheid, met de inzet van bijvoorbeeld scholen, buurtbewoners, huisartsen en andere lokale intermediairs (Ten Dam 2006; Ten Dam & Jansen, 2004). Het programma Hartslag Limburg heeft laten zien dat een structurele samenwerking tussen GGD, welzijnswerk, gemeenten en wijkbewoners kan leiden tot jaarlijks tientallen activiteiten met daadwerkelijke gezondheidswinst tot gevolg (Bemelmans, Wendel-Vos, Bos, Schuit, & Tijhuis, 2004; Ronda et al., 2004). Uit onderzoek van het RIVM is aannemelijk gemaakt dat de wijkaanpak zoals die van-


uit Hartslag Limburg is vormgegeven kosteneffectief kan werken (Bemelmans et al., 2007). Overigens kenmerken de Nederlandse Community-projecten zich doorgaans door ‘kleine successen’ en ‘bescheiden effecten’ (Harting & Van Assema, 2007).

2. Betrek de huisarts Bij de problematiek van overgewicht wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen aanpak en de preventie. Aanpak is dan een taak van de gezondheidszorg en preventie een taak van de GGD, scholen en wellicht het welzijnswerk. In zijn algemeenheid is dit wellicht geldig, maar een scheidingswand tussen beide domeinen is een gemiste kans. Een poging om deze muren te slechten heet de ketenbenadering. Hieronder het voorbeeld van de rol die de huisarts kan spelen bij gezondheidsbevordering. Overgewicht bij kinderen wordt nog onvoldoende gesignaleerd door ouders en zorgverleners. En als dit wel het geval is, is er vaak geen adequaat systeem van doorverwijzing. In het domein van de zorg is ketenzorg hierop een antwoord. Het is een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en maatregelen die gericht zijn op een specifieke patiëntencategorie en in


de tijd zijn gefaseerd. Het is een vorm van zorg op maat en het versterkt de afstemming tussen de verschillende zorgonderdelen. Een specifieke vorm van de ketenbenadering is werken aan een verbeterde samenhang tussen preventie en de eerstelijns gezondheidszorg. De doelgroep zijn mensen met (lichte) gezondheidsklachten, voor wie de drempel om te gaan bewegen, vanwege hun sociaal-economische of sociaal-culturele positie, hoog is (Jagt & Hagen, 2007; STIOM 2008). Mensen, waarvan de huisarts meent dat: • meer bewegen noodzakelijk is voor hun gezondheid; • meer bewegen eventuele functiestoornissen kan verminderen; • meer bewegen een bijdrage kan leveren aan participatie en integratie; • meer bewegen een ondersteunende factor kan zijn met betrekking tot het algemeen functioneren. Uit interviews met de deelnemers aan diverse projecten blijkt dat velen zich beter zijn gaan voelen. Ze voelen zich fitter en ervaren een verbetering van het psychosociale welzijn. Er is een afname van de zorgconsumptie geconstateerd.


3. Neem de omgeving mee Gezondheid wordt bepaald door veel factoren: biologische factoren, de fysieke en de sociale omgeving, leefwijzen en de gezondheidszorg. Maar desondanks is gezondheidsbeleid redelijk sectoraal georganiseerd binnen de sector volksgezondheid, terwijl de sector volksgezondheid slechts één van de beleidsterreinen is die invloed heeft op gezondheid. Omdat bijna alle beleidssectoren raakvlakken hebben met gezondheid is gezondheidswinst moeilijk te bereiken via de benadering van een verkokerd model. Hieruit volgt logisch voort dat effectieve bevordering van gezondheid zou moeten pogen de factoren die invloed hebben op gezondheid in onderling verband te beïnvloeden. Deze manier van werken heet integraal gezondheidsbeleid. In plaats van integraal gezondheidsbeleid is het beter te spreken van Gezond Beleid. Als term is gezond beleid aansprekender voor andere sectoren dan de term Integraal Gezondheidsbeleid, omdat het minder ‘egocentrisch’ gericht is op de gezondheidssector. De term gezond beleid sluit ook beter aan bij de internationale termen: Health in All Policies en Healthy Public Policy. Gezond beleid wordt gekenmerkt door samenwerking op

1960 - 2010

67


68

1960 - 2010

landelijk, maar vooral op lokaal niveau van verschillende beleidssectoren. Het initiatief ligt vaak bij de beleidssector volksgezondheid. Gezond beleid wordt omschreven als beleid dat buiten de strikte volksgezondheidssfeer valt, maar dat toch ten doel heeft de gezondheid te bevorderen of gezondheidsschade te voorkomen. Aspecten van gezond beleid zijn: samenwerking tussen de sector volksgezondheid en één of meerdere andere sectoren; gericht op beïnvloeding van meerdere determinanten (factoren) in onderlinge samenhang; expliciete betrokkenheid van de lokale of landelijke overheid; mogelijke andere betrokkenen: buurtbewoners, patiënten- en consumentenorganisaties, bedrijven en instellingen (Verweij & Den Broeder, 2006). Gezond beleid is niet nieuw: al in de 19e eeuw werd grote gezondheidswinst geboekt, niet alleen door artsen maar door ingenieurs die bijvoorbeelden voorstellen deden om drinkwater en afvalwater van elkaar te scheiden door afzonderlijke buizensystemen voor drinkwater en voor riolering. Zo werd de besmettingscyclus van de cholera doorbroken. Ook de verbetering van de woon- en werkomstandigheden zorgen voor een veel betere openbare gezondheid. Wonen en bouwen is al lange tijd een belang-


rijk aandachtsgebied bij volksgezondheid. Aan het eind van de 19e eeuw brachten de zogenoemde Hygiënisten de slechte woonomstandigheden op de politieke agenda (Houwaart, 1991). Met de invoering van de Woningwet (1901) werden eisen gesteld aan o.a. hygiëne en luchttoevoer. Daardoor is veel gezondheidswinst geboekt, met name voor lagere sociaal-economische groepen. Ook zorgde het verbeterde onderwijs en vooral de invoering van de leerplicht ervoor dat meer mensen kennis konden nemen van informatie over gezondheid. We moeten weer op deze ‘oude’ manier tegen ziekte en gezondheid leren aankijken. Gezondheid is niet primair afhankelijk van het rook-, eet-, drink-, beweeggedrag van het individu, maar van maatschappelijke omstandigheden zoals het niveau van geletterdheid en opleiding, de mate van welvaart en het te ruim beschikbaar zijn van energierijke voeding. “Vervolgens moeten we, net als 150 jaar geleden, de maatschappij weer als medicijn inzetten.“ (Stronks, 2007) Een complex huidig probleem als overgewicht is niet met voorlichting en ook niet enkel vanuit de sector volksgezondheid op te lossen. “Gezondheidsproblemen ontstaan steeds vaker door een


combinatie van een ongezond voedingspatroon en te weinig beweging. Via diëten, sportprogramma’s en allerhande vormen van voedings- en gezondheidsvoorlichting wordt geprobeerd dit proces te keren. Maar ondertussen ontwikkelt de leefomgeving zich in een heel andere richting: die prikkelt steeds minder tot bewegen en tot andere voedingspatronen” (InnovatieNetwerk, 2008; Verdonk & Koperen, 2007). Overgewicht kan alleen succesvol in samenwerking met sectoren als Ruimtelijke Ordening, Verkeer, Onderwijs en Sociale Zaken aangepakt worden. ’Beweegarmoede’ van kinderen heeft te maken met keuzes die ouders maken, maar dat niet alleen. De afwezigheid van veilige fietsroutes in een wijk ‘dwingt’ ouders bijvoorbeeld de kinderen met de auto naar school te brengen (waardoor cynisch genoeg de omgeving weer onveiliger wordt). Een aantrekkelijke speelplek op loopafstand verleidt kinderen tot spelen en bewegen. En door watertaps op school zullen scholieren minder makkelijk naar zoete frisdrank grijpen. Kortom, beleidssectoren als Ruimtelijke Ordening, Verkeer of Onderwijs kunnen veel doen aan bevordering van gezondheid, of specifieker, preventie van overgewicht. Zaak is professionals in die sectoren te laten zien welke


1960 - 2010

maatregelen ze kunnen treffen, zonder de eigen kerndoelen uit het zicht te verliezen. Soms snijdt het mes zelfs aan twee kanten: de Gezonde School methode bevordert op allerlei manieren de gezondheid van kinderen en leerkrachten én leidt tot beter lerende kinderen die hogere CITO-scores halen.

De aanpak samengevat

In de aanpak van gezondheidsbevordering zien we een fasegewijze ontwikkeling. Naast Gezondheidsvoorlichting (GVO, ontstaan in de jaren ‘60 en ‘70) ontwikkelt zich de community-benadering in de jaren ‘80 en ‘90. Vervolgens komt gezondheidsbevordering in een derde en vierde fase: de ketenbenadering en gezond beleid. Gezond beleid is een manier van werken die kan functioneren naast de community-benadering. Het verruimt dit laatste doordat niet enkel de sector Volksgezondheid investeert, maar ook de andere betrokken beleidssectoren. Bovendien ontsnapt gezond beleid aan het projectmatige karakter van de community-benadering omdat het meer structureel en duurzaam is (Ten Dam, 2008). Zoals eerder gezegd bestaan de benaderingen naast elkaar en sluiten elkaar niet uit.

69


1960 - 2010

Suggesties voor Noord-Brabant

70

Het lectoraat De Gezonde Stad richt zich op de bestudering en beïnvloeding van factoren die in een stad een gezonde leefstijl belemmeren dan wel bevorderen. De nadruk ligt hierbij op 0 tot 19 jarigen uit de lage SESgroepen. Grote steden hebben baat bij gezonde jeugd. Niet alleen nu, maar ook omdat steden jongeren aan zich willen binden voor de toekomst. Jeugd is hierdoor een aantrekkelijke doelgroep om in te investeren. Het gaat om gezondheidsbevordering waarin sociale, economische, politieke en fysieke factoren een rol van betekenis spelen. Het gaat daarbij om de vraag welke determinanten op het niveau van de stad, de wijk, de school, het gezin en het kind gezond gedrag kunnen ondersteunen. Kennis daarover is noodzakelijk om beleid en interventies te kunnen ontwikkelen en uitvoeren die gedrag in positieve zin duurzaam kunnen beïnvloeden. Enkele suggesties voor Noord-Brabant:

1. Gezond leven: • Neem ‘Gezond Leven’ op in de programma’s leefbare wijken en dorpen. Onderzoek en ondersteun de bre-


de community-benadering zoals beschreven in het proefschrift ‘Wijkgezondheidswerk’ (Paes, 2008). 2. Gezonde zorg: • Neem ‘Gezonde Zorg’ op in de uitbouw van de Centra voor Jeugd en Gezin. Onderzoek en ondersteun in de ontwikkeling van de Centra voor Jeugd en Gezin de keten van preventie en behandeling voor nader te bepalen thema’s met een relatie naar Sociaal-Economische Gezondheidsverschillen (SEGV). 3. Gezonde omgeving: • Start een programma Kinderen in Beweging, met aandacht voor de fysieke inrichting van de openbare ruimte voor kinderen en tieners (spelen, fietsen en lopen); versterk samenwerking tussen volksgezondheid en andere beleidssectoren (zoals Ruimtelijke Ordening, Verkeer of Onderwijs); • Zoek en gebruik beleidsinstrumenten op het sociale en fysieke domein die de omgeving voor bijvoorbeeld kinderen ‘beweegvriendelijker’ maken; het lectoraat heeft hiervan voorbeelden; • Zorg dat gezondheid en duurzaamheid meegenomen worden in de herstructurering van wijken.



1960 - 2010

Dr. Joop ten Dam is lector bij het lectoraat De Gezonde Stad aan de Hogeschool Windesheim te Zwolle en medewerker bij het Nationaal Gezondheidsinstituut NIGZ.

Referenties Bemelmans, W., Wendel-Vos, G., Bos, G., Schuit, A., & Tijhuis, M. (2004). Interventies ter preventie van overgewicht in de wijk, op school, op het werk en in de zorg - Een verkennende studie naar de effecten. Bilthoven: RIVM. Black, D. (1980). Inequalities in Health. Report of a research working group. London: Department of Health and Social Security. CBS (2003). POLS, gezondheid en welzijn. Permanent Onderzoek Leefsituatie, gezondheid en welzijn. Den Haag: CBS. CBS (2008a). Gezondheid en zorg in cijfers 2008. Den Haag/ Heerlen: CBS. CBS (2008b). POLS, gezondheid en welzijn. Permanent Onderzoek Leefsituatie, gezondheid en welzijn. Den Haag: CBS. Harting, J., & van Assema, P. (2007). Community-projecten in Nederland. De eeuwige belofte? Maastricht: Universiteit Maastricht.

Houwaart, E. S. (1991). De hygienisten. Artsen, staat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890 [Physicians, State and Public Health in the Netherlands 1840-1890]. Groningen: Historische Uitgeverij. InnovatieNetwerk. (2008). Gezonde Wijk. Opgehaald op 11 november 2008, van http://www.innovatienetwerk. org/nl/concepten/view/49/GezondeWijk.html/ Inspectie voor de gezondheidszorg (2005). Staat van gezondheidszorg 2005. Openbare gezondheidszorg: hoe houden we het volk gezond? Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg. Jagt, F. v. d., & Hagen, M. v. (2007). Handboek Bewegen op recept. Woerden, Den Haag: NIGZ, STIOM. Jansen, J., & Ten Dam, J. (2003). Gelijk gezonder. G - Vakblad voor gezondheid en maatschappij, 1(4), 22-23.

71


72

1960 - 2010

Jansen, J., Ten Dam, J., & Jagt, F. v. d. (2004). Onverdeeld gezond. Terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen en bevorderen gezond leven door lokaal beleid. Den Haag: Vereniging van Nederlandse Gemeenten en GGD Nederland. Lalonde, M. (1974). A new perspective on the health of Canadians. A working document. Ottawa: Health and Welfare Canada. Paes, M. (2008). Wijkgezondheidswerk. Een studie naar 25 jaar wijkgericht werken aan gezondheid in Den BoschOost. ‘s-Hertogenbosch, prvmz. Programmacommissie SEGV II. (2001). Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen. Eindrapportage en beleidsaanbevelingen van de programmacommissie SEGV-II. Den Haag: ZON. RIVM. (2008a). Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgehaald op 10 november 2008, van http://www.rivm. nl/vtv/object_document/o1254n18950.html RIVM. (2008b). Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgehaald op 9 november 2008, van http://www.rivm.nl/ vtv/object_document/o2793n21022.html


Ronda, G., Assema, P. v., Candel, M., Ruland, E., Steenbakkers, M., Ree, J. v., et al. (2004). The Dutch Heart Health community intervention ‘Hartslag Limburg’: results of an effect study at individual level. Health Promotion International, 19(1), 21-31. Seidell, J., & Visscher, T. (2003). Voeding en gezondheid – obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd, 147(7), 281-286. STIOM. (2008). Bewegen op Recept. Opgehaald op 9 november 2008, van http://www.bewegenoprecept.nl/ Stronks, K. (2007). Maatschappij als medicijn. Oratie Universiteit van Amsterdam. Stronks, K., & Hulshof, J. (2001). De kloof verkleinen. Theorie en praktijk van de strijd tegen sociaal-economische gezondheidsverschillen. Assen: Van Gorcum. Ten Dam, J. (1997). Gezonde stadsgezichten. Een studie naar gezondheidsverschillen en stedelijk gezondheidsbeleid [Healthy Cityscapes. A study on inequalities in health and urban health policy]. Amsterdam: Thesis. Ten Dam, J. (2006). Wat kan uw gemeente doen aan sociaaleconomische gezondheidsverschillen? Richtlijnen voor een wijkaanpak. Woerden: NIGZ.



1960 - 2010

Ten Dam, J., & Jansen, J. (2004). Communities go for equity in health. In: R. Maliepaard & T. Meinema (Eds.), European challenges and local realities (pp. 43-47). Utrecht: NIZW International Centre. Verweij, A., & Den Broeder, J. (2006). Wat is integraal gezondheidsbeleid? Opgehaald op 12 november 2008, van http:// www.rivm.nl/vtv/object_document/o3449n28156. html Visscher, T. (2004). Obesitas en de gevolgen voor de volksgezondheid. De Actuaris, 14-16.

73





1960 - 2010

Mariet Paes

Iedereen gezondheidscompetent ! Wat te doen als je al die verbeteringen in de gezondheidszorg niet begrijpt Zelf kiezen en zelfredzaamheid is tegenwoordig een belangrijk goed. Maar wat kun je kiezen als je niet (goed) kunt lezen, als je de Nederlandse taal niet goed begrijpt, als je verdwaalt in de vele informatie, als je geen computer hebt, als je je niet op je gemak voelt bij een hulpverlener, als je ..……

74

Er is alom aandacht voor onze gezondheid en voor verbeteringen in de gezondheidszorg. Reclames over gezonde voeding, anti verouderingsmiddelen en pijnstillers, die allemaal een fit, gezond en soepel lichaam beloven. Klopt die informatie wel? Op voedingsmiddelen worden we geïnformeerd over samenstellingen en toevoegingen; op bijsluiters van medicijnen gewaarschuwd voor allerlei ne-

veneffecten. Wie begrijpt wat daar in staat? Op websites, in tijdschriften en kranten lezen we hoe ziekenhuizen en andere zorginstellingen op kwaliteit scoren en daar worden lijsten van gemaakt. Wat zeggen die lijsten ons eigenlijk? De zorgverzekeraars bieden informatie over vele verschillende aanvullende verzekeringen. Wie weet hiertussen te kiezen? Via gemeentelijke loketten, indicatieorganen en zorgkantoren kunnen we hulpmiddelen en verzorging regelen. Wie kan die indicaties lezen en begrijpen? Intussen bevordert de marktwerking in de zorg dat aanbieders van zorg en diensten ontelbaar worden en dat je via een persoonsgebonden budget (PGB) die zorg zelf kunt contracteren. Wat komt daar allemaal bij kijken?


1960 - 2010

En dan is er nog die andere kant. Jij kent je eigen lijf, jij weet hoe degene waar jij als familielid voor zorgt, zich voelt. Toch wordt die kennis door professionals niet (altijd) gezien en gehoord. We leven in een ‘informatiemaatschappij’ en dat is niet hetzelfde als een ‘communicatiemaatschappij’.

76

In dit startdocument wordt de vooruitgang op het terrein van zorg en gezondheid bekeken vanuit het perspectief van mensen, die • niet (goed) kunnen lezen en schrijven, • vanuit een andere cultuur onze taal en informatie niet goed begrijpen, • door hun leeftijd informatie niet (meer zo snel) opnemen, • door een beperking niet direct begrijpen waarover het gaat, • door omstandigheden buiten de gangbare informatiestromen staan.

Allereerst gaan we in op de rechten van ieder mens in relatie tot gezondheid en zorg. Hierna komen de kennis en vaardigheden waarover specifieke groepen al dan niet beschikken aan bod en welke gevolgen dit heeft voor


hun gezondheid. Vervolgens onderzoeken we vanuit het concept ‘health literacy’ over welke kennis en vaardigheden mensen in de huidige samenleving geacht worden te beschikken. Daarna belichten we verschillende soorten kennis en hoe die vormen van kennis zich verhouden tot health literacy. Ten slotte staan we stil bij wat er gedaan moet worden om gezondheid voor iedereen toegankelijk, begrijpelijk en bruikbaar te maken. Hoe kunnen zorginstellingen en overheden bij innovaties in de zorg rekening houden met verschillen tussen mensen en met het gegeven dat niet iedereen verbeteringen in de zorg kan begrijpen. Hoe kunnen vaardigheden van mensen verbeteren en hoe zijn mensen daartoe te motiveren? Hoe kunnen hulp- en dienstverleners omgaan met verschillende soorten kennis en uitingen daarvan? Hoe kan de gezondheidssector samenwerken met onderwijs? Hoe kunnen voorlopers in de patiëntenorganisaties meewerken aan het vergroten van gezondheidsvaardigheden van grote groepen mensen? Kortom er is veel te doen. Het is een taaie klus die velen aangaat en die om een duurzame aandacht vraagt. We doen afrondend een voorstel voor een Brabants programma.


Rechten van een patiënt/cliënt De Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF), een samenwerkingsverband van [de koepels van] patiëntenorganisaties, stelt in een brief van oktober 2008 aan het ministerie dat het recht op zorg aan het schuiven is. Patiënten en consumenten worden geacht middels keuze en informatie hun zorg te krijgen, bij voorkeur op maat. Zij kunnen in de langdurige zorg via een persoonsgebonden- en/of persoonsvolgend budget meer regie op hun zorg voeren, maar zijn als gevolg daarvan in de zorg meer afhankelijk van informatie. Gezien vanuit het perspectief van de patiënt is de huidige wetgeving versnipperd. Er zijn te veel verschillende wetten, regelingen, convenanten en codes en dit is niet bevorderlijk voor de eis om de patiënt/consument in staat te stellen om zijn recht te halen. De praktijk heeft dan ook keer op keer laten zien dat het verzilveren van rechten uitermate moeilijk en moeizaam gaat (NPCF, 2008). De NPCF beschouwt het ‘zeven-rechtenplan’ voorgesteld door de overheid als een doorbraak voor alle burgers in Nederland. Het plan betekent een kanteling in het denken over zorg en zorgverlening en is het noodzakelijke sluit-


1960 - 2010

stuk van alle stelselwijzigingen. Het gaat om de volgende zeven rechten: • Het recht op beschikbare en bereikbare zorg • Het recht op keuze en keuze-informatie • Het recht op kwaliteit en veiligheid • Het recht op informatie, toestemming, dossiervorming en privacy • Het recht op afstemming tussen zorgverleners • Het recht op een effectieve laagdrempelige klachten geschillenbeslechting • Het recht op medezeggenschap en goed bestuur Nederlanders zijn vaak niet bekend met het feit dat zij rechten hebben als zij zorg gebruiken. Onderzoek wijst uit dat 80% van de Nederlanders hun rechten in de zorg niet kennen. Verder weet 70% niet waar zij terecht kunnen voor informatie en ondersteuning. Op www.clientenrechten.nl kunnen mensen organisaties vinden die onafhankelijke en betrouwbare informatie en ondersteuning bieden op het gebied van de rechten van de patiënt. Zo kunnen vervelende situaties voorkomen worden. Daarom is de campagne Cliëntenrechten.nl gestart. Cliëntenrechten.nl is een initiatief van de Chronisch zieken en Gehandicap-

77


1960 - 2010

ten Raad (CG-Raad), de Consumentenbond, kiesBeter.nl, NPCF en de Zorgbelangorganisaties. In deze campagne worden Nederlanders door middel van brochures en beeldschermen in de wachtkamers en de internetsite geïnformeerd over het bestaan; het vinden; het gebruiken van de rechten die zij hebben als zij zorg gebruiken.

78

Om gebruik te kunnen maken van patiëntenrechten zijn kennis en vaardigheden nodig. Het bezoeken van de website van de NPCF, hun standpunten begrijpen, volgen welke stappen zij zetten in contacten met overheden en zorgverzekeraars vereist een hoge mate van abstract denken en handelen. De inhoud van het werk van de NPCF en hun voorlichting aan patiënten/cliënten en organisaties is toegepast, maar veronderstelt eveneens bepaalde vaardigheden. Want hoe is al deze informatie toegankelijk en bruikbaar als je niet (goed) kunt lezen en schrijven. We gaan in de volgende paragraaf nader in op laaggeletterdheid.

Laaggeletterden

In Nederland zijn naar schatting anderhalf miljoen mensen laaggeletterd. Deze mensen hebben grote moeite met lezen en schrijven, waardoor zij in het dagelijks leven of


op het werk minder goed kunnen functioneren. Van deze anderhalf miljoen mensen is één miljoen autochtoon en een half miljoen allochtoon. Van de één miljoen autochtonen is een kwart vrijwel geheel ongeletterd. Oorzaken van laaggeletterdheid verschillen per individu. Er is niet één specifieke oorzaak aan te wijzen. Onderzoek toont aan dat de volgende mensen kwetsbaar zijn (Stichting Lezen en Schrijven): • Mensen met algemene leer- en gedragsproblemen, zoals concentratiestoornissen en een tekort aan discipline, of met specifieke lees- en schrijfproblemen, zoals taalzwakte en dyslexie. • Mensen met een taalachterstand omdat thuis uitsluitend een buitenlandse taal wordt gesproken (bijvoorbeeld tweede en derde generatie immigranten). • Mensen die opgroeien in een “taalarme” omgeving zonder boeken, kranten en tijdschriften en die niet gestimuleerd worden om te lezen en te schrijven. • Mensen met groot schoolverzuim en weinig opleiding (bijvoorbeeld vanwege ziekte, handicap, spijbelen, voortijdig schoolverlaten of een reizend bestaan). • Mensen die op school onvoldoende aandacht en begeleiding kregen.


• Mensen bij wie de vaardigheden zijn weggezakt. Bij lezen, schrijven en rekenen geldt het motto “use it or lose it.” Als je deze vaardigheden niet onderhoudt, raak je ze kwijt. Maar ook als je wel kunt lezen en schrijven, kun je dan je weg vinden in de zorgwereld? Wat te denken van de vele IT-ontwikkelingen op het gebied van telemedicine, telediagnostiek, telethuiszorg, electronisch patiënten dossier, sociale contacten via nieuwe televisie die een computer met spraakherkenning integreren en ga zo maar door. Belangrijke ontwikkelingen als je ze kunt gebruiken. Deze nieuwe ontwikkelingen zouden ouderen of mensen met beperkingen kunnen ondersteunen als ze voor hen op maat toegankelijk zijn. Het gaat hierbij om meer vaardigheden dan het lezen en schrijven. Deze vaardigheden worden wel omschreven als ‘een mate van vaardigheden in lezen en rekenen om adequaat te functioneren in de kenniseconomie’. Het aantal mensen dat niet over deze vaardigheden beschikt wordt geschat op 3 tot 4 miljoen (Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, 2006).


1960 - 2010

Laaggeletterden en gezondheid Laaggeletterden voelen zich vaker niet gezond en zijn ook minder gezond. Ruim 6% van de laaggeletterde mannen heeft een hartaanval gehad tegenover 1,5% van de hooggeletterden. Ook bij laaggeletterde vrouwen is de kans op een hartaanval relatief groter. Nagenoeg hetzelfde geldt voor andere ziekten, zoals beroertes en diabetes. Van de laaggeletterde vrouwen heeft 6% diabetes tegenover 0,9% van de hoogst geletterden. Laaggeletterden bezoeken relatief vaker een huisarts en een medisch specialist. Zij maken vaker gebruik van fysiotherapie en worden vaker opgenomen in een ziekenhuis (Groot & Maassen van den Brink, 2005). Deze resultaten sluiten aan op wat bekend is uit internationaal onderzoek. Laaggeletterdheid maakt deel uit van een complex van factoren rond sociaaleconomische en culturele gezondheidsverschillen. Het draagt bij aan meer kans op ziekte, frequenter en langdurig gebruik van zorg, meer kans op verdwalen, vergeten, misverstanden en klachten (Saan & Singels, 2006).

79


1960 - 2010

Onderwijs en gezondheid

80

De stichting Lezen & Schrijven speelt in Nederland een centrale rol als het gaat om aandacht vragen voor en aanpakken van laaggeletterdheid. Veel activiteiten zijn gericht op het onderwijs. Er is ook een initiatief dat binnen de gezondheidszorg is opgezet: ‘Taalkracht voor consultatiebureaus’. Het is belangrijk dat kleine kinderen al vroeg in aanraking komen met taal. Voorlezen kan al vanaf enkele maanden. Op latere leeftijd profiteren kinderen hiervan. Bij consultatiebureaus komen praktisch alle ouders en dus ook laaggeletterde ouders. Taalkracht voor consultatiebureaus ondersteunt medewerkers binnen de jeugdgezondheidszorg bij het herkennen van laaggeletterde ouders en de invloed van taal op de ontwikkeling van het jonge kind. Dit is een van de voorbeelden hoe in Nederland de laaggeletterdheid wordt aangepakt. We onderzoeken in de volgende paragraaf welke vaardigheden nodig zijn in relatie tot gezondheid aan de hand van het concept ‘health literacy’. Het gaat om meer vaardigheden dan alleen het lezen en schrijven.


Health literacy Health literacy is in Nederland een nog weinig gebruikt begrip. Letterlijk vertaald betekent het gezondheidsalfabetisme. In Nederland wordt health literacy ook wel uitgelegd als gezondheidsvaardigheden. In de internationale literatuur wordt vanaf 1995 aandacht besteed aan health literacy. De American Medical Association (1999) stelt dat beperkte health literacy grotere invloed heeft op iemands gezondheid dan leeftijd, inkomen, werk, opleidingsniveau en etniciteit een sterkere voorspeller is voor gezondheid. Er zijn verschillende definities in de omloop. Een korte: “de kennis en vaardigheden die een individu of populatie nodig heeft om gezond te kunnen leven”. Of een uitgebreide (Saan & Singels, 2006): “Gezondheidsvaardigheden verwijzen naar de competentie om adequate beslissingen te nemen over gezondheidszaken in de context van het dagelijks leven, thuis, in de buurt, op het werk, in de zorg, als consument en als burger. Het werken aan gezondheidsvaardigheden is een empowerment strategie: die wil mensen meer greep geven op hun eigen gezondheid, ze helpen informatie te vinden en te gebruiken, en daarmee hun eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid waar te maken. Gezond-


heidsvaardigheden omvatten daarmee vier verschillende dimensies: a. basiskennis over gezondheid en de toepassing daarvan in het dagelijks leven zowel om gezondheid te bevorderen als om ziekte bij zichzelf en de naaste omgeving te voorkomen en te behandelen (inclusief EHBO); b. competenties om als patiënt de weg te vinden in het gezondheidssysteem en een adequate gespreks- en onderhandelingspartner te zijn voor hulpverleners; c. de competentie om als consument bij het kiezen, kopen en gebruiken van goederen en diensten te weten waarop te letten en eventueel gebruik te maken van het klachtenrecht; d. d e competentie om als burger bij politieke keuzes te letten op gezondheid, te weten welke patiëntenrechten er gelden, op te treden als pleitbezorger voor gezondheidszaken en lidmaatschappen van patiënten en gezondheidsorganisaties”. Aan deze definitie willen we toevoegen dat het bij gezondheidscompetenties niet alleen gaat om gezondheidsbevordering, preventie en behandeling, die een focus hebben op het ziek zijn. Het gaat ook om te leren leven met


1960 - 2010

een beperking of chronische ziekte; om de eigen kwaliteiten daarvoor te (leren) benutten of deze te ontwikkelen. Om uiteen te zetten dat health literacy niet alleen gedefinieerd zou moeten worden vanuit het gangbare perspectief van behandeling en genezing, maken we een uitstapje naar de herstelbenadering binnen de psychiatrie. Deze benadering kan evenzeer gelden voor chronisch zieken. Herstelbenadering

In de geneeskunde wordt herstel opgevat als een specifieke uitkomst van de hulpverlening, gericht op afname van symptomen, verbeteren van functioneren en verminderen van terugval. Er is sprake van herstel als er sprake is van een (tijdelijke) vermindering of verdwijning van ziekteverschijnselen. Vanuit het gezichtspunt van psychiatrische hulpverlening betekent herstel dus veelal het verdwijnen van psychiatrische symptomen en het leiden van een ‘normaal’ leven, zonder professionele hulp. Vanuit cliëntperspectief wordt een andere betekenis gegeven aan ‘herstel’. Cliënten definiëren herstel op hun eigen manier, een manier die hen in staat stelt de rol van ‘patiënt’ te overstijgen en perspectief te hebben op een bevredigend

81


82

1960 - 2010

leven. Herstel in deze zin betekent dan niet noodzakelijkerwijs genezing, maar helen. Helen van wat je overkomen is, van zowel de oorzaken als de gevolgen van je aandoening. En het betekent je leven weer oppakken. Volgens deze definitie betekent herstel dus niet dat alle psychiatrische symptomen verdwijnen. Wat wel bepalend is, is of betrokkene symptomen een plaats kan geven en dat hij of zij leert met de symptomen om te gaan als weliswaar lastige verschijnselen, maar niet bedreigend. Herstel betekent ook niet noodzakelijkerwijs dat iemand een ‘normaal’ leven gaat leiden, of dat betrokkene geheel onafhankelijk is van professionele hulp. Herstel betekent wel dat de cliënt zelf de controle heeft, zelf bepaalt welke richting hij of zij wil geven aan het leven en dat hij of zij de gevolgen van psychiatrische problemen kan overwinnen, zoals sociaal isolement, het verlies van identiteit, van iemand te zijn. Het mens-zijn staat centraal en niet de ziekte. Herstel is vanuit dit perspectief geen uitkomst maar een langdurig proces waarin het (persoonlijk) welzijn en kwaliteit van leven centraal staan (Sohier & Schalken, 2008). Health literacy is ontwikkeld in het domein van de gezondheidsbevordering, die vanuit een bepaald paradigma


kijkt. De herstelbenadering voegt een belangrijke dimensie toe: de sociale omgevingsbenadering. Een benadering die we ook zien in het wijkgericht werken, in de zelfhulpwereld, binnen de informele zorg. Verschillende niveaus van health literacy

Er zijn verschillende niveau van kennis bij individuen en bij hele gemeenschappen. Binnen health literacy worden drie niveaus van health literacy onderscheiden: basale, communicatieve en kritische health literacy (Bosch, 2005).

• Basale of functionele health literacy duidt op een algemene bekendheid met gezondheidsonderwerpen en de vaardigheid om teksten over gezondheid te begrijpen. • Communicatieve of interactieve health literacy betekent dat men in staat is op interactieve wijze met gezondheidsinformatie om te gaan. • Kritische health literacy duidt op uitgebreide kennis over gezondheidsonderwerpen, kritisch over gezondheidskwesties kunnen nadenken en daarbij gebruik kunnen maken van een sociaal netwerk.

de Gezondheidszorg gezondheidsagenda voor iedereen van de toekomst

Het gaat bij literacy om een scala aan vaardigheden. Daarbij vormt basale literacy ofwel (begrijpend) kunnen lezen, een basisvaardigheid. Communicatieve literacy gaat over beter ontwikkelde cognitieve en sociale vaardigheden die kunnen worden gebruikt om actief informatie te verkrijgen en betekenis te geven aan verschillende vormen van communicatie. Kritische literacy gaat over beter ontwikkelde cognitieve en sociale vaardigheden die kunnen worden toegepast om kritisch informatie te analyseren en die informatie te gebruiken om meer controle over het eigen leven te krijgen (Nutbeam, 2000).

Het ligt voor de hand om te denken dat de drie niveaus een oplopende reeks zijn; de basis is de basale literacy: kunnen (begrijpend) lezen. Hierbij maken we een aantekening. Er zijn ook groepen mensen, zoals mensen met een verstandelijke beperking, die niet in staat zijn te (leren) lezen, maar die wel hun communicatieve vaardigheden zodanig ontwikkelen dat zij beschikken over communicatieve of zelfs kritische health literacy. Mensen met een verstandelijke beperking die zelf regie voeren over hun leven doen dit met behulp van een persoonlijke coach en/of een persoonlijk netwerk. Zij beschikken vanuit een


1960 - 2010

persoonlijk netwerk over communicatieve en kritische health literacy. Een vaardigheid waarover ze niet als afzonderlijk individu beschikken. Als het individu geplaatst wordt in relatie tot zijn omgeving, dan ontstaat een ander beeld van de niveaus. Health literacy en empowerment

In de literatuur is gezocht naar overeenkomsten en verschillen tussen ‘health literacy’ en ‘empowerment’. Voor beide concepten geldt dat er sprake is van meerdere dimensies, die contextafhankelijk zijn. Eerst gaan we in op empowerment.

Empowerment staat voor het proces waarin mensen afscheid nemen van een leven in onmacht en waarin ze leren (weer) sturing te geven aan hun leven. Centraal hierbij is het opsporen én versterken van kwaliteiten waarover mensen beschikken. Empowerment steunt op twee pijlers: de houding van de persoon in kwestie verandert en hij/zij bouwt nieuwe vaardigheden en kennis op. Wat het eerste betreft gaat het vooral om de houding van een persoon ten opzichte van zichzelf waardoor zelfvertrouwen

83


1960 - 2010

wordt opgebouwd. Via de tweede pijler verandert de houding van een persoon ten opzichte van de omgeving: de persoon ervaart dat er iets te kiezen valt en dat je daar invloed op kunt uitoefenen. Grondstof voor empowerment is de eigen ervaring. Dit leidt tot begrip, tot verandering van attitudes en tot nieuwe vaardigheden (Paes, 2003). In het hoofdstuk ‘Kracht van kwetsbaarheid’ wordt nader ingegaan op het concept empowerment.

84

Health literacy gaat over het vermogen om gezond te kunnen leven. Empowerment gaat over meer dan gezondheid. Beide begrippen zijn gelaagd en onderscheiden verschillende niveaus. Net als bij empowerment gaat het bij health literacy over controle en invloed krijgen op het eigen bestaan en op de eigen gezondheid, waarbij kritische health literacy de optimale uitkomst is. Als we de uitgebreide health literacy definitie vergelijken met de definities van ‘empowerment’, lijkt de overeenkomst te zitten in het ontwikkelen van vaardigheden en genoeg zelfvertrouwen om de leefstijl en leefomstandigheden te veranderen en in actie te komen om de gezondheid te verbeteren. Enerzijds is health literacy, in de zin van het verbeteren van de toegankelijkheid van informatie en de mogelijkheden om


die effectief te gebruiken, bepalend voor empowerment. Anderzijds is empowerment een educatief proces waarin patiënten kennis, vaardigheden, attitudes en zelfbewustzijn ontwikkelen, wat leidt tot meer eigen verantwoordelijkheid voor beslissingen op het vlak van gezondheid.

Kickbusch (2004) geeft aan dat mensen informatie, kennis en begrip van rechten in relatie tot gezondheid en de gezondheidszorg nodig hebben. Dit geeft vertrouwen en zal een gevoel van controle over het eigen leven vergroten. Kickbusch ziet empowerment als proces, niet als uitkomst. Om gezond te kunnen leven hebben mensen basale kennis en vaardigheden nodig op grond waarvan zij gefundeerde beslissingen op gezondheidsgebied kunnen nemen (interactive en critical health literacy of empowerment). Vooralsnog lijken health literacy en empowerment zich op dat punt te onderscheiden. Health literacy gaat uit van een niveau waarop basiskennis en literacy voorwaardelijk zijn om te komen tot een meer interactieve en kritische houding ten aanzien van gezondheid. Bij empowerment lijkt dit basisniveau geen specifieke aandacht te hebben.


Onderliggend aan deze vergelijking tussen health literacy en empowerment is de vraag over welke kennis we spreken. Kennis en informatie worden gepresenteerd als abstracties, als een gegevenheid op zich, die los staat van mensen. Hierop gaan we in de volgende paragraaf in.

Verschillende soorten kennis Voorgaande paragrafen gaan in op het ontbreken van kennis om gangbare informatie te begrijpen. Het gaat dan over wetenschappelijke en professionele kennis. Die informatie is alom en dominant aanwezig. Maar op het terrein van gezondheid en zorg is ook sprake van een ander soort kennis: zelfkennis, kennis over je eigen lichaam, kennis voortkomend uit een wederkerig begrip van lotgenoten, ervaringskennis van mantelzorgers, maatjes en andere informeel zorgers. Dit is niet uitsluitend individuele kennis, het gaat ook over de kennis in netwerken. 1. Professionele kennis en ervaringskennis

In onze samenleving groeide een duidelijk onderscheid tussen mensen die als een deskundige worden beschouwd


op een bepaald terrein omwille van hun opleiding (formele functie en diploma) en anderen die als een deskundige worden beschouwd omwille van hun ervaringen. Tot de eerste groep horen hulp- en dienstverleners; tot de tweede groep behoren de zelfhelpers, mantelzorgers en vrijwilligers. Niet iedereen met veel ervaring is een ervaringsdeskundige; evenmin is iemand met een lange opleidingsloopbaan en bijhorende diploma’s per definitie een deskundige in haar of zijn vak. In kennis op basis van ervaringen bestaat een verschil tussen ‘een ervaring hebben’, ervaringskennis en ervaringsdeskundigheid. Ervaringskennis wordt vergaard op basis van meerdere ervaringen, ervaringsdeskundigheid is te zien in de praktijk, waar met deze kennis gewerkt wordt. Volgens Paes (2008) is een ervaringsdeskundige iemand, die: • de eigen ervaring heeft verwerkt, voor zichzelf er een (zinvolle) betekenis aan gegeven heeft, werk gemaakt heeft van de vragen en onzekerheden die de ervaring heeft opgeroepen, kan omgaan met de eigen verantwoordelijkheid ten opzichte van de ervaringen; • de verschillen ziet tussen persoonlijke ervaringen en de ervaringen van anderen die erop lijken; • alle ervaringen kan plaatsen in een breder gezamenlijk

1960 - 2010

85


86

1960 - 2010

kader en het onderscheid kan maken tussen de verschillende factoren die van invloed zijn op de ervaringen; zowel de persoonlijke als de maatschappelijke factoren; • het resultaat van de eigen verwerking kan doorgeven aan anderen, zowel aan mensen met een gelijke ervaring als aan mensen die deze ervaring(en) niet hebben. Kennis op basis van een opleiding wordt professionele kennis genoemd. Professionele kennis is gebaseerd op wetenschappelijke en methodische vakkennis én op ervaringen in contacten met patiënten/cliënten. De hierboven genoemde kenmerken met betrekking tot ervaringsdeskundigen aangevuld met wetenschappelijke en methodische vakkennis, gelden eveneens voor de professional. Over de plek van ervaringen in het professionele kennisdomein is een discussie gaande. De afgelopen 15 jaren werd een verschil gemaakt tussen evidence-based en experience-based interventies. Evidence-based interventies zijn gebaseerd op wetenschappelijke onderzoeksresultaten en zijn effectief gebleken. Evidence-based interventies gelden binnen de gezondheidszorg en gezondheidsbevordering in het algemeen als superieur ten opzichte van ervaringen uit de dagelijkse praktijk.


2. Kennis delen Als beroepskrachten en vrijwilligers, zelfhelpers en informeel zorgers ervaringsdeskundigheid en professionele deskundigheid met elkaar delen in de gemeenschappelijke activiteiten brengen zij verschillende soorten kennis bij elkaar. Kremer en Tonkens (2006) noemen het samengaan van deskundigheden ‘democratisch professionalisme’. Leerprocessen en kenniscreatie tussen professionals en ervaringsdeskundigen zijn op meerdere plekken mogelijk. Wij zien dit in de samenwerking tussen professionele en informele zorgers in een wijk (Paes, 2008) en in de zelfhulpbeweging. Programma’s als ‘Herstellen doe je zelf’, ‘Familie als bondgenoot’ en de inzet van bruggenbouwers en ervaringsdeskundigen binnen instellingen. De zelfhulpbeweging is verwachtingsvol over de integratie van ervaringsdeskundigheid binnen het professionele zorgaanbod (Boevink, Plooy & Van Rooijen, 2006). Voor de gemeenschappelijke kenniscreatie zijn gegevens nodig, is wetenschappelijke en professionele kennis nodig, zijn ervaringen nodig én mogelijkheden om ervaringen uit te wisselen. Bovenal is echter de erkenning nodig van de verschillende soorten kennis, want alleen dan is er iets uit te wisselen.


In relatie tot health literacy is het interessant om de vraag te stellen in hoeverre beroepskrachten beschikken over voldoende ‘interactive en critical literacy’ om de informatie en kennis van de zelfhelpers, lotgenoten, mantelzorgers en vrijwilligers te verstaan en te benutten. Het vergroten van health literacy in onze samenleving zou niet een één-richting-verkeer moeten zijn in het vergroten van vaardigheden aan de ‘patiëntenkant’, maar evenzo aan de kant van beroepskrachten. Niet alleen werken aan het herkennen door beroepskrachten van analfabetisme, maar ook het herkennen en erkennen van de ervaringskennis van mensen.

Een Brabants programma

Kenmerkend voor de huidige (en toekomstige) samenleving is dat we bij verbeteringen in de gezondheidszorg uitgaan van mensen die beschikken over een basale, communicatieve en kritische literacy. Dit zien we terug in de rechten van de patiënt zoals geformuleerd door de Nederlandse Patiëntenbeweging. Programma’s voor laaggeletterden spelen zich uiteraard voornamelijk af binnen de onderwijssector. Vanuit health literacy is aandacht voor het vergroten van vaardigheden en tevens voor het her-


1960 - 2010

kennen van analfabetisme. Het NIGZ heeft diverse toolkits ontwikkeld met handige hulpmiddelen. Toolkits voor professionals alleen is niet voldoende. Vanuit empowerment gekeken kunnen leerprocessen eveneens vorm krijgen in de dagelijkse leefwereld en daarin liggen raakvlakken naar gezondheid. Empowerment wordt benut binnen het welzijnswerk, binnen de hulpverlening en in de gezondheidsbevordering. Belangrijk is om bij reeds ontwikkelde instrumenten, projecten en programma’s niet uit te gaan van één-richting-verkeer, maar om de ervaringskennis van mensen zelf, van zelfhelpers, vrijwilligers en informeel zorgers nadrukkelijk een plek te geven. Om gezondheid voor iedereen dichterbij te brengen voor mensen die de veranderingen in de gezondheidszorg niet of moeilijk kunnen begrijpen, is een niet aflatende aandacht nodig van meerdere partijen. Bewustwording en kennis van patiëntenrechten, van health literacy, van empowerment en van de verschillende soorten kennis zijn daarbij een voorwaarde. De Provincie Noord-Brabant, de Brabantse gemeenten en alle zorgen welzijnsinstellingen in Noord-Brabant zouden bij elke innovatie, project of programma als vanzelfsprekend rekening moeten

87


1960 - 2010

houden met laaggeletterden, ervoor zorgen dat informatie voor iedereen toegankelijk is en leerprocessen in gang zetten zodat mensen met gebruik van hun eigen kennis nieuwe ontwikkelingen kunnen volgen ofwel nieuwe ontwikkelingen mee vorm kunnen geven. Een Brabants programma ‘gezondheidscompetenties’ niet via een aparte projectmatige inzet, maar als basis bij elke ontwikkeling. Hiervoor zijn een aantal stappen te zetten:

88

1. O nderzoeken op welke plekken en in welke projecten in Noord-Brabant reeds aandacht bestaat voor health literacy; 2. D eze voorbeelden onder de aandacht brengen van meerdere partijen en de kennis ervan verspreiden; 3. O p de aangrijpingspunten actief hiaten in bestaande vernieuwingsprojecten opzoeken en stimuleren aandacht voor health literacy op te nemen; 4. Op de aangrijpingspunten actief hiaten in de verschillende sectoren opsporen en stimuleren aandacht voor health literacy op te nemen; 5. Op basis van ervaringen zo nodig nieuwe instrumenten en programma’s ontwikkelen in samenwerking met patiëntenorganisaties, zelfhulpgroepen, vrijwilligers en informeel zorgers.


Deze stappen zouden vanuit een samenwerkingsverband van provinciale ondersteuningsinstellingen, GGDen en zelforganisaties gezet moeten worden. Het samenwerkingsverband maakt een praktisch uitvoeringsprogramma voor de komende 5 jaren op basis van de 5 genoemde stappen met een verzoek aan de Provincie Noord-Brabant om dit programma te faciliteren.

Dr. Mariet Paes is directeur van de PRVMZ. Daarnaast is zij voorzitter van het Kenniscentrum Zelfhulp en Ervaringsdeskundigheid (KZE).



1960 - 2010

Referenties American Medical Association. (1999). Health Literacy: Report on the Council of Scientific Affairs, Ad Hoc Committee on Health Literacy for the Council on Scientific Affairs. JAMA, 282 (6), 526-527. Boevink, W., Plooy, A. & Van Rooijen, S. (2006). Herstel, empowerment en ervaringsdeskundigheid van mensen met psychische aandoeningen. Amsterdam: SWP. Bosch, A. (2005). Health literacy. Werken aan een ‘gezondheidsvaardig’ Nederland. Enschede: Universiteit van Twente. Groot, W. & Maassen van den Brink, H. (2005). Stil vermogen, onderzoeksrapport over de maatschappelijke kosten van laaggeletterdheid. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Kickbusch, I.S. (2004). Improving health literacy: a key priority for enabling good health in Europe. Background paper on European Health Forum Gastein. Kremer, M. & Tonkens, E. (2006). Authority, trust, knowledge and the public good in disarray. In: Duyvendak, J., Knijn, T. & Kremer, M. (Eds.). Policy, people, and the new professional. De-professionalisation and re-professionalisation in care and welfare (p. 122-134). Amsterdam: Amsterdam University Press.

Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. (2006). Van A tot Z betrokken. Aanvalsplan Laaggeletterdheid 2006-2010. Den Haag. NPCF. (2008). Programma zeven rechten over de cliënt. Brief aan de Vaste Kamercommissie van VWS Tweede Kamer der Staten Generaal. Utrecht. Nutbeam, D. (2000) Health literacy as a public goal: a challenge for contemporary Health education and communication strategies into the 21th century. Health Promotion International, 15(3), 259-267. Paes, M. (2003). Kleine stappen met een grote betekenis. Gezondheidsparticipatie voor kwetsbare groepen. Zwolle. Paes, M. (2008). Wijkgezondheidswerk. Een studie naar 25 jaar wijkgericht werken aan gezondheid in Den BoschOost. ’s-Hertogenbosch. Saan, H. & Singels, K. (2006). Gezondheidsvaardigheden en Informed Consent. De bijdrage van het health literacyperspectief aan patiëntenrechten. Woerden: NIGZ. Sohier, R. & Schalken, P. (2008). Hoop en herstel in Brabant. Op weg naar herstel met een psychiatrische ziekte. ’s-Hertogenbosch: prvmz. Stichting Lezen en Schrijven. Oorzaken. Opgehaald van http:// www.lezenenschrijven.nl/nl/analfabetisme/omvang/.

89


1960 - 2010


Maak de gezondste keuze de goedkoopste! Door Evelien Tonkens

90

De gezondheidsverschillen tussen rijk en arm zijn enorm en nemen alleen maar toe. Bouwvakker Mounir en verzorgende Mies leven in gezondheid tot ze 58 zijn. Hoogleraar Ernst en accountant Kim krijgen pas rond hun 75e gezondheidsproblemen. Dit feit bemoeilijkt een verhoging van de AOW-leeftijd. Daar moet iets aan gebeuren, vindt de regering. Het onderwerp is zo gewichtig dat de regering zelfs vier adviesraden tegelijk heeft gevraagd hierover te adviseren. Daarom brachten de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ), de Onderwijsraad en de Raad voor openbaar bestuur (Rob) hierover gezamenlijk advies uit en ook de Sociaal-Economische Raad (SER) rapporteerde antwoorden op een soortgelijke vraagstelling. Arme laagopgeleiden hebben 16 tot 19 jaar minder gezonde levensjaren dan rijke hogeropgeleiden, onderstrepen ze. Dat komt door ongezondere werkomstandigheden, woonomgevingen en levensstijlen. Het vraagstuk is zo urgent dat de regering, volgens de adviesraden, ‘buiten de gebaande paden’ moet treden.

Dat schept verwachtingen! Vier adviesraden tegelijk, buiten de gebaande paden! Wat moet de regering dan doen? ‘De overheid moet verschil durven maken’ o.a. door convenanten en beleidsovereenkomsten. Nodig is voorlichting over het vergroten van kansen op werk bij goede gezondheid’. Wethouders en minister moeten een ‘heldere visie formuleren’. Nodig is ‘leiderschap’, ‘gezamenlijk geformuleerde doelstellingen’ en, heel gewaagd: ‘een zichtbare en aanspreekbare unit binnen het ministerie van volksgezondheid om intersectoraal gezondheidsbeleid te ondersteunen en faciliteren’. Al polderend kun je gemakkelijk in de modder vastlopen, dat blijkt maar weer. In de 19e eeuw ging de overheid anders te werk. Ook toen waren er dramatische verschillen in gezondheid tussen arm en rijk. Adviseurs waren destijds gelukkig verstandiger. Vooral arme mensen gingen vroeg dood, door infectieziekten, tochtige huizen, levensgevaarlijke machines, vuil drinkwater, open riolen enzovoorts. De overheid trad krachtdadig op met collectieve inentingen, riolen, schoon water, gezondere woningen, wetten tegen ongezonde werkomstandighe-

den… Dankzij dit krachtig ingrijpen ging de levensverwachting in de 19e eeuw drastisch omhoog. Als men destijds net zo gecharmeerd was van convenanten en intersectoraal overleg en het al heel krachtdadig vond om ervoor te pleiten dat anderen een visie zouden ontwikkelen, dan zouden er nog steeds miljoenen mensen doodgaan aan tocht, vuil, infecties, difterie, polio, pokken, etc. Hoe is het mogelijk dat zoveel denkkracht van vier van onze belangrijkste adviesorganen met de slimsten van het land, zoveel meel in de mond nemen als het over zo’n belangrijk onderwerp gaat? Dat komt doordat deze adviesraden gevangen zitten in de spagaat waarin beleidsmakers in het algemeen gevangen zitten. Aan de ene kant gelooft men alleen nog in ingrepen in het gedrag van individuele burgers. Dat is al een jaar of twintig zo. Daarvoor geloofde men vooral in ingrijpen in maatschappelijke structuren. Dat duurde een paar decennia, dus we kunnen verwachten dat het binnenkort weer omslaat naar ingrijpen in structuren, maar nu zitten we hier nog mee. Hoewel er geconstateerd wordt dat veel ongezondheid door de omstandigheden komt, zet men toch


bijna alle kaarten op individueel gedrag. Vooral de SER vindt dat er de afgelopen jaren genoeg gedaan is om werk gezonder te maken. Unaniem zoeken ze hun heil bij gezonder leven: meer bewegen, gezonder eten, minder roken, minder alcohol. Daar zou je een krachtdadig programma van kunnen maken. De gezondste keuze zou de goedkoopste keuze kunnen worden. Gezond eten goedkoper dan ongezond eten. Fruitsalade goedkoper dan frites, vruchtensap goedkoper dan cola, groente goedkoper dan pasta. Belasting op gezond eten omlaag, belasting op ongezond eten omhoog. Fietsen (ook gecombineerd met openbaar vervoer) goedkoper en gemakkelijker maken dan autorijden. Auto’s de stad uitjagen door hoge parkeertarieven en goed openbaar vervoer. Dat zou allemaal kunnen maar de adviesraden komen hier niet op vanwege de andere kant van de spagaat: de al even dominante beleidsgedachte dat ingrijpen in individueel gedrag betuttelend en bevoogdend is en dus alleen in bijzondere gevallen mag. In hun eigen woorden: ‘maatregelen op het terrein van volksgezondheid waarbij pogingen worden gedaan het gedrag van de individuele burgers te verbeteren, raken al snel de grenzen van de individuele keuzevrijheid. Om in die keuzevrijheid te treden, zijn sterke argumenten nodig’. Zowel in de openbare ruimte als op het werk: ‘Aanpassen van een ongezonde


leefstijl behoort tot de autonomie van de werknemer. De werkgever kan dat slechts faciliteren’. Klem tussen het idee dat alleen individueel gedrag aangrijpingspunt voor beleid vormt enerzijds en een verlammende angst voor bevoogding en betutteling anderzijds, resteert deze bende intelligente lieden niets anders dan bloedeloze praat over conventanten, intersectorale aanspreekpunten en voorlichting. Daarmee zou men destijds de oorlog tegen infectieziekten niet gewonnen hebben. En daarmee wint men nu de oorlog tegen overgewicht, roken, bewegingsarmoede niet, laat staan tegen ongezond werk en luchtvervuiling. Men denkt hiermee mensen vrij te laten. We doen wel niks, maar we betuttelen ook niet… Onzin! Uit angst voor bevoogding en betutteling ontneemt men armere mensen vele gezonde levensjaren! Is dat niet een veel te hoge prijs voor individuele keuzevrijheid? Als ze in de 19e eeuw de individuele keuzevrijheid voor ongezond water, open riolen en vrij verkeer van infecties hadden gerespecteerd, was maar een fractie van deze adviesraadleden ooit geboren. Natuurlijk is deze vergelijking met de 19e eeuw te gemakkelijk. Beleid is veel complexer geworden, er zijn meer partijen bij betrokken, er is veel meer weten regelgeving… Dat is allemaal waar, maar duidelijk is ook dat de beperking tot individueel gedrag plus de angst voor

1960 - 2010

betutteling een eigen, ernstig verlammende werking heeft op deze respectabele adviesraden. Die angst houdt hen keurig binnen de gebaande paden en maakt het aanwijzen van een aparte minister voor alle gezondheidsgerelateerde problemen tot het meest gewaagde dat men durft voor te stellen. Zo gaan we de oorlog dus niet winnen. Of het intersectoraal of integraal wordt aangepakt en of er een minister bovenop zit of onderaan bungelt – het maakt allemaal weinig uit. Collectieve gezondheidsproblemen kun je niet verhelpen met halfslachtige individuele maatregelen. Halfslachtig omdat ze het individu als aangrijpingspunt nemen – niet de collectiviteit – en tegelijkertijd bang zijn om het individu aan te spreken omdat dat bevoogdend zou kunnen zijn. Collectieve gezondheidsproblemen vereisen heldere collectieve maatregelen. Dat begrepen ze in de 19e eeuw. Dat besef moet terugkeren. Maak dus inderdaad de gezondste keuze de goedkoopste, maak de steden autovrij en al die andere eerder opgesomde maatregelen. 91 Prof. Dr. Evelien Tonkens is bijzonder hoogleraar Actief Burgerschap bij de afdeling Sociologie en Antropologie van de Universiteit van Amsterdam. Zij is behalve hoogleraar onder meer columnist van De Volkskrant op woensdag.

De zorgvraag groeit exponentieel de komende decennia en het aantal werkenden loopt terug. Zie daar de opgave voor de toekomst. Het zal iedereen duidelijk zijn dat een voortzetting van het huidige zorgstelsel geen optie is. Er zullen drastische veranderingen nodig zijn in de sector zorg en welzijn om de sector duurzaam, toekomstbestendig te laten zijn.

Duurzame zorg

In de cure zal stevig worden ingezet op zorgtechnologie, ketensamenwerking en zelfmanagement. De ontwikkeling van zorgtechnologie kan veel winst opleveren, maar deze technologie moet wel worden geadopteerd in de gezondheidszorg, zowel door professionals als door cliënten en hun naasten. Zorgtechnologen moeten de werkvloer op in de zorginstellingen op om de kansen die technologie biedt te benutten en om zorgprofessionals te leren omgaan met techniek. Ook in het zorgonderwijs zal technologie op het curriculum moeten komen, zoals in de regio Eindhoven al gebeurt. Zelfmanagement, zelfzorg en mantelzorg zullen veel sterker moeten worden ondersteund. Bijvoorbeeld door cliënten en mantelzorgers op te leiden – in het

Elisabeth Ziekenhuis bestaan plannen om mantelzorgers met dezelfde leeromgeving (e-learning en skillslab) als professionals te scholen. De beroepsbeoefenaren moeten ook beter de kracht van cliënten en de sociale omgeving leren benutten; dat is een nog ondergewaardeerde strategie. In Brabant is op dit terrein veel ontwikkeld de afgelopen jaren (zie thema De kracht van kwetsbaarheid). Ook het opleiden van ervaringsdeskundige cliënten tot professional biedt mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering en het aanboren van nieuw arbeidsmarktpotentieel. Ook in de care is vernieuwing nodig. De langdurige zorg raakt andere sectoren: wonen, welzijn, werk, onderwijs, arbeidsmarkt en leefbaarheid. Er wordt hard gewerkt aan de kanteling van de sectoraal opgebouwde institutionele zorg naar integrale (wijk)zorg en nieuwe samenwerkingsverbanden tussen de sectoren. De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) biedt hiervoor mogelijkheden. Gemeenten voeren de Wmo uit en hebben hierdoor nieuwe verantwoordelijkheden gekregen, die een omslag in organisatie van de gemeenten met zich meebrengen. Maar gemeenten kunnen het niet alleen. Een partnerschap met onder andere

93


1960 - 2010

de AWBZ-instellingen is nodig, onder andere door financiële middelen te bundelen en effectiever in te zetten. In de care zijn veel initiatieven die vernieuwend en duurzaam bezig zijn. We kunnen hier een grote potentie waarnemen. Ook en vooral in Noord-Brabant. prvmz ontwikkelt en volgt een aantal initiatieven waarbij de professionele zorg en de kracht vanuit de gemeenschap met elkaar worden verbonden. Voorbeelden zijn de zorgcoöperatie Hoogeloon, ‘Zorg door en voor het dorp’ in Elsendorp en het wijkzuster-initiatief van de Regionale Kruisvereniging West-Brabant. Projecten op dit vlak die prvmz zelf heeft geïnitieerd zijn ‘Wonen-Zorg-Service in de Wijk (WZSW) het ‘Kwetsbare mensen doen mee in buurten en wijken’.

94

Gezondheidszorg benaderen vanuit het concept duurzaamheid betekent een gezondheidszorg waarbij systematisch aandacht bestaat voor gezondheid als uitkomst van de wisselwerking tussen de persoon en de fysieke, sociale, economische en maatschappelijke omgeving. Duurzaamheid is een complex begrip en wordt meestal gebruikt in relatie tot ecologie, waar-


bij rekening wordt gehouden met de toekomstige generaties. Een duurzame gezondheidszorg heeft een lange termijnperspectief vanuit een samenhangende strategie voor een bestendige ontwikkeling van processen op micro, meso en macro niveau om gezondheid te verbeteren. De duurzame vernieuwende zorgpraktijken passen echter niet in het huidige beleid en in de top down georganiseerde vernieuwingsprogramma’s. De urgentie voor meer duurzame gezondheidszorg neemt daarom alleen maar toe. In dit deel van het jubileumboek ter inspiratie een drietal bijdragen aan het brede thema van ‘duurzame zorg’. Jo Caris en Theo Poiesz betogen in het hoofdartikel over duurzame zorg dat de stijgende zorgvraag niet zozeer het gevolg is van een toename van het aantal ouderen en chronisch zieken, maar vooral van de veranderende maatschappelijke opvattingen over zorg. Burgers zoeken tegenwoordig sneller professionele, betaalde hulp, terwijl vroeger mensen meer zelf deden. Onder professionals is de strategie overnemen van zorg en het doorverwijzen naar gespecialiseerde, duurdere voorzieningen dominant. Het

Duurzame zorg

versterken van zelfzorg, zorg door de sociale omgeving en het versterken van de eerste lijn zijn ondergewaardeerde strategieën in de zorg. Daar, zo betogen Caris en Poiesz, valt een wereld te winnen. Zij pleiten voor meer zelfredzaamheid van burgers, collectieve arrangementen in de noodzakelijke zorg, geleidelijke overgangen naar minder noodzakelijke zorg en luxe zorg waarin marktwerking een stevige rol speelt en een goede balans tussen (ruimte voor) professionaliteit, bureaucratie en markt. Er moet veel ruimte zijn voor zorgverbetering en -innovatie om te komen tot geheel nieuwe zorgconcepten die wel toekomstbestendig zijn. Een belangrijke peiler van duurzame zorg is de zorg van de nabije omgeving. Een gedicht van Liselore Gerritsen, een mantelzorger, verwoordt het belang van deze zorg voortreffelijk. In de eerste bijdrage van de prvmz vindt u een aanzet voor de ontwikkeling van een Brabants programma om de thuiszorg aan ouderen te verbeteren. We hopen komende jaren aan dit programma met alle partijen als partners verder te kunnen bouwen. De eerste stap daartoe is gezet zoals u kunt lezen in het verslag


1960 - 2010

van een expertmeeting met als titel: “Horen we de zorgvraag van de oudere nog wel?”. De tweede bijdrage betreft de ontwikkeling van het Sectorplan gezondheidszorg door de Brabant Medical School, de provincie en PRVMZ. Met het innovatieprogramma ’Zorgonderwijs Z-O’ werkt Brabant aan onderwijs- én zorgvernieuwing. Het thema Duurzame zorg sluit aan bij de huidige provinciale thema’s: toekomstbestendige zorg, leefbare wijken en dorpen, slimme zorg en het programma ‘Perspectiefrijk Brabant’. Duurzame zorg vraagt om langlopende aandacht, blijvende innovatie, daarbij inspelend op mogelijkheden in andere sectoren en maatschappelijke ontwikkelingen.

95



1960 - 2010

Jo Caris en Theo Poiesz

Zelfredzaamheid als kritische factor Naar een duurzame ontwikkeling in de zorgmarkt De zorgconsumptie in Nederland zal de komende jaren blijven groeien. Naar verwachting zal dat vooral ten aanzien van de langdurige zorg, de zogenoemde care, het geval zijn. Het RIVM (2008) becijfert voor de komende 10 jaar een groei in de curatieve zorg van 1% per jaar, afnemend naar 0,3 % per jaar in de daarop volgende 10 jaar. In de care sector zal de groei de komende 10 jaar 2% per jaar zijn, oplopend tot 2,5% in de daarop volgende 10 jaar. In tegenstelling tot de toename van zorgvragers en van zorgconsumptie gaat het aantal werkende mensen afnemen. In het algemeen

betekent deze afname dat de kosten van maatschappelijke voorzieningen door steeds minder mensen moeten worden gedragen. Voor de zorg betekent dit ook dat het aantal mensen dat in de sector werkzaam is in de nabije toekomst zal afnemen. Wanneer er niet gestuurd gaat worden, zal de wal het schip keren. De vraag is nu wat, gegeven de ontwikkelingen die zich nu presenteren, een gewenst algemeen scenario is voor toekomstige zorg? Op welke wijze kan een integrale benadering worden bevorderd, waarbij optimale klantgerichtheid in de zorg het doel is?


1960 - 2010

Voor de beschrijving van de kenmerken en de ontwikkelingen binnen de sector hanteren wij de zogenaamde ‘Kubusmethode’ (Caris et al., 2009). Dit is een benadering die op systematische wijze hoofd- en bijzaken onderscheidt en tegelijkertijd het integrale denken bevordert. De benadering komt in feite neer op het reduceren van een analyse-object tot de essentie. Het kubusdenken is gebaseerd op de wetenschap dat mensen beslissingen nemen op grond van een zeer beperkt aantal kenmerken, ook als meer informatie bekend is. Het bijkomend voordeel van de benadering is dat het resultaat gevisualiseerd kan worden, hetgeen beleidsontwikkeling en debat ondersteunt. De ‘prijs’ die hiervoor betaald moet worden is het verlies van detail-inzicht.

Zorg en zorgvoorwaarden

98

Voor een inschatting van zorgvraag en -aanbod in de toekomst, is het nodig eerst te bepalen wat zorg is. Het is op z’n minst opmerkelijk dat veel politieke en maatschappelijke discussies over zorg plaatsvinden zonder dat duidelijk is wat het object van die discussies is. Verschillende partijen hebben niet alleen verschillende opvattingen, maar ook verschillende definities van zorg. Dit is niet de plaats om de definitie te geven, maar de gelegenheid wordt wel aangegrepen om voor een eenduidige, breed geaccepteerde


definitie te pleiten. Wat daarbij behulpzaam kan zijn is de volgende kubus waarin de drie basisaspecten van zorg in dimensies zijn weergegeven. Dit betreft dus niet de definitie zelf, maar het instrument waarbinnen de definitie zou kunnen worden bepaald. De eerste dimensie betreft het niveau van functioneren van mensen. Er wordt eerder van ‘zorg’ gesproken als het gaat om problemen ten aanzien van het fysiek of geestelijk functioneren dan als het gaat om het sociaal, maatschappelijk of persoonlijk functioneren. Een voor de hand liggende operationalisatie van deze dimensie is de behoeftenhiërarchie van Maslow: deze strekt zich uit van meer fundamentele levensbehoeften tot hogere orde behoeften als zelfontplooiing. De tweede dimensie dient een uitspraak te doen over de ernst van het probleem. Een fysiek probleem kan variëren van een lichte tot een ernstige aandoening of beperking. Als derde dimensie geldt de zelfredzaamheid van de betrokken persoon: een fysiek probleem dat tamelijk ernstig is maar dat door de persoon zelf kan worden behandeld (het bed induiken bij griep) staat verder af van zorg dan een probleem waarbij expertise of hulp van buiten noodzakelijk is. De drie dimensies samen vormen de ‘Zorgkubus’.

Duurzame zorg


Figuur 1: Zorgkubus

+ Niveau behoefte (Maslow) _ + – Ernst problematiek

+ Mate van Zelfredzaamheid _

Iedereen is het erover eens dat in de hoek linksondervoor sprake is van zorg en dat het niet om echte zorg gaat in de tegenovergestelde hoek van de kubus. De discussie speelt zich af in het tussengebied. De praktische betekenis van de Zorgkubus is dat deze het mogelijk maakt te specificeren welk type zorg bedoeld wordt in (politieke) discussies of besluitvorming. Te vaak wordt het woord ‘zorg’ generiek gebruikt, wat aanleiding geeft tot verwarring en schijntegenstellingen.

1960 - 2010

Hoe zorg ook gedefinieerd en opgevat wordt, de overheid heeft er drie voorwaarden aan verbonden: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Deze zijn conceptueel gescheiden van elkaar, maar in de uitwerking vertonen ze een zekere afhankelijkheid. Het verhogen van de toegankelijkheid leidt bijvoorbeeld tot hogere kosten en/ of lagere kwaliteit. Hoewel het van belang is de drie aspecten integraal in beschouwing te nemen, wordt er in beleidsvorming vaak separaat aandacht aan besteed (bijvoorbeeld als het gaat om de betaalbaarheid), met name als het gaat om langetermijn effecten. De drie dimensies vormen gezamenlijk de Zorgvoorwaardenkubus. Figuur 2: Zorgvoorwaardenkubus

99

+

Kwaliteit

+ Toegankelijkheid

_ _ Betaalbaarheid

_ +


100

1960 - 2010

Wat kwaliteit, betaalbaar en toegankelijk is, is vooral een zaak van ideologie, politiek en geldende maatschappelijke opvatting. Praktisch gezien is de Zorgvoorwaardenkubus van belang omdat ze beleidsontwikkelaars dwingt tot een integrale benadering. Elk van de dimensies van deze kubussen is op zich verder uit te werken in andere dimensies. Bij sommige dimensies is het van belang ze aan een nadere analyse te onderwerpen. Zoals de dimensie zelfredzaamheid. Kritisch voor de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg (en daarmee indirect voor de kwaliteit van zorg) is de mate waarin burgers zelf- en/of mantelzorg als voor de hand liggend alternatief zien voor professionele zorg. Het is interessant om te zien hoe ontwikkelingen zich op en rond deze dimensie voltrekken. Omdat deze ontwikkelingen bepalend zijn voor de opvattingen over zorg, maar ook voor de vraag hoe de toekomstige zorg moet worden ingericht, wordt deze dimensie hier als voorbeeld gekoppeld aan een vijftal dominante ontwikkelingen: • Zelfzorg, mantelzorg en professionele zorg; • Professionele autonomie en bureaucratie; • Input- , throughput- en resultaatdenken; • Recht op zorg; • De uitbreidende zorgmarkt.


In de twee laatste paragrafen gaan we in op de gewenste ontwikkelingen om te komen tot een duurzame, toekomstbestendige zorg.

Zelfzorg, mantelzorg en professionele zorg

Een patiënt/cliënt heeft een (gezondheids-)probleem en zoekt hiervoor de hulp van een zorgverlener. Het hebben van een probleem is echter niet een voldoende voorwaarde om hulp te zoeken. Niet iedereen met een probleem zoekt professionele hulp. Een patiënt/cliënt met een probleem zoekt hulp als hij zijn probleem niet zelf kan oplossen. En ook dan is professionele hulp niet aangewezen. Iemand zoekt hulp als hij zijn eigen probleem niet kan oplossen en niemand in de omgeving heeft die dat kan.

De zorg die geboden wordt, kan hierop aansluitend, in drie categorieën of combinaties ervan worden ingedeeld. De zorg kan gericht zijn op de overname van het probleem. We noemen dit strategie 1. De hulpverlener kan zich echter ook richten op strategie 2: het vergroten van de zelfredzaamheid of het probleemoplossend vermogen van de cliënt en wel door het aanreiken van kennis, techniek, middelen en/of begeleiding. De zorgverlener kan zich tenslotte ook richten op het organiseren en verzorgen

Duurzame zorg

van sociale ondersteuning: strategie 3. Dat wil zeggen dat wanneer een cliënt iets niet meer zelf kan (bijvoorbeeld op het gebied van de persoonlijke verzorging) mensen in de omgeving (mantelzorgers) georganiseerd en ondersteund kunnen worden om deze zorg te verlenen. Bij complexere zorgvragen, waarbij de zorgverlener uit de eerste lijn het probleem niet kan oplossen, kunnen we dit systeem uitbreiden naar een zorgverlener in de tweede lijn die het probleem kan overnemen (strategie 1), die de hulpverlener uit de eerste lijn kan helpen bijvoorbeeld via consultatie (strategie 4) of die steun organiseert bij de eerstelijns hulpverlener, zoals het detacheren van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige in een huisartspraktijk (strategie 5). In de gezondheidszorg wordt overwegend voor de eerste strategie gekozen. Wanneer een zorgverlener doorverwijst naar een andere zorgverlener in de tweede of derde lijn wordt overwegend de cliënt overgenomen. Hierbij kunnen verschillende stellingen worden geponeerd: Eigen probleemoplossend vermogen wordt onvoldoende gezien Patiënten/cliënten zijn vaak niet goed op de hoogte van hun eigen probleemoplossend vermogen. Als voorbeeld:


1960 - 2010

er zijn diverse gangbare kwalen of verwondingen die alleen tijd en desnoods wat paracetamol nodig hebben om te genezen. Toch is een verkoudheid of griep voor velen al een reden om met de huisarts contact op te nemen. Dit duidt erop dat de patiënt/cliënt het eigen probleemoplossend vermogen laag inschat en dat directe medische interventie tot norm is verheven. Hier staat tegenover dat het vaak moeilijk is objectief vast te stellen of zelfzorg en/ of mantelzorg tot de mogelijkheden behoort. Medicalisering van niet-medische problemen Een medicus ziet een probleem als een medisch probleem, ook als het probleem in de kern niet-medisch van aard is. Dit impliceert dat maatschappelijke, sociale, relatie- of arbeidsproblemen medicaliseren. De zorg werkt als magneet voor medische, maar ook niet-medische problemen.

Dure doorverwijzingen In de gezondheidszorg is er een toenemende trend om patiënten/cliënten door te schuiven naar zorgverleners in de tweede en eventueel derde lijn in plaats van consultatie van de tweede lijn door de eerste lijn. Deze voorkeur heeft wellicht drie oorzaken: de invulling van de beroepspraktijk (protocollering), de opvatting over de eigen verantwoorde-

101


1960 - 2010

lijkheid en de nadruk op de objectiveerbaarheid van de diagnose, indicatie of behandeling. Die objectiveerbaarheid is in de tweede en derde lijn groter dan in de eerste lijn. In de zorg bestaat dus de neiging tot kostbare doorverwijzingen. Andere strategieën die niet minder effectief hoeven te zijn, worden vaak pas als alternatief gezien als de medische aanpak onvoldoende soelaas biedt.

102

Afhankelijkheid De strategieën waarbij het probleem bij voorkeur door een hulpverlener in de hogere lijn wordt aangepakt (de ‘eerste strategie’), zijn niet alleen duur, maar kennen ook nog een ander nadeel: deze strategieën maakt mensen en hun sociale omgeving afhankelijk van het zorgsysteem. Door het spontane, hoogwaardige aanbod krijgen mensen het idee op zorggebied incompetent te zijn. Ze worden hierdoor steeds meer onzeker en afhankelijk, met de cumulatie van zorgconsumptie en kostenstijging tot gevolg. Mensen en hun sociale omgeving zijn wellicht veel meer in staat tot het leveren van (zelf)zorg dan het systeem suggereert. De neiging van de beroepspraktijk om het probleem op een te hoog niveau van hulpverlening te leggen is groter dan de neiging en bereidheid meer zorgverantwoordelijkheid


bij de patiënt/cliënt of diens omgeving te leggen. Andere strategieën zijn ‘soft’ Niet-medische strategieën horen thuis in de velden van psychologie, pedagogie en maatschappelijke gezondheidszorg (zoals wijkverpleging). Ook de voedingsvoorlichting en dieetadvisering zijn vaak gericht op het vergroten van het zelfoplossend vermogen. Gespreksgroepen, zelfhulpgroepen etc. (bijvoorbeeld Weight Watcher’s®) behoren tot deze tweede en derde strategie. Voor deze strategieën geldt dat ze moeilijker te objectiveren zijn onder andere omdat ze afhankelijk zijn van de persoon van de hulpverlener en de match met de cliënt. Tweede en derde zorgstrategieën hebben minder aanzien en worden weleens als ‘soft’ gezien.

Inspanning patiënt/cliënt Een van de vragen die achter de strategieën ligt, betreft de grenzen van de zorg. In hoeverre kan en mag een cliënt ervoor kiezen dat zijn probleem wordt opgelost zonder dat hij zelf of zijn omgeving daar een inspanning voor hebben geleverd? Gebrek aan inspanning kan zich op drie manieren manifesteren: het niet leveren van een bijdrage (het zich hulpeloos en afhankelijk opstellen), het niet con-

Duurzame zorg

formeren aan instructies van professionals (bijvoorbeeld non-compliance) en het al of niet bewust vertonen van ongewenst gedrag (bijvoorbeeld doorgaan met roken bij diabetes, hartfalen, COPD).

Met andere woorden: er is een tendens tot het uitvergroten van de hulpvraag en het onderwaarderen van de zelfredzaamheid van de patiënt/cliënt zelf of van de hulpmogelijkheden in de sociale omgeving. De schroom voor aansprakelijkheid en het feit dat probleemgerichte cure gemakkelijker te definiëren en te financieren is, is hier mede debet aan.

De sterke focus op probleemgericht handelen is vooral op de korte termijn gericht. Het leidt tot aangeleerde hulpeloosheid (Seligman, 1975) bij cliënten en ook bij zorgverleners. Er is een probleem dat direct met alle daartoe beschikbaar zijnde hulp en hulpmiddelen moet worden opgelost, in plaats van na te gaan of een andere benadering mogelijk is. In het verleden ging men er van uit dat de persoon zelf en zijn omgeving het nodige al gedaan hadden om het probleem te beteugelen en dat een verzoek om zorg slechts een korte periode betrof.


Zorg is een discipline waarvan op voorhand verwacht zou mogen worden dat vraag en aanbod in evenwicht zijn: patiënten en cliënten vragen niet onnodig om hulp van anderen en de aanbieders zullen geen onnodige hulp verschaffen. Maar inmiddels is gebleken dat wat (on)nodig is een kwestie is van cultuur en maatschappelijke opvatting die bovendien verandert over tijd. Tegenwoordig is de zorg meer een onderdeel van de consumptiemaatschappij geworden, waarbij de vraag gesteld kan worden of de functie van zorg niet anders is geworden dan wat individueel en maatschappelijk wenselijk is. Des te opmerkelijker is het dat zorg niet is gedefinieerd, dat er sprake is van recht op zorg en dat aanbieders de plicht hebben tot het leveren van zorg. Aan alle voorwaarden is voldaan om vraag en aanbod haasje over te laten spelen. De vraag van de betaalbaarheid is niet inherent aan zorg en ook niet aan demografische ontwikkelingen, maar aan maatschappelijke opvattingen over zorg. De genoemde ontwikkeling is als volgt in de Zorgkubus te plaatsen:

1960 - 2010

103


1960 - 2010


Figuur 3: Zorgkubus II

+ Niveau behoefte (Maslow) _ + – Ernst problematiek

104

+ Mate van Zelfredzaamheid _

Het is niet zozeer dat de waarde op de dimensie zelfredzaamheid verandert, als dat de betekenis van de dimensie wijzigt. De zorg dijt uit omdat de zorg problemen omvat die niet te maken hebben met het lichamelijk en geestelijk functioneren. Voorts neemt de ernst van de problematiek waarvoor zorg wordt ingezet af (comfort wordt medebepalend voor de zorgvraag) en van mantelzorg en zelfzorg is slechts sprake als professionele hulp niet beschikbaar is (in plaats van de vroegere situatie waarin zelf- en mantelzorg eerst werden gemobiliseerd.

De Zorgkubus vertoont een evidente relatie met de Zorgvoorwaardenkubus. Door een toenemende vraag staat de toegankelijkheid onder druk. Deze wordt echter zo goed mogelijk gegarandeerd. Ook aan de kwaliteit wordt zo weinig mogelijk getornd als gevolg van de invloed van professionals. Dit verhoogt, per saldo, de druk op de betaalbaarheid. Hier komt bij dat betaalbaarheid eigenlijk de enige dimensie is die zich in cijfers laat uitdrukken (zich laat ‘objectiveren’), waardoor het eerder in besluitvorming wordt meegenomen.

Bij het bovenstaande is een nuancering op zijn plaats. Wij stellen geen vraagteken bij de zorg als geheel. Er zijn onmiskenbaar veel en grote problemen die op de kortst mogelijke termijn om deskundige medische of een andere hulp vragen. Op maatschappelijk niveau is echter een ontwikkeling op gang gekomen waarbij de zorgproblemen bij voorkeur direct professioneel worden opgelost en waarbij de zelfredzaamheid en de mogelijkheden van de sociale omgeving genegeerd in plaats van gestimuleerd worden. Uiteindelijk zal dit leiden tot een gewoonte van het te veel, te vaak en te snel inroepen van professionele hulp, ook als er nog voldoende mogelijkheden voor zelfzorg en mantelzorg zijn. Onnodige zorg voedt op termijn op tot

Duurzame zorg

‘aangeleerde hulpeloosheid’, waarbij mensen het gevoel ontwikkelen incompetent te zijn en zich niet in staat achten de eigen problemen op te lossen. De zorg belemmert zo het autonoom functioneren op persoonlijk en maatschappelijk vlak in plaats van dat ze aan autonomie bijdraagt. De implicatie hiervan is dat het ook om niet-financiële redenen wenselijk is om de groei van zorg te limiteren.

Professionele autonomie, bureaucratie en marktwerking

De zorg bestaat van oudsher uit gemiddeld hoog opgeleide professionals met een grote autonomie in beslissen en behandelen. In de afgelopen 25 jaar is deze professionele autonomie steeds meer als ‘professionele willekeur’ bestempeld. Nieuwe regels zijn gemaakt en ingevoerd om deze ‘willekeur’ in te dammen. De onafhankelijke indicatiestelling, de omschrijving van de aanspraken en de protocollering van de zorg en de registratie hebben bij elkaar voor een grote administratieve druk gezorgd. Zowel aanbieders, professionals als cliënten klagen hierover, niet alleen vanwege de hoeveelheid werk en de vertraging van zorgprocessen, maar ook vanwege de samenhang met perverse prikkels en ongewenste effecten op behandeling. Tot op zekere hoogte is professio-


nalisme gekoppeld aan regels en standaarden, maar wanneer regelgeving gaat overheersen en gekoppeld wordt aan juridisering (zoals bijvoorbeeld bij klachtenbehandeling) is de werking averechts. Het zorgaanbod wordt dan ineffectief en inefficiënt. Het verder uitbouwen van de regelgeving wordt niet als wenselijk gezien, maar de terugkeer naar de professionele macht evenmin. Er is behoefte aan een derde kracht om tot een werkbaar dynamisch evenwicht te komen. Marktwerking (dat wil in dit geval zeggen competitie op transparante kwaliteit) kan wellicht deze derde kracht zijn. Marktwerking heeft, binnen bepaalde grenzen en via keuzes voor afnemers, de mogelijkheid zelfcorrigerend te werken op het aanbod. Marktwerking focust meer dan de andere systemen op het gewenste effect. Een gewogen verhouding tussen de drie machten – professionaliteit, bureaucratie en marktwerking – is nodig voor een kwalitatieve en betaalbare gezondheidszorg. In de praktijk zien we echter dat de discussie vaak gevoerd wordt vanuit een enkel dominant gezichtspunt, afhankelijk van de partij die op dat moment de aandacht claimt. Dit veroorzaakt circulaire discussies en besluitvorming die hoogstens tijdelijke (schijn)oplossingen aandragen.

1960 - 2010

105


106

1960 - 2010

Integraal denken is weliswaar complexer, maar het biedt wel de mogelijkheid om zorgvraagstukken en -problemen adequaat te diagnosticeren en te behandelen. Dit kan inhouden dat, afhankelijk van het type vraagstuk of probleem, andere accenten worden gelegd. Zo komen de drie machten het best tot hun recht op verschillende posities van de diagonaal van de Zorgkubus. In de benedenhoek vooraan (de klassieke, noodzakelijke zorg) dient professionaliteit meer gewicht te krijgen. Hier bestaat geen risico dat het aanbod de vraag gaat stimuleren. Marktwerking is meer voor de hand liggend in de tegenovergestelde hoek: waar mensen zelf hun niet-ernstige problemen kunnen oplossen en waar ze zelf de functionaliteit van aanbod kunnen beoordelen. De regelgeving wordt dan de derde en corrigerende factor die als doel heeft de krachten van professionele autonomie en van marktwerking in evenwicht te houden. Het optimum in de kubus is in dit geval niet te vinden in de rechterbovenhoek aan achterzijde, maar in het midden van de kubus. Naarmate de zorg meer op afstand van dit midden geplaatst is, functioneert ze minder optimaal. De regelgeving zou meer richting gevend en minder dwingend moeten zijn.

De zorg behoort toe te groeien naar een goede balans tussen de kwaliteit van de professionele beslissing, de begren-


zing door regelgeving en de invloed van cliënten via de vrije keuze in de markt. Deze balans kan op verschillende delen van kubus anders zijn. Een te eenzijdige focus op marktwerking zal, net als professionele willekeur en te ver doorgevoerde bureaucratie een onbedoeld negatief effect op de aangeboden kwaliteit en volume van zorg hebben. De zorgmarkt onderscheidt zich hierin niet principieel maar gradueel van andere markten. Ook in de voedselmarkt is er bijvoorbeeld sprake van kennis van de aanbieder, op kwaliteit gerichte regelgeving en marktwerking. Die markt laat zien dat marktwerking en competitie tussen aanbieders te combineren zijn met samenwerking tussen die aanbieders, waar nodig gesteund door regelgeving.

Input-, throughput- en resultaatdenken De financiering van zorgbedrijven is geleidelijk van inputnaar throughputfinanciering gegaan (vaak wordt dit outputfinanciering genoemd en dan bedoeld men de totale productie). Van resultaatgerichte, outcomefinanciering is (nog) geen sprake. Dat heeft onder andere te maken met de moeilijkheid om kwalitatieve resultaten SMART vast te stellen en te beoordelen. Hoe gezond is gezond? Een overleden patiënt kan goed geholpen zijn; een patiënt kan op

Duurzame zorg

eigen kracht zijn genezen, ondanks een slechte behandeling. De eigen leefstijl is naast de zorg een belangrijke factor in de uitkomst: gezondheid. Daarnaast hebben zorgbedrijven allerlei maatschappelijk effecten. De aandacht van overheid en verzekeraars is wat betreft financiering en regelgeving gericht op de productie. De DBC-financiering is dan wel gericht op resultaat, de opbouw van de tarieven is nog geheel afgeleid van de productie binnen een DBC, hetgeen onder andere leidt tot een heel groot aantal DBC’s. Ook het intern en extern kwaliteitstoezicht is gericht op het handelen, op de productie. Aanbieders van zorg zijn daardoor volledig gericht op productie en niet op het resultaat, zoals het genezen of goed verzorgen van patiënten/cliënten. Financiering en regelgeving zouden meer gericht kunnen en moeten zijn op de resultaten. Dat is geen pleidooi voor een ander stelsel van financiering. Minstens zouden de feitelijk behaalde en gewenste resultaten kunnen worden benoemd. Er is dan vergelijking van resultaten tussen aanbieders van vergelijkbare zorg mogelijk. Uiteraard zijn resultaten niet altijd volledig vergelijkbaar omdat patiënten en situaties altijd weer anders zijn, maar dat geldt eveneens voor productieprocessen. Het is ook goed mogelijk om met behoud van het financieringsstelsel en met


1960 - 2010

behoud van de regelgeving op hoofdlijnen incentives in te bouwen voor resultaten. Het dominante accent dat nu ligt op throughput en op maatschappelijk effecten dient te worden verplaatst naar resultaten (outcome) en input (waar halen we voldoende zorgmedewerkers en middelen vandaan?).

Recht op zorg

Durkheim bedoelde met zijn begrip ‘solidariteit’ dat sterkere individuen in de samenleving de zwakkeren helpen om weer zelfredzaam te worden. Het is gericht op gelijkwaardigheid en daarmee te onderscheiden van liefdadigheid dat gebaseerd is op ongelijkwaardigheid. In de zorg zijn de rechten van patiënten en cliënten omschreven. De bijbehorende plichten zoals therapietrouw en de verantwoordelijkheid voor een gezonde leefstijl zijn daarbij achter gebleven. Zonder duidelijke visie op een gewenste toekomstige ontwikkeling en zonder sturing op deze visie krijgen verschillende trends de ruimte om in de Zorgkubus diverse richtingen in te slaan. Deze kunnen een ongewenst effect hebben en kunnen elkaar op een ongewenste manier versterken. Het blijven veronachtzamen van de zelfredzaamheid, het financieren en regelen van productie, het doorslaan

107


1960 - 2010

in bureaucratie, te weinig aandacht voor resultaten en het versterken van het recht op zorg zonder de plichten te benoemen resulteren in een meer dan noodzakelijke toename van de zorgconsumptie en -kosten. Toenemende zorgconsumptie leidt op deze manier niet tot een betere gezondheid en hogere kwaliteit van leven maar, gelet op de toenemende afhankelijkheid, tot een lagere kwaliteit en slechtere gezondheid.

108

Inmiddels heeft iedere partij baat bij zorg. Patiënten krijgen aandacht en kunnen kosten afwentelen op de collectiviteit. Aanbieders en verzekeraars maken meer omzet. Overheidsafdelingen groeien en worden belangrijker. De ongeruste burger wil geen bezuinigingen op zorg. Marktwerking wordt ongenuanceerd ingezet op uitsluitend kostenreductie. De gevolgde daling in kwaliteit en toegankelijkheid worden ‘gerepareerd’ met aanvullende regels en protocollen waarvan de effecten eerder cosmetisch dan structureel zijn. De verwachting is dat de zorg onbetaalbaar wordt. Dit is volgens het rapport van Wong et al. (2008) vooral het gevolg van de toename van het aantal chronisch zieken. Hierbij is de vraag gerechtvaardigd of het feitelijk probleem gelegen is in de vergrijzing, de toenemende behoefte aan


chronische zorg of in de veranderende maatschappelijke opvatting over zorg. De aard van het probleem bepaalt de aard van de oplossing. In het eerste geval zou een groter beroep op het collectief aan de orde zijn, in het laatste geval gaat het eerder om het vergroten van de zelfredzaamheid van burgers. Hoewel de zorgdiscussie eenzijdig gedomineerd wordt door de financieringsvraag, is er bovendien een probleem op een geheel ander vlak: dat van de aanbodcapaciteit. Het risico bestaat dat het zorgschip gekeerd gaan worden door de verwachte arbeidsmarkttekorten. Wanneer ongeveer 500.000 medewerkers de komende 10 jaar de zorg verlaten en er maximaal 200.000 zullen instromen, levert dat, uitgaande van het huidige zorgconcept, een dramatisch tekort op. Dit maakt duidelijk dat veranderingen in het gehele stelsel van zorg noodzakelijk zijn om het gewenste niveau van zorg te behouden, om deze betaalbaar te houden en om de arbeidsintensiteit drastisch te verlagen.

De zorg is met de financiering, het eenzijdig benadrukken van rechten en zogenaamde solidariteit een tragedie geworden van het ‘commons dilemma’ (Hardin, 1968). Wanneer de opbrengsten van een systeem voor het indi-

Duurzame zorg

vidu zijn en de lasten voor het collectief, ontstaat er een ander soort verantwoordelijkheid. De palingvisserij en de zorg hebben met elkaar gemeen dat de voordelen voor het individu zijn (de palingvisser, de cliënt en de aanbieder) en de lasten (uitsterven van de paling, zorgkosten) zijn voor de samenleving. Geen individuele aanbieder of afnemer voelt de toenemende lasten, zij ervaren wel de voordelen.

De uitbreidende zorgmarkt

De discussie over marktwerking laat een scherp contrast zien tussen voor- en tegenstanders, hoewel de Zorgkubus duidt op een continuüm: aan de linkervoorzijde onderin de kubus (medische spoedgevallen) is marktwerking niet aan de orde, in de tegenovergestelde hoek juist wel. Over beide extremen bestaat, als het op deze manier wordt gepresenteerd, grote overeenstemming. Voor het functioneren van een markt moet voldaan zijn aan drie criteria: 1. E r moet sprake zijn van een open systeem: partijen moeten de markt kunnen penetreren en verlaten. 2. E r is sprake van transparantie die keuzes van afnemers mogelijk maakt.


1960 - 2010

3. E r is maatschappelijke acceptatie. Marktwerking rond neonatologie ligt maatschappelijk veel gevoeliger dan marktwerking rond cosmetische chirurgie. De drie voorwaarden vormen samen de Marktkubus. Figuur 4: Marktkubus

+

Maatschappelijke acceptaie

+ Transparantie

_ _ Openheid systeem

_ +

Het is mogelijk verschillende varianten van markten langs de diagonaal van de Zorgkubus te plaatsen: langs deze diagonaal neemt de exclusieve invloed van professionaliteit af en de toepasbaarheid van marktwerking toe.

109


110

1960 - 2010

Dit laatste impliceert dat de Zorgkubus aan de achterkant rechtsboven zeer toegankelijk is voor partijen die oorspronkelijk niet tot de zorg gerekend worden. Deze vaak commerciële partijen hebben over het algemeen ruimere middelen dan zorgorganisaties, hebben een relatief grote ambitie tot expansie en kennen een proactievere organisatiecultuur dan zorgorganisaties. Nieuwe aanbieders zijn onder andere onderwijsinstellingen, woningcorporaties, pensioenfondsen, horecaondernemingen en fabrikanten (domotica). Onderwijsinstellingen gaan zich bijvoorbeeld meer met gezondheid en welzijn van kinderen bezighouden, er ontstaan woon-zorgcombinaties al of niet gekoppeld aan pensioen, fabrikanten richten zich op de ontwikkeling van domotica die de zelfstandigheid bevorderen en eenzaamheid van ouderen bestrijden, et cetera. Enerzijds verruimt dit de zorgmogelijkheden, anderzijds maken deze ontwikkelingen duidelijk dat de nieuwe initiatieven, hoewel ze de kwaliteit van leven vergroten, niet gedragen kunnen worden door collectieve financiering. Daarnaast zal er een heviger strijd om de klant ontstaan: gaan zorginstellingen toeleveranciers inhuren of worden zorginstellingen zelf als toeleverancier ingehuurd? De stelling die wij hier wensen te hanteren is dat deze ont-


wikkelingen niet een abstract, lange termijn toekomstscenario betreffen, maar reële veranderingen waarvan een aantal aspecten nu al zichtbaar worden. Ze worden echter niet opgevat als signalen van onderliggende trends. De politiek lijkt hier niet op te anticiperen en ook zorginstellingen zijn strategisch meer gericht op andere zorginstellingen dan op de nieuwe concurrentiegolf van buiten die al om de hoek staat te wachten.

Eerder hebben wij beargumenteerd dat de zorg het domein van de niet zorg betreedt en niet-medische zaken medicaliseert. In feite penetreert de zorg de markt van de niet-zorg. Maar het tegenovergestelde doet zich nu ook voor: nietzorgpartijen zien dat zorg, breed gedefinieerd, een aantrekkelijk domein is waarop expansie mogelijk is. Door het uitbreiden van haar eigen definitie nodigt de zorg als het ware andere partijen uit om in zorg te participeren. Omdat deze andere partijen vaak over meer macht, middelen, ondernemerschap en expansiedrift beschikken dan zorgpartijen zelf, zou er een bedreiging kunnen ontstaan met betrekking tot de regievoering over de zorg. En dan hebben we het nog niet over de mogelijkheid van buitenlandse toetreders. Strikt genomen vormt deze uitbreiding van domeinen niet het probleem. Integendeel, het is een van de gevolgen van

Duurzame zorg

de vooruitgang. Het probleem is gelegen in de toepassing van de politiek en beleidsmatig gedragen conventies over de toegang, de kwaliteit en collectiviteit van de betaling van de zorg in engere zin op het zich uitbreidende en veel bredere domein.

Hoofdlijnen van de gewenste ontwikkeling

De hoofdlijnen van de gewenste ontwikkeling zijn als volgt samen te vatten:

Andere rol van de cliënt/patiënt: competent, zelfverantwoordelijk, afschaffen van de benaming patiënt. Het meer benadrukken van de eigen mogelijkheden en verantwoordelijkheden versterkt de cliënt (competentie), vergroot de zelfstandigheid en vermindert de afhankelijkheid. Ook de tastbaarheid voor de individuele gebruiker en aanbieder van de lasten van de zorg (minstens op onderdelen) is noodzakelijk om uit het commons dilemma te geraken. Die tastbaarheid kan een (variabele) eigen bijdrage inhouden, maar minstens kennis van de kosten van de genoten zorg. Medeverantwoordelijkheid en meebetalen is niet alleen belastend voor de gebruiker. Het versterkt ook de positie van cliënten in de zorg.


Andere rol en functie van de professionals en verdeling van expertise, verantwoordelijkheid en beslissingsmacht binnen zorginstellingen: creëren van ruimte voor zorgprofessionals om in het zorgproces creatief en resultaatgericht te handelen. Richtlijnen in plaats van regels geven de professional houvast en ruimte. Transparantie en competitie op resultaten bieden de mogelijkheid voor meer autonomie voor de professionals in hun handelen. Ook de plaats van innovatie, naast productie, klantgerichtheid en efficiëntie, dient nadrukkelijk te worden versterkt. Zorgprofessionals worden geacht samen te werken om gemeenschappelijke resultaten te boeken. Het gaat immers om de ondeelbare cliënt en niet om de productiegerichte benadering per aandoening. Tot op heden komen die professionals met verschillende achtergronden elkaar niet tegen in opleiding en organisatie. Herorganisatie waarbij de professionals die moeten samenwerken, bij elkaar komen worden gebracht, is zeer gewenst. Wanneer die samenwerking er niet is, zal resultaatsturing en ook marktwerking averechts uitpakken. Immers, de competitie vindt dan niet plaats tussen twee integrale resultaatgerichte aanbieders maar op deelgebieden of, nog erger, tussen gespecialiseerden die zouden moeten samenwerken om het gewenste eindresultaat te bereiken.

1960 - 2010

111


112

1960 - 2010

Vaststellen van zorgdelen of pakketten aan de hand van de kubus, van acute zorg tot minder noodzakelijke dienstverlening: wanneer er, zoals verwacht, ernstige tekorten optreden aan middelen en mensen, is het zaak om te zorgen dat de middelen en mensen die er zijn worden ingezet op de noodzakelijke zorg, linksonder-voor in de Zorgkubus. Tevens is het nodig om geleidelijke overgangen te maken om te voorkomen dat minder ernstige, acute of noodzakelijke zorg na verwaarlozing of tekort aan zorg overgaat in de meer ernstige, acute en noodzakelijke zorg. Zorg vormt met welzijn, aandacht en alles wat met kwaliteit van leven te maken heeft communicerende vaten. Wanneer er op het ene gebied tekort gedaan wordt, zal de vraag ‘overlopen’ naar het andere gebied. De overgang van vrij toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige zorg naar de hulp geheel voor eigen verantwoordelijkheid is te groot. Tussenvoorzieningen kunnen deze kloof verkleinen. Sterkere positie van ICT en innovatie: het verder informatiseren is noodzakelijk om de gewenste samenhang in de zorg de bewerkstelligen en om overlap en missing links te voorkomen. Niet alleen ICT, maar innovatie in het algemeen is belangrijk. Veel innovaties zijn nu hooguit verbeteringen van het bestaande. Innovatieve concepten


op basis van andere conventies zijn minstens even belangrijk.

ndere verhouding tussen vraag en aanbod: het aanA bod dient meer op klantwaarde te worden gericht. Nu is zorg vooral op professionele kwaliteit gericht. De bedoeling van de marktwerking is het bevorderen van klantwaarde dat wil zeggen: kwaliteit in relatie tot de kosten. Het gaat dan niet alleen om professionele kwaliteit maar om alle hoedanigheden die met name ook voor cliënten van belang zijn (waaronder bijvoorbeeld bejegening). Het gaat ook niet alleen om de kosten in geld, maar ook om andere kosten (bijvoorbeeld wachttijden). arktwerking in de zorg zich richten op ‘full cycles of M care’ (Porter en Teisberg, 2006) en niet op zorgonderdelen: het sturen op zorgonderdelen kan leiden tot de verbetering van het ene onderdeel ten koste van het andere. Het totale integrale eindresultaat voor cliënten telt. xterne competitie (concurrentie en transparantie) als E aanvullende dynamiek op autonomie en bureaucratie: wanneer er transparantie bestaat over de dienstverlening in de zorg, dan kan de regelgeving meer losgelaten wor-

Duurzame zorg

den en kan de aanbieder en de professional meer autonomie krijgen en creatiever worden in het bereiken van eindresultaten.

xterne competitie als sturing op interne coöperatie: E wanneer de competitie nu wordt ingezet is er grote kans dat het om competitie gaat op onderdelen waarvan de samenhang telt en waarvoor de aanbieders en professionals moeten samenwerken. Een definiëring van die samenhang en een sturing op integrale dienstverlening is nodig. Externe competitie kan bijdragen aan interne samenhang. reventie: van de drie zorgfuncties care, cure en preventie P is de laatste onderbelicht. In dit opzicht lijkt in Nederland de zorg voor auto’s beter geregeld dan de zorg voor mensen.

Tot slot, het doorbreken van het ‘commons dilemma’ in de zorg

De ontwikkeling van het denken over publieke waarden in het algemeen en de zorg in het bijzonder heeft geleid tot een stelsel van opvattingen, overtuigingen en kaders voor regelgeving en financiering die effecten hebben op cliënten en aanbieders. In 1968 beschrijft Garrett Hardin de ‘Tragedy of the com-


mons’. Het gaat om het gebruik en misbruik van de zogenaamde commons, de gemeenschappelijke weidegebieden in Engeland. Deze weidegronden zijn van iedereen en niemand. Hardin’s conclusie is dat wanneer opbrengsten voor het individu zijn en lasten voor het collectie, er een andere verantwoordelijkheid ontstaat. In dit soort situaties brengen individuen het niet op om in het belang van het algemeen zichzelf te beperken, ook niet als dat op langere termijn in hun voordeel is. Ook in de zorg kennen we het commons dilemma. Het is een dilemma tussen solidariteit en onafhankelijkheid, tussen collectieve en individuele verantwoordelijkheid, de verzorgingsstaat en zelfredzaamheid. De discussie wordt vaak gevoerd alsof dit onoverbrugbare tegenstellingen zijn. Niets is minder waar. Het zijn posities, ieder aan een kant van een dimensie. Hierbij gaat het niet om óf het een óf het ander. Het gaat niet om kiezen maar om verbinden. Zowel de ene waarde als de andere heeft betekenis, maar ieder in een ander gebied. Het kubusdenken helpt ons in het definiëren van de zorggebieden waar de verschillende waarden hun belangrijkste betekenis hebben. Voor de acute, levensbedreigend en noodzakelijke zorg (linksonder-voor in de zorgkubus)

1960 - 2010

113


1960 - 2010

gelden andere waarden dan voor de relatief luxe zorg (rechtsboven-achter). Naarmate het meer om de laatste zorg gaat, zijn individuele verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid meer aan de orde. Daar kan ook de markt zijn werk doen. Linksonder-voor gelden de sociale verzorgingsplicht en is marktwerking niet effectief, noch maatschappelijk gewenst.

114

Het gaat in de zorg niet om scherpe keuzes. De terreinen van noodzakelijke en minder noodzakelijke zorg lopen geleidelijk in elkaar over. Een scherpe afbakening in voorzieningen en in maatschappelijke waarde (wat valt onder de solidaire voorziening en wat is voor eigen verantwoordelijkheid) is onmogelijk zonder mensen tekort te doen en verkeerde incentives te geven. Zorgvragen lopen in elkaar over, beperking in het ene gebied kan tot toename in het andere gebied leiden. Het is daarom nodig een stelsel van geleidelijke opbouw van aanspraken en van individuele verantwoordelijkheid versus collectieve verantwoordelijkheid te maken. Organiseer naast het aanbod van zorg een even goed aanbod van welzijnsdiensten, verminder de afhankelijkheid van cliënten in de zorg en versterk de zelfredzaamheid van cliënten. In dat geval zou minder zorg (maar juiste zorg op de juiste plaats) wel eens meer kunnen zijn.


Duurzame zorg


1960 - 2010

Dr. G.J. Caris is adjunct professor aan TiasNimbas Business School. Jo Caris was veel jaren actief als bestuurder in de zorg. Hij is voormalig raadslid van de PRVMZ. Prof. dr. T.B.C. Poiesz is hoogleraar economische psychologie en hoogleraar management in de zorg aan TiasNimbas Business School.

Referenties: Caris, J., T. Poiesz, M. Vermeulen, G. van Dijk en B. Roman (2009). Zorgzaam Brabant: zorg als publieke waarde. Een strategische verkenning. Tilburg: TiasNimbas/ IVA. Hardin, G. (1968). The Tragedy of the Commons, Science, Vol. 162, No. 3859, pp. 1243-1248. Porter, M. E. & Teisberg, E.O. (2006). Redefining Health Care. Boston: Harvard Business School Press. Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On Depression, Development, and Death. San Francisco: Freeman. Wong, A., Kommer, G.J. & Polder, J.J. (2008). Levensloop en zorgkosten: solidariteit en de zorgkosten van vergrijzing. Bilthoven: RIVM.

115



1960 - 2010

”Horen we de zorgvraag van de oudere nog wel?” Leo Lotterman, Mariet Paes en Marlie van Santvoort

116

Door de veranderingen in de thuiszorg in de afgelopen jaren is voor veel ouderen de zorg tot de ‘ingewikkelde dingen’ van het leven gaan behoren. Er ontstaan daardoor zelfs drempels voor de toegang tot hulp. Dat blijkt uit onderzoek van de prvmz en PON. Reden genoeg om hoofdrolspelers uit te nodigen voor een conferentie om het tij te keren. ‘De zorg is een jungle.’

Ze waren er allemaal. De zorgaanbieders, de zorgverzekeraars, de huisartsen, de gemeenten, de vertegenwoor-

digers van cliënten. Om in het Provinciehuis van NoordBrabant met elkaar van gedachten te wisselen over hun zorg over de zorg voor ouderen. Wat kunnen we doen om de thuiszorg aan kwetsbare ouderen te verbeteren? Aanleiding voor de conferentie op 13 november was een onderzoek van de prvmz en het PON naar ervaringen van ouderen met veranderingen in de thuiszorg. Daarvan zijn er in de laatste jaren een aantal geweest. Zo werd de Zorgverzekeringswet aangepast, de Algemene Wet Bijzondere Ziekte-kosten (AWBZ) versoberd en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ingevoerd.

117


118

1960 - 2010

En verandering gaat niet zonder slag of stoot. Zo is een veel besproken en bekritiseerde wijziging dat gemeenten de verantwoordelijkheid hebben voor de indicering en toewijzing van huishoudelijke hulp. Er klinken bezorgde geluiden over ouderen die hun vertrouwde hulp verliezen maar ook berichten over grote klanttevredenheid bij thuiszorginstellingen. Maar wat zeggen ouderen zelf over de veranderingen? Het PON en de prvmz onderzochten het dus, met geld van de Provincie Noord-Brabant. Onderzoekster Anke Leenders van het PON lichtte op de conferentie de uitkomsten van het onderzoek toe, dat als titel ‘Zorg om de zorg’ meekreeg: ‘Opvallend is dat ouderen hun ervaringen niet in verband brengen met de veranderingen in de thuiszorg. Het gaat hen vooral om de directe beleving van de hulp en de problemen die ze hebben om de gewenste hulp te krijgen en hoe deze op te lossen. Zorg is voor hen bij de ‘ingewikkelde dingen’ van het leven gaan horen. Zo is er een Wmo gekomen, maar wat deze inhoudt lijkt voor de ouderen nu nog onduidelijk te zijn.’ Ook wordt in het onderzoek geconstateerd dat de signaalfunctie bij de huishoudelijke hulp is weggevallen. Leenders: ‘De ouderen worden daardoor meer en meer afhankelijk van hun sociaal netwerk, de mantel-


zorgers. Die vervullen een belangrijke rol om de professionele hulp voor de oudere te krijgen en te organiseren.’ Voor de komst van de Wmo ontving bijna tweederde van de cliënten in de thuiszorg, huishoudelijke hulp van een medewerkster die ook getraind was in het signaleren van problemen. Nu ontvangt nog maar een derde van de cliënten deze zorg. ‘Daardoor loopt vooral de groep kwetsbare ouderen zonder netwerk een groot risico dat niet tijdig wordt ingegrepen of dat niet tijdig zorg wordt aangevraagd,’ aldus Leenders. Wat kunnen we dan doen om de zorg voor ouderen aan huis minder ingewikkeld en beter passend te maken? Daarover ging de conferentie in het Provinciehuis in Den Bosch. De inzet was een ‘Brabants programma’ maken om met elkaar de conclusies uit het onderzoek het hoofd te bieden. De bijeenkomst was vooral een eerste verkenning van één vraag die in vele gedaanten telkens terugkeerde: ‘Horen we de zorgvraag van de oudere nog wel?’ ‘Daarom is die signaleringsfunctie van de thuiszorg zo belangrijk,’ stelde de heer Van Asch van Careyn Gezondheid Service BV, ‘want het gaat vooral om de kwetsbare groepen ouderen. De actieve ouderen vinden hun weg

Duurzame zorg

naar de informatie en de zorg wel. Maar hoe signaleer je nou bij de andere ouderen wat er thuis aan de hand is?’ Mevrouw Stilling van Thuiszorg West-Brabant zag hier een rol weggelegd voor woningbouwcorporaties. ‘Die komen gemakkelijk en veel achter de voordeur. Die kun je daar best toe opleiden. ’ Huisarts De Jong echter plaatste de signaleringsfunctie toch liever in de huisartspraktijk. ‘Wij staan als geen ander naast de patiënten. Maar wij lopen als huisarts ook tegen hetzelfde aan als de ouderen. Ik weet als huisarts ook niet wat ik moet met een eenzame oudere op zondag. Ik wil daarom de wijkzuster terug in de praktijk. Die heeft naast medische kennis ook kennis van bijvoorbeeld welzijn en sociale zaken. Daar hebben wij zelf te weinig kijk op en tijd voor.’ De roep om terugkeer van de wijkzuster - ‘een vertrouwd persoon waar de zorgvrager met al zijn zorgen en vragen terecht kan en die de boel in de gaten houdt’ - kreeg bijval van veel anderen. Met een variant op de zuster kwam de heer Meulenmeesters van het dorpsoverleg Elsendorp. Zijn dorp heeft zeer positieve ervaringen met een zogenoemde ‘dorpsondersteuner’, die ‘probleemeigenaar’ is. ‘Die is eigenaar van het systeem van de zorg om precies te zijn. Die houdt voor de oudere die zorg nodig heeft in


de gaten dat die de zorg ook krijgt en grijpt desnoods in. Dat werkt bij ons in het dorp perfect,’ aldus Meulenmeesters. Mevrouw Penninx is deze dorpsondersteuner en zij vulde aan: “Doel van mijn functie is de zelfredzaamheid en onderlinge hulp van de inwoners van Elsendorp te optimaliseren, waardoor het welzijn van de inwoners wordt verhoogd. Zorgvragen gaan naar het zorgteam in ons dorp, waarmee ook ik een korte lijn heb, zodat mensen gevrijwaard blijven van bureaucratische rompslomp.” ‘We schieten gelijk weer in oplossingen,‘ temperde de heer Valstar van Thuiszorg Pantein in regio NoordoostBrabant. ‘maar zo lang de basis niet goed is, blijft het plakken en knippen. Het fundament van zorg thuis is door de marktwerking verknipt. Doel van die marktwerking is meer keuzevrijheid van de cliënt. Maar vervolgens contracteren gemeenten tien verschillende partijen voor huishoudelijke hulp. Tja, dan zie je als klant, als oudere door de bomen het bos niet. Zeker niet als het nieuwe partijen zijn.’ Hij kreeg bijval van de heer Corsten van Thebe. ‘Schoffel als gemeente niet de bestaande samenwerkingsstructuren onderuit met aanbestedingen. Dan maak je van de zorg een jungle. Zie als gemeente de huishoudelijke hulp

1960 - 2010

119


120

1960 - 2010

niet als een economische activiteit maar als een zorgactiviteit, dan hoef je ook niet aan te besteden. Huishoudelijke hulp is meer dan de goedkoopste zorg. De gemeente zou meer de versterker van zorg en welzijn moeten zijn en minder de aanbesteder.’ Later stelt hij: ’De stem van de zorgvrager is, gewild of niet, uit handen gegeven.’ Directeur Paes van prvmz haakte hier op in. ‘Moeten we niet gewoon terug naar de zorgvragers en hun naasten. Eerst luisteren naar wat zij nodig hebben en van daaruit gaan werken. Dat hoor ik de huisartsen ook bepleiten. Ouderen stellen wel degelijk hun vragen, dat zien we ook in het onderzoek; alleen, ……… horen we hun vraag nog wel?’ De heer Van Tilborg van de Regionale Kruisvereniging West-Brabant en de heer Pijnenborg van de zorgcoöperatie in Hoogeloon sloten zich daarbij aan. ‘Het gaat om de zeggenschap van de cliënt. Die moet terugkeren.’ De bijeenkomst was eigenlijk een verkennende oproep voor terugkeer naar de kleinschalige en overzichtelijke zorg. Wat vooral klonk was: concentreer de zorg dicht bij en samen met de oudere, met vertrouwde gezichten en de wijkzuster die korte lijntjes heeft met de huisarts. Mevrouw Rechters van de gemeent Gemert-Bakel benadrukte de noodzaak van de samenhang tussen zorg en


Duurzame zorg


1960 - 2010

welzijn. De oplossing is niet te vinden zonder die samenhang. Maar volgens Anneke Broekema van de provincie Noord-Brabant moeten we nu ook niet weer alles overhoop gaan gooien. ‘We zijn net bezig met een omslag van verzorgingsstaat naar civil society. Dat gaat niet met één draai van de knop. De filosofie achter de zorgveranderingen is amper nog tot ontwikkeling gekomen. Het is ook een kwestie van tijd. Geef die tijd.’

De oproep van Mariet Paes om in een kleinere commissie verder te werken aan een ‘Brabants programma’ vond gehoor. Een tiental aanwezigen gaven aan hier graag aan mee te werken. Ook werd de vraag vanuit de aanwezigen gehonoreerd om daarna als hele groep weer bij elkaar te komen voor een vervolg. De huisartsen vroegen echter nadrukkelijk om die bijeenkomst niet op vrijdagmorgen te organiseren. Dat is een tijdstip dat zij hard nodig zijn in de huisartsenpraktijk; onder andere voor de ouderen met een zorgvraag!

Leo Lotterman is journalist. Marlie van Santvoort Ms.N. is beleidsadviseur bij de PRVMZ. Dr. Mariet Paes is directeur van de PRVMZ. Daarnaast is zij voorzitter van het Kenniscentrum Zelfhulp en Ervaringsdeskundigheid (KZE).

121


1960 - 2010


Brabants sectorplan gezondheidszorg

Duurzame zorg


1960 - 2010

Alexander van den Dungen

Onderwijs, zorg en overheid werken samen aan toekomstbestendige zorg De Provincie Noord-Brabant en de Brabant Medical School (BMS) hebben na overleg met de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCW) het initiatief genomen tot het opstellen van een Sectorplan Gezondheidszorg Brabant. Dit sectorplan is een onderwijsplan, dat inspeelt op huidige en toekomstige ontwikkelingen in een branche. Hoe kan het onderwijs bijdragen aan een toekomstbestendige zorg?

122

De vraag wordt gesteld tegen de achtergrond van de majeure ontwikkelingen die in de samenleving, de gezondheidszorg, het onderwijs en op de arbeidsmarkt gaande zijn. Het wordt een enorme uitdaging om het aanbod van zorgverlening kwantitatief en kwalitatief op peil te brengen. Dit vraagt van de zorgsector en het onderwijs om innovatie: niet alleen méér opleiden maar vooral ook innovatief opleiden. Brabant ontwikkelt een sectorplan, waarin traditionele grenzen worden doorbroken. Dat betekent een brede benadering van de sector: van basisniveau tot en met zeer gespecialiseerde medische opleidingen en onderzoek. Aandachtspunten zijn zorgen opleidingscontinua en zorginnovatie.

Sectorplan: vier ideeënclusters In het Brabantse sectorplan worden vier ideeënclusters nader uitgewerkt. Zorgacademie De zorgsector vraagt expliciet aan het regionale beroepsonderwijs om gezamenlijk te komen tot een rigoureus andere en innovatieve aanpak. Onderwijs en werkgevers moeten de krachten bundelen om te komen tot één aanspreekpunt, één visie en een integraal onderwijsinhoudelijk en didactisch concept zonder breukvlakken (VMBO-MBO-HBO-WO). In de te ontwikkelen Academie voor Gezondheidszorg nemen zorginstellingen en zorgopleidingen gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor een opleidingscontinuüm in de zorg.

Nieuwe functies in de gezondheidszorg Door de sterk groeiende complexiteit van de zorgvraag is er in het ziekenhuis naast hoog gekwalificeerde medisch specialisten behoefte aan breed inzetbare arts-generalisten. Om de functie van een brede arts-generalist in het ziekenhuis een beter fundament te geven, wordt een opleiding tot ziekenhuisarts uitgewerkt. Door vermaatschappelijking van zorg groeit het aantal

mensen dat met een complexe zorgvraag zelfstandig of kleinschalig beschermd in de wijken woont. Dit vraagt om een versterking van de competenties van onder andere huisartsen en praktijk¬ondersteuners om mensen met complexe zorgvragen te behandelen en begeleiden. Voorts is er een sterke tendens om de wijkverpleegkundige en verzorgende hulp wijken dorpsgericht te organiseren. In de spoedzorg is behoefte aan spoedverpleegkundigen (ook wel korte lijns verpleegkundige genoemd). Ook zijn er veel casemanagers, zoals dementieconsulenten, waarvoor een adequate opleiding ontbreekt.

Zorg & technologie De grote uitdagingen in gezondheidszorg en technologie bieden kansen voor nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling, arbeidsbesparingen in de zorg en nieuwe bedrijvigheid. Uitgaande van de cliënt en zijn verblijfssituatie is er nog een wereld te winnen in de toepassing van technologie. Medewerkers in de zorg moeten de technologie als toegevoegde waarde en niet als bedreiging gaan ervaren. Door de inzet van postinitieel geschoolde technologen, zoals klinisch fysici en (bio)medisch ingenieurs, kan stapsgewijs de het gebruik van technologie in ziekenhuizen worden verbeterd.

Zorgvragers Patiënten en naasten worden mondiger en willen een grotere eigen verantwoordelijkheid dragen in behandeling en zorg. Het sectorplan zet in op de versterking van mantelzorg en ervaringsdeskundigheid in de opleidingen en de zorg. Dit vereist nieuwe competenties van (aankomend) professionals.

Innovatie Zorgonderwijs Z.O.

De samenwerking tussen Provincie, BMS, prvmz, het onderwijs en de gezondheidszorg leidt tot een innovatieprogramma voor de zorgopleidingen. Het sectorplan is meer dan een optelsom der delen. Het sectorplan werkt aan nieuwe competenties, functies en organisatievormen in onderwijs en zorg. Het sectorplan stimuleert dat zorgtechnologie en zorgvragers een structurele plaats krijgen in het zorgonderwijs van morgen. Door samenwerking, een Brabantse kerncompetentie, kunnen de plannen in samenhang worden gerealiseerd, zodat het zorgonderwijs daadwerkelijk wordt geïnnoveerd.

Drs. Alexander van den Dungen is beleidsadviseur bij de PRVMZ.

123


1960 - 2010


Duurzame zorg


1960 - 2010

Geef mij het maar mee Liselore Gerritsen

Al je onrust, je twijfel, je woede, je tranen Geef mij het maar mee Dan heb ik voor twee En je onlust, je pijnen, je zoeken, je vragen Geef mij het maar mee Ik vraag wel voor twee Want vandaag is het mijn beurt Al je schepen die omslaan, je vallen en opstaan Geef mij het maar mee Ik struikel voor twee Al je angstige dromen die uit kunnen komen Geef mij ze maar mee Ik vrees wel voor twee Want vandaag is het mijn beurt

124

Je ver weg zijn, dichtbij zijn, je nemen, je geven Geef mij het maar mee Ik leef wel voor twee Je gevangen, je vrij zijn, je dood en je leven Geef mij het maar mee Ik sterf wel voor twee Want vandaag is het mijn beurt Maar morgen is het weer jouw beurt Rust uit, dicht bij mij, want de morgen komt gauw En morgen Dat weet ik nu al Vraag ik hetzelfde van jou

125

Mensen met een fysiek, psychisch of sociaal gezond-

dan de ander. Dat heeft te maken met ieders com-

heidsprobleem worden tegenwoordig aangeduid

petenties en de al dan niet aanwezige steun in de

met de term zorgvragers. Als het daarbij gaat om

omgeving. In al die vormen van dingen zelf doen

een langdurend probleem of beperking dan worden

en je naasten steunen ontdekken we de kracht van

zij ook wel kwetsbare mensen genoemd. Mensen

kwetsbare mensen.

zijn echter in relatie tot zorg niet alleen vragers; de


term zorgvragers is beperkend. Kwetsbare mensen

Tine Van Regenmortel, lector Fontys Hogeschool,

zijn ook niet alleen kwetsbaar. Mensen hebben in

werkt in haar bijdrage de kracht van kwetsbaarheid

relatie tot hun gezondheid en tot zorg een breder rol-

uit met behulp van het concept empowerment. Zij

repertoire. Mensen ‘dokteren’ zelf met een advies

zegt: “Maatschappelijk kwetsbare groepen hebben

van een hulpverlener of met informatie van een

een bijzondere positie in onze samenleving. Ze

lotgenoot; mensen krijgen of bieden hulp aan een

staan in een sterke afhankelijkheidsrelatie waarbij

naaste als het niet helemaal zelf lukt; mensen zoeken

ze vooral ontvangen en waarbij de krachten van

steun bij anderen als ze beter willen worden; men-

henzelf en hun omgeving niet of te weinig worden

sen bekommeren zich om anderen als dat nodig is.

aangesproken. Tegelijkertijd wordt hun eigen ver-

Mensen met een beperking zoeken steun in hun

antwoordelijkheid voor de situatie waarin ze zich

omgeving om zelf de regie over hun leven te voeren.

bevinden, benadrukt. Moderne zorg en een inclu-

Mensen wenden zich tot professionals als ze er

sieve samenleving hebben belang bij een andere

zelf niet meer uit komen; de een doet dit sneller

visie die het versterken en verbinden van personen,

127


1960 - 2010



groepen, organisaties, buurten en gemeenschap-

welzijnsbeleid in brede zin.

bij het gedachtegoed van het huidige provinciale

pen centraal stelt. Het empowermentparadigma

Het thema vestigt de aandacht op autonomie, zelf-

programma ‘Perspectiefrijk Brabant.’ Dit provin-

vertolkt deze andere visie.”

hulp en belangenbehartiging door en voor patiën-

ciale programma verdient een vervolg en verdere

ten/cliënten, mantelzorgers, naast betrokkenen

uitbouw.

Het levensverhaal van Mireille de Beer - een voor-

en vrijwilligers in de zorg. Patiëntenorganisaties

beeld van een empowermentproces - is als speciale

zetten voornamelijk in op verstevigen van de rech-

bijdrage opgenomen in dit hoofdstuk.

ten van mensen in hun patiëntenrol en hun positie


1960 - 2010

en belangen. In de aandacht voor zelfhulp, herstel

128

In de bijdrage van de prvmz wordt ingegaan op het

en ervaringsdeskundigheid komen andere aspecten

beleid dat nodig is voor participatie van kwetsbare

naar voren, die raakvlakken hebben met het voeren

burgers. Het ligt voor de hand om bij het onder-

van regie over je eigen leven. Het gaat dan over het

werp ‘beleid en participatie van kwetsbare burgers’

versterken van de eigen kwaliteiten en potenties

direct in te zoomen op de Wet maatschappelijke

van mensen in hun herstelproces met aandacht

ondersteuning (Wmo) en op gemeentelijk beleid

voor hun kwetsbaarheid. Het gaat over het benutten

in deze. Die insteek kiezen we hier niet, omdat

van sociale steun uit je omgeving, over bondgenoot-

participatie van kwetsbare burgers niet alleen

schap van familieleden en naastbetrokkenen; de

gemeenten aangaat. Participatie van kwetsbare

wijze waarop mensen invulling geven aan ‘zorgen

burgers heeft bredere aandacht en een breder

voor zichzelf en elkaar’. Deze kracht is een groot

beleidsperspectief nodig. Participatie van kwetsbare

maatschappelijk goed; informele zorg heeft een in-

burgers raakt namelijk het gezondheidszorg- en

tegrerende functie in de samenleving en sluit aan

129



1960 - 2010

Tine van Regenmortel

Empowerment en maatschappelijke kwetsbaarheid

130

In dit theoretisch gericht hoofdstuk schetsen we de relatie tussen het paradigma (dit staat voor een denk- én handelingskader) van empowerment en het theoretisch kader van maatschappelijke kwetsbaarheid (Vettenburg, 1988; Vettenburg & Walgrave, 2002; Vettenburg & Walgrave, 2009). Naast een duiding van empowerment komen zowel gelijkenissen als verschilpunten tussen beide kaders aan bod. Andere theoretische kaders die tevens gelieerd zijn aan empowerment vallen buiten de beschouwing van dit hoofdstuk.

Een metaparadigma met insluiting van de theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid Maatschappelijk kwetsbare groepen hebben een bijzondere positie in onze samenleving. Ze staan in een sterke afhankelijkheidsrelatie waarbij ze vooral ontvangen en waarbij de krachten van henzelf en hun omgeving niet

of te weinig worden aangesproken. Tegelijkertijd wordt hun eigen verantwoordelijkheid voor de situatie waarin ze zich bevinden, benadrukt. Moderne zorg en een inclusieve samenleving hebben belang bij een andere visie die het versterken en verbinden van personen, groepen, organisaties, buurten en gemeenschappen centraal stelt. Het empowermentparadigma vertolkt deze andere visie. Empowerment is een denken handelingskader met een hoog abstractieniveau. Het kan als ‘meta’paradigma worden beschouwd die meer concrete paradigma’s zoals het participatieparadigma, het vraaggericht paradigma of het diversiteitsparadigma met elkaar verbindt en overkoepelt. Rappaport (1987) ziet empowerment als het basisparadigma voor de gemeenschapspsychologie omdat het verschillende relevante sociale vraagstukken - zoals sociale steun en sociale netwerken, geestelijke gezondheid, sociale rechtvaardigheid, zelfhulp en burgerparticipatie - kan omvatten.

131


1960 - 2010

Empowerment omvat diverse theoretische kaders die elk op zich bouwstenen zijn voor het breder kader van empowerment. De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid is hier één van. Andere kaders zijn onder meer de contextuele theorie (Heyndrickx et al., 2005), de theorie van gehechtheid (attachment), de theorie van veerkracht (resilience) of interne/externe beheersingsorientatie (internal of external locus of control).

132

Het empowermentparadigma laat zich hertalen in diverse methodieken, de zogenaamde krachtgerichte methodieken. De maatzorgmethodiek, het lokaal cliëntoverleg, eigen krachtconferenties, ervaringsdeskundigen in de armoede en sociale uitsluiting en persoonlijke toekomstplanning zijn hiervan voorbeelden. Maatzorg is een krachtgerichte methodiek, ontwikkeld voor de begeleiding van personen in armoede, met vijf basisprincipes: positieve basishouding, integraal werken, participatie, gestructureerd en gecoördineerd werken (Van Regenmortel, 1996 en 2002). Hierin zit net een wezenlijk verschil tussen empowerment en de theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid. De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid biedt een analyse- en verklaringskader voor sociale ongelijkheid en


delinquentie. Empowerment daarentegen reikt naast een theoretisch kader ook een handelingskader aan (vandaar ook de benaming van ‘paradigma’) waarbij het handvatten biedt voor passende interventies.

Een gezamenlijke interactionistische visie met focus op (verbindings)processen

De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid focust op het proces waarbij personen (i.c. jongeren) in hun contacten met maatschappelijke instellingen (i.c. school) telkens opnieuw worden geconfronteerd met de negatieve aspecten en minder profiteren van het positieve aanbod. Deze kwetsingen maken dat zij minder tot minder positieve bindingen komen. Het tot stand komen van deze binding wordt hierbij opgevat als een resultaat van de interactie tussen de persoon en de instelling. Het gaat om een interactief samenspel. Empowerment benadrukt tevens het belang van deze interactionistische benadering bij de analyse en oplossing van sociale problemen als bv. armoede, discriminatie, criminaliteit, intrafamiliaal geweld. De ecologische kijk van het empowermentparadigma houdt een wezenlijke


interafhankelijkheid en contextgebondenheid in. De notie van circulaire causaliteit vervangt het lineair deterministische oorzaak-gevolg denken. Dit heeft belangrijke gevolgen. Ten eerste betekent dit dat er verschillende ingangen mogelijk en noodzakelijk zijn bij de aanpak van sociale problemen. Ten tweede wordt het klassieke schulddenken vermeden (geen ‘blaming the victim’, maar ook geen ‘blaming the system’). Zowel factoren op het individuele en sociale vlak als op het vlak van instituties en de bredere gemeenschap (buurt, samenleving, beleid) zijn immers in het geding en spelen in wederzijdse interactie en binnen een bepaalde context een rol bij de totstandkoming van sociale problemen. De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid geeft evenzeer een verklaringsmodel waarbij factoren op micro-, meso- en macroniveau worden geïntegreerd. Het falend proces van binding start zeer vroeg, tijdens de eerste levensjaren in het gezin, (cfr. de gehechtheidstheorie en de theorie van beheersingsorientatie) en op school (cfr. de theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid) en hypothekeert de latere contacten met maatschappelijke instellingen (in de hulpverlening, op het werk, enz.) en


andere sociale contacten (partnerrelatie, vrienden, buren). De focus op (ver)binding hebben empowerment en maatschappelijke kwetsbaarheid met elkaar gemeen. Het belang van (positief) verbindend werken staat bij beide kaders centraal. Waar bij maatschappelijke kwetsbaarheid in eerste instantie wordt gefocust op de binding van de jongere met maatschappelijke instituties en vanuit dit mesoniveau verbindingen maakt met het microniveau (o.a. het zelfbeeld, het toekomstperspectief) en het macroniveau (nl. de band met de brede samenleving), hanteert empowerment een bredere focus die de binding met zichzelf, met anderen, met allerlei maatschappelijke instellingen alsook de band met het toekomstperspectief overschouwt. Empowerment legt hierbij een meer psychologisch accent. Dit sluit aan bij de stelling dat empowerment als paradigma verschillende theoretische kaders overstijgt. De procesgedachte van empowerment blijkt uit de definitie: ‘Een proces van versterking waarbij individuen, organisaties en gemeenschappen greep krijgen op de eigen situatie en hun omgeving en dit via het verwerven van controle, het aanscherpen van kritisch bewustzijn en het stimuleren van participatie.’ (Van Regenmortel, 2002).

1960 - 2010

133


1960 - 2010

Centraal staat het versterkingsproces, participatie vormt hierbij een kernaspect. Zonder participatie geen empowerment. Geloof en vertrouwen krijgen in eigen mogelijkheden om invloed te kunnen uitoefenen (controleaspect) en het zicht krijgen op beschikbare steunen hulpbronnen om dit te verwezenlijken met de nodige vaardigheden om deze bronnen te kunnen hanteren (kritische bewustwording), zijn hiertoe belangrijke mediërende mechanismen. ‘Agency’, ‘mastery’, regie verwerven zijn nauw verwante concepten. Het vergroten van invloed staat centraal met de betrachting om volwaardig te kunnen participeren in de samenleving, ieder op zijn unieke manier.

134

Participatie vormt ook in de theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid een wezenlijk aspect en zit inherent verweven in het interactionistisch denken. Het niet volwaardig kunnen deelnemen, het gediscrimineerd worden, vormt de essentie van maatschappelijke kwetsbaarheid.

Een zelfde doelrichting met prioritaire aandacht voor kwetsbare burgers

Empowerment heeft als paradigma een eigen waardeoriëntatie die niet enkel een eigen kijk op de analyse van


sociale problemen inhoudt, maar ook interventies gericht op sociale verandering op een specifieke manier inkleurt. Bij de theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid wordt de waardeoriëntatie minder geëxpliciteerd, zonder evenwel afwezig te zijn. Zo spreekt deze theorie bv. over een ‘cultuurvariant’ in plaats van over ‘cultuurdeficiëntie’ waarbij wordt beoogd dat de cultuur van kwetsbare groepen niet als minderwaardig mag worden beschouwd en geen basis mag vormen om te discrimineren. Het empowermentparadigma is in wezen anti-fatalistisch (geloof in groei en verandering is steeds aanwezig) en gebaseerd op principes als gelijkwaardigheid, diversiteit, pluralisme, kansengelijkheid, democratie, burgerschap. Deze geven enerzijds de richting en doelen van de beoogde sociale verandering aan, maar stellen anderzijds ook grenzen. Het empowerment van een persoon, groep of organisatie mag niet indruisen tegen het empowerment van andere personen, groepen of organisaties. Het versterken van groepen die pleiten voor segregatie, voor kansenongelijkheid en geen ruimte laten voor diversiteit, past niet in het empowermentkader. Anderzijds houdt empowerment wel een aantrekkelijke synthese in van verschillende ethische perspectieven: de individuele bestaansethiek met recht op uniciteit en keu-


zevrijheid, de zorgethiek met recht op zorg en de zorgplicht van anderen en de rechtenethiek waarbij voor iedereen de sociale grondrechten dienen gerealiseerd te worden. De centrale betrachting van empowerment is het streven naar volwaardig burgerschap (full citizenship) voor iedereen. Een primaire bekommernis voor maatschappelijk kwetsbare groepen (bv. mensen met een beperking, mensen in armoede, dak- en thuislozen, etnisch-culturele minderheden, kwetsbare jongeren) is hierbij een rode draad. Empowerment stelt het versterken van personen en groepen centraal, in het bijzonder van deze meest kwetsbaren. Empowerment bepleit hiertoe een dynamische samenleving en beleid die creatief inspelen op de capaciteiten van personen, groepen, buurten en organisaties, die ruimte laten voor autonomie, samenwerkingsverbanden stimuleren, maar zeker ook versterking en ondersteuning bieden waar nodig. Het maken van diverse verbindingen is het middel om versterkingsprocessen te verwezenlijken. Positieve ontmoeting en dialoog, respect en wederkerigheid kleuren de manier waarop deze verbindingen tot stand gebracht dienen te worden.


1960 - 2010

De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid zoomt in op maatschappelijke kwetsbare groepen (i.c. jongeren) en focust in haar (theoretische) analyse op falende bindingen. Empowerment sluit hierop aan en geeft als handelings- of interventiekader richting aan de te volgen stappen, met name het (opnieuw) versterken van verbindingen. De doelrichting van aansluiting zoeken voor kwetsbare jongeren kadert in de centrale betrachting van empowerment dat ‘iedereen erbij moet horen en kan meedoen’.

Integratieve kaders

De integratie van diverse psychologische, culturele, sociologische factoren bij de totstandkoming van complexe sociale problemen hebben beide kaders gemeen. De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid duidt hierbij helder het belang van de culturele component, empowerment doet dit complementair met de psychologische component. De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid stelt dat de negatieve ervaringen met maatschappelijke instellingen een psychologische impact krijgen doordat ze leiden tot specifieke copingmechanismen ‘kenmerken’ die een

135


136

1960 - 2010

steeds groter risico op maatschappelijke uitsluiting inhouden. Maatschappelijk kwetsbare groepen hebben systematisch meer te maken met deze negatieve ervaringen omdat de maatschappelijke instellingen gericht zijn op een middenklassecultuur én andere culturen of subculturen minder waarderen. Daardoor profiteren bepaalde groepen in onze samenleving, met name deze die zich onderaan de maatschappelijke ladder bevinden, minder van het positieve aanbod en worden ze geconfronteerd met afwijzing en controle. Binnen het maatschappelijk kwetsbaarheidproces kan dit op het microniveau leiden tot copingmechanismen (o.a. delinquent gedrag) en een zwakkere sociale positie (o.a. op de arbeidsmarkt) binnen de bredere samenleving. Dit cumulatieve proces past volledig in het empowermentkader waarbij sociale problemen worden geanalyseerd door processen op micro- en mesoniveau af te zetten tegen de bredere macrosociologische context. Empowerment vraagt expliciete aandacht voor psychologische factoren bij de totstandkoming van sociale problemen als bv. armoede. Een voorbeeld is het mechanisme van verinnerlijkte onderdrukking of surplus powerless


(Lerner, 1979). Kwetsende ervaringen leiden tot specifieke copingmechanismen waarin het risico schuilt op intensievere uitsluiting bv. als men steeds te horen krijgt of voelt dat men er niet bij hoort, dat men niets waard is, kan men dit gevoel gaan verinnerlijken. Men voelt zichzelf waardeloos waardoor men niet meer gemotiveerd is om nog iets uit te proberen, men gaat niet (meer) in op kansen die worden aangeboden, omdat men niet gelooft dat iets nog kan lukken. Dit mechanisme wijst ook naar de zogenaamde ‘tweede klap’ van een trauma, waarbij niet zozeer het trauma an sich, maar wel de botte en vernederende reacties van de omgeving nadien traumatiserend zijn (Cyrulnik, 2000). Deze psychologische mechanismen spelen een wezenlijke rol bij de voortzetting van de neerwaartse armoedespiraal en maatschappelijke uitsluiting (Schuyt & Voorham, 2000). Empowerment heeft uitdrukkelijk oog voor deze psychologische dimensie zonder dat dit gepaard gaat met individualisering van de problematiek en culpabilisering van de doelgroep. Het betekent wel een onderkenning van de psychologische gevolgen van leven in maatschappelijk kwetsbare situaties en het uitklaren van psychologische


mechanismen die een rol spelen bij de bestrijding van sociale problemen. Zo werden in het licht van de armoedeproblematiek of thuisloosheid onder meer de mechanismen van gehechtheid (‘attachment’) (Geenen, 2007; Roorda-Honée, 2001), interne/externe beheersingsoriëntatie (‘locus of control’) en veerkracht of ‘resilience’ bestudeerd en uiterst relevant gevonden (Van Regenmortel, 2002). Ook vanuit het contextuele kader worden belangrijke mechanismen aangereikt. Denk bijvoorbeeld aan destructieve gerechtigheid, parentificatie, de balans van geven en nemen of ontvangen, loyaliteiten. Zo stellen Heyndrickx en zijn collega’s (2005) dat maatschappelijk kwetsbare personen veelal meervoudig gekwetst zijn: gekwetst door mensen uit de onmiddellijke omgeving, gekwetst door maatschappelijke structuren, maar vooral gekwetst in de ziel. Het basale vertrouwen in zichzelf en de omgeving zijn hierdoor aangetast. De samenleving dient oog te hebben voor deze kwetsuren en er respectvol mee om te gaan. Dit vraagt om inzicht in de mechanismen die tot deze kwetsingen leiden. Het noopt tot een attitude (bv. in de hulpverlening) van onder meer meerzijdige partijdigheid, het geven van erkenning, ontschuldigen en verbindend werken.


1960 - 2010

Empowerment als positief krachtgericht denkén handelingskader De krachtgerichte kijk bij empowerment primeert op de probleemgerichte kijk, zowel in haar analyse als in haar antwoorden op complexe sociale vraagstukken. Empowerment gaat in haar analyse en interventies in tegen de klassieke probleemgerichte kijk en aanpak (problemen benoemen en tegengaan) en benadrukt het belang van ‘positieve interventies’ (versterkend en verbindend werken). De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid focust als analysekader vooral op problemen, nl. een groep wordt gekwetst. Voor de aanpak wordt vooral een positieve benadering onderstreept (zie o.a. adviezen in Vettenburg, 1988, waar vooral een stimulerende en structurele aanpak wordt benadrukt). Ook de kaders en praktijken die verder bouwen op deze theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid, zie bv. bij de wenselijke preventie (Vettenburg et al., 2003), benadrukken tevens positieve interventies (o.a. participatief en offensief werken). Preventie neemt ook bij empowerment een belangrijke plaats in. Dit kadert in het pro-actieve karakter van empowerment.

137


138

1960 - 2010

Eerder dan de analyse van ricisofactoren en processen, focust empowerment op - en gaat ook actief op zoek naar beschermende processen en contexten. Bij empowerment staat het versterken, vooral van maatschappelijk kwetsbare mensen en groepen, voorop. Dit gebeurt vanuit een fundamenteel geloof in krachten en potenties van mensen, ook in de meest grauwe contexten en als deze krachten niet onmiddellijk zichtbaar zijn. Het krachtenperspectief staat bij empowerment centraal. Geloof in groei en verandering staat voorop samen met het geloof dat men steeds verder kan groeien in het versterkingsproces (het zogenaamde ‘open einde’ van empowerment). Empowerment legt de focus op gezondheid, adaptatie, competentie en natuurlijke helpsystemen en vraagt om een bottom-up benadering (in plaats van top-down). Een empowermentbenadering gaat de negatieve aspecten van een situatie verbeteren door positieve zaken te zoeken en wordt gekarakteriseerd door het benadrukken van welzijn in plaats van zich op problemen te fixeren, het identificeren van krachten in plaats van het catalogiseren van risicofactoren en het zoeken naar omgevingsinvloeden in plaats van victimalisering. In tegenstelling tot reactieve benaderingswijzen, zoals het behandelings- of ziektemo-


del, is het empowermentconcept positief en pro-actief (Israel et al., 1994).

Empowerment besteedt bijzondere aandacht aan mensen die ondanks hun moeilijke levensomstandigheden toch weten te ‘overleven’ (survivors) en een zinvol bestaan weten uit te bouwen. Deze positieve kijk kadert in een meer algemene tendens binnen de psychologie: de positieve psychologie. Positieve psychologie legt mechanismen bloot waardoor psychologische weerstand kan worden opgebouwd. We hebben dit benoemd als ‘psychologisch kapitaal’ en verder bestudeerd aan de hand van het concept veerkracht. Veerkracht is het vermogen van een mens of een systeem (groep, gemeenschap) om een goed bestaan te leiden en zich, ondanks moeilijke levensomstandigheden, positief te ontwikkelen en dit op een sociaal aanvaardbare wijze. Belangrijke bouwstenen voor veerkracht zijn een veilige gehechtheid en interne beheersingsoriëntatie (gevoel van controle over het eigen leven en de omgeving), naast steunende sociale contacten. Verder zijn er het actorschap (met het niet opnemen van de slachtofferrol), de kracht van het geven (naast het ontvangen), de opbouw van een positieve identiteit met toename van zelfvertrouwen, enz.


Het belang van ervaringskennis en -deskundigheid wordt vanuit empowerment sterk gewaardeerd en biedt een belangrijke bouwsteen voor de veerkracht en het empowerment van kwetsbare groepen. De inbreng van het insiderperspectief laat ook toe om in de context van kwetsbaarheid krachten te zien en het geeft meer ruimte om de structurele factoren te zien. Zo kan een levensverhaal beluisteren een hulpverlener of beleidsmaker helpen inzien dat er naast een eigen aandeel ook heel wat andere factoren op meso- en macroniveau meespelen bij de armoedesituatie. Zogenaamde ‘outsiders’ krijgen meer zicht op en begrip voor de leef- en betekeniswereld waardoor een meer positieve beeldvorming ontstaat en structurele verklaringen worden gegeven aan armoede.

Vruchtbare handvatten voor de praktijk

Het empowermentparadigma en de theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid geven concrete handvatten voor de praktijk. Bij de verschillende bouwstenen van veerkracht en bij de maatschappelijke kwetsingen heeft de omgeving een grote verantwoordelijkheid. Het stimuleren van veerkracht gaat dan ook hand in hand met gedeelde verantwoordelijkheid van de bredere sociale en institutionele omgevingen.


Zo worden als basis voor veerkracht sociaal ondersteunende netwerken gesteld. Naast het belang van steunende ouders, zijn er belangrijke invloeden buiten het gezin: steunende contacten, positieve rolmodellen (de zogenaamde ‘mentoring’ factor). In schoolcontext kunnen leerkrachten of begeleiders van CLB (zie o.a. Driessens, Vansevenant & Van Regenmortel, 2009) in deze een belangrijke functie hebben. De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid stelt dat leerlingen uit maatschappelijk kwetsbare gezinnen net geen aanvaardende houding ervaren en gestigmatiseerd worden als ‘dom’ of ‘ongedisciplineerd’. Leerlingen gaan zich minder inzetten, ontwikkelen een negatiever zelfbeeld, leven de schooldiscipline minder na, wat meer straffen en slechte schoolprestaties inhoudt. Dit illustreert hoe een disempowerende schoolcontext het versterkings- en bindingsproces hypothykeert tussen leerling en leerkracht. De theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid biedt evidence dat deze niet-aanvaardende houding van de leerkracht fundamenteel te maken heeft met de afwijzing van de cultuur van kwetsbare groepen. Deze wordt als deficiënt beschouwd, en niet als variant van de dominant aanwezige middenklassecultuur in de school en bij de leerkracht. Vanuit empowerment

1960 - 2010

139


1960 - 2010

wordt dan ook sterk een leefwereldbenadering bepleit met sterke erkenning van ervaringskennis en -deskundigheid. Het bestrijden van stigma’s, vooroordelen vormt ook een belangrijk onderdeel in de praktijkvertaling van empowerment.

140

Dit alles noopt tot een positieve basishouding gebaseerd op respect, presentie, gelijkwaardigheid en geloof in krachten van iedereen. Positieve ontmoeting tussen school en de maatschappelijk kwetsbare gezinnen (en thuiscontext), maken dat leerlingen en ook hun ouders niet veroordeeld worden. Ook aanleunende of schoolexterne voorzieningen kunnen deze brug met de leerkracht en hun ouders helpen maken en het gezin ondersteunen en dit tevens op andere levensdomeinen (bv. geestelijke gezondheid, materiële hulp, opvoedingsondersteuning). Het concept van de ‘brede school’ (Nicaise & Desmedt, 2008) sluit hierop aan.

De paradoxale aard van empowerment: krachten én kwetsbaarheden

Een heersende misvatting is dat empowerment en kwetsbaarheid tegenover elkaar zouden staan terwijl deze net inherent verweven zijn. Meer nog het is net door en on-


danks de kwetsbaarheid en de gekwetstheid dat er krachten en potenties worden aangesproken. Het is de uitdaging om deze zichtbaar te maken en in verbinding te brengen met krachten van anderen, de omgeving en de samenleving. Zo kan de kwetsbaarheid gedragen worden en kan door de betrokkene een betekenisvolle rol in de samenleving worden opgenomen. Krachten én kwetsbaarheden zijn bij empowerment dus in het geding. Empowerment geeft ruime erkenning aan de individuele kwetsbaarheid, maar gaat deze niet individualiseren zodat de betrokken persoon of groep ook niet wordt geculpabiliseerd. Er is oog zowel voor individuele als voor sociale en maatschappelijke kwetsbaarheid. Zowel de psychologische dimensie, de relationale dimensie als de structurele dimensie van sociale uitsluiting zijn steeds in het vizier. De paradoxale aard van empowerment zit tevens in het gegeven dat het gaat om controle krijgen, maar evenzeer om ondersteuning. Een pleidooi voor meer autonomie gaat bij empowerment ook hand in hand met een sterkere verbondenheid in samenleving en zorg (sociale cohesie). Bij empowerment gaat een streven naar meer gelijke kansen en waardering samen met respect voor uniciteit en


verscheidenheid in de samenleving. Empowerment is dus een rijk, maar tevens complex theoretisch concept. Wetenschappers, professionals, beleidsmensen en niet in het minst doelgroeporganisaties dienen samen te werken om dit uitdagend kader voor moderne zorg en sociale inclusie verder te vertalen in concreet handelen en richtlijnen voor beleid. Dit is nodig om de intergenerationele overdracht van kwetsbaarheden een halt toe te roepen. Empowerment en maatschappelijke kwetsbaarheid zijn bruikbare en complementaire kaders voor de analyse van de complexe problematiek van maatschappelijke uitsluiting (en armoede). Daar empowerment (in tegenstelling tot maatschappelijke kwetsbaarheid) ook een handelingskader is, biedt deze concrete handvatten voor passende positieve interventies en vult hierbij de theorie van maatschappelijke kwetsbaarheid naadloos aan.


1960 - 2010

Prof. dr. Tine Van Regenmortel is lector ‘Empowerment en maatschappelijk kwetsbare groepen’ aan de Fontys Hogeschool Sociale Studies in Eindhoven. Daarnaast is zij hoofd van de onderzoeksgroep ‘Armoede, maatschappelijke integratie en migratie’ van het Hoger Instituut voor de Arbeid (HIVA), K.U. Leuven, en professor in de Master Sociaal Werk aan de Faculteit Sociale Wetenschappen, K.U. Leuven. Dit hoofdstuk is integraal verschenen in het Vlaams Tijdschrift Welwijs (Wisselwerking onderwijs en welzijnswerk), jaargang 20, nr. 3, september 2009, p. 9-13 (Van Regenmortel, 2009b).

Referenties Cyrulnik, B. (2002). Veerkracht. Over het overwinnen van jeugdtrauma’s. Amsterdam: Ambo. Driessens, K. & Van Regenmortel, T. (2006). BIND-KRACHT in armoede. Leefwereld en hulpverlening. Leuven: LannooCampus. Driessens, K., Vansevenant, K. & Van Regenmortel, T. (2009). Bind-Kracht in het onderwijs. De CLB medewerker als verbindende en versterkende brugfiguur. Welwijs, 20, nr.1, p.24-28.

141


142

1960 - 2010

Geenen, G. (2007). Intergenerationele overdracht van gehechtheid bij Belgische moeders en kinderen die in extreme armoede leven. Een meervoudige gevalsstudie. Proefschrift aangeboden tot het verkrijgen van de graad van Doctor in de Psychologie. Leuven: K.U.Leuven, Centrum voor Psychoanalyse en Psychodynamische Psychologie. Heyndrickx, P., Barbier, I., Driesen, H., Van Ongevalle, M. & Vansevenant, K. (2005). Meervoudig gekwetsten. Contextuele hulpverlening aan maatschappelijk kwetsbare mensen. Leuven: Lannoo Campus. Israel, B.A., Checkoway, B., Schulz, A. & Zimmerman, M. (1994). Health education and community empowerment: conceptualizing and measuring perceptions of individual, organizational, and community control. Health Education Quarterly, 21, 2, p. 149-170. Lerner, M.P. (1979). Surplus powerlessness. Social Policy, 9, 4, p. 18-27. Nicaise, I. & Desmedt, E. (red.) (2008). Gelijke kansen op school: het kan! Zestien sporen voor praktijk en beleid. Mechelen: Plantyn.


Rappaport, J. (1987). Terms of empowerment/exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. American Journal of Community Psychology, 15, 2, p. 121-148. Roorda-Honée, J. (2001). Gehechtheid, sociale relaties en thuisloosheid: een onderzoek naar ontwikkelingsantecedenten van thuisloosheid, Nijmegen: University Press Nijmegen. Schuyt, C.J.M. & Voorham, C.A. (2000). Sociale uitsluiting. Essay en interviews. Amsterdam: SWP. Van Regenmortel, T. (1996). Maatzorg. Een methodiek voor het begeleiden van kansarmen. Theorie en praktijk in het OCMW van Genk. Leuven/Amersfoort: Acco. Van Regenmortel, T. (2002). Empowerment en Maatzorg. Een krachtgerichte psychologische kijk op armoede. Leuven/Amersfoort: Acco. Van Regenmortel, T. (2008a). Zwanger van empowerment. Een uitdagend kader voor sociale inclusie en moderne zorg. Oratieboekje. Eindhoven: Fontys Hogescholen Sociale Studies. Van Regenmortel, T. (2008b). Empowerment in de zorg. Krachten en kwetsbaarheden, in de Welzijnsgids-Methodiek, Afl.67 (januari), Reg. 1-Reg. 24 (p.111-134).


Van Regenmortel, T. (2009a). Verbindingen herstellen tussen arm en rijk. Veerkracht en positieve basishouding. SPES-Cahier 11: Spiritualiteit en Soberheid: Bruggen tussen vrijwillige en onvrijwillige armoede (Spiritualiteit in Economie en Samenleving), p. 43-51. Van Regenmortel, T. (2009b). Empowerment en maatschappelijke kwetsbaarheid, Welwijs, jaargang 20, nr.3, p.9-13. Vettenburg, N. (1988). Schoolervaringen, delinquentie en maatschappelijke kwetsbaarheid. Leuven: Onderzoeksgroep Jeugdcriminologie. Vettenburg, N. & Walgrave, L. (red.) (2002). Een integratie van theorieën over persisterende delinquentie: maatschappelijke kwetsbaarheid. In: Goris, P. & Walgrave, L. (eds.), Van kattenkwaad en erger. Actuele thema’s uit de jeugdcriminologie (pp. 44-59). Leuven: Garant. Vettenburg, N. & Walgrave, L. (2009). Maatschappelijke kwetsbaarheid op school. Welwijs, 20, 3, p. 3-8. Vettenburg, N., Burssens, D., Goris, P., Melis, B., Van Gils, J., Verdonck, D. & Walgrave, L. (2003). Preventie gespiegeld. Visie en instrumenten voor wenselijke preventie. Leuven: LannooCampus.


1960 - 2010

143

Provinciale Raad voor de Volksgezondheid en Maatschappelijke Zorg 1960 - 2010 1960 - 2010


Mariet Paes

Steun voor processen van onderop Over beleid en participatie van kwetsbare burgers

144

Mensen met een fysiek, psychisch of sociaal gezondheidsprobleem worden tegenwoordig aangeduid met de term zorgvragers. Als het daarbij gaat om een langdurend probleem of beperking dan worden zij ook wel kwetsbare mensen genoemd. Mensen zijn echter in relatie tot zorg niet alleen vragers; de term zorgvragers is beperkend. Kwetsbare mensen zijn ook niet alleen kwetsbaar. Mensen hebben in relatie tot hun gezondheid en tot zorg een breder rolrepertoire. Mensen ‘dokteren’ zelf met een advies van een hulpverlener of met informatie van een lotgenoot; mensen krijgen of bieden hulp aan een naaste als het niet helemaal zelf lukt; mensen zoeken steun bij anderen als ze beter willen worden; mensen bekommeren zich om anderen als dat nodig is. Mensen met een beperking zoeken steun in hun omgeving om zelf de regie over hun leven te voeren. Mensen wenden zich tot professionals als ze er zelf niet meer uit komen; de een doet dit sneller dan de ander. Dat

heeft te maken met ieders competenties en de al dan niet aanwezige steun in de omgeving. Al die vormen van dingen zelf doen en je naasten steunen is aan te merken als participatie. De term participatie is niet voor de hand liggend binnen het zorgdomein. We kennen het begrip participatie vooral vanuit de beleidsdomeinen arbeid, onderwijs en welzijn. Participatie van kwetsbare burgers raakt echter het gezondheids- en zorgdomein in het hart. Het ligt voor de hand om bij het onderwerp ‘beleid en participatie van kwetsbare burgers’ direct in te zoomen op de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en op gemeentelijk beleid in deze. Die insteek kiezen we hier niet, omdat participatie van kwetsbare burgers niet alleen gemeenten aangaat. Participatie van kwetsbare burgers heeft bredere aandacht en een breder beleidsperspectief nodig. Participatie van kwetsbare burgers raakt namelijk het gezondheidszorg- en welzijnsbeleid in brede zin.


1960 - 2010

In dit hoofdstuk bekijken we vanuit enkele praktijkverhalen hoe kwetsbare burgers participeren en formuleren we van daaruit een visie op participatie en kwetsbare burgers, waarbij een relatie gelegd wordt naar de sociaal kapitaal theorieën, het herstelconcept en het empowermentconcept. Vervolgens verkennen we welke steun nodig is voor participatie van kwetsbare burgers aan de hand van de voorbeelden. Op basis van deze uitwerking onderzoeken we het huidige beleid. Voldoet het huidige beleid, waar schuurt het tussen beleid en praktijk en wat kan beter?

1. Drie praktijkverhalen

146

De eerste twee praktijkvoorbeelden zijn afkomstig uit een kwalitatieve studie naar wijkgezondheidswerk, waarin we onderzochten op welke wijze wijkbewoners en professionals in een wijk samenwerken aan gezondheid (Paes, 2008). Het derde voorbeeld is afkomstig uit de Zelfhulpkrant van het Zelfhulpnetwerk Zuidoost Brabant en beschrijft in het kort een zelfhulpgroep (ZHNW, 2007). Aan de hand van deze voorbeelden onderzoeken we participatie en kwetsbare burgers en de context, waarbinnen zij participeren.


Clarisse Clarisse is 25 jaar geleden vanuit Portugal met twee kleine kinderen naar Nederland gekomen. Kort na aankomst is zij gescheiden. Ze ging werken in een wasserij, maar is met werken gestopt wegens allerlei klachten. Zij heeft lange tijd gestreden tegen uitspraken van artsen en specialisten dat haar klachten psychisch zouden zijn. Zij is pas later gaan accepteren dat je ook psychisch ziek kunt zijn en dat dat niet betekent dat je gek bent. Via haar huisarts neemt zij contact op met maatschappelijk werk en andere hulpverleners. Door maatschappelijk werk komt zij in contact met een vrouwenproject in haar wijk. Daar voelt ze zich thuis; heeft contact met andere vrouwen. Die leren haar fietsen en daardoor kan ze meer ondernemen. Ze wordt vrijwilliger bij het vrouwenproject en vangt andere vrouwen op. Diverse klachten blijven, haar heimwee naar Portugal ook. De huisarts is gedurende vele jaren een aanspreekpunt voor lichamelijke klachten en ziekmakende arbeidsomstandigheden; het is een vertrouwensvolle relatie waarop zij terug kan vallen als het niet goed met haar gaat. Door het vrouwenproject verandert haar leven en verbetert haar ´sociale gezondheid´, wat tevens een positieve invloed heeft op haar psychische gezondheid.


Dorus Dorus heeft op zijn 37e een zwaar ongeluk gehad met diverse operaties aan zijn benen als gevolg. Tijdens die ziekteperiode kreeg hij tevens maagbloedingen. Hij is hier ‘vier tot vijf jaar mee bezig’ geweest. Hij had toen afgekeurd kunnen worden, maar dat wilde hij niet. Hij is na een paar jaar weer gaan werken. Het was een moeilijke periode, waarin hij veel op bed lag en alleen thuis was. Zijn vrouw ging werken vanwege de terugval in hun inkomen. Hij kreeg steun van zijn huisarts bij zijn herstelproces, maar vooral van zijn vriend, die hem op bed aan het werk zette. Een trom verven, die hem weer terug bracht bij zijn geliefde muziek. Samen met zijn vriend zet hij – nog op krukken – een carnavalsband op. Dorus kan zijn pijn vergeten als hij bezig is samen met anderen. Vele jaren later wordt hij opnieuw ziek en komt dan wel in de WAO terecht. Omdat hij graag timmert zet hij met een paar vrienden in het buurthuis een timmergroep op. De timmergroep fungeert als een ontmoetingsplek voor WAO’ers in de wijk. De formule is enkele jaren geleden aangepast. Nu komen er mensen met een lichamelijke en/ of verstandelijke beperking timmeren; de WAO’ers begeleiden hen. Dit contact is tot stand gekomen via het wijk-


1960 - 2010

werk. De doelgroep van de timmergroep is veranderd; Dorus vindt het fijn iets te betekenen voor anderen.

La Folie Douce Mensen met een aandoening schizofrenie of mensen die chronisch psychotisch zijn, hebben behoefte aan praten met lotgenoten. Het levert de broodnodige erkenning op, die in de gewone wereld vaak ver te zoeken is. La Folie Douce (de zachte gekte) is een zelfhulpgroep die wekelijks bijeen komt. De gespreksonderwerpen variëren van moppen tappen tot het omgaan met schizofrenie. Zij praten met elkaar bijvoorbeeld over het dilemma dat de medicijnen die zij nodig hebben hen gevoelsarmer maakt. Als zij willen voelen, willen leven en de medicijnen niet innemen, wordt het voelen en het leven weer te intensief. Zij wisselen ervaringen. Hoe gaan anderen hier mee om? Iedereen kan zijn of haar verhaal kwijt en daar wordt niet vreemd op gereageerd. La Folie Douce maakt het leven met schizofrenie een stukje lichter. La Folie Douce hoort bij de Stichting Zelfhulp Netwerk Eindhoven. Participeren Clarisse, Dorus en de mensen van La Folie Douce? Dat hangt ervan af hoe je participatie definieert.

147


1960 - 2010

Zijn Clarisse, Dorus en de deelnemers van La Folie Douce kwetsbare mensen? Ja en nee. In welke context participeren zij? Welke steun krijgen zij in hun participatieproces en welk beleid is daarvoor nodig? Op deze vragen wordt in de volgende paragrafen nader ingegaan.

2. Helende en sociale participatie

148

Clarisse en Dorus hebben beide gezondheidsproblemen, die fysieke, psychische en sociale componenten bevatten. De deelnemers van La Folie Douce hebben psychische problemen, die tevens fysieke en sociale gezondheidsproblemen veroorzaken. De definitie van gezondheid die de World Health Organization hanteert is in hun verhalen terug te zien: “Health is a status of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” (WHO, 1948). Mensen met gezondheidsproblemen zijn kwetsbaar. Kwetsbaar is een verzamelterm die gebruikt wordt om aan te duiden dat het om mensen gaat, die niet beschikken over die ‘complete status van fysiek, psychisch en sociaal welzijn’. Tegelijkertijd zien we in de drie verhalen dat het niet om een statische of eendimensionale status gaat. Clarisse, Dorus en de mensen van La Folie Douce veranderen hun status met steun


van anderen en maken daarbij tevens gebruik van hun eigen kwaliteiten. Zij hebben contacten met professionele hulp- en dienstverleners; hebben of leggen contacten met lotgenoten, hebben sociale relaties, vormen sociale netwerken waarbinnen zij zichzelf en anderen helpen. Deze contacten betreffen ‘zorgen voor jezelf en elkaar’, omdat dit zorgen gebaseerd is op wederkerigheid, gebaseerd op sociale relaties en netwerken.

2.1. Sociaal kapitaal en sociale participatie De sociale netwerken zijn grondig bestudeerd in ‘sociaal kapitaal’-theorieën. Portes definieert sociaal kapitaal in relatie tot andere soorten kapitaal: “whereas economic capital is in people’s bank account and human capital is inside their heads, social capital inheres in the structure of their relationships. To possess social capital a person must be related to others, and it is those others, and not himself, who are the actual source of his or her advantage.” (Portes, 1998; pg. 1-14). Putnam en andere sociaal kapitaal theoretici onderscheiden gesloten en open netwerken. In gesloten sociale netwerken, met een samenbindend (bonding) sociaal kapitaal, is de interactie van mensen naar binnen gericht, naar het handhaven van de


exclusiviteit en uitgaand van ‘geparticulariseerd’ vertrouwen. Op de gesloten netwerken van de inner circle kan iemand altijd terugvallen en weet zich geborgen. Contacten enkel en alleen in gesloten netwerken kan leiden tot isolering, verstikking. In open netwerken, met een overbruggend (bridging) sociaal kapitaal, zijn mensen naar buiten gericht. Open netwerken stimuleren mensen om sociale grenzen te overschrijden en daardoor zichzelf te verrijken met informatie, kennis, andere hulpbronnen in bredere kring en steun van nieuwe anderen. De aanwezigheid van overbruggend kapitaal zorgt voor verbinding tussen groepen en gemeenschappen en gaat uit van ‘gegeneraliseerd’ vertrouwen (Putnam, 1993, 2003 en 2004).

Clarisse en Dorus verrijken hun sociaal kapitaal via nieuwe, open netwerken in wijkactiviteiten. Clarisse in het vrouwenproject en Dorus in de muziekgroep en houtbewerkingsgroep. De deelnemers van La Folie Douce vormen samen in hun zelfhulpgroep een nieuw netwerk. Zij verbeteren alle drie hiermee hun gezondheidsstatus, maar hebben eveneens invloed op de gezondheidsstatus van anderen. Zij participeren actief in deze netwerken; een vorm van participatie die wel sociale of maatschap-


pelijke participatie wordt genoemd, maar die ook als helende participatie gezien kan worden. Mensen organiseren activiteiten vanuit en op basis van hun problemen en hebben onderling contacten. Zij komen in en rond deze activiteiten andere kwetsbare mensen tegen en kunnen hen in hun netwerken betrekken. De wijk als een gemeenschap, als een community, biedt hiervoor een context; zelfhulpgroepen die een inbedding vinden in een netwerk van zelfhulpgroepen zijn een andere context en vormen een niet geografisch gebonden community. Het gaat in alle gevallen om een context, waarin mensen zelf aan zet zijn, het is hún domein waarin ze participeren (Paes, 2003; Paes, 2008). Het is het domein van de burgers, dat ook wel aangeduid wordt als ‘civil society’, waarover meer in de laatste paragraaf. 2.2. Herstel en helende participatie We zien in de voorbeelden van Clarisse, Dorus en La Folie Douce dat zij sociaal participeren, maar ook dat er nog een andere vorm is namelijk ‘therapeutische of helende participatie’. Mensen met soortgelijke problemen ontmoeten lotgenoten. De zelfhulpgroep La Folie Douce biedt via deelname in de groep lotgenotencontact. Clarisse ont-

1960 - 2010

149


150

1960 - 2010

moet lotgenoten in het vrouwenproject en Dorus ontmoet in zijn activiteiten andere WAOers. Lotgenotencontact heeft verschillende vormen. Het kan groepsgewijs gebeuren in zelfhulpgroepen: kleine groepen van mensen met eenzelfde problematiek die zonder professionele begeleiding via onderlinge steun en onderlinge uitwisseling van ervaringen proberen greep op hun problemen te krijgen. Verder kan lotgenotencontact plaatsvinden in een-op-een relaties: zorg verleend door de ene lotgenoot aan een andere, bijvoorbeeld via telefonische hulpdiensten, Internet of het vrouwenproject van Clarisse. Lotgenotencontact en vrijwilligerswerk lopen in elkaar over bij het werk van cliënten- of familieorganisaties en in zogenaamde cliëntgestuurde projecten waar de vrijwilliger tevens lotgenoot is. De WAO-groep van Dorus is zo’n voorbeeld. Lotgenoten die elkaar steunen en hun ervaringen inzetten ten behoeve van elkaar. In dit proces ontdekken zij hun kwaliteiten en leren die te gebruiken. Zij zijn hierdoor niet alleen afhankelijk van professionele begeleiding, maar voegen een eigen waarde toe aan hun herstel- of emancipatieproces (Paes, 2003; Paes, 2008). De term ‘herstel’ of ‘herstelgerichte zorg’ wordt vanuit verschillende perspectieven gebruikt. Vanuit het medisch-wetenschappelijk perspectief


wordt herstel opgevat als een specifieke uitkomst van de hulpverlening, gericht op afname van symptomen, verbeteren van functioneren en verminderen van terugval. Er is sprake van herstel als er sprake is van een (tijdelijke) vermindering of verdwijning van ziekteverschijnselen. Vanuit het gezichtspunt van psychiatrische hulpverlening betekent herstel het verdwijnen van psychiatrische symptomen en het leiden van een ‘normaal’ leven, zonder professionele hulp. Vanuit cliëntperspectief wordt een andere betekenis gegeven aan ‘herstel’. Cliënten definiëren herstel op hun eigen manier, een manier die hen in staat stelt de rol van ‘patiënt’ te overstijgen en perspectief te hebben op een bevredigend leven. Herstel betekent dan niet noodzakelijkerwijs genezing, maar helen. Helen van wat je overkomen is, van zowel de oorzaken als de gevolgen van je aandoening. En het betekent je leven weer oppakken. Volgens deze definitie betekent herstel dus niet dat alle ziektesymptomen verdwijnen. Wat wel bepalend is, is of betrokkene symptomen een plaats kan geven en dat hij of zij leert met de symptomen om te gaan als weliswaar lastige verschijnselen, maar niet bedreigend. Herstel betekent ook niet noodzakelijkerwijs dat iemand een ‘normaal’ leven gaat leiden, of dat betrokkene geheel


onafhankelijk is van professionele hulp. Herstel betekent wel dat de cliënt zelf de controle heeft, zelf bepaalt welke richting hij of zij wil geven aan het leven en dat hij of zij de gevolgen van problemen kan overwinnen die vaak samengaan met het ziek zijn zoals sociaal isolement, het verlies van identiteit, van iemand te zijn. Bij herstel staat het mens-zijn centraal en niet de ziekte. Er is geloof en hoop op een betekenisvol leven. Herstel heeft in deze opvatting betrekking op de psychologische ontwikkeling van cliënten waarin zij zich ontdoen van de identiteit van ‘patiënt’ en gaandeweg de identiteit van volwaardig burger herwinnen. Herstel is vanuit dit perspectief geen uitkomst maar een langdurig proces waarin het (persoonlijk) welzijn en de kwaliteit van leven centraal staan. Herstel is een intens persoonlijk en uniek proces van verandering van iemands houding, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en rollen (Sohier & Schalken, 2008). De stappen die mensen in dit langdurige proces zetten, zijn te begrijpen vanuit het empowermentconcept. 2.3. Participatie en empowerment Empowerment staat voor het proces waarin mensen afscheid nemen van een leven in onmacht en waarin ze le-


ren (weer) sturing te geven aan hun leven. Centraal hierbij is het opsporen én versterken van kwaliteiten waarover mensen beschikken. Empowerment steunt op twee pijlers: de houding van de persoon in kwestie verandert en zij of hij bouwt nieuwe vaardigheden en kennis op. Wat het eerste betreft gaat het vooral om de houding van een persoon ten opzichte van zichzelf waardoor zelfvertrouwen wordt opgebouwd. Via de tweede pijler verandert de houding van een persoon ten opzichte van de omgeving: de persoon ervaart dat er iets te kiezen valt en dat je daar invloed op kunt uitoefenen. Grondstof voor empowerment is de eigen ervaring. Dit leidt tot begrip, tot verandering van attitudes en tot nieuwe vaardigheden. Van Regenmortel noemt empowerment een meervoudig concept, dat het individuele welzijn van personen en groepen steeds met de bredere sociale en politieke context verbindt. Empowerment stelt het versterken van personen en groepen centraal, in het bijzonder van de meest kwetsbaren. Zij definieert empowerment als ‘een proces van versterking waarbij individuen, organisaties en gemeenschappen grip krijgen op de eigen situatie en hun omgeving en dit via het verwerven van controle, het aanscherpen van kritisch bewustzijn en het stimuleren van

1960 - 2010

151


1960 - 2010

participatie.’ (Van Regenmortel, 2008). Steenbrink (1992) onderscheidt 4 fasen in dit proces:

Fase 1: het begin De begin- of activeringsfase voor het proces van empowerment is gebaseerd op ervaringen. Het proces kan aangemoedigd worden door bewustmaking, intellectuele analyse of directe sturing, maar uiteindelijk zal de verandering pas kans krijgen door een emotionele ervaring.

152

Fase 2: de vooruitgang Het individu ontdekt de samenhang tussen de individuele situatie en de maatschappelijke context. In deze fase is het contact met lotgenoten van groot belang, evenals de aanwezigheid van een mentor, iemand die als vertrouwenspersoon fungeert. Fase 3: de integratiefase De periode van rijping van het zelfbeeld, van de nieuwe verworven vaardigheden en kennis. Integratie van het besef dat men baas is over het eigen leven.


Fase 4: de verbintenissen De kern van de vierde fase, de fase van verbintenissen en van commitment is de maatschappelijke inzet van de nieuwe kwaliteiten, inzichten en vaardigheden. Soms is het de start voor een nieuwe maatschappelijke loopbaan.

De vier fasen zijn te onderscheiden van elkaar, maar volgen niet steeds lineair op elkaar. Zo kan de een de veiligheid van de groep, de verhalen van anderen nodig hebben om te kunnen en durven ontdekken waar de eigen pijn zit. Fase één en twee lopen nogal eens door elkaar heen. Soms worden mensen actief op basis van ervaringen in fase twee en ontdekken aan de hand van ervaringen wat ze allemaal kunnen. Ze worden actief; gaan dingen organiseren of vrijwilligerswerk doen. In deze activiteiten ontdekken ze hun kwaliteiten, ontwikkelen al doende hun zelfbeeld, krijgen inzicht in de samenhang tussen hun individuele situatie en de maatschappelijke context. Elementen van fase twee, drie en vier komen voor, naast en door elkaar heen (Paes, 2003). Empowerment is een educatief proces waarin mensen kennis, vaardigheden, attitudes en zelfbewustzijn ontwikkelen, wat leidt tot meer eigen verantwoordelijkheid voor hun eigen leven in relatie tot anderen.


We zagen in de verhalen van Clarisse, Dorus en La Folie Douce dat herstellen of helende participatie samen gaat met sociale participatie. Sociale of maatschappelijke participatie zoals vrijwilligerswerk, burenhulp, buddyhulp, activiteiten in buurthuizen, kerken en moskeeën, sportclubs en buurtcomités vinden meer of minder georganiseerd en geformaliseerd plaats. In deze contacten steunen mensen elkaar wederzijds, maar tevens leren mensen van deze activiteiten en ontwikkelen zij hun zelfvertrouwen. In Nederland zijn veel mensen op deze wijze actief ondanks de vele waarschuwingen over toenemende individualisering en daardoor afnemende betrokkenheid op elkaar. Aan het begin van de 21e eeuw is de participatie van de Nederlandse bevolking in vrijwilligerswerk en informele zorg hoog. Er worden verschillende percentages genoemd; deelname aan het vrijwilligerswerk is vanaf 2001 stabiel en onveranderlijk rond de 41% (Kuperus, Rat & Wilbrink, 2007) of men houdt het op 25% van de bevolking die minstens 1 uur per week vrijwilligerswerk verrichten (Dekker & De Hart, 2009). Ook over mantelzorg circuleren verschillende cijfers; op de website van het ministerie van VWS staat dat 1,6 miljoen mensen als


mantelzorger actief zijn (Ministerie van VWS, 2009) Op de website van het sociaal cultureel planbureau is te lezen dat op jaarbasis rond de 3,5 miljoen mensen hulp aan hun zieke verwanten, vrienden of buren verlenen en dat in 2007 1,7 miljoen mensen iemand verzorgd hebben met relatief ernstige gezondheidsproblemen (Sociaal Cultureel Planbureau, 2009). Ondanks deze verschillen tussen de cijfers is het duidelijk dat sociale en maatschappelijke participatie in Nederland hoog zijn. Naar sociale en maatschappelijke participatie wordt meestal gekeken naar het effect dat het heeft op de ander, op de omgeving. Sociale of maatschappelijke participatie heeft ook een betekenis voor jezelf. Bij kwetsbare mensen zien we dat uitvergroot en zie je dat sociale en maatschappelijke participatie tevens helende participatie is. Hoogstwaarschijnlijk valt helende participatie niet geheel en al binnen de cijfers die de landelijke instituten weten op te sporen en weten we niet precies om hoeveel mensen dit gaat. Werken aan je eigen herstel én dat van anderen is helende én sociale participatie; dit geldt voor kwetsbare mensen bij uitstek. Hoe bekend is deze vorm van participatie binnen het beleid? Kent het beleid Clarisse, Dorus en La Folie Douce in deze rol?

1960 - 2010

153


1960 - 2010

3. Beleid en participatie

154

Vanuit beleidsperspectief is er participatie op verschillende terreinen. Arbeidsparticipatie en onderwijsparticipatie zijn zeer bekend; een andere veelgebezigde vorm van participatie is politieke of beleidsparticipatie: meepraten en meebeslissen in beleid. Zoals we zagen hebben kwetsbare mensen gezondheidsproblemen; we zagen ook dat kwetsbare mensen participeren en dat deze participatie te kenmerken is als sociale en helende participatie. Kort gezegd gaat sociale en helende participatie om meedoen en gaat politieke of beleidsparticipatie over meepraten (Tonkens, Van den Broeke & Hoijtink, 2008). Hoe praten kwetsbare mensen mee? Vanuit welke rollen doen zij dat? Meepraten in het gezondheidszorgdomein gebeurt globaal gezien vanuit drie rollen: de rol van consument, de rol van patiënt of de rol van burger (Van den Dungen & Paes, 2007). Deze drie rollen verwoorden de beleidsintenties van de overheid. Mensen zijn in hun relatie tot zorgaanbieders en financiers consumenten, in hun relatie tot hulpverleners patiënten of cliënten en in hun relatie tot de omgeving medeverantwoordelijke burgers. Eén persoon is patiënt, consument én burger. Die verschillende rollen zijn te onderscheiden, maar niet te scheiden.


Passen deze rollen bij het perspectief van de sociale en helende participatie van kwetsbare mensen?

3.1. De consumentenrol De persoon met een ziekte of beperking wordt de afgelopen jaren steeds meer als een klant beschouwd in relatie tot het gebruik van de gezondheidszorg. Een klant die medezeggenschap heeft en wiens rechten en plichten zijn vastgelegd. In de afgelopen decennia zijn patiëntenrechten in wetgeving vastgelegd. De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) stelt onder andere dat patiënten volledig moeten worden geïnformeerd over de behandeling, recht hebben op inzage in hun dossier en toestemming moeten verlenen voor een behandeling. De Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) stelt regels bij de gedwongen opname van mensen. Voorts dienen instellingen een klachtprocedure en een cliëntenraad in te stellen. In de rol van consument is transparante informatie nodig op basis waarvan keuzes kunnen worden gemaakt. Keuzes voor een verzekering, voor een zorgaanbieder, voor een behandeling of begeleiding; sommige mensen regelen zorg zelf via een persoonsgebonden budget (PGB). De marktwerking in de gezondheidszorg versterkt de positie van organisaties


van zorgvragers in hun rol als consument. Er ontstaan nieuwe allianties tussen de georganiseerde patiëntenbeweging, de zorgverzekeraars, de zorgaanbieders en de farmaceutische industrie. Zo sluiten grote patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars collectieve zorgcontracten, waarbij patiëntenorganisaties invloed krijgen op de kwaliteit van zorg en zorgverzekeraars toegang krijgen tot de leden met collectieve zorgverzekeringen. Patiëntenorganisaties zijn voor de industrie een strategische bondgenoot, bijvoorbeeld voor de toelating of vergoeding van nieuwe medicijnen en het doen van onderzoek. Deze voorbeelden zijn gebaseerd op de groeiende marktmacht en ervaringsdeskundigheid van patiëntenorganisaties. Terwijl de marktmacht van zorgvragers wordt versterkt, is de medezeggenschap van zorgvragers door de stelselwijziging niet versterkt: noch bij de zorgverzekeraars – de leden- of verzekerdenraden zijn nog steeds niet sterk ontwikkeld – noch bij de zorginstellingen. Bij de zorginstellingen neemt de invloed van cliëntenraden eerder af door de sterkere sturing van zorgverzekeraars op aanbod en kwaliteit. (Nederland & Duyvendak, 2004) Met de komst van de Wmo zijn zorgvragers steeds vaker aangewezen op de lokale overheid; de gemeente is onder


1960 - 2010

meer verantwoordelijk voor het bieden van huishoudelijke hulp, hulpmiddelen en woningaanpassingen voor mensen met gezondheidsproblemen en beperkingen. Gemeenten contracteren organisaties die de huishoudelijke hulp en andere verstrekkingen na een onafhankelijke indicatie kunnen geven. Zij richten Wmo-loketten in om mensen te informeren en naar de indicaties te leiden. Gemeenten zijn vanuit deze rol aanbieder van diensten. De Wmo is echter vooral bedoeld als een participatiewet. Eén participatieaspect – het meepraten – bij de Wmo is verplicht gesteld. Ten dele wordt deze verplichting door gemeenten klassiek ingevuld met inspraakprocedures en inspraakorganen, zoals een Wmo-platform c.q. -cliëntenraad. Meepraten in deze vergadercircuits van het zorgdomein en het Wmo-domein vereist veel specifieke vaardigheden. Het is een ‘talig’ circuit, waarin een grote mate van abstraheren van de dagelijkse ervaring nodig is. Het ligt voor de hand dat vele kwetsbare mensen de rol van kritische consument niet oppakken. In de verhalen van Clarisse, Dorus en La Folie Douce zien we deze vorm van participatie niet.

155


156

1960 - 2010

3.2. De patiënten- of cliëntenrol In de rol van patiënt heeft een zorgvrager hulp, advies, behandeling of zorg nodig van een hulpverlener. In de rol van patiënt kijk je vanuit het perspectief dat je ziek bent of een beperking hebt en dat je hulp nodig hebt en daarin van een ander afhankelijk bent. Dé patiënt bestaat niet. De groep zorgvragers is net zo divers als de gehele samenleving: van jong tot oud, van hoog tot laag, van kortdurend tot levenslang afhankelijk van zorg. Dat is belangrijk om te realiseren als we spreken over zorgvragersbeleid. De term ‘zorgvrager’ suggereert dat patiënten, gehandicapten en ouderen ‘levenslang en levensbreed’ zorg vragen. Maar veel (chronisch) zieken of mensen met functiebeperkingen zijn maatschappelijk actief zoals we zagen bij Clarisse, Dorus en La Folie Douce. Het is bovendien een omvangrijke groep; ruim 10% van de bevolking. Zij hebben behoeften aan ondersteuning (bij participatie) of zorg op één of enkele levensdomeinen. Een kleine groep kwetsbare zorgvragers heeft wel levenslang en levensbreed zorg en ondersteuning nodig op alle levensdomeinen: wonen, werken/ dagbesteding, inkomen, medische zorg, relaties, vrijetijdsbesteding, etc. (Calsbeek, 2006). Deze zorg en ondersteuning is lange tijd beschouwd als


één-richting-verkeer. De patiënt of cliënt is de ontvangende partij. Dit beeld is de laatste jaren gewijzigd. Patiënten gaan zelf ‘dokteren’, zoeken informatie op op internet en gaan aan de slag met een verandering van hun leefstijl, maken gebruik van domotica, houden zelf bloeddruk, gewicht, bloedsuikers, cholesterol bij, regelen zelf aanpassingen van hun huis en op hun werk (Barrett, 2005; Mol, 2006). Het zelf werken aan een gezonde leefstijl, het leren omgaan met een chronische ziekte of beperking neemt een grote vlucht. Mensen worden kundig, deskundig vanuit hun eigen ervaringen. Dit vraagt om een andere invulling van de relatie met de beroepsprofessional. Hulpverlener en patiënt werken samen. Ze zijn beide actor in de relatie; het is een dubbel actorschap. De een kan niet zonder de ander (Paes, 2009). De deskundigheid van de professional en de ervaringsdeskundigheid van de persoon waar het om gaat, moeten elkaar vinden. Dat vraagt om onderhandeling en flexibiliteit van beide kanten. Meurs (2007) bepleit een professionaliteit waarin verantwoordelijkheden worden gedeeld; onder andere met de patiënt en zijn familie. Deze opvattingen zijn een breuk met klassieke opvattingen over professionele autonomie en nog geen gangbaar onderdeel van zorgbeleid. Naast wetenschappelijke kennis is er de er-


varingskennis van vrijwilligers én de ervaringskennis van professionals. Hoe komen deze verschillende soorten kennis bij elkaar? Het belang van het samenbrengen van verschillende kennisdomeinen wordt de laatste jaren op meerdere plekken van belang gevonden. Kremer en Tonkens (2006) noemen het samengaan van deskundigheden ‘democratisch professionalisme’. Leerprocessen en kenniscreatie tussen professionele en ervaringsdeskundigen zijn mogelijk op plekken waar zij elkaar treffen. In wijken in de aansluiting tussen de informele zorg, communityzorg en eerstelijnszorg en in de zelfhulpbeweging van chronisch zieken, bij de GGZ en de verslavingszorg. Voor deze gemeenschappelijke kenniscreatie zijn gegevens nodig, is professionele kennis nodig, zijn ervaringen nodig én mogelijkheden om ervaringen uit te wisselen. Bovenal is echter de erkenning nodig van de verschillende soorten kennis, want alleen dan is er iets uit te wisselen. Er is begeleiding nodig in het doordenken van gegevens en ervaringen én er zijn praktijkplekken nodig om deze nieuwe kennis toe te passen. 3.3. De burgerrol De overheid legt een grotere verantwoordelijkheid voor hun eigen leven en hun eigen omgeving neer bij burgers.


Dit is herkenbaar in beleid en wetgeving van de kabinetten Balkenende, zoals het programma ‘Andere overheid’, de stelselherzieningen in de gezondheidszorg en de sociale zekerheid en de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). De Wmo is bedoeld als een participatiewet. De wet legt gemeenten prestatieverplichtingen op met betrekking tot onder andere het bevorderen van de participatie van mensen met functiebeperkingen, het bevorderen van de participatie van bewoners in de eigen buurt of eigen wijk en het ondersteunen van burgers die zich maatschappelijk inzetten als mantelzorger of vrijwilliger. Mensen met en zonder beperking moeten dezelfde kansen krijgen op de verschillende levensterreinen. Iedereen moet naar vermogen kunnen werken, onderwijs krijgen, zelfstandig wonen, reizen, genieten van vrije tijd en relaties kunnen opbouwen. Inclusief beleid gaat over meedoen en sluit aan bij wat iemand kan. Inclusief beleid is het uitgangspunt voor al het overheidsbeleid en sluit niemand uit (Stavenuiter & Nederland, 2009). Gewoon wonen, werken, leren… is dus niet hetzelfde als ‘zonder ondersteuning” wonen, werken of leren. ‘Ondersteuning is voor mensen met (ernstige) beperkingen een absolute voorwaarde om op enigerlei wijze maatschappelijk te

1960 - 2010

157


158

1960 - 2010

kunnen functioneren. Daarbij is niet de vraag aan de orde of mensen met een ernstige ziekte of beperking in staat zijn om met ondersteuning in de samenleving te wonen, maar eerder hoe we dat mogelijk maken.’ (Beraadsgroep Community Care, 1998, p. 16-17) Op welke manier de gemeenten het meedoen ondersteunen en tussen Wmo en andere gemeentelijke afdelingen - welzijn, wonen, onderwijs en arbeid - een brug slaan, is momenteel nog niet uitgekristalliseerd. De vereniging van Nederlandse Gemeenten is het project ‘de Kanteling’ gestart om gemeenten te ondersteunen hoe “burgers met een beperking zodanig te compenseren dat ze kunnen (blijven) deelnemen aan de samenleving. Gemeenten mogen zelf bepalen op welke manier ze invulling geven aan dat principe. In de praktijk werken veel gemeenten nog op de manier zoals men gewend was bij de Wet Voorzieningen Gehandicapten. Hierbij werd uitgegaan van waar een burger recht op heeft, terwijl de Wmo juist uitnodigt om uit te gaan van wat een burger nodig heeft. Doelstelling van het project is dan ook om gemeenten te helpen een kanteling teweeg te brengen in het eigen denken en doen over het compensatiebeginsel. Dit betekent dat gemeenten meer aandacht moeten besteden aan het bepa-


len van de behoefte, wensen en eigen mogelijkheden van een burger met een beperking (vraagverheldering). Maar ook de burger zal een omslag moeten maken van claimen van voorzieningen naar het meedenken aan oplossingen en uitgaan van de eigen kracht.” (Vereniging Nederlandse Gemeenten, 2009). Gemeenten moeten eveneens een omslag maken om mensen als Clarisse, Dorus en La Folie Douce te leren kennen. Tijdens regionale discussiebijeenkomsten in Noord-Brabant over zelfhulp en de Wmo bleek hoe weinig gemeenten op de hoogte zijn van de zelfhulpwereld. Zelfhulp is niet opgenomen in de Wmo, hierin is alleen sprake van mantelzorg en vrijwilligerswerk. Er is nog een wereld te ontdekken voor gemeenten zo bleek op deze discussiebijeenkomsten (KZE, 2009). Concluderend kan gezegd worden dat beleid en participatie vanzelfsprekend ingevuld wordt vanuit het ‘meepraten’ en dat het ‘meedoen’ voor het zorgdomein én het lokale gemeentelijke domein (nog) vreemd is. Zowel in het zorgdomein als in het lokale gemeentelijke domein betekent politieke en beleidsparticipatie, dat je meepraat in een setting, waarin regels, (omgangs)vormen en rollen


ingevuld en bepaald worden door de gangbare praktijken, die door Habermas zijn aangeduid als de systeemwereld (Kunneman, 1993). Het gaat om de traditioneel ingevulde rollen van consument, patiënt en burger. In de verhalen van Clarisse, Dorus en La Folie Douce komen we deze vorm van participatie, van medezeggenschap niet tegen. Deze vorm van participatie is abstract, gebeurt vanuit zo groot mogelijke machtsconcentraties en is uitermate ‘talig’. Clarisse, Dorus en de mensen van La Folie Douce zijn daar niet mee bezig. Hun helende en sociale participatie staat dichtbij, is kleinschalig en mensgericht. Komt voort en maakt deel uit van hun leefwereld, waarin andere regels en omgangvormen voorop staan. De rol van consument staat niet voorop bij hen, de rol van patiënt en burger wordt op een eigen manier ingevuld en maakt deel uit van hun leefwereld. Een belangrijk kenmerk van activiteiten zoals De Stroom, de houtbewerkingsgroep en zelfhulpgroepen is dat het een eigen domein is van deze kwetsbare burgers. Het domein dat ook wel aangeduid wordt met de term ‘civil society’ (Dekker, 2002; Metz 2006; RMO 2006). Daarover gaat de laatste paragraaf.


1960 - 2010

4. Beleid en civil society In de voorbeelden van Clarisse, Dorus en La Folie Douce creëren kwetsbare mensen eigen en autonome verbanden, waarin ze elkaar ontmoeten, activiteiten opzetten, steun bij elkaar vinden. Zij geven deze verbanden op een eigen en autonome manier invulling. Wijkorganisaties van vrijwilligers vinden elkaar in gezamenlijke wijkactiviteiten en overleggen zoals wijkraden. Zelfhulpgroepen vinden elkaar in netwerken of steunpunten, opgezet vanuit de zelfhulpbeweging zelf. Zij hebben hun eigen logica, die aansluit bij de autonomiegedachte zoals we tegenkomen in het begrip civil society. Ten grondslag aan het concept civil society ligt het idee dat de maatschappij niet uitsluitend politiek georganiseerd is. Naast een politieke samenhang is er een maatschappelijke samenhang, een economische samenhang en een religieuze samenhang (Metz, 2006; Metz, 2008). Civil society verwijst naar de maatschappelijke samenhang, waarin de samenhang tussen burgers in vrijwillige verbanden centraal staat. In de civil society maken burgers de dienst uit, in tegenstelling tot andere domeinen, waarin de overheid of een kerkelijke of een zorgautoriteit bepalend is (Dekker, 2002). Mensen kiezen er zelf voor om deel uit te maken van deze

159


160

1960 - 2010

verbanden. De autonomie gedachte heeft echter nog een andere betekenis; niet op persoonlijk, maar op samenlevingsniveau. Deze betekenis kan uitgelegd worden met behulp van het begrippenpaar ‘institutionele en situationele logica’ (Tops, 2002). Autonome wijkorganisaties, samenwerkingsnetwerken en steunpunten, ontwikkeld vanuit een situationele logica, houdt in primair opereren vanuit betrokkenheid en verbinding. Burgers en maatschappelijke organisaties organiseren zich vanuit hun betrokkenheid of engagement bij een situatie. Vaak gaat het om concrete werkelijkheden, om direct zichtbare of gevoelde problemen of ontwikkelingen. Per situatie ontstaat een manier van werken, die past bij de situatie. Criterium voor succes is of een aanpak ontstaan is die door betrokkenen als zinvol wordt ervaren. Tegenover de situationele logica staat de institutionele logica, waarin steun wordt georganiseerd rondom van te voren bedachte, ontworpen of gedefinieerde rationele modellen (Harting & Van Assema, 2007). Het succescriterium is dan het aantal deelnemers aan bijeenkomsten en overleggen. In het eerste geval komt de democratische betrokkenheid vanuit een intrinsieke en directe motivatie tot stand; in het tweede geval via de in-


stitutionele logica van een overheid of instelling. Als kwetsbare mensen zich organiseren in autonome verbanden en actief zijn als vrijwilliger, als lotgenoot of als informeel zorger, dan zit hun kracht in hun intrinsieke motivatie en het is deze kracht, die ondersteund moet worden. Overheden en instellingen zouden deze verbanden niet hun institutionele logica moeten opleggen, maar wegen zoeken hoe zij juist de kracht van deze verbanden kunnen ondersteunen. Hierbij kan het empowermentconcept van nut zijn. Tijdens een van de regionale debatten over zelfhulp en Wmo pleitte Theo Leermans, coördinator van het Steunpunt Zelfhulp in ‘s-Hertogenbosch, voor steun van gemeente en instellingen die aansluit bij de werkwijze, bij de cultuur van de zelforganisatie, die aansluit bij het organiseren van onderop! (KZE, 2009). Hoe dat aan te pakken? De WRR pleit voor lerende praktijken die investeren in de snijvlakken van beleid, politiek en uitvoering, zodat geleerd kan worden van de ervaringen uit de ene en de andere wereld zonder de betekenis van de ervaringen ervan te verliezen (Meurs, Schrijvers & De Vries, 2006). De WRR steekt hiermee in op de snijvlakken tussen beleid, politiek en professionele uitvoerders. Er wordt geen expliciete plek voor vrijwilligers of erva-


ringsdeskundigen ingeruimd. Mijn pleidooi is om niet vrijblijvende lerende praktijken te introduceren in NoordBrabant, waarin vrijwilligers, ervaringsdeskundigen, professionals, beleidsmakers en politici elkaar ontmoeten. Zij leren van en met elkaar en zoeken oplossingen voor zaken die op hun weg komen. Naar mijn mening wordt op die manier de zelfwerkzaamheid en het zelfoplossend vermogen van mensen het beste ondersteund. Op die manier kunnen kwetsbare mensen participeren; niet alleen door mee te praten in overleggen met hun institutionele logica, maar vooral ook door te leren hoe zij met elkaar het meedoen invullen en hoe dat het beste ondersteund kan worden. Daarin heeft het beleid nog veel te leren.

Dr. Mariet Paes is directeur van de PRVMZ. Daarnaast is zij voorzitter van het Kenniscentrum Zelfhulp en Ervaringsdeskundigheid (KZE). Dit hoofdstuk verschijnt in de publicatie ‘Empowerment en kwetsbare groepen’ van Fontys Hogeschool onder eindredactie van Tine Van Regenmortel.


1960 - 2010

Referenties Barrett, M.J. (2005). Patient Self-management. Tools : an overview. Califonia HealthCare Foundation. Beraadsgroep Community Care (1998). Leven in de locale samenleving. Advies in opdracht van ministerie VWS. Utrecht: Beraadsgroep Community Care/NIZW. Van den Broek, K., Schalken, P. & van Zwieten, J.(2008). Visiedocument. Verdieping van de visie op Regie over Eigen Leven voor mensen met een verstandelijke beperking. ’s-Hertogenbosch: prvmz/Regie over Eigen Leven. Calsbeek, H. e.a. (2006). Kerngegevens Zorg 2005. Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten. Utrecht: Nivel. Dekker, P. (2002). De oplossing van de civil society. Over vrijwillige associaties in tijden van vervagende grenzen. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau. Dekker, P. & De Hart, J. (red). (2009). Vrijwilligers in meervoud. Civil Society en vrijwilligers. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau. Van den Dungen, A. & Paes, M. (2007). De kritische consument, de mondige patiënt en de medeverantwoordelijke burger. Startnotitie zorgvragersbeleid Provincie Noord-Brabant. ’s-Hertogenbosch: prvmz.

161


162

1960 - 2010

Harting, J. & Van Assema, P. (2007). Community-projecten in Nederland. De eeuwige belofte? Universiteit Maastricht en ZonMW. Kenniscentrum Zelfhulp en Ervaringsdeskundigheid. (2009). Zoek het zelf maar uit. Debatverslagen. Tilburg. Kremer M. & Tonkens, E. (2006). Authority, Trust, Knowledge and the Public Good in Disarray. In: Duyvendak, J.W., Knijn, T. & Kremer, M. Policy, People, and the New Professional. De-professionalisation and Re-professionalisation in Care and welfare. Amsterdam: Amsterdam University Press. Kunneman, H. (1993). Habermas, theorie van het communicatieve handelen. Meppel. Kuperus, M., Rat, K. & Wilbrink, I. (2007). Lokaal onder de loep. Trendrapport vrijwillige inzet 2008. Utrecht: Movisie. Metz, J. (2006). De tweeledige werking van intermediairen voor burgerparticipatie. Amsterdam: Humanistic University Press. Metz, J. (2008). Anatomisch model van de civil society voor de Wmo. Tijdschrift sociale interventie. Jaargang 17, pp. 33-43.


Meurs, P.L., Schrijvers, E.K. & De Vries, G.H. (2006). Leren van de praktijk. WRR-verkenningen 12. Amsterdam: Amsterdam University Press. Meurs, P.L. (2007). Ontwikkelingen en trends in de toekomstige zorgvraag, het zorgaanbod en de beroepenstructuur. Inleiding op de BMS-conferentie ‘Tussen cure en care’ op 31 januari 2007. Mol, A. (2006). De logica van het zorgen; actieve patiënten en de grenzen van kiezen. Amsterdam. Nederland, T. & Duyvendak, J.W. (2004). Belangenbehartiging door patiënten- en cliëntenbeweging. De praktijk. Utrecht: Verwey Jonkerinstituut. Paes, M. (2003). Kleine stappen met een grote betekenis. Gezondheidsparticipatie voor kwetsbare groepen. Zwolle: LCO. Paes, M. (2007). Het geheim van Noord-Brabant. ’s-Hertogenbosch: prvmz. Paes, M. (2008). Wijkgezondheidswerk. Een studie naar 25 jaar wijkgericht werken aan gezondheid in Den BoschOost. ’s-Hertogenbosch. Paes, M. (2009). Double actorship in community health work from the perspectives of presence en empowerment. Journal of Social Intervention and practice. Vol 18, pp 6-22.


Portes, A.(1998). Social capital: Its Origins an Applications in Modern Sociology. In: Annual reviews Sociology, Vol. 24. Putnam, R.D. (1993). Making democracy work. Civic traditions in modern Italy. Princeton, New Jersey. Putnam, R.D. aangehaald in C. Swann en A. Morgan (2003). Social capital for health: insights from qualitative research. The Health Development Agency. Londen. Putnam, R.D. & Feldstein, L.M. (2004). Better Together. New York: Simon & Schuster. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. (2006). Verschil maken: eigen verantwoordelijkheid na de verzorgingsstaat. Den Haag. Sohier, R. & Schalken, P. (2008). Hoop en herstel in Brabant. Op weg naar herstel met een psychiatrische ziekte. ’s-Hertogenbosch: prvmz. Stavenuiter, M. & Nederland, T. (2009). Oog voor participatie. Aanknopingspunten voor beleid. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Steenbrink, A. (1992). Gezondheid in eigen hand. Wijkgericht gezondheidswerk in Den Bosch-Oost. Utrecht: NIZW. Stichting Zelfhulp Netwerk Zuidoost Brabant. (2007). Zelfhulpkrant 2007. Eindhoven.


1960 - 2010

Tonkens, E., Van den Broeke , J. & Hoijtink, M. (2008). Op zoek naar weerkaatst plezier. Samenwerking tussen mantelzorgers, vrijwilligers, cliënten en professionals. Amsterdam/Den Haag: UvA / NICIS Kenniscentrum Grote Steden. Tops, P. e.a. (2002). Stadsbespiegelingen deel A. Ervaringen en observaties uit het stedennetwerk. Tilburg. Van Regenmortel, T. (2008). Zwanger van empowerment. Een uitdagend kader voor sociale inclusie en moderne zorg. Eindhoven: Fontys Hogeschool. World Health Organization (WHO). (1948). Official record. New York.

163


1960 - 2010




1960 - 2010

Levensverhaal van Mireille Mijn ervaringen betreft leren van de kleutertijd en nu!

de kinderarts gelopen omdat ik een achterstand had vergeleken met andere kinderen. Ik was vaak erg verdrietig omdat ik merkte dat ik anders was dan andere kinderen in de buurt. Soms dacht ik als kind, was ik maar niet op deze wereld gekomen. Gezin

Geboren op Ik ben geboren op 06-11-1970 en als een gezonde baby op de wereld gekomen. Na mijn geboorte ben ik ziek geworden en heb een hersenbeschadiging opgelopen. De artsen waren vroeger nog niet zo ver. Mijn ouders gaven mij de nodige zorg en aandacht!! Vooral mijn moeder stak er veel tijd en energie in, want dat had ik erg hard nodig!!!

164

Mijn ontwikkeling!

Mijn ontwikkeling was erg traag vergleken met andere baby’s. Begrip = begrijpen, kleuren onderscheiden, lezen, schrijven en rekenen waren voor mij moeilijke punten. Ik heb een moeilijke start gemaakt. Vooral op de kleuterschool begrepen zij mij niet en geloofden ze niet dat er iets aan de hand was. Ik heb veel testen gedaan. Te veel om op te noemen!!! Ik heb jaren bij

Ik kom uit een gezin met 3 meisjes, daarvan ben ik de jongste van de 3. Het leeftijdverschil met de oudste is 10 jaar en met de middelste 7 jaar. Ik was dus vooral een zorgkind dat erg teruggetrokken was en bang was om te leren en te spelen met andere kinderen in de buurt. Er waren pestende kinderen waar ik geen weerwoord tegen had (ze zeiden vooral Mireille kan niks ze zit op een lomp school). Ja, je weet hoe kinderen zijn en laat staan volwassenen. Contacten leggen met andere kinderen ging erg moeilijk. Ik zonderde mij vaak af van de buitenwereld. Steun kreeg ik wel veel van mijn ouders en gelukkig begrepen zij mij enorm goed en steunden daar bij! Ik was wel erg eenzaam, wist me vaak geen raad en werd dus vaak boos op mezelf en voelde me erg slecht. Mijn ouders hebben mij wel een zo normaal mogelijk leven gegeven en beschermd opgevoed. Ontwikkeling

Mijn ouders kwamen een onderwijzer tegen die mij bijlessen gaf in de avonduren van 6 tot 9. Terwijl alle kinderen buiten aan het spelen waren, werd mij alles bijgebracht. Van het harde werken was ik vaak moe, maar wel voldaan. Ging het even niet en zag ik het even niet zitten, dan voelde ik mij erg ongelukkig. Ik ben wel de persoon geworden die ik wilde zijn door de grote wilskracht die ik in me had en met de nodige hulp van deze onderwijzer!!!! Weet wel wat vechten is voor wat betreft leren!!!!!!! Ik vond leren niet altijd even leuk omdat het erg moeizaam ging. Heb dus op de M.L.K school gezeten; een

katholieke (meisjes)school. Op deze school werd veel gedaan aan leuke activiteiten. Lagere school

Na de lagere school heb ik ontzettend veel opleidingen gedaan wat vaak te zwaar was en werd dus ook daar vaak niet begrepen door leerkrachten. Men dacht vaak dat ik lui was met leren. Na lange tijd ben ik gaan nadenken over mijn leven. Dit kan zo niet verder. Ik ben toen bij de diamantgroep W.S.W. gekomen en werd weer vaak niet door iedereen begrepen. Voor mijn gevoel werd er meer naar mijn beperkingen gekeken dan naar mijn kwaliteiten. Helaas heb ik zelf niet erg veel met de W.S.W. op gehad (net als zovele mensen). Niet alles was negatief, er waren ook wel positieve dingen. Naar mijn ervaringen veel betutteling naar mensen toe. En vaak wordt er te weinig naar je geluisterd of word je verkeerd begrepen. Wat erg jammer is natuurlijk!!! De stappen die ik genomen heb!!

In de krant stond dat er een avond werd georganiseerd van Onderling Sterk met als gastvrouw Conny Kooyman. Zij zou wat vertellen over de vereniging, die voor en door mensen met een verstandelijke beperking belangen behartigt! Daar ben ik met Rob (mijn echtgenoot) en mijn ouders naar toe gegaan. Ik vond het eerst maar niks. Waarom? Omdat ik bang was voor het onbekende. Later lid geworden en als secretariaat er in gerold (door aanmoediging van verschillende mensen).Ik heb er enorm van geleerd. Ik had nooit kunnen denken dat ik dat zou kunnen. Nu schrijf ik notulen en tik brieven uit op de computer. Ik praat met veel verschillende mensen en sta daardoor beter in mijn bewust geworden rechten /positie. Heb ook zelfs een eigen mening en stel me zelf zo min mogelijk afhankelijk op naar anderen, probeer zoveel mogelijk op te komen voor andere mensen en mezelf.

Solliciteren bij “Zeg Het Ons” tevredenheidonderzoek

Ik ben enige tijd geleden begonnen bij het onderzoek. Heb van te voren eerst een brief geschreven over mezelf; dan wisten ze meteen wie ik was. Ben eerst als interviewer begonnen en heb dus na enige tijd leren coachen en uitleggen over het project. Ik heb wat onderzoeken afgelegd waar je veel van leert. Je wordt er zelf erg sterk en mondig van en ziet steeds meer in dat je zelf ook kwaliteiten hebt. Zelfs de mensen bij wie je de vragen aflegt, worden daar ook sterker van. Na een tijdje ben ik als belangenbehartiger gaan solliciteren bij de L.F.B. Het steunpunt is door en voor mensen met een verstandelijke beperking en komt op voor de belangen van mensen, die: · willen weten wat hun rechten zijn; · willen weten waar ze naar toe kunnen gaan als ze problemen hebben; · willen leren hoe je voor jezelf kunt opkomen; · deel willen nemen aan bijeenkomsten/vergaderingen; · naar congressen voor en door mensen met een verstandelijke beperking willen gaan; · een Onderling Sterk vereniging willen oprichten. De ervaringen vanuit de vereniging kan ik gebruiken bij mijn werk. Van nieuwe werkervaringen met veel verantwoordelijkheden krijg je nog meer zelfvertrouwen. Als belangenbehartiger krijg je bijscholing van de L.F.B. om nog een sterkere behartiger te worden. Zelf ben ik bewuster van mijn rechten/positie en stel mij niet afhankelijk op naar mensen. Overigens werk ik op het steunpunt Zuid West Bergen op Zoom. Het leren houdt voor mij niet op en ik ben nog lang niet klaar met leren!! Mireille de Beer-Durand Als je wilt reageren, kan je mailen naar [email protected]

165


1960 - 2010


Ruimte voor jeugd

Ruimte voor jeugd

De provincie heeft een brede taak op het terrein van jeugd en jeugdzorg. Voor de provincie zijn in het bijzonder de toegankelijkheid en kwaliteit van de jeugdzorg in Brabant van belang alsmede de samenwerking met aanpalende voorzieningen en sectoren, zoals bijvoorbeeld jeugdgezondheidszorg, jeugdwelzijnswerk, AWBZ-jeugdinstellingen, onderwijs en justitiële instellingen. De jeugdzorg staat onder druk. Een onlangs verschenen evaluatie liegt er niet om. De prvmz-agenda voor de toekomst is gericht op ‘ruimte voor jeugd’. In een tijdperk van ontgroening, vergrijzing én recessie is ruimte nodig voor talenten en kwaliteiten van de jeugd om vorm te geven aan de toekomst. Erna Hooghiemstra, directeur van het PON en lector jeugd en gezin en Mariëlle Blanken, medewerker van het PON gaan in op de ontplooiingskansen en talenten van jongeren in Noord-Brabant in zowel sociaaleconomische als sociaal-psychologische zin. Pas als de talenten van de jeugd van vandaag op alle niveaus worden herkend, erkend en benut zijn we op de goede weg. Bij het realiseren van een koerswijziging werkt vooral de structuur van de beleidspraktijk vertragend en het vergt politieke moed om daarin verandering te brengen, stellen zij.


René Clarijs gaat in een column in op die noodzakelijke verandering van de beleidspraktijk Ruimte ook voor gezinnen en kinderen in de knel om zich te kunnen ontplooien en moeilijkheden te overwinnen. De bijdrage van de prvmz voor het jubileumboek is samen met het jongerenpanel gemaakt. Een up-date van het nog zeer actuele visiedocument “Zorg voor jeugd ont-regeld?”, dat in 2008 verscheen. Kernpunt van deze bijdrage is dat de hardnekkige en complexe problemen in de jeugdzorg niet opgelost kunnen worden vanuit (nog) meer regels, structuurwijzigingen en blauwdrukachtige veranderingen, maar dat we op zoek moeten naar nieuwe vormen van professionalisering en beleidsontwikkeling waarbij op basis van de concrete zorgverlening en de dilemma’s die daarbij naar voren komen, de kwaliteit van zorg geoptimaliseerd wordt en beleidskaders en regels op basis van de praktijk worden aangepast. Er is een omslag nodig in de jeugdzorg. De prvmz wil de komende jaren in de lijn van deze visie door middel van haar advieswerk bijdragen aan de realisering van de noodzakelijke veranderingen. De manier waarop we dit willen doen is in het document beschreven alsook de eerste activiteiten die we hiertoe oppakken.

1960 - 2010

167



1960 - 2010

Koersen op de waarde van talenten Mariëlle Blanken en Erna Hooghiemstra

Het jeugdbeleid vaart een andere koers en deze keer is het echt anders. Men roept niet alleen iets over talentontwikkeling en ontplooiingskansen, men verbindt zich er ook aan. Het is een verandering in het denken over, ofwel de cultuur van dit beleid. Positiviteit, kansgerichtheid en vertrouwen vormen daarbij uitgangspunten en winnen het van de oriëntatie op problemen.

168

Hoe goed de nieuwe koers van het jeugdbeleid ook past bij de huidige tijd, in de praktijk zien we de beleidsontwikkeling en -uitvoering ondertussen grotendeels op de oude voet doorgaan. Hoe is dat mogelijk? Hoe komt het dat een gewenste ontwikkeling niet doordringt tot alle ni-

veaus van het jeugdbeleid? Voordat we tot een verklaring komen, gaan we eerst wat dieper in op de verandering in de samenleving en het beleid.

Jeugd en samenleving van tegenwoordig vragen om een nieuwe benadering

De huidige tijdgeest vraagt dat we als individueel persoon, maar ook als Brabant, Nederland en Europa het ‘gewone’ ontstijgen door te excelleren. Voor de samenleving betekent dit de grote verantwoordelijkheid om de talenten van de toekomstige generatie - de jeugd van vandaag - optimaal te benutten. En dan niet alleen in sociaal-economische zin (welvaart/bestaanszekerheid), maar tegelijkertijd ruimte te bieden voor ontplooiing in


1960 - 2010

sociaal-psychologische zin (welbevinden/geluk). Wanneer mensen op individueel niveau daarin het evenwicht vinden, zal op macroniveau een samenleving ontstaan die in balans is. Een samenleving waarin mensen op een prettige manier samenleven, gelukkig zijn en voldoende welvaart en welzijn kennen.

170

Ook de huidige leefwereld van jongeren vraagt om een nieuwe benadering. Een leefwereld die vooral gekenmerkt wordt door continue beweging. In de afgelopen twintig jaar zijn de perspectieven voor jongeren behoorlijk veranderd. Begin jaren negentig zag de toen nog tevreden generatie jongeren al hun zekerheden vervagen. Die onzekerheid over wat er komen gaat, dreef hen in een materialistische levenshouding waarbij veel geld verdienen op nummer één stond. Rond de eeuwwisseling blijkt die onzekerheid volledig verdwenen, want de jongeren die ook wel ‘uitstelgeneratie’ worden genoemd, hadden veel bijbaantjes, voldoende geld en er was een ruim aanbod van potentiële werkgevers (PON, 2000). De ouderen van die tijd daarentegen kampten met een gevoel van onrust. Zij zagen hun jongeren als een generatie die moeilijk verbindingen aangaat, in zichzelf gekeerd is en wei-


nig waardering kan opbrengen voor de oude instituties. Jongeren van vandaag bevinden zich op een tweesprong. De mogelijkheden tot zelfontplooiing lijken enerzijds oneindig, terwijl anderzijds de gevolgen van de kredietcrisis op de loer liggen. Als we kijken naar de ontplooiingskansen dan zien we een wildgroei aan opleidingen; voor bijna ieder onderwerp is wel een studie te vinden. Waar je vroeger in een bandje speelde, kun je nu je gitaartalent ontwikkelen op de Rockacademie in Tilburg. Ook is de wereld toegankelijker dan ooit. Aan communicatie kunnen jongeren niet meer ontkomen. Via e-mail, sms, twitter, facebook, linkedln, hyves et cetera werken ze vaak 24 uur per dag aan hun identiteit, aan hun persoonlijke en hun zakelijke profiel. Sommigen hebben zelfs een tweede leven in de virtuele wereld van bijvoorbeeld Second life of Call of duty. Verder is kunst- en cultuurbeleving niet meer alleen voor de welgestelde. Nederland stroomt over van festivals, concerten en kunstprojecten waar ook jongeren steeds vaker een act neerzetten. En dan de populaire televisieprogramma’s als Holland’s got talent, Idols en Dragon’s den. Tegenover deze kansen staan de kredietcrisis en de gevolgen ervan. De jeugdwerkloosheid stijgt, er is een afname van het aantal stageplaatsen en ook de over-

Ruimte voor jeugd

vloed aan bijbaantjes is verleden tijd. Daarmee lijkt de onzekerheid van de jaren negentig weer terug te komen. We kijken nu meer dan ooit naar de overheid als het gaat om het bieden van ontplooiingskansen en de inzet op talentontwikkeling van jongeren.

Nieuwe koers geeft antwoorden

Het is dus niet vreemd dat minister Rouvoet van Jeugd en Gezin een belangrijk nieuw accent wil aanbrengen in de visievorming op hoe we als maatschappij omgaan met kinderen en opgroeiende jongeren. Landelijk klinkt er sinds zijn aantreden in 2007 een ander geluid als het gaat om jeugdbeleid. Het beleidsprogramma voor Jeugd en Gezin draagt de titel Alle kansen voor alle kinderen. Deze ambitieuze doelstelling laat zich vertalen in veilig en gezond kunnen opgroeien, talenten kunnen ontwikkelen en plezier hebben, een steentje bijdragen aan de maatschappij en goed voorbereid zijn op de toekomst (Ministerie voor Jeugd en Gezin, 2007). Het grote verschil met jeugdbeleid van ongeveer tien jaar geleden is dat het dit keer een integraal beleid betreft. Alle aspecten en invalshoeken, zoals gezondheid, onderwijs, arbeidsmarkt, vrije tijd, worden in principe meegenomen en in samenhang


beschouwd. Bovendien staat het gezin centraal: het kind en zijn of haar ouders c.q. verzorgers. Dit heeft er ondermeer toe geleid dat gemeenten ervoor kiezen om het jeugdbeleid onder één wethouder Jeugd te laten vallen. Een ander verschil is dat het beleid insteekt op kansen en niet enkel oog heeft voor problemen. Het beleid is gericht op alle kinderen en gezinnen, het betreft dus geen doelgroepenbeleid meer zoals uit de jaren negentig en begin van deze eeuw. De 127 aanbevelingen voor een sterk en resultaatgericht jeugdbeleid van Operatie Jong uit 2007 bevestigen dat er inderdaad nog heel wat te verbeteren valt (Van Eijck 2006/2007a; Van Eijck 2006/2007b; Van Eijck 2006/2007c; Van Eijck 2006/2007d). Minister Rouvoet kiest de insteek van een wederzijdse verantwoordelijkheid. Voor de uitvoering van zijn beleid doet hij een beroep op zowel jongeren als volwassenen. Hij bepleit: “Jongeren hebben er recht op dat volwassenen hun levenswijsheid gebruiken om hen te helpen groeien. Omgekeerd rust op volwassenen de plicht om jongeren verder te helpen, hen aan te moedigen zich te ontplooien en hen te begeleiden op hun weg naar volwassenheid en volwaardig burgerschap in onze samenleving. Maar dat kan alleen als zij zich verdiepen in de leefwereld van jongeren,

1960 - 2010

171


1960 - 2010

zodat zij steun en sturing kunnen geven”(Ministerie voor Jeugd en Gezin, 2009).

172

Met zijn recent verschenen notitie ’Onze jeugd van tegenwoordig’ wil de minister bovendien bewerkstelligen dat bij beleidsvorming de vraag wordt gesteld onder welke randvoorwaarden de ontwikkeling van alle jongeren en hun opvoeders tot gezond en goed burgerschap gestimuleerd en versterkt kan worden (Ministerie voor Jeugd en Gezin, 2009). In lijn met de RMO-adviezen Versterken van de village (2008) en Investeren rondom het kind (2009) noemt hij als voorbeeld: bevorderen dat mensen in hun directe omgeving zoals buurten en wijken of andere lokale gemeenschappen waarvan zij deel uitmaken (kerken, moskeeën, buurten/of (sport)verenigingen, et cetera) zich betrokken weten bij opvoeden en opgroeien van jongeren, zodat ouders er niet alleen voor staan (Ministerie voor Jeugd en Gezin, 2009). Deze accentverschuiving ofwel koerswijziging in het jeugdbeleid heeft op bestuurlijk niveau – landelijk, provinciaal en op gemeentelijk niveau - ingang gevonden. De provincie NoordBrabant (2008) verwoordt het in haar Beleidskader Jeugd als volgt: ‘Wij streven ernaar om de ontwikkelings- en ontplooiingskansen van jongeren zo veel mogelijk te vergroten.’


Verankering blijft uit Op beleidsniveau groeit dan wel het besef van de waarde van talenten, het uitvoeringssysteem is er nog niet op ingericht. Tot op heden blijft de verankering van de positieve invalshoek op alle niveaus van het jeugdbeleid uit.

Om dit te begrijpen, is meer zicht nodig op alle actoren: de jongere zelf, de sociale omgeving, de professionele omgeving en de samenleving in zijn totaliteit. Bij nadere beschouwing blijkt dat elk van deze actoren drempels opwerpt om te koersen op talenten en uit te gaan van positieve krachten. jongeren zonder vergezichten Jongeren hebben veel invloed op het succes van het jeugdbeleid, want zij moeten er immers zelf voor openstaan. De huidige praktijk laat zien dat het niet altijd het geval is. Nederlandse jongeren zijn de gelukkigste jongeren van de westerse wereld en ook het subjectieve gevoel van tevredenheid is het hoogst onder Nederlandse jongeren (Blanken, Rijkers, Van Daal, Hooghiemstra & Verhaar, 2009). Het is natuurlijk prachtig dat vergeleken met andere landen onze jeugd weinig te klagen heeft. Andersom geredeneerd zou je kunnen denken dat onze jeugd weinig

Ruimte voor jeugd

meer te wensen heeft. Droomt onze jeugd nog wel? Soms lijkt het erop dat jongeren erg druk zijn met het hier en nu, wat overigens niet verwonderlijk is met een wereld die overloopt van belevingen, terwijl de huidige tijdgeest (lees ook: kredietcrisis) vraagt om vergezichten. Jeugdbeleid dat gericht is op toekomstperspectieven en dat vraagt van de jeugd dat ze verder kijkt dan vandaag, heeft onvoldoende voedingsbodem. Het beleid dringt daardoor niet door tot zijn belangrijkste niveau; de jeugd als kern van het geheel. Jongeren hoeven natuurlijk niet terug te vallen in onzekerheid over hun toekomstperspectieven zoals in de jaren tachtig en negentig het geval was, maar het zou goed zijn als zij meer besef krijgen van hun eigen maatschappelijke verantwoordelijkheid. Of, anders gezegd: jongeren mogen (en moeten) worden uitgedaagd om al hun talenten te ontplooien en in te zetten voor werk, gezin, buurt enzovoort. Daarbij is het leidende positieve uitgangspunt dat alle talenten tellen naar de maat van ieders individuele mogelijkheden. Het gezin als potentieel risico Het gezin vormt de basis van waaruit kinderen vertrekken op ontdekkingsreis richting de wereld van adoles-


centie. Het jeugdbeleid dat mede gericht is op het creëren van een gezond opvoedingsklimaat in Nederland zal - om succesvol te kunnen zijn - aansluiting moeten vinden bij deze thuishaven van de jeugd. De praktijk laat iets anders zien; ouders en verzorgers kampen met twee problemen. Op de eerste plaats wordt het gezin in de huidige samenleving vaak benaderd als potentieel risico. Door het systeem rond de opvoeding zo in te richten dat het vooral gericht is op het opvangen van problemen, krijgen zij van de samenleving niet het vertrouwen dat ze als ouder in staat zijn hun eigen kinderen op een aanvaardbare manier op te voeden. Dit kan onder andere leiden tot opvoedingsonzekerheid en tot het mijden van zorg. Een tweede punt waarmee ouders moeite hebben, is het gegeven dat zij het als ouders van tegenwoordig veel drukker hebben met betaald werk dan vorige generaties ouders. Gelukkig leidt dat niet tot minder aandacht voor de kinderen, maar toch vinden ouders het lastig wanneer de taken die zij vandaag de dag met elkaar moeten combineren zich niet goed op elkaar laten afstemmen (Blanken et al., 2009). Het gaat erom die ouders ruimte te bieden. Ruimte in psychologische zin, door hen te vertrouwen, en dat vertrouwen te versterken door hen waar nodig bij het opvoeden te

1960 - 2010

173


1960 - 2010

ondersteunen. En ruimte in praktische zin, bijvoorbeeld door het mogelijk te maken betaalde arbeid, zorg voor het gezin en vrije tijd te combineren.

174

Onbenutte kansen binnen de sociale omgeving De sociale omgeving van jongeren wordt gevormd door vrienden, familie, verenigingen, kerkgemeenschappen en netwerken in de virtuele wereld. De accentverschuiving in het jeugdbeleid naar alle kansen voor alle kinderen betekent ook meer aandacht voor de ontwikkeling in sociaal-psychologisch opzicht - het welzijn en welbevinden van de jeugd, als ook meer oog voor de kansen die de sociale omgeving biedt om talenten te ontdekken. De praktijk laat zien dat de aandacht op beide vlakken groeit, maar dat de huidige inzet van ons overheidssysteem het ontplooien van talenten nog steeds vrijwel automatisch verbindt met sociaal-economische begrippen als ‘opleiding’, ‘startkwalificatie’, ‘betaalde arbeid’, ‘inkomen’, ‘carrière maken’ en met ‘klimmen op de sociaal-economische ladder’. Jongeren en hun ouders daarentegen noemen eerder termen als ‘geluk’, ‘kwaliteit van leven’ en ‘een goed mens zijn’. Des te opvallender is het dat jongeren - omdat ze het druk hebben - steeds minder tijd spenderen met


vrienden en familie, terwijl de sociale omgeving (naast het gezin) zeer bepalend is voor de mate van geluk (Blanken et al., 2009). Wat jongeren wel meer doen, is binnen hun sociale omgevingen potentiële talenten ontdekken. Via (maatschappelijke) stages, vrijwilligerswerk, maar ook door sportbeoefening en omgang met vrienden leren jongeren waar ze goed in zijn en/of goed in kunnen worden (Blanken et al., 2009). Daarbij is het zaak dat we zowel de waarde van talenten erkennen die te gelde kunnen worden gemaakt als de waarde van talenten die in de dagelijkse omgang met vrienden, familie, kennissen en de buurt relevant zijn.

Het drama van de professionele omgeving Beleidsmakers en -uitvoerders zijn bij uitstek degenen die invloed hebben op het verloop van de koerswijziging binnen het jeugdbeleid, maar tot op heden lijkt nog weinig veranderd. Binnen het onderwijs bijvoorbeeld staan leerkrachten - ondanks het competentiegericht onderwijs - nog steeds voor de grote uitdaging om verbindingen te leggen tussen de ‘informele’ talenten en de ‘formele’ onderwijscompetenties van jongeren. Zo blijken jongeren die op school nog onvoldoende competenties tonen in

Ruimte voor jeugd

niet-schoolse situaties erg competent te zijn, bijvoorbeeld als oudste van vier kinderen thuis of als coach bij de sportvereniging. Een belangrijke regisseur van het beleidssysteem op lokaal niveau is de gemeente. Zij stelt het lokale jeugdbeleid vast en stuurt daarmee het maatschappelijk middenveld aan ofwel de maatschappelijke instituties die gevestigd zijn in de professionele omgeving van jongeren. Uitgaande van de positieve invalshoek die de koerswijziging in het jeugdbeleid kiest en de metafoor van regisseur vasthoudend, pleiten wij voor een verandering van een drama (accent op problemen) naar een feel good-film (de positieve insteek). Waarbij we niet naïef zijn: het is niet eenvoudig om een goede feel goodfilm te realiseren en daarnaast komen de spelers op hun weg naar het happy end meer dan eens problemen tegen die overwonnen moeten worden om dat geluk te bereiken. De positieve insteek die minister Rouvoet voorstelt, wordt door vele bestuurders van harte onderschreven. Er is een aantal pioniers (zowel in Brabant als daarbuiten) dat deze ambitieuze visie ter hand neemt en uitwerkt in de praktijk (Blanken et al., 2009). We spreken echter pas van succes als de verandering beklijft doordat het ook in het ‘beleidssysteem’ wordt geborgd.


Het slot op de Nederlandse samenleving Veelal kunnen we lovend zijn over de (beoogde) verandering van het jeugdbeleid, maar we moeten pessimistisch zijn over die verandering geplaatst binnen de context van de Nederlandse samenleving. Het blijft namelijk de vraag of wij als samenleving in staat zijn een cultuurverandering mogelijk te maken. Met de mond beleden, betekent immers nog niet in gedrag veranderd. Het mooie van onze sociale en professionele systemen is dat we in Nederland en ook in Brabant een vruchtbare bodem bieden voor talenten en dat we een gedegen sociaal vangnet bezitten, maar het ongunstige is dat we ook erg in de bestaande (beleids)systemen vastzitten. Een verandering van koers in het jeugdbeleid betekent een verandering van het beleidssysteem en de gewoontes en routines van mensen die daarin werkzaam zijn. Daarnaast ligt er een taak voor de samenleving in haar publieke opinievorming over jongeren. Vandaag de dag wordt er vooral bericht over de jeugd als het niet goed gaat. Vanuit het adagium ‘goed nieuws is geen nieuws’ ligt dat voor de hand. Voor jongeren zelf is deze negatieve berichtgeving zeker niet goed. Zij ontmoeten de samenleving in haar algemeenheid allereerst via de media en ontvangen via dat kanaal op deze wijze

1960 - 2010

175


1960 - 2010

vooral negativiteit over zichzelf. Dit geeft hun een onjuist beeld van de positie die jongeren innemen en de rol die zij kunnen (en moeten) spelen in de samenleving. De kunst is om de Nederlandse samenleving dusdanig vorm te geven dat jongeren ook hun toekomst daarin met vertrouwen tegemoet kunnen zien.

Ruimte maken voor talenten

176

Dat de koerswijziging in het jeugdbeleid is ingezet leidt geen twijfel, maar duidelijk is geworden dat het vooralsnog alleen om een verandering op visionair niveau gaat. De redenen waarom de gewenste ontwikkeling niet doordringt tot alle niveaus van het jeugdbeleid zijn uiteenlopend. Allereerst missen jongeren zelf het vergezicht, hun ouders/verzorgers worden benaderd als potentieel risico en zij ontvangen onvoldoende ruimte in psychologische en praktische zin. Daarnaast blijven de kansen vanuit de sociale omgeving onbenut en staan de problemen nog vaak voor de professionals centraal. Tot slot is het duidelijk dat de Nederlandse samenleving op slot zit doordat we vastzitten in bestaande beleidsstructuren. Om de koerswijziging daadwerkelijk door te kunnen zetten in de praktijk van de jeugd, moeten al deze hordes nog geno-


men worden. Het succes is afhankelijk van de inzet van vele partijen. We hebben gezien dat de intentie bij diverse actoren aanwezig is om de beleids- en leefwereld van jongeren aan elkaar te verbinden en het jeugdbeleid breder in te zetten, maar de tijd zal leren of de intentie wordt omgezet in daden. We staan voor de opdracht om de koerswijziging voldoende tijd en ruimte te geven om daadwerkelijk te kunnen wortelen in de samenleving, zodat deze niet afhankelijk is van een enkele kabinetsperiode. Pas als talenten van de jeugd van vandaag op alle niveaus worden herkend, erkend en benut, zijn we op de goede weg. Op die weg staan al veel lichten op groen. Allereerst denkt de jeugd van vandaag als vanzelfsprekend vanuit kansen en niet vanuit problemen. Dat geldt ook voor het grootste deel van de ouders en professionals die heel dicht bij de jongeren staan. Daar komt bij dat het positieve denken duidelijk heeft postgevat in de visie van het rijksoverheidsbeleid. Een aantal lichten staat echter nog op oranje. Bij het realiseren van de koerswijziging werkt vooral de structuur van de beleidspraktijk vertragend en het vergt politieke moed om daarin verandering aan te brengen. Het vraagt immers om het doorbreken van bestaande systemen en het voorrang verlenen aan lange termijn

Ruimte voor jeugd

doelen boven incidenten. Het loont de moeite: het levert niet alleen een welvarender, maar zeker ook een gelukkiger Brabant op. Drs. Mariëlle Blanken is adviseur/onderzoeker bij het PON Kennis in Uitvoering. Dr. Erna Hooghiemstra is directeur/bestuurder van het PON Kennis in Uitvoering en erelector ‘Jeugd en Gezin’ bij Fontys Hogescholen.

Referenties Blanken, M. (red.), Rijkers, M., Van Daal, P., Hooghiemstra, B.T.J. & Verhaar, C.H.A. (2009). Jeugd van vandaag, Brabanders van morgen? Koersen op de waarde van talenten! Tilburg: PON. Van Eijck, S.R.A. (2006/2007a). Sturingsadvies deel 1: Koersen op het kind. Den Haag: Operatie Jong. Van Eijck, S.R.A. (2006/2007b). Sturingsadvies deel 2: Kompas voor het nieuwe kabinet. Den Haag: Operatie Jong. Van Eijk, S.R.A. (2006/2007c). Sturingsadvies deel 3: Diversiteit in het jeugdbeleid. Den Haag: Operatie Jong.


Van Eijk, S.R.A. (2006/2007d). Sturingsadvies deel 4: Groeistuipen in het speciaal onderwijs. Den Haag: Operatie Jong. Ministerie voor Jeugd en Gezin. (2007). Alle kansen voor alle kinderen. Programma jeugd en gezin 2007-2011. Den Haag. Ministerie voor Jeugd en Gezin. (2009). Jeugdnota Onze jeugd van tegenwoordig. Den Haag. PON (2000). De uitstelgeneratie. Jongeren in Neverland. Tilburg: PON. Provincie Noord-Brabant. (2008). Brabant investeert in Jeugd. Beleidskader Jeugd 2009-2012. ’s-Hertogenbosch: Provincie Noord-Brabant. RMO. (2008). Versterken van de village. Den Haag: RMO. RMO. (2009). Investeren rondom het kind. Den Haag: RMO.

1960 - 2010

177



1960 - 2010

Verbinden vanuit betrokkenheid Een perspectief voor relaties in de jeugdzorg Roos Sohier

178

prvmz Young Professionals is een discussieplatform van jonge werkers in het brede veld van jeugdzorg en jeugdwerk in NoordBrabant. Zij bespreken ontwikkelingen en trends in de samenleving, knelpunten en noodzakelijke vernieuwingen in het jeugdbeleid. Met hun oorspronkelijke ideeën, tegendraadse meningen, kritische en vernieuwende opvattingen en verrassende praktijken voeden zij het advieswerk van de prvmz. Op basis van het prvmz visie-document ‘Jeugdzorg ont-regeld’ (2008), hebben de ‘Young Professionals’ beschreven welke inhoudelijke omslag nodig is in de Jeugdzorg Duurzaamheid, betrokkenheid, met tijd en ruimte voor jeugdigen en hun naastbetrokkenen, dat zijn de kernthema’s die door het gehele artikel terug te vinden zijn.


1960 - 2010

Inhoudelijke vraagstukken centraal

180

De jeugdsector is al meer dan twintig jaar onderhevig aan reorganisaties en wetswijzigingen die elkaar in hoog tempo (blijven) opvolgen. Dit heeft geleid tot meer transparantie, kostenbeheersing en efficiëntie. Maar er is hiermee tevens een stelsel ontstaan vol drempels, hokken en schotten. Een stelsel waarin verantwoordingsplicht en standaardisering voorop lijken te staan, waarbij een kloof is ontstaan tussen hulpverlening en cliënten en tussen beleid en werkvloer. Velen zijn het met ons eens: hardnekkige en complexe problemen in deze sector worden niet opgelost vanuit (nog) meer regels, structuurwijzigingen en blauwdrukachtige veranderingen. En hoewel het stelsel aan vereenvoudiging toe is, zijn wij er van overtuigd dat inhoudelijke vraagstukken niet beantwoord kunnen worden met organisatorische oplossingen. In dit artikel willen we ingaan op de inhoudelijke ontwikkelingen en hebben wij een visie geformuleerd met betrekking tot die ontwikkelingen: welke moeten met het oog op de toekomst verder uitgewerkt en/of geoptimaliseerd worden zodat ze ook daadwerkelijk beklijven en de balans tussen organisatie en inhoud weer hersteld wordt?


Ordeningsmodel In de jeugdzorg en de voorliggende voorzieningen hanteert men een lineair model van a) gemeentelijke voorzieningen, b) toegang (bureau Jeugdzorg), c) vrijwillige hulpverlening (zorgaanbieders) en d) niet-vrijwillige hulpverlening (jeugdbescherming en justitie). In feite gaat men uit van een denkbeeldige tijdslijn waarbij de jeugdige links begint en rechts eindigt. Maar de werkelijkheid is vaak anders. Scholen en diverse gemeentelijke voorzieningen, politie en huisartsen hebben niet alleen te maken met jeugdigen met kleine problemen. Jeugdigen met ‘zware’ problemen wonen ook in de wijk en gaan naar school of komen na een verblijf in een residentiële setting weer terug naar huis. Het lineaire model is dus handig voor de ordening van beleid, financieringsstromen en verantwoordelijkheden, maar is geen weergave van de dagelijkse werkelijkheid en de ervaringswereld van jeugdigen, hun ouders, hun omgeving en de werkers in de zorg (WRR, 2007).

Dynamiek van het opgroeien

Voor sommige groepen jeugdigen zijn de problemen met opvoeden en opgroeien langdurig, of zelfs chronisch. Niet in alle gevallen beginnen problemen klein en groeien

Ruimte voor jeugd

langzaam uit tot ze onbeheersbaar worden. Soms zijn problemen al direct onbeheersbaar of is de opvoedsituatie al bij de geboorte van een kind zeer complex. Andere problemen openbaren zich later, zoals een eerste psychose in de adolescentie, en kunnen dan snel ernstige vormen aannemen. Aan de andere kant: niet alle kleine problemen worden automatisch erger. Problemen gaan zonder professionele interventie weer over. Andere problemen zijn wel langdurig van aard of chronisch. En er zijn ook problemen en ingrijpende gebeurtenissen die horen bij het opgroeien en bij het leven. Opgroei- en opvoedproblemen hebben daarbij geen vaste status. De ernst van de problemen kan fluctueren in de loop van de tijd waarbij in feite sprake is van een continuüm van enerzijds optimale omstandigheden om in op te groeien tot anderzijds zeer ernstige problemen met grote gevolgen voor cognitieve, relationele en/of emotionele ontwikkeling (ontwikkelingsstagnatie of -stoornis). Veranderingen in deze status worden veroorzaakt door een combinatie van biologische (aanleg), sociale of omgevingsfactoren en psychologische factoren en zijn onder meer afhankelijk van de ontwikkelingsfase (leeftijd) van een kind, de mate van draagkracht van het gezin op dat


1960 - 2010

moment en de (maatschappelijke) omstandigheden. En terwijl ouders en kinderen tegen eventuele problemen aanlopen, proberen zij zoveel als mogelijk ook gewoon hun alledaagse leven te leiden.

Van problemen oplossen naar kansen creëren

Een focus op problemen alleen veroorzaakt een eenzijdige kijk op de concrete en dagelijkse realiteit van jeugdigen en hun ouders. Hulpverlening, begeleiding en ondersteuning gaan voor hen niet alleen over het probleem, de gedragsstoornis, de beperkingen, ziekte of handicap, maar over welzijn, creëren van kansen, het hebben van toekomstperspectief, het er bij horen, kunnen meedoen en het ervaren van levensgeluk. Belangrijke vragen zijn juist: hoe kan het kind of de jongere kansen krijgen om zich optimaal te ontwikkelen? Welke talenten en welke beperkingen heeft hij of zij? Hoe kan hij of zij deelnemen aan en zich verbonden voelen met de samenleving? Welke drempels ervaart de jeugdige om deel te kunnen nemen aan onderwijs, arbeid, sociale netwerken en vrije tijdsvoorzieningen? Hoe kan het eigen initiatief en zelfoplossend vermogen van ouders en jeugdigen en hun directe sociale omgeving ondersteund en gestimuleerd

181


1960 - 2010

worden? De kunst is om de zorg zo in te richten dat zij daadwerkelijk bijdraagt aan het creëren van kansen en bieden van mogelijkheden. Niet wachten tot het fout gaat, maar ervoor zorgen dat alle kinderen alle kansen krijgen en het ondersteunen en stimuleren van het eigen initiatief en zelfoplossend vermogen van ouders en jeugdigen en hun directe sociale omgeving. In plaats van het willen oplossen van problemen, zouden hulpverleners mensen met hun eigen verhaal, met hun kracht, hun talenten en hun persoonlijke mogelijkheden op herstel, veel meer centraal kunnen stellen. Door te focussen op de algehele kwaliteit van leven, komen hulpverlening en behandeling in een breder perspectief te staan.

Bescherming van kinderen in de knel

182

Kinderen kunnen in ellendige en bedreigende omstandigheden terechtkomen: scheiding, armoede, psychiatrische problemen van ouders, verslaving, isolement, geweld, verwaarlozing, mishandeling. Er is vaak sprake van een opeenstapeling van problemen, waar het gezin de controle verliest over wat er allemaal gebeurt. Kinderen die in dergelijke omstandigheden opgroeien hebben recht op bescherming. De samenleving vraagt in dit soort gevallen om verantwoording


en om ingrijpen en inmiddels hebben we een heel systeem ontwikkeld ter bescherming van kinderen die in dergelijke omstandigheden opgroeien. Maar in plaats van te focussen op een waterdicht systeem van procedures en structuren, willen we op zoek naar ideeën, eigenschappen waar ‘goede’ hulpverlening aan zou moeten voldoen, die bruikbaar zijn voor het creëren van een situatie waarin kinderen in veiligheid kunnen opgroeien. Waarin ruimte is voor het onvoorspelbare, het onverwachte en het creatieve, en ruimte voor de logica van het gewone dagelijkse gezinsleven. Waarin professionals naast betrokkenen gaan staan, in plaats van te oordelen, om samen een veilige situatie te creëren binnen het gezin. In het prvmz-rapport “Betrokken blijven: naar een omslag in de aanpak van kindermishandeling” (2009) gaan we hier uitgebreid op in. Dit rapport vormt tevens het uitgangspunt van in totaal vier werkconferenties die de provincie Noord-Brabant, samen met K2 Adviesbureau voor Jeugdvraagstukken en de prvmz, in 2009/2010 organiseert.

Van interventie naar verbinding

Als kinderen (ernstig) in de problemen dreigen te komen, is het de kunst om benodigde ondersteuning of zorg in de dagelijkse context en de ervaringswereld van kinde-

Ruimte voor jeugd

ren en hun ouders te plaatsen. Het gaat er niet om allerlei slimme methodieken uit te vinden en structuren te creëren om kwetsbare groepen te bereiken, maar om het werk anders te organiseren: alledaagser, dichter bij de mensen, met meer krediet en ruimte voor de praktische werkers die in de leefwereld van betrokkenen verkeren (Baart, 2007). Met management dat het werk faciliteert in plaats van opjaagt met allerlei bureaucratische verplichtingen, en werkers die niet vanuit verschillende domeinen en sectoren werken, maar die werken vanuit de contacten en het al opgebouwde vertrouwen met de ‘moeilijke’ gezinnen. Dat betekent voor hulpverleners: samen optrekken met de kinderen en jongeren, de ouders/gezinnen, het sociale netwerk, de buurt, de school en vrijwilligers. Professionals uit de jeugdzorg, de jeugd-GGZ en de LVG zullen uit hun instellingen en kantoren moeten komen en actief moeten worden op wijkniveau, waar hun (potentiële) cliënten wonen en leven. Vanuit het gezichtspunt van het kind en de gezinnen die ondersteuning nodig hebben, zijn de verschillende hulpverleningsvelden immers geen aparte velden. Deze komen samen in de wereld van het kind en het gezin. Schotten in het zorgaanbod kunnen dit samenkomen belemmeren, waardoor het kind mogelijk


1960 - 2010

geen optimale zorg krijgt. Het is daarom van groot belang de kloof tussen de jeugdzorg en de leefwereld van jeugdigen en hun ouders te dichten. De buurt en de school vormen een uitstekende uitvalsbasis, ook van intensieve of gespecialiseerde vormen van zorg. Professionele hulp kan vanuit een dergelijke uitvalbasis aansluiten en invoegen in het leven van alledag, in plaats van uit te gaan van het (lineaire) ketendenken, de eigen procedures en de institutionele kaders.

De leefwereld als basis voor samenwerking

Het leven van alledag vormt tevens een uitstekende basis voor samenwerking. Het aanbod wordt naar de jeugdige en het gezin toegebracht. De kunst hierbij is om op werkersniveau de vaardigheden te ontwikkelen om multidisciplinair te werken. Niet alleen binnen de eigen instellingen, maar ook als werkers uit verschillende organisaties. Enerzijds moet men dan de eigen expertise inbrengen en anderzijds een samenhangende aanpak met elkaar realiseren. Samenwerken betekent dat er meerdere professionals betrokken zijn bij een gezin. Dan is het uiteraard van belang dat er iemand verantwoordelijk is om de begeleiding af te stemmen, te coördineren, te toetsen of hulpver-

183


184

1960 - 2010

leners zich aan afspraken houden en waar nodig beslissingen te nemen. Daarnaast valt er veel te winnen als we de mensen die met kinderen en gezinnen werken aanmoedigen om niet alleen hun werk goed te doen, maar ook te stimuleren om aan de randen en net over de randen van hun bevoegdheden hun verantwoordelijkheid waar te maken. Dat ze bereid zijn ondernemend en slagvaardig te handelen. Leren om het handelen expliciet te maken en weten wanneer zij welke andere professional moeten inschakelen om samen te kunnen optrekken om adequate hulp te kunnen bieden. Daarbij erkennen dat bij samenwerking tussen verschillende professionals verschillen zijn in kennis, vaardigheden en soms ook van inzicht (Van Riet en Wouters, 2000). Erkennen dat dit juist de meerwaarde is van het samenwerken omdat juist ieders specifieke inbreng nodig is om een adequate en passende ondersteuning te bieden aan een gezin. Erkennen dat samenwerken specifieke vaardigheden en competenties vergt. Het probleem moet daarbij niet geformuleerd worden in termen van systemen, structuren en processen. Maar in termen van professioneel handelen, het concrete werk, het samen handelend optreden en de knelpunten die de uitvoerders daarin tegenkomen. Coördinatie en regie zouden met name op (het ontwikkelen van) dit professioneel handelen gericht


moeten zijn. Als je dan ook nog de verbinding wilt maken naar de leefwereld van het kind en het gezin, dan zou het een goed idee zijn als een kind, een jongere of het gezin een onafhankelijke regisseur zou kunnen hebben, over instanties heen en voor langere tijd. Iemand die bij hem blijft en het belang, maar ook het levensplezier van de cliënt steeds in de gaten houdt. En iemand die voor de cliënt opkomt en samen met of in de plaats van de cliënt in gesprek te gaan met instanties over wat nodig is. In de verstandelijk gehandicaptenzorg zijn mooie initiatieven bekend met betrekking tot mentorschap en ‘regie over eigen leven’ (Stichting Regie over eigen leven/prvmz, 2008).

Van individueel probleem naar de context

In het Jeugdbeleid en binnen de jeugdzorg krijgt sociale steun steeds meer aandacht. De Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) en de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) schrijven in het pre-advies ‘Versterking van de village’ (2008) dat door veranderde sociale en familiaire verbanden het gezin er in toenemende mate alleen voor staat. Ouders kampen met meer opvoedingsvragen. De omgeving van gezinnen zoals buurt, lokale middenstand, scholen of sport- en vrijetijdsvoorzieningen, vor-

Ruimte voor jeugd

men een minder vanzelfsprekend opvoedingsbaken voor ouders dan vroeger. En omdat in Nederland de nadruk sterk ligt op het gezin, is ook de familie als steun te weinig in beeld. In het advies ‘Investeringen rondom gezinnen’ werken de RMO en de RVZ dit verder uit en pleiten beiden er voor om de focus van beleid te verleggen naar een sterkere sociale samenhang voor alle gezinnen (RMO/RVZ 2009). Dit, zo bepleiten beide raden, omdat uit onderzoek blijkt dat rijke gevarieerde netwerken rond gezinnen de opvoedkwaliteit van ouders en het opgroeiklimaat van kinderen te goede komen.

Kracht en betekenis van informele sociale steun

Voor een kind dat in moeilijke omstandigheden opgroeit, is het heel waardevol om te merken dat er volwassenen zijn, zoals grootouders, ooms en tantes, buren, vrienden die liefdevol met hem of haar omgaan. Deze mensen kunnen er gewoon zijn voor een kind, ook in tijden van moeilijke omstandigheden, wanhoop en verdriet. Gewoon luisteren naar schoolverhalen, tekeningen bekijken, ervoor zorgen dat het kind een middag onbekommerd kan spelen. Zij kunnen een rustige, veilige plek bieden en een basis vormen voor het kind om op terug te vallen. Die


1960 - 2010

betrokkenheid zou men moeten mobiliseren, en als uitgangspunt moeten hanteren bij hulpverlening aan kinderen. Een kind groeit immers niet alleen op, heeft juist het sociale netwerk nodig om op te groeien.

Onderlinge steun is ook van belang. Jongeren gaan met hun vragen en problemen in de eerste plaats bij leeftijdsgenoten te rade. In de zogenaamde ‘peer group’ ontwikkelen ze waarden en normen en vinden ze ondersteuning. Vrienden zijn belangrijk. Niet in het minst als je met vragen of problemen zit. Zij zijn soms je eerste opvangnet bij kleine, middelgrote en grote vraagstukken in je leven. Een mooi voorbeeld van een werkvorm gebaseerd op het uitgangspunt dat als jongeren problemen of vragen hebben, ze te rade gaan bij hun vrienden, is te vinden bij onze zuiderburen. De Jongerenadviescentra in België werken met jongerenadviseurs. ‘Gewone’ jongeren worden getraind in actief luisteren, advies geven en de sociale kaart om vrienden beter te kunnen bijstaan. Bij complexere problemen namen deze jeugdadviseurs, die ondertussen vertrouwd zijn met het JAC, hun vriend of vriendin gewoon een keer mee. Voor de draagkracht van ouders is onderlinge sociale steun ook van groot belang. De sociale steun

185


1960 - 2010

die ouders elkaar bieden en de informele steun die door buurtgenoten en vrijwilligers wordt geboden kan een belangrijke functie vervullen als opvoedingsondersteuning. Mensen zorgen voor zichzelf en voor elkaar. Ouders en jeugdigen die moeilijkheden ervaren zoeken steun in de eigen omgeving of krijgen hulp aangeboden door mensen uit eigen kring (Paes, 2007).

186

Als professionele hulp wordt ingeroepen, is het de kunst om deze zo dicht mogelijk te laten aansluiten bij de dagelijkse context en te zoeken naar de positieve aanknopingspunten. Of, als mensen geen of een heel beperkt netwerk hebben, zou hulpverlening er uit kunnen bestaan om sociale steun te organiseren. Want de mensen die dagelijks optrekken met kinderen kunnen een zo goed mogelijke en duurzame situatie realiseren voor het kind om in veiligheid, warmte en verbondenheid op te groeien. Het sociale netwerk kan daarbij een brug vormen voor jongeren om in aanraking te komen met nieuwe en andere manieren van doen en denken, andere manieren van in het leven staan én ook weer wegen naar nieuwe contacten. Vooral jonge mensen hebben deze bruggen nodig, want ze staan aan het begin van een nieuw volwassen leven. En hoe meer sociale contacten iemand


heeft hoe meer mogelijkheden er zijn om vooruit te komen en uit een bepaalde situatie te klimmen.

‘It takes a village to raise a child’, dat willen we vanuit de prvmz mee helpen bevorderen. Er zal begin 2010 een publicatie verschijnen over de kracht en betekenis van informele sociale steun. Daarnaast hopen we in 2010 een ontwikkelingstraject te kunnen starten. En er zijn op dit moment kansen: de ontwikkeling van de Centra voor Jeugd en Gezin, die duidelijk een wijkfunctie krijgen, en in de Wmo, waarin grote aandacht is voor participatie van betrokkenen zoals mantelzorg en vrijwilligerswerk. Vormen van sociale steun die nog nauwelijks worden gekoppeld aan opvoedsteun.

Zelfwerkzaamheid, zelfredzaamheid en zelfsturing

Zelfredzaamheid, zelfwerkzaamheid en zelfsturing zijn belangrijke en actuele thema’s, niet alleen in de jeugdsector, maar in de gehele samenleving. De vraag is of ouders, jeugdigen en hun omgeving voldoende mogelijkheden hebben om zelf te sturen in de ondersteuning en zorg die zij nodig hebben bij het opvoeden van hun kinderen. De empowerment-trend probeert cliënten wel een sterkere positie te geven. En in de weten regelgeving is de vorm

Ruimte voor jeugd

van inspraak en medezeggenschap nauwkeurig geregeld. Maar de uitdaging is om naast voorgeschreven vormen zoals de jeugdraden en (pleeg)ouderraden op zoek te gaan naar alternatieve manieren om de dialoog met jeugdigen en hun ouders tot stand te brengen om hun ervaringskennis te benutten en hun eigen inbreng (blijvend) te versterken. Mogelijkheden te zoeken om te variëren en met verschillende vormen van inspraak en beïnvloeding te experimenteren. Een mooi voorbeeld is bijvoorbeeld de inzet van ouders en jongeren bij deskundigheidsbevordering van medewerkers van de jeugdzorg in Brabant. Of de videoproductie “Ziek van de Jeugdzorg” van de participatiewerkplaats Jeugdzorg Midden-Brabant en de inbreng van jongeren en (pleeg)ouders in de Brabantse werkgroep 18plus. Initiatieven waar ouders, jeugdigen en/of hun omgeving opdrachtgever zijn bij de uitvoering van de aanpak van problemen, zijn nog onvoldoende in beeld. Een mooi voorbeeld vormen de Eigen Kracht Conferenties. Uitgangspunt in deze methodiek is dat de familie eigenaar van het probleem is en verantwoordelijk voor een oplossing. Aan de familie wordt voorgelegd dat er een beslissing genomen moet worden omtrent de oplossing van het probleem en


dat de familie kans krijgt om die beslissing(en) te nemen. De ervaringen leren dat er dan iets bijzonders gebeurt. Families begrijpen en beseffen dat zij de regie in handen krijgen om een oplossing voor het probleem te bedenken, die naadloos bij ze past. Ze worden niet alleen als hulpbehoevend, maar ook als competent aangesproken. Het probleem blijft in begrijpelijke, niet-professionele taal en wordt binnen hun leefdomein aangepakt. Ongewenste inmenging en besluiten worden vermeden. Ook stellen zij zelf vast welke vragen hun eigen kracht te boven gaan en waar zij (professionele) hulp bij nodig hebben Er wordt een beroep gedaan op hun competentie, hun draagkracht en hun eigen middelen. Als zodanig worden mensen voor vol aangezien. Door de familie het plan te laten maken wordt de deskundigheid van de familie erkend en gerespecteerd.

Uit huis

Er zullen altijd situaties blijven waar het kind niet in het eigen gezin kan blijven. Bijvoorbeeld omdat ouders overlijden, ziek of verslaafd zijn of het kind ernstig mishandelen. Dan komen alternatieven in aanmerking. Dit is per definitie een moeilijke situatie voor een kind: geen enkel alternatief kan ooit het verlies wegnemen bij het kind dat

1960 - 2010

187


188

1960 - 2010

het niet bij eigen ouders kan opgroeien. Om extra en onnodige beschadiging van kinderen te voorkomen zou alles op alles gezet moeten worden dat kinderen in een ‘gewoon’ gezin kunnen opgroeien. Zonder professionele opvoeders maar met betrokken en betrouwbare ouders en andere belangrijke en steunende volwassenen. Als ouders niet in staat blijken hun kinderen in een voldoende veilige en steunende omgeving te laten opgroeien, zijn andere volwassenen nodig om deze rol te vervullen op een natuurlijke (niet-institutionele) manier. IJzendoorn (2008) houdt dan ook een pleidooi om het veld op het spoor te zetten over de waarde van opvoeding in een (vervangend) gezin in vergelijking tot opvoeding in een residentiële instelling. Onder de hoede van stabiele en sensitieve adoptieouders of langdurig (perspectiefbiedend) verblijf bij pleegouders, blijken kinderen enorme achterstanden in te halen op bijna alle gebieden van de ontwikkeling. Deze vertrouwensvolle relaties met andere volwassenen kunnen helend zijn. Het is in dit kader interessant om te bekijken wat de discussie over het verkleinen van het verschil tussen pleegzorg en adoptie hierin kan betekenen (Kooijman, 2008). Als kinderen definitief niet thuis kunnen opgroeien, zal aan de band met eigen ouders vervolgens op een andere manier invulling worden gegeven. De eigen


ouders en de familie zullen ook altijd een rol spelen, al zijn ze niet (meer) de opvoeders van het kind.

Met hart en ziel

Terug naar de professionals. De bureaucratisering heeft, zo geven werkers zelf aan, geleid tot onbetrokkenheid, dehumanisering en vervreemding van het werken met kinderen en gezinnen. Zorgprofessionals leren het hoofd koel te houden en cliënten en de problemen van cliënten met distantie te benaderen. Betrokkenheid, medegogen, aandacht en langdurigheid in de relatie tussen hulpverlener en cliënt worden als soft, zwak en soms zelfs onprofessioneel beschouwd. Een ‘echte’ professional treedt zakelijk op en houdt afstand. Maar in de relatie hulpverlener-cliënt gaat het vaak niet om een zakelijke afweging tussen vraag en aanbod, maar juist om zaken als betrokkenheid, zorg, aandacht, vertrouwen en dialoog. Een van de belangrijkste instrumenten van de hulpverlener is juist de relatie met de mens met een behoefte aan ondersteuning, begeleiding, zorg, aandacht en respect.

Flexibele dienstverlening en vakmanschap

Iedere situatie vraagt om een genuanceerde afweging waarbij in dialoog met de jeugdige en anderen uit zijn/

Ruimte voor jeugd

haar omgeving, de meest passende aanpak wordt gezocht. Hulp en bescherming dienen te worden geboden op maat, afgestemd op de mogelijkheden en beperkingen van het individuele kind en het gezin. Soms kan langdurige zorg nodig zijn en is er niet altijd een (snelle) oplossing of genezing mogelijk. Kern is, zoals gesteld aan het begin van dit artikel, dat het creëren van kansen, het hebben van toekomstperspectief, het er bij horen, kunnen meedoen en het ervaren van levensgeluk centraal staan. Het is daarbij goed om het mogelijke aanbod te expliciteren, maar tegelijkertijd te beseffen dat zorg aan jeugdigen een vorm van niet-gestandaardiseerde professionele dienstverlening is. In iedere situatie zal de hulpverlener samen met de cliënt en/of de omgeving moeten kijken naar de meest passende aanpak. Essentieel daarbij is dat er bij iedere cliënt steeds weer sprake is van een unieke persoon en een unieke situatie. In de ene situatie zal het activeren van eigen krachten en zelfoplossend vermogen de insteek zijn, in andere situaties zal directief ingrijpen nodig zijn. In de ene situatie zal direct gekozen worden voor een intensieve hulpverleningsvariant, in een andere situatie is licht ambulante begeleiding voldoende. Complexe en/of onverwachte situaties vragen daarbij om creatieve inter-


1960 - 2010

venties. En soms zal een individuele hulpverlener buiten de grenzen van het eigen domein moeten handelen om passende en adequate hulp te kunnen bieden. Dit wil niet zeggen dat hulpverleners en zorgaanbieders alleen naar eigen inzichten en willekeurig dienen te handelen en geen verantwoording hoeven af te leggen. Het wil wel zeggen dat afleggen van verantwoording achteraf zou moeten plaatsvinden, en niet via centrale sturing vooraf. Mensen die zijn opgeleid om zorg te geven, moeten niet gedwongen worden zich alleen maar aan de regels te houden. De essentie van professionaliteit en vakmanschap is juist het kunnen beoordelen wanneer men zich niet aan de bestaande procedures en protocollen moet houden.

Vertrouwen en dialoog

De uitdaging is op dit moment nieuwe vormen van vertrouwen te laten ontstaan tussen cliënten en hulpverleners, maar ook tussen hulpverleners onderling en hun werkgevers en de overheid. In “Policy, people, and the new professional” (Duyvendak e.a., 2006) worden hiervoor een aantal handreikingen gegeven. De dialoog tussen hulpverleners en cliënten speelt een cruciale rol. Kennis en vaardigheden zijn niet exclusief van de professional.

189


190

1960 - 2010

De professional deelt zijn kennis, bouwt het op en wisselt deze uit. Met collega’s, cliënten en andere betrokkenen. De formele kennis van de professional over ziektebeelden, gedragsproblemen, diagnose en behandeling is daarbij gelijkwaardig aan ervaringskennis van de zorgvragers. De hulpverlener is samen met de cliënt verantwoordelijk om deze kennis te behouden en te (blijven) ontwikkelen. Daarbij blijft de professional verantwoordelijk om het voortouw te nemen in het publieke debat. Het verbeteren van de kwaliteit van het werk door de ontwikkeling van kennis, vaardigheden en houding staat hierbij centraal, evenals deskundigheid op peil houden met de focus op leren en op aansluiting met de dagelijkse werkpraktijk. Dit vraagt veel van de werkers in de zorg. Het vereist vertrouwen in de ander, openheid, durf om iedere keer weer het eigen handelen ter discussie te stellen. Niet alleen bij cliënten en het algemeen publiek maar ook bij de managers en de bestuurders. Hulpverleners moeten de competentie (verder) ontwikkelen om impliciet handelen toegankelijk te maken, te verdiepen en te optimaliseren. Het eigen handelen moeten zij koppelen aan de ervaringskennis van betrokkenen (niet alleen van andere professionals/collega’s maar ook met de ervaring van cliënten, familie, vrijwil-


ligers etc.). Leren niet al te veel belemmeringen te zien in wetgeving, regels en protocollen, maar juist gebruik te leren maken van de mogelijkheden die er zijn en vooral te handelen vanuit de eigen professionele verantwoordelijkheid en leren het principe van ‘goed hulpverlenerschap’ in de praktijk voorop te zetten.

Andere manier van sturen

Dit vraagt een manier van leidinggeven die is gebaseerd op het toelaten en erkennen van onzekerheden, dat de praktijk juist bestaat uit het afwijken van beschreven regels en procedures en dat dit afwijken van de regels juist reflectie op het eigen handelen en op individuele resultaten en ervaringen mogelijk maakt. Het vraagt een andere opstelling van bestuurders c.q. de overheid: zij moeten vertrouwen teruggeven aan de professionals, hun inhoudelijke dilemma’s laten oplossen, dit adequaat begeleiden en kijken wat realiseerbaar is. Dit betekent het op een juiste wijze mobiliseren, versterken en benutten van de wijsheid en kracht van de mensen die werken in de professionele organisatie. Niet door de professionals en hun organisaties een ‘blanco cheque’ te geven, maar juist door de vernieuwingen en kwaliteitsverbeteringen die zij we-

Ruimte voor jeugd

ten door te voeren te belonen en ten voorbeeld te stellen aan anderen, zoals ook de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid bepleit in “Bewijzen van goede dienstverlening” (2004). Het betekent een andere rol van cliënten (ouders en hun kinderen). Zij zijn niet alleen een vrager, zij zijn zelf verantwoordelijk en maatschappelijk participant. Burgers kunnen het aanbod van zorginstellingen (mede) sturen. Ook het netwerk van cliënten is hierin van belang, terugkoppeling van de ervaringen van de familie geeft vaak zeer bruikbare informatie over de geleverde kwaliteit. Van belang is dan wel dat cliënten voldoende geïnformeerd zijn, voldoende keuzevrijheid hebben en waar nodig ondersteund worden in het formuleren van hulpvragen en standpunten.

Lerende praktijk

Samen met het werkveld wil de prvmz nieuwe vormen van professionalisering en beleidsontwikkeling zoeken waarbij het principe van wederzijdse sturing wordt vormgegeven. Dat wil zeggen dat hulpverlening niet alleen binnen een door de leiding en/of overheid aangegeven kader plaatsvindt. Maar dat op basis van de praktijkervaringen, het concrete zorgverlenen en de dilemma’s die


daarbij naar voren komen, de kaders bijgesteld worden. Dit is geen eenmalig traject, maar een voortdurend proces om de kwaliteit van de zorg blijvend te optimaliseren en te laten aansluiten bij de zorgvragen van jeugdigen en hun ouders. De prvmz wil deze lerende praktijken en lerende netwerken stimuleren en helpen te realiseren. Het gaat hierbij overigens niet alleen over lerende praktijken van professionals onderling. Er zou juist op zoek moeten worden gegaan naar verbindingen en bondgenootschappen tussen hulpverleners en zorggebruikers. Op zoek naar nieuwe manieren van verantwoording afleggen ten aanzien van de kwaliteit en effectiviteit van de zorg. Nieuwe vormen waarbij zorgaanbieders de geboden zorg veel meer in dialoog met jongeren, ouders, familieleden op inhoud en kwaliteit toetsen en optimaliseren. Tegelijkertijd zal ook gezocht worden naar verbindingen tussen de praktijk en wetenschappelijk onderzoek waarbij de praktijkkennis wordt geconfronteerd met wetenschappelijke kennis en waarin wetenschappelijke kennis wordt getoetst op haar relevantie voor de professionele praktijk. . Drs. Roos Sohier is beleidsadviseur bij de PRVMZ.

1960 - 2010

191


1960 - 2010


Ruimte voor jeugd


1960 - 2010

Referenties

192

Baart, A. et al. (2007). Kwetsbaar maar niet alleen kwetsbaar, Eindrapportage van drie pilots over het bereiken en steunen van multiproblem gezinnen, kwetsbare kinderen en tienermoeders en over maatjesprojecten van en voor weinig weerbare jongeren. Actioma en digitale uitgave Stichting Presentie, www.presentie.nl. Duyvendak, J.W., Knijn, T. & Kremer, M. (red.). (2006), Policy, People, and the New Professional, De-professionalisation and Re-professionalisation in Care en Welfare. Amsterdam. IJzendoorn, column in het Tijdschrift Jeugdbeleid van maart 2008 Kooijman, H. (2008). Niet hebben, maar helpen, Wachtende pleegkinderen mogelijk gebaat bij ‘zwakke adoptie’, Jeugd en Co, jaargang 2, nummer 5. Paes, M. (2007). Essay “De schat van Noord-Brabant”, jaarbericht 2007. ’s-Hertogenbosch: prvmz. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) en Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). (2008). Preadvies Versterking voor gezinnen. Den Haag.

Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) en Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). (2009). Investeren rondom kinderen. Den Haag. Van Riet, N. & Wouters, H. (2000). Casemanagement, een leerwerkboek over de organisatie en coördinatie van zorg-, hulp- en dienstverlening. Assen. Sohier, R.C. (2008). Zorg voor jeugdigen ontregeld! Reflectie op het jeugdbeleid en visie op de toekomst. ’s-Hertogenbosch: prvmz. Sohier, R.C. (2009). Betrokken Blijven, naar een omslag in de aanpak van kindermishandeling. ’s-Hertogenbosch: prvmz. Stichting Regie over eigen leven/prvmz (2008). Visiedocument. Verdieping van de visie op Regie over eigen leven voor mensen met een verstandelijke beperking. ’s-Hertogenbosch: prvmz. Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR), Van Lieshout, P.A.H., Van der Meij, M.S.S. & De Pree, J.C.I. (red.). (2007). Bouwstenen voor betrokken jeugdbeleid. Den Haag/Amsterdam.

193


1960 - 2010


Somewhere, something went terribly wrong Jeugdbeleid als mislukt product van politieke bemoeizucht René Clarijs

194

Eén van de betere boeken van het afgelopen decennium is Seeing Like a State van James Scott, hoogleraar Politieke Wetenschappen aan de Yale University. Alleen de ondertitel is al prachtig: How Certain Schemes to Improve the Human Condition Have Failed. Scott vraagt zich af waarom de goedbedoelde pogingen om de mensheid vooruit te helpen zo tragisch slecht hebben uitgepakt. Hij ziet een logica achter de mislukking van de maakbaarheidsidealen van de 20ste eeuwse maatschappij, een logica die hij onderverdeelt in vier elementen. Om het overzichtelijk te houden, noemen we hier alleen zijn eerste argument: het verlangen en de acties van bestuurders tot een administratieve ordening van natuur en samenleving. Hij licht dit toe aan de hand van de bosbouw. Tot en met de 17de eeuw waren bossen nog bossen in Europa: ongecontroleerd door de mens, gevarieerd vanuit de natuur. Maar dan, zo tussen 1765 en 1800, slaan de bestuurders toe: zij willen de bosbouw rationaliseren, productierijp maken, bepalen. Zo ontstaan er gecultiveerde bossen: rechte lijnen, lange lanen, eenvormig qua vorm en boomsoort. De bestuurders - deze beweging begon in Pruisen en Saksen - willen het liefst Normalbaüme. Dat heeft een vernietigende werking op de variëteit van flora en fauna, op de ecologische omgeving, op de biodiversiteit. Monocultuur is kwetsbaar en onvruchtbaar. De sturingsambitie gaat ten koste van de vitaliteit van complexe systemen als bossen, waarmee das grosse Waldsterben begint. Overheden werken graag met monoculturen. Dat is gemakkelijk sturen. Beleid en regels zijn daar de verschijningsvormen van, en domineren variëteit en selectie. Daar moeten overheden immers niet aan denken, daar lopen zij een hersenkneuzing van op. De jeugdzorg kent een eeuwenlange geschiedenis: de pleegzorg dateert van de 5de eeuw na Christus, de weeshuizen ontstonden

vanaf de 13de eeuw. De ontstaansgeschiedenis bepaalde de hybride structuur van deze sector, dat verankerd ligt in het DNA van het hele jeugdbeleid: activiteiten worden gestart door het particulier initiatief (lang leve de stichtingsvorm), en gefinancierd en gecontroleerd door de overheid. Deze wederzijdse afhankelijkheid leidt al eeuwenlang tot een traditie van schikken en plooien, wat sinds enkele jaren ‘polderen’ mag heten. Hoogerwerf noemt dat het IBZMA-beleid: Iedereen Bemoeit Zich Met Alles. Dankzij de Wet van Wagner - die zegt dat als burgers een bepaald welvaartspeil gepasseerd zijn, zij een steeds groter beroep doen op de staat - kan de overheid de ontwikkeling van de jeugdzorg sinds de Tweede Wereldoorlog niet meer in de hand houden. We zijn inmiddels tientallen commissies, werkgroepen, taskforces en hun onvermijdelijke rapporten verder, maar niet heus. Ja, verder van huis. De institutionele inelasticiteit die Nederland zo kenmerkt, bepaalt ook de jeugdzorg. De hybriditeit van de sector leidt tot een sterke spreiding van hindermacht, tot een sterke verdunning van doorzettingsmacht en een hoge mate van interdependentie en vervlechting. Hoewel een dergelijke pluriforme besluitvormingsarena het haast onmogelijk maakt om tot snel, doeltreffend en adequaat beleid te komen, meent alleen minister Rouvoet nog te weten wie er stuurt in dit land vol stroperige processen en structuren. Het verlangen naar overzichtelijke structuren kreeg een sterke impuls met het New Public Management (NPM) - denken, waar steering en rowing, aansturing en uitvoering, werden ontkoppeld. De overheid zou voortaan alleen nog maar sturen, op afstand. Omdat ambtenaren procesarchitecten zijn geworden, maakt het in principe niet uit welk proces zij aansturen. Hoogleraar Bestuurskunde De Vries zegt: “Topambtenaren waren ooit overheidsdienaren met veel inhoudelijke kennis. Nu bezitten ze geen inhoudelijke kennis meer, maar blinken ze uit in manage-

Ruimte voor jeugd

mentvaardigheden. Het zijn ambtenaren zonder inhoud”. Directeur-generaal Jan Riezenkamp (OCW) zei laatst bij zijn afscheid: “Moderne ambtenaren moeten mobiel zijn en elke paar jaar van functie wisselen, zodat elk risico om inhoudelijke kennis op te lopen als een besmettelijke ziekte kan worden gemeden”. Ambtenaren zijn draaideurambtenaren geworden, en de gevolgen zijn groot. Er is geen sectoraal geheugen meer op de departementen en bij de provincies, een van de redenen waarom voortdurend de zesde macht (externe adviseurs) ingehuurd wordt. Zo is het 25 jaar geleden dat de Adviesburo’s voor Jeugd en Gezin (zoek de overeenkomsten met de Centra voor Jeugd en Gezin die voor honderden miljoenen euro’s momenteel uit de grond worden gestampt) de nek om werden gedraaid. Weg eerstelijns, laagdrempelige organisaties voor allerhande informatie en hulpverzoeken. De stelling dat door gebrek aan historische kennis het beleid een generatie later vaak met eenzelfde idee (andere naam, ander jasje) komt, lijkt niet gewaagd; er zijn vele voorbeelden van te noemen. Maar Rouvoet en de zijnen weten het niet, en niemand vertelt het hen. Ieder is druk met het managen, op weg naar een hypergeorganiseerde samenleving. Scott geeft als volgt antwoord op de vraag wat de reden is achter die excessieve regelzucht: “If I were asked to condense the reasons behind these failures into a single sentence, I would say that the progenitors of such plans regarded themselves as far smarter and farseeing than they really were and, at the same time, regarded their subjects as far more stupid and incompetent than they really were”. Scott staat niet alleen in zijn analyse. De rapporten van de WRR en de RMO van de laatste jaren ademen eenzelfde sfeer. De vroegere WRR-voorzitter en huidige Brabantse CdK Van de Donk constateert voor de jeugdzorg een ‘institutionele burn-out’. Hij gelooft dat een duurzame oplossing alleen mogelijk is met ‘sociale investeringen op de werkvloer van de samenleving’. Hij wil geen top-management, maar bottom-management. Voor NPM zijn de drie E-s sturend: effectivity, efficiency, economy. Die zouden het best vervangen kunnen worden door vijf V’s: verdiepen, verknopen, verbinden, verzoenen en vermaatschap-


1960 - 2010

pelijken, zo stelt Van de Donk. Dat gebeurt op kleine schaal in Brabant: de benadering van de Tilburgse Kruidenbuurt is een voorbeeld van zo’n ‘beweging zonder beleid’. Het geeft hoop dat het Tilburgse bestuur dit uitgebreid heeft tot vijf impulswijken. Dit staat ver af van de traditionele gevechten over hegemonie en territorium in de jeugdzorg, een jeugdzorg die gekenmerkt wordt door een verticale organisatie van de instellingen bij een horizontale hulpvraag die gelijktijdige zorg uit verschillende sectoren noodzakelijk maakt. Alleen al om die reden zal herstructureren dus niets helpen. Financieringsstromen verschuiven lost niets op. Eenduidige regelgeving brengt een effectievere jeugdzorg niet dichterbij. De macht en kracht van de acht met jeugd te maken hebbende ministeries bundelen, levert evenmin enige troost. Zestig jaar bestuurlijke veranderingen hebben de jeugdzorg nog niet effectief gemaakt, laat staan effectiever. If you do what you always did, you will get what you always got. Het wordt tijd om het jeugdbeleid drastisch te herpositioneren. De oplossing zal gezocht moeten worden in een andere wijze van sturing: niet langer door de politiek en het beleid, maar door de burgers zelf. Waar een deskundig ambtenarenapparaat de burger ten dienste staat, en niet het leven voorschrijft. Waar burgers, allesbehalve stupid and incompetent, samen hun doelen bepalen, en waar professionals zich voor inzetten. De overheid reageert in het geval van schurende logica’s altijd op eenzelfde manier; Thijs Malmberg noemt in zijn inventarisatie tien vaste patronen. Het is daarom te vrezen dat minister Rouvoet, als participant en zelfs institutionele representant in de Nederlandse jeugdpolder - ondanks de belofte met drastisch nieuw jeugd(zorg)beleid te komen - zich niet kan onttrekken aan de beleidstradities in het jeugdveld. Laten we nog wat noveenkaarsen opsteken in de hoop dat CdK Van de Donk minister Rouvoet het boek van Scott schenkt. Een eenmalige kleine uitgave voor een grote, duurzame, maatschappelijke winst. Burgers zijn geen Normalbaüme. René Clarijs MPM MA MMO is adviseur bij Clarijs Consult, hoofdredacteur van het tijdschrift Jeugdbeleid en onderzoeker bij IVA, het Centrum voor Beleidsonderzoek en Advies van de Universiteit van Tilburg.

195

Mens en dier

De laatste jaren komen steeds meer infectieziekten

relatie tussen mens en dier is eveneens te beluiste-

voor bij mensen, die veroorzaakt worden door die-

ren in het prachtige gedicht ‘Antonella’ van Ivo de

ren. De Provincie Noord-Brabant heeft een hoge

Wijs. De ziekmakende werking, het reële gevaar

mensen dierdichtheid en zal met dit fenomeen

van besmettingen door bacteriën die van dier op

te maken blijven houden. Nu is het Q-koorts, wat

mens overgaan, horen we terug in het interview

zal de volgende infectie zijn? Intussen is in Noord-

met Henk Jans.

Babant in de volksgezondheid en medische sector

Het thema mens en dier verdient in Noord-Brabant

veel ervaring en kennis opgebouwd rond deze zo-

aandacht vanuit gezondheidsperspectief. We staan

genaamde zoönosen. Die kennis zou gebundeld

voor belangrijke opgaven om de relatie tussen

moeten worden.

mens en dier zo min mogelijk ziekmakend en zo

Mens, dier en gezondheid hebben op vele manieren

helend mogelijk te maken. Dit is een ingewikkelde

met elkaar te maken, niet alleen via besmettingen.

kwestie, die vele beleidsterreinen raakt. In de bij-

We moeten niet uit het oog verliezen dat contact

dragen voor dit hoofdstuk bekijken we de relatie

tussen mens en dier en mens en groen helend wer-

tussen mens en dier van verschillende kanten.

ken op de gezondheid van mensen. In de bijdrage van Jan Hassink en Reina Ferwerda van de Wage-

Mens en dier


ningen Universiteit een pleidooi voor de helende werking van zorgboerderijen en de invloed van de natuur op de mens. Zij benoemen de voorlopersrol van Noord-Brabant op dit terrein. De kracht van de

1960 - 2010

197



1960 - 2010

In onze drukke samenleving is er behoefte om tot rust te komen in de groene omgeving en te herstellen van de dagelijkse hectiek. Dat geldt met name voor kwetsbare mensen. Er zijn veel verschillende voorbeelden van groene omgevingen; natuur in de stedelijke omgeving, zoals tuinen en parken, landbouw- en boerennatuur en bossen en wildernis. Mensen ervaren er rust, ruimte en stilte, het ritme van de seizoenen, geuren, kleuren en groei en het contact met planten en dieren. Volgens de Gezondheidsraad (2004) kan natuur bijdragen aan herstel van stress, sociale contacten, stimuleert het om in beweging te komen en is het goed voor de ontwikkeling van kinderen.

Idealen van vermaatschappelijking

198

De betekenis van zorgboerderijen herbelicht Jan Hassink en Reina Ferwerda

Een bijzonder voorbeeld van een groene omgeving is de zorgboerderij. Zorgboerderijen zijn agrarische bedrijven waar mensen met een zorgvraag terecht kunnen voor dagbesteding, een begeleide werkplek, behandeling of een woonplek. Cliënten ervaren hier niet alleen de groene kwaliteiten die hierboven zijn beschreven, ze werken ook mee op de boerderij. Voor hen gaat het om zinvolle werkzaamheden in een sociale gemeenschap en een niet-medische sfeer en omgeving. Het aantal zorgboerderijen is de laatste jaren spectaculair gestegen. In 1998 waren er 75; in 2003 bijna 400 en in 2007 meer dan 700. Zorgboerderijen zijn niet alleen in Nederland sterk in opkomst, maar ook in andere Europese landen (Hassink & van Dijk, 2006). De meest voorkomende functie van zorgboerderijen is het bieden van dagbesteding. De belangrijkste doelgroepen zijn mensen met een verstandelijke beperking, mensen met een psychiatrische achtergrond, jeugdigen en ouderen. In totaal bezoeken meer dan 12.000 deelnemers per week een zorgboerderij (Hassink et al., 2007). De snelle groei van het fenomeen zorgboerderij en de diversiteit van de deelnemers maakt duidelijk dat zorgboerderijen verschillende groepen aanspreekt.


1960 - 2010

Zorgboerderijen zijn een aansprekend voorbeeld van de idealen van vermaatschappelijking van de zorg. Ze sluiten ook aan bij het groeiende onbehagen over de steeds verdergaande protocollering, bureaucratisering en schaalvergroting in de zorg waardoor er minder tijd en aandacht over blijft voor cliënten en de vrijheid van zorgverleners steeds verder wordt ingeperkt. Zorgboerderijen zijn ook een alternatief voor boeren die niet verder willen met schaalvergroting en intensivering, maar diensten willen leveren waar de samenleving behoefte aan heeft.

Zorglandbouw in Noord Brabant

200

Noord-Brabant is een provincie met relatief veel zorgboerderijen. In 2008 bedroeg het aantal bijna 140. Het betreft net als in de rest van Nederland vooral melkveebedrijven, overige graasdierbedrijven en gemengde bedrijven. Opvallend is dat volgens de cijfers van het CBS bijna 50% van de intensieve veehouderij bedrijven met een zorgtak (36 in totaal) zich in Noord-Brabant bevindt. Verder is het opvallend dat er in Noord-Brabant veel vernieuwende initiatieven zijn vanuit zorginstellingen waarbij met boeren wordt samen gewerkt. Ik noem twee succesvolle voorbeelden:


• Novafarm, onderdeel van verslavingszorginstelling Novadic-Kentron. Wekelijks gaan 25 cliënten van NovadicKentron naar één van de 20 boerderijen waarmee wordt samengewerkt. • Topaze en Bijzonder Jeugdwerk Brabant. Deze jeugdzorginstellingen plaatsen in totaal jaarlijks ongeveer 40 jongeren bij 40 boeren waarmee wordt samengewerkt. Het gaat vooral om woon-werktrajecten voor jongeren met ernstige gedragsproblemen. Beide instellingen laten zien dat samenwerking tussen agrariërs en zorginstellingen succesvol kan zijn en dat de effecten voor de cliënten positief zijn. De betrokken instellingen geven aan dat bij meer dan 80% van de geplaatste cliënten de effecten heel positief zijn. Uit onderzoek bij Topaze blijkt dat een boerderijtraject probleemgedrag vermindert, jongeren betere handvatten geeft om met problemen om te gaan en hun zelfvertrouwen toeneemt.

Kernkwaliteiten

De afgelopen jaren hebben we onderzoek gedaan naar de kernkwaliteiten van zorgboerderijen door interviews te houden met deelnemers (cliënten), zorgboeren en medewerkers van instellingen om duidelijk te krijgen wat voor

Mens en dier

hen de kwaliteiten van de zorgboerderij zijn. We kunnen de kernkwaliteiten in vijf groepen verdelen: gemeenschap, persoonlijke en respectvolle benadering, aard van de werkzaamheden en de groene omgeving.

Gemeenschap

Deelnemers geven aan dat ze zich op de zorgboerderij onderdeel voelen van een gemeenschap. Dat ze erbij horen en niet als patiënt gezien worden. Zij voelen saamhorigheid en onderlinge betrokkenheid. Dit is voor hen een belangrijke kwaliteit. Een deelnemer geeft aan: “Er worden hier dingen georganiseerd zoals Sinterklaas en Kerst. Het is net alsof ik een grote familie heb. Het is warm, het is een hechte groep.” Een deel van de deelnemers noemt verder dat het belangrijk is dat er verschillende doelgroepen zijn. De diversiteit wordt als verrijkend ervaren. Ze vinden het belangrijk nieuwe contacten op te bouwen. Een deel van hen krijgt via de zorgboerderij nieuwe vrienden die ze ook buiten de zorgboerderij ontmoeten (Elings et al., 2005).


1960 - 2010

Persoonlijke respectvolle benadering Deelnemers geven aan dat ze met respect worden behandeld en in hun waarde worden gelaten. Ze vinden het belangrijk dat een zorgboer op deze wijze met hen omgaat. Zo vertelt een deelnemer: “Of je nu leiding bent, vanuit de instelling komt of verstandelijk gehandicapt bent, het is gewoon gelijk en dat vind ik erg prettig, dat stempel valt er dan vanaf.” Deelnemers waarderen het dat ze niet steeds hoeven uit te leggen welke problemen je hebt. De gesprekken gaan over het werk, de boerderij en algemene dingen. Er is geen therapeutisch taalgebruik. Verder vinden ze het belangrijk dat het contact met de boer persoonlijk is en dat er aandacht voor je is. De ervaring is dat je op de boerderij meer van elkaar ziet dan in de reguliere zorg. Boeren houden minder afstand met deelnemers dan activiteiten begeleiders in de reguliere zorg. Ze werken samen met deelnemers en laten hen deelnemen aan een deel van hun leven. Daarnaast is de boer elke dag aanwezig. In de reguliere zorg hebben deelnemers te maken met wisselende begeleiders die zich soms meer als procesbegeleider opstellen dan met ze meewerken.

201


1960 - 2010

Aard van de werkzaamheden

202

Het werk is belangrijk op de zorgboerderij. Deelnemers geven aan dat werkzaamheden structuur bieden, dat het prettig is dat er diversiteit is, dat er fysiek werk is en dat er dieren zijn die verzorgd moeten worden. Op de boerderij is een sfeer van samen de klus klaren. Dit geeft een gevoel van saamhorigheid, betrokkenheid en verantwoordelijkheid. Belangrijk is dat je iets doet voor een ander (een dier, de boer); daardoor beteken je iets voor de ander en heb je een gezamenlijk doel buiten jezelf. Je ontvangt niet alleen zorg, maar je geeft ook zorg. Kenmerkende van de boerderij is dat je zorg hebt voor dieren en planten. Vooral dieren doen een heel direct appèl op je. Met dieren kun je een intieme band aangaan. Contact met dieren kan met name belangrijk zijn voor mensen die moeite hebben met contact leggen of gekwetst zijn.

Groene omgeving

De groene omgeving van de boerderij biedt rust en ruimte. Je kunt er stoom afblazen en tot rust komen. Het is een prikkelarme omgeving en zo een tegenhanger van de stad waar veel deelnemers wonen. Zo verwoordt een deelnemer:


Mens en dier

“Je leeft hier met de seizoenen, je ziet het voorjaar, zomer en winter worden. In de stad merk je dat minder. Als ik hier kom verandert de omgeving mij meteen.” Voor een deel van de deelnemers is het buiten zijn en het beleven van de natuur belangrijk. Ze worden geraakt door de schoonheid van een bloem, het onverwacht langsvliegen van een mooie vlinder, de enorme groei van een pompoen en de verandering van de seizoenen. De natuur zit vol metaforen, processen van leven en dood. Sommige deelnemers gebruiken deze oerprocessen om inzicht te krijgen in hun eigen leven.

maaltijden uit de centrale keuken, maar de maaltijd wordt gezamenlijk bereid. De één haalt groenten uit de tuin, de ander schilt de aardappelen en weer iemand anders voert de schillen aan de beesten. Voor jeugdigen met gedragsproblemen zijn de autoriteit van de boer, de normen en waarden van het platteland en de grote afstand tot het milieu waar de jongere vandaan komt belangrijke kwaliteiten. Doordat de jongere gast is bij de boer en het boerengezin en meehelpt op het bedrijf ontstaan er minder snel autoriteitsconflicten dan in een reguliere voorziening.

Uit onze interviews komt naar voren dat voor specifieke doelgroepen bepaalde kwaliteiten extra belangrijk zijn. Hieronder volgen twee voorbeelden. Ouderen zitten in een fase dat hen veel wordt afgenomen, dat de keuzemogelijkheden beperkt worden. De boerderij biedt de mogelijkheden om zowel binnen als buiten klusjes te doen die bij de persoon passen. De oudere hoeft zich niet te houden aan een vast programma, wat vaak wel het geval is in een dagcentrum voor ouderen. De boerderij is een activerende omgeving. Er zijn geen kant-en-klaar

Op de meeste zorgboerderijen zijn dieren aanwezig, zowel landbouwhuisdieren als gezelschapsdieren. Met de uitbreiding van een boerderij naar een zorgboerderij verandert meestal ook de rol van de aanwezige dieren: landbouwhuisdieren krijgen naast hun rol in de primaire productie veelal ook een rol in de zorg voor cliënten. Dieren kunnen een drietal verschillende rollen in de zorg vervullen: het uitlokken van activiteit, bijdragen aan het opbouwen van sociale contacten en het helpen om te ont-

Variatie in kwaliteiten

De betekenis en de risico’s van het inzetten van dieren op zorgboerderijen


spannen. Wat het uitlokken van activiteiten betreft, gaat het vaak om het verzorgen van dieren. Het zorgen zelf is belangrijk voor het welbevinden van veel cliëntengroepen, maar helpt cliënten ook om de dag te structureren en zo een normaal dagritme te ontwikkelen. Op het sociale vlak zijn dieren vaak een goed intermediair of een veilig toevluchtsoord. Veel cliënten beschouwen het dier als een vriend, iemand die ze kunnen vertrouwen en aan wie ze hun verhaal kunnen vertellen zonder dat er over hen geoordeeld of het verhaal doorverteld wordt. Cliënten voelen zich gerespecteerd door dieren en overwinnen hun angsten met behulp van dieren. Wanneer het een cliënt allemaal even teveel wordt, kan hij zich terugtrekken om bij de dieren tot rust te komen en getroost te worden. Het kijken naar of strelen en knuffelen van de dieren helpt hierbij. “Als ik me ellendig voel, ga ik een poos tussen de kalveren zitten, daarna voel ik me weer een stuk beter.” Er wordt dikwijls gesuggereerd dat bepaalde cliëntgroepen baat hebben bij bepaalde diersoorten. In bepaalde gevallen is dit waar: dementerende bejaarden zullen niet of nauwelijks baat vinden bij paardrijden, terwijl dit voor bijvoorbeeld kinderen en volwassenen met een psychi-

1960 - 2010

203


204

1960 - 2010

sche aandoening en verstandelijke beperking uitermate ontspannend is. Kippen nodigen uit om te kijken en zijn daarmee geschikter als dier voor ouderen dan voor kinderen, die liever een dier knuffelen, voeren of borstelen. Toch geven veel zorgboeren aan dat ze graag een ruime variatie aan diersoorten op hun zorgboerderij willen hebben omdat de voorkeur en mogelijkheden van cliënt tot cliënt, zelfs binnen dezelfde cliëntgroep enorm kan verschillen. Vanwege hun waardevolle rol in de zorg worden dieren geselecteerd op eigenschappen die voor die rol van belang zijn. Zo moet een dier bijvoorbeeld voor cliënten aantrekkelijk en veilig zijn en moeten er nieuwe of aanvullende activiteiten met het dier gedaan kunnen worden. Voor de landbouwhuisdieren die ingezet worden in de zorg geldt dat ze daardoor niet langer alleen op productie-eigenschappen geselecteerd worden. Op basis van de aanvullende eisen komt de zorgboer veelal tot andere keuzes voor diersoorten en rassen. Daarnaast wordt ook de huisvesting vaak aangepast om zowel de cliënt als het dier voldoende ruimte en veiligheid te kunnen bieden. “Het verschilt heel erg per kind met welk dier ze aansluiting hebben. Ze zeggen wel van mensen die een hond hebben, dat de hond en de baas op elkaar lijken en ik denk dat


dat ook zo is met diersoorten. Je hebt echt dat bepaalde kinderen bij bepaalde dieren passen.”

Risico’s voor mens en dier

Naast alle positieve effecten van dieren op cliënten zijn er ook risico’s aan het omgaan van cliënten met dieren verbonden. Dit betreft zowel risico’s voor de cliënt als risico’s voor het dier. Een dier kan een cliënt pijn doen of verwonden door trappen, duwen, slaan of bijten. Het kiezen van rustige, tamme dieren en aanpassing van de huisvesting dragen bij aan het beperken van dit risico. Andersom kan een cliënt op dezelfde wijze een dier ook pijn doen. Daarom is het noodzakelijk dat cliënten leren hoe ze met een dier om moeten gaan. Een aantal zorgboeren heeft hiervoor speciaal leskaarten ontwikkeld. Wanneer een cliënt zelfstandig en op de juiste manier met een dier omgaat en het goed kan verzorgen, behaalt de cliënt een door de zorgboer zelf ontwikkeld ‘certificaat’. Dergelijke certificaten werken erg motiverend, met name voor cliënten die verder in hun leven nog nooit een diploma gehaald hebben. Zij krijgen daardoor het gevoel dat ze toch iets kunnen presteren en dat er nog meer te bereiken valt. Ze ontwikkelen een positiever zelfbeeld en hebben weer een toekomstperspectief.

Mens en dier

“Iemand die altijd met de konijnen bezig is, die kan daar een soort certificaat voor halen. Want hoe verzorg je een konijn? Wat doe je wel, wat doe je niet? Wat eten ze? Al die dingen.” Een heel ander risico zijn de van dier op mens overdraagbare ziektes, de zoönosen. De kans op het krijgen van een zoönose wordt sterk beïnvloed door de gezondheid van de op de zorgboerderij aanwezige dieren, de hygiëne op het bedrijf, het contact van cliënten met dieren en mest, de consumptie van rauwe melk, de voorlichting aan cliënten over (en de controle op) uitvoering van hygiënemaatregelen. Zo behoort handen wassen na het aanraken van een dier of mest routine te zijn op de zorgboerderij en moet melk gepasteuriseerd worden voor consumptie. Op deze manier kunnen bijvoorbeeld ringschurft en infecties met E. coli of Salmonella worden voorkomen. Overigens wordt de incidentie van gastro-enteritis als gevolg van E. coli infecties onder de Nederlandse bevolking geschat op minder dan 1000 gevallen per jaar en het aantal kinderen dat ernstig ziek wordt als gevolg van een infectie op circa 20 tot 30 per jaar (Heuvelink et al., 2002). In het geval van Q-koorts, een zoönose die wordt veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii, gaat de bacterie meestal via besmet ingeademd stof over op mensen. Een


enkele keer is het eten of drinken van rauwmelkse producten de oorzaak. In Noord-Brabant en Limburg zijn tot nu toe in 2009 de meeste patiënten met Q-koorts gemeld. In sommige regio’s zijn meer dan 500 gevallen per 100.000 mensen (GGD Hart voor Brabant, 2009; RIVM, 2009) gemeld. In totaal zijn in 2009 ruim 2100 patiënten met Q-koorts bekend (Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, 2009). Geiten en schapen zijn voor de mens de belangrijkste bron van deze ziekte. De meeste bacteriën komen vrij tijdens en na de lammerperiode van besmette geiten of schapen. Andere dieren kunnen ook besmet zijn zoals runderen, honden, katten, teken, konijnen, duiven en andere vogels. Om verdere uitbreiding van het aantal gevallen met Q-koorts te beperken heeft de minister van LNV op 26 september 2009 in een persbericht aangekondigd dat alle melkgeiten- en melkschapenbedrijven met meer dan 50 dieren in heel Nederland hun dieren verplicht moeten gaan vaccineren tegen Q-koorts. Behalve grote geiten- en schapenbedrijven geldt de verplichting ook voor instellingen met een publieksfunctie, zoals kinderboerderijen (Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, 2009). Ook zorgboeren zouden er verstandig aan doen hun dieren te vaccineren. Daarnaast blijft het belangrijk dat zorgboeren er alles aan doen

1960 - 2010

205


1960 - 2010

om de overdracht van via dieren mestcontact of rauwe voeding overdraagbare zoönosen te voorkomen.

Aansluiting bij visies over gezondheid

206

De ervaringen op zorgboerderijen sluiten aan bij inzichten uit de psychologie en de arbeidsrehabilitatie. Maslow (1972) leert ons dat mensen een aantal fundamentele basisbehoeften hebben: veiligheid, ergens bijhoren, liefde, respect, succes en zelfrespect. Hermans (1993) stelt dat de mens gericht is op bevestiging van zichzelf en het zoeken naar verbondenheid met iets of iemand anders. Frankl (1995) legt de nadruk op het streven van de mens naar betekenis. Weiss (1973) benoemt de basale intermenselijke behoeften zoals emotionele gehechtheid, ingebed zijn in een sociaal netwerk, bevestigd worden door anderen, hebben van een betrouwbare band en zorgen voor een ander. De presentiebenadering van Baart (2001) sluit hierbij aan en gaat in op het belang van een zorgzame betrekking als antwoord op een universeel verlangen naar nabijheid en betrokkenheid. In de presentiebenadering biedt de hulpverlener de hulpzoekende een zorgzame nabijheid in de relatie, zonder dat een hiërarchisch verschil tussen beide personen verondersteld wordt. De hulpverlener is aandachtig aanwezig (Kal, 2002).


Van Weeghel (1995) gaat in op het sociaal psychologische belang van werk voor mensen met een beperking. Werk geeft structuur, verbreedt de sociale horizon, geeft identiteit en status, dwingt tot activiteit en laat zien dat mensen elkaar nodig hebben en een collectief doel nastreven.

Veiligheid, Uitdaging en Verbondenheid

Dit alles overziend komen we tot de conclusie dat deelnemers voldoende veiligheid, uitdaging en verbondenheid moeten ervaren. Veiligheid is een basisbehoefte van mensen en vormt een soort vertrekpunt van waaruit mensen in beweging durven te komen. Mensen hebben ook behoefte aan de keerzijde van de medaille: het ervaren van uitdaging; om de eigen vermogens in te zetten en uit te breiden en om grenzen te verleggen. Tenslotte willen mensen verbondenheid ervaren. Ze willen in relatie zijn, intimiteit en een band ervaren. De zorgboerderij is een context waar verbondenheid op een vanzelfsprekende wijze tot stand kan komen. Verbondenheid tussen zorgboer en deelnemer, tussen deelnemers onderling, verbondenheid met de werkzaamheden en de groene omgeving. Verbondenheid ontstaat op een vanzelfsprekende manier omdat je samen aan het werk bent in een levensechte situatie. Of je nu boer of

Mens en dier

deelnemer bent, iedereen draagt op een zinvolle en tastbare wijze bij aan het geheel. Dit geheel omvat de zorg voor elkaar, voor planten, dieren, het bedrijf en de omgeving. Een levend organisme waarbij de verschillende onderdelen logisch met elkaar verbonden zijn. Zoals een deelnemer omschrijft: “De boerderijomgeving vraagt om te handelen. Als bijvoorbeeld een baas of therapeut zegt dat je iets moet doen dan lukt het niet. In sommige situaties moet het gebeuren, dat betekent dat ik toegang heb tot dat stukje van mijzelf dat het wil aanpakken.” De diversiteit van de werkzaamheden zorgt ervoor dat iedereen een passende plek kan vinden. Het is vooral de boer of boerin van de zorgboerderij die er voor kan zorgen dat de potenties van de zorgboerderij tot bloei komen. Een boer moet er op letten dat een deelnemer de kansen van de omgeving kan aangrijpen en dat er een cultuur van zorg voor elkaar is met voor ieder een gewaarde plek. Wat daarbij vooral aanspreekt is dat de zorgboerderij een plek is waar deelnemers ‘probeerruimte’ kunnen ervaren. Een plek waar ieders eigenheid de kans krijgt om naar buiten te komen.


1960 - 2010

Aansluiting bij de thema’s van prvmz Deze bijdrage laat zien dat zorgboerderijen een raakvlak hebben met alle thema’s die in deze publicatie worden genoemd. Zorgboerderijen dragen bij aan de kwaliteit van leven van een grote diversiteit aan doelgroepen en van boeren zelf. De ervaring is dat bij zorgboerderijen veel meer gaat om het bieden van een gezondheidsbevorderende omgeving dan een specifieke interventie. De ervaringen van zorgboerderijen laat zien hoe wezenlijk het persoonlijke contact tussen deelnemer en boer is en tussen deelnemers onderling. Contact waarin persoonlijke aandacht, vertrouwdheid en gelijkwaardigheid centraal staan en waar diversiteit tussen mensen wordt gekoesterd. De boer en de deelnemer worden uitgenodigd zichzelf en hun kwetsbaarheid te laten zien. De interviews met jongeren laten zien dat de boerderij hen letterlijk de ruimte biedt een ander leven op te pakken, een andere richting in te slaan en verantwoordelijkheid te nemen. De zorg staat voor een grote uitdaging de toenemende zorgvraag en de bijbehorende kosten het hoofd te bieden. Het inschakelen van niet zorgprofessionals zoals boeren kan een bijdrage leveren aan een verdere vermaatschappelijking en verduurzaming van de zorg.

207


1960 - 2010

Dr. Ir. Jan Hassink en Ing. Reina Ferwerda zijn onderzoekers Landbouw en Zorg bij Plant Research International en Livestock Research aan de Wageningen Universiteit en Onderzoekscentrum. Het schrijven van dit hoofdstuk is mede gefinancierd uit het Transforum programma: “Green Care Amsterdam”. Voor meer informatie, zie: www.transforum.nl.

Referenties

208

Baart, A. (2001). Een theorie van presentie. Utrecht: Lemna. Elings, M., Van Erp, N. & Van Hoof, F. (2005). De waarde van zorgboerderijen voor mensen met een psychiatrische of verslavingszorgachtergrond. Voorstudie en aanzet tot een onderzoeksprogramma. Wageningen: Plant Research International. Ferwerda-van Zonneveld, R.T., Schoone, M., Van Diepen, A.A.M., Oosting, S.J. & Caron-Flinterman, J.F. (2009). Van boerderij naar zorgboerderij. Van bedrijfsaanpassing tot systeeminnovatie. Wageningen: Wetenschapswinkel Wageningen UR.


Ferwerda, R.T., Oosting, S.J. & Rommers, J.M. (2008). Green care farms for children with Autistic Spectrum Disorder: Characteristics and concerns of farmers. In: Proceedings of the Meeting of the International Community of Practice - Farming for Health, 6-9 November 2007, Ghent, Belgium. Belgium: Erasmus Euroset. Ferwerda-van Zonneveld, R.T., Rommers, J.M. & Oosting, S.J. (2008). Zorgboerderijen voor kinderen met autisme spectrum stoornissen: Green care farm for children with autism spectrum disorders. Wageningen: Animal Sciences Group. Frankl, V.E. (1995). De zin van het bestaan. Een inleiding tot de logotherapie. Rotterdam: Donker. Gezondheidsraad en RMNO. (2004). Natuur en gezondheid. Invloed van natuur op sociaal, psychisch en lichamelijk welbevinden. Deel 1 van een tweeluik. Verkenning van de stand der wetenschappen. Gezondheidsraad. Den Haag. GGD Hart voor Brabant (2009). Q-koorts. Opgehaald op 23 oktober 2009, van http://www.ggdhvb.nl/Vragen/ Infectieziekten/q-koorts/index.html.

Mens en dier

Hassink J. & Ketelaars, D. (2003). De bodem onder de zorgboerderij. Naar een onderbouwing van de heilzame eigenschappen van een zorgboerderij. Handboek Dagbesteding. Hassink, J. & Van Dijk, M. (2006). Farming for Health: Green-care Farming across Europe and the United States of America. Proceedings of the Frontis Workshop on Farming for Health, 16−19 March 2005, Wageningen. Dordrecht: Springer. Hassink, J., 2006. Gezond door landbouw en groen. Assen: Van Gorcum. Hassink, J., Zwartbol, Ch., Agricola, H.J., Elings, M. & Thissen, J.T.N.M. (2007). Current status and potential of care farms in the Netherlands. NJAS, 55, p. 21-36. Hermans, J.J.M. (1993). Het verdeelde gemoed. Over grondmotieven in ons dagelijkse leven. Baarn: Nelissen. Heuvelink, A.E., Arends, J.P., Van Keulen, M.A.J. & Van Duynhoven, Y.T.H.P. (2002). Escherichia coli O157-infectie na contact met melkvee. Infectieziekten bulletin, jaargang 13, nummer 02, p. 49-52. Kal, D. (2002). Kwartiermaken. Werken aan ruimte voor mensen met een psychiatrische achtergrond. Amsterdam: Boom.


Maslow, A.H. (1972). Psychologie van het menselijk zijn. Rotterdam: Lemniscaat. Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (2009). Q-koorts. Opgehaald op 23 oktober 2009, van http://www.minlnv.nl/portal/page?_pageid=116,16404 61&_dad=portal&_schema=PORTAL&p_node_ id=1948029. RIVM. (2009). Gemelde Q-koorts patiënten 2009. Opgehaald op 23 oktober 2009, van http://www.rivm.nl/ cib/binaries/Qkoorts_per_gemeente_tcm92-60500. pdf#%20class. Van Schaik, J. (red.) (1997). Ontmoeting Landbouw en Zorg. Inventarisatie praktijkervaringen zorgboerderijen. Vorden, Stichting Omslag. Van Weeghel, J. (1995). Herstelwerkzaamheden. Arbeidsrehabilitatie van psychiatrische patiënten. Utrecht: SWP. Weiss, R.S. (1973). Loneliness: the experience of emotional and social isolation. Cambridge, Massachusett, USA: MIT Press.

1960 - 2010

209

Provinciale Raad voor de Volksgezondheid en Maatschappelijke Zorg 1960 - 2010 1960 - 2010


Henk Jans

”Ik wil de stem van de publieke gezondheid laten horen” Door: Marlie van Santvoort

Henk Jans (Physician of Environmental Medicine) is sinds 1986 als milieu-arts werkzaam bij het bureau Gezondheid, Milieu en Veiligheid voor de GGD’en in Brabant en Zeeland.

210

Henk Jans studeerde zowel scheikunde als geneeskunde . De combinatie van deze kennis, met zijn sociale interesse heeft hem tot dit vak gebracht. Deze kennis combineert hij in zijn functie als milieu-arts. Het verbaast hem dat hij na 25 jaar nog steeds met nieuwe onderwerpen en vraagstukken in aanraking komt, die hem vragen zich te verdiepen in de actuele kennis.

“Het is geen gemakkelijke rol, als arts heb je niet altijd grip op alle factoren die meespelen bij de afweging van klachten, soms is het de eigen beleving van burgers die sterk meespeelt en daardoor de klachten beïnvloedt en bepaalt”. Binnen het vak van milieu-arts dient men behalve de taal van de bestuurder en de wetenschapper ook de taal van het volk te verstaan. Burgers hebben soms een vermoeden dat iets hun gezondheid beïnvloedt maar kunnen er niet de vinger op leggen. Maar ook kan een psychiatrisch ziektebeeld meespelen in de beleving van klachten door burgers die zich met een vraag melden bij de GGD. Dit laatste is niet altijd gemakkelijk bespreekbaar te maken, omdat de burger er


212

1960 - 2010

echt van overtuigd is dat het ‘milieu’ hem ziek maakt. Dit legitimeert hem ook om echt ‘ziek’ te zijn. Het zijn vragen over schimmels in huizen, straling van zendmasten, gezondheidsklachten naar aanleiding van een bodemverontreiniging, kinderen die vermeend ziek worden tijdens een vossenjacht, dampen die door muren heen komen, waarmee een ‘cliënt’ de milieu-arts consulteert. Het zijn ook allemaal vragen waaraan vaak sociale vraagstukken ten grondslag liggen. Maar dit geldt ook voor vragen of een school langs een snelweg gebouwd kan worden, die vaak geplaatst moeten worden in een politiek maatschappelijke context. Het zijn over het algemeen niet de meest gemakkelijke vragen die Henk Jans regelmatig krijgt gesteld. Het is binnen de sociale geneeskunde namelijk niet altijd wetenschappelijk vast te stellen waar bepaalde oorzaken van gezondheidsklachten vandaan komen, omdat er vaak meerdere determinanten aan ten grondslag liggen. En bewijs aan de andere kant maar eens dat iets geen negatieve gezondheidsklachten kan geven. Dit maakt dat je vaak in een spagaathouding terecht komt in de advisering richting bestuurders.


Vraagstukken krijgen vaak pas aandacht als de sociale impact heel groot is. Binnen de sociale geneeskunde is het belangrijk je eigen mening en visie te durven geven. Je werkt als sociaal geneeskundige in een complex maatschappelijk krachtenveld, waarin belangen van partijen een belangrijke rol spelen. Je dient hierbij dan een afweging te maken tussen de wetenschappelijke kant van een probleem en je tegelijkertijd de vraag te stellen wat de impact van iets is op het publiek in het maatschappelijk leven. Een vraagstuk krijgt ook vaak pas politieke aandacht als de sociale impact ervan heel groot is. Verder dien je als arts binnen de sociale geneeskunde altijd onafhankelijk te blijven, betrouwbaar en integer op basis van empathie en deskundigheid. Je dient alijd vertrouwen te winnen. Dit kan er soms toe leiden dat bestuurders je mening niet altijd op prijs stellen omdat dit ingaat tegen hun belangen, en dat zijn niet altijd de gezondheidsbelangen van de burgers. Binnen de publieke gezondheid zijn er vaak tegenstrijdige belangen tussen de activisten, die vaak een eigen belang najagen, en deskundigen c.q. wetenschappers, die weer omringd zijn met allerlei onzekerheden. De sociale

Mens en dier

geneeskunde dient allebei de kanten in beschouwing te nemen en de uiteindelijke oplossing zit hier vaak tussenin.

Infectieziekten in Nederland niet uitgebannen.

Het is zo dat micro-organismen, zoals virussen, steeds kunnen veranderen. Zij zoeken steeds een nieuwe gastheer. Dat kan zowel bij mens als dier zijn. Die mutatiedrift van virussen blijkt steeds groter te worden. Momenteel is natuurlijk het H1N1 virus (Mexicaanse varkensgriep) heel actueel. Dit virus is dus overgegaan van dier (via vogel en varken) naar uiteindelijk de mens, met alle gevolgen van dien zoals het ontstaan van een pandemie. Door de wijze waarop wij als mensen dicht opeen met elkaar leven en doordat mensen in het algemeen steeds minder weerstand hebben, verspreiden dit soort virussen zich ook sneller dan vroeger. Ook doordat mensen in de huidige tijd veel meer reizen over veel grotere afstanden worden virussen gemakkelijker verspreid. Aan de andere kant zien we ook dat klimaatveranderingen negatieve gevolgen kunnen hebben op de verspreiding van ziekten. Denk hierbij aan de introductie van het West-Nijl virus en de verdere verspreiding van de ziekte van Lyme,


1960 - 2010

overgebracht door teken of aan de steeds verder naar het Noorden oprukkende eikenprocessierups.

Rust, reinheid en regelmaat.

“Het wordt soms vergeten dat de begrippen Rust, Reinheid en Regelmaat zowel voor kinderen als volwassenen nog altijd heel belangrijk zijn”. In een land als bijvoorbeeld Maleisië is het de gewoonste zaak van de wereld dat er overal in het openbare leven hygiëne instructies worden gegeven. Dit is in Nederland niet gebruikelijk meer, maar blijkt in het buitenland nog altijd wel goed te werken. Ook in Nederland zou het herintroduceren van deze wat verouderde begrippen nog altijd een goede zaak zijn, zeker als je weet dat we een van de dichtst bevolkte landen van wereld zijn. Zowel mens als dier dragen in principe allerlei ziekten bij zich. En zodra wij als burgers dan ook in aanraking komen met deze dieren, is er ook risico op overdracht van ziekten aanwezig, zowel van dier op dier als van dier op mens.

Inrichting van de woon- en leefomgeving.

“Ik zie vooral in achterstandswijken een opeenstapeling van zowel sociale als ook omgevingsproblemen, die de

213


214

1960 - 2010

gezondheid negatief beïnvloeden. Het eerste lijkt logisch, aangezien bewoners van die wijken meestal een lagere sociaal-economische status hebben wat al in verband kan worden gebracht met een slechtere gezondheid. Maar daarnaast zie je ook dat de inrichting van de buurt zelf een negatief effect heeft op de gezondheid. Zo kenmerken de buurten zich vaak door verrommeling van de omgeving en een gebrek aan functioneel en esthetisch groen”. Ook zie je er veel kleine (industriële) bedrijfjes die of in de wijk of op korte afstand van de wijk liggen, huizen met een slechte kwaliteit van het binnenklimaat doordat er bijvoorbeeld nog veel afvoerloze geisers gebruikt worden of waar sprake is van veel vocht in de huizen en waar geen of slechte ventilatie mogelijk is. “Maar ook in nieuwbouwwoningen, zoals in veel Vinexwijken zie je problemen”. Vaak blijken deze woningen niet duurzaam gebouwd, zijn ze supergeïsoleerd en slecht geventileerd, waardoor een slechte leefomgeving wordt gecreëerd. Ook ziet men soms dat in nieuwbouwwijken het hergebruik van water wordt gestimuleerd, met het gevaar dat er bij bepaalde activiteiten teveel aerosolen in de lucht komen waardoor weer risico’s kunnen ontstaan voor infecties.


Het zou veel beter zijn als in woonwijken rust heerst en het er schoon en niet rommelig is. Maar ook dat er een dynamiek aan voorzieningen in de wijk is. Je kunt hierbij denken aan allerlei voorzieningen in de wijk, zoals veel speelruimte en mogelijkheden voor kinderen om bijvoorbeeld een boomhut te maken en/of met zand te kunnen spelen. Ook de aanwezigheid van veel groen met mogelijkheden om te bewegen zijn voor jong en oud belangrijk en blijken een positief effect te hebben op de gezondheid. Men kan hierbij ook denken aan bankjes voor ouderen bij de speelplekken van de kinderen. Hierdoor kunnen jong en oud op een gemakkelijke en inspirerende manier met elkaar omgaan. “Maak geen eenheidsworst van woonwijken en zorg er vooral voor dat men niet gedwongen wordt te individualistisch te leven door de inrichting van de omgeving”.

Kinderen en leefomgeving

“Verder zie ik dat er op veel basisscholen een slechte basiskwaliteit van het binnenmilieu is. Hiermee bedoel ik dat er slechte of te beperkte ventilatiemogelijkheden zijn, ramen die soms niet open kunnen, slechte hygiëne en te kleine klaslokalen”. In het algemeen is de omgevings-

Mens en dier

ruimte voor de jeugd te beperkt. Het is juist belangrijk dat er veel ruimte is voor de jeugd en dat kinderen gestimuleerd worden veel te bewegen. Dit geldt juist voor kinderen met overgewicht, diabetes of kinderen met een verkeerde leefstijl. Richt de ruimtelijke omgeving zodanig in dat deze kinderen uitgedaagd worden om te bewegen en combineer dit met allerlei andere sociale aspecten. Maar het moeilijke hiervan is dat je hiermee vaak al inbreekt in het privé-domein van de gezinnen, waardoor beïnvloeding van de leefstijl moeilijk is. Belangrijk is dat de (jeugd)arts van de GGD zich vooral en meer richt op risicogroepen bij de jeugd. Zo weten we uit de literatuur dat kinderen die dicht langs een snelweg wonen, waar veel luchtverontreiniging is, een slechtere ontwikkeling van hun longen hebben dan kinderen elders. Veel luchtwegklachten bij kinderen zijn te wijten aan langdurige blootstelling aan luchtverontreiniging. Een kleiner percentage van de klachten is de wijten aan de slechte kwaliteit van de woningen. Uit recent onderzoek in Zuid-Duitsland blijkt dat mensen die dichter in de buurt wonen van intensieve veehouderij meer luchtwegklachten rapporteren dan wanneer zij er verder vanaf wonen. Vaak is het moeilijk om harde bewij-


1960 - 2010

zen te vinden voor oorzakelijke verbanden tussen het een en het ander. Het is echter wel aantoonbaar gebleken dat er in deze omgeving meer pathogenen te vinden zijn. In Noord-Brabant zien we dat er zich teveel van dergelijke bedrijven bevinden dicht bij de leefomgeving van de burgers. “Ik ben dan ook blij met de recente uitspraak van de provincie Noord-Brabant dat de maximale grootte van de veeteeltbedrijven die zich willen vestigen in landbouwontwikkelingsgebieden voorlopig niet groter mogen zjn dan 1,5 hectare en niet 2,5 hectare zoals eerder voorgesteld”.

Q-koorts en duurzame landbouw

“Het grote aantal mensen in Noord-Brabant met Q-koorts baart ook mij als sociaal geneeskundige zorgen. De bron van de ziekteverwekkende bacterie is naar mijn idee nog steeds niet helemaal duidelijk”. Het is belangrijk dat de landbouw behalve duurzamer en milieuvriendelijker ook diervriendelijker wordt. Het antibioticabeleid, zoals dat nu wordt toegepast binnen de landbouw, moet op de helling. Ook dient er meer kleinschalig gewerkt te worden. Maar dit geeft dan natuurlijk wel minder opbrengst op de exportbalans. Dat zijn allemaal afwegingen die mee-

215


1960 - 2010

spelen. Waar we met de ontwikkeling van de landbouw heengaan is vooral een politiek maatschappelijke discussie, waarin alle relevante aspecten, waaronder ook die van gezondheid, afgewogen moeten worden.

Gezondheidsonderzoek door de GGD.

216

Het IRAS start in november 2009 samen met het Nivel, het RIVM en de GGD een blootstellings- en gezondheidsonderzoek in gebieden waar veel intensieve veehouderij plaatsvindt. Het betreft een onderzoek binnen de pluimvee- en varkenssector in Oost-Brabant en Noord-Limburg naar de mogelijke effecten van deze bedrijven op de gezondheid van omwonenden. Hierbij zullen ook de huisartsen in het gebied benaderd worden om aan het onderzoek deel te nemen, omdat zij al een aantal jaren electronisch alle klachten en aandoeningen registreren. Door deze nader te analayseren kan er mogelijk meer inzicht komen in de aard van de klachten en aandoeningen die gediagnosticeerd worden en kan de vraag beantwoord worden of bepaalde aandoeningen, o.a. astma en COPD, in gebieden met intensieve veehouderij vaker voorkomen dan in gebieden zonder. “Al zeer lang is bekend dat binnen de sector zelf 30% van de mensen luchtwegklachten hebben.


De verwachting die ik heb van het onderzoek is dat het voor mij zeker niet uitgesloten is dat er niets gevonden wordt, hoewel we ook weer niet te optimistisch moeten zijn dat er direct verbanden gevonden zullen worden tussen luchtwegklachten c.q. astmatische klachten in relatie met de pluimvee en varkenssector”. “We zullen ons in dit daglicht zeker de vraag moeten stellen of de huidige zorgboerderijen en kinderdagverblijven die op boerderijen gevestigd zijn, wel verantwoord zijn”. Hoewel er nog niet eerder zo’n grootschalig onderzoek is uitgevoerd in Nederland, zullen toch ook veel vragen onbeantwoord blijven, waardoor vervolgonderzoek zeker nodig zal zijn. “Naar mijn idee onderschat de landbouwsector de gezondheidsproblemen. Het is een gesloten enclave die zelfregulerend is”.

Kenniscentrum zoönosen in Brabant

Het ligt in de bedoeling om een kenniscentrum zoönosen in Brabant op te richten waar alle kennis hierover kan worden gebundeld en uitgedragen. Welke taken ziet Henk Jans voor dit kenniscentrum weggelegd? “Ik denk niet dat dit centrum fundamenteel onderzoek dient te gaan uitvoeren, dat is een taak van het RIVM en de universiteiten”.

Mens en dier

Het doel van het zoönosencentrum is vooral kennis te verzamelen, te toetsen, te vertalen en ter beschikking te stellen aan de regio. Verder dient het zoönosencentrum alert te zijn op vragen die er in de omgeving leven, dat wil zeggen dat het vooral een signalerende functie moet hebben. Men dient te monitoren en surveillance uit te voeren. Verder dient men een goede link te leggen met de sociale geneeskunde en de openbare gezondheidszorg. Dit is een functie in de publieke gezondheid. “Dit centrum kan een invulling zijn voor het ontbreken van een goeroe binnen de sociale geneeskunde in Nederland”.


1960 - 2010

aal geneeskundigen nog harder aan de weg moeten timmeren en ons niet zo bescheiden opstellen en onze stem laten horen. Willen we voorkomen dat we veel deskundige maatschappelijk geëngageerde artsen kwijt raken, dan dient er een opleiding te komen op het gebied van maatschappelijke gezondheid binnen de Brabant Medical School. Hier is voldoende reden toe in Brabant. Ik hoop dat de publieke gezondheid weer op de agenda komt als onafhankelijk en integraal onderwerp”.

Tenslotte: een wens.

“Ik zie dat de openbare gezondheidszorg wegzakt, we worden een land van berekeningen en modelmatige schattingen en de sociale geneeskunde hangt er te veel bij. Ik realiseer me als sociaal geneeskundige dat we met een aantal zaken binnen de openbare gezondheidszorg niet op de goede weg zijn, maar helaas een groot aantal politici en bestuurders zien dit nog niet. Misschien moeten we wel denken zoals ook onze voetbalprofeet Johan Cruijff in een van zijn befaamde uitspraken verwoordt: ’je gaat het pas zien als je het door hebt’ . We zullen als soci-

217

Drs. Henk Jans is Arts Maatschappij en Gezondheid, Chemicus Profiel Medische Milieukunde en Inhoudsmanager van het Bureau Gezondheid, Milieu en Veiligheid van de GGD’en in Noord-Brabant en Zeeland. Marlie van Santvoort Ms.N. is beleidsadviseur bij de PRVMZ.


1960 - 2010


Antonella

Hoor de vroege vogels fluiten Om de kleine boerderij Antonella stapt naar buiten Voor een toegewijd karwei Hoor haar met de vingers knippen Kijk haar langs het tuinpad gaan Antonella voert de kippen Voert de kippen en de haan Weer een dag als zoveel dagen Weer een dag van zoveel uur Van de ouderdom verdragen Bij de kachel zonder vuur Weer een dag zonder begrippen Als succes en grootheidswaan Antonella voert de kippen Voert de kippen en de haan

218

Kiep, kiep, kiep, kiep, kiep, kiep, zingt ze Net zoals haar moeder deed En al moederend bedwingt ze Eenzaamheid en wereldleed Kiep, kiep, kiep, kiep, kiep, haar lippen Prevelen en sporen aan Antonella voert de kippen Voert de kippen en de haan Oh, er was in vroeger tijden Wel een aardige meneer Uit het dorp voorbij de heide Maar die kwam opeens niet meer En haar hoop lag op de klippen En haar droom had afgedaan Antonella voert de kippen En kijkt peinzend naar de haan Langzaam komt de nieuwe morgen Antonella tegemoet Zoveel taken, zoveel zorgen Maar het geeft niet - het is goed Want geen eeuwigheid kan tippen Aan het dagelijks bestaan? Antonella voert de kippen Voert de kippen en de haan

219

(IdW) Uit: Vroege Vogels’ Jubileumverzen

Mariet Paes

Slotbeschouwing

De toekomst begint vandaag

220

De instelling van de Provinciale Raad in 1960 markeerde een omvangrijke taakverandering voor de provincie. Het was de beginperiode van de ontwikkeling van de verzorgingstaat en de langzaam afbrokkelende verzuiling, een periode waarin de provincie binnen rijkskaders verantwoordelijk werd voor nagenoeg de hele infrastructuur op zorggebied: ziekenhuizen, verpleeghuizen, zwakzinnigeninrichtingen, psychiatrische ziekenhuizen, gehandicaptenzorg, ambulancevervoer, bejaardenoorden en jeugdhulpverlening. In de traditie van Brabant werden die taken uitgevoerd in nauwe samenspraak met regionale en provinciale samenwerkingsverbanden, gemeenten, zorgorganisaties en anderen. De Provinciale Raad speelde hierin een centrale rol. Vanaf 1987 maken vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties deel uit van de Raad. In de jaren hierna worden de organisaties van patiënten, ouderen, gehandicapten, familieleden, de informele zorg en de zelfhulporganisaties steeds belangrijkere samenwerkingspartners van de provincie en de Provinciale Raad.

221


1960 - 2010

De wettelijke taken zijn in de afgelopen decennia stelselmatig afgebouwd en overgegaan naar de rijksoverheid, de markt en de lokale overheden. De rol van de provinciale overheid veranderde; zo ook die van de Provinciale Raad.

222

Terwijl de planningstaken werden afgebouwd schakelde de provincie over naar een meer stimulerende rol, naar innovatiebevordering. De prvmz heeft dezelfde beweging gemaakt. De Raad is de wettelijke taken ontgroeid en heeft zich ontwikkeld tot wat zij nu is: een Raad die wortelt in de Brabantse zorgpraktijk en gevraagd en ongevraagd adviseert aan de provincie, gemeenten en het zorgveld; een Raad die partijen bij elkaar brengt rond actuele thema’s, die hiaten in de zorg én innovatieve praktijken in de provincie opspoort. Inhoudelijk heeft de Raad zich ontwikkeld tot een expertisecentrum met adviezen en publicaties die gericht zijn op de onderwerpen van vandaag: de jeugdzorg, de-institutionalisering, wijken dorpsgerichte zorg, mantelzorg en zelfhulp, empowerment, hedendaagse zorgen organisatievormen, zorgtechnologie en nieuwe ziektes (zoönosen) waarmee het dierrijke Brabant wordt geconfronteerd.


Evenals in 1960 staat Brabant opnieuw voor enorme opgaven in en voor de zorg. De vraagstukken zijn meervoudig. De vergrijzende babyboomgeneratie veroorzaakt binnen 10 jaar een ongekende toename en verandering van de zorgvraag. Niet alleen door hun aantal, maar vooral ook door de veranderde opvattingen over de zorg, zoals Jo Caris en Theo Poiesz in hun bijdrage betogen. De betaalbaarheid van de zorg is een vraagstuk dat door de huidige economische crisis nog hoger op de agenda wordt geplaatst en doet het ergste vrezen voor de uitwerking ervan voor de minst draagkrachtige groepen in de samenleving, waarvoor Joop ten Dam en Evelien Tonkens in hun bijdragen waarschuwen. De verwachte veroudering én krimp van de bevolking plaatst Brabant met zijn vijf middelgrote steden en het grote aantal dorpen, kernen en buurtschappen voor een enorme uitdaging. Daar ligt een taak voor de provincie, die gemeenten kan ondersteunen bij thema’s – zoals dementie – die boven de dagelijkse hectiek van alledag uitgaan. Frank van Beers is van mening dat de provincie zorgt voor een bestuurlijk dekkend netwerk bij sociale vraagstukken.


Tegelijkertijd zijn er zorgen over de ontwikkelingen in de zorg. Er is sprake van een lege bureaucratisering, van een verlies aan passie en ziel. Dat zit, zo stelt Van de Donk, niet in de mensen die daar dagelijks in werken, maar in de ruimte die zij in de uitvoering krijgen. Teveel overheerst het productdenken. We vergeten dat grote delen van de zorg gaan over relaties, die vragen om een eigen manier van bestuur en betrokkenheid en die slechts deels geschikt zijn voor marktwerking. Het sturen in regionale of lokale netwerken is een veel beter alternatief. Daar ligt ook een rol voor gemeenten en provincies volgens Aad de Roo. Mensen moeten zelf iets van het leven maken, als gemeenten en provincie er maar voor zorgen dat mensen het ook aankunnen, betoogt Frank van Beers. In de uitwerking van het concept empowerment voor kwetsbare groepen geeft Tine Van Regenmortel op verschillende niveaus invulling aan die betrokkenheid. De sector van de zorg vraagt per definitie om vertrouwen. Daarvoor is een omslag nodig in ons denken en is het koersen op de waarde van talenten van Brabantse jongeren onontkoombaar, zoals Mariëlle Blanken en Erna Hooghiemstra uiteen zetten. De pleidooien voor meer

1960 - 2010

warmte in de zorg, zoals verwoord in meerdere delen van dit jubileumboek, worden breed gedeeld. Dit is eveneens te zien in de bijdrage van Jan Hassink en Reina Ferwerda. Zij heroverwegen de betekenis van contact tussen mens en dier en pleiten voor het behoud van zorgboerderijen ondanks de gevaren in het Brabantse land voor infectieziekten die overgaan van dier op mens, de zogenaamde zoönosen. De waarschuwing van Henk Jans om in onze provincie uiterst alert te zijn en preventief zoönosenbeleid te ontwikkelen, is de andere opgave voor onze provincie. De prvmz geeft de provincie met de toekomstagenda gebaseerd op ‘gezondheid voor iedereen’, ‘duurzame zorg’, ‘de kracht van kwetsbaarheid’, ‘ruimte voor jeugd’ en ‘mens en dier’ handvatten om – zoals Wim van de Donk zegt – vooruit te denken om de volksgezondheid en de maatschappelijke zorg in onze provincie toekomstbestendig in te vullen. Een invulling vanuit de in Brabant gekoesterde en diep gewortelde waarden en tradities van persoonlijke verantwoordelijkheid, medemenselijkheid en sociale kwaliteit. Met de thema’s lopen we vooruit en bouwen mee aan de toekomst van een zorgzaam en

223


1960 - 2010

gezond Brabant. Hierbij benutten we de kwaliteiten waarmee Brabant zich van oudsher profileert: samenwerken in netwerken, zelfwerkzaamheid, medemenselijkheid, zorg als integrerende factor in onze samenleving en zorg als economische factor. De thema’s zijn in de voorgaande hoofdstukken niet uitputtend beantwoord. De bijdragen van de diverse auteurs bieden ons inspiratie om de komende jaren aan deze thema’s verder te werken. In de bijdragen van de prvmz vindt u een aanzet voor de ontwikkeling van enkele programma’s waarmee we aan de gezondheidsagenda van de toekomst willen werken:

224

• E en programma waarmee we gezondheid voor iedereen dichterbij brengen, ook voor mensen die de veranderingen in de gezondheidszorg niet of moeilijk kunnen begrijpen. Een Brabants programma ‘gezondheidscompetenties’ voor laaggeletterden.

• E en Brabants programma om de thuiszorg aan ouderen te verbeteren door werkelijk naar de zorgvraag van de oudere te luisteren en in samenwerking tussen informele en professionele zorg de steun in hun nabijheid te organiseren.


• Een Brabants sectorplan om de beroepsopleidingen in de gezondheidszorg te innoveren, met aandacht voor nieuwe competenties, functies, samenwerkingsvormen en technologie. • Het organiseren van steun voor processen van onderop, waarin mensen – ook kwetsbare mensen – participeren in de samenleving. Het versterken van de eigen kwaliteiten en potenties van mensen in hun herstelproces met aandacht voor hun kwetsbaarheid. Het benutten van sociale steun uit de nabije omgeving.


1960 - 2010

mogelijk ziekmakend en zo helend mogelijk te maken. Dit is een ingewikkelde kwestie, die vele beleidsterreinen raakt. We willen hieraan werken door de oprichting van een gezaghebbend zoönosen-kennisnetwerk, waarin we alle kennis in onze provincie op dit terrein bundelen.

Met deze voorstellen willen we – samen met Brabantse partners – werken aan enkele urgente problemen in onze provincie. Niet wachten tot morgen, want de toekomst begint vandaag!

• Werken aan de omslag in de jeugdzorg. De prvmz wil hiertoe lerende praktijken en lerende netwerken tussen hulpverleners en zorggebruikers stimuleren en helpen te realiseren. Nieuwe vormen waarbij zorgaanbieders de geboden zorg veel meer in dialoog met jongeren, ouders, familieleden op inhoud en kwaliteit toetsen en optimaliseren. • Tenslotte verdient het thema ‘mens en dier’ aandacht vanuit gezondheidsperspectief. We staan voor belangrijke opgaven om de relatie tussen mens, dier en omgeving zo min


225

Dr. Mariet Paes is directeur van de PRVMZ. Daarnaast is zij voorzitter van het Kenniscentrum Zelfhulp en Ervaringsdeskundigheid (KZE).


1960 - 2010


Colofon © PRVMZ 2010 Uitgave bij gelegenheid van het 50 jarig jublileum van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid en Maatschappelijke Zorg. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. De uitgever heeft er naar gestreefd de rechten met betrekking tot de inhoud volgens de wettelijke bepaling te regelen. Diegenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden. ISBN/EAN 978-90-79463-03-9 www. prvmz.nl Eindredactie Dr. Mariet Paes Myrtylle Timmers, MSc. Drs. Alexander van den Dungen Fotografie Egon van Hooft (omslag, 5,38,46,74,66,130,144,168,178,198,210) Wim Hollemans (19) Olaf Smit (24) Vincent van den Hoogen (28) Hans van Oostrum (52) Frans Davids (56) Hollandse Hoogte | Frank Muller (92) btz | Marcel van Dijk (166)

226

Vorm btz ’s-Hertogenbosch, Marcel van Dijk Druk Drukkerij BiblovanGerwen Bindwerk Callenbach van Wijk

227

Mariet Paes. René Clarijs

Recommend Documents