ZORGEN DOE JE SAMEN Een Brabants programma voor integrale zorg thuis
Mariet Paes ‘s-Hertogenbosch, maart 2010
INHOUDSOPGAVE
1.
Inleiding
2.
Ervaringen van Brabantse ouderen en hun netwerken
3.
Bouwstenen voor een Brabants programma 3.1.
Een brede gezondheidsdefinitie
3.2.
Een zorgcontinuüm
3.3.
Persoonlijke netwerken
3.4.
Woon- en werkomgeving
3.5.
Professionele netwerken
3.6.
Samenwerking en solidariteit in de samenleving
4.
Doelstelling
5.
Een kader voor de provinciale aanpak
Bijlage 1:
Deelnemers 1e expertmeeting
Bijlage 2:
Deelnemers voorbereidingscommissie
Bijlage 3:
Overzicht Brabantse innovatieve praktijken
1.
Inleiding
Er zijn de laatste jaren een aantal belangrijke veranderingen doorgevoerd in het Nederlandse zorgsysteem. Een aanpassing van de zorgverzekeringswet, een versobering van de AWBZ en de invoering van de Wmo. Veranderingen die noodzakelijk zijn om de vergrijzing en de daarmee samenhangende grotere druk op de zorgvoorzieningen op te vangen. Veranderingen die leiden tot een kluwen van nieuwe regels, procedures, nieuwe zorgaanbieders en andere verwachtingen van de zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid van mensen die hulp nodig hebben en hun naasten. Binnen diverse geledingen wordt herhaaldelijk de zorg geuit over de consequenties van de veranderingen voor de zorgvragers. Naar aanleiding hiervan hebben de PRVMZ en het PON het onderzoek „Zorg om de zorg‟ uitgevoerd, financieel mogelijk gemaakt door de Provincie Noord-Brabant. Het is een onderzoek naar de gevolgen van de veranderingen in het zorgstelsel voor ouderen en hun naasten. Hoe beleven ouderen zelf momenteel de zorg en wat ervaren hun naasten, die betrokken zijn bij deze zorg? Zorg om de zorg is een kwalitatief onderzoek, waarin we uitgebreid spraken met ouderen en hun naastbetrokkenen. We kregen inzicht in de dagelijkse gang van zaken rond zorg aan huis: wat zorgt ervoor dat zaken in de ondersteuning goed verlopen en wat zijn de knelpunten? Uit deze verhalen haalden we een drietal knelpunten: het ontbreken van de signaalfunctie; de complexiteit van het huidige zorgsysteem en overbelasting van de (spil)mantelzorger. U leest er meer over in hoofdstuk 2. Op basis van de resultaten van het onderzoek heeft de PRVMZ gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van innovatieve zorgpraktijken in Noord-Brabant, met thuiszorgorganisaties, met vertegenwoordigers van huisartsen, met gemeenten, met verzekeraars en anderen. Vervolgens is een provinciale expertbijeenkomst georganiseerd om te bezien welke verbeteringen nodig zijn. Vanuit de groep experts (zie bijlage 1) is een voorbereidingscommissie gevormd (zie bijlage 2), die verder nagedacht heeft over noodzakelijke veranderingen in het zorgsysteem. Hierbij is gedacht aan het organiseren van zorg op de schaal van een wijk of dorp, directer contact van een wijkverpleegkundige met de huisarts, aansluiten bij de informele zorg, zeggenschap van cliënten, participatie van burgers, aansluiten bij wonen en welzijn, familiezorg en wijkgericht werken. Er zijn inspirerende voorbeelden hiervan in onze provincie (zie bijlage 3). Belangrijk is dat relevante partijen in Noord-Brabant samen de schouders willen zetten onder een verbeterprogramma voor de zorg aan huis gebaseerd op de kracht in de Brabantse samenleving. In de hierna volgende notitie wordt ingegaan op de bouwstenen voor een Brabants programma, de doelstelling ervan en de aanpak hoe het programma te verwezenlijken.
2
2.
Ervaringen van Brabantse ouderen en hun netwerken
“Naarmate je ouder wordt, word je ook gevoeliger voor ingewikkelde dingen. Je bent er eerder emotioneler over.” Dit is een citaat afkomstig uit het rapport „Zorg om de zorg‟ van de PRVMZ en het PON1. Het is een uitspraak die je aan het denken zet, als je je realiseert dat deze uitspraak gedaan wordt door een oudere over de zorg aan huis. Zorg is bij de „ingewikkelde dingen‟ van het leven gaan horen. Zou zorg niet juist een rust- en ankerpunt in het leven van een oudere moeten zijn? PRVMZ en het PON wilden weten hoe ouderen zelf momenteel de zorg beleven en wat hun naasten ervaren, die betrokken zijn bij deze zorg. De ouderen die geïnterviewd zijn, waren geselecteerd naar de aanwezigheid van verschillende typen zorgnetwerken: het gemengde netwerk, het familienetwerk, het professioneel netwerk, het spilzorgnetwerk en de oudere zonder netwerk. Deze netwerken worden getypeerd in het rapport. De aan- of afwezigheid van verschillende soorten zorgnetwerken speelt een belangrijke rol in de zorg aan ouderen. De overheid verwacht dat zorg in eigen kring geboden kan worden en beschouwt professionele hulp als aanvulling daarop. In de interviews bleek dan ook dat die netwerken van steeds groter belang worden om de zorg te bieden, maar ook om de zorg te regelen en om te signaleren of de zorgbehoefte toeneemt. Maar wat betekent dit voor de oudere zonder netwerk of voor de oudere met een schraal of beperkt netwerk? In onze samenleving wordt de aanwezigheid van netwerken en het kunnen gebruiken van de aanwezige hulpbronnen binnen de verschillende netwerken (sociaal kaptaal) steeds belangrijker. Uit de verhalen blijkt dat het moeilijk is zicht te hebben en te krijgen op het vernieuwde zorgstelsel. Zo is er een Wmo gekomen, maar wat deze inhoudt, wat zij bij de gemeente kunnen verkrijgen en hoe ze hiervoor in aanmerking komen, lijkt voor de ouderen die wij spraken onduidelijk te zijn. Wel zien we in de gesprekken met ouderen een aantal ontwikkelingen naar voren komen die het gevolg zijn van het nieuwe zorgstelsel. Voor de komst van de Wmo ontving bijna twee derde van de cliënten van de thuiszorg, huishoudelijke hulp van een medewerkster die ook getraind was in het signaleren van problemen. Nu ontvangt nog een derde van de cliënten deze zorg. De huishoudelijke hulp heeft in veel gevallen niet meer de verantwoordelijkheid om veranderingen in de hulpsituatie van de oudere te signaleren. Daarnaast wordt de indicatie in veel gevallen steeds strakker gesteld en is er voor de thuiszorgmedewerkster die persoonlijke zorg geeft nauwelijks tijd om aandacht te geven aan de situatie van de oudere of om meer uren hulp te regelen. Daarmee is de mogelijkheid die de thuiszorg voorheen had om preventief, of in ieder geval snel op problemen bij de oudere te reageren, in verschillende situaties niet meer mogelijk. Het aanvragen van meer uren en het regelen van meer of andersoortige hulp komt met de invoering van de Wmo vaker terecht op de schouders van de ouderen zelf, of hun netwerk. Door veranderingen in het zorgsysteem is het zorgveld voor ouderen ondoorgrondelijk(er) geworden. Verschillende ondersteuningsvormen in de thuissituatie staan los van elkaar, zoals de huishoudelijke hulp, de persoonlijke verzorging en het verstrekken van hulpmiddelen. Dorrestein, A (2009) Zorg om de zorg. Onderzoek naar ervaringen van ouderen met veranderingen in de thuiszorg. PON/PRVMZ, Tilburg 1
3
Bovendien gebeurt het aanbieden van zorg of ondersteuning niet rechtstreeks aan de klant, maar via een opdrachtgever, bijvoorbeeld de gemeente, die zorg van bepaalde aanbieders inkoopt. Een aanbieder besteedt soms ook weer uit, blijkt in de praktijk. Door hun onbekendheid met de organisatie van het nieuwe zorgsysteem is het voor ouderen en vaak ook voor de mantelzorgers moeilijker geworden om ondersteuning te regelen of om middelen te krijgen die hen ondersteunen bij het thuis wonen en die hun mobiliteit vergroten of ondersteunen. Ze hebben daar anderen voor nodig. We zagen dat bij sommige ouderen de mantelzorgmakelaar - of ondersteuner - dit hiaat opvult en veel kan betekenen voor ouderen. Ouderen die gebruik maken van deze krachten zijn hier doorgaans zeer tevreden over. Het bestaan van deze functies is vaak onbekend voor ouderen. Ook van het bestaan van het mantelzorgsteunpunt en het Wmo-loket zijn ouderen vaak niet op de hoogte. De weg naar hulpbronnen is voor ouderen nog niet duidelijk en ook voor hun mantelzorgers is kennis hierover minimaal. Nu de thuiszorgmedewerker minder ruimte heeft om de hulpsituatie te volgen en in te grijpen wanneer dat nodig is, loopt vooral de groep ouderen zonder netwerk een groot risico dat niet tijdig wordt ingegrepen of dat niet tijdig zorg wordt aangevraagd. De moeilijke toegang tot hulpbronnen en het ontbreken van een verantwoordelijke voor het signaleren van veranderingen in de hulpsituatie bij ouderen is risicovol voor kwetsbare ouderen. Dit zijn ouderen zonder netwerk en ouderen die alleen professionele hulp krijgen. En daarbij vooral ook de ouderen met psychogeriatrische problematiek. Maar ook allochtone ouderen die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen, of die het Nederlands zorgsysteem niet goed kennen en die geen netwerk hebben, behoren tot de kwetsbare groep. Bij al deze groepen ouderen is er niemand die de verantwoordelijkheid heeft om de hulpsituatie te volgen en eventueel daarop in te grijpen met meer of andersoortige hulp. Ook zien we dat ouderen met een beperkt inkomen minder mogelijkheden hebben om eventuele hulp die wegvalt zelf (financieel) te regelen. Daarnaast zien we risico‟s voor het netwerk van ouderen met alleen een spilzorger en ouderen met één centrale mantelzorger. In diverse situaties zagen we dat de spilzorger zelf ook op leeftijd is en/of lichamelijke klachten heeft. Ouderen met een spilzorger lopen het risico dat de spilzorger overbelast raakt waarbij opname van de oudere niet uitgesloten is. Ook is het risico aanwezig dat mensen die spilzorger of centrale mantelzorger zijn, sociaal geïsoleerd komen te staan. Ze proberen de situatie zelf op te lossen, vaak ten koste van een eigen sociaal leven, omdat hen daar de tijd en energie voor ontbreekt. Er is bij hen weinig bekend over de mogelijkheden van respijtzorg. De conclusies en aanbevelingen van het rapport „zorg om de zorg‟ zijn een oproep aan partijen om de zorg aan huis voor ouderen aan te pakken, te verbeteren. De conclusies en aanbevelingen gelden niet alleen voor ouderen, zo is bekend in de praktijk en uit andere onderzoeken. Mensen die om andere redenen zorg aan huis ontvangen, lopen tegen dezelfde knelpunten aan. Wat kunnen gemeenten, zorgaanbieders, ondersteuningsorganisaties voor cliënten en mantelzorgers doen om de zorg aan huis minder ingewikkeld en beter passend te maken? Welk beleid moet op welke wijze aangepast worden om die verbeteringen te bewerkstelligen? Daarvoor hebben we bouwstenen verzameld, gebaseerd op ervaringen in innovatieve praktijken in Noord-Brabant.
4
3.
Bouwstenen voor een Brabants programma
In deze paragraaf werken we uit welke onderliggende ideeën de uitgangspunten vormen voor een Brabants programma „zorgen doe je samen‟. Hierbij sluiten we aan op algemene inzichten over noodzakelijke veranderingen in de zorg thuis én varen we op de kracht van bestaande innovaties in Noord-Brabant. We formuleren niet waar we tegen zijn, maar van waaruit we willen opbouwen. Op deze wijze gaan we uit van de specifieke situatie in Noord-Brabant die we verbinden met kennis die we in breder verband opdoen. We baseren ons op een brede gezondheidsdefinitie, op een verbinding tussen informele en formele zorg en op een verbinding met wonen, welzijn, werk en educatie. We leren vanuit de goede voorbeelden in Noord-Brabant, dat het vooral om verbindingen en netwerkvorming gaat, dat het om kleinschaligheid en nabijheid, om zelfwerkzaamheid en ondernemingszin van Brabanders zelf gaat. 3.1
Een brede gezondheidsdefinitie
Gezondheid is een van de fundamentele rechten van de mens en scoort altijd hoog in de lijsten van wat mensen aangeven als belangrijk in hun leven. Het begrip „gezondheid‟ komt in allerlei betekenissen en contexten voor. Gangbaar in de literatuur is de definitie van gezondheid, die de World Health Organization in 1948 formuleerde: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. (WHO, 1948) Gezondheid is het totaal van interacties tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Gezondheid beschouwen als meer dan de afwezigheid van ziekte en gebrek, maakt ruimte voor onderwerpen als belevingsaspecten en kwaliteit van leven. Sociale factoren wijzen op de invloed van omgevingsfactoren; milieu, arbeid, verkeer, maar ook sociaal-economische omgevingsfactoren werken in op gezondheid. De gezondheid van mensen verbetert; we worden steeds ouder. De ongelijke verdeling van gezondheid neemt echter niet af, maar toe. Gezondheidsverschillen komen geconcentreerd voor in bepaalde bevolkingsgroepen zoals mensen zonder betaald werk, allochtonen, dak- en thuislozen, asielzoekers en drugsgebruikers. Ook zijn er grote verschillen tussen groepen chronisch zieken al dan niet met comorbiditeit en tussen mensen uit de groepen met een lichamelijke, zintuiglijke, verstandelijke en geestelijke beperking. Daarnaast zijn concentraties van gezondheidsachterstand vastgesteld in bepaalde wijken2. Naast aantoonbare gezondheidsverschillen bestaan er verschillen in het omgaan met ziekte en gezondheid, verschillen in het hanteren van ziektelast versus draagkracht en verschillen in het gebruik van voorzieningen. Deze verschillen zijn terug te voeren op culturele verschillen (ook binnen één nationaliteit) en/of op het ontbreken van de vaardigheden om op de juiste manier de weg te vinden in het voorzieningencircuit. (Bijna)analfabeten zowel van Nederlandse als buitenlandse afkomst en een groot deel van mensen met een gering opleidingsniveau kunnen niet of nauwelijks omgaan met schriftelijke of digitale informatie. Procedures en richtlijnen van zorgvoorzieningen worden vaak niet begrepen. In de communicatie gaat nogal eens iets mis. Eveneens hebben zij moeite met het verstrekken van adequate informatie aan de hulpverleners en is bekend dat zij in het kader van „zelfmanagement‟ van chronische aandoeningen niet over voldoende vaardigheden beschikken.
2
Paes, M. e.a. (2010) De gezondheidsagenda voor de toekomst. PRVMZ „s-Hertogenbosch
5
In de benadering van gezondheid zien we verschillen tussen een medische benadering, een leefstijlbenadering en een sociale omgevingsbenadering. Iedere benadering van het begrip gezondheid werpt een licht op bepaalde aspecten en laat andere onderbelicht. Het begrip „gezondheid‟ gaat in de medische benadering om het individu en staat voornamelijk in relatie tot pathologie, tot gebrek, tot beschadiging, tot overbelasting. De focus ligt op de behandelbaarheid door professionals. De leefstijlbenadering beaccentueert wat mensen zelf kunnen doen om gezond te blijven. Hoewel er in de loop der jaren meer aandacht komt voor verschillen tussen mensen en voor de beïnvloeding door de omgeving van de persoon blijft het ijkpunt de manier waarop mensen zelf vorm geven aan hun gezondheid. De sociale omgevingsbenadering focust op het totale systeem waarin een mens zich beweegt en beschouwt gezondheid als positieve kracht in het in beweging houden van het systeem. In deze benadering is gezondheid een relatief begrip in relatie tot andere krachten en krijgt vorm in de relaties tussen mensen en hun omgeving. In deze laatste benadering komt de klassieke WHO-definitie het meest tot zijn recht. De medische benadering is het meest dominant aanwezig in de samenleving. De medische scoop is smal, maar goed onderbouwd met vele onderzoeken en cijfers en besteedt veel aandacht aan kwaliteitsverbetering van interventies. De leefstijlbenadering kampt met het probleem dat de mensen met gezondheidsachterstand en de minst gezonde leefstijl beschikken over de minste vaardigheden om gezond te leven. De sociale omgevingsbenadering gaat uit van een holistische en alles omvattende definiëring van gezondheid (zie figuur 1), het is een benadering die het moeilijkst te operationaliseren is.
Figuur 1:
Gezondheidsmandala naar Hancock3 3
Cosijn, J. Het gezonde steden project. Achtergronden en praktijk. Assen/Maastricht 1992
6
In de gezondheidsmandala komt de verwevenheid van gezondheid tot uitdrukking met andere leefdomeinen. Gezondheid is van vele factoren afhankelijk; niet alleen van de zorgsector. In de zorg zal daarom ook gekeken moeten worden naar verbindingen met andere domeinen. 3.2
Een zorgcontinuüm
Idealiter worden zorg en diensten vanuit een continuüm van zorg geboden (zie figuur 2). Een continuüm waarin geen gaten vallen en waarin vloeiende overgangen bestaan tussen de specialistische zorg, die op een grotere schaal in ziekenhuizen en behandelcentra georganiseerd is, de nabije kleinschalig georganiseerde eerstelijnszorg en de informele zorg, die deel uit maakt van het directe netwerk van mensen. Tot de eerstelijnszorg behoren de huisartsenzorg, verzorging en verpleging aan huis, maatschappelijk werk, paramedische zorg zoals fysiotherapie, diëtetiek, logopedie etc., verloskunde en farmacie. Alhoewel een ontwikkeling gaande is binnen de eerstelijnszorg om deze grootschaliger te organiseren (met name bij de verpleging en verzorging in thuiszorgorganisaties) is kenmerkend voor de eerstelijnszorg dat deze zich in de nabijheid van bewoners bevindt. Bij zelfhulp- en mantelzorg staat het zelfsturend en zelfoplossend zorgvermogen van mensen centraal. Communityzorg is de schakel tussen de zelf- en mantelzorg en de generalistische zorg; daartoe hoort burenhulp, lotgenotencontact en vrijwilligerszorg. Collectieve arrangementen voor zorgbehoeftigen in een wijk zijn ondersteunend naar deze zogenaamde informele zorg. Hierbij kun je denken aan georganiseerd vrijwilligerswerk zoals de Zonnebloem, Rode Kruis, seniorenhuisbezoek, woon-zorg-service-diensten, steunpunten, informatiewinkels, etc.
Figuur 2: Zorgcontinuüm4 Het hier gepresenteerde continuüm gaat uit van samenwerking tussen de professionele en informele zorg. De drie cirkels aan de rechterkant worden georganiseerd vanuit zorgorganisaties. De twee linkse cirkels niet; zij behoren tot het domein van de „civil society‟. Wonen en welzijn hebben faciliterende en ondersteunende rollen in deze cirkels. In bredere zin is de wijze waarop de samenleving georganiseerd is - bijvoorbeeld ruimtelijke ordening - tevens van invloed. 4
Paes, M. Wijkgezondheidswerk, een studie naar 25 jaar wijkgericht werken aan gezondheid in Den Bosch-Oost. ‟s-Hertogenbosch, 2008
7
3.3
Persoonlijke netwerken
Mensen zijn sociale wezens en leven in verbanden. In de huidige tijd liggen de sociale verbanden voor mensen minder vast dan vroeger en duiden we die verbanden aan als „sociale netwerken‟. Sociale netwerken zijn al die mensen waarmee je min of meer duurzaam relaties onderhoudt. Een cirkel geeft die verschillende netwerken schematisch weer (zie figuur 3).
Figuur 3: Sociale steun5 De contacten die je hebt in de eerste kring zijn voor de meeste mensen de vanzelfsprekende contacten; mensen waar je altijd op kunt terugvallen, mensen waar in je op basis van een persoonlijke relatie vertrouwen in hebt. De eerste cirkel zijn de sociale contacten die het dichtst bij je staan, zoals familie en heel goede vrienden. Deze contacten zijn altijd de basis waar iemand op terugvalt, ook in tijden dat het niet zo goed met je gaat. Nu kan het ook zijn dat die relaties in die eerste kring klein in aantal zijn of bij het ouder worden kleiner geworden zijn. De relaties in die eerste ring kunnen ook niet goed zijn, verstikkend zijn of een slechte invloed op je hebben. Daarom kun je „rijker‟ worden doordat je met meer mensen contact hebt die iets verder van je af staan, maar zich wel in je nabijheid bevinden. Je hoort erbij in een buurt, bij een club, bij een kring. Je bent een van hen en als het nodig is help je elkaar, spring je voor elkaar in de bres. Maar ook: je leert van elkaar, en je wordt sociaal sterker. Soms gaan mensen uit die 2e kring tot je 1e kring horen. Dan zijn er de contacten met de derde kring. Bijvoorbeeld je hulpverlener, je huisarts, je leraar, leden van organisaties waar je bij hoort, etc. Die contacten zijn functioneler, er is meestal wat meer afstand tot deze personen. Je relatie staat dan niet op de 1e plaats, maar waarom die relatie er is. In het contact leggen met personen in die 3e kring heb je soms een opstapje of hulp nodig van leden uit je 1e of 2e kring. Over het algemeen zijn de contacten uit de derde kring contacten die niet blijven, maar duren zo lang als nodig is.
5
Paes, M. Wijkgezondheidswerk, een studie naar 25 jaar wijkgericht werken aan gezondheid in Den Bosch-Oost. ‟s-Hertogenbosch, 2008
8
In Nederland zijn we de laatste decennia vergeten hoe belangrijk die eerste twee cirkels zijn. De aandacht is vooral uitgegaan naar die 3e cirkel als er hulp of steun nodig is; terwijl de 3 cirkels van elkaar afhankelijk zijn bij het bieden van de juiste steun en zorg. De professionele zorg kan de waarde en betekenis van de steun uit de eerste twee cirkels niet vervangen; de professionele zorg kan die steun en hulp wel versterken en faciliteren én ervoor zorgen dat wanneer professionele hulp nodig is, deze ook beschikbaar is. Hiervoor is nodig dat de 3e cirkel de beide andere cirkels kent, erkent, er mee afstemt en samen werkt. Een voorbeeld in Noord-Brabant dat expliciet werkt met de verbindingen tussen deze cirkels is het expertisecentrum familiezorg en de vele activiteiten van de West-Brabantse kruisvereniging (zie bijlage „Brabantse initiatieven‟). 3.4
Woon- en werkomgeving
De meeste mensen hebben in hun laatste levensjaren zorg en/of diensten nodig; de meeste kunnen op die manier zelfstandig blijven wonen. Een steeds kleiner percentage gaat naar een verzorgings- of verpleeghuis. Mensen die ziek zijn of gebreken hebben, hebben in sommige situaties aangepaste huisvesting nodig. Dit geldt voor veel ouderen. Er zijn de laatste jaren veel stappen gezet in het fysieke en ICT domein op het terrein van ouderen en wonen. Trapliften, signaleringssystemen, beeld- en spraakcontact op afstand, geen drempels, enz. Aan de sociale en communicatieve kant zijn ook ontwikkelingen gaande. Woningcorporaties hebben direct contact met ouderen door de inzet van buurtconciërges, serviceverleners en woonconsulenten. Ook zijn er in appartementencomplexen voor ouderen gemeenschappelijke ruimten gecreëerd, waar ouderen elkaar kunnen ontmoeten; ook als zij slecht ter been zijn. Het blijkt dat mensen zich ergens thuis voelen juist ook door de korte toevallige ontmoetingen. Je voelt je ergens thuis omdat je bij je dagelijkse gang van zaken mensen ontmoet, die je herkent en gedag zegt. Geen mensen die je heel goed kent, maar waar je wel een praatje mee maakt: mensen uit je straat of wooncomplex, de caissière van de buurtsuper, de dame in de bakkerswinkel, de mensen die op dezelfde tijd hun hond uitlaten, de mensen die het vuilnis ophalen, de apothekersassistente etc. Je ergens thuis voelen is van invloed op je gevoel van veiligheid, je gevoel van welbevinden. Voor deze korte toevallige ontmoetingen is het wonen en de woonomgeving van belang. Bankjes waar je anderen ontmoet, hondenuitlaatroutes, algemene voorzieningen in wijken. Hoe belangrijk woon- en andere voorzieningen zijn, blijkt uit de initiatieven in de kleine kernen in Noord-Brabant. Daar waar voorzieningen terugkwamen, bleek de uittocht van ouderen die zorg nodig hebben te stagneren. Ouderen kunnen met zorg in hun eigen vertrouwde omgeving blijven. Brabanders vonden oplossingen om ook in kleine kernen in dun bevolkte gebieden zorg thuis te blijven bieden door bijvoorbeeld het oprichten van zorgcoöperaties of het in dienst nemen van dorpsgenoten: zorg door en voor het dorp (zie bijlage „Brabantse initiatieven‟).
9
Professionals die in de wijk werken, kunnen een verbindende rol spelen in deze verschillende netwerken van contacten verbonden aan woon- en werkomgevingen. Het is immers belangrijk dat mensen die eenzaamheid of een behoefte aan hulp en zorg kunnen signaleren ook met dit signaal iets kunnen doen. Al deze personen kunnen zelf iets betekenen door het contact dat ze hebben. Daar waar meer contact, steun of zorg nodig is, kunnen zij via directe communicatie op wijkniveau ervoor zorgen dat hun signaal bij de juiste persoon terecht komt. Dit is zeker van belang als het gaat om kwetsbare mensen of mensen met een klein persoonlijk netwerk. Een voorbeeld van ontmoetingsplekken voor zeer kwetsbare mensen zijn de dementie ontmoetingsplekken die op meerdere plaatsen in Noord-Brabant fungeren en de Alzheimer cafés (zie bijlage „Brabantse initiatieven‟). 3.5
Professionele netwerken
In de zorg aan huis zijn de laatste jaren vele professionals in beeld gekomen. De huisarts als generalist is gebleven, maar wordt tegenwoordig bijgestaan door praktijkondersteuners in de zorg voor chronisch zieken. Zij nemen de uitvoering van grote delen van de geprotocolleerde zorg op zich aan mensen met diabetes, astma/COPD, hartfalen, depressie, etc. In sommige huisartsenpraktijken of gezondheidscentra werken nurse practitioners voor specifieke taken aan wat genoemd wordt de „voorkant‟ van de zorg; zij bemensen bijvoorbeeld spreekuren voor eenvoudige klachten of doen outreachend werk ten behoeve van specifieke doelgroepen zoals dak- en thuislozen. Voor de huisarts, praktijkondersteuner en nurse practitioner geldt dat zij in eerste instantie gericht zijn op de medische invalshoek en op het individu. De huisarts heeft in meer of mindere mate gestructureerde samenwerking met voor kwetsbare ouderen relevante paraprofessionals zoals fysiotherapeuten, podotherapeuten, logopedisten, etc. en met de apotheek De thuiszorg heeft de laatste jaren een ontwikkeling doorgemaakt waarbij verpleegtechnische, verzorgende en huishoudelijke taken steeds verder zijn uitgesplitst en verdeeld, waarbij de laagst mogelijke functionaris ingezet wordt per taak. Deze aanpak resulteert in een groter aantal personen die bij een cliënt in huis komen, waarbij de signalerende en coördinerende taak is verdwenen of onduidelijk is geworden. De inzet van een coördinerende verpleegkundige is momenteel wel aan specifieke situaties verbonden zoals dementiezorg, palliatieve zorg, terminale zorg, etc. Er is een reactie gekomen op de organisatie van de thuiszorg. Het meest sprekende voorbeeld hiervan is Buurtzorg Nederland. Buurtzorg gaat uit van de behoeften, mogelijkheden, wensen en voorkeuren van de cliënt en van de professionaliteit, regie en autonomie van de wijkverpleegkundige, ingebed in moderne organisatieprincipes en in zowel het informele netwerk van de cliënt (partner, gezin, familie, buurt) als in het formele netwerk rond de zorgverlener (huisarts, welzijn, eerste- en tweedelijnszorg).
10
Het gaat hierbij om: • • • •
de zorgbehoefte van de cliënt centraal stellen; hulp inbedden in informele, welzijns- en zorgnetwerken; ruimte creëren voor de professional (zelf indiceren, geen managementaansturing); toepassen van passende organisatieprincipes (zelfsturende teams, directe communicatie via ICT).
In Noord-Brabant zijn enkele teams van Buurtzorg Nederland werkzaam. Enkele Brabantse thuiszorgorganisaties voeren elementen van het Buurtzorg-concept uit en zijn overgegaan naar kleinschalige zorgteams op buurtniveau (zie bijlage „Brabantse initiatieven‟). In het programma „Zichtbare schakel‟ is de coördinerend wijkverpleegkundige geïntroduceerd. Deze wijkverpleegkundige heeft een functie waarbinnen naast reguliere taken in de zorgverlening taken als coördinatie en regie, advisering en doorverwijzing, signalering en probleemanalyse op wijkniveau worden versterkt c.q. vernieuwd. Daarbij worden vanuit de zorgtaak verbindingen gelegd met relevante beleidsterreinen als wonen, werken en integratie. Het gaat om samenhangende taken en functies als: • • • • •
vroegsignaleren en doorverwijzen; zorgverlenen én adviseren, verbinden en toeleiden; het vergroten van het bereik van interventies onder relevante doelgroepen (dan wel het op „maat‟ maken, passend bij de doelgroepen en context van de wijk); registreren en volgen; monitoren van beleidsrelevante informatie als feedback voor lokaal gezondheidsbeleid.
In Noord-Brabant zijn een aantal wijken verbonden aan het programma „Zichtbare schakel‟ (zie bijlage „Brabantse initiatieven‟). In de brochure „Een wenkend perspectief‟ wordt gepleit voor een basisvoorziening „verpleging thuis‟ (in te zetten op basis van kengetallen, vergelijkbaar met huisartsenzorg), die een brede opdracht heeft. Dit geldt voor kortdurende verpleging in herstelfasen, als verpleegkundige zorg en begeleiding bij chronisch zieken die thuis wonen. Naast verpleging thuis wordt tevens gepleit voor toegang tot (langdurige) persoonlijke verzorging en/of begeleiding als functies in de AWBZ. Voor mensen die thuis zorg behoeven, is een stevige regionale infrastructuur van oproepbare zorg nodig, met daarin geïntegreerd nieuwe ontwikkelingen zoals „screen-to-screentoepassingen en ICT faciliteiten om mensen met een chronische aandoening te monitoren. (zie bijlage „Brabantse initiatieven‟).
11
3.6
Samenwerking en solidariteit in de samenleving
Professionele en informele netwerken zijn niet elkaars gelijken. Zij organiseren zich op basis van verschillende uitgangspunten. Wijkorganisaties van vrijwilligers vinden elkaar in gezamenlijke wijkactiviteiten en overleggen zoals wijkraden. Mantelzorgers krijgen steun vanuit steunpunten mantelzorg. Zelfhulpgroepen vinden elkaar in netwerken of steunpunten, opgezet vanuit de zelfhulpbeweging. Zij hebben ieder hun eigen logica, die aansluit bij de autonomiegedachte zoals we tegenkomen in het begrip civil society. Civil society verwijst naar de maatschappelijke samenhang, waarin de samenhang tussen burgers in vrijwillige verbanden centraal staat. In de civil society maken burgers de dienst uit in tegenstelling tot andere domeinen, waarin de overheid of een zorgautoriteit bepalend is. Mensen kiezen er zelf voor om deel uit te maken van deze verbanden. In Noord-Brabant zijn vele van deze netwerken actief. De autonomie gedachte heeft echter nog een andere betekenis; niet op persoonlijk, maar op samenlevingsniveau. Deze betekenis kan uitgelegd worden met behulp van het begrippenpaar „institutionele en situationele logica‟. Autonome wijkorganisaties, samenwerkingsnetwerken en steunpunten, ontwikkeld vanuit een situationele logica, houdt in primair opereren vanuit betrokkenheid en verbinding. Burgers en maatschappelijke organisaties organiseren zich vanuit hun betrokkenheid of engagement bij een situatie. Vaak gaat het om concrete werkelijkheden, om direct zichtbare of gevoelde problemen of ontwikkelingen. Per situatie ontstaat een manier van werken, die past bij de situatie. Criterium voor succes is of een aanpak ontstaan is die door betrokkenen als zinvol wordt ervaren. Tegenover de situationele logica staat de institutionele logica, waarin steun wordt georganiseerd rondom van te voren bedachte, ontworpen of gedefinieerde rationele modellen. Het succescriterium is dan het aantal deelnemers aan bijeenkomsten en overleggen. In het eerste geval komt de democratische betrokkenheid vanuit een intrinsieke en directe motivatie tot stand; in het tweede geval via de institutionele logica van een overheid of instelling. Bij de institutionele logica hoort de verplichting om de zorg aan iedereen die er recht op heeft te verstrekken en hiervan niemand uit te sluiten. De institutionele zorg is niet afhankelijk van het wel of niet aanwezig zijn van bevlogen mensen in een dorp of wijk; zij dienen te zorgen voor een dekkend netwerk. In Noord-Brabant kennen we enkele zeer actieve zorginitiatieven, voortgekomen uit de „civil society‟, die vanuit hun kracht en intrinsieke motivatie ook professionele zorg gaan organiseren. Voorbeelden zijn de dementienetwerken, de West Brabantse Kruisvereniging, de zorgcoöperatie in Hoogeloon en de dorpsregisseur in Elsendorp (zie bijlage „Brabantse initiatieven‟). Als burgers zich organiseren in autonome verbanden en actief zijn als vrijwilliger, als lotgenoot of als informeel zorger, dan zit hun kracht in hun intrinsieke motivatie en het is deze kracht die ondersteund moet worden. Overheden en instellingen zouden deze verbanden niet hun institutionele logica moeten opleggen, maar wegen moeten zoeken hoe zij juist de kracht van deze verbanden kunnen ondersteunen; op maat en zo dichtbij mogelijk. Op het niveau van een wijk of een kern is het mogelijk elkaar te kennen, elkaar te vinden en op een eigen wijze vorm aan de samenwerking te geven.
12
In een vruchtbare samenwerking tussen de civil society en de institutionele zorg worden ondernemingzin en verantwoordelijkheidszin gecombineerd met het opsporen van de witte vlekken in Noord-Brabant en van de noodzaak om de civil society op de gewenste manier te stimuleren en ondersteunen. Deze steun wordt in samenspraak, vanuit wederzijds vertrouwen, kleinschalig en van onderop georganiseerd; gemeenten hebben hierin een taak.
13
4.
Doelstelling
Met het Brabants programma „Zorgen doe je samen‟ wordt ongedeelde, samenhangende en nabije zorg gerealiseerd voor kwetsbare mensen op basis van de waarden solidariteit, duurzaamheid en persoonlijke aandacht. Het streven is om per kern of wijk een zorgteam te realiseren, bestaande uit vaste wijkverpleegkundigen, verzorgenden en (huishoudelijke) hulpen. Het zorgteam neemt - in samenwerking met de huisartspraktijk(en) - de totale professionele thuiszorg voor haar rekening en richt zich hierbij op het hele familiesysteem: de oudere of andere persoon die zorg behoeft, de mantelzorger en overige leden van het persoonlijke netwerk. Het zorgteam is een basisvoorziening, heeft korte communicatielijnen en een eigen verantwoordelijkheid voor het signaleren, indiceren, inzetten en uitvoeren van de noodzakelijke zorg. De zorgteams werken samen met andere hulpverleners (huisartsen, specialisten, paramedici, etc.), met netwerken van informele steun als mantelzorgers, familiehelpers, vrijwilligersorganisaties en seniorenraden. Tevens staan zij in contact met andere dienstenaanbieders zoals welzijnswerk, woningcorporaties, gemeenten en anderen. De wijkverpleegkundige nieuwe stijl is voor het zorgteam de primus interparus naar en spil in de netwerken van informele en formele dienst- en zorgverleners. In relatie tot de brede gezondheidsdefinitie blijven de contacten en taken niet beperkt tot zorg in enge zin, maar staat zorg in relatie tot wonen, welzijn, educatie en werk. De wijkverpleegkundige signaleert de gevolgen van sociaaleconomische omstandigheden (armoede), die van invloed zijn op de gezondheid. Het zorgteam heeft vanuit praktische zorg- en dienstenrelaties met mensen een directe band met kwetsbare mensen; het zorgteam kan een brug vormen naar noodzakelijke andere voorzieningen en tevens ondersteunend zijn bij de versterking van de zelfwerkzaamheid. Er is een integraal zorgbudget beschikbaar per dorp of wijk op basis van vast te stellen parameters. Uit dit zorgbudget wordt de professionele zorg geboden op basis van de indicaties van het zorgteam. Tevens wordt uit dit budget de noodzakelijke en gewenste ondersteuning geboden aan de informele zorg- en hulpsystemen. Het integrale zorgbudget wordt samengesteld vanuit de beschikbare financieringsmogelijkheden van de AWBZ, zorgverzekering en Wmo. De zorgtoewijzing wordt getoetst door bevoegde organen zoals het CIZ; de zorguitvoering wordt getoetst in eerste instantie door de betrokken persoon en zijn netwerk zelf, door de betrokken hulpverleners in een professioneel beraad en in breder verband door een wijkraad, een Wmoraad, een lokaal bestuur van de kruisvereniging, etc. De gemeente heeft de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat deze toetsing plaatsvindt.
14
5.
Een kader voor de provinciale aanpak
Het Brabants programma beoogt geen blauwdruk te geven voor de zorg in elk Brabants dorp of wijk, maar wil met deze bouwstenen de gewenste invulling per dorp of wijk stimuleren, ondersteunen en helpen realiseren. De eigen ruimte om een zorg- en dienstenteam per dorp of wijk gestalte te geven blijft het uitgangspunt. Met dit Brabants programma willen we: a. b. c.
inspireren, kennis uitwisselen en delen; beginnende initiatieven stimuleren en ondersteunen; gezamenlijke randvoorwaarden creëren.
Hiervoor is een 4-jarig plan van aanpak nodig met de volgende elementen.
Ad a. Inspireren, kennisuitwisseling en kennisdeling Een plan van aanpak uitwerken, waarin pioniersteams samengesteld uit de verschillende innovatieve praktijken in Noord-Brabant en bestaande uit zowel vrijwilligers als professionals in Noord-Brabant „de boer op gaan‟ om andere dorpen en wijken te inspireren, hun kennis uit te wisselen en te delen. Zij kloppen in dorpen en wijken aan op uitnodiging van plaatselijke organisaties of groepjes die iets willen. De pioniersteams sluiten aan bij de ideeën en wensen ter plekke. Trekkers van dit onderdeel: Provinciale ondersteuningsinstellingen, PON, Kruisvereniging West Brabant, Expertisecentrum Familiezorg, Thebe en Pantein Aanvullende financiering: Stimuleringsregeling via VWS/ Zorg Innovatie Platform ?
Ad b. Beginnende initiatieven stimuleren en ondersteunen Een plan van aanpak uitwerken, waarin beginnende initiatieven en ondernemingszin ondersteund worden. Dit ondersteuningsprogramma kan aansluiten op het huidige provinciale programma „leefbare dorpen en wijken‟. De gezondheids- en zorgcomponent wordt expliciet onderdeel van het leefbaarheidprogramma. Trekkers van dit onderdeel: ZET en PRVMZ Stimuleringsfinanciering: Provincie, zorgverzekeraars, VWS
15
Ad c. Gezamenlijke randvoorwaarden creëren Om deze verandering op gang te brengen zullen op verschillende niveaus nieuwe randvoorwaarden gecreëerd moeten worden. Onze wens is een radicaal andere financiering, waarbij een wijk/kern/dorp voor de opzet van een bij hun situatie passend buurtzorgsysteem een „lumpsum‟ financiering krijgt voor de ondersteuning van de informele zorg, de huishoudelijke hulp, de eerstelijns basiszorg en de geïndiceerde zorg. Het „lumpsum‟ bedrag zou gevuld moeten worden door de AWBZ, Wmo en de zorgverzekering. Hierbij kan een bepaalde mate van „bezuiniging‟ gerealiseerd worden. Tegelijkertijd kan de inzet vanuit de wijk/kern/dorp financieel beloond worden door bijvoorbeeld de te realiseren bezuiniging voor een deel te laten terugvloeien naar de wijk/kern/dorp. In een plan van aanpak nader uitwerken: • •
• • • •
Opzet van een „lumpsum‟ financiering. Wettelijke belemmeringen uitzoeken en bespreekbaar maken, eventuele belemmeringen door de Europese wetgeving betreffende de marktwerking dienen bekeken te worden en besproken met de NMA. Welke wijzigingen zijn landelijk te verwachten? Welke wijzigingen zijn experimenteel af te spreken; bijvoorbeeld met VWS en CIZ? Welke wijzigingen zijn provinciaal af te spreken met gemeenten en zorgverzekeraars? Welke wijzigingen zijn af te spreken met de thuiszorgorganisaties, huisartsverenigingen, e.a.
Trekkers van dit onderdeel: PRVMZ en afvaardiging van de expertgroep.
16
BIJLAGE 1
Deelnemers 1e expertmeeting
De heer P. Antonides
Huisarts Erp
De heer A. van Asch
Careyn Gezondheid Service BV Schiedam
Mevrouw A. Broekema
Provincie Noord-Brabant ‟s-Hertogenbosch
De heer W. Corsten
Thebe Tilburg
Mevrouw A. Dorrestein
Het PON Tilburg
De heer F. Fakkers
Kruisvereniging RKV West-Brabant Roosendaal
Mevrouw I. Fleischeuer
Vivent ‟s-Hertogenbosch
Mevrouw M. de Jong
Waspik
Mevrouw A. Leenders
Het PON Tilburg
De heer L. Lotterman
Lotterman & Koenraad Roosendaal
De heer F. Meulenmeesters
Elsendorp
De heer P. Meulesteen
Gezondheidscentrum Gestel Midden Eindhoven
Mevrouw K. van Montfort
Expertisecentrum Familiezorg Tilburg
Mevrouw M. Paes
PRVMZ „s-Hertogenbosch
Mevrouw H. Penninx Donkers
Elsendorp
De heer A. Pijnenborg
Zorgcoöperatie Hoogeloon U.A.
Mevrouw J. Rechters
Gemeente Gemert-Bakel
Mevrouw T. Rietveld
Het PON Tilburg
De heer G. van Roekel
Huisarts ‟s-Hertogenbosch
Mevrouw M. van Santvoort
PRVMZ „s-Hertogenbosch
Mevrouw S. Stilling
Thuiszorg West Brabant
17
(vervolg deelnemers 1e expertmeeting)
Mevrouw H. Stoop
PG Raad Tilburg
De heer H. van Tilborg
Kruisvereniging RKV West-Brabant Roosendaal
Mevrouw P. Trienekens
Gemeente Tilburg
De heer E. Valstar
Thuiszorg Pantein Uden
De heer R. Vening
Stichting Gezondheidscentra Eindhoven
De heer J. Vermeulen
CZ Actief in Gezondheid Tilburg
De heer J. van Zeelst
Univé-VGZ-IZA-Trias (UVIT) Eindhoven
18
BIJLAGE 2
Deelnemers voorbereidingscommissie
De heer A. van Asch
Careyn Gezondheid Service BV Schiedam
Mevrouw A. Broekema
Provincie Noord-Brabant ‟s-Hertogenbosch
De heer F. Fakkers
Kruisvereniging RKV West-Brabant Roosendaal
De heer P. Meulesteen
Gezondheidscentrum Gestel Midden Eindhoven
Mevrouw K. van Montfort
Expertisecentrum Familiezorg Tilburg
Mevrouw M. Paes
PRVMZ „s-Hertogenbosch
Mevrouw J. Rechters
Gemeente Gemert-Bakel
Mevrouw T. Rietveld
Het PON Tilburg
Mevrouw M. van Santvoort
PRVMZ „s-Hertogenbosch
Mevrouw H. Stoop
PG Raad Tilburg
De heer H. van Tilborg
Kruisvereniging RKV West-Brabant Roosendaal
De heer E. Valstar
Thuiszorg Pantein Uden
19
BIJLAGE 3
Overzicht Brabantse initiatieven
Initiatieven op het snijvlak van professionele en informele zorg, o.a.: 1.
Zorgcoöperatie Hoogeloon; een initiatief van de dorps- en seniorenraad. 2. Zorg door en voor het dorp, Elsendorp; een initiatief van de dorpsraad en de huisarts. 3. Wijk- en dorpsregisseurs in 4 wijken c.q. kernen in Gemert-Bakel; een initiatief van gemeente Gemert-Bakel. 4. De wijkzuster terug; 2 pilots in West Brabant: in de wijk Gageldonk-West (Bergen op Zoom) en in Fijnaart (gemeente Moerdijk); een initiatief van de Regionale Kruisvereniging West Brabant. 5. Zichtbare Schakel in 4 wijken in Eindhoven; een initiatief van thuiszorgorganisatie Zuidzorg. 6. Zichtbare Schakel in Tilburg-Noord; een initiatief van de thuiszorgorganisatie Thebe. 7. Zichtbare Schakel in de Hambaken in ‟s-Hertogenbosch; een initiatief van de thuiszorgorganisatie Vivent. 8. Wonen Zorg en Service in de Wijk (WZSW); in o.a. Tilburg, gemeenten in Midden Brabant en Zuidoost Brabant. 9. Vier wijkpilots „Kwetsbare mensen doen mee in buurten en wijken‟; een initiatief van PRVMZ, Tranzo en partners in Tilburg, Oss, Boxmeer en Geldrop. 10. Maatschappelijke steunsystemen in de GGZ; o.a. in de regio Eindhoven (GGzE) en Breda (GGZ Breburg).
Wijk- en buurtgerichte thuiszorginitiatieven, o.a.: 11. Buurtzorgteams in 10 buurten in Tilburg; een initiatief van de thuiszorgorganisatie Thebe. 12. Vivent Contactpersoon in 3 wijken in de regio ‟s-Hertogenbosch (Rosmalen, Schijndel en Boxtel); een initiatief van de thuiszorgorganisatie Vivent. 13. Buurtteams/integrale teams in Oost Brabant; een initiatief van thuiszorgorganisatie Pantein Thuiszorg. 14. Buurtzorgteams in diverse steden van Noord-Brabant; een initiatief van Buurtzorg Nederland (Etten-Leur, Prinsenbeek, Breda, ‘s-Hertogenbosch, Eindhoven, Son en Breugel, Someren, Cranendonk, Mill/St. Anthonis, Cuijk-Boxmeer).
20
