Marianne Eskes Kitty Harrison Wilma Teuling Cora Puyk. November 2008

Marianne Eskes Kitty Harrison Wilma Teuling Cora Puyk November 2008.

Inhoud Inleiding

3

Beslisboom Obstipatie bij MS

4

Bristol Stool Chart

5

Anamnese bij darmproblemen

6

Maatregelen

9

Voedingsvezeltabel

12

Geneesmiddelen die kunnen bijdragen aan obstipatie

16

Literatuur

18

Marianne Eskes en Kitty Harrison

2

November 2008

Inleiding Darmproblemen komen bij MS-patiënten veel voor. De meest voorkomende problemen zijn obstipatie, diarree of incontinentie. De definitie van obstipatie is: het hebben van ontlasting 2 keer per week of minder (Minderhout, Halper en NICE). Er zijn verschillende oorzaken voor obstipatie aan te wijzen, hierdoor verschilt de behandeling van persoon tot persoon. In een goede screening naar darmproblemen dient te worden nagegaan welke klachten er zijn, welke impact deze klachten hebben op de kwaliteit van leven, welke oorzaken er zijn voor de darmproblemen, voor welke behandeling deze individuele patiënt in aanmerking komt (Bywater 2006). De hoofdoorzaak van obstipatie is het gebrek aan vocht in de ontlasting. Sommige patiënten beperken hun vochtinname om hun blaasproblemen te verminderen. Verminderde activiteit van het lichaam of bepaalde medicatie vertraagd de darmactiviteit. Zwakte, pijn, depressie, stress of een slecht dieet kan ook de ontlasting beïnvloeden. Bij mensen met MS kan obstipatie worden veroorzaakt door een verminderd gevoel in het rectale gebied, een noodzakelijk ontlasting wordt dan veel te laat opgemerkt. Hierdoor voelt de patiënt geen aandrang om de darmen te legen, waardoor de ontlasting blijft zitten en hard wordt (Minderhout). Ook de kracht van de buikspieren, die voor het persen noodzakelijk zijn, en de spierspanning van de bekkenbodemspieren zijn een belangrijke oorzaak voor obstipatie. Vaak draagt een verminderde mobiliteit van bewegen, staan of lopen bij aan het ontstaan van obstipatie. Voor het beheersen van de symptomen kunnen veranderingen in dieet en dagroutine, toevoeging van volumevergrotende middelen, mogelijk medicatie en klysma‟s, waaronder darmspoelen, nodig zijn (MLD Stichting). Soms kan chirurgisch ingrijpen overwogen worden. Echter: ook bij mensen zonder MS loopt het defecatiepatroon sterk uiteen en varieert van enkele malen per dag tot een keer per week. Een dagelijkse stoelgang is niet noodzakelijk.


3

November 2008

Beslisboom Obstipatie bij MS

Bristol Stool Chart Defeacatie screenings lijst

Voldoende effect

ja

Obstipatie

Preventieve en dieet maatregelen

Geen effect

Follow-up

Voldoende effect

Neuroloog of Huisarts

Eventueel aanvullend onderzoek om overige pathologie uit te sluiten

Behandeling

Follow-up

Geen effect

Revalidatie arts MLD arts

Continentie verpleegkundige Bekkenbodemtherapie Fysiotherapie

* Vrouwen: 30 gram vezels per dag * Mannen: 40 gram vezels per dag * 2 liter vocht per dag * Voedingsadviezen * Gastrocologische reflex gebruiken * Bewegen, kan ook passief dmv buikmassage, fietspedalen, hometrainer, slender you, Yoga * Medicatie die obstipatie opheffen start * Obstipatiebevorderende middelen stop


4

November 2008


5

November 2008

Anamnese bij darmproblemen “ screening bij mensen met Multiple Sclerose” Lengte……cm

Gewicht……kg

BMI……

Recent afgevallen 0 ja ………… kg = …………procent 0 nee 1.

Heeft u gedurende de afgelopen 4 weken de controle over uw darmen verloren of een “ongelukje” gehad? 0 Nee 0 Slechts 1 keer 0 2 tot 4 keer 0 Vaker dan 1 keer per week maar niet dagelijks 0 Dagelijks

2.

Heeft u gedurende de afgelopen 4 weken bijna de controle over uw darmen verloren of bijna een “ongelukje” gehad? 0 Nee 0 Slechts 1 keer 0 2 tot 4 keer 0 Vaker dan 1 keer per week maar niet dagelijks 0 Dagelijks

3.

Werd gedurende de afgelopen 4 weken uw dagelijkse activiteiten beïnvloed door darmproblemen? 0 Nee 0 Slechts 1 keer 0 2 tot 4 keer 0 Vaker dan 1 keer per week maar niet dagelijks 0 Dagelijks

4a. In welke mate hebben darmproblemen u in de afgelopen 4 weken beperkingen opgeleverd ten aanzien van uw dagelijks leven Helemaal niet 1 2

3

4

5

6

7

8

In ernstige mate 9 10

8

In ernstige mate 9 10

4b. Werden deze beperkingen ook als een probleem ervaren? Helemaal niet 1 2 5.

3

4

5

6

7

Wat is u belangrijkste klacht? 0 Obstipatie 0 Diarree 0 Breiige ontlasting 0 Incontinent van ontlasting


6

November 2008

6.

Wat heeft u zelf al aan het probleem gedaan?…………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….

7.

Vragen over uw eetpatroon. 0 drinkt u 2 liter per dag? 0 als vrouw: eet u 30 gram vezels per dag? 0 als man: eet u 40 gram vezels per dag? 0 neemt u gedroogde pruimen, Activia of Yakult? 0 gebruikt u drie hoofdmaaltijden per dag?

8.

Hoe vaak heeft u ontlasting 0 …….. keer per dag 0 ……...keer per week

9.

Voelt u aandrang voor ontlasting? 0 Nee 0 Soms 0 Regelmatig

10. Ervaart u wel eens een sterke aandrang die er soms toe leidt dat u per ongeluk ontlasting verliest? 0 Nee 0 Soms 0 Regelmatig 11. Gaat u bij aandrang meteen naar het toilet? 0 Ja altijd 0 Soms niet 0 Meestal niet 0 Nooit 0 Weet niet 12. Heeft u het gevoel dat uw darmen leeg zijn na toiletgang? 0 Nooit 0 Soms 0 Regelmatig 0 Bijna altijd 13. Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? 0 Nee 0 Ja 0 Soms Welk materiaal? 0 absorptiemateriaal 0 anaaltampon 14. Heeft u ooit bloed bij de ontlasting gezien? 0 Ja, heeft u dit vaker gehad en wanneer was dit voor het laatst? 0 Nee


7

November 2008

15. Bent u voor dit probleem onder behandeling bij een arts? 0 Ja namelijk………………….. 0 Nee 16. Heeft u laxeermiddelen gebruikt? Laxeermiddelen zoals : poeders, tabletten, zetpillen of klysma‟s. 0 Ja, welke?.........…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………... 0 Nee, omdat……………………………………………………………………………… Hadden deze laxeermiddelen succes? 0 Ja 0 Nee 17. Bent u onder behandeling voor andere ziektes? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 18. Welke medicijnen gebruikt u momenteel? 0 Interferon / Glatirameer acetaat 0 Medicatie voor Diabetes Mellitus 0 Hart/ bloeddruk medicatie 0 Pijnstillers namelijk………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… 0 Middelen tegen depressie 0 Antibiotica 0 Anders… ………………………………………………………………………………. 19. Heeft u een lactose intolerantie? 0 Ja 0 Nee 20. Ervaart u naast darmproblemen ook problemen ten aanzien van: 0 het lopen 0 urine incontinentie 0 uw seksueel functioneren 21. Ruimte voor aantekeningen ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..


8

November 2008

Maatregelen Voeding:  Vrouwen 30 gram vezels per dag.  Mannen 40 gram vezels per dag.  1 ½ tot 2 liter vocht per dag, eventueel glas lauw water op nuchtere maag.  Goed ontbijten, sla geen maaltijden over  Rustig eten, goed kauwen.  Gedroogde pruimen, Kiwi‟s (2 of 3).  Probiotica hebben een werking in de dunne darm (Activia, Yakult).  Prebiotica hebben een werking in de dikke darm, zitten als koolhydraten verwerkt in peulvruchten, bonen en uien.  Eventueel diëtiste. Beweging:  Bewegen, moet bij de patiënt passen.  Meer bewegen is niet altijd mogelijk, passief bewegen, fietspedalen, hometrainer, slender you, Yoga  Buikmassage is ook mogelijk. Behandeling:  Adviseer de patiënt om vaste tijden voor de maaltijden aan te houden.  Biofeedback => Gastrocologische reflex gebruiken, wel lang volhouden. Laat de patiënt ongeveer 15 minuten na de maaltijd naar het toilet gaan, omdat men dan het gastrocolische reflex heeft. Zorg voor voldoende rust tijdens de toiletgang,  Adviseer de patiënt om een goede houding aan te nemen tijdens de defaecatie De beste houding voor defaecatie is licht voorover gebogen met opgetrokken knieën, deze dienen zich boven de heupen te bevinden. Een voetensteun kan daarbij als hulpmiddel gebruikt worden  Adviseer de volgende aanvullende therapieën: • Preparaten die voor extra bulk zorgen • Preparaten die de ontlasting zachter maken • Andere preparaten mits deze in combinatie met de beide eerder genoemde preparaten gebruikt kunnen worden.  Medicamenteuze behandeling.  Klysmata, waaronder darmspoeling. Medicamenteuze behandelmogelijkheden voor obstipatie bij MS Preparaten die bulk vormen

Medicijn Psylium hydrophilic mucilloid

Merknaam Metamucil ®

Beschrijving • Een laxantium , vezelsuplement dat gebruikt wordt bij chronische, spatische of rectale obstipatie

Volcolon ® • Gebruikelijk dosering: 7 tot 12 gram per dag • Bijwerkingen kunnen zijn: licht opgeblazen gevoel


9

November 2008

Methylcellulose Methylcellulose® • Een laxantium dat gebruikt wordt ter bestrijding van obstipatie en ter bestrijding van uitrekking van de darm • Afhankelijk van de vorm waarin het medicijn gebruikt wordt • Bijwerkingen komen zelden voor maar kunnen zijn: slikstoornissen, misselijkheid, braken, diaree, huiduitslag en verstopping Preparaten die de ontlasting zacht maken

Medicijn Merknaam Beschrijving Natriumdocusaat Docusaatklysma • Wordt gebruikt ter behandeling van af en toe ® optredende obstipatie • Gebruikelijke dosering: 50 tot 250 mg per dag • Wordt over het algemeen goed verdragen mits voor korte tijd achtereen en in voorgeschreven dosering • Overmatig gebruik kan aanleiding geven tot diaree, leverziekten, verminderde vetopname door het lichaam en afwijkingen in het bloedbeeld Lactulose Duphalac ® • Wordt gebruikt ter behandeling van obstipatie • Gebruikelijke dosering: 10 tot 30 gram per dag • Bijwerkingen kunnen zijn: dorst, krampen, misselijkheid diaree en luchtvorming in de darmen • Minder voorkomende bijwerkingen kunnen zijn: irregulaire hartslag, duizeligheid, verwardheid en vermoeidheid Overige preparaten Medicijn Merknaam Beschrijving Combinatie Microlax ® • Zetpillen die gebruikt worden om de defaecatiereflex laxeermiddel Glycerine® op te wekken • Alleen te gebruiken in combinatie met bulkvormende preparaten of preparaten die de ontlasting zacht maken • De gebruikelijke dosering is 1 zetpil (voor volwassen of kind) rectaal • Bijwerkingen kunnen zijn: irritatie van het slijmvlies van het rectum, misselijkheid, braken, hoofdpijn, verwardheid en uitdroging Magnesium Magnesium • Wordt gebruikt ter behandeling van af en toe oxide oxide optredende obstipatie tabletten® • Alleen te gebruiken in combinatie met bulkvormende preparaten of preparaten die de ontlasting zacht maken • Gebruikelijke dosering: 5 tot 10 ml per dag, adviseer de patiënt om er veel bij te drinken


10

November 2008

Sennosiden

Medicijn Psylium hydrophilic mucilloid

• Wordt doorgaans goed verdragen Prunacolon • Wordt gebruikt ter behandeling van obstipatie, ® stimuleert de darmperistaltiek Pruniside ® • Alleen te gebruiken in combinatie met bulkvormende preparaten of preparaten die de ontlasting zacht maken • Gebruikelijke dosering: 1 tot 4 tabletten per dag • Wordt doorgaans goed verdragen Merknaam Beschrijving Metamucil • Een laxantium , vezelsuplement dat gebruikt wordt bij ® chronische, spatische of rectale obstipatie Volcolon ® • Gebruikelijk dosering: 7 tot 12 gram per dag • Bijwerkingen kunnen zijn: licht opgeblazen gevoel


11

November 2008

Voedingsvezeltabel Productgroep

Kies bij voorkeur

Kies als middenweg

Kies bij uitzondering

Groente

Alle soorten verse groente, groente in diepvries, blik of pot zonder toevoegingen

Groentepuree

Groente a la crème of met saus

Fruit

Alle soorten vers fruit, fruit in diepvries, fruit in blik of pot op water of eigen sap

Vruchtenpuree zonder toegevoegde suiker

Fruit in blik of pot op siroop

Brood

Volkorenbrood (alle soorten), roggebrood, volkoren krentenbrood, mueslibrood, volkoren knäckebröd

bruin brood (alle soorten)

Wit brood, krentenbrood, beschuit (alle soorten), knäckebröd goudbruin, croissant

Graanproducten

Brinta, bambix

Boerenmuesli, havermout

Muesli (overige soorten), cornflakes, rice crispies

Aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten

Gekookte aardappelen, peulvruchten (alle soorten)

Volkorenpasta, zilvervliesrijst, aardappelpuree, couscous

Gebakken aardappelen, frites, aardappelkroketten, pasta, rijst

De voedingsvezeltabel geeft een overzicht van het gemiddelde vezelgehalte per huishoudelijke maat (eetlepel, snee, stuk enz.). Dit kan een hulpmiddel zijn om binnen een bepaalde groep voedingsmiddelen met elkaar te vergelijken. De tabel is bedoeld als globale richtlijn om de keuze voor meer vezelrijke producten mogelijk te maken.

Voedingsmiddel

eenheid

gram

voedingsvezels (gram)

beschuit

1 stuks

10

0

beschuit, volkoren

1 stuks

10

1

broodje, bruin of volkoren

1 stuks

50

3

bruinbrood

1 snee

35

2

cracker

1 stuks

10

0

cracker, volkoren

1 stuks

10

1

Brood en graanproducten


12

November 2008

croissant

1 stuks

40

1

Evergreen

1 stuks

20

1

knäckebröd

1 snee

10

1

knäckebröd, vezelrijk

1 snee

10

2

krentenbol

1 stuks

50

2

krentenbrood

1 snee

35

1

krentenbrood, volkoren

1 snee

35

2

ontbijtkoek

1 plak

20

1

ontbijtkoek, volkoren

1 plak

20

1

rijstwafel

1 stuks

7

0

roggebrood, donker

1 snee

50

3

roggebrood, licht

1 snee

25

2

volkorenbrood

1 snee

35

2

wittebrood

1 snee

35

1

5 eetlepels

25

3

Ontbijtproducten Brinta cornflakes

5 eetlepels

20

1

havermout

5 eetlepels

25

2

muesli

5 eetlepels

50

3

krokante muesli (cruesli)

3 eetlepels

25

2

rice krispies

5 eetlepels

25

1

Weetabix

1 stuks

20

2

All Bran

5 eetlepels

25

7

Farmafiber

1 zakje

5

4

Fibrex

3 eetlepels

25

18

lijnzaad

1 eetlepel

5

1

Stimulance, poeder

1 maatschepje

6

5

Vezelproducten


13

November 2008

tarwekiemen

4 eetlepels

25

8

vezelreep

1 stuks

25

4

zemelen

5 eetlepels

25

11

aardappelen

1 stuks

50

2

macaroni, spaghetti, gekookt

1 opscheplepel

45

0

macaroni, spaghetti, volkoren, gekookt

1 opscheplepel

45

2

rijst, gekookt

1 opscheplepel

55

0

rijst, zilvervlies, gekookt

1 opscheplepel

55

1

linzen, e.d. gekookt

1 opscheplepel

60

7

erwtensoep

1 bord/kop

250

10

groente, gekookt

1 grote lepel

50

1

groente, rauwkost of salade, zonder dressing

1 schaaltje

3570

1

appel, met of zonder schil

1 stuks

120

3

bessen, gemiddeld

1 schaaltje

100

8

fruit, geen citrus*), gemiddeld

1 stuks

125

3

fruit, citrus-*), gemiddeld

1 stuks

125

2

pruimen, tuttifrutti), geweekt

1 schaaltje

160

10

dadels, gekonfijt

10 stuks

50

4

krenten, rozijnen

1 eetlepel

10

1

Aardappelen, rijst en pasta

Peulvruchten bruine, witte bonen, kapucijners,

Groente, fruit en vruchtensappen

gedroogde zuidvruchten (abrikozen,


14

November 2008

vijgen, gedroogd

3 stuks

60

11

vruchtensap

1 glas

150

1

vruchtensap met vruchtvlees

1 glas

150

1

geroosterde kikkererwten

1 eetlepel

20

3

kokosmakroon

1 stuk

50

5

mueslireep

1 stuk

25

1

mueslikoek

1 stuk

30

1

noten, pinda's

1 eetlepel

20

2

pindakaas, met/zonder stukjes

voor 1 snee

15

1

popcorn

1 handje

10

1

sesamzaad

1 eetlepel

10

0

studentenhaver

1 eetlepel

20

2

volkorenbiscuitje

1 stuks

10

0

zonnebloempitten

1 eetlepel

15

1

Diversen

*) citrusfruit wil zeggen: grapefruit, mandarijnen, sinaasappels, citroen De analysegegevens zijn afgerond op hele getallen en gebaseerd op de NEVO tabel 2001.

Geneesmiddelen die kunnen bijdragen tot obstipatie


15

November 2008





 



 







Anticholinergica met als belangrijkste groep anti-parkinsonmiddelen: o Voorbeelden van anti-parkinsonmiddelen:  Amantadine (= Symmetrel)  Biperideen (=Akineton)  Gabapentine (=Neurontin)  Levodopa/benserazide (=Madopar)  Levodopa/carbidopa (= Sinemet) Anti-depressiva, voorbeelden hiervan: o Clomipramione (=Anafranil) o Fluoxetine (=Prozac) o Mitrazapine (=Remeron) o Paroxetine (=Seroxat) o Sertraline (=Zoloft) Anti-emetica (middelen die het braken tegengaan): o Metoclopramide (=Primperan) Anti-epileptica, voorbeelden hiervan zijn: o Carbamazepine (=Tegretol) o Clonazepam (=Rivotril) o Lamotrigine (=Lamictal) o Valproïnezuur (=Depakine, Propymal) Antipsychotica en anxliolytica o Voorbeelden van antipsychotica zijn:  Haloperidol (=Haldol)  Pipamperon (=Dipipiron)  Risperidon (=Risperdal) o Vele anxiolytica zijn benzodiazepines (zie hypnotica en sedetiva) o Overige anxiolytica (angstremmende werking)  Buspiron (=Buspar) Beta-blokkers (middelen die de bloeddruk verlagen), voorbeelden hiervan zijn: o Carvedilol (=Eucaric) o Metoprolol (=Lowpressor, Selokeen) Calcium-antagonisten (middelen die bij hartfalen of een te hoge bloeddruk worden gebruikt), voorbeelden hiervan zijn; o Felodipine (=Plendil) o Nifedipine (=Adalat) o Verapamil (=Isoptin) Cholesterolverlagende middelen: o Atrovastine (=Lipitor) o Colestyramine (=Questran) o Symvastine (=Zocor) Darm-spasmolytica (middelen die krampen in de darm doen afnemen), voorbeelden hiervan zijn: o Butylscopolamine (=Buscopan) o Mebeverine (=Duspatal) Diuretica: alle diuretica kunnen door hun waterontrekkende functie obstipatie bevorderen, voorbeelden hiervan zijn: o Furosemide (= Lasix) o Hydrochloorthiazide (= Esidrex) o Triamtereen (= Dytac)


16

November 2008



Hypnotica en Sedativa (middelen die een dempende werking op de hersenen hebben, daarbij hebben sommige van deze stoffen ook een angstremmende werking, zoals barbituraten en benzodiazepines): o Voorbeeld van hypnotica is:  Chloralhydraat (= Chloraldurat) o Voorbeelden van benzodiazepines en aanverwante stoffen zijn:  Diazepam (= Valium, Stesolid)  Lorazepam (= Temesta)  Oxazempam (= Seresta)  Midazolam (= Dormicum)  Temazepam (= Normison)  Maagzuurmedicatie, onderverdeeld in een aantal groepen: o Antacida (zuurbindende werking in de maag)  Calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat (= Rennie) o H2-receptorantafonist (zuurremmende werking in de maag)  Ranitidine (=Zantac)  Roxatidine (= Rotix) o Protonpompremmers (zuurremmende werking in de maag, ander aangrijppunt dan bij H2-receptorantafonist)  Omeprazol (= Losec)  Pantoprazol (= Pantazol) o Mucosaprotectiva (beschermt het maagvlies)  Sucralfaat (=Ulcogant)  Opiaten, voorbeelden hiervan zijn: o Fenatyl (= Durogesic) o Morfine, ook als vertraagde afgifte tabletten (= MS Contin, Kapanol o Tramadol (= Tramal)  Pijnstillers, onderverdeeld in een aantal groepen; o Opiaatafgeleide:  Codeïne o NSAID‟s voorbeelden hiervan zijn:  Diclofenac (=Voltaren)  Diclofenac/misoprostol (=Arthrotec)  Ibruprofen (Actifen, Advil, brufen, Nurofen)  Naproxen (=Aleve, Naprosine)  Spierlaxantia, voorbeelden hiervan zijn: o Baclofen o Dantroleen (=Dantrium)  IJzerpreparaten voorbeelden hiervan zijn: o Ferrofumaraat o Ferrosulfaa (=Fero-Gradumet) (Farmacotherapeutisch Kompas 2004, blz. 468-481; Meershoek, 2001)

Literatuur


17

November 2008



Achterberg, TH., Eliens, A., Strijbol, N.(redactie), Effectief Verplegen, deel 1 (2002) Dwingeloo: uitgeverij KAVANAH. ISBN 9057400847



Baten, M.A.M., Brans, M.H.J., studenten Voeding en Diëtiek aan de Haagse hogeschool. (2003). Chronische obstipatie. Den Haag, Elsevier.



Bastiaans, C.A. & Jochems, A.A.F. (1998). Anatomie en Fysiologie. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.



Bruggen, van der H. (1991). Patiënt, privaat en privacy. De stoelgang als gezondheidswetenschappelijk probleem. Lochem, De tijdstroom.



Halper. J, & Holland, N.J, (2002). Comprehensive Nursing Care in Multiple Sclerosis. New York, Demos.



Jochems, A.A.F. & Joosten, F.W.M.G. (2000). Zakboek der Geneeskunde. Arnhem, Koninklijke PBNA BV.



Meer, J. van der, G.J.H. den Ottolander & C.D.A. Stehouwer (2001), Interne geneeskunde. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten.



Kuy, A van der (2004), Farmacotherapeutisch Kompas. College voor zorgverzekeringen, Amstelveen.



Mathus-Vliegen, E.M.H., Muris, J.W.M., e.a. (2003). Het Gastro-enterologie formularium. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.



Meershoek-van der Bol, M. (2001). Obstipatie een lastig probleem. Nootdorp, Stichting Ipse.



Minderhout, J.M (1999). Multiple Sclerose. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten.



Shapiro, R.T. (2003) Managing the Symptoms of Multiple Sclerosis (4th edition). New York Demos Medical Pub



Smout, A.J.P.M. & R.J.M. Brummer (2000), ‘Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie IX Obstipatie: oorzaken en diagnostiek’. In: Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, nr. 19, pp. 878-884.



Smout, A.J.P.M. & R.J.M. Brummer (2000), „Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie IX Obstipatie: behandeling’. In: Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, nr. 19, pp. 884-886.



Versprille – Fischer, E.S. (1995). Begeleiding van patiënten met bekkenbodemdysfunctie. Utrecht, Lemma.



Verrando, P. (1999). Obstipatie vaak verwaarloost. Nursing, Vol. 3, blz. 42-46.


18

November 2008

Artikelen 

Bywater A While A Management of bowel dysfunction in people with multiple sclerosis. Br J Community Nurs 2006 Aug;11(8):333-4, 336-7, 340-1.



Nortvedt MW, Riise T, Frugård J, Mohn J, Bakke A, Skår AB, Nyland H, Glad SB, Myhr KM. Prevalence of bladder, bowel and sexual problems among multiple sclerosis patients two to five years after diagnosis. Multiple Sclerosis. 2007 Jan;13(1):10612.



Wiesel PH, Norton C , Glickman S Kamm MA, Pathophysiology and management of bowel dysfunction in multiple sclerosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001 Apr;13(4):441-8

Websites  http://www.ms-nurses.nl  http://www.mlds.nl/index.html  http://www.voedingscentrum.nl/Voedingscentrum/Nieuws/Eet+vezelrijk.htm  http://www.pallialine.nl/  http//www.nice.org.uk/guidance/CG8


19

November 2008

Marianne Eskes Kitty Harrison Wilma Teuling Cora Puyk. November 2008

Recommend Documents