Manuele Therapie bij een patiënte met whiplashgerelateerde klachten, een Case Report. Afstudeeropdracht Master Manuele Therapie
B. Hessel MMT i.o.
23 mei 2014
Samenvatting Achtergrond en doelstelling 5
Whiplash Associated Disorder (WAD) is een traumatische nekklacht. Manipulatie van de thoracale (THWK) en cervicothoracale wervelkolom (CTWK) heeft een positief effect op functie en pijn bij niet-traumatische nekklachten. Dit Case Report beschrijft de invloed van deze behandeling bij traumatische nekklachten. Methode
10
Pijn, beperking in activiteiten en participatie, bewegingsfunctiestoornissen, en patiënttevredenheid zijn geïnventariseerd bij een 39-jarige vrouw met subacute WAD, met de Numeric Pain Rating Scale (NPRS), Bournemouth Neck Questionnaire-Dutch Version (BNQ-DV), manueeltherapeutisch onderzoek, en Global Perceived Effect-Dutch Version (GPE-DV). De behandeling (manipulaties van THWK en CTWK in combinatie met mobiliserende oefening van
15
de CWK) vond eenmaal per week plaats gedurende zes weken. Resultaat Op de NPRS is gemiddelde pijn, schaal 0 - 10, afgenomen van 7 naar 6 punten en op de slechtste momenten, afgenomen van 9 naar 6. De score op de BNQ-DV, schaal 0 - 70, voor beperking in functie, liet een afname zien van 55 naar 43 punten Patiënttevredenheid is
20
gemeten met de GPE-DV. Zij typeert haar klachten als “veel verbeterd”en betreffende de behandeling als “zeer tevreden”. Conclusie De toegepaste behandeling heeft een positieve invloed op pijn en mate van beperking in activiteiten en participatie, en patiënttevredenheid.
1
25
Inleiding Whiplash Associated Disorder (WAD) of whiplashgerelateerde aandoening is een traumatisch ontstane nekklacht welke zich kan manifesteren door een verscheidenheid aan symptomen, waarbij er vaak geen aantoonbare lichamelijke afwijkingen zijn, waardoor het vaststellen van een eenduidige diagnose complex kan blijken.1–5
30
Jaarlijks lopen tussen de 30.000 en 50.000 mensen een WAD op, 66% daarvan is man. Men vermoedt dat de minder sterke nek- en halsstructuur van vrouwen de verklaring is voor het langer bestaan van klachten bij vrouwen. De kosten van whiplashclaims beslaan ongeveer 40% van de totale letselschadelast in Nederland.6 Een Canadees onderzoek laat zien dat 22% van de 35
personen met WAD binnen 1 week zijn gewoonlijke activiteiten heeft hervat, 53% na 1 maand, 70% na 3 maanden, en 97% na 1 jaar vanaf het ongeval. Hoewel men over het algemeen de prognose niet als ongunstig beschouwt heeft 30% van deze gevallen na 3 maanden nog niet de gebruikelijke activiteiten hervat.7 Typische verschijnselen van een WAD zijn: pijn in de nek, de schouders, en de armen, een stijve
40
nek met bewegingsbeperking, en hoofdpijn.1 Minder vaak voorkomende klachten zijn: visuele, auditieve, vestibulaire, en concentratiestoornissen, oorsuizingen, misselijkheid, tintelingen, verminderde sensibiliteit in de handen, moeheid, klachten over het geheugen, en veranderingen in mentale gesteldheid (o.a. angst, depressie, en geïrriteerdheid).1,3,5
45
2
Whiplashgerelateerde klachten zijn gegradeerd naar ernst en tijdsduur (zie Tabel 1). Prognostische factoren gerelateerd aan een vertraagd of beperkt herstel, waarbij herstel gedefinieerd wordt in mate van nekpijn, arbeidsongeschiktheid, en ziekteverzuim, zijn: vrouwelijk geslacht, hogere intensiteit initiële nekpijn, grotere mate van beperking in 50
activiteiten en participatie, somatisatie, moeilijkheden met het slapen, bestuurder van het voertuig, en gebruik van een halskraag.4,8 Prognostische factoren gerelateerd aan chronische klachten: passieve coping, (bewegings)angst, minder tevreden over werksituatie, veel rusten om pijn te verminderen.9 Indeling van whiplashgerelateerde klachten Indeling naar ernst van de gevolgen van WAD •
Graad 0: De patiënt heeft geen klachten en/of afwijkingen.
•
Graad I: Er is sprake van nekklachten, stijfheid of gevoeligheid, zonder objectieve musculoskeletale afwijkingen.*
•
Graad II: Er is sprake van nekklachten met objectieve musculoskeletale afwijkingen zoals een afgenomen beweeglijkheid en drukpijn.*
•
Graad III: De patiënt heeft nekklachten en neurologische uitvalsverschijnselen.
•
Graad IV: Er is sprake van nekklachten gecombineerd met fractu(u)r(en) of dislocatie(s).
Indeling naar tijdsduur van de gevolgen van WAD •
Acute klachten: vanaf het oorzakelijk ongeval tot drie weken daarna.
•
Subacute klachten: vanaf drie weken tot drie maanden na het ongeval.
•
Langdurige (chronische) klachten: langer dan drie maanden na het ongeval.
Tabel 1, weergave van de indeling van whiplashgerelateerde klachten. * meest voorkomend.
55
Uit onderzoek van Cleland et al.10,11 en Puentedura et al.12 blijkt dat manipulatie van de thoracale en cervicothoracale wervelkolom (THWK en CTWK) een positief effect heeft op functie en pijn bij niet-traumatische nekklachten. Het exacte werkingsmechanisme van een manipulatie is nog onduidelijk maar er worden in de literatuur meerdere theorieën genoemd. Een groeiend aantal studies beschrijft een mogelijke biomechanische en neurofysiologische
60
werking13–16 waarbij men uit gaat van het regional-interdependencemodel. Gesuggereerd wordt dat ogenschijnlijk ongerelateerde beperkingen in een verder weg gelegen anatomische regio bijdragen aan de primaire klacht van de patiënt.17 3
Beide auteurs hebben er bij de samenstelling van hun studie voor gekozen om patiënten met whiplashgerelateerde klachten uit te sluiten. Of het door hen gevonden positieve effect bij niet65
traumatische nekklachten ook voor een specifieke aandoening zoals traumatische nekklachten of WAD geldt, is daarmee onduidelijk. Vraagstelling: Is manipulatie van de cervicothoracale en thoracale wervelkolom in combinatie met mobiliserende oefeningen van de cervicale wervelkolom van invloed op de mate van pijn in de cervicale wervelkolom, beperking in activiteiten en participatie, en patiënttevredenheid bij
70
een patiënt met een whiplashgerelateerde klacht?
4
Methode Patiëntbeschrijving Een vrouw van 39 jaar heeft sinds 4 weken nek- en hoofdpijnklachten gepaard gaande met 75
tintelingen in de linker arm als gevolg van een verkeersongeval waarbij zij als autobestuurder betrokken was. Direct na het ongeval klaagde patiënte over duizeligheid, misselijkheid, concentratieproblemen, visusstoornissen en forse pijn in de CWK. Zij is per ambulance vervoerd naar de spoedeisende hulp waar er röntgenonderzoek van de gehele wervelkolom verricht is, hetgeen een eerder vastgestelde congenitale scoliose bevestigde maar geen fracturen kon
80
aantonen. Een week na het ongeval is er een MRI met contrastvloeistof gemaakt i.v.m. een gevoel van doofheid in de gehele rechterzijde van haar lichaam. Dit beeldvormend onderzoek liet geen afwijkingen zien, waardoor de neuroloog deze klachten niet kon verklaren. Sinds het ongeval heeft patiënte gedurende 10 dagen een nekkraag gedragen en gebruikte zij dagelijks vier maal twee stuks paracetamol 500 mg en eenmaal diclofenac 50 mg. In 2008 ,5 jaar
85
voorafgaand aan het ongeval werd zij getroffen door een cerebrovasculair accident links waarvan zij geheel herstelde. Patiënte is niet bekend met eerdere nek- en/of hoofdpijnklachten. Patiënte verzuimt haar werk als serveerster, tot het ongeval werkte zij vier dagen per week tot een maximum van vijfentwintig uur. Zij is getrouwd en moeder van een 11 jaar oude zoon. Sinds het ongeval zijn de pijnklachten (die er ’s nachts maar voornamelijk
90
overdag zijn) in zeer geringe mate afgenomen. De nachtelijke pijn zorgt voor een gestoorde en korte nachtrust. De duizeligheid en misselijkheid zijn sterk afgenomen tot een klein aantal kortdurende momenten per dag en worden geprovoceerd bij snel opstaan uit een stoel en snelle rotaties van de nek. Rotatie en strekking van de CWK, CTWK, en THWK is pijnlijk en beperkt. Langdurige houdingen verergeren de pijnklachten waardoor zij beperkt is in haar
95
algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Aan het eind van de dag ontstaan concentratieen visusstoornissen. Haar huisarts verwees haar naar de manueeltherapeut om de nek- en hoofdpijnklachten te verminderen en haar werkzaamheden als serveerster volledig te kunnen hervatten.
5
Manueeltherapeutische screening 100
Er zijn een aantal rode vlaggen, trauma, nachtelijke pijn, hoofdpijn ontstaan na trauma, en neurologische verschijnselen in de vorm van doofheid rechter lichaamshelft en tintelingen in de linker arm.9,18. Er zijn geen afwijkingen in de tractus circulatorius, -respiratorius, -digestivus, en urogenitalis. Tijdens de screening19 is de integriteit van de hoogcervicale ligamenten getest omdat er mogelijk sprake was van hoogcervicale instabiliteit. Het ligamentum alare werd
105
onderzocht met de Alar Ligament Test20 en het ligamentum transversum met de Sharp-Purser Test21. De testen waren negatief. Er is geen sprake is van ligamentaire laxiteit in de hoogcervicale wervelkolom (HCWK). De Spurling Test22 is gebruikt om te bepalen of de pijn in de nek en tintelingen in de linker arm afhankelijk zijn van houding en/of beweging met als uitkomstmaat reproductie van de herkenbare klachten, zo ook gebeurde bij de patiënte. De
110
klachten zijn houdings- en bewegingsafhankelijk. Het beloop en de rode vlaggen zijn verklaarbaar. De manueeltherapeutische screening is pluis. Er is een indicatie voor manueeltherapeutisch diagnostisch onderzoek. Screenende test Sens
Spec
ICC/
+PV
-PV
+LR
-LR
Kappa Alar Ligament Test
0.69
1.0
0.71
1.0
0.8
94.09
0.33
0.72
0.96
0.69
0.93
0.81
16.37
0.29
Sharp-Purser Test
0.43
0.77
-
0.34
0.89
1.88
0.74
Spurling Test
0.77
0.92
-
0.80
0.91
-
-
Rechts Alar Ligament Test Links
115
Tabel 2, psychometrische eigenschappen van de gebruikte screenende testen. Sens = Sensitiviteit, Spec = Specificiteit, ICC = Intraclass Correlation Coefficient, +PV = Positief Voorspellende Waarde, -PV = Negatief Voorspellende Waarde, +LR = Positieve Likelyhood Ratio, -LR = Negatieve Likelyhood Ratio.
6
Onderzoeksdoelstellingen In een onderzoek van de Hertogh et al.22 werd onderzocht of een cluster van pijnmeting en manueel onderzoek onderscheid kan maken tussen mensen zonder of met nekklachten en of er 120
een indicatie is voor behandeling. Hiervoor gebruikten zij de Visual Analogue Scale, Bournemouth Neck Questionnaire, Spurling Test, cervicale rotatietest, onderzoek van de lichaamshouding, en bewegingsfunctieonderzoek met de CROM. Het totale cluster heeft een sensitiviteit van 100% en specificiteit van 86,4%. Bij meer dan 75% wordt met het cluster de juiste indicatie voor (wel of geen) behandeling gesteld. Dit cluster is grotendeels gebruikt
125
tijdens het onderzoek van de patiënte. Om de ernst van de klachten te objectiveren moet de mate van pijn (onderzoeksdoelstelling (OZD) 1) en de mate van pijn en beperking in of tijdens activiteiten en participatie als gevolg van de nek- en hoofdpijnklachten (OZD 2) gemeten worden. Door het onderzoeken van de lichaamshouding (OZD 3) en arthrogene functie van de CWK, CTWK, en THWK (OZD 4) is het mogelijk te bepalen of er sprake is van een
130
bewegingsfunctiestoornis (BFS). Daarna moet bepaalt worden of de gevonden afwijkingen gerelateerd zijn aan de ervaren beperkingen (OZD 5).
7
Meetinstrumenten Er is gebruik gemaakt van twee vragenlijsten. Zowel de Numeric Pain Rating Scale (NPRS)23,24 als 135
de Bournemouth Neck Questionnaire-Dutch Version (BNQ-DV)3,25–27 zijn betrouwbare, valide, en responsieve meetinstrumenten. OZD 1.
Om de mate van pijn te meten is de NPRS gebruikt. (zie Appendix II)
OZD 2.
De BNQ-DV is gebruikt om de mate van pijn en beperking in en tijdens
activiteiten en participatie te meten. (zie Appendix I) 140
Onderzoeksmiddelen Om de vorm van de lichaamshouding en de mate van arthrogene BFS te kunnen onderzoeken is er gebruik gemaakt van manueeltherapeutische onderzoeksvaardigheden. OZD 3. 145
De lichaamshouding is onderzocht door middel van visueel onderzoek volgens
Kendall et al.28 OZD 4.
De CWK, CTWK, en THWK zijn onderzocht met regionale en segmentale
onderzoekstechnieken.29 OZD 5.
Mogelijke relaties tussen domeinen van het ICF-model (International
Classification of Functioning, Disability and Health) zijn in kaart gebracht met het RPS150
formulier (Rehabilitation Problem Solving Form)30 (zie Figuur 1).
8
Meetinstrumenten en onderzoeksmiddelen
OZD 1.
Beschrijving
Psychometrische eigenschappen
De NPRS bestaat uit 2 vragen over de ervaren mate van
Sensitiviteit: 0.88, Specificiteit:
pijn in de week voorafgaand aan de meting. Er wordt
0.71,Test-
gevraagd naar de gemiddelde pijn en de pijn op de
hertestbetrouwbaarheid: ICC
meest slechte momenten. De pijnintensiteit wordt
0.76, AUC: 0.85, MCID: 1.3,
gescoord op een 11-punts schaal van 0 (“Geen pijn”) tot
MCIC: 2.0 24
10 (“Ergste pijn voorstelbaar”) waarbij een hogere score een grotere pijnintensiteit betekent. OZD 2.
Dit BNQ-DV bestaat uit 7 vragen waarbij gescoord wordt
Construct validiteit, Spearman
op een 11-punts schaal van 0 tot 10. De BNQ-DV meet
correlatie met NPRS: 0.83, bij
ook de mate van angst, depressie, en invloed van werk
patiënten met WAD. Interne
of de patiënt zelf op de klachten. De afzonderlijke scores
consistentie, Cronbach’s α: 0.87
per vraag worden opgeteld waarbij een hogere
bij patiënten met subacute en
totaalscore, met een minimum van 0 punten en een
chronische WAD. Test-
maximum van 70 punten, een grotere beperking
hertestbetrouwbaarheid: ICC
vertegenwoordigd.
0.92 bij interval 1-3wk.25 SEM: 10.2 bij 95% CI
OZD 3.
Er is sprake van een afwijkende houding wanneer er een
De betrouwbaarheid van dit
anteropositie van het hoofd en/of protractie van de
middel is matig tot substantieel,
schouders en/of een toegenomen of afgenomen
Kappa: 0.58-0.9 voor schouders
thoracale kyfose is
en thoracale kyfose. Anteropositie hoofd is slecht betrouwbaar, Kappa: -0.1.31
OZD 4.
Het bepalen van de mate van BFS met als
CWK Kappa: 0.18-0.81 bij
uitkomstmaten range of motion (ROM) (kwantitatief,
agreement van 59-93%.32THWK
beperkt of niet beperkt) en eindgevoel (kwalitatief, stug
Kappa: 0.27-0.65 bij agreement
of verend).29
van 63,4-82,5%.33.
Tabel 3,Beschrijving en psychometrische eigenschappen van de gebruikte meetinstrumenten en onderzoeksmiddelen. AUC = Area Under Curve, ICC = Intraclass Correlation Coefficient, MCID = Minimally Clinical Important Difference, MCIC = Minimally Clinical Important Change, SEM = Standard Error of Measurement, CI = Confidence Interval.
155 9
Manueeltherapeutische diagnose Een 39-jarige getrouwde vrouw, moeder van een 11 jaar oude zoon, heeft sinds 4 weken whiplashgerelateerde klachten te typeren als een subacute graad III WAD, op de NPRS scoort zij de gemiddelde pijn met 7 punten en pijn op de slechtste momenten met 9 punten. Uit 160
manueeltherapeutisch onderzoek blijkt dat er sprake is van bewegingsfunctiestoornissen op de niveaus C0-C3 en C7-TH8 in combinatie met een afwijkende houding zijnde anteropositie van het hoofd, protractiestand van de schouders en een toegenomen thoracale kyfose. Uit de BNQDV, score 55, blijkt dat zij fors beperkt is in haar dagelijks functioneren in ADL en werk en er sprake is van angst, depressieve gevoelens, en een verminderd gevoel van controle over haar
165
klachten. De aanwezigheid van meerdere prognostische factoren (vrouwelijk geslacht, hogere intensiteit (initiële) nekpijn, grotere mate van beperking in activiteiten en participatie, moeilijkheden met het slapen, en bestuurder van het voertuig) heeft een negatieve invloed op de mate en snelheid van herstel waardoor er een vergrote kans is op het ontwikkelen van een langdurige/chronische WAD. Op basis van het cluster kan gesteld worden dat er sprake is van
170
nekpijn en een indicatie tot behandeling.
10
PT FT/MT
Beleving vlgns
Beleving volgens FT/MT
Beleving volgens patiënt
Aandoening/ziekte Naam PT: Mw. X.
- WAD
Geboortejaar: 1974
-Congenitale scoliose
A: L: T: I: S:
Lichaamsstructuur/functie Pijn, Stijfheid, Duizeligheid, Tintelingen, Visus/Concent.Stoor., Afg. sens. re lichaamshelft CWK, CTWK, THWK, Li arm Sinds 4wk Forse pijn, NPRS: Gemiddeld: 7/10 punten, Ergst: 9/10 punten In 4wk is pijn in geringe mate afgenomen
Naam FT/MT: B. H.
Activiteit - Langdurige houdingen, staan, zitten, liggen - Snelle bewegingen, rotatie en extensie CWK - Dragen, tillen, bukken, reiken - Autorijden, besturen en over schouder kijken - Snel opstaan uit stoel
Participatie - Werk als serveerster 4dg pw tot max 25u BNQ-DV Vraag 6: 9/10
BNQ-DV: Totaal score: 55/70 punten BNQ-DV Vraag 2: 8/10 en Vraag 3: 7/10 Hulpvraag: zij hoopt met manuele therapie haar nek- en hoofdpijnklachten te verminderen in intensiteit en frequentie, en haar werkzaamheden als serveerster volledig te kunnen hervatten. Lichaamsstructuur/functie
Activiteit
Participatie
Afw. Lichaamshouding: anteropos, protractie, toegenomen thoracale kyfose Arthrogene BFS: C0-C3, C7-TH8
Persoonsfactoren - Getrouwd, moeder van 11jr zoon - 2008 CVA links, zonder restklachten BNQ-DV Vraag 4: 9/10 en Vraag 5: 7/10 en Vraag 7: 8/10
Omgevingsfactoren
Medicatie: dagelijks 1x diclofenac 50mg en 4x2 paracetamol 500mg Nekkraag gedurende 10dg vanaf ongeval
Figuur 1, Rehabilitation Problem Solving Form. De rode pijlen geven de onderlinge verbanden aan tussen de domeinen van het ICF-model.
11
Interventie Gedurende de intake, waarbij informed consent verkregen werd, is conform de KNGF-richtlijn 175
Whiplash patiënte voorgelicht over de aandoening, het algemeen gunstige beloop, het belang van een actieve coping, en het hervatten van de werkzaamheden met als doel volledige hervatting van de activiteiten en/of participatie en het voorkomen van chroniciteit. Tijdens de behandelperiode van 6 weken is er wekelijks eenmaal behandeld met manipulaties van de thoracale en cervicothoracale wervelkolom Ter aanvulling van de therapie is tijdens de eerste
180
sessie twee mobiliserende oefeningen geïnstrueerd en tijdens de tweede sessie herhaald om correcte uitvoering te garanderen.12 De KNGF-richtlijn Whiplash adviseert als onderdeel van een multimodale werkwijze het verbeteren, oefenen, en sturen van functie/activiteiten, waarin de systematic review van Magee et al.9 genoemd wordt waaruit een matig positieve trend blijkt voor de effectiviteit van oefeningen, manuele therapie, en advies over houding bij WAD.
185
De therapie bestaande uit high-velocity low amplitude (H-VLAT) manipulaties en mobiliserende oefeningen hadden als doel de bewegingsfunctie te herstellen en pijn in de CWK te verminderen.13–15,34 De gebruikte manipulaties: -
Nelsontechniek, H-VLAT-tractie extensiemanipulatie met pelotte, belast, voor de cervicothoracale overgang (C7-TH4)35
190
-
Contramanipulatie, H-VLAT-tractie-rotatie, belast, voor de cervicothoracale overgang (C7-TH1)35
-
Supine upper en middle thoracic spine thrust manipulation, (TH1-TH4 en TH5TH8)10
De mobiliserende oefeningen, genaamd drie-vinger-oefening en extensie-oefening, werden 195
dagelijks 3 tot 4 maal uitgevoerd waarbij 3x 10 herhalingen gemaakt werden.12
12
De patiënttevredenheid is tijdens de laatste behandelsessie gemeten met de Nederlandse versie van de Global Perceived Effect (GPE-DV) welke een uitstekende betrouwbaarheid heeft, 200
ICC: 0.90-0.99.36,37 (zie Appendix III) De GPE-DV bestaat uit 2 vragen, vraag 1: “In welke mate bent u sinds het begin van de behandeling hersteld van uw klachten?” en vraag 2: “Hoe tevreden bent u over uw behandeling?”.
13
Resultaten 205
Zowel de NPRS als de BNQ zijn drie maal gemeten, tijdens de intake als beginmeting, tijdens de derde behandelsessie (2wk na intake) als tussenmeting, en tijdens de laatste behandelsessie (5wk na intake) als eindmeting. Gedurende de behandelperiode is een afname van alle scores zichtbaar. De pijn, gescoord met de NPRS, is afgenomen van 7 – 9 naar 7 – 8 naar 6 – 6. De beperking in functie gemeten met de BNQ-DV, liet een afname zien van 55 punten naar 47
210
punten naar 43 punten. Vraag 1 van de GPE-DV beantwoordde zij met “Veel beter”en vraag 2 met “Zeer tevreden”.
Numeric Pain Rating Scale Ergste pijn Gemiddelde pijn 0
2
Beginmeting (T0)
4
6
Tussenmeting (T0 + 2wk)
8
10
Eindmeting (T0 + 5wk)
Tabel 4, weergave van de 3 metingen met de NPRS.
Bournemouth Neck Questionnaire-DV Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3 Vraag 4 Vraag 5 Vraag 6 Vraag 7 0
2
Beginmeting (T0)
215
4
6
Tussenmeting (T0 + 2wk)
8
10
Eindmeting (T0 + 5wk)
Tabel 5, weergave van de 3 metingen met de BNQ-DV.
14
Tijdens elke behandelsessie is er regionaal en segmentaal onderzoek verricht om de aanwezigheid en hoedanigheid van een BFS te controleren en de locatie van manipulatie te bepalen. Gedurende de behandelepisode namen de ROM en de kwaliteit van het eindgevoel toe in zowel de CWK als de CTWK. Na de laatste behandelsessie was er geen sprake van een 220
bewegingsbeperking in de regio C7-TH8 en was het eindgevoel verend. De anteropositie van het hoofd, de protractiestand van de schouders, en toegenomen kyfose van de THWK zijn allen afgenomen. De hoogcervicale regio was echter nog wel beperkt in ROM en stug in eindgevoel.
Discussie Dit case report beschrijft de behandeling van een 39-jarige vrouw met whiplashgerelateerde 225
nek- en hoofdpijnklachten door middel van manipulaties van de CTWK en THWK in combinatie met mobiliserende oefeningen voor de CWK, met als doel het verminderen van de mate van pijn in de CWK, het verminderen van de beperking in activiteiten en participatie, en het vergroten van de patiënttevredenheid. De score voor gemiddelde ervaren pijn is niet klinisch relevant afgenomen maar de score voor
230
pijn op de slechtste momenten is dat wel23 (zie Tabel 4). De afname van in totaal 12 punten op de BNQ-DV is klinisch relevant, dat maakt de ervaren vermindering van beperking in activiteiten en participatie aannemelijk.25 Elk item heeft bij de laatste meting lager gescoord, Vraag 4. (angst) en Vraag 6. (invloed van werk) zijn het sterkst afgenomen. Manuele therapie in engere zin, in de vorm van manipulaties en mobilisaties, is het voornaamste kenmerk van de Manueel
235
Therapeut (MT). De prognostische factoren waar de MT de meeste invloed op uit kan oefenen, de hoge nekpijn16,38 en de beperking in functie zijn afgenomen. Ondanks dat de gemiddelde ervaren pijn niet klinisch relevant is afgenomen blijkt uit de GPE-DV, dat zij de status van haar klachten zoals die zich manifesteerden na de behandelepisode typeert als “veel beter”en zij zeer tevreden is over de behandeling. Dit resultaat is vergelijkbaar met de uitkomsten van de
240
studies van Magee et al.9 en Teasell et al.39 Tijdens de laatste meting heeft de patiënte al 9 weken klachten. Zij bevindt zich in het subacute stadium van WAD. Gezien de aanwezigheid van prognostische factoren is, ter voorkoming van de transitie van subacuut naar chronisch, de 15
richtlijn volgend voorlichting en pijneducatie toegepast. Dit is niet planmatig gebeurd, wat mogelijk tot een minder gunstig resultaat geleid heeft.40 Meer dan 50% van de personen met 245
WAD zou de dagelijkse activiteiten al volledig hervat hebben.7 Desondanks is zij naar eigen zeggen nog niet in staat haar werk als serveerster te hervatten. Dit is mogelijk toe te schrijven aan de aanwezige prognostische factoren: (bewegings)angst, minder tevreden met werksituatie, somatisatie, en gebruik halskraag.4,8 Uit de literatuur is bekend dat werkhervatting van personen met WAD bij fysiek belastend werk en werk op een lager
250
professioneel niveau moeizamer verloopt1, haar werkzaamheden zouden als dusdanig geclassificeerd kunnen worden. Een aanvullende hypothese hiervoor zou het fenomeen centrale sensitisatie kunnen zijn. Centrale sensitisatie is een veranderde verwerking van sensorische informatie door het brein. Descenderende pijn inhiberende mechanismen functioneren onvoldoende terwijl de ascenderende pijn faciliterende mechanismen (over)actief
255
worden. Het resultaat is een vergrote pijnervaring, disproportioneel aan de stimulus of zelfs bij het ontbreken van een stimulus.38,40
Er is gekozen voor manipulaties en mobiliserende oefeningen om de BFS in de wervelkolom te verminderen. Om een BFS aan te tonen zijn regionale en segmentale onderzoekstechnieken 260
gebruikt, waarvan de betrouwbaarheid varieert van laag tot matig tot substantieel.41–43 Een betrouwbaardere manier om de ROM te meten, is door gebruik te maken van een CROM of Universal Goniometer.44 Hoewel deze methode betrouwbaarder, maar kostbaarder is, is in de dagelijkse manueeltherapeutische praktijk het gebruik van de passieve 3D-beweging de standaard zo ook in de praktijk van de auteur.45,46 De KNGF-richtlijn Whiplash adviseert training,
265
ter vergroting van het krachtuithoudingsvermogen en coördinatievermogen van de diepe neken schoudermusculatuur, hoewel effectief47 is deze methode tijdrovend. Er is geen eenduidigheid over de te gebruiken manipulaties of oefeningen, andere manipulaties of oefeningen zouden mogelijk een ander resultaat kunnen hebben.12 Desondanks lijkt de gebruikte methode in slechts zes behandelingen een klinisch relevante verandering teweeg
270
gebracht te hebben. 16
Conclusie De door de patiënte ervaren pijn in de CWK en beperkingen in activiteiten en participatie zijn afgenomen nadat zij in een periode van 6 weken wekelijks behandeld is met manipulaties van de CTWK en THWK in combinatie met mobiliserende oefening van de CWK. Zij meent dat haar 275
klachten veel verbeterd zijn en is zeer tevreden over de behandeling. Door de afwezigheid van een controlegroep kan niet met zekerheid gesteld worden dat de interventie verantwoordelijk is voor de verandering van klachten. De externe validiteit van een case report is laag, waardoor generalisatie van de conclusies uit dit case report met voorzichtigheid moet plaats vinden. Wanneer deze behandelmethode in een randomised controlled trial of cohortstudie gebruikt
280
wordt kan onderzocht worden wat de effectiviteit is op korte en lange termijn. Dit soort gedegen onderzoek wordt sterk aangeraden om zodoende te kunnen onderzoeken of de gebruikte behandelmethode zinvol is toe te passen in de dagelijkse manueeltherapeutische praktijk.
17
Literatuurlijst 1.
Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Whiplash. Utrecht; 2008;
2.
Moore A, Jackson A, Jordan J, Hammersley S, Hill J, Mercer C, et al. Clinical guidelines for the physiotherapy management of Whiplash Associated Disorder Quick Reference Guide. London; 2005.
3.
Schmitt MA, Schröder CD, Stenneberg MS, van Meeteren NLU, Helders PJM, Pollard B, et al. Content validity of the Dutch version of the Neck Bournemouth Questionnaire. Man. Ther. Elsevier Ltd; 2013 Oct;18(5):386–9.
4.
Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, Carragee EJ, Hurwitz EL, Peloso P, et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. J. Manipulative Physiol. Ther. Lippincott Williams & Wilkins; 2009 Feb;32(2 Suppl):S227–43.
5.
Kwan O, Friel J. Clinical practice guideline for the physiotherapy of patients with whiplash-associated disorders. Spine (Phila. Pa. 1976). 2002 Sep 15;27(18):2082–3; author reply 2082–3.
6.
Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid. SWOV-Factsheet. Leidschendam; 2010 p. 1–5.
7.
Schmitt MA, van Meeteren NL, de Wijer A, Helders PJ, Graaf Y Van Der. Functional health status in subjects after a motor vehicle accident, with emphasis on whiplash associated disorders: design of a descriptive, prospective inception cohort study. BMC Musculoskelet. Disord. 2008 Jan;9:168.
8.
Hendriks EJM, Scholten-Peeters GGM, van der Windt DAWM, Neeleman-van der Steen CWM, Oostendorp RAB, Verhagen AP. Prognostic factors for poor recovery in acute whiplash patients. Pain. 2005 Apr;114(3):408–16.
9.
Bekkering GE, Hendriks HJM, Lanser K, Oostendorp RAB, Peeters GGM, Verhagen AP, van der Windt DAWM. KNGF-richtlijn Whiplash. Ned. Tijdschr. voor Fysiother. Amersfoort; 2005;1.
10.
Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM, Eberhart SL. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Phys. Ther. 2007 Jan;87(1):9–23.
11.
Cleland JA, Mintken PE, Carpenter K, Fritz JM, Glynn P, Whitman J, et al. Examination of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from thoracic spine thrust manipulation and a general cervical range of motion exercise: multi-center randomized clinical trial. Phys. Ther. 2010 Sep;90(9):1239–50.
12.
Puentedura EJ, Landers MR, Cleland JA, Mintken PE, Huijbregts P, Fernández-de-LasPeñas C. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients with acute neck pain: a randomized clinical trial. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2011 Apr;41(4):208–20.
13.
Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man. Ther. Elsevier Ltd; 2009 Oct;14(5):531–8.
14.
Pickar JG, Bolton PS. Spinal manipulative therapy and somatosensory activation. J. Electromyogr. Kinesiol. Elsevier Ltd; 2012 Oct;22(5):785–94.
15.
Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine J. 2002;2(5):357–71.
16.
Schmid A, Brunner F, Wright A, Bachmann LM. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Man. Ther. 2008 Oct;13(5):387–96.
17.
Wainner RS, Whitman JM, Cleland JA, Flynn TW. Regional interdependence: a musculoskeletal examination model whose time has come. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2007 Nov;37(11):658–60.
18.
Greenhalgh S, Selfe J. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology. Physiotherapy. 2009 Sep;95(3):224–7.
19.
Yung E, Asavasopon S, Godges JJ. Screening for head, neck, and shoulder pathology in patients with upper extremity signs and symptoms. J. Hand Ther. Elsevier Ltd; 2010;23(2):173–85; quiz 186.
20.
Kaale BR, Krakenes J, Albrektsen G, Wester K. Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region--a comparison with MRI results. Man. Ther. 2008 Oct;13(5):397–403.
21.
Forrester G, Barlas P. Reliability and Validity of the Sharp-Purser Test in the Assessment of Atlanto-axial Instability in Patients with Rheumatoid Arthritis. Physiotherapy. 1999 Jul;85(7):376.
22.
De Hertogh WJ, Vaes PH, Vijverman V, De Cordt A, Duquet W. The clinical examination of neck pain patients: the validity of a group of tests. Man. Ther. 2007 Feb;12(1):50–5.
23.
Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001 Nov;94(2):149–58.
24.
Cleland JA, Childs JD, Whitman JM. Psychometric properties of the Neck Disability Index and Numeric Pain Rating Scale in patients with mechanical neck pain. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008 Jan;89(1):69–74.
25.
Schmitt MA, de Wijer A, van Genderen FR, van der Graaf Y, Helders PJ, van Meeteren NL. The Neck Bournemouth Questionnaire cross-cultural adaptation into Dutch and evaluation of its psychometric properties in a population with subacute and chronic whiplash associated disorders. Spine (Phila. Pa. 1976). 2009 Nov 1;34(23):2551–61.
26.
Bolton JE, Humphreys BK. The Bournemouth Questionnaire: A short-form comprehensive outcome measure. II. Psychometric properties in neck pain patients. J. Manipulative Physiol. Ther. 2002 Mar;25(3):141–8.
27.
Hurst H, Bolton J. Assessing the clinical significance of change scores recorded on subjective outcome measures. J. Manipulative Physiol. Ther. 2004 Jan;27(1):26–35.
28.
Kendall FP, McCreary EKK, Provance PG. Muscles, Testing and Function: With Posture and Pain. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1993.
29.
Van der El A. Manuele diagnostiek, wervelkolom. 4e druk. Rotterdam (Nederland): Manthel; 2000.
30.
Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D. Use of the ICF Model as a Clinical ProblemSolving Tool in Physical. 82(11):1098–107.
31.
Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM. Interrater reliability of the history and physical examination in patients with mechanical neck pain. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006 Oct;87(10):1388–95.
32.
Piva SR, Erhard RE, Childs JD, Browder D a. Inter-tester reliability of passive intervertebral and active movements of the cervical spine. Man. Ther. 2006 Nov;11(4):321–30.
33.
Brismée J-M, Gipson D, Ivie D, Lopez A, Moore M, Matthijs O, et al. Interrater reliability of a passive physiological intervertebral motion test in the mid-thoracic spine. J. Manipulative Physiol. Ther. 2006 Jun;29(5):368–73.
34.
Mintken PE, DeRosa C, Little T, Smith B. AAOMPT clinical guidelines: A model for standardizing manipulation terminology in physical therapy practice. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2008 Mar;38(3):A1–6.
35.
Egmond DL, Schuitemaker R. Extremiteiten. Tiende geheel herziene druk. Houten (Nederland): Bohn Stafleu van Loghum; 2009. p. 471, 472.
36.
Kamper SJ, Ostelo RWJG, Knol DL, Maher CG, de Vet HCW, Hancock MJ. Global Perceived Effect scales provided reliable assessments of health transition in people with musculoskeletal disorders, but ratings are strongly influenced by current status. J. Clin. Epidemiol. Elsevier Inc; 2010 Jul;63(7):760–766.e1.
37.
Kamper S. Global Rating of Change scales. Aust. J. Physiother. 2009 Jan;55(4):289.
38.
de-la-Llave-Rincón IA, Puentedura EJ, Fernández-de-Las-Peñas C. Clinical presentation and manual therapy for upper quadrant musculoskeletal conditions. J. Man. Manip. Ther. 2011 Nov;19(4):201–11.
39.
Teasell RW, McClure JA, Walton D, Pretty J, Salter K, Meyer M, et al. interventions for subacute WAD. 2010;15(5):305–12.
40.
Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, van Ittersum M, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with “unexplained” chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Man. Ther. Elsevier Ltd; 2011 Oct;16(5):413–8.
41.
Van Trijffel E, Anderegg Q, Bossuyt PMM, Lucas C. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review. Man. Ther. 2005 Nov;10(4):256–69.
42.
Hoppenbrouwers M, Eckhardt MMEM, Verkerk K, Verhagen A. Reproducibility of the measurement of active and passive cervical range of motion. J. Manipulative Physiol. Ther. 2006 Jun;29(5):363–7.
43.
Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismée J-M. Reliability of a seated three-dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. J. Man. Manip. Ther. 2012 Aug;20(3):135–41.
44.
Whitcroft KL, Massouh L, Amirfeyz R, Bannister G. Comparison of methods of measuring active cervical range of motion. Spine (Phila. Pa. 1976). 2010 Sep 1;35(19):E976–80.
45.
Van Trijffel E, Plochg T, van Hartingsveld F, Lucas C, Oostendorp RAB. The role and position of passive intervertebral motion assessment within clinical reasoning and decision-making in manual physical therapy: a qualitative interview study. J. Man. Manip. Ther. 2010 Jun;18(2):111–8.
46.
Van Trijffel E, Oostendorp RAB, Lindeboom R, Bossuyt PMM, Lucas C. Perceptions and use of passive intervertebral motion assessment of the spine: a survey among
physiotherapists specializing in manual therapy. Man. Ther. Elsevier Ltd; 2009 Jun;14(3):243–51. 47.
Daenen L, Nijs J, Raadsen B, Roussel N, Cras P, Dankaerts W. Cervical motor dysfunction and its predictive value for long-term recovery in patients with acute whiplash-associated disorders: a systematic review. J. Rehabil. Med. 2013 Feb;45(2):113–22.
Appendix I Neck Bournemouth Questionnaire by J.Bolton Geautoriseerde vertaling: M.A.Schmitt Omcirkel svp. bij elke vraag één cijfer. Kies het cijfer dat het beste bij u past. 1. Hoeveel nekpijn had u, gemiddeld genomen, in de afgelopen week? Geen pijn
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ondraaglijke pijn
2. In welke mate bent u in de afgelopen week door nekpijn gehinderd in uw normale dagelijkse activiteiten van het dagelijkse leven (huishouden, persoonlijke verzorging, aankleden, tillen, lezen, autorijden)? Niet in staat activiteiten uit te Geen hinder 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 voeren 3. In welke mate bent u in de afgelopen week door nekpijn gehinderd in uw vrije tijd, bij sociale en gezinsactiviteiten? Niet in staat activiteiten uit te Geen hinder 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 voeren 4. Hoe gespannen (onrustig, nerveus, angstig, prikkelbaar, moeite met concentreren/ontspannen) bent u in de afgelopen week geweest? Niet gespannen
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Zeer gespannen
5. Hoe depressief (somber, neerslachtig, in de put, ongelukkig) bent u geweest in de afgelopen week? Niet depressief
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Zeer depressief
6. In welke mate heeft uw werk in de afgelopen week (binnen- en buitenshuis) invloed gehad op uw nekpijn? Heeft geen invloed gehad
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Heeft erg veel invloed gehad
7. In welke mate bent u in staat geweest zelf uw nekpijn te beïnvloeden (verminderen/verbeteren) in de afgelopen week? Volledig beïnvloedbaar Score 0-70: Datum: Deelnemer
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Helemaal niet beïnvloedbaar
Appendix II VAS/Numeric Pain Rating Scale by Freyd (1923) Omcirkel svp. bij elke vraag één cijfer. Selecteer het cijfer dat het best de ernst van uw pijn weergeeft. 1. Hoe hevig was uw pijn (gemiddeld) de afgelopen week (7 dagen)? Geen pijn
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ergste pijn voorstelbaar
2. Hoe hevig was uw pijn op de slechtste momenten in de afgelopen week (7 dagen)? Geen pijn
Score 0-10: Datum: Deelnemer:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ergste pijn voorstelbaar
Appendix III Global Perceived Effect-Dutch Version Aan de hand van de Global Perceived Effect (GPE-DV) kan de mening van de patiënt over het herstel worden gemeten. De GPE bestaat 2 items die beantwoord dienen te worden op een 7-punts schaal. De schaal loopt vanaf volledig hersteld tot slechter dan ooit. De volgende vragen staan daarbij centraal: 1. “In welke mate bent u sinds het begin van de behandeling hersteld van uw klachten?” O
Volledig hersteld
O
Veel verbeterd
O
Enigszins verbeterd
O
Geen verandering
O
Enigszins verslechterd
O
Veel verslechterd
O
Slechter dan ooit
2. Hoe tevreden bent u over uw behandeling? O
Absoluut tevreden
O
Zeer tevreden
O
Enigszins tevreden
O
Niet tevreden noch ontevreden
O
Enigszins ontevreden
O
Ernstig ontevreden
O
Absoluut ontevreden
Datum: Deelnemer:
Appendix IV Afbeeldingen behorende bij de interventie
Figuur 2, drie-vinger-oefening, bij deze oefening wordt de duim dusdanig op het sternum geplaatst dat de kin rust op de laterale zijde van digiti 4. Vanuit deze positie worden binnen de pijngrens rotaties gemaakt met het hoofd.
Figuur 3, extensie-oefening, bij deze oefening worden beide handen in de nek geplaatst met de ellebogen naar anterieur gericht en afwisselend met de ellebogen naar het plafond of de vloer bewogen om zodoende flexie en extensie in de CTWK te bewerkstelligen.
