Physio acoustic sound therapie; een nieuwe therapie bij Parkinson. Voorstudie voor een RCT. C.L. ter Harmsel-van Lingen, master fysiotherapie chronische ziekten-neurorevalidatie, PW Janssen, Zorggroep Solis.
SAMENVATTING Doel: Vaststellen of het effect van Physio Acoustic Sound therapie op het motorisch functioneren, lopen en ADL bij PD-patiënten, door middel van het toedienen van laag frequente geluidstrillingen tussen de 27 en 42 HZ door het gehele lichaam waarneembaar en meetbaar is, zodat er een RCT opgezet en uitgevoerd kan worden. Vorm:Pilot studie. Locatie:Verpleeghuis met beweeggroepen PD dagbehandeling en polikliniek. Onderzoekspopulatie:7 PD-patiënten (5 man, 2 vrouw) in de leeftijd van 68-81 jaar. Interventie: Gedurende 4 weken 2 maal per week 30 minuten geluidstrillingen (27-42 HZ) via de PAS therapie stoel en relaxmuziek the fairy ring van Mike Rowland. Meetinstrumenten:Gemodificeerde PAS, VAS-score ervaren stijfheid en ontspanning, UPDRS 13,14,15,16,20,21,22,31, 10 MLT, PSK-PD, vragenlijst patiënt, opgestelde evaluatie indicatoren. Resultaten: Effecten van PAS therapie zijn meetbaar: significante verbetering op de VAS-score ervaren stijfheid p=0.031. Tendens tot een verbetering in ADL op de gemodificeerde PAS en de vragenlijst. Geen verbetering op de 10 MLT en PSK-PD meetbaar. Gekozen meetinstrumenten zijn betrouwbaar, valide en sensitief voor gebruik bij een RCT naar de effecten van PAS therapie. Met uitzondering van de PSKPD en toevoeging van de PDQ-39. Conclusie: Het opzetten en uitvoeren van een RCT naar de effecten van PAS therapie op het motorisch functioneren, lopen en ADL bij PD-patiënten, door middel van het toedienen van laag frequente geluidstrillingen tussen de 27 en 42 HZ door het gehele lichaam, is haalbaar. Keywords: Physio acoustic sound therapie, Parkinson, geluidstrillingen, relaxmuziek, motorisch functioneren, lopen, ADL, RCT.
INLEIDING De ziekte van Parkinson is nummer 2 van de meest voorkomende neurodegeneratieve ziekten. De prevalentie in Europa is 1.3% tot 1.5% bij personen boven de 60 jaar. Het neemt toe met de leeftijd: bij de groep van 85 tot 94 jaar loopt de prevalentie op tot 4.3%.1 Parkinson gaat gepaard met het ontstaan van motorische symptomen, zoals rigiditeit, bradykinesie, tremor en balansproblemen. Deze symptomen kunnen leiden tot een verminderde functionele mobiliteit bijvoorbeeld bij het lopen, transfers en het uitvoeren van ADL taken. Deze motorische symptomen worden vaak medicamenteus behandeld. Gebleken is echter dat de werking van medicamenten in verloop van tijd afneemt. Ook kunnen er vervelende, zowel fysieke als psychische, bijwerkingen optreden.1 Reden genoeg om te zoeken naar een alternatieve behandelmethode voor deze medicamenteuze behandeling. Physio acoustic sound therapie In Noorwegen heeft psycholoog en muziektherapeut Olav Skille 30 jaar geleden de basis gelegd voor de ontwikkeling van de physio acoustic sound (PAS) therapie. Hij ontdekte dat laagfrequente trillingen in de muziek zorgden voor een fysieke reactie bij meervoudig gehandicapte kinderen met hoge spiertonus wanneer zij de muziek niet alleen hoorden, maar deze ook voelden in hun lichaam.2 Dit principe is in Finland verder ontwikkeld door Petri Lehikoinen, psycholoog en muziektherapeut. In 1989
werd de eerst PAS therapie stoel gedemonstreerd. Sindsdien wordt PAS therapie in Finland veel toegepast als onderdeel van een muziek- en fysiotherapeutische behandeling in onder andere ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen. PAS therapie is een ontspanningstherapie waarbij laagfrequente geluidstrillingen, tussen 27 en 113 Hz, zorgen voor een gehele lichaamsvibratie. De patiënt zit in een verstelbare relaxfauteuil waarin 6 speakers zijn ingebouwd ter hoogte van de benen, heupen, rug en nek (zie figuur 1). De geluidstrilling is pulserend, waardoor er een golfbeweging voelbaar is door het hele lichaam. Tijdens de behandeling wordt ook in de behandelruimte relaxmuziek afgespeeld. De Food and Drug Administration (FDA) in de U.S.A. heeft de PAS therapie stoel officieel erkend als behandeling met de volgende effecten: ontspanning van spieren, pijnbestrijding en stimulering van de lokale bloedsomloop. Het is in klasse II ingedeeld; laag risico en niet invasief.3
figuur 1. PAS therapie stoel
PAS therapie zou een goede aanvulling kunnen vormen op de huidige behandeling van Parkinsonpatiënten Door het verminderen van spiertonus en rigiditeit met PAS therapie, zouden het lopen en de ADL kunnen verbeteren. In de studie van King et al4 werd bij Parkinsonpatiënten een significante vermindering van rigiditeit (p=0.046), tremor(p<0.001) en bradykinesie(p=0.001) op de UPDRS gevonden na een korte interventie met PAS therapie. Het onderzoek richtte zich op het korte termijn effect van 1 sessie PAS therapie(27-113Hz) waarin 5 interventies van 1 minuut afgewisseld werden met 1 minuut rust bij 40 PD patiënten. De onderzoeksgroep bestond uit 20 tremor dominanten en 20 rigide dominanten. Bij de rigide dominante groep was er ook een significante verbetering op het vergroten van de staplengte(p=0.023) gemeten met de GAITRite. Zheng et al5 vond ook een significante toename(p=0.031) van de gelopen kilometers en toename van de mobiliteitsscore (p<0.05) op de vragenlijst bij kwetsbare ouderen na 6 maanden PAS therapie. Zijn interventie bestond uit 3-5 maal per week 30 minuten PAS therapie(27-113Hz) gedurende 6 maanden bij een groep van 30 ouderen. De controlegroep bestond uit 19 ouderen die geen interventie kregen. Het effect van laag frequente geluidstrillingen op de spiertonus is door Wigram2 uitgebreid onderzocht bij volwassen cerebrale parese (CP) patiënten met hoge spiertonus en spasticiteit. Wigram2 onderzocht dit bij 10 volwassen CP-patiënten. De interventie bestond uit 1 maal per week 30 minuten Vibroacoustic therapie (VAT) 44Hz plus relaxmuziek en1 maal per week 30 minuten alleen relaxmuziek op een VAT bed. De patiënten kregen therapie gedurende 6 weken. Als meetinstrument voor de mate van spiertonus koos Wigram2 Range Of Motion(ROM) metingen op 6
verschillende punten. Deze werden voor en na elke behandeling uitgevoerd. Er was een significante toename (p=0.0051) van ROM na de VAT sessies ten opzichte van de relaxmuziek alleen. In een andere studie vergeleek Wigram2 bij 27 volwassen CP-patiënten het effect van VAT (44 Hz), met music and movement based physiotherapy (MMBP): fysiotherapie op live pianomuziek en met relaxmuziek alleen.2 De interventie werd 2 maal per week gedurende 4 weken uitgevoerd. Er was een significante verbetering (p<0.05) van ROM te zien bij de VAT en MMBP ten opzichte van de relaxmuziek alleen. Bevanda6 vond in zijn studie een verbetering van ROM en toename van functionele bewegingen bij de onderzoeksgroep, die VAT therapie in combinatie met relaxmuziek kreeg. De interventie bestond uit 6 sessies van 30 minuten VAT 40 Hz in combinatie met relaxmuziek of 30 minuten relaxmuziek gevolgd door fysiotherapie en werd uitgevoerd bij 33 volwassen CP-patiënten. Ook Lehikoinen7 vond een vermindering van spasticiteit en toename van functionele bewegingen bij verschillende casestudies die hij uitvoerde naar het effect van PAS therapie bij patiënten met verschillende neurologische aandoeningen. Volgens Lehikoinen7 verhoogt PAS therapie de kwaliteit van leven van deze patiënten. Metingen werden gedaan via observatie en interview. Tevens ziet Lehikoinen7 de PAS therapie als voorbereiding op oefentherapie. Doordat de spiertonus afneemt en de ROM toeneemt, zal het oefenen van functionele bewegingen namelijk beter verlopen. Uit empirisch onderzoek van Skille2, Ahonen14 en Lehikoinen7 blijkt dat geluidstrillingen van tussen de 30 en 68 Hz de meest werkzame frequenties zijn. De beste frequenties voor spiertonusvermindering zijn volgens Boakes 20-50 Hz14 en volgens Ahonen 40-60 Hz14. Bij Parkinson kan volgens Ahonen het beste gebruikgemaakt worden van frequenties tussen de 30-40 Hz.14 Het effect van laag frequente trillingen via whole body vibration (WBV) bij PD werd door Ebersbach8 onderzocht. Hiervoor vergeleek hij WBV 25 HZ met balanstraining. De patiënten kregen de interventie 2 maal 15 minuten per dag, 5 maal per week, gedurende 3 weken. Daarnaast namen zij deel aan een combinatie van therapieën, 3 maal 40 minuten per dag 5 dagen per week. Na 4 weken werd de follow up meting gedaan. De conclusie van deze studie is dat er geen verschil in verbetering is ten opzichte van de controlegroep na 5 weken behandeling. Beide groepen verbeterden op onder andere balans, functionele mobiliteit en lopen. Dit werd gemeten met de meetinstrumenten Tinetti, 10 MLT, UPDRS en stand-walk-sit. Tijdens een PAS therapie sessie wordt gebruikgemaakt van voelbare laag frequente geluidstrillingen en hoorbare relaxmuziek. De invloed van deze hoorbare muziek op PD werd door Schlesinger9 onderzocht. Hij onderzocht het effect van relaxation guided imagery (RGI), relaxmuziek en zelf relaxatietechnieken op de tremor bij 20 Parkinsonpatiënten. Er werd een sessie uitgevoerd van 2 uur Deze bestond uit 5 onderdelen: 30 minuten kennismaken, 15 minuten relaxmuziek, 15 minuten relaxatietechnieken, 10/15 minuten RGI en 30 minuten post relax. De patiënt zat in een relaxfauteuil. Tremor activiteit werd continu gemeten met een accelerometer micro mini motionlogger actigraph aan de meest aangedane arm. Er was een significante vermindering van tremor bij RGI 270.38±85.82 p< 0.0001 en bij het luisteren naar relaxmuziek 220.04±106.53 p=0.01. Bij de zelf relaxatie technieken was geen daling van de tremor waarneembaar. Bernardi10 onderzocht het effect van luisteren naar muziek op het cardiovasculaire- en respiratoire systeem bij 24 gezonde personen, 12 musici en 12 non-musici in een
sessie van 30 minuten, waarbij naar 6 verschillende muziekstijlen werd geluisterd. Hij vond een toename van ontspanning en een daling van de ademhaling, hartslag en bloeddruk bij langzame muziek(laag tempo) p<0.01 en in de pauzes tussen de verschillende muziekstijlen in p<0.001. Er is tot dusver weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar het effect van PAS therapie bij Parkinson. Mede daarom is deze voorstudie naar de haalbaarheid van een RCT uitgevoerd. De onderzoeksvraag luidt: ´Is het effect van Physio acoustic sound therapie op het motorisch functioneren, lopen en ADL bij PD-patiënten, door middel van het toedienen van laag frequente geluidstrillingen tussen de 27 en 42 HZ door het gehele lichaam waarneembaar en meetbaar, zodat er een RCT opgezet en uitgevoerd kan worden?´ METHODE Vorm Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is er een pilot uitgevoerd in de vorm van een effectonderzoek. De onderzoeksvraag werd in 3 deelvragen opgesplitst. Deze werden via indicatoren geoperationaliseerd. Deelvraag I. Zijn er behandeleffecten meetbaar na 4 weken PAS therapie? Indicator 1:Na afloop van de pilot is er een verandering meetbaar in het motorisch functioneren van PD-patiënten. Indicator 2: Na afloop van de pilot is er een verandering meetbaar in het lopen van PD-patiënten. Indicator 3: Na afloop van de pilot is er een verandering meetbaar in de ADL van PDpatiënten. Deelvraag II. Zijn de gekozen meetinstrumenten bruikbaar? Indicator 1:De meetinstrumenten beschikken over goede methodologische eigenschappen. Indicator 2: De meetinstrumenten geven de juiste informatie t.o.v. de gestelde onderzoeksvraag en deelvraag I. Indicator 3: De meetinstrumenten zijn niet belastend voor de patiënt. Deelvraag III. Wat is de ervaring van de patiënt met de PAS therapie? Indicator 1: De patiënt kan makkelijk in en uit de stoel komen. Indicator 2: De patiënt ervaart het zitten in de stoel als comfortabel. Indicator 3: De patiënt ervaart de geluidstrillingen als aangenaam. Indicator 4: De relaxmuziek wordt als ontspannend ervaren door de patiënt. Alle dataverzameling werd ongeblindeerd uitgevoerd door de revalidatieassistente en de behandelend fysiotherapeut. Alle patiënten hadden schriftelijk toegestemd in deelname aan de pilot. Deze pilot was goedgekeurd door de onderzoekscommissie van Zorggroep Solis te Deventer. Voor deelname werd in week 1 een intake uitgevoerd ter uitsluiting van exclusiecriteria (zie Onderzoekspopulatie). Vervolgens werden bij de geïncludeerde deelnemers de eerste metingen t0 uitgevoerd. De interventieperiode liep van week 25, waarna de laatste behandeling de eindmeting t1 plaatsvond (zie figuur 2). De VAS-score ervaren stijfheid en ontspanning werd voor en na behandeling 1, 4 en 8 afgenomen. Tijdens de pilot werd door de therapeut een logboek van de patiënt bijgehouden met daarin het intakeformulier, on/off moment, de reacties op de behandeling, reacties na de behandeling en de VAS-score ervaren stijfheid en ontspanning.
Figuur 2. Flowchart pilot
Inclusie patiënten Algemene intake
Week 1 Eerste meting t=0
Week 2 – 5 Interventie PAS therapie stoel
Week 5 Tweede meting t=1
Onderzoekspopulatie De thuiswonende PD-patiënten werden gerekruteerd uit de beweeggroepen PD dagbehandeling en poliklinisch van woonzorg- en revalidatiecentrum PW Janssen onderdeel van Zorggroep Solis te Deventer. Hiervoor zijn presentaties gehouden en is informatie over de PAS therapie en de pilot meegegeven aan de patiënten. De inclusiecriteria waren mobiele, thuiswonende patiënten met gediagnosticeerd Morbus Parkinson. De exclusiecriteria waren een gevorderd stadium van dementie, andere ziekten die het motorisch functioneren beïnvloeden, secundair Parkinsonisme (ten gevolge van vasculair lijden, medicijnen, infecties, vergiftiging of andere oorzaken), ernstige sensorische aandoeningen (visueel of auditief), pacemaker, epilepsie, eerste 3 maanden zwangerschap, recent doorgemaakt CVA, actieve tumoren, (interne) bloedingen en trombose. Na de intake werden 7 deelnemers geïncludeerd, man (n=5) en vrouw (n=2), in een leeftijd van 68-81 jaar (zie tabel 1). Van hen gebruikte 4 patiënten een rollator en waren er 2 voor langere afstanden afhankelijk van een rolstoel. De duur van de Parkinson varieerde van 3 tot 15 jaar. karakteristiek
aantal
man
5
vrouw
2
gebruik rollator
4
dagbehandeling oefengroep PD
4
poliklinische oefengroep PD
3 mediaan(range)
leeftijd in jaren
77 (68-81)
duur PD in jaren
9 (3-15)
stadium H&Y
3 (1,5-5)
VAS stijfheid in mm
49 (19-74)
VAS ontspanning in mm
25 (10-67)
UPDRS( 13,14,15,16, 20, 21, 22,31) 13 (9-46) 10 MLT in seconden
9,3 (7-12,8)
aantal stappen tijdens 10 MLT
15 (13-21)
gemodificeerde PAS
36,5 (0-57)
tabel 1. baseline karakteristieken van pilot populatie
Interventie De deelnemers ondergingen 2 maal per week een PAS therapie behandeling gedurende 4 weken en kregen in totaal 8 behandelingen. De PAS therapie behandeling bestond uit 30 minuten laag frequente geluidstrillingen tussen 27 en 42 Hz via programma PD1 en PD2 in combinatie met relaxmuziek 'fairy ring suite' van Mike Rowland. De programma's PD1 en PD2 werden per behandeling afgewisseld. De patiënten zaten in de PAS therapie stoel; hoofd, armen en benen ondersteund en in
contact met het oppervlak van de stoel. De patiënten werden geïnstrueerd om zoveel mogelijk te ontspannen en wanneer ze dat wilden hun ogen te sluiten. De patiënten ontvingen naast de PAS therapie hun reguliere fysiotherapie behandeling in de beweeggroep PD, bestaande uit 1 maal per week cardiovasculaire training en functionele oefeningen. Meetinstrumenten Als primaire uitkomstmaat is gekozen voor een meetinstrument op activiteitenniveau volgens de indeling van het ICF1, de gemodificeerde PAS (gemod. PAS). Deze is in 3 categorieën ingedeeld: I. transfer stoel, II. gang-akinesie en III. bedmobiliteit. Er werd onder andere naar moeite met uitvoering, balans en het optreden van freezing en festinatie gekeken. Dit werd per item gescoord van 0 tot 4.11,12 De gemod. PAS is betrouwbaar en valide voor het evalueren van fysiotherapie doelen bij PD.1 Als secundaire meetinstrumenten is gekozen voor de Visual Analogue Scale (VASscore) ervaren stijfheid en ontspanning en United Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) 13,14,15,16,20,21,22,31 op functieniveau en op activiteitenniveau de 10 meter looptest (10 MLT) en de Patiënt Specifieke Klachten Parkinson (PSK-PD) volgens de indeling van de ICF.1 De VAS-score ervaren stijfheid en ontspanning is afgenomen met behulp van de VASliniaal. De VAS is betrouwbaar en valide voor verschillende doelgroepen13, maar is niet getest bij PD. De genoemde UPDRS items meten het vallen, freezing, mate van tremor, de rigiditeit en de bradykinesie. De UPDRS is betrouwbaar en valide.11,12 Bij de 10 MLT wordt de snelheid van het comfortabel lopen en het aantal stappen gemeten over 10 meter. De test is betrouwbaar en valide voor gebruik bij PD.11,12 Bij de PSK-PD benoemde de deelnemer 3 activiteiten op volgorde van prioriteit die hij het liefst zou zien veranderen in de komende weken. Vervolgens gaf de deelnemer op een lijntje van 10 cm aan hoeveel moeite hij daarmee had (VAS-score). De PSK-PD is betrouwbaar en valide.11 Daarnaast werd via een opgestelde dichotome vragenlijst de ervaring van de deelnemers met de PAS therapie in kaart gebracht (zie bijlage 1). Statistische analyse Er is een data analyse uitgevoerd met de uitkomsten van de meetinstrumenten. De mediaan en de range zijn bepaald. De gepaarde t-toets is uitgevoerd om vast te stellen of er sprake is van een significant effect op de VAS-score van de ervaren stijfheid en ontspanning. RESULTATEN Gedurende de pilot is er 1 patiënt uitgevallen wegens een massale cuff ruptuur rechts. Zijn data zijn niet meegenomen in de statistische analyse. Gemodificeerde PAS Er is een tendens naar verbetering van de ADL op de gemod. PAS. Wel zijn er individueel grote verschillen gemeten. Bijvoorbeeld bij de t1 meting van de PAS. Het verschil loopt uiteen van -17 verslechtering tot +12 punten verbetering op activiteitenniveau (zie figuur 2). Daarentegen geeft 57,1% aan dat het bewegen makkelijker gaat, onder meer het lopen en het bewegen in het algemeen, maar dit komt niet terug in de metingen op activiteitenniveau. Opvallend is dat de minst aangedane patiënten - diegene die zelfstandig lopen zonder loophulpmiddel - de grootste verbetering op activiteitenniveau hebben doorgemaakt.
figuur 2. score verdeling gemodificeerde PAS op t0 (voor) en t1 (na).
60 50
Score gemod.PAS
40 patiënt 1 patiënt 2 patiënt 3 patiënt 4 patiënt 6 patiënt 7#
30 20 10 0 voor
na 8x PAS behandeling
Bij patiënt 2, 3, 4, en 6 is een tendens van stijging te zien in de scores, een verbetering op ADL activiteiten. Echter bij patiënt 1 is er een verslechtering te zien. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat de meting door een andere therapeut gedaan is, of omdat het een 'off'-dag was voor deze patiënt. patiënt 7 scoorde op alle onderdelen 0.
VAS, UPDRS. Op functieniveau is er grote verbetering gemeten op de ervaren stijfheid en ontspanning (zie tabel 2) Op de ervaren stijfheid is de grootste verbetering te zien. Deze daling van VAS scores is significant p=0.013. De VAS-score gaat van mediaan 42,5 (19-74) op t0 naar 19,5 (0-60)op t1 (zie figuur 3). Bij de eindmeting op t1 laat de UPDRS van 2 patiënten afname van rigiditeit en tremor zien. Tevens komt uit de interviews naar voren dat de stijfheid bij 42,85% is afgenomen. Ook de mate van ontspanning is toegenomen,maar de daling van VAS-scores is op dit punt niet significant p=0.36. De VAS-score voor ontspanning gaat van mediaan 22,5(10-65) op t0 naar 15(3-76) op t1. Uit de vragenlijst blijkt dat 100% van de patiënten ontspannen was tijdens de behandeling. Bij 71,4% bleef deze ontspanning na de behandeling 2 tot 3 uur bestaan. Opvallend is dat de meest aangedane patiënten - diegene die lopen met een rollator en voor lange afstanden rolstoelafhankelijk zijn - de grootste verbetering hebben doorgemaakt op afname van stijfheid en rigiditeit.
figuur 3. boxplot VAS_score ervaren stijfheid voor en na interventie 1, 4 en 8.
De boxplot van de ervaren stijfheid laat van links naar rechts een vrijwel continue
daling van de scores zien. Tevens is na elke gemeten behandeling een daling in de scores te zien. Dit betekent een positief effect van de PAS behandeling, namelijk vermindering van stijfheid en rigiditeit. 10 MLT en PSK Zowel op de 10 MLT als op de PSK-PD zijn weinig tot geen verschillen gemeten op t1 ten opzichte van t0(zie tabel 2) . Op de de 10 MLT is bij geen van de patiënten afname van de tijd of het aantal stappen te zien. Er was daarentegen wel een toename van tijd en stappen te zien bij 1 patiënt. Dit werd mogelijk veroorzaakt doordat hij op die dag veel last had van freezingmomenten. meetinstrument
t0 mediaan(range)
t1 mediaan(range)
VAS stijfheid in mm
42,5 (19-74)
19,5 (0-60)
VAS ontspanning in mm
22,5 (10-65)
15 (3-76)
12 (9-46)
12 (7-25)
8,5 (7-12,8)
8,6 (6,8-17,3)
15 (13-21)
16 (13-21)
36,5 (0-57)
34 (0-59)
UPDRS( 13,14,15,16, 20, 21, 22,31) 10 MLT in seconden aantal stappen tijdens 10 MLT gemodificeerde PAS
tabel 2. Mediaan en range op t0 baseline en op t 1 .
Vragenlijst patiënt Uit de vragenlijst komt naar voren dat de patiënten zeer tevreden zijn over deze nieuwe ontspanningstherapie. Zij zien dit als een aanvulling op de behandeling (zie tabel 3). Allen hebben de stoel als zeer comfortabel ervaren en konden zich tijdens de sessies op de stoel goed ontspannen, zowel fysiek als psychisch. Daarnaast verbeterde het bewegen, verminderde de stijfheid en bleef bij sommige de ontspanning na de behandeling nog enkele uren bestaan. vragen
ja
%
nee
% open
comfortabel gezeten?
7
100
voelden de trillingen prettig?
6
85,8
1
14,3
mooi muziek?
6
85,8
1
14,3
stijfheid afgenomen?
3
42,9
4
57,2
beweegt u gemakkelijker?
4
57,1
3
42,9
goed ontspannen tijdens behandeling?
7
100
bleef ontspanning bestaan na behandeling?
5
71,4
2
28,6
effect gemerkt tijdens deze 4 weken?
3
42,9
3
42,9
aanvulling op therapie bij PD?
5
doorgaan met PAS?
5
%
1
14,3
71,4
2
28,6
71,4
2
28,6
(percentages afgerond op 1 decimaal, blanco = 0) tabel 3. overzicht resultaten vragenlijst patiënt met percentages.
Deelvragen en indicatoren Resultaat deelvraag I: Er zijn na 4 weken PAS therapie bij PD-patiënten behandeleffecten meetbaar. Op functieniveau in stijfheid en ontspanning en op activiteitenniveau met betrekking tot
ADL. Er zijn geen effecten gemeten in het lopen. Resultaat deelvraag II: De UPDRS(items 13, 14, 15, 16, 20, 21, 22, 31), gemodificeerde PAS en de VAS zijn bruikbare, betrouwbare en valide meetinstrumenten die de effecten van PAS therapie op functie- en activiteitenniveau kunnen meten bij PD en effecten zichtbaar maken. De PSK-PD is met name goed te gebruiken om verschillen in 1 persoon in de tijd te meten, niet om groepen met elkaar te vergelijken. De PSK-PD zal niet toegevoegd worden aan de set secundaire meetinstrumenten. Resultaat deelvraag III: De patiënten hebben de PAS therapie als zeer prettig ervaren. Zij konden makkelijk in en uit de stoel komen en vonden het een aangename therapie die een totale, diepe ontspanning en rust gaf, zowel lichamelijk als geestelijk. Meerdere patiënten noemden het een rustpunt in de week. Van de deelnemende patiënten aan de pilot vindt 71,4% de PAS therapie een aanvulling op de behandeling en zou hiermee door willen gaan. DISCUSSIE Er is een aantal kanttekeningen in deze studie te benoemen. Allereerst het wisselende ziektebeeld bij Parkinson. Hierdoor kan een scheef beeld en verhouding ontstaan in de uitkomsten van de klinimetrie. Dit geldt ook voor het tijdstip van innemen van de medicatie. Dit kan gedeeltelijk voorkomen worden door een vaste behandeltijd te hanteren zodat de patiënt zijn inname van medicatie hierop kan afstemmen. Ook het registreren van 'on' en 'off' momenten kan meer duidelijkheid verschaffen. Een tweede punt is de grote spreiding onder de deelnemers in stadia H&Y, van 1,5 tot 5. Hierdoor is mogelijk een scheve verhouding in de metingen ontstaan. Tevens bleek tijdens het afnemen van de meetinstrumenten dat wanneer men minimaal 15 meter zelfstandig moet kunnen lopen met of zonder hulpmiddel om op activiteiten niveau te kunnen meten. Dit betekent dat de inclusiecriteria bijgesteld moeten worden naar H&Y stadium 1-4. Ten derde was het bij de laatste meting op t1 erg koud, -8ºC buiten. Dit had bij enkele patiënten een nadelig effect op de ervaren stijfheid, ontspanning en het uitvoeren van activiteiten. Dit kan de uitkomsten op t1 nadelig hebben beïnvloed. Ten vierde moet gezegd worden dat soms noodgedwongen is gemeten in een drukke omgeving, namelijk in de oefenzaal waar ook andere therapeuten en patiënten aanwezig waren. Dit is tot een minimum beperkt. Een laatste kanttekening is dat alle metingen zijn afgenomen door de fysiotherapeut en de revalidatieassistente die ook de behandelingen uitvoerden. Ook dit kan de uitkomst, zowel positief als negatief, beïnvloed hebben. De resultaten van deze pilot, een tendens naar verbetering in de ADL en bewegen in het algemeen op de gemod. PAS, komen overeen met de effecten die King4, Zheng5, Bevanda6 en Lehikoinen7 in hun studies benoemen. Op basis van het onderzoek van Zheng4 is te verwachten dat het effect op ADL en het lopen toeneemt bij een langere interventieperiode. Mogelijk is de korte interventieperiode in deze pilot de reden waarom er geen effect op het lopen meetbaar was. Daarom blijft de 10 MLT als secundaire uitkomstmaat in het RCT gehandhaafd. De tijdsduur van de interventieperiode zal in de opzet van het RCT minimaal 8 weken moeten zijn omdat het effect van de PAS therapie in de tijd lijkt toe te nemen. De gevonden significante verbetering op de ervaren stijfheid/rigiditeit(p=0.013) wordt ondersteund door de studies van King4, Wigram2, Bevanda6 en Lehikoinen7. Daarom zal de VAS-score ervaren stijfheid, samen met de gemodificeerde PAS, de
primaire uitkomstmaat gaan vormen. De afname van de tremor op de UPDRS bij 2 deelnemers wordt bevestigd door de studies van King4, en Schlesinger9. Tevens heeft Bernardi10 aangetoond dat het effect van langzame muziek zorgt voor toename van ontspanning. Dit zou ook een afname van tremor kunnen veroorzaken. Uit de vragenlijst blijkt dat de deelnemers de muziek van Rowland en de geluidstrillingen als ontspannend ervaren. Wigram2 daarentegen toonde aan dat het enkel horen van relaxmuziek minder effect op de spiertonus had dan voelbare geluidstrillingen en hoorbare muziek samen. Het blijft de vraag of de afname van spiertonus en tremor en de toegenomen ontspanning bij PAS therapie wordt veroorzaakt door de relaxmuziek, de geluidstrillingen of een combinatie van die twee. Lehikoinen7 en Bevanda6 beschrijven dat laag frequente geluidstrillingen zorgen voor verminderen van stress en toename van kwaliteit van leven. Dit aspect werd ook door deelnemers aan de pilot benoemd. Om het effect van de PAS therapie op de ervaren gezondheidsstatus en kwaliteit van leven te meten bij Parkinsonpatiënten, wordt de PDQ-39 toegevoegd als secundaire uitkomstmaat.11,15 CONCLUSIE Er zijn behandeleffecten meetbaar na 4 weken PAS therapie op functieniveau in stijfheid en ontspanning en op activiteitenniveau met betrekking tot ADL en bewegen. Er is een significante daling van de ervaren stijfheid op de VAS-score (p=0.013). En een tendens op verbetering van ADL op de gemodificeerde PAS score. Daarnaast geeft 57,1% van de patiënten aan dat het bewegen in het algemeen en het lopen beter gaat. De gekozen meetinstrumenten zijn betrouwbaar, valide en sensitief. De PSK-PD wordt vervangen door de PDQ-39. De patiënten hebben de PAS therapie als zeer prettig ervaren. Het gaf een totale ontspanning en rust, dit hield bij 71,4% 2-3 uur na behandeling aan. Het merendeel van de patiënten (71,4%) geeft aan het een wenselijke aanvulling te vinden op de therapie. Er is nog bijzonder weinig wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van PAS therapie bij PD uitgevoerd. Om in deze lacune te voorzien is deze pilot uitgevoerd. Er kan geconcludeerd worden dat een RCT naar de effecten van PAS therapie op het motorisch functioneren, lopen en ADL bij PD-patiënten, door middel van het toedienen van laagfrequente geluidstrillingen tussen de 27 en 42 HZ door het gehele lichaam, haalbaar is. In de bijlage is de opzet en de flowchart voor het RCT toegevoegd. Er ligt een grote uitdaging voor wetenschappers en Zorggroep Solis om dit onderzoek te gaan uitvoeren. LITERATUURLIJST 1. Keus S.H.J. Physiotherapy in Parkinson's disease, towards evidence-based practice. PhD thesis, leiden University medical center, Leiden 2010. ISBN/EAN: 978-90-9025236-0. 2. Wigram AL. The effects of vibroacoustic therapy on clinical and non-clinical populations. unpublished; PhD thesis, London University, 1996. 3. Lehikoinen P. The physioacoustic method, Kalamazoo, MI:Next Wave Inc, 1990. (unpublished). 4. King LK, Almeida QJ, Ahonen H. Short-term effects of vibration therapy on motor impairments in Parkinson's disease. NeuroRehabilitation 2009;25(4):297-306. 5. Zheng A, Cheng SM, Hietikko A. Moilanen P, Timonen J, Fagerlund KM, Kärkkäinen, alen M, Cheng S. Effects of a low-frequency sound wave therapy programme on functional capacity, blood circulation and bone metabolism in frail old men and women. Clin Rehabil online, 2009;augustus:1-12.
6. Bevanda S. Effects of vibroacoustic therapy on reduction of muscle tone. 2004. low frequency sound research/ researchers' forum to exchange ideas. http://www.lowfreqsoundresearch.net 7. Lehikoinen P. Physioacoustic method. Next wave Inc, 1994. 8. Ebersbach G, Edler D, Kaufhold O, Wissel J. Whole Body Vibration Versus Conventional Physiotherapy to Improve Balance and Gait in Parkinson’s Disease. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:399-403. 9. Schlesinger I, Benyakov O, Erikh I, Suraiya S, Schiller Y. Parkinson’s disease tremor is diminished with relaxation guided imagery. Movement Disorders 2009;24(14):2059–2062. 10. Bernardi L, Porta C, Sleight P. Cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory changes induced by different types of music in musicians and non-musicians: the importance of silence. Heart 2006;92:445–452. 11. Keus SHJ et al. KNGF-richtlijn Parkinson, praktijkrichtlijn. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Amersfoort 2006. 12. Wegen van EEH, Lim LIIK, Nieuwboer A, Willems AM, Goede de CJT, Burgers-Bots IAL, Wittink H, Kwakkel G. Klinimetrie bij de ziekte van Parkinson, een praktische handleiding. Nederlands paramedisch instituut, Amersfoort 2005. ISBN 9073054001. 13. Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing & Health 1990;13:227-236. 14. Ahonen-Eerikainen H. Low frequency research - client populations and common frequencies used. Soundeffects LCMTR 2007;4(1):3-5. 15. Lana RC, Alvares LMRS, Nasciutti-Prudente C, Goulart FRP, Teixeira-Salmela LF, Cardoso FE. Perception of quality of life in individuals with Parkinson's disease using the PDQ-39. Rev. bras. fisioter. Sao Carlos 2007;11(5):397-402. BIJLAGEN bijlage 1. vragenlijst patiënt bijlage 2. opzet RCT bijlage 3. flowchart RCT Correspondentieadres: C.L. ter Harmsel-van Lingen Hermelijn 2 7423 EJ Deventer email:
[email protected]
Bijlage 1. Vragenlijst patiënt. Af te nemen na afloop van de pilot PAS therapie bij Parkinson. 1. Zat u comfortabel in de stoel? ja/nee opmerkingen:
2. Voelden de trillingen prettig aan? ja/nee opmerkingen:
3. Vond u de muziek mooi? ja/nee opmerkingen:
4. Heeft de PAS therapie uw stijfheid doen afnemen? ja/nee zo ja, waar in het lichaam?
5. Heeft de PAS therapie het bewegen voor u makkelijker gemaakt? ja/nee zo ja, welke bewegingen gingen makkelijker?
6. Kon u zich goed ontspannen tijdens de behandeling? ja/nee opmerkingen:
7. Bleef deze ontspanning na de behandeling bestaan? ja/nee zo ja, hoe lang?
8. Heeft u een effect van de behandeling waargenomen in de afgelopen 4 weken? ja/nee zo ja, welke?
9. Vindt u deze PAS therapie een aanvulling op de behandeling bij Parkinson? ja/nee omdat.....
10. Zou u door willen gaan met deze PAS therapie? ja/nee omdat..... Hartelijk dank voor het beantwoorden van deze vragen, Loes ter Harmsel-van Lingen, fysiotherapeut Solis Deventer.
Bijlage 2. Onderzoeksprotocol RCT, PAS therapie stoel bij Parkinson.
OPZET RCT Doel: Het doel van deze studie is het onderzoeken van het effect van Physio Acoustic Sound therapie op het motorisch functioneren, lopen en ADL bij Parkinsonpatiënten, door middel van het toedienen van laag frequente geluidstrillingen tussen de 27 en 42 Hz door het gehele lichaam. Hypotheses: Worden geformuleerd voorafgaand aan het uitvoeren van het RCT. Onderzoeksvorm: Single blind RCT Locatie: Verpleeghuis met (revalidatie)dagbehandeling en oefengroepen PD. Onderzoeksgroep: Parkinsonpatiënten. Inclusiecriteria: Mobiele, thuiswonende patiënten met gediagnosticeerd Morbus Parkinson H&Y stadium 1-4, die zelfstandig minimaal 15 meter kunnen lopen met of zonder loophulpmiddel. Exclusiecriteria: dementie, andere ziekten die het motorisch functioneren beïnvloeden, secundair Parkinsonisme (ten gevolge van vasculair lijden, medicijnen, infecties, vergiftiging of andere oorzaken), ernstige sensorische aandoeningen (visueel of auditief), pacemaker, epilepsie, eerste 3 maanden zwangerschap, recent doorgemaakt CVA, actieve tumoren, (interne) bloedingen, trombose. Interventie Uitgangshouding: groepen A+B + C zit in de PAS therapie stoel, hoofd, armen en benen ondersteund. Interventie: groep A: PAS therapie stoel; 30 minuten laag frequente vibraties (tussen 27 en 42 Hz) via computerprogramma afwisselend per sessie PD1 of PD2 en relaxmuziek: fairy ring suite, Mike Rowland groep B: PAS therapie stoel: 30 minuten relax muziek: fairy ring suite, Mike Rowland zonder vibraties. groep C: PAS therapie stoel: 30 minuten laag frequente vibraties (tussen 27 en 42 Hz) via computerprogramma afwisselend per sessie PD1 of PD2. groep D: Controlegroep, geen interventie. Duur: De totale duur van het onderzoek is 20 weken, deze zijn als volgt ingedeeld, week 1 en 2 : 3x per week PAS therapie week 3 tot en met 13: 2x per week PAS therapie week 14 en15 : 1x per week PAS therapie week 16 tot en met 20: geen PAS therapie
Meetmomenten: t0= week 1 voor de start van de eerste PAS behandeling, t1= week 15 na de laatste PAS behandeling, t2= week 20 na 5 weken geen PAS behandeling. De VAS wordt voor en na de eerste behandeling in week 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 en 15 afgenomen. De patiënten ontvangen naast de PAS therapie de reguliere fysiotherapie behandeling, bestaande uit cardiovasculaire training en functionele oefeningen. Uitkomstmaten: Primaire uitkomstmaat: Gemodificeerde Parkinson activiteiten schaal en VAS ervaren stijfheid. Secundaire uitkomstmaten: UPDRS 13,14,15,16,20,21,22,31, VAS ervaren ontspanning, 10 MLT en PDQ-39. Meetinstrumenten volgens ICF: functie: UPDRS, VAS, PDQ-39. activiteiten: gemodificeerde PAS, 10 MLT, PDQ-39. participatie: PDQ-39. Richtlijn Parkinson: gemodificeerde PAS, 10 MLT.
