Management levé podklíčkové tepny při endovaskulární léčbě onemocnění hrudní aorty Guňka I.1, Raupach J. 2, Vojáček J. 3, Leško M. 1, Lojík M. 2, Malý R. 4 Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 3Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 41. Interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 1
2Radiologická
Indikace TEVAR, proximální kotvící zóny •
Aneurysmata hrudní aorty
•
Disekce hrudní aorty
•
Poranění hrudní aorty
Doporučení k revaskularizaci levé AS při TEVAR
Rutinní vs. selektivní revaskularizace levé AS během TEVAR
3
Revaskularizace levé AS Pro vs. proti •
Indikace –
Ischémie LHK •
Rizvi et al. J Vasc Surg 2009 – metaanalýza, 51 studií, 3365 pacientů, OR 47,69; 95% CI 9,92-229,34
•
McBride et al. J Vasc Surg. 2015 – 82 pacientů, emergentní TEVAR, 32 překrytí levé AS, bez revaskularizace AS vlevo
•
Klocher et al. J Vasc Surg. 2014 – celkem 138 pacientů, 72 překrytí levé AS, 1 revaskularizace pro ischémie LHK
Revaskularizace levé AS Pro vs. proti •
Indikace –
CMP •
Buth et al. J Vasc Surg 2007- EUROSTAR registr, 606 pacientů, 159 překrytí levé AS, 40 revaskularizace levé AS, 10 (8,4%) pacientů s překrytou AS mělo neurologickou komplikaci (iktus/spinální ischémie) vs. 0 pacientů s revaskularizací AS (p=0,049)
•
Rizvi et al. J Vasc Surg 2009 – metaanalýza, vertebrobasilární ischémie OR 10,8 95% CI 3,17-36,7, pro ischémii v přední mozkové cirkulaci nález nesignifikantní
•
Cooper et al. J Vasc surg. 2009 - metaanalýza, 36 studií, překrytí levé AS spojené s vyšším rizikem CMP (2.7% v 4.7%; P .005), ale revaskularizace levé AS neměla protektivní vliv na výskyt CMP; výskyt CMP bez překrytí AS vs. překrytí AS s revaskularizací 2.6% versus 4.1% (p=0.02)
•
Rehman et al. Ann Vasc Surg 2010 – metaanalýza, specificky pro disekce aorty, 46 studií, 1275 pacientů, překrytí AS vyšší riziko CMP (1.4% vs. 9.0% ;p = 0.009), ale revaskularizace levé AS neměla protektivní vliv na výskyt CMP
•
Maldonado et al. J Vasc Surg 2013 – multicentrická studie, 1189 pacientů, riziko CMP u překrytých AS 6,1% vs. u překrytých + revaskularizovaných AS 6,4%, p=0,9
Revaskularizace levé AS Pro vs. proti •
Indikace –
Spinální ischémie •
Buth et al. J Vasc Surg 2007- EUROSTAR registr, 606 pacientů, 159 překrytí levé AS, 40 revaskularizace levé AS, překrytí levé AS bez revaskularizace nezávislý rizikový faktor spinální ischémie (OR 3.9; P=0.027)
•
Cooper et al. J Vasc surg. 2009 – metaanalýza, 36 studií, překrytí levé AS zvyšuje riziko spinální ischémie (OR 2.39, p=0,005), protektivní efekt revaskularizace na výskyt spinální ischémie (překrytí s revaskularizací 0.8% vs bez překrytí 2.7%, p=0,35)
•
Maldonado et al. J Vasc Surg 2013 – multicentrická studie, 1189 pacientů, revaskularizace levé AS nemá protektivní vliv na výskyt spinální ischémie (překrytí s revaskularizací 4,1% vs. překrytí bez revaskularizace 7,5%, p=0.2)
•
Zoli et al. Ann Thorac Surg 2010 – problematika délky překrytí hrudní aorty, <8 párů int. tepen 1.2%; 8-12 párů int. tepen v horní H aortě 3.7%; 8-12 párů int. tepen 15,4%, > 13 párů int. tepen 12,5%
Revaskularizace levé AS Proti •
Rizika dalšího operačního výkonu (2,4-12,2%): –
Poranění periferních nervů (n. phrenicus, nervus vagus, brachiální plexus)
–
Poranění krčního sympatiku
–
Poranění ductus thoracicus
–
Hematom krku
Indikace k revaskularizaci levé AS Preemptivní revaskularizace •
Funkční levostranný mammární bypass
•
Funkční arteriovenózní píštěl na LHK
•
Aplastická-hypoplastická nebo stenotická pravá arteria vertebralis / levá arteria vertebralis končící jako PICA / (dominantní levá arteria vertebralis)
•
Nutnost překrytí T9-T12 interkostálních arterií / překrytí více než 8 párů interkostálních arterií / předchozí otevřená resekce nebo EVAR pro AAA / oboustranná okluze AII
Výsledky leden 2011 – prosinec 2015 Celkem (n=59)
LSAC (n=27, 45%)
Traumatická ruptura
18 (30,5%)
16/18 (88,9%)
Disekce B
21 (35,6%)
8/21 (38,1%)
Aneurysma
20 (33,9%)
3/20 (15%)
revaskularizace
7/27 (25,9%)
Muži:ženy
5:2
věk
56,1 ± 22,2
Traumatická ruptura
1
Disekce B
4
Aneurysma
2
• transpozice AS do ACC •karotiko-subclaviální bypass
5 2
•CMP + spinální ischémie •mortalita
0 1
• ischémie končetiny vyžadující intervenci • CMP • spinální ischémie
0 0 2 (3,4%)
Závěr
•
selektivní revaskularizace levé AS během TEVAR
•
chirurgická revaskularizace (transpozice AS do ACC, karotiko-subclaviální bypass) – „zlatý standard“
•
endovaskulární techniky (fenestrované, větvené stentgrafty, chimney techniky)
Děkuji za pozornost
