IV.česko-slovenský kongres intenzivní medicíny Brno, 12.-14.5.2010
RUPTURUJÍCÍ ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY KAZUISTIKA
MUDr. Marek Lukeš Anesteziologicko resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně
ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY Rozšíření subrenálního úseku aorty o více než 50% nebo 1,5 krát, v porovnání s průměrem břišní aorty u zdravé, věkem a pohlavím odpovídající populace. Multifaktoriální onemocnění s celou řadou známých rizikových faktorů: – mužské pohlaví – věk nad 50 let – kouření
Prevalence:
5 případů na 1000 osob ve skupině mužů starších 50 let
Incidence:
3,5 na 1000 osob / rok (UK, muži starší 50 let) 6,5 na 1000 osob / rok (USA, muži starší 50 let)
rAAA JAKO KLINICKÝ PROBLÉM • • •
ruptura AAA je 15. nejčastější příčinou úmrtí vůbec ruptura AAA je 10. nejčastější příčinou úmrtí u mužů nad 55let ruptura AAA je v USA každoročně příčinou cca 15 000 úmrtí Medifocus Guidebook on Abdominal aortic aneurysm, 2010
•
i přes pokroky v diagnostice a léčbě se mortalita od 80.let minulého století prakticky nesnížila a dosahuje až 90% – až 50% nemocných umírá v přednemocniční fázi – až 40% nemocných umírá v nemocnici před chirurgickým výkonem – operační mortalita 30-70% Schildberg F.W., Heiss M.M. 1998
KAZUISTIKA • 60.letý muž, fumator, bez známých komorbidit a medikace • 2 denní anamnéza bolestí břicha a zad • UZ vyšetření prokazuje AAA a volnou tekutinu v dutině břišní • CT angiografie: – – – – –
subrenální AAA s ventrokraniální výchlipkou délka 12 cm, šířka 6 cm hemoretroperitoneum sekundární hemoperitoneum pleurální tekutina l.dx.
OPERAČNÍ REVIZE • resekce AAA s implantací Ao – bifem. protézy • 5,5 hodin • 5000ml krevní ztráta: – – – – – –
4500ml krystaloidů 2000ml koloidů 13 EBR 12 FFP 1 trombonáplav NA v max. dávce 4 microg/kg/min
• 2. pooperační den – – – – –
bez katecholaminů normalizace laktátu během 24hod. (10,2 1,8) normalizace pH během 6hod. (7,1 7,35) normotermie extubace
• 3. pooperační den – AKI na úrovni injury dle RIFLE • kreatinin (160 358) • oligurie • RRT - IHD
– IAP + 15, peristaltika + – CRP 500
• 3. – 5. pooperační den – přetrvává elevace zánětlivých markerů – piperacilin / tazobactam • STAU - nos • Citrobacter sp. - sputum
• 6. pooperační den – IAP + 10, peristaltika + – řídké vodnaté stolice – Leu 14, CRP 450, PCT 14
• 7. – 9. pooperační den – – – –
IAP ≤ +10, peristaltika + řídké vodnaté stolice, clostridium difficile opakovaně neprokazujeme Leu 28, CRP 302, PCT 4 CT břicha
•
objemný hematom RP l.dx.
•
lem tekutiny kolem jater a sleziny
•
ischemické změny ledviny l.sin.
• 11. pooperační den – – – –
IAP + 10, peristaltika + Leu 27, CRP 258 uvolněna retence zkalené tekutiny v dolním pólu operační rány UZ vyšetření břicha: • srpky tekutiny mezi kličkami
• 13. pooperační den – – – –
IAP + 10, peristaltika + Leu 16, CRP 235 masivní zapáchající prosáknutí operační rány v celé její délce UZ vyšetření břicha: • tekutina mezi kličkami (cca 500ml) • prosáknutí stěny střevních kliček
– operační revize
REVIZE DUTINY BŘIŠNÍ • • •
gangrena colon descendens distálně od lienální flexury gangrena sigmoidea difuzní sterkorální peritonitis
•
levostranná hemikolektomie a resekce sigmoidea s terminální tzransverzostomií resekce 10cm tenké kličky v oblasti jeunoileálního přechodu s endto-end anastomózou open abdomen
• •
ISCHEMICKÁ KOLITIDA • onemocnění vznikající na podkladě poruchy krevního průtoku tračníkem • etiologické faktory u pacientů po resekci AAA: – – – – –
postižení a.mesenterica inferior hypotenze hypoperfuze splanchniku prokoagulační stav trombembolie
INCIDENCE • 0,6 – 1,5% u plánované resekce AAA Van Damme H., et al. 2000; Perry RJ, et al. 2008
• 3,6 – 10% u resekce rupturujícího AAA Kaiser M.M., et al 1996; Van Damme H., et al. 2000; Perry RJ, et al. 2008
• mortalita pacientů vyžadující resekci střeva je 70 - 90% Rosenthal D. et al. 1992; Lango W.E. et al. 1997; Van Damme H., et al. 2000
ISCHEMICKÁ KOLITIDA • klinické příznaky: – – – –
bolest (78%), typ. náhle vzniklá stolice s příměsí krve (62%), průjmovité stolice (38%) febrilie (32%) peritoneální dráždění, šok
• diagnostika: – – – – –
laboratorní nález leukocytóza, CRP UZ rozšíření střevní stěny, ložiskové změny echogenity CT rozšíření střevní stěny, trombembolie endoskopie zlatý standart ? MR, irigografie, agiografie
ENDOSKOPIE • • • • •
lividní zbarvení edém, hyperaemie petechie, ložiskové hemoragie eroze, ulcerace ostrá hranice mezi viabilní a ischemickou tkání
•
endoskopie jako rutinní pooperační vyšetření u pacientů po resekci AAA ? Fanti I., et al. 1997 Van Damme H., et al. 2000
POOPERAČNÍ PRŮBĚH • septický šok s MODS – – – – – –
oběh plíce ledviny anurie játra bilirubin 142 MAC + RAC Leu 21, CRP 400
• tekutiny, katecholaminy – NA v max. dávce 5 microg/kg/min
• ATB – meropenem – fluconazol
• UPV, CVVH (6 dnů)
POOPERAČNÍ PRŮBĚH II • každodenní převaz chirurgem • second look 4.den po revizi – – – –
transverzostomie i anastomoza bez známek ischemie bifurkační protéza bez známek infekce difuzní peritonitida – zavedena laváž dutiny břišní open abdomen
• third look 10.den po revizi – přetrvávaící známky peritonitidy – výměna BD a optimalizace jejich uložení – bifurkační protéza intaktní – open abdomen
POOPERAČNÍ PRŮBĚH III • • • • • • • • • •
23.den 24.den 25.den 26.den 33.den 36.den 41.den 42.den 44.den 45.den
vysazeny vasopresory (NA 12 dnů) zavedena jejunostomie, zahájena enterální výživa punkční TS (OTI 14 dnů), weaning obnovení spontánní diurézy, IHD denně polyurická fáze AKI, IHD obden ukončena RRT (IHD 16 dnů) počínající p.o. příjem spontánní ventilace přes T piece (UPV 31dnů) dekanylace překlad na chirurgickou JIP
POOPERAČNÍ PRŮBĚH V • II.CHK – hospitalizace celkem 35 dnů – punkce zkolikvovaného RP hematomu – definitivní resutura defektu břišní stěny
• Doléčovací a rehabilitační oddělení – hospitalizace celkem 4 měsíce – soběstačný pacient propuštěn do domácí péče 04/2009
DUBEN 2010
ZÁVĚR • diagnostika ischemické kolitidy – endoskopie jako rutinní součást pooperační monitorace ? – doppler mesenterických tepen ? – monitorace oxygenace nebo pH sliznice ?
• „infaustní“ prognoza pacienta s peritonitidou po implantaci aorto bifemorální protézy
DĚKUJI ZA POZORNOST
