Poléková pyróza kazuistika PharmDr. Petra Matoulková, Ph.D. Mgr. Tereza Hendrychová Lékové informační centrum UK v Praze, Farmaceutická fakulta, katedra sociální a klinické farmacie www.company.com
Popis případu: • Muž 54 let, stěžuje si na silné pálení žáhy a obtěžující pachuť v ústech, zadýchaný, silně se potí, nadváha/obezita. Léčí se u praktického lékaře, kardiologa snad i nefrologa • LA: Apo-amlo 5 (2-0-0); Metoprolol 100 (½-0-½); MonoMack depot (1-0-0); Indap 2,5 (1-0-0) (původně Furon); Moxonidin 0,3 (1-0-0); Apo-atorvastatin 10 (0-0-1); Valzap 160 (0-0-1); Apo-alopurinol 100 (1-00); Pantoprazol 40 (1-0-1); Lorista 50 (1-0-0). • KOMBINACE SARTANŮ ?
www.company.com
Poléková pyróza, gastroesofageální reflux I/ • „Gastroesofageální reflux (GER) je opakovaný zpětný tok žaludečního (popřípadě současně i duodenálního) obsahu ze žaludku do jícnu.” • PF: „přídatným faktorem mohou být faktory zevního prostředí, jako jsou léky (nesteroidní antiflogistika, nitráty, antagonisté kalciového kanálu, aminofylliny, beta-blokátory, opiáty a jiné)...” (1). • Etiologie - jeden z faktorů je přechodná relaxace dolního jícnového svěrače (potraviny – káva, čokololáda, tučná jídla; léčiva - beta-agonisté, nitráty, CaB, anticholinergika) (3,4). • U pacientů s ICHS se GER vyskytuje často (2). • •
•
1/Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře; DYSPEPSIE HORNÍHO TYPU;; 2008 2/Mehta AJ, de Caestecker JS, Camm AJ, Northfield TC. Gastro-oesophageal reflux in patients with coronary artery disease: how common is it and does it matter? Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996 Oct;8(10):973-8. G. E. E. 3/BOECKXSTAENS: Review article: the pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007( 26): 149–160; 4/Marco G Patti, MD; Chief Editor: Julian Katz, MD Gastroesophageal Reflux Disease http://emedicine.medscape.com/article/176595-overview (Listopad 2012)
.
www.company.com
PPI a bolest na hrudi nekardiálního původu • 7 studií (232 pacientů) - sloučené RR pro přetrvávající bolest na hrudi i přes podávání PPI bylo 0,54 (95%CI: 0,41-0,71) - každá studie měla jinou definici pro terapeutickou odpověď; NNT = 3 (95%CI: 2 - 4)
• Pokud bylo cílem úplné vymizení bolesti na hrudi (5 studií) RR= 0,83 (95%CI: 0,66 – 1,05)
•
(Cremonini F, Wise J, Moayyedi P, Talley NJ. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis. Am J Gastroenterol. 2005 Jun;100(6):1226-32)
www.company.com
Zdroje informací - dokumentace v literatuře: •
Doklady/evidence pro polékové problémy hledány v: DRUGDEX® /Thomson Micromedex –– jednotlivé látky Dynamed®/EBSCO BNF (ze září 2011) PUBMED Scholar google EMBASE SPC přípravků Jednotlivé látky „amlodipine“; „calcium channel blockers“ „metoprolol“; „beta blockers“; atorvastatin“; „indapamide“; „valsartan“; „losartan“ „pantoprazole“; allopurinol“;„moxonidine“; „gastroesophageal reflux“; „heartburn“ www.company.com
Amlodipin - registrační dokumentace • „ Gastrointestinální poruchy: Časté: bolest břicha, nauzea. Méně časté: zvracení, dyspepsie, porucha trávicích návyků (včetně průjmu a zácpy), suchost v ústech. Velmi vzácné: pankreatitida, gastritida, gingivální hyperplázie“ (1) abdominální bolest; hyperplazie gingivy; ztráta chuti, změna chuti – viz. dále; nauzea (2)
SPC Apo-amlodipin 5,10 Amlodipine in Drugdex
www.company.com
Blokátory kalciových kanálů – AMLODIPIN - pyróza • Snižují tonus dolního jícnového svěrače • Kohortová retrospektivní (n=371, průměrný věk 64 let): • CaB vyvolat nebo exacerbovat bolest na hrudi nekardiálního původu + RF těchto NÚ. bez předchozího refluxu 35,3% nové příznaky (nejčastěji u pacientů užívajících verapamil, amlodipin; exacerbace již existujících GIT potíží – 45,4% pacientů – nejčastěji u amlodipinu • Příznaky pacienti popisovali jako mírné, většinou řešeny antacidy; 12% antisekreční terapie
Hughes J, Lockhart J, Joyce A. Do calcium antagonists contribute to gastro-oesophageal reflux disease and concomitant noncardiac chest pain? Br J Clin Pharmacol. 2007 Jul;64(1):83-9.
www.company.com
Další potenciální faktory – kritcké hodnocení studie: časová následnost malý vzorek pacientů – studie nedostatečnou sílu – pouze nifedipin a amlodipin dostatečně velký vzorek srovnatelnost skupin ? obezita Meta-analýza 9 studií - BMI – GERD – 6 studií statisticky významná asociace; v 8 studiích stoupající BMI vyšší riziko GERD 1,43 (95% CI: 1,16– 1,78) BMI 25 kg/m2 - 30 kg/m2 ; 1,94 (95%CI: 1,47 – 2,57) pro BMI >30 kg/m2 Obezita může zvýšit riziko vzniku hiátové hernie (2) G. E. E. BOECKXSTAENS: Review article: the pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007( 26): 149–160 Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med. 2005 Aug 2;143(3):199-211.
www.company.com
CaB_preskripce PPI nebo H2 antagonisté • Retrospektivní kohortová studie 15 662 pacientů asociace pro nitráty , blokátory kalciových kanálů (pouze abstrakt).
•
(SL Chow, AB Luzier, L DiTusa, BD Snyder, Izzo JL Jr. Acid-suppressive therapy use associated with antihypertensive agents. J Clin Pharmacol July 1, 2001 vol. 41 no. 7 750-756 – abstrakt)
www.company.com
Preskricpe PPI a H2 blokátory v návaznosti na farmakoterapii potenciálně způsobující dyspepsii: • „sequence ratio“ – podíl osob s následnou preskripcí (PPI nebo H2 blokátor; časový odstup nejméně100dnů oproti primární preskripcí (PPI nebo H2 blokátor) • SR>1 naznačuje potenciální dyspeptický účinek – • blokátory Ca kanálů 1,4 (95%CI:1,18-1,67), nitráty 1,08 (95%CI:0,90-1,30). U CaB žádná z látek nevybočovala.
•
Hallas J, Bytzer P. Screening for drug related dyspepsia: an analysis of prescription symmetry.Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998 Jan;10(1):27-32.
www.company.com
Metoprolol • Průjem (1) • „přechodné zažívací potíže jako nauzea, zvracení, bolesti v břiše, zácpa a průjem“ (2) • Vliv BB na tonus dolního jícnového svěrače: vliv na peristaltiku a distální jícen (9 zdravých dobrovolníků): o terbutalin (beta 2 agonista) snížil tlak v distálním jícnu, zpomalil peristaltiku v distálním jícnu prenalterol (beta 1 agonista) – 0 vliv na distální jícen (3) propranolol - zvýšení tonu dolního jícnového svěrače – pro (4); pokles klidového tonu LES po isoproterenolu/isoprenalinu (5) • • • •
1/Metoprolol in DRUGDEX 2/SPC METOPROLOL AL 100 3/Abrahamsson,E Lyrenäs, Beta adrenergic influence on oesophageal peristalsis in man. Gut1986;27:260-266 doi:10.1136/gut.27.3.260 4/J. A. C. Thorpe: Effect of propranolol on the lower oesophageal sphincter in man. Current Medical Research and Opinion. Vol. 7, No. 2,1980; H; 5/Alvin M. Zfass : Inhibitory beta adrenergic receptors in the human distal esophagus; The American Journal of Digestive Diseases April 1970, Volume 15, Issue 4, pp 303-310 www.company.com
Nitráty – GER: registrační dokumentace • GIT - Méně časté: nevolnost, zvracení (1) • Zácpa, průjem, nauzea zvracení (2) • BNF - Pálení žáhy – méně častý NÚ (3) • Přehledová práce pojednávající o nežádoucích účincích nitrátů z roku 2006 - 0 GIT (4)
• • • •
1/SPC Mono Mack depot 2/Isosorbide mononitrate in Drugdex 3/Isosorbide mononitrate BNF September 2011 4/Thadani U, Rodgers T.Side effects of using nitrates to treat angina. Expert Opin Drug Saf. 2006 Sep;5(5):66774.)
www.company.com
Nitráty a GER • Snižují tonus dolního jícnového svěrače – 20 zdravých mužů (věk 23-30let) - placebem kontrolovaná studie – 20mg ISDN ; 40Mg ISDN nebo placebo (b.i.d) po 3 dny; 4 den – motilita jícnu – obě dávky snížily klidový tonus dolního jícnového svěrače (1). • Dusičnany v pitné vodě - ekologická studie - 100mg/L dusičnanů – častá (více než 1týdně) kyselá regurditace (2). •
•
1/Stacher G, Schneider C, Steinringer H, Holzäpfel A, Gaupmann G, Stacher-Janotta G. Effects of 3-days' intake of a sustained-release preparation of the nitric oxide donor, isosorbide dinitrate, on oesophageal motility. Aliment Pharmacol Ther. 1997 Oct;11(5):967-71 2/Nasseri-Moghaddam S, Mofid A, Razjouyan H.Dietary nitrate may have a role in development of gastroesophageal reflux disease. Arch Iran Med. 2011 Sep;14(5):312-4. )
www.company.com
Baretův jícen – léčiva snižující tonus dolního jícnového svěrače • Vnořená studie 421 případů (pacienti s Barettovým jícnem, BJ) a 842 kontrol; expozice LČ z databáze lékáren • sledována preskripce léčivům snižujícím tonus dolního jícnového svěrače - benzodiazepiny, CaB; nitrátů, ß2 agonistů; xantinům
expozice déle než 2 roky xantinům a ß2 agonistům byla asociována s dg. BJ u osob mladších 70 let s BMI<30 OR =3,8 (95%CI:1,3-11,0) • kontrolována na přítomnost alespoň refluxu alespoň 1krát týdně oslaení asociace (OR= 3,1 95%CI: 1,0-9,4) • Kontrola na přítomnost/dg. astmatu asociace mezi lč nevýznamná • REFLUX - ASTMA •
Corley DA, Levin TR, Habel LA, Buffler PA.Barrett's esophagus and medications that relax the lower esophageal sphincter. Am J Gastroenterol. 2006 May;101(5):937-44.
www.company.com
Adenokarcinom jícnu meta-analýza • 4 studie případ kontrola (n=9412); 645 adenokarcinom jícnu; 699 adenokarcinom kardie; 595 squamózní karcinom jícnu; 7155 kontrol; LČ relaxujících dolní jícnový svěrač (CaB; nitroglycerin; anticholinergika; beta-agonisté; metylxantiny; benzodiazepiny). • Adenokarcinom jícnu – signifikantní zvýšení rizika - metylxantiny, anticholinergika; nesignifikantní asociace beta-agonisté; nesignifikantní snížení rizika CaB; žádná asociace s užíváním nitrátů, benzodiazepiny • Adenokarcinom kardie – signifikantní snížení rizika benzodiazepiny; CaB; nitráty; nesignifikatní asociace beta-agonisté, metylxantiny ; anticholinergika • Squamózní karcinom jícnu – signifikantní snížení rizika – nitráty; nesignifikantní asociace CaB, beta agonisté, metylxantiny, anticholinergika, benzodiazepiny •
Alexandre L, Broughton T, Loke Y, Beales IL: Meta-analysis: risk of esophageal adenocarcinoma with medications which relax the lower esophageal sphincter. Dis Esophagus. 2012 Aug;25(6):535-44.
www.company.com
Polékové změny chuti u LČ z kazuistiky • Amlodipin – ztráta chuti – 0,1 -1,0%; změna vnímání chuti dle) Kazuistika – etylik, hypertenze – 5mg amlodipinu/den – náhlá ztráta chuti; znecitlivění jazyka – vysazení amlodipinu – obnovení chuti. • Moxonidin - popisuje se sucho v ústech (versus pachuť) – klinické hodnocení včetně postmarketingového hodnocení 2-14% - nejčastější nežádoucí účinek – na dávce závislý • Metoprolol – zřídka pocit sucha v ústech • Valsartan – změna chuti 1,4% Alopurinol – kazuisticky ztráta chuti u 66 letého pacienta – anorexie, úbytek váhy po 18 měsících terapie Losartan – změna chuti (Nizozemí 11 cases of dysgeusia and 1 case of ageusia – objevily se v průběhu1 týdne do 3 měsíců; obnovení chuti po 1-3týdny po vysazení; kazuistika kovové pachuti – 49letá žena + kašel, GIT příznaky – po 3 měsících terapie; 67let muž po 3 týdnech postupně vznikající porucha vnímání chuti, po 7týdnech aguezie, po vysazení losartanu příznaky odezněly.
Micromedex (Product Info); Sadasivam B, Jhaj R. Dysgeusia with amlodipine--a case report. Br J Clin Pharmacol. www.company.com
Závěry: • Z látek, které pacient užívá mohly přispět k potížím : • amlodipin, nitráty • obezita (nevhodná strava) • Metoprolol - NE • Nejvíce dokladů o poruchách vnímání chuti je ve výše uvedené kazuistice pro sartany – zejména losartan
www.company.com