TROMBÓZA AORTY U KOÈKY

Trombóza aorty u koèky

VETERINÁRNÍ LÉKAØ  ROÈNÍK 7  2009  ÈÍSLO 2

TROMBÓZA AORTY U KOÈKY ANDREAS KIRSCH Definice Termínem tromboembolie obecnì rozumíme vytvoøení krevní sraženiny, jejímž vyplavením do cév dochází k èásteènému nebo úplnému uzavøení cévy. Podle lokalizace jejího uzávìru a s tím spojenou ischémií dochází k rozdílným klinickým symptomùm. Poznámka pøekladatele: Trombóza je intravitální, intravaskulární srážení krve. Dojde-li k uvolnìní trombu, nebo jeho èásti, vzniká embolus, který je krevním proudem unášen do místa, kde anatomické uspoøádání brání jeho dalšímu transportu a dochází k èásteèné èi úplné obturaci lumen cévy. Úvod Tromboembolie jsou popsány jako komplikace rùzných onemocnìní srdce u koèek. Vìtšina koèek vykazuje v dobì embolie pøíznaky kongestivní insuficience srdce. Tromby vznikají pøevážnì v levé pøedsíni, popø. v levém srdeèním oušku nebo v levé srdeèní komoøe. Pravé srdce je naproti tomu postiženo vzácnì. Jsou-li tromby vyplaveny ze srdce, dostávají se aortou do tìlního krevního obìhu, kde se pøichytí na stìnu cév a tím zabraòují toku krve. Rozdvojení (bifurkace) aorty je v 90 % pøípadù místem usazení trombu. Pøi odplavení malých trombù mùže být postižena ve výjimeèných pøípadech pravá hrudní konèetina embolií brachiální arterie. Jiné arterie, jako ledvinné, mesenteriální nebo cerebrální, trombotizují vzácnì nebo v rámci celkové trombózy (Obr. 1).

Obr. 1: Pravostranný parasternální pohled v krátké ose, levá pøedsíò znaènì zvìtšená s trombem umístnìným centrálnì (s laskavým povolením Kliniky malých zvíøat University Giessen Dr. M. Schneider).

Patofyziologie Za tvorbu intravazálních trombù jsou zodpovìdné tøi faktory: lokální poškození cév nebo tkánì (poškození endotelu popø. endokardu), stáze krevního toku, jakož hyperkoagulobilita krevní plazmy. Všechny tøi faktory mùžeme nalézt u koèek s rùzným onemocnìním srdce. Napøíklad u vìtšiny pøípadù kardi-

80

omyopatie koèek dochází k poškození endokardu a uvolnìní vláken kolagenu. Fibróza srdeèního svalu a uvolnìní tkáòových faktorù aktivuje systém srážení krve a tím se dodateènì spustí adheze trombocytù a jejich agregace. Rozhodující význam pøi vzniku trombózy má zvìtšení levé pøedsínì ve spojení se zmìnìnou hemodynamikou (redukovaná kontraktilita, zvìtšení objemu na konci systoly). Systolické zvìtšení levé pøedsínì (LAs) nad 2,0 cm je bráno jako rizikový faktor pro vznik trombózy (Good a Manning, 2003).Ve vìtších pøedsíních dochází ke zpomalení toku krve (stáza krve) a tím k hromadìní faktorù aktivujících srážení, které dále vyvolávají agregaci trombocytù (Schaub, Meyers a Sande, 1976, Schoemann, 1999). Koèky mají navíc obecnì zvýšenou agregaci trombocytù (Smith et al., 2005, Smith a Tobias, 2004) a tím jsou u nich pozorovány trombózy èastìji než u jiných druhù zvíøat. Navíc mùžeme u koèek s kardiomyopatiemi prokázat sníženou aktivitu antitrombinu a plazminogenu (Welles et al., 1994). Genetická predispozice k tvorbì trombù je, podobnì jako u lidí, u koèek diskutována. Podstatnou roli v patogenezi hrají mimo to substance jako tromboxan a serotonin. Tyto látky vznikají pøímo v trombotickém materiálu a vedou pøes vazokonstrikci kolaterálních cév k zesílení ischémie (Moor et al., 2000, Olmstaed a Butler, 1977) a tím k ischemickým neuromyopatickým zmìnám (Obr. 2). Èastìji než koèky jsou postiženi trombózou kocouøi, což podle všeho ukazuje na jejich pohlavní predispozici pro rozvoj hypertrofické kardiomyopatie (Schoemann 1999, Smith et al. 2005). Klinika Klinické symptomy jsou ovlivnìny akutní ischémií a s ní spojeným sníženým zásobením tkání. Jsou závislé na: • lokalizaci trombu, • velikosti a délce trvání uzávìru, • kolaterálním prokrvení, • rozvoji komplikací, jako napø. hypekalémie, nekróza, automutilace. Tromby se nejèastìji tvoøí v levém atriu, jsou aortou odplaveny a zastaví se na prvním úzkém místì, zpravidla v místì rozdvojení aorty. Tím jsou postiženy ve vìtšinì pøípadù obì pánevní konèetiny. Menší tromby embolizují distální cévy a mohou vést k lateralizovaným parézám pánevních konèetin. Vzácnìji jsou postiženy hrudní konèetiny uzávìrem arterie brachialis (Obr. 3, 4). V jednotlivých pøípadech mohou být embolizovány cerebrální, renální nebo mesenteriální arterie. Anamnéza Charakteristické klinické pøíznaky distální arteriální tromboembolie jsou perakutnì vzniklá paréza/paralýza jedné nebo obou pánevních konèetin ve spojení s projevy bolesti. Èasto se souèasnì vyskytují pøíznaky insuficience srdce vèetnì tachypnoe, dyspnoe a synkopy.


Obr. 2: Trombus v aortì a distální rozdvojení aorty u koèky s hemiparézou a endokarditis (preparát post mortem).

Obr. 3: Evropská domácí koèka, kastrovaná, 8 let, s jednostrannou trombózou aorty.

Obr. 4: Hemiparéza pravé pánevní konèetiny pøi trombóze aorty.

Vìtšina koèek (asi 90 %), které jsou pøivedeny s trombózou aorty, byly do té doby klinicky zcela bez pøíznakù, takže majitel èasto pøedpokládá akutní trauma (Kittelson a Kiene, 1998).

Trombóza aorty u koèky Klinické vyšetøení Koèky s velkým trombem v bifurkaci aorty vykazují chybìjící nebo slabý puls na arteria. femoralis, bolestivé a ztuhlé svaly a ztrátu motorické funkce konèetin (paréza/paralýza). Citlivost konèetin a ztráta reflexù je závislá na délce uzavøení cév (Obr. 5). Konèetiny jsou chladné a nepigmentované koncové èásti jsou bledé nebo zbarvené domodra. Nìkteré koèky vykazují rektální hypotermii (Kittleson a Kienle, 1998, Schoemann, 1999). Pìt klinických pøíznakù pøi ATE (aortální tromboembolismus) („pìt P“) 1. paralýza (ochrnutí), 2. pain (bolest), 3. ztráta pulsu (chybìjící nebo snížený puls), 4. pallor (bledost), 5. pollar (chladné periferie). U vìtšiny koèek s trombózou aorty (78 %) chybí femorální puls zcela (Kittleson a Kienle, 1998). Pøi rekanalizaci neprùchodné cévy mùžeme vzácnì nahmatat slabý puls a postižená konèetina je citlivá. U koèek s manifestující se šokovou symptomatikou a rozvíjející se hypotonií nemusíme vždy spolehlivì zjistit puls palpací. V tìchto pøípadech je nápomocný prùkaz arteriálního toku krve pomocí dopplerovské techniky. Aortální tromby vedou díky menšímu zásobení svaloviny a periferních nervù v oblasti cauda equina ke ztrátì motorické funkce. Zvláštì silnì je postižena kraniální tibiální svalovina a m. gastrocnemius. Klinicky jsou patrné symptomy dolního motorického neuronu (lower motoric neuron – LMN). 10 až 12 hodin po embolizaci je svalovina tuhá, oteklá a bolestivá v dùsledku vznikající ischemické myopatie. Po 24 až 72 hodinách je svalovina opìt mìkká. Pohyblivost ocasu a anální reflex zùstávají zachovány. Funkce moèového mìchýøe je rovnìž ovlivnìná jen vzácnì. Mnoho koèek vykazuje však na základì bolestivosti a chybìjící mobility retenci moèe. Moèový mìchýø se nechá v tìchto pøípadech lehce manuálnì vyprázdnit. Patelární reflex je zpravidla negativní (Hapster a Baty, 1995). Protože u velkého poètu koèek je základem onemocnìní srdce, nalezneme pøi auskultaci srdeèní šelest, arytmie nebo cválavý rytmus. Tachypnoe, dýchání tlamou nebo dyspnoe zjistíme klinicky. V pokroèilých pøípadech mùžeme zjistit tlumené srdeèní ozvy a dýchací šelesty nebo plicní praskoty. Tachypnoe a dýchání tlamou nejsou vždy dùkazem existující kongestivní insuficience srdce, protože strach a bolest mohou také vyvolat zrychlené dýchání (Schoeann, 2003, Smith et al., 2005). Menší tromby se mohou v nìkterých pøípadech bìhem nìkolika hodin rozpustit, tak že následky ischémie jsou ménì závažné. Klinicky jsou tyto emboly obtížnì diagnostikovány. U vìtších trombù dochází, vzhledem k delší poruše perfuze, k nekróze svaloviny nebo kùže. Následkem embolizace se mohou vyskytnout také kontraktury svalù. Když nálezy klinického vyšetøení nestaèí pro stanovení definitivní diagnózy, doporuèujeme další vyšetøovací metody. Klinická patologie/laboratorní diagnostika Koèky s arteriální tromboembolií vykazují, na zákla-

81


Obr. 5: Evropská koèka domácí s jednostrannou trombózou aorty a znaènou cyanózou bøíšek prstù.


Obr. 7: EKG koèky s trombózou aorty. Ventrikulární etrasystoly.

v pleurální dutinì). Jen asi 10 % koèek s tromboembolií má rentgenologicky nenápadnou siluetu srdce (Obr. 6). dì ischémie svaloviny, vzestup svalových enzymù v séru. V rùzných studiích je u 80 % až 90% pøípadù popsán vzestup aspartátaminotransferázy (AST) (Kittleson a Kienle, 1998, McMichael, Rozanski a Rush, 1982, Good a Manning, 2003). Koncentrace sérové kreatin fosfokinázy (CK) byla u 80 % až 100 % koèek zvýšená (Schoemann, 2003, Smith a Tobias, 2004). Pøi srovnání venózních vzorkù krve u postižených konèetin se vzorky krve jugulární vény ukázala studie McMichael et al. (1982), že je zde znaènì snížená koncentrace glukózy oproti krvi z v. jugularis (50 ± 25 mg/dl versus 182 ± 89 mg/dl). Naproti tomu hodnota laktátu z lokálního vzorku byla vyšší než z v. jugularis (10,7 ± 2,7mmol/l versus 2,1 ± 0,8mmol/l) (Liu 1970). Èasto mohou být také zjištìny zmìny jiných parametrù, jako napø. elektrolytové rovnováhy, azotémie a acidózy. Zmìny rutinnì vyšetøovaných koagulaèních faktorù jsou u koèek s trombózou aorty vìtšinou nenápadné (Fox, 2000). Naproti tomu mohou být produkty fibrinolýzy (napø. D-dimer fibrinogenu) zvýšené (Fox a Dods, 2000). Rentgenový snímek hrudníku Na rentgenovém snímku najdeme èasto kardiomegalii. Vìtšinou jsou obì pøedsínì zvìtšené, vzácnì jen levá pøedsíò nebo levé ouško srdce. Velký poèet postižených koèek má souèasnì extrakardiální pøíznaky kongesce (plicní edém, výpotek

EKG Zpravidla mohou být pozorovány zmìny EKG. Ve studii Laster et al. (1995) vykazovalo zmìny na EKG asi 85 % koèek (Obr. 7). Nejèastìjším nálezem jsou vedle dùkazù zvìtšení levé komory a tachykardie také supraventrikulární a ventrikulární extrasystoly (Kittleson a Kienle, 1998, Hapster a Baty, 1995). Echokardiografie Echokardografie umožòuje jako neinvazivní vyšetøení rychlé zhodnocení jednotlivých struktur srdce, jakož i hemodynamickou funkci, a tím posouzení vlastního onemocnìní srdce. Zvìtšení rozmìrù levé pøedsínì je èasto zjištìno v souvislosti s arteriálními tromboemboliemi. Také bylo v retrospektivní studii zjištìno u 57 % postižených koèek znaèné zvìtšení pomìru levého atria (LA) k aortì (AO) (LA/AO ± 2,0). Støední zvìtšení s LA/AO pomìrem 1,6/1,9 se vyskytovalo u 14 % pøípadù (Obr. 8). Malé zvìtšení mìlo 22 % koèek s trombózou (LA/AO = 1,3/1,6). Jen 7 % koèek mìlo normální rozmìr LA (Fox, 2000). Èasto mùžeme diagnostikovat spontánní echokontrast (kouø). Velmi vzácnì zjišśujeme intrakardiální tromby (Obr. 9). Pøítomnost kouøe na ultrazvuku je projevem stáze krve a pøedstavuje tak marker pro zvýšené riziko tromboembolie. Angiografie Neselektivní angiografie mùže pøipadat v úvahu jen u stabilizovaného pacienta. Tento postup umožòuje ukázat anatomickou lokalizaci a velikost trombu a umožòuje dodateènì posouzení kolaterálního toku krve (Obr. 10). Technika je relativnì jednoduchá, vyžaduje však sedaci pacienta a není tedy bez rizika, zvláštì u dekompenzovaných pacientù.

Obr. 6: Rentgenový snímek hrudníku koèky s trombózou aorty. Kardiomegalie a edém plic v oblasti 9./10. interkostálního prostoru.

82

Diferenciální diagnostika Diferenciálnì diagnostické pøíèiny u distální akutní tromboembolie s parézou/paralýzou zahrnují akutní trauma, výhøez meziobratlové ploténky, spinální neoplazii a fibrokartilaginózní infarkt.



Obr. 10: Arteriogram koèky s distální trombózou aorty a uzávìrem obou femorálních arterií (s laskavým povolením Kliniky malých zvíøat University Giessen Dr. M. Schneider). Obr. 8: Pravostranný parasternální pohled v krátké ose u koèky s trombózou aorty. LA = znaèné zvìtšení levé pøedsínì.

Prognóza Arteriální tromboembolie koèek je èasto spojena s mnohými komplikacemi (nekróza, neurologické výpadky, kontraktury svalù). Pro prognostické posouzení mají význam pøedevším stupeò závažnosti zpùsobujícího onemocnìní srdce a velikost a trvání uzávìru cévy, jakož èas reperfuze. Jednoduchý klinický parametr pro stanovení prognózy je rektálnì mìøená tìlesná teplota (Moor et al., 2000, Smith et al., 2005). Smith et al. (2004) stanovili ve své práci s pravdìpodobností asi 50% dobrou prognózu, když rektální teplota pøi vstupním vyšetøení byla nad 37,2 °C. Udržení motorické funkce je stejnì jako pøítomnost jen jednostranné trombózy pozitivnì posuzováno. Laboratornì diagnosticky je pøi existující hyperfosfatémii prognóza znaènì špatnì odhadnutelná (Smith et al. 2005). Dlouhodobá prognóza je znaènì závislá na terapii základního onemocnìní srdce. Dále musíme do prognózy zahrnout relativnì vysoké riziko recidiv. V literatuøe je udáván poèet recidiv u koèek s trombózou aorty pøi použití rùzných antikoagulancií 24 % až 45 %. Terapie Nejdùležitìjším cílem v akutní fázi trombózy aorty je stabilizace èasto kritického stavu pacienta a ve druhé linii zlepšení, popøípadì znovu obnovení perfuze.

Obr. 9: Pravostranný parasternální pohled v dlouhé ose u koèky s trombózou aorty. LA = levé atrium znaènì zvìtšené se spontánním echokontrastem (kouø).

Etiologická terapie Zahrnuje pøímé ovlivnìní trombu podáním exogenních fibrolytických látek, balónová embolektomie nebo chirurgická terapie. Embolektomie nebo chirurgický zákrok nejsou èasto možné na základì vysokého rizika anestezie. Trombolytická terapie V literatuøe je popsáno použití streptokinázy (dávka: 90.000 IU/koèku bìhem 20 až 30 minut a následuje konstantní infuze 45.000 IU/hodinu po dobu 3 hodin) a aktivátoru plazminogenu tkáòového typu (t-PA) k trombolýze u koèek. Obì látky aktivují tvorbu plazminu z plazminogenu. Výhodou t-PA je chybìní celkové fibrinolýzy. T-PA se váže výhradnì na fibrin trombu a aktivuje zde tvorbu plazminu. Doporuèení Smith S. A. et al. (2004) pro koèky s akutní tromboembolii 1. Klinické vyšetøení zahrnující mìøení rektální teploty pro stanovení prognózy. 2. Akutní terapie. a. Kyslík pøi tachypnoe, klidný box (kyslíkový stan). b. Analgezie. 3. Poèáteèní diagnostika. a. Rentgenový snímek hrudníku: ukazuje pøíznaky kongesce, edému plic, pleurálního výpotku? b. Laboratorní analýza: klinická chemie (azotémie, elektrolytový posun). c. Analýza moèe pøed nasazením diuretik. 4. Další diagnostika. a. Kompletní kardiologické vyšetøení (EKG, echokardiografie). b. Stav štítné žlázy (T4) u starších koèek. Není-li dùkaz o onemocnìní srdce, je potøeba další diagnostiky jako pátrání po neoplazii. 5. Stabilizaèní terapie. a. Terapie srdeèního onemocnìní. b. Terapie heparinem 250–300 U/kg s. c. každých 8 hodin (úvodní dávka intravenóznì). c. Infuzní terapie (tekutiny a vyrovnání elektrolytù). d. Nucená výživa (nìkdy nutná i sondou). 6. Dlouhodobá terapie. a. Aspirin. b. Vysazení terapie heparinem, jakmile je pacient stabilní. c. Terapie zpùsobujícího onemocnìní srdce.

83



Nevýhodou rychlé trombolýzy trombolytickými medikamenty jsou èasto se vyskytující reperfuzní škody. Takto jsou komplikace jako hyperkalémie, acidóza a krvácení popsány u obou medikamentù (Kittleson a Kienle, 1998, Smith a Tobias, 2004). Použití antikoagulancií (heparin) Nasazení heparinu se doporuèuje v akutní krizi, aby se ovlivnil rùst, pøípadnì vznik dalších trombù. Doporuèená dávka heparinu (nefrakcionovaného) je v literatuøe rozdílná a èiní 75–500 U/kg (Smith et al., 2005). Pøi terapii heparinem musíme pravidelnì vyšetøovat srážení krve pacientù a dávku podle aPPT-èasu nebo ACT-èasu pøizpùsobit. Cílem je èas srážení prodloužit 1,5krát až 2krát. Nejèastìjší komplikací terapie heparinem jsou krváceniny. Snížení agregace trombocytù Aspirin jako inhibitor cyklooxygenázy snižuje produkci tromboxanu A2 v trombocytech. Tím mùže být snížena agregace trombocytù a navíc i vazokonstrikce kolaterálních cév. Neexistuje však žádná kontrolovaná klinická studie, která by prokazovala úèinnost pøi akutní tromboembolii. V experimentálních studiích vedlo nasazení aspirinu ke znaènému zlepšení kolaterálního krvení. Použití aspirinu je v literatuøe hodnoceno rozdílnì. Smith et al. (2004) doporuèují jako profylaxi trombù

podávání aspirinu v dávce 5 mg/koèku každých 72 hodin. Jiní autoøi podávají až 25 mg/koèku každých 72 hodin. Zaèátek terapie má být pokud možno co nejdøíve, což znamená, jakmile koèka zaène pøijímat stravu, aby se redukovaly gastrointestinální vedlejší úèinky (Fox, 2000, Smith et al., 2005). Vazodilatace Podávání acepromazinu jako vazodilatátoru a anxiolytika je sporné. Problematické je nasazení na základì jeho silného hypotenzního úèinku zvláštì u koèek s manifestací šoku. Paliativní terapie Optimální terapie bolesti u všech pacientù s aortální trombózou má znaèný význam pro úspìšnou terapii, ponìvadž bolest zvyšuje mortalitu a morbiditu. Rùzná analgetika, napøíklad morfin, oxymorfon a fentanyl, jsou popsána v literatuøe. Centrálním cílem v akutní fázi onemocnìní je zlepšení situace krevního obìhu. Mnoho pacientù vykazuje pøíznaky manifestujícího se šoku, takže substituce tekutin a vyrovnání poruch rovnováhy elektrolytù pøedevším u dehydrovaných pacientù je nutné. Zde ale musíme být opatrní, protože pøíèinou je onemocnìní srdce. Pøi ztrátì apetitu bìhem prvního týdne je doporuèena nucená výživa pomocí nazoezofageální sondy. Pøeklad originálního pøíspìvku z veterinär spiegel 2/08, str.: 84–90 © Veterinärspiegel Verlag GmbH, Berlin

Placená inzerce

SUPERPREMIUM PETFOOD

PREVENCE VÝŽIVOU

Prevence onemocnění vylučovacího systému

Snížení a udržení optimální hmotnosti

Brit vyvinul superprémiové krmivo pro kočky, které maximálně šetří organismus a poskytuje účinnou ochranu proti negativnímu působení vnějších vlivů. Pro Redukce tvorby chlupových chomáčků

Zdraví a lesk srsti

Zdraví růst a vývoj

výrobu krmiv Brit Care jsou použity výhradně hypoalergenní suroviny: kuřecí maso, losos a krocan s rýží. Receptury řady Brit Care jsou doplněny o řadu funkčních komponentů, které posilují imunitu, přispívají ke zdraví organismu a pomáhají eliminovat nebezpečí vzniku vážných onemocnění.

Podpora 84 imunity

Anti-Aging Faktor

Zdraví kostí, kloubů a chrupu

Pro více informací o Brit Care navštivte náš chovatelský portál na adrese:

www.krmivo-brit.cz

Řešení pro intenzivní péči?

RECONVALESCENT DOG RECONVALESCENT CAT + NUTRISAL Reconvalescent + Nutrisal = první komplexní řešení pro výživu a napájení pacientů při intenzivní léčbě Orion Oyj organizační složka, Zelený pruh 95/97, 140 00 Praha, tel.: +420 227 027 263, fax: +420 227 230 661

www.aptuspet.com

www.orionpharma.cz

TROMBÓZA AORTY U KOÈKY

Recommend Documents