Aneuryzma břišní aorty multidisciplinární přístup Čertík B., Třeška V., Křižan J., Kuntscher V., Šulc R. Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín
Aneuryzma břišní aorty • Definice aneuryzmatu – nárůst průměru tepny o 50%, stěna vaku tvořena všemi vrstvami tepny. • Epidemiologická data – prevalence u mužů nad 60 let 2 – 6 % – incidence stále narůstá – poměr muži : ženy 11 : 1 (mladší věk) 3 : 1 (starší věk)
Symptomatologie • Většina asymptomatických ! (až 60%) • Symptomatologie – bolestivá pulzující rezistence, bolesti vystřelující do zad, otoky DK a dušnost při významné aorto-kavální píštěli. Embolizace do dolních končetin – trash foot (zřídka). • Prvním příznakem není vzácně až ruptura výdutě!
Diagnostika • Fyzikální vyšetření (základní) • USG vyšetření (vhodný screening) • CTA vyšetření (nejvhodnější z grafických metod) • Náhodně lze zachytit na nativním RTG (kalcifikovaná stěna výdutě) • Mylná klinická diagnóza až ve 30% - renální kolika, vertebrogenní algický syndrom, divertikulitida.
Řešení AAA
• Resekční (open repair - OR) • Endovaskulární (EVAR) • Konzervativní postup (pravidelné USG kontroly)
Resekce AAA Lze označit za řešení radikální
Endovaskulární řešení (EVAR) • Ne všechna AAA vhodná (20-46% vhodná) • Tubulární, AUI, bifurkační) • Přísná indikace (lze označit za řešení paliativní)
Indikace EVAR • Elektivně (rizikoví nemocní, nevhodní k otevřené resekci) • V některých centrech převažuje EVAR?? studie EVAR1 x OR : Krátkodobě nižší mortalita u EVAR (o 3%), pozdní je identická, vyšší četnost komplikací a vyšší cena u EVAR • studie EVAR2 x konzeravativní postup: Neprokázala se výhoda EVAR oproti konzervativnímu postupu u vysoce rizikových nemocných. • Ruptura AAA (Nottingham–random.studie EVAR x OR) mortalita 53% x 53%
Emergency Medicine Journal. 23(10):807-10, 2006 Oct. • Results of streamlined regional ambulance transport and subsequent treatment of acute abdominal aortic aneurysms. Haveman, J W. Karliczek, A. Verhoeven, E L G. Tielliu, I F J. de Vos, R. Zwaveling, J H. van den Dungen, J J A M. Zeebregts, C J. Nijsten, M W N.Department of Surgery, University Medical Centre Groningen,The Netherlands. Výsledky: • v období 1998 and 2001 přijato celkem 160 nemocných s akutním AAA (34 SAAA a 126 RAAA) • průměrný věk 71 ± 8 let, z toho 138 (86%) mužů • všichni nemocní s SAAA a 98% nemocných s RAAA byli bezprostředně operováni • průměrná doba od telefonického oznámení do příjezdu do nemocnice byla 43 min. a průměrná doba do předání na operační stůl byla 25 min. • peroperační mortalita byla 0% pro SAAA a 11% pro RAAA • 30 denní perioperační mortalita byla 12% pro SAAA a 33% pro RAAA celkem 45%
Výstup z článku • Při dobré organizaci péče je naděje nemocných stižených akutní formou tohoto onemocnění, ať už s rupturou, nebo bez, poměrně vysoká. • Jak dokumentují autoři Haveman a spol. roční přežití nemocných s tímto onemocněním dosáhlo 88% resp. 67% pro nemocné s rupturou. • Medián času od nástupu příznaků do příjezdu na operační sál byl 68 minut. • Bez zajímavosti není ani frekvence této diagnózy v univerzitní nemocnici v půlmilionovém nizozemském Groningenu. Ve 4 letém období přijali 160 nemocných s akutním aneuryzmatem aorty, prakticky všichni (98%) byli bezprostředně operováni.
10 leté zkušenosti z CHK FN Plzeň • V létech 1999 – 2008 jsme operovali celkem 509 nemocných (423 mužů a 86 žen) průměrného věku 72,2 ± 7,7 roku. • 393 (77,2%) nemocných bylo asymptomatických, 116 (22,8%) bylo přijato s rupturou AAA (RAAA) • OR 395 (77,6%) 43 (8,4%) nemocných jsme provedli pro přidružené onemocnění jednodobý nebo etapový výkon (cholecystektomie, resekce tlustého střeva, nefrektomie, resekce jater pro tumor atd.)
• EVAR 114 (22,4%) • 30 denní mortalita: elektivní výkony OR 3,6% EVAR 1,9% akutní resekce RAAA 37,8% • 1, 3, 5 a 8 leté přežívání: u asymptomatických nemocných bylo 94,3; 93,6; 93,0 a 92,3% u nemocných s RAAA bylo 60,4; 56,7; 50,1 a 40,6% • 1, 3 a 5 leté přežívání nemocných po EVAR bylo 90,7; 79,9 a 74,6% a
,
Mortalita RAAA • Mortalita na RAAA je i ve specializovaných centrech stále vysoká (30-50%). • Možnosti resuscitační i intenzivní péče jsou v těchto centrech na vysoké úrovni. • Optimální operační technika a vyspělost operačních týmů je v těchto centrech také samozřejmostí a ani endovaskulární řešení pomocí stentgraftů (EVAR) nevede ke snížení mortality. • Lze tedy vůbec ovlivnit hranici mortality na rupturované aneuryzma břišní aorty?
Hardman a spol. - 1996 • Retrospektivní analýza 154 nemocných operovaných v letech 1985–1993 pro RAAA. • Již před více než 20 lety dosáhli nízké mortality 39%. • Analýzou zjistili 5 předoperačních rizikových faktorů, které předurčují perioperační úmrtí: věk > 76 let, hladina kreatininu > 190µmol/l, ztráta vědomí po příjezdu do zdravotnického zařízení, Hb < 90g/l, známky ischémie myokardu na EKG. • U 52 nemocných s jedním rizikovým faktorem byla mortalita 37%, u 32 nemocných se dvěma faktory 72% a u 8 nemocných s 3 a 4 faktory byla mortalita 100%. • U 62 nemocných bez rizikových faktorů byla mortalita pouze 16%.
Calderwood a spol. - 2004 • Publikují obdobnou retrospektivní analýzu u 137 nemocných operovaných pro RAAA • Celková mortalita 56%. Z 5 rizikových faktorů nahrazují faktor ztráty vědomí systolickým tlakem < 100torrů. Výsledky mortality v závislosti na počtu rizikových faktorů jsou obdobné: • skóre 0 (22,2%), 1 (46,8%), 2 (66,7%), 3 (83,9%), 4 (100%).
Acosta a spol. - 2005 • Analyzují Hardmanovo rizikové faktory v 5letém období 2000–2004 u 162 nemocných s RAAA • Ve 106 případech OR, v 56 EVAR • Celková mortalita byla 41%, shodná jak u resekční tak i endovaskulární léčby. • Dokládají nezávislost mortality při ruptuře aneuryzmatu břišní aorty na způsobu řešení (zda resekčně či EVAR). • Potvrdili závislost mortality na Hardmanově indexu ≥ 3 (77%).
Lze ovlivnit faktory předurčující perioperační úmrtí u RAAA? • Věk nemocného nevyloučíme, ale při vhodném screeningu lze u většiny nemocných vysokého věku včas stanovit diagnózu velkého aneuryzmatu abdominální aorty a ještě asymptomatického nemocného připravit k elektivnímu výkonu. • Z řady prací vyplývá, že chronologický věk není pro elektivní resekci aneuryzmatu nebo zavedení stentgraftu rozhodující. • Za zmínku stojí vedle věku i vztah ruptury aneuryzmatu k pohlaví. Zatímco u žen je výskyt aneuryzmatu abdominální aorty nižší než u mužů, ruptury jsou u žen častější a to i u aneuryzmat menšího průměru.
Hladina kreatininu • Vysokou hladinu kreatininu jako známku renální insuficience nelze při ruptuře aneuryzmatu ovlivnit. • Nejčastěji vzniká na podkladě chronických onemocnění ledvin. • Protrahovaná ischémie ledvin u nemocného s rupturou aneuryzmatu nezlepšuje stav nemocných ledvin a vede až k renálnímu selhání. • Pouze rychlá diagnostika a urgentní resekce rupturovaného aneuryzmatu se stabilizací oběhu nemocného dává naději na zachování již předoperačně poškozené funkce ledvin.
Ztráta vědomí, hypotenze, hladina Hb, ischémie myokardu • Ke ztrátě vědomí u nemocného s rupturou aneuryzmatu dochází většinou v souvislosti s hypotenzí, vhodnější je proto sledovat systolický tlak. • Pokles hemoglobinu je úměrný ztrátě krve mimo cévní řečiště, proto ruptury aneuryzmatu do volné dutiny břišní rychle končí náhlou smrtí nemocného mnohdy ještě před stanovením diagnózy. • Za nepřímou známku probíhající ischémie myokardu lze považovat i náhlou poruchu srdečního rytmu. • Tyto faktory lze ovlivnit pouze včasným rozpoznáním RAAA a paralelně s probíhající resekcí optimálně hradit krevní ztrátu a zabezpečit dostatečnou oxygenaci nemocného.
Závěr I • Šance na diagnostiku aneuryzmatu břišní aorty je při pečlivém fyzikálním vyšetření i v terénu relativně vysoká, přesto je odhalení tohoto onemocnění často až dílem patologa. • Všechny rizikové faktory se zhoršují oddalováním operačního zásahu, respektive časová ztráta od začátku příhody do převezení nemocného na operační sál zvyšuje Hardmanův index a zvyšuje mortalitu nemocného na RAAA. • U nemocných s podezřením na RAAA je nutný okamžitý transport do specializovaného centra. Přestože je nemocný „oběhově stabilní“ je vždy v bezprostředním ohrožení života a není proto nutné dokončit diagnostiku na místě. • Nemocný s RAAA patří vždy na emergency specializovaného centra, kde se rozhodne o bezodkladném převozu na operační sál nebo se doplní diagnostika.
Závěr II • Rozdíly v mortalitě na RAAA v jednotlivých centrech jsou dány především procentuálním zastoupením nemocných hodnocených podle Hardmanova indexu. • Centra s nízkou perioperační mortalitou na RAAA bez uvedení Hardmanova indexu mohou být podezřelá ze selekce nemocných. • Stanovení vysokého Hardmanova indexu u nemocného s RAAA není oprávněním k odmítnutí operačního řešení v rámci kardiopulmonální resuscitace. • Na druhou stranu lze v pooperačním období vstupní vysoký Hardmanův index považovat za důležité kritérium k nenavyšování intenzivní péče u nemocných s kardiálním a multiorgánovým selháváním.
Pro zamyšlení • Na AIDS zemře v USA ročně 25.318 nemocných • Na AAA zemře v USA ročně 24.297 nemocných • AAA umíme léčit !!! • Screening
