-1MRSZ-REBISZ eseményszám: 05-2011.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET
ZÁRÓJELENTÉS 2011-055-4 Pol. sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY
Helyszín: Budaörs repülőtér Ideje: 2011. április 16.
HA-4389: lajstromjelű SzD-30 „Pirat”: típusú vitorlázó repülőgép
A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás.
-2-
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi Repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8
LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ZÁRÓJELENTÉS
KBSZ sorszám:
2011-055-4 Pol.
MRSZ ReBiSz eseményszám:
05-2011.
Üzembentartó:
Magyar Repülő Szövetség
Tulajdonos:
Endresz György Sportrepülő Egyesület
Gyártó:
WSK Delta Swidnik
Típus:
SzD-30 „Pirat”
Lajstromjele:
HA-4389
Az eset helye:
LHBS - Budaörs repülőtér
Eset ideje:
2011. április 16. 12 óra 15 perc (helyi időben)
Eset kategóriája:
Repülő esemény
ÁTTEKINTÉS
Növendék pilóta repülőgépe, csörléses felszállás közben kis magasságban leakadt a csörlőkötélről. A földet éréskor a repülőgép súlyosan, a pilóta „könnyen” megsérült. Az eseményt, közvetlenül a bekövetkezése után, a repülésvezető jelentette az MRSZ eseményügyeletesének, aki továbbította a jelentést a KBSZ ügyeletesnek. A KBSZ főigazgatója, az esemény szakmai vizsgálatával az MRSZ REBISZT bízta meg. Az MRSZ - REBISZ vezetője az esemény szakmai kivizsgálására kivizsgáló bizottságot jelölt ki, vezetője: Oross János eseményvizsgáló, tagja: Szommer József MRSZ műszaki ellenőr. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2011. május 24.
-3-
1.
TÉNYBELI INFORMÁCIÓK
1.1
A repülés lefolyása: Csörléses indítású felszállás kezdeti szakaszában, amikor a repülőgép kb. 10 méter magasságban volt, leakadt a csörlőkötél. A pilóta „átnyomta” a repülőgépet, de a földetérés hatásos kilebegtetés nélkül történt. A repülőgép az orr részével ért földet, és elpattant, a második földet érésnél először a farok rész ért földet, emiatt a törzs a vezérsík előtt kettétörött. Ez után a repülőgép a felszállóhely közelében, a pályán megállt.
1.2
Személyi sérülés: Nyolc napon belül gyógyuló, könnyű.
1.3
A légijármű rongálódás: A törzs a vezérsík előtt kettétörött, az orr rész, a futómű, és a kabintető, javítható mértékben sérült.
1.4
Egyéb kár: Nem keletkezett
1.5
Személyzet adatai
1.5.1 A pilóta adatai: Szakszolgálati engedély száma: Kora, neme: Képesítése: Jogosítása: Szakmai érvényessége Eü. érvényessége Összes repült ideje Összes felszállása Típuson repült ideje Típuson felszállása Előző évben repült ideje Előző évben felszállása Előző harminc napban repült ideje Előző harminc napban felszállása Utolsó napon repült ideje Utolsó napon felszállása 1.6
08-9596 24 éves, férfi vitorlázó növendék pilóta Ø 2013. 11. 17. 21 óra 4 perc 134 7 óra 36 perc 28 8 óra 19 perc 34 9 perc 3 Ø Ø
Légijármú adatai
1.6.1 A törzs adatai: Típusa Lajstromjele Gyári száma Gyártó ország Gyártó vállalat Gyártási év Alkalmassági biz. száma Érvényessége Sárkánykönyv száma
SzD-30 „Pirat” HA-4389
S-0841 Lengyelország WSK Delta Swidnik 1977. 143,543 2011. szeptember 30. 595
-4-
gyártás óta nagyjavítás óta karbantartás óta
Összes felszállás: Összes repült idő: 4 518 2 770 óra 45 perc 715 348 óra 42 perc Ø óra 10 perc 3
Üres tömege max. felszálló tömege Ülés terhelés minimuma Ülés terhelés maximuma Ülés tényleges terhelése Csomagtér terhelés Ólomsúly
246,8 kg. 359,8 kg. 65 kg. 113 kg. 85 kg. Ø kg. Ø kg.
1.7
Meteorológiai adatok: Szél: 120°-ról, 2-3 m/s, felhőzet: 6/8 okta, h.: 1200 m., látás: 10 km. felett.
1.8
Navigációs berendezések: A repülőgép típus alap műszerei. Az esemény bekövetkezésével nincsenek kapcsolatban.
1.9
Összeköttetés: A repülőgép, és a starthely között kihelyezett lát jelekkel lett volna összeköttetés.
1.10 Repülőtéri adatok: LHBS, Budaörs „Üzembentartási Engedéllyel” rendelkezett.
repülőtér.
A
repülőtér
érvényes
1.11 Légijármű adatrögzítők: A vizsgált típuson nincs rendszeresítve. 1.12 A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok: A földetérés a felszállási kísérlet közben történt, a roncs a felszálló pályán maradt. 1.13 Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai: A Szent János Kórház, Traumatológiai Osztályán, a pilótának „nyaki gerinc rándulását, és húzódást” állapították meg. Igazságügyi orvos szakértői vizsgálatokra nem volt szükség. 1.14 Tűz: Nem keletkezett. 1.15 A túlélés lehetősége: Életre veszélyes helyzet nem alakult ki. 1.16 Próbák és kísérletek: Elvégzésére nem volt szükség. 1.17 Szervezetek jellemzése: A repülő üzemnapot az MRSZ szakmai felügyelete alá tartozó Endresz György Sportrepülő Egyesület szervezte. Az üzemnap szervezése, és lebonyolítása, az érvényes szabályok szerint történt. 1.18 Kiegészítő adatok: Beszerzésére nem volt szükség.
-51.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek: Az esemény vizsgálata, hagyományos, bevált módszerekkel történt, új módszer alkalmazására nem volt szükség. 2. ELEMZÉS A növendék pilóta az MRSZ Vitorlázórepülő Képzés Tematika VII. fejezet 5. gyakorlatának (5 órás időtartam repülés), végrehajtására kívánt felszállni. Az első felszállási kísérletnél a csörlőkötél közvetlenül a csörlés megkezdése után leakadt. Ismét beakasztották a kötelet, és ismét megkezdték a csörlést. A repülőgép még a levegőbe emelkedés előtt ismét leakadt. Visszatolták a starthelyre, ismételten beakasztották a kötelet, és ellenőrizték a leoldó szerkezet működő képességét, és a zártságát. Miután a kötélbeakasztó személy rendben találta a beakasztást, engedélyt adott a csörlés ismételt megkezdésére. Amikor a repülőgép kb. tíz méter magasságba emelkedett ismételten leakadt. A pilóta „meredeken átnyomta” a repülőgépet, megtörte a siklási szöget, de nem lebegtetett. A repülőgép orr helyzetben ért földet, és meredeken elpattant, és másodszorra a farok résszel ért földet, emiatt a törzs kettétörött. A repülőgép megállása után a pilóta segítség nélkül ki tudott szállni, de mivel fájlalta a nyakát, és a derekát, és horzsolásos sérüléseket is szenvedett, kivizsgálásra kórházba szállították. Az esemény vizsgálata közben megállapítást nyert, hogy a csörlő kötél végén lévő „gyűrű szemek” nem feleltek meg az MRSZ 3/2007/R2 számú előírásban megkövetelteknek. Ezért előfordulhatott, hogy a dupla „pilisszem” nagy karikájába szorosan befeszült a „szem”, nem volt „kardánmozgás”, ennek következtében, a kötél megfeszülésekor fellépő csavaró mozgás a TOST kioldókosár gyűrűjét az önkioldás irányába mozdította el. Az a magasság, és repülési helyzet, amelyben a leoldódás megtörtént, helyes repüléstechnikai tevékenység esetén elegendő lett volna a kilebegtetett leszállás végrehajtására. A pilóta a csörlés kezdeti szakaszában, helyesen, lapos szögben kezdte meg a feszállást, azonban a leakadás után túlmeredek szögbe átnyomva a repülőgépet, elvesztette a biztonságos leszálláshoz szükséges vízszintes siklósebességet. A „siklószöget” megtörve, de kilebegtetés nélkül, kis vízszintes, de viszonylag nagy függőleges sebességgel, a repülőgép orr részével ért földet. Ez okozta az elpattanást. Ekkor a repülőgép már olyan repülési helyzetbe került, hogy „vezethetetlenné” vált, és a farok részével ért ismételten földet.
3. KÖVETKEZTETÉSEK Az esemény a nem megfelelő csörlőkötél „beakasztó szem” használata, és a növendék pilóta repüléstechnikai hibája miatt következett be.
3.1 Kockázat értékelés Az esemény bekövetkezése a valószínűség szemszögéből ítélve „közepes”- nek minősíthető, számmal kifejezve 4 értékű. Az esemény súlyosság tekintetében „C” osztályba sorolható. Kockázat értékelés indexe: 4C, ami azt jelenti, hogy az esemény kockázata ismert, illetve azonosított, „Időnként bekövetkezik, kockázatos”- nak minősíthető.
-64. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK Az eseményt vizsgáló bizottság javaslatára, az MRSZ Üzembentartás és Karbantartás Felelős Vezetője elrendelte a csörlőkötél szabályos kialakítását, és a végrehajtását ellenőrizte. Az eseményt vizsgáló bizottság javasolja az Endresz György Sportrepülő Egyesület kiképzés vezető oktatójának, hogy az eseményt szenvedett pilótával, elméletben, és gyakorlati repülés során ismételjék át a csörlőkötél szakadás utáni helyes repülőgép vezetői ténykedést.
5. FŰGGELÉK
Mellékelve: 4 db fénykép. 1. 2. 3. 4.
IMG_3178, a kettétörött repülőgép törzs, IMG_3181, a sérült orr rész, IMG_3182, a sérült kabintető, IMG_3188, a csörlőkötél vég.
Budapest, 2011. augusztus 11.
…………………………………... Szommer József MRSZ műszaki ellenőr
………………………………. Oross János MRSZ REBISZ eseményvizsgáló
……………………………. Oláh Attila MRSZ ReBiSz főmunkatárs
-7Függelék 2011-055-4P (005-2011) HA-4389
kettétörött repülőgép törzs,
sérült orr rész,
-8-
sérült kabintető,
csörlőkötél vég.
