Implantológia hazánkban
Dr. Gáspár Lajos
Mágneses kalapács – új eljárás alkalmazása az implantológiában
1. ábra: Bonwill elektromágneses kalapácsa 2. ábra: A kalapált aranytöméshez használt eszköz korabeli rajzon
1. ábra
Mágneses kalapács ( Magnetic Mallet=MM) alkalmazása olyan új, sokoldalúan alkalmazható eljárás, mely különösen magas rizikójú implantátum behelyezésekor növeli a megvalósíthatóság és a sikeresség esélyét. Nemcsak a hazai, hanem a nemzetközi szakirodalom szerint is, az elsőként kidolgozott a BL SLActive gyökérformájú implantátummal együtt alkalmazott MM eljárás a csontprezerváció és kockázatcsökkentés új módszerét jelenti. Két eset bemutatásán keresztül ismertetjük az eszköz működésével és az eljárással szerzett első tapasztalatokat. A mágneses kalapács első sztomatológiai alkalmazása Bonwill nevéhez fűződik, aki elektromágneses fogászati kalapács néven
3. ábra: Vágási szélességek, csontveszteség (a= oszcillációs fűrész 0,5mm, b= gyémánt gömbfúró 1mm, c= piezo 0,2mm, d= vídia fúró 0,6 mm)
6 Implantológia
3. ábra
2. ábra
szabadalmaztatta 1873. július 21-én. A másfél évszázaddal ezelőtti eszköz célja - a kalapált aranytömések esetén - az egyenletes, pontosan kiszámítható erejű és kíméletes mechanikus ütőhatás elérése volt, amely jelentősen megkönnyítette a fogorvosi munkát, növelte a töméskészítés pontosságát, egyúttal a hatékonyságát. A csont megmunkálására alkalmas eszközök között évszázadok alatt a fejlődés eredményeként újabb és újabbak jelentek meg a sebészetben, szájsebészetben, sztomatológiában. A csontmegmunkálás klasszikus eszköze az ókortól még az 1970-es 80-as években is a véső és kalapács volt. Leonardo Gigli (1863-1908, Firenze) fűrésze hosszú évtizedeken keresztül volt használatban, majd a csont fúrására alkalmas számos mechanikus eszközt ismertek, melyet a csonton nyílások, lyukak kialakítására alkalmaztak. A lábhajtásos fogászati berendezések, majd a Doriot-karos gép már elektromos meghajtású volt, később, a XX. század végének a készülékei következtek: a mikromotor és a légturbinás fúrógép. A csont vágására alkalmas eszközök
XI. évfolyam, 2014. 2. szám
4. ábra
4. ábra: A mágneses kalapács. 5. ábra: Ütési erő és időtartam.
5. ábra
6. ábra: A MM-mel az ütés ereje 6-7 szerese a hagyományos kalapács-vésőnek, gyorsasága a négyszeres.
6. ábra
7. ábra: Véső és implantátum előkészítő szett.
7. ábra
8. ábra: Csonttágítók az implantátum-ágy előkészítésére. 8. ábra
9. ábra
sorát tovább bővítették később a körfűrészek és a rezgőfűrészek is.
Clinical Study. R. Crespi, P. Capparè, E. Gherlone, J Oral Maxillofac Implants 2012;27: 1-7.)
Tomaso Vercelotti 2000-ben közölte első cikkét a piezosebészeti eljárásról, melyet azóta a szájsebészeti, az implantológiai eljárások között már világszerte alkalmaznak. Nagy előnye a forgóeszközökhöz képest, hogy kisebb a csontveszteség a csont vágása során, a csonthasításban, a sinus lift műtéteknél speciális eljárások lehetőségét nyújtja, továbbá segít a fogak és gyökerek eltávolításában is. Használatával jelentős csontprezerváció érhető el.
A mágneses kalapács berendezése áll egy központi egységből, melyen állítható a mechanikus ütés erőssége, ehhez csatlakozik egy sterilizálható kézi darab, melybe különböző, cserélhető végek rögzíthetőek. Lábpedállal lehet a kalapácsot működésbe hozni.
A XXI. századi modern mágneses kalapács szájsebészeti/implantológiai alkalmazását Crespi közölte 2012-ben, amikor a sinus liftek végzése során tapasztaltakról számolt be. A hagyományos kalapáccsal és osteotommal végzett eljárást vetette egybe az új mágneses kalapács prototípusának alkalmazási lehetőségeivel. (Sinus Floor Elevation by Osteotome: Hand Mallet Versus Electrical Mallet. A Prospective
9. ábra: A csontvágó vésővég.
A MM alkalmazás ütési ereje 4 fokozatban állítható a készüléken: 75-90-130-260 kp. Ez a hagyományos kalapács, legfeljebb 40 kp-os erejével szemben sokszoros (6-7 szeres) hatékonyságot jelent. A hagyományos kalapáccsal végezhető leg�gyorsabb ütés kb. 350 microsecundum, ezzel szemben a MM ütés időtartama ennek negyede-ötöde. Az ütési impulzus rendkívül gyors, mintegy 80 microsecundum. A rendkívül rövid időtartamnak és az élő szervezet gyors impulzusokkal szembeni tehetetlenségének köszönhetően -a relatíve nagy erejű ütés ellenére -a beteg számára csak minimális kellemet-
7 Implantológia
Implantológia hazánkban
Első eset
10. ábra: Fog- és gyökér eltávolító vég.
10. ábra
44 éves nőbeteg jobb alsó 7-es foga pulpitises fájdalmai miatt kerül eltávolításra. A panoráma röntgenfelvételen látható, hogy a második moláris fog mindkét gyökere végén osszifikáció útján gyógyult periapikális elváltozás észlelhető, a distalis gyökér térdszerűen görbült. A fogat helyi érzéstelenítést követően turbinával hosszában kettévágjuk, majd a két
11. ábra: 47-es ankylotikus görbült gyökerű fog. 12. ábra: 47-es fog eltávolítása MM-mel.
11. ábra
12. ábra
fogfél eltávolításánál mágneses kalapácsot alkalmazunk. A MM vésővéget a fog és az alveolusfal közé helyezve 2-es fokozatban sorozatos ütésekkel alkalmazzuk. A mesialis fogfél kimozdul, majd a helyéről fogóval kiemeljük. Ezt követően a distalis darabot a MM-mel a fog és a csont közé helyezve 2-es fokozatban alkalmazzuk. A distalis rész, amikor megmozdul, emelővel, a már mozgatható részt több irányból mozgatva kiemeljük. 13. ábra: Ankylotikus gyökerek.
13. ábra
lenség érezhető. Jelentősen kisebb ütést lehet érezni, mint hagyományos kalapács és véső esetén. A hagyományos kalapáccsal végezhető leggyorsabb ütés kb. 350 microsecundum, ezzel szemben a MM ennek negyede-ötöde időtartamú. A mikromotor kézidarabjához hasonlóan a MM kézidarabja autoklávozható, és különféle cserélhető végdarabok állnak a rendelkezésünkre két szettben: egyenesek, illetve hajlítottak. Ezek között vannak vésővégek, melyekkel csonthasítás végezhető, de csontvágásra is alkalmasak. Vannak keskeny, lapos végek, melyek gyökerek és fogak kimozdítására szolgálnak. Az implantátum-ágy kialakítására sorozatban állnak a tágítók és az implantátum-ágy kialakító végek. A csont-tágítók 1-2-3 mm és 2,3-3,3-3,6 mm átmérővel mind implantátum ágy kialakításra, mind csonttömörítésre alkalmasak. Harmadik szettként gépi korona és hídeltávolítóként alkalmazható végek is rendelhetőek.
8 Implantológia
A gyökerek végén csontgömbök és ankylotikus anyag látható. Összegezve a műtét tapasztalatait, megállapíthatjuk, hogy a MM fogeltávolító végdarabjának alkalmazásával, vagyis a fog és az alveolusfal közé helyezésével, a fogat jól el lehetett mozdítani az alveolusból, megkönnyítve az egyébként nehezen kiemelhető, szabálytalan alakú fog extractióját. A műtéti idő mintegy a felére csökkent ahhoz képest, mintha fúróval távolítottuk volna el a hagyományos módon.
Második eset 31 éves férfibeteg persistáló alsó tej metszőfoga mozgatható, harapásra nem tudja használni, esztétikailag zavarja. A fog eltávolítása és implantátummal való pótlása miatt jelentkezett. Előzetesen több implantológusnál járt, de elmondása szerint a rendkívül keskeny, mintegy 3-4 mm-es csont miatt implantátum behelyezését nem tartották megoldhatónak csont-augmentáció nélkül. A páciens szerette volna csontpótló műtét nélkül megoldatni az implantátum behelyezését.
XI. évfolyam, 2014. 2. szám
14. ábra: 31 éves férfibeteg perzisztáló alsó tej metszőfoga.
14. ábra
15. ábra
15. ábra: A tejfog helyén az állcsontgerinc 4 mm széles.
16. ábra: Hasítás, a gerinc kettéválasztása MM vésővel.
16. ábra
17. ábra
17. ábra: Implantátumágy kialakítása MM implantátum- tágítóval.
18. ábra: Az implantátum- ágy kialakítása után az állcsontgerinc 7 mm-re tágítva.
18. ábra
19. ábra
19. ábra: Straumann gyökérformájú SLActive felszínű BL implantátum
20. ábra: Straumann SLActive gyökérforma implantátum behelyezése.
20. ábra
Műtéti tervünkben MM-mel a keskeny csont hasítása, majd a csont tágítása, az implantátum-ágy kalapácsos kialakítása, valamint a Straumann cég új SLActive BL tapered implantátumának a beültetése szerepelt. A mozgatható tejfogat fogóval eltávolítjuk, majd feltárjuk a processus alveolaris front területét. Az állcsontgerinc a 31-es területén 4 mm széles, majd lefelé a processus alveolaris tovább keskenyedik, mintegy 3 mmre. A MM vésővéggel a processus alveolaris hosszanti hasítását végezzük, egészen 12 mm mélységig. Közben 3-4 alkalommal a vésőt kiemeljük, és újraindítjuk, hogy ne szoruljon meg.
21. ábra
22. ábra
21. ábra: A behelyezett implantátum a több mint 7 mm széles hasított és tágított gerincen.
22. ábra: Kontroll röntgenfelvétel.
A keletkezett résbe az 1 mm átmérőjű implantátum-ágy tágítót behelyezzük, egészen 12 mm-ig, beütjük, a gép 2-es erőfokozatban. Ezt követően sorban a 2, majd a 3 mm-es végeket,
9 Implantológia
Implantológia hazánkban
majd a 2,3 mm-es véget vezetjük a résbe 12 mm mélységig. A 3,3 mm-es véggel a csontágy közepéig tágítunk, nem haladunk teljesen az üreg aljáig. Ekkor már az állcsontgerinc kitágításával az 7 mm szélessé vált, a mindössze egy fognyi széles területen történő tágítás közben a csont törését vagy repedését el tudtuk kerülni. A gerincél közepén egy 3 mm-es átmérőjű implantátumágyat hoztunk létre, és mind labiálisan, mind linguálisan kb. 2-2 mm-es csontvastagság állt rendelkezésre. A Straumann gyökérformáju tapered SLActive implantátumából a 3,3 mm átmérőjű és 12 mm hosszúságút készítjük elő behelyezésre. Az implantátumot a folyadéktartalmú tartályból kiemeljük, a kialakított üregbe helyezzük, és lényeges ellenállás nélkül könnyedén, szabályszerűen behelyezzük, betekerjük a csont szintjéig, majd a behelyezzük a záró csavart 30 Nm nyomatékkal, kiváló primer stabilitást elérve. Összegezve az implantáció tapasztalatait megállapíthatjuk, hogy a MM segítségével mind a hasítás, mind pedig az implantátumágy kialakítása könnyen kivitelezhető volt. A keskeny csontban - minden részének megőrzése mellett - tudtunk tágítani, és az újfajta gyökérformájú SLActive felszínű implantátumot sikeresen be tudtuk helyezni. A mágneses kalapács (MM) alkalmazásának az előnyeit a következőkben foglalhatjuk röviden össze: 1. Elkerülhető az egész koponya rázkódása a hagyományos kalapács+osteotomhoz képest, a beteg részére csak egészen minimális a kellemetlenség, nincs rázkódás okozta következmény (szédülés, hányinger, stb.) 2. Csontveszteség nélkül lehet alkalmazni, szemben a forgóeszközzel, nincs elvesző foganyag 3. Elkerülhető az osteotomiában a különböző csontanyag sűrűség által okozott irányeltérülés 4. Egy kézzel működtethető, jobbak a látási viszonyok, a másik kéz nem takar ki és szabad
5. Gyorsabb a csontgyógyulás a forgóeszközökhöz képest 6. A csont preservációja minden egyéb ismert eszköznél jobb, mivel a csont veszteség nélkül hasítható, valamint a növekvő méretű végekkel az implantátum-ágy preparálása is teljesen csont vesztése nélkül végezhető 7. Kettős hajlítású végekkel jól, kényelmesen hozzáférhető a szájüreg bármelyik része osteotomiához 8. Könnyebb, fokozatos és kíméletes az implantátum-ágy kialakítása az implantátum-ágy formáló végek sorozatával 9. A kialakított implantátum-ágyba az implantátum könnyen becsavarható 10. A csonthasítás könnyebb és precízebb módon végezhető, kontrollálható annak mélysége 11. A gyökér- és a fogeltávolítás speciális végekkel, csontprezervációval elvégezhető 12. Csonttömörítést lehet végezni implantátum behelyezéskor puha csont esetén is 13. Nem szükséges fúrás, keskeny csontban is készíthető implantátum-ágy 14. Nincs fúráskor tapasztalható melegedés, csontkárosodás 15. Nem keletkezik a gyógyulást hátráltató, életképtelen törmelék 16. Pontosan kalibrált erővel, mélységgel és időtartammal, rendkívül rövid impulzusokkal dolgozik, így minimál invazív a páciens részére, a fájdalom elkerülhető. 17. Egyszerűbb és biztonságosabb a csonthasítás és a sinuslift végzése 18. A csont preparálása közben a hűtőfolyadék nem mossa ki a biológiailag aktív és a csontgyógyulást segítő anyagokat A mágneses kalapács új eszköz az implantológiai munkákban, a csont megmunkálásában, a fog- és gyökér eltávolításában. A keskeny gerinc hasítása során nincs csontveszteség, valamint a hűtőfolyadék okozta biológiai anyagok kimosása nem történik meg. Így a különösen magas rizikójú esetekben jelentősen hozzájárulhat a fogbeültetés sikerességéhez. Ugyancsak növeli az implantáció sikerességének esélyét – a kevés csontkínálatú páciensek esetében – a gyökérformájú és bone level SLActive kivitelezésű implantátum alkalmazása.
MÁGNESES KALAPÁCS Oktatás • bemutatás • értékesítés További információ: http://oktatas.gasparmed.hu Gáspár Medical Center • Tel.: 06 1 235 0024 1085 Budapest, József krt. 37. 10 Implantológia
