Maatschap plastische chirurgie JBZ Pascal Brouha♯ Ewald Dumont Ralph Franken♯ Roland Hermens Brigitte van der Heijden♯
Hand: belangrijk zintuig ADL (onafhankelijkheid) Communicatie Carrière Cosmetiek
Artrose: definitie degeneratieve conditie van de gewrichten:
beschadiging van gewrichtskraakbeen vorming van nieuw bot aan de gewrichtsranden en bij het gewrichtoppervlak ongeveer 10% ♂ en 20 % ♀ met radiologische afwijking hebben klachten
artrose oorzaken
secundair primair degeneratief erosief
trauma infectie tumor neerslagziekte (jicht)
inflammatoir (RA)
conservatief doel: pijn ↓ functiebehoud deformiteit preventie voorlichting patiënt
operatief keuze: afhankelijk van klachten afhankelijk van de patiënt foto ondergeschikt
immobilisatie (schema variabel) medicatie: NSAID’s, analgetica injecties: corticosteroid of hyaluronzuur handtherapie: fysiotherapie/ergotherapie
COSMETIEK
vinger
duim DIP: artrodese
PIP: artrodese of artroplastiek MCP: artroplastiek
IP: artrodese
MCP: artrodese
CMC1: artroplastiek of artrodese
pincetgreep en kracht
artrodese
artroplastiek
Gewrichtsartrodese
voorkeur artroplastiek
Gewrichtsartroplastiek:
CMC1: meest geopereerde gewricht
1
IP-gewricht; artrodese
1. distale phalanx
2. proximale phalanx MCP-gewricht: artrodese
2 3. metacarpale 1 3
CMC1-gewricht: artroplastiek (dese)
STT-gewricht: plastiek (dese)
4
4. trapezium
• basis metacarpale1(distaal)-trapezium (proximaal) • biconcaaf zadelgewricht (wisselend gewrichtscontact)
palmair
Anterior obligue ligament (AOL) Ulnar collateral ligament (UCL) First intermetarpal ligament (IML)
dorsaal
Posterior oblique ligament (POL)
Dorsoradial ligament (DRL)
pathofysiologie
postmenopauzale vrouwen posttraumatische patiënten mn mannen aandoeningen bv RA, SLE en jicht
CMC1 artrose: diagnose
carpaal tunnel syndroom morbus Quervain pathologie scaphoid (oude fractuur) tenosynovitis FCR, FPL ganglion carpi volare NB: vaak coëxistentie van genoemde aandoeningen
radiologische classificatie (Eaton en Littler) radiologische afwijkingen
status kraakbeen
Eaton I
geen
CMC1: normaal
Eaton II
geringe gewrichtsspleet vernauwing, osteofyten < 2mm
CMC1: milde tot matige kraakbeen beschadiging
Eaton III
gewrichtdestructie: sclerosis/cysten subchondraal, osteofyten ≥ 2mm
Eaton IV
degeneratieve veranderingen van CMC1 én STT gewrichten
CMC1: ernstig kraakbeenbeschadiging
CMC1 en STT: ernstig kraakbeenbeschadiging
Eaton gr 1
Eaton gr Eaton gr22
Eatongr gr 33 Eaton
Eaton gr 4
behandeling geen duidelijke richtlijn geen consensus tweetal behandelopties: • conservatief • operatief
keuze behandeling • • • •
afhankelijk van klachten afhankelijk van de patiënt afhankelijk van resultaat ingezette therapie foto ondergeschikt
conservatieve behandeling doel: ☛ pijn reducerend ☛ degeneratie vertragen ☛ behoud functie ☛ behoud eerste webspace
middelen: ☛ medicatie: NSAID’s, analgetica ☛ corticosteroïd injecties
☛ handtherapie (FT/ergo)
handtherapie • aanhoudende klachten met functionele beperkingen • doel: 1.
2. 3.
beoordeling hele keten en handgebruik rustspalk leefregels, hulpmiddelen
CMC1 onderdeel van de eerste straal eerste straal schakel van botten en gewrichten
IP-gewricht
MCP-gewricht
1
1. distale phalanx
2. proximale phalanx
2
3. metacarpale 1
3 CMC1-gewricht
STT-gewricht
4
4. trapezium
Chirurgie?
Aanhoudende pijn met functionele klachten ondanks adequate conservatieve therapie
operatieve behandeling
artroplastiek
artrodesis
artrodese voordeel: sterk belastbaar stabiel korte revalidatie
nadeel: verlies mobiliteit non-union rate 50% ontwikkeling STT-artritis
artroplastiek
contraindicaties (relatief) panarthritis/STT-arthritis verminderde mobiliteit van MCP of IP gewricht
indicaties (relatief) bindweefselziekte( bv SLE, RA) posttraumatisch bij jonge werkarbeiders paralysis/fibrosering thenar musculatuur cerebral palsy
CMC1 arthrodesis
artroplastiek voordeel: nadeel:
pijnvrije, mobiele met redelijk tot goed belastbare en redelijk tot goed stabiele duim “relatief lange” revalidatie periode
• doel: pijnvrije, mobiele en stabiele duim • keuze artroplastiek: geen enkele methode superieur • 1 prospectieve middellange termijn onderzoek: trapezectomie volstaat
artroplastiek hemitrapezectomie
peesinterpositie ± ligamentreconstructie hemiprothese Pyrocarbonprothese
peesinterpositie ± ligamentreconstructie pyrocarbonprothese geen plastiek
operatie: openen gewricht
Ligamentreconstructie ± peesinterpositie (ophangplastiek ± weefselinterpositie) • Eaton stadium II-IV • herstel/verbetering van de stabiliteit • verschillende methoden: een peesplastiek ter versterking van een ligament(en)
CMC1 artrose: operatieve behandeling
veel voorkomend, m.n. CMC1 gewricht prima te behandelen: 1) conservatief 2) operatief keuze behandeling i.o.m. patiënt operatie resultaten goed: DIP, MCP en CMC1, redelijk PIP afhankelijk van de operatieve behandeling korte of lange revalidatie periode
Artrose polsgewricht
etiologie • post-traumatisch – – – –
distale radius fractuur scaphoid fractuur (SNAC wrist) perilunatire luxatie S-L disscociatie (SLAC wrist)
• Degeneratief – artrogeen – ligamentair (S-L dissociatie)
• artritis (bv RA)
symptomen • PIJN • functio laesie – Dorsaal/palmair flexie: radiocarpale/midcarpale artrose – Pronatie/supinatie: DRU gewricht
• krachtsverlies • standsafwijking
Aanvullende diagnostiek • Röntgen – bepaling mate van artrose – stand carpalia
• MRI/CT scan – kraakbeen status – ligamenten
Behandeling • Conservatief: orthese – Voordeel: eenvoudig en zeker – Nadeel: bewegingsbeperking, hinderlijk
• Operatief: – Voordeel: meer beweeglijkheid, geen last van spalk – Nadeel: operatie met mogelijk complicaties en geen resultaat garantie
Keuze behandeling • bepaald door: – mate en locatie van artrose – etiologie (traumatisch, degenertief, RA) – patiënt • • • •
beroep wensen comorbiditeit dominantie
SNAC/SLAC wrist scaphoid nonunion advanced collaps S-L dissociation advanced collaps
• Stadium bepaald mogelijkheden – stadium 1: radius styloidectomie en herstel scaphoid/S-L ligament – stadium II: verwijdering scapoid + PRC/LCTH – stadium III: verwijdering scaphoid + LCTH – stadium IV: totale polsartrodese of prothese
Nonunion scaphoid fractuur
SNAC/SLAC Wrist Proximale rijcarpectomie
voordeel: ROM nadeel: verandering gewricht, niet bij man < 30 jaar
LCTH artrodese
voordeel: behoud RL gewricht, zeer stabiel nadeel: verlies ROM
PRC/LCTH PRC
LCTH-artrodese
• nabehandeling
• nabehandeling
– – – –
twee weken spalk vanaf 2 wk: handtherapie vanaf 6 wk: krachtsopbouw vanaf 3 mnd: volledig belasten
• complicaties – artrose RC gewricht – krachtsverlies
– – – –
4 wk immobilisatie vanaf 4 wk: handtherapie vanaf 8-12 wk: krachtsopbouw vanaf 3 mnd: volledig belasten
• complicaties: – non-union – stijfheid – osm
pols artrose • polsprothese
voordeel: zoveel mgl behoud ROM nadeel: krachtsverlies
• polsartrodese
voordeel: behoud kracht nadeel: verlies ROM
Pols atrose Prothese • nabehandeling – 1 week immobilisatie – oefenen – na 4-6 weken krachtsopbouw, na 3 mnd maximaal
• complicaties – stijfheid – tendinitis – prothese verlies
Artrodese • nabehandeling – 6 weken immobilisatie – oefenen: pro/sup – Krachtsopbouw, na 3 mnd maximaal
• complicaties: – peesruptuur/tendinitis – non-union
Artrose DRU • Ulnakop resectie/artrodese • Ulnakop prothese: • nabehandeling • • • • •
1 week immobilisatie na 1 week: PF/DF na 2 wk: pro/supinatie na 6 wk: krachtopbouw na 3 mnd: volledig belastbaar
• Complicaties • Stijfheid • Instabiliteit • prothese verlies
Dank
