Maagkanker Multimodale behandeling anno 2014
Henk Boot, MDL-arts 10 januari 2014
Prognose bij maagkanker
Prognose maagkanker : TNM 7 (2010)
Marelli 2012 In: de Manzoni et al. Surgery in the multimodal treatment of gastric cancer
Slokdarm- of maagkanker: TNM 6 vs. TNM 7
Dikken et al. Ann Surg Oncol 2012
Nieuwe TNM-classificatie TNM 6 versus TNM 7 TNM-6 - submucosa - m.propria - subserosa - serosa - omgeving Kliermetastasen - 1-2 - 3-6 - 7-15
T1 T2a T2b T3 T4
TNM-7 - T1b - T2 - T3 - T4a - T4b
N1 N1 N2
- N1 - N2 - N3a
Nederlandse zelfgenoegzaamheid en arrogantie: doorgaan of niet ?
Maagcarcinoom Eurocare 4 project: diagnose 1995-99 5-jr OS ≈ 20% • Incidentie Nederland 2000 patiënten/jaar. • Overleving slecht met een 5-jrs overleving van 20%
Sant et al. EJC 2009
Hoe hoog ligt de lat ? Tia Hellebaut vs. Sven Kramer ?
Prognose bij maagkanker : Hoe te verbeteren ? Betere chirurgie - uitgebreidere lymfklierdissectie - perioperatieve sterfte - complicaties Aanvullende behandelingen na operatie - postoperatieve chemotherapie - postoperatieve radiotherapie - postoperatieve chemoradiotherapie Preoperatieve behandeling - chemotherapie - chemoradiotherapie
Plaats van recidief na curatieve resectie Lokaal - Regionaal (totaal)
88%
Afstand (alleen)
25%
Lokaal / Regionaal (alleen)
54%
Gunderson et al. 1981; Smalley et al, IJROBP 2002
Lymfe drainage van de maag
Uit: Hartgrink et al. J Clin Oncol 2004
Overleving in de Nederlandse Maagkankerstudie: D1 versus D2 in 1989-1993
Bonenkamp et al, Lancet 1995, NEJM 1999; Hartgrink et al, JCO 2004
Overleving maagkanker na (in)adequate lymfklier sampling volgens de AJCC/UICC stadiëring
SEER database; n = 10,807
Coburn et al, Cancer 2006: 107; 2143
Adjuvant chemotherapie na curatieve resectie voor maagkanker versus chirurgie aleen Meta-analysis van 13 noiet-Aziatische RCTs (n=1990)
Earle et al, EJC 1999
Adjuvant chemotherapie bij maagkanker Oude data: zeer heterogene behandelingen Overall benefit 0.84 (0.74 – 0.96) - Westerse studies 0.96 (0.83 – 1.12) - Aziatische studies 0.58 (0.44 – 0.76) Janunger et al. Eur J Surg 2002; 168: 597-608 Lim et al. J Clin Oncol 2005; 23: 6220-6232
Meer recente data: Negatief ELFE(top) Positief
N=228
Uracil-tegafur N=190 M-UFT: LD↔HD N=1410 S-1 N=1059
De Vita et al. Ann Oncol 2007: 18: 1354-1358 Nakajima et al. Br J Surg 2007; 94: 1468-1476 Nishikawa et al. Ann Surg Oncol 2006; 4: 348-354 Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357: 1810-20
Overleving na adjuvant radiotherapie of chemotherapie bij resectabel maagkanker British Stomach Cancer Group trial (n = 436)
Hallissey et al, Lancet 1994
Was vroeger alles beter ? of ! Trends in 5-jr relatieve overleving in 11 Europese populaties Kanker Registratie IKZ - Eindhoven
1988
Rangorde 1
1990 – 1994
23.6
1.8
5-6
1995 – 1999
21.5
1.3
7
2000 – 2004
21.0
1.2
9
2005 – 2009
19.1
1.7
11
Gondos et al. Ann Oncol 2009; 20: 564-573
Maagkanker 1999-2007 Eurocare 5 project; 5 jaar overleving • Noord Europa • UK en Ierland • Centraal Europa (Nederland • Zuid Europa • Oost Europa
16% - 35% 16% - 20% 20% - 32% 20%) 19% - 32% 12% - 23% De Angelis et al. Lancet Oncol 2014; 15: 23-34
Prognose bij maagkanker : TNM 6 vs. TNM 7 Hoger stadium, zowel T als N
Wat is maag- en wat is slokdarmkanker
Stage migration fenomeen - Will Rogers Feinstein et al. N Engl J Med 1985; 312: 1604-8
Wanneer welke TNM ?
Stadium migratie door betere diagnostiek: CT, PET-scan EUS, laparoscopie Nieuwe 5 jaar overleving • Anno 1994 • I 85%
• Anno 2014 • I 90%
• II
60%
• II
65%
• III
30%
• III
40%
• IV
2%
• IV
5%
Stadium migratie door betere diagnostiek: CT, PET-scan EUS, laparoscopie Nieuwe 5 jaar overleving • Anno 2014 (n=400)
• Anno 1994 (n=400)
• I
70
90%
† 7
• I
100
85%
† 15
• II
100
60%
40
• II
100
65%
35
• III
100
30%
70
• III
100
40%
60
• IV
100
2%
98
• IV
130
5%
123
Totaal overleden :
223
Totaal overleden : 225
Is aanvullende behandeling nodig? Relatieve overleving kankerpatiënten > 15 jaar in Nederland Jaar diagnose
Colon
Rectum
Slokdarm
Maag
Pancreas
1992-96
55%
55%
10%
19%
3%
2002-06
59%
61%
14%
21%
5%
www.kankerregistratie.nl
In-opzet curatieve behandeling Na R0 resectie
• Chirurgische resectie
Macdonald et al. NEJM 2001
• (Neo)adjuvante chemo(radio)therapie • 5-jaars overleving 35 - 40%
Cunningham et al. NEJM 2006
SWOG Intergroup 0116 Studie Ontwerp Day
1 - 5
5-FU LV RT (25x1.8 Gy)
28 - 31
57 - 59
63
91 - 95
119 - 123
Fase I-II studie met vast radiotherapieregiem en dosis-escalatie met cisplatin-capecitabine na resectie maag- en distaal slokdarmkanker (n=31) Dag
1 - 14
22-26
29-33
36-40
Capecitabine p.o. Cisplatin i.v. RT (25x1.8 Gy)
MTD: capecitabine 650 mg/m2 bid; cisplatin 5 mg/m2 DLT: graad 3 thrombocytopenie (2x) en misselijkheid (1x)
Jansen et al, BJC 2007
43-47
50-54
Perioperatieve chemotherapie bij resectabel adenocarcinoma van maag of distale slokdarm MAGIC studie n=253
R n=250
Operatie < 6 wk n=240 (95%)
Operatie 3-6 wk
3x ECF n=237 (95%)
n=215 (86%)
Cunningham et al, NEJM 2006
n=219 (88%)
n=137 (55%)
3x ECF 6-12 weken n=104 (42%)
Chemotherapie bij geopereerd maagca klinisch stadium Ib-IIIb, 2007-2009
CRITICS-studie Ontwerp Preoperatieve chemotherapie 3x ECC q 3 wk R
D1 + operatie
3x ECC q 3 wk
QoL Preoperatieve chemotherapie 3x ECC q 3 wk
“MAGIC”(3xECC) Epirubicine /Cisplatin /Capecitabine
D1 + operatie
Chemoradiatie
15 Lymfklieren 45 Gy/25 fx + Geen splenectomie capecitabine dd cisplatin 1 x pw 3D -CRT/IMRT
Stratificatie voor: - Centrum - Histologisch type - Localisatie van de tumor
Patiënt : Man 67 jaar 20.. Diffuus type maagca antrum pT3N1 met beperkte maagretentie (2 x scopie) 20.. Partiële maagresectie; proximaal en distaal snijvlak tumorpositief (R1 x 2) Postoperatieve beleid: …. Klachtenvrij 20.. Vol gevoel braken en gewichtsverlies → Stenose gastroenterostomie Geen maligniteit: scopie + biopten, CT, laparoscopie Voedingsjejunostomie + gewichtsstijging 20.. Restmaagresectie + nieuwe gastroenterostomie PA : diffuus type carcinoom anastomose + tumorhaard peritoneum : beleid …. Klachtenvrij 20.. Opnieuw klachten: afvallen, gauw vol Echo: enige ascites, cytologie tumorpositief Start capecitabine – matig verdragen 20.. Respons: geen ascites meer
Microscopische (R1) irradicaliteit : Relevant?
• R1-percentages literatuur:
2 – 22%
• Nederland (IKNL, 2002 – 2011): 12% • Geassocieerd met: – T/N-Classificatie – Tumor grootte – Histologie
Microscopische (R1) irradicaliteit : Relevant? Songun et al. EJC 1999 Wang et al. ASO 2009
5-jrs overleving na R1-resectie: 8 – 13%
Wanebo et al. Ann Surg 1993
Richtlijn maagkanker in Nederland ?
Oncoline 20095 : waarop berust deze aanbeveling ?
Adjuvante chemoradiatie (CRT) • In RCT’s alleen patiënten met een R0-resectie geïncludeerd • NKI-AvL: adjuvante chemoradiotherapie in fase I/II studieverband na een macroscopisch volledige resectie Proefschrift 2010
Lokaal recidief Chirurgie chemoradiotherapie
Dikken et al. J Clin Oncol 2010; 28: 2430-6
Lokaal recidief Chirurgie chemoradiotherapie
Dikken et al. J Clin Oncol 2010; 28: 2430-6
Doel huidige studie Het analyseren van de recidief-vrije en algemene overleving van maagkanker bij patiënten die behandeld zijn met adjuvante CRT na een R0 of R1 maagresectie.
Materiaal en methoden • Eén centrum, retrospectieve studie (2001 – 2011). • Patienten behandeld met adjuvante CRT na een in-opzet curatieve R0 of R1 resectie. • Exclusie: patiënten behandeld met neoadjuvante therapie (CRITICS).
Algemene overleving INT-0116 Trial CRT na R0 resectie 3-jr overleving 50%
Algemene overleving INT-0116 Trial CRT na R0 resectie 3-jr overleving 50%
5-jrs overleving na R1-resectie (Literatuur):
8 – 13%
Patiënt : Man 67 jaar 2003 Diffuus type maagca antrum pT3N1 met beperkte maagretentie (2 x scopie) 2003 Partiële maagresectie; proximaal en distaal snijvlak tumorpositief (R1 x 2) Postoperatieve beleid: chemoradiatie in studie Klachtenvrij 2010 Vol gevoel braken en gewichtsverlies → Stenose gastroenterostomie Geen maligniteit: scopie + biopten, CT, laparoscopie Voedingsjejunostomie + gewichtsstijging 2010 Restmaagresectie + nieuwe gastroenterostomie PA : diffuus type carcinoom anastomose + tumorhaard peritoneum : beleid …. Klachtenvrij 2013 Opnieuw klachten: afvallen, gauw vol Echo: enige ascites, cytologie tumorpositief Start capecitabine – matig verdragen 2013 Respons: geen ascites meer
Conclusie
Operatieve behandeling alleen is meestal onvoldoende bij maagkanker. Nauwkeurige diagnostiek voor start behandeling essentieel voor behandelingskeuze. Multidisciplinaire beoordeling van wel/geen/soort pre-operatieve behandeling. Adjuvante chemoradiatie is de behandeling van keuze na een R1 resectie voor maagkanker.
