m december)

1

Aanvraagformulier budgetsubsidie kunst en cultuur voor de 2e helft 2016 (juli t/m december) De gemeente Lelystad stelt subsidie beschikbaar voor culturele projecten en activiteiten die bijdragen aan de verwezenlijking van de doelstellingen van het gemeentelijk cultuurbeleid. Met behulp van dit aanvraagformulier kunt u een subsidie aanvragen voor een activiteit die plaats vindt in de maanden juli t/m december 2016. Aanvragen voor budgetsubsidies op het gebied van amateurkunst, beeldende kunst en vormgeving, podiumkunsten, erfgoed en letteren worden beoordeeld aan de hand van de betreffende beleidsregels. Naast deze beleidsregels zijn de bepalingen van de Algemene subsidieverordening Lelystad van toepassing. U vindt de beleidsregels en de subsidieverordening op onze website www.lelystad.nl. Op aanvraag worden ze u toegezonden.

Indiendatum Als u voor een cultureel project voor een eenmalige budgetsubsidie1 in aanmerking wilt komen, dient u de aanvraag volledig ingevuld en ondertekend door twee bestuursleden, inclusief bijlage(n) tenminste 2 maanden voor de start van de activiteit c.q. het doen van de investering in te dienen U dient voor elke subsidieaanvraag een apart aanvraagformulier in te dienen. Voor het beantwoorden van de vragen van dit formulier geldt dat u aanvullende teksten als bijlage kunt opnemen indien de geboden ruimte voor het antwoord op de vraag niet voldoende is. U dient bij uw aanvraag rekening te houden dat voor veel subsidiebudgetten een subsidieplafond is ingesteld. Bij het bereiken van het betreffende subsidieplafond worden geen subsidies meer verleend. Als u behoefte heeft aan nadere informatie kunt u contact opnemen met dhr. Pul of dhr. Boersma tel: 14 0320 / email: [email protected].

Adressering U kunt uw aanvraag sturen naar: Burgemeester en Wethouders van de gemeente Lelystad T.a.v. Leo Boersma, Afd. Beleid Postbus 91, 8200 AB Lelystad Of per email: [email protected]

1

Een eenmalige budgetsubsidie wordt verstrekt voor projecten met een incidenteel karakter.

Aanvraagformulier budgetsubsidies cultuur 2e helft 2016

2 I. Soort subsidie Met dit subsidieverzoek doet de aanvrager een beroep op één van de volgende subsidies (één hokje aankruisen): Incidentele budgetsubsidie Jaarlijkse budgetsubsidie Heeft uw organisatie in het verleden eerder een budgetsubsidie kunst en cultuur subsidie bij de gemeente Lelystad aangevraagd? Nee, betreft eerste aanvraag Ja, in ………………. Discipline (één hokje aankruisen): Amateurkunst Beeldende kunsten en vormgeving Professionele podiumkunsten op locatie Community art Letteren Overig

II. Gegevens aanvrager Naam aanvrager………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Contactpersoon…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Postadres.…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. Telefoonnummer(s)………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. E-mailadres…………………………………………………………………Website…………………………………………………………………....... Bankrekening………………………………………. Rechtspersoonlijkheid

t.n.v.…………………………………………. te……………………………..……………..

stichting vereniging Inschrijfnummer K.v.K………………………….…………….. anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………….

Naam en adres repetitieruimte…………………………………………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Eerste subsidieaanvraag Indien u voor de eerste keer subsidie aanvraagt bij de gemeente dient u de volgende stukken met uw aanvraag mee te zenden: een afschrift van de statuten van uw organisatie; - een actuele opgave van de bestuurssamenstelling; - een bewijs van inschrijving bij de Kamer van Koophandel; - een opgave van het vermogen van uw organisatie; - een bewijs dat is voldaan aan de verplichting om uw organisatie en uw personeel te verzekeren tegen de gevolgen van wettelijke aansprakelijkheid én een bewijs van verzekering van uw (on)roerende zaken tegen brand, storm, diefstal en inbraak op basis van de herbouw-of


3 vervangingswaarde van de eigendommen. Vrijwilligers zijn automatisch via de gemeente tegen de gevolgen van wettelijke aansprakelijkheid verzekerd. Indien sinds uw laatste aanvraag wijzigingen zijn opgetreden ten aanzien van de statuten, bestuurssamenstelling en/of verzekeringen dient u de van toepassing zijnde stukken ook mee te zenden.

III. Project/activiteit1 Naam project/activiteit …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Datum Dag:………….Maand (cirkel invullen): O juli O augustus O september O oktober O november O december locatie……………………………………………………………………………………………… Tijd……………………………………………………………………………………………………

Nog niet bepaald Nog niet bepaald

Toelichting………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Beschrijving project/activiteit: Wat wilt u gaan doen? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Doel: Wat wilt u met het project/de activiteit bereiken? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Is het de bedoeling het project / de activiteit in 2017 te continueren of te herhalen? Zo ja, wanneer en hoe vaak? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wanneer op grond van de aanvraag het aannemelijk is dat de activiteit(en) waarvoor subsidie wordt gevraagd daadwerkelijk, zullen plaatsvinden, is het mogelijk dat voor een jaarlijkse budgetsubsidie tot maximaal € 5.000,-direct een vaststellingssubsidie wordt afgegeven. Hiervoor is een exacte omschrijving van het project en de uitvoeringsdatum en de uitvoeringslocatie noodzakelijk. 1


4 Met welke organisatie(s) wordt in het kader van het project/de activiteit samengewerkt en met welk doel? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Publieksbereik Vindt het project/activiteit in Lelystad plaats?

Ja

Nee

Is het project / de activiteit openbaar toegankelijk? Ja nee, alleen toegankelijk voor…………………………………………………………………………………………………………………………

Doelgroep: Welke specifieke doelgroep wilt u met het project/de activiteit bereiken? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Promotie: Hoe gaat u de doelgroep van uw project/activiteit benaderen? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Verwacht aantal deelnemers en/of bezoekers ………………………………………………………………………………………………

V. Relatie gemeentelijk cultuurbeleid Is uw project/activiteit van toegevoegde waarde voor het culturele klimaat van Lelystad? Zo ja, op welke wijze? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Draagt uw project/activiteit bij aan de ontmoeting en interactie tussen inwoners van Lelystad? Zo ja, op welke wijze?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


5

Draagt uw project/activiteit bij aan de identiteit en beeldvorming van Lelystad? Zo ja, op welke wijze? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Criteria algemene subsidieverordening Geef met een vinkje aan of onderstaande criteria op uw organisatie en/of het project of activiteit waarvoor subsidie wordt aangevraagd, van toepassing zijn: organisatie is zodanig georganiseerd dat personeel/vrijwilligers en/of leden, in de gelegenheid zijn invloed uit te oefenen op het beleid van de organisatie. Onze organisatie zet zich in om diverse (culturele) groeperingen bij het project / de activiteit te betrekken. Onze organisatie zet zich in voor het realiseren van een evenredige vertegenwoordiging van allerlei groeperingen binnen de organisatie. Bij het uitvoeren van het project / de activiteit, wordt zorggedragen voor het voorkomen en het tegengaan van discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid ras, geslacht, burgerlijke staat, leeftijd, seksuele voorkeur of op welke grond dan ook. De accommodatie die gebruikt wordt voor het project / de activiteit is bereikbaar en toegankelijk voor mensen met een lichamelijke handicap. Eventuele toelichting …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


6 VII. Projectbegroting Uitgaven

Inkomsten

……………………………..

€………………

Entreegelden

€………………

……………………………..

€………………

Bijdragen deelnemers

€………………

………………………………

€………………

Verkoop materiaal

€………………

……………………………..

€………………

Bijdrage uit eigen middelen

€………………

……………………………..

€………………

Sponsors

€………………

……………………………..

€………………

Giften

€………………

…….………………………..

€………………

…….………………………..

€………………

………………………………

€………………

……………………………..

€………………

……………………………..

€………………

Fondsen …………………………………. …………………………………. Bijdrage rijk/provincie/ andere gemeente(n) …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….

…………………………….

€………………

Overige inkomsten

€………………

€………………

Totaal eigen inkomsten*

€………………

€………………

Gevraagde subsidie gemeente Lelystad

€…………..

€…………..

Totale inkomsten

€…………..

Totale uitgaven

€……………… €……………… €……………… €……………… €……………… €……………… €………………

*Vanaf 2013 bedraagt het te verlenen subsidiebedrag maximaal 75% van het totaal van de (subsidiabele)

kosten, met uitzondering van aanvragen van nieuwe aanvragers.

Eventuele toelichting …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


7 VIII. Datum en handtekeningen bestuur Wij verklaren hierbij dat alle verstrekte gegevens naar waarheid zijn ingevuld.

……………………………………………………………… (plaats en datum)

…………………………………………..……..

…………………………………….…………..

(handtekening voorzitter)

(handtekening secretaris/penningmeester)


m december)

Recommend Documents