“LUCHTVAARTUIG IN DE PROBLEMEN, PRIO 1” Evaluatie van de crisisbeheersing naar aanleiding van de noodlanding van een J-SAR helikopter op de Noordzee (21 november 2006)
COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement J.G.H. Bos Mr. drs. R. Dammen Drs. M. Zannoni m.m.v. V.J. van Bolhuis Msc.
Den Haag, juli 2007
Voor vragen of opmerkingen naar aanleiding van deze evaluatie kunt u schriftelijk, telefonisch of per e-mail contact opnemen met de auteurs via: COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement Koninginnegracht 26 2514 AB Den Haag Telefoon: 070-3122020 E-mail:
[email protected] Internet: www.cot.nl
Foto omslag: http://www.mijnalbum.nl/Album=UUIJ66LF
2
Inhoudsopgave 1
INLEIDING ............................................................................................................................. 5 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
2
AANLEIDING.....................................................................................................................................5 INTERPRETATIE EN DOEL VAN DE EVALUATIE........................................................................................5 WERKWIJZE ....................................................................................................................................6 LEESWIJZER ....................................................................................................................................7 DANKZEGGING .................................................................................................................................7
PREPARATIE ........................................................................................................................ 9 2.1 INLEIDING ........................................................................................................................................9 2.2 WET- EN REGELGEVING ....................................................................................................................9 2.2.1 WET BESTRIJDING ONGEVALLEN NOORDZEE .........................................................................10 2.2.2 REGELING INZAKE DE SAR-DIENST 1994 .............................................................................10 2.2.3 WET RAMPEN EN ZWARE ONGEVALLEN .................................................................................11 2.3 BESCHRIJVING VAN DE RELEVANTE PLANVORMING .............................................................................11 2.4 INHOUD VAN DE VERSCHILLENDE PLANNEN ........................................................................................14 2.4.1 DETECTIE EN ALARMERING..................................................................................................14 2.4.2 CLASSIFICATIE VAN HET INCIDENT EN OPSCHALING ................................................................15 2.4.3 SAMENSTELLING VAN DE VERSCHILLENDE TEAMS ..................................................................18 2.4.4 OPERATIONEEL LEIDERSCHAP EN OPERATIONELE LEIDING ......................................................20 2.4.5 COÖRDINATIE EN ORGANISATIE VAN DE HULPVERLENING ........................................................21 2.4.6 VOORLICHTING ..................................................................................................................21 2.4.7 OPVANG EN VERZORGING ...................................................................................................22 2.4.8 ACTIVITEITEN EN COÖRDINATIE IN DE NAFASE .......................................................................23 2.4.9 PSYCHOSOCIALE HULPVERLENING .......................................................................................23 2.5 OEFENINGEN .................................................................................................................................23
3
RECONSTRUCTIE .............................................................................................................. 27
4
OBSERVATIES ................................................................................................................... 37 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5
5
INLEIDING ......................................................................................................................................37 DOMINANT BEELD INCIDENT .............................................................................................................37 OBSERVATIES PREPARATIE .............................................................................................................38 OBSERVATIES RESPONS .................................................................................................................41 OBSERVATIES NAFASE ....................................................................................................................52
CONCLUSIES...................................................................................................................... 55
BIJLAGE 1 FEITENRELAAS ..................................................................................................... 65 BIJLAGE 2 RESPONDENTEN................................................................................................. 109 BIJLAGE 3 DOCUMENTEN ..................................................................................................... 111 BIJLAGE 4 AFKORTINGEN .................................................................................................... 113 BIJLAGE 5 EINDNOTEN.......................................................................................................... 115
3
4
1
Inleiding
1.1
Aanleiding Op dinsdag 21 november 2006, rond 23.30 uur in de avond, maakt een J-SAR helikopter een noodlanding op de Noordzee. Aan boord van de helikopter bevinden zich 13 werknemers van een boorplatform van de Nederlandse Aardolie Maatschappij (NAM) en 4 bemanningsleden. De 13 werknemers zijn die avond geëvacueerd met behulp van de helikopter vanwege een stroomstoring op het boorplatform K15 Bravo. De helikopter is op de terugweg van het boorplatform naar vliegveld De Kooy bij Den Helder, wanneer het in problemen raakt. Naar aanleiding van deze noodlanding wordt een Search and Rescue operatie gestart. Hierbij zijn verschillende partijen betrokken. Er worden helikopters naar de plaats van het incident gezonden, de Koninklijke Nederlandse Reddingmaatschappij (KNRM) gaat met reddingboten ter plaatse en het Kustwachtschip Arca onderneemt actie. Na iets meer dan een uur na de melding van de noodlanding zijn alle drenkelingen gered. Tijdens de reddingoperatie zijn er op het land diverse activiteiten in gang gezet. Crisisteams komen bijeen, ambulances worden aangevraagd, opvanglocaties worden ingericht en er worden voorlichtingsactiviteiten ontplooid. De gemeente Den Helder en de Veiligheidsregio Noord-Holland Noord hebben het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement (COT) verzocht de crisisbeheersing naar aanleiding van de noodlanding te evalueren.
1.2
Interpretatie en doel van de evaluatie Het incident met de helikopter en de daaropvolgende reddings- en crisisbeheersingsactiviteiten zijn een voorbeeld van multidisciplinaire samenwerking tussen verschillende hulpverleners. Naast de reguliere hulpdiensten (brandweer, politie, GHOR) en de gemeente hebben bijvoorbeeld ook de Koninklijke Marine, de Kustwacht en het Kustwachtcentrum een rol gespeeld. De gemeente Den Helder en de Veiligheidsregio Noord-Holland Noord hebben aangegeven dat de evaluatie bedoeld is om geleerde lessen te borgen, zodat de crisisbeheersingsorganisatie van de gemeente en de betrokken partners wordt versterkt. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling om de organisatie en de betrokken functionarissen te beoordelen. Daarom heeft het COT de volgende hoofdvraag geformuleerd: Welke lessen op het gebied van crisisbeheersing kunnen de gemeente en de overige bij het incident betrokken partijen leren naar aanleiding van de noodlanding van de helikopter en de daaropvolgende reddingsoperatie? Zowel met betrekking tot het incident zelf als in het licht van lopende lokale en regionale crisisgerelateerde initiatieven en vraagstukken.
5
De evaluatie levert dan ook lessen op specifiek over dit type incident, maar belangrijker is nog dat de evaluatie lessen oplevert die bruikbaar zijn voor de crisisbeheersing in Den Helder en in de regio in het algemeen en in het bijzonder voor het grensvlak van land- zee hulpverlening. De multidisciplinaire samenwerking op het grensvlak van de hulpverlening op water en de hulpverlening op het land, is een thema dat sinds lange tijd onderwerp is van onderzoek en discussie. Overheden zijn tot het besef gekomen dat rampenbestrijding en hulpverlening op het land verschilt van rampenbestrijding en hulpverlening op het water. Er zijn verscheidene ontwikkelingen gaande op dit terrein. Zo is sinds 15 mei 2005 het Coördinatieplan/Rampenplan Waddenzee van kracht. Dit plan regelt de samenwerking en coördinatie van rampen en zware ongevallen op de Waddenzee. In het project Land-Zeeregelingen is geconstateerd dat er onvoldoende relaties zijn gelegd tussen de verschillende instanties en overheden bij land-zeegeoriënteerde incidenten, dat er geen of onvoldoende aparte aandacht is voor watergerelateerde ongevallen in bestaande plannen en procedures en dat er geen watergerelateerde rampbestrijdingsprocessen zijn. Het project Waterrand, dat onder andere is ingesteld op basis van de conclusies uit het project Land-Zeeregelingen, richt zich op het realiseren van een effectieve hulpverlening en crisisbestrijdingsorganisatie voor incidenten op het water. Ook een onlangs door het COT verricht onderzoek in opdracht van de Koninklijke Nederlandse Reddingmaatschappij (KNRM) maakte duidelijk dat er op het terrein van de multidisciplinaire samenwerking op het water nog veel te verbeteren is. Deze evaluatie beoogt een verdere bijdrage aan de verdere versterking van de organisatie van de hulpverlening op en rond het water te leveren. In de analyse houdt het COT rekening met het karakter van het incident (beperkt in omvang). Tegelijkertijd houdt het COT rekening met de vraag wat nu als er wel doden zouden zijn gevallen of meerdere gewonden?
1.3
Werkwijze Op basis van de aanwezige schriftelijke documenten bij de bij het incident betrokken partners, is een eerste reconstructie van het incident gemaakt. Hiervoor is gebruik gemaakt van documentatie, zoals logboeken, journaals en verslagen van vergaderingen, van de verschillende betrokken organisaties. Daarnaast hebben we de voorbereiding en planvorming van de verschillende betrokken partijen in kaart gebracht. Een overzicht van de gebruikte documenten is opgenomen in bijlage 3. Vervolgens is een dertigtal interviews afgenomen met verschillende bij de calamiteit betrokken sleutelfunctionarissen. Het betreft respondenten van onder andere de brandweer, Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR), gemeente, politie, Koninklijke Marine, Kustwachtcentrum, KNRM en de Kustwacht. Met hen is gesproken over de feitelijke gebeurtenissen tijdens de calamiteit, de mate van voorbereiding en de mogelijke lessen en verbeterpunten die naar aanleiding van dit incident geadresseerd moeten worden. Een respondentenlijst is opgenomen in bijlage 2. Ten slotte zijn tijdens een evaluatiebijeenkomst de eerste resultaten van de evaluatie met verschillende betrokken partijen gedeeld. Naar aanleiding van deze bijeenkomst is
6
het eindrapport nog op enkele details bijgesteld. Een overzicht van de deelnemers aan de evaluatiebijeenkomst is opgenomen in bijlage 4.
1.4
Leeswijzer In hoofdstuk 2 bespreken wij op hoofdlijnen de preparatie van de crisisbeheersing. We beschouwen achtereenvolgens het kader van wet- en regelgeving, de relevante planvorming, de inhoud van de verschillende plannen en de geoefendheid van de betrokken partijen. In hoofdstuk 3 reconstrueren we het incident. In hoofdstuk 4 presenteren wij onze observaties. Hoofdstuk 5 bevat de conclusies. In hoofdstuk 6 zijn de aanbevelingen verwoord. Bijlage 1 bevat een chronologisch overzicht van de gebeurtenissen naar aanleiding van de helikopternoodlanding. De respondentenlijst is te vinden in bijlage 2. Bijlage 3 bevat een overzicht van de gebruikte bronnen. In bijlage 4 staan de deelnemers aan de evaluatiebijeenkomst vermeldt. Bijlage 5 bevat een overzicht van de gebruikte afkortingen. In bijlage 6 zijn de eindnoten weergegeven.
1.5
Dankzegging Wij hebben bij dit onderzoek baat gehad bij de goede medewerking die wij kregen van de betrokken organisaties en functionarissen. Respondenten van de gemeente, de hulpverleningsdiensten, het Kustwachtcentrum, de Koninklijke Marine, de Koninklijke Marechaussee, de Koninklijke Nederlandse Reddingmaatschappij, de Nederlandse Aardolie Maatschappij (NAM), Vliegkamp De Kooy, het schip Arca en het Expertisecentrum Risico- en Crisiscommunicatie (ERC) willen wij op deze plaats danken voor de getoonde openheid en de bereidwillige medewerking. Bijzondere dank zijn wij verschuldigd aan Gabie Ingelse van de gemeente Den Helder en René Menke van de Veiligheidsregio Noord-Holland Noord. Zij hebben zorg gedragen voor een doeltreffende toegang tot bronnen en personen. De deelnemers aan de plenaire bespreking van het conceptrapport danken wij voor de kritische inbreng tijdens de bijeenkomst.1 Wij hopen dat dit onderzoek voldoende handvatten biedt voor een verdere versterking van de crisisbeheersing in Den Helder en de regio Noord-Holland Noord. Daarnaast hopen we dat de resultaten van ons onderzoek worden benut voor het verbeteren van de samenwerking tussen land- en zeehulpverlening.
7
8
2
Preparatie
2.1
Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven wij de hoofdlijnen van de preparatie van de bij het incident betrokken partijen. Wij schetsen allereerst het kader van relevante wet- en regelgeving. Vervolgens beschrijven we de bestaande relevante planvorming van de verschillende betrokken organisaties. Tenslotte beschrijven we de geoefendheid en het oefenbeleid van de verschillende betrokken partijen. Voor de informatie in dit hoofdstuk gaan we uit van de situatie zoals die op 21 november 2006 bestond.
2.2
Wet- en regelgeving Het kader van wet- en regelgeving voor de rampen- en incidentbestrijding op en rond het water wordt gevormd door de Wet bestrijding ongevallen Noordzee, de Regeling inzake de SAR-dienst 1994 en de Wet rampen en zware ongevallen. In deze paragraaf beschrijven we bondig wat de inhoud en reikwijdte is van deze documenten.
Figuur 1 Kader van Wet- en Regelgeving
9
2.2.1
Wet bestrijding ongevallen Noordzee De Wet bestrijding ongevallen Noordzee (wet BON) stelt regels met betrekking tot het voorkomen, beperken of ongedaan maken van schadelijke gevolgen van ongevallen op de Noordzee. De wet BON vormt daarmee het wettelijk kader voor rampen- en incidentenbestrijding op de Noordzee. Deze wet is een uitvloeisel van het ‘Verdrag inzake optreden in volle zee bij ongevallen die verontreiniging door olie kunnen veroorzaken’2 en het ‘Protocol inzake optreden in volle zee bij ongevallen die verontreiniging door andere stoffen dan olie kunnen veroorzaken’3. In de wet BON is bepaald dat het beheer van de zee en de rampenbestrijding op de Noordzee onder de minister van Verkeer en Waterstaat valt. De wijze waarop op zee wordt opgetreden is in het Rampenplan voor de Noordzee 2006 uitgewerkt.4 Het Rampenplan voor de Noordzee 2006 verstaat onder een ramp5: a. een ernstig en dreigend gevaar vanuit de Noordzee (…) voor de Nederlandse kust of voor de daarmee samenhangende belangen van Nederland door verontreiniging of dreigende verontreiniging, welk gevaar ontstaat als gevolg van een ongeval of van daarmee verband houdende handelingen waarvan redelijkerwijs kan worden aangenomen dat zij zeer ernstige schade tot gevolg zullen hebben; b. een ernstige belemmering van de scheepvaart in de Nederlandse territoriale zee die ontstaat of dreigt te ontstaan als gevolg van een ongeval of van daarmee verband houdende handelingen, waarbij het schip niet is gestrand, gezonken of aan de grond geraakt; c. een ernstige schade vanuit de Noordzee aan: 1) zeeweringen aan de Nederlandse kust, of 2) andere waterstaatswerken die in de Nederlandse zee zijn gelegen of installaties die zijn opgericht op de bodem van de Nederlandse territoriale zee. Het Rampenplan voor de Noordzee vloeit voort uit de wet BON. Het besteedt aandacht aan rampen- en incidentenbeschrijving zoals omschreven in de wet BON. De wet BON is niet van toepassing op Search and Rescue. Het Rampenplan voor de Noordzee verwijst voor Search and Rescue activiteiten naar het OPPLAN-SAR. Het Rampenplan voor de Noordzee 2006 is daarmee niet van toepassing op SAR.
2.2.2
Regeling inzake de SAR-dienst 1994 De Regeling inzake de SAR-dienst regelt de organisatie van de opsporing en redding op zee en de ruime binnenwateren. De Regeling inzake de SAR-dienst vloeit voort uit het ‘Verdrag inzake de internationale burgerluchtvaart’6 en het ‘Internationaal Verdrag inzake opsporing en redding op zee’7. In de Regeling inzake de SAR-dienst is vastgelegd dat er een opsporings- en reddingsdienst is in Nederland. Deze SAR-dienst maakt deel uit van de Kustwacht. De SAR-dienst is belast met de opsporing en redding van in nood verkerende bemanningen en passagiers van vliegtuigen, schepen en mijnbouwinstallaties. Deze taak heeft betrekking op het gebied dat zich aan zeezijde uitstrekt tot de grens van het Nederlandse deel van het continentale plat en dat zich aan de landzijde uitstrekt over de Nederlandse kustwateren, de Waddenzee, het IJsselmeer met inbegrip van randmeren en de Zuid-Hollandse en Zeeuwse stromen.8 De SAR-dienst beschikt voor
10
de uitvoering van haar taak over een gecombineerd aëronautisch en maritiem reddingscoördinatiecentrum, vliegende reddingseenheden, bestaande uit een patrouillevliegtuig en één of meer helikopters van de Koninklijke Marine en reddingboten. Het Kustwachtcentrum in Den Helder fungeert op basis van de Regeling inzake de SAR-dienst als het gecombineerde aëronautisch en maritiem reddingscoördinatiecentrum. De directeur Kustwachtcentrum is verantwoordelijk voor het functioneren van de SARdienst en belast met de coördinatie van de opsporing en redding. De operationele procedures zijn vastgelegd in het operationeel plan SAR (OPPLAN-SAR).
2.2.3
Wet rampen en zware ongevallen Onder een ramp of zwaar ongeval wordt volgens de Wrzo verstaan9: een gebeurtenis a. waardoor een ernstige verstoring van de openbare veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen, het milieu of grote materiële belangen in ernstige mate worden bedreigd of zijn geschaad, en b. waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende disciplines is vereist om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken. Rampenbestrijding is een gemeentelijke verantwoordelijkheid. De Wet rampen en zware ongevallen (Wrzo) stelt daarover: “Het college van burgemeester en wethouders is belast met de voorbereiding van de bestrijding van rampen en zware ongevallen in de gemeente, voor zover niet bij of krachtens de wet anders is bepaald. Het bevordert in het bijzonder het houden van oefeningen en de totstandkoming van afspraken, die nodig zijn voor een doelmatige bestrijding van rampen en zware ongevallen.”10 De burgemeester heeft op grond van artikel 11 lid 1 Wrzo het opperbevel “in geval van een ramp of een zwaar ongeval of van ernstige vrees voor het ontstaan daarvan. Degenen die aan de bestrijding van een ramp of een zwaar ongeval deelnemen, staan onder zijn bevel.”11 De leiding van de brandweer is, volgens lid 2 van art. 11 Wrzo in beginsel belast met de operationele leiding van de bestrijding van een ramp of een zwaar ongeval. Dat verschillende betrokken organisaties daarbij een eigen verantwoordelijkheid hebben en behouden doet daar niets aan af.12 Op grond van de Wrzo dient iedere gemeente over een Rampenplan te beschikken. Het Rampenplan beschrijft de organisatie, verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden in het kader van de rampenbestrijding. In de gemeente Den Helder is ten tijde van de noodlanding het ‘Rampenplan gemeente Den Helder’ uit 2002 van kracht. Het door de regio Noord-Holland-Noord in 2006 opgestelde modelRampenplan is ten tijde van incident nog niet in werking getreden.
2.3
Beschrijving van de relevante planvorming In deze paragraaf beschrijven we de verschillende plannen die een rol speelden bij de crisisbeheersing rond de noodlanding van de J-SAR. De uitwerking van de voor dit incident relevante wet- en regelgeving is verwerkt in het Operationeel Plan Search and Rescue (OPPLAN-SAR) en het Rampenplan van de gemeente Den Helder. Daarnaast
11
heeft de gemeente Den Helder, in samenwerking met de verschillende hulpverleningsdiensten, een aantal rampbestrijdingsplannen opgesteld. De Koninklijke Marine beschikt over een bedrijfsnoodplan voor de Nieuwe Haven. Ten slotte beschikt de NAM nog over een plan.
OPPLAN-SAR Het OPPLAN-SAR is een uitwerking van de Regeling inzake de SAR-dienst. Het OPPLAN-SAR beschrijft de werkwijze van de SAR-dienst en de te volgen procedures. Daarnaast beschrijft het OPPLAN-SAR onder andere de organisatie van de SAR-dienst en het reddingscoördinatiecentrum en de werkwijze van het Kustwachtcentrum. Ook geeft het OPPLAN-SAR een overzicht van de middelen die de SAR-dienst te beschikking staan.
Rampenplan van de gemeente Den Helder Op grond van de Wrzo dient iedere gemeente over een Rampenplan te beschikken. Het Rampenplan beschrijft de organisatie, verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden in het kader van de rampenbestrijding. In de gemeente Den Helder is ten tijde van de noodlanding het ‘Rampenplan gemeente Den Helder’ uit 2002 van kracht. Het door de regio Noord-Holland-Noord in 2006 opgestelde modelRampenplan is ten tijde van incident nog niet van kracht in de gemeente Den Helder.
Rampbestrijdingsplannen Behalve over een Rampenplan kan een gemeente beschikken over rampbestrijdingsplannen. Een rampbestrijdingsplan wordt opgesteld voor rampen en zware ongevallen waarvan de plaats, aard en gevolgen voorzienbaar zijn. Een gemeente moet een rampbestrijdingsplan opstellen voor specifieke gevallen indien het beleid inzake het vaststellen daarvan13, wettelijke verplichtingen14 of een interventie van de Commissaris van de Koningin (CvdK) daartoe aanleiding geven of dat voorschrijven. Het rampbestrijdingsplan bevat het geheel aan maatregelen dat bij die ramp of dat zware ongeval moet worden genomen. De gemeente Den Helder beschikt over drie rampbestrijdingsplannen: - Marinevliegkamp De Kooy en Airport Den Helder (uit september 1999, laatste versie is van februari 2002); - Marinecomplex Nieuwe Haven (versie december 2004); - Veerboot Texels eigen Stoomboot Onderneming (Teso) (versie juli 2005). Deze plannen bevatten verscheidene mogelijk rampscenario’s voor ongevallen op het water. Het rampbestrijdingsplan Teso bevat bijvoorbeeld uitgewerkte scenario’s voor de volgende situaties:15 1) schip zinkt, 2) schip is varende en er breekt brand uit aan boord, 3) schip ligt in/nabij de haven van Texel en er breekt brand uit, 4) Schip ligt in/nabij de haven van DH en er breekt brand uit. In Er is een convenant tussen de Koninklijke Marine en de gemeente Den Helder ten aanzien van het Marinecomplex Nieuwe Haven. Daarin staat onder andere vermeld dat beide organisaties elkaar informeren over voor de bij de rampenbestrijding belangrijke wijzingen in de (rampen)organisatie, de rampenbestrijdingsprocessen en de relevante werkprocessen. Verder vermeldt het convenant dat de gemeente Den Helder, indien
12
mogelijk, de Koninklijke Marine bij de oefeningen en opleidingen inzake de gemeentelijke processen betrekt. Bij een (dreigende) ramp in de gemeente Den Helder stelt de Marine indien mogelijk en op verzoek van de burgemeester middelen en personeel ter beschikking. De gemeente kan de Marine verzoeken nachtopvang ter beschikking te stellen. het rampbestrijdingsplan voor de Nieuwe Haven is een specifiek land – water scenario uitgewerkt: incident met schip in de haven. De andere scenario’s betreffen landgebonden risico’s met mogelijke effecten op land en/of zee. Het rampbestrijdingsplan De Kooy en Airport Den Helder betreft landgebonden risico’s en vliegtuigongevallen binnen het eigen terrein (en binnen een grens van één kilometer). Daarnaast participeert de gemeente Den Helder in het Coördinatieplan Rampenbestrijding Waddenzee (vastgesteld in oktober 2004, technisch aangepast in januari 2005). In dit plan zijn specifieke scenario’s uitgewerkt voor onder meer rampen met betrekking tot redden van aanwezigen in het gebied (boten, neergestort vliegtuig, et cetera.), rampen met verontreiniging van oppervlaktewater, ongevallen met giftige stoffen, ongeval met brand en/of explosiegevaar en een ecologische ramp. In het plan staat de taakverdeling tussen betrokken land- en waterpartners centraal alsmede de bestuurlijke verantwoordelijkheden.
Bedrijfsnoodplan voor de Nieuwe Haven De Koninklijke Marine beschikt sinds 1995 over een calamiteitenplan. Dat plan is omgezet naar het huidige Bedrijfsnoodplan. De Koninklijke Marine ontwikkelt een nieuw Bedrijfsnoodplan Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven. Het nieuwe plan is tijdens de helikopternoodlanding nog in concept. Het plan is in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet en de Wet milieubeheer opgesteld. Hoewel het plan tijdens het incident nog niet van kracht is beschrijft het de daadwerkelijke organisatie en werkwijze van de crisisbeheersingsorganisatie van de Koninklijke Marine ten tijde van het incident. Het betreft dan, onder andere, de samenstelling en taken van de verschillende teams, de afspraken met de gemeente Den Helder en de wijze van alarmering en opschaling. De betrokken functionarissen van de Marine zijn inhoudelijk wel op de hoogte van het nieuwe plan en hebben tijdens de helikopternoodlanding volgens dit plan gewerkt.
Offshore Contingency Plan NAM De NAM beschikt over een Offshore Contingency Plan (OCP). Het OCP is het calamiteitenplan voor de offshore operaties van de NAM.16 Het plan is geldig voor booractiviteiten, productie operaties, nieuwbouwprojecten en logistiek op het Nederlandse continentale plat, de territoriale wateren en de GBI (gasbehandelingsinstallatie) in Den Helder. Voor voorziene calamiteiten zijn scenario’s opgesteld. In deze scenario’s wordt aangegeven welke acties de betrokken functionarissen moeten uitvoeren. Er zijn onder andere scenario’s opgesteld voor schade aan een transportleiding, een bommelding, man over bood helikopter noodlanding nabij een platform en helicrash of –brand. In het geval van dit incident is gekozen het scenario man over bood, helikopternoodlanding nabij een platform te gebruiken.17 Volgens dit scenario kan de NAM, afhankelijk van het incident, onder andere voorzieningen regelen voor voorlichting aan familieleden/relaties, zorgen voor
13
opvang op de helikopterhaven, voorzieningen voor voorlichting aan pers en belanghebbenden regelen in overleg met autoriteiten en zorgen voor de uitvoering van de reddingsactie.
2.4
Inhoud van de verschillende plannen In deze paragraaf brengen we bondig in kaart wat de inhoud is van de verschillende plannen. Hiertoe beschrijven we integraal voor de voornoemde plannen de volgende elementen: - Detectie en alarmering; - Classificatie van het incident en opschaling; - Samenstelling van de verschillende teams; - Operationeel leiderschap; - Coördinatie en organisatie van de hulpverlening; - Voorlichting; - Opvang en verzorging; - Activiteiten en coördinatie in de nafase; - Psychosociale hulpverlening; - Verantwoording.
2.4.1
Detectie en alarmering Water Detectie en alarmering van incidenten op het water vinden doorgaans plaats via het Kustwachtcentrum. Het Joint Rescue Coordination Centre (JRCC) Den Helder fungeert als het maritiem en aëronautisch coördinatiecentrum. Het JRCC maakt deel uit van het Kustwachtcentrum en is onder andere belast met het bewaken van de noodfrequentie voor de scheepvaart, de ontvangst en verificatie van alarmeringen en het alarmeren van de SAR-eenheden. Het JRCC onderhoudt contact met de instanties die de noodfrequenties voor de luchtvaart bewaken. De Approach van Marinevliegkamp De Kooy volgt de noodfrequenties voor de luchtvaart voor de agglomeratie Den Helder. Landelijk worden de luchtvaart noodfrequenties uitgeluisterd door Nieuw Millingen en overkoepelend (wereldwijd) door Toulouse (Frankrijk). Omdat de uitzendingen van de noodfrequenties in het VHF/UHF bereik zitten, is slechts een beperkt bereik mogelijk. Noodsignalen worden door satellieten opgevangen en naar Toulouse gestuurd. Toulouse stuurt de desbetreffende RCC's aan. Wanneer zich een incident in de agglomeratie Den Helder met betrekking tot de luchtvaart voordoet, dient Marinevliegkamp De Kooy het Kustwachtcentrum te alarmeren. Een SAR-incident kan op een aantal manieren aan het JRCC Den Helder worden gemeld (radioverkeer, telefoon, fax, etc.).18 Daarnaast kan het JRCC zelf een noodsituatie detecteren. Het JRCC houdt immers het scheepvaartverkeer in de gaten. Het JRCC zal aan de hand van deze melding de situatie inschatten en het incident classificeren volgens de drie fasen van een noodtoestand.19 De alarmering en inzet van de hulpverleningseenheden geschiedt op basis van de fase van noodtoestand.
14
Land Het Rampenplan van de gemeente Den Helder besteedt aandacht aan het onderwerp alarmering. De melding van een incident vindt in het algemeen plaats via 112. De 112centrale zorgt voor doorverbinding naar meldkamer Noord-Holland Noord en de meldkamer van de regiopolitie Noord-Holland Noord. Onmiddellijk na het plaatsvinden van een ramp of zwaar ongeval wordt de hulpverlening geëffectueerd. De meldkamer Noord-Holland Noord is een regionale gecolokeerde meldkamer waarin politie, brandweer en CPA zijn ondergebracht. Elke meldkamer heeft een eigen alarmeringsschema. Het KWC neemt, indien alarmering van de landorganisaties nodig is, contact op met de brandweer meldkamer. De brandweermeldkamer alarmeert de burgemeester. Indien een incident heeft plaatsgevonden, dat de omvang van de normale routine te boven gaat en waarvan het zich laat aanzien, dat dit zou kunnen uitgroeien tot een ramp of zwaar ongeval, vindt overleg plaats tussen de burgemeester en/of de commandant van dienst van de Regionale brandweer, de districtschef van de politie en de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF). Indien de burgemeester het noodzakelijk vindt, wordt het Gemeentelijk Beleidsteam in zijn geheel of een nader door de burgemeester aan te geven aantal functionarissen van het Gemeentelijk Beleidsteam, bijeen geroepen. De commandant van dienst van de Regionale Brandweer zorgt via de brandweermeldkamer voor alarmering van de niet operationele functionarissen van het Gemeentelijk Beleidsteam. De leden van het Gemeentelijk Beleidsteam zijn verantwoordelijk voor de alarmering van de medewerkers van hun diensten. In de draaiboeken van de gemeentelijke diensten wordt per gemeentelijk proces de interne alarmering van de medewerkers verder uitgewerkt. De brandweer en/of politie verstrekt of verstrekken de direct benodigde informatie aan de burgemeester en aan degenen die voor de coördinatie van de rampenbestrijding verantwoordelijk zijn. Direct na alarmering wordt de vraag beantwoord of de bevolking ook gewaarschuwd moet worden en welke informatie aan de bevolking en pers verstrekt dient te worden.
2.4.2
Classificatie van het incident en opschaling Het Rampenplan voor de gemeente Den Helder 2002 maakt onderscheid in verschillende Alarmfasen (1 t/m 5). Ten tijde van het opstellen van het Rampenplan voor de gemeente Den Helder in 2002 is er nog geen regeling met betrekking tot de Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdings Procedure (GRIP) van kracht. Later is er wel een GRIP-regeling ingevoerd in de gemeente Den Helder. De GRIP-regeling is vastgesteld in het Algemeen Bestuur van de Veiligheidsregio maar niet opgenomen in het Rampenplan van de gemeente Den Helder. Het model-rampbestrijdingsplan van de hulpverleningsregio Noord-Holland-Noord beschrijft de GRIP Noord-Holland Noord 2005. Deze GRIP is vormgegeven op basis van het landelijke brandweermodel20 en was tijdens het incident van toepassing.
15
GRIP-fase 0 1 2 3 4
Beschrijving Normale dagelijkse werkwijzen van de operationele diensten Bronbestrijding Bron- en Effectbestrijding Bedreiging van het welzijn van (grote groepen van) de bevolking Gemeentegrensoverschrijdend, eventueel schaarste van middelen
De GRIP-regeling bevat een opschalingsmodel. Dat model ziet er als volgt uit: - Opschaling vanaf GRIP 0: Bij behoefte aan multidisciplinaire coördinatie kunnen de hoogst leidinggevenden van de hulpverleningsdiensten ter plaatse onafhankelijk van elkaar besluiten om op te schalen naar GRIP 1. De desbetreffende hoogst leidinggevende meldt zijn besluit tot opschalen en de ontmoetingsplek voor het commando plaats incident (CoPI) bij zijn meldkamer. De andere hulpverleningsdiensten schalen vervolgens ook op naar GRIP 1 en participeren in het CoPI; - Opschaling vanaf GRIP 1: Het het commando plaats incident (CoPI ) richt zich in GRIP 1 op de bronbestrijding. De leider CoPI adviseert de burgemeester op te schalen naar GRIP 2. ingeval: er behoefte is aan eenhoofdige leiding; er naast de bron een effectgebied ontstaat, waar ook door de hulpverleningsdiensten worden ingezet; daar in het veld behoefte aan is (bijvoorbeeld bij aflossing, verzorging of logistieke ondersteuning); - Opschaling vanaf GRIP 2: Indien het bron- en effectgebied een bedreiging gaat vormen voor (grote groepen van) de bevolking adviseert de voorzitter regionaal operationeel team de burgemeester op te schalen naar GRIP 3 en zijn gemeentelijk beleidsteam bijeen te roepen; - Opschaling vanaf GRIP 3: Bij gemeentegrensoverschrijding besluit de burgemeester van een betrokken gemeente op te schalen naar GRIP 4. Met GRIP 4 is het maximale opschalingsniveau bereikt. Omdat tijdens het incident door de gemeente GRIP 3 is afgekondigd beschrijven we hier wat het Model Rampenplan van de regio Noord-Holland-Noord over GRIP 3 meldt.
“Inleiding: In dit hoofdstuk wordt de fase GRIP 3 beschreven. Hierin is sprake van multidisciplinaire opschaling met de operationele teams commando plaats incident en regionaal operationeel team, het gemeentelijke crisismanagementteam (CMT) en het multidisciplinaire gemeentelijke beleidsteam (GBT). Kenmerk: Fase GRIP 3 wordt gekenmerkt door: - bedreiging van het welzijn van (grote groepen van) de bevolking; - bestuurlijke coördinatie vanuit GBT in één gemeente.
16
Betrokkenen: De volgende betrokkenen worden door de Meldkamers NHN in kennisgesteld. Alarmeren (Betrokkene is nodig in de huidige GRIP-fase) - Gemeentelijk beleidsteam - Crisis management team - Gemeentelijk verbindings- en ondersteuningsteam - Hoofden operationele actiecentra Informeren (Betrokkene krijgt een voorwaarschuwing voor de eventueel volgende GRIP-fase): - Commissaris van de Koningin - Provinciaal coördinatiecentrum - Coördinerend burgemeester - Burgemeesters buurgemeenten - Nationaal coördinatiecentrum GBT: Het gemeentelijk beleidsteam (GBT) is eindverantwoordelijk voor de totale rampenbestrijdingsinzet. Noot: de samenstelling, invulling, taken en bevoegdheden en verbindingen van het GBT zijn in de betreffende hoofdstukken elders in dit document beschreven. Bevelslijnen operationeel: De operationele bevelslijnen in GRIP 3 lopen als volgt: 1. De burgemeester geeft leiding aan de voorzitter regionaal operationeel team (ROT). 2. De voorzitter ROT geeft leiding aan de leider commando plaats incident (CoPI). 3. De leider CoPI geeft leiding aan de operationele inzet en de multidisciplinaire samenwerking tussen de (hoofd)officieren van dienst van de hulpverleningsdiensten. Noot: de commissaris van de Koningin kan aanwijzingen geven aan de burgemeester. Bevelslijnen gemeentelijk: De gemeentelijke bevelslijnen in GRIP 3 lopen als volgt. 1. De burgemeester geeft leiding aan de gemeentesecretaris. 2. De gemeentesecretaris geeft leiding aan de hoofden actiecentra in het crisis management team (CMT). 3. De hoofden actiecentra geven leiding geven aan hun eigen actiecentrum. Noot: de commissaris van de Koningin kan aanwijzingen geven aan de burgemeester. Actiecentra gemeente: De gemeente heeft de beschikking over vijf actiecentra, te weten: - voorlichting
17
-
centraal registratie en informatie bureau (CRIB) opvang en verzorging nazorg operationele ondersteuning
Deze actiecentra worden aangestuurd vanuit het crisis management team (CMT). Het GBT bepaalt welke actiecentra in meer of mindere mate worden opgetuigd. Technisch voorzitter CMT: Om te voorkomen dat de gemeentesecretaris in een spagaat terecht komt tussen het gemeentelijk beleidsteam (GBT) en het crisis management team (CMT) kan desgewenst een technisch voorzitter CMT hem ondersteunen. Noot: de technisch voorzitter CMT bewaakt de voortgang van besluitvorming en handelen in het CMT op de momenten dat de gemeentesecretaris in het GBT vergadert.
Voor Search and Rescue geldt geen opschalingsmodel. Het OPPLAN-SAR biedt wel de mogelijkheid om incidenten te classificeren in drie fasen van een noodtoestand. - Onzekerheidsfase: De onzekerheidsfase gaat in wanneer een schip niet aankomt op de plaats van bestemming of wanneer het schip zich niet vanaf een bepaalde afgesproken positie meldt. Alarmeringsfase: De alarmeringsfase gaat onder andere in wanneer informatie over de voortgang of positie van een vaartuig uitblijft; wanneer men er niet in slaagt om contact met het vaartuig te krijgen; wanneer men er niet in is geslaagd om informatie te krijgen waaruit blijkt dat het vaartuig in orde is; wanneer men informatie heeft gekregen dat het operationele functioneren van het vaartuig reden tot bezorgdheid geeft; wanneer een vaartuig onder aanval of dreiging is van piraterij. Noodfase: De noodfase treedt in wanneer er informatie is ontvangen dat een vaartuig onmiddellijk hulp nodig heeft of wanneer er geen informatie is, maar er voldoende reden tot bezorgdheid is.21 In de alarmeringsfase en de noodfase komen de SAR eenheden in actie. Ze zullen afhankelijk van de situatie bijvoorbeeld ter plaatse gaan en assistentie verlenen of een zoekactie opstarten. In de onzekerheidsfase is inzet van middelen ‘nog’ niet vereist. In de onzekerheidsfase wordt de situatie onderzocht en er wordt informatie ingewonnen. Wanneer er daarna geen duidelijkheid is over de situatie of wanneer duidelijk wordt dat de situatie bedreigend is, gaat de alarmeringsfase of noodfase in.22
2.4.3
Samenstelling van de verschillende teams Namens de landhulpverleningsorganisaties is een viertal teams actief tijdens het incident. Het betreft het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT), het Crisismanagementteam (CMT), het Regionaal Operationeel Team (ROT) en het Coördinatieteam Plaats Incident (COPI). Namens de Marine is een Crisismanagementteam (MT) actief. De bezetting van deze teams zoals die normaal gesproken is bespreken we hieronder.
18
GBT De kernbezetting van het GBT bestaat uit23: - Burgemeester; - Gemeentesecretaris; - Gemeentelijk commandant van de brandweer of de Regionaal Commandant van Dienst; - Afdelingschef/ districtschef van politie; - Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF); - Voorlichter van de gemeente; - Ambtenaar rampenbestrijding van de gemeente. In het toekomstige Rampenplan van de gemeente Den Helder, zal de samenstelling van het GBT niet veel veranderen. In plaats van een voorlichter, wordt het hoofd Communicatie lid van het GBT. In plaats van Gemeentelijk commandant van de brandweer of de Regionaal Commandant van Dienst wordt de brandweer vertegenwoordigd door de brandweercommandant.24 CMT Het Crisismanagementteam staat nog niet genoemd in het Rampenplan van de gemeente Den Helder uit 2002. In het toekomstige plan zal het CMT bestaan uit25: - Gemeentesecretaris; - Hoofden actiecentra. Er zullen zes actiecentra zijn, te weten: - Actiecentrum CRIB; - Actiecentrum Opvang en Verzorging; - Actiecentrum Operationele Ondersteuning; - Actiecentrum Nazorg; - Actiecentrum IAC; - Actiecentrum Voorlichting. ROT Het ROT bestaat uit26: - Operationeel Leider; - Staffunctionaris brandweer; - Algemeen commandant van de politie; - Hoofd sectie GHOR (HsGHOR); - Staffunctionaris van de gemeente; - Staffunctionaris OM. In het nieuwe plan wordt een liaison meldkamer toegevoegd als lid van het ROT. De staffunctionaris van het OM zit niet in de kernbezetting van het ROT.27
COPI Het COPI bestaat minimaal uit28: - Leider COPI; - Brandweerofficier van dienst;
19
-
Politiechef van dienst; Officier van dienst geneeskundig.
In het nieuwe plan maakt ook een voorlichter rampterrein onderdeel uit van het COPI.29
MT Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven De samenstelling van het Crisismanagementteam (CMT) van de Koninklijke Marine – Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven is normaal gesproken als volgt: Functie Hoofd Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven (HFSPNH)
Rol in het MT Voorzitter MT en bij opschaling (vanaf GRIP 3) toegevoegd aan gemeentelijk beleidsteam (GBT) Chef staf FSPNH Lid MT en plaatsvervanger HFSPNH Hoofd Facilitaire Middelen Lid MT en bij opschaling (vanaf GRIP 3) toegevoegd aan Crisis Managementteam (CMT) gemeente Den Helder (gemeentehuis) Hoofd Facilitair Aanspreekpunt Lid MT Milieucoördinator CZSK Lid MT Hoofd stafbureau integrale beveiliging Lid MT CZSK Hoofd BHV FSPNH Procesbewaking Medewerker bureau Arbo & Milieu Notulist Ad-Hoc functionarissen Adviserend specifiek terrein
2.4.4
Operationeel leiderschap en operationele leiding Het Rampenplan van de gemeente Den Helder meldt ten aanzien van het operationeel leiderschap: “Degene die de leiding heeft over de brandweer, is tevens belast met de operationele leiding van de bestrijding van een ramp of zwaar ongeval, tenzij de burgemeester een andere voorziening treft (rampenwet art. 11, lid 2). De Operationeel Leider geeft leiding aan het Regionaal Operationeel Team en draagt, namens de burgemeester, zorg voor een gecoördineerde uitvoering van het gehele proces van de rampbestrijding. Hij heeft de bevoegdheid tot het in opdracht van de burgemeester geven van bindende aanwijzingen aan commandanten/hoofden van de bij de rampenbestrijding samenwerkende zelfstandige diensten, zonder daarbij te treden in de bevoegdheden van de commandanten/hoofden van de diensten aangaande de wijze van uitvoeren van de taken. Deze bepalen wie en wat concreet ingezet zal worden en op welke wijze dit zal geschieden. De Operationeel Leider adviseert de burgemeester en informeert het (Gemeentelijk of Regionaal) Beleidsteam gevraagd en ongevraagd ten aanzien van de rampsituatie omtrent alle taakaspecten van zijn functie. Hij legt operationele plannen waarvoor een politiek-bestuurlijke beslissing noodzakelijk is, voor aan de (coördinerend) burgemeester.”30 Daarnaast zorgt de Operationeel Leider dat relevante gegevens worden vastgelegd en ziet er op toe dat regelmatig voortgangsrapportages worden opgesteld.
20
Het Kustwachtcentrum fungeert als operationeel commandocentrum en alarmeert en coördineert de betrokken SAR-eenheden. Bij optredens op de ruime binnenwateren geldt dat de directeur Kustwacht de operationele leiding onder verantwoordelijkheid van de burgemeester heeft. Volgens het OPPLAN-SAR fungeert de directeur Kustwacht dan in een vergelijkbare rol als de commandant van de brandweer. Echter, de directeur heeft alleen de operationele leiding over het onderdeel SAR.
2.4.5
Coördinatie en organisatie van de hulpverlening Het JRCC Den Helder coördineert alle activiteiten met betrekking tot een SAR-actie. De SAR-eenheden zijn belast met de daadwerkelijke opsporing en redding onder de coördinerende leiding van het JRCC Den Helder. De coördinatie van de rampbestrijdingsprocessen op het land is onderverdeeld tussen de brandweer, politie, geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen (GHOR) en de gemeente. Voor elk proces is een verantwoordelijke organisatie aangewezen.31 Het betekent overigens niet dat de verantwoordelijke organisatie ook per definitie is belast met de uitvoering van het proces. Wel is deze organisatie verantwoordelijk voor de coördinatie en de goede afhandeling.32
2.4.6
Voorlichting Het OPPLAN-SAR benoemt het thema voorlichting: “De mediavoorlichting bij SAR is een verantwoordelijkheid van de voorlichter van het Kustwachtcentrum. Er worden uitsluitend feiten en cijfers verstrekt. Bij opschaling van een SAR incident, waarbij een Interdepartementaal Beleidsteam Noordzee Rampen (IBTN) bijeenkomt te Den Haag, gaat de voorlichting over naar het Departementaal Coördinatiecentrum Crisisbeheersing (DCC) van het ministerie van Verkeer en Waterstaat.”33 Aangezien (publieks-)voorlichting tijdens rampen en zware ongevallen een verantwoordelijkheid is van de burgemeester wordt het proces voorlichting ook in het Rampenplan van de gemeente Den Helder benoemd.
21
In het Rampenplan wordt het volgende genoemd met betrekking tot de voorlichting: “Doel: Het bewust geven van hulp door informatie, gericht op doelgroepen die bedreigd worden of zich mogelijk bedreigd voelen door een dreigende ramp of een feitelijke rampsituatie. De volgende voorlichtingsaspecten dienen te worden behandeld: - maatregelen die men moet nemen om de schadelijke gevolgen te beperken; - de te volgen gedragslijn; - de stand van zaken met betrekking tot voortgang van de hulpverlening; - het begeleiden van de terugkeer naar de normale situatie. Doelgroep: - Publiek en (verwanten van) slachtoffers - Media - Bestuur, hulpverleners en actiecentra Aandachtspunten De informatie ten behoeve van de journalistieke berichtgeving door de publiciteitsmedia geschiedt in een daartoe ingericht perscentrum. De informatie geschiedt uitsluitend door of in opdracht van de burgemeester en wordt zonodig afgestemd op de voorlichting door provincie en/of rijksoverheid. De informatievoorziening aan bevolking, pers en bij de hulpverlening betrokken diensten en organisaties zal zo goed mogelijk geschieden volgens het door de burgemeester en wethouders vast te stellen draaiboek, waarin de wijze waarop en de uitvoering zijn aangegeven. (…) Evt. inschakelen Regionale voorlichtingspool, voorlichters van andere (overheids)instanties, vertegenwoordigers van de media, inclusief Radio Noord-Holland, PTT, tolkencentrale, NCC.”34
2.4.7
Opvang en verzorging Opvang en verzorging is een proces waarvoor de gemeente verantwoordelijk is.35 Dat betekent niet dat ook de operationele uitvoering per se bij de gemeente hoeft te leggen. Wel is de gemeente verantwoordelijk voor een goede coördinatie en afhandeling van het proces.36 Het deelplan Opvangen en verzorgen van de gemeente Den Helder meldt dat de burgemeester zorg draagt voor gewonden/slachtoffers, die niet naar het ziekenhuis hoeven. De burgemeester zorgt ervoor dat zij het rampterrein zo snel mogelijk kunnen verlaten of in opvangcentra worden ondergebracht.37 In het Offshore Contingency Plan van de NAM staat dat in geval van het scenario man over bood, helikopternoodlanding nabij een platform de NAM kan zorgen voor opvang op de helikopterhaven. In dit geval is dat het burgerluchtvaartgedeelte van vliegveld De Kooy.
22
In het Bedrijfsnoodplan Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven staat benoemd dat de medische dienst van de Centrale Ziekenboeg belast is met de eerste opvang van slachtoffers (eerste hulp, triage en eventuele afvoer) totdat civiele assistentie arriveert.
2.4.8
Activiteiten en coördinatie in de nafase Het Rampenplan van de gemeente Den Helder onderscheidt vier aspecten van nazorg38: - medische nazorg; - psychosociale nazorg; - administratief-juridische nazorg; - financieel economische nazorg. Binnen de gemeente is de gemeentesecretaris degene aan wie de betrokken partijen rapporteren.39
2.4.9
Psychosociale hulpverlening Het Rampenplan van de gemeente Den Helder 2002 kent het deelproces Psychosociale hulpverlening. Verantwoordelijk voor de uitvoering van dit proces is de GHOR. Doel van het proces is:” Het tijdens en na afloop van een ramp/zwaar ongeval opvangen van en hulp geven aan slachtoffers en hulpverleners, die als gevolg van de ramp c.q. het zware ongeval mogelijk psychisch getraumatiseerd zijn geraakt.” Bij het proces staat opgemerkt dat het proces uitgevoerd kan worden in samenwerking met o.a. bedrijfsopvangteams. In het Bedrijfsnoodplan Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven staat opgenomen dat de Maatschappelijke Dienst Defensie (MDD) belast is met de psychosociale zorg voor slachtoffers.
2.5
Oefeningen De betrokken organisaties hebben ieder een eigen oefenbeleid. In deze paragraaf beschouwen we kort hoe invulling is gegeven aan oefeningen.
Gemeente Den Helder Op 26 januari 2006 heeft een oefening plaats gevonden op Marine Vliegkamp De Kooy (MVKK) in Den Helder. De volgende teams zijn bij deze oefening geoefend: - Het Gemeentelijke Beleidsteam (GBT); - De Calamiteitenstaf MVKK (Calstaf); - De eerste uitruk (CTPI, militaire eenheden); - Het Commando Plaats Incident (CoPI, civiele eenheden). Voor ieder betrokken team zijn doelstellingen en evaluatiepunten geformuleerd. Voor het GBT en Calstaf waren de doelstellingen: het toepassen en testen van het rampenbestrijdingsplan MVKK. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende personen en organisaties moesten hierbij duidelijk worden.
23
Uit de oefening kwamen voor deze beide teams de volgende leerpunten naar voren: er bleek te weinig kennis binnen de teams te zijn en er werd te reactief en te traag gereageerd. Voor de eerste uitruk en CoPI waren de doelstellingen voornamelijk communicatief van aard, maar ook de bepaling van gevarengebied is van belang. De leerpunten voor deze teams waren eveneens hoofdzakelijk communicatief van aard. Verder werd de opmerking geplaatst dat het erg druk was in het CoPI. Belangrijke leerpunten uit deze oefening zijn: - De afspraken voor het MVKK en het Marine Haventerrein moeten eenduidig worden gemaakt; - Er moeten afspraken worden gemaakt over de communicatie en informatie tussen ROT, GBT, en Koninklijke Marine. De rol van het ROT dient verder ontwikkeld te worden; - De liaison van de Koninklijke Marine in het GBT moet afkomstig zijn van het MVKK en moet beslissingsbevoegdheid hebben; - Er moet een instructie- en oefentraject worden opgezet, wanneer het Rampenbestrijdingsplan MVKK is vastgesteld; - Voorgesteld wordt om de term CTPI te gebruiken op Marineterreinen in NoordHolland; - Er moet een schema komen in het rampenbestrijdingsplan met een overzicht van alle organisaties die betrokken zijn bij afhandeling van een ongeval. In het schema moeten de verantwoordelijkheden zijn vermeld.
Kustwachtcentrum “De operationele bezetting van het Kustwachtcentrum beoefent scenario’s op de Kustwachttrainingsfaciliteit. Daarnaast worden er in breder verband met deelname van het OT interne oefeningen (INTEX) en de jaarlijkse nationale oefening (NOREX) georganiseerd. Bij de laatstgenoemde oefening worden ook het IBTN en externen, onder andere bevoegde autoriteiten aan de landzijde, betrokken. Voorts wordt door externen in toenemende mate een beroep gedaan op het Kustwachtcentrum tot deelname aan elders georganiseerde oefeningen op het gebied van de rampen- en incidentenbestrijding, voor zover de Kustwachtorganisatie daarbij een rol heeft te vervullen.”40 Op 7 december 2006 heeft een door de Kustwacht georganiseerde oefening plaatsgevonden. In hoofdstuk 3 besteden we daar nader aandacht aan.
Koninklijke Marine De Koninklijke Marine organiseert twee keer per jaar een oefening. In de regel vindt in het voorjaar een oefening in workshopvorm plaats. In het najaar wordt er een oefening in groter verband georganiseerd. In 2006 is er twee keer geoefend. Het betreft de bestuurlijke oefening ‘Ahoy’ van 5 april 2006 en de multidisciplinaire oefening ‘Red Crash’ van 18 mei en 1 juni. De oefening Ahoy had als algemeen oefendoel “leren om te gaan met de organisatiestructuur zoals die in het rampbestrijdingsplan Nieuwe Haven is vastgelegd voor een incident waarbij GRIP 3 van toepassing was.”41 Daarnaast had de oefening
24
ten doel de multidisciplinaire inzet bij een incident te beproeven, waarbij de nadruk ligt op het vergaren van informatie door de verschillende te beoefenen teams en de rolverdeling van het GBT, CMT, MT en ROT bij GRIP 3.42 Primaire conclusie van deze oefening is dat het MT van de Marine, dat door reorganisatie uit voornamelijk nieuwe leden bestaat, nog niet genoeg geoefend is om vlekkeloos mee te kunnen draaien in de grootschalige oefening. In de oefening Ahoy is het MT voor het eerst in de huidige samenstelling beoefend. Op 18 mei 2006 vond de operationele oefening Red Crash 1 en op 1 juni Red Crash 2 plaats. Deelnemende organisaties waren onder andere: Gemeente Den Helder, Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven, Facilitair Steunpunt Texel, Meldkamer NoordHolland Noord, Veiligheidsregio brandweer Noord-Holland Noord, Korps Marine brandweer, Gemeentelijke brandweer Den Helder, GHOR, Centrale Ziekenboeg Nieuwe Haven, Ambulance dienst Noord-Holland Noord en de Maatschappelijke Dienst Defensie. Het doel van deze oefeningen is het beproeven van een multidisciplinaire inzet bij een incident tijdens de nationale vlootdagen. Dit incident lag op de grens tussen land en zee. De nadruk lag op: alarmering, opschaling, coördinatie, communicatie en samenwerking. De leidraad hierbij waren het rampenbestrijdingsplan NH en het calamiteitenplan nationale vlootdagen 2006. In deze oefeningen was de rol van het MT, ROT en GBT echter minimaal, waardoor er weinig tegenspel werd geboden aan het COPI. Conclusies van deze oefening zijn onder andere:43 - De alarmering van de hulpverleningsdiensten verliep tijdens de eerste oefening, op de Kmar na, redelijk. Tijdens de tweede oefening verliep de alarmering beter. - Tijdens de oefeningen verliep de opschaling goed. In beide oefeningen is opgeschaald naar GRIP 3; - Er is in het COPI niet bewust nagedacht over wie er allemaal in het COPI vertegenwoordigd moeten zijn; - De omgang met de pers verliep goed. De voorlichter van de gemeente is gekoppeld aan de voorlichter Marine; - De samenwerking tussen de diensten onderling verliepen over het algemeen goed tijdens de twee oefeningen.
25
26
3
Reconstructie 21 november 200644 Op 21 november zijn 20 personen aanwezig op het productieplatform K15B. Het platform bevindt zich op ongeveer 70 kilometer ten Noord-Westen van Den Helder.45 Rond 19.55 uur valt de stroom uit. Als blijkt dat de stroomstoring niet gedurende de nacht kan worden verholpen, besluit de NAM om alle niet-essentiële werknemers te evacueren naar het vaste land.46 Het Kustwachtcentrum stelt een G-JSAR helikopter ter beschikking.47 Om 23.00 uur landt de helikopter op de booreenheid. De crew geeft hun instructies over het gebruik van de reddingsvesten, geeft informatie over de vlucht en de verwachte aankomsttijd en vertelt dat er vier stoelen zijn in de helikopter. Hierna gaan de werknemers en de crew aan boord van de helikopter.48 De Kooy Approach van Marinevliegkamp De Kooy volgt het vliegverkeer en merkt rond 23.20 uur dat de helikopter problemen heeft. Vervolgens meldt de crew van de helikopter dat de helikopter Den Helder niet zal halen, maar uitwijkt naar Texel. Binnen één minuut na dat bericht meldt de crew van de helikopter dat de helikopter Texel niet zal halen. Seconden later volgt het bericht dat de helikopter in het water ligt.49 Om 23.26 uur geeft Marinevliegkamp De Kooy een SAR-alarm (Search and Rescue) af. De RAC Alkmaar laat vervolgens, om 23.26 uur een paraatheidsmelding uitgaan naar de Officier van Dienst Brandweer (ovdb) en de Officier van Dienst Geneeskundig (ovdg). De Officier van Dienst Politie (ovdp) is geïnformeerd.50 Een minuut later worden de bemanning van de SAR-helikopter van Marinevliegkamp De Kooy en de meldkamer van het Marine Beveiligingskorps (MBK) gealarmeerd.51 Op hetzelfde tijdstip ontvangt de Officier van Dienst (ovd) van het Korps Marinebrandweer (KMB) een paraatheidsmelding (prio 2) van de Alarmcentrale van het Korps Marinebrandweer (ACKMB). De ovd KMB gaat naar De Kooy.52
De periode vanaf de noodlanding tot einde SAR Eerste inzet op het water 23.29 uur. De bemanning van de helikopter weet het Kustwachtcentrum (KWC) te alarmeren.53 Het KWC alarmeert de SAR-helikopter van De Kooy en twee reddingboten van de Koninklijke Nederlandse Reddingmaatschappij (KNRM), de Dorus Rijkers en de Cocksdorp (Beursplein 5).54 23.30 uur. De RAC Alkmaar alarmeert de politie Noord-Holland Noord..55 De Regionaal commandant van de brandweer is toevallig aanwezig op de RAC in Alkmaar en hoort dat Marinevliegkamp De Kooy de centralist van de meldkamer Alkmaar op de hoogte stelt van de problemen.56 De regionaal commandant belt de waarnemend burgemeester van Den Helder met de mededeling dat een helikopter is gecrasht. De burgemeester, gaat naar het gemeentehuis.57
27
23.37 uur. De ovd KMB arriveert bij De Kooy Approach. Daar komt hij in contact met een ambulancemedewerker van de Marinevliegkampambulance en de ovdg-1. Na overleg met de centralist van de RAC Alkmaar besluit de ovd KMB zeventien ambulances naar De Kooy te laten komen.58 Op een later moment meldt zich ook een vertegenwoordiger van de politie op De Kooy.59 De ovd KMB komt telefonisch in contact met de Hovd van de civiele brandweer. Samen besluiten ze dat er geen verdere brandweerassistentie van het civiele korps nodig is.60 23.40 uur. Op Marinevliegkamp De Kooy wordt besloten een tweede SAR-helikopter in te zetten.61 Het hoofd van de centrale ziekenboeg (CZB) op het marinekamp Nieuwe Haven wordt gealarmeerd en gaat naar Marinevliegkamp De Kooy.62 23.43 uur. Het KWC alarmeert de piketfunctionaris van Bureau Operatie en de persvoorlichter. Het KWC wordt al binnen enkele minuten na alarmering overstelpt door telefoontjes van de pers.63 23.45 uur. De KMB alarmeert de Stafofficier van Dienst (SOD) van de Koninklijke Marine. Omdat de SOD zijn plaats niet mag verlaten, wordt de Blue Leader gealarmeerd door de centrale wachtpost. De Stafofficier van Dienst CZSK licht de marineleiding, de Marinevoorlichting en het Defensie Operatiecentrum (DOC) in.64 Binnen enkele minuten na zijn alarmering belt de Blue Leader met de commandant (lid van het Management Team (MT)), het hoofd Facilitair aanspreekpunt en het hoofd Bedrijfshulpverlening Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven (BHV FSPNH). De Blue Leader gaat naar de CZB.
GRIP 3 23.48 – 23.55 uur. De regionaal commandant stelt de burgemeester voor GRIP 3 af te kondigen, omdat hij werkzaamheden op het gebied van opvang en verzorging en voorlichting voorziet. De burgemeester van Den Helder kondigt hierop GRIP 3 af.65 Na afkondiging van de GRIP 3 situatie wordt het ROT gealarmeerd.66 De RAC Alkmaar meldt het KWC dat de walorganisatie bestuurlijk wordt opgeschaald.67
Eerste slachtoffer in beeld 23.57 uur. Het Marinevliegkamp De Kooy neemt contact op met het KWC. Het KWC geeft door dat de Arca ‘on scene’ is en zicht heeft op één overlevende. Het KWC bevestigt de noodzaak tot inzet van twee SAR-helikopters.68 Het Flight Information Centre in Amsterdam meldt daarop dat Rescue Pedro 02 aan het opstarten is.69 23.58 uur. De Regionaal geneeskundig functionaris van dienst (RGFvd) en HsGHOR (hoofd sectie geneeskundig hulp en rampen) zijn via de bereikbaarheidsregeling gealarmeerd..70 Rond middernacht belt de regionaal commandant de RGF NoordHolland Noord en vraagt haar om als liaison voor het ROT en het GBT op het KWC te fungeren.71 23.59 uur. De Arca ziet op drie verschillende posities lichtjes. De Arca zet de Rigid Inflatable Boat (RIB) overboord om de drenkelingen uit het water te halen.72
28
22 november 2006 Om 00.00 uur arriveren de burgemeester en de AOOVbij het gemeentehuis.73 Op dat moment wordt de ovdKmar gealarmeerd. Ook de majoor van de Kmar is in kennis gesteld.74 00.05 uur. De RAC Alkmaar meldt dat er 17 ambulances onderweg zijn naar De Kooy.75
Tien personen uit het water 00.06 uur. De Arca meldt dat met de man-overboord-boot 10 personen uit het water zijn gehaald.76 Om 00.09 uur worden het GBT en het Crisis Management Team (CMT) gealarmeerd via de communicator.77 00.10 uur. Het hoofd CZB is aanwezig op De Kooy en besluit al snel om een opvanglocatie in te richten op de CZB.78 00.10 uur. Rescue Pedro 02 is op de locatie van het incident.79 Bij aankomst op de plaats incident laat Rescue Pedro 02 de kikker (heliredder) te water nabij de gecrashte helikopter.80 00.12 uur. De piketfunctionaris van het kabinet CvdK krijgt het verzoek van de meldkamer RP Kennemerland om het NCC te bellen. Van het NCC krijgt hij de boodschap dat een helikopter met 19 inzittenden mogelijk in zee is gestort. De reddingsactie is gestart.81 De piketfunctionaris belt de CdvK van Noord-Holland.82 00.14 uur. De ovdg-2 verzoekt het Gemini Ziekenhuis in Den Helder het interne Rampenplan op te starten.83 Om 00.14 uur meldt de RAC Alkmaar dat de inzittenden van de helikopter in principe worden opgevangen op het militaire gedeelte van De Kooy, in verwarmde ruimten.84 00.20 uur. De tweede helikopter vertrekt vanaf De Kooy, Rescue Pedro 04.85 00.20 uur. De regionaal commandant stelt de burgemeester voor het ERC te vragen te assisteren bij het inrichten van een communicatiecentrum.86 De burgemeester stemt hiermee in.87 00.22 uur. Het KWC informeert de NAM-controlekamer over de ditch.88 00.24 uur. Het KWC vraagt de Arca naar de conditie van de drenkelingen. De Arca geeft aan dat de tien personen aan boord van het schip in goede gezondheid zijn.89 Om 00.28 uur is de Dorus Rijkers ter plaatse. Even later ziet de bemanning van de Dorus Rijkers een dinghy (rubberboot) met daarin twee personen. De Dorus Rijkers neemt de twee personen aan boord en bergt de dinghy.90 Rond 00.30 uur verschijnen de eerste vertegenwoordigers van de pers bij de poort van Marinevliegkamp De Kooy. Ze worden daar doorverwezen naar de Marinevoorlichter (MARVO).91 Het MBK wordt verzocht de pers op te vangen en van koffie te voorzien. De Anna Hoeve wordt aangewezen als centrale verzamelplaats voor de pers.92
29
00.32 uur. Rescue Pedro 04 hijst één drenkeling op bij het wrak van de J-SAR.93 Om 00.35 uur vindt afstemming plaats tussen de voorlichter op het gemeentehuis en de Koninklijke Marine over het inrichten van het perscentrum en het uitbrengen van een persbericht. De locatie voor het perscentrum zal de Anna Hoeve, nabij Vliegveld De Kooy zijn. Het GBT moet de vraag beantwoorden waar de nazorg plaats zal vinden.94 Het GBT besluit dat de Commissaris van de Koningin (CvdK) op de hoogte moet worden gesteld.95
Twaalf personen aan boord, twee personen in beeld Om 00.38 uur ontdekt de bemanning van de Dorus Rijkers nog twee drenkelingen vlakbij de helikopter. Deze worden aan boord geholpen.96 00.40 uur. SOD (stafofficier van dienst) en DVVO (Defensie Verkeers- en Vervoersorganisatie) hebben vervoer geregeld voor de drenkelingen via een lokaal taxibedrijf.97 00.41 uur. Rescue Pedro 02 heeft één persoon uit het water gehaald. Ze gaan nu de volgende hoisten.98 Deze twee personen worden door Rescue Pedro 02 op de Arca afgezet.99 Daarna zet Rescue Pedro 02 de kikker en de arts af op de Arca.100 00.44 uur. De bemanning van de Dorus Rijkers constateert dat één van de laatst opgepikte drenkelingen onderkoeld is. Den Helder Rescue verzoekt de Dorus Rijker om deze drenkeling af te zetten op de Arca.101
Overleg beleidsteam Rond 00.45 uur komen de regionaal commandant en de vertegenwoordiger van de Koninklijke Marine aan in het gemeentehuis van Den Helder.102 De regionaal commandant geeft een korte toelichting op de operationele informatie. De communicatieadviseur van het ERC komt aan bij het gemeentehuis tijdens de vergadering van het GBT. Wanneer de vergadering wordt geschorst schuift de communicatieadviseur aan bij het GBT.103 De voorzitter CMT heeft zitting genomen in het GBT en hoort de toelichting van de regionaal commandant. De overige leden van het CMT wachten op zijn verslag van de vergadering en de opdrachten die het GBT aan het CMT zal geven.104
Alle personen zijn uit het water Om 00.48 uur is de CZB gereed voor de opvang. Er is opvang geregeld, ook psychosociaal.105 01.01 uur. De Dorus Rijkers geeft door aan het KWC dat het niet verantwoord is om alle drenkelingen over te zetten op de Arca. De Rescue Pedro 04 zal de onderkoelde drenkeling van boord halen om hem naar het ziekenhuis te kunnen vervoeren. De andere drenkelingen blijven aan boord van de Dorus Rijkers.106
30
Op het moment dat bekend is dat de Dorus Rijkers om 02.00 uur aan zal komen op de Nieuwe Haven besluit Marinevoorlichting dat er een persmoment gecreëerd kan worden. De MARVO verzoekt de MBK om de pers, die op dat moment in de Anna Hoeve aanwezig is, naar de VA Moormanbrug te sturen. 107 Om 01.07 uur overlegt de ovdKmar met de ovdp in de verkeerstoren van vliegveld De Kooy. Samen coördineren ze de afhandeling van de politietaken.108 Om 01.10 uur besluit het GBT dat de Koninklijke Marine op steiger 21 een ziekenboegruimte beschikbaar moet stellen. De logistiek is al geregeld.109 Meegedeeld wordt dat een vertegenwoordiger van de NAM onderweg is naar het stadhuis van Den Helder.110 01.12 uur. De leiding van het ROT heeft contact gehad met de CvdK. De CvdK volstaat met de informatie tot nu toe. Bij wijzigingen neemt het ROT contact op met de CvdK. 01.20 uur. De HsGHOR heeft contact met de ovdg-1. Deze geeft aan dat het bedrijf ‘Bristo’111 op eigen initiatief, in het kader van het Rampenplan van de NAM een opvanglocatie inricht voor de familie in de luchthaventerminal van vliegkamp De Kooy.112 De HsGHOR geeft als actiepunt dat er afstemming met de gemeente moet zijn over de opvanglocatie. De gemeente blijkt, via het CMT, de opvang van zowel de familie van slachtoffers als de slachtoffers zelf, te hebben geregeld op de CZB.113 01.28 uur. Rescue Pedro 04 meldt dat ze zeven passagiers aan boord heeft en over zes minuten zal landen op De Kooy.114
Persconferentie in de Anna Hoeve? De MARVO meldt de directeur van Den Helder Airport dat er een persconferentie zal plaats vinden op de Anna Hoeve. De emergency room van de NAM belt de directeur van Den Helder Airport met de vraag waar de persconferentie zal worden gehouden.115 De NAM meldt het CMT dat de persconferentie op de Anna Hoeve zal plaatsvinden.116 Een communicatiemedewerker uit het CMT vertelt het hoofd communicatie van de gemeente dat de persconferentie op de Anna Hoeve zal plaatsvinden. De marine heeft deze persconferentie georganiseerd. De pers is aanwezig bij de Anna Hoeve.117 De regionaal commandant belt de liaison KWC met de vraag of het KWC een persconferentie heeft georganiseerd op de Anna Hoeve. Het KWC weet van niets.118 De liaison KWC legt contact met de voorlichter in het GBT. Deze geeft het nummer van de voorlichter van het CMT. De liaison KWC geeft dit nummer door aan de voorlichter van het KWC met het dringende verzoek om de perscontacten af te stemmen met de gemeentelijke voorlichting. Het telefoonnummer van de voorlichter in het CMT blijkt verouderd te zijn. De liaison en de regionaal commandant ontdekken dit later en zorgen dan dat er contact wordt gelegd tussen de communicatieadviseur van het ERC en de voorlichter van het KWC.119 Het GBT kondigt om 01.30 uur aan dat de persconferentie van de burgemeester plaats zal vinden om 01.45 uur op de Anna Hoeve, nabij vliegveld De Kooy.120 Rond 01.30 uur krijgt de Blue Leader van de vertegenwoordiger van de marine in het GBT te horen dat alle pers naar de Anna Hoeve moet voor een persconferentie van de
31
burgemeester.121 De piketfunctionarissen van de Kmar melden om 01.30 uur dat de Blueleader heeft besloten om de pers toe te laten op de Nieuwe Marinehaven en zelfs tot steiger 21. Dit is in overleg met MARVO gebeurd. De ovdKmar is hiervan in kennis gesteld.122 01.34 uur. Het KWC licht de voorzitter van het Interdepartementaal Beleidsteam Noordzee Rampen (IBTN) in.123 01.51 uur. Het KWC geeft door dat het SAR-alarm is beëindigd.124
Einde SAR tot de afschaling van de crisisbeheersingsorganisatie 02.00 uur. De burgemeester is samen met de regionaal commandant en de communicatieadviseur van het ERC naar de Anna Hoeve gereden voor de persconferentie maar heeft geen pers aangetroffen.125 Ook de directeur van Den Helder Airport en een vertegenwoordiger van de NAM zijn voor niets naar de Anna Hoeve gegaan voor de persconferentie.126 De bode van gemeente Den Helder wordt vervolgens gevraagd de Raadszaal in te richten voor een persconferentie door de burgemeester. De Marinevoorlichter heeft ondertussen de pers opgehaald bij de VA Moormanbrug. Met de pers wordt afgesproken dat ze alleen ‘beelden’ mogen schieten bij de aankomst van de drenkelingen. De voorlichter van het KWC zal de pers te woord staan. Deze zal alleen feitelijke informatie over de SAR-operatie vertellen. Als de pers staat te wachten op de Dorus Rijkers wordt de Marinevoorlichter gebeld door de voorlichter van de gemeente. De gemeentevoorlichter meldt dat de pers naar het gemeentehuis moet komen voor een persconferentie. Omdat de Dorus Rijkers spoedig aan zal komen voelt de pers er weinig voor om naar het gemeentehuis te gaan. De marinevoorlichter meldt hierop aan de gemeentevoorlichter dat de pers de komst van de Dorus Rijkers afwacht en dus niet om 02.00 uur op het gemeentehuis zal zijn.127 Om 02.00 uur wordt de persconferentie verplaatst naar 02.30 uur.128 Om 02.00 uur heeft de HsGHOR contact met de ovdg-1. Een aandachtspunt is de dubbele regeling voor opvang van de familieleden. 02.08 uur. Het KWC gaat na of de familie van de inzittenden is ingelicht. Dat blijkt inderdaad het geval. Ze geven dit bericht door aan de CZB en de MBK.129
Eerste slachtoffers aangekomen 02.10 uur. De Dorus Rijkers zet de drenkelingen af op de eb- en vloedsteiger van het Marinehaventerrein. De bemanning begeleidt de drenkelingen naar de CZB. Daar wacht een medisch team de drenkelingen op.130 02.36 uur. Het GBT heeft de opvang van de familie nu definitief vastgesteld in de CZB. Een informatie telefoonnummer is opengesteld.
32
Persconferentie Om 02.30 uur zou de persconferentie op het gemeentehuis beginnen. Op een gegeven moment, vlak voor de persconferentie, wil de NAM de persconferentie uitstellen totdat er twee vertegenwoordigers van de NAM vanuit Assen zijn aangekomen in Den Helder. Aan dit verzoek geeft de communicatieadviseur van het ERC geen gehoor.131 De communicatieadviseur van het ERC neemt contact op met het KWC.132 Hij meldt hen dat ze naar het gemeentehuis moeten komen. Het KWC meldt dat zolang de slachtoffers nog niet aan land zijn, de gemeente volgens het Rampenplan voor de Noordzee geen rol heeft bij offshore incidenten.133 De vertegenwoordiger van het ERC verzoekt het KWC toch naar het gemeentehuis te komen. De woordvoerder van het KWC en de directeur van het KWC komen samen naar de persconferentie. Voor aanvang van de persconferentie praat de voorlichter van het KWC de burgemeester bij over de situatie.134 De directeur van het KWC komt aan als de persconferentie al bezig is.
Aankomst overige slachtoffers, persconferentie eerder beëindigd Tijdens de persconferentie komt het bericht binnen dat de Arca met slachtoffers is aangekomen. De persconferentie wordt vervroegd afgerond nadat de burgemeester een korte verklaring heeft afgelegd.135 Na afloop van de persconferentie meldt de communicatieadviseur van het ERC aan de pers dat ze zullen kijken of de mogelijkheid bestaat dat de pers met de inzittenden kan praten.136 Vanuit de persconferentie gaan de burgemeester, de regionaal commandant en de communicatieadviseur van het ERC op weg naar het marineterrein. Op het Marineterrein is enige consternatie ontstaan omdat een deel van de pers wel en een andere deel niet het Marineterrein op mag. Op verzoek van de communicatieadviseur van het ERC regelt de Marine de opvang van de journalisten.137 02.45 uur. Na overleg met het GBT meldt het ROT dat het uit elkaar kan. Er blijft wel een contactpersoon voor het GBT beschikbaar.138 02.46 uur. Het KWC geeft door aan platform K14 dat er een verwantenlijn is opengesteld.139
Arca meert af 03.03 uur. De Arca meldt aan het KWC dat ze is afgemeerd bij steiger 21.140 De drenkelingen worden door een aantal artsen nagekeken. Er worden geen medische problemen geconstateerd.141 Vervolgens debrieft de bemanning van de heli de drenkelingen. Hierna bezoeken de burgemeester, de regionaal commandant, de communicatieadviseur van het ERC en het Hoofd Voorlichting de inzittenden van de helikopter. De burgemeester spreekt de inzittenden kort toe.142 Na enige tijd gaan zij terug naar het stadhuis om na te praten.143
33
De periode vanaf de afschaling van de crisisbeheersingsorganisatie tot en met het bergen van de helikopter De communicatieadviseur van het ERC verzoekt de NAM of een inzittende voor de camera zijn verhaal mag vertellen. De NAM weigert dit.144 Aan de pers wordt verteld dat het niet mogelijk is om inzittenden te spreken.145 Hierop spreekt de arts met de pers.146 Hij vertelt kort iets over de toestand van de drenkelingen. Rond 03.30 uur verlaat de pers het marineterrein.147 Om 03.20 uur legt de liaison KWC haar functie neer, na overleg met de liaison ROT. Ze gaat naar de CZB en vraagt de ovdg om de overdracht van de traumazorg van de GHOR naar de NAM te regelen.148 Vanaf 03.00 uur worden op de CZB acties ondernomen om de slachtoffers onder te brengen. Na een paar minuten wordt duidelijk dat de meeste inzittenden naar huis willen.149 Na lang bellen door onder andere de managers van de NAM, dat een contract heeft met een taxibedrijf, komen er taxi’s beschikbaar. Rond 05.30 uur is de laatste inzittende per taxi vertrokken.150 03.35 uur. De meldkamer RP Kennemerland belt de piketfunctionaris van het kabinet van de CdK met de mededeling dat het Crisisteam bij de Kustwacht is afgeschaald.151 03.50 uur. De Dorus Rijkers meldt zich uit bij Den Helder Rescue, de RAC Alkmaar en de verkeerscentrale Den Helder.152 05.30 uur. Op de politiemeldkamer komt het bericht binnen van de politie Haaglanden dat er familie van één van de inzittenden aan de balie staat.153
J-SAR spoelt aan op het strand 08.51 uur. De strandvonder van Texel, staat naast het wrak van de J-SAR.154 10.08 uur. Bij het KWC komen vragen binnen over wat er gebeurd is met de mensen na opvang in de CZB.155 De NAM geeft door dat de Nederlanders na opvang in de CZB met taxi’s naar huis zijn gegaan. De buitenlanders zijn naar een hotel gegaan.156 In de loop van de ochtend belt de RGFvd met de HSGHOR en het hoofd CZB om te controleren of de nazorg naar wens verloopt.157 Rond 11.30 uur vertrekt de Arca vanaf het Marinehaventerrein.158 11.45 uur. Een vertegenwoordiger van Rijkswaterstaat Noord-Holland Dienstkring Texel wil graag een telefoonnummer van de Luchtvaartpolitie om de landzijde ook te coördineren. Het wrak van de J-SAR is in beslag genomen door de politie. Zij zorgen in overleg met Bristow voor het verwijderen van het wrak.159 Het wrak wordt geborgen door een telekraan.160 18.11 uur. De J-SAR is op een dieplader gezet. Hij wordt naar het vliegveld Texel gebracht en daar onder bewaking gezet.161
34
23 november 2006 09.56 uur. De Verkeerscentrale Den Helder meldt dat de J-SAR vanmiddag tussen 15.00 uur en 15.30 uur wordt afgemeerd op een ponton langs steiger 37 zal afmeren.162
Periode vanaf berging van de helikopter tot aan evaluatie door het COT Ook na het bergen van de helikopter vinden er nog gebeurtenissen plaats die betrekking hebben op het incident. Op 7 december 2006 is onder de naam OFFEX 2006 een grootschalige tabletopoefening georganiseerd door het Kustwachtcentrum in samenwerking met de Netherlands Oil and Gas Exploration and Production Association (NOGEPA).163 De Nederlandse Aardolie Maatschappij (NAM) heeft naar aanleiding van de helikopternoodlanding een eigen onderzoek gestart. Het Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) participeert in dit onderzoek.164 Op 20 december 2006 wordt aan het COT de opdracht verleend de crisisbeheersing rond de noodlanding van de helikopter te evalueren. In de periode januari tot mei 2007 wordt deze evaluatie uitgevoerd. De gemeente Den Helder heeft een interne evaluatie uitgevoerd om inzicht te krijgen in de praktische zaken rond om het GBT en CMT. De Onderzoeksraad voor Veiligheid stelt naar aanleiding van de noodlanding een onderzoek in. Het Openbaar Ministerie meldt in februari 2007 dat ze niemand zal vervolgen voor de crash van de offshore reddingshelikopter.165
35
36
4
Observaties
4.1
Inleiding In dit hoofdstuk geven we onze observaties ten aanzien van een aantal thema’s. Het gaat dan om thema’s die essentieel zijn voor het functioneren van de crisisbeheersingsorganisatie. Voordat wij onze observaties presenteren willen wij het dominante beeld van het incident schetsen zoals wij dit zien vanuit het verrichte onderzoek Dit dominante beeld is van belang omdat dit de relevante context vormt voor de bevindingen, conclusies en aanbevelingen die volgen. Vervolgens geven wij onze observaties weer ten aanzien van de volgende thema’s: - Preparatie; - Respons; - Nafase. Daarbij besteden we aandacht aan de betrokken organisaties en de samenwerking tussen de betrokken organisaties.
4.2
Dominant beeld incident Het dominante beeld luidt dat het incident: - en de bestrijding hiervan zich af heeft gespeeld in verschillende (belevings)werelden van hulpverlenende instanties die niet altijd samenkwamen op momenten dat dit nodig was; - een situatie betreft waarbij de bron zich in tegenstelling tot veel andere incidenten niet op het land maar op het water bevond; - bij de eerste melding als potentieel zeer ernstig moest worden beschouwd met mogelijk zeventien slachtoffers; - bij een aantal betrokken functionarissen herinneren opriep aan de Dakota-ramp. Deze beelden hebben erin geresulteerd dat in eerste instantie ruimhartig is opgeschaald en is ingezet door hulpverleningsdiensten; - uiteindelijk primair een SAR operatie betrof en de inzet van ‘waterpartners’ die erin heeft geresulteerd dat de drenkelingen relatief ongedeerd uit het water zijn gered en aan wal zijn gebracht; - uiteindelijk in relatief beperkte mate noodzaakte tot inzet van ‘land hulpverleningsdiensten’ en van de crisisbeheersingsorganisatie en van activiteiten gericht op het bestrijden van de bron en het beperken van de effecten; - wat betreft activiteiten van de crisisbeheersingsorganisatie, vooral activiteiten van enkele leden van het BT betrof en in beperkte mate van het OT en het CMT; - voor een aantal aspecten die speelden na aankomst van de slachtoffers op het land, grotendeels is afgehandeld door de Marine en de NAM; - voor de gemeente vooral resulteerde in activiteiten op het gebied van voorlichting. Voor de observaties die volgen in de rest van dit hoofdstuk geldt dat deze vooral zijn gericht op eventuele punten die kunnen en moeten worden versterkt. Hierbij merken wij
37
op dat voor een groot aantal punten geldt dat deze niet optimaal zijn verlopen bij het incident en daarmee versterking behoeven zonder dat dit de uitkomst van de incidentbestrijding negatief hebben beïnvloed. Veel observaties gaan over zaken die niet direct te maken hebben met redding en gezondheid van de slachtoffers.
4.3
Observaties preparatie Expertise/opleiding Kennis • De gemeente Den Helder en de landhulpverleningsorganisaties als politie, brandweer en GHOR beschikken over beperkte kennis en inzicht in de organisatie van Search and Rescue in Nederland en de implicaties hiervan op de eigen taken en verantwoordelijkheden in het kader van de crisisbeheersing. Het COT betwijfelt of deze regio en deze gemeente hierin de enige zijn. • Meer algemeen kan worden gesteld dat de kennis van plannen, wet- en regelgeving bij een groot aantal betrokken partijen onvoldoende is. Door een enkele respondent is aangegeven dat de Rampenplan voor de Noordzee 2006 van toepassing zou zijn op het incident. Echter, het Rampenplan voor de Noordzee 2006 beschrijft, in gevolge de Wet BON, slechts de wijze waarop wordt opgetreden in het kader van het voorkomen, beperken of ongedaan maken van schadelijke gevolgen van ongevallen op de Noordzee (verontreiniging en belemmering van de scheepvaart). De Regeling inzake de SAR-dienst 1994 en het OPPLAN SAR zijn van toepassing bij het redden van de drenkelingen. De Wet BON en het Rampenplan voor de Noordzee 2006 zijn van toepassing voor het bergen van de helikopter en het weer bevaarbaar maken van de Noordzee.
Geoefendheid •
De gemeente en de Koninklijke Marine hebben met elkaar geoefend, onder andere op een GRIP 3 scenario. Uit deze oefeningen is een aantal aanbevelingen naar voren gekomen. Ter illustratie presenteren we hieronder enkele van die aanbevelingen: 1. Er dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden over de communicatie/informatie tussen het ROT/GBT en de Koninklijke Marine. Daarnaast dient de rol van het ROT verder doorontwikkeld te worden en dienen alle teams die met het ROT te maken kunnen krijgen, geïnstrueerd te worden over de rol, taken en mogelijkheden van het ROT. Hierbij dient de nadruk te liggen op de taakverdeling, communicatielijnen en informatiestromen tussen de verschillende teams. (Oefening Franse Slag, 26 januari 2006); 2. Zorg als hulpverleningsdiensten ervoor dat alle betrokkenen goed op de hoogte zijn van hun netwerk. (Oefening Red Crash 1 en 2); 3. Zorg er voor dat er in het COPI gezamenlijk, vlot een goed en helder beeld wordt gekregen van de situatie. (Oefening Red Crash 1 en 2); 4. Maak met betrekking tot de informatieoverdracht meer gebruik van de liaisons in het GBT, maar met name het CMT (afstemming). (Bestuurlijke Oefening Ahoy).
38
Het is voor ons onvoldoende duidelijk hoe omgegaan is met voornoemde en andere aanbevelingen. Het is voor ons dan ook niet duidelijk of eerdere aanbevelingen bewust wel of bewust niet zijn geïmplementeerd.
Planvorming Gemeente • Het vigerend Rampenplan van de gemeente Den Helder is verouderd. De GRIPregeling is bijvoorbeeld niet opgenomen in het Rampenplan. Op het moment van het incident is een nieuw Rampenplan in voorbereiding. Informeel gebruikten enkele functionarissen de nieuwe deelplannen al. Onduidelijk is wie wel of niet werkten met de oude dan wel de nieuwe versie van het plan. In de respons is slechts beperkt gebruik gemaakt van de planvorming; • De rampbestrijdingsprocessen die in zowel het vigerende als in het nieuwe rampbestrijdingsplan van de gemeente Den Helder zijn opgenomen hebben geen betrekking op de hulpverlening bij incidenten op het water. Er zijn geen specifieke waterprocessen benoemd. Ook in de afzonderlijke processen wordt niet expliciet stilgestaan bij zaken die mogelijk anders lopen en/of andere partners vereisen als het gaat om incidenten op het water. De rol van de Kustwacht, maar ook van Rijkswaterstaat en de KNRM zijn niet benoemd. Er wordt geen gebruik gemaakt van het werk dat is verricht in het kader van bijvoorbeeld het Coördinatieplan voor de Waddenzee. Dit geldt ook voor veel andere regio’s in Nederland, maar is er wel een beweging gaande waarbij er steeds meer aandacht wordt gegeven aan de wateraspecten. Informeel gebruikte enkele functionarissen de nieuwe deelplannen al. Onduidelijk is wie wel of niet werkte met de oude dan wel de nieuwe versie van het plan. In de respons is slechts beperkt gebruik gemaakt van de planvorming. In eerdere projecten heeft het COT onder meer de volgende wateractiviteiten benoemd die door waterpartners worden vervuld: Detectie (mogelijk) incident op het water Alarmeren (eigen organisatie en landpartners) Operationele coördinatie op het water Bepaling en afbakening van de veiligheidsperimeters op het water Opbouw van de incidentzone op het water Zoeken en redden van drenkelingen en slachtoffers Beperken van emissie van vervuilende/ gevaarlijke stoffen (overslag en stoppen lekkage) Onschadelijk maken en opruimen van gevaarlijke stoffen Opsporen van verontreiniging en monstername Bestrijden van olieverontreiniging (inzet mechanische en/of fysisch chemische methoden) Behandelen olieslachtoffers Bestrijden van chemische verontreiniging Waarschuwen / Informeren beroepsvaart Waarschuwen / informeren recreatievaart Scheepvaartstremming Vrijgeven van de vaarweg na stremming Vrijgeven plaats ongeval (deel vaarweg of kunstwerk) Het verzamelen en opruimen van dode dieren op het water
39
Verkeersgeleiding op het water Eerste opvang op het water Transport en ondersteuningsfunctie ten behoeve van hulpverleningspartners Transporteren van slachtoffers naar de wal Overdracht aan landorganisaties Gidsen/Loodsen op het water Veiligstellen schip Opsporen / veiligstellen lading Inzet particuliere diensten (berger) Slepen en positioneren schip (Laten) opruimen wrakken Sluiten / openen sluizen Sluiten / openen bruggen Herstel infrastructuur/ herstel kunstwerken Verzorgen van (een deel van de) voorlichting Uitvoeren ijsbestrijding
Geclusterd gaat het om de volgende waterprocessen: - Nautisch beheer; - Waterkwaliteitbeheer; - Search and Rescue. Kustwachtcentrum • Het OPPLAN SAR is beperkt bekend bij de gemeente en hulpverleningsdiensten. De directeur Kustwacht is verantwoordelijk voor het opstellen van het OPPLAN SAR. Het OPPLAN SAR wordt aan een groot aantal organisaties gezonden. Echter, gemeenten ontvangen het OPPLAN SAR niet automatisch. Dit roept de vraag op in hoeverre het plan bekend is bij andere gemeenten in de regio, en elders in Nederland, die met een incident geconfronteerd kunnen worden waarbij de SAR een belangrijke operationele activiteit is. Private partners • Voor dit specifieke incident geldt dat de crisisbeheersingspartners slechts beperkt zicht hadden op de eventuele rol van de NAM en vice versa. De plannen waren wederzijds onvoldoende bekend. In de planvorming van de regio en van de gemeente wordt zeer beperkt aandacht besteed aan de rol van het bedrijfsleven. De aandacht richt zich met name op de zelfredzaamheid en redzaamheid van bedrijven. Echter, ook de taak- en rolverdeling van incidenten, die direct een identificeerbaar bedrijf (of meerdere bedrijven) betreffen, wordt niet behandeld in de planvorming. Ook dit punt geldt breder voor veel regio’s en gemeenten in Nederland. Eigenlijk is de samenwerking met het bedrijfsleven vooral specifiek geregeld in rampbestrijdingsplannen, maar niet meer generiek in het Rampenplan of crisisbeheersingsplan.
40
Samenwerking • Er is een convenant tussen de Koninklijke Marine en de gemeente Den Helder ten aanzien van het Marinecomplex Nieuwe Haven. Daarin staat onder andere vermeld dat beide organisaties elkaar informeren over voor de bij de rampenbestrijding belangrijke wijzingen in de (rampen)organisatie, de rampenbestrijdingsprocessen en de relevante werkprocessen. Verder vermeldt het convenant dat de gemeente Den Helder, indien mogelijk, de Koninklijke Marine bij de oefeningen en opleidingen inzake de gemeentelijke processen betrekt. Bij een (dreigende) ramp in de gemeente Den Helder stelt de Marine indien mogelijk en op verzoek van de burgemeester middelen en personeel ter beschikking. De gemeente kan de Marine verzoeken nachtopvang ter beschikking te stellen.
4.4
Observaties respons Samenwerking en communicatie tussen de verschillende betrokken organisaties •
•
•
Bij het incident is een groot aantal partijen betrokken. Enerzijds betreft het de organisaties die betrokken zijn bij de reguliere rampenbestrijding, zoals gemeente, brandweer, GHOR en politie. Anderzijds zijn er partijen betrokken die – voor de hulpverleningsorganisaties op het land – minder bekend zijn. Het gaat dan om de Koninklijke Marine (waaronder Centrale Ziekenboeg, Korps Marinebrandweer en Marinebeveiligingskorps), de KNRM, het Kustwachtcentrum, de Kustwacht, de Kmar en de NAM. De samenwerking tussen deze verschillende partijen verliep niet altijd optimaal, soms vanwege onbekendheid met elkaars rol soms juist vanwege het willen uitvoeren van de eigen rol. Het valt op dat betrokken partijen vooral zijn gericht op hun eigen organisatie en de eigen taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden die daarbij horen; Over het algemeen kan gesteld worden dat de samenwerking tussen de organisaties die betrokken zijn bij de directe SAR-operatie goed verliep. Het gaat dan om de interactie tussen KWC, Kustwacht, KNRM en Arca. Deze partijen kennen elkaar goed en werken (met uitzondering van de Arca) altijd samen bij SAR-acties; De samenwerking tussen de reguliere (land-)rampenbestrijdingsorganisatie en het KWC verliep niet vanzelfsprekend. Bij de partners op het water is het tijdens het incident niet duidelijk dat en waarom de gemeente activiteiten ontplooit.
Detectie en alarmering Algemeen • Zowel Marine Vliegkamp De Kooy als het KWC detecteerde de problemen van de helikopter; • Bij de alarmering en daarna zijn verschillende terminologieën gebruikt om het incident te duiden: ‘ditch’, ‘crash’, ‘voorzorgslanding’ en ‘noodlanding’ zijn gebruikt. GBT en CMT • De communicator is gebruikt voor de alarmering van het GBT. Dit verliep niet bij alle opgeroepen functionarissen naar wens. Eén respondent maakt melding van het feit dat hij twee keer is gebeld op verschillende telefoons, op de pager en via de communicator;
41
•
•
•
In het toekomstige Rampenplan van de gemeente Den Helder zal het CMT bestaan uit166: Gemeentesecretaris en Hoofden actiecentra. Er zullen zes actiecentra zijn, te weten167: Actiecentrum CRIB, Actiecentrum Opvang en Verzorging, Actiecentrum Operationele ondersteuning, Actiecentrum Nazorg, Actiecentrum IAC en Actiecentrum Voorlichting. Bij het helikopterincident is al volgens deze nieuwe structuur gealarmeerd. Alle actiecentra zijn gealarmeerd, via de communicator.168 Voor alle actiecentra is een ambtenaar opgekomen, alleen een verslaglegger voor het CMT ontbrak169 ; Het hoofd communicatie kon niet via de communicator worden gealarmeerd omdat zijn gegevens nog niet waren ingevoerd in het systeem. Hij werkte op dat moment nog geen maand bij de gemeente Den Helder. Hij is daarom gebeld op zijn huistelefoon en zijn mobiele telefoon; De gemeentelijke rampbestrijdingsprocessen opvang en verzorging en nazorg zijn niet opgestart.
ROT • De meldkamer van de brandweer heeft de ondersteunende functionarissen voor het ROT niet gealarmeerd; • De coördinator van de politiemeldkamer heeft besloten om niet, volgens de piketregeling, de politie Kennemerland te alarmeren, maar om toch de politie NoordHolland-Noord te alarmeren. Zijn overweging hierbij was onder andere dat de mogelijke gevolgen van het incident zo ernstig zouden zijn dat het beter was de lokaal bekende politie te alarmeren; • De meldkamer van de politie heeft alle staven GBO gealarmeerd. Als gevolg meldde zich een fors aantal functionarissen bij het ROT. De eerste taak voor de politiefunctionarissen betrof het naar huis sturen van het overgrote deel ervan. Officieren van Dienst • Om 23.26 uur geeft Marinevliegkamp De Kooy geeft een SAR-alarm af.170 Daarop laat het RAC Alkmaar een paraatheidsmelding uitgaan naar: • de Officier van Dienst Brandweer (ovdb); • de Officier van Dienst Geneeskundig (ovdg); • De Officier van Dienst Politie (ovdp); • De Alarmcentrale van het Korps Marinebrandweer alarmeert om 23.27 uur de Officier van Dienst (ovd) van het Korps Marinebrandweer (KMB); • De meldkamer van de Kmar wordt drie keer gealarmeerd: door het KMB, CSU Security Services De Kooy en door de RAC Alkmaar. Tijdens het incident zijn twee Officieren van Dienst – Geneeskundig (ovdg) opgeroepen. Een ovdg had dienst en kwam na enige tijd ter plaatse. Een andere ovdg is woonachtig in Den Helder. Deze laatste ovdg had geen dienst, maar is desondanks naar de toren op het Marinevliegkamp gegaan. De ovdb en de ovd van het Korps Marinebrandweer hebben na alarmering contact met elkaar. De beide ovd’s verwachten weinig activiteiten voor de brandweer. De ovdb besluit dan niet op te komen. De ovd van het Korps Marinebrandweer is dan al onderweg naar het incident.
42
Marine • Het hoofd van de Centrale Ziekenboeg wordt om 23.40 uur gealarmeerd. Het hoofd Centrale Ziekenboeg gaat naar Marinevliegkamp De Kooy en besluit rond 00.10 uur dat er een opvang voor de drenkelingen wordt ingericht in de Centrale Ziekenboeg. Hij gaat dan van het Marinevliegkamp naar de Centrale Ziekenboeg. • Het Hoofd Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven wordt rond 00.00 uur gebeld door de Stafofficier van Dienst. Ook de blueleader wordt gebeld door de Stafofficier van dienst. Na zijn alarmering heeft de blueleader contact met het Hoofd Facilitair Steunpunt, het hoofd Facilitair Aanspreekpunt (die dan al is gealarmeerd) en het hoofd Bedrijfshulpverlening Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven. Vervolgens gaat de Blue Leader naar de Centrale Ziekenboeg. Het hoofd Facilitair Steunpunt besluit, na overleg met de blueleader, in eerste instantie niet op te komen. • Het hoofd Facilitair Aanspreekpunt wordt om 00.15 uur gealarmeerd door de provoost van de wacht. Vijf minuten later arriveert hij op de Centrale Ziekenboeg. Daar heeft hij contact met de blueleader. • Het hoofd BHV van het Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven wordt rond 00.30 uur gealarmeerd door de blueleader. Hij gaat hierop naar de Centrale Ziekenboeg. • Op de Centrale Ziekenboeg fungeren de blueleader, het Hoofd Facilitair Aanspreekpunt en het Hoofd BHV als Crisismanagementteam. Ze ondernemen daar acties om de opvang van de drenkelingen goed te organiseren. Ze werken daarbij samen met het hoofd van de Centrale Ziekenboeg. • Om 00.45 uur wordt het Hoofd Facilitair Aanspreekpunt Nieuwe Haven verzocht in het GBT te komen. Hij arriveert daar om 00.55 uur.
NAM • De NAM is om 00.15 uur geïnformeerd. Het is niet duidelijk geworden wanneer en bij wie bekend werd dat het om personeel van de NAM ging. We kunnen dan ook niet beoordelen of de NAM snel of niet snel nadat dit bekend is geworden is gealarmeerd. Samenwerking • De Kooy Approach bewaakt de noodfrequenties voor het vliegverkeer. In geval van een incident dient De Kooy het Kustwachtcentrum te alarmeren. In dit geval is de SAR-actie door het MVKK opgestart om 23.26 uur. Om 23.57 uur, 31 minuten later, heeft De Kooy het Kustwachtcentrum geïnformeerd. Marinevliegkamp De Kooy geeft desgevraagd aan dat ze de SAR-actie heeft opgestart en daarna niet meer aan het Kustwachtcentrum heeft gedacht. Hierdoor hebben het Kustwachtcentrum en het Marinevliegkamp enige tijd los van elkaar, in plaats van gezamenlijk, geopereerd.
Op- en afschaling (GRIP) Algemeen • De Regionaal Brandweercommandant verneemt op de meldkamer Noord-HollandNoord dat er een helikopternoodlanding heeft plaatsgevonden en besluit hierop de burgemeester van de gemeente Den Helder voor te stellen GRIP 3 af te kondigen. Reden hiervoor was dat de regionaal effecten aan de landzijde voorziet, met name
43
•
•
•
•
voor de opvang en verzorging en de voorlichting. De burgemeester kondigt hierop GRIP 3 af. De doormelding heeft volgens de gebruikelijke procedure plaatsgevonden. Dit betekent dat de landhulpverleners zijn opgroepen. Bij de alarmering speelde de Dakotaramp op de achtergrond mee. De alarmering was gericht op een grootschalige inzet van hulpverleningsdiensten. De melding was dusdanig dat niet kon worden ingeschat wat de mogelijke toestand van de slachtoffers zou zijn. De grootschalige inzet is begrijpelijk. Achteraf hebben veel hulpverleners geconcludeerd dat zij weinig activiteiten hoefden en konden ondernemen. Waar mogelijk, is tijdig en in overleg afgeschaald wat betreft inzet. Een goed voorbeeld hiervan is het aantal opgeroepen ambulances dat geleidelijk is teruggebracht van aanvankelijk zeventien tot negen. De afschaling van het ROT heeft tot discussie geleid. Het ROT wilde al in een redelijk vroeg stadium nadat duidelijk was geworden dat de slachtoffers waren gered en dat de opvang zou plaats vinden op de CZB worden ontbonden. Er waren immers voor de landhulpverleners weinig taken te doen. Het GBT, dat de voorlichtingstaak op zich had genomen, bleef echter in functie. Het ROT had aldus weinig te doen maar was wel de lijn tussen het GBT en de operationele activiteiten. Sommige leden van het ROT geven aan dat het mogelijk moet zin om het ROT te ontbinden terwijl het GBT blijft voortbestaan. Tijdens het incident zijn twee Officieren van Dienst – Geneeskundig (ovdg) opgeroepen. Een ovdg had dienst en kwam na enige tijd ter plaatse. Een andere ovdg is woonachtig in Den Helder. Deze laatste ovdg had geen dienst, maar is desondanks naar de toren op het Marinevliegkamp gegaan. Vanaf die locatie verzoekt hij het Gemini Ziekenhuis op te schalen ten behoeve van grootschalige opvang van slachtoffers. Het ziekenhuis geeft hieraan geen gehoor, aangezien het geen bevoegdheid van de ovdg is om dit te verordonneren. Alleen de RGF en de HSGHOR kan het Gemini Ziekenhuis verzoeken op te schalen. De ovdg handelde hiermee niet overeenkomstig de afspraken. Bovendien bleek het niet nodig te zijn om het Gemini Ziekenhuis op te schalen.
Samenwerking • Bij verschillende organisaties (Kmar, Marine, Kustwachtcentrum, Marinebrandweer) is (enige tijd) niet duidelijk geweest dat er sprake was van een GRIP 3 situatie. Dit beïnvloedt het beeld van de situatie en de te ondernemen activiteiten. Een GRIP 3 situatie levert immers andere partners op dan een GRIP 2 situatie (bijvoorbeeld een GBT) of noodzaakt tot het informeren van bepaalde functionarissen. Zo kwam de ovdKmar er pas op de CZB achter dat het een GRIP 3 situatie betrof. Hij realiseerde zich toen dat eigenlijk de Districtscommandant Kmar in het GBT had moeten zitten en de Brigadecommandant Kmar in het ROT. Ook de Bluelaeader van de Koninklijke Marine was er niet van op de hoogte dat was opgeschaald tot een GRIP 3 situatie. Hij realiseerde zich dat hiervan sprake moest zijn toe hij zowel aan zijn leidinggevende op de Marinebasis als aan de kolonel van de Marine in het GBT verslag moest uitbrengen. De onbekendheid met de GRIP 3 situatie of in sommige gevallen de onwetendheid ten aanzien van het bestaan van de GRIP-regeling leidde ertoe dat partijen niet precies wisten welke andere organisaties bij de crisisbeheersing waren betrokken, welke teams waren gevormd en wie waarvoor verantwoordelijk was.
44
Samenstelling GBT, CMT, ROT en COPI GBT • De feitelijke samenstelling van het GBT was anders dan in de planvorming is vastgelegd. Omdat de burgemeester niet in Den Helder woonachtig is, is er een piketregeling vastgesteld waarin naast de burgemeester ook wethouders als voorzitter van het GBT kunnen optreden. In dit geval was de burgemeester in Den Helder, maar had zij geen piketdienst. Toch heeft zij besloten om als voorzitter van het GBT op te treden. De wethouder, die piketdienst had, is ook gekomen, maar had geen officiële rol in het GBT. • De aanwezigheid van de regionaal commandant in het GBT is niet vanzelfsprekend. Hij was op werkbezoek in de meldkamer in Alkmaar toen daar de melding binnenkwam dat de helikopter in problemen was. Hij is vervolgens naar het GBT gegaan. Zijn rol binnen het GBT is niet voor alle respondenten duidelijk geweest. Was hij daar als directeur van de Veiligheidsregio of als vertegenwoordiger van de brandweer? • De aanwezigheid van de communicatieadviseur van het ERC is bijzonder. Eén van de taken van het ERC is het adviseren over de communicatiestrategie bij dreigende of daadwerkelijke crises, het eventueel leiding geven aan de uitvoering hiervan en het ondersteunen op het gebied van woordvoering, publieks- en verwanteninformatie en nieuwe media.171 De burgemeester heeft het ERC verzocht om de gemeente te adviseren bij de voorlichting. Als adviseur van de burgemeester had de communicatieadviseur zitting in het GBT. Dit is door een aantal respondenten als verwarrend ervaren. CMT • De processen opvang en verzorging en nazorg zijn niet opgestart. Als gevolg maakten de coördinatoren van deze processen geen deel uit van het CMT. • Een verslaglegger is wel gealarmeerd, maar niet bereikt. Hierdoor was er geen verslaglegger voor het CMT. Het CMT heeft derhalve geen verslag gelegd. ROT • De samenstelling van het ROT is op twee functies bijzonder: de liaisons. Op advies en verzoek van de regionaal commandant is een liaison namens het ROT naar het KWC gegaan. Binnen het ROT werd een functionaris aangewezen als liaison KWC en Meldkamer. • Aangezien de meldkamer van de brandweer was vergeten om de brandweerfunctionarissen via het afgesproken protocol te alarmeren (de belangrijkste functionarissen waren immers al op de hoogte), zijn de ondersteunende functionarissen voor het ROT niet opgeroepen. Als gevolg daarvan was er geen verslaglegger voor het ROT. COPI • Er is geen COPI bijeen geweest. Wel is er op verschillende momenten door operationele diensten overleg gevoerd. Naderhand geven respondenten aan dat ze deel hebben uitgemaakt van een overleg dat ze aan kunnen duiden als COPI. Zo was er in de verkeerstoren van De Kooy een overleg, waarin beslist is dat er 17 ambulances zouden worden besteld, dat er een opvangplaats op het vliegveld zou worden ingericht en dat er rekening moest worden gehouden met de inrichting van een mortuarium op de Kooy.
45
•
Mogelijk heeft de afwezigheid van de ovdB, die normaal gesproken de functie van leider COPI vervult ertoe bijgedragen dat er officieel geen COPI is gevormd.
Samenwerking • Er is geen overzicht van alle bij het incident betrokken partijen gemaakt. Hierdoor was niet altijd duidelijk wie betrokken was. • De districtscommandant van de Kmar ontbrak in het GBT. De ovdKmar was weliswaar opgeroepen, maar hij noch de meldkamer was ervan op de hoogte dat het een GRIP 3 situatie betrof. Daarom was de Districtscommandant niet aanwezig in het GBT. Voor de kwaliteit van de crisisbeheersing zal zijn aanwezigheid in het GBT, waarschijnlijk weinig verschil hebben gemaakt. Wel stelt het de vraag aan de orde wie verantwoordelijk is voor de samenstelling van het GBT. • Namens het ROT is een liaison KWC naar het KWC gegaan. Opvallend is dat enkele functionarissen van het KWC het idee hadden dat deze liaison vooral aanwezig was om de conditie van de drenkelingen te peilen. • Het Korps Marinebrandweer is belast met de brandbestrijding en hulpverlening op de terreinen van de Koninklijke Marine. Het Korps Marinebrandweer ontvangt een melding van een incident op Marinevliegkamp De Kooy. Na enige tijd neemt de ovd van de civiele brandweer contact op met de ovd van de marinebrandweer. Ze stemmen onderling af dat inzet van de civiele brandweer niet nodig is, aangezien er weinig acties door de brandweer ondernomen hoeven te worde. • In plaats van een COPI hebben functionarissen van verschillende organisaties operationeel contact gehad. Toch blijkt uit interviews met respondenten dat de meeste betrokkenen niet op de hoogte waren van de betrokkenheid van alle andere (voor hen relevante) partijen. Zo was niet bij iedereen bekend dat de Kmar aanwezig was, dat er een ovdg op de CZB was, et cetera. Toch hebben partijen, die elkaar nodig hadden, elkaar weten te vinden, zowel op de Kooy als op de CZB. Zo overleggen de ovdKmar en de ovdp op De Kooy. Wanneer de ovdp wordt weggeroepen voor een ander incident, blijven de agenten achter onder operationele leiding van de ovdKmar. Functioneren van GBT, CMT, ROT en COPI GBT • De leden van het GBT onderhielden regelmatig telefonisch contact met de vertegenwoordigers van de eigen organisatie in het ROT en/of het veld. Deze informatie werd echter beperkt teruggekoppeld naar het hele GBT en het CMT. Respondenten geven aan dat sommige leden van het GBT en het CMT hierdoor niet volledig op de hoogte waren van de laatste stand van zaken. CMT • De rol van het CMT is tijdens de crisisbeheersingsfase beperkt geweest. Aan de ene kant heeft het GBT het CMT weinig opdrachten gegeven, waardoor het CMT weinig activiteiten kon ontplooien. De activiteiten van de gemeente hebben in dit incident vooral betrekking gehad op de voorlichting en communicatiemedewerkers zijn gealarmeerd en gekomen. Zij zijn echter zeer beperkt ingezet voor de voorlichtingstaak. Deze taak werd bovendien bemoeilijkt doordat de telefoonlijn van de gemeente vrijwel permanent bezet was omdat de media over dit telefoonnummer beschikten. Aan de andere kant heeft het CMT zich ook zeer afwachtend opgesteld. Zo is het CMT niet actief op zoek gegaan naar informatie.
46
De volgende voorbeelden illustreren het gebrek aan eigen initiatief. Van het hoofd Voorlichting, dat later werd gealarmeerd, hoorde het CMT dat alle inzittenden waren gered. Hij had dat op teletekst gelezen. Van de NAM hoorde het CMT dat de inzittenden en familie niet op de Kooy, maar op de CZB zouden worden opgevangen. Het CMT heeft geen verslag gelegd van haar activiteiten. Hiervoor wordt verwezen naar het verslag van het GBT. De informatie over de werkwijze van het CMT kon dan ook alleen via interviews worden verkregen. ROT • De leden van het ROT geven aan dat de rol van het ROT beperkt is gebleven. De traditionele rampbestrijdingsprocessen op het land, zoals redden, het verlenen van medische zorg en afzetten/ afschermen werden door andere organisaties dan de hulpverleningsdiensten uitgevoerd. Het vaartuig ‘Arca’ van de Kustwacht en de reddingboten verzorgde de redding onder operationele verantwoordelijkheid van het KWC. Medische zorg vond eerst plaats op de schepen en vervolgens door doktoren en verpleegkundigen van de Koninklijke Marine. Ook de psychosociale nazorg werd opgepakt door de Koninklijke Marine en later overgedragen aan de NAM. De politie heeft een taak gehad in het afzetten van de toegangsweg naar het Vliegveld De Kooy. Toen duidelijk werd dat de opvang van de slachtoffers en familie op het marineterrein zou plaats vinden, is deze afzetting weer opgeheven. Op het marineterrein, heeft de marine zelf deze taak vervuld. Het ROT is alle rampbestrijdingsprocessen afgelopen en heeft geconstateerd dat er weinig voor het ROT te doen was. De leden van het ROT geven aan dat zij, ondanks de kleine rol de ze hebben vervuld, wel tevreden zijn over de werkwijze van het ROT. COPI • Aangezien het een incident betreft dat op zee plaats had kon de reguliere landhulpverleningsorganisatie niet opgestart worden. Er was geen plaats incident waar zich een COPI kon formeren. De Blueleader van de Koninklijke Marine heeft met verschillende officieren van dienst gesproken. Het KWC maakte geen deel uit van het operationeel overleg. Samenwerking • Het contact tussen het GBT en het CMT verliep fragmentarisch. Het GBT heeft het CMT weinig opdrachten gegeven. De terugkoppeling tussen het GBT en het CMT verliep niet via een vast patroon. • De rol en functie van het CMT waren voor zowel de leden van CMT zelf als voor het GBT en het ROT niet geheel duidelijk. Zo gaven CMT leden aan niet te hebben geweten van het bestaan van het ROT en andersom. • De leden van het GBT onderhielden regelmatig contact met de functionarissen uit de eigen kolom in het ROT. • Het ROT heeft door het aanwijzen van liaisons geprobeerd de informatiestroom tussen KWC en het ROT te bevorderen. Verschillende respondenten geven aan dat, hoewel deze functie nog beter kan worden uitgewerkt, de liaisonfunctie nuttig is en bijdraagt aan een betere samenwerking. • Aangezien er geen voeding vanuit het COPI naar het ROT kwam bleef de rol van het ROT beperkt. De lijn COPI – ROT – GBT kon dus niet automatisch worden gevolgd.
47
•
Het KWC was niet betrokken bij het operationele overleg tussen verschillende organisaties.
Operationeel leiderschap •
•
De voorzitter van het ROT was de operationeel leider bij de crisisbeheersing rond het helikopterincident. Bij verschillende respondenten bleek onduidelijkheid te bestaan over wie de operationeel leider was. In enkele verslagen werd bijvoorbeeld gemeld dat de regionaal commandant van de brandweer, die zitting had in het GBT, de operationeel leider was. Voor wat betreft de Search and Rescue operatie berustte de operationele leiding bij het Kustwachtcentrum.
Voorlichting Algemeen • De voorlichting wordt door bijna alle respondenten als een verbeterpunt genoemd. De chaotische gang van zaken rond de Anna Hoeve, de persconferentie terwijl het schip met slachtoffers kwam binnenvaren, en gedoe rond het wel of niet toelaten van journalisten op het Marine Haventerrein versterken dit beeld. • Voorlichting is een rampbestrijdingsproces dat wordt gecoördineerd door de gemeente. Dat neemt niet weg dat andere organisaties aan voorlichting kunnen en mogen doen. Uiteindelijk is echter de burgemeester verantwoordelijk voor de coördinatie van het proces tijdens de crisisbeheersing op het land. Dat betekent dat partijen de rol van de burgemeester moeten kennen en begrijpen. Tijdens de evaluatie bleek dat niet alle partijen de rol en de positie en de gemeente in dit proces kenden of er begrip voor opbrachten. Gemeente • De gemeente Den Helder heeft tijdens het incident, op advies van de Regionaal Brandweercommandant, de hulp ingeroepen van het ERC. Het ERC kan tijdens calamiteiten worden ingeschakeld ter ondersteuning van de voorlichting. Het was voor veel betrokken partners niet geheel duidelijk wie of wat het ERC was en wat de rol van de ERC functionaris was. Enkele respondenten dachten dat ‘BZK’ ‘het overnam’. Ook voor enkele GBT leden was het onduidelijk wat de rol van het ERC was. • Op momenten fungeert de vertegenwoordiger van het ERC als belangrijke adviseur van de burgemeester. Feitelijk heeft het ERC een leidende en sturende rol vervult en geen ondersteunende rol. De vertegenwoordiger van het ERC en het hoofd communicatie van de gemeente Den Helder hebben deze rolverdeling afgesproken. • Het ERC heeft op onderdelen zeker een belangrijke toegevoegde waarde gehad binnen het proces voorlichting. Een voorbeeld hiervan is het leggen van contact met het KWC en het bieden van de mogelijkheid van het instellen van een informatienummer. • De mededeling van de burgemeester, op advies van de communicatie-adviseur van het ERC, aan de pers dat er mogelijk en onder voorwaarden met de slachtoffers kon worden gesproken, is door veel respondenten als negatief beoordeeld. Genoemde argumenten om het filmen van en spreken met slachtoffers wel mogelijk te maken, zijn onder andere:
48
•
- de slachtoffers maakten het naar omstandigheden goed en waren in staat zelf te bepalen of ze met pers wilden spreken of niet; - het is de taak van de gemeente om het publiek te informeren. Het publiek leeft mee met de slachtoffers, maar heeft hier geen ‘beelden’ bij. De NAM, werkgever van de slachtoffers, geeft uiteindelijk geen toestemming. Dit heeft enerzijds te maken met het welzijn van de mensen en anderzijds met mogelijke juridische vraagstukken. De verwanteninformatie-ondersteuning door het ERC is operationeel geweest, maar er is niet gebeld. Het ERC heeft voor de verwanteninformatielijn contact gehad met het KWC en het CMT.
KWC • Voorlichting over SAR-operaties is een taak van de voorlichter op het KWC. Het KWC heeft de pers op de hoogte gehouden van het operationele verloop van de SAR-actie. Marine • De beslissing van de marinevoorlichter (die de organisatorische aspecten rond de voorlichting van de Kustwacht tijdelijk waarnam) om de pers beelden te laten maken van de aanlanding van de eerste slachtoffers is niet afgestemd met de gemeente en ook niet met het hoofd van de CZB, waar de slachtoffers zijn opgevangen. Het hoofd van de CZB had juist de Nieuwe Haven als ideale opvanglocatie aangewezen, omdat de slachtoffers daar afgeschermd kunnen worden van de pers. NAM • De voorlichting van de NAM werd verricht door een communicatie-adviseur, aanwezig in de Emergency Room in Assen. De leidinggevende van deze communicatie-adviseur is naar Den Helder gegaan om daar voorlichtingstaken te vervullen. • De NAM heeft een persbericht uitgebracht. De communicatieadviseur geeft aan dit zonder overleg met de gemeente te hebben gedaan omdat de gemeente niet telefonisch te bereiken was (de telefoonlijn was overbelast omdat de pers het telefoonnummer van de gemeente had doorgekregen). Bovendien wilde de NAM enkele zaken rechtzetten, die door de media verkeerd werden weergegeven. Zo meldde de pers dat het om een ‘crash’ ging, terwijl het een ‘noodlanding’ betrof. Samenwerking • Verschillende partijen blijken niet op de hoogte te zijn van de taak van de voorlichter op het KWC. • De marinevoorlichter heeft de organisatorische aspecten van de voorlichting, tijdelijk voor de voorlichter van het KWC waargenomen. De voorlichter van het KWC had namelijk een langere reistijd naar het marinehaventerrein. • De afstemming tussen de gemeente met voorlichters van andere organisaties liet te wensen over. • De afstemming tussen voorlichters van verschillende organisaties en het veld liet op momenten te wensen over. Een voorbeeld ter illustratie: de Marinevoorlichter heeft de pers toestemming gegeven om, bij de aankomst van de Dorus Rijkers, onder begeleiding het terrein op te gaan om beelden te maken van de aankomst van de
49
•
drenkelingen. Het Nieuwe Haven Terrein was echter door een aantal betrokkenen juist als opvangplek aangewezen omdat het terrein afgeschermd kan worden voor de pers. Bovendien waren niet alle functionarissen op het Nieuwe Haven Terrein (o.a. CZB) ervan op de hoogte dat de media ter plaatse zou komen. Zij werden dan ook verrast voor hun gevoel. De organisatie van de persconferentie is niet goed verlopen. Eerst vermoedt de gemeente dat er al een persconferentie is georganiseerd door een andere organisatie. Als dit niet het geval blijkt te zijn, organiseert de gemeente zelf een persconferentie. Het tijdstip voor de persconferentie blijkt ongelukkig te zijn gekozen, omdat de Dorus Rijkers op dat moment in de Nieuwe Haven aankomt. De pers blijft daarom liever op de Dorus Rijkers wachten. De persconferentie wordt daarop uitgesteld. Als de persconferentie toch wordt georganiseerd verloopt deze niet vloeiend. Tijdens de persconferentie komt de directeur Kustwacht de zaal binnen en neemt het woord over van de burgemeester. Als dan blijkt dat de Arca binnenkomt in de Nieuwe Haven wordt besloten de persconferentie af te breken en gaat de burgemeester, met haar adviseurs en de pers in haar kielzog, richting Nieuwe Haven.
Opvang en verzorging Algemeen • De drenkelingen zijn opgevangen in de CZB, waar zij eten en drinken en de eerste medische en psychosociale zorg kregen aangeboden. • Er heeft enige tijd onduidelijkheid bestaan over de vraag waar de drenkelingen zouden worden opgevangen. Op twee locaties, burgerluchtvaartterrein De Kooy en CZB zijn opvangplekken ingericht. Om 02.00 uur heeft de HsGHOR bijvoorbeeld contact met de ovdg-1 om hem te vertellen dat de opvanglocatie op De Kooy niet gebruikt zal worden. Op De Kooy is dan inmiddels de opvanglocatie gereedgemaakt voor de opvang van de slachtoffers. Gemeente • Opvang en verzorging van slachtoffers is een gemeentelijke verantwoordelijkheid. De gemeentelijke rampbestrijdingsprocessen in het kader van opvang en verzorging zijn niet echter geactiveerd: de coördinator opvang en verzorging van de gemeente is niet gealarmeerd. • De uitvoering van het proces lag bij de Marine en werd gemonitord in het GBT. Later heef de burgemeester een bezoek gebracht aan de opvanglocatie. De gemeente heeft na dit bezoek niet gemonitord of en op welke wijze de slachtoffers naar huis zijn gegaan en of de gemeente daartoe nog extra activiteiten voor zou moeten ondernemen. Marine • De opvang en verzorging van slachtoffers is georganiseerd op de Centrale Ziekenboeg van het Marineterrein Nieuwe Haven. Respondenten geven aan voor deze locatie te hebben gekozen omdat daar de noodzakelijke faciliteiten voorhanden zijn en omdat de slachtoffers daar afgeschermd kunnen worden van de pers. • De Maatschappelijke Dienst Defensie (MDD) van de Marine is gealarmeerd en heeft de drenkelingen psychosociale en geestelijke bijstand geboden. In de
50
Centrale Ziekenboeg spraken ze met de drenkelingen en waren beschikbaar voor de verwanten. NAM / Burgerluchtvaartterrein De Kooy • De NAM organiseert volgens haar eigen calamiteitenplan opvang en verzorging van slachtoffers op het burgerluchtvaartgedeelte van De Kooy. Op eigen initiatief bereidt De Kooy de opvang van de drenkelingen voor. • Als het ROT verneemt van dit initiatief, zorgt het ROT ervoor dat de inrichting van slachtoffer- en verwantenopvang op De Kooy wordt gestaakt. Het is dan 02.00 uur, tien minuten voordat de Dorus Rijkers de drenkelingen afzet op het Marienhaventerrein. Samenwerking • De coördinatie van het proces opvang en verzorgen is een verantwoordelijkheid van de gemeente. Bij het GBT is men er steeds vanuit gegaan dat de CZB de opvanglocatie zou zijn. Het CMT ging er echter vanuit dat de opvanglocatie op De Kooy zou worden gebruikt. Uiteindelijk meldt de NAM het CMT dat de opvang niet op De Kooy maar op het Marinehaventerrein zal plaats vinden. Het CMT heeft vervolgens de Marine gebeld en zij bevestigden dat de inzittenden op het Marinehaventerrein zouden worden opgevangen. • Noch de Marine (hoofd CZB), noch Vliegkamp De Kooy heeft vooraf met de gemeente overlegd over de opvang van de slachtoffers. Op beide locaties is op eigen initiatief gestart met de inrichting van de opvanglocatie. • Vliegkamp de Kooy en de CZB hebben onderling niet overlegd over de organisatie van de opvang van de drenkelingen. De partijen wisten dan ook niet van elkaar dat beiden opvanglocaties inrichtten. • Ook het ROT werd op een gegeven moment verrast met de mededeling dat De Kooy nog steeds voorbereidingen trof om de slachtoffers op te vangen. De HsGHOR heeft toen via de ovdg-1 aan De Kooy laten weten dat de locatie niet zou worden gebruikt.
Verslaglegging Algemeen • De verslaglegging heeft bij vrijwel verschillende partijen (GBT, CMT, ROT, Marine, ERC) geen prioriteit gehad. Respondenten geven ondermeer de volgende redenen voor de gebrekkige verslaglegging: - de verslagen zijn per ongeluk weggegooid; - het verslag is verloren gegaan toen werd geprobeerd het op te slaan in het nieuwe computersysteem; - normaal wordt wel altijd verslag gemaakt, maar nu is men het vergeten. • Er is een beknopt verslag van de onderwerpen die in het GBT aan de orde zijn gekomen. Er zijn echter geen actielijsten en/of besluitenlijsten. Ook is er geen aanwezigheidslijst. De verslaglegging in het GBT behoeft verbetering. Een opsomming van de aanwezigen, een actielijst en besluitenlijst zijn noodzakelijk. • Er zijn geen situatierapporten (SITRAPS) verstuurd vanuit het ROT of het CMT naar het GBT.
51
•
4.5
De meldkamer van de brandweer heeft vergeten de ondersteunende functionarissen te alarmeren. Zodoende was er geen verslaglegger.
Observaties nafase In deze paragraaf beschrijven we de nafase van het incident. We beschouwen daarbij het functioneren van de in de nafase betrokken organisaties.
Activiteiten en coördinatie in de nafase •
• • •
De gemeente, procesverantwoordelijk voor de nafase, heeft geen activiteiten ontplooid in de nafase. De psychosociale zorg voor de slachtoffers was overgedragen aan de NAM. Andere vormen van nazorg waren niet aan de orde. Desgevraagd weten respondenten uit het GBT, CMT en ROT, niet te melden wanneer en hoe de drenkelingen de Centrale Ziekenboeg hebben verlaten. De nazorg van de drenkelingen is, in overleg met de GHOR, overgedragen aan de NAM. Het Kustwachtcentrum belt, naar aanleiding van vragen die daar binnen komen, met de NAM om te vragen hoe het met de slachtoffers is vergaan.
Debriefing • •
• • •
Al op de Arca heeft de eerste debriefing plaats gevonden onder leiding van de piloot van de helikopter.172 De slachtoffers van de helikopternoodlanding zijn, op instigatie van het hoofd van de Centrale Ziekenboeg, in de Centrale Ziekenboeg door de helikoptercrew gedebriefd. Volgens respondenten deze bijeenkomst verliep ordelijk. Het managementteam van de Koninklijke Marine, dat betrokken was bij de opvang van de slachtoffers, heeft de dag na de helikopternoodlanding gedebriefd. Het ROT heeft geen debriefing/evaluatie gehad. Het CMT en het GBT hebben na afloop niet nagesproken over het incident. Wel is al snel besloten tot een interne evaluatie van de crisisbeheersing. Dit voornemen is per e-mail naar alle betrokkenen gestuurd.
Bergen helikopter •
•
Op het bergen van de Helikopter is de Wet BON en daarmee het Rampenplan voor de Noordzee van toepassing. Kustwachtschip Waker blijft gedurende de nacht in de buurt van de gecrashte helikopter. De Waker blijft de helikopter volgen tot deze Texel bereikt. De helikopter spoelt aan op Texel. Daar wordt de helikopter op 23 november op een ponton geladen. In de loop van de middag bereikt de ponton Den Helder alwaar het wrak, dat door de politie in beslag is genomen, onderzocht wordt. Het bergen van het wrak wordt door de Luchtvaartpolitie gecoördineerd. Het noodbaken blijkt van de helikopter los te zijn geraakt. Het drijft nog in zee en zendt daar nog een signaal uit. In de loop van 22 november pikt de Smit Kamara de SART op en zet hem uit.
52
Onderzoeken •
• • • • •
De Onderzoeksraad voor Veiligheid stelt naar aanleiding van de noodlanding een onderzoek in. Tijdens het onderzoek wordt geconstateerd dat de mechanismen die de reddingsvlotten van de helikopter automatisch moeten ontplooien niet konden functioneren. De raad stelt daarom de European Aviation Safety Agency (EASA), de betrokkenen en (wereldwijd) belanghebbenden van deze bevindingen op de hoogte. De raad vraagt de EASA de benodigde maatregelen te treffen. Op het moment van schrijven van de COT-evaluatie is het eindrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid nog niet beschikbaar. De NAM stelt een onderzoek in. De relevante resultaten van het NAM-onderzoek zijn in deze evaluatie genoemd. Het KLPD heeft een strafrechtelijk onderzoek ingesteld, dat resulteert in het feit dat er geen vervolging zal worden ingesteld. De GHOR heeft een interne evaluatie opgestart. De resultaten van deze evaluatie zijn op het moment van schrijven van deze evaluatie nog niet bekend. De gemeente Den Helder heeft een interne evaluatie gehouden. De relevante resultaten van dit onderzoek zijn in deze evaluatie verwerkt. De COT-evaluatie van de crisisbeheersing rond het helikopterincident maakt ook onderdeel uit van de nafase.
Verantwoording -
Het bestuur van de gemeente Den Helder zal verantwoording afleggen over de crisisbeheersing in de gemeenteraad van de gemeente Den Helder.
Planvorming -
Het proces nazorg verdient aandacht in de planvorming. De coördinerende rol van de gemeente, een eventueel informatie- en adviescentrum en velerlei activiteiten variërend van milieuzorg tot informatievoorziening en verantwoording moeten duidelijk worden belegd in het deelplan nazorg zodat na een ramp snel inzichtelijk kan worden gemaakt welke vervolgactiviteiten nodig zijn. Vooral de gemeente heeft een taak in de nazorg. Het COT onderscheidt de volgende nafaseprocessen: - Bestuurlijke uitgangspunten/kader - Interne communicatie en informatiestromen - Informatie- en adviescentrum - Externe communicatie - Monitoren maatschappelijke spanningen - Herhuisvesting, herstel en wederopbouw - Verslaglegging/ archivering - Rouwverwerking en herdenken - Psychosociale opvang en verzorging - Bevolkingsonderzoek en gezondheidsmonitoring - Afzettingen - Milieu/gevaarlijke stoffen - Budget en budgetbewaking - Afwikkeling van de financiële gevolgen - Juridische afwikkeling - Onderzoek en evaluatie - Verantwoording afleggen
53
54
5
Conclusies Inleiding Het geheel overziend moet worden geconstateerd dat er een geslaagde Search and Rescue operatie heeft plaatsgevonden. Na iets meer dan een uur na de melding van de noodlanding zijn alle slachtoffers gered. In enige mate heeft toeval een positieve invloed gehad op de afloop van het incident (de helikopter blijft na de noodlanding drijven; de Arca bevindt zich in de buurt en kan de drenkelingen snel lokaliseren; de Arca heeft toevallig een RIB aan boord, waardoor tien drenkelingen snel uit het water kunnen worden gehaald). Het is niet gezegd dat het incident een andere afloop had gekend als deze toevallige partners niet aanwezig waren geweest. Het is wel een feit dat deze toevalligheden de SAR-actie mede tot een succes hebben gemaakt. In de basis is het echter de kwaliteit van en reguliere samenwerking tussen de reddingspartners die voor een belangrijk deel bepalend is geweest voor het succes. Tijdens de reddingoperatie zijn er op het land diverse activiteiten in gang gezet. Crisisteams komen bijeen, ambulances worden aangevraagd, opvanglocaties worden ingericht en er worden voorlichtingsactiviteiten ontplooid. De partners die betrokken zijn bij de daadwerkelijke Search and Rescue zijn zich niet bewust van de activiteiten op het land. De organisaties die op het land activiteiten ondernemen blijken voor een groot deel onbekend te zijn met de organisatie van de Search and Rescue op het water. Bovendien hebben de partijen op het land geen goed beeld van het verloop van de activiteiten op zee. De reguliere landhulpverleningsorganisatie bevindt zich aldus in een voor hen bijzondere positie. Noch bij de reddingsactie, noch bij de activiteiten op het land hebben zij een dominante rol vervuld. Deze situatie zou significant anders zijn geweest wanneer er sprake zou zijn geweest van meerdere (gewonde dan wel overleden) slachtoffers. Op het water zijn de Kustwacht en de reddingsboten en SARhelikopters de belangrijkste spelers, op het land het Kustwachtcentrum en de marine. De hulpverlening op het land en de SAR-actie op het water zijn parallelle werelden. Veel respondenten geven in de loop van het onderzoek aan dat ze hebben deelgenomen aan een fantastische oefening. Er is immers sprake van de werkelijke druk van het moment, terwijl de calamiteit al met al goed is afgelopen. Respondenten geven aan dat de dynamiek van de crisisbeheersing veranderde op het moment dat bekend wordt dat alle slachtoffers zijn gered en het, naar omstandigheden, goed maken. De aanvankelijke angst bij hulpverleners voor een nieuwe Dakotaramp maakt plaats voor het zoeken naar een nuttige rolinvulling. Over het algemeen zijn wij van mening dat er vele positieve opmerkingen over de crisisbeheersing rond het helikopterincident zijn te maken. Bovendien toonden de respondenten tijdens de interviews een grote bereidheid om lering te trekken uit de gang van zaken tijdens de crisisbeheersing. Sommige respondenten gaven aan zelf al lessen geleerd te hebben en deze reeds in de praktijk te brengen. De conclusies en aanbevelingen moeten in de context van de gebeurtenissen en de afloop ervan worden geplaatst. Veel is goed gegaan, maar er zijn ook lessen te leren.
55
Sommige zaken zijn minder goed gegaan maar hadden weinig invloed op de afloop van de casus. In toekomstige gevallen kan dit echter anders uit pakken. Deze evaluatie stelt de te leren lessen centraal. Preparatie 1. De bij het incident betrokken partijen beschikken over de nodige plannen zoals het operationeel plan SAR (OPPLAN-SAR), het Rampenplan, onderliggende deelplannen en het Rampenplan voor de Noordzee. Deze plannen zijn meestal actueel. Op het moment van het incident werkt gewerkt aan een nieuwe versie van het Rampenplan. Dit had eerder vertraging opgelopen. De inhoud van de plannen is niet altijd bekend, zowel bij betrokkenen uit de eigen organisaties als de externe partners. Met name voor het OPPLAN-SAR geldt dat dit niet bekend is bij de landhulpverleningspartners. In de verschillende plannen is onvoldoende aandacht besteedt aan samenwerking tussen overheden en bedrijfsleven. Ook is in plannen onvoldoende aandacht besteed aan de overgang van water- naar landhulpverlening. 2. Door de verschillende bij het incident betrokken organisaties is veelvuldig geoefend. Oefeningen zijn zowel in mono- als in multidisciplinair verband georganiseerd. Het is niet duidelijk in hoeverre er geleerd wordt van die oefeningen. Uit beschikbare documentatie blijkt niet dat lessen uit eerdere oefeningen worden gebruikt om de crisisbeheersing te verbeteren. 3. De kennis van vigerende wet- en regelgeving is bij een groot aantal partijen onvoldoende. Daarnaast zijn de verschillende betrokken partijen onvoldoende op de hoogte van de inhoud van elkaars plannen. Daarbij speelt voornamelijk het punt dat waterhulpverleningspartners onvoldoende kennis hebben van de organisatie van crisisbeheersing op het land. De landpartners hebben op hun beurt te weinig kennis van de crisisbeheersingsorganisatie op het water. Aanbeveling Het enkele opsturen van de plannen naar andere partijen geeft geen garantie dat partijen elkaar beter leren kennen. Om tot een efficiënte en effectieve crisisbeheersing te komen, moeten partijen investeren in contacten met andere betrokken partijen. Gezamenlijk oefenen, gezamenlijk evalueren van incidenten en het organiseren van voorlichtingsdagen zijn voorbeelden van manieren waarop de bekendheid tussen partijen kan worden vergroot. 4. De rampbestrijdingsprocessen die in zowel het vigerende als in het nieuwe rampbestrijdingsplan van de gemeente Den Helder zijn opgenomen hebben geen betrekking op de hulpverlening bij incidenten op het water. Er zijn geen specifieke waterprocessen benoemd. Ook in de afzonderlijke processen wordt niet expliciet stilgestaan bij zaken die mogelijk anders lopen en/of andere partners vereisen als het gaat om incidenten op het water. Derhalve is de organisatie van de hulpverlening niet automatisch ingericht en voorbereid op het ondernemen van activiteiten bij incidenten op het water. Dit geldt ook voor veel andere regio’s in Nederland, maar is er wel een beweging gaande waarbij er steeds meer aandacht wordt gegeven aan de wateraspecten.
56
Aanbeveling Verwerk aandachtspunten voor waterincidenten in het Rampenplan. Benoem aparte waterprocessen (zoals nautisch beheer of waterkwaliteit, search and rescue). Verwerk aandachtspunten in de overige processen (zoals de rol van Rijkswaterstaat bij de coördinatie op het water of bij het begeleiden van het verkeer op het water) Maak daarbij gebruik van het werk dat is verricht in het kader van bijvoorbeeld het Coördinatieplan voor de Waddenzee of andere documenten. Aanbeveling Benut de aanbevelingen en de lessen uit oefeningen en implementeer deze. Personeelswisselingen kunnen snel gaan, waardoor geleerde lessen verdwijnen wanneer ze niet zijn omgezet in nieuwe afspraken en zijn verwerkt in het Rampenplan. Search & Rescue 5. Er heeft een succesvolle SAR-operatie plaatsgevonden die erin heeft geresulteerd dat de drenkelingen relatief ongedeerd uit het water zijn gehaald. De SAR-operatie is mede een succes geworden door de toevallige aanwezigheid van de Arca in de buurt van de helikoper. Dit heeft de SAR-operatie bespoedigd. Daarnaast is tijdens de SAR-operatie efficiënt opgetreden door Marinevliegkamp De Kooy, de KNRM, de Koninklijke Marine en het Kustwachtcentrum. 6. De samenwerking tussen de organisaties die betrokken zijn bij de SAR-operatie verliep goed. De samenwerking tussen landhulpverleningsorganisatie en Kustwachtcentrum verliep niet vloeiend. Meer in het algemeen geldt dat de samenwerking tussen de reguliere landhulpverlening (gemeente, brandweer, GHOR, politie) en de bij dit incident betrokken bijzondere partijen (Koninklijke Marine, Kustwachtcentrum, NAM, Kmar) niet optimaal was. Partners waren vooral gericht op de eigen taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, vanuit goede intenties, maar zij hadden onvoldoende zicht op en oog voor andere partners. Aanbeveling Voor een goede samenwerking is het van belang dat partijen elkaar, elkaars belangen en elkaars verantwoordelijkheden, bevoegdheden en taken kennen. Partijen moeten elkaar vertrouwen en het belang van samenwerking inzien. Op verschillende manieren kan de samenwerking worden bevorderd. Om tot een goede samenwerking te komen kan gebruik worden gemaakt van de werkwijze en resultaten van het Coördinatieplan Rampenbestrijding Waddenzee en het Project Waterrand. Daarnaast kunnen gezamenlijke oefeningen en andere gezamenlijke activiteiten bijdragen tot een betere samenwerking. Detectie en alarmering 7. Kort nadat de helikopter in de problemen raakte is dit gedetecteerd door zowel Marinevliegkamp De Kooy als het Kustwachtcentrum. Detectie van het incident is daarmee efficiënt verlopen. Over het algemeen is de detectie van het incident en de daarop volgende alarmering goed verlopen. De meeste betrokken functionarissen en organisaties zijn snel gealarmeerd. In enkele gevallen zijn belangrijke partijen laat (zoals de NAM) of niet (zoals de verslagleggers en procesverantwoordelijken opvang en verzorging en nazorg) gealarmeerd. Ook op andere punten is
57
versterking mogelijk. De meldkamer moet vasthouden aan het alarmeringsprotocol om te voorkomen dat functionarissen worden vergeten. Grootschalige opschaling GBO was begrijpelijk vanuit de eerdere ervaringen met de Dakota-ramp, al hadden veel functionarissen bij dit incident een beperkte rol. De meldkamer van de brandweer heeft de ondersteunende functionarissen voor het ROT niet gealarmeerd. Hierdoor is de verslaglegging in het ROT beperkt gebleven. De communicator is gebruikt voor de alarmering van het GBT. Dit verliep niet bij alle opgeroepen functionarissen naar wens. Het Kustwachtcentrum is relatief laat door vliegbasis De Kooy gealarmeerd. In geval van een incident dient De Kooy (zij bewaakt de noodfrequenties voor het vliegverkeer) het Kustwachtcentrum te alarmeren. Marinevliegkamp De Kooy heeft de SAR-actie opgestart en heeft daarna niet meer aan het Kustwachtcentrum heeft gedacht. Hierdoor hebben het Kustwachtcentrum en het Marinevliegkamp enige tijd los van elkaar, in plaats van gezamenlijk, geopereerd. 8. De terminologie, die is gebruikt om het incident te duiden, is niet uniform geweest. Termen als ‘ditch’, ‘crash’, ‘voorzorgslanding’ en ‘noodlanding’ zijn gebruikt en roepen aldus verschillende beelden op bij betrokkenen. De meeste respondenten hadden direct een juist beeld van de situatie. Enkele respondenten hadden een eerste idee dat het een dreigende noodlanding betrof, anderen dachten aan een potentieel incident op het Marinevliegkamp, weer anderen dat het incident op de Waddenzee plaats vond. Vrij snel na dit eerste beeld kregen deze betrokkenen een juiste indruk van de situatie. De invloed op de daadwerkelijk inzet was in dit geval dan ook beperkt. Aanbeveling Vrije instroom van functionarissen, die geen dienst hebben, moet per geval worden beoordeeld. Bij een mogelijk langdurig incident is het aan te raden om vrije instromers niet in zetten, maar te laten rusten. Dan kunnen zij later, de eerst gealarmeerde aflossen. Opschaling 9. De opschaling naar GRIP 3 is een juiste beslissing geweest. De ernst van de melding was zodanig dat rekening gehouden moest worden met gewonden en doden. De opschaling naar GRIP 3 was niet bij iedereen bekend. Dit heeft voor sommige organisaties tot gevolg gehad dat niet iedereen gealarmeerd is die tijdens een GRIP 3 gealarmeerd zou moeten worden. De beslissing om in eerste instantie ruimhartig operationele diensten op te roepen (zoals ambulances) is verstandig geweest. Dit geldt ook voor de beslissing om, zodra dat mogelijk bleek, operationele diensten af te schalen. Aanbeveling Het is van belang om het niveau van opschaling naar alle betrokken organisaties te communiceren, onder andere omdat dat gevolgen kan hebben voor de samenstelling van teams en het informeren van functionarissen. Dit gericht informeren moet onderdeel zijn van de regionale GRIP. Hetzelfde geldt voor tussentijdse communicatie over op- en afschaling.
58
Functioneren crisisbeheersingsorganisatie 10. Voor dit incident geldt dat de taken van de gemeente en daarmee van het CMT beperkt waren, maar voor de wel uitgevoerde taken geldt dat de samenwerking en afstemming tussen CMT en GBT niet optimaal was. 11. De samenstelling en de taak van het CMT staat niet beschreven in het Rampenplan van de gemeente Den Helder van 2002. Het CMT is een relatief nieuw team, dat wel al heeft geparticipeerd in oefeningen, maar van wie de rol en taken nog niet voor alle partners duidelijk zijn. Het CMT heeft een beperkte rol vervuld tijdens de crisisbeheersing. Het GBT heeft het CMT weinig opdrachten gegeven. Voor zowel het GBT als het CMT was onduidelijk wat de taken van het CMT precies waren. De gewenste taakverdeling tussen CMT en GBT is bij dit incident niet in praktijk gebracht. Het CMT heeft een beperkte rol vervuld en is slechts beperkt door het GBT benut. Aanbeveling De samenwerking tussen GBT en CMT moet steviger worden beoefend of in een workshop worden besproken bijvoorbeeld met behulp van enkele scenario’s. De werkwijze van het CMT moet worden vastgelegd in een procedure/deelplan. Dit moet ook afspraken bevatten over de wijze van alarmering, informatie-uitwisseling en verslaglegging 12. Er is geen COPI bijeen geweest. Wel is er op verschillende momenten door operationele diensten overleg gevoerd. Naderhand geven respondenten aan dat ze deel hebben uitgemaakt van een overleg dat ze aan kunnen duiden als COPI. Er was wel een ROT en GBT. Het ontbreken van een COPI bemoeilijkte de aansturing vanuit het ROT en het BT. Aanbeveling Een mogelijkheid is om bij incidenten op het water een COPI te vormen op het KWC. 13. Ten aanzien van de samenstelling van de verschillende teams is gedurende het incident enige verwarring ontstaan. Het was niet voor iedereen duidelijk welke rol de regionaal commandant in het GBT speelde. Evenzo was het niet voor iedereen duidelijk wat de rol en functie van de communicatieadviseur van het ERC was. De vertegenwoordiger van de Kmar ontbrak In het CMT ontbraken de coördinatoren van de processen opvang en verzorging en nazorg, aangezien deze processen niet zijn opgestart. In het CMT en het ROT waren geen verslagleggers aanwezig. Ondanks dat er op momenten overleg is gevoerd tussen operationele functionarissen is er formeel geen COPI ingericht. Aanbeveling Zorg dat de processen worden bewaakt. De vraag of iedereen - die er volgens de afgesproken regeling moet zijn - er ook daadwerkelijk is, moet worden beantwoord. Daarna kan worden bezien of de aanwezigheid van deze vertegenwoordigers ook noodzakelijk is. De aan- of afwezigheid van functionarissen dient een bewuste keuze te zijn.
59
14. De individuele leden van het GBT onderhielden telefonisch contact met vertegenwoordigers van de eigen organisatie. De informatie uit deze gesprekken is niet altijd GBT-breed gecommuniceerd. Hierdoor ontstond bij verschillende partijen het beeld dat niet alle beschikbare informatie in het GBT werd gedeeld. Het CMT en ROT hebben tijdens het incident een beperkte rol vervuld. De contacten tussen de verschillende teams verliep fragmentarisch. Het CMT en het ROT hebben een eigen directe lijn naar het GBT. Dit betekent dat het GBT langs twee lijnen wordt geïnformeerd. De precieze rolverdeling en werkwijze tussen GBT, ROT en CMT is niet voor alle functionarissen helder. Integrale advisering van het GBT is lastig wanneer er vanuit twee lijnen informatie komt. Dit moet verder worden doordacht en uitgewerkt in de regio om tot een zo optimaal mogelijke organisatie te komen. Een alternatief is om het CMT ‘onder’ het ROT te plaatsen waarbij het CMT via het ROT het GBT informeert en adviseert. Op die manier kan het ROT komen tot een integraal situatierapport en advies. De afstand tussen GBT en CMT is in deze variant wel groot, en vooral voor het proces voorlichting is dit lastig. Een derde optie is om vertegenwoordigers namens de gemeenten direct te laten participeren in het ROT. Zij sturen dan actiecentra aan per proces in de eigen gemeente. Aanbeveling Verken in samenwerking tussen gemeenten en operationele partners de mogelijke positionering van het CMT en de gemeentelijke procesverantwoordelijken ten opzichte van het ROT en het GBT. Met behulp van scenario’s en (deel)oefeningen kunnen verschillende werkwijzen worden verkend. Indien gemeentefunctionarissen direct gaan participeren in het ROT, dienen zij aanvullend getraind en opgeleid te worden voor die rol. 15. Over de invulling van het operationeel leiderschap bestaat verwarring. De voorzitter van het ROT was formeel de operationeel leider. Echter, verschillende bronnen melden dat de regionaal commandant brandweer de operationeel leider is. Daarnaast fungeert de directeur Kustwacht als operationeel leider. Dit operationeel leiderschap heeft alleen betrekking op de SAR-operatie. Aanbeveling De liaisonfunctie dient verder te worden uitgebouwd, ingevuld en beoefend. Partijen moeten onder meer afspreken welke taak en rol de liaison voor beide partijen vervult en hoe de informatiestromen van en naar de liaison worden geregeld. De informatiestroom van het KWC naar het ROT wordt hierdoor geborgd.
Samenwerking met private partners 16. Voor dit specifieke incident geldt dat de crisisbeheersingspartners slechts beperkt zicht hadden op de eventuele rol van de NAM en vice versa. De plannen waren wederzijds onvoldoende bekend en tijdens de incidentbestrijding lukte het niet goed om te komen tot een vruchtbare samenwerking tussen de NAM en de gemeente. Ook dit punt geldt breder voor veel regio’s en gemeenten in Nederland. Aanbeveling Benoem een apart proces ‘omgaan met het bedrijfsleven’. Het COT is van mening dat afstemming met het bedrijfsleven als separaat rampbestrijdingsproces moet
60
worden beschouwd. Het voordeel hiervan is dat dit dwingt tot gerichte voorbereiding door een aan te wijzen verantwoordelijke partner(s) (zoals de gemeente).
Informatiemanagement 17. Een knelpunt bij dit incident betreft informatiemanagement. De crisisbeheersing rond het helikopterincident wordt gekenmerkt door onduidelijke berichtgeving en een gebrek aan controle op de informatie. Verschillende gebeurtenissen illustreren dit knelpunt, zoals de verwarring rond de persconferentie, rond het tijdstip van aankomst van de boten met de drenkelingen en onduidelijkheden over de verantwoordelijkheden en taken van partijen. De coördinatie van de informatiestromen behoeft verbetering. Aanbeveling Het COT beveelt de gemeente en operationele partners aan om te investeren in het benoemen en opleiden van een informatiemanager, mogelijk bij het ROT. De informatiemanager is verantwoordelijk voor de interne communicatie. Hij heeft twee hoofdtaken: - Het inventariseren van alle bij het incident betrokken partijen. Denk daarbij ook aan private partijen. Breng de partijen, hun verantwoordelijkheden, bevoegdheden, taken en belangen in kaart. Voor een aantal incidenten kan een netwerkkaart worden voorbereid. Deze netwerkkaart kan naast een opsomming van partners ook vragen bevatten, die het mogelijk maken om efficiënt andere mogelijk betrokken partners in beeld te brengen. - Het bewaken van de informatiestroom tussen alle betrokken partners. Informatie moet worden vergaard, gecheckt en verspreid. De informatiemanager zoekt actief naar informatie en valideert de binnengekomen informatie bij de betreffende partners. Zo wordt voorkomen dat verschillende beelden van de situatie ontstaan. Hij is verantwoordelijk voor het verspreiden van situatierapporten, verslagen van vergaderingen, actielijsten en besluitenlijsten van vergaderingen. Alle informatie komt bij deze persoon bijeen. Partijen kunnen overwegen om een interne website te bouwen voor incidenten, waar alle betrokken partijen de juiste en goede informatie kunnen vinden.
Voorlichting 18. De meeste respondenten benoemen de voorlichting als belangrijkste knelpunt van de crisisbeheersing rond het helikopterincident. Het COT meent dat aan benoemde knelpunten een breder communicatieprobleem ten grondslag liggen. Hierop is onder het kopje ‘informatiemanagement’ ingegaan. De invulling van de coördinerende rol van de gemeente in het proces voorlichting is niet optimaal vervuld. Te veel lag het accent op de externe communicatie: het namens de gemeente voorlichten van het publiek (zoals de persconferentie) en het bestendigen van een goede relatie met de pers. Te weinig lag het accent op de coördinatie van het voorlichtingsproces: het bevorderen van een goede afstemming tussen voorlichters van verschillende partijen. Daarbij was er te weinig oog voor de strategische belangen van de verschillende betrokken partijen.
61
Aanbeveling De verantwoordelijkheid voor het proces Voorlichting brengt met zich mee dat de gemeente actief betrokken partners moet benaderen om tot een gecoördineerde en eenduidige voorlichting te komen. De gemeente is niet alleen verantwoordelijk voor de eigen voorlichting, maar voor de coördinatie van alle voorlichtingsactiviteiten. Dat doet er overigens niets aan af dat overige betrokken partners geen eigen verantwoordelijkheid voor het proces en de coördinatie ervan hebben. Partners moeten beseffen dat zij met de gemeente moeten overleggen om tot een gezamenlijk resultaat te komen. Dit betekent bijvoorbeeld dat het KWC niet kan volstaan met de mededeling dat het KWC alleen operationele voorlichting geeft over de SAR-operatie en zodoende niet met de gemeente hoeft te overleggen. Dat betekent ook dat de marinevoorlichter andere betrokkenen informeert over door hem verrichte acties (in casu bijvoorbeeld het begeleiden van de pers naar de VA Moormanbrug om de aankomst van de Dorus Rijkers te filmen). Voor de organisatie van het proces voorlichting kan bijvoorbeeld worden gekeken naar de werkzaamheden die zijn verricht en afspraken die zijn gemaakt in de Coördinatie Regeling Waddenzee. 19. Vooral over het meedelen aan de media dat de pers mogelijk met drenkelingen zou mogen praten, hebben veel respondenten hun ongenoegen geuit. Uiteindelijk heeft de pers die avond niet gesproken met de drenkelingen. Wel hebben enkele drenkelingen later met de pers gepraat. Het COT constateert dat onvoldoende recht is gedaan aan de verschillende belangen in dezen (zoals gevolgen voor een eventueel strafrechtelijk onderzoek, mogelijke psychosociale gevolgen voor de drenkelingen en het belang van de NAM en de onderaannemer, de werkgever van de drenkelingen). Ons beeld is dat achteraf gezien het advies onverstandig is geweest. Hoewel het COT begrijpt dat het functioneel kan zijn om beelden te geven van het incident en/ eventueel zelfs beelden van slachtoffers, is de functie hiervan bij dit incident niet duidelijk. Inmiddels was duidelijk, ook in de media, dat de drenkelingen het naar omstandigheden redelijk maakten en dat er één onderkoelde drenkeling naar het ziekenhuis was vervoerd. De pers had beelden kunnen maken van de aankomende boot, waarbij een voorlichter van het Kustwachtcentrum informatie verschafte over de SAR-actie. De informatiewaarde van beelden van en gesprekken met slachtoffers was dan ook beperkt. Aanbeveling Het is zaak voldoende recht te doen aan de ontstane negatieve beelden, vooral in de relatie tussen gemeente en de NAM. Inmiddels hebben de gemeente en de NAM daartoe de eerste stap ondernomen. Afgesproken is dat zij zullen overleggen over de gewenste wijze waarop de voorlichting wordt gevoerd en elkaars belangen, afwegingen en wensen daarbij.
Opvang, verzorging en nazorg 20. De opvang en verzorging van de drenkelingen na aankomst op de Nieuwe Haven is adequaat verlopen. De rol van de gemeente als proceseigenaar was beperkt, wel is de burgemeester ter plaatse geweest om met de slachtoffers te spreken. Binnen de gemeente was onduidelijk waar de drenkelingen zouden worden opgevangen. De CZB was voor het GBT de opvanglocatie, het CMT verkeerde in de veronderstelling
62
dat drenkelingen zouden worden opgevangen op De Kooy. Ook de partijen, die uit eigen beweging activiteiten hebben ontplooid hebben debet aan de onduidelijkheid over de opvanglocatie. Zij hebben de gemeente niet op de hoogte gesteld van hun activiteiten. Aanbeveling Het is van belang dat partners de procesverantwoordelijke op de hoogte stellen van hun (voornemens tot) activiteiten. Alleen dan kan de verantwoordelijke de coördinatie van een proces op een juiste wijzen verzorgen. De verantwoordelijke actor, heeft op zijn beurt de taak om deze activiteiten ook daadwerkelijk te coördineren en te communiceren naar betrokken partners.
Verslaglegging 21. Door de verschillende betrokken partijen is weinig tot geen invulling gegeven aan verslaglegging. In de meeste gevallen zijn er geen verslagen gemaakt. Ook ontbreekt het aan situatierapporten. De meerwaarde van verslaglegging is onvoldoende duidelijk bij de verschillende functionarissen. Aanbeveling Besteed aandacht aan het proces verslaglegging. Een format voor verslaglegging kan worden voorbereid. Het proces verslaglegging kan en moet worden geoefend. De aanwezigheid van een verslaglegger moet als essentieel worden beschouwd voor het functioneren van een team. Een verslag bevat in ieder geval de onderdelen: - Datum + tijd - Opsomming aanwezigen - Agenda - Afspraken - Korte situatieschets (als er ook een situatierapport is, kan de schets heel kort zijn) - Vragen - Knelpunten - Voortgang - Tijdstip nieuwe vergadering - Actielijst + initiatiefnemer/ besluitenlijst Aanbeveling Betrokken partners blijven op de hoogte van de laatste stand van zaken door een situatierapport (SITRAP). Wissel SITRAPS uit, niet alleen tussen ROT en GBT, maar ook met andere betrokken partijen, die daarbij belang hebben (zoals KWC). Een situatierapport bevat onder meer de volgende gegevens: - Nummer sitrap - Datum + tijd - Beschrijving voorval - Schets huidige situatie - Slachtofferbeeld (aantallen gewonden, doden, etc.) - GRIP-fase, + datum en tijd van afkondiging - Opsomming opgestarte rampbestrijdingsprocessen
63
-
Verwachte veranderingen in situatie Voorziene knelpunten en anticipatie Gevraagde/ genomen besluitvorming Uitgebreidere schets plaats incident(tekening/ beschrijving gebied)
Nafase 22. De gemeente is verantwoordelijk voor de activiteiten in de nafase en de coördinatie van deze activiteiten. De psychosociale nazorg van de drenkelingen is, na overleg met de GHOR, door de NAM verzorgd. De gemeente Den Helder heeft in de nafase opdracht gegeven tot evaluatie (samen met de veiligheidsregio) en ook heeft de gemeente intern lessen getrokken. Coördinatie in de nafase door de gemeente was bij dit incident niet nodig. Wel verdient het proces nazorg aandacht in de planvorming. Aanbeveling Kijk kritisch naar het deelplan nazorg en zorg voor duidelijke afspraken over coördinatie in de nafase en over de interne taakverdeling binnen de gemeente. Beoefen de nafase.
64
Bijlage 1 Feitenrelaas Inleiding In deze bijlage beschrijven wij de feitelijke gebeurtenissen rond de noodlanding beschreven. Het feitenrelaas beslaat de periode vanaf het vertrek van de helikopter tot en met de oplevering van deze evaluatie. Deze reconstructie is zo compleet mogelijk. Het blijkt niet mogelijk te zijn een honderd procent volledige reconstructie op te stellen. De reconstructie beschrijft de gebeurtenissen in de volgende vier fasen: - Fase 0: De dag van vertrek per helikopter tot de noodlanding; - Fase 1: De periode vanaf de noodlanding tot het einde van de SAR-actie; - Fase 2: Periode vanaf einde SAR tot de afschaling van de crisisbeheersingsorganisatie; - Fase 3: De periode vanaf de afschaling van de crisisbeheersingsorganisatie tot en met de berging van de helikopter; - Fase 4: Periode vanaf berging van de helikopter tot aan evaluatie door het COT. Voor de drenkelingen en hun verwanten en voor de verwanten van de betrokken hulpverleners beoogt de reconstructie een zo compleet mogelijk beeld te schetsen van de gebeurtenissen. Voor de direct betrokken hulpverleners zal de reconstructie een totaaloverzicht bieden van een periode waarvan ieder voor zichzelf een gefragmenteerd beeld heeft. Daarnaast is de reconstructie bedoeld om de feitelijke gebeurtenissen en activiteiten te kunnen afzetten tegen de geplande maatregelen en geldende normen en afspraken. Daaruit kan blijken dat aan sommige criteria niet is voldaan, maar evengoed kunnen bestaande procedures of normen op basis van de gebeurtenissen worden aangepast. Het belangrijkste doel van deze evaluatie is immers ervan te leren. Ten behoeve van de leesbaarheid wordt de chronologie in de reconstructie op momenten onderbroken.
De dag van vertrek per helikopter tot de noodlanding 21 november 2006173 Op 21 november zijn 20 personen aanwezig op het productieplatform K15B. Het platform is gelegen op het Nederlands continentaal plat, op ongeveer 70 kilometer ten Noord-Westen van Den Helder.174 Rond 19.55 uur valt de stroom uit. Al snel blijkt dat deze stroomstoring niet gedurende de nacht kan worden verholpen.175 De Head Concurrent Operations (HCO) beslist vervolgens, na overleg met de NAM drilling Supervisor en de manager van de naast K15B gelegen booreenheid Noble George Sauvageau, om alle niet-essentiële werknemers te evacueren naar het vaste land. De beslissing tot evacueren bespreekt de HCO later met de NAM Operations Manager en de Emergency Response Coordinator. Zeven werknemers blijven achter om de dieselmotor, die de stroomstoring heeft veroorzaakt, te repareren.176
65
Om 21.30 uur ontvangt de Radio Operator op het K14C platform een verzoek van de HCO om de 13 werknemers te evacueren. Het blijkt niet mogelijk te zijn om op reguliere wijze een vlucht te organiseren. Air Logistics mag na 21.00 uur geen passagiers meer vervoeren. Daarom zoekt de Radio Operator contact met het Kustwachtcentrum. Het Kustwachtcentrum stelt een G-JSAR helikopter ter beschikking.177 Tussen 21.30 en 22.00 uur informeert de Offshore Installation Manager de 13 medewerkers over de evacuatie. Zij moeten hun spullen pakken en zich begeven naar de booreenheid Noble George Sauvageau. Daar arriveren de werknemers rond 22.00 uur.178 Na enige tijd krijgen de werknemers de instructie om hun overlevingspak aan te trekken. Ook horen zij daar dat hun bagage de volgende dag zal worden vervoerd naar het vaste land.179 Om 21.57 uur wordt de helikopter opgeroepen en om 22.19 uur is de helikopter in de lucht, op weg naar de booreenheid. Om 23.00 uur landt de helikopter op de booreenheid. De crew van de helikopter overhandigt de werknemers reddingsvesten. Negen reddingsvesten zijn van een type dat sinds enige tijd niet meer gebruikt is door de NAM, maar dat wel is goedgekeurd door Shell. Twee werknemers dragen een reddingsvest van een voor hen onbekend type. De crew geeft hun instructies over het gebruik van deze reddingsvesten. De crew geeft informatie over de vlucht en de verwachte aankomsttijd en vertelt dat er slechts vier stoelen zijn in de helikopter. Hierna gaan de werknemers en de crew aan boord van de helikopter.180 Rond 23.10 uur vertrekt de helikopter vanaf het helikopterdek op de booreenheid. Na enige tijd ervaren sommige passagiers abnormale turbulentie, zien zij lampjes branden in de cockpit en maakt de helikopter meer geluid dan gebruikelijk. Een ooggetuige meldt: “Ineens waren er overal rode lampjes op het paneel die oplichtten, je ziet wel vaker een lampje branden. Maar dat is dan blijkbaar niet erg. Ik zei tegen mijn collega nog vrolijk.... moet je kijken het lijkt wel een kerstboom, ja joh vroege kerst dit jaar. Maar toen gebeurde het. Piloten begonnen heftige handgebaren te maken met de rest van de bemanning. Deze kwamen kijken en gebaarde terug. We hadden geen idee waar het over ging, maar duidelijk was dat het met de kerstverlichting te maken had. Ineens voelde we een hevige vibratie, zo een waarvan je weet dit is niet goed! We keken elkaar aan, en ja wat moet je doen? Piloten en bemanning waren heel druk bezig, en die wil je zeker niet storen in deze situatie. Van het ene moment op het andere waren we toch blijkbaar geland, en het schoot door mij heen, pfff toch veilig geland dan. Nachts zie je werkelijk niets in zo'n heli, en met dat slechte weer zeker niet. De ramen zijn nat beslagen en vettig. Een bemanningslid maakt de deur open, en tot mijn stomme verbazing kijk ik tegen meters hoge golven aan. Spring, zei hij... Ik keek hem aan, en vroeg moeten we geen boot pakken? Spring zei hij opnieuw, maar deze keer een stuk nadrukkelijker. Alles schoot door mij heen, wat is dit, wat nu. Ik sprong in het water en dreef onmiddellijk af. Het koude water spatte in mijn gezicht, en kreeg een ongelofelijke stoot adrenaline door mijn lichaam heen. Ik dacht maar aan een ding, overleven!” Verslag op www.offshorewerknemers.nl
66
De Kooy Approach van Marinevliegkamp De Kooy volgt het vliegverkeer. Rond 23.20 uur merkt De Kooy Approach op dat de helikopter problemen heeft. Vervolgens meldt de crew van de helikopter dat de helikopter Den Helder niet zal halen, maar uitwijkt naar Texel. Om 23.26 uur geeft Marinevliegkamp De Kooy een SAR-alarm (Search and Rescue) af met de volgende melding: “Crash alarm: Ditch J-SAR, 17 passengers on board, 12 nautical miles northwest van ‘De Kooy’.”181 De RAC Alkmaar laat vervolgens, om 23.26 uur een paraatheidsmelding uitgaan naar de Officier van Dienst Brandweer (ovdb) en de Officier van Dienst Geneeskundig (ovdg). Het gaat om een helikopter met motorproblemen. Er is een mayday afgegeven. De Officier van Dienst Politie (ovdp) is geïnformeerd.182 De helikopter heeft zeventien personen aan boord.183 De ovdg (ovdg1) wordt gealarmeerd via de P2000 pager. Een collega ovdg (ovdg-2) heeft de oproep ook gehoord en vraagt de ovdg-1 of hij hulp nodig heeft. De ovdg-2 is bekend met de plaatselijke situatie en kan snel ter plaatse zijn. De ovdg-1 accepteert zijn hulp omdat het slachtofferbeeld op dat moment nog niet duidelijk is. Een minuut later wordt de bemanning van de SAR-helikopter van Marinevliegkamp De Kooy gealarmeerd.184 Direct met de alarmering van de bemanning wordt de meldkamer van het Marine Beveiligingskorps (MBK) door De Kooy gealarmeerd dat de bruggen richting Marinevliegkamp De Kooy gesloten dienen te blijven.185 Het MBK wordt verzocht de poort van het Marinevliegkamp open te houden voor de hulpdiensten.186 Op hetzelfde tijdstip, 23.27 uur, ontvangt de Officier van Dienst (ovd) van het Korps Marinebrandweer (KMB) een paraatheidsmelding (prio 2) van de Alarmcentrale van het Korps Marinebrandweer (ACKMB). Het KMB stuurt onmiddellijk een tankautospuit naar De Kooy.187 De ovd KMB gaat naar De Kooy. Hij draagt de brandweer van het Vliegkamp op om naast de baan te gaan staan.188 Binnen één minuut na dat bericht meldt de crew van de helikopter dat de helikopter Texel niet zal halen. Seconden later volgt het bericht dat de helikopter in het water ligt.189
De periode vanaf de noodlanding tot einde SAR Eerste inzet op het water 23.29 uur. De bemanning van de helikopter weet het Kustwachtcentrum (KWC) te alarmeren. Daar wordt onmiddellijk het ‘Action Plan Aircraft emergency’ geactiveerd.190 Het KWC alarmeert de SAR-helikopter van De Kooy. Ook worden twee reddingboten van de Koninklijke Nederlandse Reddingmaatschappij (KNRM), de Dorus Rijkers en de Cocksdorp (Beursplein 5) gealarmeerd.191 Bij het KWC is bekend dat de laatste positie van de helikopter 12 zeemijlen ten noorden van Den Helder is.192 23.30 uur. De RAC Alkmaar meldt de politie Noord-Holland Noord dat een helikopter, die onderweg is naar De Kooy, een motorstoring heeft boven de Noordzee.193
67
23.32 uur. De Regionaal commandant van de brandweer is toevallig aanwezig op de RAC in Alkmaar. Hij verneemt daar dat Marinevliegkamp De Kooy de centralist van de meldkamer Alkmaar op de hoogte stelt van een helikopter die een noodlanding voorbereidt op de Waddenzee.194 De regionaal commandant meldt de coördinator van de politiemeldkamer dat het waarschijnlijk een GRIP 3 situatie zal worden.195 23.33 uur. De wachtcommandant en de ovdp zijn geïnformeerd door de RAC Alkmaar.196 Een minuut later wordt de ovd-Noord Kop van Noord-Holland gealarmeerd. 23.35 uur. Marinevliegkamp De Kooy meldt aan het actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten (CZSK) een SAR alarm in verband met een helikopter die een noodlanding heeft gemaakt twaalf mijl ten noorden van Den Helder. Het blijkt een JSAR kist te zijn die met dertien passagiers en vier bemanningsleden onderweg was van booreiland K15B naar Marinevliegkamp De Kooy.197 23.35 uur. De politiemeldkamer meldt de wachtcommandant dat het KWC een Mayday heeft ontvangen en meldt even later dat de helikopter in zee ligt. De wachtcommandant informeert het korpspiket. Twee politiefunctionarissen vertrekken naar vliegveld De Kooy om contact te maken met de daar aanwezige crisisstaf.198 De regionaal commandant belt de waarnemend burgemeester van Den Helder met de mededeling dat een helikopter is gecrasht. De burgemeester, die op dat moment richting haar woonplaats rijdt, keert hierop per auto terug naar het gemeentehuis.199 23.36 uur. Het Kustwachtvaartuig ‘De Waker’ wordt ingelicht over het incident. De Waker gaat ter plaatse.200 23.37 uur. De ovdKMB arriveert bij De Kooy Approach. Hij spreekt daar met de verkeersleider over de situatie. Hij hoort dan dat het gaat om een crash van een helikopter met zeventien inzittenden op twintig kilometer uit de kust. Op dat moment is niet bekend wat de situatie is van de passagiers en bemanning. Ook is niet bekend of de helikopter nog drijft. De ovdKMB neemt contact op met de RAC Alkmaar. Hij geeft de informatie door die op dat moment bij hem bekend is en deelt mee dat de Kustwacht aan zet is. Na overleg met de centralist van de meldkamer besluit de ovdKMB zeventien ambulances naar De Kooy te laten komen.201 Op het marinevliegkamp komt de ovdKMB in contact met een ambulancemedewerker van de Marinevliegkampambulance en de ovdg-1. Ze staan daar in contact met De Kooy Approach. Ze fungeren daar feitelijk als COPI (Commando plaats incident), maar hebben dat nooit als zodanig benoemd.202 Op een later moment meldt zich ook een vertegenwoordiger van de politie op De Kooy.203 De ovdKMB komt telefonisch in contact met de Hovd van de civiele brandweer. Samen besluiten ze dat er geen verdere brandweerassistentie van het civiele korps nodig is. Er is dan al dertien man van het KMB op het marinevliegkamp aanwezig. De ovd heeft ook nog persoonlijk kort contact gehad met het Regionaal Operationeel Team (ROT).204 Op het marinevliegkamp wordt de brandweerkazerne leeggehaald en ingericht als opvanglocatie, omdat dit een schone en droge plaats is.205
68
Om 23.39 uur meldt de Dorus Rijkers zich in bij Den Helder Rescue, de RAC Alkmaar en de Verkeerscentrale Den Helder. De bemanning krijgt onder andere te horen dat het bergingsvaartuig De Waker ook is gealarmeerd en dat het onderzoeks- en oliebestrijdingsvaartuig de Arca zich in de buurt van de helikopter bevindt.206 23.40 uur. Op Marinevliegkamp De Kooy wordt besloten een tweede SAR-helikopter in te zetten.207 Er wordt contact opgenomen met de bemanning voor deze helikopter. De helikopter van vliegveld Leeuwarden (AGUB) wordt gealarmeerd.208 Deze SARhelikopter beschikt over een groter zoeklicht dan de helikopters van De Kooy.209 De bemanning krijgt het bericht dat een helikopter is ‘geditched’ in de buurt van de Razende Bol.210 23.40 uur. Het hoofd van de centrale ziekenboeg (CZB) op het marinekamp Nieuwe Haven wordt gealarmeerd door een verpleger van de CZB.211 Het hoofd van de CZB gaat naar Marinevliegkamp De Kooy. 23.40 uur. Het KWC meldt de positie van de helikopter aan het actiecentrum CZSK. Het gaat dan om positie 52.02N 004.25E.212 23.42 uur. De reddingsboot van de KNRM, de Koen Oberman meldt aan het KWC dat ze het verzoek om te kunnen helpen hebben ontvangen. Ze komen richting de plaats van het incident.213 23.42 uur. De RAC Alkmaar neemt contact op met de dienst luchtvaart van het KLPD. Vijf minuten later meldt de RAC dat het KLPD in kennis is gesteld en de Unit Noordzee op de hoogte brengt.214 23.43 uur. De RAC Alkmaar krijgt door dat de helikopter in de Waddenzee ligt.215 Twaalf mijl ten noorden van Den Helder. Er liggen zeventien mensen in zee. De acties liggen bij het KWC, aldus de RAC Alkmaar. 23.43 uur. Het KWC alarmeert de piketfunctionaris van Bureau Operatie en de persvoorlichter. Hen wordt verzocht naar het KWC te komen.216 Het KWC wordt al binnen enkele minuten na alarmering overstelpt door telefoontjes van de pers.217 Om 23.43 uur verneemt de Dorus Rijkers een ‘Mayday Relay: 01 Heli Ditch approximately 12 miles west of Den Helder. All ships required Sharp look-out.’218 23.45 uur. De KMB alarmeert de Stafofficier van Dienst (SOD) van de Koninklijke Marine. De SOD is de plaatsvervanger van de commandant van de marinekazerne Willemsoord (CMKWD) in de nacht. Omdat de SOD zijn plaats niet mag verlaten, wordt de Blue Leader gealarmeerd door de centrale wachtpost. De Stafofficier van Dienst CZSK licht de marineleiding, de Marinevoorlichting en het Defensie Operatiecentrum (DOC) in.219 De Blue Leader krijgt de boodschap dat een helikopter is neergestort in de Waddenzee en dat er slachtoffers zijn. Binnen enkele minuten na zijn alarmering belt de Blue Leader met de commandant (lid van het Management Team (MT)), het hoofd Facilitair aanspreekpunt en het hoofd Bedrijfshulpverlening Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven (BHV FSPNH). De Blue Leader gaat naar de CZB.
69
Voorzorgslanding op het marinevliegkamp? 23.45 uur. De Meldkamer van de Koninklijke Marechaussee (Kmar) krijgt via de KMB de melding dat er een voorzorgslanding gaat plaats vinden op het marinevliegkamp De Kooy met een Puma helikopter van Bristow.220 23.45 uur. De persvoorlichter van de politie wordt in kennis gesteld van het incident.221 23.45 uur. De RAC Alkmaar meldt dat de helikopter iets voorbij de Razende Bol ligt.222 Onmiddellijk daarop wijzigt de meldkamer de incidentlocatie van Waddenzee naar Noordzee. 23.46 uur. Het kustwachtvaartuig ‘Arca’ meldt zich. De bemanning ziet drie zeemijlen van hun positie een Search and Rescue Transponder (SART) signaal.223 De Arca is toevallig in de buurt bezig met een visserij-inspectie.224 De stuurman van dienst en de kapitein laten de Arca voorzichtig in de richting van signaal varen, uit angst dat ze over drenkelingen heen zullen varen.225
GRIP 3 23.48 – 23.55 uur. De regionaal commandant stelt de burgemeester voor GRIP 3 af te kondigen, omdat hij werkzaamheden op het gebied van opvang en verzorging en voorlichting voorziet. De burgemeester van Den Helder kondigt hierop GRIP 3 af. Dit is vervolgens door de regionaal commandant om 23.55 uur in de meldkamer gemeld.226 Na afkondiging van de GRIP 3 situatie wordt het ROT gealarmeerd en besluit de coördinator politiemeldkamer alle staven Grootschalig en Bijzonder Optreden (GBO) Noord-Holland Noord te alarmeren. Hoewel Kennemerland piketdienst heeft besluit de politiemeldkamer om Alkmaar te alarmeren.227 23.48 uur. Het KWC meldt aan actiecentrum CZSK dat Arca, Waker en drie reddingsboten ter plaatse dan wel onderweg zijn.228 23.50 uur. De meldkamer van de Kmar wordt voor de tweede keer gealarmeerd. Ditmaal door CSU security services De Kooy.229 23.50 uur. De burgemeester van Den Helder arriveert al eerste op het gemeentehuis in Den Helder. Zij alarmeert de ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid (AOOV)230 23.50 uur. De persvoorlichter van de Marine (MARVO) is aanwezig op het KWC.231 23.50 uur. HMSC232 vraagt CZSK of er Koninklijke Marine schepen in de buurt zijn. Het schip van de wacht is te Rotterdam en de Willemstad en Zierikzee zijn te ver weg.233 Om 23.51 uur wordt de meldkamer van de Kmar voor de derde keer gealarmeerd, nu door het RAC Alkmaar.234 Een minuut later melden de piketmedewerkers van de Kmar dat zij ter plaatse zijn, op Vliegveld De Kooy.235 23.53 uur. De RAC Alkmaar meldt aan het KWC dat de walorganisatie bestuurlijk wordt opgeschaald. De Kooy wordt in gereedheid gebracht.236
70
Om 23.53 uur meldt de reddingsboot Koen Oberman van Callantsoog zich in.237 23.53 uur. RAC Alkmaar meldt de ovdp dat een Grip 3 is afgekondigd.238 23.55 uur. ABNL (Admiraal Benelux) wordt geïnformeerd over de inzet van twee Lynx helikopters.239 Om 23.55 uur melden de piketfunctionarissen van de Kmar dat de Bristow helikopter is gecrasht in de Waddenzee.240 23.56 uur. De SAR-heli gaat vliegen. De slachtoffers gaan naar De Kooy, aldus de RAC Alkmaar.241
Eerste slachtoffer in beeld 23.57 uur. Het Marinevliegkamp De Kooy neemt contact op met het KWC. Het KWC geeft door aan De Kooy dat de Arca ‘on scene’ is en zicht heeft op één overlevende. Het KWC bevestigt de noodzaak tot inzet van twee SAR-helikopters.242 23.58 uur. Flight Information Centre in Amsterdam meldt dat Rescue Pedro 02 aan het opstarten is.243 23.58 uur. De Regionaal geneeskundig functionaris van dienst (RGFvd) en HsGHOR (hoofd sectie geneeskundig hulp en rampen) zijn via de bereikbaarheidsregeling gealarmeerd. De RGFvd wordt gealarmeerd via de pager, de communicator, de mobiele telefoon, de mobiele telefoon van de echtgenote van de RGFvd en de huistelefoon. Deze alarmering vindt twee keer plaats. De tekst van de communicator luidt: Helicrash Noordzee. RGFvd naar GBT Den Helder.244 De HsGHOR krijgt het volgende bericht op zijn pager: ‘A1 Vliegveld De Kooy (DHD) LUCHTHAVENWEG 10A DEN HELDER nhn RGF, NHN HsGHOR.’245 Ook is de Grip 3 procedure uitgevoerd.246 Rond middernacht belt de regionaal commandant de RGF Noord-Holland Noord, nadat hij heeft afgestemd met de burgemeester en de liaison voor KWC in het ROT. De regionaal commandant vraagt haar om als liaison voor het OT en het BT op het KWC te fungeren. Er is een informele afspraak met het KWC dat een liaison zich meldt bij het KWC om zo de informatiestroom tussen het land en het water te vergemakkelijken.247 23.59 uur. De Arca ziet op drie verschillende posities lichtjes: de lichten van de helikopter, twee kleine lichtjes en het licht van twee vuurpijlen. De Arca heeft op drie plaatsen drenkelingen gesignaleerd en besluit naar de grootste concentratie te varen. Alle bemanningsleden van de Arca zijn inmiddels aan het werk gezet. Men zet de Rigid Inflatable Boat (RIB) overboord om de drenkelingen uit het water te halen.248 De bootsman en twee matrozen varen mee op de RIB. De golven zijn soms wel twee meter hoog.249 De bemanning van de Arca zet onmiddellijk een groot zoeklicht op de drenkelingen, zodat de bemanning van de RIB kan zien waar ze heen moeten varen.250 23.59 uur. De persvoorlichter van het KWC meldt dat hij over een uur in het KWC aanwezig is.251
71
22 november 2006 Om 00.00 uur arriveren de burgemeester en de AOOV bij het gemeentehuis.252 Om 00.00 uur melden zowel de HsGHOR als de RGFvd zich telefonisch in bij de RAC Alkmaar. Daar krijgen zij de eerste informatie over het incident. Het betreft een helikoptercrash in de Noordzee, twaalf mijl uit de kust van Den Helder. Er zijn zeventien inzittenden. GRIP 3 is afgegeven. Interregionale bijstand is opgestart: 17 ambulances worden vrijgemaakt ten behoeve van dit incident en zeven ambulances zijn inmiddels op weg naar Den Helder.253 De commandant geeft in eerste instantie aan dat hij niet komt. Later gaat hij wel naar het gemeentehuis. Achteraf bedenkt de Blue Leader dat er een GRIP 3 situatie zal zijn afgekondigd.254 Voor de Blue Leader betekent de gang van de commandant naar het GBT dat hij nu twee contactpersonen heeft: de SOD op het marineterrein en de commandant in het GBT.255 00.00 uur. De ovdKmar wordt gealarmeerd. Ook de majoor van de Kmar is in kennis gesteld. De ovdKmar vertrekt vanuit Bolsward richting De Kooy.256 00.00 uur. De Dorus Rijkers en de Koen Oberman melden dat ze over dertig minuten op de plaats incident aan zullen komen.257 00.01 uur. De eerste SAR-helikopter vertrekt vanaf Marinevliegkamp De Kooy.258 (COT: deze SAR-helikopter wordt vanaf nu aangeduid als Rescue Pedro 02). 00.01 uur. Na overleg tussen KWC en de Arca wordt afgesproken dat de Arca de mensen aan boord bij elkaar houdt. Eventuele gewonden kunnen dan later door de helikopter naar De Kooy worden gebracht.259 00.01 uur. Marinevliegkamp De Kooy meldt CZSK dat Rescue Pedro 02 airborne is.260 00.05 uur. De RAC Alkmaar meldt dat er 17 ambulances onderweg zijn naar De Kooy.261 00.05 uur. Een traumateam is met een bus onderweg. Amsterdam regelt nog 11 ambulances.262 Om 00.06 uur belt de RGFvd met de HSGHOR. Hij meldt dat hij naar het ROT in Alkmaar gaat. Ze spreken af dat zij elkaar kunnen bellen via de mobiele telefoon.263 00.06 uur. De Arca meldt dat met de man-overboord-boot 10 personen uit het water zijn gehaald.264 00.07 uur. De RGF van dienst gaat overleggen. De HsGHOR, EHBO Gemini, MCA (Medisch Centrum Alkmaar) en het West Fries Gasthuis zijn op de hoogte.265
72
Om 00.09 uur worden het GBT en het Crisis Management Team (CMT) gealarmeerd via de communicator.266 De afdelingsmanager Bestuur, Communicatie en Financiën (BCF) is op dat moment loco-gemeentesecretaris en vanuit die functie voorzitter van het CMT. Wanneer de loco-gemeentesecretaris aankomt op het gemeentehuis, zijn de burgemeester en de bode aanwezig. De leden van het GBT en het CMT komen na elkaar binnen.267 00.10 uur. Het KWC licht de piketfunctionaris van Staatstoezicht op de Mijnen (SODM) in.268 00.10 uur. Directie luchtvaartongevallen/KWC en de stafgroep VKAM (veiligheid, kwaliteit, arbo en milieu) zijn geïnformeerd269 Het hoofd CZB is al aanwezig op De Kooy, en tweede arts is onderweg. Het hoofd CZB besluit al snel om een opvanglocatie in te richten op de CZB.270 00.10 uur. Rescue Pedro 02 is op de locatie van het incident.271 Bij aankomst op de plaats incident laat Rescue Pedro 02 de kikker (heliredder) te water nabij de gecrashte helikopter. De kikker heeft de drenkelingen in het water gebrieft over de te volgen procedure. Hij legt de drenkelingen uit dat ze uit het water gehoist gaan worden. 272 00.10 uur. De Meldkamer van Kmar heeft contact gehad met de CSU security services De Kooy. Er is meer informatie over het incident. De Puma heli type J-Sar is van de Radar verdwenen. Er zijn zeventien inzittenden, inclusief de crew. Het gaat om de Bristow maatschappij. De helikopter had motorpech en is rond 23.45 uur neergestort. Er is geen verbinding meer met de helikopter.273 00.10 uur. De chef RMSC (Regionaal Meld- en Servicecentrum) is in kennis gesteld. Amsterdam regelt de inzet van de traumahelikopter uit Nijmegen.274 Twee minuten later bericht de Pedro 02 dat de traumahelikopter uit Nijmegen is gealarmeerd en onderweg is naar De Kooy.275 Om 00.10 uur vertrekt de RGFvd naar het gemeentehuis in Den Helder. Hij zoekt in het handboek RGFvd de procedures Rampenplan Noordzee, de taak en functie van de RGFvd en de GRIP-fasen en sleutelfunctionarissen op.276 00.12 uur. Rescue Pedro 02 meldt aan het KWC dat ze gaan hoisten.277 Onmiddellijk daarop is begonnen met het hoisten van de drenkelingen.
Tien personen uit het water 00.12 uur. De Arca meldt aan het KWC dat ze tien personen aan boord heeft van de RIB. Er zijn geen gewonden onder deze tien personen.278 De Arca meldt ook dat ze een helikopter ziet hoisten.279 De Dorus Rijkers geeft aan het KWC door dat ze zich op twee zeemijlen van de plaats incident bevindt.280 00.12 uur. De piketfunctionaris van het kabinet CvdK krijgt het verzoek van de meldkamer RP Kennemerland om het NCC te bellen. Van het NCC krijgt hij de boodschap dat 12 mijl ten noorden van Vliegkamp De Kooy een helikopter met 19 inzittenden mogelijk in zee is gestort. De reddingsactie is gestart.281 De piketfunctionaris
73
belt de CdvK van Noord-Holland. Terwijl hij belt, verschijnt op teletekst het eerste bericht over het incident.282 00.12 uur. De helikopter is waarschijnlijk gecontroleerd in het water gezet. Er cirkelen twee helikopters boven de J-SAR.283 00.14 uur. De ovdg-2 verzoekt het Gemini Ziekenhuis in Den Helder het interne Rampenplan op te starten.284 Om 00.14 uur meldt de RAC Alkmaar dat de inzittenden van de helikopter in principe worden opgevangen op het militaire gedeelte van De Kooy, in verwarmde ruimten.285 00.15 uur. Rescue Pedro 02 meldt de exacte locatie van het incident (53.01.73N 004.32.30E).286 Om 00.15 krijgt de wachtcommandant van de politie het bericht dat het om een gecontroleerde noodlanding op het water gaat, ongeveer 11 mijl NW van Den Helder. Er zijn zeventien inzittenden. Een politieagent geeft aan dat er zeventien ambulances op weg zijn naar Den Helder. De ambulances kunnen worden opgesteld op de Parallelweg Rijksweg nabij de ingang van De Kooy.287 Op hetzelfde tijdstip arriveert de HsGHOR op het ROT. Er is nog niemand aanwezig. De politiefunctionaris uit het ROT is weliswaar in het gebouw, maar bevindt zich op de meldkamer.288 00.19 uur. De Arca meldt dat de tien drenkelingen vanaf de RIB aan boord van de Arca klimmen. De Arca heeft zicht op de overige twee groepjes drenkelingen.289 00.19 uur. De Hovd van de brandweer heeft contact met de plaatsvervangend commandant van de brandweer.290 De RAC Alkmaar heeft contact met de ovdKMB.291 00.20 uur. De tweede helikopter vertrekt vanaf De Kooy.292 Deze helikopter wordt vanaf nu aangeduid als Rescue Pedro 04. Deze helikopter heeft geen arts aan boord.293 00.20 uur. De hoofdverkeersleiding meldt dat de brandweerkazerne op De Kooy wordt ontruimd voor eventuele triage van de drenkelingen.294 00.20 uur. Het KWC meldt aan Marinevliegkamp De Kooy dat de Arca inmiddels tien drenkelingen aan boord heeft.295 00.20 uur. Marinevliegkamp De Kooy meldt actiecentrum CZSK dat Rescue Pedro 04 airborne is.296
Inzet ERC 00.20 uur. Al snel is het voor de burgemeester en de regionaal commandant duidelijk dat de voorlichting een belangrijk thema zal worden de komende uren. Daarom stelt de regionaal commandant voor het ERC te vragen te assisteren bij het inrichten van een
74
communicatiecentrum.297 De burgemeester stemt hiermee in, wetende dat het hoofd communicatie van de gemeente Den Helder nog maar een maand in dienst is.298 Het Nationaal Crisiscentrum (NCC) belt het Expertisecentrum Risico- en Crisiscommunicatie (ERC). Vervolgens belt de communicatieadviseur van het ERC, die accountmanager is voor Noord-Holland met de regionaal commandant. De communicatieadviseur spreekt met het hoofd ERC, die als achterwacht fungeert. In de auto op weg naar Den Helder bespreekt de communicatieadviseur de situatie met het hoofd ERC. Bekend is dat er 15 à 20 inzittenden van de helikopter zijn. Al in de auto wordt duidelijk dat meerdere partijen op dat moment actief zijn in de persvoorlichting. Het KWC, de NAM en de gemeente hebben woordvoerders. Het hoofd ERC belt een webredacteur van het ERC en laat via hem een voorwaarschuwing uitgaan naar degenen die de website www.crisis.nl opstarten en die het publieksinformatienummer kunnen openen. Met de websiteredacteur formuleert het hoofd ERC een aantal vragen met daarop reeds de antwoorden, zoals - welke oliemaatschappij is bij het incident betrokken? - hoeveel slachtoffers zijn er?299 Deze vragen sturen de medewerkers van het ERC naar het informatiecentrum van de gemeente Den Helder.300 Om 00.20 uur komen de volgende vragen aan de orde in het GBT: - Is de helikopter van een Nederlandse of van een buitenlandse maatschappij? - Waar vindt de opvang van de slachtoffers plaats? Staat hier iets over in het Rampenplan? - Welke functionaris van de afdeling communicatie moet komen?301 00.21 uur. Marinevliegkamp De Kooy meldt aan het KWC dat er zeventien ambulances gereed staan en dat een traumahelikopter onderweg is.302 00.21 uur. De slachtoffers worden ingevlogen richting De Kooy. De parallelweg tussen de Torplaan en de Doggersvaart wordt afgesloten. Deze dient als opstelplaats voor de ambulances.303 00.22 uur. Het KWC informeert de NAM-controlekamer over de ditch. De controlekamer zal het hoofdkantoor van de NAM in Assen inlichten. Daar wordt dan een Emergencyroom ingericht.304 Een communicatiemedewerker van de NAM in Assen wordt gealarmeerd.305 00.22 uur. De Arca meldt aan het KWC dat een rubberkamer van de RIB is lekgeslagen. De Arca blijft de drenkelingen in zicht houden.306 00.22 uur. Het MCA geeft aan dat ze twee trauma’s kan hebben.307 AMC (Amsterdams Medisch Centrum) en AZVU (Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit) zijn in kennis gesteld. West Friesch Gasthuis heeft een beademingsplek en een mobiele beademing.308 00.23 uur. De Waker meldt dat ze vaart heeft geminderd en de RIB overboord gaan zetten.309
75
00.24 uur. Het KWC vraagt de Arca naar de conditie van de drenkelingen. De Arca geeft aan dat de tien personen aan boord van het schip in goede gezondheid zijn.310 Bijna alle drenkelingen zijn misselijk wanneer ze aan boord van de Arca komen. Als eerste willen ze verlost worden van de druk van hun reddingsvesten en overlevingspakken. De drenkelingen krijgen droge kleding van de bemanning van de Arca. De natte kleding wordt meteen in de droogtrommel gestopt. De drenkelingen krijgen in de kantine van het schip koffie, soep en broodjes.311 00.24 uur. Reddingboot Beursplein 5 geeft aan het KWC door dat ze op een afstand van zes zeemijlen van het incident zitten.312 Om 00.25 uur arriveert een voorlichter van de gemeente Den Helder op het stadhuis.313 00.26 uur. Rescue Pedro 04 komt aan op de locatie van het incident.314 Op dat moment is Rescue Pedro 02 aan het hijsen bij het wrak van de J-SAR.315 Rescue Pedro 04 maakt een visuele zoekslag. In eerste instantie denkt de bemanning van Rescue Pedro 04 dat de drenkelingen verspreid in het water liggen.316 Om 00.26 uur meldt het KWC aan de RAC Alkmaar dat de tien personen niet gewond zijn. Ze zitten met een nat pak in de Arca, een overheidsvaartuig.317 00.27 uur. De RAC Alkmaar geeft aan het KWC door dat er een ROT opgezet gaat worden.318 00.27 uur. Het KWC geeft aan De Kooy door dat de drenkelingen in goede gezondheid verkeren. De Kooy geeft het bericht door aan de medische dienst waarna deze kan besluiten welke ambulances kunnen worden afgemeld.319 00.27 uur. De Koen Oberman meldt dat ze zich ten hoogte van Zuiderhaaks bevindt.320 00.27 uur. De directeur van Den Helder Airport meldt zich op Bureau Operaties.321 Tussen 23.30 uur en 00.00 uur belt Bureau Operaties van Vliegveld De Kooy de directeur van Den Helder Airport met de mededeling dat een J-SAR helikopter een noodlanding heeft gemaakt in zee.322 De directeur van Den Helder Airport gaat naar de luchthaven waar beveiligingsmedewerkers de pers tegen houden. De Marine belt de directeur op met de mededeling dat hij naar de verkeerstoren moet komen voor een briefing. Daar hoort hij dat er 1 of 2 Lynxhelikopters ter plaatse zijn. Ook zijn reddingsboten in de buurt van de helikopter. De opvang van de inzittenden en van hun familie zal plaats vinden op De Kooy, want men gaat ervan uit dat de inzittenden per helikopter naar De Kooy zullen worden gevlogen.323 Op het vliegveld begint men voorbereidingen te treffen voor de opvang. Medewerkers van beveiliging en catering worden gealarmeerd.324 Om 00.28 uur is de Dorus Rijkers ter plaatse. Zij zien de J-SAR helikopter drijven. Om 00.31 uur ziet de bemanning van de Dorus Rijkers een dinghy (rubberboot) met daarin twee personen. De Dorus Rijkers neemt de twee personen aan boord en bergt de dinghy.325
76
Om 00.28 uur neemt de piketfunctionaris van het kabinet van de CvdK contact op met het KWC. Het KWC meldt dat het om 17 inzittenden gaat: 13 werknemers van een boorplatform, 4 bemanningsleden. 10 inzittenden zijn inmiddels gered.326 De vertegenwoordiger houdt teletekst in de gaten. Regelmatig verschijnen er nieuwe berichten.327 Ondertussen heeft hij een aantal maal contact met het NCC. Dit levert geen nieuwe informatie op.328 00.28 uur. Het KWC is voor het ROT bereikbaar via 0223-542300. Tevens wordt doorgegeven dat er acht ambulances minder hoeven aan te rijden.329 00.30 uur. De Waker heeft de RIB te water gelaten. Het KWC geeft door dat ze richting Lynx moeten varen, omdat er mogelijk twee personen bij het wrak van de J-SAR liggen.330 00.30 uur. Het KWC meldt aan het actiecentrum CZSK dat er tien mensen aan boord van de Arca zijn.331 00.30 uur. De ovdp voegt zich bij de crisisstaf op De Kooy.332 De politiefunctionaris geeft aan de wachtcommandant door dat de Dorus Rijkers tien mensen aan boord heeft.333 Rond 00.30 uur komt de liaison KWC aan op het KWC. Haar taak is het om binnengekomen informatie te checken en door te geven aan het ROT. Ook richting KWC vervult zij deze rol.334 Rond 00.30 uur. Een medewerker communicatie arriveert op het stadhuis in Den Helder. Een politiefunctionaris, de RGFvd en de regionaal commandant zijn onderweg naar het GBT in het stadhuis.335 Rond 00.30 uur arriveren het MT-lid van de marine en het Hoofd BHV FSPNH in de CZB. De Blue Leader is daar al. Net als een verpleger, die inmiddels verschillende functionarissen heeft gealarmeerd. Er lopen 3 artsen rond. Ook de provoost van de wacht is er.336
ROT compleet Het ROT is inmiddels compleet.337 Het ROT beschikt op dit moment over de volgende informatie: - Er is een GRIP 3 situatie afgekondigd - In Den Helder is het GBT gestart. - Om 23.25 uur is een helikopter met 17 inzittenden neergestort. - 10 slachtoffers zijn inmiddels gered door de Kustwacht Den Helder. Zij zitten op een boot. Van de overige 7 slachtoffers is niets bekend.338 Rond 00.30 uur verschijnen de eerste vertegenwoordigers van de pers bij de poort van Marinevliegkamp De Kooy. Ze worden daar doorverwezen naar de Marinevoorlichter (MARVO).339 De beveiliging van marinevliegkamp De Kooy neemt contact op met de MARVO. Deze geeft aan dat de pers het terrein van De Kooy niet op mag. Tevens
77
wordt aan het MBK verzocht de pers op te vangen en van koffie te voorzien. De Anna Hoeve wordt aangewezen als centrale verzamelplaats voor de pers.340 In de media verschijnen rond half een de eerste berichten over het incident. Een van de berichten, geplaatst op de website van RTV Noord-Holland luidt als volgt: TEXEL Dinsdagavond is rond half twaalf ten zuidwesten van Texel een helikopter in zee gestort. Het toestel met waarschijnlijk zeventien mensen aan boord was afkomstig van een boorplatform en op weg naar vliegkamp De Kooy bij Den Helder. Reddingsboten hebben inmiddels twaalf personen uit zee gered. De reddingsdiensten waren rond half een nog bezig om de overige vijf inzittenden op te pikken. bron: www.rtnh.nl 00.31 uur. Rescue Pedro 02 geeft aan dat er nog drenkelingen bij het wrak van de JSAR zijn.341 De RIB van de Waker wordt door het KWC verzocht naar de drenkelingen toe te varen.342 00.32 uur. Rescue Pedro 04 hijst één drenkeling op bij het wrak van de J-SAR.343 Op dat moment zet Rescue Pedro 02 de twee personen die ze uit het water heeft gehesen af op de Arca.344 Rescue Pedro 04 ziet twee drenkelingen bij het wrak van de J-SAR. 00.32 uur. De bemanning van de Dorus Rijkers heeft een aantal mensen in beeld.345 00.32 uur. Marinevliegkamp De Kooy meldt aan het KWC dat er een bus is geregeld waarmee de drenkelingen naar de CZB kunnen worden gebracht.346 De Kooy meldt ook dat de drenkelingen met de Arca naar binnen kunnen.347 00.32 uur. De ambulance uit Flevoland moet nog vertrekken uit Almere. Deze wordt afgebeld.348 00.33 uur. De SAR-helikopter van vliegveld Leeuwarden is airborne.349 Deze wordt vanaf nu aangeduid als Rescue Pedro 06. Om 00.35 uur meldt de ovdg-1 aan het ROT dat er 17 ambulances en twee Mobiele Medische Teams (MMT), één helikopter uit Nijmegen en één grond MMT uit Amsterdam, onderweg zijn.350 00.35 uur. De bemanning van de Dorus Rijkers is bij een vlot aangekomen waar twee personen aan boord zijn. De Dorus Rijkers neemt deze personen aan boord.351 00.35 uur. Het KWC heeft de Unit NZ (Noordzee), onderdeel van het KLPD bijgepraat. De Unit, die gevestigd is in hetzelfde gebouw als de Kustwacht, komt naar Den Helder.352 00.35 uur. KMB vraagt het actiecentrum CZSK vervoer voor tien personen van Harsens naar de CZB.353
78
Om 00.35 uur vindt er afstemming plaats tussen de voorlichter op het gemeentehuis en de Koninklijke Marine over het inrichten van het perscentrum en het uitbrengen van een persbericht. De locatie voor het perscentrum zal de Anna Hoeve, nabij Vliegveld De Kooy zijn. De NAM beschikt over de gegevens van de inzittenden van de helikopter. De Kooy zal de NOGEPA (Nederlandse koepel van gas- en oliemaatschappijen) om bijstand vragen. Het GBT moet de vraag beantwoorden waar de nazorg plaats zal vinden.354 Het GBT besluit dat de Commissaris van de Koningin (CvdK) op de hoogte moet worden gesteld.355 00.36 uur. De secretaris van NOGEPA, wordt geïnformeerd door het KWC.356 00.36 uur. De meldkamer van Amsterdam laat twee ambulances doorrijden. Heemskerk laat er één doorrijden.357 00.37 uur. Het ROT laat de meldkamer weten dat zij operationeel is. Het ROT wordt bijgepraat door de RAC Alkmaar.358 Om 00.38 uur ontdekt de bemanning van de Dorus Rijkers nog twee drenkelingen vlakbij de helikopter. De Dorus Rijkers kan niet te dichtbij komen omdat de rotorbladen van de helikopter zwiepen. Daarom gooit de bemanning een lijn uit en sleept ze beide drenkelingen bij de helikopter vandaan. Vervolgens neemt de Dorus Rijkers de twee drenkelingen aan boord.359 De twee drenkelingen aan boord van de Dorus Rijkers worden op het verzoek van de Kustwacht naar de Arca gebracht.360 00.38 uur. De ovdg meldt de afschaling van zeventien naar negen ambulances. Mobiel Medisch Team (MMT) is aanwezig en inzetbaar op De Kooy.361 00.38 uur. Het Korpspiket is onderweg naar Den Helder.362 Rond 00.30 uur wordt het onlangs bij de gemeente Den Helder in dienst getreden hoofd Voorlichting gealarmeerd. Omdat hij nog niet in de alarmeringslijst van de communicator staat, wordt hij gebeld.363 Het hoofd Voorlichting vraagt onder andere of er al communicatiemedewerkers zijn gealarmeerd. Dat blijkt het geval te zijn. Er zijn al twee communicatiemedewerkers op weg naar het gemeentehuis. Vervolgens vraagt het hoofd Voorlichting, die op ongeveer 45 minuten rijden van het gemeentehuis woont, hoe dringend het is dat hij komt. Hij krijgt te horen dat hij hierover zal worden teruggebeld. Als dat niet gebeurt, stapt hij in de auto en rijdt naar Den Helder. Op teletekst, thuis, heeft hij inmiddels gezien dat alle inzittenden zijn gered.364 Hij belt met het CMT, daar weten ze nog niet dat alle inzittenden zijn gered.365
Twaalf personen aan boord, twee personen in beeld 00.40 uur. Het KWC geeft aan het DCC door dat er twaalf drenkelingen uit het water zijn gehaald. Vervolgens meldt het KWC aan De Kooy dat er nu twaalf personen uit het water zijn gehaald en dat er twee in zicht zijn.366 De Kooy krijgt ook de melding van het KWC dat één persoon onderkoeld is.367 De Arca blijft ter plaatse en gaat pas weg als alle drenkelingen uit het water zijn.368
79
00.40 uur. SOD (stafofficier van dienst) en DVVO (Defensie Verkeers- en Vervoersorganisatie) hebben vervoer geregeld voor de drenkelingen via een lokaal taxibedrijf.369 00.41 uur. Rescue Pedro 02 heeft 1 persoon uit het water gehaald. Ze gaan nu de volgende hoisten.370 Deze 2 personen worden door Rescue Pedro 02 op de Arca afgezet.371 Daarna zet Rescue Pedro 02 de kikker en de arts af op de Arca.372 00.41 uur. De plaatsvervangend regionaal commandant van de brandweer vervult binnen het ROT de rol van liaison KWC en meldkamer. Hij geeft aan dat de Hovd ter plaatse moet gaan.373 Hij meldt dat een ook liaison namens het ROT op het KWC aanwezig is. Deze liaison moet zorgen voor een directe informatie- en communicatielijn met het KWC.374 In het ROT wordt besproken dat uitgezocht moet worden om welke helikopter het gaat en om welke schepen.375 Daarnaast meldt hij dat alle voorlichting verloopt via het GBT. De leider COPI is bekend.376 00.42 uur. De Maatschappelijke Dienst Defensie (MDD) meldt zeven personen beschikbaar te hebben.377 00.43 uur. De NAM in Assen meldt aan het KWC dat ze een Emergencyroom gaan inrichten.378 00.43 uur. De CZB wordt ingericht voor de opvang van de inzittenden. De Centrale Wacht Post stuurt 3 man ter assistentie naar de CZB.379 00.44 uur. De bemanning van de Dorus Rijkers constateert dat één van de laatst opgepikte drenkelingen onderkoeld is. De bemanning meldt dit aan Den Helder Rescue. Den Helder Rescue verzoekt de Dorus Rijker om deze drenkeling af te zetten op de Arca.380 00.44 uur. Marsitcen (Maritiem situatie centrum) meldt dat desgewenst de Maatschappelijke Dienst Defensie (MDD) beschikbaar is.381 00.44 uur. De alarmcentrale van Amsterdam geeft door dat er nog drie ambulances en twee MMT’s onderweg zijn.382
Overleg beleidsteam Rond 00.45 uur komen de regionaal commandant en de vertegenwoordiger van de Koninklijke Marine aan in het gemeentehuis van Den Helder.383 De regionaal commandant geeft een korte toelichting op de operationele informatie. De opvang van de familie van de slachtoffers zal plaats vinden op het terrein van de Koninklijke Marine. Er moet voor worden gezorgd dat de pers wordt afgeschermd. De brandweer heeft contact gehad met de Kustwacht en heeft een situatierapport opgevraagd.384 De regionaal commandant stelt voor om een vertegenwoordiger van de Koninklijke Marine te verzoeken plaats te nemen in het GBT.385 Overige partners, betrokken bij het incident zijn onder andere de Koninklijke Marine, NOGEPA, de directie Noordzee van Rijkswaterstaat, de Cdvk en het KWC..386
80
De communicatieadviseur van het ERC komt aan bij het gemeentehuis tijdens de vergadering van het GBT. Wanneer de vergadering wordt geschorst schuift de communicatieadviseur aan bij het GBT.387 De voorzitter CMT heeft zitting genomen in het GBT en hoort de toelichting van de regionaal commandant. De overige leden van het CMT wachten op zijn verslag van de vergadering en de opdrachten die het GBT aan het CMT zal geven.388 00.45 uur. De SOD heeft de CMKWD op de hoogte gebracht van het gebeuren.389 00.45 uur. Bij de meldkamer komt het bericht dat 2 mensen zijn gespot en dat nog 5 mensen zoek zijn.390 Rond 00.45 uur arriveert de liaison KWC namens het ROT en het GBT op het KWC.391
Alle personen zijn uit het water 00.48 uur. Het KWC geeft een overzicht van de stand van zaken aan alle betrokkenen. • Er is 1 drenkeling aan boord van Rescue Pedro 04. • 12 twaalf drenkelingen bevinden zich aan boord van de Arca. • 4 personen waren aan boord van de Dorus Rijkers. Van de drenkelingen aan boord van de Dorus Rijkers is er 1 onderkoeld. De bemanning van de Dorus Rijkers acht het onverantwoord om de onderkoelde drenkeling over te zetten op de Arca. De Dorus Rijkers meldt dit aan het KWC.392 Besloten wordt dat Rescue Pedro 02 boven de Dorus Rijkers komt om de onderkoelde man van boord te halen.393 Rescue Pedro 04 brengt de drenkeling die bij hun aan boord is naar de Arca.394 00.48 uur. Marinevliegkamp De Kooy weet op dat moment dat er 17 drenkelingen aan boord van de helikopters en reddingsboten zijn.395 De aankomst van de Arca wordt, volgens de het SAR-Journaal van de Rescue Pedro 02 verwacht om 02.30 uur.396 00.48 uur. De CZB is geopend voor de inzittenden. Er is opvang geregeld, ook psychosociaal.397 Het letsel van de 2 gespotte mensen is nog niet bekend. 00.49 uur. Het KWC praat K14, het NAM platform dat de eerste melding van de blackout op platform K15B heeft doorgegeven, bij. K14 is blij dat alle personen uit het water zijn.398 Om 00.49 uur zoekt de HsGHOR contact met de ovdg-1 voor afstemming en informatieuitwisseling.399 00.50 uur. Om 00.45 uur arriveert de RGFvd bij het gemeentehuis in Den Helder. De deur is gesloten. Na enige tijd wordt hij opgemerkt door een portier, die hem naar de GBT-ruimte leidt, waar hij om 00.50 uur arriveert. Daar is de eerste vergadering van het GBT inmiddels afgerond. Aanwezig zijn de burgemeester, de loco-burgemeester, de AOOV, een voorlichter, een plotter en de regionaal commandant.400
81
00.50 uur. De SOD heeft telefonisch contact gehad met een LTZ en heeft bijzonderheden doorgegeven.401 Rond 00.50 uur hoort de meldkamer van de Kmar via de politieporto dat alle mensen uit het water zijn gehaald.402 00.50 uur. De RAC Alkmaar geeft informatie door aan de liaison KWC in het ROT omtrent het noodplan van de NAM.403 00.51 uur. Het KWC meldt aan Marinevliegkamp De Kooy dat alle personen zijn gered en dat er 1 onderkoeld is. De onderkoelde man zal door de helikopter naar De Kooy worden gebracht.404 00.51 uur. Het GBT heeft contact met de Operationeel Leider.405 Om 00.52 uur komt de ovdKmar aan op de brigade.406 Twee minuten later heeft de meldkamer Kmar contact met de twee piketofficieren. De piketofficieren delen mee dat alle mensen uit het water zijn gehaald en dat één persoon per helikopter op weg is naar Alkmaar. De overige inzittenden van de helikopter worden per boot naar fort Harssens gebracht, waarna ze naar de CZB op de Nieuwe Marinehaven gaan.407 00.52 uur. Er wordt afgeschaald naar 4 ambulances. Het NCC wordt in kennis gesteld door de RAC Alkmaar. Ze waren al op de hoogte via Verkeer en Waterstaat.408 00.53 uur. De Waker blijft ter plaatse bij het wrak. Op dat moment heeft De Waker het wrak niet in zicht.409 00.53 uur. Het KWC meldt aan Marinevliegkamp De Kooy dat de SAR-helikopter van de Koninklijke Luchtmacht van vliegbasis Leeuwarden, de Rescue Pedro 06, terugkeert naar de Vliegbasis Leeuwarden.410 Deze helikopter bevindt zich dan ter hoogte van de Afsluitdijk.411 00.54 uur. Het KWC praat de NAM bij.412 00.55 uur. De 4 drenkelingen aan boord van de Dorus Rijkers zullen op de Arca worden gezet. Daar wordt een persoon gehoist. KNRM-schip Beursplein 5 ligt bij het wrak. Het KWC geeft door aan Beursplein 5 dat De Waker richting wrak komt.413 00.55 uur. KMB vraagt vervoer voor zestien personen. Actiecentrum CZSK geeft het KMB het nummer van DVVO.414 00.55 uur. De ovdp vraagt de wachtcommandant om de afzetting van de Parallelweg op te heffen.415 Hij verzoekt om afzetting van de Hoofdgracht/ Weststraat in de richting Harssens en een afzetting Havenweg/ Het Nieuwe Diep.416 Hij laat weten dat er zestien mensen onderweg zijn met de reddingboot en één met de helikopter in verband met onderkoelingsverschijnselen. Het slachtoffer wordt ingevlogen op de ziekenboeg en gaat dan met de ambulance richting Alkmaar. De brigadier van de politie gaat met de Kmar naar de CZB in verband met registratie van slachtoffers.417
82
00.57 uur. Het KWC meldt aan actiecentrum CZSK dat alle mensen uit het water zijn gehaald. Zestien passagiers zijn aan boord van schepen. Een onderkoelde passagier zal aan boord van Rescue Pedro 04 worden genomen.418 De eerste poging om de onderkoelde drenkeling van de Dorus Rijkers over te brengen op de Rescue Pedro 4 mislukt.419 De J-SAR drijft nog. De Waker zal naar de J-SAR toevaren en erbij blijven.420 00.58 uur. De CZB meldt dat er diverse ambulances aanwezig zijn.421 00.59 uur. Het KWC geeft aan de RAC Alkmaar door dat alle personen gered zijn en dat er één onderkoeld is.422 Op het moment dat bekend is dat alle drenkelingen zijn gered besluiten het KWC en de MARVO dat er iets aan de pers gemeld kan worden. Een moment hiervoor is dan nog niet bepaald.423 Rond 01.00 uur heeft de piketfunctionaris van het kabinet van de CvdK contact met de piketfunctionaris van het Departementaal Coördinatiecentrum Crisisbeheersing (DCC), ministerie van Verkeer en Waterstaat. Deze meldt hem dat alle inzittenden inmiddels zijn gered.424 Om 01.03 uur meldt ook teletekst dat inzittenden zijn gered.425 Rond 01.00 uur is bij het ROT bekend dat alle inzittenden zijn gered. De helikopter is een NAM-heli.426 17 slachtoffers bevinden zich op het schip Arca.427 Alle slachtoffers verkeren in relatief goede conditie. Er zijn geen gewonden. Een mogelijk ernstig onderkoeld slachtoffer wordt naar het ziekenhuis vervoerd. De anderen worden nader onderzocht op de CZB. Het ROT meldt om 01.00 uur dat de Officier van Justitie is geïnformeerd.428 Rond hetzelfde tijdstip verneemt de RGFvd dat de RGF Noord-Holland fungeert als liaison KWC. Hij neemt contact met haar op via de mobiele telefoon en hoort dat zij zojuist is gearriveerd op het KWC.429 01.00 uur. De Waker geeft aan het KWC door dat het schip de helikopter niet kan bergen. Het enige dat de Waker kan doen is een zoeklicht op de helikopter houden en zo in de gaten houden wat er met de helikopter gebeurt.430 01.00 uur. Marinevliegkamp De Kooy krijgt door dat MMT gaat verplaatsen naar steiger 3 voor opvang van drenkelingen.431 De ovdg-2 begeeft zich met enkele ambulances naar fort Harssens en later naar de CZB. De ovdg-1 blijft in de toren van De Kooy.432 01.00 uur. Twee taxi’s melden zich op Harssens. Communicatie verloopt via actiecentrum CZSK en MBK. In eerste instantie staan de taxi’s bij Harssens.433
CMT Rond 01.00 uur wordt de gemeente gebeld door de ovdp met de vraag op welk nummer de gemeente te bereiken is voor de pers. De AOOV geeft aan dat hij dat niet weet, maar dat de ovdp kan bellen naar het algemene nummer van de gemeente om dat uit te zoeken. Dit is tevens het nummer waarop het GBT en het CMT te bereiken zijn. De ovdp geeft dit nummer als informatienummer door aan de pers. Vanaf dat moment zijn het CMT en het GBT moeilijk telefonisch te bereiken doordat de pers de lijn bezet houdt.434
83
Redding 01.01 uur. De Dorus Rijkers geeft door aan het KWC dat het niet verantwoord is om alle drenkelingen over te zetten op de Arca. De Rescue Pedro 04 zal de onderkoelde drenkeling van boord halen om hem naar het ziekenhuis te kunnen vervoeren. De andere drenkelingen blijven aan boord van de Dorus Rijkers.435 01.04 uur. Het KWC praat de NAM bij. Men gaat nadenken over de opvang van verwanten van de drenkelingen.436 01.04 uur. Het hoofd CZB meldt dat de mensen het beste naar het marineterrein gebracht kunnen worden, i.v.m. pers. Het KWC bevestigt dat en meldt als vermoedelijke aanlegplaats Steiger 21/22.437 Het KWC bepaalt in principe de plaats waar de schepen aan kunnen landen.438 01.04 uur. Het DCC Verkeer en Waterstaat wordt door het KWC bijgepraat.439
Psychosociale opvang 01.05 uur. De ovdg-1 vraagt of psychosociale opvang voor familie benodigd is.440 Er wordt daarnaast navraag gedaan of de J-SAR is afgetankt door De Kooy. Het antwoord op die vraag is negatief.441
Redding 01.05 uur. Het KWC meldt aan het actiecentrum CZSK dat drie drenkelingen aan boord zitten van de Dorus Rijkers, dertien aan boord van de Arca en één in de helikopter. De helikopter levert de patiënt af in de ziekenboeg van De Kooy, terwijl eerste plan van opvang is dat, indien de mensen verder niets mankeren, ze afgeleverd worden op steiger 3 cq 5 en hiervandaan naar het burgergedeelte van Marine Vliegkamp De Kooy. Indien mensen wel medische of mentale hulp nodig hebben dan naar steiger 21 en CZB. Dit plan is hierna regelmatig gewijzigd, resulterend in een definitief plan van aanpak om alle zestien af te leveren op het Marinedeel van de haven. Eerst gaan de inzittenden naar de CZB waar alle hulpverleners en catering aanwezig zijn om op adem te komen en om de gezinsleden te informeren. De Dorus Rijkers zal rond 02.00 uur aankomen op de eb- en vloedsteiger 19, terwijl de Arca rond 03.00 uur zal afmeren op steiger 21.442 Op het moment dat bekend is dat de Dorus Rijkers om 02.00 uur aan zal komen op de Nieuwe Haven besluit Marinevoorlichting dat er een persmoment gecreëerd kan worden. De MARVO verzoekt de MBK om de pers, die op dat moment in de Anna Hoeve aanwezig is, naar de VA Moormanbrug te sturen. 443 De VA Moormanbrug vormt de toegang tot het Nieuwe Haventerrein. De MBK zal de pers daar verzamelen. De MARVO zal de pers ophalen en onder begeleiding van het MBK naar de aanlandingsplaats brengen.444 01.06 uur. Na overleg wordt besloten dat de Rescue Pedro 04 de onderkoelde drenkeling van de Dorus Rijkers oppikt.445 Een tweede poging om de onderkoelde
84
drenkeling per helikopter van boord te halen slaagt. De overige drie drenkelingen blijven aan boord.446 Rescue Pedro 02 gaat terug naar De Kooy en blijft stand by. Op dat moment wordt er een persoon gehoist door Rescue Pedro 04.447 Vanwege de sterke golfslag moet de Dorus Rijkers aan de lijzijde van de Arca gaan liggen om de hijsoperatie mogelijk te maken en de risico’s te beperken.448 Na de hoistoperatie van de Dorus Rijkers pikt de Rescue Pedro 04 de arts en kikker op van de Arca.449 Om 01.07 uur overlegt de ovdKmar met de ovdp in de verkeerstoren van vliegveld De Kooy. Samen coördineren ze de afhandeling.450 Om 01.08 uur meldt het KWC dat de Regionaal Commandant de RGF als liaison naar het KWC heeft gestuurd.451 01.08 uur. De politiefunctionaris geeft aan de wachtcommandant Politie door dat de verwachte aankomsttijd van de reddingboot op Harssens 02.20 uur is.452 01.09 uur. Het COPI is nog niet bij elkaar.453
GBT Het GBT bespreekt om 01.10 uur een situatierapport: De helikopter is 12 mijl buiten de kust van Den Helder neergestort op 53.02 n 04,25 o. De helikopter had 17 inzittenden. Alle inzittenden zijn gered. 13 T3-slachtoffers454 zijn opgepikt door de Arca. De Arca arriveert om 03.00 uur in Den Helder. De reddingboot Dorus Rijkers heeft 3 T3-slachtoffers aan boord. De Dorus Rijkers arriveert om 02.00 uur in Den Helder. 1 inzittende is onderkoeld en wordt met een helikopter van de Koninklijke Marine overgebracht naar het ziekenhuis in Alkmaar. In het GBT wordt besloten dat de Koninklijke Marine op steiger 21 een ziekenboegruimte beschikbaar moet stellen. De logistiek is al geregeld.455 Meegedeeld wordt dat een vertegenwoordiger van de NAM onderweg is naar het stadhuis van Den Helder.456 Andere onderwerpen die tijdens deze vergadering worden besproken zijn: de persconferentie/ publieksinformatie, de geleiding van de familie naar de inzittenden en de noodzaak een namenlijst van de inzittenden te verkrijgen.457 In het GBT is om 01.10 uur bekend dat een vertegenwoordiger van de NAM op weg is naar het gemeentehuis in Den Helder.458 Rond 01.10 uur arriveert het hoofd Voorlichting op het gemeentehuis en schuift aan in het GBT. Hij ontmoet de communicatieadviseur van het ERC, die hem vraagt of hij kan instemmen met de communicatiestrategie. Het hoofd Voorlichting antwoordt bevestigend. Regelmatig houdt de communicatieadviseur van het ERC het Hoofd Voorlichting op de hoogte van de vorderingen.459
85
Het hoofd ERC heeft contact met een medewerker van het DCC Verkeer & Waterstaat. Het DCC meldt: - De mensen zijn opgepikt. Geen doden; - Het schip met slachtoffers komt rond 04.00 uur aan in Den Helder.460 Om 01.10 uur is de communicatiemedewerker van de NAM aangekomen bij de Emergencyroom van de NAM in Assen.461 01.10 uur. De Arca meldt dat ze dertien personen aan boord hebben. Ze zijn in goede gezondheid. De Arca wordt verzocht richting Den Helder te komen.462 01.10 uur. De arts en kikker zullen met Rescue Pedro 04 terugkomen.463 01.10 uur. SOD/MARVO/MBK Zorgen dat vervoer geregeld is. De MARVO zal de aankomst van de schepen begeleiden en voor de woordvoering richting pers (onder begeleiding van het MBK) zorgdragen.464 01.12 uur. Rescue Pedro 02 is geland op Marinevliegkamp De Kooy.465
ROT In het ROT wordt gemeld dat de slachtoffers naar de Marine Ziekenboeg zullen gaan. Volgens de laatste berichten is er 1 slachtoffer dat met onderkoelingsverschijnselen naar het ziekenhuis moet.466 Ook meldt het verslag van het ROT dat om 01.12 uur het COPI is ingericht. 01.12 uur. De leiding van het ROT heeft contact gehad met de CvdK. De CvdK volstaat met de informatie tot nu toe. Bij wijzigingen neemt het ROT contact op met de CvdK. Er is geen contact tussen de CvdK en het GBT. Het ROT geeft dit door aan het GBT. Vervolgens belt de CvdK van Noord-Holland met de piketfunctionaris van het kabinet CvdK. De CvdK vertelt hem dat hij contact op moet nemen met het ROT in Alkmaar. Rond 01.14 uur krijgt de piketfunctionaris het nummer van het ROT. Hij doet enkele pogingen om het ROT te bereiken, maar slaagt er niet in om het contact tot stand te brengen. De vertegenwoordiger neemt, ten onrechte, aan dat het ROT inmiddels is afgeschaald.467 01.14 uur. De Kooy meldt de aankomst van Rescue Pedro 02 aan actiecentrum CZSK.468 01.15 uur. Update door De Kooy aan ABNL.469 De Arca zal afmeren bij steiger 21.470 Medisch personeel en politie zijn geïnformeerd.471 01.15 uur CMKWD meldt zich in het net vanuit het crisiscentrum Den Helder, samen met de burgemeester. Marinevoorlichting meldt hierop dat zij geen woordvoering doen richting pers.472 Bij CZSK en KWC leidt dit bericht tot verbaasde gezichten.473 De meldkamer van de Kmar krijgt om 01.15 uur de melding binnen van de regiekamer Maritiem Douane dat één inzittende van de helikopter met onderkoelingsverschijnselen naar het MCA wordt gebracht.474
86
01.16 uur. Het KWC meldt aan De Kooy dat steiger 21 de aanmeerlocatie wordt.475 De brandweer staat op vliegkamp De Kooy in verband met de aankomst van de helikopters. De vraag speelt of de brandweer naar de aanmeersteiger moet komen. Besloten wordt dat voor het aanmeren van een schip geen brandweer nodig is.476 Op hetzelfde tijdstip komt ook op de meldkamer van de Kmar het bericht binnen dat de reddingboot Dorus Rijkers rond 02.15 uur zal aankomen op steiger 21 van de Nieuwe Marinehaven. Aan boord bevinden zich drie inzittenden van de helikopter.477 01.18 uur. De directeur van Den Helder Airport geeft aan dat psychosociale hulp benodigd is. Het Mobiel Medisch Team wordt geïnformeerd.478 01.20 uur. De HsGHOR heeft contact met de ovdg-1. Deze geeft aan dat het bedrijf ‘Bristo’479 op eigen initiatief, in het kader van het Rampenplan van de NAM een opvanglocatie inricht voor de familie in de luchthaventerminal van vliegkamp De Kooy.480 De HsGHOR geeft als actiepunt dat er afstemming met de gemeente moet zijn over de opvanglocatie. De gemeente blijkt, via het CMT, de opvang van zowel de familie van slachtoffers als de slachtoffers zelf, te hebben geregeld op de CZB.481 01.20 uur. Alle eenheden worden bedankt. De Dorus Rijkers zet koers naar de verkenningston het Molengat. De Koen Oberman blijft nog enige tijd ter plaatse.482 01.22 uur. De Dorus Rijkers gaat met drie overlevenden richting Den Helder, via het Molengat. Het KWC geeft door dat ze naar steiger 21 moeten komen.483 Het KWC geeft ook aan de Arca door dat ze naar steiger 21 moeten komen.484 01.22 uur. Rescue Pedro 04 is onderweg naar De Kooy.485 01.23 uur. Rescue Pedro 04 meldt dat ze bezig zijn de dokter en de heliredder te hoisten. Zij bevinden zich nog op de Arca, waar ze door Rescue Pedro 02 zijn afgezet. Aan Rescue Pedro 04 wordt doorgegeven dat er een ambulance gereed staat op De Kooy.486 01.23 uur. Het KWC meldt aan De Kooy dat de Arca naar steiger 21 komt. De Kooy geeft aan dat ze de KM-bus naar steiger 21 zullen sturen.487 01.23 uur. Het ROT in Alkmaar wordt door De Kooy geïnformeerd.488 01.23 uur. De politiefunctionaris geeft aan dat de reddingboot op het terrein van de Nieuwe Haven bij steiger 21 zal afmeren.489 Betrokkenen worden dan met busjes naar de CZB gebracht.490 Om 01.25 uur meldt het KWC dat de liaison namens het ROT aanwezig is.491 Bij het ROT is om 01.25 uur bekend dat het schip met inzittenden over anderhalf uur zal aankomen in de haven. Er is een arts aan boord en alle inzittenden zijn door haar nagekeken. 16 slachtoffers lijken gezond, 1 slachtoffer is per helikopter onderweg naar vliegveld De Kooy. De helikopter landt over 56 minuten. Hierna gaat de inzittende per ambulance naar het MCA.492
87
01.25 uur. De SAR-helikopter van Vliegveld Leeuwarden is weer terug op de basis.493 01.25 uur. Nadat de arts en kikker van de Arca zijn opgepikt gaat de Rescue Pedro 04 ‘off scène’.494 Rescue Pedro 04 is met zeven drenkelingen onderweg naar de Kooy.495 Verwachtte tijd van aankomst is 01.32 uur.496 01.27 uur. Het KWC praat het hoofd CZB bij over de situatie. Het hoofd CZB blijft bij het besluit om een opvanglocatie in te richten op de CZB op het Marineterrein.497 01.27 uur. De Waker geeft door dat ze op twee scheepslengtes van het wrak is. Het wrak lijkt nog niet dieper in het water te gaan liggen. De Waker blijft in de buurt.498 01.28 uur Het KWC heeft een gesprek met een liaison van het zeesleepbedrijf SmitWijs, eigenaar van de Waker. Het zeesleepbedrijf meldt dat de Waker niets kan doen met betrekking tot berging van het wrak.499 01.28 uur. De Arca meldt dat ze waarschijnlijk over anderhalf uur in Den Helder zullen aankomen.500 01.28 uur. De Koen Oberman meldt dat ze met de Dorus Rijkers mee naar binnen komt.501 01.28 uur. De politiefunctionaris geeft aan dat over enkele minuten de helikopter met het slachtoffer zal landen.502 01.28 uur. Rescue Pedro 04 meldt dat ze zeven passagiers aan boord heeft en over zes minuten zal landen op De Kooy.503
Persconferentie in de Anna Hoeve? De MARVO meldt de directeur van Den Helder Airport dat er een persconferentie zal plaats vinden op de Anna Hoeve. De Emergencyroom van de NAM belt de directeur van Den Helder Airport met de vraag waar de persconferentie zal worden gehouden.504 01.25 uur. De communicatiemedewerker van de NAM in Assen neemt contact op met haar leidinggevende en ze besluiten dat hij naar Den Helder zal gaan, naar de Anna Hoeve. De NAM meldt het CMT dat de persconferentie op de Anna Hoeve zal plaatsvinden.505 Een communicatiemedewerker uit het CMT vertelt het hoofd communicatie van de gemeente dat de persconferentie op de Anna Hoeve zal plaatsvinden. De marine heeft deze persconferentie georganiseerd. De pers is aanwezig bij de Anna Hoeve.506 De regionaal commandant belt de liaison KWC met de vraag of het KWC een persconferentie heeft georganiseerd op de Anna Hoeve. Het KWC weet van niets.507 Wel gaat het gerucht dat de voorlichter van de NAM en de Marine de persconferentie hebben georganiseerd.508 De liaison KWC legt contact met de voorlichter in het GBT. Deze geeft het nummer van de voorlichter van het CMT. De liaison KWC geeft dit
88
nummer door aan de voorlichter van het KWC met het dringende verzoek om de perscontacten af te stemmen met de gemeentelijke voorlichting. Het telefoonnummer van de voorlichter in het CMT blijkt verouderd te zijn. Er is geen contact mogelijk met de gemeente, de liaison KWC wordt hier niet over geïnformeerd. Wanneer zij op een later moment contact heeft met de regionaal commandant, wordt dit ontdekt. Zij krijgt dan het telefoonnummer van de communicatieadviseur van het ERC en zorgt vervolgens dat het contact tussen hem en de voorlichter van het KWC gemaakt wordt.509 Het GBT kondigt om 01.30 uur aan dat de persconferentie van de burgemeester plaats zal vinden om 01.45 uur op de Anna Hoeve, nabij vliegveld De Kooy.510 In het overleg van het GBT staan de volgende vragen centraal: - Hoe en waar worden de T3 slachtoffers opgevangen? Dit moet worden geregeld door de voorzitter van het CMT. - Hoe en waar wordt de familie opgevangen? Dit moet worden geregeld door de voorzitter van het CMT. De CZB wordt de opvangplaats. - Staan we de pers te woord? Ja, de burgemeester en de regionaal commandant zullen dat doen. Daarvoor is het noodzakelijk dat de feiten goed op een rij staan. De persconferentie zal plaats vinden in de Raadszaal om 2.15 uur.511 Rond 01.30 uur krijgt de Blue Leader van de vertegenwoordiger van de marine in het BT te horen dat alle pers naar de Anna Hoeve moet voor een persconferentie van de burgemeester.512 Op hetzelfde moment schrijft de communicatiemedewerker van de NAM aan een persbericht. Ondertussen probeert zij contact te zoeken met Bristow, het KWC, de Marine en het CMT. Alleen het contact tussen Bristow en de NAM komt tot stand.513 01.30 uur. De traumahelikopter is retour richting Nijmegen.514 De MARVO informeert of de crew ook foto’s heeft van de actie.515 01.30 uur. MBK coördineert de communicatie met de nog steeds aanwezige taxi’s. Ze worden nu richting steiger 19/21 gedirigeerd, terwijl MBK zelf ook twee busjes ter beschikking heeft. Harssens wordt nu afgesloten door het MBK.516 De politie stelt om 01.30 uur voor dat zij gaat afbouwen. Voor de politie is geen taak meer.517 De piketfunctionarissen van de Kmar melden om 01.30 uur dat de Blueleader heeft besloten om de pers toe te laten op de Nieuwe Marinehaven en zelfs tot steiger 21. Dit is in overleg met MARVO gebeurd. De ovdKmar is hiervan in kennis gesteld.518 01.31 uur. Het KWC praat de Emergency room NAM bij. De Emergencyroom vraagt om de namen van de inzittenden van de helikopter. Het KWC heeft de namenlijst niet. Het KWC geeft door dat de opvang van de inzittenden plaats kan vinden op De Kooy.519 01.31 uur. Rescue Pedro 04 landt op De Kooy.520 De Dorus Rijkers zal naar verwachting om 02.15 uur aankomen. De Arca om 03.00 uur.521 01.32 uur. De Koninklijke Marine zendt de psychosociale hulpverlening MDD naar de ziekenboeg voor slachtofferopvang.522 De NAM en de gemeente zijn, volgens het ROT, met elkaar in contact gebracht om de slachtofferopvang te regelen. Alle voorlichting verloopt via het GBT.523
89
01.34 uur. De Dorus Rijkers meldt dat ze naar verwachting over 30 à 45 minuten in Den Helder zullen aankomen.524 01.34 uur. Het KWC licht de voorzitter van het Interdepartementaal Beleidsteam Noordzee Rampen (IBTN) in.525 01.37 uur. Het KWC geeft aan de Dorus Rijkers de informatie over de steiger door. Ook meldt ze dat transport wordt geregeld.526 Om 01.38 uur belt de RGFvd naar de liaison KWC om informatie uit te wisselen.527 01.41 uur. Het KWC geeft aan de Emergencyroom van de NAM door dat de Arca op steiger 21 zal binnenkomen. De opvanglocatie is de CZB.528 01.41 uur. De HsGHOR probeert contact te krijgen met de RGFvd. Dit lukt niet.529 01.45 uur. De Kooy meldt dat de onderkoelde passagier van de helikopter geen crew member is. Het gaat om een Filippijnse werknemer.530 01.45 uur. SOD heeft DOC ingelicht.531 01.45 uur. Het KWC vraagt de Arca om een namenlijst en de nationaliteit van de drenkelingen. De Arca zal daar zorg voor dragen en de informatie per fax zenden.532 01.47 uur. De HsGHOR heeft contact met de ovdg-1. Deze deelt hem mee dat de eerste 3 slachtoffers waarschijnlijk rond 02.15 uur zullen aankomen op het marineterrein. De overige 13 slachtoffers zullen waarschijnlijk rond 04.00 uur aankomen op het marineterrein.533 01.50 uur. Vanuit het GBT, onder andere vanuit de RGFvd komt het verzoek aan de HsGHOR of de nationaliteit van de slachtoffers achterhaald kan worden. De HsGHOR probeert aan een passagierslijst te komen.534 01.50 uur. Het KWC praat de Emergencyroom van de NAM bij.535 01.51 uur. Het KWC geeft door dat het SAR-alarm is beëindigd.536
Einde SAR tot de afschaling van de crisisbeheersingsorganisatie Verwarring over de locatie van de persconferentie 02.00 uur. Er blijkt verwarring te zijn over de locatie van de persconferentie. De NAM heeft, volgens het GBT, medegedeeld dat de persconferentie op de Anna Hoeve zou plaats vinden. De burgemeester is samen met de regionaal commandant en de communicatieadviseur van het ERC naar de Anna Hoeve gereden maar heeft geen pers aangetroffen.537
90
Het GBT heeft deze persconferentie niet zelf georganiseerd en vraagt het ROT of de organisatie vanuit Den Helder is gebeurd, bijvoorbeeld door de Koninklijke Marine of het KWC. De Anna Hoeve blijkt een opvangplek voor de pers te zijn.538 Ook de directeur van Den Helder Airport en een vertegenwoordiger van de NAM zijn voor niets naar de Anna Hoeve gegaan voor de persconferentie.539 De Anna Hoeve is donker en leeg. Zij krijgen te horen dat de burgemeester en de pers naar de Nieuwe Haven zijn vertrokken. Met de vertegenwoordiger van de NAM begeeft de directeur van Den Helder Airport zich naar de Nieuwe Haven.540 De bode van gemeente Den Helder wordt vervolgens gevraagd de Raadszaal in te richten voor een persconferentie door de burgemeester. De Marinevoorlichter heeft ondertussen de pers opgehaald bij de VA Moormanbrug. Met de pers wordt afgesproken dat ze alleen ‘beelden’ mogen schieten bij de aankomst van de drenkelingen. Ze mogen dus niet in contact komen met de drenkelingen. De voorlichter van het KWC zal de pers te woord staan. Deze zal alleen feitelijke informatie over de SAR-operatie vertellen. Als de pers staat te wachten op de Dorus Rijkers wordt de Marinevoorlichter gebeld door de voorlichter van de gemeente. Het is dan voor het eerst dat de Marinevoorlichter merkt dat de gemeente ook activiteiten ontplooid. Hij begrijpt uit dit telefoongesprek dat de gemeente in overleg met Binnenlandse Zaken een persconferentie heeft georganiseerd. De gemeentevoorlichter meldt dat de pers naar het gemeentehuis moet komen. De Marinevoorlichter meldt hierop dat hij die mogelijkheid aan de journalisten voor zal leggen. Aangezien de Dorus Rijkers spoedig aan zal komen voelt de pers er weinig voor om naar het gemeentehuis te gaan. De marinevoorlichter meldt hierop aan de gemeentevoorlichter dat de pers de komst van de Dorus Rijkers afwacht en dus niet om 02.00 uur op het gemeentehuis zal zijn.541 Om 02.00 uur wordt de persconferentie verplaatst naar 02.30 uur.542 De communicatieadviseur van het ERC meldt dit aan het Hoofd Voorlichting.543 Om 02.00 uur meldt CMKWD dat hij het MBK de opdracht heeft gegeven om geen pers door te laten op het Marineterrein. De voorlichter van de Koninklijke Marine had doorgegeven aan het MBK dat de pers wel doorgelaten mocht worden.544 Om 02.00 uur heeft de HsGHOR contact met de ovdg-1. Een aandachtspunt is de dubbele regeling voor opvang van de familieleden. De ovdg-1 zal in de luchthaven terminal van De Kooy navraag doen en aangeven dat de gemeente een opvanglocatie heeft ingericht in de CZB.545 Ook spreken zij over de inzet van slachtofferhulp. De ovdg1 geeft aan dat de marine enkele maatschappelijk werkers heeft ingezet voor dit doel. Extra inzet van slachtofferhulp is niet nodig. De HsGHOR geeft deze boodschap telefonisch door aan de piketfunctionaris van slachtofferhulp.546 02.02 uur. De captain van de neergestorte helikopter vraagt aan het KWC hoe het met de rest van de inzittenden gaat. Zij krijgt door dat het goed met ze gaat en dat één inzittende naar het ziekenhuis wordt gebracht. Ook vraagt ze of haar familie is ingelicht. Het KWC meldt dat dit waarschijnlijk wel is gebeurd.547 De captain geeft een korte samenvatting van wat er is gebeurd. Ze meldt dat ze niet zelf vloog. De co-piloot zei dat
91
hij geen controle meer had over de helikopter. Vervolgens zijn ze van driehonderd meter naar beneden gestort.548 02.04 uur. De twee politiefunctionarissen verplaatsen zich van vliegveld De Kooy naar de Nieuwe Haven.549 Ze laten tevens weten dat de Dorus Rijkers met drie personen aan boord om 02.15 uur wordt verwacht. De Arca zal met dertien personen aan boord om 03.00 uur arriveren.550 02.08 uur. Het KWC gaat na of de familie van de inzittenden is ingelicht. Dat blijkt inderdaad het geval. Ze geven dit bericht door aan de CZB en de MBK.551
Eerste slachtoffers aangekomen 02.10 uur. De Dorus Rijkers zet de drenkelingen af op de eb- en vloedsteiger van het Marinehaventerrein. De bemanning begeleidt de drenkelingen naar de CZB. Daar wacht een medisch team de drenkelingen op.552 Ook de piketfunctionarissen van de Kmar en de ovdKmar begeven zich naar de CZB om de identiteitsgegevens van de inzittende te controleren.553 Bij de aankomst van de Dorus Rijkers is de pers door Marinevoorlichting in staat gesteld om beelden te registreren. De voorlichter van het KWC staat de pers te woord. Vervolgens wordt de pers onder begeleiding van het MBK weer naar de poort gebracht. Marinevoorlichting meldt aan het MBK dat de pers nu niet meer het terrein op mag.554 Om 02.10 uur meldt het KWC de meldkamer van de Kmar dat de Arca de overige inzittenden van de helikopter aan boord heeft. Het gaat om twaalf Nederlanders, een Filippijn en een Portugees. Geschat wordt dat de Arca rond 04.00 uur aanmeert aan steiger 21 op de Nieuwe Marinehaven. De inzittenden zullen naar de CZB worden gebracht voor een algemene gezondheidscheck.555 De maatschappelijk werkers van de Koninklijke Marine komen aan in de ziekenboeg om 02.10 uur. De opvang voor de familieleden wordt afgestemd met het GBT. Er wordt gestuurd op een opvang bij de CZB.556 De bedrijfshulpverlening van de Koninklijke Marine (BHV FSPNH) verzorgt de logistieke zaken (koffie, broodjes, soep) rond de verzorging van de hulpverleners en de familieleden van de inzittenden. 557 Een landelijk telefoonnummer is opengesteld: 0800 1351.558 Het ROT heeft contact gehad met de AOOV.559 De voorlichters hebben inmiddels contact gehad met elkaar en afgesproken dat de voorlichting geregeld gaat worden. Er is contact geweest met de voorlichter van het KWC.560 Het slachtoffer met onderkoelingsverschijnselen is naar het MCA gebracht en maakt het goed. De politie geeft zijn naam door aan het KLPD.561
ROT 02.13 uur. De Dorus Rijkers heeft de drenkelingen aan wal gezet.562 Het KWC geeft aan dat de Arca nog met de bemanning van de Dorus Rijkers wil spreken. Om 02.20 uur geeft de bemanning van de Dorus Rijkers door dat ze stand by blijven.563
92
02.15 uur. Het GBT en het CMT zijn het niet eens over de opvangplaats. Zij gaan dit verder afhandelen.564 Om 02.20 uur heeft de meldkamer van de Kmar telefonisch contact met CSU security services De Kooy. De meldkamer vraagt om een bemanningslijst van de helikopter. CSU faxt de lijst, maar alleen de achternamen zijn bekend, geen verdere gegevens. De lijst wordt doorgefaxt naar de CZB.565 02.20 uur. De politiefunctionaris laat weten dat de reddingsboot met drie personen aan boord is afgemeerd.566 02.23 uur. De Arca vraagt of er fenders (stootkussens) aanwezig zijn bij steiger 21. De Arca gebruikt de eigen fenders als er geen fenders bij de steiger zijn.567 02.26 uur. De HsGHOR krijgt het bericht dat de Arca met de laatste 13 slachtoffers om 04.00 uur wordt verwacht. Alle slachtoffers zijn door een arts aan boord nagekeken en er wordt nogmaals bevestigd dat allen in goede conditie verkeren.568 De HsGHOR heeft contact met de AOOV in het CMT over de opvanglocatie en de passagierslijst voor de MBK.569 02.30 uur. De meldkamer van de Kmar meldt dat er een persconferentie wordt gehouden in het bijzijn van de burgemeester op het stadhuis van Den Helder.570 Om 02.30 uur verschijnt het persbericht van de NAM op het ANP.571 02.31 uur. Het KWC praat de Luchtvaartdienst van het KLPD bij. Afgesproken wordt dat het KLPD de volgende dag naar het KWC zal komen voor meer informatie.572 02.36 uur. Het GBT heeft de opvang van de familie nu definitief vastgesteld in de CZB. Een informatie telefoonnummer is opengesteld. Op verzoek van de RGFvd vraagt de HsGHOR gegevens op bij het Medisch Centrum Alkmaar over het slachtoffer dat daarheen is gebracht. Deze informatie kan worden gebruikt voor de persconferentie.573 Het slachtoffer maakt het goed. Er heeft afstemming plaats gevonden tussen de voorlichters.574 02.40 uur. De politiefunctionaris laat weten dat inzet van de politie op het terrein van de Nieuwe Haven niet langer noodzakelijk is.575 De Kmar zal een inzittendenlijst krijgen en deze ook afgeven aan de politie.576 02.45 uur. De Meldkamer laat weten dat twee functionarissen van de van de regio Noord-Holland Noord de KLPD dienst Luchtvaart gaan assisteren met het horen van de betrokkenen.577
Persconferentie Om 02.40 wordt de communicatiemedewerker van de NAM gebeld door het Hoofd ERC. Hij vraagt haar contact op te nemen met de communicatiemedewerker van het ERC.578 Voordat ze dat heeft kunnen doen, belt de leidinggevende van de NAM met de
93
mededeling dat de persconferentie niet in de Anna Hoeve plaatsvond, maar nu op het stadhuis zal plaatsvinden.579 Het GBT treft voorbereidingen voor de persconferentie. Alle beschikbare informatie wordt op een rij gezet. Besloten wordt de persconferentie kort te houden, want een kwartier na aanvang van de persconferentie zal de tweede boot met inzittenden aankomen op het Marinehaventerrein.580 Om 02.30 uur zou de persconferentie op het gemeentehuis beginnen. Op een gegeven moment, vlak voor de persconferentie, wil de NAM de persconferentie uitstellen totdat er twee vertegenwoordigers van de NAM vanuit Assen aankomen in Den Helder. Aan dit verzoek geeft de communicatieadviseur van het ERC geen gehoor omdat dat, zijns inziens, indruist tegen de wetten van communicatie en openheid. Ondertussen neemt het hoofd van het ERC contact op met de NAM met het verzoek om nadere afstemming met de gemeente.581 De communicatieadviseur van het ERC neemt contact op met het KWC.582 Hij meldt hen namens de gemeente dat er sprake is van een GRIP 3-situatie en dat ze naar het gemeentehuis moeten komen. Het KWC meldt dat zolang de slachtoffers nog niet aan land zijn, de gemeente volgens het Rampenplan voor de Noordzee geen rol heeft bij offshore incidenten.583 De vertegenwoordiger van het ERC verzoekt het KWC toch naar het gemeentehuis te komen. De woordvoerder van het KWC en de directeur van het KWC zijn samen naar de persconferentie gekomen. De persvoorlichter komt daar aan voordat de persconferentie begint. De directeur van het KWC komt aan als de persconferentie al bezig is. Voor aanvang van de persconferentie praat de voorlichter van het KWC de burgemeester bij over de situatie.584 Uiteindelijk begint de persconferentie om 02.45 uur. De communicatiemedewerker van de NAM neemt op dit tijdstip contact op met een medewerker communicatie van de gemeente Den Helder. Zij hoort van de communicatiemedewerker van de gemeente dat de burgemeester een persconferentie zal geven. Omdat de NAM niet is geraadpleegd over deze persconferentie, geeft de communicatiemedewerker van de NAM aan haar een lijstje door met de feiten. De communicatiemedewerker belooft dit lijstje aan de burgemeester te overhandigen.585
Aankomst overige slachtoffers, persconferentie eerder beëindigd Tijdens de persconferentie komt het bericht binnen dat de Arca met slachtoffers is aangekomen. De persconferentie wordt vervroegd afgerond nadat de burgemeester een korte verklaring heeft afgelegd.586 Na afloop van de persconferentie meldt de communicatieadviseur van het ERC aan de pers dat ze zullen kijken of de mogelijkheid bestaat dat de pers met de inzittenden kan praten.587 Vanuit de persconferentie gaan de burgemeester, de regionaal commandant en de communicatieadviseur van het ERC op weg naar het marineterrein. De CMKWD blijft achter in het GBT om eventuele acties te kunnen coördineren.588 Het GBT blijft nog wel gehandhaafd.
94
Op het Marineterrein is enige consternatie ontstaan omdat een deel van de pers wel en een andere deel niet het Marineterrein op mag. De MBK belt de Blue Leader met de mededeling dat de pers aan de poort staat. De Blue Leader geeft aan dat de MBK de pers moet tegenhouden. Vervolgens laat de CMKWD weten dat de pers mag doorlopen.589 Het hoofd CZB geeft vervolgens aan dat hij de pers niet in de CZB wil hebben. 590 Op verzoek van de communicatieadviseur van het ERC regelt de Marine de opvang van de journalisten.591 De pers wordt op de CZB naar een ruimte geleid waar zij koffie en broodjes krijgen. De kamer heeft een glazen wand waardoor de pers de inzittenden kan filmen.592 De communicatieadviseur van het ERC deelt de pers mee dat hij zal uitzoeken of het mogelijk is om met inzittenden te praten. Ook de MARVO spreekt de pers toe, met ongeveer dezelfde boodschap.593 De MARVO ziet daar in principe geen probleem, mits de arts het verantwoord vindt en iemand vrijwillig de pers te woord wil staan.594 02.45 uur. Na overleg met het GBT meldt het ROT dat het uit elkaar kan. Er blijft wel een contactpersoon voor het GBT beschikbaar. Het COPI blijft wel operationeel. De liaison bij het ROT voor KWC blijft als contactpersoon voor het GBT achter. Deze belt hierover met de regionaal commandant en er wordt besloten dat er een communicatielijn tussen het COPI en het GBT moet worden geregeld.595 02.46 uur. Het KWC geeft door aan platform K14 dat er een verwantenlijn is opengesteld. Het nummer is 0800-1351.596 Om 02.49 uur belt de RGFvd met de HsGHOR. Via het RAC Alkmaar is er contact met Slachtofferhulp. Afgesproken is dat Slachtofferhulp niet wordt ingezet. De nazorg is geregeld in de CZB. De ovdg-1, aanwezig in Den Helder, regelt de coördinatie van het vervoer van de onderkoelde persoon naar het ziekenhuis.597 02.50 uur. De wachtcommandant van de politie krijgt door dat het informatienummer 0800-1351 door de gemeente is geopend.598 02.55 uur. De piketfunctionarissen van de Kmar melden aan de meldkamer dat de Arca met de overige inzittenden is gearriveerd op steiger 21.599 Om 03.00 uur heeft de ovdKmar op de CZB alles afgehandeld. Hij keert terug naar de brigade.600 03.03 uur. De Waker meldt aan het KWC dat de J-SAR nog steeds drijvende is. Afgesproken wordt dat de Waker zich meldt als de J-SAR verdwijnt.601
Arca meert af 03.03 uur. De Arca meldt aan het KWC dat ze is afgemeerd bij steiger 21.602 Om 03.05 uur arriveert de leidinggevende van de NAM op het gemeentehuis in Den Helder voor de persconferentie. De pers is al weg. Daarop besluit de leidinggevende van de NAM om naar het marinehaventerrein te gaan.603
95
Om 03.13 uur stuurt de NAM een kopie van het persbericht naar Bristow, om Bristow te informeren.604 Om 03.16 uur komt in het gemeentehuis van Den Helder een fax binnen van de NAM. De fax bevat een namenlijst van de inzittenden van de helikopter. De lijst telt 13 namen, de 4 crewleden van de helikopter staan niet op deze lijst. Na enig zoeken is het voor de RGFvd duidelijk wie het onderkoelde slachtoffer is, dat naar het ziekenhuis is vervoerd.605
De periode vanaf de afschaling van de crisisbeheersingsorganisatie tot en met het bergen van de helikopter De burgemeester geeft aan met de drenkelingen te willen spreken. Het hoofd CZB gaat hiermee akkoord, maar pas als de hele groep het incident heeft doorgesproken.606 De communicatieadviseur van het ERC verzoekt de NAM of een inzittende voor de camera zijn verhaal mag vertellen. De NAM weigert dit.607 Aan de pers is verteld dat het niet mogelijk is om inzittenden te spreken.608 Hierop spreekt de arts met de pers.609 Hij vertelt kort iets over de toestand van de drenkelingen. Rond 03.30 uur verlaat de pers het marineterrein.610 03.19 uur. KLPD dienst Luchtvaart neemt contact op met het KWC. Ze willen afstemmen met betrekking tot de berging van de helikopter. Het KWC geeft door dat NAM Logistiek dat gaat regelen. De functionaris van het KLPD geeft aan dat hij contact op gaat nemen met de Emergencyroom van de NAM.611 Om 03.20 uur geeft de meldkamer Kmar weer dat alle inzittenden van de helikopter van boord zijn en naar de CZB worden gebracht.612 De liaison KWC legt dan haar functie neer, na overleg met de liaison ROT. Ze gaat naar de CZB en vraagt de ovdg om de overdracht van de traumazorg van de GHOR naar de NAM te regelen.613 Om 03.20 uur arriveert de leidinggevende van de NAM op het Marinehaventerrein.614 Om 03.25 uur heeft de communicatiemedewerker van de NAM contact met de voorlichter in het CMT. De communicatiemedewerker van de NAM wil graag weten waarom zij niet op de hoogte zijn gebracht van de persconferentie. De voorlichter van het CMT geeft aan niet op de hoogte te zijn van het bestaan van de Emergencyroom in Assen. Wel weet het CMT dat er een medewerker van de NAM in Den Helder aanwezig is.615 Vanaf 03.00 uur worden op de CZB acties ondernomen om de slachtoffers onder te brengen. Na een paar minuten wordt duidelijk dat de meeste inzittenden naar huis willen. 2 inzittenden gaan met familie mee naar huis. 1 inzittende maakt gebruik van de mogelijkheid te blijven slapen op de CZB. De overige inzittenden gaan met de taxi naar huis. De Blue Leader krijgt het verzoek 6 taxi’s te bellen. Er zijn echter maar 2 taxi’s beschikbaar.616 Na lang bellen door onder andere de managers van de NAM, dat een contract heeft met een taxibedrijf, komen er taxi beschikbaar. Pas rond 05.30 uur is de laatste inzittende per taxi vertrokken.617
96
Medische check drenkelingen De drenkelingen worden door een aantal artsen nagekeken. Er worden geen medische problemen geconstateerd.618 Vervolgens debrieft de bemanning van de heli de drenkelingen. Hierna bezoeken de burgemeester, de regionaal commandant, de communicatieadviseur van het ERC en het Hoofd Voorlichting de inzittenden van de helikopter. De burgemeester spreekt de inzittenden kort toe.619 Na enige tijd gaan zij terug naar het stadhuis om na te praten.620 03.30 uur. Het KWC heeft contact met de Emergencyroom van de NAM.621 De NAM geeft door dat deze zeer te spreken is over de samenwerking. Het incident wordt nog geëvalueerd. Als er punten zijn dan komt de NAM erop terug. De NAM laat weten dat het goed gaat met de man in het MCA. Hij is op temperatuur, maar zal nog even blijven ter observatie.622 03.35 uur. De meldkamer RP Kennemerland belt de piketfunctionaris van het kabinet van de CdK met de mededeling dat het Crisisteam bij de Kustwacht is afgeschaald.623 03.45 uur. De HsGHOR pleegt afrondende telefoontjes, vanuit het ROT, met de ovdg-1 en de meldkamer.624 Ook heeft hij contact met de ovdg-2 die het Gemini ziekenhuis eerder deze nacht heeft verzocht het Rampenplan op te starten. Dit verzoek leidde tot weerstand en discussie bij de dienstdoende arts en de medewerkers van de spoedeisende hulp omdat zij van mening waren dat alleen een RGF dit verzoek mag doen.625 03.48 uur. De NAM geeft aan het KWC door dat de Smit Kamara, een ondersteuningsschip voor de offshore-industrie, dat de komende jaren exclusief voor de NAM en de Britse tak van Shell vaart, als waakhond bij de J-SAR gaat liggen. Op het Automatic Identification System (AIS) ziet het KWC dat het schip is aangelegd in Den Helder.626 03.50 uur. De piketfunctionarissen van de Kmar hebben alle persoonsgegevens verzameld en alle zaken ter plaatse afgehandeld. Het piket komt retour brigade.627 03.51 uur. Bristow vraagt het KWC of de helikopter nog drijft. Het KWC geeft door dat dat het geval is en dat de Waker bij het wrak ligt.628 03.50 uur. De Dorus Rijkers meldt zich uit bij Den Helder Rescue, de RAC Alkmaar en de verkeerscentrale Den Helder.629 04.00 uur. De brigadier van de politie laat aan de wachtcommandant weten dat alle inzittenden van de helikopter aan wal zijn.630 De namen van de inzittenden zijn genoteerd.631 04.03 uur. Het KWC meldt dat het KLPD de voorlichting doet betreffende technische vragen over de oorzaak van het incident.632 04.28 uur. De Waker geeft door dat de J-SAR nu op de tien meterlijn komt. Ze kunnen het wrak niet lang meer volgen. Het KWC geeft door dat de Smit Kamara onderweg is. De Waker zal de J-SAR zo lang mogelijk volgen. Het wrak bevindt zich dan op locatie
97
53-04.93N 004-38.44e drift N/E 1 kts (drijft in noordoostelijke richting met een snelheid van 1 knoop).633 04.42 uur. Het KWC geeft aan de NAM door dat het wrak drie mijl uit de kust drijft. De diepgang is 4,8 meter. Wellicht kan het schip er niet goed bijkomen. Dus een kleiner vaartuig ter plaatse kan nuttig zijn.634 04.43 uur. Het KWC vraagt de Smit Kamara waar deze zich bevindt.635 04.56 uur. De Luchtvaartpolitie vraagt om het nummer van Rijkswaterstaat in verband met de berging. Het KWC vraagt of de Luchtvaartpolitie ze op de hoogte wil houden van de gemaakte plannen. Dit wordt toegezegd.636 05.20 uur. De Waker geeft aan dat ze niet langer bij het wrak kan blijven in verband met de diepte van het water. De laatste positie van het wrak is 53-06.2n/004-40.8e. De Waker blijft zolang mogelijk op een veilige afstand voor de Smit Kamara. Het ELT sign (Emergency Locater Transmitter signal) is er nog steeds.637 05.30 uur. Op de politiemeldkamer komt het bericht binnen van de politie Haaglanden dat er familie van één van de inzittenden aan de balie staat.638 06.45 uur. De Smit Kamara fungeert als sleepboot/berger.639 Ze geeft aan het KWC door dat ze gaan proberen de J-SAR te bergen.640 06.50 uur. Een politievaartuig uit Den Helder, de P-48, zal als patrouillevaartuig ter plaatse gaan. Het vaartuig vertrekt met vier man bemanning en over ongeveer een uur ter plaatse te zijn.641 06.58 uur. LVP/Schiphol (Luchtvaartpolitie) meldt dat de P-48 met mensen van de LVP is vertrokken en gaat helpen met het bergen van de helikopter.642 07.01 uur. De RAC Alkmaar is geïnformeerd dat de helikopter mogelijk bij de Noordkop van Texel de branding zal raken als hij niet snel uit het water zal worden gehaald.643 07.03 uur. De Waker meldt dat de Smit Kamara om 06.30 uur ter plaatse was. De Waker heeft op dit moment de helikopter niet meer visueel. Ze blijven nog een uurtje in de buurt om te proberen de helikopter in het zoeklicht te vangen. Het KWC geeft door dat de P-48 ook ter plaatse komt. 07.43 uur. De Waker wordt door het KWC gevraagd of de Waker de EPIRB644 nog hoort en een peiling heeft. Dit is niet te peilen volgens de Waker. Ze hebben de ontvanger uitgezet. Het was gisteravond ook al problematisch om te peilen. Ze waren afgegaan op de SART (Search en Rescue Transponder) en de handstakellichten, oftewel flares (soort lichtfakkel). De reddingboten idem dito. Het begint al aardig te dagen en zullen straks hopelijk wat zien.645 08.25 uur. De Waker vraagt of er al iets gehoord is van de Smit Kamara of P-48. Ze hebben de J-SAR gelokaliseerd en blijven zelf op de 10-meter lijn. Ze schatten dat de
98
kist of in de branding of al op het strand ligt. Waarschijnlijk bij paal 26 of 27. De P-48 is al zeker een uur ter plaatse.646 08.28 uur. De politiehelikopter genaamd PH-RPZ, wordt ingezet. Er wordt gevraagd647 of het luchtruim niet gesloten moet worden verklaard. Het is mogelijk dat er particuliere vluchten worden georganiseerd door bijvoorbeeld de pers. Het KWC geeft aan dat ze afwachten hoe de zaak zich verder ontwikkelt.648
J-SAR spoelt aan op het strand 08.37 uur. Het KWC vraagt het politievaartuig door het KWC naar de huidige situatie. De bemanning van het politievaartuig geeft aan dat de J-SAR is gelokaliseerd. De JSAR ligt of in de branding of al op het strand. De J-SAR ligt dwars van de Nol ter hoogte van paal 26/27. De politie is onderweg met een auto ter beveiliging van de kist. Het politievaartuig is nu onderweg naar de NIOZ-haven (Koninklijk Nederlands Instituut voor Onderzoek der Zee) op Texel. Ze zet daar de LVP/Schiphol-mensen en de mensen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid af.649 De Smit Kamara blijft nog even ter plaatse in afwachting van orders van Rotterdam.650 08.38 uur. Een persoon belt met zijn mobiele telefoon het alarmnummer 112 omdat hij een helikopter in de branding ziet. Het KLPD verbindt het KWC door met deze persoon.651 08.39 uur. De Waker kan niets meer doen. Ze gaat terug naar platform Halfweg.652 08.51 uur. De strandvonder van Texel, staat naast het wrak van de J-SAR. Het KWC vraagt hem of hij de EPIRB nog ziet zitten.653 Hij ziet hem zo een-twee-drie niet zitten. Als de inzet van de Beursplein 5 benodigd is, kunnen ze zo gealarmeerd worden.654 08.52 De medewerker van de LVP vraagt, in verband met de mogelijkheden tot berging, hoe het staat met de golven en het weer ter plaatse. De golfhoogte is bij het KWC niet bekend. Men geeft het weerbericht door voor Texel (west 5-6 afnemend 4-5, krimpend ZW en de vooruitzichten ZW 4-5, toenemend zuid 5-6).655 08.57 uur. De Arca, die de nacht is blijven liggen in de Marinehaven, meldt dat de zeventien overlevingspakken nog bij hen aan boord liggen. Dit wordt doorgegeven aan het bedrijf Peterson Supplylink BV.656 09.08 uur. Het politievaartuig vraagt of de helikopter niet weg zal drijven als het tij keert. Bij twijfel zou de wippertruck gealarmeerd kunnen worden. De helikopter heeft, volgens de politiefunctionaris, nog 500 liter brandstof en dertig liter smeermiddelen aan boord.657 09.17 uur. Peterson Supplylink gaat nu een taxi sturen om de overlevingspakken op te halen. De MBK en de Arca worden hierover geïnformeerd. Het gaat overigens om dertien pakken.658 09.23 uur. Het KWC vraagt aan de Waker of hij de EPIRB nog hoort. Ze horen hem af en toe, maar er is geen peiling van te krijgen. De SART was ook nog te zien toen ze in de buurt zaten.659
99
09.27 uur. Het Marinevliegkamp De Kooy geeft door dat er een sarbisignaal van Schreiner660 op De Kooy is gelokaliseerd.661 09.28 uur. De strandvonder van Texel is bij de helikopter geweest. Hij heeft aan de achterkant aan stuurboord gekeken maar geen baken ontdekt. Wel heeft hij een soort haak gezien waar dit baken aan heeft kunnen zitten. De Beursplein 5 is bereid te gaan varen.662 09.31 uur. De Smit Kamara wordt gevraagd of hij nog iets hoort op de 121.5mhz. De Smit Kamara heeft deze ook wel gehoord, maar geeft zeer onbetrouwbare peilingen. Ziet wel de SART in positie 53-09.3n 004-42.5E. Ze hebben verder niets te doen, dus ze gaan er even heen om te kijken of ze de SART op kunnen pikken.663 09.51 uur. De Smit Kamara heeft de SART opgepikt en uitgezet. Ze horen niets op de 121.5mhz.664 09.59 uur. De Smit Kamara meldt dat bij het uitschakelen van het baken het geluid en het beeld weg was. Op het plaatje staat 121.5mhz, 243mhz, 406.025mhz en 9ghz. Het KWC meldt dat het dan een gecombineerd baken moet zijn.665 10.08 uur. Bij het KWC komen vragen binnen over wat er gebeurd is met de mensen na opvang in de CZB. Deze vragen komen onder andere binnen via de verwanteninformatielijn. Het KWC belt hierop met de Meldkamer van de NAM in Assen. Ze krijgen hier geen contact met een functionaris die antwoord kan geven op de vragen. Ze verzoeken om zo snel mogelijk teruggebeld te worden door de NAM.666 10.30 uur. Het politievaartuig ligt in de NIOZ-haven. De bemanning gaat van boord, naar het regiobureau. De bemanning lost de functionarissen van de Dienst Luchtvaart af. De onderzoekers van de Onderzoeksraad gaan op zoek naar een hotel. De regiopolitie en de medewerker van de dienst Luchtvaartpolitie (LVP) gaan in overleg over de berging.667 10.32 uur. Het KWC informeert de militaire luchtverkeersleiding dat het baken uit het water is gehaald en uit is gezet. Ook informeert het KWC het French Mission Control Centre.668 10.33 uur. Postbus 51 geeft een faxnummer door waar de namenlijst naartoe gefaxt kan worden (058-2944634). 10.34 uur. Inmiddels heeft de NAM gebeld naar het KWC. Ze geeft door dat de Nederlanders na opvang in de CZB met taxi’s naar huis zijn gegaan. De buitenlanders zijn naar een hotel gegaan. Dit is door het KWC doorgegeven aan Postbus 51 Verwantenopvang. Die hadden op dat moment nog geen namenlijst. Deze is door het KWC aan ze verzonden.669 10.54 uur. Postbus 51 Verwantenopvang geeft door dat het eerder doorgegeven faxnummer een verkeerd nummer is. Het moet zijn 088-2255121. Het KWC vraagt of de vorige fax niet in verkeerde handen is gevallen. De functionaris van Postbus 51
100
verzekert ze dat het een niet-bestaand faxnummer betreft. De fax is nu naar het juiste nummer gezonden en daar goed ontvangen.670 11.10 uur. Het KWC vraagt aan het KNRM-boothuis in Den Helder of ze namen hebben van de vier personen die zij aan boord hebben genomen. De Dorus Rijkers had twee bemanningsleden van de J-SAR, de Filippijnse steward en nog een man van het platform aan boord. Volgens de KNRM moeten de namen bij de politie bekend zijn. De namenlijst van de Arca blijkt slechts de dertien namen van de mensen die zij aan boord hadden te bevatten. De lijst die naar Postbus 51 is gezonden blijkt dus niet compleet te zijn.671 In de loop van de ochtend belt de RGFvd met de HSGHOR en het hoofd CZB om te controleren of de nazorg naar wens verloopt.672 11.10 uur. De chef van de wacht van Rijkswaterstaat Dienst Noordzee meldt dat hij is gebeld door Rijkswaterstaat Noord-Holland, dienstkring Texel. Ze willen weten wanneer en door wie het wrak van de J-SAR wordt verwijderd.673 Diverse media berichten ’s ochtends over de gebeurtenissen. Op Nu.nl verschijnt het volgende bericht.674 Helikopter maakt noodlanding in Noordzee Uitgegeven: 22 november 2006 06:38 Laatst gewijzigd: 22 november 2006 11:23 DEN HELDER - Reddingswerkers hebben alle zeventien inzittenden gered van de helikopter die dinsdagavond een noodlanding had gemaakt in de Noordzee. Het gaat om dertien werknemers van een boorplatform van de NAM en vier bemanningsleden van het toestel. Dat meldde de Kustwacht woensdag. Een van de inzittenden kampte met lichte onderkoelingsverschijnselen. Deze man is naar een ziekenhuis in Alkmaar overgebracht en maakt het goed. Van de dertien werknemers hebben er elf de Nederlandse nationaliteit, de twee andere zijn Filippijnen. De bemanning bestond uit drie Nederlanders en een Engelsman. Volgens een woordvoerder van de Kustwacht heeft de piloot een relatief zachte landing gemaakt op de golven. "Zoals het er nu naar uitziet heeft de piloot een zogeheten gecontroleerde crash gemaakt." Stroomstoring De helikopter was onderweg naar het vasteland om de dertien medewerkers uit voorzorg te evacueren nadat zich op het platform een stroomstoring had voorgedaan, aldus de NAM. Het betreft medewerkers van hoofdaannemers en onderaannemers. In totaal waren er negentien arbeiders op het boorplatform, zes bleven achter op een nabijgelegen platform omdat hun aanwezigheid als essentieel wordt beschouwd. Een technisch probleem aan de motor is de oorzaak van de crash. De luchtvaartpolitie zal de exacte toedracht
101
onderzoeken. De noodlanding vond plaats omstreeks kwart voor twaalf op ongeveer 25 kilometer afstand van Den Helder, in de buurt van zandplaat de Razende Bol bij Texel. Ondiep water Een sleepboot van de Kustwacht bleef bij het wrak varen, maar moest de achtervolging in de loop van de nacht staken omdat de helikopter naar ondiep water dreef. De Kustwacht verloor het wrak daarop uit het oog. Met drie schepen is woensdagochtend naar de overblijfselen van het toestel gezocht om het te kunnen bergen. In de loop van de ochtend spoelde het wrak aan op het strand van Texel.
11.28 uur. Een vertegenwoordiger van Bristow vraagt aan het KWC hoe het met de berging zit. De Luchtvaartpolitie is bezig een Chinook te regelen met de Nederlandse Luchtmacht of de Engelse Luchtmacht. Dat zou vandaag nog gerealiseerd kunnen worden.675 Rond 11.30 uur vertrekt de Arca vanaf het Marinehaventerrein.676 11.31 uur. Het KWC geeft aan Bristow door dat de EPIRB aan boord van de Smit Kamara ligt. Het KWC zal aan Bristow melden wanneer de Smit Kamara aan de kant ligt. 11.45 uur. Een vertegenwoordiger van Rijkswaterstaat Noord-Holland Dienstkring Texel wil graag een telefoonnummer van de Luchtvaartpolitie om de landzijde ook te coördineren. Het wrak van de J-SAR is in beslag genomen door de politie. Zij zorgen in overleg met Bristow voor het verwijderen van het wrak. Er wordt een drietal opties over de berging uitgewerkt tijdens een overleg met Rijkswaterstaat Noord-Holland Dienstkring Texel, de politie en Bristow.677 12.29 uur. De Luchtvaartpolitie coördineert het bergen van de J-SAR. De eigenaar wil overleg hebben over wie de helikopter nu gaat bergen. Het KWC geeft het nummer van de LVP aan de eigenaar door.678 12.33 uur. Het KWC krijgt door dat de UK Airforce gereed staat om assistentie te verlenen. Die informatie komt via ABNL van Defat (The Department of Foreign Affairs and Trade) in UK. Dit wordt doorgegeven aan de Luchtvaartpolitie. Zij gaan de bevoegde kolonel bellen. De Luchtvaartpolitie staat ook in contact met diverse autoriteiten op Texel.679 13.37 uur. Het is vanavond om 20.20 uur hoog water bij Den Helder. Bij Texel zal dat iets later zijn. Het verval bij de J-SAR wordt bij de Brandaris opgevraagd. Het verval is om en bij de twee meter.680 13.55 uur. Marsitcen geeft door dat er om 16.00 uur een Engelse chinook zal arriveren. Onbekend is nog of deze eerst naar De Kooy zal gaan of direct naar de J-SAR.681
102
14.30 uur. Rijkswaterstaat Texel meldt dat de Engelse helikopter niet komt. Een andere optie is een Nederlandse helikopter of een lokale kraan. Een en ander wordt nog afgewogen.682 14.55 uur. Rijkswaterstaat Texel meldt dat er geen helikopter zal worden ingezet. Het wrak wordt geborgen door een telekraan. Dat moet vandaag nog zijn beslag krijgen. In ieder geval moet de J-SAR hoger het strand op. Zo mogelijk moeten ze de J-SAR direct op de dieplader zien te krijgen.683 14.58 uur. Een vertegenwoordiger van Peterson Supplylink wil wat meer informatie over de zeventien survivalpakken die nog aan boord van de Arca zijn. Het KWC meldt dat de Arca vanmorgen rond half elf dertien pakken heeft afgegeven aan een taxi die door Peterson is geregeld. De vertegenwoordiger van Peterson Supplylink was hier nog niet van op de hoogte.684 15.48 uur. Het KWC belt Bristows om door te geven dat de Smit Kamara binnen dertig minuten aan steiger 38 ligt. De dame de telefoon van Bristows weet van niets. Ze probeert te achterhalen wat ze met dit bericht moet. De bedoeling was om de EPIRB van de J-SAR van boord te laten halen.685 16.17 uur. Een crewlid van de J-SAR meldt het KWC dat er op dit moment een kraan naast de J-SAR staat. De bedoeling is dat de J-SAR op een dieplader wordt gezet. Hij zal dan vannacht op Texel Airport blijven en morgen naar Den Helder komen. De kist moet uiteindelijk naar Frankrijk en gaat daar helemaal uit elkaar.686 16.19 uur. De Smit Kamara loopt de haven binnen.687 16.26 uur. Het KWC tracht de P-48 te bereiken. Ze krijgen geen gehoor.688 18.11 uur. De J-SAR is op een dieplader gezet. Hij wordt naar het vliegveld Texel gebracht en daar onder bewaking gezet. Morgen zal de J-SAR op een ponton vanaf Oudeschild verder vervoerd worden. Waar naartoe is dan nog onbekend.689
23 november 2006 09.27 uur. De bergingsofficier van de Koninklijke Luchtmacht neemt contact op met het KWC. Ze gaan vandaag de J-SAR op een ponton laden en moeten dan naar Den Helder. Peterson Supplylink heeft allerlei vragen met betrekking tot de mogelijkheid om af te meren en het transport op een dieplader naar De Kooy. De helikopter is door de Luchtvaartpolitie in beslag genomen in verband met het onderzoek. Peterson Supplylink zal een en ander kortsluiten met Verkeerscentrale Den Helder. Dat zal in overleg met ABNL gebeuren.690 09.56 uur. De Verkeerscentrale Den Helder meldt dat de J-SAR vanmiddag tussen 15.00 uur en 15.30 uur gemeerd op een ponton langs steiger 37 zal afmeren.691
103
Periode vanaf berging van de helikopter tot aan evaluatie door het COT Ook na het bergen van de helikopter vinden er nog gebeurtenissen plaats die betrekking hebben op het incident. In deze paragraaf schetsen we wat er na de berging van de helikopter nog aan activiteiten plaats hebben gevonden.
OFFEX 2006 Op 7 december 2006 is onder de naam OFFEX 2006 een grootschalige tabletopoefening georganiseerd door het Kustwachtcentrum in samenwerking met de Netherlands Oil and Gas Exploration and Production Association (NOGEPA). Het betreft een zogeheten Table Top Exercise en die betrekking heeft op een ernstig ongeval op zee met uitstralingseffecten naar het land.692 De volgende organisaties zijn betrokken bij deze oefening: NAM, Wintershall, CH4, Total E&P, KNRM, Bristow helicopters, SNS Pool/Supplylink, Koninklijke Marine, CHC helicopters, Meldkamer CPA, GHOR, SodM, ministeries van VWS en V&W, Gemeente Den Helder, regio Noord Holland Noord, Managenet en uiteraard het Kustwachtcentrum en NOGEPA. De hoofdthema’s van de oefening zijn alarmering en respons, coördinatie en communicatie en de aanlanding van meerdere personen/gewonden. De volgende oefendoelen zijn geformuleerd: het verkrijgen van inzicht in taken, mogelijkheden en onderlinge afhankelijkheid van de betrokken organisaties, kennis omtrent slachtofferhulp en het opbouwen van een netwerk.
Onderzoek NAM De Nederlandse Aardolie Maatschappij (NAM) heeft naar aanleiding van de helikopternoodlanding een eigen onderzoek gestart. Het Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) participeert in dit onderzoek.693 Het onderzoek richt zich op de procedures rond de besluiten om het gasproductieplatform te ontruimen en de SAR-helikopter in te zetten, op de opvang van de drenkelingen en op de communicatie rond het incident. Kernconclusie van het NAM-rapport is dat evacuatie van de medewerkers niet noodzakelijk was en dat onvoldoende rekening is gehouden met de risico’s verbonden aan het gebruik van de G-JSAR helikopter.694
Onderzoek COT Op 20 december 2006 wordt aan het COT de opdracht verleend de crisisbeheersing rond de noodlanding van de helikopter te evalueren. In de periode januari tot mei 2007 wordt deze evaluatie uitgevoerd.
Interne evaluatie gemeente Den Helder De gemeente Den Helder heeft een interne evaluatie uitgevoerd om inzicht te krijgen in de praktische zaken rond om het GBT en CMT. Opvallendste bevindingen uit deze interne evaluatie zijn: - Acht van de negen respondenten geven aan dat ze niet continu op de hoogte waren van de actuele stand van zaken.
104
-
De informatieoverdracht tussen GBT en CMT wordt door zeven respondenten als ‘niet goed’ beoordeeld. Volgens respondenten werd actief verantwoordelijkheid genomen voor verschillende zaken. Tegelijkertijd merken respondenten op dat het niet altijd duidelijk was wie verantwoordelijk was voor de uitvoering van de verschillende taken.
Onderzoeksraad voor Veiligheid De Onderzoeksraad voor Veiligheid stelt naar aanleiding van de noodlanding een onderzoek in. Op 29 maart 2007 brengt de Onderzoeksraad naar buiten dat ze heeft geconstateerd dat de mechanismen die de reddingsvlotten van de helikopter automatisch moeten ontplooien niet konden functioneren.695 De raad stelt daarom de European Aviation Safety Agency (EASA), de betrokkenen en (wereldwijd) belanghebbenden van deze bevindingen op de hoogte. De raad vraagt de EASA de benodigde maatregelen te treffen.
KLPD/Openbaar Ministerie Het Openbaar Ministerie meldt in februari 2007 dat ze niemand zal vervolgen voor de crash van de offshore reddingshelikopter. Uit onderzoek van het KLPD zijn geen strafbare feiten of handelingen aan het licht gekomen. Er is geen aanleiding gevonden om de bemanning van het toestel iets te verwijten.696
Media In verschillende media verschijnen in de dagen en maanden na de noodlanding nog berichten over het incident. Hier volgt een selectie van de berichtgeving die de eerste maanden van 2007 over de noodlanding is verschenen. Kustwacht op Koers, nummer 1 januari 2007 Helikopternoodlanding op zee; alle inzittenden gered ‘Mayday, mayday, engine failure.’ Deze noodoproep krijgt dienstdoend chef van de wacht Sjaco Pas in de nacht van 21 op 22 november 2006 binnen. De noodoproep komt van de offshore helikopter van de Kustwacht, die dertien werknemers van de NAM uit voorzorg van een boorplatform haalde, nadat daar een stroomstoring was opgetreden. Het Kustwachtcentrum vraagt de piloot onmiddellijk om zijn positie, maar de verbinding is dan al verbroken. ‘Dan moet je binnen vijf minuten heel veel besluiten nemen’, zegt Sjaco. De andere medewerkers die op dat moment dienst hebben in het Kustwachtcentrum (KWC) worden onmiddellijk betrokken bij de reddingsactie. De exacte positie op zee van de heli is in eerste instantie niet bekend. Het Flight Information Centre in Amsterdam wordt gevraagd, waar de helikopter van de radar is verdwenen. Daardoor is snel de positie bekend en kunnen reddingseenheden gestuurd worden. Het KWC ziet op het Automatic
105
Identification System (AIS) dat het kustwachtvaartuig Arca slechts 3 of 4 mijl van de plaats des onheils verwijderd is. Doordat de Arca en andere eenheden zo snel ter plaatse waren, was vrij snel duidelijk dat alle personen gevonden waren. Dit praktijkvoorbeeld maakt duidelijk, hoe belangrijk het is dat het KWC de plaats is waar álle informatie binnenkomt. Binnen slechts vijf kwartier na het nachtelijk noodsignaal zijn alle inzittenden (dertien medewerkers van het platform plus de vier bemanningsleden) uit het winterkoude water gehaald en in veiligheid! De coördinerende rol van het KWC blijkt uit de samenwerking met FIC Amsterdam, Marine Vliegveld de Kooy, de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij, het kustwachtvaartuig Arca, de helikopters en de reddingsboten. Deze samenwerking in noodsituaties is niet nieuw. Wat wel verandert, is dat het KWC meer zeggenschap heeft over de kustwachtvaartuigen in de reguliere uitvoering van zijn taken. Informatiesystemen AIS is een fantastisch hulpmiddel omdat het KWC het schip in nood én de schepen in de omgeving kan monitoren. Ook de reddingsboten zijn uitgerust met AIS. Vroeger moest een schip in nood ieder kwartier of half uur een positie opgeven, nu ziet het KWC dat direct. Is het KWC personen kwijt of zijn goederen op drift geraakt, dan kan met het programma SARIS een zoekgebied gemaakt worden. Dat programma rekent aan de hand van wind- en stroomgegevens uit, waar een object of persoon zich zou kunnen bevinden.
Helderse Courant, 3 februari 2007 ‘Het was een zuivere crash’ Schokkend relaas over reddingshelikopter vol gebreken Door Martijn Gijsbertsen ©Helders Courant, 03 februari 2007 Als dé reddingshelikopter voor de Noordzee niet eens met 'het neusje van de zalm' is uitgerust, hoe staat het dan qua veiligheid in hemelsnaam met de rest van de luchtvloot voor offshorepersoneel? Die vraag spookt Jan-Willem Sjoer regelmatig door het hoofd. De veertigjarige Julianadorper was één van de inzittenden van de JSAR-heli, die in de nacht van 21 Op 22 november in zee stortte. Hij wil dat de onderste steen boven komt. "Want er wordt laconiek met mensenlevens omgesprongen.",,Overal hoor en lees ik dat het ongeluk een 'gecontroleerde voorzorgslanding' moet zijn geweest. Ammehoela! Het was een zuivere crash”, verbreekt Sjoer twee maanden na het incident het stilzwijgen. "Er was een motor- én besturingsprobleem. De piloot dacht op het moment dat we neer gingen 'ik heb een mooi leven gehad'. Nou, dan weet jij wel genoeg." Sjoer is hoofduitvoerder bij Stork Oil & Gas, dat onderhoud uitvoert aan
106
booreilanden op het Nederlandse en Engelse plat. Die avond was hij met een ploeg op NAM-platform K15 B, toen de stroom uitviel. "Zelfs de noodaggregaten werkten niet", blikt hij thuis aan de eettafel terug. "Besloten werd dat wij, de contractors, van het eiland moesten." Om tien over elf arriveerde de Super Puma mk 2-heli van de Britse vliegmaatschappij Bristow om hen op te pikken. Tien minuten later dobberde het toestel met vier bemanningsleden en dertien offshore-werknemers aan boord in zee. "Nee, wij hebben nooit een seintje gekregen van wat er gaande was. Tuurlijk, je ziet de bemanning druk met elkaar communiceren. Maar wij hadden geen idee waarover dat ging", aldus Sjoer. Landingsgebaar "Ik zag er eentje met zijn hand een landingsgebaar maken, er was wat turbulentie en de motoren klonken een beetje raar. Maar ik had de Lange Jaap (vuurtoren van Den Helder, red.) al gezien, dacht dat we er bijna waren. Totdat we ruw neer kwamen, de deur van die kist open ging en we opeens allemaal water zagen" Achteraf bleek de helikopter van duizend meter hoogte in het aardedonker te zijn gedaald naar driehonderd meter. Voor de crash raakte het toestel twee keer de zee. De Julianadorper ging als een van de eersten te water. "We hebben een groepje van vier gevormd, elkaar bij de tuigjes van de zwemvesten gepakt en besloten niet bij de kist te blijven. Na verloop van tijd kwamen we tot de ontdekking dat de survivalpakken waterdoorlatend waren." De meeste zwemvesten bleken van een verouderd type, zonder 'breathers' (luchtzakjes met mondstukjes om drie minuten onder water te kunnen ademen) en 'beakens' (apparatuur die signalen uitzendt waar personeel in een pak zich bevindt). Lampjes werkten niet. "Er sloot zich nog een groepje van vier bij ons aan en later de twee piloten", weet Sjoer. "Twee van de tien pakken hadden een lichtkogel, slechts eentje zo'n zendertje. Dat we bij elkaar bleven, is achteraf onze redding geweest. Lig je alleen zonder zender in het water dan is de kans dat ze je vinden nul." Het kustwachtschip Arca haalde het tiental aan boord. "Toevallig omdat ze op visserij-inspectie waren, hadden ze een soort rubberboot aan boord. Anders hadden we op de marine-Lynxen, die er ook snel bij waren, of KNRM moeten wachten. Zij hebben de rest, drie in de buurt van de heli en. twee op een reddingsvlotje, opgevist. Want ook de drijvers van het toestel werkten niet" Eenmaal uit het water belde Sjoer het thuisfront en sloot rond half vijf, na doktersonderzoek, verhoor en gesprekken met slachtofferhulp, eindelijk zijn vrouw in de armen. "Achteraf hebben we alle geluk van de wereld gehad. Als die kist anders op zee neer was gekomen, was-ie misschien over de kop geslagen of dwars doormidden gescheurd. Het had compleet anders kunnen aflopen." Leergeld "In hoeverre instanties in gebreke zijn gebleven, moet uit de lopende onderzoeken blijken. Maar uit wat ons is overkomen, moet leergeld worden betaald. Je verwacht niet dat dé reddingsheli voor de Noordzee niet de veiligste
107
spullen aan boord heeft. En dan heb ik het niet eens over al die andere kisten die af en aan vliegen." Sjoer zelf heeft nog steeds 'geen lekker gevoel' als hij aan boord van een heli gaat. Stapt met knikkende knieën in, zit met samengeknepen billen op zijn stoel en is blij na landing. "Iedereen van ons vliegt weer. Mijn erfenis is lichte vliegangst. Bij aankomst bel ik nu gelijk naar huis. Onze vakantie naar Egypte is afgezegd." Bij de minste of geringste turbulentie, is het even slikken voor de Julianadorper. "Van die avond herinner ik me ieder detail, dat moet een plek krijgen", zegt hij. "Het gekke van alles is dat iedereen de volgende dag gewoon vliegen ging en tot op de dag van vandaag niemand precies weet hoe en óf zijn veiligheid is gegarandeerd. Nee, ook ik kan niet thuis blijven, al waardeer ik het leven meer dan werk. Daarom hoop ik dat dit niet met de mantel der liefde wordt bedekt. Anders zijn onze doodsangsten voor niets geweest."
108
Bijlage 2 Respondenten Naam
Organisatie
Functie/ functie tijdens incident
R.R. Bink
Korps Marinebrandweer
M. Boer
NAM
P.F. de Boer
Koninklijke Marine
G.A.M. Broekman
Provincie Noord-Holland
F. Brouwer W. Buitenhuis A.J. Charnley
Politie Noord-Holland Noord Koninklijke Marine NAM
P. van Dolen W.A. Erkelens Cooke
Ministerie van BZK Koninklijke Marine
G.H. Faber
Gemeente Den Helder
B. Fritzsche C.R. de Graaf A. Hartong
Gemeente Den Helder Koninklijke Marine NAM
F. Havik R. Heijmans B. Hoogland
Ministerie van BZK Den Helder Airport Gemeente Den Helder
B.J. Huber G. Ingelse
Koninklijke Marine Gemeente Den Helder
A. Jansen M. Knollema H. Kollee M.A.R. Krisman
Gemeente Den Helder Politie Noord-Holland Noord Politie Noord-Holland Noord Regionale Brandweer NHN
T. Loomeijer J. Looijenga G. Martini P. Noordermeer P. van Oorschot S. Pas J.V.T.M. Stierhout
Kustwacht Brandweer Heerhugowaard KNRM GHOR Kustwacht Kustwacht Veiligheidsregio NHN
J.K. Trimpe Burger
Kustwacht
Adjunct hoofd Brandmeester/ ovdKMB Media Relations Advisor/ Communicatieadviseur NAM Hoofd Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven/ lid BT Beleidsadviseur/ piketfunctionaris van het kabinet CvdK Divisiechef/ lid ROT Vertegenwoordiger MVKK Business Improvement Leader EP Europe Hoofd ERC Hoofd bureau Evenementen en Coördinatie/ Blueleader (waarnemend) Burgemeester/ Voorzitter BT Wethouder/ lid BT Hoofd BHV/ lid MT Operations Manager Bacton and Den Helder Senior communicatieadviseur ERC Directeur Loco-gemeentesecretaris/ Voorzitter CMT Hoofd Centrale Ziekenboeg Specialist Fysieke Veiligheid/ ambtenaar AOOV Teamleider communicatie/ lid BT Hoofd bureau CCB Coördinator meldkamer NHN Afdelingshoofd/ liaison KWC in ROT Stuurman van dienst Arca Commandant/ Operationeel Leider Operationeel Inspecteur Hoofd Sectie GHOR/ lid ROT Voorlichter Duty officer Directeur, Regionaal commandant/ Lid BT Directeur
109
L. Venema
Koninklijke Marine
M.R.M. Verheul M. Visser
Koninklijke Marine GHOR
B. de Visser R. van der Woude S. van der Zee
Politie Noord-Holland Noord Kustwacht Koninklijke Marechaussee
110
Hoofd facilitair aanspreekpunt/ lid MT Senior voorlichter RGF/ Liaison namens ROT en BT in KWC ovd-P Directeur tijdens incident ovdKmar
Bijlage 3 Documenten Literatuur - E.T. Brainich von Brainich Felth 2006, (T&C OO&V), Wet rampen en zware ongevallen, Kluwer 2006. - EnSaCo, Evaluatieverslag MT Marine: Bestuurlijke Oefening Ahoy, EnSaCo, april 2006. - EnSaCo, Multidisciplinaire Evaluatie Oefening Red Crash, EnSaCo, juli 2006. - NAM, Incident Investigation Report: Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea, 29 january 2007. - J.V.T.M. Stierhout, Wordt het wat met de incidentbestrijding op het water?, Scriptie MCDm, oktober 2006.
Plannen - Gemeente Den Helder, Rampbestrijdingsplan TESO - Gemeente Den Helder, Rampenplan 2002 - IBTN, Rampenplan voor de Noordzee 2006 - Koninklijke Marine, Bedrijfsnoodplan Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven, januari 2007. - Kustwacht, Operationeel Plan Search and Rescue (OPPLAN-SAR), juni 2004. - Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V., Offshore Contingency Plan, april 2004. - Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Model Rampbestrijdingsplan
Wet- en regelgeving - Brandweerwet 1985 - Regeling inzake de SAR-dienst - Trb. 1970, 197 - Trb. 1977, 162 - Wet rampen en zware ongevallen
Journaals, logboeken, processen verbaal en aantekeningen - Commando Zeestrijdkrachten, Narritive actiecentrum - District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449 - GBT, UitwerkingPlot - KNRM, Reddingrapport 24582 - Kustwachtcentrum, Incident Log Report - Meldkamer Noord-Holland Noord, Uitdraai - NAM, Communicatie Timeline - Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. - Provincie Noord-Holland, Piketverslag week 47 - Rescue Pedro 02, SAR-Journaal - Rescue Pedro 04. SAR-Journaal - ROT / RBT, Actielijst - Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Inzetverslag HsGHOR - Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Inzetverslag ovd-G - Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Inzetverslag RGFvD
111
-
Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Rapportage Communicator per groep, scenario 015-GRIP3. Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Rapportage Communicator, samenvatting per groep scenario 015-GRIP3, aangevuld met informatie respondent.
Overig - Brief directeur Kustwacht d.d. 30 oktober 2006. - Brief NAM aan gemeente Den Helder d.d. 19 januari 2007 - Helderse Courant, 15 februari 2007 - http://www.risicoencrisis.nl/index.cfm/t/Taken_/vid/CE82F1A2-423B-10FA80543BD0120C7FB8 - http://www.nu.nl/news/894749/14/Helikopter_maakt_noodlanding_in_Noordzee.htm l - http://www.onderzoeksraad.nl/nieuws/pb20070329.htm - bron: www.rtnh.nl
112
Bijlage 4 Afkortingen ABNL ACKMB AIS AMC Aoov APAE AZVU BCF BHV BON Calstaf CMT CMKWD CoPI CPA CRIB CvdK CZB CZSK DCC Defat DH Dir LDH DVVO ELT sign EPIRB ERC FMCC FSPNH GBO GBT GHOR GRIP HFSPNH HMSC Hovd HSGHOR IBTN JRCC KD KLPD Kmar KMB KNRM
Admiraal BeNeLux Alarmcentrale Korps Marinebrandweer Automatic Identification System Amsterdams Medisch Centrum Ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid Action Plan Aircraft Emercengy Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Bestuur, communicatie en Financiën Bedrijfshulpverlening Wet bestrijding ongevallen Noordzee Calamiteitenstaf Crisis management team Commandant Marinekazerne Willemsoord Commando Plaats Incident Centrale Post Ambulance Centraal registratie en informatie bureau Commissaris van de Koningin Centrale Ziekenboeg Commando Zeestrijdkrachten Departementaal Coördinatiecentrum (Crisisbeheersing) The Department of Foreign Affairs and Trade Den Helder Directeur Luchthaven Den Helder Dienst Verkeers- en Vervoersorganistie Emergency Locater Transmitter signal Emergency Position Indicating Radio Beacon Expertisecentrum Risico- en Crisiscommunicatie Federatie Medisch Coördinerende Centra Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven Grootschalig en Bijzonder Optreden Gemeentelijk Beleidsteam Geneeskundig Hulp bij Ongevallen en Rampen Gecoördineerde Regionale IncidentbestrijdingsProcedure Hoofd Facilitair Steunpunt Nieuwe Haven Hoofd meld- en servicecentrum Hoofd Officier van Dienst Hoofd Sectie Geneeskundig Hulp bij Ongevallen en Rampen Interdepartementaal Beleidsteam Noordzee Rampen Joint Rescue Coordination Centre De Kooy Korps Landelijke Politiediensten Koninklijke Marechaussee Korps Marinebrandweer Koninklijke Nederlandse Reddingmaatschappij
113
KWC LVP Marsitcen MARVO MBK MCA MDD MMT MT MVKK NAM NCC NHN NIOZ NOGEPA OCP ovd ovd-B ovd-G ovd-Kmar ovd-P OM OPPLAN-SAR RAC RCC RGF RIB RMSC ROT SAR SART SOD SODM TS Unit NZ VC VKAM Wrzo
Kustwachtcentrum Luchtvaartpolitie Maritiem Situatiecentrum Marinevoorlichter Marine Beveiligingskorps Medisch Centrum Alkmaar Maatschappelijke Dienst Defensie Mobiel Medisch Team Management Team Marinevliegkamp De Kooy Nederlandse Aardolie Maatschappij Nationaal Coördinatiecentrum Noord-Holland Noord Koninklijk Nederlands Instituut voor Onderzoek der Zee Netherlands Oil and Gas Exploration and Production Association Offshore Contingency Plan Officier van Dienst Officier van Dienst Brandweer Officier van Dienst Geneeskundig Officier van Dienst Koninklijke Marechaussee Officier van Dienst Politie Openbaar Ministerie Operationeel Plan Search and Rescue Regionale Alarmcentrale Rescue Coordination Centre Regionaal Geneeskundig Functionaris Rigid Inflatable Boat Regionaal Meld- en Servicecentrum Regionaal Operationeel Team Search and Rescue Search and Rescue Transponder Stafofficier van Dienst Staatstoezicht op de Mijnen Tankautospuit Unit Noordzee Veiligheidscoördinator Veiligheid, kwaliteit, arbo en milieu Wet rampen en zware ongevallen
114
Bijlage 5 Eindnoten 1
Deze bijeenkomst heeft plaatsgevonden op 16 mei 2007. Trb. 1970, 197 3 Trb. 1977, 162 4 Rampenplan voor de Noordzee 2006, p. A.1. 5 Rampenplan voor de Noordzee 2006, p. A.4. 6 Trb. 1973, 109 7 Trb. 1980, 181 8 Regeling inzake de SAR-dienst, artikel 3. 9 Wrzo, artikel 1. 10 Wrzo, artikel 2. 11 Wrzo, artikel 11 lid 1. 12 Brainich von Brainich Felth 2006, (T&C OO&V), Wet rampen en zware ongevallen, art. 11, aant. 2. 13 Wrzo, artikel 1 en 4. 14 Wrzo, artikel 4a. 15 Rampbestrijdingsplan Teso, p. 5 16 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V., Offshore Contingency Plan, april 2004, p. 1-1. 17 NAM, Incident Investigation Report: Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea, 29 january 2007. 18 OPPLAN SAR, p. 19. 19 OPPLAN SAR, p. 19. 20 Model Rampbestrijdingsplan Noord-Holland-Noord. 21 OPPLAN-SAR, p. 19-20. 22 OPPLAN-SAR, p. 19-20. 23 Rampenplan Gemeente Den Helder 2002, deel A, p. 14. 24 Rampenplan gemeente Den Helder (versie 8 januari 2007), deel C. Draaiboek 1: alarmering van bestuur, p. 11. 25 Rampenplan gemeente Den Helder (versie 8 januari 2007), deel C. Draaiboek 1: alarmering van bestuur, p. 11. 26 Rampenplan Gemeente Den Helder 2002, deel A, p. 14. 27 Rampenplan gemeente Den Helder (versie 8 januari 2007), deel C. Draaiboek 1: alarmering van bestuur, p. 11. 28 Rampenplan gemeente Den Helder 2002, p. 14. 29 Rampenplan gemeente Den Helder (versie 8 januari 2007), deel C. Draaiboek 1: alarmering van bestuur, p. 11. 30 Rampenplan gemeente Den Helder 2002, p. 12. 31 Rampenplan gemeente Den Helder 2002, p. 15. 32 Rampenplan gemeente Den Helder 2002, p. 15. 33 OPPLAN SAR, Deel A, p. 7. 34 Rampenplan gemeente Den Helder, 2002, deelplannen p. 16-17. 35 Rampenplan gemeente Den Helder, 2002, p. 15. 36 Rampenplan gemeente Den Helder, 2002, p. 15. 37 Rampenplan gemeente Den Helder, 2002, deelplannen, p. 38. 38 Rampenplan gemeente Den Helder, 2002, deelplannen, p. 68. 39 Rampenplan gemeente Den Helder, 2002, deelplannen, p. 38. 40 Rampenplan voor de Noordzee 2006, p. A.8. 41 EnSaCo, Evaluatieverslag MT Marine, Bestuurlijke Oefening Ahoy, p. 3. 42 EnSaCo, Evaluatieverslag MT Marine, Bestuurlijke Oefening Ahoy, p. 3. 43 EnSaCo, Multidisciplinaire Evaluatie ‘Oefening Red Crash’, p. 14. 44 Voor de beschrijving van de gebeurtenissen voorafgaand aan de noodlanding heeft het COT gebruik gemaakt van de beschrijving van de gebeurtenissen door de NAM in hun onderzoeksrapport: Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation 2
115
Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006. 45 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 15. 46 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 22. 47 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 22. 48 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 23. 49 Respondent. 50 Meldkamer Noord-Holland Noord. 51 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 52 Respondent 53 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 54 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 55 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 56 Respondent. 57 Interview 58 Respondent. De ovdg geeft later aan achter dit besluit te staan. 59 Respondent 60 Respondent 61 Er is een piketregeling voor de bemanning van één SAR-helikopter. De bemanning voor de tweede SAR-helikopter moet gevraagd worden of ze kunnen en willen komen. Dit blijkt geen probleem te zijn. 62 Respondent. 63 Interview 64 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 65 Respondent Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, UitwerkingPlot GBT. 66 Interview. 67 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 68 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 69 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 70 Meldkamer Noord-Holland Noord. 71 Interview 72 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 73 Uitwerkingplot GBT. 74 Respondent 75 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 76 KNRM, Reddingrapport 24582. 77 UitwerkingPlot GBT. 78 Respondent. 79 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 80 Uit het water hijsen van drenkelingen met een kabel. 81 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 82 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 83 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 84 Meldkamer Noord-Holland Noord. 85 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 86 UitwerkingPlot GBT. 87 Interview. 88 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 89 Incident Log Report, Kustwachtcentrum.
116
90
KNRM, Reddingrapport 24582. Respondent 92 Respondent 93 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 94 UitwerkingPlot GBT. 95 UitwerkingPlot GBT. 96 KNRM, Reddingrapport 24582. 97 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 98 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 99 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 100 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 101 KNRM, Reddingrapport 24582. 102 Respondent . 103 UitwerkingPlot GBT, interview. 104 Interview 105 Meldkamer Noord-Holland Noord. 106 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 107 Respondent 108 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 109 UitwerkingPlot, GBT. 110 UitwerkingPlot GBT. 111 Het gaat hier om het cateringbedrijf ‘Paresto’. 112 Rapportage HsGHOR inzet en Actielijst ROT/ RBT. 113 Rapportage HsGHOR inzet. 114 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 115 Interview. 116 Interview. 117 Interview. 118 Interview 119 Interview . 120 UitwerkingPlot GBT. 121 Interview . 122 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449.. 123 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 124 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 125 UitwerkingPlot GBT. 126 Interview 127 Respondent 128 UitwerkingPlot GBT. 129 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 130 KNRM, Reddingrapport 24582. 131 Interview 132 Interview 133 Interview. 134 Interview 135 Interview. 136 Interview. 137 Interview . 138 Actielijst ROT/ RBT. 139 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 140 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 141 Respondent 142 Interview 143 Interview 91
117
144
Interview Interview 146 Respondent 147 Respondent 148 Interview. 149 Interview 150 Interview 151 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 152 KNRM, Reddingsrapport 24582. 153 Interview. 154 EPIRB: Emergency Position-Indicating Radio Beacon. EPIRBs zijn maritieme noodbakens. In geval van nood zenden zee en signaal uit waardoor een vaartuig of vliegtuig in het water gelokaliseerd kan worden. 155 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 156 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 157 Verslag RGFvd. 158 Interview. 159 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 160 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 161 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 162 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 163 Brief directeur Kustwacht dd 30 oktober 2006. 164 Brief NAM aan gemeente Den Helder dd. 19 januari 2007 165 Bron: Helderse Courant, 15 februari 2007 166 Rampenplan gemeente Den Helder (versie 8 januari 2007), deel C. Draaiboek 1: alarmering van bestuur, p. 11. 167 Rampenplan gemeente Den Helder (versie 8 januari 2007), deel C. Draaiboek 1: alarmering van bestuur, p. 11. 168 Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Rapportage Communicator per groep, scenario 015GRIP3. 169 Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Rapportage Communicator, samenvatting per groep scenario 015-GRIP3, aangevuld met informatie respondent. 170 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 171 Bron: http://www.risicoencrisis.nl/index.cfm/t/Taken_/vid/CE82F1A2-423B-10FA80543BD0120C7FB8, geraadpleegd op 26 april 2007. 172 Respondent. 173 Voor het schrijven van deze paragraaf heeft het COT gebruik gemaakt van de beschrijving van de gebeurtenissen door de NAM in hun onderzoeksrapport: Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (GJSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006. 174 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 15. 175 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 22. 176 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 22. 177 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 22. 178 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 22. 179 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 23. 180 Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V. (2006), Incident Investigation Report. Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea. 21st November 2006, p. 23. 145
118
181
SAR-Journaal Rescue Pedro 02. Meldkamer Noord-Holland Noord. 183 Meldkamer Noord-Holland Noord. 184 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 185 Respondent. 186 Respondent. 187 Respondent 188 Respondent 189 Respondent. 190 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 191 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 192 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 193 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 194 Respondent. 195 Respondent . 196 Meldkamer Noord-Holland Noord. 197 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 198 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 199 Interview 200 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 201 Respondent. De ovdg geeft later aan achter dit besluit te staan. 202 Respondent 203 Respondent 204 Respondent 205 Respondent 206 KNRM, Reddingrapport 24582. 207 Er is een piketregeling voor de bemanning van één SAR-helikopter. De bemanning voor de tweede SAR-helikopter moet gevraagd worden of ze kunnen en willen komen. Dit blijkt geen probleem te zijn. 208 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 209 Respondent. 210 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 211 Respondent. 212 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 213 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 214 Meldkamer Noord-Holland Noord. 215 Meldkamer Noord-Holland Noord. 216 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 217 Interview 218 KNRM, Reddingrapport 24582. 219 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 220 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 221 Meldkamer Noord-Holland Noord. 222 Meldkamer Noord-Holland Noord. 223 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 224 Respondent. 225 Interview. 226 Respondent Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, UitwerkingPlot GBT. 227 Interview. 228 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 229 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 230 Uitwerking Plot GBT. 182
119
231
Respondent. Hoofd Meld- en Servicecentrum 233 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 234 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 235 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 236 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 237 KNRM, Reddingrapport 24582. 238 Meldkamer Noord-Holland Noord. 239 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 240 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 241 Meldkamer Noord-Holland Noord. 242 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 243 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 244 Verslag RGFvd. 245 Rapportage HsGHOR inzet. 246 Meldkamer Noord-Holland Noord. 247 Interview 248 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 249 Interview. 250 Interview. 251 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 252 Uitwerkingplot GBT. 253 Verslag RGFvd. 254 Interview 255 Interview 256 Respondent 257 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 258 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 259 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 260 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 261 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 262 Meldkamer Noord-Holland Noord. 263 Verslag RGFvd en Rapportage HsGHOR inzet. 264 KNRM, Reddingrapport 24582. 265 Meldkamer Noord-Holland Noord. 266 UitwerkingPlot GBT. 267 Interview 268 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 269 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 270 Respondent. 271 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 272 Uit het water hijsen van drenkelingen met een kabel. 273 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 274 Meldkamer Noord-Holland Noord. 275 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 276 Verslag RGFvd. 277 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 278 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 279 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 280 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 281 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 282 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 283 Meldkamer Noord-Holland Noord. 284 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 232
120
285
Meldkamer Noord-Holland Noord. SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 287 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 288 Rapportage HsGHOR inzet. 289 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 290 Meldkamer Noord-Holland Noord. 291 Meldkamer Noord-Holland Noord. 292 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 293 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 294 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 295 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 296 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 297 UitwerkingPlot GBT. 298 Interview. 299 Respondent. 300 Respondent 301 UitwerkingPlot GBT. 302 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 303 Meldkamer Noord-Holland Noord. 304 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 305 Communicatie Timeline NAM. 306 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 307 Meldkamer Noord-Holland Noord. 308 Meldkamer Noord-Holland Noord. 309 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 310 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 311 Interview. 312 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 313 UitwerkingPlot GBT. 314 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 315 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 316 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 317 Meldkamer Noord-Holland Noord. 318 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 319 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 320 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 321 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 322 Interview 323 Interview 324 Interview . 325 KNRM, Reddingrapport 24582. 326 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 327 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 328 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 329 Meldkamer Noord-Holland Noord. 330 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 331 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 332 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 333 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 334 Interview . 335 Uitwerking Plot GBT. 286
121
336
Respondent. Actielijst ROT/ RBT. 338 Actielijst ROT/ RBT. 339 Respondent 340 Respondent 341 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 342 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 343 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 344 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 345 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 346 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 347 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 348 Meldkamer Noord-Holland Noord. 349 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 350 Rapportage HsGHOR. 351 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 352 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 353 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 354 UitwerkingPlot GBT. 355 UitwerkingPlot GBT. 356 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 357 Meldkamer Noord-Holland Noord. 358 Meldkamer Noord-Holland Noord. 359 KNRM, Reddingrapport 24582. 360 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 361 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 362 Meldkamer Noord-Holland Noord. 363 Interview. 364 Interview. 365 Interview 366 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 367 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 368 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 369 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 370 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 371 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 372 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 373 Meldkamer Noord-Holland Noord. 374 Actielijst ROT/ RBT. 375 Actielijst ROT/ RBT. 376 Actielijst ROT/ RBT. 377 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 378 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 379 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 380 KNRM, Reddingrapport 24582. 381 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 382 Meldkamer Noord-Holland Noord. 383 Respondent . 384 UitwerkingPlot GBT. 385 Interview. 386 UitwerkingPlot GBT. 387 UitwerkingPlot GBT, interview. 388 Interview 389 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 337
122
390
Meldkamer Noord-Holland Noord. Respondent. 392 KNRM, Reddingrapport 24582. 393 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 394 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 395 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 396 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 397 Meldkamer Noord-Holland Noord. 398 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 399 Rapportage HsGHOR. 400 Verslag RGFvd. 401 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 402 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 403 Meldkamer Noord-Holland Noord. 404 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 405 Meldkamer Noord-Holland Noord. 406 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 407 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 408 Meldkamer Noord-Holland Noord. 409 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 410 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 411 Respondent 412 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 413 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 414 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 415 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 416 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 417 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 418 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 419 KNRM, Reddingrapport 24582. 420 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 421 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 422 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 423 Respondent 424 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 425 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 426 Rapportage HsGHOR inzet. 427 Actielijst ROT/ RBT. 428 Actielijst ROT/ RBT. 429 Verslag RGFvd. 430 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 431 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 432 Registratieforumlier ovd-G NHN. 433 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 434 Interview. 435 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 436 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 437 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 438 Interview Kustwachtcentrum. 439 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 440 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 391
123
441
SAR-Journaal Rescue Pedro 02. Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 443 Respondent 444 Respondent . 445 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 446 KNRM, Reddingrapport 24582. 447 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 448 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 449 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 450 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 451 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 452 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 453 Actielijst ROT/ RBT. 454 T3-slachtoffers = licht gewond, ziekenhuisopname niet noodzakelijk 455 UitwerkingPlot, GBT. 456 UitwerkingPlot GBT. 457 Verslag RGFvd. 458 UitwerkinPlot GBT. 459 Interview 460 Respondent 461 Communicatie Timeline NAM. 462 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 463 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 464 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 465 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 466 Actielijst ROT/ RBT. 467 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 468 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 469 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 470 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 471 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 472 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 473 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 474 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 475 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 476 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 477 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 478 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 479 Het gaat hier om het cateringbedrijf ‘Paresto’. 480 Rapportage HsGHOR inzet en Actielijst ROT/ RBT. 481 Rapportage HsGHOR inzet. 482 KNRM, Reddingrapport 24582. 483 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 484 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 485 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 486 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 487 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 488 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 489 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 490 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 491 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 442
124
492
Actielijst ROT/ RBT. Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 494 SAR-Journaal Rescue Pedro 04. 495 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 496 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 497 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 498 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 499 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 500 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 501 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 502 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 503 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 504 Interview. 505 Interview. 506 Interview. 507 Interview 508 Interview 509 Interview . 510 UitwerkingPlot GBT. 511 UitwerkingPlot GBT. 512 Interview . 513 Communicatie Timeline NAM. 514 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 515 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 516 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 517 Actielijst ROT/ RBT. 518 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449.. 519 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 520 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 521 SAR-Journaal Rescue Pedro 02. 522 Actielijst ROT/ RBT. 523 Actielijst ROT/ RBT. 524 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 525 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 526 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 527 Verslag RGFvd. 528 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 529 Rapportage HsGHOR inzet. 530 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 531 Narritive actiecentrum Commando Zeestrijdkrachten. 532 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 533 Rapportage HsGHOR inzet. 534 Rapportage HsGHOR inzet. 535 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 536 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 537 UitwerkingPlot GBT. 538 Actielijst ROT/ RBT. 539 Interview 540 Interview 541 Respondent 542 UitwerkingPlot GBT. 543 Interview 544 UitwerkingPlot GBT. 493
125
545
Rapportage HsGHOR inzet. Rapportage HsGHOR inzet. 547 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 548 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 549 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 550 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 551 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 552 KNRM, Reddingrapport 24582. 553 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 554 Respondent 555 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 556 Actielijst ROT/ RBT. 557 Respondent. 558 Actielijst ROT/ RBT. De vraag of het nummer daadwerkelijk operationeel was op dat moment is onbeantwoord gebleven. 559 Actielijst ROT/ RBT. 560 Actielijst ROT/ RBT. 561 Actielijst ROT/ RBT. 562 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 563 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 564 Actielijst ROT/ RBT. 565 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 566 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 567 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 568 Rapportage HsGHOR inzet. 569 Rapportage HsGHOR inzet. 570 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 571 Communicatie Timeline NAM. 572 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 573 Rapportage HsGHOR inzet. 574 Rapportage HsGHOR inzet. 575 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 576 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 577 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 578 Communicatie Timeline NAM. 579 Communicatie Timeline NAM. 580 Interview. 581 Interview 582 Interview 583 Interview. 584 Interview 585 Communicatie Timeline NAM. 586 Interview. 587 Interview. 588 Interview 589 Interview. 590 Interview. 591 Interview . 546
126
592
Interview Interview . 594 Respondent. 595 Actielijst ROT/ RBT. 596 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 597 Verslag RGFvd. 598 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 599 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 600 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 601 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 602 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 603 Communicatie Timeline NAM. 604 Communicatie Timeline NAM. 605 Verslag RGFvd. 606 Respondent. 607 Interview 608 Interview 609 Respondent 610 Respondent 611 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 612 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 613 Interview. 614 Communicatie Timeline NAM. 615 Communicatie Timeline NAM 616 Interview 617 Interview 618 Respondent 619 Interview 620 Interview 621 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 622 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 623 Piketverslag week 47, Provincie Noord-Holland. 624 Rapportage HsGHOR inzet. 625 Rapportage HsGHOR inzet. 626 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 627 District Kmar West, mutatienummer PL278C/ 06-083449. 628 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 629 KNRM, Reddingsrapport 24582. 630 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 631 Politie Noord-Holland Noord, District Noordkop & westfriesland, mutatienr: PL1000/06276719, Proces-Verbaal. 632 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 633 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 634 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 635 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 636 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 637 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 638 Interview. 639 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 640 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 641 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 642 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 593
127
643
Incident Log Report, Kustwachtcentrum. Emergency Position-Indicating Radio Beacon. EPIRB is een maritieme noodbaken. In geval van nood zendt deze een signaal uit waardoor een vaartuig of vliegtuig in het water gelokaliseerd kan worden. 645 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 646 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 647 COT: Onbekend door wie. 648 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 649 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 650 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 651 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 652 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 653 EPIRB: Emergency Position-Indicating Radio Beacon. EPIRBs zijn maritieme noodbakens. In geval van nood zenden zee en signaal uit waardoor een vaartuig of vliegtuig in het water gelokaliseerd kan worden. 654 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 655 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 656 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 657 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 658 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 659 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 660 Schreiner Aviation Group, inmiddels overgenomen door CHC Helikopters. 661 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 662 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 663 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 664 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 665 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 666 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 667 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 668 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 669 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 670 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 671 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 672 Verslag RGFvd. 673 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 674 http://www.nu.nl/news/894749/14/Helikopter_maakt_noodlanding_in_Noordzee.html 675 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 676 Interview. 677 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 678 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 679 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 680 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 681 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 682 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 683 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 684 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 685 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 686 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 687 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 688 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 689 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 690 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 691 Incident Log Report, Kustwachtcentrum. 692 Brief directeur Kustwacht dd 30 oktober 2006. 644
128
693
Brief NAM aan gemeente Den Helder dd. 19 januari 2007 NAM, Incident Investigation Report: Search and Rescue Helicopter (G-JSAR) Emergency Landing at Sea, 29 january 2007. 695 Bron: http://www.onderzoeksraad.nl/nieuws/pb20070329.htm, geraadpleegd op 2 mei 2007. 696 Bron: Helderse Courant, 15 februari 2007 694
129
