Waarom blijven de problemen in de verpleeghuiszorg bestaan? Het leed van de heren Oude Nijhuis en van Rijn zou in de media normaal gesproken binnen een dag zijn ingehaald door ander nieuws. Als de heer van Rijn niet de vader van de staatssecretaris van VWS zou zijn geweest. Maar dat is hij wel en dat maakt het verschil. De vraag “hoe kan het dat problemen in de verpleeghuiszorg die al jaren bestaan maar niet opgelost worden?” wordt de laatste dagen veel gesteld. Opvallend genoeg vooral door de media. Niet door partijen die zich dit eigenlijk zouden moeten afvragen. De overheid en de zorgbestuurders. Ik voel mij aangesproken door deze vraag. Wie mij beter kent, snapt dat wel. Een groot deel van mijn werkzame leven heb ik doorgebracht in verpleeghuizen. Dertig jaar als Hoofd Personeel & Organisatie. En daarna zes jaar als coach en ondersteuner van cliëntenraden. Ik heb mijn hart verpand aan de verpleeghuiszorg. De kiem daarvoor is gelegd in mijn jeugd, waarin ik 10 jaar lang mijn moeder heb verzorgd tot ik haar vlak voor haar dood naar een verpleeghuis moest brengen. Zorgfabriek of gemeenschap van bondgenoten In een rijk en welvarend land als Nederland moeten ook de meest hulpbehoevende ouderen er op kunnen vertrouwen dat ze op een voorbeeldige wijze verzorgd worden. Dat vertrouwen staat al jaren onder druk. We lezen en zien met regelmaat waar en hoe de kwaliteit in de verpleeghuiszorg door de bodem zakt. Wat we te zien krijgen, is het topje van de ijsberg. De meeste verpleeghuisbewoners zijn aan de genade van andere mensen overgeleverd. Laten we hen omringen met mensen die aandachtig en vol liefde naar hen omzien en die hen niet onnodig confronteren met hun afhankelijkheid. Toegewijde mensen die hen niet laten wachten terwijl ze nodig naar het toilet moeten, die hen niet naar bed brengen ver voor de tijd waarop ze dat zelf zouden willen. In een verpleeghuis hoor je leed te verzachten, geen leed toe te voegen. Dat het veel te vaak mis gaat is niet alleen pijnlijk voor bewoners en hun naaste familieleden, maar ook voor alle mensen die voor hen zorgen. Velen van hen doen hun werk met hart en ziel. Het vak van verzorgende is een prachtig vak, waarin je volop de kans krijgt om dicht bij mensen te komen en jezelf te leren kennen. Een liefdevolle blik, een troostende arm, even meelopen in het bestaan van de ander. Als verzorgende in een verpleeghuis kan je tientallen keren per dag het verschil maken. Er zijn ook verzorgenden die op de automatische piloot en/of louter voor het geld hun werk doen. Zij zijn in het verpleeghuis niet op hun plaats. In verpleeghuizen waar niet scherp wordt [of kan worden] geselecteerd, kom je er soms wel tien of vijftien tegen. Help hen om iets anders te gaan doen. Systeem in crisis De problemen in de verpleeghuiszorg worden in hoofdzaak veroorzaakt door de manier waarop deze door de overheid is ingericht en de wijze waarop bestuurders hun werk doen. In kort bestek: Verpleeghuizen worden sinds een aantal jaren door de overheid gezien als normale bedrijven, die doelmatig moeten werken en op de markt met elkaar moeten concurreren. Werden ze vroeger door de overheid beschermd, tegenwoordig moeten ze alle risico’s die bij een normaal bedrijf horen zelf dragen. Dat heeft er toe geleid dat verpleeghuizen meer geld zijn gaan reserveren om tegenvallers te kunnen opvangen en om leningen bij banken te kunnen krijgen voor renovaties en nieuwbouw. Geld dat naar de reserves verdwijnt, kan niet voor zorg worden gebruikt. Verpleeghuizen hebben in reactie op deze koerswijziging van de overheid bescherming bij elkaar gezocht door massaal te fuseren. Zo zijn megagrote instellingen gevormd, waarvan naast verpleeghuizen ook andere organisaties deel uitmaken, met een ondernemer aan het hoofd die meer verdient dan de minister-president. Om die mega-instellingen te kunnen besturen zijn er bestuursbureaus in het leven geroepen en wordt gebruik gemaakt van externe adviesbureaus. U begrijpt, ook daar verdwijnt geld naar toe dat niet voor zorg kan worden gebruikt.
Elke euro die hierdoor wegvloeit, kom je tekort op de verpleegafdelingen. De personeelsbezetting is historisch gezien nooit ruim geweest. Je kan daar geen euro missen! Om met het afgeroomde budget toch de zorg overeind te houden, kan de bestuurder maar twee dingen doen. De kosten drukken door minder personeel in te zetten. En als de ondergrens daarvan bereikt is, concessies doen aan de kwaliteit van de medewerkers. Onvoldoende opgeleid personeel. Middelen die niet worden ingezet of worden verspild. Bestuurders die geen terugkoppeling krijgen omdat ze te ver op afstand zitten. Kwaliteitsmanagement dat veelal bij de verpleegafdelingen stopt. Een samenleving die niet tevreden is over de geleverde kwaliteit. Ik noem het een systeem in crisis. Wat zijn de gevolgen? Door de schaalvergroting is de afstand tussen het bestuur en de mensen die de zorg verlenen veel groter geworden. Bestuurders houden niet langer kantoor in een verpleeghuis, waar ze dagelijks het risico lopen omver gereden te worden door een bewoner in een rolstoel, maar in een comfortabel kantoorgebouw. Signalen vanaf de verpleegafdelingen bereiken hen niet meer. Daarbij hoort het beeld van de bestuurder die op TV zegt: “ik herken dit niet” Steeds meer medewerkers krijgen een tijdelijke aanstelling, liefst op een klein deeltijdcontract. Daardoor zijn ze niet langer verzekerd van voldoende werk en inkomen. Het opleidingsniveau daalt, de werkdruk stijgt en de band met bewoners en collega’s verwatert. Het accent in het werk verschuift van ‘iets voor iemand betekenen’ naar ‘het verrichten van handelingen’. Bewoners zien vertrouwde gezichten verdwijnen en een steeds grotere stoet onbekende zorgverleners aan zich voorbij trekken. Welke zorgverlener voelt zich nog integraal verantwoordelijk voor deze ene bewoner? Hoe ver zijn we afgedwaald als bewoners aan wildvreemde verzorgenden moeten uitleggen hoe hun verzorging het beste kan gebeuren. De oplossingsrichting De crisis is van dien aard dat er een breed samenhangend pakket aan maatregelen nodig is om het merendeel van de verpleeghuizen in Nederland beter te laten presteren. Daarvoor moet je een aantal bewegingen tegelijk maken: a. Haal de bedrijfsrisico’s bij de verpleeghuizen weg. Geef elk verpleeghuis weer een eigen jaarbudget. Garandeer de bouwleningen. b. Kader de speelruimte van de bestuurders in. De meesten hebben laten zien dat ze niet zonder strakke kaders kunnen. Stel een bovengrens in voor de omvang van de instellingen, de bestuurskosten en het salaris van de bestuurder. Stel bindende richtlijnen op voor de hoeveelheid en de kwaliteit van het personeel, de volwaardigheid van de functies, het percentage vaste contracten en het budget voor scholing en vorming. c. Versterk de positie van verpleeghuizen binnen grote instellingen door elk verpleeghuis een eigen Raad van Toezicht te geven, waarbij twee derde van het aantal leden bestaat uit vertegenwoordigers van bewoners en medewerkers. d. Geef bewoners meer zeggenschap over de eigen verzorging bijvoorbeeld het recht om binnen redelijke grenzen te bepalen door wie ze verzorgd en behandeld willen worden e. Stel een aparte Inspectie voor de Ouderenzorg in, die inspecteert door zelf actief mee te werken [participerende inspectie]. Als je zo nodig wil ondernemen, probeer dan eens een tuincentrum. Daar werk je ook met levend materiaal. Je medewerkers snappen wat producten zijn. Klanten vinden het niet raar als je ze klanten noemt. En je kan reorganiseren door de bloemetjes buiten te zetten.
Begrijpt u waarom?
De afgelopen jaren heb ik me boos gemaakt over het feit dat problemen niet werden opgelost en zelfs groter werden gemaakt. Ik heb contact gezocht met Kamerleden, vanaf 2008 geblogd via Zorgportaal.nl, twee keer een hoorzitting in de Tweede Kamer met mijn aanwezigheid opgeluisterd, Actiz opgeroepen om instellingen die notoir slecht presteren te royeren. Maar gek genoeg heb ik me nooit serieus verdiept in de vraag hoe het komt dat de problemen niet worden opgelost. De afgelopen week heb ik daar veel over nagedacht en rondgesnuffeld op internet. Daar kon ik weinig kant en klare antwoorden vinden. Waarschijnlijk ben ik niet de enige die deze vraag lang aan zich voorbij heeft laten gaan. Hoe hoog leg je de lat? Bert Keizer, schrijver, filosoof en specialist ouderengeneeskunde, is er zeker van dat de kwaliteit van zorg overal min of meer hetzelfde is, namelijk onder de maat. Hij zou het raar vinden als het niet zo zou zijn, omdat de verpleeghuizen allemaal dezelfde populatie hebben en hetzelfde budget. De kostprijs voor een verpleeghuis is € 200 per patiënt per dag. “Geef mij er € 100 per patiënt per dag bij en de kwaliteit gaat met sprongen omhoog”, zegt hij. Zo maakt hij duidelijk wat voor hem de maat is. De hele Nederlandse samenleving zou deze maat vandaag nog moeten omarmen. Ga maar eens kijken in de Martha Florahuizen. Particuliere verpleeghuizen waar bewoners duizenden euro’s per maand extra betalen. Voor dat geld krijgen ze fors meer zorg. Er werkt 50% meer personeel dan in reguliere verpleeghuizen. “De allerbeste zorg bij dementie”, zeggen ze zelf. Dat de kwaliteit van zorg in reguliere verpleeghuizen overal min of meer hetzelfde is, strookt niet met mijn waarneming. De huizen hebben wel dezelfde populatie en hetzelfde budget, maar niet hetzelfde bestuur. Tussen het beste en het slechtste wat voor € 200 per bewoner per dag aan zorg geboden wordt, zit in mijn optiek een betekenisvol verschil. Mijn inschatting is dat 20 - 25% van de verpleeghuizen in de eredivisie speelt. De resterende 75 – 80% speelt een of twee divisies lager. Mijn inspanningen zijn er op gericht om de kwaliteit in alle huizen op eredivisieniveau te brengen. Daar kunnen we nu mee beginnen! Na het optrekken van het dagtarief tot € 300 stomen we dan door naar kwaliteit op Champions League niveau. We weten niet hoe het werkelijk zit Als ik de rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg [IGZ] lees, dan zie ik het ene verpleeghuis redelijk ongeschonden uit een controlebezoek tevoorschijn komen en een ander verpleeghuis compleet door het ijs zakken. Komt dat nu uitsluitend omdat het ene huis de zorgboekhouding beter op orde heeft dan het andere? Het levert in ieder geval onvoldoende informatie op over de daadwerkelijke kwaliteit van zorg. Met hun insteek en werkwijze is de IGZ eenvoudig niet in staat om dat te bieden. Als ik op KiesBeter.nl naar de uitkomsten van het tevredenheidsonderzoek onder bewoners kijkt, dan zie ik verpleeghuizen die gewaardeerd worden met een mix van 1- en 2-sterren en huizen die een mix van 4- en 5-sterren krijgen. Zegt dat iets over de kwaliteit of niet? Het zegt in ieder geval iets over de beleving daarvan. Persoonlijk heb ik betekenisvolle verschillen waargenomen tussen instellingen in regio Rijnmond. Verschillen die vrijwel één-op-één zijn terug te voeren tot de strategische keuzes van bestuurders. Hoe organiseer je de zorg? Hoe verdeel je het budget? Welke eisen stel je aan het opleidingsniveau van zorgverleners? Hoe ga je met mensen om? Zelfs binnen verpleeghuizen heb ik nog aanmerkelijke verschillen gezien. Hoe de kwaliteitsvlag er bij alle verpleeghuizen in het land precies bijhangt? We weten het gewoonweg niet. En dat is niet goed. Het biedt bijvoorbeeld de ruimte aan bewindslieden en bestuurders om elk negatief bericht over verpleeghuiszorg te labelen als incident. En het draagt er aan bij dat Kamerleden onvoldoende gevoel voor urgentie ontwikkelen. Gebrek aan inzicht en historisch besef
Het parlement is het hoogste orgaan in ons democratisch bestel. De hoofdtaken zijn: de regering controleren en wetten maken. Wetten maken is één ding, je bewust zijn van de gevolgen van wetgeving is nog iets anders. Zeker met de afnemende zittingsduur van Kamerleden. Neem bijvoorbeeld het besluit om tal van risico’s die vroeger door de overheid werden afgedekt op het bord van verpleeghuizen te deponeren. Een uitvloeisel van het marktdenken. Welk Kamerlid kan zich dit besluit nog herinneren? Zou er één Kamerlid zijn die destijds heeft beseft hoe desastreus dit besluit zou uitwerken? Dat het zou leiden tot een fusiegolf, tot het wegsluizen van zorggeld naar reserves en tot een forse daling van het aantal vaste contracten voor zorgverleners. Hoeveel Kamerleden hebben nog zoveel zicht op de verpleeghuiszorg, dat ze zien dat bestuurders veel te veel beleidsvrijheid hebben meegekregen toen verpleeghuizen op afstand werden gezet van de overheid. Dat ze zien dat er ruimte is om Raden van Toezicht te vullen met mensen uit het netwerk van de bestuurder waardoor het toezicht aan kracht inboet. Dat ze zien dat je een ziekenhuisinspectie met de focus op gezondheid niet moet afsturen op verpleeghuizen waar de focus op welbevinden ligt. Hoeveel Kamerleden zijn nog in staat om een houtsnijdende analyse te maken van de situatie waarin de verpleeghuiszorg zich bevindt? Als je dat niet kan, hoe weet je dan aan welke knoppen je moet draaien? [die zin snappen ze]. Ik durf de stelling aan dat de meeste Tweede Kamerleden ook wel voelen dat er in de verpleeghuiszorg heel wat mis is, maar dat ze geen idee hebben hoe ze daar greep op kunnen krijgen. Ontkennen van de realiteit Bestuurders leven in een eigen werkelijkheid. Een wereld van papier, plannen en procedures. Voor een minister is een probleem opgelost als er een besluit genomen is. Neem het besluit om geld beschikbaar te stellen voor meer verzorgend personeel in de ouderenzorg. Of dat zich vertaalt in extra “handen aan het bed”, moet je maar afwachten. Het kan evengoed verdwijnen in de zakken van adviseurs of in de reserves van de instellingen. Maar voor de minister is dat niet interessant. Als mensen op verpleegafdelingen klagen dat ze geen extra collega’s gezien hebben, zal de minister strak volhouden dat de instellingen het geld toch gekregen hebben. Ik zou dan als minister willen weten waar het geld gebleven is. Zo werkt het niet. Het besluit telt, het effect is niet iets om je druk over te maken. Zo gaan maatregelen om de verpleeghuiszorg te verbeteren in rook op. Een ander voorbeeld. Een staatssecretaris wordt door een verslaggever geconfronteerd met een praktijkprobleem. Het antwoord kan dan zijn: “maar dat is niet de bedoeling”. De verslaggever zal dan benadrukken dat de praktijk toch echt anders uitwijst. Waarop een antwoord kan volgen in de zin van: “dat kan echt niet, zo willen we het beslist niet”. Spanning tussen de getroffen maatregel en de realiteit is kennelijk niet te verdragen. Ontkenning van de realiteit is dan de oplossing. We noemen dat ook wel wensdenken. Mocht de staatssecretaris toch vastlopen dan is er altijd nog het actieplan met kwaliteitsimpulsen, visitatiesystemen en technologische innovaties. Het zal me een zorg zijn Tineke Abma, hoogleraar aan het VU Medisch Centrum, deed in een recent artikel de volgende uitspraak: “ouderen hebben nauwelijks onze interesse, tenzij het extreme situaties betreft die morele verontwaardiging oproepen”. Dat gebrek aan interesse zie je bijvoorbeeld bij mensen die onwrikbaar geloven in het heil van de markt. Die zeggen: “Waar maak je je druk om? Als een verpleeghuis slechte zorg levert, dan gaan mensen er vanzelf niet meer naar toe. Laat de markt gewoon z’n werk doen”. Maar je komt het ook tegen bij politieke partijen die de verpleeghuiszorg in eigen kring goed geregeld hebben. Of bij ouderenorganisaties die weinig of geen leden in verpleeghuizen hebben. Of bij politieke partijen in een tijd dat er geen verkiezingen worden gehouden. Geen eigen voordeel, geen interesse.
Er zijn geen goede verpleeghuizen, maar er zijn wel veel verpleeghuizen waar veel goede dingen gebeuren Marinus van den Berg, verpleeghuispastor en publicist, Trouw, 2008
Hoe krijgen we er beweging in? Verpleeghuisbestuurders hebben jaren de tijd gehad om met het beschikbare budget maximaal te presteren. Dat is maar weinigen gelukt. Zij gaan de problemen niet oplossen. Het zal van de politiek moeten komen. Maar hoe dring je door tot een staatssecretaris die de realiteit niet onder ogen wil of kan zien? Die zelfs geharnast in z’n beroepsrol blijft als hij geconfronteerd wordt met het leed van z’n eigen ouders. En hoe kunnen we bij Kamerleden meer gevoel voor urgentie creëren? Twee voorzetten: Hans Becker, jarenlang bestuurder van Humanitas Rotterdam, is na een zwaar ongeluk op zijn verzoek ooit verpleegd in een van zijn eigen verpleeghuizen. Daar maakte hij kennis met ‘zijn eigen zorg’. Dit beviel hem allerminst. In reactie daarop ontwikkelde hij een nieuwe visie op zorg. Zijn huizen moesten gaan bijdragen aan het geluk van de bewoners. Kennelijk is dat een manier om bestuurders tot nieuw inzichten te laten komen. Er is vast wel een verpleeg- of verzorgingshuis in Nederland dat een tweepersoons kamer beschikbaar heeft voor een minister en een staatssecretaris. In 2010 is Ivo van Woerden, journalist en verpleegkundige, een paar maanden undercover gaan werken in een aantal Rotterdamse verpleeg- en verzorgingshuizen, omdat hij op andere wijze niet binnen kwam. Zijn bevindingen heeft hij vastgelegd in artikelen en een boek. Na publicatie wisten we tot op de komma hoe het met de zorg in deze huizen gesteld was. De bestuurder van de instelling zei dat hij het beeld in grote lijnen herkende. Kennelijk is dat een manier om in redelijk korte tijd aan de weet te komen hoe het met de kwaliteit in verpleeghuizen gesteld is. Het is niet moeilijk te organiseren. Laat overal in Nederland excellente zorgverleners een tijdje werken in elkaars verpleeghuis en daarover rapporteren. Je zal ze vooraf een training moeten geven, je moet ze een methodiek aanreiken, maar dan weten we eindelijk hoe de vlag er werkelijk voorhangt. Dit extra lange artikel is het slot van een trilogie. dit problematische dossier boven is. i
i ii
Het werk gaat door. Tot de onderste steen in
“De teloorgang van onze verpleeghuiszorg” http://www.zorgportaal.nl/index.php/blog/item/105/deteloorgang-van-onze-verpleeghuiszorg.html ii “Hoe trekken we de verpleeghuiszorg uit het moeras” http://www.zorgportaal.nl/index.php/blog/item/121/hoe-trekken-we-de-verpleeghuiszorg-uit-hetmoeras.html
