Luc Van Looy. Gasthuiszusters Antwerpen. Tweede Week voor de Patiëntveiligheid 6 en 7 november 2008 Brussel

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Luc Van Looy Gasthuiszusters Antwerpen

Tweede Week voor de Patiëntveiligheid 6 en 7 november 2008 Brussel


Fault

No-fault

Fout

Feit

Het individu

Het systeem


Fault & patient safety Drempel voor ongevalpreventie: VERWIJTBAARHEID / SHAME-and-BLAME FOUT - SCHADE - CAUSALITEIT BLOKKEERT INFORMATIESTROMEN Vrees voor juridische claims Vrees voor interne sancties Vrees voor verlies verzekeringsdekking Vrees voor…………………………………..

1. 2. 3. 4.

1. 2.

PATIËNTVEILIGHEIDSBELEID Registratie van incidenten Analyse van incidenten

Systeemanalyse gericht op de verbetering van kwaliteit en veiligheid

Artsen zullen hun fouten blijven verbergen zolang de erkenning ervan kan leiden tot gerechtelijke procedures. Prof. Th. Vansweevelt


No-fault & patient safety Bestaande drempels van fout-aansprakelijkheid voor ongeval-preventie worden opgeheven (rapportage, communicatie, ...). Bestaande prikkels van fout-aansprakelijkheid voor ongeval-preventie worden opgeheven (schadepreventieve functie). KCE: • Het feit dat artsen niet meer burgerlijk aansprakelijk kunnen worden gesteld voor foutief handelen, mag er niet toe leiden dat preventieve maatregelen vanwege artsen en ziekenhuizen minder aandacht krijgen. Als we de compensatie goed regelen, wil preventie nog wel eens de aandacht verliezen. Prof. Van Boom


Patiëntveiligheid Preventie Pro-actief Aandacht FOD: Ongevallenpreventie en veiligheid van de patiënt moet een belangrijke doelstelling blijven, ook in het beleid… Veiligheids-Management-Systeem in ziekenhuizen introduceren


Veiligheidscultuur • Zich bewust zijn van • Willen meewerken aan verbetering

Veilig melden Bescherming van de melder en van derden

Juridische werkgroep


Meld- en registratiesysteem Juridische aspecten • • • • •

Beroepsgeheim Wet op de patiëntenrechten Wet op de verwerking van persoonsgegevens (pricavy-wetgeving) Parket/Rechtbank …


Beroepsgeheim en het meedelen van gegevens die onder het medisch beroepsgeheim vallen • Delen van beroepsgeheim • • • •

Toestemming van de patiënt Nodig voor de continuïteit van de zorg Beide partijen zijn gehouden aan artikel 458 SW In het belang van de patiënt

• (Wettelijke) meldplicht als rechtvaardiging voor het schenden van het beroepsgeheim. • Besmettelijke ziekten (spreekplicht) • Schuldig Hulpverzuim (spreekplicht) • Minderjarigen (458bis SW / spreekrecht)

• Besluit • Er is dus een wettelijke grondslag nodig om te kunnen melden. • Anonimisering lost dit (deels) op.


Wet Patiëntenrechten (WPR) Wet Verwerking Persoonsgegevens (WVP) 1. Een goed geïnformeerde en actief meewerkende partner • In het algemeen draagt een goed geïnformeerde patiënt bij aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. • Patiënt als actieve partner: “Dokter, heeft u uw handen gewassen?”

2. Het recht op informatie over medische schade die het gevolg is van een medische tussenkomst • Artikel 7 WPR: “De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan.………………………….”

• Informatie over incidenten met schade = recht op informatie. • Bijna-incidenten? = neen.


Wet Patiëntenrechten (WPR) Wet Verwerking Persoonsgegevens (WVP) 3. Het recht op een geïnformeerde toestemming (IC) voor iedere tussenkomst naar aanleiding van medische schade • Instellen van een behandeling om de effecten van schade te neutraliseren. • IC (artikel 8 WPR): “De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar…………..”

4. Informatie in het meldsysteem als deel van het patiëntendossier? • Behoort niet-geanonimiseerde informatie over incidenten in een melden registratiesysteem tot het patiëntendossier? geen deel van het patiëntendossier geen recht op inzage of afschrift.


Wet Patiëntenrechten (WPR) Wet Verwerking Persoonsgegevens (WVP) 5. Meldsystemen en het recht op privacy. •

Het melden van een incident (artikel 10 WPR) “De patiënt heeft recht op bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bij iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar en inzonderheid betreffende de informatie die verband houdt met zijn gezondheid.”

•

Nominatief (niet-geanonimiseerd) registratiesysteem = verwerking van gezondheidsgegevens in de zin van de WVP (8/12/1992). • •

Principe = verboden. Uitzondering = artikel 7: • Toestemming van de patiënt…? • Noodzakelijk voor doeleinden van preventieve geneeskunde of medische diagnose, het verstrekken van zorg of behandelingen aan de betrokkene of een verwant, of het beheer van de gezondheidsdiensten handelend in het belang van de betrokkene…?

• Hoofdstuk III regelt de rechten van de betrokkene. • Hoofdstuk V: aangifteplicht bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.

Toegang tot de verwerkte informatie indien nominatief veilig melden?


Parket/Rechtbank • Beslag op gegevens uit melden registratiesystemen: beslag is altijd mogelijk • Voorleggen van stukken in het kader van een juridische procedure: cfr discussie in Nederland Rechter beveelt voorlegging van gegevens uit meldsysteem in Zwolle… (dec. 2007)



Bestaand wettelijk kader • Verpleegkundigen • Artikel 12 bis van het algemeen normenbesluit van de ziekenhuizen is opgeheven (KB 1964). De verpleegkundige activiteit moet op een systematische wijze kwalitatief worden getoetst. In het kader hiervan dient een systematische registratie te worden ondernomen van ziekenhuisinfecties, doorligwonden, fouten en ongevallen, als hulpmiddel om de kwaliteit en de doeltreffendheid van de verpleegkundige verzorging op te volgen…..

• Verpleegkundige en medisch activiteit (kwaliteit) • Artikel 15 (medisch) en 17quater (verpleegkundig) van de ziekenhuiswet; algemeen geformuleerde registratieverplichting.

• Wettelijk kader van de registratie van “adverse events” ikv bloedproducten, ziekenhuisinfecties, klinische trials, …


Nood aan een wettelijk kader voor bescherming • Buitenlandse voorbeelden: • Denemarken (The Danish Act on Patient safety): ”A health care professional reporting an adverse event shall not - as a result of such reporting - be subjected to disciplinary investigations or measures by the employing authority, supervisory reactions by the National Board of Health or criminal sanctions by the courts.” • Nederland: beleidsverklaring Inspectie voor de Gezondheidszorg (februari 2007).

• Voorwerp in Belgisch perspectief • Algemeen beleidsmatige aspecten. • Incidenten melden registratiesystemen.

• Werkgroep(en) patient safety FOD Volksgezondheid • Strategisch • Inhoudelijk • Juridisch


Aandachtspunten bij de uitbouw van een wettelijk kader De rechten van de zorgverleners Veilig kunnen melden: melden bescherming van de melder en van betrokken personen • Niet verplicht karakter: privacy, medisch beroepsgeheim • Aansprakelijkheid & immuniteit: –

Tegen disciplinaire of juridische procedures. Vastleggen van de afspraak dat: • informatie uit het meldsysteem niet zal worden benut in het kader van procedures die kunnen leiden tot het treffen van maatregelen jegens individuele medewerkers. • Melding van incidenten impliceert geen erkenning van aansprakelijkheid

–

Algemene / beperkte immuniteit? Maatschappelijke aanvaardbaarheid…

Bescherming betekent niet dat individuele verantwoordelijkheden of de validiteit van andere informatiekanalen (klachtenbehandeling…) komen te vervallen. Geëigende wegen om los van het meldingssysteem in een situatie van bv opzet of grove nalatigheid tegen een medewerker maatregelen te kunnen nemen, blijven behouden.


Aandachtspunten bij de uitbouw van een wettelijk kader De rechten van de zorgverleners • Anoniem nominatief – Bruikbaarheid van meldingsgegevens – Keuze aanbieden aan de melder – Meldingen worden ontdaan van eventuele nominatieve gegevens zodra de verantwoordelijke instantie in het ziekenhuis zo nodig bijkomende informatie heeft kunnen opvragen voor verdere analyse.

Juridische veiligheid

Bruikbaarheid analyse


Aandachtspunten bij de uitbouw van een wettelijk kader De rechten van de zorgverleners • Beveiliging (huishoudelijk reglement): – Geheimhouding – Toegangsrechten tot de database – Garanties op het vlak van de integriteit, de authenticiteit, de beschikbaarheid en de vertrouwelijkheid van de gegevens

• Geen recht op afschrift: – –

WVP anonimisering Geen deel van het patiëntendossier


Aandachtspunten bij de uitbouw van een wettelijk kader De rechten van de patiënten

• • • • •

De rechtsbescherming van de patiënt De patiënt als goed geïnformeerde partner Het recht op kwaliteitsvolle, veilige zorg Het recht op informed consent voor elke tussenkomst Het recht op informatie inzake incidenten die tot schade hebben geleid of nog zouden kunnen leiden • Niet-geanonimiseerd meldsysteem recht op inzage/afschrift • Het recht op een volledig en correct medisch dossier: alle elementen noodzakelijk voor de continuïteit van zorg


Aanbevelingen juridische werkgroep • Wetgevend kader: • Betrokkenheid van het bestuur van de organisatie: VMS (bepaling, opvolging en bijsturing van het patiëntveiligheidsbeleid). • Bescherming van de melder en van derden • Definiëring van instrumenten: • Organen: • In het ziekenhuis: • Comité voor patiëntveiligheid (erkenningsvereiste) • Team voor patiëntveiligheid

• Nationaal Platform

• Meld- en registratiesysteem


Organen in het ziekenhuis

De ombudspersoon: • Uitgenodigd • Kan aan de voorzitter vragen het CPV samen te roepen.


Taken


Overkoepelend platform Federale Commissie Patiëntveiligheid • • • •

Missie en visie Nationale doelstellingen + opvolgen uitvoering Wetenschappelijk gefundeerde uniforme taxonomie Verzamelen en verspreiden van kennis over: • Aard en omvang van vermijdbare schade • Interventies gericht op het voorkomen van schade • Interventies gericht op het voorkomen van schade

• Acties rond PR (nationale campagnes, initiatieven, onderzoeksagenda, informeren van het publiek...)


Meld-en leersysteem Voorstel van wettelijke elementen • • •

• • • • • • •

Het gebruik heeft een facultatief karakter De opgenomen incidenten vormen geen reden tot erkenning van aansprakelijkheid op strafrechtelijk, burgerrechtelijk of tuchtrechtelijk vlak Onverminderd de mogelijkheid om bewijs te leveren door middel van ander materiaal, kunnen de gegevens noch voor de melder noch voor de in de melding voorkomende personen, aanleiding geven tot een strafrechtelijke of burgerrechtelijke vervolging, tot een tuchtrechtelijk onderzoek of tot het nemen van arbeidsrechtelijke maatregelen Mogelijkheid om de gegevens op een anonieme wijze in te brengen Indien bij het melden een natuurlijke persoon wordt geïdentificeerd, dan verwijdert het TPV de identificatie Beveiliging (integriteit, authenticiteit, beschikbaarheid en vertrouwelijkheid gegevens) De gegevens vormen geen bestanddeel van het patiëntendossier De gegevens hebben een uitdrukkelijk vertrouwelijk karakter De gegevens zijn enkel toegankelijk voor de leden van het TPV De gegevens kunnen uitsluitend aangewend worden voor het verbeteren van het patiëntveiligheidsbeleid in het ziekenhuis.


Wat willen wij u aanbieden? • Platform: • Dat werkbaar is op het terrein • Dat mogelijkheden biedt naar de toekomst toe (uniformiteit, standaarden…) • Ondersteund en begeleid wordt door de overheid.

• “Meld- en leersysteem”: • Meldingsformulier: • Anoniem-nominatief • Papier-informatica • Registratie in een database • Taxonomie (rapporten, opvolging …)

Analyse en verbeteracties


Taxonomie = classificatie-methodiek • Duidelijkheid – reproduceerbaarheid • Balans tussen voldoende detail en gebruiksgemak (beperkte training moet volstaan) • Implementatie: • • • • •

Aan ieders wensen en noden voldoen is onmogelijk Vatbaar voor zowel papier als computer Minimaal negatief impact op bestaande systemen Voldoende comparatieve voordelen buy-in (breder toepasbaar, efficiënter, gemakkelijker, data-sharing) Data-aggregatie en sharing gestructureerde velden • Binnen het ziekenhuis • Toekomst: …?


Taxonomie

WHO World health organization World alliance for patient safety ICPS (international classification for patient safety)


Waarom is het gebeurd?

Wat is er gebeurd? Hoe werd de fout ontdekt? Korrektiefactoren vooraleer schade werd aangericht?

Wat is het schadeniveau? Minimaliserende factoren nadat schade reeds is aangericht?


Waarom is het gebeurd?

Wat is er gebeurd? Hoe werd de fout ontdekt? Korrektiefactoren vooraleer schade werd aangericht?

Wat is het schadeniveau? Minimaliserende factoren nadat schade reeds is aangericht?


Meldingsformulier • Geen verplichtingen • Anoniem / nominatief • Rekening houden met uniformiteit en mogelijkheid tot aggregatie indien gewenst: combinatie van: •

Vrije tekstvelden: • Uitdrukkelijke wens vanuit het werkveld • Denemarken

•

Gestructureerde velden: items uit het WHO-model

• Op papier of via PC • Later in 2e instantie uitgebreidere taxonomie door medewerker patiëntveiligheid


Principe meldformulier Karakteristieken incident

Wat is er gebeurd?

Melder

Type incident

Waar is het gebeurd?

Betrokken discipline

Uitkomst organisatie

Wat was volgens u de oorzaak?

Betrokken personen

Wat zijn volgens u de gevolgen? Hebt u een voorstel om dit in de toekomst te voorkomen?

Gestructureerde velden

Vrij tekstvelden

Gestructureerde velden

zo mogelijk invullen

niet verplicht

enkel indien nominatief


Karakteristieken incident

Wat is er gebeurd?

Melder

Type incident





Betrokken personen


• Datum en tijd waarop het incident zich voordeed • Zorgsetting : o Ziekenhuis o Andere

• Therapie-status : o Gehospitaliseerd o Daghospitalisatie o Ambulant

o o Voorafgaandelijk aan opname

o Tijdens opname of preoperatief o Tijdens de procedure o Direct postoperatief/verkoeverkamer/IZ o Verpleegafdeling o Transfer tussen diensten o Tijdens ontslag o Na ontslag



Wat is er gebeurd?

Melder

Type incident





Betrokken personen


Medicatie Bloed Voeding Toestel Patiëntgedrag Val Administratie



Wat is er gebeurd?

Melder

Type incident





Betrokken personen

Wat zijn volgens u de gevolgen? Hebt u een voorstel om dit in de toekomst te voorkomen? oMedicatie oMedicatie o o Infuus Infuus (inclusief (inclusief TPN) TPN) oVoorschrift oVoorschrift

Medicatie Bloed Voeding

•• Type

o o Voorbereiding/verdeling Voorbereiding/verdeling (binnen (binnen apotheek) apotheek)

• Proces

o o Verpakking Verpakking o o Voorbereiding/verdeling Voorbereiding/verdeling (buiten (buiten apotheek) apotheek)

• Probleem

o o Toediening Toediening aan aan patiënt patiënt o o Bestelling/aanvulling Bestelling/aanvulling stock stock

Toestel

o o Opslag/stockering Opslag/stockering o o Monitoring Monitoring

Patiëntgedrag Val Administratie

o o Verkeerde Verkeerde patiënt patiënt o o Vergeten Vergeten toe toe te te dienen dienen o o Fout Fout geneesmiddel geneesmiddel o o Foute Foute dosis dosis of of frekwentie frekwentie van van toediening toediening o o Foute Foute toedieningsweg toedieningsweg o o Andere Andere

o o Niet Niet duidelijk duidelijk of of andere andere



Wat is er gebeurd?

Melder

Type incident





Betrokken personen


o o o o o o o

Verlengde verblijfduur Opname op een speciale verpleegafdeling vereist Bijkomende behandeling of onderzoeken vereist Verstoorde workflow, wachttijd voor andere patiënten Bijkomende bestaffing vereist Bijkomend materiaal vereist Andere



Wat is er gebeurd?

Melder

Type incident





Betrokken personen


Beschrijf hieronder kort wat er gebeurd is. ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………



Wat is er gebeurd?

Melder

Type incident





Betrokken personen


Wie is de melder van het incident? groep Prof. zorgverlener Prof. zorgverlener Prof. zorgverlener … Andere zorgverl. hosp. Andere zorgverl. hosp. … Patiënt of naaste omgeving Patiënt of naaste omgeving … Andere

omschrijving verpleegkundige arts apotheker … transportpersoneel kuis- of hoteldienst … patiënt familie of begeleider … andere


Voorbeeld uit de praktijk • Ziekenhuis • Gehospitaliseerd verpleegafdeling


Bloed en bloedderivaten: • type stollingsfactoren • proces kruisproef • probleem verkeerde patiënt

Type incident


Bijkomend onderzoek vereist

Wat is er gebeurd?

……………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………

Wat zijn volgens u de gevolgen?

……………………………………………………………………………

Hebt u een voorstel om dit in de toekomst te voorkomen?

……………………………………………………………………………

Melder

Professioneel zorgverlener - verpleegkundige


Diagnostische dienst (labo / RX / nucleaire GK / anatomopathologie)

Betrokken personen

Andere zorgverlener van het hospitaal (technisch of labo-personeel)


Veilig melden een onmisbaar element in elk veiligheids-management-systeem

Luc Van Looy. Gasthuiszusters Antwerpen. Tweede Week voor de Patiëntveiligheid 6 en 7 november 2008 Brussel

Recommend Documents