LONGGENEESKUNDE
Dagboek bloedneuzen
Dagboek bloedneuzen Bloedneuzen zijn een veelvoorkomend verschijnsel bij de ziekte van Rendu-Osler-Weber (ROW). Dit komt doordat de bloedvaatjes in het neusslijmvlies bij mensen met ROW heel oppervlakkig liggen en een dunne wand hebben. Daardoor gaan ze makkelijk stuk en ontstaat een bloedneus. Om een indruk te krijgen hoe vaak en hoe hevig u last hebt van bloedneuzen, vragen wij u om dit dagboek bij te houden. Hierin noteert u wanneer u een bloedneus hebt gehad, hoe ernstig, hoe lang het duurde en hoeveel last u ervan hebt gehad.
Periode In dit dagboek vult u gedurende een periode van 6 weken elke dag een aantal gegevens in. Daarna volgen nog twee of meer van zulke periodes van 6 weken. Uw behandelend arts zal u hier instructies over geven. U krijgt daarom in totaal minimaal drie dagboekjes mee.
Algemene informatie over ROW vindt onder andere op: www.renduoslerweber.nl Met vragen kunt u terecht bij de verpleegkundig consulente Longgeneeskunde. U kunt naar de consulent vragen door naar de poli Longgeneeskunde te bellen. U vindt het telefoonnummer van de poli in het grijze adreskader achterin deze folder.
Meer informatie Meer informatie over bloedneuzen bij ROW vindt u in de aparte folder die u krijgt over dit onderwerp. Hierin leest u wat u zelf kunt doen bij een bloedneus en wanneer u beter naar het ziekenhuis kunt gaan. Ook staan in deze folder praktische tips om bloedneuzen te voorkomen.
1
Voorbeeld Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Overdag 1 1 1
Ernst* Duur** Bijzonderheden*** 1 1 2 2 1 4
‘s Nachts 1 ? ?
Wakker in plas bloed
Totaal 4 * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: _________________________________________________________________________
hele ochtend hoofdpijn: paracetamol genomen _________________________________________________________________________
2
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
3
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
4
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
5
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
6
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
7
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
8
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
9
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
10
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
11
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
12
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
13
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
14
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
15
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
16
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
17
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
18
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
19
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
20
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
21
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
22
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
23
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
24
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
25
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
26
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
27
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
28
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
29
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
30
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
31
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
32
Datum: __________________________________________________ Bloedneuzen Aantal Ernst* Duur** Bijzonderheden*** Overdag
‘s Nachts
Totaal * ** ***
Ernst: 1 = druppels 2 = straaltje 3 = straal Duur: vul het aantal minuten in dat de bloedneus duurt Bijzonderheden: vul hier zaken in zoals andere bloedingen, allergie, naar EHBO of KNO (spoed), bloedtransfusie, wakker worden in plas bloed.
Invloed privé Is uw privéleven (dus niet uw werk) vandaag ongunstig beïnvloed doordat u ROW hebt? (één antwoord omcirkelen) Helemaal niet
enigszins
veel volledig
Invloed op werk Hebt u op uw werk last gehad van ROW? (één antwoord omcirkelen) Niet van toepassing
helemaal niet
enigszins
veel
volledig
Bijwerkingen medicijnen Hebt u nieuwe medicijnen gekregen en hebt u klachten die mogelijk een bijwerking zijn van die medicijnen? Noteer ze dan hier: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
33
St. Antonius Ziekenhuis T 088 - 320 30 00 E
[email protected] www.antoniusziekenhuis.nl
Spoedeisende Hulp 088 - 320 33 00 Longgeneeskunde 088 - 320 14 00
Locaties en bezoekadressen
Ziekenhuizen
Poliklinieken
St. Antonius Ziekenhuis Utrecht Soestwetering 1, Utrecht (Leidsche Rijn)
St. Antonius Polikliniek Utrecht Overvecht Neckardreef 6, Utrecht
St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein Koekoekslaan 1, Nieuwegein
St. Antonius Polikliniek Houten Hofspoor 2, Houten St. Antonius Spatadercentrum Utrecht-De Meern Van Lawick van Pabstlaan 12, De Meern
34
Meer weten? Ga naar www.antoniusziekenhuis.nl
LON 43/05-‘09
Dit is een uitgave van St. Antonius Ziekenhuis
