Lokální anestezie Obecná chirurgie a anesteziologie 3. ročník FVHE, 4. ročník FVL Indikace lokální anestezie • Vyblokování citlivosti a motoriky v ohraničené části těla – Kůže a podkoží – Končetina – Dutina břišní a pánevní – Dutina hrudní – Čelist –… Indikace lokální anestezie • Pacient při vědomí – Bez další anestetické medikace • Sedovaný pacient – Omezení nežádoucích účinků celkových anestetik • Pacient v celkové anestezii – Snížení dávek použitých anestetik
Používaná lokální anestetika Používaná lokální anestetika • Etylchlorid (kelén) – Fyzikální anestezie (omrzliny) – Jednoduché kožní zákroky • Prokain – Dobrá senzorická, špatná motorická blokáda – Terminální, infiltrační, perineurální anestezie – KI při léčbě sulfonamidy Používaná lokální anestetika • Trimekain – 1% gel – Lubrikace katétrů, kanyl, sond • Lidokain – Jako trimekain – Dobrá senzorická i motorická blokáda – Epidurální anestezie u MZ – Antiarytmikum
+ pooperační analgezie Patofyziologie
• • • •
Mechanizmus účinku lok. anestetik Snížení amplitudy akčního potenciálu Pokles rychlosti vzestupu akčního potenciálu Vzestup depolarizačního prahu Snížení rychlosti vedení NEDEPOLARIZAČNÍ BLOKÁDA
Lokální anestetika • Pro místní znecitlivění – Samostatně – S adrenalinem (1 : 50 - 200 000) • Riziko – periferní vasokonstrikce (uši, ocas), srdeční arytmie – S hyaluronidázou – S antibiotiky • Penicilin, streptomycin Lokální anestetika • Pro celkové i/v podání – Bez adrenalinu – Antiarytmické působení – Celkově analgetické působení
Používaná lokální anestetika • Oxybuprokain – 0,4% kapalina, oftalmologie – Neovlivňuje rohovku, pupilu, akomodaci • Bupivakain, ropivakain, mepivakain – Nejsilnější a nejdéle působící – Nedostatečná motorická blokáda – Vasodilatace v operačním poli Techniky lokální anestezie • Povrchová anestezie • Infiltrační anestezie – Extravaskulární + intravaskulární • Svodná anestezie – Periferní svodná anestezie – Centrální svodná anestezie
•
• • •
Povrchová anestezie K nervovým zakončením na povrch – Roztok, gel, krém, aerosol – Dutina ústní, dýchací cesty, rohovka, spojivka, jícen, kloub, urogenitální trakt Delší nástup a menší analgezie Do hloubky 2 mm Intraartikulární, intratorakální aplikace
• • • •
Infiltrační anestezie Extravaskulární aplikace přímo do tkáně – kůže podkoží . . . . . Jednoduchá, přetrvávající analgezie Prosáknutí tkáně anestetikem, riziko infekce Lidokain, prokain, bupivakain
• RIVA
– Torakodrenáž – Torakotomie • Regionální interpleurální anestezie – Torakotomie – Bez ovlivnění kardiovaskulárního a respiračního aparátu Svodná anestezie na hrudníku
• • • • •
RIVA Pronikání anestetika z cévního řečiště v izolovaném okrsku tkáně Krátkodobá anestezie distálních částí končetin Minimální ovlivnění vitálních funkcí Větší zákroky Omezené krvácení Pooperační analgezie
• • • • • • •
Regionální intravenózní anestezie BIER blok Intravaskulární apl. – extavaskulární difúze Minimální celkové (nežádoucí) působení Časově omezená anestezie končetin Rozsáhlejší chirurgické výkony Omezené krvácení Pooperační analgezie
•
• Blokáda interkostálních nervů
Intravenózní anestezie Svodná anestezie • Anestetikum injikováno k nervu, nervové pleteni – Centrální svodná anestezie – Periferní svodná anestezie • Bez adrenalinu • Malé množství koncentrovaných roztoků Svodná anestezie • Anestezie podstřikem – Znecitlivění stopkatých útvarů • Anestezie pyramidálním obstřikem – Anestezie útvarů se širokou bází – Vícenásobné vpichy
Lokální anestezie na hrudníku Svodná anestezie na končetinách • Liniový, cirkulární obstřik • Blokáda plexus brachialis • RUMM blok – N. radialis – N. ulnaris – N. medianus – N. musculocutaneus Svodná anestezie plexus brachialis RUMM blok Epidurální anestezie • Extradurální • Anestezie + analgezie + myorelaxace – Ca, Fe, Su – injekce L7-S1 – Eq, Bo – S-Cd1, Cd1-Cd2 • Blokáda senzitivních, motorických i vegetativních nervů – Kaudálně od L7, S – Kraniálně podle objemu aplikované látky Epidurální anestezie • Prováděné zákroky – Pánevní končetiny – Kaudální část dutiny břišní – Kombinace se sedací, NLA • Kardiorespirační deprese při předávkování! • Spinální kanyla, TUOHY jehla Epidurální anestezie
Svodná anestezie na hlavě
Epidurální anestezie
Lokální anestezie na hrudníku
Epidurální anestezie/analgezie
Nežádoucí účinky lokální anestezie • Místní – Vasodilatace, cytotoxicita, erytém, … – Vliv látek přidaných k lokálnímu anestetiku • Celkové – CNS – Kardiovaskulární, respirační systém – Methemoglobinémie – Alergické reakce
– Hepatotoxicita Inhalační anestetika
• Izofluran – – – –
Výhody jako HAL Bez senzibilizace ke katecholaminům Vazodilatace Minimální ovlivnění parenchymů • Metabolizace do 1 % – Rizikoví pacienti
Toxické dávky lokálních anestetik Inhalační anestetika Inhalační anestezie Obecná chirurgie a anesteziologie 3. ročník FVHE, 4. ročník FVL Inhalační anestezie • Provádění dlouhotrvajících výkonů • Dobrá řiditelnost hloubky anestezie – Rovnoměrná hloubka anestezie • Kontrola a řízení dýchacích funkcí – Umělá plicní ventilace Inhalační anestezie • Dýchací cesty → plíce → krev → mozek → → krev → plíce → … → krev → játra → ledviny → … • MAC (minimální alveolární koncentrace) • 2-4x předávkování může být letální Inhalační anestetika • Rajský plyn – N2O – Analgezie – Efekt druhého plynu – Difúzní hypoxie – Zvýšení tlaku v tělních dutinách • KI pneumotorax, pneumoperitoneum, volvulus, ileus Efekt druhého plynu Difúzní hypoxie Inhalační anestetika
• Halotan – – – –
Dobrá řiditelnost Kvalitní myorelaxace Kardio a respiračně depresivní vliv Senzibilizace ke katecholaminům
• Sevofluran – – – – – –
Rychlejší nástup účinků než HAL, IZO Dobrá řiditelnost anestezie Nedráždí sliznice, bez zápachu respirační vliv jako HAL kardio jako IZO !!! Cena !!! Inhalační anestetika
• Desfluran – Extrémně rychlý nástup účinku – Nejvyšší MAC • Ca 7.2 vol.%, Fe 9.8 vol.% – Minimální metabolizace (0,02 %) – Nejlépe řiditelný – Speciální odpařovače – Cena Inhalační anestetika • Dříve používaná inhalační anestetika – Chloroform, éter, cyklopropan, metoxyfluran, enfluran • Budoucnost – Xenon Inhalační anestetika Inhalační anesteziologické systémy Systémy bez zpětného vdechování – Otevřený – Polootevřený Systémy se zpětným vdechováním – Polouzavřený, uzavřený • Jednocestný, okruhový Inhalační anesteziologické systémy Otevřený anesteziologický systém – Anesteziologická komora, maska
• Částečné mísení vdechovaných a vydechovaných plynů • Zvýšená koncentrace anestetika u dna komory • Nedostatečná kontrola a řiditelnost • Pouze pro úvod do anestezie Inhalační anesteziologické systémy Polootevřený anesteziologický systém • Oddělena vdechová a výdechová větev • Vydechovaný plyn je odstraněn nadbytkem plynu čerstvého • Bez absorbéru CO2 • Rychlá regulovatelnost anestezie • Ztráty tepla, vodních par, vysoká spotřeba plynů Maplesonovy systémy Maplesonovy systémy Bainův systém Inhalační anesteziologické systémy Polozavřený anesteziologický systém – Okruhový, jednocestný (WATTERS, To and Fro) • Částečné zpětné vdechování → absorbér CO2 • Nižší příkon čerstvých plynů se zachováním teploty a vlhkosti • Riziko hypoxie a hyperkapnie Okruhový systém
Součásti • Zdroje plynů • Rotametry • Odpařovače anestetik • Dýchací systém – Bez zpětného vdechování – Se zpětným vdechováním Zdroje plynů
• Tlakové lahve – O2, N2O, vzduch, …
• Centrální rozvody – O2, N2O, vzduch – odpadové plyny – vakuum, stlačený vzduch, CO2 Rotametry • dávkování celkového průtoku plynů (FGF) Odpařovače anestetika Odpařovače anestetika Dýchací okruh • Dýchací vak • Spojovací hadice • Směrové ventily • Absorbér CO2 • Přetlakový ventil • Manometr • Ventilometr • By-pass
Okruhový systém Jednocestný systém Jednocestný systém Inhalační anesteziologické systémy Zavřený anesteziologický systém • Úplné zpětné vdechování vydechnutých plynů • Žádný plyn neuniká mimo okruh • Příkon čerstvých plynů je omezen na spotřebu pacienta • Nutná přesná kontrola koncentrace anestetik Inhalační anesteziologické systémy Inhalační anesteziologické systémy
Dýchací okruh
• Absorbér CO2 – natronové, baryové vápno 2NaOH + Ca(OH)2 + 2H2O + 2CO2 → CaCO3 + Na2CO3 + 4H2O + teplo • By-pass (O2+) – 40 l/min O2 • Dýchací vak – (6x VT) Nátronové vápno Endotracheální intubace Obecná chirurgie a anesteziologie 3. ročník FVHE, 4. ročník FVL Endotracheální intubace
• Poloha – hřbetní – hrudní – boční • Rozvěrač • Lokální anestezie – ETR + hrtan • Endotracheální rourka (ETR) Endotracheální intubace • Endotracheální rourky (ETR) – endotracheální, endobronchiální • MURPHYHO typ, COLLŮV typ • Laryngeální masky, V-Gel rourky • Laryngoskopy – MILLERÚV typ, MACINTOSHŮV typ • Ostatní – lokální anestetikum, gely, rozvěrače, … Laryngoskopy Endotracheální rourka Laryngeání maska, V-Gel • Intubace Fe, Cu, (Ca) Endotracheální intubace Umělá plicní ventilace Obecná chirurgie a anesteziologie 3. ročník FVHE, 4. ročník FVL Umělá plicní ventilace
• Indikace – Hyperkapnie – Hypoxie – Deprese dechový center – Nedostatečná expanze plic – Nedostatečná expanze hrudníku Patofyziologie UPV Umělá plicní ventilace • Změna tlakových poměrů v DH • Narušení žilního návratu – Pacienti s kardiovaskulárním deficitem
• Umělá ventilace – Asistovaná x kontrolovaná – Objemově řízená x tlakově řízená
Umělá plicní ventilace • SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) – synchronizovaná zástupová ventilace • IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) – přerušovaným přetlakem • PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) – přetlakem na konci exspiria
• • • • • • •
Parametry umělé plicní ventilace DF = 10-20 /min Ti = 0,8-1,5 s Ti : Te = 1 : 2-3 VT = 15-20 ml/kg MV = 150-400 ml/kg/min PIP = 0,5-1,0 kPa PEEP = 0,5-2,0 kPa
Kyslíková toxicita • > 40 % O2 (FiO2 > 0,4) > 24 h – plicní změny • 25-60 % O2 - proliferativní změny intersticia • > 60 % O2 - edém, atelektázy, krvácení – hemolýza – multiorgánové změny • sítnice, játra, ledviny, myokard
