LOGBOEK WERKEN IN EN MET VERONTREINIGDE (WATER)BODEM

LOGBOEK WERKEN IN EN MET VERONTREINIGDE (WATER)BODEM Project Projectnummer Datum (week/ jaar)

: : :

Werkzaamheden gebaseerd op □ Bestek □ V&G-plan □ Anders nl.

: : : :

Algemene beschrijving werkzaamheden: □ □

Deellocatie Veiligheidsklasse

: :

Opdrachtgever Contactpersoon

: :

Uitvoerende Contactpersoon (Hoofd)uitvoerder

: : :

Veiligheidskundige begeleiding DLP-er Veiligheidskundige / AH Gezien voor akkoord

: : :

Paraaf:

Datum:

DLP-er / KVP-er Uitvoerder Veiligheidskundige

Brogaal Chromiumweg 135 3812 NM Amersfoort

Tel: 06-52451475 E-mail: [email protected] E-mail [email protected]

KVK nummer 528023450000 BTW nummer NL850603900 Rabobank 1300.97.608

Pagina 1 van 16

Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1. Presentielijst/ verslag Startwerkvergadering 2. Bezoekers 3. Medische geschiktheidsverklaringen en legitimatiebewijzen 4. Aanwezigheid personeel 5. Materieel registratie 6. Aanwezigheid materieel 7. Dagregistratie 8. Tekeningen Verontreinigde zone en depots 9. Grondbalans



2 3 4 5 6 7 8 9 14 15


Pagina 2 van 16

1. startwerkvergadering

Presentatie/ verslag

Project

: ………………………………………………………………………….

Projectnummer

: …………………

Datum : …………………

Opgemaakt door

: …………………

Functie : …………………

Soort bijeenkomst:

- Kick-offmeeting - Voorlichting/instructie aan nieuwe medewerkers op het project - Toolboxmeeting

Aanwezigen: Naam:

Bedrijf:

Paraaf:

…………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………… …………………….. …………………………………………………………………………………… ……………………… Behandelde onderwerpen (aankruisen wat behandeld is): □ Melden van (bijna)ongevallen/onveilige situaties

□ Projectgebonden risico’s

□ (Project) VGWM-regels en voorschriften

□ Milieuaspecten

□ Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen

□ V&G-plan

□ Gebruik materieel, controle op gebreken

□ Resultaten

werkplekinspecties □ Toolboxmeeting, onderwerp: …………………………………………………………………….. □ Overig: ……………………………………………………………………………………………… Verslag/ afspraken/ maatregelen:



 Bijlagen:


Pagina 3 van 16

2.

Bezoekers

1 Datum 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Naam


Organisatie


Aankomst

Vertrek

Paraaf


Pagina 4 van 16

3.

Medische geschiktheidsverklaring en legitimatiebewijze

Naam (kopie van id toevoegen

Laatste keuringsdatum

als bijlage)

(kopie toevoegen als bijlage)


Type keuring


Keuring geldig tot:

VCA (basis of vol)

VCA geldig tot


Pagina 5 van 16

4.

Aanwezig personeel

Naam


Uren Ma DI Wo Do Vr


Aanvullende PBM's t.o.v. basispakket Totaal Volgelaatsmasker Aanblaasunit Filters Leef lucht Functie / opmerkingen


Pagina 6 van 16

5. Materiaal registratie Machine

Bedrijf

Merk

Type

Bouwjaar Kenteken

Laatste Gemeten keuring d.d. overdruk Type Filter

Filter in

Filter uit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

6. Aanwezigheid Materieel Brogaal Chromiumweg 135 3812 NM Amersfoort



Pagina 7 van 16

Type / Kenmerk

Kenteken

Bedrijf

Bestuurder

Ma

Di

Uren Wo Do Vr

Totaal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22




Pagina 8 van 16

7. Dagstaat Maandag: Weeknummer: Uitvoerder: Datum: Datum: DLP-er: Werkzaamheden en/of bijzonderheden: Tijd: 7:00

Dagstaat van de werkzaamheden

Paraaf: Paraaf:

Weersgesteldheid

16:00 Tijd 7:00 10:00 13:00 15:00

Zonnig Gezien Directie: Luchtkwaliteitsmeting

Windsnelheid

Zonnig / Bewolkt

Windrichting

Temperatuur

Bewolking

Neerslag

Bewolkt Datum:

Regen

Sneeuw Paraaf:

Mist

Gemeten concentratie:

Tijd:

(Eenheid aangegeven achter gemeten concentratie)

Locatie: Tijd:

PID

CH

O2

LEL

H2S

Genomen Bodemvocht maatregelen:

Aanwijzingen Veiligheidskundige / Bijzonderheden DLP-er




Pagina 9 van 16

Dinsdag: Weeknummer: Uitvoerder: Datum: Datum: DLP-er: Werkzaamheden en/of bijzonderheden: Tijd: 7:00


Paraaf: Paraaf:

Weersgesteldheid

16:00 Tijd 7:00 10:00 13:00 15:00


Windsnelheid

Zonnig / Bewolkt

Windrichting

Temperatuur

Bewolking

Neerslag

Bewolkt Datum:

Regen

Sneeuw Paraaf:

Mist


Tijd:


Locatie: Tijd:

PID

CH

O2

LEL

H2S






Pagina 10 van 16

Woensdag: Weeknummer: Uitvoerder: Datum: Datum: DLP-er: Werkzaamheden en/of bijzonderheden: Tijd: 7:00


Paraaf: Paraaf:

Weersgesteldheid

16:00 Tijd 7:00 10:00 13:00 15:00


Windsnelheid

Zonnig / Bewolkt

Windrichting

Temperatuur

Bewolking

Neerslag

Bewolkt Datum:

Regen

Sneeuw Paraaf:

Mist


Tijd:


Locatie: Tijd:

PID

CH

O2

LEL

H2S



Dagstaat van de werkzaamheden Tel: 06-52451475


Donderdag:

E-mail: [email protected] E-mail [email protected]


Pagina 11 van 16

Weeknummer: Uitvoerder: Datum: Datum: DLP-er: Werkzaamheden en/of bijzonderheden: Tijd: 7:00

Paraaf: Paraaf:

Weersgesteldheid

16:00 Tijd 7:00 10:00 13:00 15:00


Windsnelheid

Zonnig / Bewolkt

Windrichting

Temperatuur

Bewolking

Neerslag

Bewolkt Datum:

Regen

Sneeuw Paraaf:

Mist


Tijd:


Locatie: Tijd:

PID

CH

O2

LEL

H2S






Pagina 12 van 16

Vrijdag: Weeknummer: Uitvoerder: Datum: Datum: DLP-er: Werkzaamheden en/of bijzonderheden: Tijd: 7:00


Paraaf: Paraaf:

Weersgesteldheid

16:00 Tijd 7:00 10:00 13:00 15:00


Windsnelheid

Zonnig / Bewolkt

Windrichting

Temperatuur

Bewolking

Neerslag

Bewolkt Datum:

Regen

Sneeuw Paraaf:

Mist


Tijd:


Locatie: Tijd:

PID

CH

O2

LEL

H2S



8. Tekeningen van de verontreinigede zone en depots Brogaal Chromiumweg 135 3812 NM Amersfoort



Pagina 13 van 16




Pagina 14 van 16

9.

Grondbalans Afvoer Datum:

Bedrijf:

Kenteken:

Tijd in

Tijd uit:

Ton:

M3:

Herkomst depot:

Afvoer naar:

Bon nr.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Brogaal Chromiumweg 135 3812 NM Amersfoort



Pagina 15 van 16

Aanvoer Datum:

Bedrijf:

Kenteken:

Tijd in

Tijd uit:

Ton:

M3:

Plaatsingslocatie:

Afvoer van:

Bon nr.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23




Pagina 16 van 16

LOGBOEK WERKEN IN EN MET VERONTREINIGDE (WATER)BODEM

Recommend Documents