Literatuuronderzoek “Ouderenzorg in de wijk”
Lisette Janssen Lectoraat Sociale Innovatie en Verscheidenheid Hogeschool Windesheim, Zwolle
[email protected] April 2014
1
Inhoud Inleiding ................................................................................................................................................... 3 Transitie in de ouderenzorg ............................................................................................................ 3 Gevolgen van Extramuralisering...................................................................................................... 3 Doel van dit literatuuronderzoek ................................................................................................... 3 Samenwerkingsvraagstukken .................................................................................................................. 5 Eilandjesklimaat............................................................................................................................... 5 Onduidelijkheid taken en verantwoordelijkheden.......................................................................... 5 Vraaggerichte zorg .......................................................................................................................... 5 Competenties van de professional .................................................................................................. 6 Inrichtingsvraagstukken .......................................................................................................................... 7 Sociale Wijkteams ........................................................................................................................... 7 Nieuwe Zorgnetwerken ................................................................................................................... 8 Regiefunctie Gemeente ................................................................................................................... 8 Conclusies en vervolgvragen ................................................................................................................... 9 Geraadpleegde bronnen: ...................................................................................................................... 10
2
“Duizenden ouderen krijgen binnenkort te horen dat ze niet kunnen blijven wonen in hun verzorgingstehuis. Zeker dertien verzorgingstehuizen zijn al gesloten, en in nog eens tachtig andere locaties is sluiting aangekondigd, blijkt uit een inventarisatie van de NOS……..De inventarisatie is een momentopname en laat zien dat de ontmanteling van verzorgingstehuizen in gang is gezet. De komende vijf jaar zullen naar verwachting totaal zo’n 800 van de 2000 verpleeg-en verzorgingstehuizen verdwijnen, berekende Bureau Berenschot” (NOS, 1 maart 2014)
Inleiding Transitie in de ouderenzorg De laatste jaren is er veel te doen rondom de ouderenzorg. In de plannen van het kabinet in het najaar van 2012 werd voor het eerst gesproken over het sluiten van verzorgingstehuizen voor ouderen. In maart 2014 werd bekendgemaakt dat de komende jaren 800 tehuizen zullen gaan sluiten. Dit zal weliswaar stapsgewijs gaan, van het niet meer opnemen van ouderen met een zorgzwaartepakket (zzp) 1 en 2 in 2013 tot het niet meer opnemen van ouderen met een zorgzwaartepakket van 3 en 4 in respectievelijk 2014 en 2015. Dit heeft verregaande consequenties voor de manier waarop de zorg rond ouderen georganiseerd zal gaan worden. Voor vormen van ‘beschut wonen’ zal geen plaats meer zijn binnen de intramurale ouderenzorg. Op termijn zullen alleen nog ouderen met een verpleegindicatie opgenomen worden in verpleeghuizen. De verzorgingstehuizen zullen op termijn gaan verdwijnen. Gevolgen van Extramuralisering Deze zogenaamde extramuralisering betekent dat de nadruk veel meer op zorg ‘aan huis’ zal komen te liggen en de verzorgingstehuizen op termijn in hun oude vorm zullen gaan verdwijnen. Zorg vanuit de wijk zal dan centraal komen te staan. In het regeerakkoord uit 2010 “Vrijheid en Verantwoordelijkheid” is reeds te lezen dat de buurtzorg hierin een belangrijke plaats in zal gaan nemen. Daarnaast is in het regeerakkoord uit 2012 “Bruggen slaan” bepaald dat de ouderen(thuis)zorg niet meer onder de AWBZ, maar vanaf 2013 onder de WMO (care) valt en daarmee onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten komt. Slechts de verpleeghuizen (cure) blijven bekostigd vanuit de AWBZ. Ouderen zullen in toenemende mate in hun eigen woonomgeving blijven wonen en verzorgd gaan worden en zorgaanbieders zullen op een andere, meer intensieve manier moeten gaan samenwerken. De ouderenzorg zal dan ook op een andere manier georganiseerd gaan worden waarbij de verwachte toename aan zorg in combinatie met de verwachte afname aan financiële middelen de druk op efficiency en effectiviteit zal doen toenemen. De komende jaren zal deze extramuralisering op grote schaal vorm gaan krijgen. De vraag wie gaat zorgen voor de zorgvragende oudere en wat goede samenwerkingsvormen zouden kunnen zijn blijft voor velen vooralsnog onvoldoende beantwoord. Doel van dit literatuuronderzoek Centraal in deze literatuurstudie staat de samenwerking. Samenwerking tussen de verschillende zorginstellingen (inrichtingsvraagstukken) en zorgprofessionals (samenwerkingsvraagstukken) die er samen voor moeten zorgen dat ouderen langer, maar toch goed verzorgd, thuis kunnen blijven wonen. Op dit moment zijn alle partijen nog zoekende. Duidelijk is dat er meer samengewerkt zal moeten gaan worden tussen de verschillende partijen opdat de ouderen zo optimaal mogelijk verzorgd kunnen worden. Hoe deze samenwerking precies vormgegeven moet worden en wat hierbij belangrijke randvoorwaarden zijn is echter nog onduidelijk.
3
Dit literatuuronderzoek is dan ook bedoeld om zicht te krijgen op deze samenwerkings-, en inrichtingsvraagstukken. Daarbij is het van belang om te weten welke vraagstukken reeds zijn onderzocht en welke bevindingen en (overige) vraagstukken relevant kunnen zijn voor het Lectoraat Sociale innovatie om nader onderzocht te worden. Dit onderzoek is daartoe een eerste aanzet. Omdat de vraagstelling op dit moment nog ruim geformuleerd is zijn de gevonden onderzoeken, projecten en artikelen gerubriceerd naar de volgende onderwerpen: samenwerkingsvraagstukken inrichtingsvraagstukken
4
Samenwerkingsvraagstukken Het afgelopen decennium zijn meerdere onderzoeken gedaan naar vele vormen van samenwerkingsvraagstukken binnen de zorg als gevolg van een aantal maatschappelijke ontwikkelingen. Belangrijke trends die daarbij benoemd worden zijn het efficiënter en effectiever inrichten van de zorg als gevolg van de aangekondigde bezuinigingen en het meer vraaggericht werken, waarbij de zorg rondom de cliënt georganiseerd zal gaan worden. Samenwerking kan plaatsvinden tussen zorgverleners vanuit dezelfde instelling maar ook tussen verschillende instellingen (bijv. ziekenhuis en thuiszorg) en in toenemende mate ook tussen zorgprofessionals en mantelzorgers doordat ouderen langer thuis blijven wonen en daardoor meer zorg zullen vragen. Onderzoekers wijzen op een aantal thema’s die daarbij aandacht vragen: eilandjesklimaat, onduidelijke taken en bevoegdheden, vraaggerichte zorg en competenties van professionals. Eilandjesklimaat Rond het item samenwerkingsvraagstukken is een aantal kwesties naar voren gekomen waaruit blijkt dat de samenwerking in de zorg niet altijd soepel loopt. In 2002 maakte prof. Jean Pruyn in zijn oratie “op weg naar vanzelfsprekende samenwerking”, naar aanleiding van een onderzoek naar integrale zorg bij kankerpatiënten, al melding van samenwerking binnen de gezondheidszorg die nogal eens spaak loopt (Pruyn, 2002). Hij wijt dit aan het feit dat er binnen de gezondheidszorg een eilandjesklimaat heerst. Hulpverleners in de zorg kennen elkaar en elkaars werk niet en kijken veel te veel door de eigen bril waardoor de activiteiten vaak gefragmenteerd en ongecoördineerd plaatsvinden en samenwerking niet van de grond komt, zo stelt hij. Onduidelijkheid taken en verantwoordelijkheden Om tot goede samenwerking te komen is het essentieel dat er duidelijkheid is over wat van wie wanneer verwacht wordt. Onderzoek wijst echter uit dat op dit punt nog het nodige te verbeteren valt in de zorg (Notter, 2012). Onduidelijkheid over wie wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is leidt niet alleen tot inefficiëntie maar kan ook leiden tot grote risico’s voor de patiënt als deze niet op de juiste manier de juiste zorg ontvangt. Met name oudere patiënten met meerdere chronische ziekten vragen om passende zorg. Waar sprake is van complexe en uitgebreide multimorbiditeit (het hebben van meerdere aandoeningen tegelijk) of situaties waarbij oudere (veelal alleenstaande) patiënten na een operatie uit het ziekenhuis ontslagen worden, is naadloze samenwerking tussen verschillende disciplines uitermate belangrijk. Samenwerking waarin taken en verantwoordlijkheden naadloos op elkaar aansluiten en voor alle partijen duidelijk zijn, is belangrijk om te voorkomen dat onveilige zorg of tegenstrijdige adviezen gegeven worden waardoor de gezondheid van de patiënt in gevaar komt (Pruyn, 2002). In 2010 is vanuit het artsennet een handreiking over verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg opgesteld (KNMG, 2010a). Bij deze handreiking hoort een checklist met dertien aandachtspunten over samenwerking in de zorg (KNMG, 2010b). Deze checklist is een hulpmiddel om te komen tot een duidelijke afbakening van taken en verantwoordelijkheden en de noodzaak tot heldere communicatie en afspraken. Deze dienen te zijn vastgelegd in een met de cliënt besproken zorgplan dat voor alle partijen te allen tijde inzichtelijk dient te zijn. Vraaggerichte zorg Een ander punt waar meerdere onderzoeken melding van maken is dat de zorg rond ouderen nog onvoldoende vraaggericht is (zie bijv. ZonMW 2013a). Het ‘Chronic Care Model’ (Huijben, 2011) zou 5
hier een belangrijk hulpmiddel voor kunnen zijn. Een belangrijk element van dit model is het ondersteunen van zelfmanagement. Het model gaat er vanuit dat gedragsverandering niet lukt zonder dat de patiënt hierin een leidende rol krijgt. De voornaamste taak van zorgverleners is om de patiënt hierin te begeleiden. Dit wordt gezien als de kern van het toekomstbestendig organiseren van de zorg voor chronisch zieken. Belangrijke uitgangspunten voor dit model zijn: de patiënt is goed geïnformeerd, is actief betrokken bij de behandeling, kiest voor een gezonde leefstijl, werkt mee bij het tegengaan van ziekte of verergering ervan; de zorgverleners werken samen, voor mensen met ingewikkelde vragen stemmen ze het zorgplan af, en waar nodig bundelen ze hun inzet in multidisciplinaire teams; de patiënt kan erop rekenen dat de zorg klantgerichte is georganiseerd, en dat er zo nodig iemand is die “de stukjes” aan elkaar knoopt en die bereikbaar is voor vragen; de zorgverleners proberen verder te kijken dan de zorg, bijvoorbeeld door mensen te laten deelnemen aan welzijnsvoorzieningen als ze dat op prijs stellen, of de gemeente en de woningcorporatie te stimuleren tot een veilige leefomgeving. Competenties van de professional In veel van de eerder genoemde onderzoeken blijkt een voldoende toegeruste professional een voorwaarde te zijn om de samenwerking te doen slagen. Dit betekent dat een professional niet alleen inhoudelijke competenties moet bezitten om zijn of haar zorgtaken goed uit te kunnen voeren, maar ook sociale competenties moet bezitten op het gebied van communicatie en samenwerking. Vraagstukken over opleiding en competenties vallen in principe buiten het kader van dit literatuuronderzoek, maar zijn onlosmakelijk verbonden met thema’s rond samenwerkings- en inrichtingsvraagstukken. Zorgprofessionals zullen in toenemende mate over hun eigen vakgebied heen moeten kunnen kijken en zich bewust moeten zijn van hun eigen ‘bril’. Bovendien zal de zorgprofessional klantgericht moeten kunnen werken.
6
Inrichtingsvraagstukken Het afgelopen decennium zijn meerdere onderzoeken gedaan naar inrichtingsvraagstukken binnen de zorg als gevolg van decentralisatie van de Jeugdwet, de participatiewet en de WMO(CPB, 2013; Op het Veld, 2013). Voor de gemeenten is dit nieuw; men heeft er geen ervaring mee en de onzekerheden over hoe hier invulling aan gegeven kan worden zijn groot. Duidelijk is wel dat er meer cliëntgericht gewerkt moet gaan worden en dat de zorg efficiënter en goedkoper moet. Deze maatschappelijke veranderingen vragen om samenwerking tussen zorgaanbieders (inrichtingsvraagstukken) en nieuwe verhoudingen tussen partijen op lokaal niveau: gemeenten, instellingen en burgers. De gemeente zal binnen deze nieuwe verhoudingen een belangrijke spilfunctie gaan vervullen en vraagstukken hieromtrent zijn dan ook met name op gemeentelijk niveau uitgewerkt en ingevuld (van Dodeweerd & Westerhof, 2012). Omdat er nog weinig ervaring is met bovenstaande problematiek zijn er binnen het sociale domein met name visie stukken ontwikkeld die een beeld schetsen hoe de toekomst er na invoering van de drie bovengenoemde wetten uit zou kunnen of moeten gaan zien. Binnen de gevonden onderzoeken komt een aantal thema’s bij herhaling terug; inrichten van sociale wijkteams, nieuwe zorgnetwerken en de regiefunctie van de gemeente. Sociale Wijkteams Als toekomstbeeld komt uit onderzoek (VNG, 2013) naar voren dat men pleit voor een duidelijke regiefunctie: één huishouden, één plan en één zorgverlener (coördinator). Een sociaal wijkteam (SWT) dat dicht bij de burger staat en in staat is om integraal generieke ondersteuningsvragen in de wijk op te vangen. Hiervoor is een nieuwe professional nodig die in staat is ondersteuningsvragen vanuit de wijk te signaleren en concreet om te zetten in een plan en zorg te dragen voor de uitvoering hiervan. Het gaat hierbij om een nieuwe functie waartoe zorgverleners opgeleid dienen te worden. Opleidingstrajecten in samenwerking met HBO instellingen worden in dit onderzoek als cruciaal punt genoemd. Een sociaal wijkteam zou zoveel mogelijk regelruimte moeten krijgen zodat de zorgprofessional zich zoveel mogelijk kan richten op de zorg voor de oudere en deze zo optimaal mogelijk gegeven kan worden. Dit kan, volgens de Raad voor Volksgezondheid, in de vorm van een mandaat waarbij het SWT naast het zelf verlenen van ondersteuning ook toegang kan en mag verlenen tot vele andere vormen van ondersteuning. De rol van de gemeente zou hierbij faciliterend moeten zijn (RVG, 2012). Hierbij kan dan gedacht worden aan bijvoorbeeld het in kaart brengen van wijkscans en lokale zorgnetwerken, het contracteren van aanbieders, faciliteren van informatisering en het sturen conform hun sturingsfilosofie. Ook uit andere studies blijkt dat zelfstandigheid van wijkteams essentieel is. Zo wordt in de studie rond integrale wijkzorgteams in Rotterdam gesproken over zelfsturend teams die zelf samen met de cliënt inzet en zorgverlening regelen en die zorg leveren aan inwoners van een wijk (van Leeuwen, 2011). Er worden verschillende modellen voorgesteld waarin alle relevante informatie van en voor cliënten wordt bijgehouden en die voor alle partijen toegankelijk zijn zodat de samenwerking makkelijker en beter op elkaar afgestemd kan worden en de kans op het ‘langs elkaar heen werken’ vermindert. Daarnaast zijn er vanuit de raad voor Volksgezondheid en Zorg beleidsmatige aanbevelingen gedaan die in dezelfde richting wijzen (RVG, 2012). Ook in dit rapport worden aanbevelingen gedaan rond multidisciplinaire wijkgerichte basiszorgteams waarbij huisartsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers als kernprofessionals worden gezien en een hoge mate van vrijheid in handelen krijgen.
7
Nieuwe Zorgnetwerken Zorg rondom ouderen kan, zoals hierboven geschetst wordt, georganiseerd worden vanuit de wijk maar wellicht ook op een andere wijze. Binnen ZonMw lopen binnen het ‘Nationaal programma ouderenzorg’ verschillende projecten op het gebied van afstemming en samenwerking tussen hulpverleners in de ouderzorg. Binnen het project: “de werking van zorgnetwerken” (ZonMw, 2013b) wordt onder andere geconstateerd dat er nog weinig bekend is over het functioneren van deze zorgnetwerken. Zo is er weinig bekend over de samenstelling (wie nemen deel aan zorgnetwerken) van dit soort netwerken. Ook over de coördinatie tussen de zorgprofessionals is nog weinig informatie en we weten ook nog weinig hoe deze zorgnetwerken veranderen onder invloed van veranderingen in de gezondheid en sociale omgeving van de oudere cliënt. In het project “ondersteuning als oudere minder beslisvaardig wordt” (ZonMw, 2013c) komt de lastige vraag aan de orde wat door wie te besluiten als de oudere minder beslisvaardig wordt. Wie is dan waar voor verantwoordelijk en welke ruimte heeft de professional hierin tegenover de veranderende rol van familieleden en mantelzorgers of zelfs vertegenwoordigers.
Regiefunctie Gemeente Uit het project Even Buurten (Gemeente Rotterdam, 2013) komt naar voren dat bij de opstart van integrale wijkaanpak de gemeente een sleutelrol moet worden toegekend als initiatiefnemer van de uitvoeringsorganisatie(s) omdat de coördinatie en communicatie te complex geacht worden om ervan uit te kunnen gaan dat marktkrachten vanzelf een samenhangende werkorganisatie met de gewenste sturing tot stand brengen. Ook wordt aangeraden aan te sluiten bij reeds bestaande wijkcentra vanwege herkenbaarheid, financiering en aansturing. Gewaarschuwd wordt dat er in ieder geval geen organisatie-laag bij moet komen.
8
Conclusies en vervolgvragen Alles overziend valt op dat veel van wat op dit moment onderzocht is/wordt verkennende studies zijn. Veel studies komen tot dezelfde inzichten: er zijn veel verschillende hulp en zorginstanties die langs elkaar heen werken waardoor hulpbehoevenden te maken kunnen krijgen met hinderlijke overlap en overbodige zorg of juist last hebben van niet tijdige of complete zorg en ondersteuning. Dat zorginstanties langs elkaar heen werken heeft te maken met gebrekkige communicatie en aansturing vanuit verschillende instanties. Hulpvragen vanuit ouderen worden vaak door de afzonderlijke hulpaanbieders benaderd zonder coördinatie en zonder dat er een integraal beeld van de hulpbehoevende is. Dit zou te maken kunnen hebben met de vele verschillende geldstromen. De gemeente zou de nieuw aangewezen instantie zijn om de regie te voeren en alles efficiënter en effectiever te stroomlijnen. Naast de behoefte aan het integraal kijken naar de zorgbehoefte hebben veel ouderen behoefte aan een persoon die het overzicht in de zorgverlening bewaakt en die als vraagbaak voor de oudere bereikbaar is. Wat opvalt in bovenstaande onderzoeken en projecten is dat er meer initiatief bij burgers, cliënten en patiënten wordt gelegd (participatiemaatschappij), maar dat er vooralsnog veel onduidelijkheid is over de vraag wie nu wat gaat doen en hoe dit het beste vorm zou kunnen krijgen. In ieder geval krijgt de gemeente hier een rol in, immers ‘wie betaalt bepaalt’. Of toch niet? Wat wordt hierin de rol van de zorgverzekeraars? Op samenwerkingsniveau blijkt dat zorgverleners moeten wennen aan de nieuwe rol. Zorgverleners zullen meer vraaggestuurd en minder aanbodgericht moeten leren werken. Dit vraagt om andere competenties. Het literatuuronderzoek leidt zodoende tot de volgende vragen voor vervolgonderzoek: Wat is er voor nodig om de oudere een zelfsturende rol te kunnen geven? Welke zorg wordt verwacht door ouderen? Hoe ziet het proces rond ouderenzorg er uit? Welke partijen zijn betrokken bij de ouderenzorg in de wijk? Wie voert de regie over de ouderenzorg? Hebben gemeenten voldoende expertise in huis om de regie te kunnen voeren? Weten ouderen met een zorgvraag bij wie ze moeten zijn? Hoe is de taakverdeling geregeld en wie gaat hierover? Hoe is de bevoegdheidsverdeling geregeld en wie gaat hierover? Welke coördinatievoorzieningen kunnen onder welke voorwaarden worden ingezet?
9
Geraadpleegde bronnen:
CPB (2013). Decentralisatie in het sociale domein. Den Haag: Centraal Planburau. Dodeweerd, M. van & Westerhof, E. (2012). Bouwstenen voor het sociale domein: Kennis voor de verknoping van zorg, participatie en werk. Utrecht: Divosa. Gemeente Rotterdam (2013). Toolbox even buurten. http://www.rotterdam.nl/toolbox (geraadpleegd: 05-01-2014) Huijben, M.E.M (2011). Het Chronic Care Model in Nederland. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg KNMG (2010a). Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Handreikingverantwoordelijkheidsverdeling-bij-samenwerking-in-de-zorg-2010.htm KNMG (2010b). Checklist met 13 concrete aandachtspunten bij afspraken over verantwoordelijkheden. http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Checklist-met13-concrete-aandachtspunten-bij-afspraken-over-verantwoordelijkheden-2010.htm Leeuwen, C. van (2011). Integrale wijkzorgteams. Rotterdam: SEV. Notter, J. (2012). Naadloze zorg voor de oudere orthopedische patiënt. http://www.saxion.nl/wps/wcm/connect/72d26289-b27c-480a-8ef438adb50b6be7/Raak+INT+Saxion+-+MST+-+CWUH+-+BCU.pdf?MOD=AJPERES Op het Veld, A. (2013). Bondgenoten in de decentralisaties. Invulling geven aan het transformatieproces en de coalitieaanpak. Utrecht: TransitieBureau Begeleiding in de Wmo. Pruyn, J.F.A. (2002). Op weg naar vanzelfsprekende samenwerking?!. Oratie Universiteit van Tilburg. RVG (2012). Regie aan de poort, de basiszorg als verbindende schakel tussen persoon, zorg en samenleving. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. VNG (2013). Sociale wijkteams in ontwikkeling: Inrichting, aansturing en bekostiging. Den Haag: Vereniging Nederlandse Gemeenten. ZonMW (2013a). Samenwerken in de zorg. http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/transitie-experimenten/kwetsbareoudere-centraal/ (geraadpleegd: 30-12-2013) ZonMW (2013b). De werking van zorgnetwerken. http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/onderzoeksprojecten/zorgnetwerke n-van-kwetsbare-ouderen/ (geraadpleegd 30-12-2013) ZonMW (2013c). ondersteuning als oudere minder beslisvaardig wordt. http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/van-meedenken-met-naar-beslissen-voormorele-problemen-bij-zorgbeslissingen-van-familie/samenvatting/ (geraadpleegd: 30-12-2013)
10
