Lipiden, Diabetes en Cardiovasculair Risicomanagement
17 januari 2013, Utrecht Dr. Janneke Wittekoek, Cardioloog Stichting Actief Preventie Plan
Vet in Historisch Perspectief “simpele” vetopstapelingsziekte
Anitskov 1913
Atherosclerose bij DM
Het Hartinfarct
Het herseninfarct (CVA)
Etalagebenen (claudicatio)
De behandeling van atherosclerose
1. Gezonde leefstijl 2. Medicijnen
Bij onvoldoende effect: 3. Ballondilatatie (‘Dotter’ of PTCA) of Stentbehandeling 4. Een bypass- of omleidingsoperatie van de kransslagaders of CABG
Catheterisatie en dotterprocedure
Risicofactoren voor hart- en vaatziekten (niet beïnvloedbaar)
Leeftijd Erfelijkheid
Risicofactoren voor hart- en vaatziekten (beïnvloedbaar)
ROKEN
Risicofactoren voor hart- en vaatziekten (beïnvloedbaar)
OVERGEWICHT
bloeddruk
cholesterol
LDL=slecht HDL= goed
LDL cholesterol Sterk geassocieerd met atherosclerose en HVZ
events 10% toename LDL-c resulteert in een 20% toename in HVZ risico Andere risicofactoren – Roken – Hypertensie – Diabetes
Triglyceriden
Geassocieerd met verhoogd risico HVZ events Link met verhoogd HVZ risico is complex – wellicht gerelateerd aan laag HDL en zeer atherogene vormen van LDL cholesterol Normaal triglyceriden niveau < 2.3 mmol/l??? Zeer hoog triglyceriden > 11.3 mmol/l toename pancreatitis risico Spiegel afh. van maaltijd/vochtinname/koffie
HDL cholesterol HDL cholesterol heeft een protectief effect voor risico op atherosclerose en HVZ Hoe lager het HDL cholesterol, hoe groter het risico op atherosclerose en HVZ < 0.9 mmol/l toename risico HDL cholesterol neigt lager te zijn wanneer triglyceriden hoog zijn HDL cholesterol wordt verlaagd door roken, obesitas en fysieke inactiviteit
Familiaire Hypercholesterolemie
Risicofactoren voor hart- en vaatziekten (beïnvloedbaar)
DIABETES
Diabetes vormt een ernstig risico voor hart en vaten Bij diabetes mellitus type 2: • • •
•
mortaliteit 1,5 - 4x cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit 2 - 4x bij mannen cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit 4 - 6x bij vrouwen dit geldt voor coronair, cerebraal en perifeer vaatlijden
complicaties bij diabetes
Neurologisch 6 % Ophthal. 4 %
Renaal 9 %
Anders 4 %
72 % Cardiovasculair
DM en cardiovasculaire sterfte
18
Jaarlijkse cardiovasculaire sterfte per 1000 personen
16 14 12 10 8 6
DM+ DM Framingham studie; Kannel et al, JAMA 241: 2035 - 38 1979
4 2 0
mannen
vrouwen
risico factoren voor atherosclerose niet beinvloedbaar leeftijd geslacht familie anamnese
beinvloedbaar dyslipidemia primair secundair diabetes hypertensie roken abdominale obesitas inactiviteit diet
Risicotabel NHG CV risico management Primaire preventie
Risicotabel CVRM primaire
preventie 2011
Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011), CBO
lipiden metabolisme
triglyceriden
=
brandstof
cholesterol
=
bouwstof - celwanden - galzuren - (steroid)hormonen
lipidentransport : lipoproteïnen vetten zijn onoplosbaar in water dus ook onoplosbaar in bloed daarom verpakt met fosfolipiden en een eiwit:
lipoproteïne
apolipoproteïne (eiwit)
triglyceride
cholesterol fosfolipide
lipidentransport
exogeen endogeen reverse, omgekeerd
exogeen lipidentransport dieett
C, TG
darm
lever
C
E E
chylomicron remnant E
B48
C
chylomicron B48
lipoproteine lipase (LPL) triglyceriden
spier- en vetweefsel
endogeen lipidentransport LPL
triglyceriden
VLDL lever B, E
IDL
B100
atherogenese
LDL
LPL, HTGL triglyceriden (perifere weefsels, lever) lever E
omgekeerd cholesterol transport chylomicron
lever
‘nascent’ HDL
darm
cholesterol
matuur HDL
surface remnant
lipidentransport VLDL CM
LPL
CM-remnant
triglyceriden
darm lever
LPL triglyceriden
IDL B100
HDL
LPL, HTGL
LDL LCAT
cholesterol
triglyceriden
DM & super atherogeen LDL Door hoog glucose wordt LDL geglycosyleerd. LDL-glyc is makkelijker te oxideren dan ‘gewoon’ LDL Geoxideerd LDL wordt opgenomen in de macrofaag in de plaque. Dus: LDL wordt atherogener door hoog glucose Door hoog TG-gehalte ontstaat “small dense LDL”:
LDL- samenstelling bij DM II Geen diabetes
Diabetes
LDL deeltjes
LDL deeltjes
‘Normaal’ LDL-cholesterol
‘Normaal’ LDL-cholesterol
Small-dense LDL-c Laag
Risico
Hoog
LDL diameter (nm) 28
R= -0.88
27 26 25 24 23
0
1
2
3
4
Plasma TG (mmol/L) Scheffer et al; Clin Chem 1997;43:1904-12
5
6
Oorzaken verhoogd CV-risico DMII • hypercholesterolemie • hoog triglyceriden • laag HDL-c • hypertensie • overgewicht (BMI > 30) • roken
50 % 40% 40 % 40 % 30 % 30 %
Obesitas en risico op DM
BMI Knowler WC, et al. Am J Epidemiol 1981;113:144-156
49
Rol voeding; wat is de evidence Iedere procent reductie in LDL cholesterol
verlaagt het cardiovasculaire risico met 2% Vezels Plantensterolen
Rode gistrijst Soya eiwitten Noten
Geen effect op het LDL cholesterol Policosanolen Knoflook guggul
Back up slides
Insulineresistentie Dyslipidemie
Microalbuminurie
PCOS
Hypertensie
INSULINE Centrale Obesitas
RESISTENTIE
Gestoorde Fibrinolyse
Hyperinsulinemie Type 2 diabetes
DeFronzo. Diabetes Care 1991;14(3):173-94.
Atherosclerose
