Lifestyle factoren en infertiliteit Karen Peeraer, MD Universitaire ziekenhuizen Leuven KULeuven 12 februari 2015
Lifestyle factoren VROUW • Obesitas • Alcohol • Roken
MAN • Obesitas • Alcohol • Roken • Marihuana/Cannabis • Anabolica • Scrotale temperatuurverhoging
Obesitas en infertiliteit
Obesitas - WHO
• WHO definitie: o o
BMI ≥25: overgewicht BMI ≥30: obesitas
• Prevalentie van obesitas wereldwijd verdubbeld sinds 1980
• Wereldwijd: leeftijdsgroep >20 jaar o o
35% overgewicht 11% obesitas
Obesity at start of pregnancy % overweight WHO
China 2002-2003
% obese WHO
Denmark 1992-1996 Copenhagen 1998-2001 Australia, Melbourne 1999-2001 Sweden 1992-1993 Brazil 1991-1995 Belgium 2006
Italy 1999-2001 Finland 1989-2001 UK 2002-2004 USA, Cleveland Ohio 1997-2001 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Guelinckx et al, Obesity Reviews, 2008
Vlaanderen 2009‐2012 N= 172 968
2009 54022
2010 58670
2011 60276
2012 59906
n
%
n
%
n
%
n
%
< 18.5
2768
5,1
3021
5,1
3030
5,0
2998
5,0
18.5 ‐ 24.9
34087
63,1
36693
62,5
37370
62,0
36635
61,2
25 ‐ 29.9
11692
21,6
12830
21,9
13412
22,3
13591
22,7
≥ 30
5475
10,1
6126
10,4
6464
10,7
6682
11,1
BMI (kg/m²)
Overgewicht/obesen
31,7%
33,8%
Toename : 2,1% Bogaerts et al, (preliminary results), 2013
Complicaties van obesitas in de zwangerschap
Conceptie
Embryonale periode
Foetale periode
zwangerschap
Bevalling
Postpartum
Jeugd
Volwassen
Verminderde vruchtbaarheid
Verhoogd risico op miskraam
Macrosomie
Zwangerschaps‐ diabetes
Verhoogd risico op PPH
Verhoogd risico op metabool syndroom
Verhoogd risico op foetale malformaties
Verminderde detectie van foetale afwijkingen!
Verhoogd risico op “childhood obesity”
Fertiliteits‐ behandeling minder succesvol
Zwangerschaps‐ hypertensie
Verhoogd risico op: inductie, instrumentale verlossing, sectio, anesthesie complicatie Bemoeilijkt intrapartum monitoring
Verhoogd risico op wondinfectie
Pre‐eclampsie Verhoogd risico op depressie Infecties Respiratoire problemen
Verhoogd risico op geboorte trauma
Verhoogd risico op trombose Borstvoedings‐ problemen
Verhoogd risico op Type 2 DM
Outcomes by BMI (%) 35% 33% 30% 27% 25%
23% 21%
20%
GDM 15%
Hypertension 11%
Induction of labour
10% 5% 5% 1%
2%
3%
5%
3%
1%
0%
BMI < 18,5kg/m² underweight
BMI 18,5‐24,9kg/m² BMI 25‐29,9kg/m² normal weight
overweight
BMI ≥ 30kg/m² obese, TOTAL
Bogaerts et al, 2011
Wijze verlossing/BMI (2009)
p <0.0001
BMI en spontane kans op zwangerschap • Vrouwen met BMI ≥ 30 o o o
doen er langer over om zwanger te geraken (NICE 2013). gewichtsverlies zal de kans op zwangerschap doen stijgen igv anovulatie een programma met fysische activiteit en dieet is efficiënter dan gewichtsverlies alleen
• Vrouwen met BMI < 19 en een onregelmatige cyclus of amenorrhea moeten het advies krijgen om in gewicht toe te nemen om hun kans op zwangerschap te doen toenemen (NICE 2004)
• Vrouwen met BMI > 25 hebben een significant verhoogd risico op miskraam NICE guidelines: 2004 amended 2013;Boots C, Stephenson MD.Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review. Semin Reprod Med. 2011; 29(6):507‐13.
BMI en IVF/ICSI • Verhoogde BMI: o
Meer miskramen
o
Minder zwangerschappen en minder levend geboortes,
o
Hoger annulerings % behandelingen
o
Hogere dosissen gonadotrofines, langere stimulaties
o
Slechtere ovariële respons met minder eicellen
o
Over associatie tussen te hoge BMI en kwaliteit en ontwikkeling van het embryo kunnen de meeste studies geen significante bewijzen leveren
• BMI en leeftijd: o
Onder de 36 jaar : vruchtbaarheid neemt sterk af met toenemende BMI
o
Vanaf 36 jaar: BMI minder invloed op vruchtbaarheid
• Verhoogde en verlaagde BMI: o
Minder beschikbare embryo’s voor transfer en om in te vriezen
o
Gefaalde fertilisatie: BMI boven de 40 of extreem ondergewicht Zander‐Fox et al., 2012; Machtinger et al., 2012; Singh et al., 2012; Pinborg et al., 2011; Shah et al., 2011;Bellver et al.,2010;Arwartanti et al., 2009; Rittenberg et al., 2011, Koning et al., 2012; Sneeds et al., 2008; Esinler et al., 2008
342 IVF cycli
1273 IVF cycli
Sneed et al., 2008 Hum Reprod
Pinborg et al., 2011 Reprod BioMed Online
413 zwangere pte na IVF
Rittenberg et al., 2011 Hum Reprod
• Engeland geen fertiliteitsbehandeling zo BMI >40
• Nieuw‐Zeeland geen fertiliteitsbehandeling zo BMI >32
Obesitas bij de man en fertiliteit • Studies tonen tegenstrijdige resultaten aan… • Toch associatie tussen o o
Overgewicht/obesitas en toegenomen prevalentie van azoospermia or oligozoospermia BMI ≥ 30 vermindert de vruchtbaarheid
• Theoretisch: hypogonadotroop hypogandisme o
o
oestradiol door aromatase enzym oestradiol remt de hypothalamus en hypofyse Gewichtsreductie kan leiden tot normalisering LH, FSH en testosterone en zo de spermatogenese positief beïnvloeden Vetweefsel: testosterone
• Zolang geen definitief antwoord door prospectieve gerandomiseerde studies is gewichtsreductie aangewezen bij obese mannen met een anders onverklaarde subfertiliteit Barazani et al., 2014; Sermondade et al., Hum Reprod Update 2013; NICE 2004, amended 2013; NVOG 2011; ASRM Fertil Steril 2008
Koffie en infertiliteit
Caffeïne VROUW • Het aantal miskramen bij vrouwen die 375 mg caffeïne of meer per dag verbruiken lijkt toegenomen. • Het moet worden aanbevolen om de dagelijkse consumptie tot niet meer dan 4 kopjes (+100mg cafeïne) koffie te beperken, zeker in geval van consumptie met frisdrank en tabak. • Matige consumptie van caffeïne (1‐2 kopjes per dag) heeft geen aantoonbaar negatief effect op de vruchtbaarheid.
MAN • Onvoldoende evidentie om koffiegebruik te beperken CNGOF 2010; Rash et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;ASRM 2008
3092 vrouwen, 25-44 jaar, 5 Europese landen
Alcohol en infertiliteit
Alcohol en fertiliteit
Een eenheid is: •een glas bier •een klein glas wijn •25 ml sterke alcohol •50 ml sherry
• Excessief alcoholgebruik ( > 20 E per week) kan de vruchtbaarheid van mannen verminderen
•
o
Centrale werking thv hypothalamus GnRH secretie LH en FSH verstoorde spermatogenese
o
Direct inhiberend effect thv hypofyse
Matig alchohol gebruik ( < 2 E /dag) heeft geen effect op de vruchtbaarheid
• Risico op miskraam is toegenomen bij vrouwen die 5 eenheden alcohol of meer per week consumeren.
• Vrouwen die proberen zwanger te worden moeten gecounseld worden om max twee keer per week 1 of 2 glazen alcohol te drinken en alcoholintoxicatie te vermijden owv het risico op foetale afwijkingen
Barazani et al., 2014; Anifandis et al., 2014; NICE 2013; nvog 2011;ASRM 2008;Rash et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2003
Does moderate alchohol consumption affect Fertility? Jensen et al., BMJ. 1998
The impact of cigarette smoking and alcohol consumption on sperm parameters and sperm DNA fragmentation (SDF)
207 semen samples
Moderate alcoholics >0–7 units/week, heavy alcoholics >7units/week
Anifandis et al., Arch Gynecol Obst 2014
Roken, cannabis en infertiliteit
Roken bij de vrouw • Roken vermindert de spontane kans op zwangerschap en geeft een verhoogd risico op miskraam
• Roken vermindert de ovariële reserve • Passief roken geeft mogelijks ook een verminderde kans op conceptie
NICE 2004 +ASRM 2008
Roken bij de man •
Er is een verband tussen roken en verminderde spermakwaliteit
•
Roken vermindert de kwaliteit van het genetisch materiaal (nucleus) van de zaadcel met toenemende risico op miskraam bij de niet‐ rokende vrouwelijke partner
•
Ook als alleen de man > 20 sig/dag rookt is de wachttijd tot conceptie verlengd; onduidelijk of dit komt door verminderde vruchtbaarheid bij de rokende man of door verminderde vruchtbaarheid bij de vrouw door passief roken Barazani et al., 2014; NICE 2013; ASRM 2008; Li et al., 2011; nvog 2011; Venners et al., 2004; Hull et al., 2000
Roken Meta‐analyse ( 57 studies): roken is geassocieerd met verschillende afwijkende semen parameters: volume, densiteit, total sperm count, motiliteit en morfologie.
Li et al., 2011
Roken man en miskraam
(Venners et al., Am J Epidemiol. 2004)
The impact of cigarette smoking and alcohol consumption on sperm parameters and sperm DNA fragmentation (SDF)
Moderate smokers: smokers with >0–1 pack‐year history Heavy smokers: smokers with >1packs‐year history Anifandis et al., Arch Gynecol Obst 2014
Cannabis Europa
België
• Meest gebruikte illegale drugs in
• ‘Populairste’ illegale drugs • Gebruik 15-64 jaar:
Europa
• Gebruik 15-64 jaar: o
Bijna ¼ min. 1x cannabis gebruikt
• 1% dagelijks cannabisgebruik
o
o
o
Ooit: 14,3% Tijdens de laatste 12 maanden: 5,1% Tijdens de laatste 30 dagen: 3,1%, waarvan 1% intensief of (bijna) dagelijks gebruik Barazani et al., 2014, nvog 2011
Cannabis • Bevat het cannabionoïde THC ( tetrahydrocannabinol) • THC: blokkeert centraal de hypothalame‐hypofysaire‐gonadale as T levels o
Reversibel 3 maand na stoppen
• Kliniek: o
Gynaecomastie
o
Libido
o
Erectiele dysfunctie en ejaculatiestoornissen
• ! Weinig humane studies en deze ook observationeel • Beschikbare evidentie “ondersteunt” dat cannabisgebruik een nadelig effect heeft op de mannelijke reproductiecapaciteit Barazani et al., 2014, nvog 2011
Anabole steroïden en infertiliteit
Anabole steroïden en infertiliteit • Jonge mannen in reproductieve leeftijd: 3‐4% • Inhibeert de spermatogenese door suppressie op de hypothalame‐hypofysaire‐ gonadale as • Geeft hypogonadotroop hypogonadisme: o
Reversibel in 4‐12 maanden na stoppen
o
Soms tot 3 jaar, zeldzaam irreversibel!
• Behandeling: o
Stoppen!!!!!!
o
i.m. injecties hCG al dan niet in combinatie met gonadotrofines ( hMG, rec FSH)
Barazani et al., 2014, Souza and Hallak., 2011, nvog 2011
Endocrinologie Anabole steroiden
Hypothalamus GnRH (-) Testosterone (-) Oestradiol (-) DHT
Hypofyse FSH
(-) inhibine B
Sertoli-cel
LH
Testes Testosterone
Leydig-cel
Anabole steroïden en infertiliteit KLINISCH • Testisatrofie • Oligospermie/ azoospermie • % teratozoospermie • Seksueel disfunctioneren • Gynaecomastie
LABO • Verhoging van Hb en hematocriet • Gestoorde leverenzymwaarden • Sterk verlaagd LH en FSH • Sterk verhoogd of verlaagd testosteron
Barazani et al., 2014, Souza and Hallak., 2011, nvog 2011
Scrotale temperatuurverhoging • Testes buiten lichaam 2‐4°C lager dan lichaamstemperatuur spermatogenese • Scrotale temperatuurverhoging kan de spermakwaliteit nadelig beïnvloeden: Isolerend ondergoed o Saunabezoek o Warme zitbaden o Beroepsmatige blootstelling aan warmtebronnen • Minimale temperatuursverhoging nodig voor suppressie van de spermatogenese is nog onduidelijk: mogelijks > 1°C?? • Reversibel effect o
Barazani et al., 2014; nvog 2011; Wang et al., 2007
Lifestyle advies vrouw Koffie: beperk dagelijkse consumptie tot ≤ 4 kopjes, zeker indien gecombineerd met frisdrank en tabak Alcohol: max twee keer per week 1 of 2 eenheden alcohol (voorkomt foetale afwijkingen en vermindert risico op miskraam) Foliumzuur: supplement (min. 400 mg dagelijks) om het risico op neuralebuisdefect te verminderen
Lifestyle advies vrouw Roken • Stoppen met roken is aanbevolen • verlaagt waarschijnlijk o
de kans op spontane conceptie
o
de ovariële reserve
o
de zwangerschapskans na IVF/ICSI
• verhoogt waarschijnlijk het risico op miskraam • Passief roken heeft waarschijnlijk ook een negatief effect op de kans op zwanger worden
Lifestyle advies vrouw BMI • ≥ 30 : duurt waarschijnlijk langer om zwanger te worden [NICE 2004, amended 2013]
• ≥ 30 + anovulatie: gewichtsverlies aanraden om zo spontane kans op zwanger te verhogen. [NICE 2004, amended 2013]
• ≥ 25 : NA FERTILITEITSBEHANDELING: lagere zwangerschap en LB, hoger % miskramen
Lifestyle advies man BMI • BMI ≥ 30: waarschijnlijk verminderde vruchtbaarheid [NICE 2004, 2013] • Na fertiliteitsbehandeling: verhoogde paternale BMI : klinische zwangerschapkans en aantal levendgeboren (Fertil Steril, 2011)
Alcohol en drugs: • Overmatig alcoholgebruik(> 20E per week) zou vruchtbaarheid verminderen (2011 NVOG). • Gebruik van drugs of anabole steroïden heeft een negatief effect op de kwaliteit van sperma; stoppen verbetert de kwaliteit binnen 6/12 M (2011 NVOG)
Roken: • Negatieve associatie tussen roken en verminderde spermakwaliteit • Lagere zwangerschapskans bij fertiliteitsbehandeling als man rookt (HRU, 2005) • Stoppen met roken verbetert de gezondheid [2004 – ASRM 2008]
Conclusie • De incidentie van onvruchtbaarheid neemt toe ten gevolge van vermijdbare oorzaken
• > 1/2 van onvruchtbaarheidsbehandelingen worden uitgevoerd omwille van leeftijd en lifestyle factoren…
• de oplossing = preventie, creëren van “fertility awareness”
Thanks!
