Liesbeth Woertman en Femke van den Brink 263 Tevreden met het uiterlijk, maar de perfectie lokt Appearance satisfaction, but aspiring to perfection

inhoud 247

Redactioneel

249

Artikelen Geertjan Overbeek, Sander M. Bot, Miranda Sentse, Wim H.J. Meeus, Ronald A. Knibbe en Rutger C.M.E. Engels De rol van beste vrienden versus andere leeftijdgenoten in alcoholgebruik onder jongvolwassenen The role of best friends and peer group members in young adults’ alcohol use

263

Liesbeth Woertman en Femke van den Brink Tevreden met het uiterlijk, maar de perfectie lokt Appearance satisfaction, but aspiring to perfection

273

284

245

Serie Carolien Thush en Reinout W. Wiers Een dubbele kijk op minder drinken. De invloed van expliciete en impliciete alcoholgerelateerde processen en vroege interventie bij jongeren A double perspective on drinking less: The influence of explicit and implicit cognitive processes and early intervention in adolescents. Column Guus L. van Heck War on Melancholy

287

MEETINSTRUMENTEN Marieke H.J. van den Beuken - van Everdingen, Madelon L. Peters, Janneke M. de Rijke en Jacob Patijn Vrees voor terugkeer van borstkanker. Validering van de Nederlandse versie van de Concerns About Recurrence Scale (CARS) Fear of recurrence of breast cancer. Validation of the Dutch version of the Concerns About Recurrence Scale (CARS)

298

FORUM Robbert Sanderman Over de afschaffing van het begrip kwaliteit van leven – overwegingen bij Van Heck (2008) About abandoning the term Quality of Life – reflecting on Van Heck (2008)

304

Stef Decoene De weg naar innerlijke vrijheid, zonder psychologie

305

Marco Kleen Wat een geluk Trui Vercruisse

psychologie & gezondheid | 2008-36/5

303

Boekbesprekingen Karl Andriessen Groeien met verlies

246 inhoud

0

Gewichtige boeken

309

Mededelingen

0

Jaarinhoud Jaarinhoud Psychologie & Gezondheid Jaargang 36, 2008


r e d a c t i o neel

Over beharing en kwaliteit van leven Jan Jaspers

247


In dit gevarieerde nummer vindt u onder andere een artikel van Woertman en Van den Brink over de evaluatie en het belang van het uiterlijk. Hoewel het u misschien mee zal vallen hoe tevreden volwassen Nederlanders over het algemeen met hun lichaam zijn, blijkt uit dit onderzoek dat er nog veel te wensen over blijft. Een niet gering aantal mensen lijkt wel erg gepreoccupeerd met hun uiterlijk en zou, als daar niet zulke hoge kosten aan verbonden zouden zijn, graag de plastisch chirurg aan het werk zetten om een en ander aan hun lichaam te verfraaien. Nu is het verfraaien van het uiterlijk iets van alle tijden en van alle culturen. Bovendien speelt mode hierbij een grote rol. Dit is wel heel duidelijk het geval waar het gaat om onze lichaamsbeharing. Te weinig haar of juist te veel haar en dat laatste dan vooral op de ‘verkeerde’ plaatsen kan een ware obsessie zijn, waarbij de grens tussen normaal en pathologisch niet altijd gemakkelijk te trekken valt. Body Dysmorphic Disorder (BDD) , ofwel stoornis in het lichaamsbeeld, kan op vele aspecten van het lichaam betrekking hebben en niet zelden blijkt dat de lichaamsbeharing te zijn. Het belangrijkste diagnostische criterium bij BDD is preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Als er een kleine lichamelijke afwijking aanwezig is, dan is de ongerustheid hierover duidelijk overdreven. Als we met dit criterium in gedachten kijken naar de wijze waarop zowel vrouwen als mannen tegenwoordig bezig zijn met ontharingsrituelen, variёrend van scheren, bleken, harsen tot epileren (handmatig of met behulp van elektrische of laserepilatie), dan lijken wel velen aan dit criterium te voldoen. De enige reden wellicht om niet van BDD te spreken is dat het tweede diagnostische criterium niet van toepassing is: de preoccupatie veroorzaakt geen significant lijden en brengt geen belangrijke beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren met zich mee. Niettemin lijkt er de laatste tijd een toenemende ‘zorg’ te zijn over vermeende overbeharing: de plaatsen op het lichaam waar nog haargroei zichtbaar mag zijn, nemen snel af of worden steeds verder ingeperkt. Uiteraard waren de normen voor mannen en vrouwen op dit punt altijd al verschillend, maar voor beide seksen geldt dat die steeds strenger worden. Deze preoccupatie met normale haargroei kan men wellicht nog afdoen als een onbelangrijk modeverschijnsel, overbeharing kan wel degelijk een probleem zijn: niet alleen een lichamelijk probleem, maar ook een psychosociaal probleem. Hierbij kunnen twee vormen van overbeharing worden onderscheiden. Hirsutisme is een vorm van overbeharing bij vrouwen waarbij de haargroei is toegenomen volgens een mannelijk beharingspatroon. Dit betreft zogenaamde terminale haargroei op gezicht, borst, onderbuik, rug, bovenarmen en de binnenzijde van de bovenbenen, die het gevolg is van een grotere androgeenwerking op de haarfollikels. Hypertrichosis is een vorm van overbeharing op een willekeurig lichaamsgebied, de haargroei is sterker dan op grond van geslacht, leeftijd of ras kan worden verwacht. Hirsutisme komt veel voor: de prevalentie bij premenopauzale vrouwen wordt geschat op 5 – 10%. De meest voorkomende oorzaak (70 – 80% van de gevallen) is het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS). Bij een minderheid van de vrouwen kan geen oorzaak worden vastgesteld (idiopathisch hirsutisme) of gaat het om ernstige bijnier- of ovariumafwijkingen (Van Zuuren & Pijl, 2007). Overigens brengt PCOS nog heel wat andere lichamelijke klachten en problemen met zich mee: onder andere obesitas, acne, menstruatiestoornissen en verminderde vruchtbaarheid, die het negatieve

248 redactioneel

effect op kwaliteit van leven inzichtelijk maken (Jones, Hall, Balen & Ledger, 2008). Maar studies naar het effect van hirsutisme hebben duidelijk gemaakt dat overbeharing aanleiding kan zijn tot angst en stressklachten, sociale vermijding en verwarring en gepieker over genderidentiteit (Keegan, Liao & Boyle, 2003). Hoewel Jones et al. (2008) de term kwaliteit van leven hanteren, blijkt uit hun overzicht dat de negentien studies die zij includeren kwaliteit van leven op zeer uiteenlopende manieren meten. Zo worden naast generieke instrumenten ook ziektespecifieke (PCOS) vragenlijsten gebruikt. In de rubriek Forum van dit nummer gaat Sanderman nader in op de verwarring rond het begrip kwaliteit van leven. Hiermee reageert hij op de bijdrage van Van Heck in nummer twee van Psychologie & Gezondheid van dit jaar. In de communicatie tussen medici en sociale wetenschappers mag de term misschien nog zijn nut hebben, maar in het onderzoek kunnen we de term beter afschaffen en nauwkeuriger aangeven wat we willen meten, zo meent Sanderman. In dit nummer wordt een begin gemaakt met een nieuwe serie over preventie. De lopende serie over psychologische interventies bij somatische aandoeningen wordt nog niet afgesloten, maar na twee jaar werd het tijd voor een nieuwe serie. Preventie is een breed thema. Het voordeel ervan is dat veel, voor de gezondheidspsychologie relevante onderwerpen erin aan bod kunnen komen. Dat zal dan ook gebeuren. We starten de serie met een buitengewoon interessante bijdrage van Thush en Wiers over de invloed van expliciete en impliciete alcoholgerelateerde processen en vroege interventie bij jongeren. Deze ‘dubbele’ kijk op minder drinken sluit thematisch goed aan op het openingsartikel in dit nummer. Hierin beschouwen Overbeek et.al. de rol van beste vrienden versus andere leeftijdgenoten in alcoholgebruik onder jongvolwassenen. Tot slot, in de rubriek Meetinstrumenten beschrijven Van den Beuken en collega’s de validering van de Nederlandse versie van de Concerns About Recurrence Scale (CARS), waarmee de vrees voor terugkeer van borstkanker wordt gemeten. De rubriek Meetinstrumenten, die we twee jaar geleden hebben opgezet, is een succes gebleken. Zoals we destijds al constateerden wordt in toenemende mate over meetinstrumenten die in Nederlands onderzoek worden gebruikt of ontwikkeld in Engelstalige tijdschriften gerapporteerd. Over deze Nederlandstalige meetinstrumenten dient ook in het Nederlands gepubliceerd te worden. Eerder hebben we al aangegeven dat dubbelpublicaties in dit verband voor Psychologie & Gezondheid geen bezwaar vormen. Een oproep dus aan de onderzoekers onder ons om ook in de toekomst bijdragen voor deze rubriek te blijven inzenden.


Literatuur Jones, G.L., Hall, J.M., Balen, A.H. & Ledger, W.L. (2008). Health related quality of life measurement in women with polycystic ovary syndrome: A systematic review. Human Reproduction Update, 14, 15-25. Keegan, A., Liao, L-M, & Boyle, M. (2003). Hirsutisme: A psychological analysis. Journal of Health Psychology, 8, 327-345. Zuuren, E.J. van, & Pijl, H. (2007). Hirsutisme. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 2313-2318.

Geertjan Overbeek, Sander Bot, en Rutger Engels zijn verbonden aan het Behavioural Science Institute (BSI), Miranda Sentse aan de Afdeling Sociologie, Radboud Universiteit Nijmegen, Wim Meeus aan de Afdeling Kinder- en Jeugdstudies, Universiteit Utrecht en Ronald Knibbe aan de Afdeling Medische Sociologie, Universiteit Maastricht. Geertjan Overbeek werd ondersteund met een VENI subsidie (# 451-05-015). Correspondentieadres: Geertjan Overbeek, Postbus 9104, 6500 HE – Nijmegen. E-mailadres: [email protected].

su mmar y

Geertjan Overbeek, Sander M. Bot, Miranda Sentse, Wim H.J. Meeus, Ronald A. Knibbe en Rutger C.M.E. Engels

249

De rol van beste vrienden versus andere leeftijdgenoten in alcoholgebruik onder jongvolwassenen1

The role of best friends and peer group members in young adults’ alcohol use We examined the hypothesis that best friends and members from a broader peer group would not differ in the amount of influence they have on young adults’ alcohol consumption, and that what counts would be the mere presence of drinking peers in a given context - irrespective of the type of relationship such peers would have with the target young adult. Data were used from a naturalistic observation study that was conducted in a ‘bar-lab’ among 221 young adults aged 18-25 years. Both hierarchical and multilevel regression analyses showed that only group effects (i.e., average group levels of alcohol consumption) explained young adults’ drinking in the bar-lab. When taking into account these group effects, best friends’ questionnaire-assessed drinking levels and actual alcohol consumption in the bar-lab were non-significant predictors. Inleiding


Leeftijdgenoten worden vaak gezien als één van de belangrijkste factoren in de verklaring waarom jongeren beginnen en doorgaan met alcohol drinken (zie Petraitis, Flay & Miller, 1995; Bauman & Ennett, 1996). Echter, de term ‘leeftijdgenoten’ omvat een brede variëteit aan verschillende typen relaties met anderen. Jongeren kunnen bijvoorbeeld wederkerige, exclusieve eenop-een vriendschappen onderhouden met elkaar, maar relaties met leeftijdgenoten kunnen ook gesitueerd zijn in de context van een ‘clique’ of vriendschapsgroep (Brown, 1990; Urberg, Degˇirmenciogˇlu, Tolson & Halliday-Scher, 1995) of in de context van een nog bredere groep leeftijdgenoten onder wie ook allerlei kennissen vallen. Veel eerdere studies hebben zich gebaseerd op surveydata over de rol van exclusieve vriendschappen in de ontwikkeling van alcoholgebruik bij jongvolwassenen (Engels, Knibbe, De Vries, Drop & Van Breukelen, 1999; Andrews, Tildesley, Hops & Li, 2002; Bot, Engels, Knibbe & Meeus, 2005). Dit suggereert impliciet dat de gemiddelde frequentie of intensiteit waarmee beste vrienden drinken een cruciale

250 de rol van beste vrienden versus andere leeftijdgenoten in alcoholgebruik onder jongvolwassenen 1

voorspeller zou zijn van de alcoholconsumptie van jongvolwassenen zelf – los van de specifieke omgeving waarin men zich bevindt of andere leeftijdgenoten die mogelijk aanwezig zijn in die omgeving. In dit artikel onderzoeken we deze gangbare aanname in het licht van een alternatieve hypothese, namelijk: dat beste vrienden niet méér invloed hebben dan andere leeftijdgenoten en dat met name de aanwezigheid van ‘drinkende leeftijdgenoten’ in een bepaalde context (bijvoorbeeld een bar of disco) een belangrijke voorspeller is van hoeveel alcohol jongvolwassenen drinken.


Dyadische intimiteit: unieke impact van de beste vriend? Binnen groepen leeftijdgenoten observeert men veelal een hoge mate van overeenkomst in het drinkgedrag van de afzonderlijke leden (Bogenschneider, Wu, Raffaelli & Tsay, 1998; Prinstein, Boergers & Spirito, 2001). Studies met longitudinale designs, uitgevoerd in de jaren 70 (Cohen, 1977; Kandel, 1978) en meer recent ook in de jaren 90 (Ennett & Bauman, 1994; Aloise-Young, Hennigan & Graham, 1996; Urberg, Degˇirmenciogˇlu & Pilgrim, 1997), maakten duidelijk dat deze overeenkomsten enerzijds kunnen worden verklaard door de neiging van individuen om vrienden te selecteren die op henzelf lijken, maar anderzijds ook bepaald worden door wederzijdse beïnvloedingsprocessen binnen de vriendschapsdyade. In het bestuderen van de homogeniteit in alcoholgebruik onder jongeren en hun leeftijdgenoten hebben vele onderzoekers aangenomen dat met name de beste vriend een belangrijke ‘opvoeder’ is (Morgan & Grube, 1991; Engels et al., 1997). Deze aanname gaat terug op de theorie van sociaal leren, die benadrukt dat een voorwaarde voor de succesvolle imitatie van gedrag is dat het geobserveerde model positief gewaardeerd wordt (Bandura & Walters, 1963). Daarnaast kan men verwachten dat, vanwege de hoge mate van intimiteit en wederkerigheid in beste vriendschappen, specifieke normen en verwachtingspatronen – onder andere ten aanzien van alcoholgebruik – relatief gemakkelijk overgedragen worden (Younnis & Smollar, 1985). Op basis van het hoge intimiteitsniveau in beste vriendschappen zou men dus een sterkere samenhang kunnen verwachten in de alcoholconsumptie binnen deze specifieke relatie van jongvolwassenen in vergelijking met andere, minder intieme relaties tussen jongvolwassenen. Verschillende eerdere onderzoeken hebben het relatieve belang van beste vrienden versus het bredere netwerk van leeftijdgenoten onderzocht in de voorspelling van alcoholgebruik onder jongvolwassenen. Urberg et al. (1997) vonden bijvoorbeeld dat het alcoholgebruik

van beste vrienden samenhing met de initiatie en persistentie van alcoholgebruik bij adolescenten. Echter, zij vonden ook dat zowel het drinken van beste vrienden als drinken van leeftijdgenoten in de bredere peergroup gerelateerd was aan frequentie van dronkenschap. Ander onderzoek, gebaseerd op multi-informant gegevens en wederkerige vriendschapsrelaties (Bot et al., 2005a), maakte duidelijk dat de alcoholconsumptie van jongvolwassenen het sterkst gerelateerd was aan het drinkgedrag van leeftijdgenoten waarmee men graag bevriend zou willen zijn. Helaas werden de gegevens waarop bovenstaande conclusie is gebaseerd verzameld in settings die in het geheel niet lijken op de normale context waarbinnen jongvolwassenen doorgaans drinken, zoals bars en disco’s. Dit geeft aanleiding tot de vraag of deze conclusie wel voldoende ecologische validiteit heeft. Is het werkelijk realistisch om aan te nemen dat (globale representaties van) de gemiddelde wekelijkse alcoholconsumptie van beste vrienden – want dat is wat doorgaans wordt nagevraagd in surveys – daadwerkelijk van invloed is op de mate van alcoholconsumptie in alledaagse drinkgelegenheden, als iemand ook nog eens wordt omgeven door allerlei andere leeftijdgenoten? Groepseffecten: het belang van de groep leeftijdgenoten Alhoewel individuele vriendschappen van belang kunnen zijn, zouden we parallel hieraan kunnen betogen dat juist ook het alcoholgebruik zoals dat zich manifesteert in de groep leeftijdgenoten van belang is tijdens de adolescentie en jongvolwassenheid (Oetting & Beauvais, 1987; Urberg et al., 1997). Alcoholgebruik is vermoedelijk een belangrijk element in het bepalen van de sociale positie en dominantie in de groep leeftijdgenoten. Drinken wordt immers vaak geassocieerd met stereotype beelden van ‘cool zijn’ of met het gevoel leuker, vlotter, en aantrekkelijker te zijn (zie Gerrard et al., 2002; Spijkerman, Van den Eijnden, Viotale & Engels, 2004). Alhoewel veel eerdere studies gebruik maakten van surveydata in het onderzoeken van de verbanden tussen het alcoholgebruik van jongeren onderling, zouden systematische gedragsobservaties juist een meer gedetailleerd beeld kunnen opleveren van de beïnvloedingsprocessen die spelen tussen jongeren. Helaas zijn er tot nu toe niet veel studies geweest waarin alcoholgebruik werd geobserveerd in een alledaagse, ‘echte’ context. In de paar studies waarin men dat wel deed, richtten de onderzoekers zich vooral op processen van sociale facilitatie – waarbij hogere niveaus van (jong)volwassen alcoholconsumptie werden voorspeld door een groter aantal personen aanwezig in een groep, bijvoorbeeld tijdens

Methode Deelnemers en Procedure In totaal namen 238 jongvolwassenen vrijwillig deel aan een studie naar ‘de effecten van alcohol op groepsdiscussies en beoordelingen’. In feite ging het hier om een gefingeerd studieonderwerp, zodat de deelnemers niet achter het werkelijke doel van de studie zouden komen (namelijk het onderzoeken van groepsprocessen gerelateerd aan alcoholconsumptie in een ad libidum drinkgelegenheid). Deze procedure wordt gebruikt in veel studies naar imitatie-effecten bij alcoholgebruik (Quigley & Collins, 1999). De deelnemers kwamen ons lab binnen in een groep: we vroegen één specifieke ‘target’ student aan de universiteit om zes tot acht vrienden en/of leeftijdgenoten uit te nodigen voor ons onderzoeksproject. Op deze manier werden uiteindelijk 30 groepen leeftijdgenoten betrokken in de studie. De meerderheid van de groepen (N = 27) bestond uit acht personen. In totaal 128 mannen (54%) en 110 vrouwen (46%) deden mee, die in leeftijd varieerden van 18 tot 28 jaar. Tweehonderddrie (85%) deelnemers hadden tenminste een pre-universitaire opleiding afgerond, wat duidelijk maakt dat de deelnemers in deze studie over het algemeen een relatief hoog opleidingsniveau hadden. Vijftig deelnemers (21%) woonden nog bij hun ouders of andere verzorgers, terwijl 79% aangaf ofwel op zichzelf te wonen of samen te wonen met een partner of vriend(in). De samenstelling van de groepen varieerde van uitsluitend mannelijk (7%) tot uitsluitend vrouwelijk (7%), met de meeste groepen bestaande uit zowel mannen als vrouwen (86%). Het bar lab op de Radboud Universiteit in Nijmegen was gesitueerd in een kamer die was gemeubileerd als een doorsnee bar compleet met bar en barkrukken, een

251


De huidige studie Deze studie werd gekenmerkt door een multi-informant (zelfrapportages en rapportages van de beste vriend) en multi-methodisch (survey en observaties) design. De primaire onderzoeksvraag was: ‘Wat is het relatieve belang van alcoholgebruik van de beste vriend versus het gemiddelde niveau van alcoholgebruik in de groep in de voorspelling van alcoholgebruik in jongvolwassenen in een drinkgelegenheid?’ Onze hypothese was dat een groepseffect – dat wil zeggen de aanwezigheid van drinkende leeftijdgenoten in een bepaalde context en hun niveau van alcoholconsumptie – een sterkere voorspeller zou zijn van het alcoholgebruik van de ‘target’ jongvolwassene dan de alcoholconsumptie

van een beste vriend. Als deze hypothese zou kloppen, zou het idee dat imitatie zich het sterkst manifesteert in de meest intieme vriendschapsdyades niet blijken te kloppen. Waarom zou het belangrijk zijn dit te weten? Uitvinden dat niet de beste vriend maar juist groepsprocessen de belangrijkste voorspeller zijn van alcoholgebruik onder jongvolwassenen, zou allereerst pleiten tegen het algemeen geaccepteerde idee dat invloed van leeftijdgenoten het sterkst tot uitdrukking komt in de meest intieme (vriendschaps)dyades. Daarnaast zou het pleiten voor een ander empirisch paradigma; één waarbinnen men zich niet langer uitsluitend baseert op het navragen van attitudes in context-onafhankelijke surveydata, maar daarnaast ook op in vivo gedragsobservaties van ‘jongeren in context’.

de rol van beste vrienden versus andere leeftijdgenoten in alcoholgebruik onder jongvolwassenen 1

maaltijden (Redd & De Castro, 1992) of in cafés op een universiteitscampus (Rosenbluth, Nathan & Lawson, 1978). Deze studies verduidelijkten ook dat sekse en de op sekse gebaseerde samenstelling van een groep zeer belangrijke voorspellers waren van alcoholgebruik. Meer in het bijzonder bleek dat mannen meer en sneller drinken dan vrouwen. Meer recent uitgevoerd onderzoek repliceerde deze bevindingen (Van de Goor, Knibbe & Drop, 1990; Knibbe, Van de Goor & Drop, 1993) door te laten zien dat vooral in grotere groepen jongvolwassenen van vooral mannelijke samenstelling er veel alcohol werd geconsumeerd. Over het algemeen lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat, voor zover er onderzoek is gedaan naar het contextgebonden drinkgedrag van jongvolwassenen, er geen expliciete aandacht is geschonken aan het relatieve belang van beste vrienden versus de bredere groep leeftijdgenoten. Daarnaast heeft eerder onderzoek zich niet gericht op de rol van het aantal vrienden dat aanwezig is in een specifieke, alcoholgerelateerde groepscontext. Volgens Latané (1981) zou de impact van een leeftijdgenoot in een situatie moeten afhangen van onder andere hoe ‘nabij’ deze leeftijdgenoot in ruimte of tijd is. We mogen dan aannemen dat bij een grotere proportie vreemden die aanwezig is in een drinkgelegenheid jongvolwassenen zich vooral richten op hun beste vriend (als die eveneens aanwezig is in die setting). In relatief ‘onbekende’ peer settings, zal het drankgebruik van jongvolwassenen dus waarschijnlijk sterker gecorreleerd zijn met dat van hun beste vriend in vergelijking met settings waarin meer bekenden aanwezig zijn. Deze aanname niettegenstaande, is het nog steeds waarschijnlijk dat in een drinkgelegenheid simpelweg de aanwezigheid van drinkende leeftijdgenoten sterker voorspellend is voor het drankgebruik van jongvolwassenen dan het drankgebruik van de beste vriend(in).

252 de rol van beste vrienden versus andere leeftijdgenoten in alcoholgebruik onder jongvolwassenen 1 psychologie & gezondheid | 2008-36/5

tv, tafels en stoelen en spellen zoals een tafelvoetbal, biljart en een flipperkast. Tijdens de sessies werd populaire muziek gespeeld, waarbij het volume en type van de muziek constant werd gehouden over de sessies heen. We vertelden de deelnemers dat de barruimte gehuurd werd van de faculteit en dat deze ruimte doorgaans gebruikt werd voor borrels van universiteitsmedewerkers. Alle afnames vonden plaats vanaf ongeveer 18.00 uur à 19.00 uur ’s avonds. Nadat de deelnemers het bar lab waren binnengegaan werd de procedure van de studie uitgelegd en werd de deelnemers een vragenlijst voorgelegd over alcoholgebruik, verwachtingen ten aanzien van alcohol, vriendschappen, en typen relaties binnen de groep. Het invullen van deze vragenlijst duurde gemiddeld zo’n 40 minuten. Daarna werd de groepsleden gevraagd tien foto’s van modellen te beoordelen die we lieten zien op de tv. De deelnemers konden opschrijven of zij vonden dat het model aantrekkelijk en/of intelligent was, waarna zij 30 seconden de tijd kregen om met de andere groepsleden te discussiëren over hun antwoorden. Deze specifieke opdracht werd zo gekozen omdat ze in cognitief opzicht niet uitdagend zou zijn en omdat – gezien het feit dat het ging om persoonlijke evaluaties – het onmogelijk was om ‘foute’ antwoorden te geven. De alcoholconsumptie zou dan ook niet lager uitvallen dan normaal als gevolg van een neiging bij de deelnemers om een goede prestatie te leveren. Tijdens het invullen van de vragenlijst en de groepsdiscussies werden alcoholvrije drankjes geserveerd. Na afloop van de discussietaak, die ongeveer tien minuten duurde, kregen de deelnemers zo’n 50 à 55 minuten ‘pauze’ in het bar lab. Men kon gedurende de pauze spelletjes spelen, tv kijken of met elkaar praten. We vertelden de deelnemers dat zij zelf een drankje aan de bar konden bestellen en dat de aanwezige barman of barvrouw hen niet zou vragen of zij wat zouden willen drinken, omdat hen dat onnodig zou afleiden (en omdat het vanuit ethisch oogpunt onverantwoord zou zijn om de deelnemers te ‘pushen’ meer alcohol te gebruiken). Bier en wijn (geen sterke drank) en nietalcoholische consumpties (bijvoorbeeld jus d’orange, cola) waren gratis verkrijgbaar. Aangezien in Nederland de prijs van zowel bier als wijn in ‘echte’ horecagelegenheden niet erg hoog ligt – in de meeste bars of restaurants ligt de prijs van een kwart liter bier niet boven de drie euro – gingen we ervan uit dat het gratis aanbieden van drankjes niet zou leiden tot excessieve alcoholconsumptie. Nootjes en chips werden eveneens aangeboden. Na de pauze kregen de deelnemers opnieuw een discussietaak voorgeschoteld, dit keer met andere foto’s. Na afloop van de sessie werden de deel-

nemers naar huis gebracht met een taxi. Per groep ontving men in totaal 30 euro voor medewerking aan de studie. Tijdens de twee uur durende sessies werden videoen audio-opnames gemaakt. Twee camera’s werden bediend (een beweegbare camera met zoomlens en een vaste camera), die waren verborgen in de hoeken van het bar lab. De deelnemers werd verteld dat ze zouden worden geobserveerd, en allemaal gaven ze permissie om deze data te gebruiken voor het huidige onderzoek. Als deelnemers vroegen of zij werden geobserveerd tijdens de pauze werd dit bevestigd en werd uitgelegd dat dit werd gedaan om vast te stellen hoeveel mensen dronken tijdens de sessie en dat dit belangrijk was om vast te stellen in het kader van mogelijke effecten van alcoholgebruik op de evaluaties en discussies bij de tweede taak. We benadrukten verder ook dat niemand verplicht was om alcohol te drinken, omdat onthouden of licht drinken ook van belang was voor de resultaten van onze huidige studie. Pilotstudy’s werden uitgevoerd om te verifiëren of de setting en onderzoeksprocedure aannemelijk waren voor de deelnemers. Niet één van de 32 deelnemers in de pilotstudy’s raadde het daadwerkelijke doel van deze studie (voor meer informatie zie Bot, Engels & Knibbe, 2005). Het is verder van belang te vermelden dat het onderzoeksdesign zoals hier beschreven eerder al was goedgekeurd en gesubsidieerd door NWO en dat de nationale medisch-ethische commissie (CCMO Arnhem-Nijmegen) de protocollen voor onze studie had goedgekeurd. Meetinstrumenten Observaties: aantal consumpties. We telden het aantal drankjes dat de deelnemers consumeerden tijdens de pauze in het bar lab. Om de hoeveelheid alcohol die werd genuttigd door elke deelnemer apart te berekenen, werden de opnames steeds opnieuw bekeken om een aparte observatie te kunnen maken van elk afzonderlijk groepslid. In onze studie gebruikten we glazen die kleiner waren dan de glazen die doorgaans worden gebruikt in de horeca. In alle sessies werden dezelfde glazen gebruikt en werden deze steeds tot eenzelfde hoeveelheid volgeschonken. De inhoud van een bierglas bedroeg 160 ml en de inhoud van een wijnglas 110 ml. Het bier dat we in onze studie gebruikten bevatte 5% alcohol, wat betekent dat een glas 8 ml pure alcohol bevatte. De wijnen die we aanboden varieerden in alcoholpercentage van 11% tot 12% alcohol, dus een glas wijn bevatte tussen de 12,1 ml en 13,2 ml pure alcohol. We deelden het aantal glazen bier door een factor 1,5, zodat in onze maat van geobserveerde

quentie en intensiteit van het alcoholgebruik van diens beste vriend(in). In sommige gevallen (N = 68) was de beste vriend(in) met de jongvolwassene meegekomen naar het bar lab voor de sessie. In die gevallen vulde de beste vriend(in) zelf de vragenlijst in over zijn of haar alcoholgebruik en namen we deze informatie mee in plaats van de informatie van de jongvolwassene. Statistische analyses


De gegevens afkomstig uit de vragenlijsten werden ingevoerd in SPSS 12.0. De videoen audio-opnames werden gecodeerd in het programma Observer 4.1 (Noldus BV, Wageningen). De discussietaken werden niet gecodeerd, want we richtten ons uitsluitend op het gedrag van de deelnemers tijdens de pauze. We observeerden niet alleen het aantal (alcoholische) consumpties per individu, maar ook op welk moment, in welke volgorde, met wie, en gedurende welke activiteit deze consumpties werden genuttigd. Vijf door ons getrainde onderzoeksassistenten codeerden de data. De gegevens van twee van de dertig groepen werden uiteindelijk niet geanalyseerd. Bij één groep vanwege technische problemen en bij een andere groep vanwege het feit dat de groepsleden besloten om een drinkspelletje te doen tijdens de pauze. In deze laatste groep kon alcoholconsumptie niet worden voorspeld door variabelen zoals eerdere niveaus van alcoholconsumptie van de afzonderlijke leden of de verwachtingen ten aanzien van alcohol. In geen enkele van de 28 overgebleven groepen werden overigens drinkspelletjes gespeeld. De geobserveerde alcoholconsumptie bleek sterk afhankelijk te zijn van de specifieke groep leeftijdgenoten die in het bar lab aanwezig was, zoals bleek uit een intraclass correlatie van .45 (p < .001). Daarom werden de observatiegegevens geanalyseerd aan de hand van multilevel software (MLwiN 1.1; Goldstein, 1995). We controleerden voor zowel sekse als ‘bekendheidsgraad’ (de proportie vrienden aanwezig in de groep van acht leeftijdgenoten) in deze analyses. We namen het aantal alcoholische consumpties in het bar lab en de in de vragenlijst gerapporteerde algemene niveaus van alcoholconsumptie mee in de regressievergelijking. Tenslotte werd een ‘groepsgemiddelde’ van alcoholconsumptie in het bar lab berekend. We namen ook interactietermen mee in de multilevel regressievergelijking, om zicht te krijgen op mogelijke moderatoreffecten van sekse en bekendheidsgraad in de data. We schatten eerst een ‘leeg’ interceptmodel (zie Goldstein, 1995), en berekenden vervolgens de regressiecoëfficiënten in een stepwise procedure. Steeds werden de minst of niet-significante predictoren uit het model weggela-


alcoholconsumptie een glas bier equivalent was aan een standaard alcoholische consumptie. Als deelnemers hun drankje niet helemaal op hadden op het eind van de pauze, trokken we het restvolume in het glas af van de totale consumptie. In pilotsessies werd het aantal drankjes gescoord door onafhankelijke codeurs, wat een intraclass correlatie opleverde van 0.90. Dit relatief hoge niveau van overeenstemming tussen de codeurs, samen met een discussie over de verschillen tussen de tellingen van de codeurs waar deze zich voordeden, deden ons beslissen om uiteindelijk deze simpele optelling van het aantal alcoholische consumpties in het bar lab te gebruiken als een afhankelijke maat. Vragenlijsten: alcoholgebruik jongvolwassenen. Alle deelnemers werd gevraagd om in te vullen hoeveel ze normaal gesproken in een uur zouden drinken tijdens het uitgaan. Ze konden dit aangeven voor zowel alcoholische als niet-alcoholische consumpties. We maten daarnaast de frequentie van drinken door te vragen hoe vaak deelnemers hadden gedronken in negen verschillende settings gedurende de afgelopen week (Engels, Knibbe & Drop, 1999). De volgende settings werden genoemd: bij ouders thuis, bij jezelf thuis, bij een vriend(in) thuis, op een feestje, bij een jeugdclub of studentenvereniging, in een sportkantine, disco, muziekfestival of rave, en in een café. De antwoorden konden per setting variëren van 1 = nooit tot 6 = elke dag. De gemiddelde score van deze negen settings werd berekend en, vanwege de scheefverdeeldheid van de maat, gelogtransformeerd om tot een normalere verdeling te kunnen komen. Vragenlijsten: alcoholgebruik beste vriend. Een aangepaste versie van de bekende Ennett en Bauman vragenlijst (1994) werd gebruikt om de frequentie van alcoholgebruik onder jongvolwassenen als ook hun beste vrienden en partners na te gaan over de afgelopen vier weken. Deelnemers werd gevraagd om de vijf namen te noemen van hun beste vrienden, en voor elk van deze personen te rapporteren over de frequentie van diens alcoholgebruik. Antwoordmogelijkheden liepen uiteen van 1 = heeft geen alcohol gebruikt tot 6 = vijf of meer dagen per week. Alhoewel we aanvankelijk hadden besloten om in die gevallen waarin de respondent geen opgave deed voor een ‘eerste beste vriend’, we diens opgave voor een tweede beste vriend zouden gebruiken of – in die gevallen waar ook geen tweede beste vriend werd opgegeven – de derde beste vriend (et cetera), bleek deze strategie overbodig te zijn aangezien in totaal 211 (95%) deelnemers in de steekproef aangaven een beste vriend te hebben. Deze maat reflecteert dus de representatie van een jongvolwassene van de fre-


ten, tot dit leidde tot een significante afname in chikwadraat waarden. Zowel fixed als random effecten werden getoetst, waarbij de fixed effecten staan voor de regressiegewichten van de onafhankelijke variabelen, en de random effecten voor de variantie in de waardes van deze regressiegewichten over de verschillende groepen heen. Resultaten In totaal gaven 211 (95%) jongvolwassenen in de steekproef aan dat zij een beste vriend hadden, en van deze groep waren er 68 deelnemers (32%) die hun beste vriend hadden meegenomen naar het bar lab. In totaal bracht 18,9% van de deelnemers twee vrienden mee naar het barlab en 10,4% drie vrienden. Slechts 6,2% bracht vier of vijf vrienden mee naar het barlab. De rapportages over het eigen drankgebruik en dat van de beste vriend staan weergegeven in Tabel 1. Uitkomsten van een ANOVA lieten zien dat mannen over het algemeen aangaven frequenter te drinken dan vrouwen [F (1, 212) = 20.17, p < .001] en dat mannen een hogere

mate van alcoholgebruik gedurende de afgelopen week rapporteerden dan vrouwen [F (1, 220) = 31.19, p < .001]. Daarnaast bleek dat mannen hogere niveaus van alcoholconsumptie rapporteerden zoals zij die waarnamen bij hun beste vriend(in) dan vrouwen [ frequentie: F (1, 211) = 29.06, p < .001; gebruik afgelopen week: F (1, 210) = 37.92, p < .001]. Met betrekking tot het in het bar lab geobserveerde niveau van alcoholconsumptie vonden we dat over het algemeen zo’n 2 à 3 alcoholische consumpties werden genuttigd tijdens een sessie. Het significante verschil [F (1, 220) = 37.12, p < .001] tussen mannen en vrouwen geeft aan dat in groepen deelnemers behorend bij een mannelijke targetrespondent meer werd gedronken dan in groepen deelnemers behorend bij een vrouwelijke targetrespondent. Ten slotte werden sekseverschillen gevonden met betrekking tot het eigen alcoholgebruik in het bar lab [F (1, 220) = 56.18, p < .001] en tot het alcoholgebruik van de beste vriend(in) in het bar lab [F (1, 67) = 13.83, p < .001]. Ook hier weer vonden we dat mannen meer alcohol consumeerden dan vrouwen.

Tabel 1. ANOVA’s: Bar lab- en vragenlijstgegevens over alcoholconsumptie. Sekse Totaal

Man

Vrouw

TA: Frequentie

2,04 (0,46)

2,15 (0,48)

1,88 (0,37)***

TA: Laatste week

16,78 (14,56)

21,31 (15,81)

10,97 (10,24)***

BV: Frequentie

3,17 (0,92)

3,39 (0,88)

2,65 (0,81)**

BV: Laatste week

15,17 (12,41)

17,32 (13,06)

10,35 (9,39)*

TA Alcoholgebruik

2,75 (1,42)

3,31 (1,45)

2,03 (0,98)***

BV Alcoholgebruik

3,11 (1,52)

3,52 (1,61)

2,18 (0,68)***

Groepsgemiddelde

2,75 (1,06)

3,10 (1,14)

2,29 (0,74)***

Vragenlijstgegevens

Observatiegegevens

Noot. TA = target jongvolwassene; BV = beste vriend *

p ≤ .05; ** p ≤ .01; *** p ≤ .001 (asterisken verwijzen naar uitkomsten van F-toetsen)


Tabel 2 geeft de Pearson correlaties weer tussen het jongvolwassen alcoholgebruik in het bar lab en de vragenlijstgegevens over alcoholgebruik. Omdat de frequentie en wekelijkse consumptie variabelen zeer hoog met elkaar waren gecorreleerd (r = .60, p < .001) besloten we om deze maten samen te nemen in een overkoepelende maat van alcoholconsumptie, die zowel de algemene frequentie als wekelijkse consumptie omvatte. Deze maat voor algemene ‘alcoholconsumptie’ werd verkregen door de scores van beide

afzonderlijke maten op te tellen en te delen door twee. Verder was van belang dat de onderzoeksgegevens werden gekenmerkt door afhankelijkheid van observaties. Meer in het bijzonder was het groepsgemiddelde niveau van alcoholconsumptie gedeeltelijk gebaseerd op de individuele consumptieniveaus van de target jongvolwassene, en in 68 gevallen ook op de consumptieniveaus van diens beste vriend(in). Om te voorkomen dat een systematische bias de correlaties zou vertekenen, corrigeerden we het groepsgemiddelde

consumptie in het bar lab. Soortgelijke bevindingen kwamen naar voren met betrekking tot de alcoholconsumptie van de beste vrienden. Redelijk sterke tot sterke correlaties werden gevonden tussen de door de beste vrienden zelf gerapporteerde alcoholconsumptie en hun geobserveerde consumptie in het bar lab. Ten slotte vonden we dat de correlaties tussen de geobserveerde alcoholconsumptie van jongvolwassenen, de alcoholconsumptie van de beste vriend, en de groepsgemiddelden allemaal sterk waren.

Tabel 2. Pearson correlaties: bar lab- en vragenlijstgegevens over alcoholconsumptie. (1)

(1) Quest. TA drinken

(2)

0.50***

(3) Bar TA drinken

0.36***

(5) Groepsgemiddelde

(4)

(5)

1.00

(2) Quest. BV drinken (4) Bar BV drinken

(3)

0.11 0.25

***

1.00 0.20†

1.00

0.23*

0.61***

0.17

0.64***

1.00 0.66***

1.00

Noot. TA = target jong volwassene; BV = beste vriend; Quest. = Vragenlijst; Missing = pairwise, N varieert over correlaties †

p ≤ .10; * p ≤ .05; ** p ≤ .01; *** p ≤ .001

hoe meer alcohol iemands beste vriend gebruikte, hoe meer alcoholgebruik over het algemeen de persoon zelf rapporteerde. Wat betreft de geobserveerde aantallen alcoholische consumpties in het bar lab bleek opnieuw dat er sterke sekseverschillen waren. In de tweede stap van het regressiemodel bleek dat zowel de in de vragenlijst gerapporteerde niveaus van drinken als de daadwerkelijke consumptie in het bar lab door de beste vriend sterk positief samenhingen met individuele niveaus van consumptie in het bar lab door de target jongvolwassene zelf. De beta-waarde van het op de vragenlijst gerapporteerde alcoholconsumptie niveau van de beste vriend had geen significante voorspellende waarde voor de alcoholconsumptie van de target jongvolwassene in het bar lab, ook niet als het drinkniveau van de beste vriend in het bar lab zelf niet werd meegenomen in het regressiemodel. De geobserveerde niveaus van alcoholconsumptie van de beste vriend in het barlab zelf bleken wel significant, positief voorspellend te zijn. Echter, op het moment dat we controleerden voor groepsgemiddelde niveaus van alcoholconsumptie in het bar lab verdwenen deze effecten (zie Tabel 3). Over het algemeen is de conclusie uit deze analyse dan ook dat alleen sekse en de groepsgemiddelde niveaus van alcoholconsumptie in het bar


In een volgende stap voerden we een hiërarchische regressieanalyse uit om te onderzoeken (1) in welke mate de algemene niveaus van alcoholconsumptie van de beste vriend gerelateerd waren aan de zelfrapportage van de target jongvolwassene, (2) in welke mate het algemene niveau van alcoholgebruik van de beste vriend gerelateerd zou zijn aan de geobserveerde alcoholinname van de target jongvolwassene in het bar lab, en (3) in welke mate zowel het geobserveerde alcoholgebruik van de beste vriend en het groepsgemiddelde in het bar lab samenhingen met het alcoholgebruik van de jongvolwassene in het bar lab – gecontroleerd voor sekse in de analyses. We voerden een poweranalyse uit om te kijken of deze regressieanalyse sensitief genoeg zou zijn om de significante verbanden te detecteren tussen de predictoren en de afhankelijke variabele. Deze analyse liet zien dat de statistische power adequaat was (86% - met p ≤ .05, N = 68, en 4 predictoren). De uitkomsten van de hiërarchische regressieanalyses lieten duidelijk zien dat het zelfgerapporteerde alcoholgebruik onder jongvolwassenen sterk samenhing met het door beste vrienden gerapporteerde alcoholgebruik [β = .57, p < .001], ook na controle van sekse in de analyses. Vrouwen rapporteerden over het algemeen lagere niveaus van alcoholgebruik dan mannen. Bovendien bleek dat


door de individuele scores van de target jongvolwassene en, indien nodig, diens beste vriend(in) af te trekken van de totale gesommeerde groepsscore om die vervolgens weer te delen door het aantal overgebleven groepsleden – dus zonder de target jongvolwassene en diens beste vriend(in). De resultaten maakten duidelijk dat de zelfrapportages en rapportages over de alcoholconsumptie van beste vrienden hoog met elkaar gecorreleerd waren. De zelfrapportages waren daarnaast ook redelijk sterk gecorreleerd met het alcoholgebruik in het bar lab en aan de groepsgemiddelde


lab significante voorspellers waren van de individuele niveaus van alcoholconsumptie van de jongvolwassene zelf in het bar lab. 256


p ≤ .01, *** p ≤ .001


**

Noot. BV = Beste Vriend; Vragenlijst

Groepsgemiddelde

BV Drinken bar lab

BV Drinken vragenlijst

Sekse

Stap 3

BV Drinken bar lab

BV Drinken vragenlijst

Sekse

Stap 2

Sekse

.42***

.34***

.64***

-

-

.21

.19 -

.01

-.30**

.49***

.02

-.29**

-.50***

β

.10***

.20***

.25***

R2 change

Observaties: met Beste Vriend (N = 68)

-

**

-.08**

.07***

.16***

R2 change

-

-

-

-

-

-.27** .30***

.29***

-.06 .57***

-.40***

.13***

Β

Observaties: zonder Beste Vriend (N = 153)

-.16**

R2 change

Vragenlijst: gemiddelde consumptie (N = 221)


Stap 1

β

Tabel 3. Hiërarchische regressieanalyses: bar lab- en vragenlijstgegevens over alcoholconsumptie.

257


In Tabel 4 worden de uitkomsten van de multilevel analyses gepresenteerd. Over het algemeen repliceerden de resultaten uit deze analyse het beeld zoals dat al naar voren kwam uit de hiërarchische regressieanalyses. Voor de groep deelnemers die hun beste vriend(in) niet mee hadden genomen naar het bar lab (n = 153) vonden we een significant individueel niveau effect voor sekse [∆χ 2 (1 = 37,692, p < .001] en een significant groepsniveau effect voor de groepsgemiddelden van alcoholconsumptie in het bar lab [∆χ 2 (1 = 37,165, p < .001]. Een significante interactie werd gevonden voor groepsgemiddelde x sekse. Dezelfde resultaten kwamen naar voren voor de groep deelnemers die hun beste vrienden wél hadden meegenomen naar het bar lab. Meer in het bijzonder vonden we bij deze groep dat vrouwen minder dronken dan mannen en dat de alcoholinname van beste vrienden positief gerelateerd was aan het niveau van alcoholconsumptie van jongvolwassenen in het bar lab. Voor elk van de niveau 1 (individueel niveau) voorspellers in het model bereikten de random effecten geen significantie. Dit

werd mogelijk veroorzaakt door het feit dat het alcoholgebruik van de beste vriend sterk gerelateerd was aan het algemene niveau van alcoholgebruik in de groep – de factor die alle variantie verklaarde in alcoholconsumptie over de verschillende groepen heen die het bar lab een bezoek brachten. Na het meenemen van niveau 2 (groepsniveau) voorspellers in het model – de groepsgemiddelden – vonden we dat de alcoholconsumptie niet langer een voorspellende variabele was in het regressiemodel [∆χ 2 (1) = 28,87, p < .001]. De groepsgemiddelden waren significant, positief gerelateerd aan de alcoholconsumptie van de jongvolwassenen in het bar lab. Ook hier weer vonden we verschillende interactie effecten (zie figuur 1). De interactieplots laten zien dat voor mannen het groepsgemiddelde sterker samenhangt met de individuele consumptieniveaus in het bar lab dan voor vrouwen. Daarnaast bleek dat het verband tussen het alcoholgebruik van de beste vriend(in) in het bar lab sterker samenhing met dat van de target jongvolwassene als de proportie aanwezige vrienden in de groep hoger was.

Tabel 4. Multilevel analyses op alcoholconsumptie van jongvolwassenen

Constant (Intercept)

Observaties: zonder Beste Vriend (N

Observaties: met Beste Vriend (N =

= 153)

68)

2.750 (0.200)*

2.948 (0.259)*

0.665 (0.398)*

1.359 (0.806)*

Individueel niveau factoren Sekse BV Drinken vragenlijst

0.037 (0.012)

0.597 (0.108)

BV Drinking bar lab

-

0.305 (0.171)*

0.835 (0.079)*

1.247 (0.161)*

Groepsgemiddelde x Sekse

0.495 (0.147)*

0.882 (0.306)*

Groepsgemiddelde x Prop. vrienden

-

1.306 (0.412)*

Groepsniveau factoren Groepsgemiddelde Cross niveau interacties

Model Fit (Afname in χ2) Deviantie intercept model

683.492

238.766

Deviantie volledige model

608.649

183.142

∆χ2 (vergeleken met ‘lege’ model)

74.843***

55.642***


Noot. Coëfficiënten in tabel verwijzen naar regressiegewichten (standaardfouten tussen haakjes). BV = Beste Vriend; Prop. vrienden = Proportie vrienden, * p ≤ .05

Discussie De resultaten van deze studie laten zien dat de beste vriend, in termen van de invloed die deze persoon kan hebben op het alcoholgebruik van jongvolwassenen, niet belangrijker is dan de bredere groep leeftijdgenoten

die aanwezig is in een drinkgelegenheid. Wat vooral lijkt te tellen is eenvoudigweg de aanwezigheid van ‘drinkende leeftijdgenoten’ in een bepaalde context - los van de specifieke relatie die jongvolwassenen met deze leeftijdgenoten onderhouden. De resultaten van de hiërarchische en multilevel regressieanalyses maken

259 6.3

alcohol

3.7

= vrouwen = mannen

2.4

1.1 1

2

3 4 groepsgemiddelde

5

1.2

alcohol

0.6 0.0

= beste vriend gemiddeld alcoholgebruik

-0.6

= beste vriend hoge mate alcoholgebruik

-1.2

= beste vriend lage mate van alcoholgebruik

-1.8 -2.4 0.1

0.2

0.4 0.5 prop friends

0.6

Figuur 1. Plots van significante interactie coëfficiënten in multilevel analyses voor groep ‘Met Beste Vrienden’ (N = 68). Noot. Alcohol = Alcoholgebruik; Prop friends = Proportie vrienden. De bovenste plot laat de interactie zien tussen sekse en groepsgemiddelde, en de onder-


5.0

ste plot de interactie tussen het alcoholgebruik van de beste vriend in het bar lab en de proportie vrienden.

vreemden zich ‘warm’ of ‘koud’ tegenover hen opstelden. Imitatieprocessen beperken zich dus niet uitsluitend tot vriendschapsdyades, maar manifesteren zich ook in de bredere groep leeftijdgenoten. Dit resultaat kan ook verklaard worden in termen van sociale facilitatie (Redd & De Castro, 1992). De (grotendeels onbewuste) evaluaties van het drinkgedrag van hun leeftijdgenoten zorgt er waarschijnlijk voor dat jongvolwassenen hun eigen consumptieniveaus relatief gemakkelijk aanpassen aan de hen omringende leeftijdgenoten als er meer van die leeftijdgenoten aanwezig zijn. In ieder geval zijn de huidige bevindingen in lijn met die van eerdere studies, waaruit bleek dat het drinktempo van jongvolwassenen lineair samenhing met het aantal leden waaruit een groep bestond (Van de Goor et al., 1990; Knibbe et al., 2003). Het feit dat de meeste mensen, waaruit de groep leeftijdgenoten in het


duidelijk dat, zoals verwacht, alleen de groepseffecten (groepsgemiddelden van alcoholconsumptie) het alcoholgebruik van jongvolwassenen in de bar konden verklaren. Echter, dit effect was minder sterk voor vrouwen dan voor mannen. Opvallend genoeg bleek dat, in tegenstelling tot onze verwachtingen, de link tussen het alcoholgebruik van de beste vrienden en het alcoholgebruik van de jongvolwassenen zelf sterker was als de proportie vrienden aanwezig in het bar lab ook groter was. De resultaten van deze studie zijn in overeenstemming met die van experimenteel onderzoek uitgevoerd in de jaren 70 (bijvoorbeeld Caudill & Marlatt, 1975) waarin de onderzoekers, gebruikmakend van een ‘wijnproeftaak’, aantoonden dat mensen geneigd zijn hun drinksnelheid aan te passen aan die van de hen omringende mensen – onafhankelijk van het feit of deze

260 de rol van beste vrienden versus andere leeftijdgenoten in alcoholgebruik onder jongvolwassenen 1 psychologie & gezondheid | 2008-36/5

bar lab bestond, bekenden waren van de jongvolwassenen, zou dit fenomeen kunnen hebben versterkt in de huidige studie. De resultaten uit deze studie benadrukken dat toekomstig onderzoek met name ons begrip van beïnvloedingsprocessen tussen adolescenten en jongvolwassenen onderling kan vergroten door zich te richten op interpersoonlijke processen die zich afspelen op een microniveau (binnen een specifieke context of binnen een specifiek timeframe). Dit zou verder ook betekenen, dat minder nadruk gelegd zou moeten worden op een ‘traditioneel’ empirisch paradigma waarin men zich uitsluitend baseert op longitudinale surveydata, waarin steeds de cross-lagged 1-jaars longitudinale relaties centraal staan. Het is immers gebruikelijk om op zo’n manier te kijken of jongvolwassenen elkaar selecteren op elkaars alcoholgebruik, of elkaar juist beïnvloeden in het ontwikkelen van bepaalde patronen van alcoholgebruik (Ennett & Baumann, 1994; Urberg et al., 1997). Meer in het bijzonder zijn de gebruikte tijdsintervallen in longitudinale studies soms wellicht onrealistisch lang om daadwerkelijke beïnvloedingsprocessen te kunnen meten. Zo zijn veel vriendschapsrelaties in de adolescentie van relatief korte duur (Hartup, 1996), iets dat de conclusie ondermijnt dat significante cross-lagged relaties ook daadwerkelijk duiden op een beïnvloedingsrelatie. Immers, oude vriendschappen kunnen in dat 1-jaars tijdsinterval worden verbroken en nieuwe vriendschappen kunnen worden aangegaan. Echter, nog belangrijker is het dat deze studie duidelijk maakt dat de mate waarin een specifieke leeftijdgenoot invloed heeft op het drinkgedrag van jongvolwassenen – als ook de verklarende mechanismen die kunnen worden aangedragen om deze beïnvloeding te verklaren – afhankelijk zijn van de specifieke context waar iemand zich in begeeft (Engels et al., 1999a). Dit blijkt onder meer uit een ontbrekend verband tussen de door de beste vriend ingevulde gegevens over zijn of haar algemeen drankgebruik, en het geobserveerde drankgebruik van de target jongvolwassenen in het bar lab. We stellen expliciet dat de beste vrienden van jongvolwassenen waarschijnlijk wel invloedrijk zijn wat betreft de alcoholconsumptie van jongvolwassenen. Echter, we stellen dat deze invloed zich wellicht op een andere manier zou kunnen laten gelden dan tot nu toe vaak wordt aangenomen. Bijvoorbeeld, de alcoholconsumptie van jongvolwassenen zou het sterkst gerelateerd kunnen zijn aan drinkgedrag van leeftijdgenoten waarmee men graag bevriend zou willen zijn, in plaats van het drinkgedrag van iemands beste vriend (Bot et al., 2005). Verder zou het zo kunnen zijn, dat

beste vrienden hoofdzakelijk als ‘aanstichters’ van bepaalde drinksituaties kunnen fungeren, en zouden het meest invloedrijk kunnen zijn in het uitkiezen van een drinkgelegenheid of in het beslissen om zo’n drinkgelegenheid te bezoeken. Zodra jong volwassenen in zo’n drinkgelegenheid worden ‘ondergedompeld’, echter, zou deze setting zelf dominant worden in het sturen van individueel gedrag, met automatische (groepsconformiteit en sociale facilitatie) gedragingen die veruit de meeste variantie verklaren in de alcoholconsumptie van jongvolwassenen (bijvoorbeeld Oostveen, Knibbe & De Vries, 1996). Eenzelfde soort tweestaps model is ontwikkeld met betrekking tot deviante vriendschappen en de ontwikkeling van delinquent gedrag in de adolescentie. Onderzoekers hebben gesuggereerd dat invloed van leeftijdgenoten in de context van hechte vriendschappen zich waarschijnlijk het sterkst manifesteert in de vroege fasen van een ‘causale keten’ van gebeurtenissen, waarbij beste vrienden een adolescent meenemen naar een rondhangende groep jongeren, waarbij de groep vervolgens weer sturend is in de daadwerkelijke manifestatie van crimineel gedrag van de afzonderlijke groepsleden. Er zou nog een andere manier kunnen zijn waarop beste vrienden elkaars drinkgedrag beïnvloeden. Dit mechanisme is gebaseerd op de specifieke communicaties tussen adolescenten onderling over hun alcoholgebruik. Bijvoorbeeld, jongeren reageren mogelijk positief als hun beste vriend verhalen vertelt over slemppartijen en dronken worden. Deze positieve bekrachtiging van gedrag zou wel eens sterk kunnen samenhangen met een continuering of zelfs toename van alcoholgebruik. Verschillende observatiestudies van Dishion en collega’s (Dishion, Spracklen, Andrews & Patterson, 1996; Granic & Dishion, 2003) hebben feitelijk aangetoond dat, met betrekking tot crimineel gedrag bij adolescenten, conversaties over deviant gedrag in vriendschapsdyades een voorspeller is van daadwerkelijk delinquent gedrag onder adolescenten. Zelfs over de loop van verschillende jaren is de gemiddelde duur van gesprekken over deviant gedrag tussen vrienden voorspellend voor escalaties van druggebruik en geweld (Dishion, Andrews & Crosby, 1995). Dit geeft opnieuw aan dat het verklarende mechanisme, dat als het ware onder de wederzijdse beïnvloeding van vrienden ligt, niet noodzakelijkerwijs gevonden hoeft te worden in directe imitatieprocessen, maar misschien juist ook afhangt van de verbale interacties die de bereidheid vergroten om alcohol te gebruiken in situaties die zich later voordoen in specifieke drinkgelegenheden, wanneer men omgeven wordt door andere leeftijdgenoten in die context.

Use’, dat in 2009 zal verschijnen in Journal of Research on Adoles-

261

cence. Literatuur Aloise-Young, P.A., Hennigan, K.M., & Graham, J.W. (1996). Role of the self-image and smoker stereotypes in smoking onset during early adolescence: A longitudinal study. Health Psychology, 15, 494-497. Andrews, J.A., Tildesley, E., Hops, H., & Li, F. (2002). The influence of peers on young adult substance use. Health Psychology, 21, 349-357. Bandura, A., & Walters, R.H. (1963). Social learning and personality development. New York: Holt, Rinehart & Winston. Baumann, K.E., & Ennett, S.E. (1996). On the importance of peer influence for adolescent drug use: Commonly neglected considerations. Addiction, 91, 185-198. Bogenschneider, K., Wu, M.Y., Raffaelli, M., & Tsay, J.C. (1998). Parent influences on adolescent peer orientation and substance use: The interface of parenting practices and values. Child Development, 69, 1672-1688. Bot, S.M., Engels, R.C.M.E., Knibbe, R.A., & Meeus, W.H.J. (2005a). Friends’ drinking behaviour and adolescent alcohol consumption: The moderating role of friendship characteristics. Addictive Behaviors, 30, 929-947. Bot, S.M., Engels, R.C.M.E., & Knibbe, R.A. (2005b). The effects of alcohol expectancies on drinking behaviour in peer groups: Observations in a naturalistic setting. Addiction, 100, 1270-1279. Brown, B.B. (1990). Peer groups and peer cultures. In S.S. Feldman, & G.R. Elliott (Eds.), At the threshold: The developing adolescent (pp. 171-196). Cambridge: Harvard University Press. Caudill, B.D., & Marlatt, A.G. (1975). Modeling influences in social drinking: An experimental analogue. Journal of Consulting and


Clinical Psychology, 43, 405-415. Cohen, J.M. (1977). Sources of peer group homogeneity. Sociology of Education, 50, 227-241. Dishion, T.J., Andrews, D.W., & Crosby, L. (1995). Antisocial boys and their friends in early adolescence: Relationship characteristics, quality, and interactional process. Child Development, 66, 139-151. Dishion, T.J., Spracklen, K.M., Andrews, D.W., & Patterson, G.R. (1996). Deviancy training in male adolescents friendships. Behavior Therapy, 27, 373-390. Engels, R.C.M.E., Knibbe, R.A., Vries, H. de, Drop, M.J., & Breukelen, G.J.P. van (1999a). Influences of parental and best friends’ smoking and drinking on adolescent use: A longitudinal study. Journal of Applied Social Psychology, 29, 337-361. Engels, R.C.M.E., Knibbe, R.A., & Drop, M.J. (1999b). Visiting public

Noten

drinking places: An explorative study into the functions of pub-

1. Dit artikel is een bewerking van het artikel ‘Where It’s At! The Role

going for late adolescents. Substance Use and Misuse, 34,

of Best Friends and Peer Group Members in Young Adults’ Alcohol

1261-1280.


De resultaten van de huidige studie geven ons een beter inzicht in het proces waardoor leeftijdgenoten elkaars alcoholgebruik modelleren, door (a) observaties te maken van gedragingen in een ‘echte’ drinkgelegenheid, en (b) door het tegelijkertijd bestuderen van de mogelijke invloed van beste vrienden versus leeftijdgenoten uit de bredere peergroep in één conceptueel model. Ondanks deze sterke punten, kent de huidige studie ook enkele beperkingen die aandacht verdienen. Ten eerste was onze maat van de ‘proportie vrienden’ in de huidige studie niet volledig indicatief voor de mate van bekendheid tussen de groepsleden onderling. We waren uitsluitend in staat om de vriendschappen tussen deelnemers te identificeren, maar hadden geen informatie over de mogelijk andersoortige verstandhoudingen – bijvoorbeeld bekenden uit een studentenvereniging of het uitgaanscircuit – die er zouden kunnen zijn tussen de groepsleden in het bar lab, of in welke mate de groepsleden elkaar kenden. Dit betekent dat we niet volledig konden duiden in welke mate zich een groepsnorm had gevestigd over het alcoholgebruik in contacten tussen de groepsleden voor aanvang van de sessie. Ten slotte staat het cross-sectionele design van de studie ons niet toe om duidelijke uitspraken te doen over effecten en causaliteit als het gaat om de verbanden tussen het alcoholgebruik van jongvolwassenen en hun vrienden. Daarbij moet dan wel aangetekend worden dat het gros van de bestaande longitudinale onderzoeken eveneens problemen heeft in het onderscheiden van ‘pure’ invloed- en selectieprocessen (Baumann & Ennett, 1996). Op basis van de huidige resultaten concluderen we dat in alledaagse alcoholsettings, zoals in een bar, de aanwezigheid van ‘drinkende leeftijdgenoten’ een cruciale rol speelt in het drinkgedrag van jongvolwassenen. De homogeniteit die zo vaak wordt waargenomen in de alcoholconsumptie van vrienden in longitudinale studies, kan wellicht worden toegeschreven aan het feit dat deze vrienden simpelweg dezelfde drinkgelegenheid bezoeken, en daar beiden door dezelfde setting worden beïnvloed, in plaats van dat zij elkaars gedrag direct modelleren. In toekomstig onderzoek zou daarom niet zozeer de nadruk moeten worden gelegd op selectie en beïnvloedingseffecten in longitudinale cross-lagged panel designs, maar meer op de dynamiek in interpersoonlijke interacties op microniveau.

262

Ennett, S.T., & Baumann, K.E. (1994). The contribution of influence and selection to adolescent peer group homogeneity: The case


of adolescent cigarette smoking. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 653-663. Gerrard, M., Gibbons, F.X., Reiss-Bergan, M., Trudeau, L., Lune, L.S. van de, & Buunk, B. (2002). Inhibitory effects of drinker and nondrinker prototypes on adolescent alcohol consumption. Health Psychology, 21, 601-609. Goldstein, H. (1995). Hierarchical data modeling in the social sciences. Journal of Educational and Behavioral Statistics, 20, 201-204. Goor, L.A.M. van de, Knibbe, R.A., & Drop, M.J. (1990). Adolescent drinking behavior: An observational study of the influence of situational factors on adolescent drinking rates. Journal of Studies on Alcohol, 51, 548-555. Granic, I., & Dishion, T.J. (2003) Deviant talk in adolescent friends-

Oostveen, T., Knibbe, R., & Vries, H. de (1996). Social influences on young adults’ alcohol consumption: Norms, modeling, pressure, socializing, and conformity. Addictive Behaviors, 21, 187-197. Petraitis, J., Flay, B.R., & Miller, T.Q. (1995). Reviewing theories of adolescent substance use: Organizing pieces in the puzzle. Psychological Bulletin, 117, 67-86. Prinstein, M.J., Boergers, J., & Spirito, A. (2001). Adolescents’ and their friends’ health-risk behavior: Factors that alter or add to peer influence. Journal of Pediatric Psychology, 26, 287-298. Quigley, B.M., & Collins, R.L. (1999). The modeling of alcohol consumption: A meta-analytic review. Journal of Studies on Alcohol, 60, 90-98. Redd, M., & De Castro, J.M. (1992). Social facilitation of eating: Effects of social instruction on food intake. Physiology and Behavior, 52, 749-754. Rosenbluth, J., Nathan, P.E., & Lawson, D.M. (1978). Environmental

hips: A step toward measuring a pathogenic attractor process.

influences on drinking by college students in a college pub:

Social Development, 12, 314-334.

Behavioral observation in the natural environment. Addictive

Hartup, W.W. (1996). The company they keep: Friendships and their developmental significance. Child Development, 67, 1-13. Kandel, D.B. (1978). Homophily, selection, and socialization in

Behaviors, 3, 117-121. Spijkerman, R., Eijnden, R.J.J.M. van den, Vitale, S. & Engels, R.C.M.E. (2004). Explaining adolescents’ smoking and drinking

adolescent friendships. American Journal of Sociology, 84,

behavior: The concept of smoker and drinker prototypes in

427-437.

relation to variables of the theory of planned behavior. Addictive

Knibbe, R.A., Goor, I. van de, & Drop, M.J. (1993) Contextual influences on young people’s drinking rates in public drinking places: An observational study. Addiction Research, 1, 269-278. Latané, B. (1981) The psychology of social impact. American Psychologist, 36, 343-356. Morgan, M., & Grube, J.W. (1991) Closeness and peer group influence. British Journal of Social Psychology, 30, 159-169. Oetting, E.R., & Beauvais, F. (1987). Peer cluster theory, socialization characteristics and adolescent drug use: A path analysis. Journal of Counseling Psychology, 34, 205-213.

Behaviors, 29, 1615-1622. Urberg, K.A., Degˇirmenciogˇlu, S.M., & Pilgrim, C. (1997). Close friend and group influence on adolescent cigarette smoking and alcohol use. Developmental Psychology, 33, 834-844. Urberg, K.A., Degˇirmenciogˇlu, S.M., Tolson, J.M., & Halliday-Scher, K. (1995). The structure of adolescent peer networks. Developmental Psychology, 31, 540-547. Younnis, J., & Smollar, J. (1985). Adolescent relations with mothers, fathers, and friends. Chicago: University of Chicago Press.


De auteurs zijn verbonden aan het Departement Klinische- en Gezondheidspsychologie van de Universiteit Utrecht Correspondentieadres: Dr. Liesbeth Woertman, Departement Klinischeen Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht, Postbus 30.140, 5508 TC Utrecht. E-mailadres: [email protected]

su mmar y

Liesbeth Woertman en Femke van den Brink

263

Tevreden met het uiterlijk, maar de perfectie lokt

Appearance satisfaction, but aspiring to perfection Previous body image research has mainly focused on adolescent girls and female college students. However, few studies have examined body image in adulthood. This study sought to determine body image in adult men and women. Therefore, we examined multiple dimensions of body image. A sample of 36874 Dutch men and women ranging in age from 18 to 89 years completed a questionnaire assessing body image evaluation, body image perception, body importance, wish for cosmetic alteration and dieting behavior. With regard to the multiple dimensions of body image, we found that perceived discrepancy between actual body size and ideal body size and high body importance were common, especially among women. Positive body evaluation was also common, particularly among men. Furthermore, we found that the majority of adults had a wish for cosmetic alteration and almost half of them reported current dieting behavior. It was concluded that the men and women in this sample are in general satisfied with their appearance, but they keep on aspiring to their ideal body. Inleiding


Dat veel pubers en adolescenten aan hun uiterlijk lijden is geen nieuws. Behalve dat het geen nieuws is, is de onzekerheid over het uiterlijk begrijpelijk. Het lichaam verandert, groeit, en nieuwe, spannende gevoelens worden ervaren. Met dit nieuwe, onhandige lichaam, gaat men de relatiemarkt op. Dit maakt jongens en meisjes onzeker. Komt er aan deze onzekerheid een eind? Met andere woorden: wat voor beeld hebben volwassenen van hun lichaam? Ervaren zij hun uiterlijk positief en is dit over de volwassen levensloop stabiel? Het lichaamsbeeld is een construct met meerdere dimensies. Cash (2002) heeft beargumenteerd dat de perceptie van het eigen lichaam en de attitudes ten aanzien van het lichaam onderdeel vormen van het lichaamsbeeld. De attitudes worden gevormd door zowel de evaluatie van het uiterlijk als het belang dat aan het uiterlijk wordt gehecht. Naar lichaamsbeeld is

264 tevreden met het uiterlijk, maar de perfectie lokt

de afgelopen decennia veel wetenschappelijk onderzoek gedaan. Dit onderzoek is voornamelijk toegespitst op adolescente meisjes en vrouwelijke studenten en in mindere mate naar het lichaamsbeeld van volwassenen. Wat is er tot nu toe bekend over de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld bij volwassen mannen en vrouwen? Perceptie van het lichaam De perceptie van het lichaam geeft weer hoe het eigen lichaam door iemand wordt waargenomen. Eerdere onderzoeken naar deze dimensie van het lichaamsbeeld waren gericht op de lichaamsomvang (bijvoorbeeld Konstanski & Gullone, 2007; Morrison, Kalin & Morrison, 2004; Konstanski, Fisher & Gullone, 2004; Perez & Joiner, 2002; Tiggemann & Lynch, 2001; Demarest & Allen, 2000), waarbij werd gekeken naar de discrepantie tussen het eigen en het ideale lichaam. Bij de meerderheid van de vrouwen bestaat er een discrepantie tussen de perceptie die zij hebben van hun eigen lichaamsomvang en het ideaalbeeld. Vrouwen van alle leeftijden hebben gemiddeld een dunner ideaalbeeld, onafhankelijk van hun feitelijke lichaamsgewicht (McCabe & Ricciardelli, 2004; Demarest & Allen, 2000). In onderzoek van Bulik et al. (2001) onder ruim 28.000 volwassen mannen en vrouwen is aangetoond dat maar weinig vrouwen een dikker ideaalbeeld hebben. Gebleken is dat volwassen vrouwen een sterker discrepant lichaamsbeeld hebben dan volwassen mannen (Demarest & Allen, 2000; Forbes, AdamsCurtis, Rade & Jaberg, 2001; Olmsted & McFarlane, 2004). Andere onderzoeken geven een genuanceerder beeld wat betreft de discrepantie van het lichaamsbeeld bij volwassen mannen. Gevonden werd dat er bij mannen een tweedeling te zien is; een deel van de mannen heeft een slanker ideaalbeeld en een ander deel van de mannen heeft juist een ideaalbeeld met een hoger lichaamsgewicht en meer spiermassa (McCabe & Ricciardelli, 2004; Bulik et al., 2001; Muth & Cash; 1997).


Evaluatie van het uiterlijk De evaluatie van het uiterlijk is een afspiegeling van de beoordeling, de mate van tevredenheid en de waardering van het uiterlijk. Sekseverschillen vormden een belangrijk uitgangspunt in onderzoek op het gebied van lichaamsontevredenheid bij volwassenen. Uit een meta-analyse van 222 studies van Feingold en Mazzella (1998) werd duidelijk dat er bij vrouwen meer variabiliteit is te zien in lichaamsontevredenheid dan bij mannen. Zowel het aantal zeer tevreden als het aantal zeer ontevreden vrouwen was hoger dan bij mannen. Her-

haaldelijk is aangetoond dat mannen hun lichaam positiever evalueren dan vrouwen. Uit een studie van Davison en McCabe (2005) onder 436 mannen en vrouwen in de leeftijd van 18 tot 86 jaar bleek dat vrouwen minder tevreden zijn over hun lichaam dan mannen. Onderzoek van Green en Pritchard (2003) onder 189 volwassen mannen en vrouwen en de meta-analyse van Feingold en Mazzella (1998) gaven hetzelfde beeld: vrouwen zijn minder tevreden over hun lichaam dan mannen. Uit een overzichtsartikel van Tiggemann (2004) is gebleken dat ontevredenheid over het lichaam bij vrouwen stabiel blijft gedurende de levensloop. Er is weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen leeftijd en lichaamsontevredenheid bij volwassen mannen. De studies naar stabiliteit van het lichaamsbeeld van mannen laten geen eenduidige resultaten zien. Belang van het uiterlijk Onder het belang van het uiterlijk wordt de gedragmatige en cognitieve investering in het uiterlijk verstaan. Uit het overzichtsartikel van McCabe en Ricciardelli (2004) bleek dat mannen het uiterlijk minder belangrijk vinden dan vrouwen. Dit bleek eveneens uit een studie van Rusticus en Hubley (2006), welke is uitgevoerd onder 1262 mannen en vrouwen. In onderzoek van Davison en McCabe (2005) werden echter geen verschillen tussen mannen en vrouwen gevonden in het belang van het uiterlijk. Tiggemann (2004) beschreef in een overzichtsartikel dat het belang dat aan het uiterlijk en gewicht wordt gehecht bij vrouwen afneemt gedurende het ouder worden. Voor mannen is dit tot nu toe niet onderzocht (McCabe & Ricciardelli, 2004). Uit deze gegevens blijkt dat jonge mensen het meest in hun uiterlijk investeren, meisjes meer dan jongens. Dit patroon zet zich bij volwassenen voort en bij oudere vrouwen neemt het belang van het uiterlijk af. De studies over de dimensies van het lichaamsbeeld en de vergelijking tussen mannen en vrouwen zijn benoemd. Het doel van onderhavige studie is om een accuraat en genuanceerd beeld te krijgen van het lichaamsbeeld in de volwassenheid. De verschillende dimensies van het lichaamsbeeld (Cash, 2002) nemen we daarvoor als uitgangspunt. Het is opvallend dat de dimensies van het lichaamsbeeld in voorgaande onderzoeken weinig consistent zijn geoperationaliseerd. Vaak is niet (duidelijk) gespecificeerd welk aspect of welke dimensie van het lichaamsbeeld is onderzocht (Thompson, 2004). Zo is bijvoorbeeld het hebben van een discrepant lichaamsbeeld in eerdere onderzoeken veelvuldig gelijk gesteld aan ontevreden zijn over het lichaam (Morrison, Kalin & Morrison, 2004; Perez &

Methode Procedure De data zijn verzameld via de website op internet: http://www.beperkthoudbaar.info. Respondenten kwamen onder meer bij de website na een verwijzing in de op 8 maart 2007 en 6 september 2007 uitgezonden televisiedocumentaire ‘Beperkt Houdbaar’ van Sunny Bergman. Deze documentaire gaat over het irrealistische schoonheidsideaal van de vrouw en cosmetische chirurgie. Op deze website stond een button met de tekst ‘Zelf testen, psychologische zelfbeeldtest’. Respondenten moesten deze button aanklikken om bij

de instructie van de test te komen. Tevens konden de respondenten een video aanklikken met een persoonlijke boodschap van Dr. Liesbeth Woertman. Deze videoboodschap bevatte een uitnodiging en een motivatie voor het meedoen aan de test. Na het lezen en/of beluisteren van de instructies kwam de respondent bij de test door het aanklikken van de link ‘zelftesten’. De invulduur van de vragenlijst bedroeg ongeveer 15 minuten. Na afloop van het invullen van de vragenlijst kreeg de respondent de uitslag van zijn/haar persoonlijke antwoorden op twee van de gebruikte meetinstrumenten, welke gebaseerd was op bevindingen van eerder onderzoek. Er waren geen exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek. Voor deze analyse is gebruik gemaakt van de verkregen data in de periode maart 2007 tot en met juni 2008.


Joiner, 2002; Tiggemann & Lynch, 2001; Demarest & Allen, 2000; Tiggemann, 2005; Ricciardelli & McCabe, 2001). Er bestaat tussen beide slechts een kleine samenhang en om die reden kunnen discrepantie en ontevredenheid niet als synoniemen worden gebruikt (Woertman, Van den Brink & Gregoire, 2008). Dit geeft het belang aan duidelijk onderscheid te maken tussen de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld. De hoofdvragen in dit onderzoek zijn: 1 Hebben volwassen mannen en vrouwen een ander lichaamsideaal dan hun eigen lichaam? 2 Evalueren volwassen mannen en vrouwen hun uiterlijk negatief? 3 Vinden volwassen mannen en vrouwen hun uiterlijk belangrijk? Tevens zullen we kijken naar het verband tussen de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld en de samenhang met de cosmetische veranderingswens en het lijngedrag. De Body Mass Index (BMI) en leeftijd worden eveneens als variabelen in dit onderzoek meegenomen. In eerder onderzoek is benoemd dat het lichaamsbeeld samenhangt met de BMI (bijvoorbeeld Markey & Markey, 2005). Ook tussen het lichaamsbeeld en leeftijd is in voorgaand onderzoek een relatie gevonden (Feingold & Mazzella, 1998; Tiggemann, 2004; Webster & Tiggemann, 2003).

Respondenten In totaal is de vragenlijst in de periode maart 2007 tot en met juni 2008 door 45568 respondenten in de leeftijd van 8 tot en met 89 jaar ingevuld. Van deze respondenten zijn er 4352 verwijderd, omdat zij minder dan de helft van de items van de gebruikte schalen hadden ingevuld of gelijkheid vertoonden in IP-adres en demografische gegevens. Verder zijn 97 respondenten verwijderd als gevolg van het onwaarschijnlijk antwoorden op meer dan één van de variabelen leeftijd, lengte, gewicht en tijdsbesteding aan het uiterlijk (bijvoorbeeld een leeftijd van 300). Wanneer op één van deze variabelen onwaarschijnlijk was geantwoord, is enkel het betreffende antwoord niet in de verdere analyses meegenomen. Ten slotte is de variabele duur van de relatie niet in de verdere analyses meegenomen wanneer deze onwaarschijnlijk hoog was in vergelijking met de leeftijd (een verschil < 12 jaar). De gegevens van 36874 mannen en vrouwen in de leeftijd van 18 tot en met 89 jaar zijn uiteindelijk meegenomen in de analyses. De demografische gegevens van de steekproef zijn weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1. Demografische gegevens van de steekproef Mannen (16,1%)

Vrouwen (83,9%)

N = 36874

N = 5927

N = 30947

Leeftijd1

M(SD)

34,33(12,19)

35,13(12,57)

34,18(12,10)

Body Mass Index2

M(SD)

23,36(4,11)

24,14(3,87)

23,21(4,11)

Religie

Geen

80,0%

82,6%

79,5%


Totale groep


Opleiding

Seksuele geaardheid

Relatie

Totale groep

Mannen (16,1%)

Vrouwen (83,9%)

N = 36874

N = 5927

N = 30947

Christen

17,6%

15,4%

18,0%

Moslim

1,0%

0,8%

1,1%

Anderszins

1,3%

1,1%

1,4%

Laagopgeleid

6,4%

6,4%

6,4%

Middelhoog opgeleid

36,2%

34,6%

36,6%

Hoogopgeleid

57,4%

59,0%

57,0%

Heteroseksueel

87,0%

90,2%

86,4%

Homoseksueel

7,9%

6,5%

8,2%

Biseksueel

5,0%

3,4%

5,4%

69,7%

63,5%

70,9%

Ja

Noot: Leeftijd range 18-89, Body Mass Index range 10-70.

Meetinstrumenten Enkel de meetinstrumenten die gebruikt zijn voor deze analyse zijn beschreven.


Perceptie van het lichaam. De Body Size Drawings (Stunkard, Sorenson & Schulsinger, 1980) zijn gebruikt om de perceptie van het lichaam te meten. Dit meetinstrument bestaat uit negen genummerde tekeningen van een man of vrouw, variërend van extreem dun tot extreem dik. Respondenten selecteerden eerst de tekening die zij het best overeen vonden komen met hun eigen lichaam en vervolgens de tekening die volgens hen het meest overeenkwam met hun ideale lichaam. Door de score van de perceptie van het eigen lichaam te verminderen met de score van het ideale lichaam kon een discrepantiemaat worden berekend. Een discrepantiescore van nul geeft aan dat er geen verschil is tussen de perceptie van het eigen lichaam en het ideale lichaam; de respondent heeft een congruent lichaamsbeeld. Een positieve discrepantiescore duidt op een dunner gewenst lichaam en een negatieve discrepantiescore duidt op een dikker gewenst lichaam. Dit meetinstrument is veelgebruikt en gevalideerd in onderzoek bij zowel mannen als vrouwen (Fallon & Rozin, 1985; Raudenbush & Zellner, 1997; Silberstein, Striegel-Moore, Timko & Rodin, 1988). Evaluatie van het uiterlijk. Twee subschalen van The Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire (MBSRQ, Brown et al., 1990 T.A. Brown, T.F. Cash and P.J. Mikulka, Attitudinal body-image assessment: Factor analysis of the body-self relations questionnaire, Journal of Personality Assessment 55 (1990), pp. 135–144. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (171). Brown, Cash, & Mikulka, 1990; Cash,

2000) zijn gebruikt om de evaluatie van het uiterlijk te meten. De Appearance Evaluation (AE) schaal bestaat uit zeven items en meet de subjectieve beoordeling van het eigen uiterlijk en aantrekkelijkheid. Een voorbeelditem is: ’Ik vind mijn uiterlijk zoals het is precies goed’. De antwoorden zijn gemeten op een vijfpuntschaal, waarbij 1=helemaal mee oneens en 5=helemaal mee eens. De Body Areas Satisfaction Scale (BASS) is eveneens gebruikt om de evaluatie van het uiterlijk te meten. Deze schaal bestaat uit negen items en meet de mate van tevredenheid met verschillende lichaamsvormen (gezicht, haar, bovenlichaam, middelste deel van het lichaam, lichaam onder de taille, spieropbouw, gewicht, lengte en algemeen uiterlijk). De antwoorden zijn gemeten op een vijfpuntschaal, waarbij 1=zeer ontevreden en 5=zeer tevreden. Eerder onderzoek heeft van beide subschalen een hoge validiteit en betrouwbaarheid aangetoond (Brown, Cash & Mikulka, 1990). De interne consistentie in deze steekproef was Cronbachs α=.87 voor de AE subschaal en α=.84 voor de BASS. Gezien de hoge correlatie (r=.78) tussen de scores op de AE subschaal en de BASS in deze steekproef is tevens een samengestelde schaal gecreëerd (AE/BASS), bestaande uit de gemiddelde score van de gestandaardiseerde waarden (z-scores) van beide subschalen. De interne consistentie van de AE/BASS schaal was in deze steekproef hoog, α=.91. Belang van het uiterlijk. Om het belang van het uiterlijk te meten is gebruik gemaakt van de subschaal Appearance Orientation (AO) van de MBSRQ. Deze schaal bestaat uit twaalf items en meet de mate van cognitieve en gedragsmatige investering in het uiterlijk. Een voorbeelditem is: ’Ik ben zorgvuldig in het kopen van kleren waarin ik op mijn best overkom’. De antwoor-

Cosmetische veranderingswens. De wens om cosmetisch iets te willen veranderen aan het gezicht of lichaam is gemeten door vier items (Woertman, 1994). Een voorbeelditem is ‘Wanneer u door een plastisch chirurg gratis en vakkundig iets zou kunnen laten veranderen aan uw gezicht, zou u dat dan laten doen?’. Deze antwoorden zijn gemeten op een zevenpuntschaal, waarbij 1=zeer zeker niet en 7=heel graag. Eerder onderzoek heeft een acceptabele interne consistentie van deze schaal aangetoond (Woertman, 1994). De interne consistentie in deze steekproef was α=.83.

Hebben volwassen mannen en vrouwen een ander lichaamsideaal dan hun eigen lichaam? De meerderheid van de respondenten heeft een discrepant lichaamsbeeld (score ≠ 0): bij 67,3% (N=24700) is het ideaalbeeld dunner (score > 0) en bij 7,4% is het ideaalbeeld dikker (score < 0) dan de perceptie van het eigen lichaam. Bij 25,3% (N=9271) van de respondenten is het is het ideaalbeeld gelijk aan de perceptie van het eigen lichaam: zij hebben een congruent lichaamsbeeld (score = 0). Bij mannen is bij het ideaalbeeld bij 53,6% (N=3145) dunner. Bij 36,5% (N=2141) is het ideaalbeeld één tekening dunner, bij 13,7% (N=805) twee tekeningen dunner en bij 3,6% (N=199) meer dan twee tekeningen dunner. Bij 22,1 % (N=1298) van de mannen is het ideaalbeeld dikker. Bij 14,8% (N=867) is het ideaalbeeld één tekening dikker, bij 6,0% (N=353) twee tekeningen dikker en bij 1,2% (N=78) meer dan twee tekeningen dikker. Bij 24,3% (N=1424) van de mannen is het lichaamsbeeld congruent. Bij vrouwen is het ideaalbeeld bij 69,9% (N=21555) dunner dan de perceptie van het eigen lichaam. Bij 47,7% (N=14713) is het ideaalbeeld één tekening dunner, bij 17,5% (N=5382) twee tekeningen dunner en bij 4,8% (N=1464) meer dan twee tekeningen dunner. Bij 4,6% (N=1429) van de vrouwen is het ideaalbeeld dikker. Bij 4,0% (N=1226) is dit één tekening dikker, bij 0,6% (N=186) twee tekeningen dikker en bij 0,0% (N=15) meer dan twee tekeningen dikker. Van de vrouwen heeft 25,5% (N=7849) een congruent lichaamsbeeld. Gemiddeld is voor zowel mannen als vrouwen het ideale lichaam dunner dan het beeld dat zij van hun eigen lichaam hebben (M=.85, SD=1.05, N=36698). Zoals te zien in Tabel 2, is deze discrepantie bij mannen significant kleiner dan bij vrouwen, (t(7138)=-27.39, p<.001, d=-.35. Deze resultaten geven aan dat volwassen mannen en vrouwen veelal een ander ideaalbeeld hebben dan het beeld dat zij van hun eigen lichaam hebben. Veelal bestaat het verlangen naar een dunner lichaam, voornamelijk bij vrouwen. Evalueren volwassen mannen en vrouwen hun uiterlijk negatief ? Bij 73,5% (N=25869) van de respondenten is de evaluatie van het uiterlijk lichaam positief: zij scoren hoger dan het neutrale middelpunt (score 3) op de AE schaal. Van de respondenten is 76,5% (N=28029) tevreden

267


Lijngedrag. Lijngedrag verwijst naar de inspanning om de calorie-inname te beperken met als doel gewicht te verliezen (Lowe, Whitlow & Bellwoar, 1991). Het lijngedrag is gemeten door middel van twee items. Het eerste item was ’Doet u aan de lijn?’. Dit item is gebruikt om de mate van aanhoudend lijngedrag in kaart te brengen en is gemeten op een zevenpuntschaal, waarbij 1=nooit en 7=altijd. Het item ’Ik ben op dieet om gewicht te verliezen’ is gebruikt om het huidige lijngedrag te meten. Dit item is afkomstig van de subschaal Overweight Preoccupation (OP) van de MBSRQ. De antwoorden zijn gemeten op een vijfpuntschaal, waarbij 1=helemaal mee oneens en 5=helemaal mee eens. Lowe et al. (1991) vonden dat de vraag ’Bent u op dit moment op dieet om gewicht te verliezen?’ een valide maat is voor huidig lijngedrag. Data analyse T-toetsen voor twee onafhankelijke steekproeven zijn gebruikt om de gemiddelde scores op de schalen van mannen en vrouwen te vergelijken. Om de relaties tussen de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld, de cosmetische veranderingswens, het huidige lijngedrag en hun samenhang met BMI en leeftijd te onderzoeken, is gebuikt gemaakt van Pearson’s correlaties. Vanwege de grote steekproef is voor de analyses een significantiegrens van p<.001 gehanteerd. Tevens zijn effectgroottes (Cohen’s d) berekend om de verschillen de tussen gemiddelden te vergelijken. Effectgroottes van .2, .5 en .8 verwijzen respectievelijk naar een klein, gemiddeld en groot effect (Cohen, 1988).

Resultaten

tevreden met het uiterlijk, maar de perfectie lokt

den zijn gemeten op een vijfpuntschaal, waarbij 1=helemaal mee oneens en 5=helemaal mee eens. Deze schaal is valide en betrouwbaar gebleken (Brown, Cash & Mikulka, 1990). In dit onderzoek was de interne consistentie α=.84.


over zijn/haar lichaamsvormen; zij scoren hoger het neutrale middelpunt (score 3) op de BASS. Bij mannen evalueert 77,0% (N=4256) het uiterlijk positief (score > 3), waarbij 31,6% (N=1746) een beetje positief (score 3-4) en 45,4% (N=2508) erg positief (score > 4). Van de mannen evalueert 23% (N=1268) het uiterlijk negatief (score < 3), waarvan 18,5% (N=1021) een beetje negatief (score 2-3) en 4,5% (N=249) erg negatief (score < 2). De meeste mannen zijn tevreden met hun lichaamsvormen (score > 3, 82,4%, N=4825). Van de mannen is 32,9% (N=1817) hier een beetje tevreden mee (score 3-4) en 49,5% (N=2734) hier erg tevreden mee (score > 4). De minderheid van de mannen is ontevreden over zijn lichaamsvormen (score < 3, 17,6%, N=1023). Een beetje ontevreden (score 2-3) is 15,4% (N=851) en erg ontevreden (score < 2) is 2,2% (N=122). Bij vrouwen is bij 72,8% (N=21613) de evaluatie van het uiterlijk positief (score > 3) te noemen, waarvan bij 31,2% (N=9259) redelijk positief (score 3-4) en 41,6% (N=12345) erg positief (score > 4). Bij 27,2% (N=8062) van de vrouwen is de evaluatie van het uiterlijk negatief (score < 3), waarvan bij 20,4% (N=6054) redelijk negatief (score 2-3) en bij 6,8% (N=2018) erg negatief (score < 2). Van de vrouwen is de meerderheid tevreden over haar lichaamsvormen (score > 3, 75,3%, N=23204). Van hen is 44,3% (N=13650) een beetje tevreden (score 3-4) en 31,0% (N=9551) erg tevreden (score > 4). Bijna een kwart van de vrouwen (24,7%, N=7608) is ontevreden over haar lichaamsvormen (score <3), waarvan 21,0% (N=6471) een beetje ontevreden (score 2-3) en 3,7% (N=1140) erg ontevreden is (score < 2). Zoals te zien in Tabel 2, is de evaluatie van het uiterlijk (AE/BASS) gemiddeld positiever bij mannen dan bij vrouwen, (t(8158)=12.72, p<.001, d=.13. Uit deze gegevens blijkt dat de meerderheid van de volwassen mannen en vrouwen over het algemeen hun uiterlijk het uiterlijk positief evalueren, hoewel dit voor mannen iets sterker geldt dan voor vrouwen.


Vinden volwassen mannen en vrouwen hun uiterlijk belangrijk? Van de respondenten vindt 71,4% (N=25126) het uiterlijk belangrijk; zij scoren hoger dan het neutrale middelpunt (score 3) op deze schaal. Door 48,5% (N=2679) van de mannen wordt het uiterlijk belangrijk gevonden (score > 3), waarbij 37,5% (N=2072) dit redelijk belangrijk vindt (score 3-4) en 11,0% (N=608) erg belangrijk vindt (score > 4). Van de mannen vindt 51,5% (N=2545) het uiterlijk onbelangrijk (score < 3), waarbij 40,2% (N=2221) dit redelijk onbe-

langrijk vindt (score 2-3) en 11,3% (N=624) erg onbelangrijk vindt (score < 2). Van de vrouwen vindt 75,6% (N=22447) het uiterlijk belangrijk (score > 3), waarvan door 44,6% dit redelijk belangrijk (score 3-4) en door 31,0% erg belangrijk wordt gevonden (score >4). Door 24,4% (N=7228) van de vrouwen wordt het uiterlijk onbelangrijk gevonden (score < 3), waarbij dit door 21,6% (N=6410) redelijk onbelangrijk (score 2-3) en door 2,8% (N=831) erg onbelangrijk (score < 2) wordt gevonden. Gemiddeld wordt het uiterlijk door de respondenten redelijk belangrijk gevonden (M=3.48, SD =.81, N=35199). In Tabel 2 is te zien dat mannen hun uiterlijk minder belangrijk vinden dan vrouwen (t(7449)=-48.18, p<.001, d=-54. Uit deze gegevens blijkt het uiterlijk door volwassen mannen redelijk belangrijk wordt gevonden en door volwassen vrouwen behoorlijk belangrijk wordt gevonden. Cosmetische veranderingswens Van de respondenten heeft 8,5% (N=3054) geen cosmetische veranderingswens (score 1). De overige respondenten hebben een cosmetische veranderingswens, waarvan bij 35,3% (N=12691) deze wens relatief sterk te noemen is (score > 4). Van de mannen heeft 18,3 % (N=1038) geen cosmetische veranderingwens (score 1). De overige mannen hebben een cosmetische veranderingswens. De wens is bij 20,9% (N=1186) relatief sterk te noemen (score > 4). Bij de vrouwen heeft 6,7% (N=2016) geen cosmetische veranderingswens. De overige vrouwen hebben een cosmetische veranderingswens en bij 38,0% (N=11505) van hen is deze wens relatief sterk (score > 4). Gemiddeld hebben de respondenten een relatief sterke cosmetische veranderingswens (M=3.60, SD=1.51, N=35948). Mannen hebben een minder sterke cosmetische veranderingswens dan vrouwen, (t(35946)=-36.02, p<.001, d=-.38 (Tabel 2). Het blijkt dat de meerderheid van de volwassen mannen en vrouwen in mindere of meerdere mate een cosmetische veranderingswens heeft. Bij vrouwen is dit vaker en sterker dan bij mannen. Lijngedrag Slechts 26,1% (N=9452) van de respondenten geeft aan nooit te lijnen. Bij de mannen lijnt 42,9% (N=2464) nooit en bij de vrouwen 22,9% (N=6988). Van de respondenten vertoont 12,6% (N=4570) veel lijngedrag; zij lijnen vaak of altijd. Bij mannen is dit 4,5% (N=255) en bij vrouwen 14,1% (N=4315).

noch mee oneens, 12,7% (N=3771) was het hier een beetje mee eens en 15,4% (N=4567) was het hier helemaal mee eens. Gemiddeld is het huidige lijngedrag van de respondenten licht te noemen (M=2.22, SD=1.53, N=35199). In Tabel 2 is te zien dat mannen minder op dieet zijn om gewicht te verliezen dan vrouwen, (t(8930)=-26.67, p<.001, d=-.25. Deze resultaten geven aan dat de meerderheid van de respondenten wel eens lijnt. Vrouwen lijnen vaker dan mannen. Ruim de helft van de respondenten is op dit moment niet op dieet om gewicht te verliezen. Het huidige lijngedrag is bij vrouwen echter sterker dan bij mannen.

Tabel 2. Gemiddelden en standaarddeviaties van de evaluatie van het uiterlijk, discrepantie van het lichaamsbeeld, belang van het uiterlijk,


De meerderheid van de respondenten vertoont momenteel geen lijngedrag (55,0%, N=19368); zij waren het helemaal oneens met het item ’Ik ben op dieet om gewicht te verliezen (score 1). Van de mannen was 67,7% (N=3737) het helemaal oneens met het item ’Ik ben op dieet om gewicht te verliezen, 6,3% (N=372) was het hier een beetje mee oneens, 10,5% (N=580) was het hier noch mee oneens noch mee eens, 9,6% (N=528) was het hier een beetje mee eens en 5,6% (N=307) was het hier helemaal mee eens. Bij de vrouwen was 52,7% (N=15631) het helemaal oneens met het item ’Ik ben op dieet om gewicht te verliezen, 7,8% (N=2324) was het hier een beetje mee oneens, 11,4% (N=3382) was het hier noch mee eens

cosmetische veranderingswens en het lijngedrag bij mannen en vrouwen Mannen Perceptie van het lichaam Evaluatie uiterlijk1

Vrouwen

Range

N

M(SD)

N

M (SD)

t

d

-8-8

5867

.44(1.30)

30830

.93(.96)

- 27.39*

-.35

-3.03-1.43

5524

.15(.93)

29675

-.03(1.01)

12.72*

.13

Belang van het uiterlijk

1-5

5524

3.00(.83)

29675

3.58(.78)

-48.18*

-.54

Cosmetische veranderingswens

1-7

5685

2.95(1.47)

30263

3.72(1.48)

-36.02*

-.38

Huidig lijngedrag

1-5

5524

1.79(1.27)

29675

2.30(1.56)

-26.67*

-.25

Noot: 1Gemeten door het gemiddelde van de gestandaardiseerde z-scores van de BASS en AE subschalen. * p<.001.

teerd aan het lichaamsbeeld. Het hebben van een dunner lichaamsideaal, een negatieve evaluatie van het uiterlijk en een hoog belang van het uiterlijk gaan gepaard met meer lijngedrag, respectievelijk r=.38, r=-.31 en r=.11 (p<.001). Ook de BMI is bij mannen gerelateerd aan het lichaamsbeeld. Een hogere BMI gaat samen met het hebben van een dunner lichaamsideaal (r=.59, p<.001), een negatieve evaluatie van het uiterlijk (r=-.26, p<.001) en een hoger belang van het uiterlijk (r=-.15, p<.001). Ten slotte is er een relatie tussen het lichaamsbeeld en leeftijd. Een hogere leeftijd gaat samen met het hebben van een dunner lichaamsideaal (r=.26, p<.001), en een negatieve evaluatie van het uiterlijk (r=-.08, p<.001) en een lager belang van het uiterlijk (r=-.25, p<.001). Bij vrouwen zijn de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld eveneens aan elkaar gerelateerd. Het hebben van een dunner lichaamsideaal hangt samen met een negatieve evaluatie van het uiterlijk (r=-.57, p<.001) en een hoger belang van het uiterlijk (r=.10, p<.001). Een negatieve evaluatie van het uiterlijk gaat


Samenhang tussen de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld, de cosmetische veranderingswens, het lijngedrag, de BMI en leeftijd In Tabel 3 zijn de correlaties tussen de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld, de cosmetische veranderingswens, het lijngedrag, de BMI en leeftijd weergegeven. Bij mannen is een zwakke negatieve samenhang tussen de dimensies van het lichaamsbeeld. Het hebben van een dunner lichaamsideaal is gerelateerd aan een negatieve evaluatie van het uiterlijk (r=-.27, p<.001) en een laag belang van het uiterlijk (r=-.10, p<.001). Tussen de evaluatie van het uiterlijk en het belang van het uiterlijk bestaat eveneens een zwakke negatieve samenhang (r=-.04, p<.001). De cosmetische veranderingswens is gerelateerd aan het lichaamsbeeld. Het hebben van een dunner lichaamsideaal, een negatieve evaluatie van het uiterlijk en een hoog belang van het uiterlijk hangen samen met een hogere cosmetische veranderingswens, respectievelijk r=.09, r=-.32 en r=.33 (p<.001). Het huidige lijngedrag is eveneens gerela-


Ten slotte is leeftijd enigszins aan het lichaamsbeeld gerelateerd. Een hogere leeftijd gaat samen met het hebben van een dunner lichaamsideaal (r=.03, p<.001) en een lager belang van het uiterlijk (r=-.15, p<.001). Leeftijd hangt daarentegen bij vrouwen niet samen met de evaluatie van het uiterlijk. Uit deze gegevens blijkt dat de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld zowel bij mannen als bij vrouwen met elkaar samenhangen. Zowel bij mannen als bij vrouwen is het lichaamsbeeld gerelateerd aan een cosmetische veranderingswens en huidig lijngedrag. Ook de BMI hangt bij mannen en vrouwen samen met het lichaamsbeeld. Ten slotte is leeftijd gerelateerd aan het lichaamsbeeld, hoewel dit sterker geldt voor mannen. Tussen leeftijd en de evaluatie van het uiterlijk bij vrouwen is geen relatie gevonden.

tevens samen met hoog belang van het uiterlijk (r=.-.16, p<.001). Er zijn significante correlaties tussen het lichaamsbeeld en de cosmetische veranderingswens. Het hebben van een dunner lichaamsideaal, een negatieve evaluatie van het uiterlijk en een hoog belang van het uiterlijk hangen samen met een hogere cosmetische veranderingswens, respectievelijk r=.25, r=-.39 en r=.36 (p<.001). Ook het lijngedrag is aan het lichaamsbeeld gerelateerd. Het hebben van een dunner lichaamsideaal, een negatieve evaluatie van het uiterlijk en een hoog belang van het uiterlijk gaan samen met meer lijngedrag, respectievelijk r=.46, r=-.43 en r=.22 (p<.001). De BMI hangt bij vrouwen eveneens samen met het lichaamsbeeld. Een hogere BMI gaat gepaard met het hebben van een dunner lichaamsideaal (r=.55, p<.001), een negatieve evaluatie van het uiterlijk (r=-.37, p<.001) en een hoger belang van het uiterlijk (r=-.11, p<.001).

Tabel 3. Pearson’s correlaties tussen de verschillende dimensies van het lichaamsbeeld, de cosmetische veranderingswens, het lijngedrag, de BMI en leeftijd

1. Perceptie van het lichaam 2. Evaluatie uiterlijk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1

-.27

-.10

.09

.38

.59

.26

-.57

1

-.04

-.32

-.31

-.26

-.08 -.25

3. Belang van het uiterlijk

.10

-.16

1

.33

.11

-.15

4. Cosmetische veranderingswens

.25

-.39

.36

1

.17

-

-

5. Huidig lijngedrag

.46

-.43

.22

.25

1

.34

.15

6. Body Mass Index

.55

-.37

-.11

.04

.33

1

.31

7. Leeftijd

.03

-

-.15

-

-

.24

1

Noot: Enkel de significante correlaties (p<.001) zijn weergegeven. Correlaties bij mannen zijn vetgedrukt weergegeven. Correlaties bij vrouwen zijn cursief gedrukt weergegeven.

Discussie


Het doel van deze studie was meer inzicht te krijgen in het lichaamsbeeld van volwassen mannen en vrouwen die deelgenomen hebben aan een grootschalig onderzoek naar dit onderwerp. De hoofdvraag in dit onderzoek was: Welk beeld hebben volwassenen van hun lichaam? Naar ons idee wordt te gemakkelijk in de media geroepen dat voor veel vrouwen hun uiterlijk erg belangrijk is en dat zij massaal ontevreden zijn over hun uiterlijk. Maar is dat zo? Het gebruikte meetinstrument gaat uit van meerdere dimensies van het lichaamsbeeld. We hebben de evaluatieve en perceptuele dimensie van het lichaamsbeeld en het belang van het uiterlijk (Cash, 2002) bij volwassen mannen en vrouwen in kaart gebracht. Tevens is gekeken naar het lijngedrag, de

cosmetische veranderingswens, de BMI en de leeftijd als belangrijke variabelen. De resultaten van deze studie geven aan dat mannen en vrouwen hun uiterlijk behoorlijk positief evalueren. Dit geldt sterker voor mannen dan voor vrouwen. Dit resultaat stemt overeen met bevindingen uit internationaal onderzoek (Davison & McCabe, 2005; Green & Pritchard, 2003; Feingold & Mazzella,1998). Ondanks dat de meeste volwassenen hun uiterlijk positief evalueert, heeft een groot deel een slanker ideaalbeeld. Van de vrouwen verlangt bijna 70% en van de mannen ruim 50% om slanker te zijn. Een aanzienlijk aantal mannen wil meer aankomen in tegenstelling tot vrouwen, van wie slechts een enkeling meer wil wegen. We gaan ervan uit dat de mannen gespierder willen zijn, maar omdat we dat niet expliciet hebben gevraagd, weten we dat niet zeker. Wel sluit deze bevinding aan bij het overzichts-

representatieve steekproef (Eysenbach & Wyatt, 2002). Wellicht hadden de respondenten in dit onderzoek een bovengemiddelde interesse in schoonheid, cosmetische chirurgie of gerelateerde onderwerpen of zijn zij beïnvloed door het kijken naar de documentaire ’Beperkt Houdbaar’. Om deze redenen kunnen de bevindingen in dit onderzoek niet zonder meer worden gegeneraliseerd naar de algehele Nederlandse bevolking. Samenvattend kunnen we stellen dat volwassenen behoorlijk tevreden met hun uiterlijk zijn, maar dat hun uiterlijk niet voldoet aan het culturele schoonheidsideaal. Niet alleen pubers en adolescenten worden hierdoor onzeker, maar ook volwassenen voelen een druk om er op een bepaalde manier uit te zien. De cosmetische industrie lokt en er wordt driftig gelijnd. Blijkbaar als poging om het ideaalbeeld na te streven. Het idee van het maakbare lichaam viert hoogtij en maakt dat velen blijven streven naar meer tevredenheid.


Literatuur Brown, T. A., Cash, T. F., & Mikulka, P. J. (1990). Attitudinal bodyimage assessment: factor analysis of the body-self relations questionnaire. Journal of Personality Assessment, 55, 135-144. Bulik, C. M., Wade, T. D., Heath, A. C., Martin, N. G., Stunkard, A. J., & Eaves, L. J. (2001). Relating body mass index to figural stimuli: population-based normative data for Caucasians. International Journal of Obesity, 25, 1517–1524. Cash, T. F. (2000). Manual for the Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire (3rd rev.). Document online beschikbaar op de auteurswebsite http://www.body-images.com. Cash, T. F. (2002). Cognitive–behavioural perspectives on body image. In T.F. Cash, & T. Pruzinsky (2002). Body image: A handbook of theory, research, and clinical practice (pp. 38–46). New York: Guilford. Centraal Bureau voor de Statistiek (2008a). Bevolking; kerncijfers naar diverse kenmerken. Geraadpleegd op 16 september 2008, op http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SL NL&PA=37296NED&D1=0-51&D2=0,10,20,30,40,50,(l-1)l&VW=T Centraal Bureau voor de Statistiek (2008b). Kerkelijke gezindte en kerkbezoek; historie; 18 jaar of ouder. Geraadpleegd op 16 september 2008, op http://statline.cbs.nl/StatWeb/ publication/ ?DM=SLNL&PA=37944&D1=0&D2=(l-11) l&VW=T Centraal Bureau voor de Statistiek (2006). Beroepsbevolking naar onderwijsniveau /-richting. Geraadpleegd op 18 september 2008, op http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM =SLNL&PA=70896NED&D1=0-1&D2=0&D3=0&D4=0&D5=04&D6=l&VW=T Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum.


artikel van McCabe en Ricciardelli (2004). Zij beschreven dat sommige volwassen mannen streven naar een slanker lichaam, waar andere volwassen mannen streven naar meer spiermassa en een toename in lichaamsgewicht. In deze studie is ten slotte gevonden dat mannen en vrouwen hun uiterlijk redelijk belangrijk vinden, hoewel dit sterker geldt voor vrouwen. Door bijna de helft van de mannen en ruim driekwart van de vrouwen wordt het uiterlijk belangrijk gevonden. Het belang van het uiterlijk is in dit onderzoek bij ouderen, met name bij vrouwen, lager. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat deze vrouwen betekenissen geven aan hun uiterlijk die meer congruent zijn met de tijd waarin zij jong waren. De diverse dimensies van het lichaamsbeeld zijn behoorlijk discongruent met elkaar en dat is opvallend omdat ruim driekwart van de respondenten wel aangeeft tevreden te zijn. Ook wordt er door veel mensen gelijnd, met name door vrouwen, en hebben zij een behoorlijke cosmetische veranderingswens. Hier zien we de spanning het scherpst dat mensen aangeven tevreden te zijn, maar dat de druk om er perfect uit te zien, toch lokt. De sterke punten in dit onderzoek zijn de grootte van de steekproef en de multidimensionele operationalisatie van het lichaamsbeeld. Daarentegen heeft dit onderzoek enkele belangrijke beperkingen. Ten eerste was het door de correlationele aard van deze studie niet mogelijk uitspraken te doen over de causaliteit van de gevonden verbanden. Toekomstige prospectieve studies zijn nodig om meer inzicht te verkrijgen in de richting van deze relaties. Ten tweede zijn het gewicht en de lengte van de respondenten gebaseerd op zelfrapportage. Uit buitenlandse onderzoeksgegevens blijkt dat volwassenen geneigd zijn hun lengte te overschatten en hun gewicht te onderschatten (Taylor et al, 2006; Engstrom, Paterson, Doherty, Trabulsi & Speer, 2003). Mogelijk zijn deze gegevens in deze steekproef niet geheel betrouwbaar. Ten slotte heeft dataverzameling via het internet enkele algemene beperkingen. Het meest belangrijk is dat er sprake kan zijn van selectiebias. Zo zijn de respondenten per definitie internetgebruikers, wat kan leiden tot een onderrepresentatie van bijvoorbeeld ouderen in de steekproef (Eysenbach & Wyatt, 2002). Uit vergelijking met cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat deze steekproef oververtegenwoordigd is door vrouwelijke respondenten (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2008a), niet-religieuze respondenten (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2008b), en hoog opgeleide respondenten (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2006). Daarnaast kan een zelfselectie bias leiden tot een niet-

272

Davison, T. E., & McCabe, M. P. (2005). Relationships between

Raudenbush, B., & Zellner, D. A. (1997). Nobody’s satisfied: Effects

tevreden met het uiterlijk, maar de perfectie lokt

men’s and women’s body image and their psychological, social,

of abnormal behaviors and actual perceived weight status on

and sexual functioning. Sex Roles, 52, 463-475.

body image satisfaction in males and females. Journal of Social

Demarest, J., & Allen, R. (2000). Body image: Gender, ethnic, and age differences. The Journal of Social Psychology, 140, 465-472. Eysenbach, G. & Wyatt, J. (2002). Using the internet for surveys and health research. Journal of Medical Internet Research, 4, article e13. Retrieved September 16, 2008 from http:// www.pubmedcentral.nih.gov.proxy.library.uu.nl/ articlerender.fcgi?artid=1761932#id333189. Engstrom, J. L., Paterson, S. A., Doherty, A., Trabulsi, M., & Speer, K. L. (2003). Accuracy of self-reported height and weight in women: an integrative review of the literature. Journal of Midwifery & Women’s Health, 48 , 338-345. Fallon, A. E., & Rozin, P. (1985). Sex differences in perceptions of

and Clinical Psychology, 16, 95-110. Ricciardelli, L. A., & McCabe, M. P. (2001). Dietary restraint and negative affect as mediators of body dissatisfaction and bulimic behavior in adolescent girls and boys. Behaviour Research and Therapy, 39, 1317–1328. Rusticus, S. A., & Hubley, A. M. (2006). Measurement invariance of the Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire: Can we compare across age and gender? Sex Roles, 55, 827-842. Silberstein, L., Striegel-Moore, R. H., Timko, C., & Rodin, J. (1988). Behavioral and psychological implications of body dissatisfaction: Do men and women differ? Sex Roles, 19, 219–233. Stunkard, A. J., Sorenson, T., & Schulsinger, F. (1983). Use of the

desirable body shape. Journal of Abnormal Psychology, 94,

Danish adoption register for the study of obesity and thinness.

102-105.

In S. Kety, L.P. Rowland, R.L. Sidman, & S.W. Matthysse (Eds.).

Feingold, A., & Mazzella, R. (1998). Gender differences in body image are increasing. Psychological Science, 9, 190–195. Green, S. P, & Pritchard, M. E. (2003). Predictors of body image

The Genetics of Neurological and Psychiatric Disorders (pp.115120). New York: Raven Press. Taylor, A. W., Dal Grande, E., Gill, T. K., Chittleborough, C. R., Wilson,

dissatisfaction in adult men and women. Social Behavior and

D. H., Adams, R. J., Grant, J. F., Phillips, P., Appleton, S., &

Personality, 31, 215-222.

Ruffin, R. E. (2006). How valid are self-reported height and

Kostanski, M., Fisher, A., & Gullone, M. (2004). Conceptualising

weight? A comparison between CATI self-report and clinic

body image dissatisfaction: Have we got it wrong? The Journal of

measurements using a large cohort study. Australian and New

Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 45,

Zealand Journal of Public Health, 30, 238-246.

1317–1325. Kostanski, M., & Gullone, E. (2007). The impact of teasing on children’s body image. Journal of Child and Family Studies, 16, 307-319. Lowe, M. R., Whitlow, J. W., & Bellwoar, W. (1991). Eating regulation: The role of restraint, dieting, and weight. International Journal of Eating Disorders, 10, 461–471. Markey, C. N., & Markey, P. M. (2005). Relations between body image and dieting behaviors: An examination of gender differences. Sex Roles, 53, 519-530. McCabe, M. P., & Ricciardelli, L. A. (2004). Body image dissatisfaction among males across the lifespan: A review of past literature. Journal of Psychosomatic Research, 56, 675-685. Morrison, T.G., Kalin, R., & Morrison, M. A. (2004). Body image evaluation and body image investment among adolescents: A test of sociocultural and social comparison theories. Adolescence, 159, 571-592. psychologie & gezondheid | 2008-36/5

Muth, J. L., & Cash, T. F. (1997). Body–image attitudes: What difference does gender make? Journal of Applied Social Psychology, 27, 1438-1452. Olmsted, M.P., & McFarlane, T. (2004). Body weight and body image. BMC Women’s Health, 4, S5. Perez, M., & Joiner, T. E. (2002). Body image dissatisfaction and disordered eating in black and white women. The International Journal of Eating Disorders, 33, 342-350.

Thompson, J. K. (2004). The (mis)measurement of body image: ten strategies to improve assessment for applied and research purposes. Body Image, 1, 7–14. Tiggemann, M. (2004). Body image across the adult life span: stability and change. Body Image, 1, 29–41. Tiggemann, M. (2005). Television and adolescent body image: The role of program content and viewing motivation. Journal of Social & Clinical Psychology, 24, 361–381. Tiggemann, M., & Lynch, J. E. (2001). Body image across the life span in adult women: The role of self-objectification. Developmental Psychology, 37, 243-253. Voedingscentrum (2008). De Body Mass Index. Laatst geraadpleegd op 17 juli 2008 op http://www.voedingscentrum.nl/ EtenEnGezondheid/Gewicht/gezond+gewicht/ body+mass+index.htm. Webster, J., & Tiggemann, M. (2003). The relationship between women’s body satisfaction and self-image across the life span: The role of cognitive control. The Journal of Genetic Psychology, 164, 241-252. Woertman, L. (1994). Beelden van een lichaam. Mentale representaties van lichaamsbeelden. Lisse: Swets & Zeitlinger. Woertman, L., Brink, F. van den, & Gregoire, A. N. (2008). Measuring body size dissatisfaction in Dutch adolescent girls and young adult women. Manuscript aangeboden voor publicatie.

serie Carolien Thush is werkzaam bij de afdeling Clinical Psychological Science van de Universiteit Maastricht, Reinout Wiers is verbonden aan de afdeling Ontwikkelingspsychologie van de Universiteit van Amsterdam. Correspondentieadres: C. Thush, Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht, Postbus 616, 6200 MD Maastricht E-mailadres: [email protected]

su mmar y

Carolien Thush en Reinout W. Wiers

273

Serie: Preventie

Een dubbele kijk op minder drinken. De invloed van expliciete en impliciete alcoholgerelateerde processen en vroege interventie bij jongeren

A double perspective on drinking less: The influence of explicit and implicit cognitive processes and early intervention in adolescents. Alcohol use among Dutch adolescents is a serious problem. Dual process models of addiction state that both implicit and explicit cognitive processes influence (early) adolescent drinking behavior. Where implicit cognitive processes represent more automatic associative motivational processes, explicit cognitive processes are related to more deliberate thought processes. The relationship between alcohol-related cognition and adolescent alcohol use is assumed to be moderated by other factors, such as executive functioning and motivation. This implicates that different intervention methods might be effective for different subgroups of at-risk adolescents. The present paper discusses the current state of affairs in intervention research from a dual process perspective. Inleiding


Alcoholgebruik onder Nederlandse jongeren is een serieus probleem. In vergelijking met volwassenen heeft een relatief groot deel van alle adolescenten (22 %) een probleem met alcohol (Van Dijck & Knibbe, 2005). Al op vroege leeftijd drinken Nederlandse adolescenten vrij regelmatig: 30% van de jongeren onder 12 jaar rapporteert in de laatste maand gedronken te hebben. Dit aantal neemt toe naarmate men ouder wordt: 43% van de dertienjarigen, 62% van de veertienjarigen en 70% van de vijftienjarigen rapporteert in de afgelopen maand gedronken te hebben (Monshouwer, Van Dorsselaer, Gorter, Verdurmen, & Vollebergh, 2004). Europees gezien zijn Nederlandse adolescenten ‘topscoorders’ als het gaat om binge drinken, het drinken van grote hoeveelheden alcohol op één avond of gelegenheid (Hibell et al., 2004). Binge drinken komt vooral vaak voor in het weekend (Monshouwer et al., 2004) en op vakantie (Van de Luitgaarden, Wiers, Knibbe, & Boon, 2006). Mede hierdoor neemt het aantal alcohol-

274 een dubbele kijk op minder drinken. de invloed van expliciete en impliciete alcoholgerelateerde processen en vroege interventie bij jongeren heid | 2008-36/5 psychologie & gezond-

vergiftigingen onder twaalf- tot zeventienjarigen toe (Van Kleef & Van der Lely, 2006). Onderzoek heeft aangetoond dat alcoholmisbruik onder adolescenten de kans op ernstige gevolgen op korte termijn vergroot, bijvoorbeeld het hebben van gedwongen en onveilige seks, voortijdig schoolverlaten, jeugdwerkeloosheid, sociale isolatie en depressie (Newcomb & Bentler, 1989). Daarnaast heeft alcoholmisbruik tijdens de adolescentie ook een aantal zeer negatieve langetermijneffecten. Onderzoek heeft laten zien, dat het op jonge leeftijd beginnen met drinken van alcohol latere problemen met alcohol in sterke mate voorspelt (Grant & Dawson, 1997). Bovendien wijst dierexperimenteel onderzoek uit dat de langetermijneffecten van binge drinken op het adolescent brein verschillen en veel ernstiger zijn dan de effecten op het volwassen brein (Crews, Braun, Hoplight, Switzer, & Knapp, 2000; White, Ghia, Levin, & Swartzwelder, 2000; White & Swartzwelder, 2004). Studies met adolescenten laten zien dat alcoholmisbruik negatieve gevolgen heeft voor de ontwikkeling en het volgroeien van verschillende hersengebieden (DeBellis et al., 2000), verminderd neuropsychologisch functioneren veroorzaakt (Brown, Tapert, Granholm, & Dellis, 2000) en leidt tot het moeten aanspreken van andere processen in executieve functietaken (Tapert et al., 2004). Zodoende lijkt het erop dat adolescenten gevoeliger zijn voor de schadelijke effecten van alcohol op het brein dan volwassenen. Deze schadelijke effecten van alcohol manifesteren zich vooral ook in die hersengebieden die een rol spelen bij impulscontrole en dus een belangrijke rol zouden kunnen spelen in het voorkomen van bijvoorbeeld binge drinken (Spear, 2004). Dit alles laat duidelijk zien dat de adolescentie een belangrijke periode is om schadelijk drinkgedrag te proberen terug te dringen. Niet in de laatste plaats omdat een sterke basis voor verslaving gevonden kan worden in de adolescentie (Grant & Dawson, 1997). Naast een beter overheidsbeleid op het gebied van alcoholpreventie en het in ogenschouw nemen van de sociale context waarin adolescenten leven (Van de Luitgaarden, Thush, Wiers, & Knibbe, 2008) is het cruciaal om ook binnen het individu te kijken naar bijvoorbeeld cognitieve kwetsbaarheidfactoren die een rol spelen in adolescent drinkgedrag. Onderzoek naar deze factoren kan nieuwe theoretische inzichten met zich meebrengen: wanneer, waarom en hoe schadelijk drinkgedrag zich ontwikkelt onder jongeren. Daarnaast kan onderzoek op dit terrein klinische implicaties hebben voor het ontwikkelen van secundaire of gerichte interventieprogramma’s om schadelijk alcoholgebruik onder jongeren terug te dringen. Dit artikel zal zich dan

ook voornamelijk richten op het bespreken van cognitieve kwetsbaarheidfactoren binnen het individu, die een rol spelen in adolescent drinkgedrag en op interventies die zich op deze processen richten. Adolescent alcoholgebruik & cognitieve processen Traditionele cognitieve modellen, zoals de Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1991), verklaren het bestaan van ongezond gedrag (zoals alcoholmisbruik) door de invloed van vertekende subjectieve normen, attitudes en waargenomen self-efficacy op de intentie om gedrag te veranderen in het rationele beslissingsproces. Echter, deze modellen hebben moeite met het verklaren waarom bijvoorbeeld adolescenten overmatig alcohol blijven gebruiken, zelfs als ze op de hoogte zijn van de schadelijke gevolgen voor hun gezondheid en sociale omgeving. Het lijkt erop dat ongezond gedrag, bijvoorbeeld overmatig alcoholgebruik, niet altijd verklaard kan worden als een rationele keuze waarbij men de voor- en nadelen tegen elkaar afweegt. Op basis van duale procesmodellen van verslaving (bijvoorbeeld Stacy, Ames & Knowlton, 2004; Wiers et al, 2007; zie figuur 1) wordt inderdaad verondersteld dat niet alleen rationele expliciete cognitieve processen maar ook meer automatische impliciete cognitieve processen een rol spelen in het bepalen van het drinkgedrag in de (vroege) adolescentie. Waar impliciete cognitieve processen meer automatische associatieve motivationele processen representeren, zijn expliciete cognitieve processen meer gerelateerd aan doelbewuste denkprocessen (Greenwald & Banaji, 1995; Kahneman, 2003; Strack & Deutsch, 2004). Een voorbeeld van een impliciet cognitief proces is dat door eerdere ervaringen een bepaalde situatie (bijvoorbeeld ’je vrolijk voelen’) een associatie met alcohol oproept en automatisch maakt dat je zin hebt in een drankje. Een voorbeeld van een expliciet cognitief proces is dat een doelbewuste reden of verwachting (bijvoorbeeld ‘als ik alcohol drink, voel ik me meer ontspannen’) maakt dat je van plan bent alcohol te gaan drinken om een bepaald doel of effect te bereiken. Onderzoek heeft laten zien dat drinkgedrag onder adolescenten voornamelijk wordt bepaald door impliciete positieve-arousal associaties met alcohol en negatieve alcoholverwachtingen (Thush & Wiers, 2007; Thush, Wiers, Ames et al., 2007). Dit kan er bijvoorbeeld toe leiden dat op een feestje, de directe positieve-arousal effecten van alcohol (‘vrolijk’) als relatief automatische alcoholassociaties het drinkgedrag van een adolescent bepalen, terwijl meer indirecte negatieve effecten van alcohol (‘als ik

vermogen te stoppen/ heroriënteren/ switchen

-(acuut en chronisch)

275 motivatie om te reguleren

emotieregulatatie negatieve ervaringen alcohol/ drugs

automatische processen

alcohol/ drugs als emotionele aandachtsstimulus bias

alcohol/ drugs geassocieerde stimuli

“approach” actic tendens

alcohol/ drug use

sensitisatie sociale context

Figuur 1. Duale procesmodel van drinken onder adolescenten door Wiers et al (2007).

lis et al., 2000; Brown et al., 2000; Tapert et al., 2004). Verminderde executieve functies kunnen op hun beurt leiden tot minder doelbewuste controle en meer automatisch geactiveerd gedrag (Feldman-Barrett, Tugade, & Engle, 2004). In een studie door Thush et al (2008) werd inderdaad aangetoond dat adolescenten met een lager niveau van executief functioneren hun drinkgedrag in grote mate laten bepalen door impliciete alcoholgerelateerde processen, terwijl adolescenten met een hoger niveau van executief functioneren hun drinkgedrag voornamelijk door expliciete alcoholgerelateerde processen laten bepalen. Deze resultaten komen overeen met ander onderzoek naar het modererende effect van executieve functies op impliciete cognitieve processen. Het is aangetoond dat impliciet cognitief gedrag vooral voorspelt in personen met een relatieve lage werkgeheugencapaciteit of attentionele controle (Grenard et al, in press; Payne, 2005). Daarnaast komen onze bevindingen overeen met de eerdere bevinding van Tapert, McCarthy, Aarons, Schweinsburg en Brown (2003), dat expliciete positieve alcoholverwachtingen (zoals ‘als ik alcohol drink, voel ik mij vrolijk’) vooral alcoholgebruik in probleemdrinkende adolescenten met goede verbale vaardigheden voorspelden, terwijl dit bij probleemdrinkende adolescenten met slechte verbale vaardigheden niet het geval was. Verbale vaardigheden zijn nodig voor het ontwikkelen van het vermogen om in zichzelf te kunnen redeneren (Luria, 1961). Beide resultaten geven aan dat

psychologie & gezond-

teveel alcohol drink, ben ik morgen misselijk’) meer tijd, moeite en reflectie vereisen om gedrag te beïnvloeden. Echter, deze duale procesmodellen van verslaving (Stacy et al., 2004; Wiers et al., 2007) veronderstellen dat meer doelbewuste expliciete cognitieve processen de invloed van impliciete appetitieve cognitieve processen zouden kunnen beteugelen, wanneer de persoon gemotiveerd genoeg is en genoeg controle (mate van executief functioneren) heeft om dit te doen. Neurobiologisch onderzoek naar verslaving heeft inderdaad aangetoond dat hersengebieden die betrokken zijn bij het nemen van doelbewuste beslissingen ook een rol spelen bij het modereren van impulsen om middelen te gebruiken (Bechara, 2005; Kalivas & Volkow, 2005; Wilson, Sayette & Fiez, 2004). Het is dus van belang dat adolescenten naast motivatie om hun alcoholgebruik te matigen ook voldoende executieve controle bezitten. Executieve functies kunnen worden omschreven als een groep cognitieve vaardigheden, zoals shiften, inhiberen en updaten, die nodig zijn voor doelbewust en doelgericht gedrag (Miyake et al., 2000). De relatie tussen executieve functies en alcoholgebruik is tweeledig. Verminderd executief functioneren wordt gezien als een risicofactor om verslavend drinkgedrag te ontwikkelen (bijvoorbeeld Finn & Hall, 2004; Peterson, Finn & Pihl, 1992; Tapert, Baratta, Abrantes & Brown, 2002). Daarnaast is aangetoond dat alcoholmisbruik negatieve gevolgen heeft voor het neuropsychologisch functioneren en de ontwikkeling van verschillende hersengebieden (DeBel-

een dubbele kijk op minder drinken. de invloed van expliciete en impliciete alcoholgerelateerde processen en vroege interventie bij jongeren heid | 2008-36/5

gecontroleerde processen


alcoholverwachtingen een diepe verwerking nodig hebben om het maken van beslissingen en het drinkgedrag wat daaruit volgt te beïnvloeden. Deze resultaten en het feit dat zowel impliciete als expliciete cognitieve processen een uniek deel van het prospectieve drinkgedrag bepalen laten zien dat impliciete en expliciete cognitieve processen drinkgedrag beïnvloeden via verschillende wegen (zie Wiers & Stacy, 2006). Kortom, zowel de invloed van impliciete als expliciete cognitieve processen en de interactie tussen werkgeheugencapaciteit en deze processen zouden in ogenschouw moeten worden genomen bij de ontwikkeling van preventie- en interventiemethodes. Maar zelfs als iemand een hoog niveau van executief functioneren heeft, zal men nog steeds gemotiveerd moeten zijn of een doel voor ogen moeten hebben om deze executieve controle toe te passen (FeldmanBarrett et al., 2004; Wiers et al, 2007). Eerder onderzoek heeft laten zien dat de invloed van impliciete processen op gedrag toeneemt als de motivatie om niet te handelen naar deze automatische associaties laag is (Olson & Fazio, 2004). Daarnaast is het belang van voldoende motivatie om drinkgedrag te veranderen al eerder aangetoond door een groot aantal studies (Milner & Rollnick, 2002). Onderzoek laat zien dat drinkers met meer adaptieve motivationele structuren (positieve levensdoelen en optimistisch zijn over het bereiken van deze doelen) beter in staat zijn hun drinkgedrag in de hand te houden dan drinkers die deze motivationele structuren niet hebben. Bovendien heeft onderzoek aangetoond dat probleemdrinkers met adaptieve motivationele structuren een betere reactie vertonen op behandeling dan probleemdrinkers met maladaptieve motivationele structuren (Cox & Klinger, 2002). Samenvattend, lijkt drinkgedrag onder adolescenten voornamelijk te worden bepaald door impliciete positieve-arousal associaties met alcohol en negatieve alcoholverwachtingen (Thush & Wiers, 2007; Thush, Wiers, Ames et al., 2007). Deze doelbewuste expliciete cognitieve processen kunnen de invloed van deze impliciete appetitieve cognitieve processen beteugelen, maar alleen wanneer de persoon gemotiveerd genoeg is en genoeg executieve controle bezit (Stacy et al., 2004; Wiers et al., 2007). Ongezond gedrag, zoals overmatig alcoholgebruik, kan dus niet altijd verklaard worden als een rationele keuze waarbij men uitvoerig de voor- en nadelen tegen elkaar heeft afgewogen. Het is daarom zinvol om vanuit alternatieve duale procesmodellen van verslaving te kijken naar bestaande interventies om alcoholgebruik onder jongeren te matigen.

Alcoholgebruik & bestaande interventies Universele versus gerichte preventie In Nederland wordt universele preventie in de vorm van alcohol- en drugsvoorlichting gestimuleerd en gesubsidieerd door de Nederlandse regering. Grote mediacampagnes zoals ‘Drank maakt meer kapot dan je lief is’ overspoelen sinds de jaren ’80 ons land. Hoewel deze campagnes erg bekend zijn onder het Nederlandse publiek, blijken ze geen enkele aantoonbare invloed te hebben gehad op het matigen van alcoholgebruik (Van Dalen, 1999). Een ander voorbeeld van een voorlichtingscampagne, maar dan binnen de schoolomgeving, is ‘De gezonde school en genotmiddelen’. Dit programma liet slechts kleine positieve veranderingen in het alcoholgebruik zien en zelfs een toename in de frequentie van het roken van marihuana onder gebruikers. Hoewel deze resultaten niet echt bemoedigend zijn, wordt geschat dat dit preventieprogramma elk jaar tenminste 350.000 middelbare school scholieren (tussen de 12 en 18 jaar) wordt aangeboden (Cuijpers, Jonkers, De Weerdt, & De Jong, 2002). Ondanks dat universele preventie soms positieve effecten laat zien door uitstel van het beginnen met drinken tijdens de adolescentie (bijvoorbeeld Botvin, Griffin, Diaz, & Ifill-Williams, 2001; Botvin & Griffin, 2004), laten verschillende reviews zien dat universele preventie programma’s over het algemeen niet erg effectief zijn (Foxcroft, Ireland, Lister- Sharp, Lowe & Breen, 2003). Er is om die reden een aanvullende noodzaak om effectieve gerichte preventieprogramma’s te ontwikkelen voor jongeren die, ongeacht alle universele voorlichting, toch overmatig alcohol gebruiken. Ondanks dat door onderzoek belangrijke inzichten zijn verkregen over de gevolgen van alcoholgebruik onder adolescenten en risicofactoren voor het ontwikkelen van een alcoholprobleem, blijft het onduidelijk waar een effectieve gerichte interventie uit zou moeten bestaan om alcoholgebruik onder deze groep risicojongeren te matigen. Allereerst, heeft onderzoek zich in het verleden vooral gericht op de ontwikkeling van effectieve interventieprogramma’s voor (jong)volwassenen en niet zozeer op adolescenten. Ten tweede, volgt vanuit het duale procesperspectief op verslaving de klinische implicatie dat gerichte interventies succesvoller kunnen worden in het matigen van alcoholgebruik door in deze programma’s zowel de aandacht op het veranderen van impliciete als expliciete alcoholgerelateerde cognitie te richten. Verder zouden interventies effectiever kunnen zijn wanneer ook aandacht wordt besteed aan het verbeteren van executieve controle en het versterken van motivatie om te verande-

Kortdurende gerichte interventie Onder volwassenen die niet op zoek zijn naar hulp, blijken kortdurende interventies vaak al enorm effectief zijn in het verminderen van alcoholgebruik (Moyer et al., 2002). Onderzoek naar deze kortdurende interventies, die motivatie om te veranderen proberen te versterken door gebruik te maken van Motivational Interviewing (MI; Miller & Rollnick, 2002), heeft laten zien dat ze effectiever zijn in het matigen van alcoholgebruik onder volwassenen dan interventies waarbij alleen informatie of voorlichting werd gegeven (bijvoorbeeld Marlatt et al., 1998; voor een review zie Larimer & Cronce, 2002; 2007). Deze korte motivationele interventies zouden in het bijzonder veelbelovend kunnen zijn onder risicogroepen die geen hulp of behandeling zoeken (Grenard, Ames, Wiers, Thush, Stacy et al., 2007; Moyer et al., 2002). Er is tot dusver echter slechts weinig bewijs voor

277


Langdurige gerichte interventie. Bij volwassenen die op zoek zijn naar hulp, bleken lange intensieve interventies effectiever te zijn dan kortdurende interventies (Moyer, Finney, Swearingen, & Vergun, 2002). Een gerelateerd onderzoek onder Nederlandse risicojongeren, die hun overmatig alcoholgebruik wilden matigen, is een studie van Thush, Wiers, Theunissen et al (2007). In deze studie werd de effectiviteit van een relatief lang programma (althans in preventietermen), gericht op het veranderen van expliciete cognitieve processen bij risicojongeren, onderzocht in een gerandomiseerd klinische trial. Deze interventie bestond uit zeven sessies waarin interventiemethoden gecombineerd werden die in het verleden effectief bleken te zijn in het reduceren van alcoholgebruik in jongvolwassenen. Er werd gebruik gemaakt van cognitieve gedragstraining en motivationele feedback (gebaseerd op programma’s van Fromme, Marlatt, Baer & Kivlahan, 1994 en Dimeff, Bear, Kivlahan & Marlatt, 1999) en van een Expectancy Challenge (EC; Darkes & Goldman, 1993). In een Expectancy Challenge (Darkes & Goldman, 1993) wordt geprobeerd overmatig alcoholgebruik terug te dringen door de positieve verwachtingen die jongeren hebben ten aanzien van alcohol te ontkrachten (bijvoorbeeld de verwachting dat je van alcohol energiek, assertief of socialer wordt). In Nederland heeft deze interventie al eerder bescheiden positieve resultaten laten zien in het matigen van alcoholgebruik onder studenten (mannen en vrouwen) en bij jonge mannen op vakantie (Wiers, Van de Luitgaarden, Van den Wildenberg, & Smulders, 2005, Van de Luitgaarden, Wiers, Knibbe, & Candel, 2007). Daarnaast bevatte deze interventie een nieuw element: de biologische, cognitieve en sociale risicofactoren voor het ontwikkelen van een alcoholprobleem werden besproken. De interventie was effectief in het veranderen van verschillende beoogde cognitieve determinanten: er was een significante toename in de perceptie van risicofactoren voor het ontwikkelen van een alcoholprobleem en een significante afname in positieve alcoholverwachtingen voor een hoge dosis alcohol in de experimentele groep in vergelijking tot de controlegroep. Echter, ondanks deze veranderingen in de cognitieve determinanten van drinkgedrag, ver-

toonde de experimentele groep geen significant verschil in de afname van drinken op posttest in vergelijking tot de controlegroep. De resultaten laten geen langetermijneffect van de interventie zien. Dus, hoewel de interventie er in slaagde expliciete alcoholgerelateerde cognitie te veranderen, bleef de relatieve afname in drankgebruik ten opzichte van de controle groep uit. Dat de verwachte verandering in gedrag niet kon worden waargenomen, kan te wijten zijn aan dat het focussen op voornamelijk deze cognitieve determinanten niet genoeg is om verandering in gedrag bij risicojongeren te bewerkstelligen. Hoewel cognitieve gedragstraining en motivationele feedback in het verleden effectief zijn gebleken in het terugdringen van overmatig alcoholgebruik in de populatie van jongvolwassenen (Larimer & Cronce, 2002; 2007), kunnen deze strategieën minder effectief zijn in een populatie van risicojongeren. De verminderde effectiviteit in deze populatie kan worden verklaard uit het feit dat adolescenten een andere reactie op alcohol vertonen dan volwassenen. Adolescenten ervaren niet zozeer de negatieve effecten, maar meer de positieve-arousal effecten van het drinken van alcohol (NIAAA, 2005). Daardoor kan het zijn dat adolescenten vinden dan ze niet genoeg reden hebben om hun drinkgedrag te veranderen. Bovendien kunnen deze interventiestrategieën minder effectief zijn in deze populatie van risicojongeren, omdat adolescent drinkgedrag mogelijk in grotere mate wordt beïnvloed door andere processen dan door expliciete cognitieve processen. De relatie tussen alcoholgerelateerde cognitie en adolescent alcoholgebruik wordt geacht te worden gemodereerd door andere factoren, zoals executief functioneren en motivatie.


ren. Hoewel fundamenteel onderzoek heeft laten zien dat al deze factoren van belang zijn bij de ontwikkeling van verslavend gedrag (bijvoorbeeld. Stacy et al., 2004; Wiers et al, 2007), is er nog steeds weinig bekend over de onderliggende relaties tussen deze factoren en hoe deze kennis gebruikt kan worden bij het ontwikkelen van interventies voor groepen (risico)jongeren.


de effectiviteit van MI onder risicojongeren, hoewel daarbij moet worden aangetekend dat er momenteel nog niet veel onderzoek onder deze groep gedaan is (voor een review zie Grenard, Ames, Pentz & Sussman, 2006). Daarnaast is echter nog niet veel bekend over de onderliggende cognitieve processen die MI-effecten kunnen verklaren. Tijdens een MI-sessie worden verschillende counselingtechnieken gebruikt (zoals reflectief luisteren, bekrachtigen, open vragen stellen en het geven van samenvattingen) om zogenaamde ‘change talk’ teweeg te brengen (Miller & Rollnick, 2002). Dit creëert een situatie waarin kan worden gepraat en nagedacht over het eigen gedrag (ook in vergelijking met anderen), specifieke risicosituaties en de voor- en nadelen van het drinkgedrag van de cliënt. Het doel is om het nadenken over het eigen gebruik te stimuleren, waardoor mogelijkerwijs het drinkgedrag zal veranderen. Het verhogen van de motivatie om te veranderen wordt gezien als één van de belangrijkste factoren om een verandering in gedrag te bewerkstelligen (Miller & Rollnick, 2002). Een toename in de motivatie om te veranderen zou dus een belangrijk onderliggende verklaring kunnen zijn waarom MI werkt. Desondanks zijn er slecht een paar studies met gemixte resultaten, die hebben geprobeerd de onderliggende cognitieve processen van MI bloot te leggen (Bosari & Carey, 2000; Wood, Capone, Laforge, Erickson & Brand, 2007). Een voorbeeld van onderzoek onder risicojongeren, dat onderliggende cognitieve processen van MI probeert te analyseren, is een studie van Thush et al. (in press). In deze gerandomiseerde klinische trial werd onderzocht wat de invloed van één sessie Motivationeel Interviewen (MI) is op impliciete en expliciete alcoholgerelateerde cognitie en alcoholgebruik in risicojongeren. Geredeneerd vanuit duale procesmodellen van verslaving (Stacy et al., 2004; Wiers et al, 2007), zou ingrijpen op het niveau van motivatie en/of doelbewuste expliciete redenen om te drinken moeten leiden tot een verandering van drinkgedrag. Door de motivatie om te veranderen te verhogen zouden jongeren beter in staat moeten kunnen zijn om negatieve alcoholverwachtingen op te roepen en daarmee de invloed van impliciete appetitieve processen op drankgebruik te matigen. Desondanks vonden de onderzoekers geen bewijs dat de huidige MI-interventie motivatie om te veranderen of drinkgedrag beïnvloedde, hoewel MI over het algemeen wordt verondersteld de bereidheid om te veranderen te vergroten en dit weer sterk verband houdt met het veranderen van gedrag (Miller & Rollnick, 2002). Gezien het feit dat er geen aanwijzingen waren

dat de MI-interventie op enige wijze niet in overeenstemming met de MI-principes is uitgevoerd, werpen deze bevindingen een aantal vragen op over de bruikbaarheid van MI binnen deze specifieke populatie van risicojongeren en de mechanismen waardoor MI mogelijkerwijs werkt. Toekomstig experimenteel onderzoek naar de invloed van MI op alcoholgerelateerde cognitie kan mogelijk antwoorden geven op deze vragen. Alcoholgebruik & toekomstige interventies Hoewel we weten dat impliciete cognitieve processen naast expliciete processen in belangrijke mate drinkgedrag onder jongeren bepalen (Ames, Sussman, Dent & Stacy, 2007; Stacy, Ames, Sussman, & Dent, 1996; Stacy, 1997; Thush & Wiers, 2007; Thush, Wiers, Ames et al., 2007; Thush et al., 2008), is het nog onduidelijk hoe deze impliciete associaties worden gevormd en hoe de invloed van deze processen kan worden veranderd of ingeperkt. Deze kennis is cruciaal voor het ontwikkelen van effectieve preventie die ook op meer impliciete automatische processen inspeelt. Ontwikkeling van impliciete alcoholgerelateerde cognitie Tot dusver zijn er slecht enkele wetenschappelijk pogingen geweest om de ontwikkeling van impliciete alcoholgerelateerde cognities in een vroeg stadium in kaart te brengen (O’Connor, Fite, Nowlin, & Colder, 2007; Thush & Wiers, 2007). Jongeren in een vroeg stadium van de adolescentie, die nog niet lang directe ervaringen hebben met alcohol, associëren alcohol steeds meer met positieve, arousal-gerelateerde en minder negatieve effecten naarmate ze ouder worden en meer gaan drinken (Thush & Wiers, 2007). Bovendien hebben kinderen al sterke impliciete positieve associaties met alcohol, voordat ze zelf enige directe ervaring hebben met het drinken van alcohol en expliciet erg negatief waren over alcohol (O’Connor et al, 2007). Dit wijst erop dat kinderen al in een vroeg stadium indirect uit de wereld om hen heen leren alcohol met positieve effecten te associëren. Het ontbreekt momenteel aan experimenteel onderzoek dat de factoren kan aanwijzen die belangrijk zijn bij de ontwikkeling van deze impliciete positieve associaties met alcohol. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat niet alleen de mate van executieve controle en motivatie om te veranderen bepalen hoeveel impact impliciete associaties hebben op drinkgedrag, maar dat deze factoren ook belangrijk zijn bij de vorming van deze impliciete associaties. Het wordt bijvoorbeeld verondersteld dat de mate van associatief leren beperkt kan worden door

279


Veranderen van impliciete alcoholgerelateerde cognitie Daarnaast is het belangrijk dat we meer inzicht krijgen in hoe we de invloed van deze impliciete alcoholgerelateerde associaties kunnen veranderen of beperken. Uit alcoholonderzoek blijkt dat verschillende interventiemethodes effectief kunnen zijn voor verschillende subgroepen van risicojongeren (Grenard et al, in press; Thush et al., 2008) Risicojongeren met een relatief goede werkgeheugencapaciteit worden meer beïnvloed door expliciete processen en lijken dus, vanuit het duale procesmodel van verslaving, gebaat bij interventies die de beschermende negatieve alcoholverwachtingen versterken. Bijvoorbeeld door een Motivationeel Interview, dat nog steeds een veelbelo-

vende methode bij risicojongeren kan zijn (Grenard et al, 2007). Onderzoek heeft laten zien dat negatieve alcoholverwachtingen als een beschermende factor kunnen fungeren bij volwassenen (Jones, Corbin, & Fromme, 2001; Jones & McMahon, 1996) en jongeren (Thush & Wiers, 2007). Toch zal moeten worden bezien of alleen het versterken van negatieve alcoholverwachtingen genoeg zal zijn om overmatig alcoholgebruik onder risicojongeren terug te dringen, helemaal aangezien jongeren nu eenmaal sterker de positieve-arousal effecten dan de negatieve effecten van alcohol ervaren (NIAAA, 2005). Risicojongeren met een relatief slechte werkgeheugencapaciteit worden juist beïnvloed door meer impliciete processen en zouden dus gebaat zijn bij interventies die direct inspelen op hun automatische associaties of reacties op alcohol (bijvoorbeeld attentionele trainingen; zie Wiers et al., 2006) of interventies die tot doel hebben de executieve controle en impulsregulatie te versterken, zoals een werkgeheugentraining (Klingberg et al, 2005). Onderzoek heeft inderdaad laten zien dat executieve functies en de geassocieerde hersengebieden geen statische processen of structuren zijn, maar worden gekenmerkt door plasticiteit en kunnen worden veranderd door feedback en training (Erickson et al., 2007; Olesen, Westerberg & Klingberg, 2004). Er is wat beginnend bewijs dat dit soort trainingsprocedures een effectieve directe interventie zijn voor kinderen gediagnosticeerd met ADHD (Klingberg, et al., 2005; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007). Toekomstig experimenteel onderzoek zal moeten uitwijzen of deze trainingen ook effectief zijn in het verbeteren van executieve controle in andere populaties en in andere leeftijdsgroepen. Daarnaast, zal in een klinische setting moeten worden bezien of deze trainingsmethodes een matigend effect kunnen hebben op de invloed van impliciete cognitieve processen op drinkgedrag. Een mogelijke richting voor toekomstig onderzoek is het combineren van het verhogen van de executieve controle en motivatie in één interventie. Motivatie alleen is niet genoeg om executieve controle te hebben (Towles-Schwen & Fazio, 2006), maar in staat zijn je impulsen te reguleren vereist ook nog steeds dat je gemotiveerd moet zijn om dit te doen (Feldman-Barrett et al., 2004; Wiers et al, 2007). Fadardi en Cox hebben laten zien dat de motivatie om te veranderen wordt versterkt als het vermogen om zichzelf te inhiberen toeneemt (in Wiers et al., 2006). Dit laat zien dat executieve controle en motivatie, twee factoren die verondersteld worden een modererende werking te hebben op


het verwerken van informatie met een bepaald doel voor ogen, oftewel top-down processing (De Houwer, Baeyens & Field, 2005). Kinderen met een relatief laag niveau van executieve controle en zonder een duidelijk doel of motivatie kunnen worden gekenmerkt door mindere top-down processing. Daarnaast kunnen ook andere factoren een rol spelen bij de vorming van deze impliciete positieve associaties met alcohol, zoals de sociale context. Kinderen leren associaties met alcohol indirect door naar anderen te kijken. Eerder onderzoek heeft al laten zien dat kinderen van alcoholisten eerder beginnen met drinken en een grotere kans lopen om een alcoholprobleem te ontwikkelen (bijvoorbeeld Hill, Shen, Lowers, & Locke, 2000). Deels kan dit verklaard worden door een genetische overerfbare biochemische reactie op alcohol (Schuckit, 1998), maar deze relatie wordt ook gemedieerd door hoe vaak men blootgesteld is aan een overmatig drinkende ouder (Brown, Tate, Vik, Haas, & Aarons, 1999). Echter, de sociale leertheorie stelt daarnaast ook dat observationeel leren wordt vergemakkelijkt als de gelijkenis tussen degene die observeert en degene die geobserveerd wordt hoog is (Bandura, 1977). Dit kan vooral steeds belangrijker worden tijdens de voortschrijdende adolescentie, aangezien jongeren steeds gevoeliger worden voor de invloed van leeftijdsgenoten met een piek rond zestien jaar (Gardner & Steinberg, 2005). Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen onder welke sociale omstandigheden impliciete alcoholgerelateerde associaties worden gevormd (in longitudinale en meer experimentele designs). Deze kennis kan dan worden ingezet in de ontwikkeling van preventie campagnes door ook bijvoorbeeld negatieve associaties met alcohol of positieve associaties met nietalcoholische dranken aan te leren.

impliciete processen, niet afzonderlijk maar juist gezamenlijke onderzocht dienen te worden.

280 een dubbele kijk op minder drinken. de invloed van expliciete en impliciete alcoholgerelateerde processen en vroege interventie bij jongeren heid | 2008-36/5

Conclusie


Concluderend kunnen we zeggen, dat de adolescentie een periode is waarin er een verhoogde kwetsbaarheid is om zich te bezig te houden met risicovolle activiteiten, zoals overmatig alcoholgebruik. Onderzoek heeft nieuwe inzichten gebracht met betrekking tot de cognitieve processen, die dit adolescent drinkgedrag mogelijkerwijs voeden. Zowel impliciete appetitieve associatieve alcoholgerelateerde processen als expliciete reflectieve alcoholgerelateerde processen beïnvloeden adolescent drinkgedrag. De directe positieve-arousal effecten van alcohol lijken op relatief automatische wijze drinkgedrag aan te sturen, terwijl meer indirecte negatieve effecten van drinken meer tijd, moeite en reflectie nodig lijken te hebben om drinkgedrag te kunnen beïnvloeden. Executief functioneren modereert deze relatie tussen alcoholgerelateerde cognitie en adolescent alcoholgebruik. Er is meer onderzoek nodig om vast te stellen of inderdaad expliciete reflectieve processen de invloed van impliciete appetitieve associatieve processen modereren, wanneer de persoon gemotiveerd genoeg is en voldoende executieve capaciteit heeft. Dit impliceert dat verschillende interventiemethodes effectief kunnen zijn voor verschillende subgroepen van risicojongeren. Aan de ene kant lijken risicojongeren met een relatief goede werkgeheugencapaciteit gebaat bij interventies die de beschermende negatieve alcoholverwachtingen versterken. Bijvoorbeeld door een motivationeel interview, dat een veelbelovende methode bij risicojongeren lijkt te zijn (Grenard et al, 2007). Aan de andere kant zouden risicojongeren met een relatief slechte werkgeheugencapaciteit gebaat zijn bij interventies die direct inspelen op hun automatische associaties of reacties op alcohol (bijvoorbeeld attentionele trainingen; zie Wiers et al., 2006) of interventies die tot doel hebben de impulsregulatie te versterken, zoals een werkgeheugentraining, die succesvol is bij kinderen met ADHD (Klingberg et al, 2005). Echter, het moet worden gezegd dat zelfs als de werkgeheugencapaciteit van deze risicojongeren kan worden verbeterd, dit nog niet het belang van motivatie en doelen uitvlakt (Feldman-Barrett, Tugade & Engle, 2004; Wiers et al, 2007). Eerder onderzoek heeft laten zien dat deze twee factoren, die verondersteld worden een modererende werking te hebben op impliciete processen, niet afzonderlijk maar juist gezamenlijk onderzocht dienen te worden in verslavingsonderzoek

en deel dienen uit te maken van interventieprogramma’s. Daarnaast is het nog onduidelijk hoe impliciete associaties met alcohol worden gevormd en hoe de invloed van deze processen kan worden veranderd of ingeperkt. Deze kennis is cruciaal voor het ontwikkelen van effectieve preventie die ook op meer impliciete automatische processen inspeelt. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen welke methodes als effectieve elementen kunnen worden opgenomen in interventieprogramma’s. Literatuur Ames, S.L., Sussman, S., Dent, C.W., & Stacy, A.W. (2005). Implicit cognition and dissociative experiences as predictors of adolescent substance use. American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 31, 129-162. Azjen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, 179-221. Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs: PrenticeHall. Bechara, A. (2005). Decision making, impulse control and loss of willpower to resist drugs: A neurocognitive perspective. Nature Neuroscience, 8, 1459-1463. Bosari, B. & Carey, K.B. (2000). Effects of a brief motivational intervention with college student drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 728-733. Botvin, G.J., Griffin, K.W. (2004). Life skills training: Empirical predictions and future directions. Journal of Primary Prevention, 25, 211-232. Botvin, G.J., Griffin, K.W., Diaz, T., & Ifill-Williams, M. (2001) Preventing binge drinking during early adolescence: One- and two-year follow-up of a school based preventive intervention. Psychology of Addictive Behavior, 15, 360-365. Brown, S.A., Tapert, S.F., Granholm, E., & Dellis, D.C. (2000). Neurocognitive functioning of adolescents: Effects of protracted alcohol use. Alcohol: Clinical and Experimental Research, 24, 164-171. Brown, S.A., Tate, S.R., Vik, P.W., Haas, A.L., & Aarons, G.A (1999). Modeling of alcohol use mediates the effect of family history of alcoholism on adolescent alcohol expectancies. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 7, 20 -27. Cox, W.M., & Klinger, E. (2002). Motivational structure relationships with substance use and processes of change. Addictive Behaviors, 27, 925 – 940. Crews, F.T., Braun, C.J, Hoplight, B., Switzer, R.C. 3rd, & Knapp D.J. (2000). Binge ethanol consumption causes differential brain damage in young adolescent rats compared with adult rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24, 1712-1723.

Cuijpers, P., Jonkers, R., De Weerdt, I., & De Jong, A. (2002). The

Grenard, J.L., Ames, S.L, Wiers, R.W., Thush, C., Sussman, S., & Stacy, A.W. (in press). Working memory moderates the predic-

and Drugs’ project. Addiction, 97, 67-73.

tive effects of drug-related associations on substance use.

Darkes, J., & Goldman, M.S. (1993). Expectancy challenge and drinking reduction: Experimental evidence for a mediational process. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 344-353. De Bellis, M.D., Clark, D.B., Beers, S.R., Soloff, P.H., Boring A.M.,

Psychology of Addictive Behavior. Hibell, B., Andersson, B., Bjarnason, T., Ahlström, S., Balakireva, O., Kokkevi, A., et al. (2004). The ESPAD report 2003: Alcohol and other drug use among students in 35 European countries. Stock-

Hall, J. et al. (2000). Hippocampal volume in adolescent-onset

holm: The Swedish Council for Information on Alcohol and

alcohol use disorders. American Journal of Psychiatry, 157,

Other Drugs (CAN) and the Pompidou Group at the Council of

737-744. De Houwer, J., Baeyens, F., & Field, A.P. (2005). Associative learning of likes and dislikes: Some current controversies and possible ways forward. Cognition and Emotion, 19, 161- 174. Dimeff, L.A., Bear, J.S., Kivlahan, D.R., & Marlatt, G.A. (1999). BASICS: Brief Alcohol Screening and Intervention for College Students: A harm reduction approach. New York: Guilford Press. Erickson, K.I, Colcombe, S.J., Wadhwa, R., Bhere, L., Peterson, M.S., Scalf, P.E., Kim, J.S., Alvarado, M., & Kramer, A.F. (2007). Training-induced functional activation in dual task processing: An fMRI study. Cerebral Cortex. 17, 192 -204. Feldman-Barrett, L.F., Tugade, M.M., & Engle, R.W. (2004). Individual differences in working memory capacity and dual-process theories of the mind. Psychological Bulletin, 130, 553-573. Finn, P.R., & Hall, J. (2004). Cognitive ability and risk for alcoholism: Short-term memory capacity and intelligence moderate persona-

Europe. Hill, S.Y., Shen, S., Lowers, L., & Locke, J. (2000). Factors predicting the onset of adolescent drinking in families at high risk for developing alcoholism. Biological Psychiatry, 48, 265 -275. Jones, B.T., Corbin, W. & Fromme, K. (2001). A review of expectancy theory and alcohol consumption. Addiction, 91, 57-72. Jones, B.T., & McMahon, J. (1996). A comparison of positive and negative alcohol expectancy and value and their multiplicative composite as predictors of post- treatment abstinence survivorship. Addiction, 91, 89 – 99. Kahneman, D. (2003). A perspective on judgment and choice. American Psychologist, 58, 697-720. Kalivas, P.W., & Volkow, N.D. (2005). The neural basis of addiction: A pathology of motivation and choice. American Journal of Psychiatry, 162, 1403-1413. Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P.J., Johnsons, M., Gustafsson, P.,

lity risk for alcohol problems. Journal of Abnormal Psychology, 113,

Dahlström, K. Gillberg, C.G., Forssberg, H., & Westerberg, L.P.

569-581.

(2005). Computerized training of working memory in children

Foxcroft, D.R., Ireland, D., Lister-Sharp, D.J, Lowe, G., & Breen, R. (2003). Longer-term primary prevention for alcohol misuse in

with ADHD: A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 177 - 186.

young people: a systematic review. Addiction, 98, 397 – 411.

Larimer, M.E., & Cronce, J.M. (2002). Identification, prevention and

Fromme, K., Marlatt, G.A., Baer, J.S., & Kivlahan, D.R. (1994). The

treatment: A review of individual-focused strategies to reduce

alcohol skills training program: Group intervention for young adult drinkers. Journal of Substance Abuse Treatment, 11, 143-154.

problematic alcohol consumption by college students. Journal of Studies on Alcohol, 14 (Suppl 1), 148-163.

Gardner, M. & Steinberg, L. (2005). Peer influence on risk taking,

Larimer, M.E., & Cronce, J.M. (2007). Identification, prevention and

risk preference and risky decision making in adolescence and

treatment revisited: Individual-focused college drinking preven-

adulthood: An experimental study. Developmental Psychology, 41, 625 – 635. Grant, B.F., & Dawson, D.A. (1997). Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence:

tion strategies 1999-2006. Addictive Behaviors, 32, 2439-2468. Luria, A.R. (1961). The role of speech in the regulation of normal and abnormal behavior. New York: Liveright Publications. Marlatt, G.A., Baer, J.S., Kivlahan, D.R., Dimeff, L.A., Larimer, M.E.,

results from the national longitudinal alcohol epidemiologic

Quigley, L.A. et al. (1998). Screening and brief intervention for

survey. Journal of Substance Abuse, 9, 103–110.

high-risk college student drinkers: Results from a 2-year

Greenwald, A.G., & Banaji, M.R. (1995). Implicit social cognition: Attitudes, self-esteem, and stereotypes. Psychological Review, 102, 4-27. Grenard, J.L., Ames, S.L., Pentz, M.A., & Sussman, S. (2006). Motivational interviewing with adolescents and young adults for cal Health, 18, 53 -67. Grenard, J.L., Ames, S.L., Wiers, R.W., Thush, C., Stacy, A.W., & Sussman, S. (2007). Brief intervention for substance use among at-risk adolescents: An initial study. Journal of Adolescent Health, 40, 188-191.

logy, 66, 604-615. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing people to change addictive behaviors (2nd ed.). New York: Guilford Press. Miyake, A., Friedman, N.P., Emerson, M.J., Witzki, A.H., Howerter, A., & Wager, T.D. (2000). The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex ″frontal lobe″ tasks: A latent variable analysis. Cognitive Psychology, 41, 49-100. Monshouwer, K., Van Dorsselaer, S., Gorter, A., Verdurmen, J., & Vollebergh, W. (2004). Jeugd en riskant gedrag. Kerngegevens uit


drug-related problems. International Journal of Adolescent Medi-

follow-up assessment. Journal of Consulting and Clinical Psycho-


effects of drug abuse prevention at school: The ’Healthy School

282

het peilstationsonderzoek 2003. Roken, drinken, drugsgebruik en gokken onder scholieren vanaf tien jaar. Utrecht: Trimbos-instituut.


Moyer, A., Finney, J., Swearingen, C, & Vergun, P. (2002). Brief interventions for alcohol problems: A meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and nontreatment-seeking populations. Addiction, 97, 279-92. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) (2005). The effects of alcohol on physiological processes and biological development. Alcohol Research and Health, 28, 125-131. Newcomb, M.D., & Bentler, P.M. (1989). Substance use and abuse

Tapert, S.F., Baratta, B.S., Abrantes, B.A., & Brown, S.A. (2002). Attention dysfunction predicts substance involvement in community youths. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 680-686. Tapert, S.F., McCarthy, D.M., Aarons, G.A., Schweinsburg, A.D., & Brown, S.A., (2003). Influence of language abilities and alcohol expectancies on the persistence of heavy drinking in youth. Journal of Studies on Alcohol, 64, 313-321. Tapert, S.F., Schweinsburg, A.D., Barlett, V.C., Brown, S.A., Frank, L.R., Brown, G.G. et al. (2004). Blood oxygen level dependent

among children and teenagers. American Psychologist, 44,

response and spatial working memory in adolescents with

242–248.

alcohol use disorders. Alcoholism: Clinical and Experimental

O’Conner, R.M ., Fite, P.J. , Nowlin, P.R., & Colder, C.R. (2007). Children’s belief about substance use: An examination of age differences in implicit and explicit cognitive precursors of substance use initiations. Psychology of Addictive Behaviors, 21, 525533. Olesen, P.J., Westerberg, H. & Klingberg, T. (2004). Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory. Nature Neuroscience, 7, 75 – 79. Olson, M.A., & Fazio, R.H. (2004). Trait interferences as a function

Research, 28, 1577-1586. Thush, C. & Wiers, R.W. (2007). Explicit and implicit alcohol-related cognitions and the prediction of future drinking in adolescents. Addictive Behaviors, 32, 1367-1383. Thush, C., Wiers, R.W., Ames, S.L., Grenard, J.L., Sussman, S., & Stacy, A.W. (2007). Apples and oranges? Comparing indirect measures of alcohol-related cognition predicting alcohol use in at-risk adolescents. Psychology of Addictive Behaviors, 21, 587 -591. Thush, C. , Wiers, R.W. , Moerbeek, M., Ames, S.L. , Grenard, J.L. ,

of automatically activated racial attitudes and motivation to

Sussman, S., & Stacy, A.W. (in press). The influence of Motiva-

control prejudiced reactions. Basic Applied Social Psychology, 26,

tional Interviewing on explicit and implicit alcohol-related cogni-

1 -11

tion and alcohol use in at-risk adolescents. Psychology of Addic-

Peterson, J.B., Finn, P.R., & Pihl, R.O. (1992). Cognitive dysfunction and the inherited predisposition to alcoholism. Journal of Studies on Alcohol, 53, 154-160. Payne, B.K. (2005). Conceptualizing control in social cognition: How executive functioning modulates the expression of automatic stereotyping. Journal of Personality and Social Psychology, 89, 488-503. Schuckit, M.A. (1998). Biological, psychological and environmental predictors of the alcoholism risk: A longitudinal study. Journal of Studies on Alcohol, 59, 485-494. Shalev, L., Tsal, Y., Mevorach, C. (2007). Computerized progressive attentional training (CPAT) program; Affective direct intervention for children with ADHD. Child Neuropsychology, 13, 382 -388. Spear, L.P. (2004). Adolescence and the trajectory of alcohol use: Introduction to part VI. Annals of the New York Academy of Sciences, 1021, 202 -205. Stacy, A.W. (1997). Memory activation and expectancy as prospective predictors of alcohol and marijuana use. Journal of Abnormal Psychology, 106, 61-73. Stacy, A.W., Ames, S.L., Sussman, S. & Dent, C.W. (1996). Implicit cognition in adolescent drug use. Psychology of Addictive Behaviors, 10, 190-203.


Stacy, A.W., Ames, S.L., & Knowlton, B.J. (2004). Neurologically

tive Behaviors. Thush, C., Wiers, R.W., Theunissen, N., Van den Bosch, J., Opdenacker, J., Van Empelen, P. et al. (2007). A randomized clinical trial of a targeted intervention to moderate alcohol use and alcohol-related problems in at-risk adolescents. Pharmacology Biochemistry and Behavior, 86, 368 -376. Thush, C., Wiers, R.W., Ames, S.L., Grenard, J.L., Sussman, S., & Stacy, A.W. (2008). Interactions between implicit cognition and working memory in the prediction of.alcohol use in at-risk adolescents. Drug and Alcohol Dependence, 94, 116- 124 . Towles-Schwen, T, & Fazio, R.H. (2006). Automatically activated racial attitudes as predictors of the success of interracial roommate relationships. Journal of Experimental Social Psychology, 42, 698-705. Van Dalen, W.E. (1999). “Drank maakt meer kapot dan je lief is”. Een beschrijving van het 12,5 jaar bestaan van een unieke campagne. In: Handboek verslaving (pp. C2050-1 - C2050-21). Utrecht: Trimbos institute. Van de Luitgaarden, J., Thush, C., Wiers, R.W., & Knibbe, R.A. (2008). Prevention of alcohol problems in Dutch youth: Missed opportunities and new developments. Evaluation & the Health Professions, 31, 167 – 181. Van de Luitgaarden, J., Wiers, R.W., Knibbe, R.A. & Boon, B.J.

plausible distinctions in cognition relevant to drug use etiology

(2006). From the laboratory to real life: A pilot study of an expec-

and prevention. Substance Use and Misuse, 39, 1571-1623.

tancy challenge with ‘heavy drinking’ young people on holiday.

Strack, F., & Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social behavior. Personality and Social Psychology Review, 8, 220 -247.

Substance Use and Misuse, 41, 353-368.

Van de Luitgaarden, J., Wiers, R.W., Knibbe, R.A., & Candel, M.J.J.M.

Wiers, R.W., Cox, W.M., Field, M., Fadardi, J.S., Palfai, T.P., Schoenmakers, T. et al. (2006). The search for new ways to change

drinkers on holiday. Addictive Behaviors, 32, 2865-2878.

implicit alcohol-related cognitions in heavy drinkers. Alcoholism:

Van Dijck, D. & Knibbe, R.A. (2005). De prevalentie van probleemdrinken in Nederland. Maastricht: Universiteit Maastricht. Van Kleef, L.E. & Van der Lely, N. (2006). Jongeren met alcoholintoxicatie: een groeiend probleem. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 150 (46), 2521-2522. White, A.M., Ghia, A.J., Levin, E.D., & Swartzwelder H.S. (2000). Binge pattern alcohol exposure: Differential impact on subsequent responsiveness to alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24, 1251-1256. White, A.M., & Swartzwelder, H.S. (2004). Hippocampal function during adolescence: A unique target of ethanol effects. Annals of the New York Academy of Sciences, 102, 206-220. Wiers, R.W., Bartholow, B.D., Van den Wildenberg, E., Thush C., Engels, R., Sher, K.J., Grenard, J.L., Ames, S.L, Stacy, & A.W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behaviors in adolescents: A review and a model. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 86, 263 –283.

Clinical and Experimental Research, 30, 320-331. Wiers, R.W., & Stacy, A.W. (Eds.), (2006). Handbook of implicit cognition and addiction. Thousand Oaks: SAGE. Wiers, R.W., Van de Luitgaarden, J., Van den Wildenberg, E., & Smulders, F.T.Y.(2005). Challenging implicit and explicit alcoholrelated cognitions in young heavy drinkers. Addiction, 100, 806-819. Wilson, S. J., Sayette, M. A., & Fiez, J. A., (2004). Prefrontal responses to drug cues: A neurocognitive analysis. Nature Neuroscience, 1, 211-214. Wood, M., Capone, C., Laforge, R., Erickson, D.J. & Brand, N.H. (2007) Brief motivational interview and alcohol expectancy challenge with heavy drinking college students: A randomized factorial study. Addictive Behaviors, 32, 2509-2528.


(2007). single-session Expectancy Challenge with young heavy


284

c o l um n

War on Melancholy Guus L. van Heck


Een smartelijk lamento laat mijn hart sneller slaan, treurmarsen versnellen mijn pas en dodenmissen wekken doorgaans uitbundige levendigheid in mij op. Vrolijke noten vervelen mij al gauw. Behalve als dat gepaard gaat met triestige teksten, zoals Fats Waller’s I’m gonna sit right down and write myself a letter and make believe it came from you. Dat is wel weer van een zoete droefheid en bittere gelukzaligheid. Niet ieder lijden is een ziekte. Dat schrijft Josef Zehentbauer (2002), arts, psychotherapeut en docent aan de universiteit van München, over de droevige lichtheid van het bestaan in zijn boek De Troost van de Melancholie. Hij zegt dit in de context van een poging om het verschil tussen melancholie en depressie duidelijk te maken. Zijn standpunt is dat melancholie een gezonde manier is om in deze wereld te leven. Depressie is een verheviging van de melancholie, waarin nadenken kwellend gepeins geworden is en droefheid wanhoop. Voor mensen die depressief zijn, zal het volgens hem een grote opluchting zijn, wanneer zij omhoog kunnen klimmen uit een diep dal en weer kunnen inschepen in de ‘meditatief-schommelende boot van de melancholie’. Zehentbauer is niet de eerste die aandacht vraagt voor de werkende kracht van de zwarte gal. Aristoteles vroeg zich al af waardoor het kwam dat alle mensen die uitzonderlijk waren geweest in de politiek, wijsbegeerte, literatuur of de kunsten, melancholici bleken te zijn. Aristoteles zag melancholie weliswaar als een risicofactor om een ziekelijke depressie te ontwikkelen, maar beklemtoonde ook de positieve, heilzame psychische uitingen. Over het algemeen heb ik het niet zo op het werk van Gustav Jung. Veel van zijn uitlatingen zijn bij mij opgeslagen in de mentale folder ‘Lariekoek’. Af en toe zit er echter een waar woord tussen. Dagen kunnen, volgens Jung, niet zonder nachten, net zomin als een gelukkig leven momenten van duisternis kan missen. Echt geluk vloeit voort uit een mengeling van melancholie en vreugde, ups en downs, het resultaat van in de wolken zijn en in de put zitten. Droefenis is inherent aan het menselijk tekort. Het is geen geestesziekte, ook al zijn er alom pogingen om normale droefheid te medicaliseren door het over één kam te scheren met een depressiestoornis. In Het Verlies van Droefenis betogen Horwitz en Wakefield dat de DSMbenadering van depressie in wezen niet deugt, omdat onvoldoende rekening gehouden wordt met de context waarin de symptomen optreden. De DSM-benadering, die ondanks opzichtige invaliditeit al drie herzieningen van het systeem overleefd heeft, laat niet toe om goed onderscheid te maken tussen abnormale reacties op grond van intern disfunctioneren en normale triestheid, veroorzaakt door externe omstandigheden. Dit heeft de weg gebaand voor wat Trudy Dehue de ‘depressie-epidemie’ noemt. Velen spinnen garen bij het transformeren van niet-medische problemen tot stoornissen. Voor behandelaars leidt een dergelijke misclassificatie tot meer klanten en de mogelijkheid tot een groter beroep op verzekeringsgelden. Voor onderzoekers heeft het een uitgebreider onderzoeksveld tot gevolg en wettigt het een groter beroep op onderzoeksfondsen. Voor de farmaceutische industrie is het een goudmijn die het geld tegen de plinten doet opklotsen. Voor individuen betekent het een onterechte legitimering van een door hen gewenst niveau van medische consumptie. Ik ben bang dat het aantal belanghebbenden te groot is om dit bedrog op korte termijn te ontmaskeren. Begin dit jaar heeft Eric Wilson het verzet tegen de war on melancholy nieuw leven ingeblazen door een vurig pleidooi om de melancholie meer

van de Problemata door P. Louis: Aristote, Problèmes, 1994, Parijs, Les Belles Lettres]. Groningen: Historische Uitgeverij.


Literatuur Aristoteles (2001). Over melancholie. [vertaling P. van der Eijk, gebaseerd op de tekstuitgave

285 column

ruimte en waardering te geven. In zijn boek Tegen Geluk trekt Wilson fel van leer tegen degenen die zich blind staren op kost-wat-kost gelukkig zijn. Wilson noemt de fanatieke, niets ontziende jagers op geluk: ‘leeg’ en ‘onecht’. Melancholie is in zijn optiek geen zwakte, tekenend voor verliezers en afvallers, maar een bron voor creativiteit en inventiviteit. Poëtisch en polemisch schetst Wilson droefheid als een teken van goed leven. Net als Zehentbauer is hij er niet op uit om klinische depressie te romantiseren. Melancholie en depressie weerspiegelen, in zijn optiek, beide een voortdurende onvrede met de loop der dingen. Depressie veroorzaakt echter apathie en emotionele verlamming, daar waar melancholie aanzet tot hunkering naar nieuwe dingen tot stand brengen en onbekende dingen zien. Wilson overtuigt in zijn beschrijving van de oppervlakkigheid van de zucht naar geluk. Niet alles is echter even overtuigend. Waar ik afhaak, is wanneer hij als een 19de eeuwse romanticus een ode brengt aan ruïnes, roestige verwarmingsbuizen, tochtige huizen en andere ellende. Als ik uitgenodigd word om een vol uur te turen naar “the sparrow lying stiff at the soiled snow”, heb ik het gevoel dat geprobeerd wordt om mij met een dooie mus blij te maken. Dat neemt niet weg dat ik Wilson’s boek een gezond tegenwicht vind tegenover de vele schrijfsels met titels als Authentiek Geluk of De Kunst van het Geluk die goedgelovigen een probleemloos leven beloven. Zehentbauer noemt dit het ‘betoverend theater vol gemaakte vrolijkheid’. In de boekhandel die ik met een zekere regelmaat bezoek, is op de Gezondheidstafel inmiddels een hele hoek ingeruimd voor boeken over mindfulness, een Boeddhistische meditatietechniek waar je opmerkzaam en oplettend, maar geen Boeddhist van wordt. Mindfulness pretendeert meer te zijn dan een aandachtstraining of een ontspanningstechniek. Volgens de voortrekker, Jon Kabat-Zinn, is het een manier van zijn, een levenswijze. Op het eerste gezicht lijkt mindfulness goed aan te sluiten bij de ernstige bedachtzaamheid en de ingrijpende meditatieve stemming van de melancholicus. Het uitschakelen van de automatische piloot en de cultivering van regelmatig, systematisch, gedisciplineerd aandacht schenken aan het hier en nu past bij de contemplatieve aard van de melancholicus. Nadere beschouwing maakt echter duidelijk dat het concept ten prooi is gevallen aan de kooplui op de psychomarkt die je doen geloven dat het mogelijk is om voorgoed verlost te worden van stress, burn-out, pijn, verdriet en andere ‘ondermijnende’ gevoelens, zoals boosheid en depressie. Het ruime aanbod aan websites die geluk in de aanbieding hebben, is zeer vermakelijk. Maar het amusants is het boekje Beter NU. De schrijver, Rob Brandsma, probeert met dit vlugschriftje zoveel mogelijk graan mee te pikken in ruil voor een bonte mengeling van tips en tricks om het verleden en de toekomst met rust te laten en rust te zoeken in het ervaren van het hier en nu. Zijn gouden tip: Stuur een e-mail naar jezelf met een motiverende gedachte! Zoiets stemt droef, wat op zich geen probleem is. Ik denk dat ik er maar eens voor ga zitten en mezelf een e-mail stuur. Afzender Aristoteles. Hij zal openhartig schrijven dat hij met belangstelling mijn werk volgt en dat hij er veel aan heeft. Daarmee kan ik weer vooruit. Op goed geluk.

286

Brandsma, R. (2007). Beter NU. Breng mindfulness in je leven. Schiedam: Uitgeverij Scriptum. Dehue, T. (2008). De depressie-epidemie. Over de plicht het lot in eigen hand te nemen. Amster-

column

dam: Uitgeverij Augustus. Horwitz, A.V., & Wakefield, J.C. (2007). The loss of sadness. How psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder. New York, NY: Oxford University Press. Wilson, E.G. (2008). Against happiness: In praise of melancholy. New York, NY: Sarah Crichton Books/Farrar, Straus & Giroux. Zehentbauer, J. (2002). De troost van melancholie. De droevige lichtheid van het bestaan [oorspronkelijke verschenen als Melancholie; die traurige Leichtigkeit des Seins, 2001, Stuttgart, Kreuz Verlag]. Kampen: Uitgeverij Agora.


m eet inst r um ent en De eerste, derde en vierde auteur zijn verbonden aan het Pijnkennis centrum van het Academisch ziekenhuis Maastricht. De tweede auteur is werkzaam bij de afdeling Clinical Psychological Science van de Universiteit Maastricht, Correspondentieadres: Marieke H.J. van den Beuken - van Everdingen, Pijnkennis centrum, Academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht E-mailadres: [email protected]

su mmar y

Marieke H.J. van den Beuken - van Everdingen, Madelon L. Peters, Janneke M. de Rijke en Jacob Patijn

287

Vrees voor terugkeer van borstkanker. Validering van de Nederlandse versie van de Concerns About Recurrence Scale (CARS)

Fear of recurrence of breast cancer. Validation of the Dutch version of the Concerns About Recurrence Scale (CARS)


The Concerns About Recurrence Scale (CARS) is an instrument measuring fear of recurrence of cancer in former breast cancer patients. It assesses the general level of fear of recurrence, and fear of recurrence as related to four different domains: health, death, womanhood and role functioning. In the present study we evaluate the psychometric properties of the Dutch version of the CARS (CARS-DLV) in a sample of 136 breast cancer patients who had undergone curative treatment. Explorative factor analysis on the CARS-DLV indicated a slightly different factor structure than that previously found: the items related to concerns about health and death collapsed into one subscale, whereas the items related to concerns about role functioning loaded on two different factors. However, based on similarity in content and the small number of items we merged these factors to a single domain of concerns about role functioning. The overall concern subscale and the three domain specific concern subscales proved highly internally consistent and also had good test-retest stability. Construct validity of the CARS-DLV appeared adequate, as indicated by the correlations with related questionnaires (general anxiety, pain catastrophizing and optimism). Moderate to high levels of overall fear of recurrence were found in 66% of the breast cancer survivors. Fear of the consequence of recurrence for health was most prominent. Pain was a strong predictor of overall fear and of fear on the three sub domains of the CARS. The prevalence of fear decreased significantly with age. Fear of recurrence was negatively correlated with health-related quality of life, and fear of the consequence of recurrence for role functioning appeared to be the strongest predictor. The results indicate that the CARS-DLV may be a valuable instrument to measure women’s fears for recurrence of breast cancer. However, the distinctness of the four domains of fear and their specific predictors and/or consequences should be substantiated further. Moreover, the large number of items especially on the health subscale and their high inter-correlations suggest that a shorter version may be recommendable.

288

Inleiding

vrees voor terugkeer van borstkanker. validering van de nederlandse versie van de concerns about recurrence scale (cars) psychologie & gezondheid | 2008-36/5

De overlevingskans bij borstkanker is in de afgelopen jaar steeds groter geworden. Volgens cijfers van het Koningin Wilhelmina Fonds is de gemiddelde kans om de eerste vijf jaar van borstkanker te overleven 80%, terwijl de tienjaarsoverlevingskans in Nederland ongeveer 70% bedraagt. Patiënten die borstkanker overleven worden geconfronteerd met vele veranderingen die zich zowel op fysiek, psychologisch, sociaal als spiritueel vlak kunnen manifesteren (Ferrell, Grant, Funk, OtisGreen, & Garcia, 1997). Dit gaat gepaard met psychologisch onwelbevinden: vooral angst en depressieve klachten zijn prominent aanwezig. Bij de meeste patiënten nemen deze klachten af gedurende de eerste 24 maanden na de diagnose (Kornblith & Ligibel, 2003). Een recente systematische review liet zien dat op de lange termijn de kwaliteit van leven van overlevers van borstkanker over het algemeen goed is (Mols, Vingerhoets, Coebergh, & Van de Poll-Franse, 2005). Echter, in tegenstelling tot de goede aanpassing van patiënten op algemene stress, ervaart 30% van de patiënten nog kankergerelateerde stressklachten vele jaren na het beëindigen van de behandeling (Kornblith & Ligibel, 2003). De psychosociale gevolgen van borstkanker zijn talrijk en gevarieerd. Onderzoek laat zien dat overlevers onder andere problemen ervaren op het gebied van seksualiteit (Meyerowitz, Desmond, Rowland, Wyatt, & Ganz, 1999; Schover et al., 1995), vrouwelijkheid (Kahane, 1993), lichaamsbeeld (Moyer, 1997; Schover et al., 1995), identiteit (Fife, 1994), het vervullen van de eigen rol en behalen van eigen doelen (Polinsky, 1994), relaties (Ferrell, Grant, Funk, Otis-Green, & Garcia, 1997), en vrees voor terugkeer van de kanker (Hartl et al., 2003; Stanton, 2006). Vrees voor terugkeer van de kanker is één van de meest voorkomende kankergerelateerde, langetermijnconsequenties van borstkanker: 29 tot 97% van de patiënten die borstkanker overleefden rapporteerden dergelijke angsten (Aaronson et al., 1993; Curran et al., 1998; King, Kenny, Shiell, Hall, & Boyages, 2000; Mast, 1998; Meyer & Aspegren, 1989; Verhoeven, Crombez, & Van Damme, 2005; Vickberg, 2001, 2003). Een hoge mate van vrees voor terugkeer is geassocieerd met disfunctioneel gedrag, zoals angstige preoccupatie en excessief controlegedrag (Lee-Jones, Humphris, Dixon, & Hatcher, 1997) en met meer algemene indices van angstige en depressieve stemming (Deimling, Bowman, Sterns, Wagner, & Kahana, 2006). Een goede inventarisatie van de aard en intensiteit van de vrees voor terugkeer van kanker kan artsen, oncologisch verpleegkundigen en andere hulpverleners

binnen het domein van de oncologie helpen om dergelijke angsten beter te begrijpen en biedt de mogelijkheid om gerichte ondersteunende therapieën te ontwikkelen (Vickberg, 2001). De beschikbaarheid van een betrouwbaar en valide instrument voor het meten van vrees voor terugkeer van kanker in daarbij een essentiële voorwaarde. In de literatuur worden vier verschillende instrumenten beschreven: twee korte instrumenten, respectievelijk de Fear of Recurrence Index (Lasry & Margolese, 1992) en de Worry about Cancer Scale (4 items), (Easterling & Leventhal, 1989) en twee meer uitgebreide instrumenten, de Northouse Fear of Recurrence Scale (22 items) (Northouse, 1981) en de Concerns About Recurrence Scale (30 items) (Vickberg, 2003). Alleen voor de Northouse Fear of Recurrence Questionnaire (Northouse, 1981) en de Concerns About Recurrence Scale (CARS) zijn data gepubliceerd over betrouwbaarheid en validiteit. De Concerns About Recurrence Scale heeft daarnaast als voordeel dat het als enige van de vier vragenlijsten een multidimensioneel instrument is, dat naast overall vrees ook specifieke domeinen van vrees van ex-borstkanker patiënten identificeert. Meer gedetailleerde informatie over de domeinen van vrees kan aanknopingspunten geven voor therapeutische interventie. Recent hebben wij de CARS naar het Nederlands vertaald, zodat deze vragenlijst gebruikt kan worden in de kliniek en voor onderzoek. In dit artikel beschrijven we de psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versie van de CARS (CARS-Dutch Language Version; afgekort CARS-DLV). Ook rapporteren we gegevens over de prevalentie van vrees voor terugkeer van borstkanker, de intensiteit van vrees op de verschillende domeinen en de determinanten van vrees in een Nederlandse steekproef van ex-patiënten. Methode Deelnemers De studie werd uitgevoerd bij 136 borstkankerpatiënten die een curatieve behandeling afgesloten hadden. Alle patiënten hadden eerder geparticipeerd in een studie naar de prevalentie van pijn bij patiënten met kanker (alle ziekte stadia, n = 1429) (Van den Beuken - van Everdingen et al., 2007). Voormalige borstkankerpatiënten werden geselecteerd wanneer zij in de eerdere studie hadden aangegeven bereid te zijn deel te nemen aan toekomstige studies. Er werd telefonische contact opgenomen met de patiënten die in aanmerking kwamen voor deze studie om hun bereidheid tot deelname te verifiëren en om de exclusiecriteria te toetsen. De exclusiecriteria voor deze studie waren recidief

289


Instrumenten Vrees voor terugkeer van kanker werd gemeten met behulp van de CARS-DLV. De Concerns About Recurrence Scale (CARS) is een oorspronkelijk Amerikaanse lijst en evalueert systematisch de intensiteit en de aard van vrees voor het terugkeren van borstkanker bij vrouwen (Vickberg, 2003). De items van de CARS werden opgesteld op basis van semi-gestructureerde interviews. De lijst bestaat uit twee delen: in het eerste deel wordt de frequentie en de intensiteit van de overall vrees gemeten en het tweede deel bestaat uit items die naar meer specifieke aspecten van vrees vragen. Een eerste versie van de lijst werd uitgetest in een pilot onder 16 voormalige borstkanker patiënten. Op basis van de pilot werd de lijst aangepast en vervolgens ingevuld door 169 patiënten. De factoranalyse liet een 4-factorstructuur zien. Drie items met een factorlading < 0.40 werden verwijderd. De uiteindelijke lijst bestaat uit 30 items: vier items om overall vrees te meten en 26 items die vier domeinen van vrees inventariseren. Deze domeinen zijn respectievelijk: vrees voor de gevolgen van terugkeer op gezondheid (11 items), vrees voor de gevolgen van terugkeer op vrouwelijkheid (7 items), vrees voor de gevolgen van terugkeer op rolfunctioneren (6 items) en vrees voor de gevolgen van terugkeer op overlijden (2 items). De eerste vier items worden gescoord op een 6-punts Likert schaal (1= helemaal niet; 6=continu/heel erg). De items van deel twee op een 5-punts Likert schaal (0= “helemaal niet”, 1= “beetje”, 2=”matig”, 3=”veel” en 4=”heel erg veel”). De Amerikaanse versie van de CARS heeft een goede interne consistentie (Cronbach’s α = .89 - .94), en er zijn aanwijzingen voor validiteit (significante associaties met Impact of Events Scale en de Mental Health Inventory; (Vickberg, 2003)). De CARS werd door twee onafhankelijke vertalers naar het Nederlands vertaald en vervolgens terugvertaald door twee andere vertalers (één native speaker). De terugvertaalde versie werd geaccordeerd door Dr. Johnson Vickberg, de samenstelster van de oorspronkelijke CARS. Angst werd gemeten door middel van vier vragen (1, 3, 5, 7) van de Hospital Anxiety and Depression Scale, Dutch Language Version (HADS-DLV) (Zigmond & Snaith, 1983). De HADS kent twee subschalen (angst en depressie) van elk zeven items die op een 4-punts Likerschaal worden gescoord. De HADS is een betrouw-

baar en valide instrument (Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002). Voor het huidige onderzoek werden vier van de zeven items van de angst subschaal gebruikt. Deze items correleerden hoog (r = .91) met de totale angstschaal van de HADS. Pijn catastroferen werd gemeten met behulp van de Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995). De PCS bestaat uit dertien items, welke gescoord worden van 0 (helemaal niet van toepassing) tot 4 (altijd van toepassing). De Nederlandse versie van de PCS liet een goede interne consistentie zien (Cronbach’s α: .85 - .91) en er is bewijs voor de construct en concurrente validiteit (Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2004). Optimisme werd gemeten met behulp van de Nederlandse versie van de Life Orientation Test (Scheier & Carver, 1985; Vinck, Wels, Arickx, & Vinck, 1998). De LOT bestaat uit acht items die gegeneraliseerde positieve uitkomstverwachtingen meten (vier items positief verwoord, vier items negatief verwoord) en vier filler items. De scores worden gegeven op een 5-punts Likert scale variërend van 1 (helemaal niet akkoord) tot 5 (helemaal akkoord). De psychometrische eigenschappen zijn adequaat (Scheier & Carver, 1985; Vinck et al., 1998). Kwaliteit van leven werd gemeten met de SF-36. Dit instrument werd ontwikkeld tijdens de ‘Medical Outcome Studies of the Rand Cooporation’ en meet de algemene gezondheid en kwaliteit van leven (Van der Zee, Sanderman, & Heyink, 1993). De SF-36 evalueert acht domeinen van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen fysiek, rolbeperkingen emotioneel, vitaliteit, mentale gezondheid, pijn en algemene gezondheid. Om het aantal statische vergelijkingen te reduceren hebben wij besloten alleen de drie hoofddimensies te gebruiken: functionele status (fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen fysiek, rolbeperkingen emotioneel), welzijn (mentale gezondheid, vitaliteit, pijn) en algemene evaluatie (algemene gezondheidsbeleving). (Van der Zee, Sanderman, & Heyink, 1993) De psychometrische eigenschappen van de SF-36 zijn adequaat.. Pijn werd gemeten met behulp van één vraag van de Brief Pain Inventory (BPI) (Daut, Cleeland, & Flanery, 1983): gemiddelde pijn gedurende de afgelopen week. De scores worden gegeven op een 11-punts Likert schaal variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). Demografische gegevens werden verkregen uit het oorspronkelijke prevalentie- onderzoek.

vrees voor terugkeer van borstkanker. validering van de nederlandse versie van de concerns about recurrence scale (cars)

mammacarcinoom of een nieuwe maligniteit. De demografische gegevens waren beschikbaar vanuit de eerdere studie. Alle patiënten gaven informed consent. De studie werd goedgekeurd door de medisch ethische commissie van het academisch ziekenhuis Maastricht.

290 vrees voor terugkeer van borstkanker. validering van de nederlandse versie van de concerns about recurrence scale (cars)

Procedure Deelnemers kregen de vragenlijsten samen met het informed consent formulier thuisgestuurd. Hen werd gevraagd de vragenlijst terug te sturen, ook indien zij alsnog afzagen van deelname. De eerste 50 respondenten die een volledig ingevulde set vragenlijsten retourneerden werd gevraagd om nogmaals de CARS in te vullen, tezamen met een vraag naar eventuele veranderingen in de gezondheid sinds het vorige invulmoment.


Statistische analyses Omdat de factorstructuur van de Amerikaanse CARS nog niet is bevestigd in een onafhankelijke studie, en tevens omdat de oorspronkelijke verdeling van items van de CARS over de vier domeinen van vrees niet altijd overeenkomt met wat men op grond van de inhoud van dat items zou verwachten, is in de huidige studie gekozen om opnieuw een exploratieve factoranalyse uit te voeren met de Nederlandse lijst. Conform de methode van Vickberg (2003) zijn de vier items die overall vrees meten buiten beschouwing gelaten en beperkt de analyse zich tot de 26 items die specifieke aspecten van vrees meten. We voerden een principale componenten analyse uit (oblimin rotatie), en bepaalden het aantal factoren aan de hand van het criterium eigenvalue > 1, en op basis van visuele inspectie van de scree plot. We hanteerden een criterum van .35 om te bepalen of een item al dan niet op een factor laadt. Vervolgens werd de interne consistentie van de factoren bepaald met behulp van Cronbach’s α coëfficiënt (Cronbach, 1951). De Intraclass Correlation Coefficient (ICC) werd gebruikt om de test-hertest betrouwbaarheid van de CARS-DLV vast te stellen bij 50 respondenten die de tweede vragenlijst invulden. Constructvaliditeit werd gemeten door de correlaties te berekenen tussen de CARS-DLV en gerelateerde metingen: angst (HADS), pijn catastroferen (PCS) en optimisme. De sterkste correlaties werden verwacht tussen de CARS-DLV en de HADS, zowel voor algemene vrees als voor de vier verschillende domeinen van vrees. Daarnaast werden significante, maar lagere correlaties verwacht tussen de CARS-DLV enerzijds en pijn catastroferen en optimisme (negatieve correlatie) anderzijds (Deimling et al., 2006). We verwachtten tevens dat vrees voor de gevolgen van terugkeer op gezondheid sterker met pijn catastroferen zou samenhangen dan vrees voor de gevolgen van terugkeer op de Tabel 1. Demografische gegevens

andere domeinen, omdat dit domein conceptueel de meeste overeenkomsten laat zien met pijn catastroferen. Voor correlaties tussen vrees voor terugkeer van de kanker en de drie dimensies van kwaliteit van leven hebben wij gebruik gemaakt van de non-parametrische Spearman rank correlaties. Prevalentie van vrees voor terugkeer van de kanker werd bepaald door het percentage respondenten met een matige (gemiddelde item score 3 of 4) of hoge tot zeer hoge (gemiddelde item score 5 of 6) mate van vrees op het algemene deel van de CARS-DLV en een matige (gemiddelde item score 2) of hoge tot zeer hoge (gemiddelde item score 3 of 4) in de verschillende domeinen te bepalen. De determinanten van vrees (algemeen en per domein) werden bepaald door middel van een lineaire regressieanalyse waarbij leeftijd, opleidingsniveau, woonsituatie, pijn en het aantal maanden sinds behandeling als predictorvariabelen voor de gemiddelde vreesscore werden gebruikt. Leeftijd, aantal maanden na behandeling en pijn werden ingevoerd als continue variabelen. Opleidingsniveau werd gecodeerd als een dichotome variabele (hoogst afgemaakte opleiding: geen, lagere school, MAVO, HAVO versus VWO, hogeschool of universiteit). De variabele woonsituatie werd eveneens gedichotomiseerd (alleenwonend versus wonen met anderen). Resultaten Van de 174 in aanmerking komende patiënten uit de prevalentiestudie, konden er veertien niet worden bereikt en hadden negen patiënten een recidief. Van de overgebleven 151 patiënten waren er 136 bereid om te participeren (response 90%). De response van de eerste 50 patiënten die gevraagd waren de tweede vragenlijst ten behoeve van de test-hertest in te vullen was 100%. Er waren geen demografische verschillen tussen de responders en de non-responders. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 59 jaar (SD 12). De meeste deelnemers (N=84) hadden de behandeling voor kanker zes maanden of minder voor de aanvang van deze studie afgerond. Bij vier vrouwen was de afronding van de curatieve therapie langer dan een jaar geleden. De demografische karakteristieken van de deelnemende vrouwen worden weergegeven in Tabel 1.

291 respondenten

Leeftijdsgroepen (jaren)

136 (100)

5 (4)

c

20-40

77 (56)

c

40-60

50 (37)

c

60-80

4 (3)

c

≥ 80

Werksituatie

28 (21)

c

Werkzaam

54 (40)

c

Huisvrouw

25 (18)

c

AOW

21 (15)

c

WAO

6 (4)

c

Ziekte verlof

2 (1)

c

Onbekend

Opleiding

76 (56)

c

Lagere school

39 (29)

c

Middelbare school

21 (15)

c

HBO/universiteit

Thuissituatie

107 (79)

c

Met partner

27 (20)

c

Alleen

2 (1)

c

Anders 42 (31)

Maanden sinds laatste behandeling c

0

42 (31)

c

1-6

10 (8)

c

7-12

11 (8)

c

13-24

9 (6)

c

25-36

9 (6)

c

37-48

5 (4)

c

49-60

7 (5)

c

60

1 (1)

c

onbekend Totaal

De inhoud van de vier factoren was niet volledig identiek met hetgeen gevonden is in de oorspronkelijke studie (Vickberg, 2003). De eerste factor omvat voornamelijk items die het domein ‘vrees voor de gevolgen van terugkeer op de gezondheid’ representeren. Acht van de elf items die in de oorspronkelijke factoranalyse aan dit domein waren toegewezen laden wederom op deze factor. Eén item (item 21) echter niet en twee items (22, 26) hadden een dubbellading. Daarnaast laden ook andere items op deze factor, nl items 14,15 en 27. Item 14 en 27 zijn de items die refereren naar overlijden, welke in de oorspronkelijke lijst nog een aparte factor vormden. Die factor werd in de huidige studie niet teruggevonden. In de huidige studie bestaat de sub-


De exploratieve factoranalyse De prinicipale componenten analyse gaf naast de factor overall vrees vier factoren met een eigenvalue > 1, die samen 72% van de variantie verklaarden. De scree plot gaf eveneens ondersteuning voor een 4-factor oplossing. Tabel 2 toont de factorladingen van de items op de vier factoren. Alle items laden .35 of hoger op tenminste een van de factoren. Vijf items (12, 13, 22, 23 en 26) vertoonden een dubbellading en konden daarmee niet ondubbelzinnig aan een van de factoren worden toegewezen. Deze zijn voor de verdere analyse buiten beschouwing gelaten. Alle andere items hebben ruim voldoende tot hoge ladingen (.60 - .90) op een van de vier factoren.

136 (100)


N (%) Vrouwen


schaal ‘vrees voor de gevolgen van terugkeer op de gezondheid’ uit elf items (zie Tabel 2). De tweede factor bestaat uit zes items welke alle betrekking hebben op vrees voor de gevolgen van terugkeer op vrouwelijkheid. Vergeleken met de oorspronkelijke subschaal (7 items), vervielen twee items (12, 23) wegens dubbellading. Item 21 (zou betekenen dat ik mijn borst(en) verlies) laadde eveneens op de tweede factor, in tegenstelling tot de Amerikaanse lijst waar dit item laadde op de eerste factor. De derde en vierde factor bestaan beide uit slechts twee items welke betrekking hebben op rolfunctioneren, financiën en sociale relaties. Omdat deze items inhoudelijk verwant lijken, en in de oorspronkelijke lijst tot dezelfde subschaal behoorden, is besloten

om deze items ook nu toe te wijzen aan een enkele subschaal, namelijk ‘vrees voor de gevolgen van terugkeer op rolfunctioneren’. In vergelijking met de oorspronkelijke lijst heeft deze subschaal minder items: een item (13) vertoonde dubbellading en een item laadde op factor 1 (15). Tabel 2 laat tevens de interne consistentie van de gevonden factoren zien. Samenvoeging van de vier items van factor 3 en 4 tot een enkele subschaal vrees voor de gevolgen van terugkeer op rol-functioneren resulteerde in een crombach’s alfa van .80 voor deze schaal. De intercorrelaties tussen de subschaal overall vrees en de drie domeinspecifieke subschalen varieert tussen de .46 en .73.

Tabel 2. Exploratieve factor analyse van de Nederlandse versie van de Concerns About Recurrence Scale (CARS) Item (gemiddelde score)

1

2

3

4

Ik maak me zorgen dat de terugkeer van borstkanker:

mij emotioneel van streek zou maken (item 5)

.858

-.078

.220

.139

mij af zou houden van dingen die ik van plan was te doen (item 6)

.600

.030

.194

-.151

mijn lichamelijke gezondheid zou bedreigen (item 7)

.775

-.080

.136

-.152

chemotherapie nodig zou maken (item 9)

.785

.122

.031

.164

mij het gevoel zou geven de controle over mijn even te verliezen (item 11)

.745

-.133

.233

-.216

mijn leven zou bedreigen (item 14)

.787

.020

-.120

-.280

mijn zelfvertrouwen zou beschadigen (item 15)

.639

.136

.217

.019

ernstiger zou zijn dan de eerste diagnose (item 16)

.816

.027

-.009

-.121

bestraling nodig zou maken (item 19)

.587

.286

-.108

-.022

pijn en lijden zou veroorzaken (item 20)

.871

-.023

-.019

-.046

de oorzaak van mijn overlijden zou zijn (item 27)

.743

.082

-.225

-.224

mij minder vrouw zou doen voelen (item 8)

.132

.742

.202

.249

zou betekenen dat ik mijn borst(en) verlies (item 21)

.302

.687

-.158

-.043

er voor zou zorgen dat ik me minder vrouwelijk voel (item 25)

.000

.903

-.006

.063

mijn romantische relatie(s) zou verstoren (item 28)

-.209

.717

.269

-.204

me slecht zou doen voelen over hoe mijn lijf eruit ziet of voelt (item 30)

.245

.785

-.077

.037

mijn gevoel voor seksualiteit zou verstoren (item 18)

-.128

.750

.111

-.255

mijn relatie met vrienden en familie zou beschadigen (item 10)

.163

.110

.646

-.079

financiële problemen zou veroorzaken (item 17)

.036

.017

.710

-.101

me ervan zou weerhouden belangrijke rollen te vervullen (op mijn werk of thuis) (item

.195

.114

.147

-.711

.248

.139

.123

-.677

24) psychologie & gezondheid | 2008-36/5

me ervan zou weerhouden mijn verantwoordelijkheden na te komen (op mijn werk of thuis) (item 29) mijn identiteit zou bedreigen (hoe ik mezelf zie) (item 12)

.484

.266

.348

.044

in zou grijpen op mijn vermogen de dagelijkse activiteiten uit te voeren (item 13)

.532

.020

.109

-.388

zou inwerken op mijn vermogen plannen voor de toekomst te maken (item 22)

.358

.200

.028

-.552

mijn spiritualiteit of geloof zou bedreigen (item 23)

.152

-380

.506

.074

een (nieuwe) operatie nodig zou maken (item 26)

.649

.446

-.210

.107

Cronbach’s alfa van subschaal

.954

.908

.637

.870

terugkeer op gezondheid .86, vrees voor de gevolgen van terugkeer op vrouwelijkheid .89 en vrees voor de gevolgen van terugkeer op rolfunctioneren .79. Validiteit De constructvaliditeit werd ondersteund door de significante correlaties tussen de subschalen van de CARS en de HADS, PCS, en de LOT (tabel 3). Alle correlaties waren significant op .01 niveau (tweezijdig). Zoals verwacht waren de correlaties van alle subschalen van de CARS met de HADS hoger dan de correlaties tussen deze subschalen en de PCS en LOT. De LOT correleerde zoals verwacht negatief met de CARS subschalen. De verwachting dat de subschaal ‘zorgen over gezondheid’ de hoogste correlatie met de PCS zou vertonen werd eveneens bevestigd. Significant negatieve correlaties werden gevonden tussen de overall vrees en de subdomeinen van de CARS met de hoofddimensies van kwaliteit van leven (tabel 3). Het is opvallend dat vrees voor de gevolgen van terugkeer op rolfunctioneren het grootste negatieve effect op kwaliteit van leven had.

Tabel 3. Spearman’s correlatiecoëfficiënten1 van de CARS subschalen met de HADS, PCS, LOT en hoofddomeinen van de RAND2. CARS subschaal

HADS

PCS

LOT

Rand functioneel

Rand welzijn

Rand algemeen

Overall

.629

.336

-.390

-.403

-.453

-.268

Gezond

.689

.416

-.354

-.450

-.470

-.372

Vrouw

.443

.323

-.250

-.396

-.374

-.337

Rol

.624

.350

-.349

-.530

-.522

-.371

1 alle correlaties zijn significant op 0.01 niveau (tweezijdig)[00e2][0080][00a8]2 RAND 36-item Short Health Survey

Prevalentie van vrees en determinanten Zesenzestig procent van de vrouwen uitte matig (middelste éénderde deel) tot ernstige (laatste éénderde deel) overall vrees voor de terugkeer van kanker. Vrees voor de gevolgen van terugkeer ten aanzien van de

gezondheid (matig tot ernstig bij 64%) was het meest prevalent. Matig tot ernstige vrees voor de gevolgen van terugkeer ten aanzien van het rolfunctioneren en vrouwelijkheid werden gevonden bij respectievelijk 37% en 36% van de deelnemende vrouwen (Figuur 1). Vijf potentiële determinanten van vrees voor terugkeer van kanker werden onderzocht door middel van lineaire regressieanalyse: pijn, leeftijd, tijd sinds behandeling, thuissituatie en opleiding. Het hebben van pijn was een sterke predictor voor zowel overall vrees als voor vrees binnen de drie domeinen van de CARS (Tabel 4). Leeftijd hing negatief samen met overall vrees en vrees ten aanzien van rolfunctioneren. Oudere vrouwen hadden significant minder overall vrees en minder vrees voor de gevolgen van terugkeer op rolfunctioneren dan jongere vrouwen. Opleidingsniveau, woonsituatie en tijd ver-


Inter-item correlaties De vier factoren lieten goede Cronbach’s alfa’s zien, maar hoge inter-item correlaties: overall angst: Cronbach’s alfa .94, inter-item correlaties .70 - .83, gevolgen van terugkeer op gezondheid: Cronbach’s alfa .95, inter-item correlaties .45 - .78, gevolgen van terugkeer op vrouwelijkheid: Cronbach’s alfa .91, inter-item correlaties .46 - .78 en gevolgen van terugkeer op rolfunctioneren: Cronbach’s alfa .81, inter-item correlaties .43 - .79.


Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van de CARS-DLV werd vastgesteld door berekening van Cronbach’s alpha (interne consistentie) en de test-hertest correlaties (stabiliteit). De interne consistentie was goed voor alle subschalen: overall vrees α = .94, zorgen over de vrees over de gevolgen van terugkeer op gezondheid α = .95, vrees over de gevolgen van terugkeer op vrouwelijkheid α = .91 en vrees over de gevolgen van terugkeer op rolfunctioneren α = .80. Om de stabiliteit te bepalen werd de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) tussen scores op de verschillende subschalen tijdens de eerste afname en de tweede afname berekend. Het gemiddelde interval tussen de twee meetmomenten was 22 dagen (9 – 54 dagen). Er werd geen correlatie gevonden tussen het interval en de reproduceerbaarheid. Ten tijde van het invullen van de tweede lijst, beoordeelde 94% van de deelnemers hun conditie als hetzelfde of iets beter dan tijdens het invullen van de tweede lijst. Slechts 6% van de deelnemers beoordeelden hun conditie als (zeer) veel beter. Voor alle subschalen waren de ICC’s adequaat: overall vrees .78, vrees voor de gevolgen van

294

70


60

ernstig matig

percentage

50 40 30 20 10

w ou vr

ge

zo

el

ijk he

nd he

lv al er ov

id

id

re e

s

ro l

0

Figuur 1. Prevalentie van matig tot ernstige overall vrees en vrees op de drie domeinen.

streken sinds de laatste behandeling hingen niet samen met de intensiteit van overall angst. Wel bleken vrouwen met een hoog opleidingsniveau meer vrees te ervaren

ten aanzien van hun gezondheid dan vrouwen met een laag opleidingsniveau.

Tabel 4. Resultaten van de backward lineaire regressie met de domeinen van de CARS als afhankelijke: predictoren van het niveau van vrees voor terugkeer Stand. β

P

Overall vrees

0.281

0.001*

R2 = 0.135, F = 8.612, P < 0.001

-0.204

0.016*

c

Pijn

-0.041

0.633

c

Leeftijd

-0.049

0.584

c

Maanden sinds laatste behandeling

-0.031

0.717

c

Thuissituatie

c

Opleiding

Vrees t.a.v. gezondheid

0.373

< 0.001*

R2 = 0.214, F = 9.897, P < 0.001

-0.139

0.111


c

Pijn

0.033

0.690

c

Leeftijd

-0.010

0.905

c


0.195

0.019*

c

Thuissituatie

c

Opleiding

295

Stand. β

P

0.257

0.004*

R2 = 0.136, F = 5.653, P = 0.001

-0.162

0.074

c

Pijn

0.095

0.276

c

Leeftijd

0.052

0.569

c


0.036

0.683

c

Thuissituatie

c

Opleiding

Vrees t.a.v. rol-functioneren

0.419

< 0.001*

R2 = 0.299, F = 15.944, P < 0.001

-0.279

0.001*

c

Pijn

0.094

0.227

c

Leeftijd

-0.099

0.225

c


0.136

0.087

c

Thuissituatie

c

Opleiding

* significante predictoren

Discussie


Deze studie naar de psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versie van de CARS geeft deels ondersteuning voor de betrouwbaarheid en validiteit van de CARS, maar suggereert ook mogelijkheden tot verbetering van de lijst. Net als in de oorspronkelijke lijst werd naast overall vrees een 4-factor structuur gevonden, echter de inhoud van de vier factoren was niet volledig identiek aan de oorspronkelijke lijst. Daarnaast bleken vijf items een dubbellading te vertonen zodat deze moesten worden uitgesloten van verdere analyse. De huidige versie omvat dus naast overall vrees drie subschalen en 25 items. De test-hertest stabiliteit van de verschillende subschalen was uitstekend. Ondersteuning voor de constructvaliditeit werd geleverd door de significante positieve relaties tussen de subsschalen van de CARS en de HADS en in mindere mate de PCS en de negatieve relatie met optimisme. De a priori verwachtingen ten aanzien van de relatieve hoogte van die correlaties werden bevestigd. De prevalentie van matig tot ernstige overall angst in onze studie (66%) was hoger dan in een steekproef van Amerikaanse vrouwen (54%) met het oorspronkelijke instrument (Vickberg, 2003). In overeenstemming met de studie van Vickberg bleken vrouwen meer vrees te hebben ten aanzien van gezondheid en dood (in de Nederlandse lijst 1 factor) dan ten aanzien van rolfunctioneren of vrouwelijkheid. In het huidige onderzoek keken we ook naar determinanten van vrees voor terugkeer van kanker. Net als

in de studie van Vickberg (2003) bleek ook in onze studie dat de tijd verstreken sinds de laatste behandeling niet geassocieerd was met de intensiteit van vrees voor terugkeer van de kanker. Ook studies die andere instrumenten voor vrees voor terugkeer hebben gebruikt vonden geen afname van vrees met het verstrijken van de tijd, zelfs tot meer dan 20 jaar na diagnose (Gil et al., 2004; Glynne-Jones, Chait, & Thomas, 1997; Mehta, Lubeck, Pasta, & Litwin, 2003; Polinsky, 1994; Thomas, Glynne-Jones, Chait, & Marks, 1997). Hogere pijnintensiteit en lagere leeftijd bleken significant samen te hangen met vrees, zowel met de overall vrees als met vrees voor de gevolgen van terugkeer op rolfunctioneren. De hogere mate van vrees in jongere vrouwen is eveneens in overeenstemming met de bevindingen van Vickberg en ook met de resultaten van studies waarin andere instrumenten naar vrees voor terugkeer van kanker zijn gebruikt (Deimling et al., 2006; Gil et al., 2004; Vickberg, 2003). Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de vaak meer agressieve vorm van kanker bij jongere vrouwen en/of het gevoel dat het geconfronteerd worden met kanker op jonge leeftijd bijzonder onverwacht en ‘off-schedule’ is (Vickberg, 2003). De relatie tussen pijnintensiteit en vrees voor terugkeer is niet eerder onderzocht met behulp van de CARS. Deze bevinding is wel in overeenstemming met de verwachtingen: pijn signaleert dat er mogelijk nog steeds of opnieuw “iets mis” is in het lichaam. Vooral nieuwe pijn blijkt een van de belangrijkste uitlokkende factoren voor vrees voor terugkeer van kanker (Gil et al., 2004). De significante negatieve invloed van vrees voor terugkeer


Vrees t.a.v. vrouwelijkheid

296 vrees voor terugkeer van borstkanker. validering van de nederlandse versie van de concerns about recurrence scale (cars) psychologie & gezondheid | 2008-36/5

op alle dimensies van kwaliteit van leven rechtvaardigt een zoektocht naar gerichte interventies. Geconcludeerd kan worden dat de eerste resultaten met de CARS-DLV bemoedigend zijn. De psychometrische eigenschappen (factorstructuur, interne consistentie, stabiliteit, validiteit) lijken adequaat te zijn. Echter de hoge inter-item correlaties suggereren dat de lijst in de toekomst mogelijk ingekort kan worden. Zoals eerder uiteengezet, biedt de CARS het voordeel boven andere instrumenten dat niet alleen naar overall vrees wordt gevraagd, maar dat meer specifiek en op individueel niveau nagegaan kan worden waar de vrees zich vooral op richt. Dit is therapeutisch relevant omdat het richting kan geven aan de begeleiding van interventies voor ex-kankerpatiënten. Bovendien is het wetenschappelijk relevant omdat de verschillende domeinen van vrees mogelijk op een unieke manier samenhangen met huidig en toekomstig functioneren. Eén aanwijzing daarvoor is de sterkere relatie die vrees voor de gevolgen van terugkeer ten aanzien van rolfunctioneren heeft met kwaliteit van leven in vergelijking met de overige domeinen van vrees. Men kan daarnaast speculeren dat vooral vrees voor de gevolgen van terugkeer ten aanzien van de gezondheid samenhangt met controle- en ziektegedrag (oonder andere blijkend uit gebruikmaking van medische voorzieningen). Dit zijn vragen voor vervolgonderzoek. De studie kent ook een aantal beperkingen. Ten eerste was het aantal deelnemers relatief klein in relatie tot het aantal items in de exploratieve factor analyse. Alvorens over te gaan tot een daadwerkelijke aanpassing van de CARS-DLV verdient replicatie van de factor structuur in een grotere steekproef aanbeveling. Een tweede beperking van de huidige studie is de selectie van de instrumenten voor het bepalen van constructvaliditeit. We hebben gekozen voor twee generieke instrumenten, namelijk de HADS om gevoelens van angst in het algemeen te meten en LOT voor het meten van optimistische toekomstverwachtigen, en één pijnspecifiek instrument, de PCS. Vervolgonderzoek zou tevens één of meer van de andere beschikbare (unidimensionele) vragenlijsten voor vrees voor terugkeer van kanker kunnen includeren. Daarnaast zouden niet alleen instrumenten om convergente validiteit vast te stellen kunnen worden geïncludeerd, maar tevens instrumenten voor het bepalen van discriminante validiteit. Ondanks de beperkingen van de huidige studie, en het feit dat de lijst mogelijk gereduceerd kan worden tot 20 (in plaats van 30) vragen, lijkt er voldoende bewijs om te concluderen dat de CARS-DLV een waardevol instrument is om de vrees van vrouwen voor de terug-

keer van kanker te meten. Een belangrijk argument voor gebruik van de CARS is dat het het enige instrument is dat speciaal ontworpen is om de verschillende aspecten van vrees voor terugkeer van borstkanker in kaart te brengen. Hierdoor kan een beter inzicht verkregen worden in de ervaringen van vrouwen die borstkanker hebben overleefd, wat vervolgens weer kan helpen bij het ontwikkelen en implementeren van interventie- en begeleidingstrategieën. De toegevoegde waarde voor wetenschappelijk onderzoek van de CARS zal moeten blijken uit toekomstige studies waarin de specifieke determinanten en consequenties van de verschillende domeinen van vrees verder worden onderzocht. Literatuur Aaronson, N. K., Ahmedzai, S., Bergman, B., Bullinger, M., Cull, A., Duez, N. J., et al. (1993). The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute, 85, 365-376. Beuken-van Everdingen, M. H. J. van den, Rijke J.M. de, Kessels, A. G., Schouten, H. C., Kleef, M. van, & Patijn, J. (2007). High prevalence of pain in patients with cancer in a large populationbased study in the Netherlands. Pain,( accepted). Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, 69-77. Cronbach, L. (1951). Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika, 16. Curran, D., Dongen, J. P. van, Aaronson, N. K., Kiebert, G., Fentiman, I. S., Mignolet, F., et al. (1998). Quality of life of early-stage breast cancer patients treated with radical mastectomy or breast-conserving procedures: results of EORTC Trial 10801. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), Breast Cancer Co-operative Group (BCCG). European Journal of Cancer, 34, 307-314. Damme van, S., Crombez, G., & Eccleston, C. (2004). Disengagement from pain: the role of catastrophic thinking about pain. Pain, 107, 70-76. Daut, R. L., Cleeland, C. S., & Flanery, R. C. (1983). Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain, 17, 197-210. Deimling, G. T., Bowman, K. F., Sterns, S., Wagner, L. J., & Kahana, B. (2006). Cancer-related health worries and psychological distress among older adult, long-term cancer survivors. Psychooncology, 15, 306-320. Easterling, D. V., & Leventhal, H. (1989). Contribution of concrete cognition to emotion: neutral symptoms as elicitors of worry about cancer. Journal of Applied Psychology, 74, 787-796.

Ferrell, B. R., Grant, M., Funk, B., Otis-Green, S., & Garcia, N. (1997). Quality of life in breast cancer. Part I: Physical and social

Sex & Marital Therapy, 25, 237-250. Mols, F., Vingerhoets, A. J., Coebergh, J. W., & Poll-Franse, L. V. van

(1997). Quality of life in breast cancer survivors as identified by

de (2005). Quality of life among long-term breast cancer survi-

focus groups. Psychooncology, 6, 13-23.

vors: a systematic review. European Journal of Cancer, 41,

Field, A. (2005). Discovering Statistics Using SPSS (second edition ed.). London: SAGE Publications Ltd. Fife, B. L. (1994). The conceptualization of meaning in illness. Social Science and Medicine, 38, 309-316. Gil, K. M., Mishel, M. H., Belyea, M., Germino, B., Porter, L. S., LaNey, I. C., et al. (2004). Triggers of uncertainty about recurrence and long-term treatment side effects in older African American and Caucasian breast cancer survivors. Oncology Nursing Forum, 31, 633-639. Glynne-Jones, R., Chait, I., & Thomas, S. F. (1997). When and how to discharge cancer survivors in long term remission from followup: the effectiveness of a contract. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists), 9, 25-29. Hartl, K., Janni, W., Kastner, R., Sommer, H., Strobl, B., Rack, B., et al. (2003). Impact of medical and demographic factors on long-term quality of life and body image of breast cancer patients. Annals of Oncology, 14, 1064-1071. Kahane, D. H. (1993). The management of the psychosocial impact of breast cancer. Nurse Practitioners Forum, 4, 105-109. King, M. T., Kenny, P., Shiell, A., Hall, J., & Boyages, J. (2000). Quality of life three months and one year after first treatment for early stage breast cancer: influence of treatment and patient characteristics. Quality of Life Research, 9, 789-800. Kornblith, A. B., & Ligibel, J. (2003). Psychosocial and sexual functioning of survivors of breast cancer. Seminars in Oncology, 30, 799-813. Lasry, J. C., & Margolese, R. G. (1992). Fear of recurrence, breastconserving surgery, and the trade-off hypothesis. Cancer, 69, 2111-2115. Lee-Jones, C., Humphris, G., Dixon, R., & Hatcher, M. B. (1997).

2613-2619. Moyer, A. (1997). Psychosocial outcomes of breast-conserving surgery versus mastectomy: a meta-analytic review. Health Psychology, 16, 284-298. Northouse, L. L. (1981). Mastectomy patients and the fear of cancer recurrence. Cancer Nursing, 4), 213-220. Polinsky, M. L. (1994). Functional status of long-term breast cancer survivors: demonstrating chronicity. Health & Social Work, 19, 165-173. Scheier, M. F., & Carver, C. S. (1985). Optimism, coping, and health: assessment and implications of generalized outcome expectancies. Health Psychology, 4, 219-247. Schover, L. R., Yetman, R. J., Tuason, L. J., Meisler, E., Esselstyn, C. B., Hermann, R. E., et al. (1995). Partial mastectomy and breast reconstruction. A comparison of their effects on psychosocial adjustment, body image, and sexuality. Cancer, 75, 54-64. Stanton, A. L. (2006). Psychosocial concerns and interventions for cancer survivors. Journal of Clinical Oncology, 24, 5132-5137. Sullivan, M. J. L., Bishop, S. R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: development and validation. Psychological Assessment, 7, 524-532. Thomas, S. F., Glynne-Jones, R., Chait, I., & Marks, D. F. (1997). Anxiety in long-term cancer survivors influences the acceptability of planned discharge from follow-up. Psychooncology, 6, 190-196. Verhoeven, K., Crombez, G., & Van Damme, S. (2005). Angst voor tergkeer van borstkanker na genezing: de rol van somatosensore amplificatie en trekangst. Gedrag en Gezondheid, 33, 27-32. Vickberg, S. M. (2001). Fears about breast cancer recurrence. Cancer Practice, 9, 237-243.

Fear of cancer recurrence--a literature review and proposed

Vickberg, S. M. (2003). The Concerns About Recurrence Scale

cognitive formulation to explain exacerbation of recurrence

(CARS): a systematic measure of women’s fears about the

fears. Psychooncology, 6, 95-105.

possibility of breast cancer recurrence. Annals of Behavioral

Mast, M. E. (1998). Survivors of breast cancer: illness uncertainty, positive reappraisal, and emotional distress. Oncology Nursing Forum, 25, 555-562. of cancer recurrence in patients undergoing definitive treatment

Medicine, 25, 16-24. Vinck, J., Wels, G., Arickx, M., & Vinck, S. (1998). Optimisme gemeten: Validatie van de Nederlandstalige Levensoriëntatietest bij jongeren. Gedrag & Gezondheid, 26, 79-90. Zee, K. I. van der, Sanderman, R., & Heyink, J. (1993). De psychome-

for prostate cancer: results from CaPSURE. Journal of Urology,

trische kwaliteiten van de MOS 36-item Short form Health

170, 1931-1933.

Survey (SF-36) in een Nederlandse populatie. Tijdschrift voor

Meyer, L., & Aspegren, K. (1989). Long-term psychological sequelae of mastectomy and breast conserving treatment for breast cancer. Acta Oncologica, 28, 13-18.

Sociale Gezondheidszorg, 4, 183-191. Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361-370.


Mehta, S. S., Lubeck, D. P., Pasta, D. J., & Litwin, M. S. (2003). Fear

297

Ganz, P. A. (1999). Sexuality following breast cancer. Journal of vrees voor terugkeer van borstkanker. validering van de nederlandse versie van de concerns about recurrence scale (cars)

well-being. Cancer Nursing, 20, 398-408. Ferrell, B. R., Grant, M. M., Funk, B., Otis-Green, S., & Garcia, N.

Meyerowitz, B. E., Desmond, K. A., Rowland, J. H., Wyatt, G. E., &

298

f o rum

Robbert Sanderman

De auteur is als hoogleraar Gezondheidspsychologie verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen en de Rijksuniversiteit Groningen Correspondentieadres: Disciplinegroep Gezondheidswetenschappen, sectie Health Psychology, Universitair Medische Centrum Groningen, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen E-mailadres: [email protected]

Over de afschaffing van het begrip kwaliteit van leven – overwegingen bij Van Heck (2008)

su mmar y

About abandoning the term Quality of Life – reflecting on Van Heck (2008) We do agree with Van Heck (2008) that a recalibration of the concept and operational definition of ‘Quality of Life’ is urgently needed. In other words we agree on being quite dissatisfied with the use of it nowadays. Before we move on in reconsidering what to do further down the road, we should however keep in mind what using the term ‘Quality of Life’ has brought us over the past 25 years. Quality of Life research is interwoven with research on adaptation with (chronic) somatic diseases. In pursing this kind of research I think we should however abandon the term Quality of Life; it seems quite impossible to give a distinct conceptual description and consequently to measure it adequately. Although it might suit very well as a buzzword when we communicate about research. When it comes to concepts let us refer to terms as depression, happiness, functional status, pain, vitality, perceived health, social functioning and the like. And in addition, we should use exiting psychological theories that can help us out when these kind of terms are under study and have to be measured. Inleiding


We doen niets af aan het retorische talent van Van Heck (2008) en, los daarvan, zou het niet meevallen zijn bemerkingen bij het begrip kwaliteit van leven onderuit te halen. Vermoedelijk zullen ook weinigen zich daartoe aangespoord voelen na het lezen van het betoog van Van Heck (2008) of van bijvoorbeeld Hunt (1997). Laten we Van Heck danken voor de samenvatting van wat anderen te berde hebben gebracht en zijn analyse over de stand van zaken omtrent het begrip ‘kwaliteit van leven’. Zeer kort door de bocht komt zijn betoog neer op de constatering dat een te brede waaier aan instrumenten kwaliteit van leven zou meten. Het is zeer de vraag of al deze instrumenten dat doen. Deze onduidelijkheid heeft alles te maken met de onheldere afgrenzing van het begrip, maar – als er al consensus is – ook vaak met een verkeerde interpretatie van het begrip. Het is dan ook hoog

Toepassing van het begrip kwaliteit van leven: het verwerven en verliezen van legitimiteit

299


Het is gemakkelijk – met de bekende wijsheid achteraf – om tal van bedenkingen te formuleren over het begrip kwaliteit van leven. Waar het conceptueel niet deugt, hoe de operationalisatie vaak tekortschiet en waarom het dus allemaal anders moet. We doen daarmee niets af aan de bijdrage van Van Heck omdat hij meer dan dat doet. Maar we vinden het wel zinvol nog eens te kijken naar wat het ons gebracht heeft. Dus wat valt er te zeggen over de rol en betekenis van het begrip kwaliteit van leven in de ontwikkeling van het gezondheidspsychologische onderzoek en wat is daarmee de betekenis voor de toekomst? Het aardige van het geven van verklaringen achteraf is, dat er terug wordt gekeken met de wetenschap van nu en dat we ons met die wetenschap ook eens de vraag kunnen stellen wat we nu meer weten dan toen ‘de onzen’ aan deze exercitie begonnen. Wat wisten we 25 jaar geleden en wat weten we nu? Onderzoekers stellen zich nog wel eens bescheiden op vanuit het besef dat we nog veel tekortschieten in het verklaren van de impact van ziekte, het voorspellen van hoe mensen zich aanpassen aan ziekte en het aantonen van effecten van interventies op kwaliteit van leven. Naast allerlei andere factoren die tot dit ongenoegen kunnen leiden, mag ook zeker worden gewezen op de tekortkomingen van de kwaliteit van de meetinstrumenten; dat geeft zeer zeker mede aanleiding tot deemoed. Nochtans weten we nu veel meer over zaken waar bijvoorbeeld 20 jaar geleden over werd gespeculeerd of waarover we zeker dachten te weten hoe het in elkaar zat. Een mooi voorbeeld hiervan is het proefschrift van De Haes (1988). Zij onderzocht de kwaliteit van leven van kankerpatiënten. De kwaliteit van leven van de patiënten was minder slecht dan verwacht. De uitkomst heeft geleid tot een uitwerking en redeneringen om de resultaten te verklaren. Ze gaat bijvoorbeeld in op de crisistheorie als een verklarend model, kenmerken van

ziekte en behandeling en kwaliteit van leven, het onderscheid naar affect en cognitie en de rol van probleemoplossend vermogen. In die lijn heeft het onderzoek veel van de vragen van toen kunnen ophelderen. Het is belangrijk om ons te realiseren dat het begrip kwaliteit van leven in zwang is geraakt en dat daarmee het meer psychologisch gebonden onderzoek in de medische setting een grotere rol heeft gekregen. Bovendien heeft het als een katalysator gewerkt in de samenwerking tussen sociale wetenschappers en medici en bij het op de kaart krijgen van psychologisch onderzoek bij mensen met een ernstige somatische aandoening. Vragen – voorbij aan de directe medische uitkomsten – werden er gesteld, zoals: wat is de impact van deze ziekte op patiënten en wat is de opbrengst van een breed areaal aan behandeling voor de kwaliteit van leven van mensen? Er werd door het onderzoek ook steeds meer begrepen van de adaptatie aan ziekte en, niet te vergeten, het riep weer zo veel nieuwe vragen op over de adaptatie aan chronisch somatische aandoeningen, wat het onderzoek verder heeft aangescherpt over mechanismen van aanpassing. Vooral ook omdat de antwoorden nogal eens contra-intuïtief zijn. Dat prikkelt en stuurt de zoektocht naar verklaringen. Met andere woorden, het is niet droefheid troef over de gehele breedte van dit terrein van onderzoek. Met Van Heck (2008) en anderen zijn we er van overtuigd dat het een goed moment is om de nodige innovatie na te streven. De snelle opmars van het begrip kwaliteit van leven in de medische setting leverde sociale wetenschappers de nodige legitimiteit op om zich te bemoeien met vragen zoals zojuist genoemd. Door nu niet op het goede moment te innoveren lopen we de kans dat er een boemerangeffect optreedt en onze legitimiteit onder druk komt te staan. Natuurlijk, we hebben al veel bijgedragen en zullen dat blijven doen waar het gaat om het onderzoek naar adaptatieprocessen en het verklaren er van. Echter, het onderzoek wordt vaak ingegeven door theorieën en begrippen die niet zo zeer over kwaliteit van leven gaan. Omdat het juist in de communicatie in de medische setting zo een belangrijk begrip is geworden (‘kun jij “de” kwaliteit van leven meting op je nemen?’), is het van belang ons te heroriënteren op het begrip. Niet zo zeer door eindeloos te problematiseren maar door juist ook met oplossingen (vaak ook alternatieven) te komen, opdat ontevredenheid met dat begrip onze partners in onderzoek niet afhoudt van psychologisch georiënteerd onderzoek en daardoor het kind met het badwater wordt weggegooid. Gedegen psychologisch onderzoek is meer dan het afnemen van de RAND/SF-36 en daar dienen we ook voor te staan. Gemakzucht van ‘onze’ kant past daar natuurlijk niet.

over de afschaffing van het begrip kwaliteit van leven – overwegingen bij van heck (2008)

tijd om én aan de conceptualisering én aan een verbetering van het meetinstrumentarium te werken. Het doel van deze bijdrage is niet zo zeer extra munitie aan te dragen waarmee de beschietingen nog lang door kunnen gaan, maar veeleer mee te denken over de vraag: hoe nu verder? Daar pakken we dan ook zaken op waar zijn betoog mee eindigt: ‘uitdagingen voor de toekomst’. In die zin reflecteren we meer langs de rand van de bijdrage van Van Heck vanuit de overtuiging dat de aanscherping die hij voorstelt al tijden node wordt gemist.

300

Expliciteren van meetdoelen en spraakverwarring

over de afschaffing van het begrip kwaliteit van leven – overwegingen bij van heck (2008) psychologie & gezondheid | 2008-36/5

Te vaak zijn onderzoekers onvoldoende expliciet in het aangeven van het doel van een bepaalde meetmethode. Dit kan tot veel verwarring leiden. We maken het volgende onderscheid: 1 objectief; te denken valt aan het wegen van iemands gewicht, 2 objectief, waarbij de patiënt invloed heeft op de meting; een voorbeeld hiervan is het afnemen van een inspanningstest, 3 subjectief over een objectief gegeven; bijvoorbeeld de vraag naar hoe ver iemand kan lopen (functionele status), 4 subjectief, hier kunnen we denken aan hoe gezond iemand zich voelt. Schalock (2004) voegt daar nog aan toe ‘external conditions’, waarmee gedoeld wordt op zaken die niet zo zeer aan de persoon zijn gekoppeld maar op macroniveau uitgedrukt worden, waarbij gedacht kan worden aan bijvoorbeeld levensstandaard, levensverwachting en percentage van analfabetisme. Ogenschijnlijk zijn we er snel uit wat objectief en subjectief is. Maar er doen zich wel degelijk verschillende problemen voor die ook van invloed zijn op wat we vinden van ‘kwaliteit van leven’. Soms lijkt een meting objectief te zijn, maar wordt de meting wel degelijk beïnvloed door de rol van de patiënt. In het voorbeeld dat hierboven wordt gegeven (het afnemen van een inspanningstest) hebben we onlangs gevonden dat patiënten met COPD met een hoge mate van traitangst een inspanningstest eerder afbreken, waardoor er onder die groep een onderschatting op die parameter plaatsvindt. Toch zal zo’n parameter snel als een objectieve maat in analyses worden meegenomen, of zelfs als ‘gouden standaard’. Aan de andere kant zien we regelmatig dat als het gaat over subjectieve metingen (cf. de RAND/SF-36), er vaak vragen worden gesteld over parameters waarvan verondersteld wordt dat ze objectieve informatie opleveren (Hoe ver kunt u lopen?). De antwoorden op dergelijke vragen zullen natuurlijk sterk door iemands mening of veronderstelde fitheid worden beïnvloed. Vervolgens hebben we ‘last’ van de volgende twee fenomenen. Enerzijds bestaat er veel conceptuele verwarring over wat kwaliteit van leven nu is en gaan velen daarmee op de loop. Waardoor soms hetzelfde wordt beweerd maar er een ander label aan wordt gehangen, dan wel wordt iets anders beweerd maar wordt er hetzelfde label aan gehangen. Van Heck illustreert dit fraai. Anderzijds worden parameters met een verschillende meetpretentie met elkaar vergeleken om ondersteuning te geven voor de waarde. Een mooi

voorbeeld van dit laatste vormt de overeenstemming tussen wat iemand bij een fietsproef kan presteren en de lichamelijke fitheid. Uit onderzoek komt naar voren dat dit heel slecht overeenkomt. Te snel worden dergelijke uitkomsten aangegrepen om te beweren dat kwaliteit van leven instrumenten niet deugen. Het is dus van belang expliciet het concept helder te hebben, dit in lijn met die gedachte te operationaliseren om vervolgens geen bewijs uit het ongerijmde te halen. Immers, om bij het laatste aan te sluiten: indien iemand zich ‘fit voelt’ en dat de vraag is, dan levert een discrepantie met een meer objectieve maat wel interessante informatie op – namelijk dat een en ander nogal uiteen kan lopen – maar geen zinvolle informatie voor wat betreft de vraag naar de validiteit. Dit lijkt een open deur, maar blijkt vaak een valkuil in onderzoek op dit terrein. Uiteindelijk is het de vraag wat de onderzoeksvraag is en welk meetinstrument daarbij past. Hierbij is de meetpretentie zeer belangrijk om de vraag met de juiste middelen te beantwoorden. Waar we beogen met een interventie iemand gelukkiger te maken moeten we dat ook meten, als we vinden dat hij of zij weer op eigen benen moet kunnen staan dan moeten we dat meten. Dat scherpe onderscheid wordt nogal eens uit het oog verloren, waardoor al te gemakkelijk onrecht gedaan kan worden aan de pretenties van een interventie (‘de interventie werkt niet’). Bij het expliciteren van meetdoelen en het construeren van vragenlijsten of andere meetmethoden dient ook de rijke meettraditie in de psychologie meer worden aangewend. De goeden niet te na gesproken, wordt er nogal wat aangerommeld bij het construeren van meetinstrumenten. Conceptualisering van het begrip kwaliteit van leven? Naar mijn idee sluit Van Heck (2008) iets te gemakkelijk af met de gedachte dat kwaliteit van leven een subjectief gegeven is en dat het vooral de meer emotionele evaluatie betreft. Waarom zouden cognitieve en gedragsmatige aspecten geen rol mogen spelen en waarom kunnen we ook niet een meer objectieve en zelfs normatieve opvatting hebben? Zolang we maar helder krijgen welke uitwerking op welk moment gebruikt wordt bij de operationalisering. In dit verband is de aanpak van Spilker aardig. Hiermee verwijzen we overigens ook naar de wens van Van Heck om een onderscheid te maken naar indicatoren van kwaliteit van leven en determinanten. Spilker onderscheidt drie niveaus (Arnold et al, 2004): op het eerste niveau concrete klachten, op het tweede niveau domeinen (zoals psy-

moet zijn: wat is het mechanisme waardoor iemand bijvoorbeeld niet depressief wordt in een situatie waarin dat zeer voor de hand ligt? Besluit

Literatuur Arnold, R., Ranchor, A.V., Sanderman, R., Kempen, G.I.J.M., Ormel, J., & Suurmeijer, T.P.B.M. (2004). The relative contribution of


Met Van Heck (2008) kunnen we ons vinden in de gedachte dat een conceptuele en operationele herijking van het begrip kwaliteit van leven zeer noodzakelijk is. Echter, met de constatering dat we niet tevreden zijn over de huidige situatie moeten we niet uit het oog verliezen wat er in de laatste 25 jaar tot stand is gebracht. Bij het vervolgen van het onderzoek naar aanpassing aan (chronisch) somatische aandoeningen – waartoe onderzoek naar kwaliteit van leven onderzoek kan worden gerekend - moeten we mijns inziens de term ‘kwaliteit van leven’ als term voor een helder concept dat eenduidig kan worden gemeten, verlaten. Wat niet wegneemt dat het als een adequaat ‘buzz word’ een belangrijke functie kan en zal blijven vervullen in de communicatie tussen onderzoekers (en dan vooral tussen sociale wetenschappers en medici) bij de uitvoering van het onderzoek. Maar dat is wat anders dan de conceptuele en operationele betekenis in het onderzoek. Hier kan een analogie met het onderzoek naar coping worden getrokken. Coping als term wordt nog steeds gebruikt, terwijl de uitwerking in het onderzoek de facto veel specifieker wordt en meer en meer uitgaat van allerlei (deel)theorieën met als voordeel conceptuele helderheid, een goede aansluiting met het bijbehorende meetinstrumentarium en resultaten die sneller tot innovaties leiden omdat we niet blijven ronddraaien in een conceptuele en operationele spraakverwarring. In die zin ben ik dus voor het overboord zetten van de term ‘kwaliteit van leven’ als conceptueel kader. Laten we zaken bij de naam noemen: depressie, geluk, functionele status, pijn, vitaliteit, waargenomen gezondheid, sociaal functioneren etc. en (deel)theorieën gebruiken die het onderzoek naar dergelijke fenomenen en daarmee het meten ervan kunnen sturen. Niet onbelangrijk hierbij is om onze roots in de psychologie en alles wat die al heeft gebracht niet te verloochenen; dat zou in belangrijke mate kunnen bijdragen aan innovaties. Ofwel, terug naar reeds bestaande zeer bruikbare theoretische kaders en de (psychometrische) tools om goed meten te borgen.

301 over de afschaffing van het begrip kwaliteit van leven – overwegingen bij van heck (2008)

chisch en fysiek) en op het derde de ‘overall Quality of Life’. Dit is een goede aanzet om de verschillende aspecten die vaak door elkaar orden gebruikt als ‘kwaliteit van leven’ helderder te onderscheiden. Er worden pogingen ondernomen om de zaak theoretisch te verhelderen, zoals de Integrative QoL theory of the Global Quality of Life Concept (Ventegodt, Andersen & Merrick, 2003) of door met een review van de literatuur nieuwe insteken aan te dragen (Cummins, 2005; Dijkers, 2007; Moons, Budts & De Geest, 2006). Allemaal valabele insteken en toch moeten we mijns inziens kwaliteit van leven als theoretisch concept maar laten varen. Maar eerst nog een paar andere opmerkingen. Het zou goed zijn om ons bij het nader conceptualiseren en operationaliseren van het begrip kwaliteit van leven te realiseren dat in de psychologie het onderscheid naar cognities, emoties en gedrag vaak gemaakt wordt. Dit nu vormt een bruikbaar onderscheid bij het maken van vragenlijsten en is ook zeer bruikbaar waar we spreken over het functioneren van mensen, ofwel bij ‘kwaliteit van leven’. Een ander belangrijk onderscheid dat kan worden gemaakt is dat naar state en trait. Ook hiervoor zou aandacht moeten zijn. Zeker binnen het brede domein van wat nu tot kwaliteit van leven wordt gerekend zijn state en trait aspecten aan de orde. Het verdient aanbeveling dit type onderscheid weer nadrukkelijker te maken in de conceptualisering en operationalisering van aspecten van wat we nu nog kwaliteit van leven noemen. Uiteindelijk is natuurlijk ook van belang welke processen we met een theorie beogen te bevatten, zoals ‘adaptatie’. De theorie zou daarbij vooral een instrument moeten zijn om na een analytisch proces over te observeren processen, deze processen zo helder mogelijk meetbaar te maken om vervolgens de theorie weer aan te scherpen. Ofwel, de theorie is niet anders dan een middel in het ordenen van het kijken naar de werkelijkheid en stelt eisen aan het in kaart brengen van die werkelijkheid: het meten. In die zin is er weinig nieuws onder de zon. In de beste traditie van de empirische cyclus van De Groot trachten we stapsgewijs meer inzicht te krijgen in adaptatie en de gevolgen voor de kwaliteit van leven. Wanneer we meer willen weten over impact van ziekte, adaptatie en de effecten van interventies is, net als op andere terreinen, dat analytische proces van groot belang. Nu lijkt de situatie wel eens te veel op die van de Baron Van Münchhausen die zich – in één van zijn sterke verhalen – aan zijn eigen haren uit het moeras trekt; zoals wanneer het proces van succesvolle adaptatie wordt afgemeten aan kwaliteit van leven. Hier lopen de zaken door elkaar en doen we niet anders dan cirkelredeneringen opzetten. Immers de vraag

302

domains of quality of life to overall quality of life for different chronic diseases. Quality of Life Research, 13, 883-896.

over de afschaffing van het begrip kwaliteit van leven – overwegingen bij van heck (2008)

Cummins, R. A. (2005). Moving from the quality of life concept to a theory. Journal of Intellectual Disability Research, 49, part 10, 699-706. Dijkers, M. (2006). “What’s in a name?” The indiscriminate use of the “Quality of life” label, and the need to bring about clarity in conceptualizations. International Journal of Nursing Studies, 44, 153-155. Haes, J.C.J.M. de. (1988). Kwaliteit van leven van kankerpatiënten. Proefschrift Rijksuniversiteit te Leiden. Heck, G.L. van. (2008). Verwarring rondom Kwaliteit van Leven: beter ten halve gekeerd, dan ten hele gedwaald. Psychologie en Gezondheid, 36, 72-78.

Hunt, S.M. (1997). The problem of quality of life. Quality of Life Research, 6, 205-212. Moons, P., Budts, W., & De Geest, S. (2006) Critique on the conceptualisation of quality of life: A review and evaluation of different conceptual approaches. International Journal of Nursing Studies, 43, 891-901. Schalock, R.L. (2004). The concept of quality of life: what we know and do not know. Journal of Intellectual Disability Research, 48, part 3, 203-216. Ventegodt, S., Andersen, N.J., & Merrick, J. (2003). Quality of Life Theory I. The IQOL Theory: An Integrative Theory of the Global Quality of Life Concept. The Scientific World Journal, 3, 1030-1040.


het Duale Procesmodel van Stroebe en

Boekbesprekingen

303

Schut (1999) wellicht de bekendste zijn. Het en verder) dat vervolgens in het derde hoofdstuk wordt voorgesteld, is ook hoofdzakelijk gebaseerd op deze twee modellen, namelijk een combinatie van een aantal rouwtaken enerzijds, en een tweesporig

boekbesprekingen

zogenaamde ‘integratief rouwmodel’ (p. 80

proces van verlies- en herstelgerichtheid anderzijds. Hoofdstuk vier behandelt het concept van gecompliceerde rouw (GR), een concept waar de auteur duidelijk een grote fan van is. Echter, het concept van GR is zelf gecompliceerd. In de terminologie worden gecompliceerde rouw en geprolongeerde rouw (nog steeds) door elkaar gebruikt. Daarnaast overlappen de voorgestelde diagnos-

Groeien met verlies Karl Andriessen

tische criteria in belangrijke mate met onder andere die van depressie en PTSD. Hoewel een aantal invloedrijke auteurs (Prigerson, Parkes) er voor pleit om GR op te nemen in

Handboek over rouw, rouwbegeleiding en

de komende DSM-V, blijft er tot op heden

rouwtherapie. Leuven: Zorg-Saam.

vooral grote nood aan gecontroleerde

Verlies en rouw zijn deel van het leven.

studies om de validiteit van het hele con-

Zonder liefde is er geen rouw. Verlies moet,

cept GR na te gaan, en de empirische

mag en kan dan ook niet worden ‘verwerkt’

onderbouw te verstevigen.

om dan verder te gaan. Verlies maakt deel

Het vijfde hoofdstuk kondigt dan een

uit van onze identiteit, het geeft vorm aan

“andere kijk op rouwbegeleiding en rouw-

de relatie met onszelf, met geliefden, overle-

therapie” aan. Dit hoofdstuk heeft vooral de

denen, en met de wereld rondom. Deze

verdienste erop te wijzen dat de meeste

visie vormt het uitgangspunt van het boek

rouwenden geen professionele begeleiding

‘Leven met gemis’. Het is niet zomaar een

nodig hebben, en dat therapie alleen nodig

boek over rouw, het is een boek met een

is bij een minderheid van 10 à 15% van de

missie.

rouwenden (hoewel hier in de vakliteratuur

Het boek bestaat uit twee delen. In het

geen consensus over bestaat: Larson &

eerste deel heeft de hoofdauteur, tevens

Hoyt, 2007). De krachtlijnen voor de

redacteur, de ambitie een nieuwe visie op

‘nieuwe rouwtherapie’ bestaan uit aspecten

rouw te formuleren. Daarna, in het tweede

van cognitieve gedrags-, systeem-, gestalt-,

deel, presenteren een reeks auteurs een

en client centered therapie. Het ‘nieuwe’

korte inleiding op hun ervaring als rouw-

van de voorgestelde benadering ligt blijk-

begeleider of –therapeut.

baar vooral in het samenbrengen/

Het eerste deel bestaat uit vijf hoofdstuk-

integreren van wat bestaat, en niet zozeer in

ken. De eerste twee geven een overzicht van

iets nieuws/anders. Het hoofdstuk, en

de ontwikkeling van de rouwliteratuur (met

tevens het eerste deel, sluit af met een

onder andere de fasen- en takenmodellen)

bespreking van rouw van de hulpverlener en

en de thema’s die de voorbije decennia

zelfzorg, topics die in een boek als dit

daarin aan bod zijn gekomen, zoals hech-

absoluut op hun plaats zijn.

ten, scheiden, loslaten, angst, aanwezig-

In de tweede helft van het boek geven

heid, identificatie, betekenis. Hedendaagse

dertien auteurs een inkijk in hun praktijk als

rouwmodellen worden voorgesteld, waar-

rouwbegeleider of –therapeut. Dit deel leest

van de rouwtaken van Worden (2002) en

als een caleidoscoop van benaderingen


J. Maes (red.) (2007). Leven met gemis.

304

(cognitief gedragstherapeutisch, EMDR,

Literatuur

systeem-, pessotherapie, narratieve benade-

Larson, D., & Hoyt, W. (2007). What has

boekbesprekingen

ring), doelgroepen (kinderen, ouderen), en

become of grief counselling? An evalua-

specifieke settings (palliatieve zorg,

tion of the empirical foundations of the

slachtofferhulp). Dit is een boeiend en

new pessimism. Professional Psychology:

gevarieerd deel. Het is echter niet duidelijk op welke basis de selectie is gemaakt. Zowel

Research and Practice, 38, 347-355. Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual

in Vlaanderen als in Nederland zijn auteurs

process model of coping with bereave-

beschikbaar die nog andere benaderingen,

ment: rationale and description. Death

doelgroepen en settings kunnen presenteren. Een handboek (wat toch de ondertitel is

Studies, 23, 197-224. Worden (2002). Grief counselling and grief

van dit boek) mag volgens mij streven naar

therapy (3d edition). New York: Sprin-

iets meer volledigheid.

ger.

Na het lezen van dit boek zit ik met een dubbel gevoel. Het is inhoudelijk gestoffeerd, up-to-date, en delen één en twee vullen elkaar mooi aan. Hierbij toch enkele bemerkingen. Wat me irriteerde bij het lezen zelf, is dat in de tekst namen en kernwoorden (of toch als dusdanig bedoelde woorden) in het vet staan gedrukt. Dit

De weg naar innerlijke vrijheid, zonder psychologie Stef Decoene

maakt de bladspiegel te druk. Daarnaast is


de lezer van een dergelijk boek wellicht

R. Hartzema (2008). Boeddhistische psycho-

voldoende intelligent om zelf te bepalen of

logie. De belangrijkste inzichten uit het boed-

te ondervinden wat belangrijk is om te

dhisme, de basis van meditatie en het ontwik-

lezen. Als lezer wil ik daarbij niet teveel bij

kelen van mindfulness. Amsterdam: Uitgeve-

het handje worden gehouden.

rij Karnak.

Het boek werd uitgegeven door de organi-

Mag ik beginnen met een bekentenis? Ik

satie van de hoofdauteur. Waarom niet bij

wou dit boek bespreken uit jeugdsentiment.

een onafhankelijke wetenschappelijke

Lang, lang geleden besliste ik psychologie te

uitgever?

bestuderen na het lezen en herlezen van

Ten slotte, inhoudelijk gesproken, blijf ik

Pieter Vroon’s ‘Bewustzijn, hersenen,

een beetje op mijn honger zitten. De belofte

gedrag’ (1976) waarin harde wetenschap en

(de missie) van een “nieuwe visie op rouw”

nadenken over meditatie en atypische

wordt niet echt waargemaakt. De vlag dekt

bewustzijnstoestanden hand in hand

de lading niet. Wèl biedt dit boek een Neder-

gingen. Dus klonk boeddhistische psycholo-

landstalig overzicht van de hedendaagse

gie voor mij niet als een boek waarin levens-

internationale rouwliteratuur en een inlei-

wijsheid en praktische ethiek in een modern

ding op de variëteit aan praktijk-

jasje werden gestopt –mindfulness, zen,

mogelijkheden inzake rouwbegeleiding. Dàt

ontdek je eigenste verlangens, en zeven

is de echte nieuwigheid van dit boek, en een

stappen naar geluk, bijvoorbeeld. Voor mij

verdienste op zich.

was het nostalgie, maar ook overtuiging dat oosterse kennis waardevol is, en dat con-

Correspondentieadres: Karl Andriessen,

frontatie tussen bijvoorbeeld analytische

Project Zelfmoordpreventie van de Centra

filosofie of Levinas’ ethische ontologie en

Geestelijke Gezondheidszorg (FDGG-VVI),

boeddhisme zin heeft (zie bijvoorbeeld

Martelaarslaan 204b, 9000 Gent, tel: 09 233

Siderits, 2007), én ook dat gesprek tussen

5099, e-mail:

psychologie (dat wil zeggen harde empiri-

[email protected],

sche wetenschap) en boeddhisme niet

www.zelfmoordpreventievlaanderen.be

alleen voor een naar betekenis en zin zoekend individu nuttig kan zijn, maar ook wetenschappelijk relevant.

Het is echter maar occasioneel dat de

305

Vroon, P. (1976). Bewustzijn, hersenen, en gedrag. Het individu in zijn dubbelrol

de naam van Freud en Adler, en zelfs Line-

van heer en knecht. Baarn: Ambo.

boekbesprekingen

auteur het over psychologie heeft. Ik kwam han, wel eens tegen. En alhoewel ik bij het lezen van dit boek vaak dacht aan gecontextualiseerde psychotherapie, aan (vormen van) cognitieve gedragstherapie, ontwikkelingspsychopathologie, impliciet leren, adaptief onbewuste, attributiebias en aandachtsprocessen (bij wijze van voorbeeld), heeft de auteur hier bij het schrijven van het boek blijkbaar niet aan gedacht. Er is evenmin echte dialoog met bestaande conventionele psychotherapeutische stromingen en methodieken. Mindfulness komt als term enkele keren voor, maar figureert voor de rest niet expliciet in het boek. Wat biedt dit boek dan wel? Het is een vlot en helder geschreven beschrijving van boeddhistische levenswijsheid (jammer dat

Wat een geluk Marco Kleen

er geen index van termen is om de nog-nietT. d’Ansembourg (2007). Geluk alleen

maar indices zijn dan ook instrumenten

maakt niet gelukkig. Gelukkig zijn is niet

voor wetenschappelijke literatuur). Ik vond

makkelijk, maar je kunt het leren. Leuven,

het best leerrijk, en voor hoe ik als individu

Uitgeverij Ten Have.

functioneer (dus ook disfunctioneer) soms

Wie zijn ogen laat gaan over alle zelfhulp-

verhelderend, soms best confronterend.

boeken die in een gemiddelde boekwinkel

Maar ik wou het boek niet lezen als zelfhulp.

verkocht worden, valt het op hoe hard de

Ik wou te weten komen hoe boeddhistische

hedendaagse mens op zoek is naar rust,

wijsheid herkenbaar is als psychologie, of

zelfvertrouwen en levensgeluk. Het boek

integendeel niet herkenbaar, fout, of

van d’Asembourg richt zich op deze markt,

hypothesegenererend. Psychologie is

en valt alleen qua lengte van de titel op

wetenschap, en de hierin gerealiseerde en te

tussen zijn concurrenten. Deze titel belooft

bereiken kennis is anders dan de kennis die

veel en klinkt intrigerend paradoxaal, want

de auteur wil bieden.

als geluk niet gelukkig maakt, wat dan wel?

Wanneer ik een eerder boek van Hartzema

En hoe je kunt leren om gelukkig te zijn, wie

in een boekhandel vind, zal ik het misschien

wil dat nou niet? Ook de achterflap van het

wel aanschaffen en met plezier in mijn vrije

boek belooft veel: d’Asembourg belooft ons

tijd lezen op zoek naar een beetje zelf-

door “valstrikken te analyseren die ons

inzicht. Wie wil weten wat boeddhisme en

beletten echt gelukkig te zijn” ons te bevrij-

psychologie van elkaar kunnen leren zal op

den van ongeluk, en ons een “weg te wijzen

misschien een ander boek moeten wachten.

die ons bevrijdt van misverstanden en naar echt geluk voert”. Als het waar is wat

Correspondentieadres: Stef Decoene, Cen-

d’Asembourg belooft, dan behoort zijn boek

trale Gevangenis Leuven, Psychosociale

tot het standaardarsenaal van elke thera-

Dienst, Geldenaaksevest 68, 3000 Leuven,

peut. Tenzij d’Asembourg zijn titel cynisch

België. E-mailadres:

bedoelt, zoals Haring (2007) doet in zijn

[email protected]

“Voor een echt succesvol leven”. Helaas meent d’Asembourg wat hij zegt en

Literatuur

zit er in de titel geen greintje cynische

Siderits, M. (2007). Buddhism as philosophy.

humor verscholen. Helaas, omdat

An introduction. London: Hackett.

d’Asembourg in zijn boek ook niet kan


ingewijde bij het lezen te ondersteunen,

306 boekbesprekingen psychologie & gezondheid | 2008-36/5

waarmaken wat hij belooft. Hij presenteert

neiging tot overtuigen is met name zicht-

Correspondentieadres: Marco Kleen, gz-

in zijn boek hoe volgens hem een specifieke

baar in de wijze waarop D’Asembourg zijn

psycholoog / gedragstherapeut, Brain

methode voor gespreksvoering kan leiden

publiek toespreekt. Enkele malen richt hij

Dynamics Groningen en PsyAdvies.nl,

tot meer levensgeluk. Deze methode, de

zich direct tot de lezers met de aanhef

Colijnlaan 25, 9722 PJ Groningen.

zogenaamde ‘geweldloze communicatie’

“Lieve jongens en meisjes”. Nu kan het zijn

E-mailadres: [email protected]

(GC), is ontwikkeld door de Amerikaanse

dat er mensen zijn die zich door deze

cliëntgerichte psycholoog Marshall Rosen-

aanhef prettig aangesproken voelen, maar

Literatuur

berg. GC als techniek kenmerkt zich door

ik schat dat dat voor het merendeel van de

Haring, B. (2007). Voor een echt succesvol

een focus op vier basiselementen van

lezers niet het geval zal zijn. Integendeel,

gespreksvoering: (1) neutrale waarneming,

deze debiliserende vorm van toespreken, de

(2) voelen zonder te interpreteren, (3) het

vele herhalingen van stellingen, het overma-

benoemen van een behoefte en (4) het

tig gebruik van esoterische en religieuze

benoemen van een verzoek of handeling.

citaten en verwijzingen, een slechte afwer-

Als voornaamste gevaar voor het prettig

king van de lay-out en eindredactie (zinnen

met elkaar omgaan en dus als aanjager voor

worden soms abrupt gesplitst in twee

wat D’Asembourg voor het gemak ‘geweld’

alinea’s) en de gemiddelde lengte van de

noemt, benoemt hij onze opvoeding waarin

zinnen maken het boek uitermate onprettig

vriendelijkheid centraal staat. Deze opvoe-

leesbaar. D’Asembourg maakt veel gebruik

ding vergelijkt D’Asembourg met inentin-

van bijzinnen, die echter weinig te maken

gen die we in onze jeugd meekrijgen, waar-

hebben met het onderwerp van de oor-

bij de inentingen bestaan uit stoffen die

spronkelijke zin, waardoor hij erg moeilijk te

bestaan uit tegenstrijdige boodschappen

volgen is.

(bijvoorbeeld: “je bent hier niet voor de lol”

Is er dan niets positiefs te melden over het

en tegelijkertijd “je moet tevreden zijn met

boek van D’Asembourg? Misschien wel,

wat je hebt”). Het toepassen van GC biedt

wanneer het boek niet beoordeeld wordt op

volgens D’Asembourg een bevrijding van

zijn psychologische merites, maar bijvoor-

deze ’prikken/regels’. In het boek interpre-

beeld op zijn spirituele. Psychologie is een

teert d’Asembourg gesprekken met cliënten

wetenschap, waarin gebruik gemaakt wordt

aan de hand van het GC model, hoewel hij

van wetenschappelijke methoden en tech-

de theoretische fundering niet nader be-

nieken en daarmee onderscheidt psycholo-

schrijft dan hierboven beschreven. De wijze

gie zich van metafysica, esoterie en spiritua-

waarop dergelijke ‘inentingen’ hun werk

liteit. De voornaamste conclusie is dan ook

verrichten in het ontwrichten van onze

dat het boek geen enkele wetenschappelijke

ontwikkeling naar een gelukkig mens wordt

of psychologische pretentie heeft en dus

dan ook niet duidelijk. Dat is jammer, want

ook niet bedoeld is voor psychologen, maar

hoewel de methode enige raakvlakken heeft

voor mensen die geïnteresseerd zijn in

met goed uitgewerkte concepten als mind-

spiritualiteit en esoterie (denk aan The

fulness en het idee van de inentingen uit

Secret, of het werk van Byron Katie). In dat

onze jeugd zelfs iets lijkt op Young’s cogni-

geval is het van belang om van het bestaan

tieve schema’s, blijft GC zoals beschreven

van dit soort boeken op de hoogte te zijn,

door d’Asembourg steken als een overma-

omdat cliënten ze lezen. Voor u als profes-

tige simplificatie van de werkelijkheid. De in

sioneel hulpverlener volstaat dan het lezen

het boek beschreven gespreksverslagen van

van de recensie van het boek in een tijd-

therapiesessies met cliënten die lijken te

schrift als Psychologie en Gezondheid, de

beschikken over een eindeloos reflectie-

moeite van het lezen van het boek kunt u

vermogen, versterkt alleen maar het ver-

met een gerust hart overlaten aan de recen-

moeden dat de D’Asembourg met zijn boek

sent. Dat scheelt toch weer de aanschaf van

vooral zijn publiek heeft willen overtuigen

een boek wat u op de Koninginnedag-

van zijn persoonlijke geloof in de methode.

vrijmarkt moet proberen te slijten aan uw

Geen enkel moment reflecteert hij op de

buurman.

grenzen van de toepassingsmogelijkheden of de mogelijke beperkingen van GC. De

leven. Amsterdam: Nijgh & Van Ditmar.

op belonen en positief benaderen van

kinderen en risicokinderen die slechts een

kinderen, aan bod.

gering overgewicht vertonen) werkt men

Het programma voor kinderen bestaat uit

alleen met de ouders. In het tweede niveau,

10 wekelijkse sessies en één follow-up

kinderen met een matige vorm van overge-

sessie. Men werkt bij voorkeur met een

wicht (gewicht hoger dan 130-180 procent)

groep van 6 kinderen, maar het programma

wordt ook rechtstreeks met de kinderen

kan ook individueel aangeboden worden.

gewerkt. In het derde niveau bij een ernstige

Ook hier zijn gedragstherapeutische tech-

vorm van obesitas, een overgewicht van

nieken en voedingsadvies, naast

meer dan 180 procent, worden de kinderen

bewegingseducatie erg belangrijk. Tijdens

opgenomen en organiseert men een ouder-

het voedingsluik wordt telkens geproefd van

training binnen het kader van nazorg.

een bepaalde groep voedingswaren of er

Op basis van een screening door drie

wordt iets klaar gemaakt of zelf boodschap-

deskundigen wordt het kind al dan niet

pen gedaan. Het bewegingsmoment be-

opgenomen in dit protocol. Een arts moet

staat uit spelletjes en sportactiviteiten. Het

de diagnose van overgewicht stellen en

gedragsluik pakt een gedrag aan, bijvoor-

mogelijke aan de grond liggende patholo-

beeld pesten en plagen, problemen oplos-

gieën uitsluiten. De voedingsdeskundige

sen, zelfwaardering opbouwen. Omdat het

voert een voedingsanamnese uit aan de

kinderprotocol ook los van het ouder-

hand van een interview en/of een eet-

programma kan gevolgd worden, staan in

C. Braet, L. Joossens, S. Mels., E. Moens &

dagboek en de psycholoog neemt een

het werkboek voor kinderen ook informatie-

A. Tanghe (2007) Kinderen en jongeren met

psychologische anamnese af.

blaadjes voor de ouders. Per sessie kunnen

overgewicht. Handleiding voor begeleiders. C.

Een set van vier boeken stelt de werkwijze

zij zo volgen wat het kind geleerd heeft en

Braet, E. Moens, L. Joossens, & A. Tanghe

voor. De set bestaat uit een handleiding

krijgen zij verschillende opvoedingstips en

(2007) Kinderen en jongeren met overgewicht.

voor de deskundige en drie werkboeken,

voedingsinformatie mee. Het kinderwerk-

Werkboek voor ouders. C. Braet, S. Mels & L.

één voor ouders, één voor kinderen tussen

boek is aantrekkelijk, er staan woorden

Joossens (2007) Kinderen en jongeren met

8 en 13 jaar en één voor adolescenten tus-

doespelletjes in, receptjes, tips tegen pes-

overgewicht. Werkboek voor kinderen. C. Braet

sen 14 en 18 jaar.

ten enzovoorts. Jammer dat er nog verschil-

& A. Tanghe (2007) Kinderen en jongeren

Elk programma of behandelingsprotocol,

lende taalfouten in het werkboekje staan en

met overgewicht. Werkboek voor adolescenten.

afzonderlijk voor ouders, kinderen en

dat er niet met kleur wordt gewerkt. Dit zou

Overgewicht is een wereldwijd, omvangrijk

jongeren, wordt in de handleiding voor

het werkboek voor het kind nog aantrekkelij-

probleem, erkend door de Wereldgezond-

begeleiders stap voor stap toegelicht. De

ker maken.

heidsorganisatie als ernstige bedreiging

handleiding is zeer praktisch opgesteld, zo

Het protocol voor adolescenten is mee

voor de gezondheid. In Nederland en België

wordt telkens aangegeven welk materiaal

uitgewerkt door Ann Tanghe, als psychologe

komt overgewicht voor bij ongeveer 1 op 7

nodig is voor de sessie en waar dit kan

werkzaam in het Zeepreventorium in De

kinderen. De prognose voor kinderen is niet

besteld worden, bijvoorbeeld posters van de

Haan aan de Belgische kust, waar sinds

goed, de kansen op spontaan herstel wor-

actieve voedingsdriehoek of groeicurven.

1994 ernstig obese jongeren residentieel

den geringer naarmate de leeftijd stijgt.

Het ouderprogramma bevat 6 twee-

worden behandeld. Dit hier voorgestelde

Naast medische problemen omwille van

wekelijkse sessies van 2 uur, telkens met

ambulant uit te voeren protocol bestaat uit

overgewicht zijn er veel psychosociale

een voedingsluik begeleid door een

20 sessies, 16 wekelijkse sessies en 4 twee-

problemen verbonden met obesitas. De

voedingsdeskundige en een gedragsluik,

wekelijkse boostersessies. Ook hier zijn er

ontwikkeling van het kind wordt op elk vlak

cognitief gedragstherapeutisch geïnspi-

drie pijlers: gedragstherapeutische technie-

gehypothekeerd.

reerd en begeleid door een psycholoog,

ken, dieetmanagement en bewegings-

Een team van experts werkend vanuit het

maatschappelijk werker of sociaal verpleeg-

educatie. Ook hier weer: slordigheidfoutjes,

Universitair Ziekenhuis in Gent wil zijn

kundige. In het bijhorende werkboek voor

weinig kleur en hier ook weinig illustraties.

know how opgebouwd vanuit een jarenlange

ouders zijn alle slides, theoretische achter-

Bovendien is de taal vrij moeilijk en volgens

ervaring met deze problematiek delen om

grond en huiswerkopdrachten opgenomen.

mij vooral geschikt voor verbaal sterkere

hulpverleners op weg te zetten om een

In het voedingsdeel wordt volop aandacht

jongeren.

multidisciplinaire en evidence based behan-

besteed aan gevarieerde en gezonde voe-

Klemtoon ligt in beide programma’s op het

deling op te zetten. Men vertrekt van een

ding en ontbreken recepten niet. In het

aanleren van een gezonde levensstijl die

getrapt behandelingsmodel met drie

gedragstherapeutisch programma komt de

levenslang vol te houden is. Een groot

Gewichtige boeken Trui Vercruisse

307


opvoeding in al zijn facetten, met de nadruk

de problematiek. In het eerste niveau (jonge

boekbesprekingen

interventieniveaus naar gelang de ernst van

308 boekbesprekingen

verschil tussen het protocol voor kinderen

worden, onafhankelijk in welke discipline hij

en het protocol voor adolescenten is de

of zij is opgeleid. Zowel artsen, psycholo-

doelstelling: kinderen krijgen als doel gelijk

gen, diëtisten als bewegingsdeskundigen

blijven in gewicht en/of maximum 10 pro-

zijn onontbeerlijk om deze aanpak te laten

cent in gewicht verliezen. Bij de adolescen-

slagen. Echter elk ziekenhuis met een goed

ten ligt er meer nadruk op gewichtsverlies

uitgebouwde consultatie pediatrie, moet

en/of aanvaarding van een mollig lichaam

deze protocollen, minstens op ambulante

en leren hiermee waardig omgaan.

basis, kunnen opzetten.

Een laatste hoofdstuk uit het boek voor

Wie zich meer wil verdiepen in de theorie

begeleiders beschrijft het behandelings-

van obese kinderen en de mogelijke

protocol beweging binnen een ambulante

behandelingsmethoden kan verwezen

behandeling voor kinderen met overge-

worden naar het werk van Braet en Van

wicht. Het is geschreven door docenten van

Winckel (2001). Om effectief een begelei-

de faculteit geneeskunde en

ding van obese kinderen op te starten is het

gezondheidswetenschappen van de univer-

aangeraden dit boek te lezen, want de hier

siteit Gent, een psychologe en een doctor in

besproken set boeken is vooral handelings-

de lichamelijke opvoeding. De taak van de

gericht en verdiept zich niet in de achterlig-

bewegingsdeskundige bij het begeleiden

gende theorie.

van obese kinderen staat in dit hoofdstuk centraal. Ook hier is niet alleen bewegen op

Correspondentieadres: Trui Vercruysse,

zich, maar ook het opvoeden tot het dage-

K.U.Leuven, onderzoeksgroep psychodia-

lijks actief zijn, het doel. Hiertoe zijn op-

gnostiek en psychopathologie, Tiensestraat

nieuw huiswerkopdrachten en dagboeken

102, 3000 Leuven, België.

uitgewerkt. Dit hoofdstuk is niet vergezeld

E-mailadres:[email protected]

door een werkboek voor de kinderen. Hierdoor moet de begeleider veel meer zelf

Literatuur

materiaal en oefeningen ontwikkelen om de

Braet, C. & Van Winckel, M. (2001). Behan-

omschreven sessies concreet te kunnen

delingsstrategieën bij kinderen met overge-

uitvoeren.

wicht. Houten: Bohn Stafleu van

De eerste onderzoeksgegevens naar de

Loghum.

effecten van deze behandelingsprotocollen zijn veelbelovend. Het ouderprogramma is vooral effectief gebleken bij ouders van kinderen met matig overgewicht. De kindtraining zou binnenkort het label ‘empirical supported treatment’ krijgen. Het programma voor adolescenten is effectief gebleken in een residentiële context, of dit ook op ambulante basis zo is, moet nog onderzocht worden. Men stelde wel een nood vast aan een uitgebreidere en betere psychologie & gezondheid | 2008-36/5

nazorg. De kinderen blijken na de opname immers relatief snel in gewicht toe te nemen. Na het doornemen van de handleiding heb je als deskundige zicht op wat een behandeling van obese kinderen kan inhouden en voldoende handvatten om zelf deze training op te zetten, op voorwaarde dat je kan beschikken over een multidisciplinair team. Duidelijk is dat deze behandeling niet door een individuele behandelaar kan opgezet

mededelingen

309

Op 19 december 2008 organiseert de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie de jaarlijkse Dag van de Psychotherapie. Thema: Mentaal Kapitaal, de maatschappelijke en economische waarde van psychotherapie. Locatie: Grand Hotel Krasnapolsky, Amsterdam. Informatie: www.psychotherapie.nl. Op 15 januari 2009 wordt de GGZ kennisdag georganiseerd door het Trimbos-instituut, GGZ Nederland en ZonMw in samenwerking met het Sociaal Cultureel Planbureau. Plaats: Beurs van Berlage, Amsterdam. Inlichtingen: M. van der Meulen (Congresbureau M2support), e-mail: [email protected] Op 23 januari 2009 vindt het jaarlijks symposium van De Amsterdamse School plaats. Thema: Door dwang gegijzeld; de obsessieve-compoulsieve stoornis in de levensloop. Organisatie: Psychiatrie AMC De Meren en de afd. kinderen jeugdpsychiatrie van het AMC. Locatie: AMC, Meibergdreef 9, Collegezaal 1, Amsterdam. Inlichtingen: www.amcdemeren.nl./ amsterdamseschool; tel. 020-566 85 85; e-mail: [email protected]. De sectie Gedragsveranderende Gezinstherapie van de VGCt organiseert op 12 februari 2009 de Workshop Lifestyle Triple P: Working with parents of overweight and obese children door prof.dr. Matthew Sanders en op 13 februari 2009 de Studiedag Overgewicht: Vroeg beginnen! Behandeling van kinderen, ouders en maatschappij. Plaats: VU Amsterdam. Inlichtingen: www.vgct.nl Op 12 maart 2009 wordt voor de 5e keer het congres NLD, meten is weten georganiseerd. NLD is de Engelse afkorting van Non-verbal Learning Disabilities, in het Nederlands ’non-verbale leerstoornissen’. Inlichtingen: afdeling Cursussen en congressen: [email protected] of tel 030 638 3949.


310 mededelingen

jaar inhoud Jaarinhoud Psychologie & Gezondheid Jaargang 36, 2008 Artikelen


A.M.A. Brands en R.P.C. Kessels, Diabetes en de hersenen: cognitieve en psychologische gevolgen bij patiënten met type 1 of type 2 diabetes 4 Hanriët van Middendorp, Rinie Geenen, Marjolein J. Sorbi, Ad J.J.M. Vingerhoets, Lorenz J.P. van Doornen en Johannes W.J. Bijlsma, Emotieregulatie en aanpassing aan de ziekte bij vrouwen en mannen met reumatoïde artritis 13 Wilma Fiesler, Lilian Lechner en Arjan Bos, Als je niet kunt zien dan bekijk je het maar… Experimenteel onderzoek naar de effecten van ernst, persoonlijke verantwoordelijkheid en openheid op stigmatisering van mensen met een visuele beperking 23 M. Visser, A. Geelen, G.K. Pot, J.D. van Bergeijk, H.D. Brehler, E. Kampman en B.J.M. Witteman, Stress, angst en depressie bij patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD) en het Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) 56 Peter L.M. Vasterman, Media en rampen 105 Peter van Loon, Psychosociaal crisismanagement na calamiteiten: casussen en interventies 111 Rolf J. Kleber, Psychopathologie na rampen: algemene karakteristieken en kritische kanttekeningen 117 Bellis van den Berg, De prevalentie en het beloop van lichamelijke klachten na rampen 124 Anja J.E. Dirkzwager, Risico- en beschermende factoren voor psychosociale gezondheidsproblemen na rampen 131 Joris Ijzermans en Rik Soeteman, Gezondheidsproblemen en zorggebruik na drie rampen in Nederland: monitoring in de huisartspraktijk 141 Sjef Berendsen, De behandeling van traumagerelateerde klachten na rampen en mogelijke dilemma’s 147 Peter G. van der Velden, Gebruik van de GGZ na rampen 153 Annelieke N. Drogendijk en Josée C.M. Netten, Culturele context en nazorg bij rampen 160 Irene van Bokhoven en Linda Grievink, Vragenlijsten voor algemene en psychosociale gezondheid voor gezondheidsonderzoek na rampen 167 Luc Taal, Enkele principiële overwegingen over richtlijnen psychische hulpverlening na calamiteiten 176 Roel C.J. Hermans, Junilla K. Larsen en Rutger C.M.E. Engels, Zien eten doet eten: een experimentele studie naar imitatie van eetgedrag bij jonge vrouwen 191 Rebecca N.H. de Leeuw, Rutger C.M.E. Engels, Ad A. Vermulst en Ron H.J. Scholte, De longitudinale relatie tussen de houding ten opzichte van roken en rookgedrag zelf: wat leidt tot wat? 200 J.C. Keers en F. Pouwer, Psychosociale interventies bij mensen met diabetes 209 Matthijs Blankers, Zelfregulatieprocessen in de gezondheidspsychologie 224 Carolien Trush en Reinout W. Wiers, Een dubbele kijk op minder drinken … Geertjan Overbeek, Sander M. Bot, Miranda Sentse, Wim H.J. Meeus, Ronald A. Knibbe en Rutger C.M.E. Engels, De rol van beste vrienden versus andere leeftijdgenoten in alcoholgebruik onder jongvolwassenen …

Liesbeth Woertman en Femke van den Brink, Tevreden met het uiterlijk, maar de perfectie lokt … Jan van den Bout, De wetenschap voorbij? 32 Guus L. van Heck, Heel de mens 79 Peter G. van der Velden, Is kortdurende bijscholing in behandeling van PTSS effectief? 138 Guus L. van Heck, War on melancholy …

mededelingen

Column

311

Boekbesprekingen Roland Rogiers, Hoe zen zijn mijn zinnen? 46 Laurence Claes, Alles over niet eten 47 Trui Vercruysse, Bijna alles omtrent kinderen jeugdpsychiatrie 48 Marco Kleen, Dialectische gedragstherapie in de klinische praktijk 49 Arjan Bos, Het fundament voor iedere interventie 92 Steven de Peuter, Regel het zelf maar 96 Joost Hutsebaut, Zelfhulp bij eetstoornissen 94 Sjaak Körver, Spiritualiteit en psychologie 95 Eva Alisic, Kindermoord 180 Ingeborg A. Zeijlmans, Trauma: diagnostiek en behandeling 181 Jan Jaspers, Traumagerichte cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten: een volwassen aanpak 182 Marco Kleen, Stress en burnout 184 Stef Decoene, Psychische pijn en pillen 238 Jan Jaspers, Functionele somatische syndromen: wat leert de neurobiologie over de relatie met stress? 239 Evelyne Lagrou, Hypochondrie 240 Anne Lindenborn, Ins en outs van persoonlijkheidsstoornissen 241 Karl Andriessen, Groeien met verlies … Stef Decoene, De weg naar innerlijke vrijheid, zonder psychologie … Trui Vercruisse, Gewichtige boeken … Marco Kleen, Wat een geluk …


Liesbeth Woertman en Femke van den Brink 263 Tevreden met het uiterlijk, maar de perfectie lokt Appearance satisfaction, but aspiring to perfection

Recommend Documents